AULA 2 - S AUREUS

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<p>INFECÇÕES</p><p>BACTERIANAS NA</p><p>PELE, TECIDO MOLE</p><p>E MÚSCULOS</p><p>Prof. Dr. Luciano César</p><p>In</p><p>tr</p><p>o</p><p>d</p><p>u</p><p>çã</p><p>o</p><p>Órgão de grande extensão, composto por derme</p><p>e epiderme e que possui função de proteção,</p><p>regulação e sensação.</p><p>Pele</p><p>Único tecido com habilidade contrátil, possui</p><p>função de movimentação e manutenção da</p><p>postura</p><p>Músculos</p><p>Tecidos de matriz extracelular rica em fibras</p><p>colágenas e elastina, transmitem forças, possuem</p><p>propriedades estruturais e realizam grandes</p><p>deformações.</p><p>Outros Tecidos Moles</p><p>C</p><p>la</p><p>ss</p><p>if</p><p>ic</p><p>a</p><p>ça</p><p>o</p><p>Primárias</p><p>Sem porta de entrada</p><p>aparente.</p><p>Secundárias</p><p>Complicaçoes de lesoes.</p><p>Feridas, lesoes abrasivas</p><p>ou traumas.</p><p>Monomicrobiana</p><p>Apenas um agente</p><p>etiologico é responsavel</p><p>pela infeccao</p><p>Polimicrobiana</p><p>Variedade de agentes</p><p>etiologicos.</p><p>Traumatismo</p><p>Lesões no corpo ocasionando a perda de</p><p>integridade dérmica.</p><p>Hematogênica</p><p>Transmitida pelas vias circulatórias através da</p><p>disseminação de toxinas ou microorganismos,</p><p>independente de sua causa original.</p><p>Portas de Entrada</p><p>Staphylococcus aureus</p><p>Penetracao direta de bacterias</p><p>● Abscessos</p><p>● Foliculite</p><p>● Impetigo</p><p>S</p><p>ta</p><p>p</p><p>h</p><p>yl</p><p>o</p><p>co</p><p>cc</p><p>u</p><p>s</p><p>a</p><p>u</p><p>re</p><p>u</p><p>s</p><p>Anaeróbio</p><p>facultativo</p><p>Cocos gram-</p><p>positivos</p><p>Não possuem</p><p>motilidade</p><p>Colonias</p><p>amareladas</p><p>Coloração das colonias</p><p>dão nome a espécie por</p><p>apresentar a cor</p><p>dourada (aureus).</p><p>• Estafilococos são microrganismos Gram-positivos aeróbios.</p><p>• Staphylococcus aureus é o mais patogênico; em geral, causa</p><p>infecções de pele e algumas vezes pneumonia, endocardite e</p><p>osteomielite.</p><p>• Na maioria das vezes, provoca a formação de abscesso. Algumas</p><p>cepas elaboram toxinas que provocam gastrenterite, síndrome da</p><p>pele escaldada e síndrome do choque tóxico.</p><p>• O diagnóstico é por coloração de Gram e cultura.</p><p>• O tratamento costuma ser com betalactâmicos resistentes à</p><p>penicilinase, mas como a resistência a antibióticos é comum, pode</p><p>ser necessário o uso de vancomicina ou outros antibióticos mais</p><p>recentes.</p><p>• Staphylococcus aureus é a espécie de estafilococos mais perigosa.</p><p>• A maioria das doenças por estafilococos envolve invasão direta do</p><p>tecido e causa infecções na pele e tecidos moles, infecções no</p><p>catéter IV, pneumonia, endocardite e osteomielite.</p><p>• Algumas cepas produzem uma toxina que pode provocar síndrome</p><p>do choque tóxico, síndrome da pele escaldada ou intoxicação</p><p>alimentar.</p><p>• Cepas resistentes à meticilina são comuns, e resistência à</p><p>vancomicina está surgindo nos Estados Unidos.</p><p>• A escolha do antibiótico depende da fonte e do local da infecção e</p><p>dos padrões de resistência comunitários ou institucionais.</p><p>Bacteremia estafilocócica</p><p>Bacteremia por S. aureus , que frequentemente provoca focos metastáticos</p><p>de infecção, pode ocorrer com qualquer infecção por S. aureus localizada,</p><p>mas é particularmente comum com infecção relacionada a catéteres</p><p>intravasculares ou outros corpos estranhos. Pode ocorrer também sem</p><p>qualquer outro local primário óbvio.</p><p>S. epidermidis e outros estafilococos coagulase-negativos provocam cada vez</p><p>mais bacteremias de aquisição hospitalar associadas a catéteres e a outros</p><p>corpos estranhos porque podem formar biofilmes nestes materiais.</p><p>Bacteremia estafilocócica é uma causa importante de morbidade</p><p>(especialmente prolongamento da hospitalização) e mortalidade em</p><p>pacientes debilitados.</p><p>• Uma condição de portador é comum. Estafilococos</p><p>patogênicos são onipresentes. São carregados,</p><p>geralmente transitoriamente, nas narinas anteriores</p><p>de cerca de 30% dos adultos sadios e na pele de cerca</p><p>de 20%; desses locais, estafilococos podem causar</p><p>infecção no hospedeiro e outros.</p><p>• As taxas de transporte são mais altas em pacientes</p><p>hospitalizados e pessoal hospitalar. Infecções por S.</p><p>aureus são mais prevalentes em portadores do que em</p><p>não portadores e geralmente são causadas pela cepa</p><p>colonizadora.</p><p>Fatores de risco de infecções estafilocócicas</p><p>Pessoas predispostas a infecções estafilocócicas incluem:</p><p>•Recém-nascidos e mães que amamentam</p><p>•Pacientes com influenza, doenças crônicas broncopulmonares (p. ex., fibrose cística, enfisema),</p><p>leucemia, tumores, doenças cutâneas crônicas ou diabetes mellitus</p><p>•Pacientes transplantados, com implante de prótese, outros corpos estranhos ou catéter plástico</p><p>intravascular de demora</p><p>•Pacientes que recebem esteroides, irradiação, imunossupressores ou quimioterapia antitumor</p><p>•Usuários de drogas injetáveis</p><p>•Pacientes com doença renal crônica e que estão em diálise</p><p>•Pacientes com incisões cirúrgicas, feridas abertas ou queimaduras</p><p>Pacientes predispostos podem adquirir estafilococos resistentes de outros pacientes, funcionários de</p><p>hospitais ou de objetos do hospital.</p><p>A transmissão pelas mãos de funcionários é o meio mais comum de disseminação, mas a transmissão</p><p>pelo ar também pode ocorrer.</p><p>Os estafilococos estão habitualmente implicados em infecções de feridas e queimaduras, infecções em</p><p>incisões cirúrgicas e mastite ou abscesso de mama em mulheres que amamentam.</p><p>Doenças causadas por estafilococos</p><p>Os estafilococos causam doença por:</p><p>•Invasão direta do tecido</p><p>•Algumas vezes, pela produção de exotoxina</p><p>Invasão tecidual direta é o mecanismo mais comum para a doença</p><p>estafilocócica, incluindo:</p><p>•Infecções cutâneas</p><p>•Pneumonia</p><p>•Endocardite</p><p>•Osteomielite</p><p>•Artrite infecciosa (séptica)</p><p>Múltiplas exotoxinas são algumas vezes produzidas por</p><p>estafilococos. Algumas agem localmente; outras desencadeiam a</p><p>liberação de citocinas por certas células T, causando sérios efeitos</p><p>sistêmicos, incluindo lesões cutâneas, choque, falência de órgãos e</p><p>morte.</p><p>As doenças estafilocócicas mediadas por toxinas são:</p><p>•Síndrome do choque tóxico</p><p>•Síndrome estafilocócica da pele escaldada</p><p>•Intoxicação alimentar por estafilococos</p><p>Infecções cutâneas estafilocócicas</p><p>• Infecções cutâneas são as formas mais comuns da doença</p><p>estafilocócica. Infecções superficiais podem ser difusas, com pústulas</p><p>vesiculares e formação de crostas (impetigo) ou, às vezes, celulite focal</p><p>ou com abscessos nodulares (furúnculos e carbúnculos).</p><p>• Abscessos cutâneos profundos são comuns.</p><p>• Podem ocorrer graves infecções cutâneas necrosantes.</p><p>No impetigo, aglomerados de lesões vesicopustulares ou</p><p>bolhosas se formam, rompem e desenvolvem uma crosta cor</p><p>de mel.</p><p>Impetigo não bolhoso (lactente)</p><p>Esta foto mostra aglomerados de vesículas e pústulas com crostas cor de mel</p><p>no nariz.</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>• O diagnóstico de impetigo é feito geralmente através das características clínicas das</p><p>lesões.</p><p>• A confirmação bacteriológica geralmente não é necessária, mas pode-se cultivar em Ágar</p><p>sangue o material obtido da base da lesão após lavagem com água e sabão, assepsia local</p><p>com álcool a 70% e remoção da crosta.</p><p>Furúnculo</p><p>Furúnculos são nódulos ou pústulas dolorosos que acometem um folículo</p><p>piloso e são causados por infecção estafilocócica.</p><p>Carbúnculo</p><p>Essa foto mostra um carbúnculo encontrado no dorso do pescoço. Ele é formado por</p><p>um agrupamento de furúnculos interconectados, que são folículos pilosos dolorosos,</p><p>cheios de pus e inflamados.</p><p>Diagnóstico Laboratorial</p><p>• Na foliculite estafilocócica com pústulas pequenas, geralmente a bactéria não é</p><p>vista no Gram e nem na cultura.</p><p>• Já na foliculite com pústulas maiores, o micro-organismo, geralmente S.</p><p>aureus, pode ser recuperado na cultura.</p><p>Infecções neonatais estafilocócicas</p><p>Infecções neonatais geralmente aparecem 4 semanas após o</p><p>nascimento e incluem:</p><p>• Lesões cutâneas com ou sem esfoliação</p><p>• Bacteremia</p><p>• Meningite</p><p>• Pneumonia</p><p>Pneumonia estafilocócica</p><p>A pneumonia comunitária não é comum, mas pode se ocorrer nos pacientes com uma ou mais</p><p>das seguintes características:</p><p>• Influenza</p><p>• Doenças broncopulmonares crônicas ou outras doenças de alto risco</p><p>• Corticoides ou terapia imunossupressora</p><p>• Cateteres IV de demora para terapia parenteral domiciliar ou hemodiálise</p><p>• Uso de drogas injetáveis</p><p>A pneumonia estafilocócica pode ser uma infecção primária ou resultar da disseminação</p><p>hematogênica da infecção por S. aureus em outras partes do corpo (p. ex., infecção do catéter</p><p>IV</p><p>endocardite, infecção de tecidos moles) ou uso de drogas injetáveis. Contudo, S. aureus é uma</p><p>causa comum de pneumonia intra-hospitalar, inclusive na pneumonia associada à ventilação</p><p>mecânica.</p><p>A pneumonia estafilocócica é caracterizada ocasionalmente pela formação de abscessos</p><p>pulmonares seguidos de rápido desenvolvimento de pneumatoceles e empiema.</p><p>Infiltrado no lobo inferior esquerdo</p><p>Infiltrado alveolar no lobo inferior esquerdo em um homem com pneumonia</p><p>bacteriana.</p><p>Pneumonia Estafilocócica antes e após antibioticoterapia</p><p>Endocardite estafilocócica</p><p>Endocardite pode se desenvolver, particularmente em pessoas que usam drogas</p><p>injetáveis e pacientes com válvulas cardíacas protéticas. Devido ao uso de catéteres</p><p>intravasculares e ao aumento do implante de dispositivos cardíacos, o S. aureus</p><p>tornou-se uma das principais causas de endocardite bacteriana.</p><p>A endocardite por S. aureus é uma doença febril aguda frequentemente</p><p>acompanhada por abscessos, fenômenos embólicos, pericardite, petéquias</p><p>subungueais, hemorragia subconjuntival, lesões purpúricas, sopros cardíacos,</p><p>abcesso perivalvular, defeitos de condução e insuficiência cardíaca secundária à</p><p>lesão valvar cardíaca.</p><p>Endocardite infecciosa (nódulos de Osler)</p><p>Esse paciente com endocardite infecciosa tem múltiplos nódulos de Osler</p><p>(nódulos eritematosos e sensíveis nos dedos dos pés).</p><p>Endocardite infecciosa (lesões de Janeway)</p><p>Esse paciente com endocardite infecciosa tem múltiplas lesões de Janeway</p><p>(pápulas eritematosas não dolorosas) nas palmas das mãos. O paciente</p><p>também apresenta alguns nódulos de Osler (nódulos eritematosos e sensíveis</p><p>nos dedos).</p><p>Endocardite infecciosa (nódulo de Osler e lesões de Janeway)</p><p>A imagem à esquerda mostra um nódulo de Osler (nódulo sensível e</p><p>eritematoso) no polegar. A imagem à direita mostra as lesões de Janeway</p><p>(máculas não sensíveis e eritematosas na palma da mão).</p><p>Hemorragia subungueal</p><p>As hemorragias subungueais são pequenas hemorragias</p><p>lineares sob as unhas.</p><p>Osteomielite estafilocócica</p><p>Osteomielite ocorre mais comumente em crianças e provoca</p><p>calafrios, febre e dor sobre o osso envolvido. Posteriormente, os</p><p>tecidos moles sobrepostos tornam-se eritematosos e edemaciados.</p><p>Infecção articular pode ocorrer e na maioria das vezes resulta em</p><p>derrame, sugerindo artrite séptica e não osteomielite.</p><p>A maioria das infecções dos discos intervertebrais e vertebrais em</p><p>adultos é por S. aureus.</p><p>• Hiperemia no local da</p><p>infecção (vermelho);</p><p>• Edema (inchaço);</p><p>• Calor local (a região infectada</p><p>fica quente);</p><p>• Febre;</p><p>• Quando a infecção ocorre logo</p><p>após uma cirurgia ortopédica,</p><p>é comum que os pontos se</p><p>abram ou comece a sair</p><p>secreção de dentro da ferida</p><p>cirúrgica.</p><p>Sinais e Sintomas da Osteomielite AGUDA</p><p>Sinais e Sintomas da Osteomielite CRÔNICA</p><p>• Quando a infecção é antiga, os sintomas</p><p>podem ser mais brandos. Pode ser difícil</p><p>pensar no diagnóstico;</p><p>• Muitas vezes, se apresenta apenas como uma</p><p>dor local persistente;</p><p>• Intensidade variadas, desde um pequeno</p><p>incômodo que não vai embora até uma dor</p><p>intensa que leva à limitação funcional ou</p><p>mesmo total impossibilidade movimentação</p><p>devido a dor</p><p>• Outras vezes, abre-se um furo na pele e</p><p>começa a sair secreção, frequentemente</p><p>purulenta. É a chamada Fístula.</p><p>• Quando a fístula está presente, é um sinal</p><p>inequívoco de osteomielite crônica.</p><p>• É importante dizer que a osteomielite pode</p><p>estar presente mesmo sem dor ou qualquer</p><p>outro sintoma dito acima, Inclusive é comum</p><p>não haver nenhuma alteração dos exames de</p><p>sangue nesses quadros, o que atrasa ainda</p><p>mais o diagnóstico.</p><p>Artrite infecciosa estafilocócica</p><p>• A infecção geralmente chega às articulações por via hematogênica, mas a causa da infecção</p><p>também pode ser a extensão de uma infecção óssea, trauma ou infecção direta durante</p><p>cirurgia articular.</p><p>• Articulações protéticas são particularmente propensas a infecções.</p><p>• Em geral, infecção estafilocócica de uma articulação protética nos meses após o implante foi</p><p>adquirida durante a cirurgia, e infecções que ocorrem mais de 12 meses após a cirurgia são</p><p>provavelmente por disseminação hematogênica.</p><p>• Entretanto, as infecções ainda podem ser secundárias a organismos que foram</p><p>inadvertidamente introduzidos no momento do implante e permaneceram inativos e então se</p><p>tornaram clinicamente evidentes alguns meses mais tarde.</p><p>• Nos casos em que há saída de secreção purulenta pela ferida operatória ou por uma fístula, o</p><p>diagnóstico de infecção é claro. Entretanto, nem todos os casos de infecção de prótese se</p><p>apresentam com saída de pus, apresentando apenas dor e/ou vermelhidão no local da cirurgia.</p><p>• Nesses casos, o diagnóstico depende da realização de alguns exames, tais como exames de</p><p>sangue (hemograma e provas inflamatórias, como PCR e VHS) e imagem (RX, cintilografia,</p><p>tomografia ou Ressonância Magnética), que podem mostrar soltura da prótese e coleções</p><p>líquidas ao redor dela, causadas pela infecção.</p><p>Diagnóstico laboratorial</p><p>• O agente etiológico da osteomielite deve ser determinado, pois não é previsível o</p><p>suficiente para que uma rotina terapêutica seja estabelecida.</p><p>• Hemoculturas são positivas em 25 a 50% dos casos de osteomielite hematogênica</p><p>na infância, mas em outras manifestações de infecção óssea, é útil em apenas 10%.</p><p>• Culturas de aspirado de abscessos podem ser diagnósticas, embora culturas</p><p>superficiais de feridas abertas e úlceras de pele e culturas da mucosa de seios da</p><p>face não determinem o verdadeiro agente patogênico, pela presença de flora mista</p><p>e colonização bacteriana local.</p><p>• Em pacientes com úlceras crônicas de pele, curetagem da base da úlcera, o agente</p><p>isolado coincide com o do tecido ósseo em 75%.</p><p>• Culturas de aspirado ósseo e biópsia por via percutânea ou debridamento cirúrgico</p><p>são positivas em 70 a 93% dos casos, sendo que os aspirados devem ser coletados</p><p>com seringa e agulha estéreis e enviados ao laboratório lacra-dos, com a expulsão</p><p>prévia do ar interno acumulado (Nota: agulhas devem ser descartadas previamente</p><p>como medida de segurança).</p><p>Diagnóstico laboratorial (cont.)</p><p>• Os tecidos são enviados em frascos ou tubos estéreis, de preferência</p><p>em pequeno volume de soro fisiológico para evitar ressecamento.</p><p>• Coleta de material para mico-bactérias, fungos e anaeróbios deve ser</p><p>considerada quando a cultura bacteriana de rotina for negativa.</p><p>• O material coletado é preparado em lâminas para exame microscópico</p><p>pela coloração de Gram e é semeado em meios adequados para</p><p>cultura de bactérias aeróbias e anaeróbias.</p><p>Síndrome do choque tóxico (SCT) estafilocócico</p><p>• Síndrome do choque tóxico estafilocócico pode resultar do uso de</p><p>tampões vaginais ou outros dispositivos, ou complicar qualquer tipo de</p><p>infecção por S. aureus (p. ex., infecção da ferida pós-operatória, infecção</p><p>de uma queimadura, infecção da pele).</p><p>• Embora a maioria dos casos tenha ocorrido por S. aureus suscetível à</p><p>meticilina (SASM), os casos decorrentes de SARM estão se tornando mais</p><p>frequentes.</p><p>Pessoas em maior risco de SCT estafilocócica são:</p><p>• Mulheres com vagina pré-colonizada por estafilococos e que deixam</p><p>tampões ou outros dispositivos (p. ex., copos menstruais, capuzes</p><p>cervicais, dispositivos intrauterinos, contraceptivos, diafragmas, pessários)</p><p>na vagina.</p><p>Síndrome do choque tóxico (SCT) estafilocócico (cont)</p><p>• Fatores mecânicos ou químicos relacionados com o uso de tampões desencadeiam a</p><p>produção maior de exotoxina ou facilitam sua entrada na corrente sanguínea por meio de</p><p>quebra de mucosa ou pelo útero.</p><p>• Estimativas sugerem cerca de 3 casos/100.000 mulheres menstruadas, sendo relatadas</p><p>ainda ocorrências em mulheres que não usam tampões e mulheres que tiveram infecções</p><p>depois do parto, aborto ou cirurgia. Cerca de 15% dos casos ocorrem no pós-parto ou como</p><p>complicações de infecções estafilocócicas em feridas pós-operatórias que parecem</p><p>insignificantes.</p><p>• A SCT estafilocócica também foi relatada em homens e mulheres com qualquer tipo de</p><p>infecção por S. aureus.</p><p>• Recorrências são comuns em mulheres que continuam a usar tampões e outros</p><p>dispositivos</p><p>durante os primeiros 4 meses após um episódio.</p><p>• A mortalidade resultante da SCT estafilocócica é < 3%.</p><p>Síndrome estafilocócica da pele escaldada</p><p>• A síndrome estafilocócica da pele escaldada, que é causada por várias toxinas chamadas</p><p>de esfoliantes, é uma dermatite esfoliativa de crianças, caracterizada por grandes bolhas</p><p>e descolamento da camada externa da pele. Por fim, pode ocorrer esfoliação.</p><p>• A síndrome da pele escaldada ocorre mais comumente em lactentes e crianças < 5 anos.</p><p>Síndrome da pele escaldada estafilocócica (lactente)</p><p>A síndrome da pele escaldada estafilocócica é a epidermólise causada pela</p><p>toxina estafilocócica. Os achados incluem eritema com descamação em</p><p>folhas, particularmente na área intertriginosa da virilha e das axilas. Muitas</p><p>vezes, há também descamação perioral.</p><p>CONDIÇÕES DE</p><p>CULTIVO</p><p>Ágar Sangue</p><p>○Meio de base rica</p><p>○Não seletivo</p><p>○Base: meio ágar columbia</p><p>○Acrescido de 5% de sangue desfibrinado</p><p>de carneiro ou cavalo</p><p>○Meio isento de glicose</p><p>○ pH: 7,3</p><p>CONDIÇÕES DE</p><p>CULTIVO</p><p>Ágar Manitol Sal</p><p>○ O manitol é fermentado</p><p>○ Sal inibe o crescimento da maioria dos</p><p>microorganismos</p><p>○ Específico para Streptococcus aureus</p>