Atividade de Cárie Dental

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<p>Atividade de Cárie</p><p>Patricia Costa Souza de Sa</p><p>Processo dinâmico que acontece na superfície do dente coberto por</p><p>biofilme</p><p>Caracterizada pelo desequilíbrio entre os tecidos duros e o biofilme</p><p>Terá como resultado a perda mineral, fenômeno esse conhecido como</p><p>desmineralização.</p><p>CÁRIE DENTAL E FATORES ASSOCIADOS</p><p>Etiologia multifatorial</p><p>Tem como determinantes fatores biológicos, alimentares,</p><p>comportamentais e socioeconômicos, bem como fatores de acesso a</p><p>bens de consumo e a serviços de saúde</p><p>CÁRIE DENTAL E FATORES ASSOCIADOS</p><p>(SILVEIRA et al., 2015).</p><p>-Microbiota</p><p>-Nutrição e dieta</p><p>-Saliva</p><p>-Acesso a fluoretos</p><p>-Nível socioeconômico</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>MICROBIOTA</p><p>O biofilme dental é composto por uma alta diversidade de bactérias e a sua</p><p>cariogenicidade</p><p>Há aumento de bactérias em resposta à alta frequência de acidificação do</p><p>meio bucal.</p><p>A cárie se desenvolve na presença de microrganismos, e as evidências</p><p>mostram que os lactobacilos e os streptococcus são os mais comumente</p><p>relacionados a esse processo.</p><p>NUTRIÇÃO</p><p>A nutrição e a dieta podem afetar o processo de cárie através da sua</p><p>influência no desenvolvimento dentário, pois a desnutrição pode afetar</p><p>de forma irreversível esse desenvolvimento, alterando a estrutura,</p><p>tamanho, composição, erupção e esfoliação do dente.</p><p>Além disso, deficiências nutricionais podem modificar a quantidade e</p><p>qualidade da secreção salivar, bem como o consumo frequente de</p><p>carboidratos pode levar a quedas do pH do biofilme, e com o tempo, a</p><p>formação de lesão cariosa.</p><p>A saliva tem inúmeras funções protetoras:</p><p>-limpeza mecânica de detritos alimentares</p><p>-efeito tampão: que neutraliza os ácidos do metabolismo bacteriano</p><p>-equilíbrio ecológico das bactérias bucais</p><p>-remineralizarão através da precipitação de íons Ca e P</p><p>SALIVA</p><p>A presença do flúor participa do processo de remineralizarão do dente</p><p>em um limiar acima do que a saliva é capaz de promover, sendo por</p><p>isso, um dos fatores que mais influencia no processo de controle da</p><p>cárie</p><p>O pH crítico para a desmineralização do esmalte é 5,5, e na presença do</p><p>flúor esse pH é reduzido para 4,5, necessitando, portanto, de uma queda</p><p>maior de pH para a perda mineral acontecer</p><p>FLUORETOS</p><p>FLUORETOS</p><p>O entendimento da polarização da cárie dental como uma consequência</p><p>das disparidades socioeconômicas é reforçado pela constatação de que</p><p>a doença está mais presente em classes sociais menos favorecidas</p><p>Pois além dos hábitos alimentares e de higiene, também o acesso a</p><p>serviços de saúde e a produtos fluoretados, e por isso são considerados</p><p>fatores modificadores da cárie</p><p>NÍIVEL SÓCIO ECONÔMICO</p><p>(PINTO, 2013).</p><p>Diagnóstico de risco de cárie</p><p>As lesões de cárie devem ser diagnosticadas ou classificadas no intuito de</p><p>se obter a melhor saúde possível ao paciente através das melhores</p><p>opções de tratamento para cada tipo de lesão</p><p>Além de fornecer a informação correta ao paciente</p><p>Monitorar o curso clínico da doença</p><p>Diagnóstico</p><p>de risco de</p><p>cárie</p><p>▪ COMO DIAGNOSTICAR???</p><p>Diagnóstico</p><p>de risco de</p><p>cárie</p><p>▪ QUANTO Á LOCALIZAÇÃO</p><p>▪ QUANTO Á ATIVIDADE DA CÁRIE</p><p>▪ LEVEM Á DECISÕES DE MEDIDAS DE TRATAMENTO</p><p>Localização anatômica</p><p>-Cicatrículas e fissuras (face oclusal de dentes posteriores)</p><p>-Superfícies lisas</p><p>-Cárie de esmalte</p><p>-Cárie radicular</p><p>SUPERFÍCIES CARIADAS</p><p>-Cárie primária, cárie recorrente ou secundária :</p><p>lesões que se desenvolvem adjacentes às restaurações</p><p>-Cárie residual :</p><p>o tecido desmineralizado que permaneceu antes da restauração ser colocada</p><p>Lesões ativas</p><p>Perda mineral contínua em função da atividade metabólica no biofilme.</p><p>ATIVIDADE DA CÁRIE</p><p>Aspecto esbranquiçado e poroso do esmalte</p><p>Quando percebemos essa característica, e a lesão não apresenta</p><p>cavidade, ela está em esmalte</p><p>Lesões ativas sem cavitação</p><p>Mancha branca, opaca e sem brilho, há indícios de que a lesão está ativa</p><p>Para confirmar, deslize a sonda exploradora, com ponta romba, da região de</p><p>esmalte hígido em direção à área da lesão</p><p>Caso a lesão esteja rugosa, o diagnóstico é de lesão de cárie ativa em esmalte</p><p>e ela está em progressão</p><p>Lesões ativas sem cavitação</p><p>Lesões ativas sem cavitação</p><p>Cor amarelada, umidade, aspecto de tecido amolecido, e, ao deslizar</p><p>um instrumento cortante o tecido se destacar facilmente, essa lesão está</p><p>ativa e em progressão</p><p>Outra característica indicativa será a porosidade e cor branca do</p><p>esmalte que está ao redor da cavidade</p><p>Nesse caso, o diagnóstico é lesão de cárie ativa em dentina</p><p>Lesões ativas com cavitação</p><p>Foram interrompidas, paralisadas em sua progressão</p><p>Lesões inativas</p><p>Lesões inativas com cavitação e sem cavitação</p><p>Exame clínico : lesão com a dentina escura, seca,</p><p>brilhante, e ao deslizar um instrumento cortante ela</p><p>estiver resistente</p><p>TIPOS DE</p><p>CÁRIE</p><p>TIPOS DE</p><p>CÁRIE</p><p>DIFERENÇA</p><p>TRATAMENTOS</p><p>▪ RESTAURADORES</p><p>▪ CONSERVADORES</p><p>Cárie sem cavitação : a atividade de cárie se mostra controlada</p><p>no paciente</p><p>Podem ser tratadas pelos meios não operatórios : prevenção</p><p>básica, como a escovação diária com dentifrício fluoretado</p><p>Da mesma forma, é importante que seja feito o acompanhamento</p><p>do paciente e o reforço das medidas preventivas</p><p>TRATAMENTOS</p><p>Cárie com cavitação :quando uma cavidade de cárie se formou</p><p>Mais difícil controlar o biofilme pelos procedimentos de higiene oral</p><p>Neste caso o tratamento de escolha envolve a intervenção operatória na</p><p>forma de restaurações</p><p>TRATAMENTOS</p><p>Diagnóstico tátil-visual de cárie</p><p>Aspectos como textura, brilho e coloração das lesões são relevantes para</p><p>a diferenciação das lesões ativas e inativas.</p><p>O uso da sonda exploradora deve ser feito de forma delicada para sentir a</p><p>textura local e permitir a retirada de detritos e biofilme, pois esta pode</p><p>causar danos traumáticos irreversíveis ao esmalte</p><p>Para uma boa inspeção visual das lesões de cárie</p><p>Necessário a limpeza secagem e iluminação das</p><p>superfícies dentárias</p><p>Diagnóstico tátil-visual de cárie</p><p>No momento do diagnóstico de cárie, é preciso lembrar que nem sempre manchas</p><p>opacas nos dentes representam a cárie dentária. Quando elas ocorrem, é sinal de</p><p>que há uma diminuição no conteúdo mineral no esmalte, contudo essas</p><p>opacidades podem ser ocasionadas por diversos mecanismos, tanto durante a</p><p>formação ou no momento pós-eruptivo do esmalte (FEJERSKOV; KIDD, 2011).</p><p>Por esse motivo, torna-se necessária a realização do diagnóstico diferencial caso</p><p>haja dúvidas no processo.</p><p>Diagnóstico diferencial de cárie</p><p>Não se pode dizer que existe um método de detecção ideal para ser</p><p>utilizado invariavelmente em todos os casos com a mesma segurança,</p><p>precisão e sucesso.</p><p>Dessa forma, torna-se necessário conhecer os métodos de detecção</p><p>atualmente disponíveis, para que possam ser aplicados no intuito de</p><p>aumentar a capacidade diagnóstica do profissional, facilitando o</p><p>reconhecimento de lesões em atividade em estágios iniciais.</p><p>Diagnóstico diferencial de cárie</p><p>Deve-se reforçar a sua limitação para revelar pequenas lesões cariosas</p><p>em áreas de difícil acesso</p><p>. Métodos complementares, como o uso da radiografia interproximal,</p><p>além de outros baseados em raios X, em luz e em corrente elétrica,</p><p>podem ser associadas ao exame clínico.</p><p>Diagnóstico diferencial de cárie</p><p>Medidas</p><p>diagnósticas</p><p>radiológicas</p><p>▪ O exame tátil-visual de cárie é rápido e fácil de ser</p><p>executado, sendo considerado a melhor escolha para</p><p>realizar o diagnóstico de cárie. Contudo, em alguns</p><p>casos, exames complementares podem ser necessários</p><p>para confirmação do diagnóstico.</p><p>Medidas</p><p>diagnósticas</p><p>radiológicas</p><p>▪ O método radiográfico mais utilizado para detecção de</p><p>cárie é a radiografia bitewing (interproximal). Seu</p><p>potencial para detectar e avaliar a profundidade de</p><p>lesões cariosas proximais é indiscutível.</p><p>Vantagens</p><p>dessa técnica:</p><p>▪ Superfícies inacessíveis ao exame tátil-visual podem</p><p>ser avaliadas, permitindo que um número maior de</p><p>lesões cariosas seja diagnosticado.</p><p>▪ ▪ Permite a verificação</p><p>da profundidade das lesões</p><p>proximais, e, portanto, sua relação com o tecido</p><p>pulpar.</p><p>▪ ▪ É um método não invasivo.</p><p>▪ ▪ Possibilita ao cirurgião-dentista o acompanhamento</p><p>da progressão da lesão, pois a radiografia poderá ser</p><p>arquivada e examinada em outro momento.</p><p>Medidas</p><p>diagnósticas</p><p>radiológicas</p><p>▪ Assim como todo exame, as</p><p>radiografias bitewing também apresentam limitações,</p><p>por exemplo, para o diagnóstico de cárie oclusal em</p><p>esmalte ela é imprecisa. Sendo assim, essa técnica</p><p>deve ser usada para exame da cárie oclusal em dentina</p><p>e cárie interproximal, como um meio complementar no</p><p>diagnóstico de cárie.</p><p>▪</p><p>RADIOGRAFIA</p><p>BITEWING</p><p>▪ O método radiográfico mais utilizado para detecção de</p><p>cárie é a radiografia bitewing (interproximal). Seu</p><p>potencial para detectar e avaliar a profundidade de</p><p>lesões cariosas proximais é indiscutível, e, segundo</p><p>Fejerskov e Kidd (2011), inúmeras vantagens dessa</p><p>técnica podem ser apontadas:</p><p>RADIOGRAFIA</p><p>BITEWING:</p><p>VANTAGENS</p><p>▪ : • Superfícies inacessíveis ao exame tátil-visual podem ser</p><p>avaliadas, permitindo que um número maior de lesões</p><p>cariosas seja diagnosticado.</p><p>▪ Permite a verificação da profundidade das lesões</p><p>proximais, e, portanto, sua relação com o tecido pulpar.</p><p>▪ • É um método não invasivo.</p><p>▪ • Possibilita ao cirurgião-dentista o acompanhamento da</p><p>progressão da lesão, pois a radiografia poderá ser</p><p>arquivada e examinada em outro momento. Assim como</p><p>todo exame, as radiografias bitewing também apresentam</p><p>limitações, por exemplo, para o diagnóstico de cárie</p><p>oclusal em esmalte ela é imprecisa. Sendo assim, essa</p><p>técnica deve ser usada para exame da cárie oclusal em</p><p>dentina e cárie interproximal, como um meio</p><p>complementar no diagnóstico de cárie. A constante busca</p><p>por novas tecnologias tem levado à criação de</p><p>LIMITAÇÕES</p><p>▪ Assim como todo exame, as radiografias bitewing</p><p>também apresentam limitações, por exemplo, para o</p><p>diagnóstico de cárie oclusal em esmalte ela é</p><p>imprecisa.</p><p>▪ Sendo assim, essa técnica deve ser usada para exame</p><p>da cárie oclusal em dentina e cárie interproximal,</p><p>como um meio complementar no diagnóstico de cárie.</p><p>BITEWING</p><p>BITEWING</p><p>BITEWING</p><p>Medidas</p><p>diagnósticas</p><p>radiológicas</p><p>▪ As radiografias digitais estão entre outras opções de</p><p>medidas diagnósticas radiológicas. Nesse método, não</p><p>se utiliza o filme radiográfico tradicional, este é</p><p>substituído por sensores que transformarão as</p><p>informações em imagens digitais em um computador.</p><p>Medidas</p><p>diagnósticas</p><p>radiológicas</p><p>▪ Como diferenciais, elas permitem a manipulação das</p><p>imagens no computador e podem proporcionar a</p><p>realização da técnica radiográfica digital por</p><p>subtração, que consiste na subtração de tons de cinza</p><p>de uma imagem radiográfica digital a partir de uma</p><p>primeira imagem produzida.</p><p>Medidas</p><p>diagnósticas</p><p>radiológicas</p><p>MEDIDAS</p><p>DIAGNÓSTICAS</p><p>COMPLEMEN-</p><p>TARES</p><p>▪ Além dos métodos diagnósticos radiográficos,</p><p>outras medidas diagnósticas</p><p>complementares podem ser usadas para auxiliar no</p><p>diagnóstico da cárie, são elas: medidas baseadas na luz</p><p>e medidas baseadas em corrente elétrica.</p><p>Conclusão</p><p>▪ Os métodos avançados de detecção da cárie dentária vêm</p><p>sendo desenvolvidos e complementando-se aos</p><p>convencionais, o que permite a detecção de cárie em seu</p><p>estágio mais precoce, possibilitando assim um tratamento</p><p>mais conservador.</p><p>▪ Entretanto é difícil predizer qual o método possa ser</p><p>aplicado em todas as situações com sucesso e segurança.</p><p>▪ Assim, é necessário que o cirurgião-dentista tenha um</p><p>conhecimento atualizado e domínio desses métodos de</p><p>maneira que possa avaliar e selecionar o que melhor</p><p>adapta às suas necessidades para fins de diagnóstico.</p><p>▪ O importante é que a combinação de métodos resulte em</p><p>diagnósticos mais precisos, tanto quanto à profundidade</p><p>de lesões cariosas, quanto à sua atividade.</p><p>Índices de</p><p>cárie dental</p><p>▪ Dentre os vários instrumentos epidemiológicos</p><p>utilizados para avaliar a cárie dentária, o mais comum é</p><p>o Índice CPO. Este índice avalia dentes permanentes</p><p>em três categorias:</p><p>▪ C – cariado</p><p>▪ P – perdidos por cárie e</p><p>▪ O – (obturados) restaurados</p><p>▪ Para seu cálculo, é feito o escore individual</p><p>correspondente à soma de dentes C, P e O.</p><p>Esse valor pode variar de 0, quando nenhum dente se</p><p>apresenta C, P ou O, até 32 quando todos os dentes</p><p>estão C, P ou O, incluindo os 3º molares, ou apenas 28</p><p>dentes se excluirmos os terceiros molares.</p><p>Índices de</p><p>cárie dental</p><p>▪ Pode ser aplicado o índice em dentes decíduos –</p><p>índice ceo-d (número de dentes decíduos cariados,</p><p>perdidos e obturados), em dentes inteiros (CPO-d) ou</p><p>em superfícies (CPO-s).</p><p>Índices de</p><p>cárie dental</p><p>▪ Ainda, o índice CPO-d deve ser usado para apoiar o</p><p>planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações</p><p>voltadas à melhoria da saúde bucal da população além</p><p>de ajudar na avaliação da efetividade de ações de</p><p>prevenção da cárie dental.</p><p>Índices de</p><p>cárie dental</p><p>▪ Contudo a Organização Mundial de Saúde (OMS)</p><p>preconiza o índice CPO-d como medida universal da</p><p>cárie, e recomenda a idade de referência de 12 anos</p><p>para avaliar a ocorrência de cárie em uma população.</p><p>Mesmo assim, podemos usá-lo em outras idades e</p><p>faixas etárias, por exemplo aos 6, 18, 35 a 44, e 65 a 74</p><p>anos (BRASIL, 2012).</p><p>Controle e</p><p>predição da</p><p>cárie</p><p>▪ Para se realizar a predição da cárie dentária, é</p><p>importante antes se estabelecer os fatores de risco</p><p>envolvidos na doença, desde os mais comuns como</p><p>dieta, higiene até os mais difíceis de serem</p><p>mensurados, como os fatores sociais, comportamentais</p><p>e ambientais.</p><p>Controle e</p><p>predição da</p><p>cárie</p><p>▪ Mais importante do que realizar a predição futura da</p><p>cárie é o controle das lesões cariosas que o paciente</p><p>apresenta no momento da consulta. Dessa forma, a</p><p>avaliação da atividade de cárie dentária torna-se</p><p>fundamental no seu diagnóstico e tratamento.</p><p>Controle e</p><p>predição da</p><p>cárie</p><p>▪ A correta compreensão desses fatores pode ser útil no</p><p>controle da doença, no estabelecimento da</p><p>necessidade de diagnósticos complementares, na</p><p>identificação de pacientes que necessitam de medidas</p><p>de controle da cárie, na determinação do impacto das</p><p>medidas de controle, na definição do melhor plano de</p><p>tratamento, além de estipular os intervalos das</p><p>consultas de manutenção preventiva.</p><p>CONCLUINDO</p><p>▪ A avaliação de risco e da atividade da doença não é um</p><p>processo estático, podendo variar entre as consultas do</p><p>paciente ao consultório.</p><p>▪ Dessa maneira, esses procedimentos devem ser feitos</p><p>para todos os pacientes e reavaliadas periodicamente a</p><p>fim de se estabelecer o correto controle e predição da</p><p>doença.</p><p>CONCLUINDO</p><p>RESUMINDO</p><p>RESUMINDO</p><p>RESUMINDO</p><p>RESUMINDO</p><p>FIM</p><p>Slide 1: Atividade de Cárie</p><p>Slide 2: Processo dinâmico que acontece na superfície do dente coberto por biofilme Caracterizada pelo desequilíbrio entre os tecidos duros e o biofilme Terá como resultado a perda mineral, fenômeno esse conhecido como desmineralização.</p><p>Slide 3: Etiologia multifatorial Tem como determinantes fatores biológicos, alimentares, comportamentais e socioeconômicos, bem como fatores de acesso a bens de consumo e a serviços de saúde</p><p>Slide 4: -Microbiota -Nutrição e dieta -Saliva -Acesso a fluoretos -Nível socioeconômico</p><p>Slide 5: MICROBIOTA</p><p>Slide 6: NUTRIÇÃO</p><p>Slide 7: A saliva tem inúmeras funções protetoras: -limpeza mecânica de detritos alimentares -efeito tampão: que neutraliza os ácidos do metabolismo bacteriano -equilíbrio ecológico das bactérias bucais -remineralizarão através da precipitaçã</p><p>Slide 8: A presença do flúor participa do processo de remineralizarão do dente em um limiar acima do que a saliva é capaz de promover, sendo por isso, um dos fatores que mais influencia no processo de controle da cárie O pH crítico para a desmineraliza</p><p>Slide 9: O entendimento da polarização da cárie dental como uma consequência das disparidades socioeconômicas é</p><p>reforçado pela constatação de que a doença está mais presente em classes sociais menos favorecidas Pois além dos hábitos alimentares e de higi</p><p>Slide 10: Diagnóstico de risco de cárie</p><p>Slide 11: Diagnóstico de risco de cárie</p><p>Slide 12: Diagnóstico de risco de cárie</p><p>Slide 13: Localização anatômica</p><p>Slide 14: SUPERFÍCIES CARIADAS</p><p>Slide 15: Lesões ativas Perda mineral contínua em função da atividade metabólica no biofilme.</p><p>Slide 16: Aspecto esbranquiçado e poroso do esmalte Quando percebemos essa característica, e a lesão não apresenta cavidade, ela está em esmalte</p><p>Slide 17: Mancha branca, opaca e sem brilho, há indícios de que a lesão está ativa Para confirmar, deslize a sonda exploradora, com ponta romba, da região de esmalte hígido em direção à área da lesão Caso a lesão esteja rugosa, o diagnóstico é de l</p><p>Slide 18</p><p>Slide 19: Cor amarelada, umidade, aspecto de tecido amolecido, e, ao deslizar um instrumento cortante o tecido se destacar facilmente, essa lesão está ativa e em progressão Outra característica indicativa será a porosidade e cor branca do esmalte que es</p><p>Slide 20</p><p>Slide 21: Foram interrompidas, paralisadas em sua progressão</p><p>Slide 22</p><p>Slide 23</p><p>Slide 24: TIPOS DE CÁRIE</p><p>Slide 25: TIPOS DE CÁRIE</p><p>Slide 26: DIFERENÇA</p><p>Slide 27: TRATAMENTOS</p><p>Slide 28: Cárie sem cavitação : a atividade de cárie se mostra controlada no paciente Podem ser tratadas pelos meios não operatórios : prevenção básica, como a escovação diária com dentifrício fluoretado   Da mesma forma, é importante que seja feito o</p><p>Slide 29: Cárie com cavitação :quando uma cavidade de cárie se formou Mais difícil controlar o biofilme pelos procedimentos de higiene oral Neste caso o tratamento de escolha envolve a intervenção operatória na forma de restaurações</p><p>Slide 30</p><p>Slide 31</p><p>Slide 32</p><p>Slide 33: Diagnóstico tátil-visual de cárie</p><p>Slide 34</p><p>Slide 35: Para uma boa inspeção visual das lesões de cárie Necessário a limpeza secagem e iluminação das superfícies dentárias</p><p>Slide 36</p><p>Slide 37: No momento do diagnóstico de cárie, é preciso lembrar que nem sempre manchas opacas nos dentes representam a cárie dentária. Quando elas ocorrem, é sinal de que há uma diminuição no conteúdo mineral no esmalte, contudo essas opacidades podem ser</p><p>Slide 38: Não se pode dizer que existe um método de detecção ideal para ser utilizado invariavelmente em todos os casos com a mesma segurança, precisão e sucesso. Dessa forma, torna-se necessário conhecer os métodos de detecção atualmente disponíveis, p</p><p>Slide 39: Deve-se reforçar a sua limitação para revelar pequenas lesões cariosas em áreas de difícil acesso . Métodos complementares, como o uso da radiografia interproximal, além de outros baseados em raios X, em luz e em corrente elétrica, podem ser as</p><p>Slide 40: Medidas diagnósticas radiológicas</p><p>Slide 41: Medidas diagnósticas radiológicas</p><p>Slide 42: Vantagens dessa técnica:</p><p>Slide 43: Medidas diagnósticas radiológicas</p><p>Slide 44: RADIOGRAFIA BITEWING</p><p>Slide 45: RADIOGRAFIA BITEWING: VANTAGENS</p><p>Slide 46: LIMITAÇÕES</p><p>Slide 47: BITEWING</p><p>Slide 48: BITEWING</p><p>Slide 49: BITEWING</p><p>Slide 50: Medidas diagnósticas radiológicas</p><p>Slide 51: Medidas diagnósticas radiológicas</p><p>Slide 52: Medidas diagnósticas radiológicas</p><p>Slide 53: MEDIDAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMEN-TARES</p><p>Slide 54: Conclusão</p><p>Slide 55: Índices de cárie dental</p><p>Slide 56: Índices de cárie dental</p><p>Slide 57: Índices de cárie dental</p><p>Slide 58: Índices de cárie dental</p><p>Slide 59: Controle e predição da cárie</p><p>Slide 60: Controle e predição da cárie</p><p>Slide 61: Controle e predição da cárie</p><p>Slide 62: CONCLUINDO</p><p>Slide 63: CONCLUINDO</p><p>Slide 64: RESUMINDO</p><p>Slide 65: RESUMINDO</p><p>Slide 66: RESUMINDO</p><p>Slide 67: RESUMINDO</p><p>Slide 68: FIM</p>