Doenças Glomerulares

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<p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>Doenças Glomerulares</p><p>Relembrando alguns pontos anatômicos,</p><p>histológicos e fisiológicos:</p><p>● Glomérulo: emaranhado de capilares</p><p>formados por 1 única camada de</p><p>células endoteliais. Responsável pela</p><p>filtração - forma o ultrafiltrado ></p><p>processado nos túbulos renais ></p><p>urina. Os glomérulos são</p><p>sustentados pelo mesângio, uma</p><p>substância amorfa que é sintetizada</p><p>pelas células mesangiais (elas têm</p><p>relação com sustentação e íons).</p><p>Mesângio + glomérulo são recobertos</p><p>pela cápsula de Bowman. Qualquer</p><p>lesão em alguma parte do mesângio</p><p>causa extravasamento de hemácias</p><p>= hematúria. O endotélio capilar é</p><p>envolvido pela membrana basal</p><p>glomerular, que é envolvida pelos</p><p>pedicelos - pés dos podócitos:</p><p>endotélio capilar + membrana</p><p>glomerular + pedicelos = barreira de</p><p>filtração, a qual atua como uma</p><p>peneira que separa o que passa do</p><p>lúmen capilar para o espaço urinário</p><p>Glomérulo</p><p>🤓 Esse sistema de filtração cria barreiras</p><p>em relação ao tamanho e à carga das</p><p>substâncias (cargas positivas passam mais</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>facilmente). Quando ocorre lesão em</p><p>qualquer um dos componentes da barreira,</p><p>ocorre doença glomerular! Porque o</p><p>glomérulo fica doente! Por causa da lesão,</p><p>substância que não deveriam passar,</p><p>passam, o que é expresso pela hematúria</p><p>e/ou pela proteinúria nas afecções.</p><p>➢ Hematúria indica que há alguma</p><p>lesão que pode estar presente desde</p><p>o glomérulo até a porção final da</p><p>uretra</p><p>○ Microscópica : detectável</p><p>apenas no exame</p><p>○ Macroscópica : detectável a</p><p>olho nu, urina cor de Coca-Cola</p><p>○ Dismorfismo eritrocitário e</p><p>cilindros hemáticos</p><p>➢ Proteinúria: pode ser avaliada pelo</p><p>exame da fita/dipstick, proteinúria</p><p>de 24h (se no EAS der proteinúria,</p><p>pedir uma de 24h), relação</p><p>proteína/creatinina (P/C)</p><p>● Rins : retroperitoneais, se comunicam</p><p>com a circulação pelas artérias e</p><p>veias renais. Unidade funcional:</p><p>néfron - formado pelo corpúsculo</p><p>renal e pelo sistema tubular renal</p><p>associado; os corpúsculos ficam no</p><p>córtex renal e os sistemas tubulares</p><p>estendem-se até a medula renal. Tem</p><p>2 porções:</p><p>○ Glomerular</p><p>■ Ultrafiltração do plasma:</p><p>não ocorre 100% devido</p><p>aos compostos que são</p><p>tóxicos</p><p>■ Secreção e reabsorção</p><p>tubular</p><p>■ Eliminação de urina:</p><p>1,8L/dia</p><p>○ Condutora</p><p>As funções renais podem ser resumidas em:</p><p>➢ Filtração dos produtos do</p><p>metabolismo endógeno e exógeno:</p><p>ureia, creatinina, drogas</p><p>➢ Equilíbrio hidroeletrolítico e</p><p>osmolaridade sanguínea</p><p>➢ Equilíbrio ácido-básico</p><p>➢ Síntese e ativação hormonal: renina,</p><p>eritropoietina, vitamina D</p><p>● Ureteres</p><p>● Bexiga</p><p>● Uretra</p><p>● Arteríolas : do interno para o externo</p><p>○ Endotélio vascular: retém</p><p>GRANDES moléculas</p><p>○ Membrana basal</p><p>○ Podócitos: retém PROTEÍNAS</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>Glomérulo: tufo capilar que vem da arteríola</p><p>aferente, que entra no néfron</p><p>🤓 “Caminho” da urina: cálices > pelve renal</p><p>> ureter > bexiga > uretra</p><p>● Lembrar da relação com os anti</p><p>hipertensivos:</p><p>1. Poupadores de K atuam no TCD</p><p>2. Diuréticos de alça atuam na alça de</p><p>Henle</p><p>Afecções nefrológicas:</p><p>● Divisão das doenças glomerulares em</p><p>5 grandes grupos:</p><p>Alteração urinária assintomática</p><p>Síndrome nefrítica</p><p>Síndrome nefrótica</p><p>Glomerulonefrite rapidamente progressiva</p><p>Glomerulonefrite crônica</p><p>● Pela clínica classifica, porque a</p><p>definição mesmo é só por biópsia</p><p>● Nas etiologias vai ter a clínica da</p><p>doença maior</p><p>● Principais afecções:</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>Síndromes glomerulares: nefrítica e</p><p>nefrótica</p><p>Síndromes tubulares</p><p>Insuficiência renal: aguda e crônica</p><p>Nefrolitíase</p><p>Infecção urinária</p><p>● A biópsia fornece o dx etiológico e</p><p>definitivo e é feita guiada por US ou</p><p>tomografia. Mas é invasiva e tem</p><p>indicações próprias:</p><p>Gestantes : fazer antes de 20 semanas e guiada por</p><p>US para evitar radiação</p><p>● Biópsia: os tipos de estudos</p><p>fornecem abordagens/perspectivas</p><p>diferentes:</p><p>○ Microscopia óptica: visão</p><p>geral, análise morfológica</p><p>○ Imunofluorescência:</p><p>identificação de anticorpos</p><p>específicos</p><p>○ Microscopia eletrônica:</p><p>análise morfológica mas em</p><p>aumento superior à óptica</p><p>Alteração urinária assintomática:</p><p>● DX: anormalidade no exame de urina</p><p>(hematúria dismórfica e/ou</p><p>proteinúria [subnefrótica, menor que</p><p>3,5 g/dia em adultos e 50 mg/kg/dia</p><p>em crianças]) mas sem edema, HA,</p><p>piora da função renal</p><p>● Várias glomerulopatias podem iniciar</p><p>assim e progredir para algo crônico</p><p>ou permanecer da mesma forma sem</p><p>repercussão</p><p>● Exemplos:</p><p>○ Doença da membrana fina</p><p>ou hematúria benigna</p><p>familiar</p><p>■ Histórico familiar</p><p>■ Mutação colágeno tipo</p><p>IV: constituinte principal</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>da membrana basal</p><p>glomerular</p><p>■ Membrana basal afilada</p><p>de forma difusa</p><p>■ BIópsia, geralmente, não</p><p>evidencia nenhuma</p><p>alteração significativa,</p><p>havendo apenas</p><p>proliferação mesangial</p><p>discreta e pequena</p><p>expansão da matriz. O</p><p>diagnóstico é</p><p>confirmado com a</p><p>medida da espessura da</p><p>MBG, é menor que o</p><p>estabelecido como</p><p>normalidade</p><p>○ Síndrome de Alport</p><p>■ Mutação colágeno tipo</p><p>IV</p><p>■ Tríade:</p><p>● Surdez</p><p>neurossensorial</p><p>adquirida bilateral</p><p>● Alterações</p><p>oculares</p><p>○ Lenticone</p><p>anterior</p><p>○ Manchas</p><p>(flecks) na</p><p>retina</p><p>● Glomerulopatias</p><p>■ Não tem tto específico,</p><p>mas na fase de</p><p>proteinúria é prudente o</p><p>bloqueio do SRAA</p><p>■ Risco para DRC</p><p>■ Mais prevalentes em</p><p>homens: ligada ao X</p><p>■ Espessamento da</p><p>membrana basal e</p><p>fragmentação da lâmina</p><p>densa (lamelação)</p><p>○ Nefropatia por IgA</p><p>○ Nefrite lúpica</p><p>Síndromes glomerulares : suspeitar</p><p>quando houver hematúria glomerular, com</p><p>presença de cilindros hemáticos ou</p><p>dismorfismo eritrocitário ou associado com</p><p>proteinúria > 1g</p><p>❖ Síndrome nefrítica: inflamação</p><p>glomerular aguda (glomerulonefrite)</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>que tem origem</p><p>autoimune/imunológica ou como</p><p>resposta a uma infecção. Relação</p><p>com a deposição de imunocomplexos</p><p>(Ag-Ac, geram o processo</p><p>inflamatório = hematúria). Rim</p><p>começa a reter Na e água = diminui</p><p>TFG (com isso ocorre aumento das</p><p>concentrações sanguíneas de ureia e</p><p>creatinina), aumenta PA, edema e</p><p>congestão venosa. Os rins são</p><p>acometidos de forma secundária por</p><p>causa de deposição de</p><p>imunocomplexos (os mais comuns</p><p>são estreptocócicos) - essa</p><p>deposição ocorre na parede do</p><p>capilar glomerular, o que ATIVA O</p><p>SISTEMA COMPLEMENTO e inicia a</p><p>resposta inflamatória, ocorrendo</p><p>infiltração leucocitária e lesão</p><p>glomerular</p><p>➢ Edema palpebral é o mais</p><p>relacionado, mas pode ocorrer</p><p>em qualquer canto/graus</p><p>variados, incluindo ICC</p><p>➢ O que pode causar uma</p><p>síndrome nefrítica:</p><p>GLOMERULONEFRITE</p><p>PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNPE) OU</p><p>GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA</p><p>(GNDA)</p><p>➔ Comum em crianças</p><p>➔ Histórico de faringoamigdalite ou</p><p>lesão de pele ( piodermite ) e</p><p>EVOLUIU SUBITAMENTE para os</p><p>sintomas</p><p>◆ Edema</p><p>◆ Redução do débito urinário</p><p>◆ Hematúria macroscópica</p><p>◆ Hipertensão</p><p>➔ Pós-infecção bacteriana</p><p>(Streptococcus pyogenes</p><p>beta-hemolítico do grupo A):</p><p>acontece tardiamente devido à</p><p>RESPOSTA</p><p>à infecção, 2 a 4 semanas</p><p>APÓS, ela não acontece durante a</p><p>infecção. Mecanismos responsáveis</p><p>pela lesão glomerular:</p><p>◆ Mimetismo molecular</p><p>◆ Aprisionamento de antígenos</p><p>◆ Imunocomplexos a distância</p><p>➔ Previsível: tem um tempo x para cada</p><p>coisa se “resolver”</p><p>➔ Bom prognóstico: autolimitado. Os</p><p>sintomas costumam ter um tempo</p><p>para se manter - persistência</p><p>◆ É pior em adultos</p><p>◆ Hematúria microscópica > 2</p><p>anos</p><p>◆ Proteinúria subnefrótica > 5</p><p>anos</p><p>➔ Consome sistema complemento: C3.</p><p>A inflamatória ativa a via alternativa</p><p>do complemento > ocorre consumo</p><p>de C3 e não de C4</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>➔ Dx:</p><p>◆ Laboratorial: consumo de C3</p><p>◆ Saber se teve contato com</p><p>estreptococo: ASLO (quando</p><p>faringite) ou anti-DNAseB</p><p>(quando piodermite). Mas não</p><p>é necessário para fechar o dx!</p><p>➔ Quando fazer biópsia - não</p><p>costuma fazer porque é autolimitada</p><p>e tem bom prognóstico, mas essas</p><p>são as indicações quando caso é</p><p>suspeito para GNPE ⤵</p><p>➔ Complicações: congestão</p><p>cardiocirculatória (EAP),</p><p>encefalopatia hipertensiva</p><p>(rebaixamento da consciência,</p><p>cefaleia, torpor, crises convulsivas) e</p><p>lesão renal aguda - consequentes da</p><p>HA</p><p>➔ Edema periorbitário de em MII</p><p>➔ Histologia: na microscopia óptica,</p><p>ocorre proliferação endocapilar (⬆</p><p>de celularidade) de forma global e</p><p>difusa. Na imunofluorescência, é</p><p>observado depósitos de IgG e C3. Na</p><p>microscopia eletrônica, é visto</p><p>depósitos subepiteliais eletrodensos</p><p>em formato de corcova ou humps</p><p>➔ Como tratar:</p><p>◆ Suporte: uso de diuréticos,</p><p>restrição hídrica, dieta</p><p>hipossódica, peso diário em</p><p>jejum, quantificação do débito</p><p>urinário</p><p>● Hidralazina</p><p>● Nitroprussiato quando</p><p>emergência hipertensiva</p><p>◆ ATB: não previne e deve ser</p><p>feito para ELIMINAR a cepa</p><p>● Penicilina ou eritromicina</p><p>se alérgico</p><p>🤓 Tem uma sequela tardia após infecção</p><p>pelo beta-hemolítico do grupo A que é a</p><p>glomerulonefrite difusa aguda. A latência</p><p>entre infecção-nefrite ajuda a diferenciar</p><p>entre faringite e piodermite e no que</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>solicitar : 1 a 2 semanas , 3 a 6 semanas. A</p><p>faixa etária acometida é de 5 a 12 anos</p><p>Outros agentes bacterianos também</p><p>podem causar glomerulonefrite, sendo o</p><p>mecanismo semelhante: antígenos</p><p>bacterianos influenciam síntese de</p><p>anticorpos com formação de</p><p>imunocomplexos circulantes e posterior</p><p>deposição no tecido glomerular. Costumam</p><p>apresentar-se de forma</p><p>membranoproliferativa à microscopia</p><p>óptica, com espessamento da membrana</p><p>basal e proliferação mesangial. À</p><p>imunofluorescência, observa-se um padrão</p><p>granular concentrado no mesângio e em</p><p>alças capilares. Os agentes relacionados</p><p>são estreptococos e estafilococos, mas E.</p><p>coli, Pseudomonas e Proteus podem causar</p><p>também. No curso de endocardite</p><p>bacteriana (quadro febril arrastado + sopro</p><p>cardíaco, hematúria e proteinúria), pode</p><p>ocorrer acometimento renal de forma</p><p>secundária, havendo consumo de</p><p>complemento. Também tem a nefrite de</p><p>shunt, que ocorre por infecção de shunt - S.</p><p>aureus, S. epidermidis. Trata-se com ATB e</p><p>remoção do dispositivo, se presente</p><p>NEFROPATIA POR IGA, DOENÇA DE</p><p>BERGER OU GLOMERULONEFRITE</p><p>SINFARÍNGICA</p><p>➔ Glomerulonefrite primária +comum</p><p>➔ Apenas hematúria e PODE vir junto</p><p>com a infecção viral</p><p>◆ Hematúria microscópica</p><p>(dismórfica, associada com</p><p>proteinúria subnefrótica)</p><p>persistente ou macroscópica,</p><p>recorrente, de aparecimento</p><p>súbito, após alguma infecção</p><p>de via aérea superior (2 a 3</p><p>dias após) ou realização de</p><p>atividade física</p><p>Na microscopia óptica, observa-se expansão da</p><p>matriz mesangial com aumento celular</p><p>➔ Homens de 10 a 40 anos</p><p>➔ NÃO consome complemento</p><p>➔ Pior prognóstico</p><p>◆ HAS</p><p>◆ Proteinúria</p><p>◆ Alteração de creatinina</p><p>➔ Costumam evoluir para diálise</p><p>➔ Relação com:</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>◆ Predisposição genética: IgA</p><p>anômala + associação com</p><p>consume de glúten</p><p>◆ Doença celíaca</p><p>◆ Dermatite herpetiforme</p><p>◆ Cirrose hepática</p><p>◆ HIV</p><p>◆ Púrpura de Henoch-Schonlein:</p><p>vasculite IgA - sistêmica:</p><p>● Púrpura palpável em MII</p><p>● Dor abdominal</p><p>● Artralgia</p><p>➔ Exames laboratoriais:</p><p>◆ Aumento de IgA sérica</p><p>◆ Depósito de IgA na pele</p><p>Apresentação mais rara que pode ocorrer em casos</p><p>bem graves que cursam com piora da função renal</p><p>em pouquíssimos dias. pode haver ruptura dos</p><p>capilares para dentro do espaço urinário. Isso gera</p><p>uma intensa reação inflamatória, com recrutamento</p><p>de células para “tapar o buraco” que foi aberto.</p><p>Essas células depositam-se em um formato de lua</p><p>crescente e que comprimem o tufo glomerular,</p><p>batizando a alteração histológica</p><p>➔ Quando fazer biópsia:</p><p>◆ Piora da função renal</p><p>◆ Proteinúria > 1g</p><p>◆ Hipertensão</p><p>🤓 Na biópsia serão encontrados os</p><p>depósitos de IgA no mesângio</p><p>➔ Como tratar:</p><p>◆ IECA ou BRA e corticoides:</p><p>quando proteinúria e</p><p>hipertensão</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>◆ Pulsoterapia com</p><p>metilprednisolona seguida de</p><p>ciclofosfamidase grave</p><p>◆ Inibidores de SGLT2:</p><p>⬇mortalidade</p><p>➔ Mau prognóstico:</p><p>◆ HA</p><p>◆ IR</p><p>◆ Proteinúria persistente</p><p>◆ Hipercelularidade mesangial</p><p>◆ Esclerose segmentar</p><p>◆ Fibrose</p><p>◆ Atrofia</p><p>◆ Crescentes</p><p>NEFRITE LÚPICA</p><p>➔ Mulher jovem, idade fértil, sinais de</p><p>síndrome de nefrítica + sinais de</p><p>lúpus/dx de lúpus</p><p>➔ Lembrar que a gestação</p><p>descompensa o lúpus</p><p>➔ Consome complemento: C3 e C4 ></p><p>ativação da via clássica</p><p>➔ O acometimento é mais glomerular,</p><p>sendo a forma mais prevalente a</p><p>glomerulonefrite proliferativa</p><p>difusa ou nefrite lúpica classe IV,</p><p>na qual ocorre síndrome nefrítica e</p><p>disfunção renal. A nefrite lúpica</p><p>classe V (membranosa) associa-se</p><p>com a síndrome nefrótica pura</p><p>➔ Classificações:</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>Classe V: síndrome nefrótica pura. Classe IV: DRC</p><p>➔ Na imunofluorescência: depósito full</p><p>house no glomérulo, ou seja, de</p><p>todas as imunoglobulinas e frações</p><p>do complemento testadas ( IgA, IgM,</p><p>IgG, C3 e C1q )!</p><p>➔ A biópsia é essencial para o dx e</p><p>para o prognóstico. Quanto mais</p><p>crônico, menor efeito</p><p>imunossupressor para recuperar a</p><p>função renal</p><p>➔ Como tratar: quando nas fases III e</p><p>IV, é feito por 2 fases, uma de</p><p>indução com pulsoterapia de</p><p>metilprednisolona + ciclofosfamida</p><p>(IV) ou micofenolato (VO) -</p><p>corticoide é desmamado até iniciar a</p><p>fase de manutenção - e outra de</p><p>manutenção , com azatioprina ou</p><p>micofenolato (VO)</p><p>GLOMERULONEFRITE</p><p>MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNPM)</p><p>➔ Padrão histológico que pode ser</p><p>causado por várias doenças</p><p>◆ Depósitos glomerulares de</p><p>imunoglobulinas com ou</p><p>sem frações do</p><p>complemento: hepatites virais</p><p>(B e C), lúpus, síndrome de</p><p>Sjögren ou artrite reumatoide e</p><p>gamopatias monoclonais</p><p>(mieloma múltiplo).</p><p>◆ Depósitos de frações do</p><p>complemento: glomerulopatia</p><p>do C3 e doença de depósito</p><p>denso</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>➔ Ocorre espessamento da membrana</p><p>basal glomerular + proliferação</p><p>celular mesangial ou endocapilar</p><p>➔ Consumo de complemento</p><p>➔ Trata a causa base. Quando</p><p>relacionada com complemento, tratar</p><p>com imunossupressão - ainda assim,</p><p>tem evolução frequente para DRC</p><p>terminal</p><p>➔ Causas:</p><p>◆ Primária: menos</p><p>comum</p><p>◆ Secundária</p><p>● Hepatite C</p><p>● Crioglobulinemia</p><p>● Glomerulonefrite por C3</p><p>● Gamopatias: mieloma</p><p>múltiplo</p><p>VASCULITES ANCA ASSOCIADAS</p><p>➔ Acometimento renal está relacionado</p><p>com vasos pequenos</p><p>➔ Maior incidência: homens entre 40 a</p><p>70 anos</p><p>➔ ANCA: anticorpo anticitoplasma de</p><p>neutrófilos. Desenvolvido contra</p><p>proteínas expressas pelos neutrófilos</p><p>= estímulo de resposta inflamatória</p><p>INTENSA e destrutiva</p><p>◆ p-ANCA: perinuclear,</p><p>mieloperoxidase</p><p>● Granulomatose</p><p>eosinofílica com</p><p>poliangeíte -</p><p>Churg-Strauss</p><p>● Poliangeíte microscópica</p><p>◆ c-ANCA: citoplasmático,</p><p>proteinase-3</p><p>● Granulomatose com</p><p>poliangeíte - Wegener</p><p>➔ Etiologias relacionadas:</p><p>◆ Granulomatose com</p><p>poliangeíte ou de Wegener</p><p>● Sinusite destrutiva</p><p>● Nódulos pulmonares</p><p>com ou sem cavitações</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>◆ Granulomatose eosinofílica</p><p>com poliangeíte ou de</p><p>Churg-Strauss</p><p>● Rash</p><p>● Broncoespasmo</p><p>◆ Poliangeíte microscópica</p><p>● Renal</p><p>🤓 Manifestação pulmão-rim, síndrome</p><p>nefrítica em pacientes +50 com sintomas de</p><p>vias aéreas superiores/nódulos pulmonares</p><p>➔ Complemento normal</p><p>🤓 Imunofluorescência negativa:</p><p>denominação pauci-imunes</p><p>➔ Como tratar: imunossupressão com</p><p>corticoides + ciclofosfamida ou</p><p>rituximab. Possuem mau prognóstico</p><p>renal com possibilidade para DRC</p><p>terminal</p><p>CRIOGLOBULINEMIA</p><p>➔ Vasculite de pequenos vasos causado</p><p>pelo vírus da hepatite C</p><p>➔ Crioglobulinas: imunoglobulinas que</p><p>precipitam em baixas temperaturas.</p><p>No tecido renal, essa deposição</p><p>ocorre nos capilares glomerulares</p><p>➔ Clínica:</p><p>◆ Febre</p><p>◆ Perda ponderal</p><p>◆ Artralgia</p><p>◆ Púrpura palpável</p><p>◆ Neuropatia periférica</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>➔ Pode evoluir para glomerulonefrite</p><p>rapidamente progressiva</p><p>➔ Consome complemento: C3, C4, CH50</p><p>> ativação da via clássica</p><p>➔ Sem tto específico, abordar</p><p>erradicação da hepatite</p><p>🚨Diferenciando quem consome e quem</p><p>não consome complemento:</p><p>❖ Síndrome nefrótica: perdas.</p><p>Conjunto de sinais e sintomas</p><p>SECUNDÁRIOS ao AUMENTO da</p><p>PERMEABILIDADE RENAL, porque</p><p>ocorre PERDA da função da</p><p>membrana basal glomerular</p><p>➢ Proteinúria nefrótica: ></p><p>3,5g/dia em adulto e > 40 ou</p><p>50 mg/kg/dia em criança</p><p>➢ Hipoalbuminemia: < 3,5 g/dL</p><p>em adultos e < 2,5 ou 3,0 g/dL</p><p>em crianças</p><p>Primária Secundária</p><p>+prevalente Por causa de DM,</p><p>LES, amiloidose,</p><p>infecções, neoplasias,</p><p>medicamentos</p><p>Resumo das causas:</p><p>Na síndrome nefrótica as perdas são</p><p>intensas e as morbidades também! Entre</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>elas, o edema: surge de forma insidiosa -</p><p>semanas, meses - e é explicado por 2</p><p>teorias, underfilling e overfilling .</p><p>Outra morbidade relacionada é a</p><p>dislipidemia: devido à hipoalbuminemia,</p><p>ocorre aumento da síntese hepática de</p><p>lipoproteínas (LDL, IDL, VLDL), aumento da</p><p>excreção urinária de HDL e diminuição da</p><p>atuação da lipase lipoproteica - assim, o</p><p>paciente nefrótico tem um perfil lipídico</p><p>caracterizado por baixo HDL e alto</p><p>LDL/triglicérides</p><p>Por estar relacionada com PERDAS, ocorre</p><p>perda, inclusive, de imunoglobulinas (IgG,</p><p>sobretudo), fatores do complemento (fator</p><p>B),Zn, transferrina. Isso favorece a</p><p>instalação de infecções por germes</p><p>encapsulados e suas consequências -</p><p>ascite, derrame pleural, infecções cutâneas,</p><p>sinusite, pneumonia, infecções do trato</p><p>urinário</p><p>➔ Peritonite bacteriana espontânea</p><p>(PBE) : infecção do líquido ascítico</p><p>sem violação do peritônio (de forma</p><p>primária). Febre, queda do estado</p><p>geral, dor abdominal, sinais de</p><p>irritação peritoneal. Dx confirmado</p><p>quando > = 250 PMN (neutrófilos)</p><p>compondo mais de 50% da</p><p>celularidade da amostra. Pode iniciar</p><p>tto sem análise com ceftriaxona</p><p>(cefalosporina de 3ª geração)</p><p>◆ Pacientes nefróticos:</p><p>Streptococcus pneumoniae ></p><p>pneumococos e gram -</p><p>◆ Pacientes cirróticos:</p><p>Escherichia coli</p><p>Devido a perda de anticoagulante</p><p>(antitrombina III), níveis séricos de</p><p>proteínas anticoagulantes (proteínas C e S),</p><p>volume intravascular (favorecendo</p><p>hemoconcentração), aumento da síntese</p><p>hepática de fibrinogênio e fator V,</p><p>agregação plaquetária, anasarca e</p><p>infecções, o paciente nefrótico tem</p><p>predisposição para hipercoagulabilidade</p><p>e eventos tromboembólicos - TVP, TEP,</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>trombose de seio venoso cerebral, trombose</p><p>de veia renal</p><p>⬇ nível sérico de albumina ⬆ risco de</p><p>eventos tromboembólicos</p><p>Trombose de veia renal também pode</p><p>ocorrer: costuma ser unilateral, dor lombar,</p><p>súbita, associação com hematúria</p><p>macroscópica e piora renal. Comum em</p><p>pacientes com glomerulopatia membranosa</p><p>A prescrição de IECA ou BRA na redução</p><p>da proteinúria funciona assim:</p><p>naturalmente, a angiotensina (do SRAA)</p><p>provoca vasoconstrição da arteríola</p><p>eferente. Os medicamentos atuam</p><p>provocando vasodilatação porque inibem a</p><p>angiotensina, diminuindo a pressão de</p><p>filtração glomerular e a quantidade de</p><p>proteínas que passa pelo lúmen. Essa é uma</p><p>medida de nefroproteção! É importante</p><p>CHECAR o K SÉRICO para evitar</p><p>hipercalemia!</p><p>DOENÇA POR LESÕES MÍNIMAS - DLM</p><p>➔ Instalação insidiosa</p><p>➔ Principal causa em pacientes de 1 a</p><p>10 anos. sendo o pico entre 2 e 3 anos</p><p>➔ Faz parte das podocitopatias: lesão</p><p>podocitária - nos podócitos, quem</p><p>faz a arquitetura da barreira - que faz</p><p>surgir a proteinúria em níveis</p><p>nefróticos. Glomérulos inalterados ou</p><p>alterados minimamente</p><p>◆ Ocorre maior perda de</p><p>albumina porque ocorre perda</p><p>preferencial de proteínas de</p><p>carga -: proteinúria seletiva</p><p>➔ Síndrome nefrótica pura:</p><p>◆ Edema generalizado, insidioso</p><p>◆ Ascite e/ou derrame pleural</p><p>◆ Urina espumosa: proteinúria</p><p>maciça/nefrótica</p><p>◆ Hipoalbuminemia</p><p>◆ Dislipidemia</p><p>◆ Lipidúria</p><p>🚨 Em crianças, PA normal ou baixa</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>➔ Dx em crianças pode ocorrer sem</p><p>biópsia renal, mas em adultos é</p><p>necessária. Critérios em crianças:</p><p>🚨 Síndromes nefróticas = biópsia renal,</p><p>EXCETO em diabéticos com sintomas</p><p>(nefrótica pura). Em crianças, se < 1 ou > 10</p><p>anos, hematúria macro ou micro</p><p>persistente, HAS grave, complexo baixo,</p><p>sintomas extrarrenais, corticorresistência</p><p>➔ Microscopia ótica: sem alterações</p><p>➔ Microscopia eletrônica:</p><p>fusão/apagamento dos processos</p><p>podocitários/pedicelos</p><p>➔ TTO: prednisona ou prednisolona</p><p>monoterapia, ótima resposta.</p><p>Desmamar em torno de 24 semanas.</p><p>Se resistir, fazer biópsia. Outras</p><p>opções se resistência ou</p><p>contraindicação: ciclofosfamida via</p><p>oral, inibidores de calcineurina</p><p>(ciclosporina, tacrolimus)</p><p>micofenolato de sódio e rituximab.</p><p>➔ Secundária: linfoma de Hodgkin, uso</p><p>de AINH</p><p>GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E</p><p>FOCAL - GESF</p><p>➔ Padrão histológico - esclerose</p><p>glomerular: deposição de MEC =</p><p>injúria grave ou morte dos podócitos,</p><p>padrão segmentar e focal - que</p><p>pode ser causado por várias</p><p>condições.</p><p>◆ Primária: principal causa em</p><p>adultos jovens, sobretudo em</p><p>negros.</p><p>◆ Associação com DM</p><p>➔ Podocitopatia</p><p>◆ Relação com fator circulante:</p><p>recidiva pós-transplante</p><p>➔ Prognóstico ruim: diálise</p><p>➔ Padrões:</p><p>Tip lesion Melhor prognóstico,</p><p>esclerose no túbulos</p><p>renais</p><p>Colapsante Pior prognóstico,</p><p>colapso da</p><p>estrutura</p><p>glomerular, rápida</p><p>perda da função renal.</p><p>Relacionada com a</p><p>nefropatia associada</p><p>ao HIV</p><p>Peri-hilar Esclerose nas</p><p>arteríolas</p><p>Celular Esclerose + aumento</p><p>da celularidade</p><p>NOS +comum</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>➔ Mesma alteração microscópica da</p><p>DLM mas aqui, na microscopia</p><p>óptica, ocorre alterações</p><p>importantes!</p><p>➔ Acompanha HA, hematúria</p><p>glomerular e pode ocorrer piora da</p><p>função renal</p><p>➔ Causas secundárias: várias condições</p><p>◆ Genética</p><p>● Crianças: primeiro ano</p><p>● Mutações nos genes que</p><p>codificam proteínas</p><p>fundamentais na</p><p>estrutura da fenda de</p><p>filtração glomerular,</p><p>como a nefrina e</p><p>podocina .</p><p>◆ Infecções</p><p>● HIV</p><p>● Parvovírus – B19</p><p>● Citomegalovírus.</p><p>◆ Drogas</p><p>● Heroína</p><p>● Anabolizantes</p><p>● Pamidronato</p><p>● Lítio</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>◆ Situações mal adaptativas</p><p>néfrons trabalham em uma</p><p>capacidade superior ao</p><p>habitual, o que a longo prazo</p><p>gera a lesão podocitária e a</p><p>esclerose.</p><p>● Redução da massa renal</p><p>○ Rim único</p><p>○ Displasia renal</p><p>○ Nefropatia do</p><p>refluxo</p><p>● Aumento da sobrecarga</p><p>renal</p><p>○ Obesidade</p><p>○ Hipertensão</p><p>○ Anemia falciforme</p><p>➔ TTO:</p><p>◆ Diuréticos: hipervolemia</p><p>◆ IECA ou BRA: proteinúria</p><p>◆ Quando primária:</p><p>corticoterapia em dose</p><p>imunossupressora - 1</p><p>mg/kg/dia de prednisona até</p><p>remissão por no máximo 16</p><p>semanas. Quando há</p><p>contraindicação ao uso dos</p><p>corticoides ou na</p><p>corticorresistência, outras</p><p>alternativas de tratamento são</p><p>os inibidores de calcineurina</p><p>(ciclosporina, tacrolimo),</p><p>ciclofosfamida via oral e o</p><p>micofenolato de sódio.</p><p>GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA - GM</p><p>➔ Epidemiologia: homens brancos 40+</p><p>◆ Idoso portador de síndrome</p><p>nefrótica</p><p>➔ Primária : autoimune</p><p>◆ Receptor de fosfolipase A2</p><p>(PLA2r) e autoanticorpo contra</p><p>esse receptor - antiPLA2r</p><p>➔ Secundária : causa de síndrome</p><p>nefrótica, relação com infecções,</p><p>malignidades, certas drogas e outras</p><p>doenças autoimunes. TTO fazendo o</p><p>controle da causa base > secundária</p><p>a várias causas</p><p>◆ Principais causas: neoplasias</p><p>sólidas, HBV, sífilis</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>➔ Dx: proteinúria nefrótica, com ou sem</p><p>a síndrome nefrótica</p><p>◆ Proteinúria > 8g indica risco</p><p>elevado para DRC: esses</p><p>pacientes devem receber tto</p><p>com corticoide e</p><p>ciclofosfamida VO</p><p>◆ Dx definitivo: biópsia =</p><p>espessamento da membrana</p><p>basal glomerular</p><p>● Microscopia eletrônica:</p><p>depósitos eletrodensos</p><p>na região subepitelial</p><p>🤓 Pode-se chegar ao dx pelos elevados</p><p>níveis de antiPLA2r, não necessariamente</p><p>>precisa< da biópsia para levantar suspeita.</p><p>AntiPLA2r serve também para acompanhar</p><p>o tto</p><p>➔ Como tratar:</p><p>◆ Dieta hipossódica</p><p>◆ Controle da PA</p><p>◆ Cessar tabagismo</p><p>◆ Incentivar MEV</p><p>◆ Bloqueio farmacológico do</p><p>SRAA com IECA ou BRA</p><p>AMILOIDOSE RENAL</p><p>➔ Amiloidose = deposição de fibrilas</p><p>amorfas</p><p>◆ Amiloidose AL ou amiloidose</p><p>primária: light chain, derivada</p><p>de cadeias leves de</p><p>imunoglobulina</p><p>● Principal</p><p>● Costuma ter associação</p><p>com mieloma múltiplo</p><p>➔ Rins podem estar aumentados na US</p><p>➔ Biópsia quando houver</p><p>acometimento glomerular</p><p>➔ Patognomônico: depósito de</p><p>material celular que cora com cor de</p><p>maçã-verde</p><p>➔ TTO: indicado pelo hemato; o manejo</p><p>do acometimento renal envolve uso</p><p>de IECA ou BRA, diuréticos se</p><p>hipervolemia e estratégias</p><p>nefroprotetoras.</p><p>NEFROPATIA ASSOCIADA AO HIV</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>➔ Além de favorecer infecções, a</p><p>NEFROPATIA está relacionada com</p><p>acometimento glomerular: ação</p><p>direta nos podócitos</p><p>➔ Dx definitivo é feito com biópsia:</p><p>padrão de glomeruloesclerose</p><p>segmentar e focal (GESF) = ocorre</p><p>COLAPSO das estruturas</p><p>glomerulares por conta da</p><p>PROLIFERAÇÃO intensa de podócitos</p><p>= GESF colapsante</p><p>➔ TTO: terapia antirretroviral</p><p>combinada (TARV) + medidas</p><p>nefroprotetoras = bloqueio do SRAA</p><p>com IECA ou BRA, corticoterapia</p><p>quando ocorre resistência ao tto</p><p>padrão</p><p>Glomerulonefrite rapidamente</p><p>progressiva - GNRP: presença de</p><p>hematúria glomerular, piora rápida da</p><p>função renal e síndrome nefrítica</p><p>❖ Emergência clínica: realizar biópsia</p><p>renal quando suspeitar</p><p>❖ A inflamação, aguda e intensa, pode</p><p>causar RUPTURA das alças dos</p><p>capilares glomerulares e sua</p><p>exposição para o conteúdo no</p><p>espaço urinário = essa exposição</p><p>causa RECRUTAMENTO celular para</p><p>conter o processo, que é a deposição</p><p>em forma de lua crescente no</p><p>espaço de Bowman. Quanto maior o</p><p>nº de crescentes = pior prognóstico</p><p>➢ Celular: indica início recente,</p><p>de poucos dias de evolução</p><p>➢ Fibroso: lesão crônica, de</p><p>semanas de evolução</p><p>■ Diminui chance de tto</p><p>Os crescentes reduzem ou obliteram o</p><p>espaço de Bowman e se fundem com os</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>tufos capilares = reduz/impede filtração</p><p>glomerular</p><p>Os mecanismos principais envolvidos na</p><p>formação de crescentes são:</p><p>1. Formação de imunocomplexos in</p><p>situ: deposição de anticorpo e</p><p>antígeno glomerular</p><p>2. Deposição de imunocomplexos</p><p>circulantes: causada por doenças</p><p>sistêmicas</p><p>3. Necrose dos capilares</p><p>glomerulares: pode ocorrer ou não</p><p>depósito imune. Tem relação com</p><p>vasculites sistêmicas</p><p>O que vai diferenciar um tipo de outro - da</p><p>formação de crescente - é a</p><p>imunofluorescência, a qual pode exibir 3</p><p>padrões principais:</p><p>Linear Depósito contínuo na</p><p>membrana basal</p><p>glomerular. Doença de</p><p>Goodpasture</p><p>Granular Depósitos salteados.</p><p>Pode ocorrer nas alças</p><p>dos capilares e no</p><p>mesângio. LES (III e</p><p>IV), crioglobulinemia,</p><p>glomerulonefrite</p><p>associado a infecções,</p><p>nefropatia por IgA,</p><p>endocardite. TTO causa</p><p>base - maioria</p><p>corticoide</p><p>Pauci-imune Pouco ou nenhum</p><p>depósito, vasculites</p><p>ANCA-associadas</p><p>(anticorpos</p><p>anticitoplasma de</p><p>neutrófilo) > c-ANCA e</p><p>p-ANCA. TTO com</p><p>plasmaférese +</p><p>ciclofosfamida +</p><p>corticoide</p><p>Podem ser agudas ou subagudas, com</p><p>piora da função renal em dias a semanas e</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>pode haver hematúria macroscópica. É</p><p>comum uma associação sistêmica e pode</p><p>evoluir para a síndrome pulmão-rim</p><p>TTO ocorre com imunossupressão e</p><p>pulsoterapia com metilprednisolona pode</p><p>ser feita se não houver contraindicações.</p><p>Ciclofosfamida pode ser prescrita também.</p><p>Biópsia renal é essencial porque nem</p><p>todas vão cursar com terapia</p><p>imunossupressora</p><p>Doença de Goodpasture</p><p>➔ Doença do anticorpo antimembrana</p><p>basal glomerular</p><p>➔ Uma das causas da GNRP</p><p>➔ Pode estar associada ou não com</p><p>hemorragia alveolar: síndrome</p><p>pulmão-rim</p><p>◆ Tabagismo tem forte relação</p><p>com desenvolvimento da</p><p>hemorragia alveolar</p><p>➔ Causa : anticorpos atuam contra</p><p>componentes do colágeno tipo IV</p><p>➔ Sintomatologia indicativa: febre,</p><p>astenia, tosse seca, hemoptise franca</p><p>➔ Dx definitivo: biópsia</p><p>◆ Presença de crescentes</p><p>◆ Imunofluorescência: depósitos</p><p>lineares na membrana basal</p><p>glomerular (anticorpos tipo</p><p>IgG)</p><p>➔ TTO: imunossupressão com</p><p>pulsoterapia de metilprednisolona +</p><p>Acza Jales</p><p>Medicina - UNITINS</p><p>ciclofosfamida e plasmaférese</p><p>quando hemorragia alveolar</p><p>associada</p><p>Consumo de complemento e lesões</p><p>glomerulares</p><p>Quadro comparativo</p>