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<p>Fisioterapia Ortopédica,</p><p>Traumatológica e</p><p>Reumatológica</p><p>Responsável pelo Conteúdo:</p><p>Prof. Dr. Eduardo Filoni</p><p>Revisão Textual:</p><p>Prof. Me. Luciano Vieira Francisco</p><p>Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular</p><p>do Ombro e Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo</p><p>Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do</p><p>Ombro e Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo</p><p>Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>• Assimilar a avaliação e o tratamento fisioterapêutico das doenças e disfunções do complexo</p><p>articular do ombro;</p><p>• Compreender a avaliação e o tratamento fisioterapêutico das doenças e disfunções do com-</p><p>plexo articular do cotovelo, punho e da mão.</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZADO</p><p>• Introdução;</p><p>• Síndrome do Impacto;</p><p>• Fisioterapia – Tratamento Conservador;</p><p>• Síndrome do Ombro Congelado/Capsulite Adesiva;</p><p>• Artroplastia de Ombro;</p><p>• Fraturas de Ombro;</p><p>• Orientações para Leitura Obrigatória;</p><p>• Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular</p><p>do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>• Lesões Traumáticas de Cotovelo;</p><p>• Fratura Supracondiliana do Úmero;</p><p>• Fratura da Cabeça do Rádio;</p><p>• Fratura do Olécrano;</p><p>• Bursite Olecraniana;</p><p>• Síndromes Compressivas do Cotovelo;</p><p>• Fraturas de Punho e Mão;</p><p>• Orientações para Leitura Obrigatória.</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Introdução</p><p>O complexo articular do ombro é composto por cinco articulações, sendo três delas</p><p>sinoviais: articulação gleno-umeral (classificada morfologicamente como esferoide), articu-</p><p>lação acrômioclavicular e articulação esternoclavicular (ambas classificadas morfologica-</p><p>mente como planas). As articulações escápulo-torácica e subdeltoideana são consideradas</p><p>articulações falsas, pois não são consideradas articulações típicas que ligam um osso com</p><p>outro osso.</p><p>Outra consideração importante é o fato de o complexo articular do ombro atuar nos três</p><p>eixos de movimento (classificada funcionalmente como articulação triaxial). Tal situação</p><p>permite grandes amplitudes de movimentos, tornando o ombro mais suscetível a lesões.</p><p>Cabe ressaltar a tendência a uma instabilidade da articulação gleno-umeral e quanto</p><p>aos músculos que envolvem a escápula são importantes na estabilização do ombro.</p><p>Assim, abordaremos algumas afecções ortopédicas relacionadas ao complexo articu-</p><p>lar do ombro, articulação esta que é acometida em situações esportivas e laborais, e o</p><p>fisioterapeuta tem um papel fundamental no processo de reabilitação.</p><p>Síndrome do Impacto</p><p>A síndrome do impacto, conhecida também como síndrome do pinçamento suba-</p><p>cromial, síndrome do manguito rotador ou ombro do nadador são terminologias para</p><p>caracterizar um estreitamento do espaço entre o manguito rotador e o arco coraco acro-</p><p>mial, anatomicamente composto pelo terço anterior do acrômio e o ligamento coraco-</p><p>-acromial), associada a uma condição inflamatória e progressiva.</p><p>Vale lembrar que o termo síndrome significa conjunto de sinais e sintomas e aí vem</p><p>esta pergunta: Quais são os sinais e sintomas que fazem parte dessa síndrome?</p><p>Antes de responder precisamos deixar claro quais são os músculos que compõem o</p><p>manguito rotador.</p><p>Assista ao vídeo do canal Anatomia Fácil com o professor Rogério Gozzi e fique por dentro</p><p>da localização dos músculos do manguito rotador.</p><p>Disponível em: https://youtu.be/Hn_qOdVYAS0</p><p>O diagnóstico clínico da síndrome do impacto tem como critério a dor no ombro (geral-</p><p>mente na região anterior), com os sintomas exacerbados por atividades repetidas acima de</p><p>90º de abdução ou flexão do ombro. Na história clínica o paciente pode relatar:</p><p>• Trauma direto (pancada ou uma queda sobre o ombro);</p><p>• Sensação de pinçamento próximo a 90º de abdução ou flexão do ombro; e</p><p>• Diminuição de força nos músculos do manguito rotador.</p><p>8</p><p>9</p><p>Dentre as condições clínicas da síndrome do impacto podemos considerar:</p><p>• Tipo de acrômio: O acrômio é um acidente ósseo da escápula que pode ter formatos</p><p>diferentes, de modo que o acrômio do tipo I é plano, do tipo II é curvo, do tipo III é</p><p>ganchoso. Os acrômios de tipos II e III podem favorecer a diminuição do espaço suba-</p><p>cromial. Essas alterações morfológicas do acrômio levam a um impacto mecânico;</p><p>• Lesões do manguito rotador: O manguito rotador é caracterizado pelos múscu-</p><p>los supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular. Cabe ressaltar que os</p><p>músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor estão inseridos no tubérculo</p><p>maior do úmero, enquanto o músculo subescapular se insere no tubérculo menor, aci-</p><p>dentes ósseos estes que estão muito próximos ao acrômio. O músculo supraespinal é</p><p>responsável pelos movimentos de abdução do ombro, os músculos redondo menor e</p><p>infraespinal realizam rotação externa do ombro, enquanto o músculo subescapular é</p><p>um rotador interno. Os tendões que compõem o manguito rotador passam ao redor</p><p>da cabeça do úmero, formando um manguito, e os músculos correspondentes são</p><p>responsáveis pela rotação da cabeça do úmero dentro da cavidade glenoide;</p><p>• Instabilidade gleno-umeral: É caracterizada por hipermobilidade da articulação;</p><p>• Desequilíbrio muscular: É importante frisar que o desequilíbrio muscular tem im-</p><p>pacto no desempenho funcional do complexo articular do ombro.</p><p>Bursite: processo inflamatório que acomete a Bursa sinovial de algumas articulações, pro-</p><p>movendo dor e incapacidades – dentre elas, destacam-se a bursite subacromial, olecrania-</p><p>na patelar e trocantérica.</p><p>O quadro clínico da síndrome do impacto é caracterizado pela dor, arco doloroso entre 70 e</p><p>120º de abdução do ombro, crepitação, diminuição da força muscular e retração capsular.</p><p>Para determinar o estágio da síndrome do impacto é utilizada a classificação de Neer,</p><p>descrita a seguir:</p><p>Quadro 1 – Estágios da síndrome do impacto e a</p><p>relação com a idade e sintomatologia clínica</p><p>Estágio 1 –</p><p>Infl amação</p><p>• Jovens, até 25 anos;</p><p>• Dor ao esforço físico, melhora com repouso;</p><p>• Radiografia normal;</p><p>• US (Ultrassonografia) e RNM (Ressonância Nuclear Magnética): ten-</p><p>dinites e bursites;</p><p>• Tratamento conservador.</p><p>Estágio 2 –</p><p>Degeneração</p><p>• 25 a 40 anos;</p><p>• Dor ao esforço e com o repouso;</p><p>• Limitação da ADM (Amplitude de Movimento);</p><p>• Radiografia com alterações ósseas;</p><p>• US (Ultrassonografia) e RNM (Ressonância Nuclear Magnética): ede-</p><p>ma e alterações tendineas;</p><p>• Tratamento conservador;</p><p>• Em caso de piora do quadro, descompressão subacromial e acromioplastia.</p><p>9</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Estágio 3 – Ruptura</p><p>• Acima de 40 anos (10% em jovens);</p><p>• Dor intensa (noturna) e resistente;</p><p>• Incapacitação progressiva;</p><p>• Diminuição da força muscular;</p><p>• Radiografia com esporões;</p><p>• US (Ultrassonografia) e RNM (Ressonância Nuclear Magnética):</p><p>lesão tendinea;</p><p>• Tratamento conservador;</p><p>• Em caso de piora do quadro de reparação cirúrgica e acromioplastia.</p><p>Tendinite: Processo inflamatório que acomete os tendões, frequentemente associado aos</p><p>microtraumas repetitivos; processo que pode gerar dor e incapacidade ao paciente.</p><p>Fisioterapia – Tratamento Conservador</p><p>A conduta do fisioterapeuta no tratamento conservador deve ser determinada sempre</p><p>de acordo com a avaliação clínica, por meio de objetivos previamente considerados e</p><p>preferencialmente por prioridade sintomatológica. Cabe ressaltar que as intervenções</p><p>baseadas em exercícios e a terapia manual têm resultados satisfatórios, tais como:</p><p>• Reduzir da inflamação e analgesia: Trata-se de um objetivo nas queixas com predo-</p><p>mínio nociceptivo e para contemplar esse objetivo as compressas de gelo são condu-</p><p>tas importantes, principalmente se estiver vinculado clinicamente com o aumento</p><p>de temperatura local, outra conduta importante é a mobilização articular com o</p><p>movimento e as técnicas de</p><p>liberação miofascial;</p><p>• Restabelecer a amplitude de movimento: A mobilidade reduzida principalmente</p><p>da abdução e rotação medial deve ser restabelecida com técnicas de mobilização</p><p>articular, exercícios ativos-assistidos com ADM ativa;</p><p>• Otimizar o ritmo escápulo umeral;</p><p>• Restabelecer a força muscular: Exercícios isométricos de rotação lateral, exercí-</p><p>cios resistidos para abdutores com carga a partir de 60%, rotação externa do om-</p><p>bro em decúbito lateral com carga, exercícios resistidos com carga alta. A decisão</p><p>de exercício com menor ou maior carga depende do nível de irritabilidade tecidual;</p><p>• Restabelecer a extensibilidade muscular;</p><p>• Restabelecer o controle e a ativação neuromuscular.</p><p>Em uma situação clínica de pós-operatório as quatro primeiras semanas exigem um</p><p>cuidado e geralmente o paciente está imobilizado, com o intuito de respeitar as fases infla-</p><p>matória e proliferativa do reparo tecidual. A reabilitação propriamente dita iniciará entre a</p><p>quarta e sexta semana do pós-operatório e deve ser intensificada a partir da 12ª semana.</p><p>Conclui-se a síndrome do impacto com a seguinte consideração: ao avaliar um pa-</p><p>ciente, o fisioterapeuta deve analisar todo o conjunto de comprometimento possível,</p><p>10</p><p>11</p><p>estabelecendo um laudo morfofuncional (diagnóstico fisioterapêutico) preciso e com</p><p>prioridades em relação à sintomatologia avaliada. A intervenção deve ser baseada nos</p><p>exercícios terapêuticos, além de diferenciar aqueles pacientes com alto risco de cronifi-</p><p>cação e com predomínio doloroso.</p><p>Síndrome do Ombro</p><p>Congelado/Capsulite Adesiva</p><p>A síndrome do ombro congelado pode ser entendida como uma restrição da mobi-</p><p>lidade tanto passiva quanto ativa do ombro, que ocorre geralmente devido ao tempo</p><p>prolongado de imobilização pós-lesão. Essa imobilização pode ser devido a fraturas,</p><p>traumas e condições pós-operatórias do complexo articular do ombro. A incidência é</p><p>maior acima de 50 anos.</p><p>Contudo, é importante diferenciar o ombro congelado da capsulite adesiva. A capsu-</p><p>lite adesiva é uma reação inflamatória que leva à retração e fibrose da cápsula articular,</p><p>ou seja, trata-se de lesão primária, já o ombro congelado é uma consequência de lesão</p><p>prévia no ombro, ou seja, uma rigidez por lesão secundária.</p><p>O paciente relata dificuldade para vestir uma peça de roupa, colocar um objeto no bol-</p><p>so ou coçar as costas. O fisioterapeuta observa uma limitação dos movimentos de abdução</p><p>(menor que 100º), rotação externa (menor que 50º) e flexão (menor que 140º) da articula-</p><p>ção do ombro – a seguinte Figura esquematiza as fases da síndrome do ombro congelado:</p><p>Síndrome do</p><p>Ombro Congelado</p><p>Fase de Congelamento</p><p>In�amatória</p><p>Fase de Rigidez</p><p>Retração capsular e �brose</p><p>Descongelamento</p><p>Recuperação</p><p>Ombro Congelado</p><p>Rigidez de�nitiva</p><p>Figura 1 – Esquematização das fases do ombro congelado</p><p>O tratamento convencional do ombro congelado/capsulite adesiva inclui, além do acon-</p><p>selhamento, a prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios, mas com certeza o papel do</p><p>fisioterapeuta, por meio da prescrição das modalidades terapêuticas, torna-se fundamen-</p><p>tal, de modo que a prescrição dependerá da fase que se encontra a lesão – o Quadro 2</p><p>aborda um descritivo do tratamento em relação às fases, conforme Dutton (2010).</p><p>11</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Quadro 2 – Protocolo de reabilitação para ombro congelado/capsulite adesiva</p><p>Aguda</p><p>(até 8 semanas)</p><p>Objetivos:</p><p>• Aliviar a dor: por meio de modalidades terapêuticas (gelo, ul-</p><p>trassom, Tens);</p><p>• Restaurar o movimento (veja abaixo).</p><p>Intervenção:</p><p>• Exercícios de ADM controlados. Foca-se no movimento até os</p><p>limites de ADM;</p><p>• Inicialmente focar a flexão anterior e as rotações externa e in-</p><p>terna com o braço ao lado do corpo e o cotovelo a 90º;</p><p>• Exercícios de ADM ativo;</p><p>• Exercícios de ADM ativo-assistido;</p><p>• Um programa de exercício domiciliar deverá ser iniciado;</p><p>• Os pacientes deverão executar os seus exercícios de ADM de 3</p><p>a 5 vezes por dia.</p><p>Subagudo</p><p>(de 8 a 16 semanas)</p><p>Critérios ao avanço para a fase subaguda:</p><p>• Melhora no desconforto do ombro;</p><p>• Melhora no movimento do ombro;</p><p>• Exame físico satisfatório.</p><p>Intervenção:</p><p>• Exercícios de ADM ativo;</p><p>• Exercícios de ADM ativo-assistido;</p><p>• Fortalecimento do manguito rotador 3 vezes por semana, 8 a</p><p>12 repetições em 3 séries;</p><p>• Fortalecimento isométrico de cadeia cinética fechada com o</p><p>cotovelo flexionado a 90º e o braço ao lado do corpo;</p><p>• Avançar para o fortalecimento de cadeia aberta com elásticos;</p><p>• Avançar para exercícios isotônicos com baixa carga (halteres);</p><p>• Fortalecimento dos estabilizadores escapulares.</p><p>Crônico</p><p>(4 meses ou mais)</p><p>Critérios ao avanço para a fase crônica:</p><p>• Recuperação funcional significativa do movimento do ombro;</p><p>• Participação bem-sucedida das atividades de vida diária;</p><p>• Exame físico satisfatório.</p><p>Manutenção domiciliar do programa de exercícios:</p><p>• Exercícios de ADM duas vezes por dia;</p><p>• Fortalecimento do manguito rotador 3 vezes por semana;</p><p>• Fortalecimento do estabilizador escapular 3 vezes por semana;</p><p>• Melhora máxima por volta de 6 a 9 meses após o início do pro-</p><p>grama de tratamento.</p><p>Fonte: Adaptado de DUTTON, 2010</p><p>Cabe concluir este item considerando o quão é fundamental a orientação e o acom-</p><p>panhamento do paciente com ombro congelado/capsulite adesiva, pois trata-se de uma</p><p>condição em que a recorrência é comum, ou seja, os períodos de surto devem ser consi-</p><p>derados e a conduta alterada.</p><p>Artroplastia de Ombro</p><p>A artroplastia é definida como a substituição parcial ou total por prótese da articu-</p><p>lação gleno-umeral. A indicação cirúrgica é decorrente da dor intensa provocada por</p><p>condições clínicas de osteoartrose, artrite traumática, artrite reumatoide, fraturas do</p><p>terço proximal do úmero e osteonecrose da cabeça do úmero. Tais condições clínicas</p><p>levam a uma deficiência na biomecânica do manguito rotador e desequilibram as forças</p><p>12</p><p>13</p><p>que mantêm o ombro estável, gerando um deslocamento anormal da cabeça do úmero</p><p>com instabilidade e potencial impacto subacromial.</p><p>Na cirurgia é realizada a substituição da cabeça umeral por prótese metálica e da cavi-</p><p>dade glenoide por um componente de polietileno (total), sendo realizada a desinserção dos</p><p>músculos do manguito rotador e da cabeça longa do bíceps braquial. Cabe ressaltar que o</p><p>músculo deltoide não é desinserido, existindo uma técnica cirúrgica alternativa denominada</p><p>artroplastia total reversa, que modifica a biomecânica do ombro, pois proporciona uma</p><p>inversão das superfícies articulares da cavidade glenoide da escápula e cabeça do úmero.</p><p>Leia o artigo intitulado “Reabilitação da artroplastia do ombro com prótese total inver-</p><p>tida: protocolo do serviço de medicina física e de reabilitação do Centro Hospitalar de</p><p>Entre Douro e Vouga, E.P.E.”. Disponível em: https://bit.ly/2Tn3Bh6</p><p>A artroplastia de ombro é um procedimento complexo e os resultados dependem da</p><p>habilidade da reconstrução, do reparo dos tecidos moles, da orientação dos implantes e</p><p>do sucesso da reabilitação.</p><p>Fisioterapia</p><p>O protocolo está baseado no capítulo 28, intitulado Reabilitação pós-cirúrgica da</p><p>extremidade superior, do livro Fisioterapia ortopédica (DUTTON, 2019), onde a</p><p>descrição completa está disponível. Cabe ressaltar que, didaticamente, o protocolo está</p><p>dividido nas fases 1 (de 0 a 3 semanas de pós-operatório), 2 (de 4 a 6 semanas de pós-</p><p>-operatório) e 3 (a partir da nona semana), ou seja:</p><p>Fase 1 (de 0 a 3 semanas)</p><p>Esta etapa envolve de 1 a 4 atendimentos, com prescrição de mobilização passiva</p><p>contínua – do inglês Passive Continuous Mobilization (CPM). O imobilizador é utilizado</p><p>entre os atendimentos e a noite.</p><p>Quadro 3</p><p>Objetivos</p><p>• Restabelecer a amplitude do movimento passivo do ombro para</p><p>70%, em relação ao lado não envolvido;</p><p>• Minimizar os efeitos nocivos da imobilização;</p><p>• Manter o movimento do cotovelo, punho e da mão na extremi-</p><p>dade envolvida; e</p><p>• Educar</p><p>o paciente a corrigir o posicionamento da extremidade</p><p>superior envolvida.</p><p>Modalidades</p><p>eletroterapêuticas</p><p>e físicas</p><p>• A crioterapia com compressas de gelo deve ser aplicada com</p><p>frequência durante os dois primeiros dias após a cirurgia – para</p><p>modular a dor e inflamação;</p><p>• O controle da dor pode envolver estímulos elétricos transcutâ-</p><p>neos convencionais – do inglês Transcutaneous Electrical Nervous</p><p>Stimulation (T ENS); e</p><p>• O calor úmido é uma alternativa que pode ser aplicada antes dos</p><p>exercícios para estimular o relaxamento do ventre muscular após</p><p>os primeiros dias. Cabe ressaltar que as modalidades eletrotera-</p><p>pêuticas e físicas são descontinuadas por volta da quarta semana.</p><p>13</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Programa</p><p>de exercícios</p><p>• Exercícios pendulares de Codman;</p><p>• Exercícios ativos-assistidos para flexão do ombro com o pacien-</p><p>te em decúbito dorsal (supino);</p><p>• Rotação externa com um bastão (passivamente ou ativo-assistido);</p><p>• Amplitude de movimento ativo para abdução com o paciente</p><p>em decúbito dorsal (supino);</p><p>• Amplitude de movimento ativo para rotação interna (décimo dia);</p><p>• Amplitude de movimento para adução horizontal (da terceira à</p><p>quarta semana);</p><p>• Exercícios isométricos em posição neutra para a rotação interna,</p><p>rotação externa e abdução do ombro;</p><p>• Exercícios para ajudar a readquirir o controle escapular (ter-</p><p>ceira semana).</p><p>Fase 2 (de 4 a 6 semanas)</p><p>Esta etapa envolve de 2 a 4 atendimentos.</p><p>Quadro 4</p><p>Objetivos</p><p>• Restabelecer a amplitude do movimento passivo do ombro</p><p>para 80%, em relação ao lado não envolvido;</p><p>• Restabelecer a força muscular para grau 3 aos músculos da cin-</p><p>tura escapular; e</p><p>• Capacitar o paciente a executar as atividades funcionais.</p><p>Programa</p><p>de exercícios</p><p>Os exercícios terapêuticos incluem aqueles para restabelecer a</p><p>amplitude de movimento até que este atinja 160º de flexão e 60º</p><p>de rotação externa. Os exercícios para a fase 2 incluem:</p><p>• Exercícios resistidos para bíceps braquial, tríceps braquial e</p><p>músculos do antebraço;</p><p>• Exercícios resistidos do estabilizador da escápula;</p><p>• Exercícios isométricos em abdução, extensão e rotação interna;</p><p>• Exercícios resistidos para deltoide (seis semanas);</p><p>• Rotação interna resistida com elástico cirúrgico (oito semanas); e</p><p>• Rotação externa resistida com elástico cirúrgico (oito semanas).</p><p>Treinamento</p><p>neuromuscular</p><p>Entre a quarta e sexta semana após a cirurgia, com a progressão</p><p>do treinamento neuromuscular e proprioceptivo.</p><p>Terapia manual Se necessárias, as técnicas de mobilização do tecido mole, a libe-</p><p>ração miofascial e terapia de pontos-gatilhos devem ser aplicadas.</p><p>Fase 3 (a partir da nona semana)</p><p>Quadro 5</p><p>Objetivos</p><p>• Aprimorar a força e resistência do ombro para um nível idêntico</p><p>ao lado não envolvido; e</p><p>• Melhorar a capacidade funcional.</p><p>Programa</p><p>de exercícios</p><p>Envolve uma progressão dos exercícios anteriores para restaurar</p><p>a amplitude de movimento e força muscular. Os exercícios em ca-</p><p>deia cinética fechada são bem-vindos nesta etapa.:</p><p>14</p><p>15</p><p>Assista ao vídeo do canal Dr. Robson Sitta, sobre exercícios no pós-operatório do ombro.</p><p>Disponível em: https://youtu.be/cW548p8SsU8</p><p>Fraturas de Ombro</p><p>Fratura é definida como lesão traumática associada à descontinuidade óssea. São</p><p>lesões comuns na traumatologia, tornando-se necessário um bom programa de reabili-</p><p>tação aos pacientes.</p><p>Fraturas de Clavícula</p><p>As fraturas de clavícula representam 45% das fraturas de ombro, e o quadro clínico</p><p>é determinado por uma deformidade evidente, hematoma e impotência funcional do</p><p>membro superior acometido. O mecanismo de lesão é caracterizado por quedas ou</p><p>trauma direto (Figura 2). São classificadas quanto à localização em terço medial, terço</p><p>médio (80% dos casos) e terço lateral.</p><p>Figura 2 – Fratura do terço lateral ou distal da clavícula,</p><p>com ruptura do ligamento coracoclavicular</p><p>Fonte: HOPPENFELD ; MURTHY, 2001</p><p>Dentre um objetivo ortopédico, pode-se destacar obter um alinhamento anteroposte-</p><p>rior e lateral da fratura, justificada pela clavícula ser um osso curvilíneo e a estabilidade</p><p>ser obtida por meio da imobilização externa para a maioria das fraturas. Existem casos</p><p>de cirurgias (redução aberta e fixação interna) em fraturas expostas ou desalinhamentos.</p><p>A imobilização por tipoia é o método escolhido para a maioria das fraturas de claví-</p><p>cula, com o ombro mantido em rotação interna e adução, e o cotovelo mantido em 90º</p><p>de flexão (Figura 3).</p><p>O tempo de consolidação óssea é de 6 a 12 semanas. Poderá ocorrer em maior pe-</p><p>ríodo de consolidação se houver necessidade de aplicação de enxerto ósseo. A duração</p><p>esperada da reabilitação é de 10 a 12 semanas.</p><p>15</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Figura 3 – Imobilização em tipoia</p><p>Fonte: HOPPENFELD; MURTHY, 2001</p><p>Dentre os objetivos da reabilitação, destaca-se restaurar a amplitude do movimento</p><p>do ombro, pois a clavícula articula-se com o osso esterno e o acrômio por meio das</p><p>articulações esternoclavicular e acrômioclavicular, respectivamente, ambas classificadas</p><p>como sinoviais planas. Trata-se de restabelecer a força muscular do esternocleidomasto-</p><p>ídeo, peitoral maior, deltoide e, por fim, melhorar e restaurar a função do ombro para</p><p>atividades da vida diária, assim como laborais e esportivas.</p><p>São considerações especiais das fraturas claviculares as seguintes:</p><p>• Idade: Pacientes idosos estão em maior risco para a ocorrência de rigidez articular</p><p>secundária à fratura;</p><p>• Retardo de consolidação e pseudoartrose: Não são ocorrências comuns neste tipo</p><p>de fratura, porém, quando ocorrem no terço médio da clavícula o risco é maior, tratan-</p><p>do-se de região em que o osso esponjoso e a cobertura muscular estão quase ausentes;</p><p>• Consolidação viciosa: São comuns encurtamentos, deslocamentos e alterações da</p><p>angulação óssea após a imobilização;</p><p>• Lesões associadas: Podem ocorrer outras lesões ósseas, tais como fraturas esca-</p><p>pulares e fraturas de costelas, devendo ser avaliadas as condições das articulações</p><p>acromioclaviculares e esternoclaviculares;</p><p>• Lesões neurovasculares: nos casos de fraturas de clavícula, a artéria e veia subclá-</p><p>vias estão em risco – assim como o plexo braquial.</p><p>No exame físico é importante observar eventual edema excessivo, pois o edema gra-</p><p>vitacional é comum, manifestando alteração da cor da pele. Não permita a sustentação</p><p>de peso na extremidade afetada, começando com exercícios isométricos de 3 a 4 dias</p><p>após a fratura, tão logo o paciente refira ausência de dor. A prática da flexão e extensão</p><p>por meio de exercício ativo livre deve ser incentivada.</p><p>Em relação às atividades funcionais, o paciente necessitará de ajuda para se vestir</p><p>ou despir, em razão da imobilização do ombro. As atividades relacionadas aos cuidados</p><p>16</p><p>17</p><p>pessoais e à higiene pessoal devem ser realizadas com a extremidade não envolvida.</p><p>Quanto à mobilidade na cama, o paciente deverá ser instruído a rolar na direção do lado</p><p>não afetado para assumir a posição sentada, de modo que no início o paciente poderá</p><p>se sentir mais confortável dormindo em uma cadeira reclinável.</p><p>Ao final de seis semanas, desde que tenha ocorrido a formação de um calo ósseo</p><p>satisfatório e o local fraturado esteja estável, a tipoia poderá ser removida, tornando-se</p><p>possíveis exercícios passivos, ativos-assistidos e ativos para a amplitude do movimento</p><p>do ombro. A abdução do ombro deve ser limitada a 80º, assim como a rotação externa,</p><p>a fim de se evitar sobrecarga no local fraturado. Os exercícios isométricos para os mús-</p><p>culos do manguito rotador devem ser prescritos.</p><p>Entre a sexta e oitava semanas, a amplitude ativa deverá ser realizada em todos os</p><p>planos de movimento e os exercícios resistidos para os músculos da cintura escapular</p><p>deverão ser explorados.</p><p>A partir da oitava</p><p>até a décima segunda semana os exercícios para restabelecer a</p><p>amplitude de movimento e os exercícios resistidos devem ser continuados e intensifica-</p><p>dos, sobretudo para estimularem a sustentação de peso em cadeia cinética fechada e as</p><p>atividades funcionais.</p><p>Fraturas do Terço Proximal do Úmero</p><p>As fraturas do terço proximal do úmero representam 45% das fraturas do úmero e o</p><p>mecanismo de lesão é a queda. O quadro clínico é caracterizado pela dor, incapacidade</p><p>funcional e hematoma. Tais fraturas envolvem a cabeça do úmero, colo anatômico e</p><p>colo cirúrgico do úmero, sendo comumente causadas por uma queda sobre o cotovelo,</p><p>ou sobre uma mão espalmada, sobretudo em idosos.</p><p>O tempo de consolidação óssea é de 6 a 8 semanas e a duração esperada da reabili-</p><p>tação vai de 12 semanas a 1 ano.</p><p>A estabilidade das fraturas do terço proximal do úmero é obtida por meio de imobiliza-</p><p>ção externa para fraturas sem deslocamento e estáveis, enquanto por fixação interna para</p><p>fraturas de 2 ou 3 partes com deslocamento e por endoprótese para fraturas de 4 partes.</p><p>São considerações especiais das fraturas do terço proximal do úmero as seguintes:</p><p>• Idade: Pacientes idosos estão em maior risco à ocorrência de rigidez articular se-</p><p>cundária à fratura;</p><p>• Necrose avascular: Pode ocorrer em seguida a fraturas de 4 partes, sendo obser-</p><p>vada também em fraturas do colo anatômico;</p><p>• Consolidação viciosa: É bem tolerada nestas fraturas, podendo evoluir para um</p><p>pinçamento subacromial;</p><p>• Lesões associadas: Lacerações do manguito rotador;</p><p>• Lesões neurovasculares: São associadas a luxações anteriores ou inferiores, po-</p><p>dendo acometer o nervo axilar.</p><p>17</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Do primeiro dia até uma semana evite o movimento tanto do ombro quanto do coto-</p><p>velo; em relação às atividades funcionais, o paciente necessitará de ajuda para se vestir</p><p>ou despir, em razão da imobilização do ombro.</p><p>Entre a segunda e quarta semanas, evite as rotações interna e externa de ombro.</p><p>Os pacientes tratados cirurgicamente devem começar os exercícios de movimentos</p><p>passivos em decúbito dorsal (posição supina). Os exercícios ativos de ombro não devem</p><p>ser realizados. Já os exercícios isométricos em pacientes com a abordagem conserva-</p><p>dora (sem cirurgia) podem ser iniciados, contudo, não se deve aplicar nesse período os</p><p>exercícios isométricos em pacientes que fizeram cirurgia.</p><p>As recomendações entre a quarta e sexta semanas são a seguintes:</p><p>• Não aplicar força na tentativa de readquirir a completa amplitude de movi-</p><p>mento: deve-se considerar que clinicamente a amplitude do ombro estará limitada</p><p>– já o cotovelo deverá ter a amplitude completa em todos os movimentos (flexão,</p><p>extensão, pronação e supinação);</p><p>• Evite exercícios para o músculo deltoide: se este músculo sofreu incisão durante</p><p>a cirurgia. Os exercícios isométricos e isotônicos para os músculos que realizam</p><p>ação no cotovelo podem ser realizados.</p><p>A evolução das condutas será explorada entre a sexta e oitava semanas, porém, evite</p><p>forçar a amplitude de movimentos, mas estimule a amplitude com movimentos ativos,</p><p>ativos assistidos em todos os planos. Os exercícios isométricos para os músculos respon-</p><p>sáveis pela ação muscular do ombro devem ser explorados, assim como os exercícios</p><p>resistidos para os músculos que agem no cotovelo, na pronação e supinação do ante-</p><p>braço. Como a extremidade envolvida é utilizada nas atividades funcionais de cuidados</p><p>pessoais e alimentação, o paciente precisará usar a extremidade não envolvida para</p><p>algumas atividades.</p><p>Por fim, entre a oitava e décima segunda semana os exercícios resistidos devem ser</p><p>prescritos, sempre com o aumento gradual da carga.</p><p>18</p><p>19</p><p>Orientações para Leitura Obrigatória</p><p>Estas indicações lhe ajudarão a compreender a aplicabilidade clínica dos exercícios</p><p>terapêuticos, sendo fundamentais para se obter resultados clínicos satisfatórios com</p><p>os pacientes.</p><p>Por isto nos aprofundaremos nestes assuntos a fim de aprendermos cada vez mais.</p><p>Boa leitura!</p><p>No artigo intitulado “Tratamento conservador das lesões parciais e completas do man-</p><p>guito rotador” são abordados os resultados de 26 pacientes com ruptura parcial e total do</p><p>manguito rotador. O protocolo consistiu em um programa de 6 meses de duração, incluindo</p><p>terapia miofascial específica, exercícios ativos assistidos e de fortalecimento dos músculos</p><p>do manguito rotador. Disponível em: https://bit.ly/2SpSQKA</p><p>O documento “Procedimento Operacional Padrão” trata-se de um material de padroniza-</p><p>ção de assistência fisioterapêutica na reabilitação ocorrida nos membros superiores, o qual</p><p>produzido pela Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do</p><p>Triângulo Mineiro (HC-UFTM). Disponível em: https://bit.ly/3iywnWs</p><p>O artigo intitulado “Efeito do Laser de baixa intensidade na dor e na funcionalidade</p><p>de pacientes com tendinopatia de ombro: uma revisão sistemática” aborda ensaios</p><p>clínicos randomizados sobre os efeitos do LBI na dor e funcionalidade de pacientes com</p><p>tendinopatia de ombro. Disponível em: https://bit.ly/3zmPk4e</p><p>19</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Fisioterapia nas Disfunções</p><p>e Doenças do Complexo Articular</p><p>do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>O complexo articular com cotovelo, punho e mão fazem parte das estruturas anatô-</p><p>micas que compõem os Membros Superiores (MMSS).</p><p>Distalmente às estruturas anatômicas do braço, encontramos o complexo anatomoar-</p><p>ticular do cotovelo, que é composto pela porção distal do úmero e porções proximais de</p><p>rádio e ulna. O seu conjunto articular é composto pelas articulações umeroulnar, umerrora-</p><p>dial e radioulnarproximal, bem como pelos seguintes ligamentos: porção medial – ligamen-</p><p>to colateral ulnar (feixe anterior, feixe posterior oblíquo e feixe transverso –; porção lateral –</p><p>ligamento colateral radial, ligamento anular, ligamento colateral lateral ulnar. Esse conjunto</p><p>articular possui as características do modelo (gínglimo ou dobradiça) nos movimentos de</p><p>flexão e extensão e (trocoide ou pivô) e nos movimentos de pronação e supinação.</p><p>O complexo anatomoarticular de punho e mão é composto pelas estruturas distais do</p><p>rádio e da ulna, bem como dos ossos do carpo, metacarpo e falanges. Em integração, o</p><p>conjunto de punho e mão apresenta uma estrutura articular composta pelas articulações ra-</p><p>diocarpal, interfalângica distal e proximal, radioulnar distal, mediocarpal e intercarpal, carpo-</p><p>metacarpal, metacarpofalângica, além de um conjunto ligamentar (na vista palmar), em liga-</p><p>mentos colateral ulnar, radiocarpal palmar, intercarpal palmar; assim como (na vista dorsal) os</p><p>seguintes ligamentos: colateral radial, colateral ulnar, radiocarpal dorsal e intercarpal dorsal.</p><p>A união entre o conjunto de cotovelo, punho e mão completa um sistema altamente</p><p>eficiente e preciso de movimentos dos membros superiores.</p><p>Lesões Traumáticas de Cotovelo</p><p>Luxação</p><p>Ao contrário da maioria das articulações, o cotovelo é relativamente estabilizado pela</p><p>sua congruência articular. A instabilidade do complexo articular do cotovelo pode ser</p><p>decorrência de vários tipos de trauma como, por exemplo, queda sobre a mão estendida,</p><p>acidente automobilístico ou trauma direto resultando em fratura e/ou luxação, dentre</p><p>outras possibilidades.</p><p>O cotovelo é uma das articulações do corpo mais frequentemente deslocadas, com</p><p>incidência aproximada de luxações agudas de 5,21 por 100.000 pessoas/ano.</p><p>O conjunto ligamentar de cotovelo é responsável pela estabilidade funcional desta ar-</p><p>ticulação, promovendo harmonicamente os principais movimentos. Os 3 estabilizadores</p><p>primários do cotovelo são a articulação umeroulnar, o ligamento colateral medial e o liga-</p><p>mento colateral lateral.</p><p>A luxação do cotovelo representa a segunda luxação mais frequente</p><p>do membro superior.</p><p>20</p><p>21</p><p>Assista ao vídeo do canal Anatomia Fácil com o Prof. Rogério Gozzi e fique por dentro da</p><p>tríade da luxação de cotovelo, disponível em: https://youtu.be/3exqUcusFOM</p><p>O mecanismo do trauma da luxação pode ocorrer de diversas formas, sendo as mais</p><p>comuns: queda com o cotovelo e punho em extensão, combinação com forças de valgo</p><p>e/ou supinação, com lesões associadas aos ligamentos colaterais lateral e medial. Não</p><p>são descartadas as lesões oriundas de acidentes de carro e traumas esportivos.</p><p>Em relação à classificação anatômica, podemos classificar as luxações em: i) instabilidade</p><p>simples (somente partes moles), onde não apresenta fratura associada – modalidade que</p><p>pode ser lateral, anterior, posterior, medial ou divergente –; ii) instabilidade complexa, onde</p><p>apresenta fratura associada – lesão nas partes moles e ósseas –, em que as fraturas podem</p><p>acometer a cabeça do rádio e o processo coronoide, olécrano ou úmero (porção distal).</p><p>Podemos ainda classificar as luxações como completas e incompletas. Na luxação</p><p>completa existe a desarticulação total, de modo que o paciente apresenta grande edema</p><p>de partes moles, e a deformidade do cotovelo (luxação) é aparente. São raras as lesões</p><p>arteriais e neurológicas associadas. A luxação incompleta é a subluxação da articulação</p><p>umeroulnar, significando lesão ligamentar menos extensa, de modo que não existe a de-</p><p>sarticulação, mas apenas um desalinhamento parcial. Em ambas as modalidades (desde</p><p>que não exista fratura) o tratamento conservador inicia-se com a redução dessa luxação,</p><p>utilizando em seguida a mobilização com tala gessada a 90º de flexão e antebraço em</p><p>rotação, proporcionando, assim, maior estabilidade por aproximadamente 5 a 10 dias.</p><p>• Fisioterapia: inicia-se logo após a retirada da imobilização com movimentos pas-</p><p>sivos e ativos. Esta ação visa restabelecer a Amplitude de Movimento (ADM), po-</p><p>dendo ainda serem utilizados recursos terapêuticos para analgesia (se necessário).</p><p>Toda a intervenção fisioterapêutica deve respeitar os limites e as capacidades do</p><p>paciente, bem como a biomecânica do segmento.</p><p>Geralmente, o tratamento cirúrgico se dá nas condições de luxações irredutíveis,</p><p>fraturas associadas, articulação incongruente pós-redução, instabilidade articular</p><p>grosseira ou lesão neurovascular.</p><p>Possíveis Complicações</p><p>Realizando o processo de intervenção clínica adequado, o paciente ainda poderá</p><p>apresentar algum tipo de complicação, a saber:</p><p>• Lesão de nervo mediano;</p><p>• Lesão de artéria braquial;</p><p>• Lesão de nervo ulnar;</p><p>• Rigidez da articulação do cotovelo (após 6 meses de evolução com fisioterapia, se a</p><p>ADM for menor que 70 graus, a capsulectomia pode ser considerada);</p><p>• Artrose pós-traumática.</p><p>21</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Fratura Supracondiliana do Úmero</p><p>As fraturas supracondilianas do úmero possuem maior incidência em crianças e ido-</p><p>sos e apenas 3% nos adultos. O perfil desta fratura está relacionado mais comumente</p><p>a uma queda (seja da própria altura ou não) com a mão estendida e o cotovelo em</p><p>extensão, provocando, assim, um trauma direto com alto nível de energia direcionado</p><p>na região posterior do cotovelo, levando a uma tensão do olecrano em direção à região</p><p>distal do úmero. Em alguns casos, devido à região anatômica estar próxima a estruturas</p><p>neurovasculares, estes pacientes podem apresentar a perda temporária do pulso radial</p><p>(geralmente esta ação acontece devido ao edema formado).</p><p>Edema: intumescimento de tecidos moles decorrente do aumento de líquido intersticial.</p><p>Geralmente nas fraturas supracondilianas, o tratamento mais comum é a cirurgia</p><p>(Figura 1), pois assim opta-se por restaurar a anatomia osteoarticular.</p><p>Figura 1 – Fixação com placa e parafusos da porção distal do úmero</p><p>Fonte: WHITE; MACKENZIE; GRAY, 2018</p><p>• Fisioterapia: inicia-se logo depois do pós-operatório com o intuito de minimizar o qua-</p><p>dro álgico, bem como o quadro inflamatório que possa surgir. Opta-se pela colocação</p><p>de uma estabilização (brace dinâmico) a fim de realizar movimentações inicialmente</p><p>passivas e posteriormente ativas. Toda a intervenção fisioterapêutica deve respeitar os</p><p>limites e as capacidades do paciente, bem como a biomecânica do segmento.</p><p>Fratura da Cabeça do Rádio</p><p>A cabeça do rádio está completamente situada dentro da articulação do cotovelo.</p><p>As fraturas da cabeça do rádio ocorrem usualmente por queda, com o cotovelo estendido</p><p>e o antebraço em pronação, tendo um componente mecânico de esforço em valgo. Outro</p><p>mecanismo frequente são os traumatismos que causam luxação posterior do cotovelo, à</p><p>qual pode associar-se à fratura da cabeça do rádio.</p><p>22</p><p>23</p><p>Em relação à incidência, as fraturas de cabeça e colo do rádio correspondem de 1,7 a</p><p>5,4% de todas as fraturas, quase 33% das fraturas de cotovelo e praticamente 30% pos-</p><p>suem lesões associadas.</p><p>Segundo a classificação de Mason, podemos organizar as fraturas em 4 tipos: i) fraturas</p><p>com desvio mínimo, ii) fraturas simples e com algum desvio ou angulação, iii) fraturas co-</p><p>minutivas ou com desvio; e iv) luxação associada ao cotovelo (acrescentada posteriormente</p><p>à classificação) (Figura 2).</p><p>Figura 2 – Classifi cação de Mason de fraturas da cabeça e do colo do rádio</p><p>Fonte: Adaptada de WHITE; MACKENZIE; GRAY, 2018</p><p>De acordo com a magnitude do trauma – segundo a classificação de Mason (Figura 2)</p><p>–, o tratamento poderá variar. Na maioria dos casos, o tratamento conservador se dá por</p><p>meio de imobilização com tipoia e mobilização precoce, com resultados bem satisfatórios</p><p>(geralmente para fraturas de tipos i e ii). Convencionalmente, a intervenção cirúrgica é</p><p>indicada nos casos (tipos iii e iv) de fraturas desviadas com mais de 30º do colo; com</p><p>múltiplos fragmentos ósseos e desvio maior que 2 mm; com o acometimento maior que</p><p>30% da superfície articular e com bloqueio mecânico principalmente na prono-supinação.</p><p>• Fisioterapia: inicia-se logo após a retirada da imobilização tanto no tratamento</p><p>conservador quanto no cirúrgico, com movimentos passivos e ativos, visando aos</p><p>movimentos de prono-supinação. Esta ação busca restabelecer a ADM, podendo</p><p>ainda ser utilizada se se fizerem necessários recursos terapêuticos para analgesia.</p><p>Toda a intervenção fisioterapêutica deve respeitar os limites e as capacidades do</p><p>paciente, bem como a biomecânica do segmento.</p><p>Fratura do Olécrano</p><p>O olécrano é uma eminência curva na porção póstero-proximal da ulna. Esta es-</p><p>trutura está mais suscetível a traumas (diretos ou indiretos) por não haver camadas de</p><p>proteção tais como músculos e tecidos moles.</p><p>23</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>As fraturas do olécrano são lesões comuns e geralmente resultantes de uma queda</p><p>direta sobre o cotovelo (em sua maioria quedas da própria altura). Na iminência das fra-</p><p>turas, estas podem ser organizadas segundo a Classificação da Mayo Clinic (Figura 3)</p><p>da seguinte forma: Tipo 1: sem desvio, existindo alguma impactação articular (tipo 1B);</p><p>Tipo 2: com desvio, mas com a articulação do cotovelo estável, apresentando fratura</p><p>articular simples e passível de fixação por compressão (geralmente com uma banda de</p><p>tensão metálica), enquanto as fraturas de tipo 2B apresentam cominuição articular e</p><p>podem exigir fixação com placa; Tipo 3: com desvio e articulação do cotovelo instável,</p><p>tratando-se de fratura-luxação do cotovelo (Figura 3).</p><p>Fratura de</p><p>olécrano</p><p>Tipo I</p><p>(sem desvio)</p><p>A</p><p>(sem cominução)</p><p>B</p><p>(com cominução)</p><p>B</p><p>(com cominução)</p><p>A</p><p>(sem cominução)</p><p>B</p><p>(com cominução)</p><p>A</p><p>(sem cominução)</p><p>Tipo II</p><p>(desviadas estáveis)</p><p>Tipo III</p><p>(desviadas instáveis)</p><p>Figura 3 – Classificação de Mayo para as fraturas do olécrano</p><p>Segundo a classificação de Mayo, as formas de tratamento podem variar de acordo</p><p>com a classificação, indo do</p><p>tratamento mais conservador e utilizando apenas uma imobi-</p><p>lização, até o ato cirúrgico para a correção e fixação do fragmento ósseo.</p><p>• Fisioterapia: inicia logo após a retirada da imobilização tanto no tratamento con-</p><p>servador quanto no cirúrgico, com movimentos passivos visando aos movimentos</p><p>de flexão-extensão (a fim de restabelecer a ADM), bem como exercícios ativos-livres</p><p>e resistidos para o restabelecimento da força muscular, podendo ainda serem uti-</p><p>lizados, se necessários, recursos terapêuticos para analgesia. Toda a intervenção</p><p>fisioterapêutica deve respeitar os limites e as capacidades do paciente, bem como a</p><p>biomecânica do segmento.</p><p>Possíveis Complicações</p><p>Realizando o processo de intervenção clínica/cirúrgica adequado, o paciente ainda</p><p>poderá apresentar algum tipo de complicação, a saber:</p><p>24</p><p>25</p><p>• Limitação articular (até 50% das fraturas de olécrano, porém, apenas 3% com</p><p>limitações funcionais);</p><p>• Artrose pós-traumática;</p><p>• Alterações funcionais do nervo ulnar (geralmente resolvem-se espontaneamente).</p><p>Bursite Olecraniana</p><p>As enfermidades que acometem cotovelos podem se apresentar de diversas formas</p><p>e, quando não diagnosticadas precocemente, causam morbidade e perda de função</p><p>relevantes. Dentre as estruturas que compõem o cotovelo e que podem se lesionar des-</p><p>tacamos aqui as articulações.</p><p>As articulações sinoviais são constituídas de cápsula articular, membrana fibrosa,</p><p>membrana sinovial, líquido sinovial, cartilagem e bursa.</p><p>Bursite é a inflamação de uma bolsa, que é um saco de paredes finas revestido de</p><p>tecido sinovial. A funç ã o desta bolsa consiste em auxiliar o movimento dos tendões e</p><p>músculos sobre as proeminências ósseas. As forças mecânicas de fricção excessivas</p><p>decorrentes do uso, traumas ou infecção podem causar a bursite.</p><p>A bursite do olecraniana ocorre sobre a parte posterior do cotovelo, tendo como</p><p>característica a distensão de graus variados localizados, podendo ser totalmente assin-</p><p>tomática ou acompanhada por vermelhidão (eritema localizado), calor e alteração de</p><p>sensibilidade, mas geralmente nã o ocasiona limitação na ADM do cotovelo. A bursite</p><p>aguda é rara, enquanto a forma crônica é bem mais comum. O desconforto pela dor é</p><p>a principal característica nessa patologia.</p><p>O tratamento é conservador, devendo-se cuidar inicialmente do quadro etiológico</p><p>responsável. Em alguns casos, a conduta médica preconiza a simples punção com agulha</p><p>e seringa é o suficiente. Anti-inflamatórios e infiltração local podem ser indicados, depen-</p><p>dendo da etiologia e evoluç ã o clínica.</p><p>• Fisioterapia: nos pacientes são utilizados os recursos analgésicos e anti-inflamatórios,</p><p>tais como o Tens e ultrassom, visando à diminuição da dor e do processo inflama-</p><p>tório. São igualmente utilizadas manobras de mobilização passiva e ativa na região.</p><p>Assista ao vídeo do canal Radiologia descomplicada do professor doutor Francisco Abaeté</p><p>de Chagas Neto, sobre bursite olecraniana, disponível em: https://youtu.be/EyEKwQHn4eU</p><p>Síndromes Compressivas do Cotovelo</p><p>Síndrome do Pronador Redondo</p><p>O nervo mediano (Figura 4) representa um dos ramos terminais do plexo braquial</p><p>com origem dos fascículos medial e lateral, de modo que a sua origem se dá a partir da</p><p>25</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>C5, C6, C7, C8 T1, tendo uma característica motora para a maioria dos músculos do</p><p>compartimento anterior do antebraço (flexores e pronadores) e músculos da eminência</p><p>tênar. Esta inervação também apresenta importante função na inervação sensitiva para</p><p>grande parte da face palmar da mão e do polegar, indicador, dedo médio e parte lateral</p><p>do dedo anelar.</p><p>Figura 4 – Nervos do antebraço: visão anterior</p><p>Fonte: Adaptada de CLELAND; KOPPENHAVER; SU, 2018</p><p>A síndrome do pronador redondo é caracterizada pela compressão do nervo media-</p><p>no quando passa entre o trajeto anterior da articulação do cotovelo entre as duas cabe-</p><p>ças do músculo pronador redondo.</p><p>A sintomatologia para esta patologia se dá com dor na face medial e anterior de co-</p><p>tovelo e antebraço (a percussão dessa área pode demonstrar um sinal de túnel positivo,</p><p>com irradiação de dor para a mão), a pronação contra resistência reproduz os sintomas,</p><p>reforçando o diagnóstico, de modo que alterações sensitivas podem estar presentes, teste</p><p>de Phallen negativo, parestesias no polegar, indicador e dedo médio e metade radial do</p><p>anelar com ausência de sintomas no período noturno e de atrofia tênar.</p><p>A ausência dos sintomas noturnos é um dos diferenciais da síndrome do pronador redondo</p><p>em relação à síndrome do túnel do carpo.</p><p>26</p><p>27</p><p>Assista ao vídeo do canal Ortopedia do doutor Tomas Barros sobre túnel do carpo – teste</p><p>de Phallen no exame físico –, disponível em: https://youtu.be/adLpDr8VTaM</p><p>• Fisioterapia: pode-se utilizar nos pacientes os recursos analgésicos e anti-inflama-</p><p>tórios, tais como o Tens, ultrassom, a crioterapia, as técnicas de terapia manual e</p><p>a acupuntura, visando à diminuição da dor e do processo inflamatório. Utiliza-se</p><p>também de manobras de mobilização passiva e ativa na região.</p><p>Síndrome do Supinador</p><p>Supinador é um músculo que se localiza no compartimento posterior do antebraço,</p><p>uma estrutura que transpassa nesta região é o nervo radial. O nervo radial (C5, C6, C7,</p><p>C8 e T1) ramifica-se em 2 nervos próximos ao antebraço: nervo interósseo posterior</p><p>(responsável pela parte motora) e nervo radial superficial (responsável pela sensibilidade).</p><p>Em seu percurso descendente pela região anterolateral do braço, o nervo radial pro-</p><p>paga ramos para os músculos braquiorradial e o extensor radial longo do carpo anterior</p><p>à entrada no túnel radial próximo ao epicôndilo lateral do úmero. O ramo profundo</p><p>passa entre a porção superficial e profunda do músculo supinador (canal do supinador) e</p><p>continua até o punho. A compressão deste ramo profundo) sob um espesso arco fibroso</p><p>conhecido como arcada de Froshe é igualmente entendido como síndrome do supina-</p><p>dor ou síndrome de compressão distal do nervo radial.</p><p>O nervo radial é o maior ramo de plexo braquial.</p><p>Assista ao vídeo do canal Anatomia Fácil com o professor Rogério Gozzi sobre o nervo</p><p>radial – trajeto no plexo braquial e área de inervação.</p><p>Disponível em: https://youtu.be/rA04V8eONhs</p><p>O nervo interósseo posterior, que é responsável pela parte motora, pode receber</p><p>compressão à medida que se insere no supinador ou dentro do habitáculo extensor</p><p>do antebraço. Essa síndrome compressiva tem como característica deficits motores e</p><p>ausência de sintomas sensitivos. Outra grande característica é a perda das ativações/</p><p>funções extensoras do punho, extensão extrínseca dos dedos e polegar, com exceção</p><p>dos extensores radiais do punho (pela própria configuração anatômica).</p><p>A sintomatologia desta síndrome corresponde à dor na região do terço proximal do</p><p>antebraço, com piora na supinação, podendo ter possível comprometimento dos múscu-</p><p>los extensores do punho. O paciente pode relatar sensação de fadiga na região. Em mui-</p><p>tos casos o diagnóstico pode ser confundido com a epicondilite lateral em decorrência de</p><p>sua topografia anatômica – logo, a forma de tratamento se torna ineficaz. A presença de</p><p>pontos-gatilhos e dor referida são comuns nos músculos da região anterior e posterior do</p><p>antebraço – a prática fisioterapêutica será abordada em conjunto com o próximo item.</p><p>27</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Tendinopatias dos Extensores e Flexores de Punho</p><p>As tendinopatias são comuns nos complexos articulares do cotovelo, punho e mão.</p><p>No epicôndilo medial do úmero os tendões mais acometidos são do músculo flexor radial</p><p>do carpo e do músculo pronador redondo, e no epicôndilo lateral o músculo extensor</p><p>radial curto do carpo e o músculo supinador, ambos acometimentos de esportistas e</p><p>trabalhadores</p><p>que utilizam os membros superiores.</p><p>É importante ressaltar que a predisposição às tendinopatias pode estar relacionada à</p><p>técnica inadequada do gesto esportivo ou laboral, e ao limite biológico da estrutura, ou</p><p>seja, a sobrecarga cíclica em excesso é determinante para a sua causa.</p><p>Quando abordamos as tendinopatias, trata-se de uma tendinite, ou de uma tendinose?</p><p>Resposta: depende, conforme se vê – na seguinte Tabela – as diferenças de tendinite e</p><p>tendinose:</p><p>Tabela 1 – Diferenças entre tendinite e tendinose</p><p>Tendinite Tendinose</p><p>Comum Rara</p><p>Aguda (de 6 a 10 semanas) Aguda (até 2 semanas)</p><p>Crônica (de 3 a 6 meses) Crônica (de 4 a 6 meses)</p><p>A tendinose é caracterizada por um processo degenerativo, comum nos tendões, de-</p><p>vido à sua natureza hipovascularizada, de modo que o reparo tecidual inadequado leva</p><p>à morte de tenócitos, assim como à redução na produção de colágeno, predisposição a</p><p>novas lesões (recidivas) e consequente degeneração. Portanto, a tendinose é de caracte-</p><p>rística não inflamatória, mas pode apresentar períodos inflamatórios (agudização) e tem</p><p>característica degenerativa com alteração na síntese de colágeno.</p><p>Dentre os objetivos terapêuticos, destaca-se o controle da inflamação e degeneração,</p><p>o restabelecimento artrocinemático por meio de terapias manuais, a normalização da</p><p>complacência neural, o restabelecimento da força e endurance.</p><p>Para contemplar os objetivos descritos no parágrafo anterior podemos utilizar:</p><p>• Ultrassom terapêutico;</p><p>• Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Laser) de baixa</p><p>potência;</p><p>• Exercícios excêntricos;</p><p>• Exercícios sensório-motores;</p><p>• Mobilização neural; e</p><p>• Técnicas de mobilização articular.</p><p>28</p><p>29</p><p>Fraturas de Punho e Mão</p><p>Fratura de Escafoide</p><p>A fratura do osso escafoide é a mais comum dentre os ossos carpais, devido à sua</p><p>localização. A consolidação da fratura pode estar desfavorecida devido a um menor</p><p>suprimento sanguíneo na região e, consequentemente, às sequelas de pseudoartrose. A</p><p>fratura ocorre comumente durante a queda sobre a mão espalmada com o punho em</p><p>extensão e desvio radial.</p><p>A consolidação pode levar de 4 semanas a 12 meses, dependendo da localização da</p><p>fratura; e a não consolidação depois de 4 a 6 meses indica o retardo na consolidação e</p><p>a pseudoartrose.</p><p>Clinicamente, as queixas de dor na região da tabaqueira anatômica são comuns e a</p><p>presença de edema é pouco notada.</p><p>Pseudoartrose: (grego antigo para falsa articulação): é uma séria complicação de uma fra-</p><p>tura óssea na qual o osso não regenera, de modo que uma cicatriz de tecido fibroso se forma</p><p>no meio do osso.</p><p>Quadro 1 – Intervenção conservadora para fratura de escafoide</p><p>De 0 a 10 dias</p><p>(paciente com</p><p>tala gessada)</p><p>• Estimular a amplitude de movimento (ADM) ativa de ombro</p><p>e cotovelo;</p><p>• Exercícios de ADM ativa para as articulações metacarpofalan-</p><p>geana, interfalangeana proximal e interfalangeana distal.</p><p>De 10 dias a</p><p>4 semanas</p><p>• Remoção dos pontos da sutura;</p><p>• Continuar com a ADM para mão e ombro.</p><p>De 4 a 8 semanas</p><p>Realizar a ADM ativa de extensão e flexão de cotovelo, pronação</p><p>e supinação do antebraço e prosseguir com a ADM ativa para as</p><p>articulações metacarpofalangeana, interfalangeana proximal e</p><p>interfalangeana distal.</p><p>De 8 a 10 semanas</p><p>• Exercício ativo-assistido de flexão, extensão, desvio radial e</p><p>ulnar de punho;</p><p>• Exercícios ativos para a articulação metacarpofalangeana</p><p>do polegar.</p><p>De 10 a 14 semanas</p><p>• Exercício ativo de flexão, extensão, desvio radial e ulnar</p><p>de punho;</p><p>• Exercícios ativos para a articulação metacarpofalangeana</p><p>do polegar.</p><p>Mais de 14 semanas Fortalecimento dos músculos da eminência tênar, músculos extrín-</p><p>secos e intrínsecos da mão.</p><p>Fonte: Adaptado de DUTTON, 2010</p><p>29</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Fratura Distal de Rádio</p><p>Tratam-se das lesões mais comuns no punho, independentemente da faixa etária,</p><p>ocorrendo o deslocamento do fragmento dorsal do rádio, de modo que a maior parte é</p><p>fechada e não desviada – cabe ressaltar que na maioria dos casos é tratada de maneira</p><p>conservadora.</p><p>O tempo de consolidação é de 3 a 6 semanas e algumas complicações devem ser consi-</p><p>deradas durante o período de imobilização, vejamos: i) perda da redução da fratura; ii) rigidez</p><p>nos dedos; e iii) gesso excessivamente apertado, gerando compressão do nervo mediado.</p><p>Na avaliação físico-funcional, o fisioterapeuta deverá considerar, no exame físico:</p><p>movimentos ativos e passivos, movimentos acessórios da articulação, força muscular,</p><p>edema e dor.</p><p>Dentre as complicações pós-imobilização, deve-se atentar a tendinopatias, bloqueio</p><p>capsulo-ligamentar, compressões de nervo periférico e atraso da consolidação óssea.</p><p>Fisioterapia</p><p>Na fase de imobilização, o objetivo é permitir a consolidação óssea com o uso de</p><p>tala gessada ou órtese imobilizadora. O fisioterapeuta deverá propor posicionamento</p><p>adequado em repouso, elevação do membro para favorecer o retorno venoso, exercícios</p><p>passivos, ativo-assistidos e ativos das articulações não imobilizadas.</p><p>Após o período de imobilização os exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos para</p><p>os movimentos de extensão, flexão, desvio radial e desvio ulnar do punho devem ser</p><p>prescritos, além dos movimentos ativos dos dedos (articulações metacarpofalangeanas</p><p>e interfalangeanas) e não podemos nos esquecer dos movimentos de prono-supinação</p><p>do antebraço.</p><p>A restrição da amplitude de movimento articular por bloqueio capsular deve ser abor-</p><p>dada com condutas de mobilização articular, explorando os movimentos acessórios de</p><p>deslizamento, cisalhamento e rolamento entre as superfícies ósseas.</p><p>Com o restabelecimento da amplitude de movimento, os alongamentos passivos e</p><p>facilitados devem ser prescritos.</p><p>Por fim, serão necessários exercícios resistidos para restabelecer a força muscular,</p><p>onde a sobrecarga deverá ser explorada por meio de resistência manual, faixas elásticas</p><p>e pesos livres.</p><p>30</p><p>31</p><p>Orientações para Leitura Obrigatória</p><p>Entender a aplicabilidade clínica dos exercícios terapêuticos é fundamental para obter</p><p>resultados clínicos satisfatórios com os pacientes.</p><p>Por isto nos aprofundaremos nestes assuntos a fim de aprendermos cada vez mais.</p><p>Boa leitura!</p><p>• No artigo intitulado “Avaliação da mobilização neural sobre o ganho de amplitude</p><p>de movimento” são abordados os efeitos imediatos da mobilização neural sobre o ganho</p><p>de amplitude de movimento de extensão do cotovelo em indivíduos com tensão neural</p><p>adversa do nervo mediano. Disponível em: https://bit.ly/3x8riZC</p><p>• O artigo intitulado “Reabilitação das fraturas do rádio distal” trata de uma revisão sis-</p><p>temática, cujo objetivo é avaliar a evidência do efeito e eleição da conduta terapêutica nas</p><p>fraturas do rádio distal. Disponível em: https://bit.ly/3h3hB9c</p><p>• O artigo intitulado “Diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e fisiopatologia</p><p>das LER/Dort” trata de um material do Ministério da Saúde que aborda as condições de Lesão</p><p>por Esforço Repetitivo (LER)/Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (Dort), entre as</p><p>quais a doença de Quervain. Disponível em: https://bit.ly/3x4DF8G</p><p>31</p><p>UNIDADE Fisioterapia nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Ombro e Fisioterapia</p><p>nas Disfunções e Doenças do Complexo Articular do Cotovelo, Punho e da Mão</p><p>Material Complementar</p><p>Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:</p><p>Livros</p><p>Exercícios Corretivos para Disfunções de Quadril e Ombro</p><p>OSAN, E. Exercícios corretivos para disfunções de quadril e ombro. Porto Alegre, RS:</p><p>Artmed, 2017.</p><p>Modalidades Terapêuticas para Fisioterapeutas</p><p>PRENTICE, W. E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas. 4. ed. Porto Alegre,</p><p>RS: Artmed, 2017.</p><p>Ombro e Cotovelo</p><p>SBOT. Ombro e cotovelo. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.</p><p>Fundamentos da Ortopedia e Traumatologia</p><p>VOLPON, J. B. Fundamentos da Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Atheneu, 2013.</p><p>Netter Exame</p><p>Clínico Ortopédico – uma Abordagem Baseada em Evidências</p><p>CLELAND, J. A.; KOPPENHAVER, S.; SU, J. Netter exame clínico ortopédico – uma</p><p>abordagem baseada em evidências. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.</p><p>32</p><p>33</p><p>Referências</p><p>DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica. Porto Alegre, RS: Artmed, 2010.</p><p>HOPPENFELD, S.; MURTHY, V. S. Tratamento e reabilitação de fraturas. Barueri,</p><p>SP: Manole, 2001.</p><p>MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética. 5. ed. Barueri, SP: Manole, 2010.</p><p>_________ ; ZACHAZEWSKI, J. E.; QUILLEN, W. S. Prática da reabilitação muscu-</p><p>loesquelética: princípios e fundamentos científicos. São Paulo: Manole, 2013.</p><p>CARVALHO, R. et al. Luxação simples do cotovelo associada a lesão ligamentar interna</p><p>e externa. Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, v. 21, n. 1, p. 85-</p><p>89, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.mec.pt/pdf/rpot/v21n1/v21n1a11.pdf>.</p><p>Acesso em: 09/06/2021.</p><p>SUGANO, R. N. M. Fisioterapia traumato-ortopédica nas fraturas do rádio distal. In: AS-</p><p>SOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA; SILVA,</p><p>M. F.; BARBOSA, R. I. (Org.). Profisio – Programa de Atualização em Fisioterapia Trau-</p><p>mato-Ortopédica: ciclo 4. Porto Alegre, RS: Artmed Panamericana, 2021. p. 83-125.</p><p>WHITE, T. O.; MACKENZIE, S. P.; GRAY, A. J. McRae trauma ortopédico – geren-</p><p>ciando fraturas de emergência. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.</p><p>33</p>