KIT DOCUMENTOS PARA TERAPEUTAS

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<p>CONSULTÓRIO TERAPÊUTICO</p><p>O material necessário para o profissional exercer a atividade de</p><p>Terapeutas. Documentação para a clínica, contratos e relatórios</p><p>entre psicólogo e pacientes, descritivos de exames e formulários</p><p>que os terapeutas pedem no dia a dia, seja para outros profissionais,</p><p>para a escola dos filhos, para tramitações jurídicas, convênio</p><p>médico, etc.</p><p>https://linktr.ee/luizhenpimentel</p><p>CONTEÚDO:</p><p>Anamnese adulto</p><p>Anamnese autismo</p><p>Anamnese cirurgia bariátrica</p><p>Anamnese de psicomotricidade</p><p>Anamnese infantil adolescente</p><p>Anamnese terapêutica</p><p>Atestado - 2</p><p>Atestado de boa conduta</p><p>Atestado para avaliação clínica</p><p>Atestado para avaliação psicossocial em contexto de trabalho</p><p>Atestado de avaliação para porte de armas de fogo</p><p>Atestado psicológico de sanidade</p><p>Autorização - atendimento online - menores de 18 anos</p><p>Avaliação - risco de suicídio</p><p>Avaliação psicológica admissional para o cargo...</p><p>Contrato - atendimento online</p><p>Contrato - prestação de serviços</p><p>Contrato - psicoterapia online</p><p>Contrato terapêutico</p><p>Controle de presença</p><p>Declaração acompanhamento em tratamento para tdah e dislexia</p><p>Declaração de renda - profissional autônomo</p><p>Declaração de trabalho autônomo</p><p>Declaração de tratamento</p><p>Declaração de tratamento psicológico</p><p>Devolutiva – entrevista</p><p>Entrevista de desligamento - 3 modelos</p><p>Ficha cadastro - paciente</p><p>Ficha de Triagem</p><p>Laudo -1 modelo</p><p>Laudo aconselhamento psicológico</p><p>Laudo apoio para medida disciplinar</p><p>Laudo avaliação para cirurgia de vasectomia</p><p>Laudo avaliação psicológica clínica</p><p>Laudo avaliação psicológica para aptidão em concurso público</p><p>Laudo avaliação psicológica para cirurgia bariátrica</p><p>Laudo avaliação psicológica para manuseio de armas</p><p>Laudo avaliação psicossocial para contexto de trabalho</p><p>Laudo avaliação de déficit de aprendizagem</p><p>Laudo de avaliação de capacidade laborativa</p><p>Laudo avaliação psicológica para execução de atividades laborativas em atividades de</p><p>risco</p><p>Laudo de orientação vocacional</p><p>Laudo avaliação psicológica pré operatória para cirurgias bariátrica</p><p>Laudo recrutamento e seleção de candidato</p><p>Laudo realização de laqueadura tubária</p><p>Laudo tratamento da depressão</p><p>Laudo avaliação psicológica para tratamento de síndrome do pânico</p><p>Laudo avaliação pilotos de aeronaves, comissários e afins</p><p>Laudo psicológico sugerindo patologia Modelo de contrato de serviços/palestras, etc.</p><p>Modelo de Proposta de Parcerias com Instituições</p><p>Modelos de Encaminhamento - 3un</p><p>Parecer</p><p>Parecer para acompanhamento psicológico de aluno</p><p>Prontuário do paciente</p><p>Protocolo de entrega de documentos</p><p>Recibo de entrega de prontuário médico</p><p>Recibo de pagamento de serviços psicológicos</p><p>Recibo de pagamento-(geral)</p><p>Recibo de pagamento de sessões</p><p>Registro de atendimentos</p><p>Relatório - 2un</p><p>Relatório multiprofissional</p><p>Relatório pós primeira consulta</p><p>Relatório psicológico- 1 modelo</p><p>Solicitação de credenciamento de convênio</p><p>Solicitação de reembolso ao Convênio</p><p>Sugestão de animal acompanhante como suporte emocional - carta</p><p>Termo de consentimento livre e esclarecido</p><p>PRONTUÁRIO Nº</p><p>1</p><p>Data de abertura:______/_____/_____</p><p>ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE</p><p>1 - Identificação</p><p>Nome da criança e/ou adolescente:</p><p>Sexo: ( ) masc. ( ) fem.</p><p>Data de nascimento: __/__/____ Idade: ___ anos e __m.</p><p>É filho: ( ) natural ( ) adotivo</p><p>Fone(s): Res: _____________ Recado:___________( falar com____________)</p><p>Trab.Mãe:__________ Trab.Pai:__________ Celular: ____________</p><p>Endereço residencial do cliente: Rua/ Av: _________________________________</p><p>Bairro:_______________ Cidade/ UF: ______________ CEP ______________________</p><p>Local de trab. do pai e mãe:_________________________________________</p><p>Obs: ___________________________________________________________</p><p>Nome do responsável que trouxe para o atendimento: __________________</p><p>______________________________________________________________</p><p>Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:__/__/___</p><p>Idade: _________ Naturalidade:___________ Profissão:______________</p><p>Quem encaminhou ao atendimento: _________________________________</p><p>Por que?_______________________________________________________</p><p>2 – Dados da Escola</p><p>Série:__ do __ grau .</p><p>Estuda no período: ( )manhã ( )tarde ( )noite ( )integral</p><p>Nome da escola: _______________________________________________________________</p><p>Endereço da escola: _____________________________________________________________</p><p>Telefones: ____________________________________________________________________</p><p>( )Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: ____________</p><p>3 - Disponibilidade de horários</p><p>Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:</p><p>Dia da semana 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira</p><p>Manhã</p><p>Tarde</p><p>OBS.:_____________________________________________________________</p><p>4 - Núcleo familiar</p><p>Nome Idade Natural de Escolaridade Profissão</p><p>Estado</p><p>civil</p><p>Reside</p><p>com</p><p>você?</p><p>Obs:</p><p>(morte,</p><p>etc)</p><p>Pai:</p><p>Mãe:</p><p>Irmãos:</p><p>Caso seja casado,</p><p>cônjuge:</p><p>Filhos do cliente</p><p>(caso tenha):</p><p>Outras pessoas que</p><p>moravam ou moram</p><p>com a família (indicar):</p><p>OBS:___________________________________________________________</p><p>5 – Condições Sócio - Econômicas</p><p>(Obs: a condição econômica não influenciará nas condições de atendimento, elas visam somente</p><p>registrar dados sobre a clientela da clínica)</p><p>Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada ( ) junto a parentes.</p><p>Quem?______________________________________________________</p><p>Quantos cômodos tem a casa? Para quantas pessoas? __________</p><p>Como é a casa? ( ) bem acabada ( ) rebocada ( ) sem reboco</p><p>Obs:___________________________________________________________</p><p>Costumam mudar muito de residência? ( )não ( )sim</p><p>Por quê? _______________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Renda familiar em salários mínimos:</p><p>( ) 1 ( ) 1 a 2 ( ) 2 a 3 ( ) 3 a 5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( ) mais de 20</p><p>Quem contribui para a renda familiar?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Possui convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Assinale quantos dos bens abaixo a família possui em casa no quadro correspondente:</p><p>Dados de classificação sócio-econômica Não tem 1 2 3 ou mais</p><p>Banheiro (incluindo lavabo)</p><p>Rádio (incluindo a pilha)</p><p>Máquina de lavar roupas</p><p>Tanquinho</p><p>Automóvel</p><p>Televisor (preto e branco)</p><p>Televisor (em cores)</p><p>Vídeo cassete</p><p>Geladeira</p><p>Forno de microondas</p><p>Telefone celular</p><p>Computador</p><p>Vídeo game</p><p>Empregada mensalista (trabalha todos os dias)</p><p>Possui bens imóveis: ( ) sim ( ) não Quais:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________</p><p>6 - Dados sobre a família</p><p>Algum dos filhos é adotivo? Qual? __________________________________________</p><p>Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )não</p><p>Por que?________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>7. Como reage às brincadeiras feiras com ela?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>9. Que tipo de brincadeiras prefere?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>11. Fala sozinha</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>12. Brinca de faz de conta?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>13. Imita animais?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>14. Imita pessoas?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>15. Quando tem algum problema, como reage?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>i) Vestuário e Higiene / Organização (dificuldade)</p><p>1. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>2. Calça meias e sapatos adequadamente?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>3. Faz nó e laço?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>4. Como organiza seus brinquedos?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>5. Ajuda nas tarefas em casa?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>6. Arruma os materiais escolares?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>7. Todos ajudam?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>8. Quem é o mais organizado em casa?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>9. Costuma colecionar alguma coisa?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>10. Arruma o guarda-roupa?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>11. Como fica o banheiro depois do banho?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):</p><p>1 . Deficiência Física _______________________________________________________</p><p>2. Deficiência Mental ______________________________________________________</p><p>3. Alguém nervoso na família _____________________________ Quem? ____________</p><p>4 . Qual a reação quando nervoso? ___________________________________________</p><p>5 . Alcoolismo: _____________________________________________________________</p><p>6 . Asma: _________________________________________________________________</p><p>7. “Ataque”: ______________________________________________________________</p><p>8. Suicídio: _______________________________________________________________</p><p>9. Alergia: ________________________________________________________________</p><p>10. Dificuldade Escolar: ______________________________________________________</p><p>11. Morte não elaborada pela criança: ________________________________________</p><p>IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR</p><p>1. Existem conflitos?</p><p>____________________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________</p><p>2. A criança é protegida por quem?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>3. É rejeitada? __________________________________________________________</p><p>Por quem ? ______________________________________________________________</p><p>4. Com quem fica quando os pais saem?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>5. Relacionamento entre os pais:</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>6 Entre a mãe e a criança:</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>7. Entre o pai e a criança:</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>8. Entre irmãos?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________________________________</p><p>Quem? _________________________________________________________________</p><p>10. Quem conversa mais com a criança?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>11. A criança mostra-se dependente de alguém da família?</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>Quem? _________________________________________________________________</p><p>12. É comparado com algum irmão ou parente?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv,</p><p>etc.)?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>15. Prefere estar em grupos ou isolada?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para</p><p>seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>17. Demonstra comportamento de fuga?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>18. Reclama de ir para a escola?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>X. ESCOLARIDADE</p><p>1. Histórico escolar (Jardim – Pré):</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Escolas que frequentou:</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>2. Queixa principal da escola:</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>3. Gosta de estudar?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>4. Gosta da Professora?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>5. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>6. Quem ajuda nas tarefas de casa?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>7. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>8. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>9. Como se comporta na sala?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>10. O que a família pensa da escola?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>11. O que a família pensa da professora?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>12. A criança organiza frases?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>13. Demora a entender as coisas?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>14. Conta como foi o dia na escola?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>15. Como se expressa?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>XI. OUTRAS INFORMAÇÕES</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>Data _____________/______________/______________</p><p>_______________________________________________</p><p>Entrevistador</p><p>SUA LOGOMARCA</p><p>ANAMNESE INFANTIL</p><p>I – IDENTIFICAÇÃO</p><p>1. Nome______________________________________________________________</p><p>2. Idade: Sexo: ( )M ( )F</p><p>3. Data de Nascimento:________________________________________________</p><p>II – DADOS FAMILIARES</p><p>01. Nome do pai:_______________________________________________________</p><p>02. Nome da mãe: _______________________________________________________</p><p>03. Responsável pelo(a) aluno(a): _________________________________________</p><p>04. Nº de irmãos / sexo / idades: __________________________________________</p><p>05. Posição no bloco familiar:_____________________________________________</p><p>06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados</p><p>Reação da criança à situação:</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Em caso de separação, a criança vive com quem?</p><p>07. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo</p><p>A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( )Não</p><p>Observação: Reação da criança à situação:</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite ser</p><p>importante.</p><p>08. Histórico:</p><p>8.1. Gestação: ( ) Completa ( )Prematura</p><p>8.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( )Inquietações</p><p>8.3. Parto: ( ) Normal ( )Cesariana ( )Induzido</p><p>8.4. Amamentação: ( ) Materna ( )Artificial</p><p>8.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S</p><p>8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( ) N ( )S</p><p>8.7. Tem enurese noturna? ( ) N S ( )</p><p>8.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S</p><p>8.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S</p><p>8.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S</p><p>Troca letras, fonemas? ( ) N ( )S Quais?</p><p>Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras</p><p>ocorrências:</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>09.Estado Atual da Criança</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Apresenta alguma dificuldade:</p><p>Na fala: ( ) N ( )S Qual?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Na visão: ( )N ( )S Qual?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Locomoção: ( )N ( )S Qual?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?</p><p>Toma banho sozinho? ( )N ( )S</p><p>Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S</p><p>Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S</p><p>Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S</p><p>10. Em que idade se deu a retirada das fraldas?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>11.Tendências Próprias:</p><p>Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S</p><p>Apresenta choro fácil? ( )N ( )S</p><p>Recusa auxílio? ( )N ( )S</p><p>Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S</p><p>12. Escolaridade:</p><p>A criança já estudou antes em outra escola?</p><p>Qual?</p><p>Motivo da transferência:</p><p>Já repetiu alguma série? ( )N ( )S Se sim qual?</p><p>A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S Quem oferece? Durante</p><p>quanto tempo?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>13. Participa de algumas das atividades abaixo?</p><p>( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)?</p><p>( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?</p><p>( ) Dança. Qual(is)?</p><p>( ) Instrumento musical. Qual(is)?</p><p>14. Sociabilidade:</p><p>Faz amigos com facilidade?</p><p>Adapta-se facilmente ao meio?</p><p>Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Escolha de grupo:</p><p>( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha</p><p>Distrações preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador ( ) Outros.</p><p>Quais?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Atitudes sociais predominantes: (assinalar)</p><p>( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador</p><p>Emocionais:</p><p>( ) Tranquilo ( ) Seguro ( ) Ansioso</p><p>( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso</p><p>Observações:</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE</p><p>A IDENTIFICAÇÃO:</p><p>Data ____/_____/______</p><p>Nome: _______________________________________________________________________</p><p>Idade___________</p><p>Nome do pai: __________________________________________________________________</p><p>Nome da mãe: _________________________________________________________________</p><p>Irmãos (idades): ________________________________________________________________</p><p>Os motivos da consulta: _________________________________________________________</p><p>OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA:</p><p>A gravidez: ___________________________________________________________________</p><p>O parto: ______________________________________________________________________</p><p>Histórico dos primeiros dias: _____________________________________________________</p><p>Hábitos de higiene: ____________________________________________________________</p><p>A marcha: ____________________________________________________________________</p><p>A linguagem: __________________________________________________________________</p><p>Doenças e acidentes graves: _____________________________________________________</p><p>CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA:</p><p>O meio: ______________________________________________________________________</p><p>Principais eventos da vida da criança: ______________________________________________</p><p>OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS:</p><p>Ensaios terapêuticos já tentados: _________________________________________________</p><p>Conclusão de diversos exames: ___________________________________________________</p><p>Teste aplicados: ________________________________________________________________</p><p>Aspectos físicos e de desenvolvimento: ____________________________________________</p><p>Saúde aparente: ____________________________________________________________</p><p>Harmonia e desarmonia: _____________________________________________________</p><p>Anomalias (estrabismos, onicofagia etc.): _______________________________________</p><p>Exames ortopédicos: ________________________________________________________</p><p>ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES:</p><p>Ansiedades: ______________________________________________________________</p><p>Inibições: ________________________________________________________________</p><p>EXPRESSÃO</p><p>VERBAL:</p><p>Voz: ____________________________________________________________________</p><p>Ritmo: ___________________________________________________________________</p><p>Espontaneidade: ___________________________________________________________</p><p>Maturidade da expressão: ____________________________________________________</p><p>Conteúdo da linguagem: _____________________________________________________</p><p>ATITUDES COM O CORPO:</p><p>Gestos: __________________________________________________________________</p><p>Mímica: _________________________________________________________________</p><p>Presença ou ausência do sorriso: ______________________________________________</p><p>Hipermobilidade: __________________________________________________________</p><p>Hipomobilidade: ___________________________________________________________</p><p>REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS:</p><p>Sim ou não Sentimento de:</p><p>Fracasso _______</p><p>De adaptação _______</p><p>Lentidão geral _______</p><p>Precipitação em tudo _______</p><p>Perfeccionismo _______</p><p>Desleixo _______</p><p>Interesse pelas coisas _______</p><p>Desinteresse _______</p><p>Fadigabilidade _______</p><p>Excitabilidade _______</p><p>Nome de quem forneceu as informações:</p><p>_______________________, ____/____/____</p><p>______________________________</p><p>ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA</p><p>1. IDENTIFIÇÃO</p><p>Nome:</p><p>Endereço:</p><p>Telefone:</p><p>Data de nascimento: idade:</p><p>Estado civil:</p><p>Tem filhos?</p><p>Escolaridade:</p><p>Profissão:</p><p>2. COMPREENSÃO DA DEMANDA</p><p>Por que a necessidade de passar por um psicólogo antes de submeter-se a cirurgia de gastroplastia?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Já fez algum acompanhamento psicológico ou tratamento psiquiátrico?</p><p>Em caso afirmativo, explorar o motivo, quando e onde.</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Há casos psiquiátricos na família?</p><p>Em caso afirmativo, qual(ais) psicopatologias (s)? Qual o grau de parentesco?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Toma bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum vício? (histórico</p><p>presente e pregresso)</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>2.HISTÓRIA DO SOPREPESO</p><p>Peso atual:_________________ Altura:__________________</p><p>ICM:_________________</p><p>Há quanto tempo se sente incomodado com o sobrepeso? (Associação as etapas de ciclos de vida e</p><p>de acontecimento de vida) Antecedentes familiares de obesidade?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Já fez tratamento para obesidade? Se sim, quais e há quanto tempo?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Se lembra de ter atingido benefícios após as dietas?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Qual (ais) sua(s) atitude (s) em relação à interrupção de dietas:</p><p>Diga se já se sentiu ou pensou da forma descrita abaixo:</p><p>a.“Não consigo resistir a alimentos que engordam”</p><p>b.“Eu fico fraca quando estou de regime”</p><p>c.“Me sinto irritada, nervosa”</p><p>d.“Perco pouco peso mesmo parando de comer”</p><p>e.“Iria ter que fazer regime o resto da minha vida”</p><p>f.“Eu cozinho para família e não resisto”</p><p>g.“Se eu quebro o regime uma vez já acho que tudo está perdido e volto a comer muito”</p><p>h.“Eu que faço a compras e aí não resisto”</p><p>i.“As comidas de regime são muito caras e despendem muito ou disposição para prepará-las”</p><p>Obs.:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Detectou algum comorbidade relaciona ao sobrepeso?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Você apresenta alguma alteração do sono?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Você se considera:</p><p>( )Ansioso ( )Depressivo ( )Compulsivo ( )Agressivo</p><p>( )Estressado ( )Fóbico ( )Outros</p><p>Explique:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>A que atribui seu problema de obesidade? (Hábitos alimentares desadequados;</p><p>compulsão para comer ou falta de auto-controle; alterações do estado emocional; alterações</p><p>hormonais; fatores metabólicos; fatores hereditários; acontecimentos de vida; sedentarismo.)</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Você acredita que há alguma relação psicoemocional e sua obesidade?</p><p>( )Sim ( )Não</p><p>Por quê?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Com qual (quais) comportamento (s) você se identifica:</p><p>( ) Come poucas vezes, porém em grandes quantidades</p><p>( ) Come durante o dia todo, sem refeições planejadas</p><p>( ) Acorda para comer</p><p>( ) Sente uma vontade incontrolável de comer grande quantidade de comida</p><p>( ) Come até se sentir incomodamente repleto</p><p>( ) Come grandes quantidades de comida mesmo sem fome</p><p>( )Come sozinho, escondido dos outros</p><p>( ) Sente repulsa por si mesmo, depressão ou culpa após comer excessivamente</p><p>( ) Provocar vômitos após comer</p><p>( ) Tomar remédio (laxantes/diuréticos ou outros) para emagrecer sem orientação médica</p><p>Outros: Algum destes comportamentos é mais frequente em você? Ocorre quantas vezes a semana</p><p>e há quanto tempo?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Quais suas preferências alimentares?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>3.DINÂMICA PSICOEMOCIONAL</p><p>Você está satisfeito consigo mesmo?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Como é seu relacionamento com seu cônjuge/companheiro (a)?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Como é seu relacionamento com sua família?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Como é seu relacionamento social/profissional? Há alguma atividade social que evita?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por algum motivo</p><p>não o faz?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o faz?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Você tem</p><p>ou já teve apelidos? Quais? O que representavam?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Faça uma apresentação de você como se fosse para alguém que não lhe conhece:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Como acha que as pessoas que lhe conhecem lhe apresentariam:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Diga se já teve alguma destas atitudes descritas abaixo:</p><p>a. Repara no corpo de outras mulheres (homens) e, ao se comparar, sente-se em</p><p>desvantagem, inferior.</p><p>b. Quando pensa no corpo/gordura não consegue mais se concentrar em outras atividades</p><p>c. Já deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relação ao seu corpo</p><p>d. Sente-se mais contente com seu físico quando está com estomago vazio</p><p>e. As pessoas têm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo</p><p>f. Sente-se culpado por ser gordo</p><p>g. Evita-se olhar-se no espelho ou pesar-se</p><p>Você tem vida sexual ativa?</p><p>( )Sim ( )Não</p><p>Em caso afirmativo, como está?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>4.MOTIVAÇÃO E ORGANIZAÇÃO</p><p>Quais são suas expectativas perante a cirurgia?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Qual o seu papel no pré e pós operatório?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Como está se organizando para o pós operatório?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Quem irá ajudá-lo no pós operatório?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>5.ATITUDES FRENTE A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS</p><p>Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Quando?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Que sentimentos teve antes da cirurgia?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Como reagiu ao pós operatório?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>PARECER, CONDUTA E ORIENTAÇÕES: (verso)</p><p>Avaliação Psicológica Pré-Operatória para cirurgia bariátrica (modelo de roteiro )</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos da primeira sessão.</p><p>Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada e um modelo de laudo.</p><p>Você também pode utilizar o modelo para estruturar outras sessões dentro desse tema. A finalidade é fazer com</p><p>que o psicoterapeuta tenha clareza da importância de cada um dos aspectos aqui apresentados.</p><p>A PRIMEIRA SESSÃO</p><p>A primeira sessão é importantissíma para explicar ao paciente como a própria psicologia pode auxiliá-lo no</p><p>processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com as mudanças comportamentais e</p><p>emocionais que virão a partir do emagrecimento.</p><p>A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo e sustentam ideias irreais da psicologia ou nunca</p><p>pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.</p><p>O importante é educar o paciente quanto ao processo como um todo, tanto da manifestação da</p><p>obesidade, quanto das questões emocionais e comportamentamentais desencadeadas a partir</p><p>dessa condição. O uso de testes ficará a seu critério.</p><p>ATESTADO DE BOA CONDUTA</p><p>(Nome do(a) declarante), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº</p><p>(informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), declaro para os devidos</p><p>fins que conheço (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), e sei se tratar de cidadão(ã) de</p><p>conduta pública irreprovável, não tendo conhecimento de nada que desabone sua reputação</p><p>pessoal ou profissional até a presente data. (município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).</p><p>(assinatura)</p><p>(nome do(a) declarante)</p><p>ATESTADO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>NOME DO AVALIANDO Nome:</p><p>CPF:</p><p>SOLICITANTE</p><p>FINALIDADE</p><p>AUTOR Nome:</p><p>CRP:</p><p>Cidade, Estado, dia , mês e ano</p><p>Nome completo</p><p>CRP</p><p>ATESTADO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>NOME DO AVALIANDO Nome:</p><p>CPF:</p><p>SOLICITANTE</p><p>FINALIDADE Avaliação Clínica</p><p>AUTOR Nome:</p><p>CRP:</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Durante o exame do estado mental apresentou aparencia adequada. Atenção apresenta normalidade.</p><p>Memória apresenta normalidade .Comportamento / conduta adequada. O discurso não apresenta alterações</p><p>Afeto / humor não patológico. Sensopercepção preservada. Funcionamento normal do pensamento.</p><p>Consciência Desperto.Consciência do eu sem alterações.Percepção de unidade.Vivência do eu como o mesmo</p><p>ao longo do tempo ,percepção de separação entre o eu subjetivo e o mundo exterior.Orientação preservada.</p><p>Juízo de realidade preservado. O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física</p><p>de forma regular.O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma</p><p>regular.TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato.</p><p>TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.TESTE não possui transtorno psiquiátrico ou condição</p><p>psicológica crônica diagnosticada, conforme seu relato. TESTE referiu não utilizar medicações de uso</p><p>contínuo.TESTE não possui história de doença mental na família.TESTE não refere fobias específicas.TESTE não</p><p>apresentou periculosidade para si mesmo.TESTE não apresentou periculosidade para terceiros.Em relação à</p><p>rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso necessite. Em geral, o avaliando</p><p>se sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com</p><p>colegas/vizinhos,relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade,</p><p>trabalho.Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta, franca.De</p><p>acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando</p><p>encontra-se Apto.</p><p>Cidade, Estado, dia , mês e ano</p><p>Nome completo</p><p>CRP</p><p>ATESTADO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL</p><p>CPF:</p><p>SOLICITANTE</p><p>FINALIDADE Avaliação Psicossocial em contexto de trabalho</p><p>AUTOR Nome</p><p>CRP:</p><p>DESCRIÇÃO</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do</p><p>Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução de atividades</p><p>laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de risco. Durante o processo de</p><p>avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável,</p><p>atenta, franca. O avaliando não possui</p><p>atividade periódica de lazer. Pratica Musculação Cinco vezes por semana. Em relação à rede de apoio, o</p><p>avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), amigos, caso necessite. Em geral, o avaliando se</p><p>sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com</p><p>colegas/vizinhos, relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade. O</p><p>avaliando possui menos de um ano de experiência na função. Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que</p><p>vivenciou aumento de demandas no último ano. Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é</p><p>, com probabilidade de prejuízo ou dano, com possível consequência . O avaliando não possui treinamento</p><p>referente aos riscos presentes em sua rotina laboral. Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca</p><p>vivenciou acidente de trabalho. O avaliando considera que: seu ambiente de trabalho é adequado, possui</p><p>liberdade/autonomia no trabalho, eu trabalho possui variabilidade, as informações recebidas no trabalho são</p><p>adequadas ,seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto, seu grau de demanda emocional no</p><p>trabalho é baixo, seu grau de demanda cognitiva no trabalho é baixo, sua carga e ritmo de trabalho não são</p><p>intensos, sua jornada e esquema de trabalho não são exaustivos, há cooperação entre equipe/colegas no</p><p>ambiente laboral. as recompensas e ganhos no trabalho são adequados. Está satisfeito a respeito de</p><p>aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho. Está satisfeito a respeito de aspecto relacionados a</p><p>organização. Nunca vivenciou situação traumática em sua vida. O avaliando possui envolvimento e/ou</p><p>preferência por atividades que envolva forte emoção e/ou risco no lazer. FULANO DE TAL não possui</p><p>histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL</p><p>referiu não utilizar medicações de uso contínuo. Foi verificada a presença de sintomas leves de sono e fadiga.</p><p>Conforme a percepção do próprio avaliando: Sua saúde foi avaliada com nota 7.Sua qualidade de vida foi</p><p>avaliada com nota 7.O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que,</p><p>quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos são considerados.</p><p>Os resultados denotam Aptidão: De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas</p><p>ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.</p><p>Cidade, Estado, dia , mês e ano</p><p>Nome completo</p><p>CRP</p><p>ATESTADO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>NOME DO AVALIANDO Nome: TESTE</p><p>CPF</p><p>SOLICITANTE</p><p>FINALIDADE Avaliação para manuseio de porte de armas de fogo</p><p>AUTOR Nome:</p><p>CRP:</p><p>DESCRIÇÃO</p><p>Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares. Saudavél. Trabalha em um hospital como</p><p>assistente administrativo 5 anos. Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável,</p><p>atenta. O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular. Em relação</p><p>à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso necessite. Em geral, o avaliando se</p><p>sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com</p><p>colegas/vizinhos, relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade. TESTE</p><p>não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato TESTE referiu não</p><p>utilizar medicações de uso contínuo. TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou</p><p>periculosidade para terceiros. TESTE não é fumante. TESTE possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de</p><p>arma de fogo: atenção difusa, atenção distribuída, memória auditiva, memória visual, auto-imagem, controle,</p><p>tomada de decisão, equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade, flexibilidade, segurança, senso</p><p>crítico, agressividade controlada, resistência à frustração, recursos mentais, estabilidade emocional, relacionamento</p><p>intrapessoal, relacionamento interpessoal, bom senso, controle da raiva. De acordo com os resultados da entrevista</p><p>clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.</p><p>Cidade, Estado, dia, mês e ano</p><p>Nome completo</p><p>CRP</p><p>ATESTADO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL</p><p>CPF:</p><p>SOLICITANTE</p><p>FINALIDADE Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativas em</p><p>atividades consideradas de risco.</p><p>AUTOR Nome:</p><p>CRP:</p><p>DESCRIÇÃO</p><p>Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do</p><p>Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução de atividades laborativas</p><p>que impliquem na participação em atividades consideradas de risco. Durante o processo de avaliação, FULANO DE</p><p>TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta. O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não</p><p>pratica atividade física de forma regular.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,</p><p>cônjuge/parceiro(a), caso necessite. Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,</p><p>relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com</p><p>marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa. O avaliando possui mais de um ano de experiência na função.</p><p>Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de demandas, dificuldades de relacionamento</p><p>com colegas, dificuldades de relacionamento com chefia no último ano. Considerando o maior risco, a</p><p>periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou dano, com possível consequência O avaliando</p><p>não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina laboral. Nunca presenciou acidente de</p><p>trabalho. Nunca vivenciou acidente de trabalho. O avaliando considera que: seu ambiente de trabalho é</p><p>adequado, não possui liberdade/autonomia no trabalho, seu trabalho possui variabilidade as informações</p><p>recebidas no trabalho são inadequadas, seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto, seu grau de</p><p>demanda emocional no trabalho é médio/alto, seu grau de demanda cognitiva no trabalho é médio/alto, sua</p><p>carga e ritmo de trabalho são intensos, sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos, não há cooperação</p><p>entre equipe/colegas no ambiente laboral, as recompensas e ganhos no trabalho são inadequados, não está</p><p>satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho, não está satisfeito a respeito de</p><p>aspectos relacionados a organização, nunca vivenciou situação traumática em sua vida. O avaliando possui</p><p>envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam forte emoção e/ou risco no lazer. FULANO DE</p><p>TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE</p><p>TAL referiu não utilizar medicações de uso contínuo. De acordo com os resultados da entrevista clínica e da</p><p>testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.</p><p>Cidade, Estado, dia, mês e ano.</p><p>Nome completo</p><p>CRP</p><p>AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "ONLINE" PARA MENORES DE 18 ANOS</p><p>Cidade, dia, mês e ano vigente.</p><p>Eu, ________________________________________, portador da carteira de identidade nº</p><p>_____________________, CPF nº __________________________, residente à rua</p><p>____________________________,nº_____, bairro_____________, cidade____________,</p><p>estado__________ e cep___________. Na qualidade de (pai / mãe / tutor legal) autorizo o meu</p><p>filho(a) (ou tutelado) __________________________________________________, nascido na</p><p>data_____________, na cidade</p><p>____________, estado</p><p>__________, a receber o atendimento psicológico online" com o Psicólogo</p><p>_______________________________, inscrito sob o nº CRP ________________. Para tanto, devo</p><p>disponibilizar para o meu filho(a) (ou tutelado), um computador conectado à rede mundial (web)</p><p>com internet banda larga. Além de, providenciar um local com total privacidade e respeitar o sigilo</p><p>profissional das sessões marcadas com hora e local pré-definidos. Assino abaixo com firma</p><p>reconhecida em cartório e dou fé nesta autorização, que será digitalizada e enviada para o e-mail do</p><p>PROFISSIONAL em questão. Atenciosamente, CONTRATO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ONLINE</p><p>ATENDIMENTO:</p><p>O atendimento online terá duração pré-definida de, até_______ sessões. Os resultados variam</p><p>conforme cada pessoa e de acordo com a sua participação. A realização das atividades propostas na</p><p>orientação é de extrema importância para o bom andamento da mesma.</p><p>HORÁRIO:</p><p>O atendimento tem duração de 50 minutos, sendo realizado em horário combinado com</p><p>antecedência, uma vez por semana, estando o Psicólogo a disposição do cliente naquele período.</p><p>Como o trabalho é realizado com horário marcado, a pontualidade é fundamental, não sendo</p><p>possível estender o horário para além dos 50 minutos previstos, mesmo em caso de atraso do</p><p>cliente. Em casos de atrasos do psicólogo, ocorrerá a compensação para além do horário acordado</p><p>ou em sessão subsequente. Não será feito e nem retornado contato com o paciente além dos 50</p><p>minutos de sessão, exceto em caso de remarcação de horário ou desmarcação de sessão.</p><p>FALTAS:</p><p>Deverão ser avisadas com o mínimo de 24 horas de antecedência. As sessões em que o cliente</p><p>faltar ou desmarcar com menos de 24 horas de antecedência, serão cobradas normalmente. O bom</p><p>andamento do processo depende da frequência e adesão do cliente às sessões. No caso de faltas</p><p>excessivas (quatro ou mais faltas intercaladas ou consecutivas), a orientação psicológica online</p><p>deverá ser reconsiderada.</p><p>DESMARCAÇÕES OU MUDANÇAS DE HORÁRIO:</p><p>Em caso de desmarcações, com até 24 horas de antecedência, o cliente não arcará com o valor da</p><p>sessão. Caso a ausência seja avisada no dia da consulta, ou não seja avisada, a sessão será cobrada</p><p>normalmente. Estas sessões poderão ser remarcadas junto ao profissional. Mudanças de horário</p><p>deverão ser discutidas com o psicólogo e serão realizadas quando possível.</p><p>TÉRMINO:</p><p>O término dos atendimentos pode ocorrer por escolha do cliente . Caso exista a necessidade de</p><p>interrupção das sessões, é necessário o aviso com uma semana de antecedência para que seja</p><p>realizada uma sessão de fechamento da orientação.</p><p>Declaro que estou ciente e de acordo com as informações e regras supracitadas.</p><p>Cidade,Estado _____ de _____________ de ________.</p><p>NOME DO CLIENTE OU RESPONSÁVEL:______________________________________________</p><p>CPF: _________________________________________________________________________</p><p>ASSINATURA DO PSICÓLOGO: _________________________________________________</p><p>AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO</p><p>Paciente: .................................................................. Idade: ........ Data: .................... Avaliador: ......................</p><p>O que está acontecendo?</p><p>□ Desencadeante</p><p>...........................................................................................................................................................................</p><p>□ Motivação</p><p>...........................................................................................................................................................................</p><p>□ Significado do morrer</p><p>...........................................................................................................................................................................</p><p>Estado mental atual</p><p>□ Delírio/alucinação</p><p>□ Depressão</p><p>□ Desesperança</p><p>□ Desespero (psychache)</p><p>□ Colapso existencial</p><p>□ Incontinência afetiva</p><p>□ Instabilidade do humor</p><p>□ Ansiedade/ inquietude</p><p>□ Impulsividade/agressividade</p><p>□ Raiva</p><p>□ Constrição cognitiva</p><p>□ Vergonha/ humilhação</p><p>□ Insônia</p><p>□ Dor/ Incapacitação</p><p>Intecionalidade Suicida</p><p>Ideias de Ideias de Tentativa prévia Plano</p><p>morte suicídio suicida</p><p>□ Passivas □ Persistentes □ Quantas ........... □ Em preparação</p><p>□ Rejeita o suicídio □ Intensas □ Última ........... □ Detalhado</p><p>□ Incontroláveis □ Motivação............. □ Conhece poder letal</p><p>□ Forma de alívio Intensão ................... □ Possui os meios</p><p>□ Aceitáveis Letalidade ................... □ Providências</p><p>Principais fatores de risco</p><p>□ Transtorno mental</p><p>□ Suicídio na família □ Acesso a meio letal</p><p>□ Tentativa de suicídio</p><p>□ Discordância familiar □ Rigidez cognitiva</p><p>□ Álcool ou outra droga</p><p>□ Desilusão amorosa □ Perfeccionismo</p><p>□ Abuso físico ou sexual</p><p>□ Relações conflituosas □ Conflito de identidade</p><p>□ Exposição a um suicídio</p><p>□ Desemprego □ Dor/ incapacidade</p><p>□ Isolamento</p><p>□ Derrocada financeira □ Alta hospitalar recente</p><p>□ Falta de apoio social</p><p>Formulação do risco e manejo</p><p>□ Desonra □ Não adere a tratamento</p><p>□ Risco baixo</p><p>.........................................................................................................................................................................................</p><p>□ Risco Moderado</p><p>.........................................................................................................................................................................................</p><p>□ Risco alto</p><p>.........................................................................................................................................................................................</p><p>SUA LOGOMARCA</p><p>FICHA CADASTRO DO PACIENTE</p><p>NOME</p><p>DATA DE NASCIMENTO</p><p>NATURALIDADE</p><p>ESTADO CIVIL</p><p>GRAU DE INSTRUÇÃO</p><p>PROFISSÃO</p><p>CPF</p><p>RG</p><p>TELEFONE</p><p>E-MAIL</p><p>ENDEREÇO</p><p>BAIRRO</p><p>CIDADE</p><p>ESTADO</p><p>CEP</p><p>TOMA MEDICAÇÃO? SE SIM, ESPECIFIQUE.</p><p>NOME DO PAI</p><p>NOME DA MÃE</p><p>CARTA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONVÊNIO</p><p>Prezad(o/a)s,</p><p>Gostaria de manifestar meu interesse em credenciar-me junto ao Convênio ________.</p><p>Nome do Solicitante:</p><p>CPF ou CNPJ:</p><p>Especialidade:</p><p>Endereço do local de atendimento:</p><p>Telefone para contato:</p><p>E-mail:</p><p>Desde já coloco-me a disposição para maiores informações.</p><p>Atenciosamente,</p><p>Assinatura do solicitante</p><p>Carta de solicitação de reembolso ao Convênio</p><p>A presente declaração tem por finalidade validar as sessões de psicoterapia pelo convênio XXXXX. A</p><p>paciente XXXX , CPF XXX realizou avaliação psicológica sob meus cuidados profissionais e apresenta</p><p>hipótese diagnostica de XXX sob o Cid XXX.</p><p>A paciente necessita de atendimento psicológico para a compreensão do momento que esta</p><p>vivenciando, e assim encontrar recursos de enfrentamento. Com periodicidade semanal, e prevista</p><p>para 40 (quarenta) sessões anuais, sendo o custo total de R$ XXX (XXX) perfazendo o total mensal</p><p>de R$ XXX (XXX), sendo que as sessões iniciais visam confirmar ou refutar a hipótese diagnóstica. O</p><p>processo de psicoterapia vai atuar nas questões individuais, familiares e sociais, a fim de encontrar</p><p>alternativas</p><p>para o enfrentamento. Sem mais para o momento agradeço pela atenção dispensada e</p><p>disponibilizo-me para eventuais esclarecimentos.</p><p>Cidade, data e ano.</p><p>Nome completo do psicólogo</p><p>Número de registro</p><p>CARTA PARA TRANSPORTE DE ANIMAL COMO SUPORTE EMOCIONAL</p><p>Prezado (A quem se destina a carta )</p><p>[Nome Completo do paciente] é meu paciente e está sob meus cuidados desde [data]. Eu estou</p><p>intimamente familiar com sua história e com as limitações funcionais impostas por sua doença.</p><p>Devido à sua limitação, [primeiro nome] tem certas limitações em relação a [interação social / lidar</p><p>com o estresse /ansiedade, etc.].</p><p>A fim de ajudar a aliviar essas dificuldades e melhorar sua capacidade de viver independentemente,</p><p>estou prescrevendo animal de apoio emocional que ajudará [primeiro nome] a lidar com sua</p><p>limitação.Estou familiarizado com a volumosa literatura profissional sobre os benefícios</p><p>terapêuticos da assistência a animais para pessoas com deficiências, como aquela experimentada</p><p>por [primeiro nome].</p><p>A pedido, eu poderei compartilhar citações com estudos relevantes, e ficaria feliz em responder a</p><p>outras perguntas que você possa ter sobre minha recomendação de que [Nome Completo do</p><p>paciente] tenha um animal de apoio emocional.Se você tiver outras dúvidas, não hesite em entrar</p><p>em contato comigo.</p><p>Atenciosamente,</p><p>Cidade, Estado, dia, mês e ano.</p><p>Nome do profissional</p><p>CRP</p><p>CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ON LINE</p><p>1. Atendimento</p><p>Cada atendimento clínico terá a duração de aproximadamente 50 minutos, sendo realizado em</p><p>horário combinado, estando o psicólogo a disposição do cliente naquele período.</p><p>2. Sigilo</p><p>O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a</p><p>intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional</p><p>(Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).</p><p>3. Duração da Psicoterapia</p><p>A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da</p><p>natureza das questões a serem trabalhadas.</p><p>4. Dia e Horário</p><p>Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de acordo com</p><p>as necessidades de adequação da agenda do psicólogo e demanda do cliente.</p><p>5. Honorários</p><p>O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira</p><p>entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o</p><p>conhecimento e acordo entre as partes.</p><p>Valor da sessão é R$__________ para a sessão inicial. O valor das demais sessões será acordado</p><p>entre as partes. O pagamento será feito mediante transferência ou depósito bancário na</p><p>conta:_________________O pagamento poderá ser realizado a cada sessão ou mensalmente com</p><p>desconto a combinar.</p><p>6. Desmarcações ou mudanças de horário</p><p>As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de até 12 horas. O psicólogo deverá ser</p><p>avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de horário</p><p>só serão possíveis quando houver disponibilidade do psicólogo.</p><p>7. Faltas</p><p>Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas</p><p>consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e o</p><p>cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.</p><p>____________________________________, _____ de _____________________ de 20__.</p><p>(Local, data e ano)</p><p>__________________________________ Psicólogo- CRP</p><p>CONTRATO DE SERVIÇOS</p><p>Atenção:</p><p>QueDepois que o contrato estiver pronto converter em PDF e só então enviar para o cliente,</p><p>evitando assim possíveis alterações.</p><p>Este tipo de contrato é ideal para palestras, seminários, consultorias, workshops etc. O modelo</p><p>abaixo se trata de um exemplo de contrato para palestra, mas pode ser ajustado para os demais</p><p>serviços.</p><p>CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS</p><p>Pelo presente Contrato de Prestação de Serviços, que entre si fazem, de um lado, como CONTRATANTE,</p><p>XXXXXXXXXXX, estabelecida na Rua XXXXXXXXXX, nº XXXX - BAIRRO XXXXX– CIDADE XXXX, ESTADO XX, inscrita</p><p>no CNPJ/MF sob nº XXXXXXXXXX, inscrição estadual XXXXXXXX e, de outro lado, como CONTRATADA, XXXXX, com</p><p>sede na XXXXXXXX, CEP XXXXXXX, inscrita no CNPJ/MF sob nº XXXXX, têm entre si certo e ajustado o que se</p><p>segue:</p><p>1- A CONTRATADA obriga-se a fornecer à CONTRATANTE (ESPECIFICAR SERVIÇO CONTRATADO) com duração</p><p>mínima de 75 minutos, REALIZADO PELO SR, aqui denominado MINISTRANTE, tratando do tema “XXXXXXX”,</p><p>cujo conteúdo geral já foi devidamente explicitado em proposta enviada anteriormente.</p><p>2- Pelos serviços ajustados, a CONTRATANTE pagará a importância de R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXXXXXXXXX reais)</p><p>da seguinte forma:</p><p>• R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXX reais) à CONTRATADA mediante depósito bancário na conta nº XXXXXXX,</p><p>agencia XXXX do BANCOXXX, no dia XX/XX/XXXX;</p><p>Parágrafo primeiro – A nota fiscal sobre o valor total descrito no item acima será entregue à CONTRATANTE no dia</p><p>XX/XX/XXXX.</p><p>Parágrafo segundo - A CONTRATANTE obriga-se a enviar para o e-mail XXXX o comprovante de depósito, no</p><p>mesmo dia em que for efetuado o depósito.</p><p>Caso a quantia não seja depositada na data acima o MINISTRANTE ficará automaticamente desobrigado de</p><p>participar do evento.</p><p>3- A CONTRATANTE dará ao MINISTRANTE todas as garantias de segurança pessoal durante o cumprimento de sua</p><p>obrigação contratual.</p><p>4- A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao MINISTRANTE transporte desde sua base até o local do evento,</p><p>através dos meios necessários e combinados previamente com a CONTRATADA. No caso do uso de taxis ou</p><p>veículo próprio com combustível pago pela CONTRATADA, a CONTRATANTE se compromete a fazer o</p><p>reembolso mediante apresentação de recibos, em até 48 horas.</p><p>5- O MINISTRANTE concede à CONTRATANTE os direitos de uso sobre seu nome, imagem e dados biográficos</p><p>exclusivamente para promoção e divulgação do evento referido na cláusula primeira 30 (trinta) dias antes e 30</p><p>(trinta) dias após sua realização.</p><p>6- São obrigações da CONTRATANTE:</p><p>• Não impor ao MINISTRANTE qualquer atividade extra, salvo a avençada na cláusula primeira;</p><p>• Providenciar, se necessário, por sua exclusiva responsabilidade os alvarás para o evento, expedidos pelas</p><p>repartições competentes, tais como Prefeitura, Censura Federal e entidades de Direitos Autorais;</p><p>• Manter silêncio no recinto do evento ou fora dele, suspendendo qualquer atividade cujo ruído prejudique</p><p>a exposição e debate ora contratados;</p><p>• Colocar à disposição do MINISTRANTE, durante o evento, iluminação e som compatíveis com o público</p><p>presente;</p><p>• Não gravar a palestra em áudio ou vídeo, seja para uso interno da CONTRATANTE, seja para veiculação</p><p>por qualquer mídia eletrônica privada ou pública;</p><p>• Não divulgar, sob nenhuma forma ou pretexto, à mídia impressa, eletrônica ou a terceiros não incluídos</p><p>na contratação, qualquer informação sobre a remuneração prevista neste contrato</p><p>• Colocar à disposição do MINISTRANTE, no local da palestra um Notebook acoplado a data show para</p><p>utilização de material audiovisual e um microfone, se possível, de lapela e sem fio.</p><p>7- A parte que infringir qualquer cláusula deste contrato estará sujeita ao pagamento da multa de R$ 1.500,00</p><p>(Hum mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente conforme índice do IGPM ou índice que venha a</p><p>substituí-lo e juros de mora na forma da lei, independente de interpelação judicial ou extrajudicial, além de</p><p>sofrer a competente ação de perdas e danos.</p><p>Parágrafo Primeiro – Não se incluem nas infrações fatos decorrentes de força maior como calamidade pública,</p><p>convulsão social, impossibilidade de transporte até o local do evento motivado por interdição de vias de acesso,</p><p>acidente</p><p>de trânsito ou doença comprovada do MINISTRANTE.</p><p>Parágrafo Segundo – Caso ocorra qualquer uma das hipóteses previstas no parágrafo anterior, nova data será</p><p>fixada de comum acordo entre as partes, sem ônus adicionais que não os previstos na cláusula quarta. São</p><p>obrigações da contratada:</p><p>• Assegurar à CONTRATANTE que o MINISTRANTE irá comparecer ao evento e desempenhar o trabalho com</p><p>total comprometimento e profissionalismo, salvo as condições expressas no Parágrafo Primeiro;</p><p>• Fornecer todas as informações necessárias para que o evento possa ser devidamente divulgado, incluindo</p><p>dados biográficos, fotografias e eventualmente vídeos do MINISTRANTE</p><p>8- As partes elegem de comum acordo o foro central da comarca da Capital do Estado de XXXXX para dirimir</p><p>qualquer questão resultante do presente contrato.</p><p>E, por estarem de acordo, as partes assinam este contrato em 3 (três) vias de igual teor e para um só efeito, na</p><p>presença de 2 (duas) testemunhas hábeis abaixo assinadas.</p><p>Cidade e Estado, XX de XXXXXXXX de 2019</p><p>_____________________________________________</p><p>CONTRATANTE</p><p>_____________________________________________</p><p>CONTRATADA – XXXX</p><p>_____________________________________________</p><p>MINISTRANTE</p><p>TESTEMUNHAS:</p><p>Nome: _________________________________________</p><p>RG: __________________________________________</p><p>Nome: ________________________________________</p><p>RG: __________________________________________</p><p>INSIRA SUA LOGOMARCA</p><p>CONTRATO DE SUBLOCAÇÃO DE SALA</p><p>Mediante o presente documento se regulamenta a relação contratual entre XXX com sede em XXX</p><p>na cidade de XXXX, doravante denominada “contratada” e do outro lado, como Contratante.</p><p>Nome:_________________________________________________________________</p><p>RG:______________________CPF:__________________Tel:____________________</p><p>Email:________________________________Endereço:_________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Profissão:___________________________Número do registro profissão:___________</p><p>CLÁUSULAS:</p><p>1-A contratada é uma empresa que tem por objetivo disponibilizar espaço e instalações, sem</p><p>caráter de exclusividade, destinado a proporcionar de maneira confortável e otimizada a atividade</p><p>profissional da Contratante.</p><p>2-O Contratante, mediante a assinatura deste instrumento, fica autorizado a utilizar o espaço</p><p>disponível de acordo com o plano contratado (hora avulsa) no horário previamente agendado.</p><p>3-O Contratante declara que suas atividades desenvolvidas no ambiente do contratado ou ainda</p><p>fora desta, são plenamente legais, não infringindo qualquer norma civil , criminal, fiscal ou tributária</p><p>disposta na legislação brasileira, ficando portanto, única e exclusivamente responsável pelo</p><p>desenvolvimento de suas atividades e pelos arquivamento dos documentos produzidos.</p><p>4-O Contratante reconhece que o imóvel objeto desta cessão se encontra em perfeito estado, no</p><p>que concerne aos móveis, revestimentos, ás pinturas,a os pisos, decoração e demais instalações;</p><p>bem como que tudo se acha em pleno funcionamento, e se obriga a conserva-la custeando todas as</p><p>providencias correlativas, e a restituílas ainda nas mesmas condições.</p><p>Cidade, Estado, dia, mês e ano.</p><p>____________________________ ________________________________</p><p>Contatado Contratante</p><p>Testemunhas:</p><p>____________________________ ________________________________</p><p>Nome Nome</p><p>CONTROLE DE PRESENÇA</p><p>NOME:_________________________________________________________________</p><p>DATA DE INICIO:____________________________________________________________</p><p>ENCONTROS DATA ASSINATURA</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>6</p><p>7</p><p>8</p><p>9</p><p>10</p><p>11</p><p>12</p><p>13</p><p>14</p><p>15</p><p>16</p><p>17</p><p>18</p><p>19</p><p>20</p><p>21</p><p>22</p><p>23</p><p>24</p><p>25</p><p>26</p><p>27</p><p>28</p><p>29</p><p>30</p><p>DECLARAÇÃO</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE Acompanhamento em tratamento para TDAH e DISLEXIA</p><p>Declaro para fins educacionais que (nome completo) é meu paciente desde __/__/__, com</p><p>diagnóstico conclusivo para TDAH código CID 10 / F-90 , e também, para DISLEXIA com prevalência</p><p>de Transtorno Específico para Habilidades Escolares e Outras Disfunções Simbólicas Não</p><p>Classificadas, código CID 10 / F-81 e R48 (descrever e especificar detalhadamente o transtorno/</p><p>síndrome/distúrbio + código CID) de acordo com Classificação Internacional de Doenças. Para o</p><p>tratamento foi prescrito, a medicação NOME DA MEDICAÇÃO (somente quando houver prescrição</p><p>medicamentosa), para uso diário e interrupto, com a finalidade de auxiliar (informar o uso e a</p><p>indicação do medicamento).Como tratamento terapêutico, foi indicado a intervenção de (Detalhar o</p><p>tratamento e/ou acompanhamento terapêutico prescrito e sua periodicidade), ______ vezes por</p><p>semana durante _________ meses, que deverá ser reavaliada de acordo com a necessidade e</p><p>evolução do paciente. Diante do diagnóstico, recomendo à instituição de ensino que o paciente seja</p><p>posicionado em sala de aula próximo ao professor ; realização de avaliações /provas</p><p>preferencialmente no formato oral; tempo adicional para sua execução de textos, trabalhos e</p><p>provas; as correções das provas e textos deverão considerar os erros específicos de sua</p><p>condição/diagnóstico (para os casos de dislexia); textos densos e/ou extensos deverão ser</p><p>fragmentados ou assistido por um ledor; (acrescentar as recomendações pertinentes a condição do</p><p>paciente.</p><p>Desde já, me coloco à disposição para eventuais esclarecimentos, caso sejam necessários.</p><p>Cidade, estado, mês e ano.</p><p>Assinatura e Carimbo com nome e nº de registro profissional</p><p>DECLARAÇÃO DE RENDA DO PROFISSIONAL AUTÔNOMO</p><p>(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no</p><p>RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço completo), declaro para os devidos fins</p><p>que desenvolvo minhas atividades profissionais conta própria, de forma autônoma, no ramo de</p><p>(informe a área de atuação), auferindo renda mensal média de R$ X.XXX,XX (valor por extenso).</p><p>Sendo expressão da verdade, firmo a presente para que surta efeito.</p><p>(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).</p><p>(assinatura) (nome)</p><p>DECLARAÇÃO DE TRABALHO AUTÔNOMO</p><p>Declaramos para os devidos fins que o(a) Sr(a). (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar)</p><p>e no RG nº (informar), presta serviços de natureza autônoma a esta empresa na atividade de</p><p>(informar), desde (data), aferindo renda mensal média de R$ X.XXX,XX (valor por extenso).</p><p>(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).</p><p>(assinatura)</p><p>(nome do(a) responsável)</p><p>(cargo)</p><p>(nome da empresa)</p><p>CNPJ nº (informar)</p><p>DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO</p><p>Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é meu(minha)</p><p>paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente momento.</p><p>(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).</p><p>(assinatura)</p><p>(carimbo)</p><p>(nome do(a) psicólogo(a)</p><p>CRP nº (informar)</p><p>ENCAMINHAMENTO</p><p>De:</p><p>Para: Psiquiatria</p><p>Encaminho (nome</p><p>do paciente) para avaliação e acompanhamento psiquiátrico. O mesmo iniciou</p><p>acompanhamento psicológico em (mês e ano), sendo necessário o prosseguimento da</p><p>psicoterapia, porém conjuntamente ao tratamento psiquiátrico.</p><p>Encontro-me á disposição para quaisquer esclarecimentos e desde já agradeço a atenção</p><p>dispensada.</p><p>Local, dia e ano.</p><p>Nome completo do psicólogo</p><p>Número do registro</p><p>ENCAMINHAMENTO</p><p>Prezad(o/a) _________________________________________________________</p><p>Encaminho o paciente________________________________________________</p><p>Para______________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________</p><p>Agradeço a atenção e aguardo o seu parecer______________________________</p><p>________________________________________________________________</p><p>Observação:________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________</p><p>Local, dia e ano.</p><p>Nome completo do psicólogo</p><p>Número do registro</p><p>ENCAMINHAMENTO</p><p>Prezad(o/a) ___________________________________________________________</p><p>Encaminho o paciente___________________________________________________</p><p>Para o serviço __________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Motivo _______________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________</p><p>Observação:___________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________</p><p>Local, dia e ano.</p><p>Nome completo do psicólogo</p><p>Número do registro</p><p>ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO</p><p>Nome:</p><p>Setor: Cargo: Sup.Imediato:</p><p>Data de admissão: Data de demissão:</p><p>Motivo do desligamento:</p><p>Quem comunicou o seu desligamento? E como foi feita a comunicação?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Como era o ambiente de trabalho em relação:</p><p>1. Aos colegas:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>2. À chefia:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>3. Às tarefas a serem desenvolvidas:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>4. Espaço físico, temperatura, higiene, iluminação:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>5. Você considerava o seu salário adequado às tarefas desenvolvidas?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>6. Gostava do trabalho que realizava?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>7. Que tipo de autoridade era mantida no departamento em que você trabalhava?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>8. Você participou de cursos promovidos pela Empresa? Quais?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>9. Dê sua opinião sobre:</p><p>Ótimo Bom Regular Ruim</p><p>Atendimento recebido em</p><p>Recrutamento & Seleção ( ) ( ) ( ) (</p><p>)</p><p>Programa de Integração de</p><p>Colaborador ( ) ( ) ( ) (</p><p>)</p><p>Programa de Treinamento ( ) ( ) ( ) (</p><p>)</p><p>Comunicação Interna ( ) ( ) ( ) (</p><p>)</p><p>Atendimento recebido em ( ) ( ) ( ) (</p><p>)</p><p>Segurança do Trabalho</p><p>Atendimento recebido na</p><p>Área de Benefícios ( ) ( ) ( ) ( )</p><p>Convênio Médico ( ) ( ) ( ) ( )</p><p>Convênio Farmácia ( ) ( ) ( ) ( )</p><p>Refeitório ( ) ( ) ( ) ( )</p><p>Comentários:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>10. Qual a sua opinião sobre a Empresa de modo geral (normas, políticas, administração)?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>11. Você teria alguma sugestão para apresentar no sentido de melhoria para a Empresa?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>12. Comentários:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>___________________ ____________________ _______________</p><p>Entrevistado Entrevistador R H</p><p>ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO</p><p>Nome do Colaborador:_______________________________________________</p><p>Cargo Inicial: ____________ Cargo Final: ___________________________</p><p>Superior Imediato: ________________________________________________</p><p>Data Admissão: ________________ Data Demissão: ____________________</p><p>Motivo do Desligamento</p><p>( ) Pedido de Demissão ( ) Demitido ( ) Transferência para outra unidade ( ) Acordo</p><p>Qual o motivo de sua saída?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Motivo alegado pelo superior imediato (no caso de desligamento)</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Ambiente de Trabalho</p><p>De uma maneira geral, as relações com seus colegas eram:</p><p>( ) Ótimas ( ) Boas ( ) Regulares ( ) Ruins</p><p>Comente</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Condições de Trabalho</p><p>Como você classifica o seu ambiente</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Houve algum aborto? ( ) sim ( ) não Quantos? ___ ( ) natural ( ) provocado</p><p>Morreu algum filho?</p><p>Quando?___________ Com que idade? _____</p><p>Causa:____________________________________________________________</p><p>Qual a idade do paciente na ocasião?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Quem mora na casa?</p><p>( ) pai ( ) mãe ( ) avó ( ) avô ( ) tios ( ) outros:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico?</p><p>( ) Pai ( ) Mãe</p><p>Quando? ______________________________________________________</p><p>Em que Instituição?</p><p>__________________________________________________________________</p><p>Por quê?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Nome da Instituição e/ou do profissional que o atendeu: _____________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Que tipo de tratamento recebeu?_____________________________________</p><p>Terminou? ( )sim ( )não.</p><p>Por que:______________________________________________________</p><p>O pai tem algum problema? Qual?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Toma algum medicamento? Qual?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Há quanto tempo? ________________________________________________</p><p>A mãe tem algum problema? Qual?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Toma algum medicamento? Qual?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Há quanto tempo? ________________________________________________</p><p>Outras observações sobre os pais:</p><p>________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________</p><p>A família possui alguma crença religiosa?</p><p>Qual?__________________________________________________________</p><p>Frequentam-na? ( )sim ( )não</p><p>Qual a orientação dada aos filhos a respeito?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Qual o grau de escolaridade do pai?</p><p>_____________________________________________________________</p><p>E da mãe?</p><p>_____________________________________________________________</p><p>Estudam atualmente? Quem? Por quê?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Hábitos:</p><p>Assistem TV: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca</p><p>Lêem revistas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca</p><p>Lêem jornais ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca</p><p>Lêem livros: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca</p><p>Ouvem músicas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca</p><p>Frequentam clube: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca</p><p>Frequentam shows:( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca</p><p>Outras atividades: ________________________________________________</p><p>Há costumes e tradições familiares atualmente? ( )sim ( )não</p><p>Quais? ____________________________________________________________</p><p>Há deficientes mental na família? ( )sim ( )não. Quem?_____________________</p><p>Há portadores de sofrimento mental? ( )sim ( )não</p><p>Quem?_________________</p><p>Há algum caso de sífilis na família? ( )sim ( )não.</p><p>Quem?_________________</p><p>Há alguém internado na família? ( )sim ( )não.</p><p>Quem?___________________</p><p>Por quê?________________________________________________________</p><p>Houve alguma tentativa de suicídio na família? ( )sim ( )não</p><p>Quem?__________________________________________________________</p><p>Houve alguma tentativa de homicídio na família?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Quem?___________________________________________________________</p><p>O paciente apanha?</p><p>( )sempre ( ) de vez em quando ( )raramente ( )nunca</p><p>De quem e por quê? Explique:</p><p>_________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________</p><p>Há outras agressões na família? Descreva e explique:</p><p>__________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________</p><p>Há alguém com asma ou problemas alérgicos na família?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Quem? _______________________________________________________________</p><p>Há alguém viciado na família?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Quem? _______________________________________________________________</p><p>Em quê?</p><p>( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas. Qual?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Há projetos / planos da família? Quais?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>O que pensa sobre o futuro deste filho?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>7 - História do paciente</p><p>Gravidez, parto e puerpério</p><p>A gravidez foi planejada?</p><p>( ) sim ( ) não</p><p>Fez acompanhamento pré-natal?</p><p>( )sim, a partir do _____ mês.</p><p>( )não</p><p>Qual era o sexo desejado pela mãe?</p><p>( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente</p><p>Qual era o sexo desejado pelo pai?</p><p>( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente</p><p>Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________</p><p>A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?</p><p>______________________________________________________________</p><p>Existia algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez?</p><p>______________________________________________________________</p><p>Qual?</p><p>______________________________________________________________</p><p>Em relação ao parto?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Onde foi feito o parto?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>O médico estava presente?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>O pai estava presente?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Qual a duração do trabalho de parto?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Rompeu a bolsa antes do nascimento?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Houve dilatação?_________________________________________________</p><p>O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) fórceps</p><p>Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não Ficou roxo? ( ) sim ( ) não</p><p>Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Teve icterícia? ( ) sim ( ) não</p><p>Observações sobre o parto:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>___________________________________________________________</p><p>Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):</p><p>_______________________________________________________________</p><p>E o pai?</p><p>________________________________________________________________</p><p>Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Como a criança se comportou ao</p><p>físico de trabalho?</p><p>( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim</p><p>Comente:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Como eram os recursos disponíveis para o desempenho de seu trabalho?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Imagem da Empresa</p><p>Como você classifica a Política de Benefícios desta Empresa?</p><p>( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim</p><p>Comente:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Em sua opinião a XXX proporcionou-lhe progresso profissional:</p><p>( ) Sim ( ) Não</p><p>Comente:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>No seu cargo, as atividades desempenhadas corresponderam ao que lhe foi descrito, quando da sua</p><p>admissão, promoção ou transferência?</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>De um modo geral, você considera a ___________________ uma empresa:</p><p>( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim</p><p>Cite pontos fortes da Empresa:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Cite pontos a melhorar na Empresa:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Superiores</p><p>Como você classifica a sua relação com seu superior</p><p>( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim</p><p>Comente:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Emprego Futuro:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Empresa: __________________________________________________________</p><p>Cargo: __________________________________________________________</p><p>Remuneração: __________________________________________________________</p><p>Vantagens oferecidas: __________________________________________________________</p><p>Como tomou conhecimento da vaga:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Sugestões:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>Parecer do Entrevistador:</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_________________________________________________________________________________</p><p>_______________________ _______________________</p><p>Nome e Visto do Entrevistador Nome e Visto do Entrevistado</p><p>Data: __________________ Data: __________________</p><p>Entrevista de Desligamento</p><p>Nome: ________________________________________________________________________</p><p>Cargo: __________________________________Setor: ________________________________</p><p>Tempo de Permanência na empresa :___________Gestor Imediato:____________________</p><p>Tipo de desligamento:</p><p>( )Pedido Demissão ( )Demissão sem justa causa ( )outros:__________________________</p><p>01) Ao ser admitido, você foi acompanhado durante a sua experiência? E durante a sua</p><p>permanência na empresa você recebia informações sobre seu desempenho?</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>02) Qual a sua opinião sobre o ambiente de trabalho na empresa? Você se sentia respeitado e</p><p>valorizado pelos seus colegas e superiores hierárquicos? Havia alguma dificuldade de</p><p>relacionamento?</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>03) Você teve oportunidades de se desenvolver como profissional? Qual sua opinião sobre as</p><p>oportunidades de promoção na Empresa?</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>04) Alguém informou por qual motivo você foi desligado? Você concorda?</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>05) Ao sair da empresa, qual é o seu sentimento? O que mais lhe agradou na empresa? Como</p><p>você resume o tempo que passou aqui?</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Comentários do Entrevistador</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Observações:</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>______________________ ______________________</p><p>Entrevistado Entrevistador</p><p>Data:___/___/___ Data:___/___/___</p><p>________________________ _________________________</p><p>Gerência de RH Gerência da Área</p><p>Data:___/___/___ Data:___/___/___</p><p>ENTREVISTA DEVOLUTIVA</p><p>I. Identificação:</p><p>Nome:</p><p>Idade:</p><p>Escolaridade:</p><p>II. QUEIXA PRINCIPAL</p><p>III. PERÍODO DE AVALIAÇÃO E Nº DE SESSÕES</p><p>____/_____/____ a _____/_____/_____</p><p>XXX Sessões</p><p>IV. SÍNTESE DIAGNÓSTICA:</p><p>Tendo como base os relatos da paciente e a partir das informações coletadas com uso de</p><p>relato verbal chegamos a síntese diagnostica que a paciente apresenta ___________.</p><p>V.SÍNTESE DOS RESULTADOS</p><p>Busquei obter uma compreensão geral a partir dos relatos da paciente.</p><p>Orientei quanto ao Procedendo com a seguinte conduta.__.</p><p>Ficha de Triagem</p><p>Nº ___________________________</p><p>Nome:_________________________________________________________________</p><p>Sexo: ( ) F ( ) M Idade____________ Data de Nascimento________________</p><p>Estado Civil_______________________Escolaridade___________________________</p><p>Escola_________________________________________________________________</p><p>Filiação________________________________________________________________</p><p>Endereço_______________________________________________________________</p><p>Bairro_____________________________Cidade_______________________________</p><p>CEP____________________________Telefone________________________________</p><p>Profissão_______________________________________________________________</p><p>Renda_____________________________Nº dependentes________________________</p><p>Procuraespontânea____________________________________________________</p><p>Encaminhado por________________________________________________________</p><p>Horário de atendimento:___________________________________________________</p><p>Motivo da procura_______________________________________________________</p><p>Data___________________________ Triado por_______________________________</p><p>ATESTADO PSICÓLOGICO DE SANIDADE MENTAL</p><p>1. IDENTIFICAÇÃO Nome:</p><p>Data de nascimento:</p><p>Filiação:</p><p>Solicitante:</p><p>2. FINALIDADE: Exame de admissão em Concurso público.</p><p>3. PROCEDIMENTO/ANÁLISE:</p><p>Em 15 de Outubro de 20XX, foi realizada uma avaliação psicológica, com duração de 50</p><p>minutos, sendo utilizadas técnicas de entrevistas e observação. A examinanda foi submetida a</p><p>anamnese clinica e exame psíquico, não sendo constatada nenhuma desordem psicológica,</p><p>alteração psicopatológica, nem sintoma pregresso.Foi observado que a examinada possui um</p><p>excelente nível intelectual, revelando um discurso coerente, com capacidade de organização de</p><p>pensamentos e juízo crítico.Demonstrou também boa atenção, boa memória e um estado normal</p><p>de humor e afeto.</p><p>4. CONCLUSÃO</p><p>Considerando que a examinanda ________ apresenta suas funções mentais preservadas e</p><p>um quadro de estabilidade emocional. Declaro que a mesma goza de perfeita saúde mental,</p><p>estando apta a desempenhar suas atividades profissionais.</p><p>Cidade, Estado, data, mês e ano.</p><p>Nome completo do profissional</p><p>Número do registro profissional</p><p>______________________________________</p><p>Assinatura do responsável</p><p>CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS</p><p>1. DAS PARTES</p><p>1.1. Nome do Psicólogo Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas CPF/MF</p><p>sob o nº, Registro Geral n°................. SSP/RJ, Inscrição Profissional CRP sob o n°. , com</p><p>endereço comercial xxxx, denominada neste como psicóloga/contratada;</p><p>1.2. Cliente, casado, Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas CPF/MF</p><p>sob o nº, Registro Geral nº, e endereço, denominado neste como paciente/contratante.</p><p>2. OBJETO: Prestar atendimento psicológico clínico através de encontros semanais, com duração de 50</p><p>(cinquenta) minutos cada, com hora marcada. O tratamento a ser seguido será determinado pelo</p><p>psicólogo de acordo com a entrevista inicial/anamnese, o mesmo deverá ser seguido pelo</p><p>paciente/cliente e o tempo de duração do mesmo é indeterminado, tendo em vista que se depende</p><p>da evolução do paciente/cliente. O Psicólogo deverá redigir todos os dados sobre o trabalho que irá</p><p>prestar, o mais amplo e detalhado possível.</p><p>3. DA AVALIAÇÃO</p><p>Será realizada consulta de avaliação antes do início do tratamento com pagamento fora a</p><p>parte no valor de R$ 100,00 (cem reais).</p><p>4. DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE</p><p>4.1: Receber atendimento de qualidade, por profissional qualificado;</p><p>4.2: Seguir o tratamento de acordo com o recomendado pela psicóloga;</p><p>4.3: Comparecer as sessões no dia e horário marcado;</p><p>4.4: Desmarcar a consulta com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas;</p><p>4.5: Obriga-se a efetuar o pagamento no dia e local e forma determinada neste contrato;</p><p>4.6: Obriga-se a realizar o pagamento da consulta de avaliação;</p><p>4.7: Terá rescindido o contrato em caso de abandono injustificado, por mais de três sessões;</p><p>4.8: Não ocorrendo o desmarque da consulta no prazo estipulado no art. 4.4, implicará no</p><p>pagamento do valor normal da sessão.</p><p>4.9: A efetuar o pagamento de acordo com o acordado neste contrato.</p><p>5 - DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA</p><p>Prestar o serviço como determinado no art. 2º deste contrato.</p><p>6 - DO PAGAMENTO</p><p>6.1: O pagamento da consulta inicial/anamnese será de R$ XXX,00 (XXX reais) a ser pago no</p><p>dia da realização da mesma em moeda corrente.</p><p>6.2: O restante do pagamento poderá ser realizado da seguinte forma:</p><p>6.3: Semanal ao final de cada sessão vincenda;</p><p>6.4: Quinzenal, ao final da sessão correspondente a quinzena vincenda;</p><p>6.5: Mensal, ao final da sessão correspondente ao mês vincendo;</p><p>6.6: O pagamento poderá ser realizado através de dinheiro, cheque, cartão de crédito ou</p><p>boleto bancário.</p><p>6.7: Nos casos previstos no art. 4.6 será cobrada as três sessões em que não houve o</p><p>comparecimento do contratante.</p><p>6.8: Nos casos em que não houver o desmarque da sessão procederar-se-a na forma do art.</p><p>4.7, pagamento do valor normal da sessão.</p><p>6.9: O valor de cada sessão será de R$ 90,00</p><p>7. DO PRAZO DE VIGÊNCIA</p><p>O prazo de vigência deste contrato será o mesmo estipulado pelo psicólogo/contratado de</p><p>tratamento a ser realizado.</p><p>8. DA RESCISÃO</p><p>O presente contrato poderá ser rescindido por ambas as partes, por mútuo acordo, ou</p><p>desde que a parte interessada manifeste a intenção de dissolver a presente relação</p><p>contratual, por notificação expressa à outra parte, com antecedência mínima de 30</p><p>(trinta) dias.</p><p>Nos casos do art. 4.6 a rescisão será considerada ao termino das três sessões em que o</p><p>paciente/contratante não comparecer, o que não exclui ao pagamento das mesmas de</p><p>acordo com o art. 6.7.</p><p>9. DISPOSIÇÕES GERAIS</p><p>O descumprimento de quaisquer das cláusulas referentes a este contrato suscita a</p><p>responsabilização do responsável, nos</p><p>termos da legislação em vigor.</p><p>A contratada não se responsabiliza por objetos, valores, documentos ou qualquer outro bem</p><p>pertencente ao Contratante deixado no espaço físico da Contratada.</p><p>10. FORO DE ELEIÇÃO</p><p>As partes elegem o foro da Comarca de (cidade) como único e exclusivo para dirimirem</p><p>quaisquer dúvidas decorrentes do presente contrato.</p><p>E, por estarem, assim, de comum acordo, as partes assinam o presente contrato em duas vias</p><p>de igual teor.</p><p>Cidade, estado, XX de Outubro de 20XX.</p><p>__________________________________ ____________________________________</p><p>Contratante: cliente Contratada: psicóloga</p><p>__________________________________ _____________________________________</p><p>Testemunha: Testemunha:</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Aconselhamento Psicológico</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>O presente laudo é decorrente de uma avaliação psicológica com o objetivo de investigar as necessidades e</p><p>motivações psicológicas de uma cliente como parte do processo psicoterápico. A cliente tem 48 anos, é casada há</p><p>25, tem um filho casado e, recentemente, tornou-se avó. Tal acontecimento provocou-lhe o que denominou de</p><p>"sentimento de estar ficando velha". Refere-se ao relacionamento com o marido como algo "tranquilo, estável, sem</p><p>grandes surpresas ou crises. Afinal, após tantos anos de casamento, não se poderia esperar nada diferente". É</p><p>assistente social, financeiramente independente do marido. O mesmo é micro- empresário de sucesso. Procurou a</p><p>psicoterapia por estar "sentindo-se desmotivada, insatisfeita, sem perspectivas e, ao mesmo tempo, incomodada</p><p>porque sou psíquica com meu trabalho: tem que ser tudo perfeito! Chego a não dormir por causa disso",</p><p>"estar achando a vida muito sem- graça".</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevista individual</p><p>Entrevista de Avaliação Psicossocial.</p><p>Escala QVT.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>A cliente encontra-se em psicoterapia há três meses, fazendo uma sessão por semana, sem nunca ter faltado. Nas</p><p>sessões alterna momentos de agitação, ansiedade e desalento. Verbaliza com clareza suas dificuldades, tem bom</p><p>nível intelectual, conseguindo realizar elaborações adequadas de necessidades. Como forma de subsidiar o trabalho</p><p>psicoterápico, optei pela aplicação do Inventário Fatorial de Personalidade – IFP, por ser um teste objetivo e de fácil</p><p>aplicação e, ao mesmo tempo, rico no levantamento das necessidades e motivações psicológicas, e útil no trabalho</p><p>de aconselhamento.</p><p>A análise dos resultados indica que a examinanda tem grande preocupação em se apresentar de maneira que os</p><p>outros gostariam que fosse vista. A aprovação e aceitação social parecem exercer grande importância nas suas</p><p>atitudes.Demonstra respeito, admiração e reverência com pessoas que ocupam posições superiores ; tem elevado</p><p>grau de ambição e empenha-se na realização de tarefas difíceis, procurando sobressair-se, vencer obstáculos e</p><p>manter altos padrões de realização . Esse comportamento é corroborado pela obsessão com que se dedica em ver o</p><p>término de um trabalho, resultando, não raro, em queixas de pouco tempo, cansaço e preocupações . É uma pessoa</p><p>que expressa desejo de superar com vigor a oposição que possa vir a enfrentar.</p><p>Em alguns momentos pode até brigar, censurar e ridicularizar os demais . Mesmo assim, apresenta uma elevada</p><p>necessidade de ter seus desejos satisfeitos por pessoas queridas e amigas; deseja ser afagada, apoiada, protegida,</p><p>amada, orientada. Precisa constantemente de alguém que a entenda e proteja. Pode até vir a sofrer de sentimentos</p><p>e ansiedades de abandono, insegurança e desespero. Tais sentimentos, embora contraditórios, refletem seu</p><p>momento atual de "sentir-se velha" e "sem perspectivas", "um casamento tranquilo, sem surpresas...".Evidencia ter</p><p>necessidade extremamente baixa de dar e receber</p><p>afeto de amigos, preferindo atividades mais isoladas. O que contradiz sua necessidade de afago, reforçando sua</p><p>insatisfação com a vida que vêm levando. Também é resistente a novidades, aventuras, embora se queixe de "estar</p><p>achando a vida sem graça". Sente-se mais confortável com as situações rotineiras, fixas . Além disso, não se</p><p>preocupa em ser simpática, empática, terna ou piedosa com pessoas necessitadas e/ou indefesas, apesar de dar</p><p>grande valor ao que os outros pensam, julgam, de si.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Considerando os dados levantados na aplicação do teste e nas observações realizadas nas sessões, percebese que a</p><p>examinanda passa por um momento de instabilidade emocional que está causando-lhe sofrimento psíquico e muitas</p><p>vivências contraditórias. Recomendo a continuidade da psicoterapia para que a mesma tenha percepção de suas</p><p>necessidades e motivações, dificuldades e conflitos e, assim, possa lidar melhor com eles, possibilitando uma</p><p>qualidade de vida mais satisfatória.</p><p>Validade desta Avaliação</p><p>Considerando que a personalidade é complexa, dinâmica e multideterminada, o resultado da presente avaliação não</p><p>pode ser definido com precisão. Se a examinanda mantiver-se em psicoterapia com o mesmo empenho atual, a</p><p>probabilidade de um bom prognóstico, num espaço de tempo relativamente curto, é alta.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo tem</p><p>caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por</p><p>parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativas em atividades</p><p>consideradas de risco.</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do</p><p>Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução de atividades laborativas que</p><p>impliquem na participação em atividades consideradas de risco.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevista individual</p><p>Entrevista de Avaliação Psicossocial.</p><p>Escala QVT.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Impressão geral transmitida</p><p>Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável,</p><p>atenta.</p><p>Uso do tempo livre</p><p>O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.</p><p>Fatores ambientais</p><p>Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso</p><p>necessite.</p><p>Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com</p><p>amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com marido/esposa/companheiro,</p><p>vida sexual/amorosa.</p><p>Contexto de trabalho</p><p>O avaliando possui mais de um ano de experiência na função.</p><p>Dificuldades de relacionamento com chefia no último ano.</p><p>Exposição à riscos</p><p>Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou</p><p>dano, com possível consequência. O avaliando não possui treinamento referente aos riscos</p><p>presentes em sua rotina laboral.</p><p>Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca vivenciou acidente de trabalho.</p><p>O avaliando considera que:</p><p>- Seu ambiente de trabalho é adequado.</p><p>- Não possui liberdade/autonomia no trabalho.</p><p>- Seu trabalho possui variabilidade.</p><p>- As informações recebidas</p><p>no trabalho são inadequadas.</p><p>- Seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto.</p><p>- Seu grau de demanda emocional no trabalho é médio/alto.</p><p>- Seu grau de demanda cognitiva no trabalho é médio/alto.</p><p>- Sua carga e ritmo de trabalho são intensos.</p><p>- Sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos.</p><p>- Não há cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.</p><p>- As recompensas e ganhos no trabalho são inadequados.</p><p>- Não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.</p><p>- Não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização.</p><p>- Nunca vivenciou situação traumática em sua vida.</p><p>O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam forte emoção</p><p>e/ou risco no lazer</p><p>Condições e sintomas</p><p>FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada,</p><p>conforme seu relato.</p><p>FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso contínuo.</p><p>FULANO DE TAL relatou a presença de sintomas de depressão.</p><p>Percepção sobre a saúde e qualidade de vida</p><p>Conforme a percepção do próprio avaliando:</p><p>Sua saúde foi avaliada com nota 8.</p><p>Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 9.</p><p>Índice Psicossocial:</p><p>O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que, quanto maior</p><p>esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos são considerados.</p><p>Recursos, vulnerabilidades e riscos:</p><p>Recursos: 53%</p><p>Vulnerabilidades: 18%</p><p>Riscos: 33%</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Interpretação:</p><p>Os resultados denotam:</p><p>Aptidão:</p><p>De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o</p><p>avaliando encontra-se Apto.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se</p><p>responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua</p><p>entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevista individual</p><p>Impressão geral transmitida, Exame do estado mental, Mini exame do estado mental, Uso de tempo</p><p>livre e repertório de interesses, Condições e sintomas físicos, Condições e sintomas psicológicos e</p><p>psiquiátricos, Triagem para depressão, Triagem para ansiedade, Triagem para fobias, Triagem para</p><p>estresse, Grau de periculosidade para si mesmo, Grau de periculosidade para terceiros, Uso de</p><p>substâncias, Uso de internet, Percepção sobre saúde e qualidade de vida, Fatores ambientais.</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Módulos independentes</p><p>Exame do estado mental</p><p>Aparência geral</p><p>Adequado</p><p>Atenção</p><p>Atenção apresenta normalidade</p><p>Memória</p><p>Memória apresenta normalidade</p><p>Comportamento / conduta</p><p>Conduta adequada</p><p>Comportamento / conduta</p><p>O discurso não apresenta alterações</p><p>Humor e afeto</p><p>Afeto / humor não patológico</p><p>Sensopercepção</p><p>Sensopercepção preservada Pensamento</p><p>Funcionamento normal do pensamento</p><p>Consciência</p><p>Desperto</p><p>Consciência do eu</p><p>Sem alterações Percepção de unidade</p><p>Vivência do eu como o mesmo ao longo do tempo</p><p>Percepção de separação entre o eu subjetivo e o mundo exterior</p><p>Orientação</p><p>Orientação preservada</p><p>Juízo de realidade</p><p>Juízo preservado</p><p>Mini exame do estado mental</p><p>TESTE encontra-se cognitivamente preservado.</p><p>Uso de tempo livre e repertório de interesses</p><p>O avaliando não possui atividade periódica de lazer.</p><p>Não pratica atividade física de forma regular.</p><p>Condições e sintomas físicos</p><p>TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme</p><p>seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.</p><p>Condições e sintomas psicológicos e psiquiátricos</p><p>TESTE não possui transtorno psiquiátrico ou condição psicológica crônica diagnosticada,</p><p>conforme seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.</p><p>.</p><p>TESTE não possui história de doença mental na família.</p><p>Fobias</p><p>TESTE não refere fobias específicas.</p><p>Grau de periculosidade para si mesmo</p><p>TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo.</p><p>Grau de periculosidade para terceiros</p><p>TESTE não apresentou periculosidade para terceiros.</p><p>Uso de substâncias</p><p>TESTE não é fumante.</p><p>Percepção sobre saúde e qualidade de vida</p><p>Conforme a percepção do próprio avaliando:</p><p>Sua saúde foi avaliada com nota 8.</p><p>Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 9.</p><p>Fatores ambientais</p><p>Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso</p><p>necessite. Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,</p><p>relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com</p><p>marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade, trabalho.</p><p>Impressão geral transmitida</p><p>Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável,</p><p>atenta, franca.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Aptidão:</p><p>De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação,</p><p>o avaliando encontra-se Apto.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se</p><p>responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua</p><p>entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>1. IDENTIFICAÇÃO</p><p>Nome:</p><p>CPF: Idade: Sexo:</p><p>Solicitante:</p><p>Autor(a):</p><p>Nº de Inscrição no CRP :</p><p>Finalidade:</p><p>2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pelo Sr (NOME DE QUEM FORNECEU AS</p><p>INFORMAÇÕES). A s informações fornecidas pela descrição dos sintomas (DESCREVER OS SINTOMAS</p><p>RELATADOS), a postura corporal observada (DESCREVER A POSTURA CORPORAL OBSERVADA) e as</p><p>consequências negativas (DESCREVER AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES SOCIAIS E TRABALHO) indicam que</p><p>o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) vivido pelo Sr (NOME DO AVALIADO) assumiu</p><p>proporções impeditivas na sua vida.</p><p>Estudos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os distúrbios de</p><p>(DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) os mais frequentes encontrados na população geral. De acordo</p><p>com algumas características, eles são classificados como quadro patológico, cuja evolução, comprometimento</p><p>e complicações ensejam busca de tratamento medicamentoso e/ou psicológico.</p><p>De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais especialmente no capítulo</p><p>que trata dos Distúrbios de (DESCREVER O DIAGNOSTICO), os sintomas apresentados pelo Sr .(NOME DO</p><p>AVALIADO) Caracterizam um quadro compatível com a descrição de (DESCREVER</p><p>O SINTOMA) cujo diagnóstico</p><p>referido no Código Internacional de Doenças (CID) recebe a sigla (DESCREVER O CID). A evolução deste</p><p>distúrbio tem sido habitualmente crônica, sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta as situações que</p><p>desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio torna o acometido incapaz; entretanto em muitos casos em</p><p>função do evitamento da situação, ele chega a interferi nas relações sociais e no avanço profissional,</p><p>comprometendo assim o paciente.</p><p>A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente descobrir a origem dos</p><p>sintomas, o enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e que,</p><p>dependendo da cronicidade do quadro, é possível ao final do processo, o alivio do sofrimento vivido pelo</p><p>paciente, seja pela supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão parcial dos sintomas,</p><p>fornecendo assim, uma qualidade de vida mais satisfatória que a vivida anteriormente ao processo</p><p>psicoterápico.</p><p>3. PROCEDIMENTOS</p><p>Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em dias</p><p>alternados.</p><p>APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO</p><p>METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.</p><p>CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE</p><p>ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.</p><p>4. ANÁLISE</p><p>Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO</p><p>DO TRABAÇHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES. AS</p><p>INFORMAÇÕES DEVEM SER SUSTENTADAS EM FATOS E TEORIAS RESPEITANDO A FUNDAMENTAÇÃO</p><p>TEÓRICA E O INSTRUMENTAL TÉCNICO UTILIZADO)</p><p>5. CONCLUSÃO</p><p>Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com o Sr ( NOME DO AVALIADO) , e considerando</p><p>que os sintomas relatados levam o referido Sr. a vivência de sofrimentos subjetivos e considerando que os</p><p>mesmos estão comprometendo sua qualidade de vida pessoal e profissional, apontando para a possibilidade</p><p>de complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio depressivo, conclui-se , como terapêutica</p><p>preventiva dessa evolução para remissão total ou parcial dos sintomas, a necessidade urgente de</p><p>acompanhamento psicológico.</p><p>Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade pois</p><p>trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.</p><p>NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO, PROGNOSTICO E</p><p>HIPÓTESE DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DE PROJETO TERAPÊUTICO.</p><p>Cidade, Estado, dia, mês, ano.</p><p>NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO</p><p>NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)</p><p>RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA</p><p>5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</p><p>É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS , EM NOTAS DE</p><p>RODAPÉ PREFERENCIALMENTE</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação psicológica para aptidão em concurso público</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Este laudo tem como objetivo avaliação psicológica, realizado pela junta Psicológica oficial, aos</p><p>candidatos aprovados em primeira etapa (Prova Objetiva), esta novo ciclo tem caráter eliminatório.</p><p>Esta etapa tem como construção as seguintes etapas:</p><p>1.1 - Dinâmica de nível grupal.</p><p>1.2 - Entrevista dirigida com candidato e avaliador (Psicólogo).</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Avaliação em questão, foram elaboradas em primeira etapa em nível grupal, foi utilizada os seguintes</p><p>materiais pedagógicos; folha de sulfite e caneta aonde foram entregue a folha ao candidato juntamente</p><p>com a caneta, este foi orientado a desenhar uma imagem que representasse a figura humana, em seguida</p><p>que colocasse uma fecha em direção a cabeça, escrevendo nesta uma frase ou filosofia que indivíduo</p><p>seguia em sua vida, como segunda etapa colocasse uma flecha em direção a mão esquerda e nomeasse três</p><p>defeitos individuais, na mão direita três qualidades.Ao termino desta etapa, passamos ao segundo ciclo</p><p>desta avaliação aonde foi realizado entrevista individual com candidato como entrevista dirigida, pelo</p><p>avaliador, sendo que as questões pontuadas, tinham enfoque em diagnosticar características pessoais do</p><p>candidato, como compreender sua visão sobre o cargo e funções que poderá exercer se aprovado, com</p><p>duração de quarenta minutos de duração.</p><p>Recursos utilizados:</p><p>folha de sulfite e caneta</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>A analise foi baseada nos dados trazidos pelos candidatos, aonde foram aferidas as seguintes características</p><p>já estabelecidas ao cargo como: Área percepto reacional, motora e nível mental, área do equilíbrio</p><p>psíquico, controle emocional (elevado), ansiedade (diminuída), impulsividade (diminuída), domínio</p><p>psicomotor (adequado), autoconfiança (boa), resistência à frustração (elevada), potencial de</p><p>desenvolvimento cognitivo (bom), memórias auditivas e visuais (boas), controle e canalização produtiva da</p><p>agressividade (elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa),</p><p>iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa),</p><p>relacionamento interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência</p><p>verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).Visto que nas duas etapas descritas neste laudo,</p><p>foram suficientes a diagnosticar os candidatos (perfis) e o cargo a qual estavam sendo avaliados, tanto</p><p>primeiro atividade dinâmica grupal, como em segundo momento atividade individual de entrevista, com</p><p>roteiro de entrevista pré-definido e questões vindas das características apresentadas na atividade anterior</p><p>da agressividade (elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa),</p><p>iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa),</p><p>relacionamento interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência</p><p>verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).Visto que nas duas etapas descritas neste laudo,</p><p>foram suficientes a diagnosticar os candidatos (perfis) e o cargo a qual estavam sendo avaliados, tanto</p><p>primeiro atividade dinâmica grupal, como em segundo momento atividade individual de entrevista, com</p><p>roteiro de entrevista pré-definido e questões vindas das características apresentadas na atividade anterior.</p><p>Vale ressaltar que candidato foi receptivo em todas as etapas descrito acima, como usou de bom nível de</p><p>oralidade na entrevista.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Concluímos este laudo analisando os dados de avaliação psicológica, observando que candidata não se</p><p>encontra apto a assumir o cargo de Cuidador de criança, pois se observou dentro das características</p><p>mencionadas em tópico analise, tendo déficits no aspecto de níveis demasiado de ansiedade e</p><p>impulsividade, com adversidades em situações de conflitos ou pressões, oralidade ao apresentar</p><p>dificuldade com figuras de superiores, com traços de ausência a capacidade de cooperar e trabalhar em</p><p>grupo, com relacionamento interpessoal, preferindo por atividades individuais, com traços de ausência a</p><p>flexibilidade de conduta, com dificuldade em nível adequado de confiança.</p><p>Candidata possui pouco conhecimento e habilidade com o público a qual esta sendo avaliada (crianças e</p><p>adolescentes), sendo que seus traços pessoais não vão à confluência ao cargo destinado, porém indivíduo</p><p>possui habilidades e capacidades que</p><p>poderiam ser utilizadas em outras áreas profissionais.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o</p><p>mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso</p><p>dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva</p><p>presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação psicológica para manuseio de armas</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevista individual</p><p>Entrevista online para manuseio de arma de fogo, Entrevista IN n. 78/2014 - DG/DPF.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome: Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Antecedentes familiares</p><p>Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares.</p><p>Antecedentes pessoais</p><p>Saudavél</p><p>Vida atual</p><p>Trabalho em um hospital como assistente administrativo 5 anos não não católico ir ao cinema,</p><p>leitura estress no trânsito não não reunião familiar ansiedade</p><p>Autodescrição</p><p>Sou uma pessoa que tem capacidade de compreender as outras pessoas Quando eu era criança teve</p><p>uma infância saudável e feliz Uma das coisas que me orgulho é ter conseguido minha casa própria</p><p>Um dos modos pelos quais as pessoas me machucam é quando mentem pra mim Minha mãe</p><p>sempre foi atenciosa e cuidadora O que eu precisava de minha mãe e não tive nada Meu pai sempre</p><p>foi ausente O que eu precisava de meu pai e não tive atenção Se eu não tivesse medo de ser eu</p><p>mesmo eu eu consigo ser eu mesmo Uma das coisas que me dá raiva é mentiras O ruim de crescer é</p><p>deixar de acreditar Uma das maneiras de ajudar a mim mesmo, mas que não faço, é ser mais</p><p>organizado Estou fazendo avaliação psicológica para que motivo: ter posse de armas de fogo</p><p>Impressão geral transmitida</p><p>Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta.</p><p>Impressão geral transmitida</p><p>O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.</p><p>Fatores ambientais</p><p>Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso</p><p>necessite. Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,</p><p>relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com</p><p>marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.</p><p>Condições e sintomas</p><p>TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu</p><p>relato. TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.</p><p>TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade para</p><p>terceiros.</p><p>Uso de substâncias</p><p>TESTE não é fumante.</p><p>Indicadores necessários</p><p>TESTE não possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de arma de fogo: atenção difusa,</p><p>atenção distribuída, memória auditiva, memória visual, auto-imagem, controle, tomada de decisão,</p><p>equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade, flexibilidade, segurança, senso</p><p>crítico, agressividade controlada, resistência à frustração, recursos mentais, estabilidade emocional,</p><p>relacionamento intrapessoal, relacionamento interpessoal, bom senso, controle da raiva.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Aptidão:</p><p>De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o</p><p>avaliando encontra-se Apto.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o</p><p>mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso</p><p>dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva</p><p>presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Apoio para Medida Disciplinar.</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Em decorrência de dificuldade de adaptação às regras e normas escolares de déficit de atenção, falta de</p><p>estímulo, reprovações subsequentes, falta de socialização, atitudes suicidas impulsivas, excessiva</p><p>agressividade, acusações de furtos e danos materiais a patrimônio da escola e de professores, bem como</p><p>experiência de expulsão em várias escolas, o adolescente (Nome do adolescente) foi submetido à avaliação</p><p>psicológica como condição necessária à sua permanência na atual escola onde estuda. A família tem total</p><p>conhecimento do comportamento do adolescente, afirmando que desde pequeno o mesmo apresentava</p><p>dificuldade no seu desenvolvimento social. Gostava de ficar isolado, de quebrar seus brinquedos e atear</p><p>fogo em objetos. Não conseguia se envolver emocionalmente com os membros da família, parecendo</p><p>distante de todos. Ainda em relação à família, particularmente em relação aos genitores, detectou-se na</p><p>figura paterna dificuldades de se impor, tendo o mesmo história de dependência alcóolica. Na figura</p><p>materna, observou-se uma excessiva autoridade, bem como comportamento ambivalentes nos métodos</p><p>disciplinares utilizados com o filho, ora se mostrando indiferente, negligenciando nas condições essenciais</p><p>de desenvolvimento, ora abusando do seu poder, com castigos físicos exagerados, ficando evidenciado o</p><p>caráter conflituoso na interação familiar.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Aplicação de testes psicológicos: HTP,R1,Raven</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros: 4 encontros de 1 (uma) hora</p><p>ANÁLISE</p><p>Nas primeiras sessões de avaliação, o examinado demonstrou excessiva tensão, irritabilidade, agitação,</p><p>ansiedade, auto estima negativa, pensamento auto destrutivo e revolta em relação à sua mãe. Passado o</p><p>período de comprometimento emocional, procedeu-se à aplicação dos testes buscando a investigação dos</p><p>campos de percepção familiar, personalidade, inteligência e memória. No teste de percepção familiar,</p><p>demonstrou desarmonia familiar, insegurança, introversão e sentimento de inferioridade. Foi observado</p><p>distanciamento entre os familiares, rejeição ou desvalorização dos membros. No interrogatório, os</p><p>conteúdos apresentados demonstraram bastante desinteresse pela vida. A avaliação de personalidade foi</p><p>realizada através da observação e da aplicação dos Testes (A – percepção Temática (T A T), Rorschach e</p><p>Casa, Árvore, Pessoa (HTP). Observou-se total conhecimento da realidade vivida por ele. Os principais</p><p>traços encontrados foram: introversão, imaturidade, auto-estima negativa, egocentrismo, ambivalência de</p><p>comportamento, oscilação de humor, insegurança, agressividade, falta de objetivos e interesse, excessiva</p><p>fantasia, fixação por objetos, insatisfação com as normas e regras sociais, imprudência, satisfação com as</p><p>situações de perigo, gosto pela velocidade, forte tendência piromaníaca e bastante capacidade para</p><p>planejar ações. Quanto à avaliação da inteligência, os resultados obtidos através do R-1 e do Raven</p><p>demonstraram boa capacidade intelectual, colocando-se acima da média para sua escolaridade e idade.</p><p>Porém, em relação à memorização, verificou-se dificuldades no campo da memória auditiva e</p><p>visual, classificando-se em categoria inferior ao esperado.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Através dos dados analisados no psicodiagnóstico não foram verificados indícios de Deficiência Mental,</p><p>porém, dificuldades de ordem social e afetiva, piromania, fixação por objetos, obsessão, pensamento auto-</p><p>destrutivo e oscilação de humor. Diagnóstico: O paciente apresenta transtorno de personalidade anti-</p><p>social,</p><p>CID-10: F60.2 + F91.3. Encaminhamentos: Encaminhado para tratamento psicoterápico e</p><p>acompanhamento psiquiátrico.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o</p><p>mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo uso</p><p>dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva</p><p>presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação Psicossocial para contexto de trabalho</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do Ministério</p><p>do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução de atividades</p><p>laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de risco.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevista individual</p><p>Entrevista de Avaliação Psicossocial</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome: Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Impressão geral transmitida</p><p>Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável,</p><p>atenta, franca.</p><p>Uso do tempo livre</p><p>O avaliando não possui atividade periódica de lazer.</p><p>Fatores ambientais</p><p>Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), amigos, caso</p><p>necessite.</p><p>Em geral, o avaliando se sente satisfeito com :relacionamento com familiares, com amigos,</p><p>colegas/vizinhos, esposa, vida sexual/amorosa, espiritualidade.</p><p>Contexto de trabalho</p><p>O avaliando possui menos de um ano de experiência na função.</p><p>Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de demandas no último ano.</p><p>Exposição à riscos</p><p>Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou</p><p>dano, com possível consequência.</p><p>O avaliando não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina laboral.</p><p>Nunca presenciou acidente de trabalho.</p><p>Nunca vivenciou acidente de trabalho.</p><p>O avaliando considera que:</p><p>- Seu ambiente de trabalho é adequado.</p><p>- Possui liberdade/autonomia no trabalho.</p><p>- Seu trabalho possui variabilidade.</p><p>- As informações recebidas no trabalho são adequadas.</p><p>- Seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto.</p><p>- Seu grau de demanda emocional no trabalho é baixo.</p><p>- Seu grau de demanda cognitiva no trabalho é baixo.</p><p>- Sua carga e ritmo de trabalho não são intensos.</p><p>- Sua jornada e esquema de trabalho não são exaustivos.</p><p>- Há cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.</p><p>- As recompensas e ganhos no trabalho são adequados.</p><p>- Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.</p><p>- Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização.</p><p>Nunca vivenciou situação traumática em sua vida.</p><p>O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que envolva forte emoção e/ou</p><p>risco no lazer.</p><p>Condições e sintomas</p><p>FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada,</p><p>conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso contínuo.</p><p>Foi verificada a presença de sintomas leves de sono e fadiga.</p><p>Percepção sobre a saúde e qualidade de vida</p><p>Conforme a percepção do próprio avaliando:</p><p>Sua saúde foi avaliada com nota 7.</p><p>Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 7.</p><p>Índice Psicossocial:</p><p>O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que, quanto maior</p><p>esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos são considerados.</p><p>Recursos, vulnerabilidades e riscos:</p><p>Recursos: 71%</p><p>Vulnerabilidades: 28%</p><p>Riscos: 33%</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Interpretação:</p><p>Os resultados denotam:</p><p>Aptidão:</p><p>De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o</p><p>avaliando encontra-se Apto.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo tem</p><p>caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por</p><p>parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação para cirurgia de vasectomia</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Durante o processo de acompanhamento psicológico, foram abordados aspectos e informações a respeito</p><p>dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção</p><p>reversíveis existentes, estando ambos os cônjuges cientes das informações passadas.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos individuais semanalmente.</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevista estruturada e semi estruturada.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>(Nome do paciente) passou por um processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos</p><p>individuais semanalmente (colocar período de avaliação)</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Pude avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de transtorno psicológico e</p><p>estados emocionais alterado, que o impeça de realizar a vasectomia (esterilização masculina).</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo</p><p>tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório</p><p>por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOSSOCIAL</p><p>1. IDENTIFICAÇÃO</p><p>Nome:</p><p>Idade: RG: CPF: Data de Nascimento :</p><p>Estado civil: Sexo: Autor( a ): CRP:</p><p>Interessado: Assunto:</p><p>2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Realizar avaliação psicológica e da conduta da candidata aprovada no processo seletivo em relação</p><p>ao exigido pelo cargo ______________. Para tanto se utilizou o escopo técnico científico da</p><p>psicologia. A demanda teve como construção as seguintes etapas: entrevista individual e aplicação</p><p>de testes.</p><p>3. PROCEDIMENTOS</p><p>A avaliação psicológica constituiu-se do uso da técnica da Entrevista individual e da aplicação dos</p><p>seguintes instrumentos psicológicos: ____________________.</p><p>4. ANÁLISE</p><p>Realizou-se entrevista, apresentando-se a avaliada de forma atenta as perguntas, racionalizando e</p><p>respondendo-as prontamente. Foi possível constatar que se trata de uma pessoa comunicativa e</p><p>sociável, com conduta positiva, sem apresentar níveis de ansiedade, além de controle emocional</p><p>adequado, com socialização e um convívio familiar harmônico. Foram aferidas também as seguintes</p><p>características já estabelecidas</p><p>ao cargo como: Área percepto reacional, motora e nível mental, área do equilíbrio psíquico,</p><p>controle emocional (elevado), ansiedade (diminuída), impulsividade (diminuída), domínio</p><p>psicomotor (adequado), autoconfiança (boa), resistência à frustração (elevada), potencial de</p><p>desenvolvimento cognitivo (bom), memórias auditivas e visuais (boas), disposição</p><p>para o trabalho</p><p>(elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa), iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado),</p><p>capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa), relacionamento interpessoal (adequado),</p><p>flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência verbal (adequada), sinais fóbicos e</p><p>disrítmicos (ausentes).</p><p>Vale ressaltar que a candidata foi receptiva e cooperativa em todas as etapas descritas acima, bem</p><p>como usou de bom nível de oralidade na entrevista.</p><p>Sendo assim, não foi observado no momento qualquer tipo de distúrbio psíquico.</p><p>5. CONCLUSÃO</p><p>De acordo com a avaliação realizada a candidata está APTA a exercer a atividade de____________.</p><p>Rio deJaneiro/RJ___/____/_____</p><p>______________________________________</p><p>Nome completo do profissional</p><p>Psicólogo – CRP –</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação psicológica para cirurgia bariátrica</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>O avaliando participa de trabalho multidisciplinar pré-cirúrgico pra realização de cirurgia bariátrica.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>O solicitante fora submetido á avaliação psicológica através de entrevista psicológica ampla e</p><p>detalhada, dividida em dias distintos</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevista estruturada</p><p>Entrevista semi-estruturada</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Toda gama de aspectos emocionais, psiquiátricos e cognitivos que foram elucidados duran</p><p>te as entrevistas indicaram plena condição psicológica pra realização do procedimento cirúrgico em</p><p>questão. Para tanto requer acompanhamento psicológico como parte dos cuidados</p><p>multidisciplinares desde a data da elaboração deste relatório até o prazo determinado pelo</p><p>profissional de escolha do avaliando.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>O avaliando encontra-se apto ao procedimento, no entanto, necessita acompanhamento</p><p>psicológico desde a data deste documento.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se</p><p>responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua</p><p>entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação de déficit de aprendizagem</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Segundo relato de Fulano de ta, FULANO apresenta dificuldades cognitivas e emocionais. Atualmente, FULANO</p><p>estuda na Escola e não consegue progredir academicamente. Apresenta grau insuficiente em todas as disciplinas,</p><p>tendo maior dificuldade em matemática e português.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Observações in loco (mediante inserção ecológica na escola ), técnicas lúdicas, como desenhos livres e brincadeiras,</p><p>entrevista com psicóloga e aplicação dos testes Desenho da Casa-Árvore-Pessoa - HTP (Buck, 2003), Escala Wechsler</p><p>de Inteligência para Crianças - WISC-IV (Wechsler, 2013), Teste Psicomotor Gestáltico de Bender (Sisto, Noronha &</p><p>Santos, 2006), Teste de Apercepção Temática para Crianças – Forma Animais - CAT-A (Marques, Tardivo, Moraes &</p><p>Tosi, 2013), Figuras Complexas de Rey (Rey, 2010) e Desenho da Figura Humana – DFH (Sisto, 2005).</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Área Cognitiva:</p><p>Para avaliação dos aspectos cognitivos de FULANO, foram aplicados os testes WISC-IV, Teste de</p><p>Bender, Figuras Complexas de Rey e DFH. No que se refere ao teste WISC-IV foi possível realizar</p><p>apenas o primeiro subteste (Cubos) em que FULANO mostrou muita dificuldade na execução,</p><p>apresentando resultado compatível com a classificação “Inferior”, segundo informações presentes</p><p>nas tabelas normativas para sua faixa etária. Os demais subtestes não puderam ser conduzidos</p><p>devido à grande dificuldade de compreensão por parte do FULANO. No Teste de Bender, FULANO</p><p>apresentou número de erros acima do esperado para sua faixa etária indicando dificuldade na</p><p>habilidade visoperceptomotora. A habilidade visoperceptomotora refere-se à capacidade de</p><p>associar as informações sensórias à memória e à cognição, de modo a formar conceitos, e está</p><p>associada as outras habilidades cognitivas, como as funções executivas, memória e atenção (Lent,</p><p>2010). Verificou-se uma discrepância quanto ao desempenho do FULANO neste teste, tendo</p><p>acertado itens difíceis e errado itens fáceis, dificultando a interpretação dos resultados. Fatores</p><p>emocionais e de comportamento, como ansiedade, falta de atenção, dificuldade de compreensão e</p><p>timidez podem ter contribuído para essa discrepância (Sisto, Noronha & Santos, 2006). A avaliação</p><p>realizada por meio do teste Figuras Complexas de Rey resultou em classificação inferior para o</p><p>desempenho do FULANO. Por fim, os resultados do DFH também indicaram desenvolvimento</p><p>intelectual inferior para sua idade.</p><p>Área Afetiva:</p><p>Foram aplicados testes projetivos e atividades não-estruturadas (jogos e desenhos) com o objetivo</p><p>de investigar as características afetivas e emocionais de FULANO. O teste HTP, indicou dificuldade</p><p>de abstração, concretude, conflitos, ansiedade, impulsividade e</p><p>agressividade. Já o teste CAT-A indicou dificuldade de elaboração e abstração, características de</p><p>concretude e de pobreza simbólica. Também foi possível perceber conteúdos de agressividade e</p><p>relatos frequentes envolvendo temas como castigo, violência e perseguição. Os resultados</p><p>apresentados nos referidos testes psicológicos corroboraram as evidências observadas na realização</p><p>dos desenhos livres e brincadeiras, especialmente no que se refere aos relatos de brigas e outros</p><p>conteúdos de conotação agressiva. Observou-se, ainda, o especial interesse de FULANO por</p><p>brincadeiras e atividades específicas como pentear cabelo, brincar com a boneca e de casinha, as</p><p>quais foram recorrentes em todas as sessões.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>A partir da avaliação, conclui-se que FULANO apresenta importante rebaixamento em suas</p><p>capacidades cognitivas, dificuldades emocionais e de adaptação ao contexto de interação social.</p><p>Observou-se que a criança demonstra dificuldade de compreender e reter informações simples,</p><p>precisando de constante estímulo para permanecer focado nas tarefas. Foi possível perceber,</p><p>também, que FULANO apresenta dificuldade em manter atenção e concentração nas atividades</p><p>propostas, desistindo com facilidade de realizar as tarefas solicitadas. Devido à fala confusa, muitas</p><p>vezes não é compreendido, causando-lhe cansaço e irritação. Sugere-se para FULANO a avaliação e</p><p>o acompanhamento fonoaudiólogo, bem como a continuidade do acompanhamento</p><p>psicoterapêutico. Sugere-se, também, a realização de uma avaliação neuropsicológica para</p><p>investigar os déficits cognitivos aqui identificados</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Buck, J. N. (2003). H-T-P: casa-árvore-pessoa, técnica projetiva de desenho: manual e guia de</p><p>interpretação. São Paulo: Vetor.</p><p>Lent, R. (2010). As portas da percepção: Cem Bilhões de neurônios? Conceitos fundamentais de</p><p>neurociências. São Paulo: Atheneu.</p><p>Wechsler, D. (2013). Escala Wechsler de inteligência para criança. São Paulo: Pearson.</p><p>Sisto, F. F. Noronha, A. P. P. Santos, A. A. A. Teste Gestáltico Visomotor de Bender: sistema de pontuação</p><p>gradual.São Paulo: Vetor</p><p>Marques, A. M. Tardivo, L. S. Moraes, M. C. V. Tosi, S. M. V. (2013). CAT-A: Teste De Apercepção Temática</p><p>Para Crianças. São Paulo: Vetor.</p><p>Rey, A. (2010). Figuras Complexas de Rey. São Paulo: Casa do psicólogo.</p><p>Sisto, F. F. (2005). Desenho da Figura Humana – Escala Sisto.</p><p>São Paulo: Vetor.</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o</p><p>mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso</p><p>dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva</p><p>presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação de Capacidade Laborativa</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Fulano compareceu espontaneamente em meu consultório localizado no endereço (... ) Apresentou-</p><p>me uma solicitação da para avaliação psicológica direcionada à sua capacidade de trabalho.A</p><p>necessidade de Avaliação Psicológica decorreu-se da recomendação de (...) como complementação</p><p>aos quesitos médicos respondidos pelo mesmo à (...).</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>O avaliando foi submetido á avaliação psicológica através da Entrevista Psicológica realizada em</p><p>duas etapas, distribuídas em duas sessões de atendimento, em dois dias consecutivos, sendo o</p><p>último dia de atendimento na data do presente documento.</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>De acordo com as respostas fornecidas na Entrevista Psicológica em conjunto à anamnése e análise</p><p>do diagnóstico do médico neurologista supracitado, percebe-se que o Avaliando sofre com a grande</p><p>frequência de convulsões. Então devido às crises convulsivas generalizadas e intensas a capacidade</p><p>de trabalho do Avaliando encontra-se limitada no momento e com prognóstico reservado, ou seja,</p><p>casos graves da doença crônica diagnosticada (CID 10 F 40.3) não possuem uma certeza de cura ou</p><p>controle eficaz mediante a luz da ciência contemporânea, então a reversão da doença é improvável</p><p>assim como qualquer previsão taxativa de resultados. Quanto à capacidade para a labuta,</p><p>Callagham et al. (1992) observa que os epiléticos podem apresentar uma capacidade dentro da</p><p>normalidade, no entanto, apenas os pacientes cujas únicas manifestações clínicas dizem respeito à</p><p>epilepsia, sem que aja outras doenças associadas ou outros fatores que possam agravar as crises.</p><p>Ocorre a consonância de Lassow et al. (1997), que ao comparar desempenho de aprendizagem</p><p>profissional e desempenho de função em trabalhadores epilépticos e não-epilépticos com</p><p>ocupações similares, encontraram a menor remuneração dos epilépticos como única diferença</p><p>estatisticamente significativa entre ambos os grupos. Espir et al. (1991), todavia, reconhece que</p><p>apesar de não haver diferenças evidentes, sob esse aspecto, entre trabalhadores epilépticos e</p><p>portadores de outras doenças, os epilépticos se consideram em situação de inferioridade nas</p><p>oportunidades de trabalho e na promoção profissional, em decorrência dessa auto análise ocorre a</p><p>desistência de competir e consequentemente a limitação de suas perspectivas de vida. A</p><p>controvérsia da inclusão social frente ao agravo do quadro clínico. Nota-se que o trabalho é capaz</p><p>de produzir doenças – agravado em momentos em que o trabalhador percebe desta forma – não</p><p>sendo incomum que a própria atividade profissional possa dar origem à epilepsia tanto por agressão</p><p>direta ao cérebro (Allister et al., 1981; Littorin et al., 1988) quanto indireta (Ross, 1988), como</p><p>também por ser fator desencadeante de crises epilépticas (Winget et al., 1978) em função de</p><p>determinadas características do processo e organização do trabalho.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>De acordo com os dados obtidos nesta avaliação, confirma-se o diagnóstico clínico compatível com</p><p>(CID 10 F 40.3).Quanto à capacidade parcial para o trabalho, mesmo existente, caso o Avaliando não</p><p>consiga aposentar-se por invalidez (conforme desejo manifestado na entrevista psicológica) e seja</p><p>obrigado a trabalhar – uma vez que manifestou na entrevista que não quer porque o trabalho lhe</p><p>desperta ansiedade e crises convulsivas – para seu sustento assim como de seus dependentes, as</p><p>crises poderão ser agravadas e mais aguçadas ainda no caso de desemprego e desamparo social.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>CALLAGHAN, N.; CROWLEY, M. & GOGGIN, T., 1992. Epilepsy and employment, education and social</p><p>status. Irish Medical Journal, 85:17-19.</p><p>LASSOW, G.; LEFFERS, P.; DE KROM, M. & TRUST, J., 1997. Epilepsy in a Dutch working population:</p><p>Are employees diagnosed with epilepsy disadvent- aged? Seizure, 6:95-98.</p><p>ESPIR, M.; FLOYD, M. & CHAPLIN, J., 1991. Occupa- tional aspects of epilepsy in the civil service.</p><p>British Journal of Industrial Medicine, 48:665-669.</p><p>DASGUPTA, A. K., 1992. Epilepsy and employability: A comparative evaluation of epileptic</p><p>employees working in the steel plants of India. Journal ofOc- cupational Medicine, 42:137-142.</p><p>GLOAG, D., 1985. Epilepsy and employment. British Medical Journal, 291:2-3.</p><p>ALLISTER, C.; LUSH, M. &amp; OLIVER, J. S., 1981. Status epilepticus caused by solvent abuse. BMJ,</p><p>283:1156.</p><p>LITTORIN, M. E.; FEHLING, C.; ATTEWELL, R. G. & SKERFVING, S., 1988. Focal epilepsy and expo- sure</p><p>to organic solvents: A case-referent study. Journal of Occupational Medicine, 30:805-808.</p><p>WINGET, C. M.; HUGHES, L. & LADOU, J., 1978. Physiological effects of rotational work shifting: A</p><p>review. Journal of Occupational Medicine, 20:204- 210.</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o</p><p>mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo uso</p><p>dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva</p><p>presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Laudo de Orientação Vocacional</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>A avaliação trata-se uma requisição da (....), para a avaliação vocacional ou interesses e sugerir</p><p>possíveis áreas de atuação para o entrevistado, bem como uma análise do perfil do mesmo,</p><p>segundo os dados coletados de conhecimentos específicos da área.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Foram realizadas duas sessões, a primeira o entrevistado foi submetido a entrevista de orientação</p><p>vocacional em que foram levantados os seguintes interesses: profissionais, interesses gerais, vida</p><p>escolar, vida social, vida familiar, anamnese do orientando, autoconceito, vida religiosa, vida sexual,</p><p>vida econômica e prospecções, no segundo momento foi aplicado dois testes: LIP: Levantamento de</p><p>Interesse Profissional e QUATI: Questionários de Avaliação tipológica.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Na primeira entrevista, Fulana apresentou-se emocionalmente estável, mas um pouco insegura,</p><p>relata que não tinha interesse em cursar psicologia e já havia cogitado ser engenheira. Sempre teve</p><p>uma boa vida escolar como notas boas, vida social e familiar em funcionamento normal para sua</p><p>idade, pretende ser independente de sua mãe e conseguir um emprego em uma área que goste de</p><p>exercer. O teste LIP (levantamento de Interesse profissional), indicou vocação para a área de Exatas,</p><p>área que inclui estudos relacionados ao solo, máquinas, aparelhos e materiais específicos,</p><p>apresentando maior índice para Ciências Físicas, em especial para engenharia Civil. Com relação ao</p><p>Teste QUATI Fulana recebeu as orientações e instruções para a realização do teste que tem como</p><p>objetivo avaliar a personalidade baseado no modelo tipológico de Jung que indica as preferências</p><p>de comportamento, e benefícios de que permite alocar o avaliado em atividades correspondentes</p><p>ás próprias, o que gera maior grau de satisfação e melhor desempenho das suas funções, tendo</p><p>como finalidade</p><p>instrumental para avaliação nos processos de orientação de carreira, organização</p><p>de grupos de trabalho e processos de seleção.</p><p>O resultado da aplicação do teste QUATI, apontou como resultado:</p><p>- Atitude E (Extrovertido).</p><p>- Função Principal Ss (Sentimento)</p><p>- Função Auxiliar Ps (Pensamento)</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Mediante analise apresentado pelo QUATI (E Ss PS), Fulana possui características Extrovertida, que</p><p>refletem como uma pessoa amistosa, adaptável, amigável e de bom humor. Pessoas com essa</p><p>tipologia Demonstram uma curiosidade ativa em relação a objetos, paisagens, pessoas, comida, ou a</p><p>qualquer novidade apresentada a seus sentidos, são pessoas lógicas e habilidosas; Na vida</p><p>profissional, mostram um bom desempenho em carreiras e profissões que exijam uma boa dose de</p><p>realismo, gosto pela ação e boa capacidade de adaptação, no caso de Fulana o teste a direciona</p><p>especificamente para áreas como engenharia, carreira policial, marketing, investigação de crédito,</p><p>tecnologias no</p><p>campo da saúde, lazer, construção. Portanto, com análise realizada através das ferramentas QUATI</p><p>e LIP, que apresentou índice maior para ciências exatas, recomendo a opção para o desempenho na</p><p>área de Engenharia, com foco na construção civil, área já mencionada por Fulana como sua</p><p>preferência antes de iniciar o curso de psicologia.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se</p><p>responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua</p><p>entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação psicológica pré operatória para cirurgias bariátrica</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>O examinado procurou o recurso da intervenção cirúrgica por conviver com a obesidade desde a</p><p>infância, com tentativas recorrentes e frustradas de controle e manutenção do peso corporal. Foi</p><p>constatado um histórico de tentativas de regimes e tratamentos mal sucedidos. Atualmente mede</p><p>1,82 cm e pesa 136 kg, peso que mantêm há mais de quatro anos.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevista estruturada:</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Durante as sessões de avaliação, o examinado demonstrou possuir vasto conhecimento sobre o</p><p>processo de intervenção cirúrgica e suas implicações, além de constantemente te ampliar seus</p><p>conhecimentos participando de palestras e procurando pessoas que já realizaram a cirurgia.</p><p>Demonstra expectativas realistas em relação ao procedimento. Constatou-se que o examinado possui</p><p>um bom suporte social e familiar, não havendo histórico de dependência ou uso de substâncias</p><p>psicoativas, tampouco histórico de distúrbios psiquiátricos. O examinado buscou informações</p><p>precisas e equipe competente sobre a intervenção e as implicações pós-cirúrgicas, demonstrando</p><p>certeza e embasamento para a sua decisão de realizar o procedimento, além de possuir condições</p><p>psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais exigidas pela cirurgia. Na avaliação o uso</p><p>de inventário foi dispensado em razão do examinado não apresentar dados clínicos que sugerissem</p><p>quaisquer transtornos psiquiátricos.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Diante dos dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos nas entrevistas e na</p><p>observação, não se verificou nenhum distúrbio que impeça a realização da cirurgia. O examinado</p><p>possui condições psicológicas, apoio social, familiar, conhecimentos sobre o processo e expectativas</p><p>realistas sobre este.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se</p><p>responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua</p><p>entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Recrutamento e seleção de candidato</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Fulana foi encaminhada á Avaliação Psicológica para preenchimento da vaga</p><p>de técnico de enfermagem na empresa X.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Técnica Projetiva de Desenho H.T.P; Bateria de Prova de Atenção BPA; Escala de Atenção Seletiva</p><p>Visual EASV; Teste de Memória Visual de Transito MVT</p><p>Foram usadas duas etapas para conclusão destes procedimentos.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>O teste BPA foi analisado em quatro pontos diferentes: Atenção Alternada (AA); Atenção Dividida</p><p>(AD);</p><p>Atenção Concentrada (AC) e Geral. Em AA a candidata obteve 113 pontos com o percentil 99 e</p><p>classificação superior, em AD obteve 103 pontos com o percentil 117 e classificação superior, em AC</p><p>obteve 103 pontos com o percentil 99 e classificação superior e no Geral obteve 319 pontos com o</p><p>percentil 85 e classificação médio superior. No teste H.T. P a candidata apresentou com mais</p><p>frequências tais sintomas: ansiedade, dependência, regressão e retraimento. No teste EASV em</p><p>norma geral a candidata obteve 18 pontos com o percentil 70 e classificação médio superior, em</p><p>norma por faixa etária obteve 18 pontos com o percentil 75 e classificação médio superior e em</p><p>norma por sexo obteve 18 pontos com o percentil 60 e classificação médio superior. E no teste MVT</p><p>em norma por sexo a candidata obteve 18 pontos com o percentil 50 e classificação médio e em</p><p>norma por idade obteve 18 pontos com o percentil 60 e classificação médio.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Mediante a Análise Psicológica feita com os resultados dos testes aplicados, conclui-se que a</p><p>candidata está apta para exercer o cargo de Técnica de Enfermagem que foi demandado pela</p><p>instituição interessada.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial não se responsabiliza</p><p>pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em</p><p>entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Realização de laqueadura tubária</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Fulana, de 30 anos de idade, sexo feminino, professora, faz acompanhamento psicológico , sob</p><p>meus cuidados profissionais, desde 20.07.2018. De acordo com Flana, ela procurou este profissional</p><p>para realizar aconselhamento e acompanhamento psicológico, visando submeter-se a um</p><p>procedimento cirúrgico de Laqueadura Tubária, em janeiro de 2019.Contando com o apoio total do</p><p>seu marido o Sr. Fulano. Durante a entrevista, apresentou-se com bom aspecto físico, firmeza e</p><p>seriedade. Não demonstrou ansiedade excessiva, como também nenhum descontrole emocional</p><p>mostrando-se colaboradora, interessada e atenta aos esclarecimentos iniciais de como será o</p><p>processo de avaliação.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Fulana iniciou acompanhamento em 20.07.2018, com atendimentos semanais ás Quintas-Feiras.</p><p>Nesse período foram utilizados os seguintes procedimentos:</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Entrevistas psicológicas, psicoterapia, observação e a psico-orientação pré-cirúrgica individual e</p><p>para o seu marido.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome: Fulana de tal e Fulano de tal</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Fulana está em acompanhamento psicológico há 3</p><p>seio?</p><p>Pegou rápido? ( )sim ( )não</p><p>Sugou bem? ( )sim ( )não</p><p>Obs: _______________________________________________________________</p><p>___________________________________________________________________</p><p>Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança?</p><p>( ) sim ( ) não</p><p>Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Por que? ________________________________________________________</p><p>Por quanto tempo? __________________________________________________</p><p>Usou chupeta? ( )sim ( )não Por quê? ________________________________</p><p>Quando foi retirada? ______________________________________________</p><p>De que maneira?_________________________________________________</p><p>Chupou dedo? ( )sim ( )não</p><p>Até quando? _____________________________________________________</p><p>Dormiu no quarto dos pais? ( ) sim ( ) não</p><p>Por quanto tempo?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Por quê?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>O nascimento alterou a relação do casal? Em quê?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________</p><p>8 - Alimentação</p><p>Até que idade mamou ao seio?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Como foi a retirada do seio?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Tomou mamadeira?</p><p>( ) sim ( ) não</p><p>Até quando?</p><p>_________________________________________________________________</p><p>Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Qual foi a alimentação? ______________________________________________</p><p>Do que gostava? ___________________________________________________</p><p>Do que não gostava?</p><p>___________________________________________________</p><p>Como reagia?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Quem dava alimentação para a criança? ________________________________</p><p>Rejeitava alimentos?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Como os pais reagiam a isso?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Atualmente, como se alimenta? __________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>9 - Sono</p><p>Quando bebê, dormia bem?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>E atualmente?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Em que horários costuma dormir?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Tem cama individual?</p><p>( ) sim ( ) não</p><p>Mexe-se muito dormindo?</p><p>( )sim (</p><p>)não</p><p>Baba?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Anda?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Fala?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Grita?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Range os dentes?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Arregala os olhos?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Se sim, reconhece as pessoas?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Quando acorda à noite procura os pais?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Acorda várias vezes?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Tem pesadelos constantes?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Transpira muito durante o sono?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Urina na cama?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Como reage quando faz isso?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>E os pais, como reagem?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>10 - Desenvolvimento psicomotor e linguagem</p><p>Com quanto tempo:</p><p>Sustentou a cabeça ? ________________________________________________</p><p>Sentou? __________________________________________________________</p><p>Engatinhou? _______________________________________________________</p><p>Andou? ____________________________________________________________</p><p>Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Alguém ensinou-a a andar?</p><p>Quem?_____________________________________________________________</p><p>Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião?</p><p>( ) sim ( )não</p><p>Por quê?________________________________________________________</p><p>Quando falou as primeiras palavras? ____________________________________</p><p>Falou ou fala corretamente?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Trocava ou troca letras?</p><p>( )sim ( )não Quais?___________________</p><p>Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não</p><p>Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não falava?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil?</p><p>( )naturalmente ( )infantil</p><p>Depois de aprender a falar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? Por quê?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Com que idade controlou a urina durante o dia ?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>E durante a noite? Com que idade controlou as fezes durante o dia?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>E durante a noite?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Como aprendeu estes controles?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Quem ensinou?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de fazê-lo?</p><p>Por quê?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Quanto à lateralidade é: ( )destra ( )canhota ( )ambidestra Obs:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>10 - Comportamentos e hábitos</p><p>Roe unhas? ( )sim ( )não Desde:______ Razões dadas:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Morde os lábios? ( )sim ( )não Desde:____ Razões dadas:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Puxa os cabelos? ( )sim ( )não Desde:___ Razões dadas:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Tem algum tique? ( )sim ( )não Desde:___ Razões dadas:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Como os pais reagem a isso?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Prefere brincar:</p><p>( )sozinho ( ) acompanhado?</p><p>Que tipo de brincadeira prefere?_____________________________________</p><p>Cuida dos brinquedos?_____________________________________________</p><p>Tem amigos?____________________________________________________</p><p>Normalmente, estes amigos são da mesma idade?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Faz amizades facilmente? ( )sim ( )não</p><p>Lidera nas brincadeiras? ( )sim ( )não</p><p>Quem escolhe os amigos?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Como se comporta em festas?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Costuma frequentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não</p><p>Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não</p><p>Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais? _________________</p><p>11 - Sexualidade</p><p>Tem curiosidade sexual? ( )sim ( )não</p><p>Faz perguntas sobre:</p><p>Nascimento? ( )sim</p><p>meses, e encontra-se com humor estável, sono</p><p>regular e sem alterações da senso-percepção. Demonstra ausência de psicopatologias no momento.</p><p>Fulana demonstra ter controle sobre as suas emoções e não apresentou oscilações de humor</p><p>significativas durante esse período, tais como, sintomas de depressão, ansiedade exacerbada,</p><p>instabilidade emocional, problemas para dormir, tristeza e dificuldade em se concentrar. Vale</p><p>ressaltar que Fulana apresentou tranquilidade todo o processo psicoterapêutico, revelando bom</p><p>humor, comprometimento e disposição em participar do processo de avaliação, e com clareza</p><p>apontou ter consciência das limitações físicas e psicológicas as quais, poderá vivenciar após a</p><p>realização da cirurgia, foram verificados aspectos relacionados ao campo do emocional,</p><p>especialmente quanto á maturidade emocional para encerrar a vida reprodutiva.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Considerando, os dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos na entrevista,</p><p>psicoterapia, nos testes e na observação, não se verificou nenhum distúrbio que neste momento</p><p>possa contraindicar o desejo da cliente em realizar o procedimento. Pode-se considerar a cliente,</p><p>firme e determinada em realizar a cirurgia de Laqueadura Tubária a que se propõe, com</p><p>características que demonstram convicção e maturidade emocional. No momento considera-se a</p><p>Sra. Fulana APTA a realização do procedimento.Sugiro que após a realização do procedimento a</p><p>mesma mantenha-se realizando psicoterapia ou visitando o seu psicólogo regularmente, por um</p><p>período mínimo de um ano, onde se possibilitará o acompanhamento dos sentimentos e emoções</p><p>vivenciados a partir dessa nova fase de vida.</p><p>Cidade, Estado,Dia, mês e ano</p><p>Nome do psicólogo</p><p>CRP</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial não se responsabiliza</p><p>pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em</p><p>entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde esta sendo</p><p>realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas que o impediam de</p><p>levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se manifestaram (especificar quando se</p><p>deram o inicio dos sintomas), e consistiam em : humor triste, perda e apetite, cansaço no corpo</p><p>todo, alterações de sono, má digestão, falta de disposição para caminhar, baixa auto estima e</p><p>sentimento de culpa.</p><p>O paciente considerava que as pessoas à sua volta não conseguiam realmente conhecê-lo, por sua</p><p>dificuldade de expressar emoções. Imaginava que quando as outras pessoas olhavam para ele ou</p><p>conversavam com ele, não conseguiam perceber suas dificuldades. O paciente afirmou ter tido</p><p>contato com outros serviços de saúde e que estes já haviam fornecido dois diagnósticos: o primeiro,</p><p>de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Psicoterapia individual em sessões semanais com duração de 50 minutos cada encontro.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros: 10 encontros semanais com duração de 50 minutos.</p><p>ANÁLISE</p><p>Inicialmente, o principal objetivo do paciente era o de se compreender melhor e, principalmente, de</p><p>curar-se no sentido de querer se livrar dos sintomas. O trabalho terapêutico consistiu em ajudá-lo a</p><p>perceber como lidava com os sintomas e como estes afetavam a sua vida. A terapia girou, então, em</p><p>torno de uma tentativa de diferenciação de suas questões pessoais das de outras pessoas à sua</p><p>volta, na procura de deixar mais evidente sua identidade e o sentido das suas ações no seu dia-a-</p><p>dia.</p><p>( Descrever como se deu o processo terapêutico).</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Foi proposto ao paciente que se submetesse a uma consulta psiquiátrica , além do processo</p><p>psicoterápico, o que poderia ajudá-lo na diminuição do seu sofrimento.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>BOSS, M. Psychoanalysis & Daseinsanalysis. New York: Basic Books Publishers, 1963. CARDINALLI, I.</p><p>E. A compreensão da esquizofrenia na obra de Medard Boss. Dissertação de mestrado defendida na</p><p>PUC-SP, 2001.</p><p>GEBSATTEL, V. E."El mundo de los compulsivos". In May et al. Existência, ed. Gredos, pp. 213-231, 1977.</p><p>DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtorno mentais, 4ª. Ed., Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se</p><p>responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua</p><p>entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação psicológica para tratamento de Síndrome do Pânico</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde esta sendo</p><p>realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas que o impediam de</p><p>levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se manifestaram (especificar quando e como</p><p>se deram o inicio dos sintomas), e consistiam em um surto inesperado de muito medo e sensação</p><p>de desconforto intenso que dura alguns minutos, seguido de dores no peito (taquicardia), falta de</p><p>ar, tremores, confusão mental e medo morrer. O paciente relatou que as crises de síndrome do</p><p>pânico são inesperadas e intensas e estão atrapalhando sua vida no trabalho, familiar e em seus</p><p>relacionamentos. O paciente afirmou ter tido contato com outros serviços de saúde e que estes já</p><p>haviam fornecido dois diagnósticos: o primeiro, de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>Psicoterapia para tratamento de síndrome do pânico.</p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>As duas primeiras sessões do processo terapêutico foram usadas para reunir informações</p><p>.A queixa inicial incluía descrições de taquicardia, sudorese, tonturas tremores, perda de</p><p>controle, sensações de morte iminente, pavor e sufoco. Também relatou problemas no sono,</p><p>dificuldades de concentração, receio de ficar só, e comportamentos de evitação que incluíam</p><p>a recusa em dirigir. Como parte da avaliação, o tratamento foi baseado na terapia comportamental</p><p>e incluiu o uso das técnicas de relaxamento muscular progressivo , hiperventilação como</p><p>exercício de exposição interoceptiva, treino respiratório, hierarquias de exposições ,registros</p><p>diários e frequente e reforçamento positivo social no consultório. Foram dadas explicações</p><p>sobre: os componentes do paradigma da ansiedade, as funções dos eventos aversivos,</p><p>discriminação das sensações corpóreas, a supressão de comportamentos ( respostas de medo)</p><p>e habilidades no manejo de estados emocionais negativos. Em seguida, Fulana foi orientada a</p><p>praticar o relaxamento em casa pelo menos três vezes ao dia. A hiperventilação foi usada na</p><p>presença da terapeuta para evocar os sinais característicos dos respondentes fisiológicos, tais</p><p>como palpitações, tremores, tonteiras, sensações de falta de ar, vertigens e sudorese.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Foi proposto ao paciente que se submetesse aos procedimentos utilizados de forma efetivas a fim</p><p>de auxiliar a cliente como reduzir ou</p><p>eliminar tais sensações, bem como a continuidade da terapia.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Associação Americana de Psiquiatria. (2002).Manual Diagnostico e Estatisitico de Transtornos</p><p>Mentais.(DSMIV-TR). (Trad. D. Batista). Porto Alegre:Artmed. (Originalmente publicado em2000).</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se</p><p>responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua</p><p>entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>1. Identificação</p><p>Nome: (coloque aqui o nome do seu paciente)</p><p>Idade: XX anos</p><p>Estado civil: Solteira</p><p>Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória</p><p>CPF: XXX.XXX.XXX.XX</p><p>2. Descrição da Demanda</p><p>A descrição da demanda deve ser sucinta, ignorando detalhes que exponha demais o paciente. Deve constar</p><p>peso e altura, pois, será incluído na análise da liberação do plano de saúde, por exemplo.</p><p>Exemplo: A paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois convive com a obesidade, com</p><p>tentativas recorrentes e frustradas de controle e manutenção do peso corporal. Atualmente mede 1.85 cm e pesa</p><p>130 kg.</p><p>3. Procedimento</p><p>Apresente aqui as ferramentas utilizadas. No caso, as sessões e os testes ou outras ferramentas utilizadas.</p><p>Exemplo: Foram realizadas 4 sessões, uma por semana. E aplicado um teste psicológico e estes (...).</p><p>4. Análise</p><p>Aqui cabe a descrição do histórico do paciente. Deve constar como se deu o trabalho de investigação terapêutico</p><p>que posteriormente deu origem a um laudo. Se utilizou teste psicológico na avaliação. Tudo de forma sucinta.</p><p>Exemplo: Foram realizadas X sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou que após várias análises de</p><p>intervenções cirúrgicas a respeito da obesidade bem como suas implicações.</p><p>Foi constatado que possui um bom apoio social e familiar, além de não possuir histórico de distúrbios</p><p>psiquiátricos e uso de substâncias psicoativas.</p><p>Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas implicações pós-cirúrgicas.Além disso demonstrou</p><p>estar em plenas condições psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais após a cirurgia.</p><p>Ao final da avaliação psicológica, foi (necessário ou desnecessário) o uso de testes psicológicos, pois (explicar</p><p>sobre o uso ou não de testes...).</p><p>5. Conclusão</p><p>Na conclusão deve constar o resultado da avaliação, um breve resumo da expectativa do paciente em relação a</p><p>cirurgia e das mudanças advindas dela.</p><p>Exemplo: Conclui-se que a examinada está em plenas condições psicológicas para submeter-se a cirurgia</p><p>mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das implicações pós-cirúrgicas e as</p><p>mudanças comportamentais que possa ocorrer.</p><p>Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu propósito. O mesmo tem</p><p>caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.</p><p>Cidade, estado, data, mês e ano.</p><p>Nome completo do profissional</p><p>Número do registro no CFP</p><p>LAUDO PSICOLÓGICO</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>NOME DO AVALIANDO</p><p>CPF</p><p>AUTOR</p><p>CRP</p><p>FINALIDADE</p><p>Avaliação para atuação função de piloto de linha aérea, piloto comercial, piloto</p><p>privado, comissário, operador de equipamentos especiais, mecânico de voo ou</p><p>piloto de aeronave leve.</p><p>DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>Avaliação para atuação na função de piloto de linha aérea, piloto comercial, piloto privado,</p><p>comissário, operador de equipamentos especiais, mecânico de voo ou piloto de aeronave leve , para</p><p>a qual se requer um Certificado Médico Aeronáutico (CMA) de 1ª, 2ª, 4ª classe válido, documento</p><p>que atesta a aptidão psicofísica para compor a tripulação de aeronaves brasileiras, em</p><p>conformidade com os requisitos aplicáveis do Regulamento Brasileiro de Aviação Civil nº 67 (RBAC</p><p>67), em relação ao qual declaro conhecer seus requisitos mentais e comportamentais presentes nas</p><p>seções 67.75, 67.115, ou 67.195, de forma a ter realizado a presente avaliação psicológica</p><p>considerando tais requisitos., O(A) candidato(a) solicitou meus serviços profissionais visando a</p><p>condução de avaliação psicológica junto à ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil, autoridade de</p><p>aviação civil brasileira responsável pela concessão do referido CMA. Visando este objetivo, conduzi</p><p>os seguintes procedimentos e fiz uso dos seguintes instrumentos para alcançar os resultados</p><p>informados a seguir.</p><p>PROCEDIMENTO</p><p>Recursos utilizados:</p><p>1) PERSONALIDADE:</p><p>a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):</p><p>i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com um traço</p><p>horizontal</p><p>b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal></p><p>c. PARECER: <favorável ou desfavorável></p><p>2) ATENÇÃO:</p><p>a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):</p><p>i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com um traço</p><p>horizontal</p><p>b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal></p><p>c. PARECER: <favorável ou desfavorável></p><p>3) MEMÓRIA:</p><p>a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):</p><p>i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com um traço</p><p>horizontal</p><p>b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal></p><p>c. PARECER: <favorável ou desfavorável></p><p>4) RACIOCÍNIO:</p><p>a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):</p><p>i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com um traço</p><p>horizontal</p><p>b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal></p><p>c. PARECER: <favorável ou desfavorável></p><p>5) RESULTADO DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA:</p><p>Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres parciais</p><p>informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando a possibilidade de</p><p>que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde pericial em grau de recurso é:</p><p>a. PARECER FINAL: <favorável ou desfavorável></p><p>Pessoas ouvidas no processo:</p><p>Nome:</p><p>Encontros:</p><p>ANÁLISE</p><p>Descrever como se deu o processo de atendimento ao candidato.</p><p>CONCLUSÃO</p><p>Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres parciais</p><p>informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando a possibilidade de</p><p>que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde pericial em grau de recurso é:</p><p><favorável ou desfavorável></p><p>REFERÊNCIAS</p><p>NOME DO PROFISSIONAL</p><p>CRP</p><p>Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,</p><p>que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se</p><p>responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua</p><p>entrega em entrevista devolutiva presencial.</p><p>PARECER PSICOLÓGICO</p><p>Dados de Identificação</p><p>Parecista:</p><p>Solicitação efetuada por:</p><p>Nome:</p><p>Idade:</p><p>Descrição da demanda</p><p>Foi relatado pelo solicitante que o aluno em questão apresenta dificuldades em aprendizagem, não assimila</p><p>os conhecimentos. Pediu para que fosse investigada a sua dificuldade.</p><p>Instrumental Técnico Utilizado</p><p>Entrevistas semi estruturada</p><p>Sessões interativas</p><p>WECHSLER - DFH</p><p>III - Desenho da Figura Humana desenvolvimento Cognitivo de Crianças</p><p>Brasileiras</p><p>Análise</p><p>Áreas Avaliadas:</p><p>Desenvolvimento da motricidade geral:</p><p>Autoidentificação: Fulano disse que gosta de escrever, tem dificuldade de se expressar, são poucas</p><p>as letras que conhece foi com muita dificuldade que ele escreveu o abecedário, com as vogais a</p><p>identificação foi melhor. Aparentemente goza de boa saúde.</p><p>Integração Sensório-Motora: O paciente tem dificuldades de realizar tarefas rotineiras de</p><p>aprendizagem, não consegue formar palavras e dígitos se não tiver onde ele copiar, quanto a</p><p>números sabe contar mas não em sequência, as habilidades é muito lenta, Quanto a orientação do</p><p>tempo deixa a desejar. Não saber ler e escrever.</p><p>Habilidades Perceptivas - motora: Nas sessões não apresentou dificuldades de audição, o que lhe</p><p>foi perguntado e conversado respondeu com certa timidez, como não sabe e escrever sua</p><p>dificuldade de comunicação torna-se difícil, o incentivo em casa também é quase nulo.</p><p>.</p><p>Desenvolvimento da linguagem: Seu vocabulário pobre impede-o de se comunicar, com isto</p><p>acredito que vem daí a dificuldade de aprendizagem, portanto o paciente deve ser auxiliado mais</p><p>proximal para que tenha sequências verbais e numéricas.</p><p>Habilidades Conceituais: Conceito numérico : não tem sequência numeral, não tem capacidade de</p><p>somar, subtrair, dividir e multiplicar, sua capacidade para aplicar conceitos matemáticos exige</p><p>muito determinismo e é o que não tem, porque não houve cobrança com responsabilidade , tem</p><p>vontade de saber e sozinho fica difícil a aprendizagem.</p><p>Conclusão Diagnóstica</p><p>Foi aplicado além de outros materiais utilizados nos psicodiagnósticos, o teste da figura humana</p><p>(DFH III) que pretende avaliar a relação do desenho com as seguintes habilidades: verbal, viso-</p><p>motor, discriminação visual e capacidade conceitual. Deve ser utilizado em crianças entre 5 e 12</p><p>anos, pois auxilia na avaliação do período das operações concretas, segundo Piaget. A relação entre</p><p>o desenho e o desenvolvimento conceitual se dá porque as crianças, primeiramente, desenham o</p><p>que sabem, e não o que veem. Com o desenvolvimento cognitivo, a criança passará a tentar mais e</p><p>mais representar os objetos como os vê, surgindo gradualmente os conceitos de tamanho,</p><p>proporção, posição relativa das partes, relação espacial, etc. A prova ainda avalia a maturidade</p><p>intelectual, capacidade de percepção, de abstração e generalização. No decorrer do</p><p>psicodiagnóstico. Foi passado para o paciente, alguns jogos de memorização, raciocínio. Jogos de</p><p>bingo de letras, para perceber sua concentração e/ou agilidade em seus pensamentos. Fulano não</p><p>tem uma boa concentração, acerta as letras por exclusão. Falta mais incentivos, para que ele</p><p>consiga aprender e memorizar mais o que for passado. Podendo ocorrer tudo isso por aspectos da</p><p>falta dos pais em cobrar com mais assiduidades, no psicodiagnóstico não foi observado que possa</p><p>ter problemas graves no sistema familiar. O resultado do DFH III foi Déficit cognitivo significativo</p><p>para a sua idade cronológica.De acordo com a avaliação feita através de entrevistas, exercícios de</p><p>aprendizagem, memória/concentração, percebe-se que a criança apresenta muita falta de</p><p>concentração, interesse e um deficit cognitivo significativo para a sua idade cronológica.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>CONSELHO FEDERAL PSICOLOGIA RESOLUÇÃO N.º006/2019 - Institui o Manual de Elaboração de</p><p>Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo.</p><p>PROPOSTA INICIAL PARA REALIZAÇÃO DE PALESTRA</p><p>1. OBJETIVO</p><p>O objetivo deste documento é apresentar uma proposta simplificada para a realização da palestra “Administração</p><p>de conflitos no ambiente escolar” na escola Educação para seus alunos, pais e educadores.</p><p>Havendo interesse pelo trabalho, apresentaremos uma versão mais completa, se necessário.</p><p>2. ESCOPO GERAL DO SERVIÇO</p><p>O trabalho trata-se da realização de uma palestra com duração de 30 minutos a ser realizado num sábado de</p><p>manhã, nas dependências da escola. O momento envolve a palestra junto a exposição de conceitos sobre conflitos</p><p>no ambiente escolar e formas de gerenciá-los.</p><p>A psicóloga atuará como facilitadora, conduzindo uma conversa enriquecedora e oferecendo pequenas</p><p>ferramentas que ajudem na saúde emocional e gerenciamento dos conflitos dentro do ambiente escolar.</p><p>Para a realização é necessária uma sala climatizada e silenciosa, com capacidade para 20 pessoas.</p><p>3. TÓPICOS GERAIS DO MOMENTO VIVENCIAL</p><p>• O que é conflito escolar?</p><p>• Identificando suas fontes causadoras</p><p>• Dicas para boa convivência na escola</p><p>4. Benefícios gerados</p><p>A escola Educação estará oferecendo um serviço a mais, gratuitamente, para seus alunos, pais e educadores,</p><p>gerando percepção de maior valor agregado e estimulando a fidelidade além de gerar satisfação nos clientes.</p><p>Os participantes irão experimentar momentos de aprendizado, aprender mais sobre as próprias emoções e</p><p>contribuir para a melhoria da convivência escolar.</p><p>5. Comentários</p><p>O presente modelo é um pré-projeto sugestivo. Havendo interesse concreto, podemos adaptá-lo para atender às</p><p>necessidades da escola.</p><p>Cidade, dia, de mês de ano</p><p>Nome completo do profissional</p><p>Número do registro do conselho</p><p>INSIRA SUA LOGOMARCA</p><p>PROTOCOLO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS</p><p>(nome da empresa), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº (informar),</p><p>com sede à (rua), nº (informar) - (bairro), Cep (informar), na cidade de (município) - (UF), declara ter</p><p>recebido de (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), nesta data, os seguintes documentos:</p><p>- (primeiro documento);</p><p>- (segundo documento);</p><p>- (terceiro documento).</p><p>(localidade), (dia) de (mês) de (ano).</p><p>(assinatura)</p><p>(nome do responsável)</p><p>(cargo)</p><p>Proposta para Estabelecimento de Parceria com Instituições</p><p>Este documento é um modelo que você pode usar para apresentar uma proposta de serviço/parceria</p><p>com alguma instituição.</p><p>Atenção: depois que estiver pronto, não recomendo enviar em WORD para o possível</p><p>parceiro/cliente. O melhor é converter e enviar em formato PDF.</p><p>1. Objetivo:</p><p>É uma formalização do objetivo da proposta. É mais uma formalidade.</p><p>2. Escopo Geral do Serviço</p><p>Aqui é onde você explica, em linhas gerais, o que vai oferecer. Isso é para delimitar bem o que será oferecido.</p><p>Geralmente quando o cliente/parceiro aceita há pequenas adaptações e encontros para alinhar expectativas.</p><p>Mas este escopo prévio é extremamente importante para que o parceiro sinta que você sabe o que está fazendo e</p><p>tem tudo planejado.</p><p>3. Tópicos Gerais do que será tratado</p><p>Aqui você “tangibiliza” as coisas, mostrando os pontos abordados no seu trabalho, justamente para o cliente ter</p><p>uma ideia mais clara do que você vai fazer.</p><p>4. Benefícios gerados</p><p>Os benefícios devem ser tanto para o parceiro quanto para algum cliente final do parceiro. Lembre-se, as pessoas</p><p>vão abrir portas para você, mas esperam algo em troca.</p><p>Considerações Finais</p><p>Este é um “modelo” para você utilizar, mas não se amarre totalmente. Adapte à sua realidade.</p><p>Recibo</p><p>Recebi de XXX, CPF XXX, a importância de R$ XXX (XXX), referente á XX sessões de psicoterapia, cujo</p><p>valor individual de cada sessão é de R$ XXX,(XXX). As sessões ocorreram nos dias XXX. As sessões</p><p>ocorreram nos dias: XXX</p><p>Cidade, data e ano.</p><p>Nome completo do psicólogo</p><p>Número do registro:</p><p>RECIBO DE PAGAMENTO</p><p>Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e</p><p>no RG nº (informar), recebi de (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF</p><p>sob o nº (informar) e no RG nº (informar), a importância de R$ X.XXX,XX (valor por extenso),</p><p>referente ao pagamento de (especifique os serviços prestados que estão sendo pagos).</p><p>(localidade), (dia) de (mês) de (ano).</p><p>(assinatura)</p><p>(nome do(a) recebedor(a))</p><p>RECIBO DE ENTREGA DE PRONTUÁRIO MÉDICO</p><p>(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº</p><p>(informar), recebi do (nome do hospital) cópia do meu prontuário médico (ou do prontuário médico</p><p>de fulano) por mim solicitada, com (quantidade) folhas legíveis, carimbadas e datadas, sendo de</p><p>minha responsabilidade a utilização da mesma.</p><p>(localidade), (dia) de (mês) de (ano).</p><p>(assinatura) (nome)</p><p>RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL</p><p>1. IDENTIFICAÇÃO</p><p>Nome:</p><p>CPF: Idade: Sexo:</p><p>Solicitante:</p><p>Autor(a):</p><p>Nº de Inscrição no CRP :</p><p>Finalidade:</p><p>2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>.</p><p>O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de psicologia (DESCREVER O NOME</p><p>DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX: CONSULTORIO SAUDE ) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES</p><p>QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para melhor compreensão da</p><p>situação relatada, bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.</p><p>3. PROCEDIMENTOS</p><p>Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em</p><p>dias alternados.</p><p>APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO</p><p>METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.</p><p>CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE</p><p>ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.</p><p>NO CASO DE HAVER PROCEDIMENTOS OU USO DE TÉCNICAS PRIVATIVAS DA PROFISSÃO, ESTAS DEVEM VIR</p><p>SEPARADAS DAS DESCRITAS OELOS DEMAIS PROFISSIONAIS.</p><p>4. ANÁLISE</p><p>Psicólogo: Nome do Psicólogo completo</p><p>A ANALISE NO RELATORIO MULTIPROFISSIONAL DEVE SER REALIZADA SEPARADAMENTE INICIANDO COM O</p><p>NOME DO PROFISSIONAL E A CATEGORIA</p><p>Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E</p><p>EVOLUÇÃO DO TRABALHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES) .</p><p>5. CONCLUSÃO</p><p>Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE ENCAMINHAMENTO,</p><p>ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).</p><p>Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade pois trata-se de</p><p>documento sigiloso e extrajudicial.</p><p>___________________, ___ de______ de 201__.</p><p>RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.</p><p>NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL</p><p>CRP ____/_______</p><p>(INSERIR LOGOTIPO)</p><p>PARECER</p><p>1. IDENTIFICAÇÃO</p><p>Nome:</p><p>CPF: Idade: Sexo:</p><p>Solicitante:</p><p>Autor(a):</p><p>Nº de Inscrição no CRP :</p><p>Finalidade:</p><p>2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE PRODUZIRAM O PEDIDO DE PARECER.</p><p>3. ANÁLISE</p><p>ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS FUNDAMENTOS ÉTICOS, TÉCNICOS E</p><p>CONCEITUAIS DA PSICOLOGIA.</p><p>4. CONCLUSÃO</p><p>APRESENTAR POSICIONAMENTO SOBRE A QUESTÃO PROBLEMA OU DOCUMENTOS PSICOLÓGICOS</p><p>QUESTIONADOS.</p><p>Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade pois trata-se de</p><p>documento sigiloso e extrajudicial.</p><p>Cidade, Estado, dia, mês, ano</p><p>NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO</p><p>NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)</p><p>RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA</p><p>PRONTUÁRIO DO PACIENTE CONTRATO TERAPÊUTICO</p><p>Satisfação pelo seu interesse e decisão de investir em sua saúde e qualidade de vida.</p><p>Este contrato que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que estamos prestes a</p><p>desenvolver.</p><p>Leia-o com atenção por gentileza!!.</p><p>Após a leitura deste documento se você concordar com as políticas e procedimentos descritos, peço por gentileza</p><p>que assine-o e devolva em nosso primeiro encontro.</p><p>Se você tiver alguma dúvida sobre o que está escrito aqui, por favor avise no início da sessão para que possamos</p><p>discutí-la. Quando você assinar este documento, ele representará um acordo entre nós e se tornará parte</p><p>integrante do seu prontuario onde estarão todos os seus registros de atendimento.</p><p>Psicoterapia e seus Benefícios</p><p>A psicoterapia é um processo mediado por um profissional especializado, que visa alcançar mudanças de modo a</p><p>aumentar o bem-estar e equilíbrio psicológico de quem a procura. É um meio que pode favorecer a capacidade da</p><p>pessoa que a procura para gerir com autonomia e eficiência os desafios que a vida lhe coloca.</p><p>Trabalho com a abordagem.... (Preencher a abordagem aqui e falar rapidamente de suas características)</p><p>(rapidamente...)</p><p>Embora cada caso seja particular, em geral, os benefícios que você pode esperar de processo psicoterápico são:</p><p>• Promoção do autoconhecimento</p><p>• Ajuda a encontrar motivação</p><p>• Melhora nos relacionamentos interpessoais</p><p>• Ajuda a descobrir a origem de alguns comportamentos</p><p>• Ajuda a melhor elaborar sentimentos</p><p>• Recuperação da auto estima</p><p>Atenção: Em um processo psicoterapico não existem garantias de resultados. Cada pessoa responde</p><p>de uma forma ao processo.</p><p>No entanto, podemos afirmar que os resultados esperados e frequentes, quando o paciente se compromete com</p><p>o processo são os descritos acima.</p><p>Os atendimentos inicialmente terão duração de 50 minutos semanalmente, futuramente dependendo do avanço</p><p>podemos diminuir esta frequência.</p><p>Importante:</p><p>Eventualmente durante o acompanhamento você poderá experimentar alguns sentimentos</p><p>desconfortaveis como angústia, raiva, ansiedade e tristeza, uma vez que a psicoterapia exigirá que você traga</p><p>ao conhecimento do seu terapeuta situações conflituosas e vivenciadas onde possivelmente lhe causarão estes</p><p>sentimentos.</p><p>Estas emoções, quando ocorrem, costumam fazer parte do processo que vai levar à resolução das</p><p>questões que vieram a ser trabalhadas. Portanto, entenda que muitas vezes elas são esperados</p><p>mesmo.</p><p>Duração do Processo</p><p>A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da natureza das</p><p>questões a serem trabalhadas.</p><p>É difícil, se não impossível, determinar com precisão a quantidade de tempo necessária para o aparecimento de</p><p>resultados. Alguns fatores contribuem para esta determinação de tempo são estes :</p><p>• A condição do problema em si;</p><p>• Por quanto tempo você está lidando com o problema</p><p>• Como esta sua rede de apoio (familia, amigos)</p><p>• Sua dedicação, disciplina e entrega ao acompanhamento.</p><p>O paciente é livre para determinar quando interromper a psicoterapia, mas claro, espero que esta decisão seja</p><p>tomada em comum acordo comigo.</p><p>Honorários</p><p>Você poderá fazer o pagamento dos honorários da prestação de serviço de formas diferentes, através do</p><p>pagamento</p><p>avulso por sessão, ou de um pacote de sessões.:</p><p>1- Pagamento avulso</p><p>Para o pagamento avulso, o valor para cada sessão de 50 minutos será de R$___________(valor por extenso). Este</p><p>pagamento pode ser feito direto comigo ou pela recepção, através de dinheiro em espécie , ao final de cada</p><p>sessão.</p><p>2- Pagamento por Pacote</p><p>No caso de um pacote de ____________ sessões, você pagará o valor total de R$______________,00 (Valor por</p><p>extenso). Nesta modalidade, você pode pagar à vista no início do processo, ou dividir o valor das seguinte forma :</p><p>_________ x no cartão de crédito (pode haver juros da operadora).</p><p>Por gentileza escrever aqui qual a sua modalidade preferida:</p><p>_______________________________________________________________________________________________</p><p>Se porventura, no decorrer do acompanhamento , você sinta que tem dificuldades em quitar os honorários, peço</p><p>por gentileza que me avise para que possamos encontrar uma melhor solução.</p><p>Cancelamentos e Atrasos</p><p>O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço gentilmente bastante</p><p>atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua disponibilidade e frequência.</p><p>Atenção: As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que você entre em</p><p>contato desmarcando com pelo menos 24 horas de antecedência.</p><p>Ocorrendo atrasos (a não ser que haja um horário livre após o seu), provavelmente vamos encerrar no mesmo</p><p>horário pré-agendado.</p><p>Assumo também compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível falta ou imprevisto, você</p><p>será devidamente avisado com antecedência, ou compensado, se o aviso não puder ser feito a tempo.</p><p>Sempre farei todos os esforços para iniciar as sessões no horário agendado.</p><p>Quanto ao término da sessão, em geral, embora ele deva ocorrer em torno de 50 minutos, eventualmente pode se</p><p>estender um pouco, ou até mesmo acontecer antes, tudo vai depender da agenda do dia para sessão.</p><p>Entrando em contato comigo</p><p>Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e você pode entrar em contato comigo através do telefone:</p><p>(38) 9 9930-1243</p><p>Obviamente, nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas sempre farei o possível para melhor atendê-</p><p>lo.</p><p>Sigilo das informações</p><p>Não se preocupe. O sigilo das informações é totalmente garantido.</p><p>A privacidade de todas as comunicações entre um cliente e um psicólogo são protegidas pelo Código de Ética</p><p>profissional. Só poderei liberar informações sobre o nosso trabalho com sua autorização por escrito. Em grande</p><p>parte das situações, não posso nem confirmar a terceiros que você está realizando terapia,a menos que você</p><p>concorde e me autorize para isso.</p><p>No entanto cabe ressaltar que há uma situação em que, mesmo sem sua autorização e consentimento, tenho que</p><p>liberar o acesso às informações: no caso de mandado judicial por envolvimento em alguma causa específica.</p><p>Mas não se preocupe, nesse caso, você será comunicado.</p><p>Reclamações</p><p>Se você tiver alguma dúvida ou reclamação sobre o processo, por favor fique a vontade para me falar a respeito</p><p>para que eu possa responder às suas questões.</p><p>Qual o obejtivo do uso deste contrato?</p><p>Este contrato tem dois objetivos bem claros:</p><p>Confirmar o compromisso entre nós e servir como uma ferramenta de instrução sobre o processo terapêutico.</p><p>Você pode consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como pode me perguntar a qualquer</p><p>momento sobre alguma parte que não tenha ficado esclarecida.</p><p>Seja bem-vindo (a)!</p><p>Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações deste documento e concorda com seus termos.</p><p>____________________________ ________________________________</p><p>Assinatura cliente Assinatura do Psicólogo</p><p>SUA LOGOMARCA</p><p>RECIBO</p><p>Eu,_________________________________________________________________________, inscrita no CPF sob n°</p><p>____________________ e RG n° ________________________ recebi de ____________________________</p><p>_____________________________________inscrito no CPF sob n° ____________________ e RG n°</p><p>___________________ a importância de R$______________(__________________________________), referente</p><p>ao pagamento pelo atendimento psicológico.</p><p>Cidade, Estado ______de _______________ de ______________</p><p>__________________________________________</p><p>Nome completo do profissional</p><p>Psicólogo (a)</p><p>Nº registro no CRP</p><p>SUA LOGOMARCA</p><p>REGISTRO DE ATENDIMENTOS</p><p>NOME:_________________________________________________________________</p><p>PROJETO/CONVÊNIO:_________________________________________________________</p><p>TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO</p><p>Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) Senhor(a)</p><p>_____________________________________________________________________________, portador do RG</p><p>_______________________________, ficará ciente que estará sendo submetido a um tratamento psicológico</p><p>(psicoterapia) cabendo ao psicólogo a responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente.</p><p>O mesmo é ciente que todas as informações dadas durante o processo terapêutico não serão divulgadas pois</p><p>estarão mantidas sobe sigilo profissional.</p><p>O paciente se comprometerá em efetuar o pagamento da quantia previamente estabelecida a cada sessão</p><p>realizada (presencial) ou mediante negociação prévia entre as partes.</p><p>Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade respeitada, por imperativo do código de</p><p>ética que rege o exercício profissional do Psicólogo.</p><p>______________, _______ de _______________________ de _________</p><p>___________________________________________________</p><p>Assinatura do Paciente</p><p>Nome completo do profissional</p><p>Número do registro profissional</p><p>INSIRA SUA LOGOMARCA</p><p>TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM CONSULTAS PSICOLÓGICAS</p><p>Eu,________ portador(a) do RG nº________ responsável legal pelo menor _______nascido(a) na</p><p>data _______/______/_____, estou ciente e autorizo a realização de atendimento psicológico. Para</p><p>tanto me responsabilizo em tomar todas as providencias necessárias para que este esteja presente</p><p>nos dias e horários agendados e devo justificar sua ausência caso isso caso ocorra.</p><p>Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins de tratamento</p><p>psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as normas do Código de Ética do</p><p>psicólogo.</p><p>Estou ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do profissional ao menos uma vez ao</p><p>mês em dia e horário pré-agendados.</p><p>Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões apresentadas neste</p><p>termo.</p><p>Cidade, estado, data , mês e ano.</p><p>_________________________________________</p><p>Nome completo do profissional</p><p>Número do registro do conselho</p><p>( )não</p><p>Órgãos genitais? ( )sim ( )não</p><p>Sexo? ( )sim ( )não</p><p>Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Que nome usa para os órgãos genitais?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Mexe ou mexeu muito no órgão genital? ( )sim ( )não Em que idade?_____</p><p>Qual a atitude dos pais frente a isso?__________________________________</p><p>Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ( )sim ( )não</p><p>De que tipo? Com quem? __________________________________________</p><p>Sofreu algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não</p><p>Qual? De quem? ___________________________________________________</p><p>Qual a atitude dos pais frente a isso?_____________________________________</p><p>No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as questões abaixo: Tem</p><p>vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não</p><p>Quando iniciou?</p><p>Já morou/mora junto com um parceiro ou foi casado/a? Explique:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo?</p><p>( )sim ( )não</p><p>Gostaria de saber mais sobre: __________________________________________</p><p>12 - Escola</p><p>Quando começou a frequentar a escola? _______________________________</p><p>Como se adaptou à mesma?________________________________________</p><p>Quem costuma levá-la à escola?_____________________________________</p><p>Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem?</p><p>_________________________________________________________</p><p>De que tipo?________________________________________________</p><p>Em que ano?____________________________________________________</p><p>Vai bem na escola?_______________________________________________</p><p>Gosta da(s) professora(s)?__________________________________________</p><p>Tem dificuldade em:</p><p>Matemática? ( )sim ( )não</p><p>Que tipo?___________________________________________________</p><p>Português? ( )sim ( )não</p><p>Na leitura? ( )sim ( )não</p><p>Na escrita? ( )sim ( )não</p><p>Estudos sociais? ( )sim ( )não.......Que tipo?______________________</p><p>É inquieto na classe?___________________________________________</p><p>Briga muito com os amigos?______________________________________</p><p>Na escola mantém-se isolado dos colegas? ( )sim ( )não</p><p>Foi reprovado alguma vez?</p><p>( )sim ( )não Quando?_______________________________________</p><p>Por quê?__________________________________________________________</p><p>Mudou de escola? ( )sim ( )não Por quê?____________________________</p><p>Como os pais reagem quando tira notas baixas?</p><p>___________________________________________________________</p><p>Alguém auxilia a criança nos estudos? ( )sim ( )não</p><p>Quem?_______________________________________________________</p><p>13 - Saúde</p><p>A criança / adolescente tem algum problema físico? ( ) sim ( ) não</p><p>Qual? ________________________________________________________</p><p>Tomou ou toma algum medicamento? ( ) sim ( )não</p><p>Qual? ________________________________________________________</p><p>Há quanto tempo?______________________________________________</p><p>Que doenças teve na infância? _____________________________________</p><p>Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não</p><p>Como foi? _____________________________________________________</p><p>Enxerga bem? ( ) sim ( ) não</p><p>Ouve bem? ( ) sim ( ) não</p><p>Fala errado?( )sim ( )não Que erros comete: ____________________________</p><p>Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)? ( ) sim ( ) não</p><p>Que médicos frequentou? ____________________________________________</p><p>Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( ) sim ( ) não</p><p>De que tipo? ( )Psicológico ( ) Fonoaudiológico ( )Psiquiátrico</p><p>( )Psicopedagógico ( )Outro_____________________________________</p><p>Por quanto tempo? _______Porque deixou? ___________________________</p><p>Algum outro dado importante sobre a saúde dele / dela?</p><p>______________________________________________________________</p><p>Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?</p><p>______________________________________________________________</p><p>Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?</p><p>______________________________________________________________</p><p>Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma.</p><p>_______________________________________________________________</p><p>A convulsão apareceu após a febre alta? ( )sim ( )não</p><p>Sofreu desmaios? ( )sim ( )não Quando?</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?</p><p>Teve algum tipo de acidente? Quando? Descreva.</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Observações que o informante desejar fazer:</p><p>_______________________________________________________________</p><p>Nome do informante: _______________________________________________</p><p>________________________, ______ de ___________________ de 20_____.</p><p>Responsável pela anamnese: _____________________________________________________________</p><p>Assinatura do supervisor(a): ______________________________________________________________</p><p>ANAMNESE ADULTO</p><p>Data do atendimento:________________________________________</p><p>1 – IDENTIFICAÇÃO:</p><p>Nome:___________________________________________________________________</p><p>Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade:__________________</p><p>Estado Civil: ______________________ Data de nascimento________________________</p><p>Grau de instrução:__________________________________________________________</p><p>Profissão: _______________________________________________________________</p><p>Residência (Cidade/Estado): _________________________________________________</p><p>Telefones para contado:_____________________________________________________</p><p>2 - ATENDIMENTO:</p><p>Frequência:_________________</p><p>Data/hora: _________________</p><p>a) Queixa Principal:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>b) Secundária:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>c) Sintomas:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:</p><p>a) Início da patologia:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>b) Frequência:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>c) Intensidade:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>d) Tratamentos Anteriores:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>e) Medicamentos:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>4 – HISTÓRICO PESSOAL:</p><p>a) Infância:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>b) Rotina:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>c) Vícios:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>d) Hobbies:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>e) Trabalho:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>5 – HISTÓRICO PESSOAL</p><p>a) Pais:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>b) Irmãos:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>c) Cônuge:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>d) Filhos:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>e) Lar:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>6 – EXAME PSÍQUICO</p><p>a) Aparência:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>b) Comportamento:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>c) Atitude para com o entrevistador:</p><p>( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente</p><p>d) Orientação:</p><p>( ) Autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a</p><p>patologia</p><p>Observações: ___________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>e) Atenção:</p><p>Vigilância: _______________________________________________________________</p><p>Tenacidade: _____________________________________________________________</p><p>f) Memória:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>g) Inteligência:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>h) Senso de percepção:</p><p>( ) normal ( ) Alucinação</p><p>i) Pensamento:</p><p>( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição</p><p>* Conteúdo:</p><p>( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios</p><p>* expansão do eu:</p><p>( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico ( ) místico, de missão salvadora</p><p>( ) deificação ( ) erótico ( ) de ciúmes ( ) invenção ou reforma</p><p>( ) ideias fantásticas ( ) excessiva saúde ( ) capacidade física ( ) beleza</p><p>( ) outros: ______________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________</p><p>retração do eu:</p><p>( ) prejuízo ( ) auto-referência ( ) perseguição ( ) influência ( ) possessão</p><p>( ) humildades ( ) experiências apocalípticas</p><p>( ) outros: ______________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________</p><p>negação do eu:</p><p>( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação ( ) culpa</p><p>( ) ruína ( ) niilismo ( ) tendência ao suicídio</p><p>( ) outros: ______________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________</p><p>j) Linguagem:</p><p>( ) disartrias (má articulação )</p><p>( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)</p><p>( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)</p><p>( ) neologismo</p><p>( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)</p><p>( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)</p><p>( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado</p><p>k) Afetividade:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>l) Humor</p><p>( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra súbita da tonalidade do humor</p><p>durante a entrevista</p><p>m) Consciência da doença atual:</p><p>( ) sim ( ) parcialmente ( ) não</p><p>7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>SUA LOGOMARCA</p><p>PRONTUÁRIO DO PACIENTE</p><p>Número do prontuário: __________________ Data de Abertura: ___________________</p><p>Nome completo: __________________________________________________________</p><p>Data de nascimento: ____/____/____ Sexo ( ) M ( ) F</p><p>Endereço: _______________________________________________________________</p><p>Telefone(s): __________________________ E-mail: _____________________________</p><p>Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável / cuidador (se aplicável):</p><p>________________________________________________________________________</p><p>Médico(s) do Paciente (se houver): ___________________________________________</p><p>1 - Marque com um (X) se você tiver algum dos problemas abaixo:</p><p>( ) Artrite ( )Tendinite ( ) Hipertensão ( ) Neurite ( ) Trombose ( ) Bursite</p><p>( ) Bursite ( ) Nódulos ( ) Traumatismo ( ) Tumor ( ) Fibromialgia ( ) Hepatite</p><p>( ) Câncer ( ) Feblite ( ) Escabiose ( ) Osteoporose ( ) Anemia ( ) Alergia</p><p>( ) Tireoidismo ( ) Artrose ( ) Problemas Cardíacos</p><p>( )Prob. Neurológicos ( ) Dilatação da Aorta ( ) Problemas Renais</p><p>( ) Outros - Quais:</p><p>Conclusão:</p><p>2 - Tratamentos terapêuticos energéticos a serem aplicados:</p><p>3 - Periodicidade: ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal</p><p>OBS: ____________________________________________________________________________________</p><p>(CONFIRMO SEREM VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE AS INFORMAÇÕES POR MIM</p><p>PRESTADAS)</p><p>Local:..................................................................................</p><p>Data:___/_______/_______.</p><p>Ass:.......................................................................................</p><p>Avaliação Postural</p><p>( ) Cifose ( ) Lordose ( )Escoliose</p><p>( ) Joelho ( ) Valgo ( ) Valro</p><p>( ) Pé Cavo ( ) Plano ( ) Normal</p><p>Observações: ____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________________ __</p><p>TRATAMENTO</p><p>1ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Evolução: ______________________________________________________________________</p><p>2ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Evolução: _____________________________________________________________________</p><p>3ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Evolução: _____________________________________________________________________</p><p>4ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Evolução: _____________________________________________________________________</p><p>5ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Evolução: _____________________________________________________________________</p><p>6ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Evolução: _____________________________________________________________________</p><p>7ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Evolução: _____________________________________________________________________</p><p>8ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Evolução: _____________________________________________________________________</p><p>(INSERIR LOGOTIPO)</p><p>DECLARAÇÃO MODELO I</p><p>Declaro para os devidos fins que a Srª _______________________________, está sendo submetida a</p><p>acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais, comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS</p><p>DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS) , no endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE ATENDIMENTO).Até o</p><p>presente momento sem data de previsão para o término do acompanhamento. (OU ESPECIFICAR A DATA</p><p>PREVISTA PARA TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)</p><p>CIDADE, ESTADO, MÊS, ANO.</p><p>NOME COMPLETO DO PSICOLOGO</p><p>Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP</p><p>( INSERIR LOGOTIPO)</p><p>DECLARAÇÃO MODELO II</p><p>Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME DO SOLICITANTE) faz</p><p>acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E ANO), sob</p><p>meus cuidados profissionais.</p><p>___________________________________, ____ de ___________ de 201__.</p><p>__________________________________________</p><p>NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL</p><p>REGISTRO NO CRP</p><p>( INSERIR LOGOTIPO )</p><p>ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO I</p><p>Face à Avaliação Psicológica realizada</p><p>Avaliado (a):</p><p>CPF: Idade: Sexo:</p><p>Psicólogo (a) avaliador(a):</p><p>Nº de Inscrição no CRP :</p><p>Solicitante:</p><p>Finalidade Da Avaliação:</p><p>Atesto para os devidos fins, que Sr°___________________________________ apresenta as seguintes condições</p><p>psicológicas:_____________________________</p><p>e encontra-se em acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao CID</p><p>__________.Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por</p><p>mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será</p><p>mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na</p><p>Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua</p><p>finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.</p><p>___________________, ___ de______ de 201__.</p><p>NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL</p><p>CRP ____/_______</p><p>( INSERIR LOGOTIPO )</p><p>ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO II</p><p>Face à Avaliação Psicológica realizada</p><p>Avaliado (a):</p><p>CPF: Idade: Sexo:</p><p>Psicólogo (a) avaliador(a):</p><p>Nº de Inscrição no CRP :</p><p>Solicitante:</p><p>Finalidade Da Avaliação:</p><p>Atesto para fins de comprovação junto a ( NOME A QUEM SE DESTINA) que o Srº (NOME DO SOLICITANTE)</p><p>apresenta sintomas relativos a(DESCREVER OS SINTOMAS),compatível com o CID________. No momento</p><p>necessitando de 3 dias de afastamento de suas atividades laborais para acompanhamento (OU PARA</p><p>REPOUSO, INIDCAR A RAZÃO). Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo</p><p>previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada e que o</p><p>laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos,</p><p>conforme estabelecido na Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser</p><p>utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.</p><p>___________________, ___ de______ de 201__.</p><p>NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL</p><p>CRP ____/_______</p><p>( INSERIR LOGOTIPO )</p><p>RELATÓRIO PSICOLÓGICO</p><p>1. IDENTIFICAÇÂO</p><p>Nome:</p><p>CPF: Idade: Sexo:</p><p>Solicitante:</p><p>Autor (a):</p><p>Nº de Inscrição no CRP :</p><p>Finalidade:</p><p>2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA</p><p>O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de psicologia (DESCREVER O NOME</p><p>DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX: CONSULTORIO SAÚDE) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES</p><p>QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para melhor compreensão da</p><p>situação relatada, bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.</p><p>3. PROCEDIMENTOS</p><p>Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em</p><p>dias alternados.</p><p>APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO</p><p>METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.</p><p>CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE</p><p>ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.</p><p>4. ANÁLISE</p><p>Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E</p><p>EVOLUÇÃO DO TRABALHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES)</p><p>5. CONCLUSÃO</p><p>Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE</p><p>ENCAMINHAMENTO,ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).</p><p>Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de</p><p>documento sigiloso e extrajudicial.</p><p>OBS: O RELATORIO PSICOLOGICO NÃO TEM COMO FINALIDADE PRODUZIR DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO</p><p>RUBRICA-SE DA PRIMEIRA</p><p>ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.</p><p>___________________, ___ de______ de 201__.</p><p>NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL</p><p>CRP ____/_______</p><p>( INSERIR LOGOTIPO )</p><p>ANAMNESE AUTISMO</p><p>Escola:________________________________________________________________</p><p>DATA ___________/________/________________</p><p>I. IDENTIFICAÇÃO</p><p>Nome:_____________________________________________________________</p><p>Série: _________________________________________________________________</p><p>ENDEREÇO: _____________________________________________________________</p><p>Data de Nascimento:______________________________________________________</p><p>Idade:____________</p><p>Sex deo:____________________ Cor:_______________________</p><p>Religião:__________________________</p><p>Pai:___________________________________________________________________</p><p>Escolaridade:___________________________________________________________</p><p>Idade:___________</p><p>Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Mãe:__________________________________________________________________</p><p>Escolaridade:____________________________________________________________</p><p>Idade:___________</p><p>Ocupação:__________________________________</p><p>Instituto de Previdência:_________________________________________________</p><p>Endereço:______________________________________________________________</p><p>Responsável:____________________________________________________________</p><p>Informante:_____________________________________________________________</p><p>II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR</p><p>Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho: _______</p><p>________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________</p><p>Renda Familiar:_________________________________________________________</p><p>III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:_______________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:______________________________________</p><p>________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>IV. ANTECEDENTES</p><p>A gestação foi planejada?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)</p><p>______________________________________________________________________</p><p>V. GESTAÇÃO</p><p>1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>2. Fez tratamento pré-natal?_______________________________________________</p><p>3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>4. Teve doenças durante a gestação? Quais?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>5. Tirou radiografias durante a gestação?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>7. Tomou vacina durante a gestação?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>8. Teve ameaça de aborto?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>9. Fez transfusão de sangue na gestação?</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>VI. NASCIMENTO</p><p>Parto:</p><p>1. A termo_______________________________ (meses)________________________</p><p>2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )</p><p>3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )</p><p>Por quê?______________________________________________________________</p><p>4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )</p><p>5. Descrição do Parto (duração):</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )</p><p>7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?_______</p><p>8. Nasceu cainótico?______________________________________________________</p><p>9. Chorou logo?_________________________________________________________</p><p>10. Qual o peso e tamanho?________________________________________________</p><p>11. Teve icterícia? ____________________________ Como foi tratado? ____________</p><p>VII.</p><p>DESENVOLVIMENTO</p><p>a) Alimentação:</p><p>1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros</p><p>tipos de alimentação?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?____________________________</p><p>________________________________________________________________________</p><p>3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come</p><p>muito, come pouco, foi ou é forçado a comer</p><p>_______________________________________________________________________</p><p>b) Desenvolvimento Psicomotor:</p><p>1. Idade em que sustentou a cabeça?________________________________________</p><p>2. Quando sentou sozinha?________________________________________________</p><p>3. Engatinhou?______________________________ Quando?____________________</p><p>4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?______</p><p>5. Quando controlou os esfíncteres?_________________________________________</p><p>Anal: diurno___________________________________ noturno__________________</p><p>Vesical: diurno_________________________________ noturno__________________</p><p>Onde ficava a criança quando bebe</p><p>______________________________________________________________________</p><p>Se a criança sair Sozinha é capaz de voltar?</p><p>_____________________________________________________________________</p><p>Perde-se com facilidade?</p><p>____________________________________________________________________</p><p>Caia muito quando pequena?</p><p>____________________________________________________________________</p><p>c) Linguagem:</p><p>1. Em que idade se deu o balbucio?__________________________________________</p><p>2. Quando falou as primeiras palavras?_______________________________________</p><p>E as primeiras frases?_____________________________________________________</p><p>3. Apresenta algum problema de linguagem?__________________________________</p><p>4. Apresenta gagueira?____________________________________________________</p><p>5. Tem boa compreensão do que falam?______________________________________</p><p>6. A criança foi estimulada a falar? __________________________________________</p><p>7. Quem conversa mais com a crianla? ______________________________________</p><p>8. Contava histórias? ____________________________________________________</p><p>9. Teve acesso a livrinhso? _______________________________________________</p><p>10. Quando criança, falava errado? Qual a reação dos pais? ____________________</p><p>( ) corrigia ( ) achava bonito ( ) engraçado</p><p>11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? ____________________</p><p>12. Gosta de ler? _______________________________________________________</p><p>d) Sono:</p><p>1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala dormindo</p><p>( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )</p><p>2. A que horas costuma dormir a noite?______________________________________</p><p>3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?________________________________</p><p>4. Dorme durante o dia?___________________________________________________</p><p>5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?________________________________</p><p>7. Dorme em cama separada?_______________________________________________</p><p>e) Saúde</p><p>1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?__________________</p><p>_____________________________________ Local:___________________________</p><p>2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?_______________</p><p>3. Teve: Sarampo ( ) idade:___________</p><p>Coqueluche ( ) idade:________________</p><p>Febre alta ( ) idade:__________________</p><p>Vermes ( ) idade:___________________</p><p>Varicela ( ) idade:___________________</p><p>Asma ( ) idade:_____________________</p><p>Caxumba: ( ) idade:_________________</p><p>Traumatismo ( ) idade:_______________</p><p>Alergia ( ) idade:____________________</p><p>Bronquite ( ) idade:__________________</p><p>4. Vacinas:</p><p>Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )</p><p>Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )</p><p>Reação:________________________________________________________________</p><p>5. Operações (do quê? Idade?):_____________________________________________</p><p>6. Hospitalização (motivo, idade e duração):___________________________________</p><p>7. Atendimento e medicamento em uso:______________________________________</p><p>8. Visão:</p><p>Inclina a cabeça para olhar_________________________________________________</p><p>Aproxima os objetos______________________________________________________</p><p>Afasta os olhos__________________________________________________________</p><p>Franze a testa para diminuir o campo visual___________________________________</p><p>Lacrimejamento excessivo dos olhos_________________________________________</p><p>Vermelhidão constante dos olhos____________________________________________</p><p>Coceira excessiva e constante nos olhos______________________________________</p><p>Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_________________________________</p><p>Movimento excessivo dos olhos____________________________________________</p><p>Reclama, constantemente, que a visão é turva__________________________________</p><p>Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal______________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>9.Garganta:_____________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>10. Audição:_____________________________________________________________</p><p>11. Defeito Físico:_________________________________________________________</p><p>12. Exames: Realizado em Resultado</p><p>Fezes ( ) ________________________________________________________________</p><p>Urina ( ) ________________________________________________________________</p><p>Sangue ( ) _______________________________________________________________</p><p>Visão ( ) ________________________________________________________________</p><p>Ouvido ( ) ______________________________________________________________</p><p>Garganta ( ) ____________________________________________________________</p><p>Coração ( ) ____________________________________________________________</p><p>Eletroencefalograma ( ) __________________________________________________</p><p>Radiologia ( ) __________________________________________________________</p><p>f) Manipulação e Hábitos:</p><p>1. Usou chupeta? ___________________________até quando? __________________</p><p>Ainda usa? _______________________________________________________________</p><p>2. Chupou o dedo? ________________________________________________________</p><p>Até quando? ________________________________________ ainda faz? _________</p><p>3. Roeu unhas?__________________________________________________________</p><p>Até quando? _____________________________ainda faz? ______________________</p><p>4. Puxa a orelha? _________________________________________________________</p><p>5. Puxa os cabelos? ________________________________________________________</p><p>6. Morde os lábios? _________________________________________________________</p><p>7. Teve ou tem tiques? _______________________________________________________</p><p>Quais? ___________________________________________________________________</p><p>g) Sexualidade</p><p>1. 1. Já demonstrou curiosidade sexual?</p><p>2. ______________________________________________________________________________</p><p>2. Masturbação? ___________________________ Em que idade? _______________________</p><p>Frequência?____________________________________________________________________</p><p>3. Jogo sexual com outras crianças?</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Atitude da família (itens 2 e 3):</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>Dificuldades nesta área (inclusive da família):</p><p>_______________________________________________________________________________</p><p>_______________________________________________________________________________</p><p>g) Sociabilidade</p><p>1. O que faz quando não está na escola?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>2. Tem amigos?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>4. É retraído ou extrovertido?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>5. Faz amizade facilmente?</p><p>______________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________</p><p>6. Briga facilmente?</p><p>______________________________________________________________________</p>