5. Doenças infecciosas

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<p>DOENÇAS INFECCIOSAS PREVALENTES NA INFÂNCIA</p><p>PNEUMONIA</p><p>Resumo</p><p>- Sinal de necessidade de encaminhamento para maior complexidade: Triagem subcostal,</p><p>gemência e batimento nasal.</p><p>- Sugestivo: taquidispneia.</p><p>- Tratamento: < 2 anos (EV genta + amp) // > 2 (ambulatorial VO amoxicilina // hospitalar EV</p><p>penicilina).</p><p>- Pneumonia atípica // Mycoplasma -> azitromicina.</p><p>CONSIDERAÇÕES</p><p>- A presença da taquipneia indica o acometimento do trato respiratório inferior, ou seja, uma</p><p>pneumonia.</p><p>- Deve-se considerar a possibilidade de uma pneumonia bacteriana e a possibilidade do quadro</p><p>de pneumonia afebril do lactante. Esta última está relacionada com a infecção pela CLAMYDIA</p><p>TRACHOMATIS. O quadro de pneumonia afebril tem curso insidioso, sem febre alta.</p><p>- Pneumonia bacteriana típica: principal bactéria é o STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, ou</p><p>PNEUMOCOCO // sinal de gravidade: tiragem subcostal, por conta disso o tratamento deve ser</p><p>iniciado em ambiente hospitalar.</p><p>- A natureza aguda do quadro, a presença de febre e a ausência de sibilos indicam o provável</p><p>diagnóstico de uma pneumonia bacteriana típica.</p><p>- Excetuando-se o período neonatal, o STRETOCOCCUS PNEUMONIAE, ou PNEUMOCOCO, é o</p><p>principal agente implicado nos casos</p><p>- Pneumonia STAFILOCÓCICAS, acometem principalmente lactentes jovens, cursando com</p><p>quadros graves e complicações // impetigo corrobora para a suspeita // não é incomum que a</p><p>criança com uma pneumonia pelo STAPHYLOCOCCUS AUREUS tenha a presença de alguma</p><p>porta de entrada cutânea que foi o foco inicial da contaminação bacteriana. A partir desse foco,</p><p>por disseminação hematogênica, o estafilococo leva ao desenvolvimento de pneumonia.</p><p>- RX: cosolidações homogênias.</p><p>- Pneumonia em pacientes com HIV: STREPTOCOCCUS PENUMONIAE.</p><p>- Pneumonias lobares em ped // pneumonias lobares com derrame: S. PNEUMONIAE</p><p>TRATAMENTO</p><p>- A penicilina cristalina costuma ser a escolha terapêutica inicial para as crianças maiores de 2</p><p>meses internadas com quadros de pneumonias graves e oferece cobertura para o principal</p><p>agente etiológico, o STREPTOCOSSUS PNEUMONIAE. Quando o tratamento é indicado, é</p><p>possível pensarmos na possibilidade de resistência bacteriana, todavia, a primeira conduta é</p><p>avaliarmos a possibilidade de uma complicação dos quadros de pneumonia: o DERRAME</p><p>PLEURAL. Crianças que evoluem com a formação de empiema devem ser submetidas à</p><p>drenagem torácica e não irão melhorar apenas com o tratamento antimicrobiano. Para</p><p>avaliação desta complicação, devemos indicar a realização de uma radiografia de tórax. Se</p><p>houver derrame, estará indicada a toracocentese para determinação da composição do líquido</p><p>pleural.</p><p>--> Derrame pleural para pneumônico, deve-se realizar a toracocentese (avaliação do líquido pleural</p><p>e a identificação da formação de um empiema, que se presente há indicação de drenagem torácica).</p><p>Indicações para drenagem: pH < 7,2, glicose < 40 ou identificação de bactérias no líquido pleural.</p><p>Obs.: transudato --> relação LDH pleural/sérica < 0,6. Relação proteína pleural/sérica < 0,5</p><p>PNEUMONIA AFEBRIL</p><p>- Taquipneia é indicativo de infecção respiratória do trato inferior.</p><p>- Esta doença está relacionada principalmente com a infecção pela CHLAMYDIA TRACHOMATIS.</p><p>A criança é infectada no momento do parto e, por isso é comum a descrição de um nascimento</p><p>por parto vaginal.</p><p>- No momento do nascimento, a clamídia pode colonizar a conjuntiva e a nasofaringe do RN. A</p><p>conjuntivite pela clamídia desenvolve-se no final da primeira semana de vida e deve ser tratada</p><p>com ATB sistêmico, não tópicos, ou não será feita a erradicação de uma possível colonização</p><p>nasofaríngea que pode levar à pneumonia.</p><p>- As primeiras manifestações respiratórias demoram entre 1-3 meses para surgirem e incluem</p><p>tosse de evolução insidiosa e arrastada, ausência de febre e taquipneia.</p><p>- Presença de eosinofilia no sangue periférico, RX com hiperinsuflação e presença de</p><p>infiltrados alveolares ou intersticiais são sugestivos.</p><p>- Tratamento: macrolídeos -> azitromicina.</p><p>PNEUMONIA ATÍPICA</p><p>- Agente etiológico: MYCOPLASMA PNEUMONIAE</p><p>- Mais comum a partir dos 5 anos.</p><p>- Início mais gradual, manifestações extrapulmonares (febre, cefaleia, mal-estar, odinofagia -</p><p>roquidão e tosse não produtiva).</p><p>- RX: infiltrado intersticial difuso, mas não obrigatório // infiltrados reticulares.</p><p>- Tratamento: macrolídeos.</p><p>OTITE MÉDIA AGUDA</p><p>- A descrição do abaulamento da membrana timpânica é compatível com o diagnóstico de otite</p><p>média.</p><p>- É a complicação de um simples resfriado comum. O resultado se estabelece como</p><p>consequência de disfunção tubária, que propicia o acúmulo de secreção na orelha média,</p><p>favorecendo a proliferação bacteriana e ocorrência de inflamação</p><p>- Não é obrigatória a instituição de ATB em crianças maiores de 2 anos que NÃO apresentam</p><p>doença grave ou otorreia.</p><p>- A história natural da OMA, comprovou que a resolução espontânea ocorre em mais de 80% dos</p><p>casos, com melhora sem ATB, e geralmente não ocorrem complicações. A resolução</p><p>espontânea fica evidente quando se opta por observação inicial, com melhora dos sintomas</p><p>em 60% dos pacientes depois de 24 horas e ausência de sintomas residuais em 80% das</p><p>crianças após 2-3 dias.</p><p>- A OMA deve sempre ser confirmada pela otoscopia. De todos os achados possíveis, o mais</p><p>significativo no diagnóstico da OMA é o abaulamento da membrana timpânica, com a</p><p>sensibilidade de 67% e especificidade de 97%.</p><p>- O abaulamento é o dado de maior especificidade e a sua presença indica este diagnóstico.</p><p>Nem todos os pacientes com otite média aguda devem receber obrigatoriamente</p><p>antimicrobianos logo após o diagnóstico e é possível uma observação inicial em alguns casos;</p><p>se não houver melhora após esta observação, o ATB então é recomendado. A</p><p>antibioticoterapia, porém, deve ser prescrita em algumas situações: menores de 6 meses,</p><p>entre 6 meses e 2 anos mais otite bilateral, crianças com otorreia e crianças com quadro grave</p><p>(febre > 39° C, otalgia moderada ou intensa, doença por mais de 48 horas). Logo, por se tratar</p><p>de um quadro grave deve-se iniciar ATB (amoxicilina por 10 dias nos menores de 2 anos).</p><p>- Lembre-se que medicamentos considerados sintomáticos (controle de febre, lavagem nasal –</p><p>podem), mas os para cessar tosse e anti histamínicos NÃO devem ser usados em menores de</p><p>6 anos.</p><p>- MASTOIDITE AGUDA: é uma complicação da otite média. Esta condição é caracterizada por</p><p>uma inflamação do periósteo da mastoide, levando ao surgimento de manifestações</p><p>inflamatórias intensas na região retro auricular. Encontramos hiperemia na região e edema,</p><p>causando o apagamento do sulco retroauricular e o desvio do pavilhão. Nos casos de</p><p>mastoidite há recomendação de internação hospitalar, realização de exames de imagem e</p><p>realização de MIRINGOTOMIA (uma pequena incisão que é feita na membrana do tímpano, o</p><p>que permite a libertação de líquido do ouvido médio, e o equilíbrio da pressão entre o exterior e</p><p>essa zona). O início do tratamento deve ser feito com ATB PARENTERAL.</p><p>- MIRINGITE BOLHOSA: consiste em uma inflamação da membrana timpânica que acompanha</p><p>quadros de otite média aguda e se caracteriza pela presença de bolhas na superfície desta</p><p>estrutura. Classicamente, o quadro sempre foi associado às infecções pelo MYCOPLASMA</p><p>PNEUMONIAE.</p><p>RINOSSINUSITE</p><p>- A história e o exame clínico incluindo a endoscopia nasal são fundamentais e suficientes.</p><p>- A sinusite bacteriana aguda é uma das possíveis complicações de um resfriado comum e que</p><p>o seu diagnóstico deve ser estabelecido com base em critérios clínicos.</p><p>- Há 3 cenários que nos permite dar esse diagnóstico: identificação de um quadro arrastado, ou</p><p>seja, persistência dos sintomas respiratórios (tosse, coriza, rinorreia) por mais do que 10 dias.</p><p>O segundo cenário é de uma doença grave, quando identificamos febre alta e rinorreia</p><p>mucopurulenta por 3 ou mais dias consecutivos. E o terceiro cenário é o de uma doença que</p><p>piora, isto é, quando</p><p>cervical e sinais de desconforto, uma condição que tem evolução bastante</p><p>grave.</p><p>- NÃO há pródomos catarrais.</p><p>- Apresenta uma evolução aguda.</p><p>- É uma infecção bacteriana da epiglote e dos tecidos adjacentes, rapidamente progressiva,</p><p>que pode ocasionar obstrução respiratória súbita e morte. Os sintomas incluem dor de</p><p>garganta grave, disfagia, febre alta, sialorreia e estridor inspiratório.</p><p>AMIGDALITE // FARINGITE</p><p>- Queixa de odinofagia e febre, o que configura quadro de faringite aguda.</p><p>- Sabemos que as faringites virais são as causas mais comuns de faringites agudas, mas que as</p><p>faringites bacterianas sempre devem ser lembradas, especialmente entre os 5-15 anos.</p><p>- A principal etiologia da faringite bacteriana é a infecção pelo ESTREPTOCOCO do grupo A</p><p>(STREPTOCOCCUS PYOGENES) e o quadro clínico pode incluir a presença de exsudato</p><p>amigdalianos, petéquias no palato e adenomegalia cervical dolorosa. Todavia, a presença de</p><p>exsudato NÃO é obrigatória e podemos ter faringites estreptocócicas sem esta alteração; da</p><p>mesma forma, podemos ter faringites virais com presença de exsudato // entre 5-15 anos, febre</p><p>alta de início súbito, faringite grave, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos. Ao exame</p><p>físico: eritema faríngeo e exsudato, adenomegalia cervical com sensibilidade local, petéquias</p><p>em palato e hipertrofia amigdaliana.</p><p>- Viral: qualquer idade // faringite leve, febre variável // ausência de exsudato, pode haver úlceras</p><p>// adenomegalia não dolorosa // presença de tosse, conjuntivite, rouquidão ou diarreia.</p><p>- Complicação: formação de ABSCESSO PERITONSILAR (cursa com trismo) e ABSCESSO</p><p>RETROFARÍNGEOS (este quadro é consequência da supuração é necrose dos linfonodos do</p><p>espaço retro faríngeo. Esses linfonodos costumam involuir após os primeiros anos de vida, por</p><p>isso esse quadro é mais comum em crianças menores). Q.C.: febre, irritabilidade, odinofagia,</p><p>disfagia e salivação excessiva. As alterações na mobilização do pescoço são características</p><p>dessa condição (rigidez de nuca).</p><p>MONONUCLEOSE</p><p>- EVB</p><p>- Tríade: faringite + linfoadenopatia generalizada + astenia.</p><p>- Surgimento de exantema após amoxicilina ou ampicilina.</p><p>- Esplenomegalia.</p><p>IVAS</p><p>RINOFARINGITE OMA SINUSITE FARINGITE</p><p>VIRAL</p><p>FARINGITE</p><p>BACTERIANA</p><p>LARINGOTRA</p><p>QUEÍTE</p><p>Resfriado</p><p>comum</p><p>Rinovírus</p><p>S.</p><p>Pneumoniae,</p><p>HIb, M.</p><p>catarrhalis</p><p>Otalgia,</p><p>otorreia e</p><p>irritabilidade</p><p>Otoscopia:</p><p>MT abaulada,</p><p>opaca e</p><p>hiperemiada.</p><p>TT.:</p><p>amoxicilina</p><p>Etiologia:</p><p>OMA</p><p>Q.C.: >10</p><p>dias, T > 39°,</p><p>coriza</p><p>purulenta ou</p><p>piora súbita</p><p>do quadro</p><p>inicial.</p><p>TT.:</p><p>amoxicilina</p><p>Adenovírus -></p><p>febre</p><p>conjuntival</p><p>Mononucleos</p><p>e EBV -></p><p>adenomegalia</p><p>generalizada.</p><p>S. Pyogenes.</p><p>NÃO tem</p><p>tosse nem</p><p>rinorreia.</p><p>Parainfluenza</p><p>Resfriado +</p><p>tosse</p><p>metálica +</p><p>rouquidão</p><p>DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA // Duração menor que 14 dias // Associada à quadros infecciosos.</p><p>Plano A: Tratamento domiciliar oferecendo líquido a cada evacuação diarreica a depender da idade:</p><p>- Menores que 01 ano: 20-100ml</p><p>- Até 10 anos: 100-200ml</p><p>- > 10 anos: quantidade que o paciente aceitar</p><p>Plano B: A terapia de reidratação oral deve ser realizada na unidade de saúde. Apenas como</p><p>orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100ml/kg para ser administrado no período de 4-</p><p>6 horas e o paciente reavaliado:</p><p>- Se melhora: segue o plano A</p><p>- Se mantém desidratação: indicar sonda nasogástrica (gastróclise)</p><p>- Se evoluir para desidratação grave, siga com o Plano C.</p><p>- Durante esse período, a criança não deve receber qualquer alimento, exceto leite materno caso</p><p>esteja em amamentação.</p><p>- Se houver relato de sangue nas fezes, o que caracteriza uma DESENTERIA --> ceftriaxona //</p><p>ciprofloxacino.</p><p>- Agente etiológico: ESCHERICHIA COLI.</p><p>- DIARREIA AGUDA DE ETIOLOGIA VIRAL: diarreia líquida não disentérica (sem sangue, muco ou</p><p>pus), associada a febre/vômitos, tosse e coriza, com menos de 14 dias.</p><p>- INTOLERÂNCIA À LACTOSE: diarreia líquida, explosiva, associada a marcante distensão</p><p>abdominal configurando quadro de diarreia persistente (> 14 dias e < 30 dias), provavelmente</p><p>associada a uma intolerância secundária à lactose // Intolerância à lactose secundária à</p><p>infecção -> durante um insulto infeccioso à mucosa intestinal, a borda em escova das</p><p>microvilosidades intestinais é perdida e, com ela, tem-se a depleção da enzima lactase,</p><p>presente no topo destas microvilosidades. Sem a lactase, a digestão da lactose fica</p><p>prejudicada. Com mais carboidrato (lactose) na luz intestinal, mais gases e ácidos são</p><p>produzidos pelas bactérias fermentadoras colônicas, o que resulta em distensão abdominal,</p><p>fezes explosivas e dermatite ácida perianal.</p><p>- Diarreia aguda é aquela que tem duração menor que 14 dias.</p><p>- O percentual de perda de peso é considerado o melhor indicador da desidratação. Mesmo</p><p>quando o peso anterior recente não é disponível, é fundamental que seja mensurado o peso</p><p>exato na avaliação inicial do paciente.</p><p>- Sabemos que os antieméticos são depressores do SNC e devem ser EVITADOS. Atualmente, o</p><p>MS aceita que a ondansetrona seja empregada no início da terapia de reidratação oral para</p><p>aquelas crianças que apresentam desidratação e recebem o plano B, para reduzir o risco de</p><p>necessidade de hidratação venosa.</p><p>- Diarreia SEM a presença de leucócitos: delgado PROXIMAL.</p><p>- Diarreia COM presença de leucócitos: delgado DISTAL.</p><p>ZINCO</p><p>- Deve ser iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia, por 10-14 dias, para</p><p>reduzir sua duração e diminuir a probabilidade de a diarreia por mais de 7 dias e de ocorrerem</p><p>novos episódios nos 3 meses subsequentes.</p><p>- É recomendada por 10-14 dias, desde o diagnóstico do quadro diarreico, na dose de 10 mg/dia</p><p>para menores de 6 e de 20 mg/dia para maiores de 6 meses.</p><p>DESINTERIA</p><p>- Diarreia sanguinolenta.</p><p>- Estão tipicamente relacionados com uma infecção bacteriana, SHIGELLA é a principal bactéria</p><p>do nosso meio.</p><p>- A diarreia pela SHIGELLA é classificada como uma diarreia inflamatória, com manifestações</p><p>decorrentes de uma intensa lesão histológica com comprometimento da absorção do sódio por</p><p>mecanismo eletro neuro e acoplado à glicose.</p><p>- SHIGELOSE: mecanismo invasor // sangue, dor abdominal e tenesmo.</p><p>- Complicação: síndrome hemolítico urêmica - ESCHERICHIA COLI êntero hemorrágica, embora</p><p>a SHIGELLA também possa estar implicada.</p><p>- O relato de crises convulsivas, em vigência de disenteria, reforça a suspeita de um a infecção</p><p>por SHIGELLA, ainda que a ESCHERICHIA COLI êntero hemorrágica também possa estar</p><p>implicada nessa associação // sabemos que uma das possíveis complicações das infecções</p><p>por estes agentes são os quadros de SHU (insuficiência renal aguda oligo anúrica, anemia</p><p>hemolítica micro angiopática e plaquetopenia) // hemograma, DLH, pesquisa de esquizócitos,</p><p>ureia e creatinina.</p><p>- ATB está indicado em quadros de disenteria com comprometimento do estado geral // pode ser</p><p>via oral ou intra muscular</p><p>- Diversas manifestações que fazem parte dos quadros de desnutrição grave podem ser</p><p>confundidas com manifestações de desidratação. Por conta disso, ao atendermos a criança</p><p>desnutrida com sinais de desidratação, sempre damos preferência à reidratação pela via oral,</p><p>deixando a hidratação venosa apenas para os casos em que há francos sinais de choque.</p><p>EVACUAÇÕES VÁRIAS VEZES AO DIA</p><p>- Existem lactentes que evacuam diversas vezes ao dia, após cada uma das mamadas. A causa</p><p>disso é tão somente um reflexo gastrocólico exacerbado. Havendo bom ganho ponderal e</p><p>ausência outras manifestações, não há razão para investigar qualquer possível causa de</p><p>diarreia crônica e, muito menos, suspender o aleitamento.</p><p>FEBRE REUMÁTICA // FARINGITE ESTREPTOCÓCICA</p><p>- Sabemos que todas as faringites estreptocócicas devem ser tratadas e esta é uma estratégia</p><p>de fundamental importância para a profilaxia de febre reumática. Todavia, sabemos que o uso</p><p>indiscriminado de ATB para todas</p><p>as faringites agudas é desnecessário, pois grande parte tem</p><p>etiologia viral.</p><p>- A distinção entre os quadros virais e bacterianos não é simples e várias manifestações clínicas</p><p>são semelhantes. Para evitar o uso desnecessário dos antimicrobianos, a avaliação clínica</p><p>pode ser complementada com uma avaliação microbiológica.</p><p>- As duas principais avaliações são o teste rápido para a pesquisa de antígeno estreptocócico,</p><p>que fornece resultado em poucos minutos, e a cultura de orofaringe, considerada o padrão-</p><p>ouro. O teste rápido tem elevada especificidade; ainda que sua sensibilidade seja elevada, é</p><p>mais baixa do que a cultura. Por esta razão, quando o resultado é negativo, não podemos deixar</p><p>uma criança sem tratamento apenas com base nisso, sendo obrigatória a realização da cultura.</p><p>Ainda que o início do tratamento seja retardado enquanto se aguarda o resultado da cultura,</p><p>isso não impõe aumento no risco de febre reumática, pois a profilaxia com este fim é adequada</p><p>ainda que indicada até o 9° dia após o início do quadro.</p><p>- A profilaxia NÃO é indicada para contactante de um caso de faringite estreptocócica. O</p><p>tratamento é feito apenas para os pacientes com quadro clínico.</p>as faringites agudas é desnecessário, pois grande parte tem 
etiologia viral. 
- A distinção entre os quadros virais e bacterianos não é simples e várias manifestações clínicas 
são semelhantes. Para evitar o uso desnecessário dos antimicrobianos, a avaliação clínica 
pode ser complementada com uma avaliação microbiológica. 
- As duas principais avaliações são o teste rápido para a pesquisa de antígeno estreptocócico, 
que fornece resultado em poucos minutos, e a cultura de orofaringe, considerada o padrão-
ouro. O teste rápido tem elevada especificidade; ainda que sua sensibilidade seja elevada, é 
mais baixa do que a cultura. Por esta razão, quando o resultado é negativo, não podemos deixar 
uma criança sem tratamento apenas com base nisso, sendo obrigatória a realização da cultura. 
Ainda que o início do tratamento seja retardado enquanto se aguarda o resultado da cultura, 
isso não impõe aumento no risco de febre reumática, pois a profilaxia com este fim é adequada 
ainda que indicada até o 9° dia após o início do quadro. 
- A profilaxia NÃO é indicada para contactante de um caso de faringite estreptocócica. O 
tratamento é feito apenas para os pacientes com quadro clínico.