Histórico de Enfermagem

Prévia do material em texto

Histórico de Enfermagem
IDENTIFICAÇÃO 
Nome:____________________________Idade________Pront_________________ Nascimento ________________________________________________________________ 
Leito:____________Estado Civil_________________Nº de filhos(idade) ________________ Gênero _____________Escolaridade_______________________Etnia_________________ 
Profissão/Ocupação__________________________________________________________Naturalidade_____________________Procedência_________________________________Religião____________________________________________________________________ 
Cuidador em casa____________________________________________________________ 
Grupo sanguíneo _____________ fator Rh __________________ 
INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO 
Motivo da internação: _________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Diagnóstico médico:__________________________________________________________ 
Doenças Crônicas:___________________________________________________________ 
Fatores de risco:_____________________________________________________________ 
Alergias a medicamentos: 
( ) sim ( )Não especificar: _________________________________________ 
Tratamentos anteriores: 
Cirurgias ( ) sim ( ) não 
Outros Tratamentos _________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Antecedentes familiares: 
( ) Cardiopatia ( )Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Neoplasia 
Outros________________________________________________________________ ( ) Cirurgias ______________________________ ( ) Alergias _____________________ 
( ) Outros_________________________________________________________________ 
Medicamentos em uso ______________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Exames de laboratório, diagnóstico por imagem e outros 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que o motivou a procurar a assistência? 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
História da doença atual (tempo de surgimento, localização, duração, intensidade, agravamento, fatores relacionados) 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
1.3 ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICO E CULTURAIS 
Condições de moradia: ( ) área urbana ( ) rural ( ) casa, ( ) apartamento 
( ) com saneamento básico 
( ) sem saneamento básico 
( ) animais domésticos? Quais:________________________________________________ 
1.4 HIGIENE: 
Cuidado corporal: asseado___________________________________________________ Com roupa limpa____________________________________________________________ Falta asseio corporal_________________________________________________________ Cabelos___________________________________________________________________ Unhas_____________________________________________________________________ Higiene bucal_______________________________________________________________ 
Hábito em tomar banho no período: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite. 
Atividade física no trabalho: ( ) em pé ( ) sentado ( ) aposentado 
Fumo: ( ) sim ( ) especificar quantidade/ dia e anos ______________________ 
Drogas: ( ) sim ( ) não 
Álcool : ( ) sim ( ) não com que freqüência ________________________ 
Sono e repouso: ( ) não tem insônia ( ) apresenta dificuldade em conciliar o sono ( ) acorda várias vezes à noite ( ) sonolência ( ) dorme durante o dia ( ) Não tem insônia em casa e acorda várias vezes à noite no hospital 
Dorme_____________horas por noite. 
Exercícios físicos programados: ( ) exercícios aeróbicos ( ) musculação ( ) natação ( ) não faz exercício programado. 
Faz exercício_____________vezes por semana. 
Recreação e lazer: ( ) viagem ( ) cinema ( ) TV ( ) leitura ( ) jogos esportivos 
Costuma comer com freqüência: ( ) frutas verduras ( ) cruas ( ) cozidas 
carne: ( ) vermelha ( ) frango ( ) peixe 
( ) suco ( ) água ( ) café ( ) chá ( ) leite. Costuma fazer_________________refeições por dia. 
Eliminação urinária: ( ) normal ( ) menos de cinco vezes por dia ( ) polaciúria ( ) nictúria ( ) urgência miccional ( ) incontinência urinaria ( ) diminuição do jato urinário 
Eliminações intestinais: ( ) normal ( ) obstipação ( ) diarréia ( ) mudança de habito intestinal. Freqüência__________________________________________ 
Ciclo menstrual: ( ) sem alterações ( ) menopausa ( ) dismenorréia 
( ) amenorréia disfuncional. 
Atividade sexual: ( ) desempenho satisfatório ( ) não satisfatório ( ) não tem relacionamento sexual.