Aula 09 - Insulina e hipoglicemiantes orais

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<p>TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS</p><p>1</p><p>Introdução</p><p>A manutenção da glicemia normal depende:</p><p>principalmente da capacidade funcional das células-beta pancreáticas em secretar insulina e da sensibilidade tecidual à ação da insulina.</p><p>A disfunção das células beta e a resistência insulínica são anormalidades metabólicas inter-relacionadas na etiologia do diabetes do tipo 2.</p><p>2</p><p>Definição</p><p>Caracterizada por um distúrbio do metabolismo, especialmente no que tange aos carboidratos, levando ao aumento dos níveis séricos de glicose.</p><p>Podem levar a complicações metabólicas agudas potencialmente fatais, bem como a uma série de complicações crônicas multissistêmica.</p><p>Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas.</p><p>Diabetes tipo 1 (devido à destruição autoimune de células b, geralmente levando a deficiência total de insulina).</p><p>Diabetes tipo 2 (devido a uma perda progressiva de secreção de insulina pelas células B frequentemente associada a uma história prévia de resistência à insulina).</p><p>Diabetes mellitus gestacional (GDM) (diabetes diagnosticada no segundo ou terceiro trimestre da gestação que não era diabetes claramente definida antes da gestação)</p><p>Outros tipos específicos de DM: Tipos específicos de diabetes devido a outras causas, por exemplo, síndromes de diabetes monogênica (como diabetes neonatal e diabetes de início de maturidade do jovem), doenças do pâncreas exócrino (como a fibrose cística) e diabetes induzida por medicamentos (como o uso de glicocorticoides no tratamento do HIV / AIDS, ou após o transplante de órgãos).</p><p>Classificação Clássica</p><p>Ação da Insulina</p><p>Resistência a insulina</p><p>Define-se resistência à insulina (RI)</p><p>Como uma perturbação das vias de sinalização mediadas pela insulina em que as concentrações normais do hormônio produzem uma resposta biológica subnormal.</p><p>Um aumento da função beta celular pode compensar a RI, resultando em tolerância normal à glicose.</p><p>Todavia, quando a RI excede a capacidade funcional e adaptativa das células beta, instaura-se a deterioração da tolerância à glicose, que pode culminar com o diabetes mellitus de tipo 2 (DM2).</p><p>Quando ocorre a descompensação da função beta celular, a insulinemia deixa de ser um bom parâmetro para estimar a RI.</p><p>Resistência a insulina - Obesidade</p><p>Resistência a insulina</p><p>Índice de Homa</p><p>O índice de HOMA é um cálculo de execução simples, que se fundamenta nas dosagens da insulinemia e da glicemia, ambas de jejum;</p><p>baseia-se na retroalimentação que existe na produção hepática de glicose e produção de insulina pelas células beta para manutenção da homeostase glicêmica em jejum.</p><p>Sua finalidade é determinar a resistência à insulina (HOMA-IR).</p><p>HOMA-IR</p><p>Glicemia jejum x Insulina jejum / 22,5</p><p>Valores referenciais: <= 3,40</p><p>9</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>Atualização com o uso da hemoglobina glicosilada – A1c – como critério diagnóstico.</p><p>Glicemia em jejum >=126 mg/dL</p><p>Glicemia 2h após TOTG com 75 g de glicose >= 200 mg/dL</p><p>Glicemia ao acaso >=200 mg/dL</p><p>HbA1c >= 6,5</p><p>Outros exames: GPP, frutosamina,</p><p>Rastreamento populacional – descobrir na fase precoce – terapia com impacto maior</p><p>Indivíduos maior que 45 anos, sobrepeso e que apresente fator de risco</p><p>11</p><p>Critérios Diagnósticos para o Diabetes</p><p>Diabetes Tipo 2 – Porque é importante prevenir?</p><p>Definir o diagnóstico e estadiamento da doença</p><p>Especificar o objetivo terapêutico</p><p>Fazer levantamento de grupos terapêuticos seguros, eficazes e custo-efetivos</p><p>Escolher uma (ou mais) opção terapêutica, conforme forma e regime posológico mais cômodo</p><p>Monitorar o tratamento escolhido para avaliar se as metas terapêuticas foram atingidas.</p><p>Como escolher a Farmacoterapia</p><p>TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS</p><p>Terapia nutricional individualizada (mudança no estilo de vida);</p><p>Método de contagem de carboidratos;</p><p>Atividade física;</p><p>Educação em saúde;</p><p>Controle de peso corporal.</p><p>Tratamento da Diabetes</p><p>Escolha do agente antidiabético</p><p>A escolha do medicamento deve levar em consideração:</p><p>Estado geral, peso e idade do paciente;</p><p>Comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras);</p><p>Valores das glicemias de jejum e pós-prandial, bem como da HbA1c;</p><p>Eficácia do medicamento;</p><p>Risco de hipoglicemia;</p><p>Possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações;</p><p>Custo do medicamento;</p><p>Preferência do paciente.</p><p>Os agentes antidiabéticos orais:</p><p>são medicamentos que reduzem a glicemia, com o objetivo de mantê-la em níveis normais (em jejum < 100 mg/dL e pós-prandial < 140 mg/dL).</p><p>16</p><p>Escolha do agente antidiabético</p><p>Com finalidade prática, os antidiabéticos serão classificados em quatro categorias:</p><p>Os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes);</p><p>Os que não a aumentam (anti-hiperglicemiantes);</p><p>Os que aumentam a secreção de insulina de maneira dependente da glicose, além de promover a supressão do glucagon;</p><p>Os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina).</p><p>17</p><p>Sulfonilureias</p><p>Sulfonilureias:</p><p>estimulam diretamente a secreção basal de insulina pelas células beta-pancreáticas, pelo bloqueio dos canais de potássio. Necessitam de células beta funcionantes para sua ação.</p><p>Drogas preferidas em pacientes não obesos, onde predominam as disfunções das células beta à resistência periférica à insulina</p><p>Principal efeito adverso: hipoglicemia. Hiponatremia</p><p>Exemplos: Glibenclamida e glicazida</p><p>18</p><p>Biguanidas</p><p>Biguanidas:</p><p>inibe a gliconeogênese hepática, melhora da sensibilidade periférica à insulina, redução do turnover de glicose.</p><p>Preferível nos obesos com resistência à insulina predominante à disfunção das células beta pancreáticas.</p><p>Principal efeito adverso: sintomas gastrointestinais.</p><p>Não estimulação da secreção de insulina associado a um pequeno efeito anorexígeno leva a contribuição para redução de peso.</p><p>Exemplo: Metformina</p><p>19</p><p>Glitazonas</p><p>Glitazonas:</p><p>sensibilizadores periféricos de insulina. Ação maior no estimulo da captação celular periférica pelo musculoesquelético do que no bloqueio da gliconeogênese.</p><p>Esta ação se deve ao aumento da expressão dos receptores GLUT 4.</p><p>Efeito adverso mais comum: aumento de peso e edema.</p><p>Exemplos: Rosiglitazona, Pioglit</p><p>20</p><p>Inibidores da alfa-glicosidade</p><p>Inibidores da alfa-glicosidade:</p><p>inibem ação das enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidades presentes na borda em escova do enterócitos, que clivam polissacarídeos em monossacarídeos.</p><p>Com isso, lentificam a absorção intestinal de glicose, reduzindo glicemia pós-prandial.</p><p>Indicado nos casos de glicemias levemente alteradas.</p><p>Principal efeito adverso: flatulência, diarreia, desconforto abdominal. (fermentação dos carboidratos não digeridos).</p><p>Exemplos: Acarbose, miglitol, voglibose.</p><p>21</p><p>Escolha do agente antidiabético</p><p>Metglinidas:</p><p>mecanismo semelhante ao das sulfonilureias, porém em receptores diferentes, reduzindo a secreção de insulina pancreática.</p><p>Controle da glicemia pós-prandial – meia-vida curta.</p><p>Exemplos: Repaglinida, Nateglinida.</p><p>Incretinomiméticos:</p><p>otimizam a produção de insulina pancreática ao mesmo tempo que inibem a liberação de glucagon.</p><p>Inibe a apoptose da célula beta pancreática e auxilia na perda de peso.</p><p>Principal efeito adverso: náuseas.</p><p>Exemplos: Exenatida, sitagliptina, vidagliptina.</p><p>22</p><p>Tratamento da Diabetes</p><p>Tratamento da Diabetes</p><p>Insulinoterapia</p><p>O tratamento de crianças e adolescentes com DM1 deve considerar características únicas dessa faixa etária, como:</p><p>mudanças na sensibilidade à insulina relacionadas à maturidade sexual e ao crescimento físico,</p><p>capacidade de iniciar o autocuidado,</p><p>supervisão na assistência à infância e escola,</p><p>vulnerabilidade neurológica à hipoglicemia e, possivelmente, hiperglicemia, bem como à cetoacidose diabética.</p><p>A atenção à dinâmica familiar também é essencial no desenvolvimento e na implementação de um esquema de tratamento para a doença.</p><p>25</p><p>Insulinoterapia</p><p>O uso de insulina é imprescindível no tratamento do DM1 e deve ser instituído assim</p><p>que o diagnóstico for feito.</p><p>Na prática, a reposição insulínica é feita com:</p><p>uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interalimentar)</p><p>uma insulina durante as refeições</p><p>doses de insulina necessárias para corrigir hiperglicemias pré-prandiais ou de período interalimentar.</p><p>26</p><p>Mecanismo de ação da INSULINA</p><p>Insulina se liga ao seu receptor</p><p>Dimerização de 2 moléculas receptoras</p><p>Atividade tirosina-quinase intrínseca (autofosforilação)</p><p>Fosforilação em cadeia de outras proteínas intracelulares</p><p>Estimula à translocação dos transportadores de glicose GLUT 4 para membrana celular (captação de glicose</p><p>Insulina</p><p>Insulinoterapia</p><p>O tratamento intensivo pode ser realizado por uma das seguintes opções:</p><p>Insulina protamina neutra Hagedorn (NPH), duas a quatro vezes ao dia: (i) antes do desjejum e ao deitar, (ii) antes do desjejum, no almoço e ao deitar ou (iii) antes do desjejum, no almoço, no jantar e ao deitar;</p><p>Análogo de insulina glargina, uma vez ao dia: (i) antes do desjejum, (ii) no almoço, (iii) no jantar ou (iv) ao deitar;</p><p>Glargina U300: mesmo esquema da glargina, que é U100;</p><p>Insulina detemir, uma ou duas vezes ao dia: antes do desjejum e/ou no jantar e/ou ao deitar;</p><p>Análogo de insulina degludeca: mesma forma das glargina, associada ao uso de insulina de ação rápida (regular).</p><p>28</p><p>Tratamento da Diabetes</p><p>Tratamento da Diabetes</p><p>31</p><p>Tratamento – DM2</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.jpeg</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p>