PROTOCOLO PRÉ NATAL

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<p>z</p><p>© 2022 - Secretaria de Saúde de Recife.</p><p>Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde</p><p>que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.</p><p>A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica</p><p>da Política de Saúde da Mulher da Secretaria Executiva de Atenção Básica. Publicação</p><p>eletrônica. Elaboração, distribuição eletrônica e informações: Política de Saúde da Mulher</p><p>da Secretaria Executiva de Atenção Básica, Secretaria de Saúde de Recife Av. Cais do Apolo,</p><p>925, Bairro do Recife - Recife – PE, Fone/fax (81) 3355 -9331 CEP: 50030 903 E-mail:</p><p>saudemulher@hotmail.com</p><p>Disponível em https://sites.google.com/view/protocolomulherrecife/in%C3%ADcio</p><p>Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalográfica Recife. Secretaria Municipal de</p><p>Saúde. Secretaria Executiva de Atenção Básica. Política de Saúde da Mulher, Recife.</p><p>PROTOCOLO DE ATENÇÃO BÁSICA DO RECIFE: ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO /</p><p>Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria Executiva de Atenção Básica . Recife: Secretaria</p><p>de Saúde, 2022. ISBN (não registrado) 1.Saúde da Mulher. 2.Pré-Natal 3. Puerpério. 4.Recife.</p><p>NLM WR (não registrado)</p><p>https://sites.google.com/view/protocolomulherrecife/in%C3%ADcio</p><p>Expediente</p><p>Prefeito</p><p>João Henrique Andrade de Lima Campos</p><p>Vice-Prefeita</p><p>Isabella Menezes de Roldão Fiorenzano</p><p>Secretária Municipal de Saúde</p><p>Luciana Caroline Albuquerque D’Angelo</p><p>Secretária Executiva de Atenção Básica</p><p>Juliana Martins Barbosa da Silva Costa</p><p>Gerente Geral de Ações Integradas no Território</p><p>Débora Mendonça Amaral de Holanda Cavalcanti</p><p>Gerente de Políticas Transversais</p><p>Renata Morais de Santana</p><p>Gerente de Apoio ao Território</p><p>Mariana Farias Gomes</p><p>Gerente de Políticas de Ciclo de Vida e Populações Prioritárias</p><p>Márcia Virginia Bezerra Ribeiro</p><p>Coordenação da Política de Saúde da Mulher</p><p>Mariana Seabra Souza Pereira</p><p>Secretaria Executiva de Regulação, Média e Alta Complexidade</p><p>Aristides Vitorino de Oliveira Neto</p><p>Gerente Geral de Atenção Integral à Saúde</p><p>Erika Siqueira da Silva</p><p>Coordenação Materno-Infantil</p><p>Kelly Cristina Gomes Lima</p><p>Maria Aparecida Farias de Souza</p><p>Gerente de Atenção Ambulatorial</p><p>Carlos Nobre</p><p>Secretária Executiva de Planejamento, Monitoramento e</p><p>Articulação Distrital</p><p>Yluska Almeida Coelho dos Reis</p><p>Gerente Geral Distrital</p><p>Silvana Helena Moreira Dantas</p><p>Gerente Geral de Distrito Sanitário I</p><p>Mônica Gueiros</p><p>Gerente Geral de Distrito Sanitário II</p><p>Romero Nogueira</p><p>Gerente Geral de Distrito Sanitário III</p><p>Lara Hazin</p><p>Gerente Geral de Distrito Sanitário IV</p><p>Juliana Santiago</p><p>Gerente Geral de Distrito Sanitário V</p><p>Ana Beatriz Vasconcelos</p><p>Gerente Geral de Distrito Sanitário VI</p><p>Cristiane Penaforte</p><p>Gerente Geral de Distrito Sanitário VII</p><p>Renata Guimarães</p><p>Gerente Geral de Distrito Sanitário VIII</p><p>Claudia Santos</p><p>ORGANIZAÇÃO</p><p>Mariana Seabra Souza Pereira</p><p>Luciana Schuler Dias Fernandes Ferreira</p><p>REVISÃO TÉCNICA (EDIÇÃO REVISADA - 2022)</p><p>Débora Sabriny Oliveira de Melo Souza</p><p>Sthefanny Wildes Oliveira de Lima</p><p>Luana Carolaine da Silva Feijó</p><p>Kadja Elvira dos Anjos Silva Araújo</p><p>Luciana Schuler Dias Fernandes Ferreira</p><p>Patricia Araújo Bezerra</p><p>REVISÃO TÉCNICA (1a VERSÃO - 2020)</p><p>Ayanne Melo</p><p>Cláudia Soares</p><p>Clarice Emilia Silva Munguba</p><p>Evelyn Lins</p><p>Germana Bezerra Suassuna Borba</p><p>Giliate Cardoso Coelho Neto</p><p>Humberto Tavares</p><p>Fabyola Bezerra</p><p>Flavia Melo</p><p>Julia Vilela</p><p>Karla Viana</p><p>Kelly Carvalho</p><p>Lélia Moreira</p><p>Lúcia Trajano</p><p>Luciana Pinheiro</p><p>Luciana Schuler Dias Fernandes Ferreira</p><p>Marcela Natal</p><p>Maria Goretti de Godoy Sousa</p><p>Mariana Seabra Souza Pereira</p><p>Mariana Troccoli de Carvalho</p><p>Rosimery Costa dos Santos</p><p>Rossana Paula Haimenez</p><p>Tássia Carneiro</p><p>Tereza Coelho</p><p>Thyara Cely</p><p>Ana Sofia Costa Carrarine</p><p>ELABORAÇÃO</p><p>Airles Ribeiro</p><p>Aline Rosendo</p><p>Amanda Maria da Silva</p><p>Ana Carolina Cristovão Silva</p><p>Ana Caroline Soares</p><p>Ana Claudia Fernandes</p><p>Ana Claudia Neves</p><p>Ana Regina Burgos</p><p>Andrea Dolores</p><p>Angela Arcoverde</p><p>Angélica Azevedo</p><p>Aurélio Costa</p><p>Camilla Luna</p><p>Caroline Batista do Nascimento</p><p>Cintia Komuro</p><p>Cynthia Coelho</p><p>Daniele Cristine Toscano Guerra Tavares</p><p>Eliane Barbosa da Silva</p><p>Evelyn Lins</p><p>Fabiano Barreto</p><p>Fernanda Sena Barbosa</p><p>Flávia Melo</p><p>Germana Bezerra Suassuna Borba</p><p>Geane Nário de Souza</p><p>Giliate Cardoso Coelho Neto</p><p>Gyselli Vieira da Cunha</p><p>Humberto Tavares</p><p>Jamile Vieira</p><p>Jéssica Frutuoso</p><p>Julia Vilela</p><p>Jovina Costa Pinho</p><p>Karina Cidrim</p><p>Karla Regina Viana Coutinho</p><p>Karla Patrícia</p><p>Keila Katariny Araújo de Melo</p><p>Kethully Silva</p><p>Laís Monteiro</p><p>Lara Ximenes Santos</p><p>Lilian Dornelles Santana de Mello</p><p>Liliana Ferreira Gomes</p><p>Luciana Pinheiro</p><p>Luciana Schuler Dias Fernandes Ferreira</p><p>Magno Oliveira Cabral</p><p>Márcia de Souza Gomes</p><p>Maria das Graças Cavalcanti</p><p>Maria Fátima Maciel</p><p>Mariana Campinho Araújo</p><p>Mariana Seabra Souza Pereira</p><p>Marli Ferreira de Vasconcelos Siqueira</p><p>Marta Rodrigues de Arruda</p><p>Mirtes Araújo</p><p>Morgana Lima</p><p>Natália Regina da Silva</p><p>Nívia Alves da Silva</p><p>Paula Regina Ferreira da Silva</p><p>Priscila Dias</p><p>Priscila Diniz de Carvalho</p><p>Raquel Pajeú</p><p>Romércia Araújo</p><p>Rosimery Costa dos Santos</p><p>Rossana Paula Haimenez</p><p>Rafaela Alves Pacheco</p><p>Sara Rosa Valente</p><p>Sherlene Machado da Silveira</p><p>Suzana Siqueira e Silva</p><p>Tatiana Rozenfeld</p><p>Thais Lorena Lopes</p><p>Thyara Cely</p><p>Tereza Coelho</p><p>Valderez Ribeiro</p><p>SUMÁRIO</p><p>1. APRESENTAÇÃO</p><p>2. PRÉ-NATAL</p><p>2.1. Atribuições e condutas de cada categoria profissional na atenção ao pré-natal na</p><p>atenção básica</p><p>2.1.1. Agente comunitário de saúde</p><p>2.1.2. Auxiliar/técnico(a) de enfermagem</p><p>2.1.3. Enfermeiro(a)</p><p>2.1.4. Médico(a)</p><p>2.1.5. Cirurgião (ã) Dentista</p><p>2.1.6. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF</p><p>2.1.7. Programa Academia da Cidade - PAC</p><p>2.2. Direitos reprodutivos das mulheres/gestantes</p><p>2.3. Avaliação pré-concepcional</p><p>2.4. Captação precoce da gestante na Atenção Básica</p><p>2.5. Sistematização da consulta pré-natal</p><p>2.6. População LBT e Gestação</p><p>2.7. Pré-natal do parceiro</p><p>2.8. Sexualidade na gestação</p><p>2.9. Classificação do risco gestacional</p><p>2.10. Teleconsultoria em gestação de alto risco</p><p>2.11. Sinais de alerta na gestação</p><p>2.12. Complicações mais comuns na gestação</p><p>2.12.1. Diabetes</p><p>2.12.2. Síndromes hipertensivas</p><p>2.12.3. Descolamento prematura da placenta</p><p>2.12.4. Placenta prévia</p><p>2.12.5. Alterações de líquido amniótico</p><p>2.12.6. Trabalho de parto prematuro</p><p>2.12.7. Infecção do trato urinário</p><p>2.12.8. Toxoplasmose</p><p>2.12.9. Anemias</p><p>2.12.10. Sífilis</p><p>2.12.11. HIV</p><p>2.12.12. Abortamento</p><p>2.12.13. Abordagem sindrômica de corrimento vaginais na gestação</p><p>2.13. Abordagem nutricional da gestante no pré-natal na atenção básica</p><p>2.14. Atividade física e gestação</p><p>2.15. Práticas Integrativas e Complementares - PICS</p><p>3. PARTO</p><p>3.1. Períodos clínicos de trabalho de parto</p><p>3.2. Indicações absolutas de cesariana</p><p>3.3. Violência obstétrica</p><p>3.4. Plano de parto</p><p>3.5. Vinculação à maternidade</p><p>4. PUERPÉRIO</p><p>4.1. Atribuições e condutas dos profissionais de saúde</p><p>4.2. Sistematização da consulta de puerpério</p><p>4.3. Aleitamento Materno</p><p>4.4. Sexualidade no puerpério</p><p>4.5. Higiene e pontos cirúrgicos</p><p>4.6. Complicações mais comuns no puerpério</p><p>4.6.1. Infecção puerperal</p><p>4.6.2. Eventos tromboembólicos</p><p>4.6.3. Transtornos psiquiátricos</p><p>4.7. Contracepção no puerpério</p><p>1.APRESENTAÇÃO</p><p>Com o objetivo de garantir o cuidado integral à saúde das mulheres do Recife, a</p><p>Secretaria Executiva de Atenção Básica da Secretaria de Saúde do Recife, por meio da</p><p>Coordenação da Política de Saúde da Mulher, tomou a iniciativa de sistematizar conceitos,</p><p>condutas e fluxos assistenciais para os profissionais de saúde</p><p>pela</p><p>equipe de saúde até a orientações baseadas em sua singularidade.</p><p>Benefícios do teste rápido de gravidez (TRG):</p><p>· Detecção precoce da gravidez para início do pré-natal em tempo oportuno;</p><p>· Identificação de situações para uso de anticoncepção de emergência, em caso de relação</p><p>desprotegida;</p><p>· Orientação para planejamento reprodutivo;</p><p>· Acolhimento e atendimento de mulheres adultas, jovens e adolescentes e casais em</p><p>situação de gravidez indesejada e de violência sexual;</p><p>· Orientação para mulheres e casais com dificuldades conceptivas;</p><p>· Identificação de situações de exposição ao risco de infecção por infecções sexualmente</p><p>transmissíveis (IST), HIV e hepatites virais com oferta dos testes rápidos para a mulher e</p><p>parceria sexual.</p><p>As orientações pré e pós-teste devem acontecer no momento da entrega do TRG à</p><p>mulher ou casal/parceria sexual, sendo enfatizada a abertura e disponibilidade do</p><p>profissional para diálogo sobre planejamento reprodutivo sempre que a mulher desejar.</p><p>Quando a gravidez é planejada e os resultados positivos deve-se vincular a mulher,</p><p>se ela assim desejar, ao pré-natal, para consultas rotineiras e fortalecer a participação da</p><p>parceria nas consultas, exames e atividades educativas. Em caso de parceiro homem,</p><p>incentivar o início também do pré-natal do homem.</p><p>Quando o resultado for positivo e não houver desejo da gravidez, é importante que</p><p>o profissional de saúde (Enfermeiro(a)/Médico(a)) explique à mulher ou casal sobre:</p><p>· Riscos de práticas inseguras para interrupção da gestação e os sinais de alerta para</p><p>procura imediata do serviço hospitalar (febre, calafrios, hemorragia, dor abdominal e baixo</p><p>ventre, secreção vaginal com odor fétido e disúria);</p><p>· Possibilidade de adoção, através do programa “Mãe legal”, no caso de continuidade da</p><p>gestação;</p><p>· Direito a interrupção da gravidez nos casos previstos em lei (violência sexual, risco de</p><p>morte para a mulher, anencefalia fetal e menores de 14 anos - estupro de vulnerável).</p><p>· Direito à assistência pré-natal, parto e nascimento, licença-maternidade, programas para</p><p>famílias de baixa renda, utilização de creche e encaminhamento para orientações com</p><p>assistente social da rede de saúde local.</p><p>· A importância do retorno à unidade básica de saúde para orientações sobre contracepção</p><p>e escolha do método anticoncepcional.</p><p>Fluxograma 1 - Acolhimento e introdução da mulher como gestante na Atenção Básica.</p><p>Mulher com suspeita de gravidez</p><p>Atraso menstrual</p><p>Náusea</p><p>Suspensão ou irregularidade do uso de contraceptivo</p><p>Consulta de acolhimento</p><p>Avaliar: ciclo menstrual</p><p>DUM</p><p>Atividade sexual</p><p>Uso de método contraceptivo</p><p>Atraso menstrual</p><p>maior que 7 dias?</p><p>Se não há desejo de</p><p>engravidar e a relação</p><p>sexual aconteceu há</p><p>menos de 72horas,</p><p>ofertar Levonorgestrel</p><p>(pílula do dia seguinte)</p><p>Sim Não</p><p>Teste rápido de gravidez investigue outras</p><p>causas de suspeita de</p><p>gravidez</p><p>Negativo Positivo</p><p>(Gravidez</p><p>Confirmada)</p><p>Se não há desejo de</p><p>engravidar, ofertar</p><p>métodos</p><p>anticoncepcionais</p><p>Investigue outras causas de irregularidade menstrual e</p><p>sintomas apresentados pela mulher</p><p>Se há desejo de</p><p>engravidar, orientar a</p><p>autopercepção da</p><p>fertilidade</p><p>Retorno com 7 dias</p><p>ao serviço para</p><p>nova avaliação A gestação foi planejada?</p><p>Avaliar postura diante da notícia e acolher</p><p>Captação da gestante para o pré-natal,</p><p>Solicitar exames de rotina,</p><p>Realizar testes rápido de HIV, sífilis e hepatites B e C,</p><p>Preenchimento de cadastro no e-SUS/ prontuário</p><p>Preenchimento do cartão ou caderneta da gestante,</p><p>Encaminhar a gestante para a primeira consulta odontológica.</p><p>Sim Não</p><p>Foi vítima de</p><p>violência sexual ou</p><p>é menor de 14 anos</p><p>Consultas subsequentes</p><p>avaliação de risco gestacional.</p><p>(Enfermeira (o) / médica (o))</p><p>Informar sobre o serviço Mãe Legal (adoção)</p><p>Orientar sobre riscos de práticas inseguras de</p><p>interrupção da gestação</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à</p><p>Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.</p><p>318 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32)</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Teste rápido de gravidez na Atenção Básica : guia técnico /</p><p>Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas</p><p>Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 16 p. – (Série direitos sexuais e direitos</p><p>reprodutivos ; caderno nº 8</p><p>Sim Não</p><p>Afastado o risco Confirmado o risco Orientar sobre o direito de</p><p>interrupção da gestação e</p><p>encaminhar ao serviço Sony</p><p>Santos (no Hospital da Mulher)</p><p>Se menor de idade, fazer</p><p>notificação e encaminhar ao</p><p>conselho tutelar</p><p>Pré-natal de risco</p><p>habitual (PNRH)</p><p>Encaminha a gestante ao</p><p>pré-natal de alto risco</p><p>(PNAR)</p><p>Consultas intercaladas com</p><p>AB</p><p>* Garantir a integralidade do</p><p>cuidado (em todos os níveis de</p><p>atenção).</p><p>* Monitorar os retornos no</p><p>ambulatório de alto risco.</p><p>* Realizar visita domiciliares</p><p>mensais pelo ACS. E pela</p><p>equipe, se necessário.</p><p>* Agendar a consulta de</p><p>puerpério (para a mãe e o RN)</p><p>na primeira semana pós-parto.</p><p>Atendimento pela equipe da área de abrangência, com</p><p>consultas alternadas com o médico, enfermeiro, dentista e</p><p>equipe multiprofissional.</p><p>Incluir a(o) acompanhante da gestante nas consultas.</p><p>Monitorar as consultas de retorno – até 28 semanas</p><p>(acompanhamento mensal); 28 a 36 semanas (quinzenal); a</p><p>partir de 37 semanas (semanal).</p><p>Visita domiciliares mensais pelo ACS. E pela equipe, se</p><p>necessário.</p><p>Orientar sobre o hospital de emergência de baixo risco para</p><p>o parto mais próximo da sua residência.</p><p>Agende a consulta de puerpério (para a mãe e o RN) para a</p><p>primeira semana pós-parto.</p><p>Consultas no Alto Risco</p><p>* Manter o</p><p>acompanhamento da</p><p>equipe na área de</p><p>abrangência com</p><p>consultas alternadas com</p><p>o médico, enfermeiro,</p><p>dentista e equipe</p><p>multiprofissional.</p><p>* Encaminha a paciente</p><p>para especialistas, se</p><p>necessário.</p><p>* Identificar e orientar</p><p>sobre o hospital de</p><p>referência de alto risco</p><p>para o parto.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>2.5 SISTEMATIZAÇÃO DA CONSULTA PRÉ-NATAL</p><p>1ª CONSULTA</p><p>O acompanhamento deve ser iniciado o mais precoce possível, idealmente no primeiro</p><p>trimestre, sendo fundamental o envolvimento de toda a equipe para a assistência integral</p><p>à gestante. As consultas de pré-natal de risco habitual devem ser intercaladas entre</p><p>enfermeiro(a) e médico(a), com no mínimo 3 consultas por profissional, sendo no mínimo</p><p>1 a cada trimestre. No total são recomendadas, no mínimo, 06 (seis) consultas ao longo da</p><p>gestação.</p><p>-Acolhimento da mulher: caracteriza-se por escuta qualificada, favorecendo a criação de</p><p>vínculo para que seja realizada uma anamnese clara e objetiva. É importante entender a</p><p>situação em que a mulher se encontra, identificar se gravidez planejada ou não, se desejada</p><p>ou não, promover espaço para dúvidas e solicitações, além de avaliação de possível</p><p>vulnerabilidade de acordo com seu contexto social.</p><p>-Cadastro no e-SUS: No momento do diagnóstico da gravidez, toda mulher deve ser</p><p>cadastrada no e-SUS. Nas unidades que ainda não possuem a versão do prontuário</p><p>eletrônico, estas deverão preencher o cadastro das gestantes. Vide orientações ao final do</p><p>capítulo.</p><p>-Determinação da idade gestacional</p><p>A correta avaliação da idade gestacional é parte essencial da propedêutica de todas</p><p>as</p><p>gestações. No início da gestação, a datação acurada permite o acompanhamento do</p><p>crescimento fetal e, também, evita o diagnóstico incorreto de gestações falsamente</p><p>prolongadas.</p><p>● Cálculo da idade gestacional (IG)</p><p>Baseado na Data da Última Menstruação (DUM) que corresponde ao primeiro dia de</p><p>sangramento do último período menstrual referido pela mulher.</p><p>I. Quando a data da última menstruação é conhecida e confiável, é o método de</p><p>escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares;</p><p>• Uso do calendário: deve-se somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a</p><p>data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);</p><p>• Uso de disco (gestograma): deve-se colocar a seta sobre o dia e o mês</p><p>correspondentes ao primeiro dia e ao mês do último ciclo menstrual para identificar o</p><p>número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.</p><p>II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, o ideal é que seja realizado</p><p>um exame ultrassonográfico no 1º trimestre para uma datação mais acurada da idade</p><p>gestacional. A margem de erro da idade gestacional pela ultrassonografia varia de acordo</p><p>com o trimestre da gestação:</p><p>• 1º trimestre: 3 a 5 dias</p><p>• 2º trimestre: 1-2 semanas</p><p>• 3º trimestre: 2-3 semanas</p><p>Portanto, a idade gestacional correta deve ser baseada na ultrassonografia mais precoce.</p><p>Quando não se tem a DUM e o exame ultrassonográfico para estimar a idade gestacional,</p><p>pode-se utilizar a regra de MacDonald. O cálculo é feito multiplicando a Altura de Fundo</p><p>Uterino - AFU por 8, dividindo então o valor encontrado por 7 para estimar a idade</p><p>gestacional em semanas:</p><p>Idade gestacional (semanas)= AFU X 8</p><p>7</p><p>Exemplo: AFU = 15cm. Idade gestacional= 15 X 8 = 120 = 17,1 semanas</p><p>7 7</p><p>-Anamnese (história clínica + exame físico geral e específico)</p><p>● Queixas</p><p>● Antecedentes pessoais</p><p>● Antecedentes obstétricos</p><p>● Antecedentes familiares</p><p>● Aspectos sociais</p><p>● Verificação de peso e altura</p><p>● Aferição de pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,</p><p>temperatura</p><p>● Avaliação de mucosas</p><p>● Ausculta cardiopulmonar; exame abdominal e dos membros inferiores</p><p>● Medida da altura de fundo uterino (AFU) após 12 semanas</p><p>● Ausculta fetal após 10-12 semanas</p><p>- Situação vacinal</p><p>Registrar no cartão da gestante as vacinas que deverão ser realizadas. A vacina da</p><p>gripe pode ser administrada desde o diagnóstico da gravidez, as demais iniciar a vacinação</p><p>após o 1º trimestre.</p><p>Quadro 5: Esquema vacinal na gestação</p><p>VACINA SITUAÇÃO DOSES ESQUEMA</p><p>INDICADO</p><p>OBSERVAÇÕES</p><p>DT/DTPA</p><p>• Esquema</p><p>vacinal</p><p>desconhecido</p><p>• Não vacinada</p><p>Três</p><p>doses</p><p>• 1a dose: dT</p><p>(qualquer idade</p><p>gestacional)</p><p>• 2a dose: dT (após</p><p>60 dias ou no</p><p>mínimo 30 dias da</p><p>primeira dose)</p><p>• Caso iniciado o esquema</p><p>tardiamente, para</p><p>prevenção do tétano</p><p>neonatal, a 2a ou 3a dose</p><p>deve ser realizada pelo</p><p>menos 20 dias antes do</p><p>parto, respeitando o</p><p>• 3a dose: dTpa</p><p>(após 60 dias</p><p>ou no mínimo 30</p><p>dias da</p><p>segunda dose. A</p><p>partir de 20</p><p>semanas).</p><p>intervalo mínimo de 30</p><p>dias da</p><p>1a dose, garantindo uma</p><p>dose de dTpa</p><p>• A dose de dTpa deve ser</p><p>administrada em todas</p><p>as gestações,</p><p>independentemente</p><p>de já ter sido realizada</p><p>em gestações anteriores</p><p>• Para gestantes em áreas</p><p>de difícil acesso,</p><p>administrar dTpa a partir</p><p>da 20a semana de</p><p>gestação, adequando as</p><p>doses</p><p>conforme informações</p><p>nesse quadro, visando não</p><p>perder a oportunidade</p><p>• Esquema</p><p>incompleto</p><p>Comple</p><p>tar</p><p>esque</p><p>ma</p><p>• Conforme o</p><p>número de</p><p>doses faltantes,</p><p>sendo uma</p><p>de dTpa, a partir</p><p>de 20 semanas</p><p>• Previamente</p><p>vacinada, há</p><p>menos de 10</p><p>anos, com</p><p>pelo menos</p><p>três doses de</p><p>vacina</p><p>contendo o</p><p>componente</p><p>tetânico.</p><p>Uma</p><p>dose de</p><p>dTpa</p><p>• Administrar uma</p><p>dose de</p><p>dTpa a partir de 20</p><p>semanas</p><p>HEPATITE</p><p>B</p><p>• Esquema</p><p>vacinal</p><p>desconhecido</p><p>• Não vacinada</p><p>• HBsAg</p><p>negativo no</p><p>Três</p><p>doses</p><p>• 1a dose ( em</p><p>qualquer fase da</p><p>gestação)</p><p>• 2a dose (após 30</p><p>dias da</p><p>primeira)</p><p>.Caso não seja possível</p><p>completar o esquema</p><p>durante a gestação,</p><p>deverá concluir após o</p><p>parto oportunamente.</p><p>Caso tenha ocorrido</p><p>início do pré-</p><p>natal</p><p>• 3a dose (após</p><p>seis meses da</p><p>primeira)</p><p>interrupção após a</p><p>primeira dose, a segunda</p><p>dose deverá ser</p><p>administrada assim que</p><p>for possível, e deve-se</p><p>programar a terceira dose</p><p>para 6 meses após a</p><p>primeira dose.</p><p>• Esquema</p><p>incompleto</p><p>Comple</p><p>tar o</p><p>esque</p><p>ma</p><p>Conforme número</p><p>de doses faltantes</p><p>INFLUENZA • Em qualquer</p><p>período</p><p>gestacional</p><p>dose</p><p>única</p><p>dose única Caso não tenha tomado a</p><p>vacina no período</p><p>gestacional, recomenda-</p><p>se tomar no puerpério</p><p>COVID - 19 CORONAVAC Duas</p><p>doses +</p><p>1 dose</p><p>de</p><p>reforço</p><p>D2 28 dias após D1</p><p>Dose de reforço 4</p><p>meses após D2</p><p>Utilizar preferencialmente</p><p>dose de reforço</p><p>imunizante PFIZER, na</p><p>ausência, utilizar</p><p>coronavac.</p><p>Gestantes e puérperas</p><p>IMUNOSSUPRIMIDAS</p><p>entre 12-17 anos utilizar</p><p>PFIZER, e se maior que 18</p><p>anos e imunossuprimida</p><p>pode-se utilizar coronavac</p><p>como segunda escolha.</p><p>PFIZER Duas</p><p>doses +</p><p>1 dose</p><p>de</p><p>reforço</p><p>D2 60 dias após D1</p><p>Dose de reforço 4</p><p>meses após D2</p><p>FONTE: MS, 2022; NOTA TÉCNICA - SIDI - PE - N°14/2022</p><p>- Prescrição de medicamentos e suplementação na gestação</p><p>Quadro 6: Lista de medicações que podem ser prescritas na gestação para</p><p>tratamento ou suplementação</p><p>-Testes rápidos: Sífilis, HIV e Hepatite B e C.- Exames complementares</p><p>Quadro 7: Lista dos exames indicados para solicitação por trimestre gestacional</p><p>SUPLEMENTAÇÃO</p><p>SULFATO FERROSO</p><p>● Dose: 40-60mg de</p><p>ferro elementar/dia</p><p>● Período: após a 12ª</p><p>semana até o parto.</p><p>ÁCIDO FÓLICO</p><p>● Dose: 0,4 mg/dia</p><p>● Períodoiniciar, pelo</p><p>menos, 30 dias antes da</p><p>data planejada para</p><p>engravidar. Manter até</p><p>a 12ª semana</p><p>gestacional.</p><p>As mulheres com</p><p>história prévia de filho</p><p>com doença do tubo</p><p>neural ou aquelas</p><p>portadoras de</p><p>epilepsia, em uso de</p><p>carbamazepina ou</p><p>ácido valpróico, devem</p><p>fazer uso da dose de 4-</p><p>5mg/dia</p><p>MEDICAÇÕES</p><p>SINTOMÁTICAS</p><p>NÁUSEAS</p><p>● Metoclopramida 10</p><p>mg, de 8/8 horas;</p><p>● Dimenidrato 50 mg +</p><p>cloridrato de piridoxina</p><p>10 mg, de 6/6 horas</p><p>(não exceder 400</p><p>mg/dia).</p><p>CÓLICA/ DOR ABDOMINAL</p><p>● Hioscina 10 mg, de 8/8</p><p>horas</p><p>PIROSE/AZIA</p><p>● Hidróxido de Alumínio</p><p>ou Magnésio, 2 a 4</p><p>comprimidos</p><p>mastigáveis após as</p><p>refeições e ao deitar-se</p><p>FLATULÊNCIA</p><p>● Dimeticona (40-80</p><p>mg, 6/6h para</p><p>flatulência)</p><p>DOR LOMBAR/CEFALÉIA</p><p>● Paracetamol 500-</p><p>750mg 6/6h</p><p>● Dipirona 500-</p><p>1.000mg 6/6h)</p><p>PROFILAXIA PARA PE</p><p>ÁCIDO ACETILSALICÍLICO</p><p>(AAS): para prevenção da</p><p>pré-eclâmpsia (nas situações</p><p>recomendadas), na dosagem</p><p>de 100mg/dia, iniciada,</p><p>preferencialmente, entre 12 a</p><p>16 semanas de gestação, e</p><p>idealmente antes de 20</p><p>semanas até 36º semana de</p><p>gestação.</p><p>Observação: não há restrição</p><p>para prescrição do AAS pelo</p><p>enfermeiro</p><p>1° TRIMESTRE 2° TRIMESTRE 3° TRIMESTRE</p><p>• Hemoglobina e</p><p>hematócrito 1</p><p>• TOTG- 3 dosagens3 • Hemoglobina e</p><p>hematócrito</p><p>• Classificação</p><p>sanguínea</p><p>• Coombs indireto 4- se</p><p>gestante Rh negativo</p><p>• Glicemia em jejum</p><p>• Fator Rh</p><p>• HBSAG ou TR p/</p><p>Hepatite B</p><p>• Glicemia em jejum</p><p>• Anti HIV ou TR p/ HIV</p><p>• HBSAG* ou Teste rápido</p><p>p/ Hepatite B</p><p>• VDRL ou TR p/ Sífilis</p><p>• Anti HIV* ou teste rápido</p><p>p/ HIV</p><p>• TR p/ Hepatite C</p><p>• VDRL ou teste rápido p/</p><p>Sífilis</p><p>• Toxoplasmose IGM e</p><p>IGG</p><p>• Teste rápido p/ Hepatite</p><p>C</p><p>• Toxoplasmose IGM e IGG • Sumário de urina</p><p>• Eletroforese de</p><p>Hemoglobina</p><p>• Urocultura com</p><p>antibiograma</p><p>• Sumário de urina •</p><p>• Urocultura com</p><p>antibiograma</p><p>• Citopatológico</p><p>• Ultrassonografia 2</p><p>Observações:</p><p>1. 1) Hemoglobina e hematócrito: se anemia no primeiro</p><p>trimestre, iniciar tratamento e</p><p>repetir a cada 30-60 dias.</p><p>2. 2) O MS autoriza 01 ultrassonografia obstétrica por gestante, porém não determina se deve</p><p>ser feito no 1º ou no 2º trimestre porque não há consenso. Os profissionais da Atenção</p><p>Básica devem conhecer as indicações do exame ultrassonográfico na gestação e,</p><p>juntamente com a gestante, definir o momento mais apropriado de realizar o exame,</p><p>3. 3) TOTG - caso não tenha havido o diagnóstico de diabetes no 1º trimestre. Vide fluxograma</p><p>de rastreio de diabetes gestacional.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6. 4) Coombs indireto: se gestante fator Rh negativo e parceiro positivo ou desconhecido,</p><p>independente se primeira gestação ou não, solicitar a partir de 24 semanas, repetir a cada</p><p>4 semanas até o parto. Não realizar Coombs indireto caso haja a necessidade de</p><p>administração da imunoglobulina anti-D.</p><p>7.</p><p>- Encaminhamento à odontologia</p><p>- Programa Mãe Coruja Recife</p><p>O Programa Mãe Coruja Recife oferece ações estratégicas desenvolvidas pelas Secretarias</p><p>de: Saúde; Educação; Desenvolvimento Social, Juventude, Política sobre Drogas e Direitos</p><p>Humanos; Secretaria de Trabalho, Qualificação e Empreendedorismo; Mulher; Esportes,</p><p>Turismo e Lazer e Segurança Urbana. Mulheres, crianças e famílias, cadastradas no</p><p>Programa, podem participar de diferentes atividades, tais como: aulas de yoga, shantala,</p><p>grupos de psicomotricidade relacional, oficinas educativas (contação de histórias, cursos</p><p>para gestantes, etc), cursos profissionalizantes, atividades de lazer (passeio de catamarã),</p><p>entre outros.</p><p>O Espaço Mãe Coruja é um local de acolhimento e vivências, que realiza o cadastramento e</p><p>acompanhamento da mulher gestante e seu(ua) filho(a), buscando fortalecer os vínculos</p><p>entre mãe, bebê e a família.</p><p>A equipe de saúde da família deve procurar o espaço mais próximo da sua área e</p><p>encaminhar a gestante e a busca ativa e as visitas domiciliares devem ser compartilhadas</p><p>entre as equipes.</p><p>Para ser cadastrada no Programa, é necessário apenas ser usuária do SUS, estar gestante e</p><p>morar no bairro de cobertura do Programa. O ideal é que o encaminhamento seja o mais</p><p>precoce possível (juntamente com o início do Pré- Natal) para que ela e seus familiares</p><p>possam participar das ações do Programa Mãe Coruja Recife. Após 7(sete) consultas de pré-</p><p>natal realizadas e registradas no cartão da gestante, é possível receber o kit bebê fornecido</p><p>pelo Programa.</p><p>-Articulação com o NASF - gestantes em situação de vulnerabilidade deverão ser</p><p>acompanhadas junto ao NASF.</p><p>CONSULTAS SUBSEQUENTES</p><p>- Manter atualizado o registro do atendimento da gestante no Prontuário Eletrônico</p><p>do Cidadão - PEC e-SUS;</p><p>- Anamnese sucinta;</p><p>- Exame físico direcionado;</p><p>- Peso materno, aferição de pressão arterial, medida da AFU, ausculta fetal</p><p>Resultado de exames complementares</p><p>Registrar resultados no cartão da gestante</p><p>Vacinação</p><p>Iniciar a vacinação conforme calendário vacinal vigente.</p><p>CALENDÁRIO DE CONSULTAS</p><p>Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:</p><p>● Até 27ª semana – mensalmente;</p><p>● 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;</p><p>● 37ª até a 41ª semana – semanalmente.</p><p>A diminuição do intervalo entre as consultas no final da gestação visa a identificação das</p><p>intercorrências clínico-obstétricas mais comuns no último trimestre, como trabalho de</p><p>parto prematuro, pré-eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal.</p><p>A partir da 41ª semana, encaminhar a maternidade de referência para resolução do parto e</p><p>já orientar a paciente que ela deverá voltar a UBS em até 7 dias após o parto para a consulta</p><p>puerperal. Em nenhuma hipótese existe alta do pré-natal.</p><p>*Primeira consulta puerperal - até o 7º dia pós-parto;</p><p>*Segunda consulta Puerperal - entre o 30º e 40º dias pós-parto.</p><p>Figura 1- ORIENTAÇÕES PARA O REGISTRO DA CONSULTA DE PRÉ NATAL NO</p><p>PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO CIDADÃO (PEC) E-SUS AB</p><p>Para dar início ao acompanhamento pré-natal, é necessário que o profissional</p><p>registre a condição de gravidez da cidadã por meio da opção “Problemas/Condições e</p><p>Alergias” inserindo algum dos códigos que identificam essa condição. São eles:</p><p>CIAP2: • W71 – INFECÇÕES QUE COMPLICAM A GRAVIDEZ; • W78 – GRAVIDEZ; • W79 –</p><p>GRAVIDEZ NÃO DESEJADA; • W80 – GRAVIDEZ ECTÓPICA; • W81 – TOXEMIA GRAVÍDICA –</p><p>DHEG; • W84 – GRAVIDEZ DE ALTO RISCO; • W85 – DIABETES GESTACIONAL;</p><p>CID10: • Z34 – SUPERVISAO DE GRAVIDEZ NORMAL (e subgrupo); • Z35 – SUPERVISÃO DE</p><p>GRAVIDEZ DE ALTO RISCO (e subgrupo).</p><p>Outra forma de realizar o registro é a inclusão de algum dos códigos na seção de</p><p>“Avaliação” do SOAP, por meio do bloco “Problema e/ou Condição detectada” mantendo a</p><p>situação do problema/condição como “Ativo”. Dessa forma, o sistema vai dar início ao</p><p>acompanhamento pré-natal da gestante captando informações úteis a esta condição de</p><p>saúde. Dependendo do problema e ou condição detectada, a gestação pode ser classificada</p><p>em dois tipos: “alto risco” e “risco habitual”, também conhecido como baixo risco.</p><p>Figura 2 - Registro da consulta de pré-natal.</p><p>2.6. POPULAÇÃO LBT E GESTAÇÃO</p><p>A portaria 35/2016 - GAB/SS de 08 de Julho de 2016 da Secretaria de Saúde do Recife</p><p>instituiu a Política Municipal de Atenção Integral da População LGBT, com o objetivo de</p><p>garantir acesso, acolhimento e cuidado livre da violência institucional LGBTfóbica.</p><p>Umas das estratégias executadas para garantir a universalidade do SUS e a equidade para</p><p>o segmento lGBT é a transversalização com outras políticas estratégicas de saúde, e assim</p><p>vem se firmando e criando processos de inclusão com Política de Saúde da Mulher com foco</p><p>nas lésbicas, mulheres bissexuais, mulheres transexuais, travestis e homens transexuais.</p><p>Um dos marcadores sociais que potencializam as vulnerabilidades da população LGBT são</p><p>as vivências de sexualidade não heteronormativa e não cisnormativa. Uma visão e</p><p>abordagem da sexualidade na saúde apenas pelo viés biológico-reprodutivo exclui a</p><p>diversidade sexual e reproduz em seu processo de trabalho a LGBTfobia, que afasta as</p><p>pessoas LGBT do cuidado.</p><p>Em relação ao pré-natal, é importante que os profissionais de saúde estejam cientes que</p><p>dentro da diversidade sexual são garantidos os direitos sexuais e reprodutivos da</p><p>população LGBT. Assim, atender mulheres lésbicas, bissexuais ou homens trans gestantes</p><p>respeitando suas vivências de afetividade, sexualidade e identidade é garantia de direitos</p><p>humanos na saúde.</p><p>1. PRÉ NATAL DE MULHERES LÉSBICAS E BISSEXUAIS</p><p>A lesbianidade e a bissexualidade estão ligadas à orientação sexual das pessoas.</p><p>Orientação sexual refere-se à direção da construção da afetividade ou desejo para</p><p>outro ser humano. Sendo assim:</p><p>Lésbicas: São mulheres que têm sentimentos afetivos e de desejo sexual para com</p><p>outras mulheres.</p><p>Mulheres Bissexuais: São mulheres que têm sentimentos afetivos e de desejo para</p><p>com mulheres e homens.</p><p>Em casal de mulheres, ambas têm o potencial de engravidar utilizando o sêmen de</p><p>um doador anônimo ou conhecido (ROSS,STEELE & EPSTEIN, 2016). A concepção</p><p>pode ser feita por inseminação artificial (IA), por fertilização in vitro e por técnicas</p><p>como a inseminação caseira, uma auto inseminação de baixo custo que é realizada</p><p>com sêmen de doador conhecido e fora de instituições de saúde.</p><p>É importante reconhecer no pré-natal que a maternidade será exercida pelo casal,</p><p>portanto é inadequada a abordagem baseada no termo “mãe biológica”. Mesmo</p><p>que se tenha elementos de uma gestação clinicamente tradicional, existem</p><p>elementos transgressores às normas sociais e até clínicas, então é adequado</p><p>abordar o casal no entendimento de “uma parceira que engravidou”. Assim</p><p>acolhemos todas</p><p>no processo do pré-natal sem exclusão com carga lesbofóbica.</p><p>Não é adequado questionar quem é o doador ou como será a participação dele,</p><p>quando conhecido, no processo do pré natal e criação do bêbê, pois tais aspectos</p><p>não vão interferir na estratégia pré-natal. É importante, em caso de suspeita ou</p><p>relato de inseminação caseira, recorrer aos testes de HIV, Sífilis e demais ISTs, pois</p><p>em muitos casos esse sêmen é utilizado sem que o doador tenha passado pelos</p><p>exames necessários para doação de sêmen.</p><p>É importante reconhecer que a homoparentalidade escapa do processo de trabalho</p><p>tradicional, pois cruza a fronteira da sexualidade heteronormativa e que isso</p><p>vulnerabiliza as mulheres lésbicas e bissexuais a processos de violência social e</p><p>institucional. Esse fato pode levar essas mulheres a terem uma gestação com altos</p><p>níveis de estresse que podem acarretar implicações clínicas e adoecimento mental.</p><p>Por isso, é fundamental um acolhimento para além de processos clínicos e</p><p>proporcionar um atendimento e ambiente que acolha e reconheça a família, a</p><p>maternidade, a lesbianidade e a bissexualidade das mulheres.</p><p>PRÉ NATAL DOS HOMENS TRANSEXUAIS</p><p>A transmasculinidade está ligada ao aspecto da identidade de gênero das pessoas,</p><p>entende-se como identidade de gênero como o gênero o qual a pessoa vai se</p><p>identificar, independente do sexo biológico e vivência social, podendo estar no</p><p>campo do masculino e do feminino. Sendo assim:</p><p>Cisgênero: Pessoas que se identificam com o gênero em congruência social com o</p><p>sexo biológico de nascimento.</p><p>Transexuais: Pessoas que vão se identificam com o gênero diferente com o sexo de</p><p>biológico de nascimento.</p><p>Homens Trans: São pessoas que nasceram com o sexo biológico feminino e se</p><p>identificam com o gênero masculino.</p><p>No processo de auto identificação com o gênero masculino, alguns homens</p><p>transexuais fazem alterações corporais para adquirirem um fenótipo que é</p><p>reconhecido socialmente como de homem. Eles podem recorrer a processos</p><p>cirúrgicos (mastectomia, histerectomia) e/ou ambulatoriais (hormonioterapia).</p><p>Importante saber que, com exceção do processo transexualizador cirúrgico da</p><p>histerectomia, nenhum outro incapacita os homens trans a engravidarem. Assim,</p><p>clinicamente não existem processos específicos para homens trans, e vai ser</p><p>necessário uma abordagem não transfóbica e que não desconstrua a masculinidade</p><p>do sujeito.</p><p>O reconhecimento do nome social já se comprovou como uma estratégia de</p><p>construção de vínculo com usuários transexuais nas redes de saúde, e por isso o SUS</p><p>pela Portaria nº 1.820 de 13 de agosto de 2009 garante o uso e reconhecimento do</p><p>nome social de pessoas transexuais em todo o seu itinerário de saúde. Reconhecer</p><p>o nome social é a garantia da dignidade das pessoas transexuais, assim como todo</p><p>o tratamento ser pautado pelo gênero masculino.</p><p>Na identificação da gestação, é crucial orientar o usuário a parar todo e qualquer</p><p>tipo de hormonioterapia.</p><p>O desenvolvimento da gestação e suas mudanças corpóreas são simbolicamente</p><p>ligadas ao universo da maternidade e da feminilidade. Esses fatores podem trazer</p><p>consequências para a saúde mental dos homens trans que vêm na gestação a</p><p>desconstrução de uma masculinidade construída, por isso a importância de um</p><p>acompanhamento e suporte psicossocial no pré-natal masculino.</p><p>A equipe da Unidade de Saúde da Família pode contar com apoio das equipes NASF</p><p>e dos Ambulatórios de referência da rede saúde do Recife.</p><p>REDE DE APOIO PARA A POPULAÇÃO LGBT</p><p>Ambulatório LBT - Hospital da Mulher do Recife</p><p>Serviço para Lésbicas, Mulheres Bissexuais e Pessoas Transexuais</p><p>Demanda regulada pelo SISREG - Recife</p><p>Ambulatório LGBT Patrícia Gomes - Policlínica Lessa de Andrade</p><p>Serviço para Lésbicas, Gays, Pessoas Bissexuais, Pessoas Transexuais e Travestis</p><p>Demanda Espontânea</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>CARVALHO, Paula Galdino Cardin de. Homoparentalidade feminina: nuances da assistência</p><p>à saúde durante a concepção, gravidez, parto e pós-parto. São Paulo. 2018.</p><p>2.7 PRÉ-NATAL DO PARCEIRO</p><p>O intuito do Pré-natal do Parceiro se dá na tentativa de romper e transformar, na</p><p>prática, construções sociais de gênero que, por um lado, direcionam todas as</p><p>responsabilidades relacionadas à reprodução e aos cuidados das crianças às mulheres e,</p><p>por outro, afastam os homens tanto dos compromissos e dos deveres, quanto dos prazeres</p><p>e dos aprendizados que circundam este universo.</p><p>O envolvimento consciente dos homens – independentemente de ser pai biológico</p><p>ou não – em todas as etapas do planejamento reprodutivo e da gestação pode ser</p><p>determinante para a criação e/ou fortalecimento de vínculos afetivos saudáveis entre eles</p><p>e suas parceiras e filhos(as).</p><p>Nessa perspectiva a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem</p><p>(PNAISH) instituída pela Portaria GM/MS nº 1.944 de 2009, por meio do Guia do pré-natal do</p><p>parceiro tem grande potencial para ampliar o acesso e o acolhimento dos homens aos</p><p>serviços e programas de saúde e qualificar as práticas de cuidado, o que possibilita a</p><p>oportunidade de proporcionar o cuidado integral de acordo com a singularidade e</p><p>necessidade de cada homem.</p><p>Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se</p><p>início à participação do pai/parceiro nas rotinas de acompanhamento da gestante:</p><p>Quadro 8 - Condutas Pré- Natal do Parceiro</p><p>Incentivar a participação do homem no pré-</p><p>natal do parceiro</p><p>Consulta de pré-natal do parceiro</p><p>(Código- e-SUS: 0301010234).</p><p>Solicitar os Testes Rápidos (TR) e exames de</p><p>rotina.</p><p>TR para Sífilis na gestante ou</p><p>pai/parceiro (Código Esus: 0214010082)</p><p>TR HIV gestante ou pai/parceiro</p><p>(Código e-SUS: 0214010040)</p><p>Vacinar o pai/parceiro conforme a situação</p><p>vacinal encontrada.</p><p>Atualização do cartão de vacina</p><p>Esclarecer sobre o direito da mulher a um</p><p>acompanhante no pré parto, parto e</p><p>puerpério.</p><p>Lei Federal nº11.108/05 - Direito de um</p><p>acompanhante durante todo o período</p><p>de trabalho de parto, parto e pós-parto</p><p>imediato</p><p>Estimular o homem a participar da</p><p>amamentação.</p><p>Contribui para a construção de vínculos</p><p>afetivos saudáveis, do cuidado e da</p><p>saúde.</p><p>Incentivar o homem a exercer o direito à</p><p>licença-paternidade.</p><p>A Prefeitura da Cidade do Recife,</p><p>através da Lei Municipal 18.359/ 2017,</p><p>ampliou a licença paternidade, que</p><p>passa a ser de 20 (vinte) dias</p><p>consecutivos para os servidores</p><p>municipais.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>BRASIL. Portaria GM/MS nº 1.944 de 2009. Institui no âmbito do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS), a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, Brasília, DF: 2009.</p><p>BRASIL (Ministério da Saúde). Homem que se cuida curte todas as fases da</p><p>vida de seus filhos. Pré-Natal também é coisa de homem! Agosto, 2016a.</p><p>Disponível</p><p>em: http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/9.8.16-</p><p>Coletiva-saude-do-homem.pdf.</p><p>BRASIL (Ministério da Saúde). Guia do Pré-natal do Parceiro para</p><p>profissionais de saúde. Brasília, 2016b.Disponível</p><p>em:<http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/11/guia</p><p>_PreNatal.pdf>.</p><p>BRASIL (Ministério da Saúde). Guia de Saúde do Homem para Agente</p><p>Comunitário de Saúde (ACS). Brasília, 2016c.</p><p>Disponível em:</p><p><https://central3.to.gov.br/arquivo/369121/>.</p><p>2.8 SEXUALIDADE NA GESTAÇÃO</p><p>As mudanças fisiológicas e anatômicas (incluindo o ganho de peso) que ocorrem na mulher,</p><p>durante a gravidez, estão ligadas a modificações importantes no comportamento sexual.</p><p>Estudos demonstram que o desejo sexual, a satisfação e a frequência das relações sexuais</p><p>variam de acordo com o trimestre da gestação. No 1º trimestre, aproximadamente 40% das</p><p>mulheres referem diminuição do desejo sexual. No 2º trimestre, observa-se, com maior</p><p>frequência, um aumento do interesse e satisfação sexual, porém ao final da gestação,</p><p>é</p><p>comum a queixa de dificuldade de atingir o orgasmo, além de dispareunia (dor durante o</p><p>ato sexual), levando à diminuição da frequência de atividade sexual. Outros fatores</p><p>também interferem na sexualidade na gestação, tais como: preconceitos da mulher, da</p><p>parceria e dos familiares, medo de afetar o feto durante o ato sexual, entre outros.</p><p>As crenças de que o sexo durante a gravidez pode prejudicar o feto e comprometer a</p><p>gravidez ou a saúde da mãe, provavelmente estão relacionadas ao desconhecimento sobre</p><p>anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino. Ou seja, essa crença decorre do</p><p>equívoco de que o pênis pode penetrar na cavidade uterina e machucar o feto. Vale</p><p>ressaltar que investir em comunicação e questionamentos por parte dos profissionais de</p><p>saúde acerca da sexualidade no período gestacional, tendo em vista que, muitas</p><p>mulheres, por vergonha ou constrangimento não perguntam, pode ser interessante e</p><p>importante para dissipar medos infundados, esclarecer possíveis crenças sobre o sexo</p><p>http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/11/guia_PreNatal.pdf</p><p>http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/11/guia_PreNatal.pdf</p><p>durante a gravidez, mas também pode melhorar a função sexual das mulheres nesse</p><p>período.</p><p>É importante esclarecer que, independentemente da diminuição ou aumento de desejo,</p><p>é possível encontrar ajustes e adaptações para a vida sexual na gestação. Dessa forma, o</p><p>prazer pode ser incrementado por meio da criatividade e adaptações de posições sexuais</p><p>com o intuito de buscar maior conforto, além de outras possibilidades que envolvem maior</p><p>exploração do corpo, desfocando do órgão genital.</p><p>Assim, é fundamental que a gestante seja orientada sobre a possibilidade de alterações no</p><p>desejo e na disposição sexual devido a fatores psicoafetivos, conjugais, biológicos e</p><p>culturais durante a gestação. Se a mulher desejar, as relações sexuais até o momento do</p><p>parto podem facilitar o nascimento do bebê. Só há contraindicação à penetração vaginal</p><p>na presença de placenta prévia e alto risco de prematuridade, sendo as medidas de</p><p>proteção contra IST indicadas para todas as gestantes e casais. A atividade sexual deve ser</p><p>evitada na presença de sangramento ou perda de líquido.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Fiamoncini, A. A., & Reis, M. de M. F. dos. (2018). Sexualidade e gestação: fatores que</p><p>influenciam na expressão da sexualidade. Revista Brasileira De Sexualidade Humana, 29(1),</p><p>91-102. https://doi.org/10.35919/rbsh.v29i1.49</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Gałązka, I., Drosdzol‐Cop, A., Naworska, B., Czajkowska, M., & Skrzypulec‐Plinta, V. (2015).</p><p>Changes in the Sexual Function During Pregnancy. The Journal of Sexual Medicine, 12(2),</p><p>445–454. doi:10.1111/jsm.12747</p><p>2.9 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL</p><p>A cada consulta, devem ser identificados fatores de risco. A caracterização de uma situação</p><p>de risco, todavia, não implica necessariamente referência da gestante para</p><p>acompanhamento em pré-natal de alto risco. Quando são identificados fatores associados</p><p>a um pior prognóstico materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco. Nestas</p><p>situações, a unidade básica de saúde continua responsável pelo seguimento da gestante</p><p>encaminhada ao pré-natal de alto risco (PNAR).</p><p>FLUXO DE ACESSO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO – PNAR</p><p>O município do Recife possui um fluxo de acesso ao PNAR que inclui as seguintes</p><p>complicações maternas e/ou fetais:</p><p>• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo</p><p>(PA ≥ 140/90 mmHg, aferida em duas ocasiões, antes de 20 semanas de idade gestacional);</p><p>• Pré-eclâmpsia;</p><p>• Hipertensão gestacional</p><p>• Diabetes (clínico ou gestacional);</p><p>• Obesidade (IMC > 30)</p><p>• Desnutrição (IMC < 18,5)</p><p>• Doença hemolítica perinatal (Coombs indireto positivo). Atenção: mulheres Rh</p><p>negativo, com Coombs indireto negativo, deverão continuar acompanhadas no pré-natal</p><p>de risco habitual;</p><p>• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);</p><p>• Cardiopatias;</p><p>• Colagenoses;</p><p>• Gemelaridade;</p><p>• Placenta prévia;</p><p>• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia). Anemias</p><p>(Hemoglobina < 9,0 g/dl);</p><p>• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica grave);</p><p>• Endocrinopatias (especialmente hipotireoidismo e hipertireoidismo);</p><p>• Doenças auto-imunes (principalmente Lúpus e Trombofilias);</p><p>• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;</p><p>• Doenças neurológicas (como epilepsia);</p><p>• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo</p><p>HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal);</p><p>• Câncer;</p><p>• Restrição de crescimento fetal;</p><p>• Excluído: Histórico obstétrico desfavorável.</p><p>Observação:</p><p>1-Ameaça de abortamento, sangramento ou área de descolamento verificada à USG no 1º</p><p>trimestre deverá continuar acompanhamento no pré-natal de risco habitual.</p><p>2-História de pré-eclâmpsia em gestação anterior (com nível pressórico normal na gestação</p><p>atual) não se enquadra como gestação de alto risco.</p><p>3-O grau placentário sem associação com oligoâmnio não configura gestação de alto risco.</p><p>4- Adolescentes não são consideradas gestantes de alto risco, porém podem desenvolver</p><p>complicações e necessitar de pré-natal de alto risco ao longo da gestação.</p><p>2.10. TELECONSULTORIA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO</p><p>O projeto Teleconsultoria de Gestação de Alto Risco visa qualificar a assistência pré-natal</p><p>na atenção básica, promovendo uma aproximação entre o(a) profissional encaminhador,</p><p>o(a) médico(a) regulador(a) e médico(a)/enfermeiro(a) teleconsultor(a), com a finalidade</p><p>de esclarecer dúvidas, podendo ser em tempo real ou por meio de mensagens.</p><p>A teleconsultoria é um dispositivo que permite ampliar a capacidade resolutiva de quem a</p><p>solicita, pois é uma atividade de “apoio assistencial com caráter educacional”. Dentre</p><p>outras questões, a teleconsultoria auxilia na resolução da demanda do profissional da</p><p>Atenção Básica por meio de respostas diretas a dúvidas concretas e na melhoria do acesso</p><p>à Atenção Especializada no SUS, qualificando ou evitando encaminhamentos</p><p>desnecessários com apoio da equipe de teleconsultores.</p><p>Atualmente a teleinterconsulta está sendo ofertada para toda a linha de cuidado da saúde</p><p>da mulher.</p><p>2.11. SINAIS DE ALERTA NA GESTAÇÃO</p><p>Quadro 10 - Sinais de alerta na gestação e condutas</p><p>Sinal de alerta Interpretação Conduta</p><p>Sangramento genital Anormal em qualquer período</p><p>da gravidez</p><p>Avaliação na unidade de</p><p>saúde mais próxima e</p><p>encaminhamento à urgência.</p><p>Febre Pode indicar infecção Avaliação na unidade de</p><p>saúde mais próxima.</p><p>Encaminhamento à urgência,</p><p>se necessário.</p><p>Cefaleia</p><p>Distúrbios visuais</p><p>Epigastralgia</p><p>Náuseas/vômitos</p><p>Podem sugerir pré-eclâmpsia,</p><p>principalmente após 20</p><p>semanas de gestação</p><p>Avaliação na unidade de</p><p>saúde mais próxima e aferição</p><p>imediata da PA.</p><p>Encaminhamento à urgência,</p><p>se necessário</p><p>Diminuição da movimentação</p><p>fetal</p><p>Ausência de Batimentos</p><p>cardiofetais</p><p>Provável feto morto Avaliação na unidade de</p><p>saúde mais próxima.</p><p>Encaminhamento à urgência.</p><p>Caso seja observado qualquer sinal dos citados acima deve-se encaminhar a</p><p>gestante para a urgência com o encaminhamento constando:</p><p>● Nome completo da gestante e idade.</p><p>● Histórico gestacional (nº gestações, nº de partos, tipos de parto, nº abortos).</p><p>● Escrever o exame físico realizado na unidade com o registro dos sinais vitais.</p><p>● Uma breve anamnese do histórico de Pressão Arterial e passado obstétrico.</p><p>● Escrever brevemente o porquê do encaminhamento na caderneta da gestante e no</p><p>e-SUS.</p><p>● Orientar a gestante para que leve: encaminhamento,</p><p>caderneta da gestante e</p><p>exames anteriores para a urgência.</p><p>Continuar a busca ativa da gestante junto com a Equipe de Saúde da Família.</p><p>2.12. COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS NA GESTAÇÃO</p><p>2.12.1 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)</p><p>A resistência à insulina é uma característica da gestação. A associação de resistência à</p><p>insulina combinada às alterações metabólicas e endócrinas que visam garantir o aporte</p><p>nutricional ao feto pode contribuir para o desenvolvimento de diabetes mellitus na</p><p>gestação.</p><p>O principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, em mulheres,</p><p>é o antecedente de diabetes na gestação. A hiperglicemia durante a gestação também</p><p>compromete os filhos destas mulheres, pois aumenta os riscos dests crianças</p><p>desenvolverem obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura.</p><p>A utilização de fatores clínicos de risco como forma de rastrear gestantes para DMG não é</p><p>ideal, pois apresenta baixa sensibilidade.</p><p>O diagnóstico de diabetes mellitus na gestação deve ser considerado uma prioridade na</p><p>assistência à saúde e determinado conforme quadro abaixo:</p><p>Quadro 11 - Diagnóstico de Hiperglicemia na gestação</p><p>Primeira consulta pré-natal</p><p>Solicitar glicemia de jejum (8-12 horas de jejum)</p><p>Interpretação dos resultados e conduta:</p><p>< 92mg/dl: ausência de diabetes prévio à gestação.</p><p>≥ 92 e < 126 mg/dl: confirmado o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.</p><p>Encaminhar gestante ao pré-natal de alto risco.</p><p>≥ 126 mg/dl: confirmado o diagnóstico de diabetes mellitus diagnosticado na gestação</p><p>(diabetes prévio). Encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.</p><p>Entre 24 e 28 semanas</p><p>Todas as pacientes com glicemia de jejum < 92mg/dl devem realizar o TOTG, com</p><p>sobrecarga de 75g de glicose e jejum de 8 -12 horas.</p><p>Valores de referência para diagnóstico de DMG:</p><p>Jejum: ≥ 92 mg/dl</p><p>1 hora após sobrecarga: ≥ 180 mg/dl</p><p>2 horas após sobrecarga: ≥ 153 mg/dl</p><p>Interpretação dos resultados e conduta:</p><p>TODOS os valores abaixo do valor de referência: negativo para diabetes gestacional</p><p>UM ou MAIS valores alterados: diagnóstico de diabetes gestacional. Encaminhar</p><p>gestante ao pré-natal de alto risco.</p><p>VALOR ≥ 200 mg/dl após 02 horas: diabetes mellitus diagnosticado na gestação</p><p>(diabetes prévio). Encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.</p><p>Observações</p><p>1-Na impossibilidade de realização do TOTG-75g, frente a recursos escassos, pode-se</p><p>repetir a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas, mantendo os mesmos valores de</p><p>referência usados no 1º trimestre.2 – O TOTG deverá ser realizado no Laboratório</p><p>Municipal Julião Paulo de Souza, localizado na rua major Codeceira, 194 - Santo Amaro.</p><p>Telefone :(81) 3355.2049</p><p>Fonte: Organização Mundial de Saúde (OMS); American Diabetes Association (ADA);</p><p>International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG), Ministério da</p><p>Saúde (MS)</p><p>⧬ Além do pré-natal de alto risco, a gestante com diabetes também deverá manter o</p><p>acompanhamento na Atenção Básica, com a periodicidade das consultas menor do que a</p><p>recomendação habitual.</p><p>MONITORAMENTO</p><p>No início do acompanhamento, o ideal é que sejam realizadas quatro avaliações</p><p>diárias: glicemia de jejum e glicemias pós-prandiais com 01 hora ou 02 horas. Nos casos em</p><p>que há adequado controle glicêmico, as avaliações podem ser realizadas a intervalos</p><p>maiores, a cada 02 ou 03 dias, por exemplo. Os objetivos do controle glicêmico estão</p><p>descritos no quadro abaixo:</p><p>Quadro 8 - Controle Glicêmico da gestante</p><p>Glicemia de jejum 95 mg/dl</p><p>Pós-prandial com 01 hora 140 mg/dl</p><p>Pós-prandial com 02 horas 120 mg/dl</p><p>Fonte: American Diabetes Association (2017) e American College of Obstetricians and</p><p>Gynecologists (2017).</p><p>É importante solicitar que a gestante faça o registro do monitoramento da glicemia, assim</p><p>como o resumo da alimentação e da atividade física para melhor acompanhamento do</p><p>caso.</p><p>O tempo para as medidas das glicemias pós-prandiais, de uma ou duas horas, deve ser</p><p>contado a partir do início da refeição. Além do acompanhamento com nutricionista a partir</p><p>do PNAR, o médico ou enfermeiro, com apoio do NASF deve realizar as seguintes</p><p>orientações:</p><p>- Três refeições principais e dois a quatro lanches (objetivo: reduzir flutuações glicêmicas</p><p>pós-prandiais e reduzir longos períodos de jejum);</p><p>- Redução do consumo de açúcares refinados e gorduras trans (bebidas açucaradas,</p><p>achocolatados, salgadinhos, biscoitos);</p><p>- Aumento da ingesta de fibras (objetivo: diminuir as variações da glicemia e melhorar a</p><p>constipação).</p><p>Sinais de hipoglicemia: Sudorese, tontura, mal estar, visão turva, confusão mental,</p><p>palidez e sonolência. Conduta: aferir a glicemia e caso glicemia <70, orientar alimentação</p><p>com açúcar. Caso não melhore após a ingestão do alimento, procurar emergência</p><p>obstétrica.</p><p>Avaliação pós-parto</p><p>A maioria das mulheres que tiveram diabetes na gestação irão apresentar normalização da</p><p>glicose após o parto, porém há um risco significativo de desenvolver diabetes mellitus tipo</p><p>2 ou intolerância à glicose ao longo da vida. O TOTG com 75g de glicose é considerado</p><p>padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação.</p><p>Quadro 12 – Avaliação da glicemia pós-parto</p><p>Seis a oito semanas pós-parto</p><p>TOTG com 75 g de glicose (jejum e 02h pós-sobrecarga)</p><p>Interpretação dos resultados e conduta:</p><p>Jejum < 100 mg/dl e 2ª hora < 140mg/dl: normal. Realizar anualmente avaliação com</p><p>glicemia de jejum ou TOTG.</p><p>Jejum entre 100 e 125 mg/dl e 2ª hora < 140mg/dl: glicemia de jejum alterada.</p><p>Orientar modificações na dieta e estilo de vida. Reavaliar periodicamente.</p><p>Jejum < 126 mg/dl e 2ª hora entre 140 e 199 mg/dl: intolerância à glicose. Orientar</p><p>modificações na dieta e estilo de vida. Reavaliar periodicamente.</p><p>Jejum ≥ 126 mg/dl e 2ª hora ≥ 200 mg/dl: diabetes mellitus. Orientar modificações na</p><p>dieta e estilo de vida. Iniciar tratamento individualizado. Solicitar apoio ao NASF,</p><p>principalmente de nutricionista e educador físico para elaboração do plano de</p><p>cuidados, com dieta adequada e prática de atividade física regular.</p><p>Fonte: MS, 2017</p><p>Todas as unidades de saúde devem se responsabilizar pelo acompanhamento dessas</p><p>mulheres para a realização do rastreamento pós-parto, a fim de reduzir as complicações</p><p>cardiovasculares provenientes do diabetes.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das</p><p>Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento</p><p>e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2016. 32p.: il.</p><p>ISBN: 978-85-7967-118-0</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.2. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS</p><p>Durante a gestação, os distúrbios hipertensivos estão relacionados à morbimortalidade</p><p>materna e perinatal. Pré-eclâmpsia e eclâmpsia correspondem a 10 a 15 % de todos os</p><p>óbitos maternos diretos, além da associação com prematuridade, restrição do crescimento</p><p>intra-uterino, entre outras complicações. Gestantes com hipertensão crônica prévia e em</p><p>uso de medicação anti-hipertensiva devem ser acompanhadas no pré-natal de alto risco.</p><p>A técnica adequada de aferição da pressão arterial (PA) é imprescindível para</p><p>o diagnóstico</p><p>da hipertensão. Esta deve incluir manguitos adequados em tamanho para cada</p><p>circunferência braquial, bem como adequada calibração. Na ausência de manguito de</p><p>tamanho apropriado, deve-se utilizar tabelas de correções (Quadro 1).</p><p>A aferição da pressão arterial deve ser realizada com a paciente sentada, em repouso por</p><p>pelo menos 5 minutos, preferencialmente no braço direito, ao nível do coração. Deve-se</p><p>considerar a pressão diastólica pelo 5º ruído de Korotkoff, correspondente ao</p><p>desaparecimento da bulha.</p><p>Definição de hipertensão arterial na gravidez</p><p>Pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg</p><p>e/ou</p><p>Pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg</p><p>Quadro 10 - Classificação dos distúrbios hipertensivos na gestação</p><p>Pré-eclâmpsia</p><p>Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg</p><p>e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 90</p><p>mmHg que surgiu após 20 semanas de</p><p>gestação, associada a proteinúria ou</p><p>disfunção de órgãos. Na ausência de</p><p>proteinúria, também se considera pré-</p><p>eclâmpsia quando a hipertensão arterial</p><p>for acompanhada de comprometimento</p><p>sistêmico ou disfunção de órgãos-alvo</p><p>(trombocitopenia, disfunção hepática,</p><p>insuficiência renal, edema pulmonar,</p><p>iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia) ou</p><p>de sinais de comprometimento placentário</p><p>(restrição de crescimento fetal e/ou</p><p>alterações dopplervelocimétricas).</p><p>Hipertensão Crônica</p><p>Pressão arterial sistólica maior ou igual a</p><p>140 mmHg e/ou diastólica maior ou igual a</p><p>90 mmHg, em dois momentos distintos</p><p>com intervalo de quatro horas,</p><p>diagnosticada antes da gestação ou antes</p><p>da 20ª semana de gestação, persistindo</p><p>após 12 semanas pós-parto.</p><p>Eclâmpsia</p><p>Crises convulsivas ocorridas em gestantes</p><p>com pré-eclâmpsia, na ausência de</p><p>doenças neurológicas.</p><p>Hipertensão Arterial Gestacional</p><p>Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg</p><p>e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 90</p><p>mmHg que surgiu após 20 semanas de</p><p>gestação, na ausência de proteinúria ou</p><p>outros sinais de pré-eclâmpsia.</p><p>Pré-eclâmpsia Superposta à Hipertensão</p><p>Crônica</p><p>Aparecimento ou piora de proteinúria já</p><p>existente ou disfunção de órgãos-alvo em</p><p>gestantes com hipertensão crônica, após a</p><p>20ª semana de gestação. Também pode ser</p><p>diagnosticada naquelas pacientes que</p><p>necessitam de associação de anti-</p><p>hipertensivos ou aumento das doses</p><p>terapêuticas iniciais.</p><p>Quadro 1 – Fatores de correção da PA medida com manguito de adulto padrão (13 cm de</p><p>largura e 30 cm de comprimento), de acordo com a circunferência do braço da paciente.</p><p>Orientações sobre a realização do MRPA - MEDIDA RESIDENCIAL DE PA</p><p>O protocolo tem por objetivo representar a PA usual e ter, no seu resultado,</p><p>aplicação clínica, auxiliando o profissional na tomada de decisões. A eficácia no diagnóstico</p><p>está diretamente relacionada ao número de medidas realizadas:</p><p>• Horário das medidas da PA: é recomendada a realização das medidas da PA em dois</p><p>momentos: pela manhã e ao entardecer/anoitecer;</p><p>• Número de medidas: devem ser realizadas três medidas pela manhã e três medidas ao</p><p>entardecer/ anoitecer, com intervalos de um minuto entre as medidas;</p><p>• Período de verificação: o período sugerido é de, no mínimo, cinco dias.</p><p>Proteinúria de fita (Labstix)</p><p>Na presença de hipertensão arterial na gravidez, que considera os valores absolutos</p><p>de Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou Pressão arterial Diastólica (PAD) ≥</p><p>90mmHg, o teste de proteinúria deve ser realizado na atenção básica.</p><p>A proteinúria é definida como a excreção de 0,3g ou mais de proteínas em urina de</p><p>24 horas, ou uma cruz (1+) ou mais na fita em duas ocasiões, em uma determinação de</p><p>amostra única sem evidência de infecção.</p><p>Se identificada a presença de proteína na urina, na vigência de pressão arterial</p><p>elevada (PAS ≥ 140 mmHg ou PAD≥ 90mmHg) a gestante será diagnosticada com pré-</p><p>eclâmpsia e deve ser encaminhada à emergência para avaliação da necessidade de</p><p>internamento.</p><p>Uso de anti-hipertensivos na gestante portadora de hipertensão crônica</p><p>As drogas de primeira linha para tratamento de hipertensão na gravidez são</p><p>metildopa e nifedipino.</p><p>Inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, entre outros)</p><p>ou bloqueadores de receptores de angiotensina (losartana, valsartana, entre outros) são</p><p>contra-indicados durante toda a gestação e deve-se fazer a substituição destas drogas por</p><p>metildopa ou nifedipino, o mais precocemente possível.</p><p>Tratamento anti-hipertensivo na gestação</p><p>O tratamento medicamentoso para hipertensão na gravidez inclui a introdução ou</p><p>titulação de anti-hipertensivos sempre que a PA atingir níveis a partir de 140 x 90 mmHg,</p><p>conforme recomendações publicadas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia</p><p>(ACOG) em maio/2022.</p><p>Os princípios básicos do controle da hipertensão gestacional/ pré-eclâmpsia, sem</p><p>sinais de gravidade, incluem manter os valores da pressão arterial entre 110 a 140 x 85</p><p>mmHg.</p><p>Quadro 11 - Esquema de tratamento anti-hipertensivo na gestação</p><p>Fonte: Tratado de Medicina de Família e Comunidade, 2019; Brasil, 2022</p><p>Prevenção da pré-eclâmpsia</p><p>É recomendada a utilização de aspirina (ácido acetilsalicílico) para prevenção da pré-</p><p>eclâmpsia, na dosagem de 100mg/dia, iniciada, preferencialmente, entre 12 a 16 semanas</p><p>de gestação, e idealmente antes de 20 semanas, devendo ser interrompida na 36ª semana</p><p>de gestação. A prescrição pode ser realizada por médicos e enfermeiros.</p><p>Medicação Dose Efeitos Colaterais Comentários</p><p>Metildopa 750 a 2000 mg ao</p><p>dia , divididos em</p><p>2-3 tomadas</p><p>diárias</p><p>Hipotensão</p><p>postural,</p><p>sonolência,</p><p>retenção hídrica</p><p>Usado como terapia de</p><p>primeira escolha. Dados de</p><p>longo prazo sugerem</p><p>segurança fetal</p><p>Nifedipino 30 a 120 mg ao</p><p>dia, divididos em,</p><p>3 tomadas diárias</p><p>Cefaleia,</p><p>hipotensão, fadiga,</p><p>tontura, edema</p><p>periférico,</p><p>constipação</p><p>Quanto mais elevada a</p><p>hipertensão maior o efeito</p><p>Quadro 12 - Situações recomendadas para uso do ácido acetilsalicílico</p><p>Pré-eclâmpsia em gestação anterior</p><p>Hipertensão crônica</p><p>Diabetes Mellitus</p><p>IMC > 30</p><p>Gestação múltipla</p><p>Doença renal</p><p>Doenças auto-imunes</p><p>Encaminhamento à urgência</p><p>Devem ser encaminhadas à urgência obstétrica os seguintes casos:</p><p>- Gestante, com IG ≥ 20 semanas, com PA ≥ 160/110 mmHg ou PA ≥ 140/90 mmHg e</p><p>proteinúria positiva e/ou sintomas de cefaléia, epigastralgia, escotomas e reflexos</p><p>tendíneos aumentados.</p><p>- Gestante, com IG < 20 semanas, com PA ≥ 160/110 mmHg.</p><p>Puerpério</p><p>O puerpério é um período de vigilância no qual podem ocorrer complicações fatais como</p><p>edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, disfunção renal, além de crises</p><p>hipertensivas e eclâmpsia puerperal.</p><p>Medicações anti-hipertensivas mais utilizadas no puerpério</p><p>Classe do agente Medicação Dose</p><p>Enalapril (comprimidos de</p><p>10 e 20 mg)</p><p>20 a 40 mg/dia - 1 a 2x/dia</p><p>Inibidores da enzima</p><p>conversora de</p><p>angiotensinogênio</p><p>Captopril (comprimidos de</p><p>25 e 50 mg)</p><p>75 a 150 mg/dia - 3x/dia</p><p>Bloqueadores de canais de</p><p>cálcio</p><p>Nifedipino de liberação</p><p>rápida (comprimidos de 10</p><p>e 20 mg)</p><p>20 a 60 mg/dia - 2 a 3x/dia</p><p>Anlodipino (comprimidos</p><p>de 2,5, 5 e 10 mg)</p><p>5 a 20 mg/dia - 1 a 2x/dia</p><p>Diuréticos Hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia – 1x/dia</p><p>Risco cardiovascular futuro</p><p>As síndromes hipertensivas da gravidez são um marcador de risco futuro e as mulheres em</p><p>tal situação devem ser abordadas de forma mais atenta e integral para a prevenção efetiva</p><p>de doença cardiovascular e renal. Pacientes que desenvolvem qualquer tipo de</p><p>hipertensão durante a gestação, principalmente com desfechos ruins como prematuridade</p><p>e pré-eclâmpsia precoce, têm aumento consistente do risco de doença cardiovascular e</p><p>renal no futuro.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino</p><p>e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al., International Society for the Study of Hypertension</p><p>in Pregnancy (ISSHP) Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis,</p><p>and management recommendations for international practice. Hypertension 2018;72:24-43.</p><p>Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et</p><p>al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-</p><p>658</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Dugoff L, Sibai B, Lawrence K, et al. Treatment for mild</p><p>chronic hypertension during pregnancy. Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial</p><p>Consortium. N Engl J Med. Published online April 2, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2201295</p><p>2.12.3.DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)</p><p>Define-se como descolamento prematuro de placenta a separação da placenta do seu local</p><p>de implantação antes do nascimento do concepto, depois da 20ª semana de gestação. A</p><p>separação pode ser parcial ou total, conforme o grau de descolamento. Tem uma taxa de</p><p>incidência de 1 a 2 % das gestações e é causa importante de choque hipovolêmico no 3º</p><p>trimestre.</p><p>Características</p><p>- Dor abdominal súbita, com intensidade variável;</p><p>- Sangramento vaginal que varia de discreto a volumoso, muitas vezes incompatível com o</p><p>quadro de hipotensão (ou choque) materno. Pode ocorrer “sangramento oculto” quando</p><p>não há exteriorização do sangramento;</p><p>Exame físico e obstétrico:</p><p>- Pressão arterial pode estar elevada nos casos de DPP associado às síndromes</p><p>hipertensivas;</p><p>- Hipertonia uterina;</p><p>- Hipersensibilidade e dor à palpação uterina;</p><p>- Taquissistolia;</p><p>- A ausculta fetal pode estar normal, alterada ou ausente.</p><p>Conduta</p><p>Encaminhar a gestante com urgência a uma maternidade de referência!</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.4. PLACENTA PRÉVIA</p><p>Caracteriza-se a placenta prévia quando a implantação placentária ocorre no</p><p>segmento inferior do útero, próxima do orifício cervical interno, no terceiro trimestre da</p><p>gestação. Até o segundo trimestre, as placentas inseridas no segmento inferior são</p><p>denominadas “placentas de inserção baixa”, achado ultrassonográfico relativamente</p><p>comum nessa fase da gestação. Em 90% das vezes, com o avançar da gestação e o</p><p>crescimento uterino, a margem inferior da placenta se afasta do orifício cervical interno e</p><p>o diagnóstico de placenta prévia não se confirma.</p><p>Características</p><p>- Sangramento vermelho-vivo, indolor, recorrente, de intensidade progressiva</p><p>Exame obstétrico:</p><p>- Tônus uterino normal;</p><p>- Ausência de sensibilidade uterina;</p><p>- Batimentos fetais mantidos, habitualmente;</p><p>- Exame especular: presença de sangue vermelho-vivo fluindo pelo orifício cervical. Deve</p><p>ser realizado com cuidado para evitar traumatizar a placenta;</p><p>- Evitar toque vaginal pelo risco de agravamento do sangramento.</p><p>Conduta</p><p>Referenciar a gestante para maternidade de alto risco para realização de</p><p>ultrassonografia e confirmação diagnóstica.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.5 ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO</p><p>O líquido amniótico apresenta, principalmente, as funções de proteção para o feto, auxílio</p><p>à movimentação e crescimento fetal. É composto basicamente de água e as fontes de</p><p>produção do líquido variam ao longo da gestação. No 1º trimestre, em torno de 10 semanas,</p><p>o líquido é produzido a partir da placenta, do transporte transmembrana e de secreção</p><p>através da superfície corporal do feto. A partir da metade da gestação, em geral, após 22</p><p>semanas, o feto começa a deglutir o líquido amniótico e a produzir urina. Ao final da</p><p>gestação, próximo ao termo, a produção depende da urina fetal e dos líquidos pulmonares.</p><p>POLIDRÂMNIO</p><p>Consiste no aumento do líquido amniótico, identificado por parâmetros clínicos e</p><p>ultrassonográficos, tendo incidência de 0,5 a 2% das gestações. Sua etiologia pode ser</p><p>idiopática (60% dos casos) ou associada a diversas condições (Quadro 13).</p><p>Quadro 13 - Causas de polidâmnio</p><p>Idiopáticas</p><p>Diabetes</p><p>Anomalias congênitas estruturais - SNC, trato gastrointestinal, sistema cardiovascular,</p><p>trato geniturinário e aparelho respiratório</p><p>Trissomias - 13, 18 e 21 (síndrome de Down)</p><p>Infecções congênitas - sífilis, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus</p><p>Gestação gemelar - síndrome transfusor-transfundido</p><p>Doença hemolítica perinatal</p><p>Diagnóstico clínico</p><p>Ao exame obstétrico, pode-se suspeitar de polidrâmnio através dos seguintes achados:</p><p>- medida da altura de fundo uterino aumentada para a idade gestacional</p><p>- ausculta fetal difícil, às vezes abafada ao sonar</p><p>- distensão abdominal importante, pele lisa, brilhante e com estrias</p><p>Diagnóstico ultrassonográfico</p><p>Medida do maior bolsão ≥ 8cm</p><p>ou</p><p>Índice do Líquido Amniótico (ILA) ≥ 24cm</p><p>Classificação</p><p>Polidrâmnio Leve: diâmetro do maior bolsão entre 8 e 12 cm</p><p>Polidrâmnio Moderado: diâmetro do maior bolsão entre 12 e 16 cm</p><p>Polidrâmnio Grave: diâmetro do maior bolsão > 16 cm</p><p>Complicações</p><p>Quadro 14 - Complicações maternas e fetais</p><p>Maternas Fetais</p><p>Amniorrexe prematura Associação com malformações fetais</p><p>Parto prematuro Prematuridade</p><p>Prolapso do cordão após amniorrexe</p><p>espontânea ou rotura artificial das</p><p>membranas</p><p>Hipóxia neonatal relacionada com</p><p>prolapso de cordão</p><p>Hipotonia uterina pós-parto Tocotraumatismos</p><p>Conduta</p><p>Depende da idade gestacional, da etiologia e da presença de sintomatologia</p><p>materna.</p><p>A gestante deverá ser encaminhada ao PNAR.</p><p>Via de parto</p><p>A via de parto é obstétrica, devendo ser sempre conferida a apresentação fetal, pois</p><p>são comuns as apresentações anômalas. O trabalho de parto pode ser desencadeado</p><p>espontaneamente ou induzido caso existam indicações clínicas.</p><p>OLIGOÂMNIO</p><p>Caracteriza-se pela redução do líquido amniótico, identificado por parâmetros</p><p>ultrassonográficos, tendo incidência de 0,5 a 5% das gestações. O volume de líquido</p><p>amniótico varia de acordo com a idade gestacional. Em torno da 20ª semana, o volume</p><p>médio de líquido amniótico é de 500 mL, chegando a 1000 mL, aproximadamente, entre 36</p><p>e 37 semanas, diminuindo, em seguida, para 800 ml ao redor da 40ª semana.</p><p>Quadro 15 - Causas de oligoâmnio</p><p>Causas de oligoâmnio</p><p>Anomalias congênitas estruturais - trato geniturinário</p><p>Doenças genéticas - trissomias 18 e</p><p>21 (síndrome de Down), síndrome de Turner</p><p>Infecções maternas ou congênitas</p><p>Gestação gemelar - síndrome transfusor-transfundido</p><p>Uso de medicações - inibidores de prostaglandinas (antiinflamatórios não hormonais),</p><p>inibidores de enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, entre outros)</p><p>Amniorrexe</p><p>Insuficiência placentária precoce - hipertensão crônica, pré-eclâmpsia, síndrome de</p><p>anticorpos antifosfolípides</p><p>Idiopáticas</p><p>Diagnóstico clínico</p><p>Ao exame obstétrico, pode-se suspeitar de oligoâmnio através dos seguintes achados:</p><p>- altura de fundo uterino abaixo do esperado para a idade gestacional</p><p>- partes fetais facilmente reconhecíveis à palpação</p><p>Diagnóstico ultrassonográfico</p><p>Medida do maior bolsão < 2cm</p><p>ou</p><p>Índice do Líquido Amniótico (ILA) ≤ 5cm</p><p>Complicações</p><p>Restrição de crescimento intrauterino (CIUR)</p><p>Parto prematuro</p><p>Hipoplasia pulmonar</p><p>Distúrbios metabólicos</p><p>Maior incidência de cesarianas</p><p>Conduta</p><p>Depende da idade gestacional, da etiologia e da associação a complicações</p><p>obstétricas ou fetais.</p><p>A gestante deverá ser encaminhada ao PNAR. A prevenção das complicações da</p><p>prematuridade deve ser realizada através da administração de corticóide para maturação</p><p>pulmonar, a partir de 24 semanas.</p><p>Via de parto</p><p>Depende da gravidade do oligoâmnio e da vitalidade fetal.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.6.TRABALHO DE PARTO PREMATURO</p><p>Trabalho de parto prematuro é definido como aquele que acontece até 36 semanas e</p><p>6 dias de idade gestacional, excluindo o período considerado como de abortamento..</p><p>Características:</p><p>- Contrações regulares e dolorosas;</p><p>- Presença de modificações cervicais (amolecimento, esvaecimento e dilatação). ;</p><p>- Frequentemente relacionado a infecções urinárias (incluindo bacteriúria assintomática),</p><p>doença periodontal e infecções sexualmente transmissíveis;</p><p>- Na suspeita de infecção urinária, tratar. Vide tópico sobre infecção urinária;</p><p>- Na presença de contrações uterinas rítmicas e regulares, porém sem modificação cervical,</p><p>caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Tais casos costumam evoluir bem</p><p>apenas com o repouso, principalmente se identificada e tratada a causa de base.</p><p>Conduta</p><p>Encaminhar a gestante a uma maternidade de referência para avaliação</p><p>especializada.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022</p><p>.2.12.7. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO</p><p>Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação</p><p>bacteriana em qualquer segmento do aparelho urinário.</p><p>Representa a complicação clínica mais frequente na gestação, onde 2 a 10% das</p><p>gestantes apresentam bacteriúria assintomática e, desse total, 25 a 35% desenvolvem</p><p>pielonefrite aguda.</p><p>Microorganismos envolvidos:</p><p>-Escherichia coli (80 a 90% das infecções);</p><p>-Klebsiela, Enterobacter e Proteus;</p><p>-Enterococo E</p><p>-Estreptococo do grupo B (também chamado Streptococo agalactiae).</p><p>Quadro 16 - Complicações decorrentes da Infecção do trato urinário (ITU)</p><p>Complicações maternas associadas à ITU Complicações perinatais associadas à</p><p>ITU</p><p>Pielonefrite Infecção perinatal</p><p>Trabalho de parto prematuro Sepse perinatal</p><p>Endometrite Comprometimento neurológico do feto</p><p>consequente à hipertermia (pielonefrite)</p><p>Sepse Óbito perinatal</p><p>Óbito materno</p><p>Tipos mais frequentes de ITU na gestação</p><p>-Bacteriúria Assintomática</p><p>-Cistite</p><p>-Pielonefrite</p><p>-Infecção urinária de repetição na gestação</p><p>BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA</p><p>-UROCULTURA POSITIVA, com mais de 100 mil colônias por ml, em paciente que não</p><p>apresenta quaisquer sinais e/ou sintomas;</p><p>-Deve ser tratada na gravidez, uma vez que se o tratamento não for realizado, 25-30% das</p><p>mulheres irão desenvolver sintomas e progressão para pielonefrite.</p><p>-O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela</p><p>UROCULTURA, já que na maior parte das vezes o sedimento urinário é normal.</p><p>Obs: 1) urocultura é o padrão ouro para o diagnóstico de infecção.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Realizado, preferencialmente, guiado pela susceptibilidade no antibiograma, com</p><p>um dos seguintes esquemas terapêuticos:</p><p>Quadro 17- Esquemas antibióticos para a Bacteriúria Assintomática e Cistite</p><p>Cefalosporina</p><p>de1ª geração</p><p>(cefalexina)</p><p>Via oral 500mg Uma drágea de 6/6 h, por 7</p><p>dias.</p><p>Nitrofurantoína Via oral 100mg Um comprimido de 6/6 h,</p><p>por 5-7 dias.</p><p>Amoxicilina Via oral 500mg Um comprimido de 8/8 h,</p><p>por 7 dias.</p><p>Ampicilina Via oral 500mg Uma drágea de 6/6 h,</p><p>por 7 dias.</p><p>Fosfomicina Via oral 3g Dissolver o conteúdo de</p><p>envelope em 50-75 ml de</p><p>água e ingerir à noite,</p><p>antes de deitar. Dose única</p><p>Obs:</p><p>1) Médicos(as) e Enfermeiros (as) estão aptas a prescrever tratamento medicamentoso</p><p>mediante diagnóstico confirmado.</p><p>2) Recomenda-se novo exame de urocultura, como controle de cura, após duas semanas</p><p>do tratamento.3) A detecção de novo caso de bacteriúria assintomática favorece a</p><p>indicação de antibioticoprofilaxia até o parto, utilizando-se a nitrofurantoína (100 mg ao</p><p>dia) ou a cefalexina (250- 500 mg diários). Caso a profilaxia seja com nitrofurantoína, é</p><p>recomendável substituir por cefalexina 250 mg após 37 semanas, devido ao risco de</p><p>icterícia neonatal com a nitrofurantoína.</p><p>CISTITE</p><p>-Presença de sintomas clínicos evidentes, como disúria, polaciúria e urgência urinária.</p><p>- É recomendada a coleta de exame de urocultura com antibiograma antes de instituir o</p><p>tratamento, bem como sua repetição como controle de cura.</p><p>-A análise do sedimento urinário evidencia, geralmente, leucocitúria e hematúria francas,</p><p>além do grande número de bactérias.</p><p>TRATAMENTO</p><p>-Realizado com as mesmas opções da bacteriúria (quadro 17).</p><p>-Deve ser iniciado antes mesmo do resultado da urocultura, já que as pacientes são</p><p>sintomáticas.</p><p>-O ideal seria colher uma urocultura, se possível, antes do início do antibiótico para</p><p>reavaliação em caso de resistência ao tratamento, desde que não comprometa o início do</p><p>tratamento.</p><p>- Médicos(as) e Enfermeiros (as) estão aptos (as) a prescrever tratamento medicamentoso</p><p>mediante diagnóstico confirmado.</p><p>- Prescrever analgésico para crises de dor. Paracetamol, Escopolamina e Dipirona- O</p><p>controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias após o seu término.</p><p>-A repetição do episódio também indica profilaxia até o parto.</p><p>PIELONEFRITE AGUDA</p><p>A pielonefrite é uma das complicações mais comuns e mais sérias durante a gestação,</p><p>ocorrendo em 1% a 2% das gestantes.</p><p>A sintomatologia é evidente, com:</p><p>-Febre alta;</p><p>-Calafrios;</p><p>-Dor na loja renal (sinal de Giordano);</p><p>-História de sintomas de infecção urinária baixa.</p><p>-Náuseas e vômitos, além de taquicardia, dispneia e hipotensão, podem sugerir evolução</p><p>para quadro séptico.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Encaminhamento à maternidade de alto risco. Tratamento inicialmente hospitalar,</p><p>com antibiótico venoso.</p><p>CUIDADOS APÓS A ALTA:</p><p>-Após um episódio de pielonefrite aguda a mulher deverá fazer profilaxia da ITU com</p><p>antibiótico até o final da gravidez. Utilizar o antibiótico, de preferência, na hora de dormir.</p><p>Quadro 18 - Esquema antibiótico de profilaxia de ITU na gestação</p><p>Nitrofurantoína 50 a 100 mg na hora de dormir</p><p>Cefalexina 250 a 500mg na hora de dormir</p><p>Importante:</p><p>-Se o antibiótico de escolha para a profilaxia da ITU foi a nitrofurantoína, descontinuar o</p><p>uso após 37 semanas e iniciar a cefalexina.</p><p>-O uso da tetraciclina é proscrito na gravidez (não deve ser utilizado) e o sulfametoxazol</p><p>trimetoprim deve ser evitado no 3º trimestre pelo risco de hiperbilirrubinemia fetal.</p><p>-INFECÇÃO URINÁRIA DE REPETIÇÃO</p><p>Na presença de duas infecções do trato urinário baixo, a gestante deve ser mantida com</p><p>profilaxia de nova ITU até o final da gestação, e realizar urocultura de controle a cada 6</p><p>semanas. Deverá fazer a tomada do antibiótico, diariamente, na hora de dormir.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.8. TOXOPLASMOSE</p><p>A toxoplasmose é causada pelo protozoário Toxoplasma Gondii. Os gatos e outros</p><p>felinos infectados são os hospedeiros definitivos. Outros animais como aves, suínos e</p><p>ovinos, além do ser humano, são considerados hospedeiros intermediários.</p><p>A transmissão pode ocorrer por meio de:</p><p>- ingestão de carnes cruas ou mal cozidas</p><p>- ingestão de frutas ou de vegetais mal lavados, contaminados</p><p>- ingestão de água contaminada</p><p>Formas raras de transmissão podem acontecer através da ingestão ou inalação de</p><p>oocistos oriundos das fezes dos felinos, transplante de tecidos ou órgãos contaminados e</p><p>transfusão de sangue.</p><p>Para a maioria dos seres humanos imunocompetentes, a toxoplasmose passa</p><p>despercebida e não acarreta danos ao organismo. A infecção é assintomática em mais de</p><p>90% dos casos. Nos poucos casos sintomáticos, pode-se observar sintomas inespecíficos,</p><p>tais como: astenia, cefaleia, mialgia e febre.</p><p>Na gestação, a primo-infecção por T. gondii pode desencadear sérias repercussões</p><p>pela possibilidade de resultar em toxoplasmose congênita (infecção do feto através da</p><p>placenta). A infecção congênita ocorre apenas na fase aguda da doença e pode resultar em</p><p>abortamento, morte fetal e comprometimento ocular ou neurológico. O dano ao feto é</p><p>geralmente mais grave quanto mais cedo ocorrer a transmissão. A infecção ocorrida antes</p><p>da gestação protege contra a infecção congênita, exceto em pacientes HIV-positivas, onde</p><p>pode ocorrer parasitemia e risco de contaminação fetal.</p><p>O Ministério da Saúde recomenda o rastreio sorológico, através da detecção dos</p><p>anticorpos IgM e IgG na primeira consulta de pré-natal, com repetição mensal (ou no</p><p>mínimo, a cada 03 meses), se paciente suscetível.</p><p>Os anticorpos IgM surgem na primeira ou segunda semana de infecção e o pico de</p><p>produção ocorre em um a dois meses. O padrão de queda da IgM é mais acentuado nos</p><p>primeiros meses após a infecção aguda, mas se observam casos nos quais a IgM se mantém</p><p>positiva em títulos baixos por vários anos. O início da produção de IgG segue-se à produção</p><p>de IgM, aparecendo duas semanas após a positivação da IgM. O pico da produção ocorre</p><p>em dois a três meses, e o padrão de queda é lento e muito variável no primeiro ano após a</p><p>infecção. Comumente, anticorpos IgG permanecem detectáveis por toda a vida</p><p>O teste de avidez de IgG para toxoplasmose é um método de diagnóstico que pode</p><p>auxiliar no diagnóstico temporal da infecção materna, utilizado quando se detecta IgM e</p><p>IgG positivos. Seu resultado é expresso em percentual de ligação do anticorpo ao antígeno</p><p>do parasita., entretanto, esse teste apresenta limitações para o auxílio diagnóstico, sendo</p><p>importante para os casos com idade gestacional ≤16 semanas.</p><p>Se o teste de avidez for realizado até a 16ª semana de gestação e apontar elevado</p><p>percentual de ligação de IgG ao antígeno (alta avidez), é seguro excluir infecção aguda na</p><p>gestação em curso, visto que alta avidez indica que os anticorpos foram produzidos há mais</p><p>de 12 a 16 semanas (infecção antiga). A interpretação do teste deverá ser realizada</p><p>comparando a data da realização do exame e a idade gestacional da paciente naquele</p><p>momento. Após 16 semanas de gestação, independentemente do resultado do teste (baixa,</p><p>alta ou indeterminada), a avidez não tem autonomia para definir o tempo da infecção.</p><p>A avidez de IgG baixa, associada a elevados títulos de IgM e IgG, é fortemente</p><p>sugestiva de infecção adquirida na gestação (infecção recente). Entretanto, o valor</p><p>preditivo positivo da avidez baixa apresenta limitações, sendo a avidez baixa observada em</p><p>até 15% de pacientes com infecção antiga e, em alguns casos, por até um ano após a</p><p>infecção aguda por T. gondii.</p><p>De acordo com o Protocolo de Notificação e Investigação da Toxoplasmose</p><p>Gestacional do Ministério da Saúde do Brasil de 2018, os casos são classificados em</p><p>suspeitos, prováveis, confirmados e descartados. A definição de caso de toxoplasmose</p><p>aguda materna utiliza um conjunto específico de critérios e visa padronizar definições para</p><p>a suspeição, confirmação e classificação final do caso (Quadro 19)</p><p>Quadro 19: Critérios para definição de caso durante a gestação de acordo com o</p><p>Protocolo de Notificação e Investigação de Toxoplasmose Gestacional do Ministério de</p><p>Saúde do Brasil de 2018.</p><p>O Ministério da Saúde, através da NOTA TÉCNICA Nº 14/2020-</p><p>COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS, atualizou as recomendações para rastreamento e</p><p>tratamento da toxoplasmose gestacional de acordo com a idade gestacional no momento</p><p>da 1ª consulta, conforme fluxograma detalhado a seguir:</p><p>Fluxograma 1: Algoritmo para interpretação das sorologias IgM e IgG para</p><p>toxoplasmose no pré-natal (Brasil, 2022)</p><p>Cenário 1 (sorologia IgM e IgG não reagentes)</p><p>Gestantes suscetíveis para T. gondii:</p><p>• Devem ser orientadas quanto ao risco de adquirir infecção aguda na gestação.</p><p>• Devem repetir a sorologia, idealmente, todos os meses ou, no máximo, com</p><p>intervalo de dois meses para detectar precocemente uma soroconversão.</p><p>• Devem ser bem orientadas quanto às medidas higienodietéticas descritas a seguir:</p><p>• Não comer carne crua ou mal passada</p><p>• Dar preferência para carnes congeladas</p><p>• Não comer ovos crus ou malcozidos</p><p>• Beber somente água filtrada ou fervida</p><p>• Usar luvas para manipular alimentos e carnes cruas</p><p>• Não usar a mesma faca para cortar carnes, vegetais e frutas</p><p>• Lavar bem frutas, verduras e legumes (entretanto, recomenda-se não</p><p>comer verduras cruas)</p><p>• Evitar contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com</p><p>suas fezes</p><p>• Alimentar gatos domésticos com rações comerciais e evitar que circulem na</p><p>rua, onde podem se contaminar, principalmente pela ingestão de roedores</p><p>• Usar luvas e máscara se manusear terra (inclusive para varrer pátio com</p><p>terra)</p><p>Cenário 2 (sorologia IgG reagente e IgM não reagente):</p><p>Compatível com infecção pregressa adquirida há, pelo menos, seis meses. Nesses</p><p>casos, não se recomenda repetir a sorologia para toxoplasmose, mas devem-se manter as</p><p>orientações higiênicas e dietéticas descritas previamente. Destaca-se, entretanto, que, se</p><p>essa sorologia for realizada tardiamente</p><p>da rede municipal. O</p><p>protocolo de Pré-Natal, Parto e Puerpério faz parte de uma série de protocolos que virão a</p><p>seguir.</p><p>OS DESAFIOS DA SAÚDE NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL</p><p>No Brasil, gestar, parir e maternar ainda são eventos da vida das mulheres</p><p>cerceados de preocupações, ora pelas altas taxas de mortalidade materna, pela violência</p><p>obstétrica que ainda acomete diversos pontos da rede de atenção materna e infantil, ora</p><p>pelo patriarcado que opera para tirar o protagonismo da mulher sob seu corpo.</p><p>Segundo o IBGE, no ano 2000, a taxa de fecundidade total no Brasil era de 2,4 filhos</p><p>por mulher e em 2015 reduziu para 1,7 (IBGE, 2015), índice semelhante ao de países</p><p>desenvolvidos, porém, muitas diferenças regionais são observadas. No Recife, a taxa de</p><p>fecundidade encontra-se muito acima da média nacional, variando entre 4,8 e 4,4 filhos por</p><p>mulher em idade fértil entre 2010 e 2017, indicando uma transição demográfica mais tardia,</p><p>sendo semelhante a de regiões consideradas menos desenvolvidas.</p><p>Apesar da semelhança na taxa de fecundidade de países desenvolvidos, o Brasil tem</p><p>taxa de cesárea bastante diferente destes países. Há algumas décadas, o país vivencia uma</p><p>epidemia de cesáreas desnecessárias, chegando a quase 100% de partos via cirúrgica em</p><p>hospitais privados. A elevada taxa de cesárea se constitui um problema de saúde na medida</p><p>em que este procedimento pode causar complicações significativas e às vezes</p><p>permanentes, assim como sequelas ou morte, para a mulher e seu filho, especialmente em</p><p>locais sem infraestrutura e/ou capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar</p><p>complicações pós-operatórias (OMS, 2015).</p><p>No Recife, entre os anos de 2009 a 2019 houve declínio da taxa de cesárea (somando-</p><p>se SUS e privado), passando de 54,3% para 52%. A maioria dos partos realizados nas</p><p>maternidades do Recife é vaginal, em média 72,8%, observando-se aumento nesta</p><p>proporção a partir de 2012, atingindo 77,8% do total de partos em 2017. A OMS preconiza</p><p>como proporção aceitável de cesarianas aquela em torno de 10 a 15%. Esta determinação</p><p>está fundamentada no preceito de que apenas 15% do total de partos apresentam</p><p>indicação de cesariana, para preservação da saúde materna e/ou fetal.</p><p>No que diz respeito à consulta pré-natal, no mesmo período observou-se um</p><p>aumento de mães de nascidos vivos com 7 ou mais consultas, passando de 57,09% em 2013</p><p>para 67,6% em 2019. O aumento das consultas de pré-natal também diz respeito à</p><p>ampliação da cobertura de atenção básica nos últimos anos no Recife, passando de 256</p><p>equipes de saúde da família, em 2013, para 279 equipes em 2020.</p><p>A Organização Mundial de Saúde (OMS), através dos Objetivos de Desenvolvimento</p><p>Sustentável (ODS), preconiza uma Razão de Morte Materna (RMM) de 30 para cada 100.000</p><p>nascidos vivos. Em 2017, a RMM no Brasil, foi de 58,7 mortes para cada 100.000 nascidos</p><p>vivos. No Recife, para o mesmo ano, a RMM foi de XX mortes a cada 100.000 nascidos vivos,</p><p>ou seja, maior que a nacional, e ainda mais distante do parâmetro estabelecido pela OMS.</p><p>Quando falamos de morte materna, a questão racial salta aos olhos, pois</p><p>infelizmente as mulheres negras são as que mais morrem no Recife, chegando a 90% no</p><p>ano de 2019. As mortes maternas, são consideradas evitáveis e ocorrem como resultado de</p><p>complicações durante ou depois da gestação e do parto. A razão da mortalidade materna</p><p>reflete o acesso e a qualidade da assistência à saúde da mulher dos serviços de saúde locais.</p><p>A Secretaria de Saúde do Recife mantém desde 1994, o Comitê de Estudo da</p><p>Mortalidade Materna com o objetivo de avaliar e contribuir para a melhoria da qualidade</p><p>da atenção à saúde da mulher, incluindo a atenção obstétrica.</p><p>Para além dos avanços da assistência materna e infantil em todos os pontos da rede,</p><p>é fundamental reduzir as cesáreas desnecessárias e superar a desigualdade de gênero, o</p><p>racismo estrutural e institucional e a lgbtfobia para a melhoria desse cenário no Recife.</p><p>Com esse protocolo, pretende-se auxiliar nesse caminhar, fortalecendo as boas</p><p>práticas e contribuindo para redução da morbimortalidade por causas preveníveis e</p><p>evitáveis, com enfoque não apenas para a mulher, mas também para a família e a</p><p>comunidade.</p><p>2.PRÉ-NATAL</p><p>2.1 - ATRIBUIÇÕES E CONDUTAS DE CADA CATEGORIA PROFISSIONAL NA ATENÇÃO AO</p><p>PRÉ-NATAL NA ATENÇÃO BÁSICA</p><p>A equipe de Atenção Básica tem um papel fundamental no pré-natal e as atribuições</p><p>dos profissionais são de grande valia em todo o processo: condução do pré-natal de risco</p><p>habitual, captação das gestantes em tempo adequado, abordagem familiar e</p><p>contextualizada no território, atuação interprofissional e articulação dos recursos</p><p>assistenciais disponíveis para garantir o melhor cuidado possível à gestante.</p><p>Os profissionais da Atenção Básica (AB) devem realizar o pré-natal de risco habitual,</p><p>provendo cuidado contínuo ao longo da gravidez, parto e puerpério. Serviços de atenção</p><p>secundária e/ou terciária devem ser envolvidos apenas quando se faz necessário cuidado</p><p>adicional, devendo a gestante permanecer em acompanhamento conjunto por ambos os</p><p>níveis de atenção, pois é a AB responsável pela coordenação desse cuidado.</p><p>A colaboração interprofissional voltada para as necessidades da mulher no seu ciclo</p><p>gravídico-puerperal, com participação e colaboração entre os diferentes membros da</p><p>equipe, vem contribuir como uma estratégia para organização da atenção pré-natal,</p><p>visando uma ampliação de acesso e melhora da qualidade.</p><p>O Programa Mãe Coruja Recife (PMCR) é um braço estratégico das ações</p><p>desenvolvidas pela AB. Se constitui como um programa de atenção à mulher durante a</p><p>gestação, parto e puerpério e à criança do nascimento aos (05) cinco anos, 11 meses e 29</p><p>dias de idade, sendo mais uma estratégia de gestão para reduzir a morbimortalidade</p><p>materna e infantil na cidade do Recife, não sendo substitutivo às ações da Atenção Básica.</p><p>O PMCR é desenvolvido a partir da intensificação de ações intersetoriais, em bairros</p><p>prioritários, e apoiando a Atenção Básica no cuidado integral à saúde da mulher, durante a</p><p>gestação, parto, puerpério, e à criança a partir de uma linha de cuidado integrada que</p><p>favoreça o seu desenvolvimento pleno, além de contribuir para a redução das</p><p>desigualdades sociais, promovendo a Proteção e Inclusão Social das gestantes e famílias</p><p>em situação de vulnerabilidade social.</p><p>Quadro 1 - Atribuições comuns aos profissionais de Atenção Básica no manejo da</p><p>gestante e puérpera.</p><p>- Observar e valorizar queixas de atraso menstrual, comunicar sobre o direito da testagem</p><p>rápida para detecção da gravidez e o direito ao aborto legal previsto em lei;</p><p>- Realizar visitas domiciliares para a identificação, captação precoce para a primeira</p><p>consulta e cadastramento das gestantes no sistema e-SUS AB;</p><p>- Manter o cadastro no e-SUS AB atualizado e preencher o Cartão da Gestante.</p><p>- Orientar as gestantes e suas famílias sobre a importância do pré-natal, planejamento</p><p>reprodutivo, da amamentação e da vacinação;</p><p>- Desenvolver atividades de educação em saúde tanto para as gestantes como para seus</p><p>familiares, com orientação sobre cuidados básicos de saúde, nutrição e higiene;</p><p>- Encaminhar toda gestante ao serviço de saúde e ao Programa Mãe Coruja (quando for</p><p>de área de cobertura do programa), monitorar as consultas subsequentes e realizar busca</p><p>ativa das gestantes que não compareceram à consulta;</p><p>-Encaminhar todas as gestantes de risco habitual para o Programa Academia da Cidade</p><p>(PAC), monitorando, junto à equipe do PAC, a participação das mesmas nas ações</p><p>propostas.</p><p>- Realizar visitas domiciliares durante a gestação e o puerpério, acompanhar o processo</p><p>de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro(a) sobre o planejamento</p><p>reprodutivo;</p><p>- Orientar</p><p>na gestação, não é possível excluir uma infecção</p><p>aguda ocorrida no início.</p><p>Cenário 3 (sorologia IgM reagente ou indeterminado e IgG não reagente):</p><p>Independentemente do resultado da IgG, deve ser interpretada como infecção</p><p>aguda, com indicação para iniciar intervenção medicamentosa.</p><p>Gestantes com sorologia IgM reagente e IgG não reagente: iniciar espiramicina</p><p>imediatamente e repetir a sorologia em duas a três semanas. Espiramicina é um antibiótico</p><p>do grupo dos macrolídeos que atinge altas concentrações no tecido placentário,</p><p>diminuindo o risco de transmissão vertical entre 60 e 70%. Cada comprimido tem 500mg, e</p><p>a dose diária é 3 gramas ao dia (2 comprimidos de 8/8 horas).</p><p>• Se a repetição da sorologia mantiver IgG não reagente, trata-se de falso positivo de</p><p>IgM; recomenda-se suspender a espiramicina e conduzir a gestante como suscetível</p><p>(orientações higiênicas e dietéticas e repetição da sorologia);</p><p>• Se ocorrer a positivação de IgG, estamos diante de uma soroconversão, ou seja,</p><p>confirma-se a infecção aguda materna por T. gondii. A depender da idade gestacional, pode</p><p>ser mantida a espiramicina ou realizada a troca para a associação de pirimetamina,</p><p>sulfadiazina e ácido folínico. Em gestações com idade gestacional, 16 semanas, mantém-se</p><p>a espiramicina e encaminha-se para serviço de referência em gestação de alto risco. Em</p><p>gestações ≥ 16 semanas pode ser realizada a troca para o esquema tríplice imediatamente</p><p>e proceder ao encaminhamento da gestante.</p><p>Cenário 4 (sorologia IgM e IgG reagentes):</p><p>Deve ser interpretada como infecção aguda com início imediato de medicamento.</p><p>Em geral, para gestações com idade gestacional ≤ 16 semanas, inicia-se espiramicina e deve</p><p>ser solicitado o teste de avidez (se possível na mesma amostra sanguínea que detectou IgM</p><p>e IgG). Caso o resultado do teste seja ALTA AVIDEZ em gestação com idade gestacional</p><p>abaixo de 16 semanas, descarta-se que a infecção tenha ocorrido na gestação em curso,</p><p>suspende-se a espiramicina e a gestante é mantida no pré-natal de risco habitual.</p><p>Entretanto, se a avidez for intermediária ou baixa, considera-se infecção aguda, mantém-</p><p>se a espiramicina e encaminha-se a gestante para serviço de referência em gestação de alto</p><p>risco.</p><p>Para gestações com idade gestacional >16 semanas e IgM e IgG reagentes, o</p><p>resultado da avidez não modifica a conduta, ou seja, se a avidez for baixa, intermediária ou</p><p>alta, a gestante será conduzida como infecção aguda.</p><p>Esquema tríplice</p><p>Embora ainda em discussão, após 16 semanas os protocolos internacionais têm</p><p>sugerido já trocar a espiramicina por pirimetamina e sulfadiazina associadas ao ácido</p><p>folínico (esquema tríplice). Esse esquema tríplice será mantido até o parto, sem alternar</p><p>com espiramicina. Também já está bem estabelecido que não há necessidade de suspender</p><p>a sulfadiazina um mês antes do parto, como era preconizado antigamente.</p><p>Os fármacos antiparasitários utilizados no tratamento tríplice atravessam a</p><p>placenta e atingem elevadas concentrações nos tecidos fetais, diminuindo o risco de</p><p>alterações fetais em até 70%.</p><p>O esquema tríplice é administrado nas seguintes doses:</p><p>• Sulfadiazina, 3 g ao dia;</p><p>• Pirimetamina, 50 mg ao dia;</p><p>• Ácido folínico, 10 a 20 mg 3 vezes por semana (podendo a dose ser aumentada por</p><p>surgimento de neutropenia, anemia ou plaquetopenia).</p><p>A associação sulfadiazina/pirimetamina é sinérgica e atua alterando o ciclo</p><p>metabólico do ácido fólico, diminuindo a concentração da enzima metiltetrahidrofolato</p><p>redutase, que atua no meio celular transformando homocisteína, um agente citotóxico e</p><p>teratogênico, em metionina, um aminoácido essencial, conferindo o efeito terapêutico</p><p>contra o T. gondii, mas também causando efeitos citotóxicos no paciente. Assim, o ácido</p><p>folínico (precursor da síntese de folato e da metiltetrahidrofolato redutase) sempre é</p><p>associado ao esquema terapêutico, com o objetivo de contornar esse efeito adverso. É</p><p>muito importante enfatizar que não se pode utilizar o ácido fólico para essa finalidade,</p><p>o qual, sendo absorvido pelo T. gondii, anula o efeito terapêutico da associação</p><p>sulfadiazina / pirimetamina. Em geral, a sulfadiazina e a pirimetamina são bem toleradas</p><p>pela gestante.</p><p>Para que a distribuição ocorra adequadamente, é necessária a seguinte</p><p>documentação, conforme NOTA TÉCNICA Nº 164/2021-CGAMFE/DAF/SCTIE/MS :</p><p>1- Prescrição médica com assinatura, data e CRM legíveis</p><p>2- Número da ficha de notificação individual do SINAN devidamente preenchida e</p><p>legível</p><p>Considerando, portanto, a importância da toxoplasmose com elevado risco de</p><p>acometimento fetal e suas manifestações clínicas, na presença das indicações de</p><p>tratamento acima citados, indica-se a condução dos casos, utilizando os fluxogramas</p><p>descritos nesta nota técnica.</p><p>Referências:</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>www.who.int/bulletin/volumes/91/7/12-111732/en/</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 163/2018- GAFME/DAF/SCTIE/MS</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância</p><p>das Doenças Transmissíveis. Protocolo de Notificação e Investigação: Toxoplasmose</p><p>gestacional e congênita [recurso eletrônico]/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância</p><p>em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério</p><p>da Saúde, 2018.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 14/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.10. ANEMIAS</p><p>A anemia pode ser definida como a redução absoluta do número de eritrócitos</p><p>(hemácias) circulantes. Durante a gestação, há aumento do volume plasmático em até 50%</p><p>http://www.who.int/bulletin/volumes/91/7/12-111732/en/</p><p>(1.000ml) e do número total de hemácias circulantes em cerca 25% (300ml), resultando em</p><p>uma hemodiluição e consequente redução dos níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito</p><p>(Ht). É chamada de anemia fisiológica da gestação, que se resolve em torno de seis</p><p>semanas pós-parto.</p><p>A anemia na gestação, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é</p><p>definida como nível de hemoglobina abaixo de 11g/dL ou hematócrito menor que 33g/dL e</p><p>pode ser classificada em leve, moderada e grave.</p><p>Quadro 20 - Classificação da anemia na gestação</p><p>Leve Moderada Grave</p><p>Hb 10 - 10,9 g/dL Hb 8 - 9,9 g/dL Hb < 8,0 g/dL</p><p>Principais causas de anemia na gestação</p><p>- Deficiência de ferro</p><p>-Deficiência de vitamina B12</p><p>-Deficiência de ácido fólico</p><p>-Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias)</p><p>ANEMIA FERROPRIVA</p><p>A deficiência de ferro é a principal causa de anemia na gestação, em decorrência de uma</p><p>maior demanda para suprir o aumento da hemoglobina circulante e o desenvolvimento</p><p>fetal.</p><p>Diagnóstico</p><p>Na quase totalidade das vezes, o diagnóstico da anemia ferropriva será baseado nos</p><p>achados do hemograma, que é exame mínimo obrigatório a ser realizado em todas as</p><p>gestações.</p><p>Hemograma: redução de hematócrito e hemoglobina, com presença de hemácias</p><p>hipocrômicas (HCM < 6pg e microcíticas (VCM < 80 fL).</p><p>Quadro 21- Interpretação dos resultados do hemograma e conduta</p><p>Hemoglobina >11,0 g/dL: Ausência de anemia. Manter suplementação de sulfato</p><p>ferroso, 01 comprimido ao dia.</p><p>Hemoglobina ≥ 9,0 e ≤ 11,0/dL: Diagnóstico de anemia leve a moderada. Prescrever</p><p>sulfato ferroso, de três a seis comprimidos de sulfato ferroso/dia, via oral,</p><p>uma hora antes</p><p>das principais refeições, associado a sucos ou frutas cítricas para melhor absorção .</p><p>Repetir o exame após 60 dias de tratamento.</p><p>Hemoglobina <9g/dL: diagnóstico de anemia grave. Encaminhar ao pré-natal de alto</p><p>risco.Pode ser necessário internamento hospitalar.</p><p>Sulfato ferroso: um comprimido = 200mg, o que corresponde a 40mg de ferro</p><p>elementar.</p><p>O sulfato ferroso pode ser prescrito por médico(a) ou enfermeiro(a).</p><p>Efeitos colaterais de doses altas de ferro</p><p>Observa-se, com certa frequência, epigastralgia, náuseas, vômitos, diarreia e</p><p>constipação. Para amenizar os efeitos colaterais, esquemas posológicos alternativos, como</p><p>administração em dias alternados, têm sido sugeridos e mostram-se tão efetivos quanto a</p><p>administração diária na prevenção da queda dos níveis de hemoglobina.</p><p>ANEMIA MEGALOBLÁSTICA</p><p>As anemias megaloblásticas podem ser por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12. A</p><p>deficiência de ácido fólico é a causa mais comum de anemia macrocítica na gravidez. A</p><p>deficiência de vitamina B12 é importante no grupo de mulheres com história de</p><p>gastrectomia, incluindo cirurgia bariátrica, nas com doença de Crohn e usuárias crônicas</p><p>de inibidores de bomba de prótons. A suplementação de ácido fólico, na dose de 0,4 a 0,8</p><p>mg/dia, que deve ser iniciada, pelo menos, um mês antes da concepção para benefício da</p><p>formação do tubo neural do embrião e, mantida durante toda a gestação, é suficiente para</p><p>prevenção de deficiência materna de folato.</p><p>Diagnóstico</p><p>Níveis anormais de hemoglobina associados à VCM maior que 100 fL é compatível com</p><p>anemia macrocítica.</p><p>Conduta</p><p>Encaminhar ao pré-natal de alto risco para iniciar tratamento</p><p>DOENÇA FALCIFORME</p><p>A doença falciforme é uma alteração genética hereditária causada por uma mutação</p><p>do gene que produz a hemoglobina. Em vez da hemoglobina A (hemoglobina padrão), é</p><p>produzida a hemoglobina S, que tem formato arredondado e assume uma forma de meia-</p><p>lua ou foice (daí o nome “falciforme”). A expressão doença falciforme define as</p><p>hemoglobinopatias nas quais pelo menos uma das hemoglobinas mutantes é a Hb S. As</p><p>doenças falciformes mais frequentes são a anemia falciforme (ou Hb SS), a S beta</p><p>talassemia e as duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD. O traço falciforme (Hb AS) não</p><p>caracteriza doença falciforme.</p><p>O diagnóstico laboratorial da doença falciforme é realizado pela detecção da Hb S e</p><p>da sua associação com outras frações, através da eletroforese de hemoglobina (Quadro 21)</p><p>Eletroforese de hemoglobina</p><p>A eletroforese permite análises qualitativas e quantitativas das frações dos tipos de</p><p>hemoglobinas. A porcentagem de cada tipo de hemoglobina na eletroforese permite</p><p>identificar quais os tipos predominantes na amostra. Caso seja identificada hemoglobina</p><p>S, pode haver o traço falciforme ou a doença falciforme, conforme quadro 21 .</p><p>A Tabela 1 apresenta algumas características dos diversos genótipos da doença</p><p>falciforme.</p><p>Quadro 22 - Classificação das hemoglobinas, interpretação e diagnóstico</p><p>Tipos de hemoglobinas</p><p>predominantes</p><p>Interpretação Diagnóstico</p><p>HbAA padrão ou normal sem doença falciforme</p><p>HbAS heterozigose para</p><p>hemoglobina S ou traço</p><p>sem doença falciforme.</p><p>falciforme</p><p>HbAC heterozigose para</p><p>hemoglobina C</p><p>sem doença falciforme</p><p>HbA com variante qualquer heterozigose para</p><p>qualquer variante da</p><p>hemoglobina</p><p>sem doença falciforme</p><p>HbSS ou HbSC anormal doença falciforme</p><p>Obs.1: A pessoa com traço falciforme não é anêmica e não necessita de tratamento.</p><p>Obs.2: Encaminhar ao pré-natal de alto risco apenas as pacientes com Hb SS ou Hb SC</p><p>(portadoras de doença falciforme).</p><p>Referências:</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Especializada. Doença falciforme: condutas básicas para tratamento / Ministério da Saúde,</p><p>Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Brasília :</p><p>Ministério da Saúde, 2012.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.10. SÍFILIS</p><p>A sífilis é uma infecção bacteriana causada pelo Treponema pallidum e transmitida</p><p>predominantemente por via sexual e vertical. A transmissão vertical acontece com mais</p><p>frequência durante a gestação, embora também possa ocorrer durante o parto, se houver</p><p>a presença de lesão ativa. A probabilidade da ocorrência de sífilis congênita é influenciada</p><p>pelo estágio da sífilis na mãe e pela duração da exposição fetal. Dessa forma, a transmissão</p><p>é maior (em torno de 70% a 100%) quando a gestante apresenta sífilis primária ou</p><p>secundária.</p><p>Complicações associadas à sífilis na gestação</p><p>- abortamento</p><p>- natimorto</p><p>- parto prematuro</p><p>- morte neonatal</p><p>- manifestações congênitas precoces ou tardias</p><p>Manifestações clínicas e classificação da sífilis na gestação</p><p>As manifestações clínicas da sífilis em gestantes são semelhantes às da sífilis</p><p>adquirida que acomete a população geral. A infecção pela sífilis é dividida em estágios</p><p>baseados em achados clínicos, que orientam tanto o tratamento como o seguimento.</p><p>Quadro 23 - Manifestações clínicas de acordo com a evolução e estágios da sífilis</p><p>Evolução Estágio Manifestações clínicas</p><p>Sífilis recente</p><p>(menos de 1</p><p>ano de</p><p>evolução)</p><p>Primária</p><p>10-90 dias (média de 21 dias)</p><p>após o contato.</p><p>Geralmente se manifesta como um nódulo</p><p>indolor único no local do contato, que se</p><p>ulcera rapidamente, formando o cancro duro.</p><p>Costuma surgir na genitália, mas também</p><p>pode ocorrer no períneo, ânus, reto,</p><p>orofaringe, lábios ou mãos. A lesão primária é</p><p>rica em treponemas.</p><p>Secundária</p><p>6 semanas a 6 meses após o</p><p>contato.</p><p>São comuns sinais e sintomas inespecíficos,</p><p>como febre baixa, mal estar, cefaleia e</p><p>adinamia.</p><p>Podem ocorrer erupções cutâneas em forma</p><p>de máculas (roséola) e/ou pápulas,</p><p>principalmente no tronco; lesões eritemato-</p><p>escamosas palmo-plantares; placas</p><p>eritematosas branco-acinzentadas nas</p><p>mucosas; lesões pápulo-hipertróficas nas</p><p>mucosas ou pregas cutâneas (condiloma</p><p>plano ou condiloma lata); alopecia em clareira</p><p>e madarose (perda da sobrancelha, em</p><p>especial do terço distal), febre, mal-estar,</p><p>cefaleia, adinamia e linfadenopatia</p><p>generalizada. As lesões secundárias são ricas</p><p>em treponemas.</p><p>Latente recente</p><p>Até um ano da infecção</p><p>Nenhum sinal ou sintoma clínico de sífilis é</p><p>observado, porém observa-se reatividade nos</p><p>testes treponêmicos e não-treponêmicos. A</p><p>maioria dos diagnósticos ocorre nesse</p><p>estágio. Aproximadamente 25% dos</p><p>indivíduos intercalam lesões de secundarismo</p><p>com os períodos de latência, durante o</p><p>primeiro ano da infecção.</p><p>Sífilis tardia</p><p>(mais de 1 ano</p><p>de evolução)</p><p>Latente tardia</p><p>Mais de um ano de infecção</p><p>Terciária</p><p>Atualmente menos frequente. Ocorre em</p><p>torno de 15% a 25% das infecções não</p><p>tratadas, após um período variável de</p><p>latência, podendo surgir entre 1 e 40 anos</p><p>depois do início da infecção.</p><p>É comum o acometimento do sistema nervoso</p><p>e cardiovascular. Além disso, verifica-se a</p><p>formação de gomas sifilíticas (tumorações</p><p>com tendência a liquefação) na pele, mucosas,</p><p>ossos ou qualquer tecido.</p><p>Diagnóstico</p><p>A correlação entre dados clínicos, resultados de testes laboratoriais, histórico de</p><p>infecções passadas e investigação de exposição recente permitirá a correta avaliação</p><p>diagnóstica</p><p>de cada caso e, consequentemente, o tratamento adequado.</p><p>Os testes imunológicos são, certamente, os mais utilizados na prática clínica.</p><p>Dividem-se em treponêmicos e não treponêmicos, conforme o quadro abaixo:</p><p>Quadro 24 - Teste imunológicos</p><p>Testes</p><p>Imunológicos</p><p>Não treponêmicos</p><p>VRDL</p><p>RPR</p><p>TRUST</p><p>USR</p><p>Quantificáveis (ex.: 1:2; 1:4; 1:8)</p><p>Importante para o diagnóstico e</p><p>monitoramento da resposta ao</p><p>tratamento.</p><p>Treponêmicos</p><p>FTA- Abs</p><p>ELISA/EQL/CMIA</p><p>TPHA/TPPA/MHA-TP</p><p>Teste Rápido (TR)</p><p>São os primeiros a se tornarem</p><p>reagentes.</p><p>Na maioria das vezes permanecem</p><p>reagentes pelo resto da vida, mesmo</p><p>após o tratamento.</p><p>São importantes para o diagnóstico,</p><p>mas não estão indicados para</p><p>monitoramento da resposta ao</p><p>tratamento.</p><p>Fonte: DCCI/SVS/MS.</p><p>Testes treponêmicos</p><p>- são os primeiros a se tornarem reagentes e detectam anticorpos específicos produzidos</p><p>contra os antígenos de T. pallidum;</p><p>- em 85% dos casos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após a cura;</p><p>- não devem ser usados para o monitoramento da resposta ao tratamento.</p><p>- a rede laboratorial municipal do Recife dispõe de dois testes treponêmicos, o Teste Rápido</p><p>(TR) e o CMIA (Ensaio imunológico quimioluminescente magnético).</p><p>Testes não treponêmicos</p><p>- detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do Treponema</p><p>pallidum;</p><p>- permitem a análise qualitativa e quantitativa;</p><p>- são utilizados para o diagnóstico, para o monitoramento da resposta ao tratamento e</p><p>controle de cura.</p><p>- o teste não treponêmico disponível na rede municipal é o VDRL (do inglês Venereal Disease</p><p>Research Laboratory).</p><p>Testagem na gestação</p><p>- preconizada na 1ª consulta de pré-natal, idealmente no 1º trimestre;</p><p>- no início do 3º trimestre (a partir da 28ª semana);</p><p>- no momento do parto ou em caso de aborto;</p><p>- exposição de risco;</p><p>- violência sexual.</p><p>ATENÇÃO: em todos os casos de gestantes, o tratamento deve ser iniciado com apenas</p><p>um teste reagente, treponêmico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do</p><p>segundo teste.</p><p>Quando o TR treponêmico for utilizado como o primeiro teste, nos casos reagentes,</p><p>uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de um</p><p>teste não treponêmico laboratorial (VDRL) e definição do diagnóstico.</p><p>Notificação</p><p>Mulheres diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal, parto ou puerpério devem</p><p>ser notificadas na ficha de sífilis em gestantes. Casos confirmados de cicatriz sorológica não</p><p>devem ser notificados. Vide ficha de notificação ao final do capítulo.</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento deve ser realizado de acordo com o estágio clínico da sífilis, porém é</p><p>fundamental o tratamento das parcerias sexuais da gestante para evitar a reinfecção. A</p><p>benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado das</p><p>gestantes. O quadro abaixo apresenta os esquemas terapêuticos utilizados para sífilis, de</p><p>acordo com a classificação clínica.</p><p>A benzilpenicilina benzatina pode ser prescrita por médico(a) ou enfermeiro(a).</p><p>Quadro 25 - Esquema terapêutico para tratamento da sífilis</p><p>Estadiamento Esquema</p><p>terapêutico</p><p>Alternativa (exceto</p><p>para gestantes)</p><p>Seguimento (teste</p><p>não treponêmico)</p><p>Sífilis recente: sífilis</p><p>primária,</p><p>Benzilpenicilina</p><p>benzatina 2,4</p><p>Doxiciclina 100mg,</p><p>12h/12h, VO, por</p><p>15dias.</p><p>Teste não</p><p>treponêmico</p><p>trimestral</p><p>secundária e latente</p><p>recente (com até um</p><p>ano de evolução)</p><p>milhões UI, IM, dose</p><p>única (1,2 milhão UI</p><p>em cada glúteo).</p><p>(em gestantes, o</p><p>controle deve ser</p><p>mensal)</p><p>Sífilis tardia: sífilis</p><p>latente tardia (com</p><p>mais de um ano de</p><p>evolução) ou latente</p><p>com duração</p><p>ignorada e sífilis</p><p>terciária</p><p>Benzilpenicilina</p><p>benzatina 2,4</p><p>milhões UI, IM, dose</p><p>única (1,2 milhão UI</p><p>em cada glúteo) por</p><p>3 semanas.</p><p>Dose total: 7,2</p><p>milhões UI, IM</p><p>Doxiciclina 100mg,</p><p>12h/12h, VO, por 30</p><p>dias.</p><p>Teste não</p><p>treponêmico</p><p>trimestral</p><p>(em gestantes, o</p><p>controle deve ser</p><p>mensal)</p><p>Neurossífilis</p><p>Benzilpenicilina</p><p>potássica/cristalina</p><p>18-24 milhões UI,</p><p>1X/dia, EV,</p><p>administrada em</p><p>doses de 3-4</p><p>milhões UI, a cada 4</p><p>horas ou por infusão</p><p>contínua, por 14</p><p>dias.</p><p>Ceftriaxiona 2g, IV,</p><p>1X/dia, por 10-</p><p>14dias</p><p>Exame de LCR de 6/6</p><p>meses até</p><p>normalização</p><p>Notas:</p><p>a) A Benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para tratamento adequado</p><p>das gestantes.</p><p>b) A regra é que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento. No</p><p>entanto, caso esse intervalo ultrapasse 14 dias, o esquema deve ser reiniciado (WHO,</p><p>2016).</p><p>Fonte: DCCI/SVS/MS.</p><p>Um aspecto muito importante no tratamento da sífilis na gestante é a abordagem</p><p>adequada da parceria sexual, que deve ser sempre convocada pelo serviço de saúde para</p><p>orientação, avaliação clínica, coleta de sorologia e tratamento. Em caso de negativa ou</p><p>impossibilidade de comparecimento, a receita poderá ser enviada por meio da gestante,</p><p>na mesma dose, sempre acompanhada de um pedido de comparecimento ao serviço.</p><p>Um terço das parcerias sexuais de pessoas com sífilis recente desenvolverão sífilis</p><p>dentro de 30 dias da exposição. Portanto, além da avaliação clínica e do seguimento</p><p>laboratorial, se houve exposição à pessoa com sífilis (até 90 dias), recomenda-se oferta de</p><p>tratamento presuntivo às parcerias sexuais (independentemente do estágio clínico ou</p><p>sinais e sintomas), com dose única de benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões,UI, IM (1,2</p><p>milhão de UI em cada glúteo).</p><p>Cabe destacar que não é papel das mulheres fazer captação das suas parcerias</p><p>sexuais e sim da própria equipe de saúde. Os profissionais não devem reforçar o estereótipo</p><p>de tutela das mulheres em relação às suas parcerias sexuais.</p><p>Segurança e eficácia da administração da benzilpenicilina benzatina</p><p>A administração de benzilpenicilina benzatina pode ser feita com segurança na</p><p>Atenção Básica, tanto para a pessoa com sífilis quanto quanto suas(s) parceria(s) sexual(is),</p><p>conforme Decisão nº 0094/2015 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que reforça</p><p>a importância da administração da benzilpenicilina benzatina pelos profissionais de</p><p>enfermagem na Atenção Básica e Nota Técnica COFEN/CTLN nº 03/2017, que reafirma esse</p><p>compromisso de cuidado à saúde.</p><p>A possibilidade de reação anafilática à administração de benzilpenicilina benzatina</p><p>é de 0,002%, segundo levantamento das evidências científicas constante no relatório de</p><p>recomendação elaborado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS</p><p>(CONITEC).</p><p>Diversos medicamentos normalmente prescritos e utilizados na prática clínica</p><p>diária (ex.: antiinflamatórios não-esteróides, lidocaína etc.), bem como alimentos (ex.:</p><p>nozes, frutos do mar, corantes etc.) apresentam maiores riscos de anafilaxia. todavia, não</p><p>há tanto temor quanto à sua administração ou consumo.</p><p>Reação de Jarisch-Herxheimer</p><p>A reação de Jarisch-Herxheimer é um evento que pode ocorrer durante as 24 horas</p><p>após a primeira dose de penicilina, em especial nas fases primária ou secundária. Pode ser</p><p>observada exacerbação de lesões cutâneas com eritema, dor ou prurido, as quais regridem</p><p>espontaneamente após 12 a 24 horas, sem a necessidade da descontinuidade do</p><p>tratamento. Tipicamente, vêm acompanhadas de febre, artralgia e mal-estar. Podem ser</p><p>prescritos analgésicos simples, conforme a necessidade.</p><p>Esta reação não configura alergia à penicilina e ocorre em resposta à grande</p><p>quantidade de proteínas e outras estruturas liberadas na corrente sanguínea pelas</p><p>espiroquetas mortas com a administração de penicilina.</p><p>As gestantes e suas parcerias sexuais em início de tratamento devem ser orientadas</p><p>quanto à possibilidade de ocorrência da reação de Jarisch-Herxheimer e à benignidade do</p><p>quadro, que é autolimitado.</p><p>Monitoramento pós tratamento</p><p>O monitoramento</p><p>sorológico das gestantes deve ser mensal até o termo. Após o</p><p>parto, o seguimento é trimestral até o 12º mês de acompanhamento (3, 6, 9, 12 meses). A</p><p>pessoa tratada com sucesso pode ser liberada de novas coletas após um ano de</p><p>seguimento pós tratamento.</p><p>Os testes não treponêmicos não são automatizados; portanto, pode haver diferença</p><p>entre leituras em momentos diferentes e/ou quando realizadas por mais de um</p><p>observador. Por essa razão, variações do título em uma diluição (ex.: de 1:2 para 1:4;</p><p>ou de 1:16 para 1:8) devem ser analisadas com cautela.</p><p>Atualmente, para definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se o</p><p>teste não treponêmico não reagente ou uma queda na titulação em duas diluições em</p><p>até seis meses (sífilis primária, secundária e sífilis latente recente) e queda na</p><p>titulação em duas diluições em até 12 meses (sífilis tardia).</p><p>Quanto mais precoce for o diagnóstico e o tratamento, mais rapidamente haverá</p><p>desaparecimento dos anticorpos circulantes e consequente negativação dos testes não</p><p>treponêmicos, ou, ainda, sua estabilização em títulos baixos.</p><p>A persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos com títulos</p><p>baixos (1:1 a 1:4) durante um ano após o tratamento, quando descartada nova exposição</p><p>de risco durante o período analisado, é chamada de “cicatriz sorológica” e não caracteriza</p><p>falha terapêutica.</p><p>Critérios para retratamento da gestante com sífilis</p><p>- Não redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis primária,</p><p>secundária e sífilis latente recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado</p><p>(ex.: de 1:32 para 1:8, ou de 1:128 para 1:32);</p><p>OU</p><p>-Aumento da titulação em duas diluições (ex.: de 1:16 para 1:64 ou de 1:4 para 1:16) em</p><p>qualquer momento do seguimento;</p><p>OU</p><p>-Persistência ou recorrência de sinais e sintomas de sífilis em qualquer momento do</p><p>seguimento.</p><p>ALGORITMO DE DECISÃO CLÍNICA PARA MANEJO DA SÍFILIS ADQUIRIDA E SÍFILIS EM</p><p>GESTANTES</p><p>Dividido em duas lâminas, trata-se de uma ferramenta de apoio à decisão clínica</p><p>que sintetiza as recomendações para sífilis em gestantes. Com o uso desse algoritmo pelos</p><p>profissionais de saúde, de medicina ou de enfermagem, será possível testar, diagnosticar,</p><p>tratar, notificar e monitorar os casos em gestantes.</p><p>A lâmina 1 aborda quando e como testar para sífilis. Reforça-se, aqui, a importância</p><p>da implantação e utilização do teste rápido para sífilis já no primeiro atendimento, de</p><p>forma oportuna e sem necessidade de encaminhamento ou agendamento.</p><p>A lâmina 2 contém as condutas de tratamento, monitoramento e controle de cura</p><p>da sífilis. Estão contidos na mesma lâmina para reforçar que tão importante quanto tratar</p><p>é garantir a segurança do paciente e de suas parcerias sexuais por meio do monitoramento</p><p>adequado. Os testes recomendados para o monitoramento são os não treponêmicos</p><p>(VDRL).</p><p>No enfrentamento da epidemia de sífilis, necessita-se uma alta suspeição clínica,</p><p>com testagem de pacientes assintomáticos e tratamento e monitoramento de todos os</p><p>casos e de suas parcerias sexuais. Nunca se está diante de apenas um caso de sífilis –</p><p>sempre são pelo menos duas pessoas infectadas. Muitas vezes se trata de toda uma rede</p><p>sexual infectada. Conversar com o paciente sobre sua prática sexual e suas parcerias</p><p>sexuais é realizar uma boa assistência à saúde.</p><p>Para o combate à sífilis congênita, o tratamento da gestante com benzilpenicilina</p><p>benzatina após um teste reagente é fundamental. Cada semana que uma gestante com</p><p>sífilis passa sem tratamento é mais tempo de exposição e risco de infecção para o concepto.</p><p>A benzilpenicilina benzatina é segura e a melhor opção para o tratamento da mãe e da</p><p>criança. Garantir o tratamento adequado da gestante, além de registrá-lo na caderneta de</p><p>pré-natal, é impedir que o recém-nascido passe por intervenções biomédicas</p><p>desnecessárias que podem colocá-lo em risco, além de comprometer a relação mãe-bebê.</p><p>Manejo da Sífilis em Gestantes</p><p>Lâmina 1 – Quando e como testar para Sífilis.</p><p>- Na 1ª consulta de pré-natal, idealmente no 1ª trimestre;</p><p>- No início do 3º trimestre ( a partir de 28º semana);</p><p>- No momento do parto ou em caso de aborto/natimorto;</p><p>- Exposição de risco;</p><p>- Violência sexual.</p><p>Teste rápido (ou outro teste treponêmico) ou</p><p>VDRL</p><p>Não reagente</p><p>Teste rápido (ou outro teste treponêmico) ou</p><p>VDRL</p><p>Reagente</p><p>Repetir o teste no 3º trimestre, no momento do</p><p>parto ou do aborto/natimorto</p><p>Iniciar o tratamento imediato com</p><p>Benzilpenicilina; testar e tratar parceria sexuais;</p><p>se caso concluído como sífilis, completar</p><p>tratamento, realizar monitoramento e notificar</p><p>Lâmina 2 – Tratamento, monitoramento e controle de cura Sífilis.</p><p>Tratamento</p><p>Sífilis recente (primária, secundária e latente</p><p>recente)</p><p>Sífilis recente (terciária, latente tardia ou latente com</p><p>duração ignorada)</p><p>Aplicar dose única de Benzilpenicilina benzatina</p><p>2,4milhões UI, IM</p><p>Aplicar dose única de Benzilpenicilina benzatina</p><p>2,4milhões UI, IM e repetir semanalmente por mais</p><p>duas semanas. Caso o intervalo ultrapasse 7 dias, o</p><p>esquema deve ser reiniciado</p><p>Monitoramento</p><p>Repetir mensalmente até o termo. Registrar no cartão da gestante.</p><p>Após o parto, repetir trimestralmente até completar 1 ano de monitoramento (3,6,9 e 12 meses)</p><p>Controle de cura</p><p>Diminuição da titulação do VDRL em duas diluições em 3 meses ou de quatro de diluições em 6</p><p>meses após a conclusão do tratamento (ex.: pré-tratamento 1:64 e em três meses 1:16 ou em seis</p><p>meses 1:4)</p><p>FICHA DE NOTIFICAÇÃO SÍFILIS EM GESTANTE</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças</p><p>de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e</p><p>Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites</p><p>Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças</p><p>de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério da</p><p>Saúde, 2019.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças</p><p>de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e</p><p>Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis (IST)/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento</p><p>de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília:</p><p>Ministério da Saúde, 2020.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.11.HIV</p><p>O vírus da imunodeficiência humana (HIV) apresenta um amplo espectro de</p><p>manifestações clínicas desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em estágios</p><p>avançados, as infecções oportunistas e neoplasias são comuns, o que caracteriza a</p><p>síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).</p><p>A gestante deve ser orientada sobre a importância da testagem no pré-natal e os</p><p>benefícios do diagnóstico precoce, tanto para o controle da infecção materna quanto para</p><p>a prevenção da transmissão vertical.</p><p>Testagem na gestação (teste rápido ou laboratorial)</p><p>- preconizada na 1ª consulta de pré-natal, idealmente no 1º trimestre;</p><p>- no início do 3º trimestre (a partir</p><p>da 28ª semana);</p><p>- no momento do parto ou em caso de aborto e natimorto;</p><p>- exposição de risco;</p><p>- violência sexual.</p><p>Transmissão vertical</p><p>O risco de uma gestante infectada, não tratada, transmitir o vírus para a criança é</p><p>de 25 a 30%. A taxa de transmissão vertical do HIV é inferior a 1% em gestantes em uso de</p><p>antirretroviral que mantêm níveis de carga viral-HIV abaixo de 1.000 cópias/mL, sendo,</p><p>portanto, muito baixa quando a carga viral estiver indetectável.</p><p>Formas de transmissão: intraútero, no momento do parto e durante o aleitamento.</p><p>Sorologia para HIV reagente ou teste rápido positivo</p><p>- A gestante deve ser encaminhada para serviço de pré-natal de alto risco e infectologia</p><p>(SAE - Serviço de Atenção Especializada) ;</p><p>- Manter seguimento do pré-natal na Atenção Básica;</p><p>-A terapia antirretroviral (TARV) está indicada para toda gestante infectada pelo HIV,</p><p>independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o</p><p>parto.</p><p>- Manter o uso de preservativo peniano ou vaginal nas relações sexuais, protegendo-se de</p><p>sífilis e outras IST.</p><p>Via de parto</p><p>- Carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação:</p><p>cesariana eletiva na 38ª semana.</p><p>- Gestantes em uso de antirretroviral e com supressão da carga viral sustentada, caso não</p><p>haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada.</p><p>- Orientar a gestante que no momento da internação é possível que seja administrado AZT;</p><p>- Não é necessário uso de AZT EV naquelas gestantes que apresentem CV indetectável após</p><p>34 semanas de gestação e que estejam em TARV com boa adesão. Entretanto,</p><p>independentemente da CV, se houver história de má adesão à TARV, a equipe de assistência</p><p>pode eleger ou não o uso do AZT intraparto</p><p>Puerpério</p><p>- As mulheres HIV positivas deverão ser orientadas a não amamentar;</p><p>- A puérpera HIV positiva deve ser informada e orientada sobre o direito a receber fórmula</p><p>láctea infantil.</p><p>- O seguimento do tratamento deverá ser continuado no SAE.</p><p>Referências:</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças</p><p>de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e</p><p>Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites</p><p>Virais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças</p><p>de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília : Ministério da</p><p>Saúde, 2019.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.12.ABORTAMENTO</p><p>De acordo com a Organização Mundial de Saúde, abortamento consiste na</p><p>interrupção de gravidez antes de 20 semanas ou peso fetal de nascimento abaixo de 500</p><p>gramas. O Ministério da Saúde considera abortamento como a expulsão ou extração de</p><p>produto da concepção sem vida, com menos de 500 gramas e/ou menos de 22 semanas de</p><p>gestação. É a complicação mais comum da gravidez. A frequência relatada de perda</p><p>gestacional em mulheres com teste urinário positivo é de 12% a 24%.</p><p>O abortamento pode ser classificado em: ameaça de abortamento, abortamento</p><p>completo, abortamento incompleto, abortamento inevitável, abortamento retido,</p><p>abortamento infectado, abortamento habitual e abortamento terapêutico. A quadro</p><p>abaixo aborda as principais características de cada tipo de abortamento (exceto</p><p>abortamento habitual e terapêutico, que serão tratados ao final do capítulo).</p><p>Quadro 26 - Tipo de abortamentos</p><p>classificação sinais e</p><p>sintomas</p><p>exame</p><p>especular</p><p>toque</p><p>vaginal</p><p>exames</p><p>complementares</p><p>conduta</p><p>ameaça de</p><p>abortamento</p><p>sangramento:</p><p>tipo borra de</p><p>observar se o</p><p>sangramento</p><p>colo uterino</p><p>fechado</p><p>-Tipagem sanguínea</p><p>e fator Rh</p><p>-Avaliação geral da</p><p>paciente e condições</p><p>café ou</p><p>vermelho-</p><p>vivo, pequena</p><p>a moderada</p><p>intensidade</p><p>cólicas:</p><p>normalmente</p><p>pouco intensa</p><p>flui pelo</p><p>orifício</p><p>cervical</p><p>externo e a</p><p>intensidade</p><p>do</p><p>sangramento</p><p>-Ultrassonografia (de</p><p>preferência,</p><p>endovaginal): não é</p><p>necessário realizar</p><p>com urgência, mas</p><p>deverá ser solicitada</p><p>para avaliar e</p><p>presença de embrião</p><p>com batimentos</p><p>cardíacos e afastar</p><p>abortamento</p><p>incompleto</p><p>hemodinâmicas.</p><p>-Proscrição do coito</p><p>-Antiespasmódicos e</p><p>analgésicos: se</p><p>cólicas</p><p>-Reavaliação se o</p><p>sangramento persistir</p><p>abortamento</p><p>completo</p><p>sangramento:</p><p>habitualmente</p><p>cessa ou</p><p>diminui após a</p><p>expulsão do</p><p>saco</p><p>gestacional</p><p>cólicas:</p><p>cessa após a</p><p>expulsão do</p><p>produto</p><p>conceptual</p><p>sangramento</p><p>pode estar</p><p>presente ou</p><p>não</p><p>colo</p><p>entreaberto</p><p>logo após a</p><p>expulsão e, a</p><p>seguir,</p><p>fechado</p><p>-Tipagem sanguínea</p><p>e fator Rh</p><p>-Ultrassonografia (de</p><p>preferência,</p><p>endovaginal):</p><p>geralmente se</p><p>observa ausência de</p><p>saco gestacional</p><p>-Hemoglobina e</p><p>hematócrito, se</p><p>sangramento</p><p>abundante</p><p>geralmente, não há</p><p>necessidade de</p><p>intervenção cirúrgica</p><p>ou internamento</p><p>abortamento</p><p>incompleto</p><p>sangramento:</p><p>abundante,</p><p>intermitente,</p><p>com coágulos</p><p>cólicas:</p><p>de moderada</p><p>a forte</p><p>sangramento</p><p>vermelho-</p><p>vivo flui pelo</p><p>orifício</p><p>cervical</p><p>externo</p><p>colo</p><p>entreaberto,</p><p>algumas</p><p>vezes</p><p>possibilitand</p><p>o a</p><p>identificação</p><p>-Tipagem sanguínea</p><p>e fator Rh</p><p>-Hemoglobina e</p><p>hematócrito, se</p><p>sangramento</p><p>abundante</p><p>-Ultrassonografia:</p><p>pode -se adotar</p><p>conduta expectante,</p><p>aguardando expulsão</p><p>completa do material</p><p>ou realizar</p><p>internamento para</p><p>intervenção cirúrgica</p><p>intensidade,</p><p>persistente</p><p>de restos nem sempre é</p><p>necessária, pois o</p><p>diagnóstico pode já</p><p>ter sido dado no</p><p>exame ginecológico.</p><p>(curetagem ou</p><p>aspiração à vácuo-</p><p>AMIU)</p><p>abortamento</p><p>inevitável</p><p>sangramento:</p><p>moderado ou</p><p>abundante,</p><p>com coágulos</p><p>cólicas:</p><p>rítmicas,</p><p>intermitentes,</p><p>moderada</p><p>intensidade</p><p>observa-se</p><p>orifício</p><p>cervical</p><p>externo</p><p>dilatado, sem</p><p>exteriorização</p><p>do material</p><p>ovular</p><p>colo aberto</p><p>(orifício</p><p>cervical</p><p>interno</p><p>pérvio)</p><p>-Hemoglobina e</p><p>hematócrito, se</p><p>sangramento</p><p>abundante;</p><p>-Tipagem sanguínea</p><p>e fator Rh</p><p>-Ultrassonografia (de</p><p>preferência,</p><p>endovaginal)</p><p>se quadro clínico</p><p>estável, aguardar 7 a</p><p>14 dias para definição</p><p>(evolução para</p><p>abortamento</p><p>completo ou</p><p>incompleto)</p><p>abortamento</p><p>retido</p><p>sangramento:</p><p>inexistente ou</p><p>escasso</p><p>cólicas:</p><p>ausentes</p><p>sem</p><p>sangramento</p><p>colo uterino</p><p>fechado</p><p>-ultrassonografia (de</p><p>preferência,</p><p>endovaginal):</p><p>geralmente se</p><p>observa ausência de</p><p>batimentos</p><p>cardíacos</p><p>-tipagem sanguínea</p><p>e fator Rh</p><p>pode -se adotar</p><p>conduta expectante,</p><p>aguardando expulsão</p><p>completa do material</p><p>ou realizar</p><p>internamento para</p><p>intervenção cirúrgica</p><p>(curetagem ou</p><p>aspiração à vácuo-</p><p>AMIU)</p><p>abortamento</p><p>infectado</p><p>sangramento:</p><p>geralmente</p><p>discreto, de</p><p>odor</p><p>desagradável,</p><p>podendo</p><p>associar-se a</p><p>corrimento</p><p>restos</p><p>ovulares</p><p>podem ser</p><p>vistos</p><p>exteriorizand</p><p>o-se pelo</p><p>canal cervical</p><p>ou conteúdo</p><p>vagina</p><p>aquecida;</p><p>colo pérvio;</p><p>anexos</p><p>dolorosos à</p><p>palpação</p><p>-tipagem sanguínea</p><p>e fator Rh;</p><p>-VDRL;</p><p>-hemograma;</p><p>-urocultura</p><p>-ultrassonografia (de</p><p>preferência,</p><p>endovaginal)</p><p>internamento para</p><p>antibioticoterapia</p><p>venosa e intervenção</p><p>cirúrgica.</p><p>amarelo-</p><p>esverdeado</p><p>cólicas:</p><p>intermitente</p><p>ou contínua,</p><p>moderada ou</p><p>grande</p><p>intensidade</p><p>febre</p><p>taquicardia</p><p>taquipneia</p><p>purulento</p><p>O abortamento espontâneo habitual consiste em três ou mais perdas sucessivas da</p><p>gestação, podendo ser primário ou secundário (quando as gestações são precedidas por</p><p>gestação normal). Ocorre em 0,5% de todas as gestações e a investigação acontece, em</p><p>geral, fora do período gestacional, habitualmente em serviço terciário.</p><p>O abortamento terapêutico trata das interrupções previstas em lei, nas seguintes situações:</p><p>-gestação que apresenta risco de morte da gestante;</p><p>-gravidez resultante de estupro;</p><p>-anencefalia fetal</p><p>- menores de 14 anos por ser considerado estupro de vulnerável.</p><p>No Recife, é importante conhecer na rede de saúde os serviços que realizam a</p><p>interrupção da gravidez nos casos previstos em lei (vide anexo).</p><p>Cuidados após o abortamento</p><p>Recomenda-se a prescrição da imunoglobulina anti-D, na dose de 300 mcg,</p><p>independentemente da idade gestacional, nos casos de abortamento.</p><p>Os períodos menstruais normais voltam em um ou dois meses após o abortamento.</p><p>O abortamento, geralmente, é um evento estressante para as mulheres e seus parceiros.</p><p>Para muitos, representa a perda de um bebê mesmo em gestações iniciais, e isso pode ser</p><p>exacerbado por problemas anteriores de fertilidade ou gestacionais. A perda gestacional é</p><p>acompanhada de luto, que não deve ser negligenciado pela equipe de saúde. Tratar</p><p>mulheres que abortam com respeito e sensibilidade, explicar os procedimentos e as</p><p>opções, e dar a elas tempo para tomar decisões, quando clinicamente possível, podem</p><p>fazer diferença na experiência do aborto. Quando as mulheres desenvolvem ansiedade ou</p><p>depressão após uma perda gestacional, elas podem se beneficiar de aconselhamento e</p><p>suporte psicológico.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica /</p><p>Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. – 2.</p><p>ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 60 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série</p><p>Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos; Caderno nº 4)</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>2.12.12. ABORDAGEM SINDRÔMICA DE CORRIMENTO VAGINAIS NA GESTAÇÃO</p><p>Uma das queixas comuns em gestantes no acompanhamento pré-natal são as</p><p>vulvovaginoses. A seguir estão elencadas uma lista de orientações e tratamentos para as</p><p>condições mais frequentes na gestação.</p><p>Quadro 27: Lista de medicações utilizadas no tratamento da vulvovaginose durante a</p><p>gestação</p><p>AGENTE</p><p>ETIOLÓGICO CARACTERÍSTICAS</p><p>CLÍNICAS</p><p>ORIENTAÇÕES TRATAMENTO EM GESTANTE</p><p>VAGINOSE</p><p>CITOLÍTICA</p><p>•Síndrome de</p><p>crescimento</p><p>excessivo do</p><p>lactobacillus</p><p>ou citólise de</p><p>Döderlein.</p><p>• Prurido vaginal;</p><p>•Queimação vaginal;</p><p>• Dispareunia;</p><p>• Disúria terminal;</p><p>•Corrimento branco</p><p>abundante.</p><p>- Não é necessário realizar</p><p>tratamento.</p><p>CANDIDÍASE • Candida spp</p><p>• Candida</p><p>albicans (mais</p><p>frequente).</p><p>• Secreção vaginal</p><p>branca, grumosa</p><p>aderida à parede vaginal</p><p>e ao colo do útero;</p><p>• Sem odor;</p><p>• Prurido vaginal intenso;</p><p>• Edema de vulva;</p><p>• Hiperemia de mucosa;</p><p>• Dispareunia de introito.</p><p>Orientar medidas</p><p>higiênicas:</p><p>• uso de roupas</p><p>íntimas de algodão;</p><p>• evitar calças</p><p>apertadas</p><p>; • retirar roupa</p><p>íntima para dormir.</p><p>• Miconazol creme a 2% – um</p><p>aplicador (5 g) à noite, ao deitar-</p><p>se, por 7 dias; OU</p><p>• Nistatina 100.000 UI – um</p><p>aplicador à noite, ao deitar-se,</p><p>por 14 dias; OU</p><p>• Clotrimazol também é uma</p><p>opção.</p><p>VULVOVAGINO</p><p>SE</p><p>BACTERIANA</p><p>•Gardnerella</p><p>vaginalis</p><p>•Mobiluncus</p><p>sp</p><p>•Bacteroides</p><p>sp</p><p>•Mycoplasma</p><p>hominis</p><p>•Peptococcus</p><p>e outros</p><p>anaeróbios.</p><p>• Secreção vaginal</p><p>acinzentada, cremosa,</p><p>com odor desagradável,</p><p>mais acentuado após o</p><p>coito e durante o período</p><p>menstrual.</p><p>• Sem sintomas</p><p>inflamatórios.</p><p>- • Via oral: Metronidazol, 250 mg,</p><p>VO, a cada 8 horas, por sete dias;</p><p>OU</p><p>Metronidazol, 400 mg, via oral, a</p><p>cada 12 horas, por sete dias; OU</p><p>Clindamicina, 300 mg, VO, a cada</p><p>12 horas, por sete dias.</p><p>• Via intravaginal</p><p>(independentemente da idade</p><p>gestacional e nutrizes: -</p><p>Clindamicina óvulos, 100 mg,</p><p>1x/dia, por três dias OU -</p><p>Metronidazol gel a 0,75%, 1</p><p>aplicador (5 g), 1x/dia, 7 dias.</p><p>TRICOMONÍASE •Trichomonas</p><p>vaginalis</p><p>• Secreção vaginal</p><p>amarelo-esverdeada,</p><p>bolhosa e de odor</p><p>desagradável.</p><p>Orientar quanto ao</p><p>efeito antabuse e o</p><p>uso de álcool com</p><p>todas as três</p><p>drogas – não fazer</p><p>Via oral: (independentemente da</p><p>idade gestacional e nutrizes): •</p><p>Metronidazol, 2 g, VO, dose</p><p>única; OU • Metronidazol, 250</p><p>• Outros sintomas:</p><p>prurido intenso, edema</p><p>de vulva, dispareunia,</p><p>colo com petéquias e em</p><p>“framboesa”.</p><p>• Menos frequente:</p><p>disúria.</p><p>uso de bebida</p><p>alcóolica antes,</p><p>durante e após o</p><p>tratamento.</p><p>• TODOS os</p><p>parceiros devem</p><p>ser tratados com</p><p>dose única</p><p>• Atenção: 50% dos</p><p>casos são</p><p>assintomáticos.</p><p>mg, VO, a cada 8 horas, por sete</p><p>dias; OU • Metronidazol, de 400</p><p>mg, via oral, a cada 12h, por sete</p><p>dias.</p><p>GONORREIA •Neisseria</p><p>gonorrhoeae</p><p>As cervicites são</p><p>assintomáticas em torno</p><p>de 70% a 80% dos casos.</p><p>• Nos sintomáticos: -</p><p>Queixas frequentes:</p><p>corrimento vaginal,</p><p>sangramento</p><p>intermenstrual ou pós-</p><p>coito, dispareunia e</p><p>disúria.</p><p>- Ao exame físico:</p><p>sangramento ao toque</p><p>da espátula ou swab,</p><p>material mucopurulento</p><p>no orifício externo do</p><p>colo e dor à mobilização</p><p>do colo.</p><p>TODOS os</p><p>parceiros devem</p><p>ser tratados com</p><p>dose única de</p><p>ceftriaxona</p><p>• Atenção: 50% dos</p><p>casos são</p><p>assintomáticos.</p><p>Primeira escolha:</p><p>• Ceftriaxona, 500 mg IM, dose</p><p>única</p><p>Segunda escolha:</p><p>• Ampicilina 2 ou 3 g +</p><p>Probenecida, 1 g, VO, dose única.</p><p>CLAMÍDIA •Chlamydia</p><p>trachomatis</p><p>- • TODOS os</p><p>parceiros dos</p><p>últimos 60 dias</p><p>devem ser tratados</p><p>com dose única de</p><p>azitromicina.</p><p>Primeira escolha: Azitromicina, 1</p><p>g, VO, dose única.</p><p>Segunda escolha: • Amoxiciclina,</p><p>500 mg, VO, a cada 8 horas, por 7</p><p>dias;</p><p>Fonte: Ministério da Saúde (MS, 2018).</p><p>2.13. ABORDAGEM NUTRICIONAL DA GESTANTE NO PRÉ-NATAL NA ATENÇÃO BÁSICA</p><p>Um dos componentes essenciais para a integralidade da atenção ao pré-natal é a</p><p>atenção nutricional. Desvios no estado nutricional antes da gestação e no ganho ponderal</p><p>durante a gestação associam-se ao aumento de risco para o desenvolvimento de síndromes</p><p>hipertensivas, diabetes gestacional, baixo peso ao nascer e prematuridade. É de extrema</p><p>importância o registro do estado nutricional tanto no prontuário quanto no</p><p>Cartão/Caderneta da Gestante.</p><p>A Vigilância Alimentar e Nutricional é uma atribuição das equipes de Atenção</p><p>Básica. Nesse ponto de atenção, o acompanhamento dos dados antropométricos, assim</p><p>como dos marcadores do consumo alimentar através do Sistema de Vigilância Alimentar e</p><p>Nutricional (SISVAN), se fazem necessários, inclusive para compreender as condições de</p><p>saúde das gestantes considerando o contexto do território em que está inserida. O SISVAN</p><p>é alimentado através do e-SUS e do próprio sistema inserido no eGestor-AB. Lá é possível</p><p>consultar informações individualizadas, assim como unidades de saúde e do próprio</p><p>município.</p><p>O ganho de peso ideal na gestação é baseado nas recomendações do Institute of</p><p>Medicine (IOM-2009) e leva em consideração o IMC pré-concepcional da paciente. De acordo</p><p>com a situação nutricional inicial da gestante (baixo peso, adequado, sobrepeso</p><p>ou</p><p>obesidade) há uma faixa de ganho de peso recomendada por trimestre. É importante que</p><p>na primeira consulta a gestante seja informada sobre o peso total que deve e pode ganhar</p><p>na gestação.</p><p>Tabela 1. Ganho de peso recomendado de acordo com o IMC materno pré-gestacional</p><p>Estado nutricional</p><p>antes da gestação</p><p>IMC</p><p>(kg/m2 )</p><p>Ganho de peso</p><p>durante a gestação</p><p>(Kg)</p><p>Ganho de peso por</p><p>semana no 2º e 3º</p><p>trimestre (Kg)</p><p>Baixo peso < 18,5 12,5 – 18,0 0,5</p><p>Peso adequado 18,5 – 24,9 11 – 16 0,4</p><p>Sobrepeso 25,0 – 29,9 7 – 11,5 0,3</p><p>Obesidade ≥ 30,0 5 - 9 0,2</p><p>Fonte: Institute of Medicine (IOM-2009)</p><p>Assim, o estado nutricional é importante para o prognóstico da gestação. É</p><p>necessário que a gestante esteja consciente disto e que o profissional da saúde saiba</p><p>orientá-la e motivá-la a ter hábitos alimentares saudáveis nesse período.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.</p><p>Washington, DC: National Academies Press; 2009</p><p>ACCIOLY, E. et al (org) Nutrição e Pediatria. Cultura Médica. Guanabara Koogan, 2 ed. Rio de</p><p>Janeiro, 2012.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>primária. Atenção ao pré-natal de baixo risco. – 1. ed. rev. – Brasília: Editora do Ministério</p><p>da Saúde, 2013.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>primária. Manual instrutivo das ações de alimentação e nutrição na Rede Cegonha. Brasília,</p><p>2013.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>primária. Cadernos de Atenção primária, n. 39– Brasília: Ministério da Saúde, 2014.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>primária. Contribuições dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família para a Atenção</p><p>Nutricional. Brasília, 2017.</p><p>LAPORTE-PINFILDI, A.S. C. et al. Atenção nutricional no pré-natal e no puerpério: percepção</p><p>dos gestores da Atenção primária à Saúde. Revista de Nutrição de Campinas. 29(1):109-123,</p><p>jan./fev., 2016</p><p>2.14. ATIVIDADE FÍSICA E GESTAÇÃO</p><p>No âmbito da assistência ao pré-natal, é imprescindível que a Rede de Atenção à</p><p>Saúde, em especial as equipes de Atenção Básica, estimulem a adoção de hábitos</p><p>saudáveis, bem como o empoderamento dos indivíduos sobre suas condições de saúde, de</p><p>forma a auxiliá-los no processo de autocuidado, de maneira responsável, autônoma e livre</p><p>nas escolhas das ferramentas para a sua realização.</p><p>As práticas corporais e atividades físicas expressam diversos sentidos e significados</p><p>ao serem vivenciadas e implicam numa relação emocional do sujeito com a prática</p><p>escolhida. Devem ser entendidas como componentes do cuidado, sobretudo durante a</p><p>gestação. Para tanto, qualquer recomendação de atividade física durante este período</p><p>deve estar contextualizada na realidade e condições biopsicossociais da gestante para que</p><p>assim ocasione adesão e efeito positivo na sua condição física.</p><p>Durante a gestação de risco habitual, a mulher que já praticava exercícios físicos</p><p>pode continuar a fazê-los, adequando o treino à gestação. Mulheres que não praticavam</p><p>atividades físicas anteriormente podem iniciá-las, mediante orientação e supervisão</p><p>adequada. É importante atentar para questões relacionadas à hidratação, ao repouso após</p><p>a atividade física e a algum eventual sinal de risco.</p><p>Para as gestantes que não têm histórico de prática regular de atividade física, é</p><p>recomendado atividades de baixo impacto e que podem melhorar a condição</p><p>cardiorrespiratória, como a hidroginástica e a yoga. Também é recomendada diariamente</p><p>ou sempre que possível, a realização de atividades que promovam o fortalecimento</p><p>muscular, principalmente da região pélvica, bem como práticas que proporcionem o lazer,</p><p>relaxamento, coordenação motora, manutenção do equilíbrio e socialização.</p><p>Além disso, a realização de atividade física durante a gestação favorece a melhora</p><p>da circulação sanguínea, auxilia no alívio de dores e edemas. No entanto, é necessário</p><p>orientar que são contraindicados esportes que podem levar ao trauma abdominal, quedas</p><p>ou estresse articular excessivo.</p><p>2.15. PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES EM SAÚDE - PICS</p><p>A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS foi instituída</p><p>em 2006 e define diretrizes para a oferta de ações e serviços relativos às Práticas</p><p>Integrativas e Complementares em Saúde (PICs).</p><p>As práticas integrativas e complementares são sistemas médicos complexos e</p><p>recursos terapêuticos que envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos</p><p>naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes</p><p>e seguras. O objetivo dessas práticas é garantir o autocuidado, o bem-estar e a longevidade</p><p>das usuárias através da medicina complementar - acupuntura, reiki, biodança, arteterapia,</p><p>Tai Chi Chuan, massagem, meditação, pilates e yoga.</p><p>No caso das gestantes e puérperas essas podem se beneficiar de diversas práticas,</p><p>podendo ser encaminhadas para uma das duas unidades de cuidados integrais em saúde:</p><p>Professor Guilherme Abath, DS no Hipódromo; e o Serviço Integrado de Saúde (SIS),</p><p>Engenho do Meio.</p><p>O acesso aos serviços ocorre por demanda espontânea, procura direta dos usuários</p><p>pelo serviço, ou encaminhamento de profissionais de saúde. Nessas unidades, atuam</p><p>fisioterapeutas, médicos, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, farmacêuticos, ed.</p><p>físicos, biomédicos, terapeutas ocupacionais.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Programa Academia da Saúde: caderno técnico de apoio a implantação e</p><p>implementação [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria no 971, de 03 de maio de 2006. Aprova a Política</p><p>Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde.</p><p>Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/</p><p>gm/2006/prt0971_03_05_2006.html.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade / Ministério</p><p>da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília:</p><p>Ministério da Saúde, 2014.</p><p>BRASIL. Secretária de Estado de Saúde. Protocolo Estadual de Atenção ao Pré-natal de</p><p>Risco Habitual [recurso eletrônico]. Documentos norteadores para a Atenção Primária à</p><p>Saúde. Rio de Janeiro, 2020.</p><p>3.PARTO</p><p>3.1.Períodos clínicos do trabalho de parto</p><p>O trabalho de parto (TP) se caracteriza pela presença de contrações uterinas</p><p>regulares, que aumentam em frequência e intensidade, causando dilatação progressiva do</p><p>colo uterino e descida pelo canal de parto, levando ao nascimento do concepto.</p><p>Na maioria das gestantes, o trabalho de parto é precedido por uma fase de</p><p>pródromos, caracterizada por duração e intensidade das contrações variáveis e irregulares,</p><p>podendo ou não haver perda do tampão mucoso, além de sensação dolorosa nas costas e</p><p>em baixo ventre. Esta fase pode durar dias ou semanas, podendo iniciar a partir de 36</p><p>semanas de gestação.</p><p>O primeiro período do trabalho de parto inicia-se com o aparecimento de</p><p>contrações rítmicas e regulares que levam à dilatação do colo uterino. Esta fase termina</p><p>quando a dilatação está completa - 10 cm.</p><p>O segundo período do trabalho de parto inicia-se com a dilatação completa e</p><p>termina com a expulsão do feto.</p><p>O terceiro período do trabalho de parto inicia-se com a expulsão do concepto e</p><p>termina com a saída da placenta.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal: relatório. Brasília. Comissão Nacional de</p><p>Incorporação de Tecnologias no SUS, CONITEC; 2016.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde.</p><p>Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva:</p><p>World Health Organization; 2018</p><p>HORA DOURADA</p><p>Considera-se a primeira hora após o nascimento do bebê crucial para manutenção</p><p>do bem estar do neonato, para tal recomenda-se que se mãe e filho(a) estiverem bem, o</p><p>bebê seja colocado em contato pele a pele (sem campos ou roupas) com a mãe</p><p>imediatamente após o nascimento, independente da via de parto. Essa prática, além de ser</p><p>uma transição gentil entre os ambientes intra e extra uterino para o bebê, previne</p><p>hipotermia e é o momento ideal para oportunizar a primeira mamada e início do vínculo</p><p>afetivo entre mãe-filho (a).</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os profissionais</p><p>de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012.</p><p>3.2.INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESARIANA</p><p>1- Prolapso de cordão</p><p>2- Apresentação córmica</p><p>3- Placenta prévia parcial ou total</p><p>4- Descolamento prematuro da placenta com feto vivo</p><p>5- Desproporção céfalo-pélvica</p><p>6- Frequência cardíaca fetal não tranquilizadora</p><p>7- Herpes genital com lesão ativa no trabalho de parto</p><p>8- Parada de progressão da dilatação não resolvida com medidas habituais</p><p>9- Rotura de vasa prévia e inserção velamentosa do cordão</p><p>10- Passado de cesariana corporal ou rotura uterina</p><p>INDICAÇÕES RELATIVAS</p><p>Apresentação pélvica</p><p>Nas situações em que for possível, é recomendada versão cefálica externa com 36</p><p>semanas de idade gestacional, na ausência de trabalho de parto, comprometimento fetal,</p><p>sangramento vaginal, bolsa rota ou complicações maternas. Em gestantes a termo com</p><p>apresentação pélvica, a versão cefálica externa não é recomendada.</p><p>A cesariana é recomendada para gestantes com fetos em apresentação pélvica,</p><p>visando à redução de mortalidade perinatal e morbidade neonatal. Quando se oferece uma</p><p>cesariana por apresentação pélvica deve-se aguardar o termo completo (pelo menos 39</p><p>semanas) e preferencialmente o desencadeamento do trabalho de parto natural.</p><p>Gestação gemelar</p><p>Em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação</p><p>cefálica, a cesariana não é recomendada de rotina. No caso de gestação gemelar não</p><p>complicada cujo primeiro feto tenha apresentação não cefálica, a cesariana é</p><p>recomendada.</p><p>Trabalho de parto prematuro</p><p>A cesariana não é recomendada de rotina como forma de nascimento em trabalhos</p><p>de parto pré termo.</p><p>Cesariana prévia</p><p>Trabalho de parto e parto vaginal em mulheres com cesariana prévia é</p><p>recomendado na maioria das situações.</p><p>As mulheres com três ou mais cesáreas anteriores devem ser esclarecidas de que há</p><p>aumento do risco de ruptura uterina durante o parto vaginal, porém esse risco varia entre</p><p>2-3%.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.</p><p>Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de</p><p>atenção à gestante: operação cesariana. Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência,</p><p>Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de</p><p>Tecnologias em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.</p><p>3.3.VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA</p><p>A violência obstétrica é toda ação ou omissão que acontece no momento da</p><p>gestação, parto, nascimento e/ou pós-parto, inclusive no atendimento ao abortamento.</p><p>Pode ser física, psicológica, verbal, sexual, além de negligência, discriminação e/ou</p><p>condutas excessivas, desnecessárias ou desaconselhadas, muitas vezes prejudiciais e sem</p><p>embasamento em evidências científicas. Estas práticas causam perda da autonomia da</p><p>mulher, impedindo que a mesma decida livremente sobre seu corpo e sexualidade, tendo</p><p>impacto negativo em sua qualidade de vida.</p><p>Caracterizam violência obstétrica atos como: abusos verbais exercidos com gritos,</p><p>procedimentos sem consentimento ou informação; negar acesso à analgesia; impedimento</p><p>à presença de acompanhante de escolha da parturiente (que é garantido por lei); negar</p><p>direito à privacidade durante o trabalho de parto, violência psicológica (tratamento</p><p>agressivo, discriminatório, autoritário ou grosseiro); realização de cesariana ou episiotomia</p><p>sem consentimento; uso de ocitocina sem indicação médica com finalidade de acelerar o</p><p>trabalho de parto; manobra de Kristeller; proibição de acesso à alimentação ou hidratação</p><p>e restrição da liberdade de movimentação, obrigando a mulher a ficar recolhida ao leito.</p><p>As mulheres negras são mais afetadas pela violência obstétrica em comparação às</p><p>mulheres brancas. Segundo a pesquisa "Nascer no Brasil", mulheres pretas e pardas, além</p><p>de serem vítimas de um pré-natal com menor número de consultas e exames, vinculam-se</p><p>menos à maternidade para o parto e recebem menos orientações, o que resulta em maior</p><p>peregrinação para parir. Há impactos também sobre a garantia do direito da mulher ao</p><p>acompanhante por ocasião do parto, que foi mais violado entre pretas e pardas do que</p><p>entre brancas. Além da fragilidade do acesso ao pré-natal, existe a crença de que a mulher</p><p>negra é mais forte e mais resistente à dor. Os autores entrevistaram estudantes de medicina</p><p>e residentes e constataram que eram comuns as perspectivas identificadas por esses</p><p>autores como de “racismo internalizado”, de que, ao se comparar pretos e brancos, os</p><p>primeiros eram tidos como mais resistentes à dor, fato que justificaria a não utilização de</p><p>analgesia.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal: relatório de</p><p>recomendação/ Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos</p><p>Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília:</p><p>Ministério da Saúde, 2016. 381 p.</p><p>KATZ, Leila et al . Quem tem medo da violência obstétrica?. Rev. Bras. Saude Mater. Infant.,</p><p>Recife, v. 20, n. 2, p. 623-626, June 2020 . Available from</p><p><http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-</p><p>38292020000200623&lng=en&nrm=iso>. access on 25 Feb. 2021. Epub Aug 05, 2020.</p><p>https://doi.org/10.1590/1806-93042020000200017.</p><p>LEAL, Maria do Carmo et al . A cor da dor: iniquidades raciais na atenção pré-natal e ao parto</p><p>no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 33, supl. 1, e00078816, 2017 . Available</p><p>from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-</p><p>311X2017001305004&lng=en&nrm=iso>. access on 25 Feb. 2021. Epub July 24, 2017.</p><p>http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00078816.</p><p>3.4. PLANO DE PARTO</p><p>O plano de parto retrata um novo momento na obstetrícia, no qual se observa um</p><p>empoderamento das mulheres e o resgate do seu protagonismo no trabalho de parto e</p><p>parto. É recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e tem sido cada vez mais</p><p>utilizado nas maternidades.</p><p>O plano de parto é uma carta de intenções, na qual a gestante declara qual é o</p><p>atendimento que espera para si e para o seu bebê, durante o processo de nascimento,</p><p>destacando quem vai estar presente, quais são os procedimentos médicos que aceita e</p><p>quais prefere evitar, como prefere passar pelas diversas fases do trabalho de parto e como</p><p>gostaria que seu bebê fosse cuidado após o nascimento.</p><p>Para que a gestante elabore seu plano de parto durante o pré-natal, ela precisa ser</p><p>estimulada a estudar sobre o parto e receber informações de fontes atualizadas de</p><p>pesquisa. É importante orientar livros, sites, vídeos, grupos de apoio às gestantes e fornecer</p><p>suporte para as dúvidas e questionamentos. Alguns pontos relevantes devem constar no</p><p>plano de parto, tais como:</p><p>● Presença de acompanhante por livre escolha;</p><p>https://doi.org/10.1590/1806-93042020000200017</p><p>● Liberdade de movimentos durante o trabalho de parto;</p><p>● Liberdade de posição para o nascimento;</p><p>● Não realização de procedimentos desnecessários, tais como amniotomia,</p><p>episiotomia, lavagem intestinal, tricotomia;</p><p>● Uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor;</p><p>● A presença da doula durante o trabalho de parto e parto;</p><p>● Clampeamento oportuno do cordão umbilical;</p><p>● Contato pele a pele após o nascimento;</p><p>● Aleitamento materno na primeira hora de vida;</p><p>● Contracepção pós-parto - Dispositivo intra uterino (DIU), se assim, a mulher desejar;</p><p>O plano de parto desempenha papel relevante em uma atenção humanizada ao parto.</p><p>Ele ajuda a mulher a fazer suas verdadeiras escolhas e consiste numa importante</p><p>ferramenta na preparação para o nascimento, resgatando o poder e a liberdade de parir</p><p>das mulheres.</p><p>A presença das doulas na cena de parto pode contribuir para uma experiência menos</p><p>dolorosa, com mais acolhimento e apoio emocional. Desde 2002 o Recife possui um projeto</p><p>de Doulas voluntárias que atuam nas Maternidades Barros Lima, Bandeira Filho e Arnaldo</p><p>Marques. O Hospital da Mulher desde que foi inaugurado também conta com a presença de</p><p>doulas em um projeto semelhante.</p><p>Recomendação de livros e vídeos para gestantes durante o Pré-natal</p><p>● Filmes: “O Renascimento do Parto 1, 2 e 3”;</p><p>● Livro: “Parto ativo” de autoria de Janet Balaskas;</p><p>● Referências científicas: Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto (versão</p><p>resumida), 2017; Caderno de Atenção Básica nº 23- Saúde da criança:</p><p>Aleitamento materno e alimentação complementar, 2015.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Diniz, C. S. G. , Duarte, Ana Cristina . Parto Normal ou Cesárea - o que toda mulher (e</p><p>homem) deve saber. 1. ed. São Paulo: UNESP, 2004. v. 1. 180p.</p><p>Schuler, L; Komuro, C. . Plano de Parto. Fisioterapia Obstétrica Baseada Em Evidências.</p><p>1ed.rio de janeiro: medbook, 2013, v. , p. 365-370.</p><p>3..VINCULAÇÃO À MATERNIDADE DE REFERÊNCIA</p><p>A vinculação com a maternidade de referência é de suma importância para gestante</p><p>no seu processo elaborativo sobre o parto. Visualizar qual será o local do nascimento do</p><p>seu bebê pode reduzir ansiedade, medo relacionado ao parto, ajudar no planejamento do</p><p>momento certo de se deslocar até a maternidade, entre outros benefícios. É importante</p><p>que as equipes de pré-natal orientem a gestante sobre a maternidade que é referência para</p><p>seu distrito sanitário. No entanto, é importante frisar que no caso de uma situação de alto</p><p>risco, essa gestante poderá ser encaminhada ao Hospital da Mulher ou até a uma unidade</p><p>estadual com suporte de UTI materna e neonatal.</p><p>Quadro 26 - Maternidades de referência por Distrito Sanitário</p><p>Maternidade de</p><p>Referência</p><p>Pré-natal</p><p>Bandeira Filho DS4, DS5, DS6</p><p>Barros Lima/CPN DS2, DS3, DS7</p><p>Arnaldo</p><p>Marques/CPN</p><p>DS6, DS8</p><p>Hospital da Mulher</p><p>Alto Risco do Recife</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Coordenação Nacional de Saúde do Homem. Guia do Pré-Natal</p><p>do Parceiro para Profissionais de Saúde. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2016 55 p.: il.</p><p>4.PUERPÉRIO</p><p>4.1. ATRIBUIÇÕES E CONDUTAS DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE</p><p>PAPEL DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (ACS) DURANTE A CONSULTA:</p><p>A visita domiciliar deve ser feita em até 48 horas após a alta e é um dos principais</p><p>instrumentos de trabalho do ACS. Quando o profissional de saúde realiza a visita a uma</p><p>mulher no período puerperal, exige-se uma atenção especial a ela e ao recém-nascido (RN).</p><p>Durante a visita, é importante:</p><p>• Observar o estado geral da mãe, orientando sobre a necessidade de procurar</p><p>imediatamente o serviço de saúde em caso de febre, sangramento vaginal exagerado, dor</p><p>ou infecção nos pontos da cesárea ou da episiotomia, tonturas muito frequentes, mamas</p><p>empedradas e doloridas;</p><p>• Orientar sobre o aleitamento materno, caso não haja contraindicações;</p><p>• Verificar o cartão de vacina da puérpera e, se não estiver completo, orientar sobre a</p><p>necessidade de completar o esquema vacinal;</p><p>• Orientar sobre as consultas de puerpério. A primeira consulta deve ser preferencialmente</p><p>no domicílio da puérpera até o 7º dia após o parto e a segunda consulta entre 30º e o 42º</p><p>dia após o parto na unidade de saúde;</p><p>• Verificar se os pais foram orientados quanto à licença maternidade e paternidade;</p><p>• Atualizar o Cadastro Familiar no e-SUS;</p><p>• Conversar com a mulher sobre a importância do aleitamento materno exclusivo, até os</p><p>seis meses de idade, além de orientar que os suplementos (água, chás, outros leites) e bicos</p><p>como chupeta e mamadeira devem ser evitados, já que seu uso pode ocasionar desmame</p><p>precoce.</p><p>PAPEL DO MÉDICO(A)/ ENFERMEIRO(A) DURANTE A CONSULTA:</p><p>Objetivos da consulta puerperal:</p><p>● Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;</p><p>● Orientar e apoiar a família para a amamentação;</p><p>● Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;</p><p>● Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;</p><p>● Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;</p><p>● Orientar o planejamento familiar</p><p>● Registrar na caderneta de saúde da criança e no e-SUS.</p><p>Realizar anamnese, verificar o cartão da gestante e o resumo de alta hospitalar e/ou</p><p>perguntar à mulher sobre:</p><p>• Condições da gestação;</p><p>• Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;</p><p>• Dados do parto (data, tipo de parto, se cesárea, qual a indicação);</p><p>• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto</p><p>(febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização</p><p>Rh);</p><p>• Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante</p><p>a gestação e/ou parto;</p><p>• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, outros);</p><p>• Aleitamento materno (frequência das mamadas – dia e noite –,</p><p>dificuldades na amamentação, satisfação do RN com as mamadas,</p><p>condições das mamas);</p><p>• Alimentação, sono, atividades;</p><p>• Sintomas anormais como: dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas</p><p>urinárias e febre;</p><p>• Planejamento reprodutivo (desejo de ter mais filhos, desejo de usar</p><p>método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência);</p><p>• Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo,</p><p>fadiga, outros);</p><p>• Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para</p><p>atendimento de necessidades básicas).</p><p>Avaliação clínico-ginecológica:</p><p>• Verificar dados vitais;</p><p>• Avaliar o estado psíquico da mulher;</p><p>• Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto</p><p>normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores;</p><p>• Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais</p><p>inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;</p><p>• Examinar abdome, verificando a condição do útero e se há dor à palpação;</p><p>• Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença</p><p>e características de lóquios);</p><p>• Verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão,</p><p>febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presença de corrimento com</p><p>odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma</p><p>dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o</p><p>atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe;</p><p>• Observar formação do vínculo entre mãe e filho;</p><p>• Observar e avaliar a mamada;</p><p>• Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com</p><p>base na avaliação realizada.</p><p>Algumas técnicas e atitudes dos profissionais de saúde que podem ajudar nesse</p><p>momento:</p><p>• Ter empatia, ou seja, mostrar à mãe que os seus sentimentos são compreendidos e</p><p>respeitados;</p><p>• Aceitar os sentimentos e as opiniões da mãe, convidando-a para refletir sobre uma</p><p>determinada questão ou atitude que precisa ser repensada, visando a benefícios para ela e</p><p>seu bebê;</p><p>• Evitar palavras que soem como julgamento, como, por exemplo, certo, errado, bem, mal,</p><p>etc;</p><p>• Reconhecer e elogiar as ações da mãe, o que aumenta sua confiança, encorajando-a a</p><p>manter práticas saudáveis e facilitando que ela aceite sugestões;</p><p>• Usar palavras de fácil entendimento para a mãe;</p><p>• Fazer sugestões em vez de dar ordens.</p><p>4.2. SISTEMATIZAÇÃO DA CONSULTA DE PUERPÉRIO</p><p>A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) nas primeiras semanas após o parto é</p><p>fundamental para a saúde materna e neonatal, uma vez que as situações de morbidade e</p><p>mortalidade materna e neonatal, em boa parte, acontecem na primeira semana após o</p><p>parto.</p><p>Se possível, recomenda-se a avaliação da puérpera e do RN em domicílio nos</p><p>primeiros 7 a 10 dias após o parto. O ideal é que a visita domiciliar ocorra até a primeira</p><p>semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita</p><p>deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta.</p><p>O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve ser incentivado</p><p>desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde na visita</p><p>domiciliar.</p><p>Quadro 27 - Periodicidade das consultas puerperais</p><p>PROFISSIONAIS Período</p><p>ACS</p><p>Visita domiciliar até 48 horas pós-alta da</p><p>mãe e do RN</p><p>Enfermeiro(a)</p><p>Médico (a)</p><p>Atendimento domiciliar até 7 dias pós-alta</p><p>Enfermeiro(a)</p><p>Médico (a)</p><p>2ª Consulta puerperal até 30 dias (ou</p><p>antes, caso intercorrências)</p><p>4.3.ALEITAMENTO MATERNO</p><p>O Ministério da Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo (sem o uso de</p><p>fórmulas, chás, sucos, demais líquidos e alimentos sólidos) até os seis meses de vida do</p><p>bebê e a continuidade, com complementação de outros alimentos, até os dois anos de</p><p>idade ou mais.</p><p>O leite materno é um alimento completo que contém os nutrientes adequados e as</p><p>células de defesa imunológica para o organismo da criança, sendo ideal para o seu</p><p>crescimento e desenvolvimento. É uma prática natural de vínculo, afeto e proteção, e</p><p>constitui uma forma econômica de alimentação. Além de ser benéfica à mulher, família,</p><p>sociedade e meio ambiente.</p><p>Os benefícios do aleitamento materno para a criança incluem: redução do índice de</p><p>morbimortalidade infantil; menores chances do recém-nascido desenvolver quadros de</p><p>diarreia, infecção respiratória e alergias; melhor desenvolvimento cognitivo e da cavidade</p><p>bucal; benefícios para vida adulta como a diminuição do risco de hipertensão arterial,</p><p>diabetes, colesterol alto e obesidade. E para mulher, diminui o risco de câncer de mama;</p><p>contribui para um maior espaçamento entre gestações; promove vínculo afetivo com a</p><p>criança.</p><p>O puerpério é um período complexo e bastante influenciado pela amamentação,</p><p>onde a atenção e o cuidado são praticamente exclusivos ao bebê, surgindo um período de</p><p>(re) construção da mulher e da relação entre ela e o(a) companheiro(a). Após o nascimento</p><p>da criança, o manejo do aleitamento materno deve acontecer de forma progressiva,</p><p>respeitando os limites da mulher e do recém-nascido, onde ambos começam a adaptação</p><p>nesta etapa.</p><p>TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO</p><p>Os primeiros dias após o parto são cruciais para o sucesso da amamentação. É neste</p><p>período que mais ocorrem as intercorrências relacionadas ao processo de amamentação,</p><p>que se não forem detectadas e tratadas podem interromper precocemente o processo da</p><p>amamentação.</p><p>Quadro 28 - Técnica de amamentação</p><p>Pontos-chave do posicionamento adequado</p><p>1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;</p><p>2. Corpo do bebê próximo ao da mãe;</p><p>3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);</p><p>4. Bebê bem apoiado.</p><p>Pontos-chave da pega adequada</p><p>1. Mais aréola visível acima da boca do bebê;</p><p>2. Boca bem aberta;</p><p>3. Lábio inferior virado para fora;</p><p>4. Queixo tocando a mama;</p><p>5. Narinas livres;</p><p>6.O bebê deve ser levado ao seio, não o contrário;</p><p>7.A mãe não deve sentir dor nos mamilos durante as mamadas (o desconforto inicial,</p><p>principalmente nos primeiros 15 dias, é esperado por conta da sensibilidade do</p><p>complexo aréolo-mamilar).</p><p>8.A boca do bebê deve ficar bem aberta (se necessário, puxar o queixo do bebê para</p><p>baixo, com o dedo indicador, fazendo com que a boca abra mais e o lábio inferior esteja</p><p>virado para fora);</p><p>9. O bebê suga, faz uma pausa e suga novamente (ritmo sucção-deglutição-respiração);</p><p>10. A mãe pode ouvir o bebê deglutir, mas não deve ouvir estalidos;</p><p>11. Para retirar o bebê do seio, a mãe deve colocar de forma gentil o dedo mínimo na</p><p>comissura labial do bebê para retirar o vácuo, então retirar o bebê, evitando assim</p><p>fissuras.</p><p>COLOSTRO</p><p>O colostro se inicia até o quinto dia pós-parto, decorrente de variações individuais</p><p>e de algumas situações no parto e puerpério imediato, podendo aparecer ainda na</p><p>gestação. O colostro é rico em anticorpos, possui uma maior quantidade de proteínas em</p><p>relação ao leite maduro, além de gorduras e lactose. Apresenta consistência fina ou espessa</p><p>e cor amarelada ou translúcida, com variação de volume entre 2 a 20 ml por mamada nos</p><p>primeiros 3 dias após o nascimento, dependendo de alguns fatores, destacando-se o</p><p>contato pele a pele e início precoce da sucção. É importante informar à mulher que não</p><p>existe leite fraco e que o colostro é o alimento que o recém-nascido precisa nos primeiros</p><p>dias de vida.</p><p>APOJADURA ou “DESCIDA DO LEITE”</p><p>Ocorre até o quinto dia após o parto, podendo ser antes ou depois. É o aumento</p><p>significativo da prolactina, hormônio responsável pela produção do leite, que ocorre após</p><p>o nascimento do bebê (independente da via de parto), o que faz com que a mulher tenha</p><p>um aumento considerável no volume das mamas. Podem ocorrer, mas não</p><p>obrigatoriamente, manifestações normais, tipo rubor, calor, corpo dolorido, fadiga, febre e</p><p>calafrios, semelhantes ao ingurgitamento patológico e até à mastite. Entretanto, na</p><p>maioria das vezes o ingurgitamento mamário é fisiológico e persiste por 2 a 3 dias. Se for</p><p>realizado o manejo adequado evita-se progredir para um ingurgitamento patológico.</p><p>Manejo:</p><p>● A massagem ao redor do complexo aréolo-mamilar e na mama, antes da mamada, é</p><p>importante para que a mama fique maleável facilitando a pega;</p><p>● Estimular o bebê a iniciar as mamadas precocemente e em livre demanda é a melhor</p><p>forma de ordenha, dará maior alívio e mais rápido se estabelecerá a produção adequada</p><p>de leite;</p><p>● Caso não seja o suficiente, a ordenha manual da mama deve ser orientada para alívio do</p><p>desconforto, nos intervalos entre as mamadas;</p><p>● Aquelas mulheres que possuem aparelhos de ordenha manual ou elétrica, devem ser</p><p>orientadas quanto ao uso moderado nesse período, pois a sucção exagerada pode</p><p>aumentar muito a produção de leite e/ou causar traumatismos mamilares.</p><p>Como proceder em casos de demora na descida do leite?</p><p>Em algumas mulheres a “descida do leite” ou apojadura só ocorre alguns dias após</p><p>o parto. Nesses casos, recomenda-se: tranquilizar a mãe, estimular o contato pele-a-pele,</p><p>orientar medidas de estimulação da mama como sucção frequente do bebê e ordenha. Nos</p><p>casos em que houver atraso na apojadura, encaminhar ao banco de leite.</p><p>PREVENÇÃO E MANEJO DAS PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS RELACIONADAS À</p><p>AMAMENTAÇÃO</p><p>Pega incorreta: A pega incorreta da região aréolo-mamilar faz com que a criança não</p><p>consiga retirar leite suficiente, levando à agitação e choro frequente. A pega inadequada,</p><p>só no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a mãe fique tensa, ansiosa e perca a</p><p>autoconfiança, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco. Portanto deve ser</p><p>a importância do pré-natal do(a) parceiro(a) da gestante e ofertar consultas;</p><p>- Favorecer a compreensão e a adaptação às novas vivências da gestante, do(a)</p><p>companheiro(a) e dos familiares, além de instrumentalizá-los em relação aos cuidados</p><p>neste período.</p><p>2.1.1 Agente comunitário de saúde</p><p>- Acompanhar as gestantes que não estão realizando o pré-natal na unidade básica de</p><p>saúde local, mantendo a equipe informada sobre o andamento do pré-natal realizado em</p><p>outro serviço;</p><p>- Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas;</p><p>- Monitorar a realização dos exames solicitados;</p><p>- Abordar a importância da prática de atividades físicas durante a gestação;</p><p>- Monitorar a participação no Programa Academia da Cidade e Programa Mãe Coruja;</p><p>- Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente</p><p>algum dos sinais de alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue,</p><p>palidez, contrações uterinas frequentes, ausência de movimentos fetais, mamas</p><p>endurecidas, vermelhas e quentes e dor ao urinar;</p><p>- Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante tenha</p><p>procurado uma unidade de urgência ou realizado internamento hospitalar;</p><p>- Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de</p><p>enfermagem ou médica, quando necessário;</p><p>- Após o parto ou aborto, retirar a condição de gestante no cadastro do e-SUS AB;</p><p>2.1.2 Auxiliar/técnico(a) de enfermagem</p><p>- Conferir as informações preenchidas no Cartão da Gestante;</p><p>- Verificar o peso e a pressão arterial e anotar os dados no Cartão da Gestante;</p><p>- Fornecer medicamento mediante receita, assim como os medicamentos padronizados</p><p>para o programa de pré-natal;</p><p>- Aplicar vacinas recomendadas para as gestantes - conforme calendário vacinal vigente;</p><p>- Registrar a administração das medicações injetáveis no e-SUS;</p><p>- Realizar atividades educativas, individuais e em grupos;</p><p>- Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente</p><p>algum sinal de alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue,</p><p>palidez, contrações uterinas frequentes, ausência de movimentos fetais, mamas</p><p>endurecidas, vermelhas e quentes e dor ao urinar;</p><p>- Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante tenha</p><p>procurado uma unidade de urgência ou realizado internamento hospitalar;</p><p>- Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de</p><p>enfermagem ou médica, quando necessário;</p><p>- Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das</p><p>gestantes que não compareceram à consulta;</p><p>- Realizar visitas domiciliares durante a gestação e o puerpério, acompanhar o processo de</p><p>aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro (a) sobre o planejamento reprodutivo e</p><p>ISTs.</p><p>2.1.3 Enfermeiro(a):</p><p>- Utilizar o serviço de teleinterconsulta em pré-natal, quando necessário;</p><p>- Acompanhar o cadastro da gestante no e-SUS e fornecer o Cartão da Gestante</p><p>devidamente preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta);</p><p>- Realizar a consulta de pré-natal de gestação de risco habitual intercalada com a do(a)</p><p>médico(a), com no mínimo 3 consultas por profissional médico(a), sendo no mínimo 1 a</p><p>cada trimestre;</p><p>- Manter atualizado o registro do atendimento da gestante no Prontuário Eletrônico Do</p><p>Cidadão - PEC e-SUS AB;</p><p>- Realizar consultas de pré-natal quando houver períodos de afastamento do médico (a)</p><p>(férias, licenças);</p><p>- Solicitar exames complementares;</p><p>- Realizar testes rápidos;</p><p>- Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e</p><p>ácido fólico, além de medicamentos padronizados);</p><p>- Orientar a vacinação das gestantes - conforme calendário vacinal vigente;</p><p>- Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco,</p><p>realizar manejo das intercorrências sensíveis à atenção básica e encaminhá-las ao alto</p><p>risco; manter consultas na atenção básica, mesmo quando a paciente está acompanhada</p><p>no alto risco;</p><p>- Atender as intercorrências e encaminhar as gestantes para os serviços de</p><p>urgência/emergência obstétrica, quando necessário;</p><p>- Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero;</p><p>- Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos;</p><p>- Orientar às gestantes sobre a prática de atividades físicas e encaminhar ao Programa</p><p>Academia da Cidade;</p><p>- Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade.</p><p>2.1.4 Médico(a):</p><p>- Utilizar o serviço de teleinterconsulta em pré-natal, quando necessário;</p><p>- Acompanhar o cadastro da gestante no e-SUS e fornecer o Cartão da Gestante</p><p>devidamente preenchido; (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta);</p><p>- Realizar a consulta de pré-natal de gestação de risco habitual intercalada com a do(a)</p><p>enfermeiro(a), com no mínimo 3 consultas por profissional enfermeiro(a), sendo no mínimo</p><p>1 a cada trimestre;</p><p>- Manter atualizado o registro do atendimento da gestante no Prontuário Eletrônico Do</p><p>Cidadão - PEC e-SUS;</p><p>- Realizar consultas de pré-natal quando houver períodos de afastamento do(a)</p><p>enfermeiro(a) (férias, licenças);</p><p>- Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário;</p><p>- Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal;</p><p>- Orientar a vacinação das gestantes - conforme calendário vacinal vigente;</p><p>- Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme;</p><p>-Atender as intercorrências e encaminhar as gestantes para os serviços de</p><p>urgência/emergência obstétrica, quando necessário;</p><p>- Encaminhar as gestantes de área de cobertura do Programa Mãe Coruja ao espaço mais</p><p>próximo do seu território;</p><p>- Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade;</p><p>- Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco,</p><p>realizar manejo das intercorrências sensíveis à atenção básica e encaminhá-las ao alto</p><p>risco; manter consultas na atenção básica, mesmo quando a paciente está acompanhada</p><p>no alto risco;</p><p>- Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero;</p><p>- Realizar testes rápidos;</p><p>- Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos;</p><p>- Orientar às gestantes sobre a prática de atividades físicas e encaminhar ao Programa</p><p>Academia da Cidade;</p><p>- Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das</p><p>gestantes faltosas;</p><p>2.1.5 Cirurgião (ã) Dentista:</p><p>- Verificar o fornecimento do Cartão da Gestante e ver se o documento está devidamente</p><p>preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta de pré-natal);</p><p>- Realizar a consulta odontológica de pré-natal de gestação de risco habitual;</p><p>- Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário;</p><p>- Orientar a gestante sobre a realização dos testes rápidos;</p><p>- Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B);</p><p>- Realizar a avaliação geral da gestante observando o período de gravidez;</p><p>- Avaliar a saúde bucal da gestante, a necessidade e a possibilidade de tratamento,</p><p>observando os cuidados indicados em cada período da gravidez;</p><p>- Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas práticas constituem boas</p><p>condutas odontológicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto à</p><p>gestante e a continuidade do tratamento após a gravidez;</p><p>- Identificar os fatores de risco que possam impedir o curso normal da gravidez;</p><p>- Atender as intercorrências/urgências odontológicas observando os cuidados indicados</p><p>em cada período da gravidez e encaminhar a gestante para níveis de referência de maior</p><p>complexidade, caso necessário;</p><p>- Favorecer a compreensão e a adaptação às novas vivências da gestante, do(a)</p><p>feita observação da pega ainda na maternidade e a cada visita domiciliar ou consulta.</p><p>Fissuras (rachaduras): Geralmente as fissuras ocorrem quando a amamentação é</p><p>praticada com o bebê mal posicionado, quando a pega está incorreta ou há suspeita de</p><p>alguma disfunção oral do bebê, como a Anquiloglossia (língua presa). A técnica correta ao</p><p>amamentar, não oferecer a mama ingurgitada, manter as mamas secas, não usar</p><p>sabonetes, cremes ou pomadas, ajudam na prevenção de fissuras. Atualmente,</p><p>recomenda-se tratar as fissuras com leite materno ao final das mamadas, não sendo mais</p><p>recomendado o tratamento seco, devendo-se evitar banho de sol, luz e uso de secador de</p><p>cabelos. O tratamento úmido, pela manutenção da umidade das camadas internas da</p><p>epiderme leva a uma maior eficácia da cicatrização.</p><p>Mamas ingurgitadas: Acontecem, habitualmente, do terceiro ao quinto dia após o parto</p><p>(Apojadura), entretanto pode acontecer a qualquer época da amamentação. Importante</p><p>saber diagnosticar o ingurgitamento fisiológico que ocorre na apojadura e ocasiona uma</p><p>sensação de inchaço das mamas, mas que ao serem drenadas o problema é sanado, do</p><p>ingurgitamento patológico. Neste último, as mamas são dolorosas, edemaciadas (pele</p><p>brilhante), às vezes, avermelhadas e a mulher pode ter febre, mal-estar e os mamilos ficam</p><p>duros e achatados e o leite não sai.</p><p>Como forma de prevenção do ingurgitamento deve-se estimular mamadas frequentes e em</p><p>livre demanda (sem horários preestabelecidos); evitar o uso de complementos; a pega e a</p><p>posição para amamentar precisam estar adequadas. Quando as mamas estiverem cheias,</p><p>com produção de leite superior à demanda, devem ser ordenhadas manualmente, para</p><p>facilitar a pega, evitar fissuras e demais complicações. É necessário o uso de sutiã com alças</p><p>largas e firmes; indicar o uso de compressas frias (ou gelo envolto em tecido) nas mamas</p><p>nos intervalos ou logo após as mamadas, até no máximo 20 minutos, alternando os</p><p>quadrantes a cada 01 minuto.</p><p>Uso de analgésico: preferencialmente o Ibuprofeno 300-600mg 6/6h OU Paracetamol 500</p><p>mg, VO, 6/6 h OU Dipirona 500mg- 1g, VO, 6/6h, se dor.</p><p>Mastite: É um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante,</p><p>habitualmente a partir da segunda até a sexta semana após o parto ou a qualquer momento</p><p>da amamentação, podendo ser um processo bacteriano. Geralmente, é unilateral e pode</p><p>ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situação exige</p><p>avaliação médica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A</p><p>amamentação na mama afetada deve ser mantida, sempre que possível e, quando</p><p>necessário, a pega e a posição devem ser corrigidas. Esvaziar adequadamente as mamas.</p><p>Caso não ocorra na mamada, realizar a ordenha manual. Oferecer suporte emocional,</p><p>repouso da mãe, líquidos abundantes, iniciar amamentação na mama não afetada.</p><p>Se houver dor ou febre Paracetamol, 500mg, VO, 6/6h, OU Ibuprofeno, 300-600mg, 6/6h OU</p><p>Dipirona 500mg-1g, VO, 6/6h.</p><p>Opções terapêuticas (antibioticoterapia)</p><p>Cefalexina, 500mg, VO, 6/6 horas – 7 a 14 dias – medicamento de escolha;</p><p>Amoxicilina, 500mg, VO, 8/8 horas – 7 a 14 dias;</p><p>Candidíase Mamária</p><p>A Candidíase Mamária é derivada de um desequilíbrio da microbiota da mãe e do</p><p>bebê, causada pelo fungo candida albicans. O uso de aparatos como bico de silicone,</p><p>conchas, ou qualquer acessório que promova um aumento da umidade na região pode</p><p>auxiliar na proliferação deste fungo, não devendo ser indicado para população em geral.</p><p>Os principais sintomas referidos pela mãe são: dor em agulhada ou facada, coceira,</p><p>sensação de queimação que persistem mesmo sem o bebê estar mamando.</p><p>Os sinais mais comuns são: descoloração da aréola e/ou mamilo; região aréolo-</p><p>mamilar mais clara e mais fina; pele dos mamilos e da aréola também pode apresentar-se</p><p>avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamação; placas brancas na</p><p>boca/linguinha do bebê.</p><p>No entanto, na maioria das vezes o diagnóstico se dá pelos sintomas de desconforto</p><p>materno.</p><p>Deve-se orientar que a mãe mantenha os mamilos secos e arejados, utilize rolinhos</p><p>de fraldas ao invés de absorventes. As chupetas e bicos de mamadeira são fontes</p><p>importantes de reinfecção, por isso, caso não seja possível eliminá-los, eles devem ser</p><p>fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.</p><p>O tratamento tópico deve ser prescrito pelo médico(a) ou enfermeiro(a) ou</p><p>cirurgião(ã) dentista e devem ser tratados mãe e bebê, mesmo que o bebê não apresente</p><p>sintomas. Inicialmente o tratamento tópico materno é com nistatina, miconazol,</p><p>cetoconazol ou clotrimazol, por duas semanas. A medicação pode ser aplicada nos</p><p>mamilos e aréolas após cada mamada e não precisa ser removida. Na criança, pode ser</p><p>utilizado nistatina suspensão oral 100.000uI/ml, a cada 6h, durante duas semanas. Se o</p><p>tratamento tópico não for eficaz, recomenda-se a prescrição do Fluconazol 150mg/dia, por</p><p>14 a 18 dias ou Cetoconazol, 200mg/dia de 10 a 20 dias.</p><p>Se dor, orientar o Paracetamol, 500mg, VO, 6/6h</p><p>OU Dipirona 500mg-1g, VO, 6/6h OU</p><p>Ibuprofeno, 300-600mg, 6/6h.</p><p>Não raro, a mãe também apresenta sinais e sintomas de candidíase vaginal, avaliar</p><p>através do exame físico. Se presença de sintomas associados à candidíase vaginal, e já</p><p>houver iniciado o tratamento oral para candidíase mamária, combinar com o tratamento</p><p>de Nistatina ou Miconazol creme vaginal, por 7 dias.</p><p>ANQUILOGOSSIA ( FREIO LINGUAL CURTO/ LÍNGUA PRESA)</p><p>Freio lingual curto pode ser uma causa anatômica infantil de lesão mamilar precoce.</p><p>O teste da linguinha é realizado em todas as maternidades e têm o intuito de</p><p>verificar possíveis alterações no frênulo lingual do bebê. Entretanto, existem alguns tipos</p><p>de posicionamento do frênulo que ocasionam casos duvidosos e podem dificultar a</p><p>amamentação no decorrer dos dias pós-alta.</p><p>Podem ser sinais de frênulo lingual curto: Bebês que não elevam a língua na hora do</p><p>choro, que não sustentam a boca na mamada, não drenam a mama de forma satisfatória,</p><p>tem baixo ganho de peso, fazem estalidos ao mamar, compensam o corpo na hora da</p><p>mamada, encovam as bochechas, apresentam padrão de pega mordedor; mães que</p><p>referem dor ao amamentar, com sensação de lixa roçando nos mamilos; mamilo que sai da</p><p>mamada em formato de batom, mamas frequentemente ingurgitadas.</p><p>A conduta diante da suspeita deve ser o encaminhamento ao Banco de Leite</p><p>Humano para realização de novo teste da linguinha.</p><p>Fluxograma 4 - Manejo da DOR na amamentação</p><p>Fonte: Ferramenta de diagnóstico de dor em amamentação para profissionais de saúde. Traduzida</p><p>para português. Miriam B. Levi’s Breastfeeding Pain Diagnosis Tool, 2015 Just Living Healthcare.</p><p>Portuguese Translation 2017 iLactation Ltd. Retirado do livro: Tratado do especialista em cuidado</p><p>materno-infantil com enfoque em amamentação de Tatiana Vargas Castro Perilo.</p><p>Ordenha manual: É no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado</p><p>e reforçado na maternidade e consultas puerperais. Para que haja retirada satisfatória de</p><p>Pega incorreta</p><p>(verificar frênulo</p><p>lingual)</p><p>Ducto Obstruído</p><p>A mãe tem dor ao amamentar</p><p>A dor é na mama ou no mamilo? Quando a dor aparece?</p><p>Mamilo Mama Intermitente</p><p>Durante/após as</p><p>mamadas e</p><p>aleatoriamente</p><p>durante o dia quando</p><p>a mama toca em</p><p>roupa fria</p><p>Fenômeno</p><p>de Raynaud</p><p>Existe alguma irritação ou</p><p>alteração de pele visível?</p><p>A dor é constante ou</p><p>intermitente?</p><p>Dor tipo queimadura</p><p>ou facada durante e</p><p>após as mamadas,</p><p>podem também</p><p>existir placas brancas</p><p>na boca do bebê</p><p>Candidíase</p><p>Mamária</p><p>Sim Não</p><p>Constante</p><p>A dor é difusa ou é local?</p><p>Difusa Local</p><p>Ingurgitamento Mastite</p><p>Apenas no início da</p><p>mamada</p><p>A dor é na mama ou no</p><p>mamilo?</p><p>Mama</p><p>Mamilo</p><p>Ejeção de leite</p><p>dolorosa</p><p>Ponta Branca Mamilo vermelho,</p><p>seco, com bolhas</p><p>Mamilo</p><p>vermelho,</p><p>inflamado, com</p><p>crostas</p><p>Mamilo</p><p>brilhante,</p><p>vermelho e</p><p>descascado</p><p>Mamilo</p><p>machucado ou</p><p>com fissuras</p><p>Dermatite de</p><p>contato</p><p>Infecção</p><p>bacteriana da</p><p>pele</p><p>leite do peito, é preciso começar com massagens circulares com as polpas dos dedos,</p><p>indicador e médio, na região mamilo-areolar, progredindo até as áreas mais afastadas.</p><p>Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e</p><p>polegar em forma de C, no limite da região areolar, seguido por leve compressão do peito</p><p>em direção ao tórax ao mesmo tempo em que a compressão e descompressão da região</p><p>areolar devem ser feitas com a polpa dos dedos.</p><p>CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO</p><p>Risco de transmissão via leite materno</p><p>● HTLV 1 e 2 - apenas 5% das pessoas infectadas apresentarão sintomas, nesses casos</p><p>a puérpera deverá ser encaminhada ao SAE.</p><p>● HIV</p><p>● Quimioterapia</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Cadernos de Atenção Básica nº 23 - Saúde da Criança: Aleitamento Materno e</p><p>Alimentação Complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Atenção Básica. – 2ª. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde.Protocolos da atenção básica : saúde da criança / Ministério da</p><p>Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>MARIANI NETO, C.; AQUINO, M.M.A. Patologia da Lactação. In: MONTENEGRO, C. A. B.;</p><p>REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrícia. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.</p><p>p.1012-1017.</p><p>PERILO, Tatiana Vargas Castro. Tratado do especialista em cuidado materno-infantil com</p><p>enfoque em amamentação. Belo Horizonte: Mame Bem,426p. 2019.</p><p>4.4. SEXUALIDADE NO PUERPÉRIO</p><p>A mulher precisa de tempo para se recompor de um parto, tanto do ponto de vista</p><p>físico quanto emocional. Não existe um prazo pré-estipulado. Em geral, o Ministério da</p><p>Saúde e os profissionais pedem que os dois aguardem pelo menos 40 dias para liberá-los</p><p>totalmente para o sexo com penetração, mas o casal pode começar antes ou depois desse</p><p>prazo a depender do interesse de ambos e informados dos métodos anticoncepcionais que</p><p>podem ser utilizados no pós-parto. O tempo ideal para retomada da atividade sexual com</p><p>coito ou não, deve ser baseado principalmente no desejo da mulher, visto sua situação de</p><p>vulnerabilidade no período.</p><p>A produção do leite depende de um hormônio chamado prolactina. Além de garantir</p><p>a amamentação, a prolactina também interfere na disposição sexual da mulher ao reduzir</p><p>a libido e ressecar a vagina. A maioria dos casais tende a considerar sexo apenas a relação</p><p>genital, por isso não se deve pensar só na penetração. O sexo é muito mais amplo que isso.</p><p>4.5. HIGIENE E PONTOS CIRÚRGICOS</p><p>Os pontos cirúrgicos em cicatrizes de cesarianas requerem a retirada dos pontos</p><p>entre o 7° e 10° dia pós-operatório, já que o fechamento da pele é mais frequentemente</p><p>feito com fio inabsorvível de náilon. Nas correções de lacerações ou episiorrafias são</p><p>usados fios mais delicados e absorvíveis (catgut, vicryl), portanto, não são retirados e em</p><p>cerca de 20 dias são progressivamente destruídos e absorvidos.</p><p>A higiene dar-se-á com a utilização de sabonete neutro e água corrente. Não há</p><p>necessidade da utilização de sabão amarelo, soro fisiológico 0,9% ou álcool a 70%. A ferida</p><p>cirúrgica abdominal por tratar-se de limpa, não precisa de curativo oclusivo. A troca do</p><p>absorvente deve ser rotineira a cada duas ou três horas, mesmo que não tenha sujidade</p><p>com o intuito de evitar infecção.</p><p>4.6COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS NO PUERPÉRIO</p><p>4.6.1.INFECÇÃO PUERPERAL</p><p>Conceito</p><p>Expressão usada para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital após</p><p>o parto.</p><p>Febre puerperal: presença de temperatura de pelo menos 38oC, durante dois dias</p><p>quaisquer dos primeiros 10 dias pós-parto, excluindo-se as primeiras 24 horas.</p><p>Causas extragenitais de febre puerperal: infecção urinária, mamária, respiratória e</p><p>tromboflebite.</p><p>Vários termos são usados para denominar a infecção uterina pós-parto, tais como,</p><p>endometrite, endomiometrite e parametrite. Para fins didáticos, usaremos o termo</p><p>endometrite.</p><p>Etiologia</p><p>Cerca de 70% dos casos de infecção puerperal têm etiologia polimicrobiana, aeróbia</p><p>e anaeróbia.</p><p>Importância e incidência</p><p>A infecção representa, sem dúvida, a mais importante complicação do puerpério.</p><p>Aproximadamente 15% das mulheres com endometrite apresentam bacteremia e, se a</p><p>doença não é prontamente tratada com antibioticoterapia, podem surgir outras</p><p>complicações de maior gravidade, como abscessos pélvicos, tromboflebite séptica, choque</p><p>séptico e síndrome do desconforto respiratório do adulto.</p><p>De uma forma geral, os casos subseqüentes à cesariana são mais sérios e de</p><p>evolução</p><p>mais complicada.</p><p>Incidência: ocorre em 1- 2% dos partos normais e em 10 - 15% das cesarianas.</p><p>Fatores de risco para infecção puerperal</p><p>Cesariana – principal fator de risco para infecção;</p><p>Parto vaginal operatório (fórceps, vácuo);</p><p>Parto prolongado;</p><p>Amniorrexe prolongada;</p><p>Número excessivo de toques;</p><p>Tempo cirúrgico (cesariana) prolongado;</p><p>Obesidade;</p><p>Infecções preexistentes;</p><p>Corioamnionite;</p><p>Diabetes</p><p>Quadro clínico</p><p>Inicia-se, em geral, no 3°-5º dia de pós-parto;</p><p>Febre (38° C - 40°C);</p><p>Útero amolecido e subinvoluído;</p><p>Lóquios de odor desagradável;</p><p>Colo uterino francamente pérvio;</p><p>Achados laboratoriais</p><p>Leucocitose > 20.000/mm3, porém em virtude da leucocitose fisiológica do início do</p><p>puerpério (15 a 30 mil mm3), torna-se um achado de difícil interpretação;</p><p>Desvio à esquerda (relação bastonetes/ segmentados > 1/4)</p><p>Formas graves</p><p>Febre alta, mal-estar, calafrios</p><p>Sensibilidade abdominal e dor intensa à mobilização uterina</p><p>Hipotensão</p><p>Íleo paralítico</p><p>Tratamento</p><p>Consiste basicamente na instituição oportuna e adequada de antibioticoterapia</p><p>venosa. A paciente deverá ser encaminhada para internamento hospitalar.</p><p>Opções de tratamento:</p><p>1ª opção:</p><p>Clindamicina 1200mg, IV, 12/12 horas, por 03 dias</p><p>associado a:</p><p>Gentamicina 120mg IV, 8/8h, por 03 dias</p><p>2ª opção:</p><p>Ceftriaxona 1g, IV, 12/12 horas, por 7 a 10 dias</p><p>associado a:</p><p>Metronidazol 500 mg, 8/8 horas por 7 a 10 dias</p><p>O tratamento é considerado satisfatório quando a paciente permanece afebril por</p><p>24 a 48h. Haverá melhora em 48-72 horas, em quase 90% das pacientes. Sendo notado que</p><p>a paciente permanece afebril, com melhora dos sinais e sintomas clínicos, e com regressão</p><p>dos parâmetros leucométricos (monitoração opcional), a paciente recebe alta hospitalar.</p><p>Evidências demonstram que é desnecessário o tratamento adicional com</p><p>antibioticoterapia oral após o término do tratamento intravenoso.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Theme Filha, M. M., Ayers, S., Gama, S. G. N. D. and Leal, M. D. C. (2016). Factors associated</p><p>with postpartum depressive symptomatology in Brazil: The Birth in Brazil National</p><p>Research Study, 2011/2012. Journal of Affective Disorders, 194, pp. 159-167. doi:</p><p>10.1016/j.jad.2016.01.020</p><p>4.6.2.EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS</p><p>Estima-se que o tromboembolismo venoso complique de 0,5 a 2,2 a cada 1000</p><p>partos. Apesar do risco absoluto baixo, essa condição é responsável pelo aumento da</p><p>morbidade e por um grande percentual de óbitos maternos no puerpério. O risco de</p><p>tromboembolismo venoso é 22 vezes maior durante a gestação e pós-parto,</p><p>principalmente nas primeiras 6 semanas do puerpério.</p><p>TROMBOSE VENOSA PROFUNDA(TVP)</p><p>Forma clínica mais frequente de tromboembolismo venoso, acomete</p><p>principalmente os membros inferiores, em 70% dos casos. Sem tratamento, a TVP pode</p><p>levar à embolia pulmonar que é a principal complicação.</p><p>SINAIS CLÍNICOS DE TVP:</p><p>Dor na panturrilha que piora ao deambular</p><p>Dificuldade ou impossibilidade de deambular</p><p>Edema unilateral da perna</p><p>Dor à palpação profunda e à dorsiflexão da panturrilha</p><p>Aumento da temperatura cutânea da perna</p><p>CONDUTA</p><p>Diante de suspeita clínica, o tratamento com heparina deve ser iniciado</p><p>imediatamente. Encaminhar para maternidade de alto risco.</p><p>EMBOLIA PULMONAR</p><p>Também chamada de tromboembolismo pulmonar (TEP), é caracterizada pelo</p><p>desprendimento de trombo, inicialmente localizado em uma das veias dos membros</p><p>inferiores, que se desloca pela circulação materna atingindo uma das artérias do pulmão,</p><p>obstruindo o fluxo sanguíneo. O evento é fatal em aproximadamente 50% dos casos.</p><p>Quadro 29 - Quadro clínico de embolia pulmonar</p><p>Dispneia de início</p><p>súbito (sintoma mais</p><p>comum)</p><p>Taquipneia</p><p>Dor torácica</p><p>Taquicardia</p><p>Tosse e hemoptise Febre e</p><p>sudorese</p><p>Fadiga e síncope Sensação de morte</p><p>iminente</p><p>Ausculta cardiopulmonar: ritmo de galope, hiperfonese de segunda bulha pulmonar,</p><p>taquicardia sinusal</p><p>Obs.: a tríade clássica de dispneia, dor torácica e hemoptise só está presente em, apenas,</p><p>25% dos casos de embolia pulmonar.</p><p>CONDUTA</p><p>Diante de suspeita clínica, a paciente deverá ser encaminhada com urgência à</p><p>maternidade de alto risco, pois o tratamento com heparina deve ser iniciado</p><p>imediatamente.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Santos LC, Mendonça VG, Cunha ACS, e Valente EP. OBSTETRÍCIA: DIAGNÓSTICO E</p><p>TRATAMENTO- Ed Medbook. 2ª Edição, 2018</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de</p><p>Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da</p><p>Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. –</p><p>Brasília : Ministério da Saúde, 2022.</p><p>4.6.3 TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS NO PUERPÉRIO</p><p>O puerpério corresponde a um momento importante, quando a mulher passa por</p><p>mudanças biológicas, subjetivas, sociais e familiares. Deste modo, os riscos para o</p><p>aparecimento de sofrimento psíquico aumentam em face das preocupações, dos anseios e</p><p>dos planejamentos realizados e sentidos pela puérpera. A gravidez e o parto são eventos</p><p>que envolvem inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social na</p><p>vida da mulher, e que podem desencadear eventos estressantes para ela e sua família,</p><p>atuando como fatores desencadeadores de sofrimento mental, especialmente se vierem</p><p>acompanhados de acontecimentos adversos.</p><p>As formas de sofrimento mental podem ser mais brandas ou mais graves,</p><p>dependendo de uma série de fatores, do contexto socioeconômico, do suporte familiar e</p><p>da história de cada mulher. A chave para um diagnóstico seguro é o reconhecimento da</p><p>instalação dos sinais, dos sintomas e do seu desenvolvimento, considerando o início no</p><p>primeiro ano após o parto. A seguir destacamos as três principais formas de sofrimento</p><p>psíquico que podem ocorrer com as puérperas, após o nascimento do bebê:</p><p>Tristeza puerperal: (também chamada de baby blues ou maternity blues): Transtorno leve</p><p>e transitório que inicia-se entre o 3º e o 5º dia do puerpério, podendo durar em torno de 15</p><p>dias. Os sintomas são basicamente emocionais: choro fácil, flutuação de humor,</p><p>irritabilidade, tristeza, dificuldade de concentração e ansiedade. Trata-se de uma condição</p><p>passageira que costuma desaparecer até o final da 2ª semana pós-parto, principalmente se</p><p>houver uma rede de apoio (família, amigos, profissionais da saúde).</p><p>Depressão puerperal (também chamada de depressão pós-parto): Transtorno</p><p>moderado a severo, considerado o transtorno psiquiátrico mais importante no período</p><p>pós-parto em virtude da alta taxa de prevalência, em torno de 10 a 20%, na maioria dos</p><p>estudos. Inicia-se nas primeiras quatro semanas do puerpério, podendo durar meses ou</p><p>até anos, se não tratado.</p><p>A depressão puerperal tem como característica a persistência dos sintomas por</p><p>mais de duas semanas, sendo obrigatória a presença do humor depressivo ou perda de</p><p>interesse em atividases prazerosas, associado a quatro entre os demais sintomas: alteração</p><p>do apetite; distúrbios do sono; fadiga; agitação ou retardo psicomotor; concentração</p><p>diminuída; pensamentos de morte, ideação ou tenataiva de suicídio. O prognóstico da</p><p>doença está intimamente ligado ao diagnóstico precoce e às intervenções adequadas.</p><p>Transtorno psicótico puerperal: Distúrbio de humor psicótico, com apresentação de</p><p>perturbações mentais graves de início abrupto nas duas ou três semanas após o parto que</p><p>pode apresentar como sintomas: confusão mental, alucinações ou delírios, agitação</p><p>psicomotora, angústia, pensamentos de machucar o bebê, comportamentos estranhos,</p><p>insônia; sintomas que evoluem para formas maníacas, melancólicas ou até mesmo</p><p>catatônicas.</p><p>As formas de sofrimento mental puerperal devem ser diagnosticadas e assistidas</p><p>precocemente, a fim de auxiliar</p><p>numa relação mãe-bebê satisfatória no âmbito familiar,</p><p>social, físico e psicológico. Em geral, as alterações emocionais repercutem na interação</p><p>mãe-filho de forma negativa e promovem um desgaste na relação com os familiares e na</p><p>vida afetiva do casal.</p><p>É fundamental o profissional de Atenção Básica estar atento na consulta puerperal</p><p>e visita domiciliar a estes sinais e sintomas e acionar a rede de saúde mental (NASF e CAPS)</p><p>para dar seguimento ao cuidado nos casos de Depressão Pós-parto e Transtorno psicótico</p><p>puerperal.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Moraes GP, Lorenzo L, Pontes GA, Montenegro MC, Cantilino A. Screening and diagnosing</p><p>postpartum depression: when and how? Trends Psychiatry Psychother. 2017;39(1):54-61.</p><p>http://dx.doi.org/10.1590/2237-6089-2016-0034</p><p>American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,</p><p>Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.</p><p>4.7.CONTRACEPÇÃO NO PUERPÉRIO</p><p>A consulta de PLANEJAMENTO REPRODUTIVO é uma atribuição da Atenção Básica.</p><p>No puerpério, assim como em qualquer fase da vida, a mulher tem direito ao acesso e à</p><p>informação sobre os métodos contraceptivos disponíveis.</p><p>Após acolhimento e escuta, uma avaliação global deve ser realizada considerando</p><p>o período pós-parto, padrão da amamentação, ciclo menstrual, possíveis efeitos dos</p><p>contraceptivos hormonais sobre a lactação e o lactente e os critérios de elegibilidade</p><p>definidos pela OMS. A seguir, um plano de cuidados deverá ser elaborado respeitando a</p><p>opinião da mulher e seu contexto de vida, a fim de reduzir a gravidez não planejada e suas</p><p>consequências na saúde das mulheres.</p><p>MÉTODOS CONTRACEPTIVOS</p><p>PRESERVATIVO</p><p>Método de barreira. É o único que proporciona dupla proteção (protege contra</p><p>infecções sexualmente transmissíveis e gravidez). Os preservativos podem ser de dois</p><p>tipos: peniano e vaginal. É importante que a equipe multiprofissional oferte os</p><p>preservativos, oriente quanto à dupla função do preservativo e a necessidade do uso e</p><p>técnica correta de inserção.</p><p>DIAFRAGMA</p><p>http://dx.doi.org/10.1590/2237-6089-2016-0034</p><p>Método de barreira. É um dispositivo côncavo, de silicone, com bordas flexíveis, que</p><p>é colocado na vagina para cobrir o colo uterino. O diafragma impede a ascensão dos</p><p>espermatozóides ao útero. Deve ser introduzido pelo canal vaginal antes da relação sexual</p><p>e retirado 8-12 horas após o coito.</p><p>MINIPÍLULA</p><p>Método hormonal, à base de progesterona, por via oral (noretisterona,</p><p>levonorgestrel, linestrenol e desogestrel). Seu uso é indicado para mulheres em</p><p>aleitamento materno e deve ser iniciado após 6 semanas do puerpério (aproximadamente</p><p>42-45 dias).</p><p>Modo de usar: noretisterona, 0,35mg 01 comprimido ao dia, sempre no mesmo</p><p>horário, sem intervalo entre as cartelas.</p><p>OBS. Nas mulheres que estão amamentando, o uso de contraceptivos combinados</p><p>(estrogênios e progesterona) pode ser utilizado a partir de 06 meses pós-parto.</p><p>ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL TRIMESTRAL:</p><p>Método hormonal, à base de progesterona (acetato de medroxiprogesterona), de</p><p>uso intramuscular. No pós-parto, seu uso é recomendado após 6 semanas, podendo ser</p><p>mantido mesmo que a amamentação seja descontinuada. Métodos de uso não diário são</p><p>mais convenientes para as mulheres e apresentam menor chance de falha em comparação</p><p>com métodos contraceptivos de uso diário.</p><p>Modo de usar: Aplicar 01 ampola de acetato de medroxiprogesterona de depósito</p><p>(AMP-D) 150 mg, intramuscular (IM), nos músculos deltóide ou glúteo, a cada 90 dias.</p><p>DIU PÓS-PARTO/PÓS-ABORTAMENTO</p><p>O DIU (Dispositivo Intrauterino) é um método contraceptivo seguro, reversível e</p><p>eficaz, associado a poucos efeitos colaterais. Apresenta taxas de falhas extremamente</p><p>baixas, de menos de 1 gravidez por 100 mulheres no primeiro ano de uso. Trata-se de um</p><p>dispositivo que se introduz na cavidade uterina para impedir a gestação.</p><p>O DIU pode ser utilizado em qualquer fase da vida da mulher, desde que haja</p><p>atividade sexual, inclusive nas adolescentes e nulíparas. Desde 2017, o Ministério da Saúde</p><p>ampliou o acesso dos Dispositivos Intrauterinos Tcu 380 (DIU de cobre) às maternidades</p><p>integrantes do SUS, para anticoncepção pós-parto ou pós-abortamento imediatas,</p><p>conforme portaria N° 3.265, de 1º de dezembro de 2017.</p><p>A taxa de falha com o DIU Tcu-380 é cerca de 0,6 a 0,8% no primeiro ano de uso. O</p><p>índice de gestações, expulsão e remoção por motivos médicos diminui a cada ano de uso e</p><p>a recuperação da fertilidade é imediata. Os efeitos adversos mais comuns que levam a</p><p>retirada do DIU são o aumento do sangramento e da cólica menstrual - 5 a 15% de</p><p>retirada/ano.</p><p>Após o parto, se a mulher desejar, o Dispositivo Intrauterino (DIU) poderá ser</p><p>inserido, durante sua permanência no hospital. O momento mais indicado para a sua</p><p>colocação é no período de 10 minutos a 48 horas após o parto. Passado este período deve-</p><p>se aguardar, pelo menos, 04 (quatro) semanas. O DIU poderá ser inserido tanto pelo</p><p>enfermeiro obstetra, quanto pelo médico obstetra, desde que o profissional esteja</p><p>treinado.</p><p>OBSERVAÇÕES:</p><p>1) Não é necessário realizar ultrassonografia de rotina após a inserção. A ultrassonografia</p><p>deve ser realizada apenas quando houver dúvida se o DIU está corretamente</p><p>posicionado e na condução de casos com suspeita de complicações.</p><p>2) A mulher que foi submetida à inserção do DIU nas maternidades deverá realizar o</p><p>acompanhamento na Atenção Básica. Caso a equipe não se sinta habilitada para</p><p>realizar a revisão, a mulher deve ser encaminhada para a consulta no “DIU” no SISREG.</p><p>Deve ser sinalizado no cartão ou caderneta da gestante a intenção de inserção do</p><p>“DIU PÓS-PARTO”. É de suma importância o aconselhamento para oferta do DIU no pré-</p><p>natal, garantindo à mulher o direito da escolha pelo melhor método.</p><p>APÓS ABORTAMENTO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO</p><p>O DIU poderá ser inserido imediatamente após o abortamento, se não houver</p><p>infecção. Se houver infecção, tratar e orientar para a escolha de outro método eficaz,</p><p>enquanto o tratamento estiver sendo realizado. O DIU pode ser inserido após 03 (três)</p><p>meses, se não houver mais infecção e a mulher não estiver grávida.</p><p>SEGUIMENTO</p><p>O seguimento dos DIUs inseridos no pós-parto ou pós abortamento pode ser realizado na</p><p>Atenção Básica, conforme Portaria Nº 3.265, de 1º de dezembro de 2017.</p><p>Após a inserção do DIU, a mulher deve realizar consulta de retorno. O objetivo da</p><p>consulta é verificar, por meio do exame físico e especular, se o DIU continua no lugar e se</p><p>não há sinais de infecção. A consulta de revisão deve ocorrer dentro de três a seis semanas</p><p>após a inserção. Após a primeira consulta de revisão, os retornos subsequentes devem ser</p><p>a cada seis meses, no primeiro ano e os demais retornos, anuais.</p><p>OBSERVAÇÕES:</p><p>1) Não é necessário realizar ultrassonografia de rotina, após a inserção. A ultrassonografia</p><p>deve ser realizada apenas quando houver dúvida se o DIU está corretamente posicionado</p><p>e na condução de casos com suspeita de complicações.</p><p>2) A mulher que foi submetida à inserção do DIU nas maternidades deverá realizar o</p><p>acompanhamento na Atenção Básica. Caso a paciente seja de área descoberta, o</p><p>acompanhamento deve ser realizado de acordo com fluxo de referências pelas unidades</p><p>básicas tradicional (UBT). Caso a equipe não se sinta habilitada para realizar a revisão, a</p><p>mulher deve ser encaminhada para consulta no “DIU” no SISREG.</p><p>Fluxograma 4 - Fluxograma de acesso ao DIU regulado</p><p>SISREG</p><p>1. DADOS DO PACIENTE</p><p>2. DADOS DA SOLICITAÇÃO</p><p>Procedimento ambulatorial: XXXXXXXXXX – GRUPO – CONSULTAS EM GINECOLOGIA</p><p>3. SELECIONE OS EXAMES A SEREM REALIZADOS</p><p>✔ CONSULTA EM GINECOLOGIA – DIU (0301010064)</p><p>VAGAS DISPONÍVEIS</p><p>MÉTODOS DEFINITIVOS</p><p>Nos casos de desejo de laqueadura tubária, a unidade básica de saúde deverá agendar a</p><p>usuária</p><p>para Planejamento Reprodutivo no SISREG, através do procedimento: CONSULTA</p><p>EM GINECOLOGIA – PLANEJAMENTO FAMILIAR (disponível no GRUPO – CONSULTAS EM</p><p>GINECOLOGIA).</p><p>Confirmar</p><p>Fluxograma 5 - Fluxograma de acesso para a laqueadura</p><p>SISREG</p><p>1. DADOS DO PACIENTE</p><p>2. DADOS DA SOLICITAÇÃO</p><p>Procedimento ambulatorial: XXXXXXXXXX – GRUPO – CONSULTAS EM GINECOLOGIA</p><p>3. SELECIONE OS EXAMES A SEREM REALIZADOS</p><p>✔ CONSULTA EM GINECOLOGIA – PLANEJAMENTO FAMILIAR (0301010064)</p><p>VAGAS DISPONÍVEIS</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Portaria N° 3265, de 1º de dezembro de 2017. Altera o Anexo</p><p>XXVIII da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, que dispõe</p><p>Confirmar</p><p>sobre a ampliação do acesso ao Dispositivo Intrauterino Tcu 380 (DIU de cobre) no âmbito</p><p>do Sistema Único de Saúde (SUS).</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Manual Técnico para Profissionais de Saúde : DIU com Cobre</p><p>TCu 380A / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018.</p><p>Prefeitura Do Recife. Secretaria de Saúde. Nota Técnica N.º 044 /2019. Saúde Sexual e</p><p>Saúde Reprodutiva/Utilização do Dispositivo Intra Uterino (DIU) como método de escolha</p><p>para contracepção e no período pós-parto e pós-abortamento. Recife, 2019.</p><p>RIO DE JANEIRO.Secretaria de Estado de Saúde. Protocolo Estadual de Atenção ao Pré-</p><p>natal de Risco Habitual.Rio de Janeiro, 2020.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Direitos sexuais, direitos reprodutivos e métodos</p><p>anticoncepcionais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de</p><p>Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 52 p. : il. color. –</p><p>(Série F. Comunicação e Educação em Saúde) (Série Direitos Sexuais e Direitos</p><p>Reprodutivos ; caderno n. 2)</p><p>ANEXO 01- SERVIÇOS DE REFERÊNCIA PARA ATENDIMENTO ÀS MULHERES VÍTIMAS DE</p><p>VIOLÊNCIA/ABORTO LEGAL</p><p>SERVIÇO REFERÊNCIA LOCAL/ENDEREÇO TELEFONE</p><p>Serviço de apoio à</p><p>mulher Wilma Lessa</p><p>-Atendimento em</p><p>caso de violência</p><p>sexual</p><p>-Aborto legal</p><p>-Localizado no Hospital</p><p>Agamenon Magalhães</p><p>-Estrada do Arraial, nº</p><p>2726, Casa Amarela,</p><p>Recife, PE, CEP 52051-</p><p>380.</p><p>(81)3184.1739/</p><p>31841740</p><p>Centro Integrado de</p><p>Saúde Amaury de</p><p>Medeiros- Cisam</p><p>- Aborto legal</p><p>-Acompanhamento</p><p>ambulatorial</p><p>-Localizado no</p><p>Complexo hospitalar</p><p>da Universidade de</p><p>Pernambuco (UPE)</p><p>- Rua Visconde de</p><p>Mamanguape, s/n,</p><p>Encruzilhada, Recife,</p><p>PE, CEP 52030-010</p><p>(81) 3427.3911</p><p>Instituto de</p><p>Medicina Integral</p><p>Professor Fernando</p><p>Figueira- IMIP</p><p>- Aborto legal</p><p>-Acompanhamento</p><p>psicológico</p><p>- Atendimento de</p><p>Meninas com menos</p><p>de 10 anos.</p><p>Rua dos Coelhos, nº</p><p>300, Boa Vista, Recife,</p><p>PE, CEP 50070-550.</p><p>(81) 2122.4707</p><p>Policlínica e</p><p>Maternidade</p><p>Professor Barros</p><p>Lima</p><p>-Acompanhamento</p><p>psicológico</p><p>-Aborto legal</p><p>Avenida Norte, nº 6465,</p><p>Casa Amarela, Recife,</p><p>PE, CEP 52070-660.</p><p>(81)3355.2153</p><p>Unidade Mista</p><p>Professor Bandeira</p><p>Filho - Maternidade</p><p>de Afogados</p><p>-Aborto legal</p><p>-Acompanhamento</p><p>ambulatorial</p><p>Rua Londrina, s/n,</p><p>Afogados, Recife, PE,</p><p>CEP 50770-460.</p><p>(81) 3355.2230</p><p>Policlínica e</p><p>Maternidade</p><p>Professor Arnaldo</p><p>Marques</p><p>-Aborto legal</p><p>-Acompanhamento</p><p>ambulatorial</p><p>Avenida Dois Rios, s/n,</p><p>Ibura de Baixo, Recife,</p><p>PE, CEP 51230-000.</p><p>(81) 3355.1815</p><p>Centro de Atenção à</p><p>Mulher Vítima de</p><p>Violência- Sony</p><p>Santos</p><p>- Aborto legal</p><p>-Atendimento em</p><p>casos de violência</p><p>física, sexual e</p><p>psicológica</p><p>- Atende meninas a</p><p>partir de 10 anos.</p><p>-Localizado no Hospital</p><p>da Mulher do Recife-</p><p>HMR</p><p>Avenida Recife, 5629 -</p><p>Estância, Recife - PE,</p><p>50110-727</p><p>(81) 2011.0118</p><p>Centro de</p><p>Referência Clarice</p><p>Lispector</p><p>-Atendimento em</p><p>todos os casos de</p><p>violência de gênero</p><p>-Acolhimento</p><p>psicológico e Jurídico</p><p>Rua Bernardo</p><p>Guimarães, 470. Boa</p><p>Vista</p><p>(81)</p><p>3355.3008/</p><p>3355.3009</p><p>Vera linha de whatsapp de</p><p>direcionamentos</p><p>confiáveis sobre</p><p>saúde sexual e</p><p>reprodutiva da</p><p>mulher</p><p>(81)98580.7</p><p>506</p><p>ANEXO 02 - ESPAÇOS MÃE CORUJA RECIFE</p><p>companheiro(a) e dos familiares, além de instrumentalizá-los em relação aos cuidados</p><p>neste período;</p><p>- Orientar as gestantes e a sua equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade em</p><p>relação à saúde bucal;</p><p>- Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência;</p><p>- Desenvolver atividades educativas e de apoio à gestante e aos seus familiares;</p><p>- Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas odontológicas e os trimestres</p><p>de gestação indicados para a realização de tratamento odontológico;</p><p>- Realizar busca ativa das gestantes faltosas de sua área de abrangência;</p><p>- Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal;</p><p>- Acompanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o futuro bebê,</p><p>enfatizando a importância do papel da amamentação na dentição e no desenvolvimento</p><p>do aparelho fonador, respiratório e digestivo da criança;</p><p>- Alertar sobre os riscos da introdução de bicos artificiais para o bebê;</p><p>- Orientar a mulher e seu companheiro(a) sobre hábitos alimentares saudáveis e de higiene</p><p>bucal.</p><p>2.1.6 Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF</p><p>Na perspectiva de ampliar a abrangência, a resolutividade e o escopo de ações da</p><p>Estratégia de Saúde da Família, o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da</p><p>Família (Nasf), mediante a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, com inserção no</p><p>município do Recife a partir de 2010. Composta por profissionais de diferentes campos de</p><p>conhecimento, deve atuar de maneira integrada e apoiando às equipes de Saúde da Família</p><p>(eSF) e equipes de Saúde Bucal (eSB) e compartilhar as práticas e saberes em saúde nos</p><p>territórios sob responsabilidade dessas equipes.</p><p>O processo de trabalho é desenvolvido por meio do apoio matricial, com atividades</p><p>que abrangem tanto a dimensão clínica direta aos usuários, quanto a pedagógica (ou</p><p>ambas ao mesmo tempo), como: atendimento compartilhado com profissionais das</p><p>eSF/eSB, intervenções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ou famílias,</p><p>intervenções no território e em outros espaços da comunidade, atendimentos domiciliares,</p><p>ações intersetoriais, ações de prevenção e promoção da saúde, discussão do processo de</p><p>trabalho das equipes, entre outros.</p><p>Em relação à atenção às mulheres no pré-natal de risco habitual, as consultas</p><p>compartilhadas constituem uma das primeiras oportunidades do profissional Nasf em</p><p>conversar diretamente com a gestante, oportunizando momentos de discussão sobre o</p><p>caso antes e após o atendimento.</p><p>Tais atendimentos servem a vários propósitos: fortalece o vínculo preexistente de</p><p>confiança do usuário com a eSF e Nasf; facilita a comunicação e a coleta de dados por parte</p><p>do profissional; e possibilita ao Nasf contato com a realidade da gestante sem a</p><p>necessidade de estabelecer uma relação terapêutica inédita.</p><p>As demandas mais comuns para o Nasf estão relacionadas às condições</p><p>socioeconômicas e ambientais, idade materna e assistência prestada no pré-natal;</p><p>desnutrição/obesidade; aleitamento materno; internações, doenças congênitas e/ou</p><p>adquiridas; gravidez não planejada/indesejada; uso abusivo de álcool e outras drogas;</p><p>entre outros.</p><p>O processo de integração dos profissionais de saúde deve considerar o</p><p>desenvolvimento de capacidades gerais da equipe (dimensão campo) e as especificidades</p><p>de cada profissão (dimensão núcleo). As atribuições relacionadas à atenção a mulher no</p><p>pré-natal de risco habitual estão dispostas nos Quadros XX e XY.</p><p>Quadro 2 - Competências Gerais da equipe NASF para Atenção às Mulheres no Pré-natal</p><p>de Risco Habitual</p><p>a) Participar das reuniões com as eSF com o objetivo de identificar as necessidades da</p><p>população adscrita para garantir o acesso e atenção, promovendo o cuidado seguro e de</p><p>qualidade na gestação, parto e puerpério;</p><p>b) Conhecer o perfil epidemiológico local, identificando as situações de risco e de</p><p>vulnerabilidade social para gestantes;</p><p>c) Apoiar as eSF nas ações do pré-natal para acompanhamento do desenvolvimento</p><p>gestacional, preparação para o parto e puerpério, assim como nas ações voltadas para o</p><p>planejamento sexual e reprodutivo;</p><p>d) Apoiar as eSF na criação de grupos de gestantes e realizar ações de educação em saúde</p><p>e promoção (sala de espera e grupos) visando discutir questões relativas à gravidez, ao</p><p>planejamento reprodutivo, mudanças corporais e rotina diária, cuidados com o recém-</p><p>nascido, desenvolvimento do bebê e relação mãe-bebê/vínculos familiares;</p><p>e) Fomentar a criação de espaços de Educação Permanente junto às eSF para discussões</p><p>de casos clínicos e aspectos gerais relacionados à gestante contribuindo com a construção</p><p>de projetos terapêuticos singulares e o fortalecimento das ações realizadas pelas equipes.</p><p>identificação de sinais de risco para transtornos mentais e comportamentais na gestante;</p><p>f) Apoiar as eSF na identificação, fortalecimento e articulação junto aos equipamentos</p><p>sociais disponíveis no território.</p><p>Quadro 3 - Competências Específicas dos Profissionais da Equipe Nasf para Atenção às</p><p>Mulheres no Pré-natal de Risco Habitual</p><p>Assistente Social</p><p>- Identificar e intervir nos aspectos</p><p>socioeconômicos e psicossociais que</p><p>interferem no acesso e no cuidado à saúde das</p><p>gestantes;</p><p>- Informar as gestantes sobre os direitos de</p><p>cidadania, ou seja, o acesso aos serviços</p><p>públicos existentes;</p><p>- Desenvolver com as eSF técnicas de</p><p>abordagem às gestantes com problemas</p><p>vinculados à violência, abuso de álcool e</p><p>outras drogas;</p><p>- Realizar atividades que envolvam os</p><p>familiares da gestante, estimulando a reflexão</p><p>sobre a dinâmica familiar;</p><p>- Contribuir para a integração do serviço de</p><p>saúde com os demais serviços das Redes de</p><p>Proteção Social para o desenvolvimento de</p><p>ações intersetoriais no cuidado às gestantes;</p><p>- Realizar encaminhamentos das gestantes em</p><p>situação de vulnerabilidade a outros serviços</p><p>das Redes de Proteção Social.</p><p>Farmacêutica (o)</p><p>- Coordenar e executar as atividades de</p><p>Assistência Farmacêutica na atenção às</p><p>gestantes;</p><p>- Acompanhar e avaliar a utilização de</p><p>medicamentos e insumos, inclusive</p><p>medicamentos fitoterápicos e homeopáticos,</p><p>na perspectiva da obtenção de resultados</p><p>concretos e melhoria do cuidado às gestantes;</p><p>- Enfatizar a importância, não só do tratamento</p><p>medicamentoso, como de outros recursos</p><p>terapêuticos em conformidade com a clínica</p><p>apresentada pela gestante;</p><p>- Explanar os possíveis efeitos colaterais do</p><p>medicamento e suas interações com outro(s)</p><p>medicamento(s), alimentos e plantas</p><p>medicinais;</p><p>- Orientar quanto ao correto armazenamento e</p><p>descarte dos medicamentos;</p><p>- Esclarecer os riscos da automedicação;</p><p>- Desenvolver atividades educativas, visando à</p><p>promoção do uso racional de medicamentos.</p><p>Fisioterapeuta</p><p>- Desenvolver atividades educativas junto às</p><p>eSF abordando temáticas pertinentes à fase</p><p>gestacional como: cuidados com a postura</p><p>durante a gestação e práticas corporais,</p><p>enfocando exercícios de relaxamento e</p><p>respiração, conscientização e fortalecimento</p><p>da musculatura do assoalho pélvico e</p><p>preparação para o parto, puerpério e</p><p>amamentação;</p><p>-Apoiar as eSF no manejo das queixas</p><p>recorrentes da gestação como: câimbras, falta</p><p>de ar, inchaço, etc.;</p><p>- Realizar Avaliação funcional e plano</p><p>terapêutico (com orientações, intervenções e</p><p>acompanhamento) para gestante e familiares.</p><p>Fonoaudióloga (o)</p><p>- Desenvolver ações de promoção e proteção à</p><p>saúde junto às ESF sobre cuidados infantis</p><p>como: hábitos orais, amamentação, postura,</p><p>saúde auditiva e vocal, controle do ruído, com</p><p>vistas ao autocuidado.</p><p>Nutricionista</p><p>- Realizar atividades junto às eSF voltadas ao</p><p>controle e prevenção dos distúrbios</p><p>nutricionais, como carências por</p><p>micronutrientes, desnutrição, sobrepeso e</p><p>obesidade durante a gestação;</p><p>- Realizar atendimento nutricional e elaborar</p><p>diagnóstico com base nos dados clínicos,</p><p>bioquímicos, antropométricos e dietéticos,</p><p>bem como prescrição de dieta e</p><p>acompanhamento de gestantes;</p><p>- Realizar orientações prévias no incentivo e</p><p>apoio ao aleitamento materno, bem como</p><p>identificar o risco nutricional precoce para</p><p>gestantes (baixo peso, ganho de peso irregular,</p><p>sobrepeso/obesidade), incluindo situações de</p><p>necessidade de alimentação especial;</p><p>- Realizar oficinas prático-teórico de higiene e</p><p>manipulação dos alimentos;</p><p>- Orientar gestantes e familiares, sobre os</p><p>aspectos relacionados à preparação de</p><p>alimentos dentro dos padrões de segurança</p><p>alimentar e nutricional;</p><p>- Elaborar juntamente às ESF rotinas de</p><p>atenção nutricional e atendimento a doenças</p><p>relacionadas à alimentação e nutrição,</p><p>conforme protocolos da atenção básica e Guia</p><p>Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de</p><p>2 Anos, organizar a referência e</p><p>contrarreferência do atendimento nutricional</p><p>à gestante.</p><p>- Apoiar as eSF na identificação de possíveis</p><p>casos de Saúde Mental durante a gestação;</p><p>Psicóloga (o) - Desenvolver ações que permitam a</p><p>integração da gestante e do parceiro,</p><p>prevenção e identificação da depressão pós-</p><p>parto, baby blues e psicose puerperal;</p><p>- Criar, em conjunto com as ESF, estratégias</p><p>para abordar gestantes com problemas</p><p>vinculados à violência e ao abuso de álcool,</p><p>tabaco e outras drogas, visando à redução de</p><p>danos e à melhoria da qualidade do cuidado;</p><p>- Acompanhar gestantes e puérperas com</p><p>transtornos mentais leves, depressão e</p><p>ansiedade;</p><p>- Ampliar o vínculo com as famílias, tomando-</p><p>as como parceiras no acompanhamento da</p><p>gestante, buscando constituir redes de apoio e</p><p>integração;</p><p>- Promover protagonismo relacionado a</p><p>qualidade de vida;</p><p>- Identificar e orientar quanto a questões de</p><p>sofrimento psíquico que possam aparecer</p><p>neste momento;</p><p>- Orientar quanto ao autocuidado relacionado</p><p>às questões emocionais como prevenção da</p><p>saúde;</p><p>- Promover integração social visando a</p><p>construção de vínculos afetivos;</p><p>- Atuar na prevenção e tratamento de</p><p>problemas de origem psicossocial e</p><p>econômica que interferem na saúde, no</p><p>trabalho, e na família.</p><p>Terapeuta Ocupacional</p><p>- Intervir individualmente à puérpera e/ou</p><p>cuidadores visando a (re)construção de rotina</p><p>em suas atividades de vida diária</p><p>(alimentação, banho, vestir e</p><p>autocuidado/higiene), vida profissional e de</p><p>lazer.</p><p>- Acompanhar gestantes e puérperas com</p><p>transtornos mentais leves, depressão e</p><p>ansiedade;</p><p>- Orientar e incentivar o aleitamento materno,</p><p>contribuindo com as adaptações de rotina</p><p>familiar;</p><p>-Auxiliar na confecção de dispositivos de</p><p>posicionamento para a gestante e puérperas</p><p>realizar suas atividades diárias e as atividades</p><p>mãe/bebê;</p><p>- Desenvolver atividades de promoção e</p><p>proteção à saúde junto às ESF relativas à</p><p>gravidez, mudanças corporais e rotina diária,</p><p>desenvolvimento do bebê e relação mãe/bebê;</p><p>- Realizar atividades em espaços na</p><p>comunidade, utilizando metodologias ativas</p><p>(jogos cooperativos, rodas de conversas,</p><p>atividades lúdicas e de expressão corporal)</p><p>que promovam fortalecimento de vínculos e</p><p>troca de saberes e experiências acerca do</p><p>processo gravídico e tudo que o envolve.</p><p>É importante lembrar que mesmo fazendo parte da Atenção Básica, o Nasf não se</p><p>constitui como porta de entrada com livre acesso para as usuárias, com unidades físicas</p><p>independentes ou especiais. Logo, o acesso das gestantes (e dos demais usuários) é</p><p>intermediado pela eSF que, ao identificar a demanda para o Nasf, discutirá o caso e as</p><p>intervenções necessárias de maneira conjunta com a eSF.</p><p>2.1.7 Programa Academia da Cidade - PAC</p><p>O Programa Academia da Cidade (PAC) caracteriza-se como uma estratégia da</p><p>política de promoção da saúde com ênfase na atividade física, lazer e alimentação</p><p>saudável, possuindo como princípios orientadores: autonomia do sujeito, protagonismo</p><p>social, intersetorialidade, gestão compartilhada, interdisciplinaridade, transversalidade e</p><p>a saúde e o lazer como direitos do cidadão. Constitui-se um instrumento de implantação e</p><p>fortalecimento de ações transversais, intersetoriais e integradas visando ao diálogo entre</p><p>as diversas áreas do setor saúde, outros setores do Governo, setor privado e não</p><p>governamental e a sociedade geral, compondo redes de compromisso e co-</p><p>responsabilidade sobre a qualidade de vida, em que todos sejam partícipes na proteção e</p><p>cuidado com a vida. (BRASIL, 2006)</p><p>O PAC articula-se com os programas Integrados da Secretaria de Saúde, que se</p><p>caracterizam como Projetos prioritários, especificamente com os programas: Comunidade</p><p>Saudável, Re-qualificação e Re-apropriação dos Espaços Públicos: Espaço Público para</p><p>Todos, o Combate a Violência e Defesa da Cidadania; para fortalecer e ampliar as ações</p><p>conjuntas desenvolvidas no âmbito da Promoção da Saúde.</p><p>Contextualizado no processo de construção e avaliação permanente das políticas</p><p>de saúde municipais, que buscam efetivar em suas ações os princípios da Universalidade,</p><p>Equidade e Integralidade preconizados pelo SUS.</p><p>Anualmente mais de dois milhões de mortes são atribuídas à inatividade física em</p><p>todo o mundo (BRASIL, 2002). No Brasil essas mortes decorrem do aumento de</p><p>enfermidades, incapacidades e mortes causadas pelas DANT’s, como doenças</p><p>cardiovasculares, cânceres e diabetes (BRASIL, 2002; KEIHAN, 2005). As DANT’s, são de</p><p>etiologia multifatorial e compartilham vários fatores de riscos modificáveis como o</p><p>tabagismo, a inatividade física, a alimentação inadequada, a obesidade, a dislipidemia e o</p><p>consumo de álcool (MALTA, 2006). Grande parte dessas doenças pode ser prevenida através</p><p>de um custo menor do que o das intervenções curativo-assistenciais. (WHO, 2005)</p><p>Por isso, a mudança para hábitos saudáveis é fundamental para a diminuição dos</p><p>riscos de morte. (BAUMAN, 2004, WHO, 2008). Segundo o Ministério da Saúde (2002), 260</p><p>mil mortes relacionadas a doenças cardiovasculares e cânceres seriam evitadas por ano,</p><p>no Brasil, com mudanças no padrão alimentar e no nível de atividade física da população.</p><p>Durante o período gestacional, a recomendação da OMS e dos principais órgãos de</p><p>recomendação de prática de exercícios, é de que as mulheres pratiquem pelo menos 150</p><p>minutos de atividades de intensidade de leve a moderada por semana durante nos três</p><p>trimestres. Os benefícios da prática de atividades físicas são diversos, e contemplam mãe e</p><p>bebê.</p><p>Para a mãe: reduz o risco de desenvolvimento de hipertensão, diabetes gestacional</p><p>e tromboses; controle o aumento de peso, ajuda a diminuir dores no corpo, promove o</p><p>fortalecimento da musculatura, evitando a má postura e lesões; reduz as chances de</p><p>desenvolver incontinência urinária; diminui os riscos de depressão durante a gestação e no</p><p>pós-parto, entre outros.</p><p>Para o bebê: ajuda a evitar o sobrepeso ao nascer; ajuda na boa irrigação através do</p><p>cordão umbilical, reduz os riscos de desenvolvimento de doenças como hipertensão e</p><p>diabetes. Além disso, filhos de mães ativas têm mais chances de serem ativos em todas as</p><p>fases da vida.</p><p>Quadro 4 - Competências da equipe do Programa Academia da Cidade para Atenção às</p><p>Mulheres no Pré-natal de Risco Habitual</p><p>Profissional de Educação Física - Atender todas as gestantes</p><p>encaminhadas pelas unidades de saúde;</p><p>- Encaminhar as gestantes sem pré-natal</p><p>para a unidade de saúde de cobertura e</p><p>somente iniciar o plano de exercícios após</p><p>avaliação e liberação da equipe da</p><p>unidade;</p><p>- Realizar cadastro e avaliação física</p><p>(adaptada à condição);</p><p>- Acompanhar o cartão da gestante</p><p>regularmente (de acordo com as consultas</p><p>realizadas);</p><p>- Registrar, no cartão da gestante,</p><p>informações sobre quaisquer</p><p>intercorrências durante a prática dos</p><p>exercícios;</p><p>- Informar à gestante sobre os cuidados</p><p>durante a prática</p><p>dos exercícios;</p><p>- Prescrever exercícios adequados para</p><p>cada trimestre;</p><p>- Desenvolver atividades educativas para a</p><p>gestante e sua rede de apoio;</p><p>- Monitorar, diariamente, pressão arterial</p><p>das gestantes hipertensas;</p><p>- Monitorar, diariamente, a glicemia capilar</p><p>das gestantes com diabetes;</p><p>- Suspender imediatamente os exercícios</p><p>em caso de: sangramento vaginal, perda</p><p>de líquido, tontura, dor no abdômen ou no</p><p>peito, redução do movimento fetal,</p><p>contrações uterinas, febre, sensação de</p><p>falta de ar, desmaios, dores de cabeça</p><p>frequentes. Apenas retomar os exercícios</p><p>após consulta e liberação da equipe da</p><p>saúde de referência;</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Atenção ao pré-natal de baixo. Cadernos de Atenção Básica, n° 32. Brasília:</p><p>Ministério da Saúde, 2012.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres [recurso</p><p>eletrônico] / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília :</p><p>Ministério da Saúde, 2015.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde sexual e saúde reprodutiva. Brasília; 2010. (Caderno</p><p>de Atenção Básica, n. 26). Disponível em:</p><p><http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf>.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº154, de 24 de Janeiro de 2008, cria o Núcleo</p><p>de Apoio à Saúde da Família - NASF. Brasília, DF, 2008.</p><p>______. Ministério da Saúde. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família.</p><p>Brasília, Série A. Normas e Manuais Técnicos, (Caderno de Atenção Básica, nº 27), 2010.</p><p>______. Ministério da Saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família - Volume 1: Ferramentas</p><p>para a gestão e para o trabalho cotidiano. Brasília, (Cadernos de Atenção Básica, nº 39),</p><p>2014.</p><p>BRASIL, Ministério da Saúde. Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. Secretaria Municipal</p><p>de Saúde. Superintendência de Atenção Primária. Coleção Guia de Referência Rápida.</p><p>Atenção ao Pré-Natal: Rotinas para gestantes de risco habitual . Rio de Janeiro:</p><p>Secretaria Municipal de Saúde, 2016 p.10-18.</p><p>GOVERNO DO ESTADO DO PARANÁ /SECRETARIA DE SAÚDE DO</p><p>ESTADO DE PARANÁ. Núcleo Ampliado De Saúde Da Família E Atenção Básica (Nasf-AB):</p><p>diretrizes e processos. Disponível em:</p><p>http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/CadernoNASF2018.pdf Acesso em 20 mar 2018.</p><p>http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/CadernoNASF2018.pdf</p><p>SESAU – RECIFE (Secretaria de Saúde do Recife). A atuação do Núcleo de Apoio à Saúde da</p><p>Família da cidade do Recife/PE. 2016. (mimeo).</p><p>_________. Atribuições campo e núcleo dos profissionais integrantes da equipe do Núcleo</p><p>de Apoio à Saúde da Família (Nasf) da cidade do Recife/PE. 2014. (mimeo).</p><p>2.2 DIREITOS REPRODUTIVOS DAS MULHERES/GESTANTES</p><p>É muito importante que a mulher tenha conhecimento dos seus direitos antes da</p><p>gestação, durante e após o parto. Aqui serão listados os direitos das gestantes no âmbito</p><p>da atenção básica:</p><p>● Respeito e qualidade: a gestante tem direito ao atendimento gratuito e de boa</p><p>qualidade nos hospitais públicos e nos conveniados ao Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS);</p><p>● Cartão da Gestante: a paciente deve recebê-lo na primeira consulta de pré-natal. O</p><p>cartão deve conter todas as anotações sobre o estado de saúde da gestante, o</p><p>desenvolvimento do bebê, o resultado dos exames solicitados e vacinas. A paciente</p><p>deve portar o referido cartão em todos os atendimentos;</p><p>● Na ocasião do parto, a puérpera tem os direitos de ter a criança ao seu lado em</p><p>alojamento conjunto, amamentar e receber orientações sobre amamentação;</p><p>● No momento da alta hospitalar, a puérpera tem o direito de receber orientações</p><p>sobre quando e onde deverá fazer a consulta de pós-parto e o controle da saúde do</p><p>bebê.</p><p>LEI DA VINCULAÇÃO PARA O PARTO - A gestante tem direito ao conhecimento e à</p><p>vinculação à maternidade, onde receberá assistência no âmbito do Sistema Único de Saúde</p><p>(Lei nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007).</p><p>LEI DO DIREITO A ACOMPANHANTE NO PARTO - A gestante tem direito à acompanhante</p><p>de sua escolha durante toda sua permanência na maternidade, inclusive durante o parto,</p><p>independentemente de sexo (Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005).</p><p>LEI DA GESTANTE ESTUDANTE - LEI No 6.202, DE 17 DE ABRIL DE 1975.</p><p>Art. 1º A partir do oitavo mês de gestação e durante três meses a estudante em estado de</p><p>gravidez ficará assistida pelo regime de exercícios domiciliares instituído pelo Decreto-lei</p><p>número 1.044, 21 de outubro de 1969.</p><p>Parágrafo único. O início e o fim do período em que é permitido o afastamento</p><p>serão determinados por atestado médico a ser apresentado à direção da escola.</p><p>Art. 2º Em casos excepcionais devidamente comprovados mediante atestado</p><p>médico, poderá ser aumentado o período de repouso, antes e depois do parto.</p><p>Parágrafo único. Em qualquer caso, é assegurado às estudantes em estado de</p><p>gravidez o direito à prestação dos exames finais.</p><p>LEI DO QUESITO RAÇA/COR - LEI ORDINÁRIA ESTADUAL 1242/2020- Obriga</p><p>estabelecimentos de saúde no âmbito do Estado de Pernambuco a realizar a identificação</p><p>da raça ou cor do usuário em fichas ou formulários nos sistemas de informações e a</p><p>divulgarem estes dados de forma desagregada em seus boletins epidemiológicos, notas</p><p>técnicas, painéis de monitoramento de agravos e outros documentos oficiais que</p><p>apresentem estatísticas.</p><p>Art. 1º Os estabelecimentos de saúde públicos e privados do Estado de Pernambuco</p><p>ficam obrigados a realizar a identificação da raça ou cor dos seus usuários nas fichas ou</p><p>formulários utilizados em seus sistemas de informações.</p><p>§ 1º Para fins desta Lei, entende-se por estabelecimentos de saúde os hospitais, prontos-</p><p>socorros, clínicas, consultórios, postos de saúde e estabelecimentos similares.</p><p>§ 2º A identificação da raça ou cor de que trata o caput deverá respeitar o critério de</p><p>autodeclaração do usuário, conforme sistema classificatório utilizado pelo Instituto</p><p>Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, observando-se as seguintes alternativas:</p><p>I - branca;</p><p>II - preta;</p><p>III - amarela;</p><p>http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%206.202-1975?OpenDocument</p><p>http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%206.202-1975?OpenDocument</p><p>http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%206.202-1975?OpenDocument</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del1044.htm</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del1044.htm</p><p>IV - parda; ou</p><p>V - indígena.</p><p>Art. 2º Nos casos de recém-nascidos, óbitos ou diante de situações em que o usuário</p><p>estiver impossibilitado de realizar a autodeclaração, caberá aos familiares ou responsáveis</p><p>legais a declaração de sua cor ou pertencimento étnico-racial.</p><p>§ 1º Se não houver familiar ou responsável legal, os profissionais de saúde que realizarem</p><p>o atendimento preencherão o campo denominado raça ou cor.</p><p>§ 2º A heterodeclaração realizada por familiares, responsáveis ou profissionais de saúde</p><p>de que tratam o caput e o §1º deste dispositivo deverá observar o fenótipo do usuário.</p><p>http://www.alepe.pe.gov.br/proposicao-texto-completo/?docid=6048&tipoprop=p</p><p>LEI CONTRA A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA - O estado de Pernambuco possui a lei nº 16.499,</p><p>de 6 de dezembro de 2018, que tem por objetivo a adoção de medidas de proteção contra</p><p>a violência obstétrica e a divulgação de boas práticas para a atenção à gravidez, parto,</p><p>nascimento, abortamento e puerpério.</p><p>A violência obstétrica é aquela que acontece no momento da gestação, parto,</p><p>nascimento e/ou pós-parto, inclusive no atendimento ao abortamento. Pode ser física,</p><p>psicológica, verbal, simbólica e/ou sexual, além de negligência, discriminação e/ou</p><p>condutas excessivas ou desnecessárias ou desaconselhadas, muitas vezes prejudiciais e</p><p>sem embasamento em evidências científicas. Essas práticas submetem mulheres a normas</p><p>e rotinas rígidas e muitas vezes desnecessárias, que não respeitam os seus corpos e os seus</p><p>ritmos naturais e as impedem de exercer seu protagonismo</p><p>Segundo o MPPE (2015) são exemplos de violência obstétrica:</p><p>• Impedir que a mulher tenha um acompanhante, exigir que este acompanhante seja uma</p><p>mulher ou restringir os horários de acompanhamento.</p><p>• Condicionar a presença do acompanhante à autorização do médico plantonista ou utilizar</p><p>frases como “essa lei não vale aqui”.</p><p>http://www.alepe.pe.gov.br/proposicao-texto-completo/?docid=6048&tipoprop=p</p><p>• Não dar informações claras sobre o estado de saúde da mulher, realizar procedimentos</p><p>sem explicar ou ouvir sua opinião.</p><p>• Não oferecer opções para alívio da dor.</p><p>• Impedir que a mulher se movimente, beba água ou coma alimentos leves durante o</p><p>trabalho de parto.</p><p>• Deixar a mulher sozinha, isolada ou trancada.</p><p>• Realizar exames de toque vaginal repetidas vezes, sob o pretexto de “ensinar os</p><p>estudantes a realizar o toque”.</p><p>• Fazer piadas, dar broncas, xingar ou impedir que a mulher se expresse durante o trabalho</p><p>de parto. Frases como: “Na hora de fazer tava bom, porque tá chorando agora?”; “Cale a</p><p>boca, você quer que a criança nasça surda?” são exemplos relatados de violência</p><p>obstétrica.</p><p>Essas atitudes podem gerar responsabilização administrativa, civil e penal para os</p><p>profissionais.</p><p>Tratar uma mulher em trabalho de parto de maneira a fazê-la se sentir inadequada,</p><p>humilhada, inferiorizada, incapaz; impedir ou dificultar que a mulher tenha um</p><p>acompanhante de sua escolha durante todo o seu parto e trabalho de parto se constituem</p><p>como violência obstétrica.</p><p>LEI SOBRE A PRESENÇA DE DOULAS - A Lei municipal nº18.272 de 15 de setembro de 2016</p><p>define que as maternidades, as casas de parto e os estabelecimentos hospitalares</p><p>congêneres, das redes pública e privada, localizados no Município do Recife, são obrigados</p><p>a permitir a presença de doulas durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-</p><p>parto imediato, sempre que solicitada pela parturiente. Além disso, deixa claro que a</p><p>presença de doulas não se confunde com a presença de acompanhante.</p><p>AMAMENTAÇÃO - Após o parto, para amamentar seu filho, inclusive se advindo de adoção,</p><p>até que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de</p><p>trabalho, a 2 (dois) descansos especiais de meia hora cada um, além dos intervalos</p><p>habituais para repouso e alimentação</p><p>Direitos sociais</p><p>● Prioridade nas filas para atendimento em instituições públicas ou privadas;</p><p>● Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos;</p><p>● Os pais têm o direito de registrar o seu bebê (Certidão de Nascimento)</p><p>gratuitamente em qualquer cartório;</p><p>● A mulher tem direito à creche para seus filhos nas empresas que possuírem em seus</p><p>quadros funcionais pelo menos trinta mulheres com mais de 16 anos de idade.</p><p>(Brasil, 2012).</p><p>Direitos trabalhistas conforme Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)</p><p>Art. 391 - Não constitui justo motivo para a rescisão do contrato de trabalho da mulher</p><p>o fato de haver contraído matrimônio ou de encontrar-se em estado de gravidez.</p><p>Parágrafo único - Não serão permitidos, em regulamentos de qualquer natureza,</p><p>contratos coletivos ou individuais de trabalho, restrições ao direito da mulher ao seu</p><p>emprego, por motivo de casamento ou de gravidez.</p><p>Art. 391-A. A confirmação do estado de gravidez advindo no curso do contrato de</p><p>trabalho, ainda que durante o prazo do aviso prévio trabalhado ou indenizado, garante à</p><p>empregada gestante a estabilidade provisória da empregada gestante, desde a</p><p>confirmação da gravidez até cinco meses após o parto. A Lei Complementar nº 146, de 2014</p><p>estende a estabilidade provisória à trabalhadora gestante, nos casos de morte desta, a</p><p>quem detiver a guarda de seu filho.</p><p>Parágrafo único. O disposto no caput deste artigo aplica-se ao empregado adotante</p><p>ao qual tenha sido concedida guarda provisória para fins de adoção.</p><p>Art. 392. A empregada gestante tem direito à licença-maternidade de 120 (cento e</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/LCP/Lcp146.htm</p><p>vinte) dias, sem prejuízo do emprego e do salário.</p><p>§ 1o A empregada deve, mediante atestado médico, notificar o seu empregador da</p><p>data do início do afastamento do emprego, que poderá ocorrer entre o 28º (vigésimo</p><p>oitavo) dia antes do parto e ocorrência deste.</p><p>§ 2o Os períodos de repouso, antes e depois do parto, poderão ser aumentados de 2</p><p>(duas) semanas cada um, mediante atestado médico.</p><p>§ 3o Em caso de parto antecipado, a mulher terá direito aos 120 (cento e vinte) dias</p><p>previstos neste artigo.</p><p>§ 4o É garantido à empregada, durante a gravidez, sem prejuízo do salário e demais</p><p>direitos:</p><p>I - transferência de função, quando as condições de saúde o exigirem, assegurada a</p><p>retomada da função anteriormente exercida, logo após o retorno ao trabalho;</p><p>II - dispensa do horário de trabalho pelo tempo necessário para a realização de, no</p><p>mínimo, seis consultas médicas e demais exames complementares.</p><p>Art. 392-A. À empregada que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoção de</p><p>criança ou adolescente será concedida licença-maternidade nos termos do art. 392 desta</p><p>Lei.</p><p>§ 4o A licença-maternidade só será concedida mediante apresentação do termo</p><p>judicial de guarda à adotante ou guardiã.</p><p>§ 5o A adoção ou guarda judicial conjunta ensejará a concessão de licença-</p><p>maternidade a apenas um dos adotantes ou guardiães empregado ou empregada.</p><p>Art. 392-B. Em caso de morte da genitora, é assegurado ao cônjuge ou companheiro</p><p>empregado o gozo de licença por todo o período da licença-maternidade ou pelo tempo</p><p>restante a que teria direito a mãe, exceto no caso de falecimento do filho ou de seu</p><p>abandono.</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452.htm#art392</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452.htm#art392</p><p>Art. 393 - Durante o período a que se refere o art. 392, a mulher terá direito ao salário</p><p>integral e, quando variável, calculado de acordo com a média dos 6 (seis) últimos meses de</p><p>trabalho, bem como os direitos e vantagens adquiridos, sendo-lhe ainda facultado reverter</p><p>à função que anteriormente ocupava.</p><p>Art. 394 - Mediante atestado médico, à mulher grávida é facultado romper o</p><p>compromisso resultante de qualquer contrato de trabalho, desde que este seja prejudicial</p><p>à gestação.</p><p>Art. 394-A. Sem prejuízo de sua remuneração, nesta incluído o valor do adicional de</p><p>insalubridade, a empregada deverá ser afastada de:</p><p>I - atividades consideradas insalubres em grau máximo, enquanto durar a gestação;</p><p>II - atividades consideradas insalubres em grau médio ou mínimo, durante a gestação;</p><p>III - atividades consideradas insalubres em qualquer grau, durante a lactação.</p><p>§ 2o Cabe à empresa pagar o adicional de insalubridade à gestante ou à lactante,</p><p>efetivando-se a compensação, observado o disposto no art. 248 da Constituição Federal,</p><p>por ocasião do recolhimento das contribuições incidentes sobre a folha de salários e</p><p>demais rendimentos pagos ou creditados, a qualquer título, à pessoa física que lhe preste</p><p>serviço.</p><p>§ 3o Quando não for possível que a gestante ou a lactante afastada nos termos do caput</p><p>deste artigo exerça suas atividades em local salubre na empresa, a hipótese será</p><p>considerada como gravidez de risco e ensejará a percepção de salário-maternidade, nos</p><p>termos da Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991, durante todo o período de afastamento.</p><p>Art. 395 - Em caso de aborto não criminoso, comprovado por atestado médico oficial, a</p><p>mulher terá um repouso remunerado de 2 (duas) semanas, ficando-lhe assegurado o direito</p><p>de retornar à função que ocupava antes de seu afastamento.</p><p>Art. 396. Para amamentar seu filho, inclusive</p><p>se advindo de adoção, até que este complete</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452.htm#art392</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm#art248</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8213cons.htm</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8213cons.htm</p><p>http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8213cons.htm</p><p>6 (seis) meses de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois)</p><p>descansos especiais de meia hora cada um.</p><p>§ 1o Quando o exigir a saúde do filho, o período de 6 (seis) meses poderá ser dilatado, a</p><p>critério da autoridade competente.</p><p>§ 2o Os horários dos descansos previstos no caput deste artigo deverão ser definidos em</p><p>acordo individual entre a mulher e o empregador.</p><p>Outros direitos reprodutivos</p><p>A cirurgia esterilizadora voluntária feminina (também chamada de ligadura de</p><p>trompas ou laqueadura tubária) é regulamentada pela Lei nº 9.263/96. Somente é</p><p>permitida a esterilização voluntária em duas situações:</p><p>1) mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou com pelo menos</p><p>dois filhos vivos; ou</p><p>2) caso haja risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em</p><p>relatório escrito e assinado por dois médicos;</p><p>· a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico para esse</p><p>procedimento é condição essencial sem a qual não poderá ser realizada a cirurgia</p><p>esterilizadora;</p><p>· entre a manifestação de vontade da paciente, através da assinatura do referido</p><p>Termo, e o procedimento cirúrgico deverão se passar ao menos 60 dias;</p><p>· nesse período mínimo de 60 dias, deve ser oferecido à paciente aconselhamento por</p><p>equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;</p><p>· não é permitida a realização dessa cirurgia durante os períodos de parto ou aborto,</p><p>exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores ou</p><p>quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou</p><p>anestésico representar maior risco para sua saúde (nesse caso, a indicação deverá ser</p><p>justificada em relatório escrito e assinado por dois médicos);</p><p>· se a paciente for casada ou viver em união estável, a esterilização depende do</p><p>consentimento expresso do seu marido ou companheiro; e</p><p>· toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória ao Sistema</p><p>Único de Saúde – SUS.</p><p>A mulher que não realizou a laqueadura durante o parto e deseja realizá-la, tendo</p><p>mais de 25 anos ou dois filhos, poderá fazê-la depois de 42 dias do parto.</p><p>Interrupção de Gravidez nos Casos Previstos em Lei</p><p>A Interrupção da gestação é assegurada pela lei nas seguintes situações:</p><p>• Quando a gravidez representa risco de vida para a gestante (Código Penal.</p><p>Decreto- -Lei n° 2848/1940. Art. 128). Nos casos de risco para a vida da mulher, a equipe de</p><p>saúde deverá informá-la de forma simples e clara sobre os riscos e, caso ela concorde,</p><p>poderá ser solicitada a interrupção da gravidez.</p><p>• Estupro de Vulneráveis - Gestantes menores de 14 anos (Lei No 12.015, de 7 de</p><p>agosto 2009- Art. 217-A).</p><p>• Quando a gravidez é resultado de um estupro (Código Penal. Decreto-Lei n°</p><p>2848/1940. Art. 128).</p><p>• Quando o feto for anencéfalo (em gestações com mais de 20 semanas o</p><p>procedimento é considerado como parto antecipado com fins terapêuticos) (Código Penal.</p><p>Decreto-Lei n° 2848/1940. Art. 128).</p><p>Não há necessidade de boletim de ocorrência policial, tampouco de laudo pericial</p><p>para encaminhar para avaliação nas maternidades. Os serviços habilitados para a</p><p>realização do aborto legal podem ser consultados no anexo.</p><p>Em tais situações, a mulher tem o direito de realizar o aborto gratuitamente, de</p><p>forma segura e com um atendimento respeitoso e digno.</p><p>Direito a entrega para adoção (Programa Mãe Legal)</p><p>O Programa Mãe Legal destina-se ao atendimento de mulheres que manifestem a intenção</p><p>de entregar suas crianças para adoção, seja antes ou após o nascimento. O Programa</p><p>acolhe estas mulheres e investe na promoção de sua autonomia e no respeito à decisão que</p><p>as mesmas venham a tomar.</p><p>PRÉ-NATAL</p><p>A mulher gestante que manifeste o desejo de não permanecer com sua criança após</p><p>o parto deve ser informada que a lei lhe assegura o direito de abrir mão do exercício da</p><p>maternidade, realizando a entrega responsável da criança para adoção através do</p><p>Judiciário[1] - Programa Mãe Legal, assim como sobre o direito ao aborto legal nos casos</p><p>previstos em lei (menores de 14 anos, vítimas de violência sexual, anencefalia fetal e casos</p><p>de risco materno).</p><p>Caso a mulher opte pela entrega da criança para adoção, ela deve ser acolhida na</p><p>Unidade de Saúde da Família, sem julgamentos por parte da equipe, e ser encaminhada</p><p>para o Programa Mãe Legal, da 2ª Vara da Infância e da Juventude do Recife, para dar início</p><p>ao processo.</p><p>A Lei nº 12.010/09 estabelece que os profissionais de saúde, obrigatoriamente,</p><p>devem encaminhar ao judiciário os casos para que a adoção seja efetivada de acordo com</p><p>a legislação[2]. A equipe que fizer o encaminhamento dever dar conhecimento, através de</p><p>relatório circunstancial, endereçado à equipe do Programa Mãe Legal, no qual devem</p><p>constar informações básicas sobre a situação atendida, bem como dados de identificação</p><p>da mulher. Embora o profissional tenha a obrigação de realizar o encaminhamento, o</p><p>comparecimento da mulher ao Programa Mãe Legal deve ser espontâneo, pois trata-se do</p><p>exercício de um direito.</p><p>O encaminhamento por parte dos profissionais de saúde é fundamental. Sabe-se</p><p>que muito frequentemente a identificação dos casos é feita por essas equipes, já que são</p><p>responsáveis pelo pré-natal, parto e pós-parto. É importante que esses profissionais</p><p>saibam como agir diante dessas situações, visto que se tem notícia que muitos casos de</p><p>abandono ou mesmo as negociações de adoções irregulares, conhecidas como adoções à</p><p>brasileira, podem ocorrer em diversos espaços institucionais, colocando, muitas vezes, a</p><p>criança em risco.</p><p>Existe legislação específica que garante o direito à assistência psicológica à mulher</p><p>durante a gestação e no pós-parto, pela constatação de que neste período é possível o</p><p>desencadeamento de instabilidade emocional ou até mesmo transtornos mentais como a</p><p>depressão pós-parto, e esses podem interferir no desenvolvimento do vínculo mãe-bebê,</p><p>interferindo na decisão da genitora.</p><p>Cabe as equipes de saúde da família garantir o apoio psicológico das gestantes ou</p><p>mulheres encaminhadas pelo Programa Mãe Legal nas unidades básica de saúde, em</p><p>parceira com outros dispositivos da rede, como o NASF. Também deve ser garantido o</p><p>direito a todas as consultas de pré-natal, independentemente da decisão da mulher de</p><p>permanece, ou não, com a criança após o nascimento, bem como o sigilo profissional.</p><p>Pelas peculiaridades dos casos de mulheres que desejam entregar as crianças para</p><p>adoção, deve-se garantir a essas mulheres encaminhadas pelo Programa Mãe Legal, o</p><p>acompanhamento do pré-natal, seja nas unidades de saúde de referência ou em unidade</p><p>de saúde fora do território de sua residência, caso seja uma demanda da mulher, a fim de</p><p>preservar o sigilo da decisão da entrega de sua criança para adoção.</p><p>É importante, também, garantir o acompanhamento pelo Programa Mãe Coruja das</p><p>mulheres encaminhadas pelo Programa Mãe Legal, independentemente de seu período</p><p>gestacional.</p><p>PARTO</p><p>No momento do parto a parturiente deve ser encaminhada a maternidade de</p><p>referência indicada pela atenção básica e esta deve ser orientada a comunicar a equipe da</p><p>sua vontade de entregar a criança para adoção.</p><p>Á parturiente deve ser ofertada as medidas não farmacológicas de alívio da dor,</p><p>oportunidade de analgesia, presença de acompanhante (segundo a Lei Federal nº</p><p>11.108/2005) e informada sobre as demais boas práticas de assistência</p><p>ao parto e ao RN de</p><p>acordo com a Organização Mundial de Saúde.</p><p>Ao nascer o bebê a puérpera tem o direito de ficar com o seu RN em contato pele a</p><p>pele ou caso seja do seu desejo, não entrar em contato com o bebê. Essa conduta dos</p><p>profissionais de saúde deve ser orientada a partir da manifestação da puérpera.</p><p>A mulher tem o direito a ter acesso ao bebê até o momento da alta dele. Caso não</p><p>haja uma decisão final sobre a permanência da mulher com o bebê, ela tem o direito de</p><p>permanecer com este até que mude opinião.</p><p>Se houver desistência da entrega na maternidade, o serviço social da instituição de</p><p>internamento deve prover o suporte e comunicar tal desistência ao Programa Mãe Legal.</p><p>Conforme a legislação, a mulher não pode sofrer nenhum tipo de constrangimento. Deve</p><p>ser garantido o sigilo profissional em todas as etapas do processo.</p><p>A equipe de saúde deve orientar o planejamento reprodutivo, bem como</p><p>disponibilizar os recursos para que o método, escolhido pela mulher, seja respeitado.</p><p>A equipe da maternidade deve dar conhecimento, através de relatório</p><p>circunstancial, à equipe do Programa Mãe Legal, sobre as intercorrências que aconteceram</p><p>na unidade, principalmente as que envolve os familiares e genitores, com as mulheres que</p><p>declaram a intenção de entregar sua criança para adoção.</p><p>Na ocasião da alta do bebê, em caso de a mulher manter a intenção da entrega da</p><p>criança, o Conselho Tutelar da região da Maternidade deve ser acionado para proceder com</p><p>o acolhimento da criança, bem como deve-se comunicar à equipe do Programa Mãe Legal.</p><p>PUERPÉRIO</p><p>Deve-se proporcionar a visita domiciliar, no período do puerpério, a mulher que</p><p>entregou sua criança para adoção, garantindo o sigilo da sua decisão.</p><p>Assegurar as mulheres que não concordam com a visita domiciliar dos profissionais</p><p>de saúde ou quando identificado resistência da mesma em buscar assistência em unidade</p><p>de saúde, deverá ser contatada a coordenação de saúde da mulher do distrito de referência</p><p>para agendamento do puerpério em local adequado, com a garantia do sigilo da usuária e</p><p>ajudar no planejamento reprodutivo dessas mulheres.</p><p>NUCE – Núcleo de Curadoria Especial e Proteção à Família</p><p>Centro Integrado da Criança e do Adolescente</p><p>Rua João Fernandes Vieira, nº 405 – 3º andar, Boa Vista, Recife - PE</p><p>Fone: (081)3181.5962 | Fone/Fax: (081)3181.5904</p><p>Horário de Funcionamento: 13 às 19h</p><p>nuce.tjpe@gmail.com</p><p>[1] Estatuto da Criança e do Adolescente. Art. § 1o As gestantes ou mães que manifestem interesse</p><p>em entregar seus filhos para adoção serão obrigatoriamente encaminhadas, sem constrangimento, à</p><p>Justiça da Infância e da Juventude. (Incluído pela Lei nº 13.257, de 2016)</p><p>[2] Lei Federal 8069 de 90 – ECA (Nova lei da Adoção, nº 12010/09 - Artigo 258-B e seu parágrafo único): “Deixar</p><p>o médico, o enfermeiro ou dirigente de estabelecimento de atenção à saúde de gestante de efetuar de</p><p>imediato encaminhamento à autoridade judiciária de caso de que tenha conhecimento de mãe ou gestante</p><p>interessada em entregar seu filho para adoção. Pena: Multa de R$ 1.000,00 (mil) a R$ 3.000,00 (três mil).</p><p>Parágrafo único: Incorre na mesma pena funcionário de programa oficial ou comunitário destinado á garantia</p><p>do direito à convivência familiar que deixar de efetuar a comunicação referida no caput deste artigo.</p><p>Direitos do pai</p><p>A Constituição Federal prevê licença de cinco dias para licença-paternidade,</p><p>período que se inicia no primeiro dia útil após o nascimento da criança. No entanto, se a</p><p>empresa estiver cadastrada no programa Empresa Cidadã, o prazo será estendido para 20</p><p>dias.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à</p><p>Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Cartilha para a mulher trabalhadora que amamenta /</p><p>Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas</p><p>Estratégicas. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015. 28 p. : il.</p><p>Decreto-Lei 5.452 de 1º de maio de 1943. Consolidação das Leis do trabalho, Brasília, DF,</p><p>Out. 2017.</p><p>Lei n. 6.202, de 17 de abril de 1975. Atribui à estudante em estado de gestação o regime de</p><p>exercícios domiciliares instituído pelo decreto-lei n. 1.044, de 21/10/1969, D.O.U., Brasília,</p><p>17 abr. 1975.</p><p>___. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado,</p><p>1988.</p><p>___. Ministério do Trabalho e Emprego. Norma Regulamentadora nº. 15 – Atividades e</p><p>Operações Insalubres.</p><p>___. LEI Nº 11.770, DE 9 DE SETEMBRO DE 2008.Cria o Programa Empresa Cidadã, destinado</p><p>à prorrogação da licença- -maternidade mediante concessão de incentivo fiscal, e altera a</p><p>Lei no 8.212, de 24 de julho de 1991.</p><p>___. Lei nº 13.257, de 8 de março de 2016. Dispõe sobre as políticas públicas para a primeira</p><p>infância e altera a Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do</p><p>Adolescente), o Decreto-Lei no 3.689, de 3 de outubro de 1941 (Código de Processo Penal</p><p>Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 mar. 2016.</p><p>p. 1.</p><p>2.3 AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL</p><p>A avaliação e os cuidados pré-concepcionais devem ser ofertados a todas as mulheres/</p><p>casais que busquem a unidade de saúde referindo o desejo de gravidez. Nesses casos,</p><p>devem ser avaliados os fatores de risco que podem influenciar a futura gestação bem como</p><p>oferecidas as orientações acerca dos cuidados necessários. Fazem parte dos cuidados para</p><p>a pré-concepção:</p><p>• Oferecer consulta para mulher e seu/sua parceiro(a);</p><p>• Oferecer orientação nutricional e estímulo de hábitos saudáveis - como prática de</p><p>atividade física e cessação do tabagismo;</p><p>• Identificar condições clínicas preexistentes, como diabetes, hipertensão, cardiopatias,</p><p>HIV, anemia falciforme, epilepsia, hipertireoidismo, entre outras, buscando o controle e</p><p>acompanhamento adequado;</p><p>• Avaliar e orientar quanto a uso de medicamentos;</p><p>• Orientar sobre identificação do período fértil;</p><p>• Suplementação com ácido fólico: Doses: 0,4 mg/dia. Na Relação Nacional de</p><p>Medicamentos Essenciais (RENAME), está disponível a apresentação de ácido fólico 5mg,</p><p>podendo ser utilizada essa posologia. Idealmente, iniciar, no mínimo, 30 dias antes da</p><p>concepção e manter até o primeiro trimestre.</p><p>• Avaliar necessidade de atualização da caderneta vacinal;</p><p>• Oferecer testagem rápida para sífilis, HIV, hepatite B e C para mulher e sua parceria;</p><p>• Detectar a mulher com risco de desenvolver isoimunização materno-fetal: solicitação de</p><p>tipagem sanguínea e fator Rh. Se Rh negativo, solicitar Coombs Indireto;</p><p>• Suspender métodos anticoncepcionais.</p><p>Nos casos de casais que estão há mais de um ano tentando engravidar sem uso de método</p><p>anticoncepcional, encaminhar à ginecologia para investigação de infertilidade.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à</p><p>Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.</p><p>318 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32)</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/ Ministério</p><p>da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.</p><p>2.4 CAPTAÇÃO PRECOCE DA GESTANTE NA ATENÇÃO BÁSICA</p><p>A oferta do teste rápido de gravidez (TRG) na Atenção Básica tem por objetivo ampliar a</p><p>assistência à saúde às usuárias da rede. Ao ofertar o TRG à usuária é possível detectar</p><p>precocemente uma possível gestação dando o direito aà mulher do acolhimento</p>