Diarre

Prévia do material em texto

<p>DIARREIA</p><p>P R O F . H E L E N A S C H E T I N G E R</p><p>E P R O F . I S A B E L L A P A R E N T E</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Diarreia 2PEDIATRIA</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>Caro aluno,</p><p>Hoje, adentraremos no estudo de um importante tema</p><p>para as provas de Residência Médica: as doenças diarreicas.</p><p>Anualmente, cerca de 100 milhões de pessoas são acometidas</p><p>por diarreia aguda no mundo. Além disso, a diarreia gera</p><p>absenteísmo, hospitalizações, inclusive óbitos, tornando-se um</p><p>importante problema socioeconômico a ser combatido.</p><p>E qual a melhor maneira de começar a combater um</p><p>problema se não através do conhecimento!? Convidamos você</p><p>a aprofundar o estudo das doenças diarreicas. Você poderá se</p><p>deparar com o tema tanto nas questões de Clínica Médica quanto</p><p>de Pediatria e até mesmo de Medicina Preventiva. Por esse</p><p>motivo, nós juntamo-nos para trazer um livro bem completo e</p><p>didático para vocês!</p><p>Quando o assunto é “Clínica Médica”, de fato, “diarreia”</p><p>não está entre os temas mais cobrados, correspondendo a</p><p>menos de 5% das questões de Gastroenterologia (excetuando-</p><p>se doenças inflamatórias intestinais e síndromes disabsortivas,</p><p>abordadas em outro livro). Mas, não se engane, quando chegamos</p><p>no bloco de “Pediatria”, a história é outra. Afinal, “Diarreia”</p><p>é um tema recorrente em provas de Residência e no dia a</p><p>dia dos pediatras. Não haverá um dia no pronto atendimento</p><p>que você não verá pelo menos um caso, isso a gente garante!</p><p>Mas... e nas provas?! Na Pediatria, a desidratação nas crianças é</p><p>responsável por impressionantes 62% das questões desse tema,</p><p>e os conceitos em geral, pelos outros 38%!</p><p>Preparado(a)?! Então, venha com a gente!</p><p>Prof.a Helena e Prof.a Isabella</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@estrategiamed</p><p>PROF. HELENA</p><p>SCHETINGER/ PROF.</p><p>ISABELLA PARENTE</p><p>@profaisabella@prof.helenaped</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.tiktok.com/@estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/profaisabella/</p><p>https://www.instagram.com/prof.helenaped/</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>3</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 DIARREIA – CONCEITOS 5</p><p>2.0 MECANISMO FISIOPATOLÓGICO 6</p><p>2.1 DIARREIA SECRETORA 7</p><p>2.2 DIARREIA OSMÓTICA 9</p><p>2.3 DIARREIA INFECCIOSA OSMÓTICA 9</p><p>2.4 DIARREIA ESTEATORREICA 11</p><p>2.4 DIARREIA INFLAMATÓRIA/INVASIVA 12</p><p>2.5 DIARREIA MOTORA 14</p><p>2.6 DIARREIA FACTÍCIA 15</p><p>2.7 DIARREIA IATROGÊNICA 15</p><p>3.0 DIARREIA AGUDA 16</p><p>3.1 DIARREIAS AGUDAS NA PEDIATRIA 16</p><p>3.2 DIARREIA AGUDA NÃO INFECCIOSA 17</p><p>3.2.1. MEDICAMENTOS 17</p><p>3.2.2 INTOXICAÇÃO EXÓGENA 20</p><p>3.2.3 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS NA PEDIATRIA 20</p><p>3.2.4 OUTRAS DOENÇAS INTESTINAIS NÃO INFECCIOSAS 21</p><p>3.3 DIARREIA AGUDA INFECCIOSA 21</p><p>3.3.1 ETIOPATOGENIA 22</p><p>3.4 DIAGNÓSTICO 29</p><p>3.6 TRATAMENTO 33</p><p>3.6.1 ANTIBIOTICOTERAPIA 33</p><p>3.6.2. DIETA 34</p><p>3.6.3 SINTOMÁTICOS 35</p><p>3.6.4 ZINCO 36</p><p>3.6.5 REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA 37</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>4</p><p>4.0 REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA 37</p><p>4.1 CLASSIFICAÇÃO DA DESIDRATAÇÃO 38</p><p>4.2 CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE 39</p><p>4.3 CONDUTA POR PLANOS 41</p><p>4.3.1 PLANO A 42</p><p>4.3.2 PLANO B 45</p><p>4.3.3 PLANO C 47</p><p>4.4 FASE DE MANUTENÇÃO HÍDRICA DA CRIANÇA COM DESIDRATAÇÃO GRAVE 51</p><p>4.4.1 SOLUÇÕES DE MANUTENÇÃO 53</p><p>4.5 FASE DE REPOSIÇÃO 55</p><p>5.0 DIARREIA CRÔNICA 59</p><p>5.1 ETIOLOGIA 59</p><p>5.2 DIAGNÓSTICO 60</p><p>5.2.1 ANAMNESE E EXAME FÍSICO 60</p><p>5.2.2 EXAMES LABORATORIAIS 61</p><p>5.3 TRATAMENTO 63</p><p>6.0 DOR ABDOMINAL FUNCIONAL 65</p><p>7.0 LISTA DE QUESTÕES 68</p><p>8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 69</p><p>9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 70</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>5</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0 DIARREIA – CONCEITOS</p><p>As doenças diarreicas correspondem a uma das cinco principais causas de ÓBITO no mundo, você sabia?! Desfecho desfavorável é uma</p><p>preocupação maior na população pediátrica e geriátrica. Que tal iniciarmos com uma definição do que seria DIARREIA?!</p><p>Diarreia é a eliminação de fezes malformadas ou líquidas (ou seja, de consistência diminuída) com</p><p>frequência aumentada: 3 ou mais evacuações em 24 horas.</p><p>Quando a DIARREIA é acompanhada de SANGUE E MUCO, recebe o nome de DISENTERIA.</p><p>Outro importante conceito que envolve as doenças diarreicas diz respeito a classificá-las em aguda, persistente ou crônica, de acordo</p><p>com o tempo de duração do episódio.</p><p>Classificação Duração</p><p>Diarreia aguda Até 14 dias de evolução</p><p>Diarreia</p><p>persistente</p><p>Mais de 14 dias e menos de 30 dias de evolução</p><p>Diarreia crônica Mais de 30 dias de evolução</p><p>Observe que, apesar das controvérsias, os autores são unânimes em chamar de diarreia AGUDA aquela que dura</p><p>até 14 dias!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNB – DF – 2020) Um lactente de 6 meses de idade, que era alimentado com leite materno e cereais, foi atendido em hospital por apresentar</p><p>diarreia com evacuações líquidas, explosivas e sem sangue inúmeras vezes ao dia havia 2 dias. Segundo sua mãe, ele apresentava vômitos e</p><p>estava febril e irritado havia 24 horas. No exame físico, foi observado que o lactente bebia água avidamente, seus olhos estavam encovados,</p><p>sua boca estava seca e sua língua saburrosa. O turgor e a elasticidade da sua pele estavam diminuídos, e ele havia perdido 8% do seu peso. A</p><p>respeito desse caso clínico, julgue o item seguinte. O diagnóstico primário é de diarreia aguda aquosa.</p><p>A) CERTO</p><p>B) ERRADO</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>6</p><p>COMENTÁRIO</p><p>A criança apresenta diarreia de menos de 14 dias de evolução sem relato de sangue, pus ou muco, portanto é aguda aquosa. A afirmação</p><p>está correta.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0 MECANISMO FISIOPATOLÓGICO</p><p>Uma outra forma de classificar a doença diarreica, também</p><p>muito exigida nas provas de Residência Médica, é quanto a seu</p><p>MECANISMO FISIOPATOLÓGICO predominante. Essa classificação</p><p>é válida tanto para diarreias agudas quanto crônicas. Embora exista</p><p>uma variação segundo diferentes estudiosos no tema, iremos</p><p>considerar a classificação proposta no “Tratado de Medicina</p><p>Interna” de Harrison (20ª edição) e no “Tratado de Pediatria</p><p>da Sociedade Brasileira de Pediatria (5ª edição)”, por serem as</p><p>principais referências para as provas.</p><p>Classificação da diarreia quanto ao mecanismo fisiopatológico</p><p>Diarreia secretora</p><p>Diarreia osmótica</p><p>Diarreia inflamatória (invasiva ou exsudativa)</p><p>Diarreia esteatorreica (ou disabsortiva)</p><p>Diarreia associada a distúrbios da motilidade (ou motora)</p><p>Diarreia factícia</p><p>Diarreia iatrogênica</p><p>Agora, que tal detalharmos cada um dos mecanismos acima? Vamos começar com os 3 mecanismos de diarreia aguda infecciosa:</p><p>secretora, osmótica e invasiva.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>7</p><p>2.1 DIARREIA SECRETORA</p><p>Características:</p><p>• MECANISMO: distúrbio do transporte hidroeletrolítico na mucosa intestinal.</p><p>• CLÍNICA: fezes aquosas, volumosas | Ausência de dor | Persiste com o jejum | Osmolalidade fecal preservada| Desidratação</p><p>grave e precoce.</p><p>• EXEMPLOS: algumas bactérias, laxativos estimulantes (óleo de rícino, bisacodil), consumo crônico de álcool, olmesartana,</p><p>diarreia dos ácidos biliares, hormônios (alguns tumores neuroendócrinos funcionantes, carcinoma medular da tireoide).</p><p>A diarreia secretora, como o próprio nome já nos permite</p><p>inferir, ocorre</p><p>MS.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>37</p><p>(HFA/ DF/ 2020) Julgue o item a seguir quanto à conduta nas diarreias na infância. O zinco deve ser iniciado a partir do momento da</p><p>caracterização da diarreia, de 10 a 14 dias, para reduzir sua duração e diminuir a probabilidade de a diarreia persistir por mais de 7 dias e de</p><p>ocorrerem novos episódios nos 3 meses subsequentes.</p><p>A) CERTO.</p><p>B) ERRADO.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Certo.</p><p>O zinco na dose de 10mg/dia para menores de 6 meses e de 20mg/dia para maiores até 5 anos por 10 a 14 dias reduz a duração do</p><p>episódio agudo e a ocorrência de novos episódios nos próximos 3 meses.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>3.6.5 REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA</p><p>Trata-se de ponto CRUCIAL quando o assunto é tratamento do paciente com diarreia aguda. No entanto, pela sua enorme importância</p><p>na VIDA e na PROVA, optamos por destrinchá-lo em um capítulo separado. Que tal uma pausa?! Precisamos do seu foco total!</p><p>CAPÍTULO</p><p>4.0 REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA</p><p>Agora que você já respirou fundo, tomou uma água e oxigenou o cérebro, nós vamos aprender sobre um importante</p><p>conteúdo cobrado nas provas, especialmente no bloco de pediatria.</p><p>A principal causa de morbimortalidade nas diarreias agudas</p><p>é a desidratação. Então, frente a um paciente com perda de</p><p>líquidos, temos que voltar nossos esforços para manter seu estado</p><p>de hidratação.</p><p>De importância primordial na abordagem de todo e qualquer</p><p>paciente com diarreia aguda, a reposição hidroeletrolítica pode</p><p>ser feita simplesmente com aumento do consumo de líquidos</p><p>em ambiente domiciliar ou culminar com a necessidade de</p><p>internação hospitalar e reposição intravenosa. O que determinará</p><p>a abordagem a ser seguida é o estado do doente.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>38</p><p>4.1 CLASSIFICAÇÃO DA DESIDRATAÇÃO</p><p>A desidratação pode ser de três tipos: isotônica, hipertônica ou hipotônica.</p><p>1. DESIDRATAÇÃO ISOTÔNICA OU ISONATRÊMICA:</p><p>Ocorre perda proporcional de água e eletrólitos. O sódio é normal, entre 135 e 145 mEq/L. É a forma mais frequente e pode ser</p><p>ocasionada por diarreia e vômitos.</p><p>2. DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA OU HIPONATRÊMICA:</p><p>Ocorre por uma perda maior de eletrólitos do que de água ou há um excesso de água em relação aos eletrólitos. O sódio está</p><p>baixo, menor que 130mEq/L. Com uma maior concentração de sódio no intracelular, a água desloca-se para dentro da célula, piorando a</p><p>desidratação e causando sintomas precoces. É pouco frequente, pode ocorrer na iatrogenia pela correção de volume sem eletrólitos, perdas</p><p>gastrointestinais e diarreias em crianças desnutridas.</p><p>3. DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA OU HIPERNATRÊMICA:</p><p>A perda de água é maior que a de eletrólitos ou existe um excesso de eletrólitos em relação à água. O sódio está alto, acima de 150mEq/L.</p><p>Com a perda de água, o meio extracelular torna-se hiperosmolar, causando saída de água das células e mantendo a volemia. Com isso, os</p><p>sintomas de desidratação são mais tardios ou não aparentes. Também é pouco frequente, pode ser causada por perdas gastrointestinais,</p><p>iatrogenia por infusão de soluções hipertônicas, sudorese excessiva ou por restrição da ingesta de água.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>39</p><p>4.2 CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE</p><p>A classificação do paciente quanto a seu estado de hidratação</p><p>é clínica. A desidratação pode levá-lo à óbito, então não temos</p><p>tempo a perder esperando exames para iniciar o tratamento.</p><p>Para guiar os profissionais de saúde do país, o Ministério da</p><p>Saúde elaborou uma cartilha com orientações quanto ao manejo</p><p>do paciente com diarreia aguda. Por meio dela, preconiza-se o</p><p>tratamento do doente com diarreia aguda por meio de três planos</p><p>denominados de PLANOS A, B e C. Para facilitar a adequada escolha</p><p>do plano de tratamento, o paciente deverá ser alocado em uma das</p><p>três colunas abaixo, conforme dados do exame físico. Essa tabela</p><p>também é seguida pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ela divide</p><p>os pacientes em hidratados, com algum grau de desidratação ou</p><p>desidratados graves.</p><p>Observe:</p><p>ETAPAS</p><p>A</p><p>(sem desidratação)</p><p>B</p><p>(com desidratação)</p><p>C</p><p>(com desidratação grave)</p><p>OBSERVE:</p><p>Estado geral Ativo, alerta Irritado, intranquilo</p><p>Comatoso, letárgico,</p><p>hipotônico ou inconsciente *</p><p>Olhos Sem alteração Fundos Fundos</p><p>Sede Sem sede</p><p>Sedento, bebe rápido e</p><p>avidamente</p><p>Não é capaz de beber *</p><p>Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes</p><p>Boca/língua Úmida Seca ou levemente seca Muito seca</p><p>EXPLORE:</p><p>Sinal da prega abdominal Desaparece imediatamente Desaparece lentamente</p><p>Desaparece lentamente</p><p>(mais de 2 segundos)</p><p>Pulso Cheio Cheio Fraco ou ausente *</p><p>Perda de peso Sem perda Até 10% Acima de 10%</p><p>DECIDA: Sem sinais de desidratação</p><p>Se apresentar 2 ou mais</p><p>sinais:</p><p>Com desidratação</p><p>Se apresentar 2 ou mais</p><p>sinais sendo ao menos 1</p><p>destacado com asterisco)</p><p>Desidratação grave</p><p>TRATE: PLANO A PLANO B PLANO C</p><p>t Segundo a OMS, as variáveis com maior relação de sensibilidade e especificidade são: estado geral, olhos e sinal da prega abdominal.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>40</p><p>Agora, você pergunta: eu preciso decorar TUDO isso? Não! Vamos entender! Se o paciente está hidratado, ele não</p><p>mostrará nenhum sinal de desidratação, claro. Entretanto, se ele estiver com diminuição do nível de consciência (comatoso,</p><p>hipotônico, letárgico, inconsciente) ou o examinador usar a palavra “muito”, ele só pode estar grave! Qualquer paciente entre</p><p>esses dois extremos tem apenas desidratação. Fácil, certo?</p><p>DESIDRATAÇÃO</p><p>GRAVE</p><p>COM</p><p>DESIDRATAÇÃOHIDRATADA</p><p>Mucosas úmidas</p><p>Sem sede</p><p>Bem perfundida</p><p>Alerta</p><p>Diminuição do nível de</p><p>consciência</p><p>“Muito”MEIO TERMO!!!</p><p>Porém, preste bastante atenção, pois essa segunda classificação não é tão simples. Alguns autores dividem a</p><p>desidratação em graus: primeiro, segundo e terceiro; ou leve, moderada e grave. O problema é que não há um consenso de</p><p>que parâmetros avaliar. Observe a tabela abaixo com os principais parâmetros encontrados na literatura.</p><p>TABELA – ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO PACIENTE POR GRAUS</p><p>SINAIS CLÍNICOS</p><p>PRIMEIRO GRAU/ DESIDRATAÇÃO</p><p>LEVE</p><p>SEGUNDO GRAU/ DESIDRATAÇÃO</p><p>MODERADA</p><p>TERCEIRO GRAU/ DESIDRATAÇÃO</p><p>GRAVE</p><p>SINAL DA PREGA Discreto</p><p>Diminuída (desaparece lentamente</p><p>em > 2seg)</p><p>Muito diminuída (desaparece</p><p>lentamente em >3 seg)</p><p>MUCOSA ORAL Úmidas ou ligeiramente secas Secas, saliva espessa Muito secas</p><p>OLHOS Normais ou pouco encovados Encovados Muito encovados</p><p>LÁGRIMAS Normais Ausentes Ausentes</p><p>FONTANELA Plana ou pouco deprimida Deprimida Muito deprimida</p><p>PULSOS Cheios Finos, taquicardia Muito finos/ausentes</p><p>ENCHIMENTO CAPILAR <3 segundos 3 a 6 segundos > 6 segundos</p><p>DIURESE Normal ou ligeiramente diminuída Diminuída Diminuída/ausente</p><p>DÉFICIT DE FLUIDOS <50 a 100ml/kg (<5% do peso)</p><p>50 a 100ml/kg</p><p>(5% a 10%)</p><p>> 100ml/kg</p><p>(> 10%)</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>41</p><p>Vamos analisar a tabela para não precisar decorar.</p><p>Os desidratados graves não mudam em relação à tabela anterior. Os desidratados leves apresentam sinais de desidratação, mas o</p><p>examinador usa palavras como "pouco", "ligeiramente" e "discreto"para amenizar e muitos sinais estarão normais, o déficit de peso não</p><p>ultrapassa 5%. O que estiver no meio desses extremos é considerado desidratação moderada.</p><p>GRAVEMODERADALEVE</p><p>“Pouco”</p><p>“Ligeiramente”</p><p>“Discreto”</p><p>Perda de peso até 5%</p><p>Diminuição do nível de</p><p>consciência</p><p>“Muito”</p><p>MEIO TERMO!!!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNICAMP 2023) Menino, 2a, é trazido à Unidade Básica de Saúde com queixa de fezes líquidas (seis vezes ao dia), vômitos há dois dias, com</p><p>piora há um dia. Exame físico: Regular estado geral; T=36,4ºC; FC=145bpm; FR=26irpm; mucosas secas; turgor pastoso; perfusão periférica</p><p>menor que 2 segundos; hipoativo e reativo. QUAL É O GRAU DE DESIDRATAÇÃO DESTA CRIANÇA?</p><p>A criança está desidratada, certo? Agora, está grave? Não, pois apesar de estar hipoativo, ele está reativo, então não tem diminuição do</p><p>nível de consciência. Em algum momento o examinador ameniza os sintomas? Também não, então não é desidratação leve e sim, moderada.</p><p>Gabarito: Desidratação moderada ou de segundo grau</p><p>COMENTÁRIO</p><p>4.3 CONDUTA POR PLANOS</p><p>Vamos conhecer a proposta de tratamento segundo cada um dos planos?</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>42</p><p>4.3.1 PLANO A</p><p>Dica mental: “Ah, beba em casa!”.</p><p>Para quem? Pacientes hidratados.</p><p>Onde? Em casa.</p><p>1. Ingerir mais líquido que o habitual.</p><p>Água de arroz, soro caseiro, sucos, chás, sopas, sucos, OU, ao invés desses líquidos, soro de reidratação oral (SRO) após cada evacuação</p><p>diarreica. NÃO utilizar refrigerantes e não adoçar o chá.</p><p>• Menores de 1 ano devem receber de 50-100ml de líquidos após cada evacuação;</p><p>• Crianças de 1 a 10 anos devem receber 100-200ml; e</p><p>• Maiores de 10 anos, a quantidade que aceitar.</p><p>2. Manter a alimentação habitual para evitar desnutrição.</p><p>A criança deve manter sua alimentação habitual, não há restrição de alimentos, nem da lactose.</p><p>Novos alimentos não devem ser introduzidos pelo risco de levarem à alergia alimentar.</p><p>3. Levar o paciente a um serviço de saúde se não melhorar em dois dias ou se evoluir com um dos sinais de perigo abaixo descritos:</p><p>SINAIS DE PERIGO:</p><p>Piora da diarreia | Vômitos repetidos | Sede intensa</p><p>Recusa alimentar | Sangue nas fezes | Diminuição da diurese</p><p>Em que consiste?</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>43</p><p>4. Não se esqueça de administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias.</p><p>t Até 6 meses: 10 mg/dia</p><p>t 6 meses a 5 anos: 20mg/dia</p><p>Por 10 a 14 dias.</p><p>5. Orientar o paciente e seu acompanhante quanto aos SINAIS DE DESIDRATAÇÃO, a MEDIDAS DE HIGIENE (lavagem de mãos,</p><p>alimentos e tratamento da água) e quanto à PREPARAÇÃO DO SRO.</p><p>Aliás, vamos aproveitar e falar de SRO?</p><p>O soro de reidratação oral (SRO), preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é considerado um dos maiores aliados no</p><p>combate e na prevenção à desidratação. Ele é distribuído gratuitamente nas Unidades de Saúde e deve ser diluído em água. A solução é</p><p>padrão globalmente.</p><p>Recomendação da OMS quanto à composição da SRO:</p><p>• Osmolaridade total 245 mmol/L</p><p>• Concentrações equimolares de glicose e sódio</p><p>• Concentração de glicose 75 mmol/L</p><p>• Concentração de sódio 75 mmol/L</p><p>• Concentração de potássio 20 mmol/L</p><p>• Concentração de citrato 10 mmol/L</p><p>• Concentração de cloro 65 mmol/L</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UEL 2023) Lactente, 1 ano de idade, previamente hígido, levado ao pronto atendimento devido a 1 episódio de vômito, 3 evacuações líquidas</p><p>e um pico febril de início há 24 horas. Ao exame físico, observa-se: frequência cardíaca: 132 bpm, frequência respiratória: 30 irpm, tempo de</p><p>enchimento capilar de 2 segundos, mucosas hidratadas, abdome plano, depressível, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Mãe refere</p><p>que a criança faz uso de fórmula infantil de seguimento e costuma realizar 3 refeições ao dia.</p><p>Referente às orientações da Sociedade Brasileira de Pediatria para manejo alimentar e hídrico do paciente, assinale a alternativa correta.</p><p>A) Iniciar fórmula infantil extensamente hidrolisada sem lactose e realizar teste de provocação oral, após 15 dias, para confirmação do</p><p>diagnóstico.</p><p>B) Manter alimentação habitual da criança e aumentar ingesta de líquidos caseiros, como água, chás, sucos e sopas.</p><p>C) Nas primeiras 4 horas, oferecer 50 mL/kg de soro de reidratação oral e reavaliar, em seguida, estado de hidratação.</p><p>D) Orientar dieta leve e sem produtos lácteos ou isentos de lactose até a remissão dos sintomas.</p><p>E) Suspender alimentação e manter somente o soro de reidratação oral até resultado de eletrólitos séricos.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>44</p><p>GABARITO B</p><p>Analisando o enunciado, a criança possui um quadro diarreico agudo, mas o examinador não trouxe nenhum sinal de desidratação,</p><p>portanto deverá seguir o plano A. Nele, a criança é hidratada em casa, sem necessidade de suspender algum alimento ou mudar a alimentação</p><p>e deve ser incentivada a aumentar a ingesta de líquidos.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>(UFSC 2022) Uma paciente feminina, 1 ano e 3 meses de vida, é trazida à emergência por ter iniciado há 4 horas quadro de diarreia líquida,</p><p>cinco episódios, sem vômitos, sem febre, ausência de produtos patológicos nas fezes. Está mantendo diurese normal, não houve aumento da</p><p>solicitação de água e nenhum familiar está sintomático. Mora em apartamento, a comida é toda feita em casa e somente ingere água tratada.</p><p>Não frequenta creche. Ao exame físico, está em bom estado geral, mucosas hidratadas, turgor preservado, conversando normalmente, sinais</p><p>vitais dentro do esperado para a idade, pulsos cheios, enchimento capilar em 2 segundos e apresentou lágrimas durante o choro ao ser</p><p>examinada.</p><p>Assinale a alternativa correta de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil.</p><p>A) Proibir consumo de produtos lácteos.</p><p>B) Ficou caracterizada desidratação grave.</p><p>C) A melhor escolha terapêutica é o Plano B.</p><p>D) Está indicado o uso do zinco 20 mg/dia por 10-14 dias.</p><p>E) Indica-se soro glicosado a 5% após cada episódio de diarreia</p><p>COMENTÁRIO</p><p>GABARITO D</p><p>Aqui, mais uma vez, a criança possui um quadro diarreico agudo, mas sem sinal de desidratação, portanto deverá seguir o plano A. O</p><p>zinco deve ser prescrito e, como a criança tem 1 ano e 3 meses, a dose é de 20mg/dia, por 10 a 14 dias.</p><p>Incorreta a alternativa A. A alimentação e habitual e a lactose não é proibida.</p><p>Incorreta a alternativa B. A criança não tem desidratação.</p><p>Incorreta a alternativa C. O plano terapêutico é o plano A.</p><p>Incorreta a alternativa E. Após cada episódio de diarreia, usamos líquidos caseirou ou soro de reidratação oral.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>45</p><p>1. Administrar solução de reidratação oral (SRO).</p><p>Orienta-se que o paciente tome, no mínimo, de 50 a 100mL/kg de SRO em um período de 4 a 6 horas.</p><p>Alguns pacientes aumentam o volume e a frequência das evacuações ao começarem a hidratação, não tem problema! Continue com a</p><p>terapia de reidratação oral normalmente!</p><p>Durante a TRO, a criança deve ter sua alimentação suspensa, EXCETO o aleitamento materno! Afinal, ele é um excelente</p><p>líquido hidratante.</p><p>A criança deve ser monitorada constantemente, a presença de vômitos ocasionais não contraindica o plano B;</p><p>vômitos persistentes indicam a gastróclise.</p><p>4.3.2 PLANO B</p><p>Dica mental: “Beba agora"</p><p>Para quem? Pacientes desidratados sem gravidade.</p><p>Onde? Na unidade de atendimento.</p><p>Em que consiste?</p><p>MELHORA CLÍNICA PLANO B</p><p>TRO NA UNIDADE</p><p>DE ATENDIMENTO</p><p>PIORA CLÍNICA</p><p>PLANO A - TRO EM</p><p>CASA</p><p>PLANO C -</p><p>HIDRATAÇÃO</p><p>VENOSA</p><p>DESIDRATAÇÃO</p><p>MANTIDA / VÔMITOS</p><p>PERSISTENTES:</p><p>GASTRÓCLISE</p><p>Ao final de 4 a 6 horas, há dois caminhos a seguir: se estiver hidratada, a criança poderá ser liberada para casa com o Plano A de</p><p>hidratação. Se a desidratação persistir, está indicado iniciar a gastróclise.</p><p>A qualquer momento, se o paciente evoluir para desidratação grave, vamos para o plano C.</p><p>Medicina livre,</p><p>venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>46</p><p>• GASTRÓCLISE</p><p>É a hidratação com o soro de reidratação por sonda nasogástrica. O volume indicado é de 20 a 30ml/kg/hora.</p><p>Indicações da gastróclise:</p><p>• Persistência da desidratação após TRO.</p><p>• Presença de vômitos persistentes – 4 ou mais por hora.</p><p>• Recusa da ingesta.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(ABC 2023) Menino, 9 meses de idade, tem febre, diarreia e vômitos há 2 dias. Apresenta 6 a 8 evacuações líquidas ao dia, sem muco ou</p><p>sangue. Ao exame, está irritado, a mucosa oral está seca, o turgor diminuído e o tempo de enchimento capilar é de 4 segundos. Não há</p><p>informação de diurese nas últimas 6 horas. O plano de tratamento adequado ao quadro apresentado é</p><p>A) internação hospitalar, coleta de coprocultura, urocultura e hemocultura, hidratação intravenosa com soro fisiológico 0,9% 20 mL/Kg.</p><p>B) internação hospitalar, hidratação intravenosa com Ringer lactato 70 mL/kg em 2 horas e posterior dosagem sérica de eletrólitos.</p><p>C) oferta de soro de hidratação oral padrão 1000 mL, no serviço de saúde e coleta de coprocultura.</p><p>D) oferta domiciliar de soro de reidratação oral padrão e outros líquidos após cada evacuação. Retorno para avaliação em 24 horas.</p><p>E) reposição de 50 a 100 mL/kg de soro de reidratação oral hiposmolar, em 4 a 6 horas, na presença de profissional de saúde.</p><p>GABARITO E</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vamos lá, a criança está desidratada? Sim. Mas está grave? Não. Então, ela utiliza o plano B: Administrar solução de reidratação oral,</p><p>na unidade de atendimento, no mínimo, 50 a 100mL/kg, em um período de 4 a 6 horas. Sabemos que a principal causa de diarreia aguda é</p><p>infecciosa viral e não precisamos de exames.</p><p>(EINSTEIN 2023) Lactente do sexo feminino de 12 meses de idade, previamente hígida, chega à Unidade Básica de Saúde com quadro de</p><p>febre e diarreia há um dia. Apresentou oito episódios de eliminação de fezes líquidas em grande quantidade, sem sangue ou muco. Ao exame</p><p>clínico, apresenta-se em regular estado geral, alerta, choro sem lágrima, boca e língua secas, pulsos cheios, enchimento capilar de 2 segundos</p><p>e Sinal da Prega desaparecendo rapidamente. Seu peso atual é de 10 kg. Segundo as orientações do Ministério da Saúde, neste momento,</p><p>entre as condutas propostas, a mais adequada para a reidratação da criança deve ser administração de:</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>47</p><p>A) 500 a 1.000 mL de solução de reidratação oral no período de 4 a 6 horas.</p><p>B) 100 a 200 mL de solução de reidratação oral após cada evacuação, no domicílio.</p><p>C) 200 mL de Soro Fisiológico 0,9% endovenoso durante 30 minutos.</p><p>D) 100 a 200 mL de solução de reidratação oral no período de 2 horas.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vamos lá, mais uma vez, a criança está desidratada? Sim. Mas está grave? Não. Então, utilizamos o plano B e, como ela tem 10 quilos,</p><p>vai fazer 500 a 1000ml do SRO em 4 a 6 horas.</p><p>GABARITO A</p><p>4.3.3 PLANO C</p><p>Dica mental: “Corre que está grave!”.</p><p>Para quem? Pacientes desidratados graves.</p><p>Onde? Na emergência.</p><p>O tratamento é baseado em expansão volêmica endovenosa. Desde 2023, a orientação é expandir com os seguintes volumes:</p><p>Menores de 1 ano</p><p>30 ml/kg de SF 0,9% ou Ringer Lactato, em 1 hora</p><p>+</p><p>70 ml/kg de SF 0,9% ou Ringer Lactato, em 5 horas</p><p>Maiores de 1 ano</p><p>30 ml/kg de SF 0,9% ou Ringer Lactato, em 30 minutos</p><p>+</p><p>70 ml/kg de SF 0,9% ou Ringer Lactato, em 2h e 30</p><p>minutos</p><p>Neonatos ou cardiopatas menores de 5 anos Começar com 10 ml/kg</p><p>Em que consiste?</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>48</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SCMBH 2023) Paciente de um ano de vida dá entrada no pronto atendimento infantil com quadro de diarreia aquosa, sem sangue ou pus</p><p>(cerca de 12 episódios ao dia), com 3 dias de duração, sem a presença de vômitos ou febre, associado à prostração e hiporexia. A criança é</p><p>previamente hígida. Ao exame: hipocorado (3+/4+), torporoso, enoftalmia, lágrimas ausentes, mucosas muito secas, associado à incapacidade</p><p>de beber água. Enchimento capilar superior a 5. segundos, sinal da prega lentificado. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em 2</p><p>tempos. Frequência cardíaca: 160 batimentos por minuto, pulso débil. O restante do exame físico sem alterações significativas. Sobre o caso</p><p>clínico apresentado, é CORRETO afirmar que:</p><p>A) a dieta, preferencialmente por via oral, deve ser iniciada juntamente com reposição volêmica.</p><p>B) trata-se de uma quadro de desidratação grave, devendo-seiniciar terapia de reidratação por via parenteral.</p><p>C) trata-se de quadro grave e antibioticoterapia deve ser prontamente iniciada.</p><p>D) os antieméticos devem ser iniciados durante a fase de hidratação oral, para prevenção de vômitos.</p><p>GABARITO B</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Aqui, Estrategista, temos uma criança com diminuição do nível de consciência e com mucosas muito secas, ela, com certeza, está</p><p>desidratada grave e precisa do plano C: hidratação venosa.</p><p>Incorreta a alternativa A. Não temos como alimentar uma criança torporosa, aguardamos a recuperação plena dela.</p><p>Incorreta a alternativa C. A antibioticoterapia deve ser administrada quando temos disenterias ou se, mesmo com a recuperação da</p><p>hidratação, a criança permanecer com o estado geral comprometido.</p><p>Incorreta a alternativa D. Dos antieméticos, somente a ondansentrona está liberada e apenas em caso de vômitos persistentes.</p><p>• POR QUE USAMOS O SORO FISIOLÓGICO 0,9%?</p><p>O Soro fisiológico a 0,9% é a solução de escolha para expansão venosa, pois tem osmolaridade semelhante à do plasma sanguíneo,</p><p>sendo assim, isosmolar ou isotônico.</p><p>Observe o quadro abaixo que compara o plasma com o soro.</p><p>TABELA IV – PLASMA X SOLUÇÃO SALINA</p><p>0,9%</p><p>PLASMA SOLUÇÃO SALINA 0,9%</p><p>OSMOLARIDADE 291mOsm/L 308mOsm/L</p><p>SÓDIO 135-145mOsm/L 154mOsm/L</p><p>CLORETO 94-111mOsm/L 154mOsm/L</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>49</p><p>Nesse instante, meu caro aluno, redobre a atenção!</p><p>Essa questão já foi cobrada em mais de 10 provas de Residência diferentes desde 2015 até agora, com pequenas variações no</p><p>enunciado, mas com as mesmas alternativas!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(ÚLTIMA VEZ COBRADA: CERMAM 2023) Lactente de 1 ano, pesando 12 Kg, foi internado com quadro de diarreia e vômito com 48 horas de</p><p>evolução. Ao exame, sinais clínicos de desidratação grave. Administrado na admissão, soro fisiológico 20 ml/Kg em 30 minutos. Essa opção</p><p>terapêutica com soro fisiológico é:</p><p>A) Cloro/por litro da solução, em valores próximos aos do plasma.</p><p>B) Osmolaridade/por litro da solução, em valores próximos aos do plasma.</p><p>C) Eletrólitos/por litro da solução, em valores próximos aos do plasma.</p><p>D) Potássio/por litro da solução, em valores próximos aos do plasma.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>O soro fisiológico é uma solução chamada de isotônica, pois a osmolaridade por litro está em valores próximos aos do plasma, sendo</p><p>291 mOsm/L a osmolaridade do plasma e 308 mOsm/L a da solução salina.</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>A maioria das questões cobra apenas o conceito, mas outras cobram cálculos! Vamos treinar com uma questão inédita?</p><p>A) Você está de plantão em um renomado hospital infantil da sua cidade. Quando está indo para o descanso, vê a recepcionista correndo</p><p>em sua direção, avisando que chegaram dois irmãos com desidratação grave, por uma diarreia profusa que começou há 24 horas. A criança</p><p>"A"tem 4 anos e 15 quilos. A criança "B" tem 10 meses e 10 quilos.</p><p>A equipe de enfermagem já conseguiu um acesso venoso periférico e espera sua prescrição. Que conduta deve ser tomada?</p><p>Para a criança A</p><p>30 x 15 = 450ml de soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato, em 30 minutos, seguidos de 70x15 = 1050ml</p><p>de SF 0,9% ou Ringer Lactato,</p><p>em 2 horas e 30 minutos.</p><p>Para a criança B</p><p>30 x 10 = 300 ml de soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato em 1 hora, seguidos de 70x10 = 700 ml de SF 0,9% ou Ringer Lactato, em</p><p>5 horas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>50</p><p>RESUMINDO:</p><p>PLANO A PLANO B</p><p>HIDRATADOS</p><p>Ah, beba em casa!</p><p>TRO em casa TRO na unidade de</p><p>atendimento</p><p>Hidratação venosa com</p><p>soro fisiológico 0,9% ou</p><p>Ringer Lactato</p><p>70ml + 30ml</p><p>Menores de 1 ano: 1 hora +</p><p>5 horas</p><p>Maiores de 1 ano: 30</p><p>minutos + 2h e 30 minutos</p><p>Após cada episódio</p><p>diarreico:</p><p>- 50 a 100ml para menores</p><p>de 1 ano</p><p>- 100 a 200ml de 1 a 10 anos</p><p>- À vontade para maiores de</p><p>10 anos</p><p>Suspender alimentação,</p><p>exceto aleitamento materno</p><p>Manter alimentação habitual</p><p>- 10mg/dia menores de 6</p><p>meses</p><p>- 20mg/dia maiores de 6</p><p>meses</p><p>10 a 14 dias</p><p>Se melhora clínica, plano A</p><p>Se melhora clínica, plano C</p><p>- Vômitos persistentes</p><p>- Desidratação persistente</p><p>- Recusa na ingesta</p><p>Zinco:</p><p>Probióticos: Não há</p><p>consenso, não indicado</p><p>Manter a alimentação</p><p>habitual da criança</p><p>Uso de gastróclise:</p><p>Internar e fazer manutenção</p><p>50 a 100ml/kg por 4 a 6h</p><p>Beba agora! Corre que está grave!</p><p>DESIDRATADOS EM</p><p>ALGUM GRAU</p><p>DESIDRATADOS</p><p>GRAVES</p><p>PLANO C</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>51</p><p>Vamos finalizar com uma última questão?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UFRN 2023) O esquema clássico para o tratamento da diarreia aguda na infância segue três planos de conduta (A, B e C) de acordo com o</p><p>estado de hidratação da criança. Diante disso:</p><p>A) a hidratação, no Plano C, deve ser venosa e contempla 2 fases: de expansão (rápida) e de manutenção/reposição, ambas utilizando soro</p><p>fisiológico e soro glicosado em proporções diferentes.</p><p>B) deve-se manter, no Plano B, o aleitamento materno, se ainda constar do cardápio, suspender outros alimentos durante o período de</p><p>reidratação e retornar à alimentação quando a criança estiver hidratada.</p><p>C) deve-se aumentar, no Plano A, a oferta de líquidos, incluindo o soro de reidratação oral, e suspender a alimentação por período de 4 a 6</p><p>horas.</p><p>D) os Planos A, B e C devem ser realizados nas Unidades Básicas de Saúde, uma vez que o paciente necessita ser reavaliado continuamente.</p><p>Incorreta a alternativa A, pois, na fase de reposição, a proporção é a mesma, como veremos a seguir.</p><p>Correta a alternativa B, no plano B, suspendemos a dieta e mantemos o aleitamento materno.</p><p>Incorreta a alternativa C, no plano A, não suspendemos alimentação.</p><p>Incorreta a alternativa D, o plano A deve ser feito em casa.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>4.4 FASE DE MANUTENÇÃO HÍDRICA DA CRIANÇA COM DESIDRATAÇÃO GRAVE</p><p>Para as crianças que apresentam desidratação grave, é mandatório internamento hospitalar associado à terapia de manutenção de</p><p>fluidos por mais 24 horas, no mínimo.</p><p>A necessidade hídrica diária da criança pode ser calculada de duas maneiras:</p><p>1. Pelo déficit volêmico</p><p>Algumas questões trazem o peso de entrada da criança no</p><p>hospital e o peso medido antes do quadro diarreico. A necessidade</p><p>hídrica é feita calculando-se o déficit volêmico entre os dois pesos.</p><p>Exemplo: uma criança de dois anos deu entrada na unidade</p><p>de atendimento hospitalar apresentando vômitos, diarreia e febre</p><p>há dois dias. Ao exame físico, apresenta peso de 10 quilos e sinais</p><p>de desidratação grave. A mãe refere que o peso atual da criança,</p><p>medido há uma semana, era de 11,2 quilos. Qual a necessidade</p><p>hídrica para as próximas 24 horas?</p><p>A necessidade hídrica para 24 horas é igual ao déficit</p><p>volêmico. Se a criança pesava 11,2 quilos, e agora está com 10</p><p>quilos, a perda de peso foi de 1,2 quilos.</p><p>Sabemos que 1 quilo é igual a 1.000ml de volume. Então,</p><p>1,2 quilos é igual a 1.200ml de volume. Essa é a necessidade hídrica</p><p>para as próximas 24 horas da criança.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>52</p><p>DÉFICIT VOLÊMICO = PESO ATUAL – PESO DE ENTRADA EM ML.</p><p>2. Pela regra de Holliday-Segar</p><p>Essa regra deve ser aplicada nos casos em que não temos os pesos atual e de entrada da criança para calcular</p><p>o déficit volêmico.</p><p>Sendo assim, a necessidade calórica e hídrica diária da criança segue a regra de Holliday-Segar.</p><p>TABELA V – REGRA DE HOLLIDAY-SEGAR</p><p>Até 10 quilos de peso 100 x peso</p><p>De 10 a 20 quilos 1.000 + 50 x peso que excede 10 quilos</p><p>Maior de 20 quilos 1.500 + 20 x peso que excede 20 quilos</p><p>O resultado é a necessidade calórica em quilocalorias ou hídrica em mililitros, pois consideramos que 1 kcal é igual a 1 ml de volume.</p><p>Exemplos:</p><p>1. Qual a necessidade calórica para uma criança de 8 quilos?</p><p>• 100 x 8 = 800 kcal em 24 horas.</p><p>2. Qual a necessidade hídrica diária para uma criança de 15 quilos?</p><p>• 1.000 + 50 x 5 = 1.250ml de volume em 24 horas.</p><p>3. Qual a necessidade calórica e hídrica diária para uma criança de 22 quilos?</p><p>• 1.500 + 20 x 2 = 1.540kcal ou 1.540ml de volume em 24 horas.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SES PE 2023) Uma criança com 3 anos, pesando 14 kg, ao receber uma venóclise de manutenção por 24 horas, necessitará, de acordo com a</p><p>fórmula de Holliday-Segar, de um volume total de soro de</p><p>A) 1,4 L</p><p>B) 2,8 L</p><p>C) 1,0 L</p><p>D) 1,1 L</p><p>E) 1,2 L</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>53</p><p>COMENTÁRIO</p><p>GABARITO E</p><p>Pela regra de Holliday-Segar:</p><p>14kg = 1000 + 50x4 = 1200ml ou 1,2L</p><p>4.4.1 SOLUÇÕES DE MANUTENÇÃO</p><p>Ok, já sabemos o volume a ser infundido, a pergunta agora é, qual solução devemos utilizar?</p><p>• SOLUÇÃO HIPOTÔNICA</p><p>O Ministério da Saúde utiliza uma solução padrão de 4:1 de soro glicosado e soro fisiológico 0,9% e acrescenta potássio 10% 2ml a cada</p><p>100ml de solução.</p><p>SOLUÇÃO PADRÃO</p><p>4 PARTES DE SORO GLICOSADO 5%</p><p>+</p><p>1 PARTE DE SORO FISIOLÓGICO 0,9%</p><p>+</p><p>KCl 10% 2ml para cada 100ml da solução.</p><p>Vamos estudar mais um exemplo?</p><p>Criança de 4 anos e 13 quilos deu entrada na unidade de pronto atendimento com desidratação grave. Após a reposição volêmica</p><p>inicial, ela foi encaminhada para internamento no seu hospital. Calcule o soro de manutenção para as próximas 24 horas de acordo com o</p><p>Ministério da Saúde.</p><p>1. Primeiro, aplicamos a regra de Holliday-Segar para chegarmos na necessidade hídrica diária dessa criança.</p><p>• 1.000ml + 50 x 3 = 1.150ml de volume em 24 horas.</p><p>2. Considerando a solução padrão:</p><p>• SORO GLICOSADO 5% + SORO FISIOLÓGICO 0,9% NA PROPORÇÃO 4:1 + KCl 10% 2ml para cada 100ml da solução.</p><p>1.150 dividido por 5 = 230ml.</p><p>230 x 4 = 920ml de soro glicosado 5%.</p><p>230 x 1 = 230ml de soro fisiológico 0,9%.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>54</p><p>3. Acrescentamos potássio por regra de três.</p><p>• 2ml para cada 100ml da solução</p><p>2ml – 100ml</p><p>Xml – 1.150ml</p><p>X = 23ml de KCl 10%</p><p>A prescrição da criança será:</p><p>Soro glicosado 5% 920ml + soro fisiológico 0,9% 230ml + KCl 10% 23ml.</p><p>• SOLUÇÃO ISOTÔNICA</p><p>A solução padrão hipotônica, segundo alguns autores, pode causar hiponatremia, principalmente em pacientes graves, sendo assim,</p><p>há uma recomendação de utilizar para eles o soro de manutenção isotônico. O cálculo dessa solução é feito com a seguinte base.</p><p>SORO GLICOSADO 5% 1.000ml + NaCl 20% 40ml + KCl 19,1% 10ml.</p><p>Vamos treinar!!</p><p>A) Uma criança, de 7 anos e 22 quilos deu entrada com quadro de diarreias, vômitos e desidratação grave, realizou a fase de expansão na</p><p>emergência e foi internada na UTI pediátrica para manutenção. Que esquema de fluidoterapia isotônica deverá ser realizado?</p><p>2. Calcular a infusão de sódio a 20% com uma regra de três.</p><p>• 1.000 ml – 40ml</p><p>1.540ml – X</p><p>X = 61,6ml de</p><p>NaCl 20%.</p><p>3. Calcular a infusão de potássio a 19,1% com uma regra de três.</p><p>• 1.000ml – 10ml de potássio</p><p>1.540ml – X</p><p>X = 15,4ml de KCl 19,1%.</p><p>1. Primeiro, regra de Holliday-Segar.</p><p>1500+20x2= 1540ml</p><p>Utilizaremos 1540 ml de soro glicosado a 5%.</p><p>A prescrição então será de 1.540ml de SG5% + 61,6ml de NaCl 20% + 15,4ml de KCl 19,1%.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>55</p><p>(MEDICINA ABC- SP – 2020) Paciente feminina com 4 anos de idade deu entrada na UPA por diarreia e vômitos há 3 dias. As fezes eram</p><p>líquidas, sem muco ou sangue, vários episódios ao dia. Febre baixa. Não foi indicado TRO, pois a criança apresentava-se apática, desidratada</p><p>grave, hipotensa e oligúrica. Recebeu fase rápida com 20 mL/kg de soro fisiológico em 20 minutos. Após esse período foi reavaliada: ainda</p><p>desidratada, oligúrica, outra fase rápida semelhante foi indicada. A paciente se hidratou e foi encaminhada para a Unidade de Internação</p><p>Hospitalar. Assinale abaixo a provável fase de manutenção instalada (peso ao hidratar: 16kg):</p><p>A) Soro glicosado 5% 1600mL + NaCl 20% 52mL + KCl 19,1% 13 mL.</p><p>B) Soro glicosado 5% 1300mL + NaCl 20% 11,4mL + KCl 19,1% 13mL.</p><p>C) Soro glicosado 5% 1300mL + NaCl 20% 52mL + KCl 19,1% 13mL.</p><p>D) Soro glicosado 5% 1600mL + NaCl 20% 11,4mL + KCl 19,1% 16mL.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>O soro básico isotônico para 24 horas consiste em:</p><p>Para cada 1.000ml de SG5%, adicionamos 40ml de NaCl 20% e 10ml de KCl 19,1%.</p><p>O volume a ser ofertado é dado pela regra de Holliday-Segar. Calculando para a criança em questão, temos 1.000 + 6 x 50 = 1.300ml de</p><p>SG5%.</p><p>Se, para 1.000ml, devemos colocar 40ml de NaCl 20%, para 1.300ml, acrescentamos 52ml de NaCl 20%.</p><p>Para 1.000ml, colocamos 10ml de KCl 19,1%, para 1.300ml, acrescentamos 13ml.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>4.5 FASE DE REPOSIÇÃO</p><p>Essa fase é feita durante o internamento do paciente, caso ele continue apresentando perdas por diarreias ou vômitos.</p><p>Ela é feita com:</p><p>SORO GLICOSADO 5% + SORO FISIOLÓGICO 0,9% NA PROPORÇÃO 1:1</p><p>50ml/kg/dia em 24 horas.</p><p>O volume pode ser aumentado de acordo com a quantidade de perdas do paciente.</p><p>Vamos para mais uma questão de prova, não fique dispersivo agora!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>56</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SES – GO – 2016) Leia o caso a seguir. Criança de três anos, com quinze quilos, está gravemente desidratada; por isso, foi indicado plano C</p><p>para reidratação. O volume calculado para a fase de expansão, manutenção e reposição foi, respectivamente.</p><p>A) 1500 ml em duas horas; 1250 ml em 24 horas; 750 ml em 24 horas.</p><p>B) 1500 ml em uma hora; 1500 ml em 24 horas; 750 ml em 24 horas.</p><p>C) 1500 ml em duas horas; 1500 ml em 24 horas; 750 ml em uma hora, se vômitos ou diarreia.</p><p>D) 1500 ml em duas horas; 1250 ml em 24 horas; 750 ml em uma hora, na presença de vômitos e diarreias.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>A criança, na fase de expansão, irá fazer 100ml/kg, ou seja 1500ml, dividido em 30ml/kg na primeira meia hora e 70ml/kg nas próximas</p><p>2 horas e meia.</p><p>A seguir, pelo Ministério da Saúde, deve ser feita a fase de manutenção em 24 horas.</p><p>Usamos a fórmula de Holliday-Segar: logo 1.000 + 5x 50 = 1.250ml em 24 horas.</p><p>Por fim, a fase de reparação, no caso de continuar com perdas diarreicas ou vômitos, em 24 horas:</p><p>50ml/kg de solução 1:1 (SF 0,9% + SG 5%).</p><p>50 x 15 = 750ml em 24 horas.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>RESUMINDO:</p><p>①EXPANSÃO</p><p>HIDRATADOS</p><p>SF 0,9% ou Ringer Lactato: 30ml/kg em 1 hora, seguidos de 70ml/kg em 5 horas, para menores de 1 ano.</p><p>SF 0,9% ou Ringer Lactato: 30ml/kg em 30 minutos, seguidos de 70ml/kg em 2,5 horas, para maiores de 1 ano.</p><p>②MANUTENÇÃO</p><p>Se soubermos os pesos atual e de entrada:</p><p>Déficit volêmico = peso atual ̶ peso de entrada.</p><p>Se não soubermos os pesos:</p><p>Regra de Holliday-Segar.</p><p>Até 10kg: peso x 100.</p><p>De 10 a 20kg: 1.000 + 50 x peso que excede 10kg.</p><p>Mais de 20kg: 1.500 + 20 x peso que excede 20kg.</p><p>Em 24 horas.</p><p>Soro hipotônico padrão:</p><p>SG 5% + SF 0,9% na proporção 4:1 + KCl 10% 2ml para cada 100ml da solução.</p><p>Soro isotônico:</p><p>SG 5% 1.000ml + NaCl 20% 40ml +KCl 19,1% 10ml.</p><p>③REPOSIÇÃO</p><p>50ml/kg/dia de solução 1:1 (SG5% + SF 0,9%).</p><p>Em 24 horas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>57</p><p>Não desista agora, estamos quase no final! Vamos juntar todo nosso conhecimento em um último treino e tenho certeza de que</p><p>você vai arrasar na prova!!</p><p>A) Criança de 18 meses dá entrada no pronto atendimento com quadro de gastroenterite viral há 24 horas, apresenta olhos muito encovados,</p><p>pulsos muito finos, letargia e incapacidade de beber líquidos. A mãe refere que pesou a criança há 10 dias e que estava com 9 quilos.</p><p>Determine: o grau de desidratação, a conduta imediata e a conduta em 24 horas.</p><p>Primeiramente, há alguma dúvida de que essa criança está grave? Não! Ela apresenta letargia que não a permite beber líquidos, pulsos</p><p>muito finos e olhos muito encovados. A criança é classificada como desidratada grave.</p><p>A conduta deve seguir o plano C.</p><p>A primeira coisa a ser feita é a fase de expansão.</p><p>• 30ml/kg de soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato = 30 x 9 = 270ml, em 30 minutos.</p><p>Seguidos de 70ml/kg de soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato = 70 x 9 = 630ml, em 2,5 horas.</p><p>Após a melhora clínica, essa criança deve ser hospitalizada e receber manutenção hídrica em 24 horas.</p><p>Regra de Holliday-Segar:</p><p>100 x 9= 900ml.</p><p>Se utilizarmos o soro isotônico, por regra de três faremos:</p><p>• SG 5% 1.000ml – NaCl 20% 40ml</p><p>SG 5% 900ml – X</p><p>X = 36ml de NaCl 20%.</p><p>• SG 5% 1000ml – 10ml de KCl 19,1% 10ml</p><p>SG 5% 900ml – X</p><p>X = 9ml de KCl 19,1%</p><p>900ml de SG5% + 36ml de NaCl 20% + 9ml de KCl 19,1%</p><p>No entanto, para repor perdas de volume durante o internamento, faríamos mais:</p><p>• 50 x 9 = 450ml de volume</p><p>225ml de SG5% + 225ml de SF 0,9% em 24 horas</p><p>Se utilizarmos o soro hipotônico padrão, faremos:</p><p>• 900 dividido por 5 = 180ml</p><p>180 x 4 = 720ml de SG5%</p><p>180 x 1 = 180ml de SF 0,9%</p><p>18ml de KCl 10%</p><p>720ml de SG 5% + 180ml de SF 0,9% + 18ml de KCl 10% em 24 horas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>58</p><p>Entendido?</p><p>Fim do capítulo de diarreia aguda!</p><p>Espero que você tenha gostado e aprendido bastante com ele. Para fechar com chave de ouro, que tal um RESUMÃO?</p><p>RESUMÃO – DIARREIAS AGUDAS</p><p>• CONCEITO: diarreia com < 2 semanas de duração.</p><p>• DISENTERIA: diarreia com sangue e muco.</p><p>• PRINCIPAL ETIOLOGIA: infecciosa.</p><p>• PATÓGENOS MAIS FREQUENTES: vírus</p><p>• PATÓGENOS QUE CURSAM COM DISENTERIA: CE2S2Y</p><p>Campylobacter | E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica | Entamoeba histolytica | Shigella | Salmonella | Yersinia</p><p>enterocolítica.</p><p>• DIARREIA ALTA (intestino delgado): aquosa, volumosa, menor frequência, cólica, distensão abdominal, flatulência, raramente</p><p>febre.</p><p>• DIARREIA BAIXA (intestino grosso): pouco volume, maior frequência, cólicas dolorosas, febre mais frequente, presença de</p><p>muco e sangue mais frequente.</p><p>• SINAIS DE DESIDRATAÇÃO: irritabilidade | hipoatividade | letargia | torpor | olhos fundos | mucosas secas | sede intensa</p><p>| incapacidade de beber | prega cutânea demora para retomar posição original | taquicardia | hipotensão arterial | perda</p><p>ponderal.</p><p>• QUANDO USAR ANTIBIÓTICOS? Doença grave | Sangue e muco nas fezes |</p><p>• E a conduta? É por planos!</p><p>Plano A – TRO em casa.</p><p>Plano B – TRO na unidade de atendimento.</p><p>Plano C- hidratação venosa.</p><p>• Na desidratação grave, internamos o paciente e fazemos por, no mínimo, 24 horas a fase de manutenção e de reparação se</p><p>necessário.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger</p><p>e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>59</p><p>5.0 DIARREIA CRÔNICA</p><p>Ao contrário da diarreia aguda que, na maioria das vezes, tem etiologia infecciosa, é autolimitada e dispensa investigação etiológica, a</p><p>diarreia crônica admite uma gama de possibilidades diagnósticas e, geralmente, merece ser investigada.</p><p>5.1 ETIOLOGIA</p><p>Já vimos que a diarreia crônica tem inúmeras causas, não é mesmo? Vamos pontuar as principais delas neste tópico, pincelando sobre</p><p>suas principais características. Algumas das doenças aqui apresentadas ganharão tópicos específicos adiante, frente a sua relevância no</p><p>contexto das provas de Residência Médica.</p><p>São, portanto, distúrbios que podem cursar com DIARREIA CRÔNICA os seguintes:</p><p>1. Distúrbios funcionais: desordens funcionais são importantes causas de diarreia crônica em mulheres jovens e nos países</p><p>desenvolvidos. Aqui, vamos chamar atenção para a síndrome do intestino irritável (SII) na sua forma diarreica. Nessa síndrome,</p><p>o paciente apresenta dor abdominal em cólica que frequentemente melhora após a evacuação. É comum que os sintomas sejam</p><p>influenciados por estresse ou fatores emocionais e incomum que despertem o indivíduo durante o sono. A diarreia pode apresentar</p><p>muco, mas não apresenta sangue.</p><p>2. Doenças inflamatórias intestinais: esse importante tópico é extensamente abordado em nosso material e você poderá conferir</p><p>no livro “Doenças Inflamatórias Intestinais”. Retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais que</p><p>afetam sobretudo adultos jovens. Podem cursar com diarreia inflamatória, com sangue e muco, além de perda ponderal e anemia.</p><p>3. Colite microscópica: a colite microscópica apresenta dois subtipos: colite linfocítica e colite colagenosa. Como o próprio nome</p><p>já demonstra, tal colite apresenta alterações ao exame anatomopatológico, porém com exames endoscópicos aparentemente</p><p>normais. Acomete indivíduos de meia idade e idosos, manifestando-se como diarreia aquosa intermitente.</p><p>4. Distúrbios disabsortivos: outro tema de extrema relevância que detalharemos a seguir, as síndromes disabsortivas, como</p><p>intolerância à lactose, doença celíaca e síndrome de supercrescimento bacteriano, cursam com diarreia associada a déficit</p><p>nutricional, podendo haver também distensão abdominal e flatulência. Esses distúrbios serão melhor discutidos separadamente,</p><p>no livro chamado "Distúrbios disabsortivos", no módulo de Gastroenterologia.</p><p>5. Desordens infecciosas: alguns patógenos intestinais podem gerar quadro de infecção intestinal crônica, portanto cursando com</p><p>diarreia que dura mais de 4 semanas. É especialmente importante em indivíduos imunocomprometidos. Destacamos a diarreia por</p><p>Giardia, doença de Whipple, Clostridium difficile, entre outros.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>60</p><p>5.2 DIAGNÓSTICO</p><p>Você já entendeu que, diante das diarreias crônicas, sempre deveremos buscar um diagnóstico, certo?! Também entendeu os</p><p>mecanismos fisiopatológicos das principais doenças diarreicas, e isso de certa forma o auxiliará a partir de agora.</p><p>Imagine que, no seu consultório, você se depara com um paciente com queixa de DIARREIA. Qual o primeiro e mais assertivo passo a ser</p><p>tomado?! Acertou quem pensou em ANAMNESE e EXAME FÍSICO. Uma anamnese detalhada e um exame físico completo são imprescindíveis</p><p>diante de uma queixa que admite tantos possíveis diagnósticos. Vamos lá!</p><p>5.2.1 ANAMNESE E EXAME FÍSICO</p><p>A anamnese do paciente com diarreia crônica terá muitos aspectos semelhantes ao que já estudamos para a doença aguda, uma vez</p><p>que apresentam possíveis diagnósticos em comum. Entretanto, na avaliação inicial de um paciente com diarreia crônica, é muito importante</p><p>tentar identificar características que favoreçam a existência de um distúrbio orgânico ou de um distúrbio funcional.</p><p>Leia com atenção o quadro!</p><p>ANAMNESE</p><p>Idade.</p><p>Duração da doença diarreica atual → permitirá classificar a diarreia em aguda, persistente ou crônica.</p><p>Característica das fezes → aquosa? Presença de muco e sangue? Presença de gordura?</p><p>Frequência e volume das evacuações.</p><p>Outros sintomas → febre? Dor abdominal? Perda ponderal? Lesões de pele? Dores articulares? Alterações</p><p>oculares?</p><p>Uso de medicamentos?</p><p>Uso de bebidas alcóolicas cronicamente?</p><p>Fatores agravantes e atenuantes? → relação com dieta ou alimentos específicos? Relação com estresse/</p><p>emocional? Piora noturna?</p><p>Local onde reside → más condições de higiene?</p><p>História de viagem.</p><p>História de familiares com doença inflamatória intestinal ou doença celíaca.</p><p>Outros familiares ou pessoas do convívio com sintomas semelhantes?</p><p>Comorbidades → doenças crônicas? Doenças autoimunes?</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>61</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>Ectoscopia → palidez? Rubor? Desidratação? Aspecto emagrecido? Alterações cutâneas e ungueais (úlceras</p><p>orais? Eritema nodoso? Úlceras cutâneas? Pápulas e vesículas nas superfícies extensoras?).</p><p>Ausculta cardiopulmonar → sibilos? Sopros cardíacos?</p><p>Abdome → massa abdominal? Hipersensibilidade abdominal?</p><p>Região Perianal → fissuras? Fístulas? Esfíncter anal preservado?</p><p>Membros → edemas?</p><p>Quando desconfiaremos de doença orgânica? Na presença</p><p>de sangue nas fezes, perda ponderal, hipotrofia muscular, febre,</p><p>adenomegalias, massa abdominal palpável, sinais e sintomas</p><p>carenciais, anemia, alterações cutâneas específicas (dermatite</p><p>herpetiforme, eritema nodoso, pioderma gangrenoso).</p><p>Lembre-se que a anamnese também nos ajuda a direcionar</p><p>a topografia do problema, sugerindo a localização ALTA (intestino</p><p>delgado) ou BAIXA (intestino grosso). Estudamos sobre isso no</p><p>capítulo de diarreias agudas.</p><p>Diarreia ALTA</p><p>(originária do intestino delgado)</p><p>Diarreia BAIXA</p><p>(originária do intestino grosso)</p><p>Volume evacuado grande Volume evacuado pequeno</p><p>Frequência das evacuações pequena Frequência das evacuações grande</p><p>Cessa com o jejum Diminui, mas não cessa com o jejum</p><p>Restos alimentares digeríveis nas fezes/ esteatorreia Muco e sangue PODEM estar presentes</p><p>Distensão abdominal Tenesmo</p><p>Vale lembrar, também, que o mesmo doente pode ter diarreia originária das duas localidades.</p><p>5.2.2 EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Cerca de 2/3 dos casos de diarreia crônica permanecem</p><p>incertos após a consulta inicial, sendo necessários exames adicionais</p><p>para melhor avaliação do doente.</p><p>Obs.: as provas de Residência Médica muitas vezes abordam</p><p>o diagnóstico da diarreia crônica trazendo um quadro clínico</p><p>de diarreia com mais de 4 semanas e fornecendo alguns dados</p><p>da anamnese ou exame físico que fazem você pensar em algum</p><p>diagnóstico específico para, em seguida, indagar qual o melhor</p><p>exame a ser solicitado. Nesse caso, você deverá optar pela</p><p>alternativa que contempla o exame que investiga o diagnóstico</p><p>específico suspeitado, ok?</p><p>E quais exames deverão ser solicitados inicialmente?</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>62</p><p>• Hemograma completo → eosinofilia faz-nos pensar em parasitose; anemia faz-nos pensar em doença celíaca, doença inflamatória</p><p>intestinal, outras doenças disabsortivas ou neoplásicas.</p><p>• TSH e T4 livre → para avaliação de hipertireoidismo.</p><p>• Anti-transglutaminase IgA → triagem para doença celíaca (estudaremos mais a fundo esse importante diagnóstico diferencial</p><p>adiante).</p><p>• Eletrólitos.</p><p>• Sangue oculto nas fezes → caso positivo, faz-nos pensar em doença inflamatória intestinal, infecção crônica ou neoplasias.</p><p>ATENÇÃO PARA A PEGADINHA DE PROVA! Se a questão mostra que o paciente apresenta sangue vivo nas fezes, não faz sentido</p><p>solicitar a pesquisa de sangue oculto nas fezes! Esse exame deverá ser solicitado</p><p>quando você quer investigar se o paciente tem sangue nas</p><p>fezes ou não!</p><p>• Pesquisa do antígeno para Giardia lamblia (ou Giardia intestinalis ou Giardia duodenalis) nas fezes → a giardíase é uma das</p><p>causas de diarreia crônica disabsortiva.</p><p>• Pesquisa de calprotectina e lactoferrina fecal → a positividade para essa pesquisa indica presença de leucócitos nas fezes,</p><p>característica das diarreias inflamatórias. Na presença de níveis normais, o diagnóstico de doença inflamatória intestinal é</p><p>improvável.</p><p>• Proteína C reativa (PCR) → também utilizado para auxiliar na suspeita de diarreia inflamatória, é de utilidade limitada e deve ser</p><p>solicitado quando houver indisponibilidade das pesquisas de calprotectina e lactoferrina fecal.</p><p>• Pesquisa de leucócitos fecais → outro exame utilizado na suspeita de diarreia inflamatória, porém sem grande acurácia. Importante</p><p>saber que sua positividade pode ocorrer em diarreias inflamatórias, infecciosas ou não.</p><p>A depender da avaliação inicial acima descrita, alguns exames mais específicos podem ser adicionalmente solicitados.</p><p>• Exames laboratoriais para avaliar déficit absortivo específico → ácido fólico, ferro sérico, vitamina B12, cálcio, magnésio, albumina,</p><p>25 (OH) vitamina D.</p><p>• Parasitológico de fezes → para avaliar infecções parasitárias.</p><p>• Pesquisa fecal de toxinas A e B para Clostridium difficile → na suspeita de colite pseudomembranosa/ diarreia por Clostridium.</p><p>• Exames endoscópicos → colonoscopia com biópsia está indicada para pacientes com diarreia crônica e anemia por carência de</p><p>ferro, na suspeita de doença inflamatória intestinal; para pacientes com indicação de avaliação de câncer colorretal; e pode ser</p><p>realizada na suspeita de colite pseudomembranosa.</p><p>Na suspeita de doença celíaca, o diagnóstico é feito com endoscopia digestiva alta associada à biópsia duodenal.</p><p>• Exames de imagem → tomografia computadorizada ou ressonância magnética são indicadas para avaliação da doença pancreática.</p><p>Importante salientar que a conduta inicial imediata, principalmente frente a um paciente desidratado, não</p><p>deve depender do resultado dos exames.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>63</p><p>Que tal testar os conhecimentos que você acabou de adquirir com uma questãozinha?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – 2017) Com relação à investigação diagnóstica da diarreia crônica, é CORRETO afirmar que:</p><p>A) O autoanticorpo antitransglutaminase auxilia no diagnóstico de doença celíaca.</p><p>B) A quantificação da gordura fecal avalia a integridade da mucosa intestinal.</p><p>C) O teste da D-xilose avalia se há insuficiência exócrina pancreática.</p><p>D) P-ANCA e ASCA positivos são patognomônicos de doença de Crohn.</p><p>E) A calprotectina fecal positiva é útil para confirmar a síndrome do intestino irritável.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Acabamos de estudar uma série de exames que podem ser realizados no contexto do doente com diarreia crônica. Com relação à</p><p>investigação desse distúrbio, o autor deseja saber qual assertiva está correta.</p><p>Correta a alternativa A:</p><p>a doença celíaca é uma doença autoimune associada à ingestão de glúten que cursa com quadro de diarreia</p><p>crônica disabsortiva caracterizado por distensão abdominal, déficit de absorção de nutrientes e diarreia</p><p>com esteatorreia. Costuma cursar com positividade para o autoanticorpo antitransglutaminase tecidual (cerca de 95% de sensibilidade e</p><p>especificidade). Outros dois anticorpos que também podem ser associados à doença são o antigliadina e o antiendomísio.</p><p>Incorreta a alternativa B: a quantificação da gordura fecal é teste útil para avaliação de síndromes disabsortivas, porém não estabelece</p><p>a causa específica da disabsorção.</p><p>Incorreta a alternativa C: o teste da D-xilose ajuda a detectar se há má absorção e a distinguir déficit absortivo de má digestão. Estudaremos</p><p>sobre ele no tópico de distúrbios disabsortivos.</p><p>Incorreta a alternativa D: tais autoanticorpos não são patognomônicos da doença de Crohn (DC). O anticorpo pANCA está positivo</p><p>na retocolite ulcerativa em 60%-70%, sendo sua positividade na DC de apenas 5%-10%. Já o ASCA está positivo em cerca de 70% dos</p><p>portadores de DC.</p><p>Incorreta a alternativa E: a calprotectina é marcador de inflamação intestinal dosado nas fezes, sendo negativa na síndrome do intestino</p><p>irritável. Tem importante indicação no acompanhamento das atividades das doenças inflamatórias intestinais e na diferenciação entre</p><p>quadros intestinais orgânicos e funcionais.</p><p>5.3 TRATAMENTO</p><p>O tratamento irá variar conforme o diagnóstico do doente,</p><p>daí ser tão importante a investigação e definição da etiologia. As</p><p>causas mais importantes de diarreia crônica serão detalhadas em</p><p>tópicos específicos constando seu adequado manejo.</p><p>Terapia empírica é admissível em situações em que se</p><p>suspeita fortemente do diagnóstico, quando os recursos disponíveis</p><p>para investigação mais aprofundada são limitados ou pesando a</p><p>relação custo x benefício da terapia instituída. Alguns exemplos:</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>64</p><p>• Em paciente jovem com diarreia aquosa crônica, que melhora com o jejum e piora com consumo de leites e derivados, pode ser</p><p>tentada prova terapêutica com restrição do consumo de leite;</p><p>• Em pacientes com histórico de supercrescimento bacteriano e fatores de risco presentes, podemos tentar antibioticoterapia</p><p>empírica;</p><p>• Em pacientes com diarreia após colecistectomia ou ressecção ileal, pela possibilidade de diarreia dos ácidos biliares, podemos</p><p>tentar terapêutica com quelante de ácidos biliares (colestiramina); e</p><p>• Em pacientes com histórico de viagem para área com epidemiologia favorável associada à diarreia e distensão abdominal, podemos</p><p>pensar em giardíase e tentar prova terapêutica com metronidazol.</p><p>Observação: todas essas doenças, incluindo seu tratamento, serão pormenorizadas no capítulo de distúrbios disabsortivos!</p><p>Existem também várias medicações sintomáticas que podem ser importantes aliados no controle do tratamento desses pacientes.</p><p>• OPIOIDES: loperamida pode ser utilizada no controle da diarreia em pacientes com diarreia crônica não inflamatória. Casos</p><p>mais severos podem ser manejados com codeína. Obs.: CUIDADO! Esses fármacos podem predispor ao MEGACÓLON TÓXICO,</p><p>complicação de qualquer colite mais grave, especialmente no contexto das doenças inflamatórias intestinais.</p><p>• ANTAGONISTAS DE RECEPTOR 5-HT3: alosetrona e ondansetrona podem ser utilizados no alívio da diarreia e na urgência em</p><p>pacientes com síndrome do intestino irritável.</p><p>Antes de passarmos para o próximo capítulo, que tal um resumo de DIARREIA CRÔNICA?!</p><p>DIARREIA CRÔNICA – RESUMÃO</p><p>• CONCEITO: diarreia que dura > 4 semanas.</p><p>• ETIOLOGIAS: várias etiologias possíveis, a saber:</p><p>Distúrbios funcionais | Doenças inflamatórias intestinais | Colite microscópica | Distúrbios disabsortivos | Infecciosas.</p><p>• MECANISMO FISIOPATOLÓGICO:</p><p>Diarreia secretória → distúrbio do transporte hidroeletrolítico na mucosa intestinal levando à secreção excessiva de fluidos. Gap</p><p>osmolar baixo. Exemplos: laxativos estimulantes | Consumo crônico de álcool | Diarreia dos ácidos biliares | Tumores.</p><p>Diarreia osmótica → solutos osmoticamente ativos atraem fluidos para o lúmen intestinal. Gap osmolar alto. Exemplos: laxativos</p><p>osmóticos | Deficiência de lactase.</p><p>Diarreia disabsortiva/ esteatorreica → déficit absorção de lipídios pelo intestino. Exemplos: insuficiência pancreática exócrina |</p><p>Fibrose cística | Pancreatite crônica | Doença celíaca.</p><p>Diarreia inflamatória → inflamação da mucosa intestinal gera exsudação, hipersecreção e hipermotilidade. Exemplos: doença</p><p>inflamatória intestinal.</p><p>Diarreia motora → trânsito intestinal rápido. Exemplos: hipertireoidismo | Procinéticos | Diarreia diabética | Síndrome do</p><p>intestino irritável.</p><p>Diarreia</p><p>factícia → paciente simula ou provoca diarreia. Exemplos: uso propositais de laxativos | Síndrome de Munchausen.</p><p>Diarreia iatrogênica → diarreia provocada por procedimentos cirúrgicos. Exemplos: colecistectomia | Ressecção intestinal parcial.</p><p>• DIAGNÓSTICO: etiologia deverá ser sempre investigada.</p><p>• TRATAMENTO: a depender da etiologia.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>65</p><p>CAPÍTULO</p><p>6.0 DOR ABDOMINAL FUNCIONAL</p><p>Antes de finalizarmos este livro, respire fundo, alongue-se e vamos entrar em um tópico que aparece esporadicamente na Pediatria, a</p><p>dor abdominal funcional.</p><p>Dor abdominal funcional é um diagnóstico de exclusão, ou seja, só podemos considerá-lo depois que esgotamos a investigação de</p><p>causas orgânicas e de outras causas também funcionais que causam dor.</p><p>O diagnóstico, aqui, é clínico, feito por meio dos critérios de Roma IV. Acompanhe comigo.</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DOR ABDOMINAL FUNCIONAL SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO SEGUNDO ROMA IV</p><p>Os episódios devem ocorrer, pelo menos, 4 vezes por mês e incluir todos estes critérios:</p><p>• Dor abdominal episódica ou contínua que não ocorre apenas durante eventos fisiológicos (p. ex., comer, menstruação)</p><p>• Critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável, dispepsia funcional ou enxaqueca abdominal</p><p>• Após avaliação apropriada, a dor não pode ser explicada por outra condição médica</p><p>Perceba que temos que excluir praticamente TUDO antes de dar esse diagnóstico, então vamos relembrar os critérios da síndrome do</p><p>intestino irritável, dispepsia funcional ou enxaqueca abdominal.</p><p>SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL - CRITÉRIOS DE ROMA IV</p><p>Deve incluir todos dos seguintes sintomas:</p><p>1) Dor abdominal com duração de 4 dias por mês, associada a um ou mais dos seguintes sintomas.</p><p>a. Evacuação</p><p>b. Uma alteração na frequência das evacuações</p><p>c. Uma alteração no formato das fezes</p><p>2) Nas crianças com constipação, a dor não é aliviada com a resolução da constipação.</p><p>3) Após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser explicados por outra condição médica.</p><p>DISPEPSIA FUNCIONAL - CRITÉRIOS DE ROMA IV</p><p>Deve incluir um ou mais dos seguintes sintomas, por pelo menos 4 meses:</p><p>1) Plenitude gástrica pós-prandial</p><p>2) Saciedade precoce</p><p>3) Dor ou queimação epigástrica não associada à defecação</p><p>4) Após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser explicados por outra condição médica</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>66</p><p>ENXAQUECA ABDOMINAL, CRITÉRIOS DE ROMA IV</p><p>Deve incluir todos estes sintomas, com ocorrências, pelo menos, duas vezes:</p><p>1) Episódios paroxísticos de dor abdominal intensa, periumbilical aguda, mediana ou difusa, com duração de 1 hora ou</p><p>mais (grave e angustiante)</p><p>2) Episódios são separados por meses</p><p>3) Dor incapacitante e que interfere nas atividades normais</p><p>4) Padrões e sintomas estereotipados</p><p>5) Dor associada a dois ou mais dos seguintes achados: anorexia, náuseas, vômitos, dor de cabeça, fotofobia, palidez</p><p>6) Após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser explicados por outra condição médica</p><p>Por fim, para exclusão de patologias orgânicas, devemos estar atentos a sinais de alarme que acendam uma luz vermelha em nosso</p><p>paciente!</p><p>🚨🚨🚨🚨 SINAIS DE ALARME NA DOR ABDOMINAL 🚨🚨🚨🚨</p><p>História familiar de doença inflamatória intestinal, doença celíaca ou doença ulcerosa péptica</p><p>Dor persistente no quadrante superior direito ou inferior direito</p><p>Disfagia</p><p>Odinofagia</p><p>Vômitos persistentes</p><p>Perda sanguínea gastrointestinal</p><p>Diarreia noturna</p><p>Artrite</p><p>Enfermidade perirretal</p><p>Perda de peso involuntária</p><p>Desaceleração do crescimento</p><p>Retardo da puberdade</p><p>Febre não explicada</p><p>Apesar de esta patologia ser chamada patologia de funcional,</p><p>o que ela realmente é pois não temos um mecanismo orgânico para</p><p>associar a ela, geralmente, essas crianças apresentam "gatilhos"</p><p>como situações estressantes (mudança de cidade, de escola,</p><p>divórcio dos pais, nascimento de irmãos, falecimento de parentes),</p><p>exposição ao bullying e abuso físico, psicológico ou sexual.</p><p>Devido aos gatilhos, o tratamento é baseado em</p><p>antidepressivos (sendo o citalopram o principal medicamento)</p><p>e terapia comportamental cognitiva. É importante conversar</p><p>e orientar os familiares sobre a benignidade do quadro, mas,</p><p>também, da importância de observação clínica dos sinais de alarme</p><p>e sobre dar a devida atenção à criança ou adolescente, jamais</p><p>menosprezando sua dor.</p><p>Veja como isso já foi cobrado em prova</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>67</p><p>CAI NA PROVA</p><p>COMENTÁRIO</p><p>(HIAE 2023) MCS, sexo masculino, seis anos, apresenta história de dor abdominal há quatro meses. A dor ocorre uma vez por semana, na região</p><p>periumbilical com irradiação para epigástrio, durando de minutos até algumas horas. Mãe refere que a dor não se relaciona com alimentação,</p><p>cedendo espontaneamente na maioria das vezes. Entretanto, a criança geralmente para com as suas atividades habituais durante os períodos</p><p>de dor. Apresentou cólicas aos três meses de vida, que sumiram espontaneamente. Nega febre, perda de peso, alterações do hábito intestinal.</p><p>Exame físico: criança eutrófica, sem alterações. A hipótese diagnóstica mais provável, entre as abaixo, é</p><p>A) doença celíaca.</p><p>B) intolerância a lactose.</p><p>C) parasitose.</p><p>D) dor abdominal funcional.</p><p>GABARITO D</p><p>Vamos por partes.</p><p>Primeiramente, não há sinais de alarme, portanto descartamos causas orgânicas.</p><p>Além disso, não há critérios suficientes para síndrome do intestino irritável, dispepsia funcional ou enxaqueca abdominal</p><p>Por fim, temos 4 episódios por mês e a dor abdominal é episódica e não ocorre apenas durante eventos fisiológicos.</p><p>A criança fecha critérios de Roma IV para dor abdominal funcional.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>68</p><p>https://estr.at/kSNB</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>https://estr.at/kSNB</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>69</p><p>8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Parabéns, Estrategista!</p><p>Você chegou ao fim de mais um livro. Sabe o que isso significa, não é mesmo? Mais uma etapa vencida rumo ao grande dia: a aprovação</p><p>na Residência Médica.</p><p>Além disso, temos certeza de que o conhecimento que você acaba de adquirir ajudará você nos plantões e na vida como Médico.</p><p>Caso tenha alguma dúvida, por favor, não hesite em nos procurar nas nossas redes sociais ou por meio do “Fórum de dúvidas”.</p><p>Até a próxima,</p><p>Prof.ª Isabella Parente (@profaisabella)</p><p>Prof.ª Helena (@profa.helena_estrategiamed)</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>70</p><p>CAPÍTULO</p><p>9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 4a edição.</p><p>2. Nelson Textbook of Pediatrics. 21a edição.</p><p>3. Piva e Celiny. Medicina Intensiva em Pediatria. 2a edição.</p><p>4. Diarreia aguda: diagnóstico</p><p>e tratamento. Guia prático de atualização. Departamento científico de Gastroenterologia. Sociedade Brasileira de Pediatria.</p><p>2017</p><p>5. Manejo do paciente com diarreia. Cartaz do Ministério da Saúde. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_</p><p>cartaz.pdf</p><p>6. Brandt, Kátia Galeão, Antunes, Margarida Maria de Castro, & Silva, Gisélia Alves Pontes da. (2015). Diarreia aguda: manejo baseado em evidências.</p><p>Jornal de Pediatria, 91(6, Suppl. 1), S36-S43. https://doi.org/10.1016/j.jped.2015.06.002</p><p>7. Recomendações. Atualização de condutas em pediatria. Número 78. Departamento científico da Sociedade Paulista de Pediatria. Setembro de 2016.</p><p>8. The Treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. -- 4th rev. World Health Organization.</p><p>9. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L etc. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults – British Society of</p><p>Gastroenterology 2018; 67:1380 – 1399.</p><p>10. Bonis PA, Lamont JT (2020). Approach to the adult with chronic diarrhea in resource-risch settings. In Friedman LS & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.</p><p>uptodate.com (Acesso em: 21 mar. 2021).</p><p>11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Capacitação em monitorização das doenças</p><p>diarreicas agudas – MDDA: manual do monitor/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica –</p><p>Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.</p><p>12. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de</p><p>bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – 8ª ed. rev – Brasília: Ministério da Saúde,</p><p>2010.</p><p>13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância</p><p>em Saúde : volume 1 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia e Serviços. –</p><p>1ª ed. atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017.</p><p>14. Camilleri M, Murray JA. Diarreia e constipação. In: Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AD, Hauses SL. Medicina Interna de Harrison. 20 ed. Porto</p><p>Alegre: AHGH, 2020.</p><p>15. Dantas RO. Diarreia e constipação intestinal. Medicina (Ribeirão Preto) 2004;37:262-266.</p><p>16. Farthing M, Salam M, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, Ramakrishna BS et al. Diarreia aguda em adultos e crianças: uma perspectiva mundial.</p><p>World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2012: 1-25. Disponível em: https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/</p><p>acute-diarrhea-portuguese-2012.pdf.</p><p>17. La Rocque R; Harris JB (2020). Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings. In Calderwood SB & Bloom A (Ed), UpToDate. In: www.</p><p>uptodate.com (Acesso em: 21 mar. 2021).</p><p>18. Morai MB. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. Departamento Científico de Gastroenterologia (Sociedade Brasileira de Pediatria) 2007:1-15.</p><p>19. Oliveira RB. Diarreia aguda. Medicina (Ribeirão Preto) 2003;36:257-260.</p><p>20. Ribeiro LT. Diarreia. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.</p><p>21. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, 5a edição</p><p>22. Isabela T. Mazzei e Ulysses Fagundes Neto. Transtornos Gastrointestinais Funcionais: Critérios de Roma IV – lactentes, escolares e adolescentes.</p><p>Disponível em https://www.igastroped.com.br/transtornos-gastrointestinais-funcionais-criterios-de-roma-iv-lactentes-escolares-e-adolescentes/</p><p>23. Manejo do paciente com diarreia (cartaz) 2023. Disponível em https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/dda/publicacoes/manejo-</p><p>do-paciente-com-diarreia-cartaz/view</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>https://www.igastroped.com.br/transtornos-gastrointestinais-funcionais-criterios-de-roma-iv-lactentes-escolares-e-adolescentes/</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/dda/publicacoes/manejo-do-paciente-com-diarreia-cartaz/view</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/dda/publicacoes/manejo-do-paciente-com-diarreia-cartaz/view</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>71</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>http://med.estrategia.com</p><p>devido à secreção excessiva de água e eletrólitos</p><p>pela mucosa intestinal, por um distúrbio do transporte</p><p>hidroeletrolítico.</p><p>Essa secreção excessiva de fluidos pela mucosa vai determinar</p><p>a clínica da diarreia: AQUOSA, VOLUMOSA, NÃO SANGUINOLENTA</p><p>E PERSISTE COM O JEJUM.</p><p>Trata-se do mecanismo responsável pelas diarreias agudas</p><p>infecciosas causadas por enterotoxinas. No intestino, a adenosina</p><p>monofosfato cíclico (AMPc), a guanosina monofosfato cíclico (GMPc)</p><p>e o cálcio, em condições normais, regulam a saída de água da célula.</p><p>Alguns microrganismos causam aumento desses mediadores e,</p><p>consequentemente, há saída ativa de água e eletrólitos para a luz</p><p>intestinal, culminando nos episódios diarreicos com desidratação</p><p>precoce e grave. Os principais agentes são a E. coli enterotoxigênica</p><p>e o Vibrio cholerae.</p><p>DIARREIA INFECCIOSA SECRETORA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>8</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNESC – 2020 ADAPTADA). No mundo, o número de óbitos por diarreia na população pediátrica é alarmante. Em relação às doenças</p><p>diarreicas na infância, verdadeiro ou falso?</p><p>A) O mecanismo osmótico é a principal fisiopatogenia da diarreia aguda causada pela Escherichia coli enterotoxigênica.</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Alternativa A) FALSA. A E. coli enterotoxigênica tem o mecanismo secretor.</p><p>Gabarito: falsa.</p><p>Entre as diarreias crônicas, destacam-se o uso de fármacos</p><p>como causa mais comum de diarreia crônica secretória. A lista</p><p>de medicamentos que pode causar esse distúrbio é enorme, e</p><p>citaremos apenas alguns deles: 5-aminossalicilatos, antibióticos,</p><p>biguanidas (metformina), carbamazepina, colchicina, digoxina, anti-</p><p>inflamatórios não esteroides, sinvastatina, bisacodil, antraquinona,</p><p>picossulfato de sódio, etc.</p><p>Também característica desse mecanismo é a chamada</p><p>“diarreia dos ácidos biliares”, na qual os ácidos biliares mal</p><p>absorvidos no intestino delgado estimulariam a secreção no</p><p>intestino grosso, gerando diarreia. Essa absorção deficiente dos</p><p>ácidos biliares pode ocorrer por inflamação ileal ou por ressecção</p><p>do íleo terminal, por exemplo (estudaremos detalhadamente sobre</p><p>isso em um segundo momento).</p><p>Algumas substâncias são sabidamente promotoras de</p><p>aumento da secreção intestinal, como o peptídeo intestinal</p><p>vasoativo (VIP), histamina, calcitonina, prostaglandinas, serotonina,</p><p>etc. Assim, alguns tumores que cursam com aumento da produção</p><p>dessas substâncias podem cursar com clínica de diarreia. É o caso</p><p>do carcinoma medular da tireoide (calcitonina e prostaglandinas),</p><p>do carcinoide brônquico primário e de alguns tumores</p><p>neuroendócrinos funcionantes, como o VIPoma.</p><p>SÍNDROME CARCINOIDE e DIARREIA SECRETÓRIA</p><p>Caracterizada por rubor episódico, sibilos respiratórios, dispneia, cardiopatia valvar direita e</p><p>diarreia secretória.</p><p>Ocorre em associação a alguns tumores neuroendócrinos funcionantes, secretores de substâncias,</p><p>como serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas e peptídeo intestinal vasoativo.</p><p>A síndrome carcinoide será melhor estudada no livro “Tumores Neuroendócrinos”.</p><p>O consumo crônico de álcool promove lesões nos enterócitos, o que compromete a absorção de sódio e água, gerando uma diarreia</p><p>também do tipo secretória.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>9</p><p>2.2 DIARREIA OSMÓTICA</p><p>Características:</p><p>• MECANISMO: presença de solutos osmoticamente ativos e pouco absorvíveis, atraindo fluidos para o lúmen intestinal.</p><p>• CLÍNICA: diarreia aquosa | Cessa com o jejum.</p><p>• EXEMPLOS: algumas bactérias, vírus, laxativos osmóticos (sais de magnésio), deficiência de lactase, intolerância ao</p><p>glúten não celíaca.</p><p>A diarreia osmótica ocorre pela presença de solutos</p><p>osmoticamente ativos e pouco absorvíveis no lúmen intestinal. Tais</p><p>solutos levam à retenção osmótica de água no lúmen, repercutindo</p><p>em episódios diarreicos.</p><p>Algumas substâncias, quando ingeridas, apresentam o</p><p>já descrito efeito osmótico sob o lúmen intestinal. É o caso de</p><p>laxativos, como o hidróxido de magnésio, o sulfato de magnésio e</p><p>o fosfato de sódio, e de substâncias, como o sorbitol, manitol, xilitol</p><p>e lactulose.</p><p>Além disso, na deficiência de lactase, o consumo de alimentos</p><p>ricos em lactose (leites e derivados) também propicia diarreia</p><p>osmótica. Isso porque, com a deficiência da lactase, há um prejuízo</p><p>na degradação e consequente absorção da lactose, gerando resíduo</p><p>de elevada osmolaridade na luz colônica que impede a absorção da</p><p>água.</p><p>Na diarreia infecciosa osmótica, os microrganismos infectam</p><p>e destroem as vilosidades intestinais, local onde encontramos as</p><p>dissacaridases, que são enzimas que digerem os açúcares. Eles,</p><p>então, acumulam-se na luz intestinal, aumentando a pressão</p><p>osmótica. Com isso, há aumento da passagem de água e eletrólitos</p><p>para a luz intestinal. O excesso de açúcar fermentado transforma-</p><p>se em radicais ácidos, portanto as fezes são aquosas, ácidas</p><p>e explosivas, podendo causar dermatite perineal. O paciente</p><p>manifesta dor e distensão abdominal, além do excesso de gases. Os</p><p>principais agentes são os vírus e a E.coli enteropatogênica.</p><p>2.3 DIARREIA INFECCIOSA OSMÓTICA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>10</p><p>ATENÇÃO! Um conceito frequentemente exigido é o conceito de GAP OSMOLAR. Embora pareça tratar de algo complexo, o quadro a</p><p>seguir irá simplificá-lo! INTERNALIZE-O! Ele poderá ser exigido de você em algum momento.</p><p>GAP OSMOLAR</p><p>DIARREIA OSMÓTICA X DIARREIA SECRETÓRIA</p><p>O gap osmolar fecal é uma estimativa de qual a real contribuição dos eletrólitos para retenção de água no lúmen intestinal</p><p>e, consequentemente, para a diarreia. Permite a diferenciação entre diarreia secretória e diarreia osmótica.</p><p>O gap osmolar é calculado por meio da seguinte fórmula:</p><p>290 – 2 x (sódio fecal + potássio fecal)</p><p>Gap osmolar < 50 mEq/L indica diarreia secretória. Na diarreia secretória, o gap osmolar é baixo, pois as fezes</p><p>são ricas em eletrólitos, decorrentes da redução de absorção de sódio e secreção de cloreto para lúmen intestinal.</p><p>Gap osmolar > 125 mEq/L é indicativo de diarreia osmótica. Na diarreia osmótica, a absorção de eletrólitos</p><p>está mais preservada, portanto não há grande quantidade de eletrólitos nas fezes e, consequentemente, o gap será</p><p>elevado.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(FAMERP 2023) Criança com 4 anos de idade é levada ao pronto atendimento pela mãe, que a tem achado sonolenta há algumas horas e relata</p><p>que sua filha tem apresentado diarreia há 3 dias, em torno de 6 evacuações diárias, tendo a evacuação característica explosiva. Ela comenta</p><p>também que observa inapetência e vômitos desde o início do quadro. Refere febre não aferida. Ao ser examinada pelo pediatra, é notado que</p><p>a criança apresenta importante assadura em região perineal, aumento do peristaltismo e bastante flatulência. Fezes amareladas na fralda,</p><p>sem muco ou sangue. Assinale a alternativa que revela o mecanismo fisiopatológico da principal hipótese diagnóstica desse paciente:</p><p>A) Diarreia secretora.</p><p>B) Diarreia osmótica.</p><p>C) Diarreia inflamatória.</p><p>D) Diarreia por alteração de motilidade.</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Observe que temos uma criança com diarreia aquosa, sem sangue, do tipo explosiva e com dermatite</p><p>perineal, características do mecanismo osmótico. Correta a alternativa B.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>11</p><p>(PSU-MG-2018) Assinale o patógeno abaixo cujo mecanismo de indução da diarreia se dá pela invasão do epitélio das vilosidades, principalmente</p><p>do duodeno e jejuno proximal, levando à redução das células absortivas e da lactase:</p><p>A) Rotavírus.</p><p>B) Salmonela.</p><p>C) Shigela.</p><p>D) Vibrião colérico.</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Esse é o mecanismo osmótico e é, principalmente, causado pelos vírus, entre eles o Rotavirus.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>2.4 DIARREIA ESTEATORREICA</p><p>Características:</p><p>• MECANISMO: lipídeos não absorvidos no lúmen intestinal apresentam efeito osmótico, levando à diarreia.</p><p>• CLÍNICA: fezes com odor fétido, gordurosas | Perda de peso | Déficit de nutrientes.</p><p>• EXEMPLO: insuficiência pancreática exócrina, pancreatite crônica, fibrose cística, somatostatinoma, doença celíaca, espru</p><p>tropical, doença de Whipple.</p><p>A diarreia esteatorreica ocorre pela má absorção de lipídios</p><p>(gorduras). Os ácidos graxos não absorvidos no lúmen intestinal</p><p>apresentam efeito osmótico, principalmente após sofrerem</p><p>hidroxilação bacteriana, gerando diarreia com fezes oleosas de</p><p>odor fétido.</p><p>Exemplo clássico desse mecanismo é a diarreia por</p><p>INSUFICIÊNCIA EXÓCRINA PANCREÁTICA. Quando mais de 90%</p><p>da função secretora do pâncreas é perdida, o déficit de lipase</p><p>leva a um prejuízo na lipólise. Com isso, os triglicérides não são</p><p>adequadamente absorvidos, gerando uma diarreia com perda fecal</p><p>de gordura. Mecanismo semelhante ocorre na fibrose cística e na</p><p>pancreatite crônica, a depender do grau de comprometimento</p><p>pancreático. Obs.: Se você ainda não compreendeu bem esse</p><p>mecanismo, CALMA! Esse mecanismo será destrinchado adiante,</p><p>no nosso livro de “Distúrbios disabsortivos”.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SES DF 2021) Paciente de 4 anos é atendido no ambulatório com queixa de diarreia há seis meses. Apresenta de 4 a 6 evacuações por dia,</p><p>fezes que variam de aquosas para semilíquidas com algum conteúdo de muco e, às vezes, restos alimentares. O paciente não apresenta outros</p><p>sintomas associados e tem boa aceitação alimentar. Chegou a ser tratado como verminose, mas o parasitológico de fezes foi negativo. Há três</p><p>meses, a mãe foi orientada a trocar o leite para o sem lactose, mas não houve mudanças. A criança está com peso, estatura e velocidade de</p><p>crescimento adequados para a idade e exame físico normal. Em relação ao caso clínico descrito e aos conhecimentos médicos relacionados,</p><p>julgue o item a seguir.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>12</p><p>2.4 DIARREIA INFLAMATÓRIA/INVASIVA</p><p>Características:</p><p>• MECANISMO: a inflamação gera exsudação e pode levar a déficit na absorção de gorduras e/ou eletrólitos, hipersecreção ou</p><p>hipermotilidade pelo estímulo por meio das citocinas inflamatórias.</p><p>• CLÍNICA: diarreia com sangue e muco | Febre.</p><p>• EXEMPLOS: doença inflamatória intestinal, enteropatia pós-irradiação, doença enxerto versus hospedeiro, gastroenterite</p><p>eosinofílica, algumas bactérias.</p><p>Nesses casos, a liberação de citocinas e mediadores inflamatórios promovem hipersecreção e hipermotilidade intestinal. Também</p><p>podemos ter invasão da mucosa e doença sistêmica secundária.</p><p>Nas diarreias inflamatórias, há perda de sangue e muco nas fezes. Além disso, observamos aumento dos leucócitos fecais, bem como</p><p>níveis elevados de calprotectina e lactoferrina nas fezes.</p><p>Os principais agentes da diarreia infecciosa inflamatória/invasiva são: Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvasiva, Campylobacter,</p><p>E. coli entero-hemorrágica, Entamoeba histolytica e Yersinia.</p><p>Um acrônimo para ajudá-lo a decorar:</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Fezes aquosas, claras e de odor pútrido são alterações comuns em casos de esteatorreia.</p><p>A) Certo.</p><p>B) Errado.</p><p>Gabarito: Certo</p><p>A diarreia esteatorreica não tem sangue, muco e tem odor fétido.</p><p>Pense assim: “CESY tinha disenteria”! E lembre-se de que as duas letras</p><p>do meio são dobradas!</p><p>Outro mnemônico que pode ajudá-lo é “Com Ele Sou Ynvencível”! Fonte: Shutterstock.</p><p>CE2S2Y</p><p>Campylobacter |</p><p>E. coli enteroinvasiva e entero-hemorrágica| Entamoeba histolytica |</p><p>Shigella | Salmonella |</p><p>Yersinia enterocolítica.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>13</p><p>Na presença de crise convulsiva, pensar em Shigella spp.</p><p>Dica! Uma das consequências da disseminação hematogênica são as crises convulsivas, quando o examinador trouxer esse sinal,</p><p>sempre pensar em infecção por Shigella spp.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(USP 2023) Homem, 66 anos, com diarreia há 5 dias. Relata 10 a 12 evacuações ao dia, com fezes líquidas, em pequeno volume, que, após dois</p><p>dias, passaram a ser mucossanguinolentas, e acompanhadas de tenesmo. Ademais, refere dor abdominal difusa, em cólica, de intensidade</p><p>moderada e sem alívio com a evacuação, febre não aferida e náuseas. Exame: abdome com ruídos hidroaéreos hiperativos, doloroso à</p><p>palpação difusamente, sem descompressão brusca. Qual é o mecanismo mais provável associado a essa diarreia?</p><p>A) Inflamatório</p><p>B) Osmótico.</p><p>C) Motor.</p><p>D) Secretor</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>O paciente da questão tem uma doença diarreica aguda que está se manifestando com sangue nas fezes,</p><p>portanto o mecanismo só pode ser inflamatório. Os demais mecanismos levam à diarreia aquosa sem muco</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>e sangue.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>14</p><p>2.5 DIARREIA MOTORA</p><p>Características:</p><p>• MECANISMO: trânsito intestinal rápido.</p><p>• CLÍNICA: diarreia sem sangue.</p><p>• EXEMPLOS: hipertireoidismo, fármacos procinéticos, diarreia diabética, síndrome do intestino irritável.</p><p>A diarreia motora, conforme sugerido pelo próprio</p><p>nome, ocorre por uma alteração na motricidade do trânsito</p><p>gastrointestinal que, ao se apresentar acelerado, leva a um</p><p>prejuízo na sua capacidade absortiva. É como se “não desse tempo</p><p>de absorver adequadamente o conteúdo luminal”, gerando perda</p><p>fecal na forma de diarreia.</p><p>Esse tipo de distúrbio ocorre em pacientes que apresentam</p><p>síndrome do intestino irritável na forma diarreica, hipertireoidismo</p><p>e no consumo de fármacos procinéticos, uma vez que todos esses</p><p>envolvem um aceleramento no trânsito intestinal.</p><p>Pacientes com diabetes podem apresentar neuropatias</p><p>autonômicas periféricas e generalizadas, cursando com distúrbios</p><p>da motilidade intestinal.</p><p>(SUS BA 2022) Duas meninas, uma de 3 e outra de 8 anos de idade, são atendidas na UPA com quadro de náuseas, vômitos, dor abdominal</p><p>e diarreia há, aproximadamente, 4 horas. As fezes são líquidas, com rajas de sangue e “incontáveis episódios”. Há relato de que, há 3 dias,</p><p>haviam almoçado em um bufê e comeram frango assado e salada de maionese. Os pais, que haviam comido o frango, mas não a maionese,</p><p>negam alterações. Ao exame, ambas estavam hipoativas, com salivação reduzida. Temperatura da criança maior: 37,8°C; e da criança menor:</p><p>38,2°C.</p><p>Diante da situação descrita, identifique a classificação da diarreia e o agente etiológico mais frequente.</p><p>A) Diarreia Aquosa – Cryptosporidium.</p><p>B) Diarreia Aquosa – Salmonella.</p><p>C) Disenteria – Shigella.</p><p>D) Disenteria – Ameba.</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Estrategista, apesar de o Staphylococcus aureus ser o agente mais comum em intoxicações alimentares, quando temos relato de</p><p>disenteria, precisamos pensar nos agentes da diarreia inflamatória: CE2S2Y. O mais comum deles é a Shigella. A ameba, apesar de poder</p><p>causar disenteria não tem a ver com intoxicação alimentar e 90% dos casos são assintomáticos.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>15</p><p>2.6 DIARREIA FACTÍCIA</p><p>Características:</p><p>• MECANISMOS: distúrbios psiquiátricos que simulam ou provocam diarreia.</p><p>• CLÍNICA: mulheres, história de doença psiquiátrica, hipotensão e hipopotassemia.</p><p>• EXEMPLOS: síndrome de Munchausen, uso dissimulado de laxativos.</p><p>O termo “factício” refere-se a “desenvolvido de modo artificial/ não natural” e é utilizado</p><p>para designar quadros diarreicos que são</p><p>simulados ou provocados pelo próprio paciente. Na síndrome de Munchausen, o indivíduo finge ou simula o distúrbio para obter ganhos</p><p>secundários.</p><p>2.7 DIARREIA IATROGÊNICA</p><p>Ocorre após procedimentos cirúrgicos, como ressecção</p><p>intestinal parcial, gastrectomia ou colecistectomia. Cerca de 5%</p><p>a 12% dos pacientes submetidos a colecistectomia apresentam</p><p>diarreia que se resolve em semanas a meses. A ausência da vesícula</p><p>biliar faz com que uma maior quantidade de ácidos biliares atinja o</p><p>cólon por superar a capacidade absortiva do íleo, levando à diarreia.</p><p>Não é incomum encontrarmos nas provas questões</p><p>abordando o mecanismo da doença diarreica. Eis mais alguns</p><p>exemplos abaixo!</p><p>(UFPI-2017) A diarreia aguda é definida como a eliminação súbita de fezes de conteúdo líquido acima do habitual, associada, em geral, a um</p><p>aumento do número de evacuações. Assinale a opção INCORRETA:</p><p>A) A diarreia secretora ocorre quando o conteúdo da luz intestinal exerce uma força osmótica em relação ao meio interno.</p><p>B) A diarreia secretora é causada em sua grande maioria pelo rotavírus, Vibrio cholerae, Escherichia coli enteroagregativa e Shigella sp.</p><p>C) Os agentes infecciosos que alcançam as porções mais apicais das vilosidades do intestino delgado podem provocar alterações anatômicas/</p><p>ou funcionais da mucosa intestinal.</p><p>D) Na diarreia secretora, há redução da atividade das enzimas localizadas nas microvilosidades do enterócito, tais como a dissacaridase lactase,</p><p>responsável pela degradação da lactose, com prejuízo na digestão e absorção de nutrientes.</p><p>E) A E. coli enteroinvasiva provoca invasão das células epiteliais, disseminação pela mucosa, induzindo a diarreia que inicialmente é aquosa</p><p>e depois passa a mucossanguinolenta.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Caro aluno, atente-se ao fato de o examinador pedir a incorreta, e vamos analisar as alternativas.</p><p>Incorretas as alternativas A e D: os mecanismos citados são de diarreias osmóticas.</p><p>Incorreta a alternativa B: o Rotavirus causa uma diarreia do tipo osmótica e a Shigella do tipo invasiva/inflamatória.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>16</p><p>Correta a alternativa C: os agentes tanto podem causar lesões vilositárias anatômicas, como no caso das diarreias osmóticas, quanto</p><p>podem causar disfunção, como no caso das secretoras.</p><p>Correta a alternativa E: a E. coli enteroinvasiva causa uma diarreia do tipo inflamatória, que pode cursar com fezes sanguinolentas, com</p><p>muco ou pus.</p><p>A questão tem três alternativas incorretas, portanto foi anulada.</p><p>CAPÍTULO</p><p>3.0 DIARREIA AGUDA</p><p>Já vimos anteriormente que uma diarreia é considerada aguda por uma questão temporal, quando os episódios diarreicos duram</p><p>menos de 14 dias. As diarreias agudas são, geralmente, autolimitadas e causadas, em mais de 90% dos casos, por agentes infecciosos.</p><p>Também podem ser causadas por medicamentos, intoxicação exógena, alimentos, distúrbios vasculares intestinais, entre outros.</p><p>3.1 DIARREIAS AGUDAS NA PEDIATRIA</p><p>Segundo a Organização Mundial de Saúde, embora as</p><p>doenças diarreicas agudas (DDAs) sejam evitáveis e tratáveis, elas</p><p>representam a segunda principal causa de morte no mundo entre</p><p>crianças menores de cinco anos. De acordo com o Nelson (Textbook</p><p>of Pediatrics – 21ª edição), é a 4ª causa de mortalidade em crianças</p><p>de todas as idades.</p><p>Temos, aproximadamente, 1,7 bilhão de casos na infância</p><p>e 525 mil óbitos em menores de 5 anos, por ano, no mundo. Além</p><p>disso, as DDAs estão entre as principais causas de desnutrição</p><p>também em crianças abaixo dos cinco anos.</p><p>De acordo com o DATASUS, no Brasil, em 2022, ocorreram</p><p>48.162 hospitalizações por doença diarreica aguda infecciosa em</p><p>crianças e adolescentes até 19 anos. Em 2020, foram 363 óbitos,</p><p>sendo 86,3% em menores de 5 anos (segundo os últimos dados</p><p>disponíveis). Confira:</p><p>25.000</p><p>20.000</p><p>15.000</p><p>10.000</p><p>5.000</p><p>0</p><p>Internamentos por doenças diarreica aguda infecciosa em 2022</p><p>Menor 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos</p><p>Fonte: DATASUS</p><p>Questão anulada.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>17</p><p>200</p><p>250</p><p>100</p><p>150</p><p>50</p><p>0</p><p>Óbitos por doença diarreica aguda infecciosa em 2020</p><p>Menor 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos</p><p>Fonte: DATASUS</p><p>Observe que, apesar de as internações de crianças de 1 a</p><p>4 anos serem maiores, os óbitos ocorrem, principalmente, em</p><p>menores de 1 ano, que são considerados grupo de risco.</p><p>Apesar de alto, o número vem caindo ao longo dos anos,</p><p>principalmente o de óbitos, e vários fatores têm contribuído para</p><p>essa queda, como a melhora no saneamento básico, medidas de</p><p>higiene, vacinação contra o rotavírus, protocolos de tratamento</p><p>adequado e o uso do soro de reidratação oral. A maior parte dos</p><p>casos ainda são localizados em países mais pobres, com grande</p><p>número de crianças desnutridas, sem acesso à água potável e</p><p>sistema adequado de esgoto.</p><p>Dados retirados da literatura mostram uma redução de 39%</p><p>a 50% dos óbitos por diarreias agudas, em menores de 5 anos, nas</p><p>últimas décadas.</p><p>3.2 DIARREIA AGUDA NÃO INFECCIOSA</p><p>Falaremos brevemente sobre o assunto, pois preciso que você entenda que nem toda diarreia aguda é sinônimo de infecção. Constam</p><p>abaixo alguns agentes causais de DIARREIA AGUDA de etiologia não infecciosa:</p><p>3.2.1. MEDICAMENTOS</p><p>Alguns medicamentos podem causar diarreia como efeito terapêutico (laxativos) ou como efeito colateral. O mecanismo varia desde</p><p>dificuldade na absorção da gordura até predisposição à ocorrência de colite pseudomembranosa (vide quadro verde ao fim deste tópico). A</p><p>lista de medicamentos que podem cursar com redução da consistência fecal é enorme e citaremos os principais:</p><p>Fármacos que causam diarreia em 20% ou mais dos usuários: inibidores da alfaglicosidase (acarbose), biguanidas (metformina),</p><p>colchicina, etc.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>18</p><p>METFORMINA E A DIARREIA</p><p>Gostaria de chamar atenção para a metformina, medicação muito comumente utilizada no tratamento do diabetes</p><p>mellitus e que apresenta efeitos colaterais gastrointestinais com relativa frequência, incluindo a diarreia. Para evitá-los, é</p><p>recomendável iniciar a medicação com doses menores, seguido do aumento progressivo periódico. Existe disponível no</p><p>mercado uma metformina de liberação prolongada (metformina XR), que cursa com menor incidência dos indesejáveis efeitos</p><p>gastrointestinais.</p><p>Fármacos que causam diarreia em 10% ou mais dos usuários: antibióticos, quimioterápicos, orlistate, laxativos osmóticos, inibidores</p><p>seletivos da receptação da serotonina, digoxina, etc.</p><p>Drogas que causam diarreia esporadicamente: 5-aminossalicilatos, inibidores da acetilcolinesterase, anticolinérgicos, calcitonina,</p><p>colestiramina, carbamazepina, estatinas, antiácidos à base de magnésio, anti-inflamatórios não esteroidais, octreotide, inibidores da bomba</p><p>de prótons, etc.</p><p>COLITE PSEUDOMEMBRANOSA – um tema extremamente relevante</p><p>Já começo adiantando que esse tema é tão relevante que foi abordado pela nossa equipe de</p><p>infectologia no livro “Infecções Hospitalares”. Mas, para relembrar, aqui vai um breve resumo!</p><p>A colite pseudomembranosa caracteriza-se por inflamação intestinal causada por toxinas produzidas</p><p>pela bactéria Clostridium difficile. Geralmente, associa-se ao uso de antibióticos e consequente alteração</p><p>da flora intestinal, propiciando a multiplicação da supracitada bactéria. Por esse motivo, a doença afeta</p><p>principalmente indivíduos idosos, debilitados, após um longo curso de antibioticoterapia. O diagnóstico</p><p>é feito por meio da pesquisa das toxinas A e B nas fezes. O tratamento da</p><p>colite pseudomembranosa</p><p>envolve a suspensão da antibioticoterapia causadora e introdução de antibioticoterapia específica, que</p><p>pode ser o metronidazol ou a vancomicina ORAIS.</p><p>(SUS BA 2023 DISCURSIVA) Homem, 56 anos de idade, em 7º dia de internação para tratamento de pneumonia, inicia quadro de diarreia</p><p>com mais de 10 evacuações ao dia, presença de muco e pequena quantidade de sangue. Tem urgência, incontinência e tenesmo. Nega</p><p>comorbidades prévias. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, com PA: 110x70mmHg, FC: 100bpm, FR: 13irpm, T. Axiliar:</p><p>37,7º C, descorado 1+/4, anictérico, acianótico. Ausculta cardíaca sem alterações, ausculta respiratória com estertores finos em base direita.</p><p>Abdome levemente distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados, doloroso à palpação difusamente. Solicitada coprocultura, em aguardo.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>19</p><p>1. Considerando o caso clínico descrito, indique a hipótese diagnóstica mais provável.</p><p>2. Diante do quadro, indique dois exames laboratoriais que devem ser solicitados para confirmação diagnóstica.</p><p>3. Com base nesse caso clínico, indique a terapia farmacológica, droga e via de administração, de primeira escolha.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Estrategista, sempre que estivermos diante de um quadro clínico de paciente internado (principalmente idosos), em tratamento com</p><p>antibioticoterapia e que evoluir com diarreia aguda, devemos ter a colite pseudomembranosa como uma boa hipótese para o caso. Isso</p><p>porque a colite pseudomembranosa ocorre em decorrência da alteração da flora intestinal provocada pelos antimicrobianos, gerando uma</p><p>multiplicação do Clostridium difficile.</p><p>Essa bactéria é produtora de toxinas que geram inflamação intestinal.</p><p>Critérios Infecção por Clostridium difficile (os 2 devem estar presentes):</p><p>1) Diarreia com 3 ou mais episódios em 24 horas, caracterizada por fezes não moldadas sem outra causa aparente (por 2 dias ou mais)</p><p>2) Detecção de toxinas A e B nas fezes, OU detecção de C. difficile produtor de toxina nas fezes por meio de PCR ou cultura, OU</p><p>observação de pseudomembranas no cólon.</p><p>O tratamento da colite pseudomembranosa envolve a suspensão da antibioticoterapia causadora e introdução de antibioticoterapia</p><p>específica, que pode ser o metronidazol ou a vancomicina, os dois VIA ORAL.</p><p>1. Considerando o caso clínico descrito, indique a hipótese diagnóstica mais provável.</p><p>Gabarito: Colite pseudomembranosa</p><p>2. Diante do quadro, indique dois exames laboratoriais que devem ser solicitados para confirmação diagnóstica.</p><p>Gabarito - Dois desses:</p><p>• Pesquisa de toxinas A e B nas fezes.</p><p>• PCR ou cultura para C. difficile nas fezes.</p><p>• Colonoscopia para avaliar as pseudomembranas.</p><p>3. Com base nesse caso clínico, indique a terapia farmacológica, droga e via de administração, de primeira escolha.</p><p>Gabarito: Antibioticoterapia com metronidazol ou vancomicina por via oral</p><p>(UFRJ – 2020) Lactente, 18 meses, com sepse de foco urinário. Apresentou evolução clínica satisfatória, em uso de antibióticos de largo</p><p>espectro, mas na segunda semana de tratamento desenvolveu quadro de cólica e distensão abdominal, acompanhado de evacuações líquidas</p><p>com muco e sangue e desidratação grave. A hipótese diagnóstica mais provável é:</p><p>A) intolerância adquirida à lactose</p><p>B) alergia a antibioticoterapia</p><p>C) colite pseudomembranosa</p><p>D) infecção por Giardia Lamblia</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>20</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Observe que a criança está em uso de antibioticoterapia de amplo espectro e desenvolve diarreia grave após. Esse é um quadro clássico</p><p>de colite pseudomembranosa.</p><p>Incorreta a alternativa A: a intolerância à lactose é característica de crianças mais velhas e apresenta diarreia após a ingesta de leite de</p><p>vaca e seus derivados.</p><p>Incorreta a alternativa B: a alergia ao antibiótico poderia cursar com diarreia, mas seria mais precoce.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Incorreta a alternativa D: a Giardia lamblia prende-se à parede intestinal, causando diarreia aguda, crônica ou estado de portador</p><p>assintomático, cursando com disabsorção de gordura, açúcares e perda de peso. Não há presença de sangue ou muco nas fezes.</p><p>3.2.2 INTOXICAÇÃO EXÓGENA</p><p>A ingestão inadvertida de inseticidas organofosforados,</p><p>carbamatos, arsênico, toxinas pré-formadas em alguns peixes e</p><p>cogumelos pode gerar um quadro de diarreia aguda, associada a</p><p>outros sintomas sistêmicos.</p><p>A diarreia associada aos organofosforados e carbamatos</p><p>é justificada pelo fato de esses compostos serem inibidores da</p><p>colinesterase, cursando com sintomas colinérgicos, como diarreia,</p><p>salivação excessiva, broncoespasmo, etc.</p><p>3.2.3 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS NA PEDIATRIA</p><p>Na pediatria, mais alguns diagnósticos devem ser considerados diante de um paciente com diarreia aguda. São eles:</p><p>PSEUDODIARREIA</p><p>Os lactentes amamentados exclusivamente ao seio materno apresentam fezes amareladas a esverdeadas, semilíquidas e um reflexo</p><p>chamado de gastrocólico, isto é, aumentam sua motilidade intestinal ao serem alimentados. Em algumas crianças, esse reflexo é exacerbado</p><p>e elas podem evacuar mais de 8 vezes ao dia fezes explosivas. Não é uma diarreia verdadeira, pois não há mudança na característica das fezes,</p><p>e a conduta é apenas orientação dos responsáveis.</p><p>ALERGIA ALIMENTAR – ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA</p><p>Ocorre diarreia por mecanismos imunomediados após exposição ao alérgeno alimentar. Ela ocorre, geralmente, em lactentes jovens,</p><p>alimentados ao seio materno e pode cursar com raias de sangue, irritabilidade, aumento de gases, perda pôndero-estatural e sintomas</p><p>sistêmicos de alergia, como anafilaxia, broncoespasmo, urticária e angioedema. O tratamento é a exclusão do alimento da dieta. Pela sua</p><p>importância, serão estudadas em um capítulo à parte.</p><p>GALACTOSEMIA</p><p>É uma doença genética em que o organismo não consegue metabolizar o açúcar, provocando diarreia osmótica, vômito, icterícia e</p><p>dificuldade de ganho ponderal. A investigação é feita por meio do teste de triagem neonatal e a pesquisa de substâncias redutoras na urina.</p><p>O tratamento é a restrição da galactose e da lactose da dieta.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>21</p><p>(Hospital de Emergência e Trauma Sen. Humberto Lucena – SES/ PB/ 2020) Um lactente de 15 dias de vida, em aleitamento materno</p><p>exclusivo, apresenta de 8 a 10 evacuações por dia, amareladas, sendo algumas explosivas; sem febre; com 10 a 12 trocas de fralda por dia.</p><p>Qual sua conduta?</p><p>A) Expectante.</p><p>B) Investigar galactosemia.</p><p>C) Solicitar coprocultura.</p><p>D) Cogitar fórmula de soja.</p><p>E) Ofertar líquidos via oral pelo risco de desidratação.</p><p>Os neonatos apresentam fezes semilíquidas, de coloração amarelada a esverdeada. As fezes só se tornam mais endurecidas ao introduzir</p><p>alimentos sólidos. Eles possuem um reflexo chamado gastrocólico, que é o estímulo da contratilidade intestinal ao mamar, por isso, podem</p><p>evacuar após cada mamada.</p><p>A diarreia é definida como um padrão de evacuação diferente do habitual, caracterizado por aumento do volume e da frequência</p><p>das fezes e diminuição de sua consistência. Então, na ausência da mudança do padrão das fezes, não podemos dizer que essa criança está</p><p>apresentando diarreia, e sim pseudodiarreia do lactente. A conduta é expectante.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>COMENTÁRIO</p><p>3.2.4 OUTRAS DOENÇAS INTESTINAIS NÃO INFECCIOSAS</p><p>Algumas doenças agudas que afetam o intestino podem apresentar diarreia aguda entre suas manifestações iniciais. É o caso da colite</p><p>isquêmica e da diverticulite aguda, abordadas em outros livros pela equipe da Cirurgia.</p><p>3.3 DIARREIA AGUDA INFECCIOSA</p><p>A</p><p>grande maioria das diarreias agudas é de etiologia</p><p>infecciosa, e uma enorme quantidade de patógenos engrossa a</p><p>lista dos possíveis agentes etiológicos, entre VÍRUS, BACTÉRIAS,</p><p>PROTOZOÁRIOS e HELMINTOS, os quais detalharemos a seguir. A</p><p>maioria é transmitida pela via fecal-oral, por meio da ingestão de</p><p>água e alimentos contaminados. Outros sintomas podem estar</p><p>associados, como VÔMITOS, FEBRE e DOR ABDOMINAL. Além</p><p>disso, alguns patógenos podem cursar com DISENTERIA.</p><p>É interessante notar que, para efeito de provas de Residência</p><p>Médica, as questões sobre diarreia aguda infecciosa, muitas vezes,</p><p>envolvem pacientes do chamado GRUPO DE ALTO RISCO para</p><p>diarreia infecciosa, descritos abaixo:</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>22</p><p>Grupo de Alto Risco para Diarreia Infecciosa</p><p>1. VIAJANTES: a “diarreia dos viajantes” é entidade clínica bem conhecida que envolve cerca de 40% dos indivíduos</p><p>que viajam para América Latina, África e Ásia. Causada principalmente pela Escherichia coli enterotoxigênica,</p><p>costuma cursar com diarreia após 12 a 72 horas do consumo de água/alimento contaminado. Norovírus é</p><p>importante causa de diarreia em viajantes de CRUZEIROS (“N” de navio, “N” de Norovírus).</p><p>2. CRIANÇAS QUE FREQUENTAM CRECHES E SEUS FAMILIARES: destacamos a infecção por Shigella, Cryptosporidium,</p><p>Giardia, entre outros agentes.</p><p>3. INDIVÍDUOS INSTITUCIONALIZADOS: pacientes com internação hospitalar prolongada, idosos que moram em</p><p>instituições de longa permanência também têm risco aumentado para diarreia infecciosa. Destaca-se o papel do</p><p>já citado Clostridium difficile.</p><p>4. HÁBITOS ALIMENTARES ESPECÍFICOS: consumidores de frutos do mar, principalmente crus, ou indivíduos que</p><p>frequentam restaurantes, festas, piqueniques, banquetes. Sempre verificar história de outros amigos/familiares</p><p>com sintomas semelhantes.</p><p>5. IMUNODEFICIENTES: portadores de imunodeficiência primária ou secundária como síndrome de</p><p>imunodeficiência adquirida (SIDA), idosos, pacientes oncológicos em quimioterapia, transplantados e usuários</p><p>de imunossupressores têm maior risco de evoluir com diarreia infecciosa. Nesse grupo, destacam-se as infecções</p><p>oportunistas por Mycobacterium, citomegalovírus, herpes simples, Cryptosporidium, Isospora belli, etc.</p><p>3.3.1 ETIOPATOGENIA</p><p>Abaixo, trouxemos uma tabela contendo os principais agentes etiológicos das diarreias infecciosas. Os vírus merecem destaque por</p><p>serem os principais causadores, entretanto, quando consideramos as diarreias mais graves, as bactérias passam a ser responsáveis pela</p><p>maioria dos casos.</p><p>PATÓGENOS CAUSADORES DE DIARREIA AGUDA</p><p>Bactérias Vírus Protozoários Helmintos Fungos</p><p>Bacillus cereus Astrovírus Balantidium coli Strongyloides stercoralis Candida albicans</p><p>Staphylococcus aureus Calicivírus Cryptosporidium</p><p>Angiostrongylus</p><p>costaricensis</p><p>Escherichia coli enterotoxigênica | enteropatogênica |</p><p>enteroinvasiva | enterohemorrágica</p><p>Adenovírus</p><p>entérico</p><p>Entamoeba</p><p>histolytica</p><p>Schistosoma mansoni</p><p>Salmonella Rotavírus Giardia lamblia</p><p>Shigella Norovírus Isospora belli</p><p>Yersinia enterocolitica Citomegalovírus</p><p>Vibrio cholerae</p><p>Campylobacter spp.</p><p>Clostridium difficile</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>23</p><p>Para que um desses patógenos possa provocar diarreia, entretanto é necessário que ele “vença” uma série de barreiras de defesa</p><p>apresentadas pelo hospedeiro. São elas:</p><p>• Microbiota intestinal: você lembra que o nosso intestino é habitado por várias diferentes espécies de bactérias, não é mesmo?!</p><p>Essa flora bacteriana rica impede a colonização por patógenos entéricos. O pH ácido e os ácidos graxos produzidos pelas bactérias</p><p>endógenas são fundamentais no papel de evitar colonização por agentes nocivos.</p><p>• Motilidade intestinal: os movimentos peristálticos normais do intestino atuam eliminando as bactérias no sentido distal do trato</p><p>gastrointestinal. Por esse motivo, devem ser evitados os fármacos que “desaceleram” o trânsito intestinal na suspeita de diarreia</p><p>infecciosa (por exemplo, a loperamida → abordaremos o tema adiante).</p><p>• Camada de muco intestinal: células secretoras atuam produzindo uma camada de muco única que recobre estômago, intestino</p><p>delgado, grosso e reto. Essa camada funciona como uma barreira mecânica, além de ser composta por várias moléculas</p><p>antimicrobianas e imunoglobulinas essenciais na defesa contra potenciais patógenos intestinais ingeridos.</p><p>• Imunidade: o próprio sistema imune do indivíduo é um importante aliado no combate aos patógenos entéricos, motivo pelo qual</p><p>os imunodeprimidos são mais facilmente acometidos por diarreia infecciosa.</p><p>• Ácido clorídrico: o estômago apresenta um pH ácido que é nocivo aos patógenos gastrointestinais. O uso de inibidores de bomba</p><p>de prótons, ao aumentar esse pH, aumenta o risco de colonização intestinal e o supercrescimento bacteriano.</p><p>• Genética: os genes influenciam na codificação de mediadores inflamatórios e, portanto, na defesa contra organismos patogênicos</p><p>capazes de culminar com diarreia infecciosa.</p><p>Para lutar contra essas várias formas de defesa, os patógenos entéricos desenvolveram vários mecanismos que propiciam sua</p><p>patogenicidade, ou seja, permitem que ele provoque a doença aguda mesmo com todo o arsenal que nosso organismo dispõe para evitá-la.</p><p>Detalharemos a seguir esses mecanismos:</p><p>• Adesividade/aderência: alguns patógenos aderem à mucosa gastrointestinal por meio de proteínas específicas (adesinas, por</p><p>exemplo), com isso competem com a flora habitual e colonizam o intestino.</p><p>Exemplos: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigênica, Escherichia coli enteropatogênica.</p><p>• Produção de toxinas: alguns patógenos agem produzindo toxinas causadoras de diarreia aguda. São elas: enterotoxinas que</p><p>estimulam os mecanismos secretores na mucosa intestinal (aumentam secreção de cloro e reduzem a absorção de sódio),</p><p>citotoxinas capazes de destruir a mucosa e gerar diarreia inflamatória (disenteria) e neurotoxinas que atuam no sistema nervoso</p><p>central e periférico, produzindo vômitos.</p><p>Exemplos: Vibrio cholerae (enterotoxina), Escherichia coli enterotoxigênica, Shigella (citotoxina), Bacillus cereus (neurotoxinas).</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>24</p><p>• Invasão: alguns patógenos podem invadir a mucosa intestinal e destruir as células ali existentes, gerando um quadro de diarreia</p><p>inflamatória com disenteria e muitos sintomas sistêmicos.</p><p>Exemplos: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva, Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica.</p><p>ATENÇÃO! Perceberam que um mesmo patógeno pode apresentar vários mecanismos de invasividade, certo?!</p><p>Agora, preciso que você entenda um fato: a depender do agente etiológico e do seu mecanismo patogênico, a diarreia aguda pode</p><p>apresentar algumas características clínicas e alterações laboratoriais específicas. Assim, vamos detalhar rapidamente os achados das diarreias</p><p>agudas causadas pelos principais patógenos:</p><p>Escherichia coli:</p><p>Bactéria Gram-negativa sabidamente causadora de diarreia. Transmissão, principalmente, por meio de alimentos e água</p><p>contaminados com fezes.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: produção de enterotoxinas e/ou citotoxinas.</p><p>Apresenta alguns sorotipos:</p><p>1. E. coli enterotoxigênica: causa diarreia aquosa, patógeno comumente responsável pela “diarreia dos viajantes”.</p><p>2. E. coli enteropatogênica: causa diarreia aquosa e afeta principalmente crianças de até 2 anos.</p><p>3. E. coli enteroinvasiva: causa disenteria e febre.</p><p>4. E. coli enterohemorrágica: causa disenteria, colite hemorrágica severa e síndrome hemolítico-urêmica (pela toxina Shiga).</p><p>Obs.: é importante saber quais subtipos de E. coli causam</p><p>disenteria. O nome dá a dica: E. coli enterohemorrágica e E. coli</p><p>enteroinvasiva (lembrar que as diarreias invasivas cursam com disenteria!).</p><p>Vibrio cholerae:</p><p>Bacilo Gram-negativo. Transmissão por água contaminada.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: produção de enterotoxina.</p><p>Clínica: Diarreia aquosa profusa → aspecto “água de arroz”.</p><p>Vômitos são frequentes.</p><p>Alto risco de desidratação → ameaçadora à vida.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>25</p><p>Campylobacter:</p><p>Bactéria Gram-negativa em espiral. Transmissão, principalmente, por meio de alimentos e água contaminados.</p><p>Clínica: Febre, dor abdominal em cólica.</p><p>Diarreia que dura 2 a 3 dias, de aspecto aquoso a sanguinolento.</p><p>Pode causar “pseudoapendicite”, assim como a Yersinia.</p><p>Pode desencadear a síndrome de Guillain-Barré.</p><p>Obs.: a síndrome de Guillain-Barré é uma polirradiculoneuropatia desmielinizante aguda, autolimitada, caracterizada por</p><p>fraqueza muscular ascendente. Você estudará detalhadamente sobre ela no módulo de Neurologia!</p><p>Salmonella:</p><p>Bastonete Gram-negativo. Transmissão por alimentos contaminados.</p><p>Salmonella typho é causadora da FEBRE TIFOIDE.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: produção de enterotoxina.</p><p>Clínica: Diarreia aquosa seguida por diarreia sanguinolenta.</p><p>Náuseas e vômitos.</p><p>Eventos sistêmicos graves.</p><p>Shigella:</p><p>Bastonete Gram-negativo. Transmissão por via fecal-oral e por alimento e água contaminados.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: produção de enterotoxinas e penetra nas células intestinais.</p><p>Clínica: Diarreia aquosa seguida por colite com diarreia mucossanguinolenta.</p><p>Hipoglicemia ocorre com maior frequência que nas outras doenças diarreicas.</p><p>Staphylococcus:</p><p>Coco Gram-positivo. Transmissão por alimentos contaminados.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: produção de toxina.</p><p>Clínica: Diarreia e vômitos 2 a 8 horas após ingestão do alimento contaminado.</p><p>Diarreia aquosa.</p><p>Melhora espontaneamente em 48 horas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>26</p><p>Cryptosporidium:</p><p>Protozoário transmitido por ingestão de oocistos na água e alimentos contaminados.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: diarreia secretora ou atrofia de vilosidades e/ou inflamação lâmina própria.</p><p>Clínica: diarreia aquosa que pode ser prolongada.</p><p>Giardia lamblia ou Giardia intestinalis:</p><p>Protozoário flagelado. Transmissão por ingestão de cistos na água ou alimentos contaminados.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: destruição da borda em escova das células intestinais.</p><p>“Atapetamento” da mucosa intestinal.</p><p>Clínica: assintomático ou diarreia aquosa.</p><p>Diarreia incoercível com fezes claras e gordurosas.</p><p>Pode evoluir para diarreia crônica.</p><p>Síndrome disabsortiva e perda ponderal.</p><p>Entamoeba histolytica:</p><p>Protozoário. Transmissão por ingestão de cistos maduros na água ou alimentos contaminados.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: produz enzimas proteolíticas que ulceram e perfuram a mucosa.</p><p>Clínica: assintomático ou disenteria.</p><p>Apendicite.</p><p>Megacólon tóxico → saiba mais no livro “Doenças Inflamatórias Intestinais”.</p><p>Ameboma.</p><p>Peritonite, abscesso hepático.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>27</p><p>VÍRUS</p><p>Rotavírus:</p><p>Antigamente era o mais prevalente entre eles. Esse quadro começou a mudar com a introdução nos calendários da vacina</p><p>desenvolvida para sua prevenção, porém ainda é importante causa de hospitalização pediátrica, principalmente na faixa etária de</p><p>6 a 24 meses. Sua incidência é mais comum em meses frios, mas pode ocorrer o ano todo. O quadro clássico é de uma diarreia</p><p>aquosa, associada a vômitos e febre.</p><p>No momento em que os casos por rotavírus começaram a diminuir, outros vírus aumentaram sua incidência. Veja bem, o número</p><p>total de casos não aumentou, mas a epidemiologia mudou de cara. São eles:</p><p>• Norovírus e Calicivírus. Visto em surtos esporádicos, relacionados à água ou alimentos contaminados.</p><p>• Adenovírus. Podem causar quadro respiratório associado a intestinal.</p><p>• Astrovírus são os menos prevalentes. Acometem, principalmente, lactentes e crianças hospitalizadas.</p><p>Mecanismo fisiopatogênico: destruição de vilosidades e diarreia osmótica.</p><p>Clínica: autolimitados. Diarreias aquosas, com vômitos e febre.</p><p>INTOXICAÇÃO ALIMENTAR?!</p><p>A intoxicação alimentar é decorrente da proliferação de agentes infecciosos produtores de enterotoxinas,</p><p>antes mesmo do consumo do alimento (toxinas pré-formadas). Devemos suspeitar da chamada INTOXICAÇÃO</p><p>ALIMENTAR sempre que o período de incubação entre o consumo do alimento suspeito e o desenvolvimento</p><p>dos sintomas for curto (< 9 horas).</p><p>Pacientes com intoxicação alimentar costumam evoluir, sobretudo com náuseas e vômitos, mas diarreia</p><p>e febre também podem estar presentes.</p><p>São exemplos de causadores de intoxicação alimentar: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus e</p><p>Clostridium perfringens.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>28</p><p>3.3.2 PREVENÇÃO</p><p>A higiene, tanto pessoal quanto na manipulação dos</p><p>alimentos, e o saneamento básico são os principais fatores de</p><p>prevenção das diarreias. Países pobres, deficientes em água potável</p><p>e sistema de esgotos têm maior prevalência de doenças diarreicas</p><p>infecciosas.</p><p>O único agente que possui vacina é o rotavírus. Ela está</p><p>presente no calendário vacinal das crianças do Programa Nacional</p><p>de Imunizações e é aplicada aos 2 e 4 meses, com intervalo</p><p>mínimo de 60 dias entre as doses, idade limite de 3 meses e 15</p><p>dias para a primeira dose, e 7 meses e 29 dias para a segunda</p><p>dose. A imunização alcançou uma redução importante na infecção</p><p>pelo vírus em crianças, mas pode ter hematoquezia como reação</p><p>adversa até 42 dias após a aplicação.</p><p>VACINA ORAL CONTRA ROTAVÍRUS:</p><p>Indicada aos 2 e 4 meses pelo Programa Nacional de</p><p>Imunizações, com idade limite de 3 meses e 15 dias para</p><p>a primeira dose e 7 meses e 29 dias para a segunda.</p><p>O aleitamento materno é fator de proteção por meio da</p><p>secreção de anticorpos IgA, leucócitos, lisozimas e lactoferrina que</p><p>eliminam microrganismos e protegem contra enterotoxinas de</p><p>agentes infecciosos. Além disso, possuem o fator bífido, que favorece</p><p>o crescimento de Lactobacillus bifidus, uma bactéria saprófita que</p><p>torna as fezes ácidas e dificulta o crescimento bacteriano.</p><p>Por fim, pacientes infectados precisam manter precaução</p><p>de contato para impedir a disseminação do microrganismo,</p><p>especialmente se hospitalizados.</p><p>Fonte: Shutterstock.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>29</p><p>(EMCM/RN/2020) Em relação às diarreias na infância é incorreto afirmar:</p><p>A) A diarreia aguda ocorre durante um período inferior a 14 dias de duração.</p><p>B) A diarreia aguda não se encontra mais entre as principais causas de morbidade infantil no mundo após o advento da vacina contra</p><p>rotavírus.</p><p>C) O papel do aleitamento materno como mecanismo de defesa contra a ação de agentes infecciosos causadores de diarreia está cada vez</p><p>mais consolidado atualmente.</p><p>D) As precárias condições de saneamento básico, higiene ambiental e pessoal continua sendo um dos fatores mais importantes para o</p><p>desencadeamento de diarreias na infância.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vamos analisar as alternativas, veja que o examinador pede a incorreta.</p><p>Correta a alternativa A: as diarreias agudas têm duração menor que 14 dias.</p><p>Incorreta a alternativa B:</p><p>Correta a alternativa C: o aleitamento materno é fator de proteção contra doenças diarreicas,</p><p>por meio da secreção de anticorpos IgA,</p><p>leucócitos, lisozimas e lactoferrina que eliminam microrganismos e protegem contra enterotoxinas de agentes infecciosos. Além disso,</p><p>possuem o fator bífido, que favorece o crescimento de Lactobacillus bifidus, uma bactéria saprófita que torna as fezes ácidas e dificulta o</p><p>crescimento bacteriano.</p><p>Correta a alternativa D: a maior parte da transmissão das diarreias agudas é fecal-oral, por meio da ingesta de água e alimentos</p><p>contaminados. Portanto, a falta de higiene e de saneamento básico são os fatores de risco mais importantes.</p><p>a incidência de doença diarreica infecciosa vem caindo ao longo dos anos, principalmente o número de</p><p>óbitos, e vários fatores têm contribuído para essa queda, como a melhora no saneamento básico, medidas</p><p>de higiene, vacinação contra o rotavírus, protocolos de tratamento adequado e o uso do soro de reidratação oral. Mesmo assim, segundo</p><p>a Organização Mundial de Saúde, as doenças diarreicas agudas representam a segunda principal causa de morte no mundo entre crianças</p><p>menores de cinco anos.</p><p>3.4 DIAGNÓSTICO</p><p>Uma boa ANAMNESE é o primeiro passo para o adequado diagnóstico. Interrogar o doente e dedicar uma parte do seu tempo à coleta</p><p>de uma boa história clínica irá ajudá-lo a chegar às hipóteses diagnósticas mais acertadas. E o que devemos interrogar ao doente?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>30</p><p>• Idade.</p><p>• Duração da doença diarreica atual -→ permitirá classificar a diarreia em aguda, persistente ou</p><p>crônica.</p><p>• Característica das fezes:→ aquosa? Presença de muco e sangue? Presença de gordura?</p><p>• Frequência e volume das evacuações.</p><p>• Outros sintomas:→ febre? Dor abdominal? Náuseas e vômitos? Tenesmo? Câimbras?</p><p>• Uso de medicamentos recentes:→ antibióticos? Laxativos?</p><p>• Uso de bebidas alcóolicas?</p><p>• Relação com consumo de leite e derivados.</p><p>• No local onde reside, quais são as condições de higiene?</p><p>• História de viagens.</p><p>• Idas a restaurantes/festas/banquetes.</p><p>• Outros familiares ou pessoas do convívio com sintomas semelhantes?</p><p>• Comorbidades:→ imunossupressão? Doenças crônicas?</p><p>Uma anamnese adequada permite-nos inferir se a diarreia é</p><p>proveniente de doença envolvendo o intestino grosso ou delgado.</p><p>INTESTINO DELGADO (DIARREIA ALTA OU NÃO</p><p>INFLAMATÓRIA): diarreia aquosa, volumosa, associada à cólica,</p><p>distensão abdominal, flatulência e raramente febril.</p><p>INTESTINO GROSSO (DIARREIA BAIXA OU INFLAMATÓRIA):</p><p>múltiplos episódios evacuatórios associados a um pequeno</p><p>volume fecal, cólicas dolorosas, febre e presença de sangue e</p><p>muco nas fezes.</p><p>Após a adequada caracterização da história do doente,</p><p>partiremos, então, para o EXAME FÍSICO. Obviamente, o EXAME</p><p>FÍSICO de todo paciente deverá ser completo, conforme preconiza</p><p>a semiologia. Entretanto, pensando nos pacientes com quadro</p><p>diarreico, é primordial ficar atento aos SINAIS DE DESIDRATAÇÃO.</p><p>Outros achados relevantes ao exame físico são alterações</p><p>no EXAME ABDOMINAL, pela possibilidade de evolução para ÍLEO</p><p>PARALÍTICO ou PERITONITE. O médico deverá perceber se há</p><p>distensão abdominal, dor à percussão suave, abdome rígido e</p><p>descompressão brusca dolorosa.</p><p>Suponhamos que você avaliou o doente e, após ANAMNESE</p><p>e EXAME FÍSICO, sua suspeita é de que se trata de uma DIARREIA</p><p>AGUDA de etiologia infecciosa. Qual seria sua conduta? Partiria</p><p>direto para um tratamento ou investigaria por meio de exames</p><p>complementares para confirmar a causa dessa diarreia?!</p><p>A decisão entre avaliar melhor o diagnóstico diante</p><p>de uma diarreia aguda dependerá dos achados clínicos e das</p><p>peculiaridades de cada paciente. Como a maioria das diarreias</p><p>agudas é leve e autolimitada, nem todos os pacientes necessitarão</p><p>de uma investigação aprofundada ou de terapêutica específica.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>31</p><p>Quando INVESTIGAR uma DIARREIA AGUDA:</p><p>• Queda importante do estado geral;</p><p>• Disenteria;</p><p>• Evolução atípica ou arrastada;</p><p>• Uso de antibioticoterapia recente;</p><p>• Novos surtos na comunidade;</p><p>• Idosos a partir dos 70 anos;</p><p>• Lactentes jovens (<4 meses);</p><p>• Imunossuprimidos.</p><p>Agora, suponhamos que seu paciente se enquadrou em algumas das categorias acima e você opte por iniciar uma investigação para</p><p>ele. O que você solicitaria?</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Hemograma completo, eletrólitos e função renal são exames que comumente são solicitados para melhor caracterização do estado</p><p>de saúde e hidratação do doente.</p><p>AVALIAÇÃO DAS FEZES</p><p>A base para o diagnóstico de uma diarreia infecciosa é a avaliação das fezes.</p><p>• Pesquisa de elementos anormais nas fezes (EAF) → esse exame avalia cor e aspecto das fezes, pH fecal, presença de substâncias</p><p>redutoras (açúcares), pesquisa de leucócitos, hemácias e de glóbulos de gordura. Nas disenterias bacterianas, a pesquisa de</p><p>leucócitos e hemácias costuma resultar positiva. Lactoferrina e leucócitos fecais → apresenta-se como positivo na presença de</p><p>diarreias inflamatórias (infecciosas ou não).</p><p>• Cultura de fezes (vírus e bactérias) → a coprocultura é exame que permite a identificação de vários patógenos sabidamente</p><p>causadores de diarreia aguda, Exame parasitológico das fezes → exame útil na identificação de diarreia causada por parasitas,</p><p>como protozoários e helmintos. O ideal é que sejam colhidas três amostras de fezes em dias diferentes.</p><p>A depender da suspeita clínica, testes mais elaborados podem ser necessários, como os imunoensaios para toxinas (por exemplo, na</p><p>suspeita de diarreia por Clostridium difficile) ou para antígenos virais (na suspeita de rotavírus), etc.</p><p>EXAMES ENDOSCÓPICOS E TOMOGRÁFICOS</p><p>Exames raramente solicitados no contexto da diarreia aguda, tendo maior importância na avaliação diagnóstica das diarreias crônicas.</p><p>E quando a diarreia persiste? Preparamos esta “caixinha” para falar da principal causa de diarreia persistente em crianças, aquela</p><p>que você deverá lembrar SEMPRE para não deixar passar esse importante diagnóstico... Ah, MUITO IMPORTANTE: isso cai na prova!</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>32</p><p>Intolerância transitória à lactose</p><p>A doença inicia com um quadro de diarreia infecciosa aguda que, após uma melhora inicial, passa a</p><p>apresentar novamente fezes amolecidas, de caráter explosivo, que podem levar à dermatite perianal.</p><p>Vamos pensar para não precisar decorar. Os principais agentes são os vírus e eles infectam por</p><p>mecanismo osmótico, certo? A falta da lactase (uma dissacaridase) leva a essa intolerância transitória.</p><p>A conduta é restringir a lactose da dieta até a melhora.</p><p>DIARREIA AGUDA</p><p>VIRAL</p><p>DESTRUIÇÃO DE</p><p>VILOSIDADES</p><p>INTESTINAIS</p><p>DEFICIÊNCIA DE</p><p>DISSACARIDASES</p><p>QUADRO DIARREICO</p><p>MANTIDO</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SUS-SP-2019) Criança de quatro anos apresenta-se com evacuações líquidas ou pastosas quatro vezes por dia, há 20 dias. No início do</p><p>quadro, apresentava de oito a nove evacuações líquidas por dia, febre e cólica. No momento, a criança está ativa, com melhora da aceitação</p><p>de dieta e de líquidos. Ao exame físico está corada e hidratada. Ausculta pulmonar e cardíaca normais. Exame abdominal normal. Dentre as</p><p>opções abaixo, a melhor conduta nesse caso é:</p><p>A) diminuição da oferta de lactose à criança.</p><p>B) realizar colonoscopia com biópsia.</p><p>C) introdução de albendazol.</p><p>D) colher coprocultura.</p><p>E) introdução de metronidazol.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vamos organizar o caso. A criança apresentou, primeiramente, episódio de diarreia aguda, que, em seguida, diminuiu, mas persistiu</p><p>por mais de 14 dias. A principal causa dessa persistência é a intolerância transitória à lactose. Portanto, a conduta a ser tomada seria</p><p>diminuir a oferta de lactose</p><p>à criança até a recuperação da mucosa intestinal. Não há necessidade de coletar exames, exames de imagem ou</p><p>medicamentos.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>33</p><p>(AMP-PR-2017) Lactente de oito meses apresenta história de infecção intestinal viral com quadro de diarreia e vômitos na última semana.</p><p>Atualmente sem vômitos ou febre, persiste com evacuações frequentes, com fezes explosivas e líquidas. Ao exame físico, encontra-se hidratado,</p><p>com peso adequado e irritado ao manuseio. Aceitando bem dieta e líquidos. Em relação ao quadro clínico atual, a maior probabilidade é de</p><p>que:</p><p>A) Trata-se de uma enteroparasitose.</p><p>B) É uma intolerância secundária à lactose.</p><p>C) O processo infeccioso ainda está presente.</p><p>D) Apresenta uma alergia à proteína do leite de vaca.</p><p>E) Ocorre agora uma intercorrência infecciosa bacteriana.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Aqui, mais uma vez, temos uma diarreia que melhorou, mas persistiu, quadro compatível com intolerância transitória à lactose.</p><p>Incorreta a alternativa A: a questão nos traz que a criança apresentou infecção prévia viral, a qual não é fator de risco para parasitose.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>Incorreta a alternativa C: a diarreia infecciosa geralmente não persiste, ou seja, é autolimitada a 14 dias.</p><p>Incorreta a alternativa D: a alergia à proteína do leite de vaca costuma trazer um lactente jovem com sangue nas fezes.</p><p>Incorreta a alternativa E: qual a chance de termos uma infecção viral seguida por uma bacteriana? Muito pequena! Essa não é a maior</p><p>probabilidade.</p><p>3.6 TRATAMENTO</p><p>Quando pensamos em tratamento da diarreia aguda, dois pontos críticos e muito explorados nas provas de Residência</p><p>Médica vêm à tona:</p><p>* Como deverá ser feita a REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA desse doente?</p><p>* O doente precisa ou não de ANTIBIOTICOTERAPIA?</p><p>Calma! Após a leitura desse módulo, você conseguirá responder a esses dois questionamentos de forma perfeita e assertiva. Prepare</p><p>um expresso duplo e foco total na leitura nesse momento! Pela importância da desidratação e reposição hidroeletrolítica para a pediatria,</p><p>separamos um tópico só para ele!</p><p>3.6.1 ANTIBIOTICOTERAPIA</p><p>A maioria das diarreias agudas infecciosas é causada por vírus, de maneira que a instituição de ANTIBIOTICOTERAPIA nesses pacientes</p><p>não deve ser rotina. Quando temos um paciente com diarreia aguda, primeiro conduzimos a desidratação, para depois pensarmos se há</p><p>necessidade de medicamentos.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>34</p><p>O uso indiscriminado de antibióticos pode alterar a flora</p><p>intestinal, induzir resistência bacteriana e apresentar efeitos</p><p>colaterais indesejáveis, motivo pelo qual sua indicação exige</p><p>cautela e conhecimento. Alguns autores ainda contraindicam a</p><p>antibioticoterapia mesmo na infecção bacteriana comprovada, pois</p><p>ressaltam que a maioria dos casos é autolimitado.</p><p>Então, em que pacientes devemos iniciar terapia EMPÍRICA</p><p>com antibióticos?</p><p>INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NA DIARREIA AGUDA</p><p>• Comprometimento do estado geral</p><p>• Disenteria</p><p>• Cólera grave</p><p>CRIANÇAS ATÉ 30kg (a partir de 3 meses e sem imunodeficiência):</p><p>• Azitromicina 10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/kg por mais 4 dias. Via oral.</p><p>• Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg por dia por 3 a 5 dias endovenosa ou intramuscular.</p><p>CRIANÇAS COM MAIS DE 30kg, ADOLESCENTES E ADULTOS</p><p>• Ciprofloxacino 500mg, duas vezes ao dia, por 3 dias. Via oral.</p><p>• Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg por dia por 3 a 5 dias endovenosa ou intramuscular.</p><p>Lembrando que a preferência é sempre pela via oral.</p><p>*METRONIDAZOL: Utilizar na suspeita de giardíase ou colite pseudomembranosa.</p><p>3.6.2. DIETA</p><p>A dieta deverá ser mantida nos indivíduos com diarreia</p><p>aguda, bem como, deve-se seguir com o aleitamento materno nos</p><p>lactentes..</p><p>Quanto à lactose, muitas crianças utilizam um grande volume</p><p>de leite no seu dia a dia, porém, apesar de ele poder aumentar</p><p>o número de evacuações em diarreias osmóticas, também possui</p><p>água e eletrólitos, importante na reidratação do paciente. Assim</p><p>sendo, não deve ser suspenso. Além disso, a introdução de novos</p><p>alimentos ou fórmulas infantis poderia desencadear uma alergia</p><p>alimentar e causar uma confusão de quadros clínicos.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HFA/DF/2020) Julgue o item a seguir quanto à conduta nas diarreias na infância. Na diarreia aguda, a alimentação deve ser mantida, desde</p><p>que seja com fórmulas sem lactose ou preparação láctea diluída.</p><p>A) CERTO</p><p>B) ERRADO</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>35</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Errado.</p><p>A dieta, inclusive o leite de vaca, pois ele auxilia na hidratação do paciente, deverá ser mantida nos indivíduos com diarreia aguda.</p><p>3.6.3 SINTOMÁTICOS</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>ANTIDIARREICOS: CONTRAINDICADOS NA DIARREIA AGUDA</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HFA/DF/2020) Julgue o item a seguir quanto à conduta nas diarreias na infância. A racecadotrila é um inibidor da encefalinase, enzima</p><p>responsável pela degradação das encefalinas produzidas pelo sistema nervoso entérico, que pode ser utilizado como coadjuvante no</p><p>tratamento da diarreia aguda por reduzir as perdas diarreicas e diminuir sua duração.</p><p>A) CERTO</p><p>B) ERRADO</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Errado.</p><p>Os antidiarreicos podem precipitar quadros de megacólon tóxico e síndrome hemolítica urêmica, sendo assim não devem ser prescritos.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>PROBIÓTICOS</p><p>Probióticos são microrganismos vivos que, quando</p><p>ingeridos, trariam benefícios ao ser humano. Eles podem ser</p><p>utilizados no contexto da diarreia aguda com a função de manter</p><p>ou recolonizar o intestino com flora não patogênica, porém não são</p><p>de uso obrigatório. Exemplos: probióticos à base de lactobacillus,</p><p>bifidobacterium e saccharomyces boulardii.</p><p>Estudos feitos sobre eles nos últimos anos têm apresentado</p><p>resultados controversos. Atualmente, não são indicados pela</p><p>Organização Mundial de Saúde nem pelo Ministério da Saúde.</p><p>Mas, atenção! Alguns autores e examinadores de prova</p><p>consideram-no como tratamento, então podemos dizer que eles</p><p>“não são indicados, mas também não são contraindicados”.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>DiarreiaPEDIATRIA</p><p>36</p><p>ANTIEMÉTICOS</p><p>Os antieméticos em geral não são recomendados, pois podem causar sonolência e sedação e, com isso, dificultar a avaliação do estado</p><p>geral do paciente, além de atrapalhar a terapia de reidratação oral.</p><p>A única exceção é a ondansetrona, que pode ser utilizada se o paciente que estiver no plano B apresentar vômitos persistentes.</p><p>3.6.4 ZINCO</p><p>O zinco tem importante papel na estrutura das enzimas, atua no crescimento celular e no sistema imunológico. Seu uso pode reduzir</p><p>a duração do quadro diarreico, assim como prevenir a ocorrência de novos episódios por até 3 meses. É indicado na diarreia infecciosa. A</p><p>dosagem é de 10mg/dia para os menores de 6 meses e 20mg/dia para crianças entre 6 meses e 5 anos e deve ser mantido por 10 a 14 dias.</p><p>Zinco:</p><p>• 10 mg/dia para menores de 6 meses.</p><p>• 20 mg/dia para maiores de 6 meses até 5 anos.</p><p>• 10 a 14 dias.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIFESP 2022) De acordo com a Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil, além da terapia de reidratação, qual dos</p><p>seguintes medicamentos deve ser prescrito para crianças com idade inferior a 5 anos e quadro de diarreia aguda ou diarreia persistente?</p><p>A) Nitazoxanida</p><p>B) Racecadotrila</p><p>C) Zinco</p><p>D) Probiótico Saccharomyces boulardii</p><p>GABARITO C</p><p>A principal medicação que deve ser prescrita em diarreias infecciosas em menores de 5 anos é o zinco. Os demais não estão indicados</p><p>pela OMS e pelo</p>