Fisioterapia Neuro IV

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<p>Fisioterapia</p><p>Neurofuncional</p><p>Responsável pelo Conteúdo:</p><p>Prof.ª M.ª Márcia Regina Pinez Mendes</p><p>Revisão Textual:</p><p>Esp. Pérola Damasceno</p><p>Doenças da Medula Espinhal, Doenças das Raízes, Nervos</p><p>Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Doenças da Medula Espinhal, Doenças</p><p>das Raízes, Nervos Periféricos e</p><p>Plexos Nervosos</p><p>• Conhecer as lesões medulares, quadro clínico e tratamento fisioterapêutico dentro da capa-</p><p>cidade funcional, de acordo com o nível de lesão da medula;</p><p>• Entender as doenças das raízes, nervos periféricos e plexos nervosos, diferenciando das lesões</p><p>centrais, além de eleger o tratamento fisioterapêutico mais adequado para estas disfunções.</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZADO</p><p>• Lesões Medulares;</p><p>• Espasticidade e Tratamento;</p><p>• Tratamento Fisioterápico nas Lesões Medulares;</p><p>• Polineuropatias;</p><p>• Lesões Nervosas Periféricas;</p><p>• Paralisia Facial Periférica ou de Bell.</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Lesões Medulares</p><p>Para entendermos as lesões medulares e suas complicações, precisamos relembrar a</p><p>anatomia desta região, que inclui todas as estruturas neurais que estão dentro das vértebras:</p><p>a própria medula espinhal, as raízes dorsais e ventrais, os nervos espinhais e as meninges.</p><p>A continuidade da medula oblonga (bulbo) é a medula espinhal que vai até o espaço</p><p>intervertebral L1-L2 nos adultos. Abaixo disso, está o filamento terminal, que é um feixe</p><p>de tecido conectivo e glia conectando à extremidade da medula ao cóccix. Abaixo do</p><p>nível L1 (cone medular) não temos medula espinhal e sim raízes longas que formam a</p><p>cauda equina que finaliza no filamento terminal.</p><p>Figura 1 – Estrutura da medula espinal</p><p>Fonte: Adaptado de Getty Image</p><p>As raízes dorsais e ventrais se unem para formar um nervo espinhal, que é misto,</p><p>contendo axônios sensoriais e motores, respectivamente, e são considerados nervos</p><p>periféricos. Um segmento da medula espinhal se liga a uma região específica do corpo</p><p>por um par de nervos espinhais, que totalizam 31 pares.</p><p>As meninges são camadas de proteção compostas por tecido conjuntivo: a pia-máter</p><p>está aderida à superfície da medula espinhal; a aracnoide é separada da pia-máter pelo</p><p>líquor no espaço subaracnóideo; e a dura-máter é a camada mais resistente e que está</p><p>no espaço subdural. O espaço epidural separa a dura-máter das vértebras. Portanto, ela</p><p>é bem protegida.</p><p>8</p><p>9</p><p>A medula espinhal tem funções bem complexas, além da condução das informações</p><p>que são realizadas entre os segmentos da medula espinhal, com nervos periféricos e</p><p>com o encéfalo. As funções são:</p><p>• Função segmentar: é a função de um segmento da medula espinhal, por exemplo,</p><p>um nível neurológico. As lesões segmentares interferem na função neural unicamen-</p><p>te no nível da lesão, o que impede que as informações cheguem à medula espinhal;</p><p>• Função dos tratos verticais: estes tratos transmitem informações ascendentes e</p><p>descendentes e qualquer lesão nestes tratos interrompem a função abaixo do nível</p><p>da lesão.</p><p>Depois de relembrarmos estas informações, vamos entender o que acontece nas le-</p><p>sões medulares, seja qual for o mecanismo.</p><p>As principais causas das lesões traumáticas da medula são os acidentes com veículos,</p><p>as lesões nos esportes e as quedas. Estes tipos de lesões não seccionam a medula, por</p><p>outro lado, a lesão é decorrente de esmagamento, hemorragia, edema e infarto. Outros</p><p>mecanismos de lesões são por ferimentos penetrantes por faca ou projétil e estes seccio-</p><p>nam diretamente os neurônios medulares. Ocorre principalmente em adultos e jovens,</p><p>entre 20 e 39 anos, sendo que a maior proporção é no sexo masculino. As áreas mais</p><p>susceptíveis à lesão são: a região cervical nos níveis C5-C7 e região toracolombar nos</p><p>níveis T12-L2.</p><p>O comprometimento resultante depende, em grande parte, da localização da lesão da</p><p>medula espinhal. As lesões da substância cinzenta manifestam-se localmente, enquanto</p><p>as lesões da substância branca manifestam-se em locais distantes. Por exemplo, o vírus</p><p>da poliomielite geralmente ataca os neurônios motores da medula espinhal e tronco ce-</p><p>rebral. Em geral, esse tipo de lesão neuronal motora baixa resulta em:</p><p>• Hipotonia ou atonia;</p><p>• Reflexos de contração fracos ou ausentes;</p><p>• Atrofia muscular progressiva restrita aos músculos inervados pelo nervo afetado;</p><p>• Potenciais de fibrilação, observáveis pela eletromiografia, decorrentes da perda de</p><p>inervação muscular.</p><p>Em contraste, uma lesão traumática da medula espinhal lesa tanto a substância cin-</p><p>zenta quanto a branca no nível da lesão e produz tanto sintomas neuronais motores su-</p><p>periores, como inferiores. O termo clínico “lesão do neurônio motor superior” é inespe-</p><p>cífico, mas se refere a uma lesão em qualquer local do sistema nervoso central que afete</p><p>uma via descendente que controla a atividade das células do corno ventral. Os sintomas</p><p>neuronais motores superiores incluem graus variados de paresia dos movimentos vo-</p><p>luntários, Sinal de Babinski, hipertonia e aumento dos reflexos de contração.</p><p>Imediatamente após lesão traumática da medula espinhal, as funções medulares abai-</p><p>xo do nível da lesão ficam deprimidas ou perdidas, decorrente da interrupção dos tratos</p><p>descendentes que produzem a facilitação tônica dos neurônios medulares. Várias sema-</p><p>nas após a lesão existe recuperação de parte do funcionamento medular, com retorno</p><p>da atividade reflexa abaixo do nível de lesão. Em alguns, os neurônios espinhais ficam</p><p>excessivamente excitáveis, levando à hiper-reflexia.</p><p>9</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>O choque espinhal ou depressão espinhal é o déficit das funções motoras, sensitivas</p><p>e reflexas da medula (dura em geral do 1º dia até 14 semanas da instalação da lesão).</p><p>Tem como características:</p><p>• Paralisia;</p><p>• Anestesia abaixo do nível da lesão;</p><p>• Arreflexias;</p><p>• Ausência da função esfincteriana e gênito-urinária.</p><p>O quadro clínico varia segundo a topografia da lesão. Geralmente encontram-se:</p><p>• Distúrbios motores:</p><p>» Paralisia flácida;</p><p>» Membros inferiores em extensão e moderada rotação externa;</p><p>» Tônus muscular diminuído.</p><p>• Distúrbios Sensitivos:</p><p>» Sensibilidade superficial (tátil e dolorosa abolidas);</p><p>» Sensibilidade profunda (cinético-postural) abolida.</p><p>• Distúrbios dos reflexos:</p><p>» Tanto os tendinosos como os cutâneos de defesa estão abolidos.</p><p>• Distúrbios gênito-urinários e intestinais:</p><p>» Infecção da urina;</p><p>» Retenção da urina;</p><p>» Formação de cálculos;</p><p>» Distensão das vesículas;</p><p>» Obstrução intestinal e falta de controle.</p><p>• Distúrbios tróficos-cutâneos:</p><p>» São frequentes as úlceras de decúbito.</p><p>• Distúrbios do Sistema Nervoso Autônomo:</p><p>» Alterações vasomotoras;</p><p>» A temperatura cutânea fica com distribuição anormal no território anestesiado;</p><p>» A anidrose (ausência de suor) é constante na zona paralisada e, em consequência,</p><p>a pele escama (por desidratação);</p><p>» A pressão arterial fica alterada nos membros inferiores em relação aos membros su-</p><p>periores. Para alguns autores está próxima do normal; para outros, está aumentada.</p><p>É importante destacar que as alterações vasomotoras se apresentam tanto no territó-</p><p>rio paralisado como acima dele. Segundo alguns autores, há 2 fatores evidentes:</p><p>• Há queda da pressão arterial quando o paciente passa da posição horizontal para</p><p>a ereta;</p><p>10</p><p>11</p><p>• Há hipertensão arterial quando a bexiga está distendida, que, clinicamente, se expres-</p><p>sa por: aumento da coloração da pele, sudorese intensa (é mais intensa quanto mais</p><p>alta for a lesão), distúrbios respiratórios, cefaleia (podendo haver perda da consciência).</p><p>É importante o conhecimento destes sinais hipertensivos, pois a deficiência do con-</p><p>trole vasomotor impõe certas limitações na atividade do paciente, sendo que o excesso</p><p>de exercícios é contraproducente.</p><p>Em alguns casos, encontramos edema assimétrico, que é, também, consequência</p><p>desta deficiência vasomotora e responsável pelo desenvolvimento de tromboflebites.</p><p>Síndrome</p><p>de Exaltação Medular: após a fase do choque espinhal, o paciente passa</p><p>para uma fase de atividade reflexa, que vai depender do grau de intensidade e da altura</p><p>da lesão. O estado de inibição medular é substituído por um quadro clínico, no qual</p><p>encontram-se: os reflexos exaltados, os automatismos e as manifestações espásticas. As</p><p>características deste período são:</p><p>• Anestesia: não sofre quase modificações;</p><p>• Reflexos: apresentam-se modificados. O estímulo plantar provoca contração dos</p><p>adutores e flexores de quadril. Um estímulo em um ponto qualquer paralisado de-</p><p>senvolve o espasmo e a contração dos membros inferiores (MMII), acompanhado,</p><p>às vezes, por esvaziamento da bexiga e sudorese. O retorno da atividade reflexa</p><p>modifica os distúrbios esfincterianos;</p><p>• Distúrbios tróficos: as escaras crônicas exigem plásticas. Surgem novas escaras;</p><p>• Distúrbios do Sistema nervoso autônomo: conservam as mesmas características.</p><p>É nesta fase de exaltação medular, em geral nas lesões medulares altas, que os es-</p><p>pasmos se transformam em contraturas, que levam a uma flexão articular permanente.</p><p>Esta limitação leva a uma rigidez por retração dos elementos articulares e a instalação</p><p>de deformidades.</p><p>Por outro lado, casos em que aparecem sinais clínicos indicativos de que os centros</p><p>motores do mesencéfalo exercem ainda certa influência sobre a atividade reflexa espi-</p><p>nhal dos segmentos medulares intactos que estão abaixo da lesão, favorecendo, assim, o</p><p>aparecimento da espasticidade. Isto significa que pode existir condução nervosa ao lon-</p><p>go de algumas vias motoras superiores, ainda que as necessidades para os movimentos</p><p>voluntários estejam interrompidas.</p><p>Os estímulos provenientes da pele, bexiga, intestino e mesmo um ruído intenso e</p><p>repentino desencadeiam na musculatura espástica, violentos espasmos que podem ser</p><p>dolorosos em que se reforçam com facilidade, iniciando, desta forma, um círculo vicioso,</p><p>uma vez que as úlceras de decúbito, as contraturas e as complicações viscerais que po-</p><p>dem advir dos espasmos, também atuam como estímulos desencadeadores.</p><p>Lesões da medula cervical causam tetraplegia (quadriplegia), com comprometimen-</p><p>to do funcionamento dos braços, do tronco, das pernas e dos órgãos pélvicos. Pessoas</p><p>com lesões acima de C4 não conseguem respirar por si mesmas, porque o diafragma é</p><p>inervado pelo nervo frênico (C3 a C5) e os músculos intercostais e abdominais são iner-</p><p>vados por nervos torácicos. Já a paraplegia é causada por lesão medular abaixo do nível</p><p>cervical, preservando-se o funcionamento dos braços. Na paraplegia, o funcionamento</p><p>do tronco, das pernas e dos órgãos pélvicos depende do nível da lesão.</p><p>11</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Paraplegia</p><p>Por definição, paraplegia é a paralisia das extremidades inferiores e todo ou uma</p><p>parte do tronco.</p><p>O grau de independência que o paciente venha a alcançar e a escolha do tratamento</p><p>fisioterápico apropriado, dependem também da extensão da lesão.</p><p>Paraplegia Completa ou Total</p><p>As lesões medulares podem resultar um envolvimento completo, parcial ou combina-</p><p>do, do sistema nervoso sensorial, motor e autônomo. Apesar de rara, a lesão completa</p><p>é causada por uma transecção ou compressão da medula e nenhuma sensibilidade ou</p><p>motricidade voluntária é observada abaixo do nível de lesão.</p><p>Em quadro de paraplegia completa, a perda sensorial se manifesta nas áreas corpo-</p><p>rais cuja inervação se encontra comprometida pela lesão medular e se estende por toda</p><p>a parte distal do corpo, respeitando a área localizada acima do nível da lesão.</p><p>O comprometimento autônomo consiste em extensa paralisia vasomotora o que con-</p><p>duz à hipotensão, grande problema quando o paciente se senta pela primeira vez.</p><p>O transtorno motor se deve à lesão do neurônio motor inferior. A porção muscular,</p><p>que tem sua inervação localizada no sítio da lesão, normalmente permanece flácida,</p><p>enquanto nos segmentos musculares cuja inervação se situa abaixo do nível da lesão</p><p>geralmente se manifesta a espasticidade, à medida que o choque espinhal cessa, mas</p><p>em alguns casos, pode permanecer a flacidez.</p><p>Paraplegia Incompleta</p><p>Uma lesão incompleta pode ser resultante de uma transecção parcial ou contusão</p><p>medular e, neste caso, alguma evidência de sensibilidade ou motricidade é preservada</p><p>abaixo do nível da lesão. Com a contusão da medula, há edema, hemorragia e choque</p><p>medular no nível da lesão e abaixo dele, levando a uma perda da função medular por</p><p>um longo período variável. Geralmente, o choque medular dura de três a seis semanas.</p><p>Entretanto, algumas complicações podem prolongá-lo.</p><p>Em caso de lesão da função motora autônoma aparecem transtornos circulatórios</p><p>nas extremidades inferiores. Todos os sinais motores variam muito de um caso a outro.</p><p>A falta de controle dos movimentos isolados e a liberação de movimentos reflexos ma-</p><p>ciços do tipo espinhal primitivo estão relacionadas à interrupção de algumas fibras do</p><p>trato córtico-espinhal. Quando estão intactas em partes, os tratos motores superiores</p><p>provenientes dos gânglios basais da formação reticular e dos núcleos vestibulares e os</p><p>reflexos espinhais são influenciados pela liberação dos reflexos tônicos.</p><p>De acordo com os elementos nervosos afetados, uma paraplegia incompleta pode</p><p>originar síndromes incompletas. Quando os tecidos medulares mais lesados forem os</p><p>tratos sensoriais posteriores, o fator incapacitante será a perda do sentido cinestésico.</p><p>Às vezes, a sensação cutânea se conserva em parte, porém, pode haver anestesia cutâ-</p><p>nea quase total.</p><p>12</p><p>13</p><p>Síndromes Incompletas</p><p>• Síndrome Centro-medular: Lesão incompleta da medula cervical, os membros</p><p>superiores têm maior deficiência motora do que os membros inferiores, a sensibili-</p><p>dade está presente nos segmentos sacrais;</p><p>• Síndrome Brown Sequard: hemisecção medular, com perda motora e proprio-</p><p>ceptiva homolateral à lesão e perda de sensibilidade termo-analgésica contralateral</p><p>à lesão;</p><p>• Síndrome medular anterior: lesão medular incompleta, perda motora e de sensi-</p><p>bilidade termo-analgésica, a propriocepção está preservada;</p><p>• Síndrome do cone medular: lesão de medula sacra e raízes lombares, dentro do</p><p>canal espinhal, caracterizada por paralisia flácida;</p><p>• Síndrome da cauda equina: lesão de raízes lombo sacrais, dentro do canal, abaixo</p><p>do cone medular, caracterizada por paralisia flácida;</p><p>• Síndrome medular transversa: lesão medular completa, localizada acima do cone</p><p>medular, caracterizada por paralisia espástica e anestesia superficial e profunda.</p><p>Tetraplegia</p><p>De acordo com a denominação mais usada, é a paralisia dos 4 membros. A lesão</p><p>responsável por este tipo de paralisia localiza-se na coluna cervical. Leva à paralisia</p><p>completa dos membros inferiores, ao passo que os membros superiores são afetados</p><p>integralmente ou em parte, de acordo com o nível neurológico da lesão.</p><p>Na análise dos casos de tetraplegia, o que interessa mais imediatamente é a deter-</p><p>minação do nível de comprometimento neurológico e a avaliação da gravidade da lesão</p><p>(completa ou parcial).</p><p>Graças a esta regra, torna-se mais fácil avaliar as futuras chances em relação à loco-</p><p>moção e ao funcionamento dos esfíncteres. Inicialmente, o paciente se encontra muitas</p><p>vezes em um estado de choque medular, seguido de certo grau de recuperação neuroló-</p><p>gica, e a repetição do exame neurológico minucioso, a cada 2 horas durante as primei-</p><p>ras 48 horas, é capaz de fornecer indícios em relação às perspectivas de recuperação.</p><p>Reflexo do Primeiro Neurônio Motor</p><p>A tetraplegia acompanha-se de reflexos patológicos nos membros superiores (MMSS)</p><p>e membros inferiores (MMII). O Sinal de Hoffman, quando presente nos MMSS, indica</p><p>lesão do 1º neurônio Motor.</p><p>Para pesquisar Hoffmann, o examinador comprime a última falange do 3º dedo do</p><p>paciente com seu polegar e 2º dedo. Normalmente não se observa reação alguma. A</p><p>reação positiva consiste em flexão da última falange do polegar e da 2ª e 3ª falanges de</p><p>um dos dedos.</p><p>13</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Ficou curioso? Assista ao vídeo que mostra como se testa o sinal de Hoffmann.</p><p>Disponível em: https://youtu.be/GJ-Q2ibYAHs</p><p>Atividades da Vida Cotidiana</p><p>• Respiração: Como se vê pela descrição das lesões medulares, a secção transversa</p><p>completa no segmento C3 é incompatível com a vida, a não ser que o paciente</p><p>receba ventilação assistida permanente. O comprometimento dos níveis neurológi-</p><p>cos na C4 a C5 pode causar insuficiência respiratória, capaz de ameaçar a vida do</p><p>doente diante de afecções pulmonares relativamente benignas;</p><p>• Cadeira de Rodas: O nível C6 é o nível neurológico mais alto no qual a inerva-</p><p>ção neurológica remanescente dos MMSS permite o uso da cadeira de rodas sem</p><p>a ajuda de terceiros, embora a transferência independente do doente para dentro</p><p>ou para fora da cadeira de rodas se depare com sérias dificuldades, em virtude do</p><p>comprometimento funcional do músculo tríceps. A atividade muscular deste é indis-</p><p>pensável para o doente poder levantar seu corpo e realizar a transferência;</p><p>• Muletas: As lesões transversais completas da coluna no nível C8 ou acima do mes-</p><p>mo são incompatíveis com o uso de muletas, em virtude da paralisia dos músculos</p><p>intrínsecos da mão, os quais são indispensáveis para o paciente poder segurar a</p><p>muleta com a devida força. A marcha com auxílio das muletas torna-se mais difícil,</p><p>não somente porque o paciente consome duas a quatro vezes mais energia do que</p><p>na marcha normal, mas também em virtude da diminuição da capacidade vital dos</p><p>pulmões. As tentativas de estimular a marcha com auxílio de aparelhos ortopédicos</p><p>ou de outros auxiliares raramente dão resultados.</p><p>Obs.: Isso relaciona-se com as lesões medulares completas, as lesões parciais da me-</p><p>dula manifestam-se por graus variáveis de deficiência neurológica. Cada caso precisa ser</p><p>avaliado de maneira individual.</p><p>Nível Potencial de Função</p><p>O nível potencial de função pode ser correlacionado com o nível de lesão medular,</p><p>assim como outros fatores devem ser considerados: idade, peso, motivação, presença de</p><p>espasticidade ou insuficiência respiratória, tempo desde a lesão e outras doenças.</p><p>Tabela 1</p><p>Nível Controle Muscular</p><p>Chave Objetivos funcionais</p><p>C4 Trapézio Superior</p><p>• Propelir cadeira de rodas elétrica independentemente, usando movimentos de língua;</p><p>• Limitação para os cuidados pessoais (alimentação, se arrumar) usando suportes para os</p><p>braços e “splints” para as mãos.</p><p>C5</p><p>Ombro</p><p>Flexor de cotovelo</p><p>• Propelir cadeira de rodas independentemente com borda plástica ou cabos;</p><p>• Ajudar nas transferências da cadeira de rodas para a cama e da cama para a cadeira;</p><p>• Ajudar a rolar na cama;</p><p>• Higiene e alimentação, usando “splints” de mão com força externa.</p><p>14</p><p>15</p><p>Nível Controle Muscular</p><p>Chave Objetivos funcionais</p><p>C6</p><p>Porção clavicular do</p><p>peitoral maior</p><p>Extensores do punho</p><p>• Propelir independentemente cadeira de rodas com bordas de plástico;</p><p>• Independente para rolar na cama;</p><p>• Independente para aliviar a pressão no ísquio, quando sentado na cadeira de rodas;</p><p>• Independente para movimento de membros, inclusive membros inferiores, exceto para</p><p>elevar perna estendida;</p><p>• Transferência independente na cama, banheiro, carro, usando uma prancha de transferência;</p><p>• Colocar cadeira de rodas dentro do carro (alguns);</p><p>• Ajudar na alimentação e higiene (barbear, pentear), vestir, escrever, cuidados com a pele,</p><p>usando “splints” para flexão de punho quando preensão for necessária.</p><p>C7 e C8</p><p>Extensor do cotovelo</p><p>Flexor de punho</p><p>Mão fraca</p><p>• Transferir independentemente para cama, banheiro e carro, com ou sem prancha</p><p>de transferência;</p><p>• Colocar cadeira de rodas no carro;</p><p>• Independente para cuidados pessoais;</p><p>• Algumas atividades domésticas;</p><p>• Ajudado para ficar em pé por tutores posteriores em membros inferiores com apoio pélvico.</p><p>T1 – T7 Membros Superiores</p><p>• Alguns farão transferências independentemente para sair do banheiro;</p><p>• Alguns subirão e descerão escadas;</p><p>• Farão movimentação na amplitude completa em todos os membros;</p><p>• Ficar em pé com tutor posterior em MMII com apoio pélvico;</p><p>• Todos os cuidados pessoais, inclusive colocação de sondas.</p><p>T8 – T12 Tronco</p><p>• Deambulação independente com tutores longos;</p><p>• Devido ao alto gasto de energia e dificuldade em colocar e tirar o aparelho com cinto pélvico,</p><p>geralmente não têm marcha funcional, necessitando usar cadeira de rodas.</p><p>L1 – L3</p><p>Todo o tronco</p><p>Flexores de quadril</p><p>Adutores de quadril</p><p>• Marcha independente usando tutores longos e muletas canadenses incluindo escadas e</p><p>levantar-se da cadeira de rodas e do chão;</p><p>• A maioria necessita de cadeira de rodas parte do tempo.</p><p>L4 – S2</p><p>Quadríceps</p><p>(sem espasticidade)</p><p>• Marcha independente com tutores curtos e muletas axilares;</p><p>• Pode ser completamente desnecessária a cadeira de rodas.</p><p>Fonte: Adaptada de MENDES, 2016</p><p>Quadro Clínico Quanto</p><p>• Perda da função intestinal e urinária: o centro da integração espinhal para a mic-</p><p>ção está no cone medular. O tipo de função intestinal remanescente dependerá da</p><p>localização da lesão, estando acima ou abaixo do cone medular. A bexiga poderá ser:</p><p>» Espástica (neurônio motor superior - NMS): esvazia reflexamente a bexiga</p><p>quando estiver cheia e ocorre nas lesões acima de T12 (similar à bexiga do bebê).</p><p>O arco reflexo permanece intacto.</p><p>» Flácida (neurônio motor inferior - NMI): o esvaziamento é iniciado pela pressão</p><p>no abdome ou com a manobra de Crede (o paciente flete o tronco e exerce uma</p><p>pressão sobre a bexiga ou então o fisioterapeuta flete os membros inferiores do</p><p>paciente sobre o tronco). Uma bexiga flácida ocorre na paralisia completa em L1</p><p>(lesão da cauda equina).</p><p>• Disfunção Sexual: a função sexual depende da presença ou ausência de atividade</p><p>reflexa e está intimamente ligada ao tipo de bexiga que o paciente apresenta.</p><p>» Espástica: NMS – os homens podem ter ereções que são de natureza reflexa.</p><p>Pode ser espontânea ou por estimulação mecânica, podendo ou não ejacular.</p><p>A  maioria dos pacientes de ambos os sexos não têm orgasmos. As mulheres</p><p>podem dar à luz.</p><p>15</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>» Flácida: NMI – os homens, geralmente, não têm ereções ou ejaculações e,</p><p>desse modo, demonstram menos função sexual do que os pacientes espásticos.</p><p>Espasticidade e Tratamento</p><p>Falamos das lesões medulares e com elas um quadro que compromete muito os mo-</p><p>vimentos, que é a Espasticidade.</p><p>A Espasticidade pode ser definida como um aumento do tônus muscular que aconte-</p><p>ce pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento tônico e que se caracteriza por um</p><p>aumento, conforme a velocidade, nos reflexos de estiramentos fásicos.</p><p>A perda das influências inibitórias descendentes (via retículo espinhal) decorrente de</p><p>lesões do trato corticoespinhal no controle das vias do reflexo de estiramento é um dos</p><p>mecanismos fisiopatológicos mais destacados. Esta perda inibitória resulta em aumento</p><p>da excitabilidade dos neurônios fusomotores gama e alfa (LIANZA, 2001).</p><p>Figura 2 – Interneurônios da medula – circuito inibitório</p><p>Fonte: Adaptada de Tournier, 2010</p><p>16</p><p>17</p><p>Figura 3 – Neurônios sem inibição cortical</p><p>Fonte: Adaptada de Tournier, 2010</p><p>Conseguiu entender? Não? Assista a esse vídeo e veja como é fácil entender. Espasticidade –</p><p>entenda como acontece. Dr. Rogério Souza. Disponível em: https://youtu.be/4_lbwAfV9xQ</p><p>É um fator incapacitante, secundário à lesão do neurônio motor superior, gerando</p><p>desequilíbrio na regulação do tônus muscular. Os sinais clínicos da espasticidade não</p><p>aparecem de forma isolada e sim associados a outras alterações motoras próprias da</p><p>lesão das vias córticoespinhais, que são déficit motor e hipertonia.</p><p>Para se confirmar uma lesão de neurônio motor superior, alguns sinais e sintomas</p><p>clínicos devem estar presentes na espasticidade: aumento do reflexo de estiramento,</p><p>clônus, aumento dos reflexos tendinosos profundos, sinal de Babinski (reflexo cutâneo</p><p>extensor)</p><p>positivo, sinal do canivete, perda da destreza e alteração na elasticidade mus-</p><p>cular com possível contratura, o que gera dor.</p><p>Alguns aspectos clínicos também estão presentes na espasticidade: aumento da re-</p><p>sistência do músculo ao estiramento, diminuição da resistência muscular após um certo</p><p>grau de estiramento e distribuição desigual no território muscular afetado.</p><p>Avaliação da Espasticidade</p><p>Para a avaliação da espasticidade temos testes que visam tanto a mensuração do</p><p>tônus muscular quanto a sua repercussão funcional.</p><p>17</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>• Escala Modificada de Ashworth: a mais utilizada pela sua confiabilidade. Realiza-</p><p>-se a movimentação passiva da extremidade pelo arco do movimento para estirar</p><p>determinados grupos musculares, quantificando sua resistência ao movimento de</p><p>forma rápida nas diversas articulações, que varia de 0 – 4;</p><p>• Goniometria: pode ser realizada a medida do arco de movimento articular e pode</p><p>ser rápido ou lento, passivo ou ativo;</p><p>• Marcha: quando os pacientes deambulam deve ser realizada a avaliação da mar-</p><p>cha, observando as diversas alterações;</p><p>• Testes funcionais: todas as escalas que mensuram funcionalidade, por exemplo, o</p><p>Índice de Barthel;</p><p>• Avaliação quantitativa de força muscular: teste de força muscular manual, que</p><p>é graduada de 0 – 5.</p><p>Tratamento da Espasticidade</p><p>Deve-se levar em consideração de que a espasticidade não tem cura, é uma sequela</p><p>da lesão de Neurônio Motor Superior, mas pode diminuir a incapacidade. Na Fisiotera-</p><p>pia são utilizados os seguintes recursos:</p><p>• Crioterapia: a sua aplicação traz um efeito transitório para controlar a espastici-</p><p>dade, pois reduz a sensibilidade ao reflexo de estiramento do fuso neuromuscular e</p><p>inibe os motoneurônios pelas vias polissinápticas. Pode ser aplicada como imersão,</p><p>bolsas e compressas por 15 a 30 minutos e seu efeito dura, em média, 30 minutos</p><p>a 2 horas.</p><p>• Calor: promove um relaxamento muscular com uma temperatura de 38,5°C a</p><p>40°C. Podem ser aplicados os banhos, bolsas e compressas no segmento espástico.</p><p>Tanto o frio como o calor têm contraindicações relativas em pacientes que apresen-</p><p>tem arterites, distúrbios vasomotores e alterações de sensibilidade.</p><p>• Estimulação Elétrica Funcional: (FES – Functional Electrical Stimulation) – usa-</p><p>da para a contração de músculos plégicos ou paréticos com objetivos funcionais.</p><p>Seus efeitos imediatos e tardios são os mais defendidos pelos profissionais que a</p><p>utilizam. São efeitos imediatos: inibição recíproca e relaxamento dos músculos es-</p><p>pásticos e estimulação sensorial das vias aferentes; já os efeitos tardios atuam na</p><p>neuroplasticidade e podem modificar as propriedades viscoelásticas musculares, fa-</p><p>vorecendo a ação e o desenvolvimento das unidades motoras de contração rápida.</p><p>• Órteses: dispositivos que controlam a espasticidade e que visam um melhor po-</p><p>sicionamento e funcionalidade, e são utilizadas em todas as fases da reabilitação.</p><p>Tratamento Fisioterápico</p><p>nas Lesões Medulares</p><p>O programa de reabilitação tem seu início pela avaliação fisioterápica, estabelecendo</p><p>objetivos após o diagnóstico cinético-funcional. Após estabelecidos os objetivos, prescrever</p><p>18</p><p>19</p><p>o melhor tratamento fisioterápico utilizando todos os recursos físicos e manuais da fisiote-</p><p>rapia, como aponta o Quadro de Roteiro de avaliação a seguir.</p><p>Roteiro de Avaliação - Paraplégico E Tetraplégico</p><p>Nome: ___________________________________________</p><p>Estado civil: __________ Sexo: _______ Idade: ___Profissão: ________</p><p>Data de Admissão: ____________ Data da lesão: ________________</p><p>Diagnóstico Definitivo:</p><p>Diagnóstico de Incapacidade:</p><p>I – H.M.A.: Nível da lesão; início e causa da doença e intervenção cirúrgica</p><p>II – Exame Fisioterapêutico:</p><p>• Aspecto geral do paciente:</p><p>» Apresentação: Só com aparelho; com muletas; com cadeira de rodas; sobre</p><p>maca ou semelhante;</p><p>» Atrofias, Contraturas e deformidades;</p><p>» Tônus muscular (flácido ou espástico);</p><p>» Clônus;</p><p>» Dor;</p><p>» Edema.</p><p>• Aspecto psicológico do Paciente:</p><p>• Testar reflexos osteotendinosos:</p><p>» Bicipital;</p><p>» Tricipital;</p><p>» Patelar;</p><p>» Aquileu.</p><p>• Reflexos patológicos:</p><p>» Sinal de Babinski;</p><p>» Sinal de Oppenheim;</p><p>» Reflexo Cremasteriano;</p><p>» Sinal de Hoffman.</p><p>• Sensibilidade:</p><p>» Tátil;</p><p>» Térmica;</p><p>» Dolorosa;</p><p>» Proprioceptiva.</p><p>• Avaliação Muscular (membros inferiores, superiores e tronco). No paciente</p><p>espástico, observar o padrão.</p><p>• A.D.M. (passiva nos segmentos comprometidos, superiores e/ou inferiores -</p><p>completa ou incompleta).</p><p>19</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>• Teste das mudanças transposturais ou teste funcional:</p><p>» Supino / prono e vice-versa;</p><p>» Supino / Sentado e vice-versa;</p><p>» Prono /Gato;</p><p>» Gato /Joelho;</p><p>» Joelho / Semi-ajoelhado;</p><p>» Semi-ajoelhado / de pé;</p><p>» Sentado / de pé e vice-versa.</p><p>• Teste de Equilíbrio:</p><p>» Decúbito lateral;</p><p>» Sentado;</p><p>» Joelho;</p><p>» Semi-ajoelhado;</p><p>» Posição ortostática.</p><p>• A.V.D.</p><p>» Com e sem aparelho;</p><p>» Descrever o nível de independência do paciente.</p><p>• Marcha (caso realize)</p><p>• Outras patologias associadas:</p><p>» Úlceras de pressão;</p><p>» Incontinência esfincteriana e vesical;</p><p>» Infecção urinária;</p><p>» Problemas respiratórios;</p><p>» Outros.</p><p>Programa de Tratamento Fisioterápico</p><p>O tratamento deve ser precedido pelos objetivos e divididos em fases. A primeira</p><p>fase é a hospitalar. O paciente passou pelos cuidados iniciais, sejam cirúrgicos ou não e</p><p>agora precisa de fisioterapia.</p><p>Objetivos na fase inicial hospitalar</p><p>• Prevenir úlceras de decúbito;</p><p>• Melhorar as condições respiratórias, assim como prevenir complicações respiratórias;</p><p>• Manter a Amplitude de Movimentos (ADM) globalmente;</p><p>• Manter a função muscular inervada.</p><p>Para estes objetivos deve-se realizar a seguinte intervenção fisioterapêutica:</p><p>• Tratamento Respiratório: exercícios respiratórios profundos enfatizando o uso</p><p>do diafragma; respiração glossofaríngea, utilizando músculos acessórios; manobra</p><p>20</p><p>21</p><p>de troca de ar; exercícios de fortalecimento; tosse assistida; suporte abdominal;</p><p>alongamento dos peitorais e outros músculos da parede torácica e, se necessário,</p><p>deve-se realizar a higiene brônquica;</p><p>• Amplitude de Movimentos e posicionamento: exercícios passivos em todas as</p><p>articulações que não tenham função ativa com a utilização de splints para posicio-</p><p>namento; quando permitido, pode-se iniciar as mudanças de decúbito;</p><p>• Fortalecimento Seletivo: movimentos bilaterais resistidos manualmente nos pla-</p><p>nos retos; padrões de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP); exercícios</p><p>resistidos mecânicos quando possíveis;</p><p>• Orientação para a posição vertical: utilização do leito ortostático.</p><p>Objetivos após alta hospitalar</p><p>• Melhorar a condição respiratória;</p><p>• Manter a ADM globalmente;</p><p>• Aumentar a força muscular dos músculos remanescentes;</p><p>• Estimular a funcionalidade remanescente;</p><p>• Melhorar o equilíbrio a partir da postura que o paciente consegue permanecer;</p><p>• Diminuir a pressão durante a posição sentada na cadeira de rodas;</p><p>• Desenvolver o máximo da capacidade funcional, de acordo com o nível neurológico.</p><p>Para estes objetivos deve-se realizar a seguinte intervenção fisioterapêutica:</p><p>• Tratamento Respiratório: permanecem os cuidados iniciais, complementando</p><p>com reeducação diafragmática com exercícios de ventilação localizada;</p><p>• ADM: sempre iniciar com exercícios passivos nas estruturas que estão plégicas e</p><p>paréticas. Para as estruturas sem comprometimento motor, deve-se estimular os</p><p>exercícios ativos;</p><p>• Força Muscular: inserir os exercícios resistidos, sejam eles manuais ou mecânicos.</p><p>Lembrar que os pacientes com prognóstico de condução de cadeira de rodas ou ortos-</p><p>tatismo devem ter um reforço ainda maior dos músculos tríceps braquial e de tronco;</p><p>• Funcionalidade: exercícios ativos no colchão ou tablado. Devem seguir uma sequência:</p><p>» Em decúbito dorsal, ir elevando a cabeça, tronco até ficar na posição sentada (isto</p><p>para o paraplégico). Caso seja</p><p>necessário, o fisioterapeuta deve auxiliar no início</p><p>do movimento;</p><p>» Em decúbito ventral, ir levantando a cabeça e tronco, apoiando-se nos membros</p><p>superiores, até estender totalmente os cotovelos;</p><p>» Marcha de réptil: paciente em prono com os pés protegidos pelo uso de um rolo</p><p>cilíndrico colocado na parte anterior dos pés, para evitar equinismo. Andar para</p><p>frente, mediante movimentos dos braços, impulsionando o cotovelo no solo;</p><p>» Marcha de giros: paciente em supino com o corpo todo estendido, com ajuda</p><p>dos braços (se necessário) girar o corpo em uma peça para a direita e para a</p><p>esquerda (rolar).</p><p>21</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>» Marcha sentada: paciente sentado com as pernas estendidas, caminhar para trás</p><p>mediante movimentos de torção da pelve e tronco.</p><p>• Equilíbrio: exercícios de equilíbrio a partir da posição em que o paciente consiga</p><p>permanecer: sentado, de joelhos, gato;</p><p>• Diminuir a pressão sentado: exercícios que são realizados na própria cadeira</p><p>de rodas - com as mãos no apoiador da cadeira de rodas, o paciente deve efetuar</p><p>uma extensão enérgica e suave das extremidades superiores, com a qual o corpo</p><p>se eleva e se mantém suspenso. Deve ser realizada durante o tempo que o paciente</p><p>permanecer na cadeira de rodas, a cada 15 minutos. Além de aumentar a potência</p><p>muscular de MMSS, propicia uma melhora da irrigação das zonas glúteas, que se</p><p>encontram comprimidas contra o assento. Pode-se trabalhar equilíbrio também na</p><p>cadeira de rodas;</p><p>• Capacidade funcional: exercícios nas barras paralelas - deve-se iniciar com exer-</p><p>cícios elementares nas paralelas, como fazer a força para levantar utilizando as</p><p>barras como apoio, antes mesmo de colocar os dispositivos ortopédicos, caso seja</p><p>o prognóstico.</p><p>O programa de tratamento fisioterápico deve seguir a capacidade funcional estabele-</p><p>cida pelos níveis neurológicos, além de entender que o prognóstico está relacionado ao</p><p>tipo de lesão: completa ou incompleta. Ter em mente que o mais importante é a maior</p><p>independência possível do paciente.</p><p>Em Síntese</p><p>• A medula espinhal é protegida por três camadas: pia-máter, aracnoide e dura-</p><p>-máter. E no espaço subaracnóideo está o líquor;</p><p>• As fases de uma lesão medular são: choque espinhal e exaltação medular;</p><p>• São sinais da exaltação medular: hiperreflexia, automatismos e manifestações</p><p>espásticas;</p><p>• Tetraplegia é uma sequela de lesão medular em nível cervical; já a paraplegia, de</p><p>T1 em diante;</p><p>• São síndromes medulares incompletas: centro-medular, Brown-Sequard, medular</p><p>anterior, Cone Medular, cauda equina e medular transversa;</p><p>• Espasticidade é o aumento do tônus muscular, que acontece pela hiperexcitabilida-</p><p>de do reflexo do estiramento tônico;</p><p>• Para a reabilitação de lesões medulares deve ser seguida a capacidade funcional</p><p>estabelecida pelos níveis neurológicos.</p><p>Polineuropatias</p><p>O Sistema Nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC), constituído pelo</p><p>encéfalo e pela medula espinhal, e pelo sistema nervoso periférico (SNP), que são os</p><p>nervos cranianos e espinhais (Figura 4).</p><p>22</p><p>23</p><p>Figura 4 – Nervos cranianos e nervos espinhais</p><p>Fonte: Adaptada de Getty Images</p><p>Estes nervos são feixes de fibras nervosas envolvidas por tecido conjuntivo, são os</p><p>responsáveis por unir o SNC a outros órgãos periféricos e pela transmissão dos impul-</p><p>sos nervosos e são divididos em:</p><p>• Nervos Espinhais: formados por 31 pares, fazem conexão com a medula espinhal.</p><p>Estes nervos são responsáveis por inervar o tronco, os membros e algumas regiões</p><p>específicas da cabeça (Figura 5);</p><p>• Nervos Cranianos: formados por 12 pares, fazem conexão com o encéfalo. São</p><p>estes nervos que inervam as estruturas da cabeça e do pescoço.</p><p>Eles podem ser:</p><p>• Nervos Aferentes (Sensitivos): enviam sinais da periferia do corpo para o sistema</p><p>nervoso central, sendo capazes de captar estímulos de calor, por exemplo;</p><p>• Nervos Eferentes (Motores): enviam sinais do sistema nervoso central para os</p><p>músculos ou glândulas;</p><p>• Nervos Mistos: formados por fibras sensoriais e fibras motoras, por exemplo: ner-</p><p>vos raquidianos.</p><p>Figura 5 – Nervos espinhais</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>23</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Estes nervos se juntam formando os plexos nervosos: plexo cervical, plexo braquial</p><p>e plexo lombossacral (Figura 6).</p><p>Figura 6 – Formação do nervo e plexo nervoso</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>Após relembrarmos o SNP vamos conhecer as doenças que mais comprometem</p><p>este sistema.</p><p>As polineuropatias podem ser encontradas como polineurite, neurite múltipla e até</p><p>mesmo a neuropatia periférica. Entende-se que vários nervos são comprometidos ao mes-</p><p>mo tempo e é caracterizada por distúrbios motores e sensitivos disseminados dos nervos</p><p>periféricos, podendo aparecer em qualquer idade, sendo mais comum em adultos jovens</p><p>e com idade mediana, especialmente homens. Ocorre uma degeneração não-inflamatória</p><p>dos nervos periféricos.</p><p>Distribuição dos nervos cervicais. Disponível em: https://bit.ly/3zTBSE7</p><p>Distribuição dos nervos torácicos e lombossacrais. Disponível em: https://bit.ly/3CODb9o</p><p>As polineuropatias possuem diversas causas diferentes:</p><p>• Infecções, por toxinas sintetizadas por bactérias ou uma reação autoimune.</p><p>• Substâncias tóxicas podem levar à lesão de nervos periféricos, resultando em uma</p><p>polineuropatia ou mononeuropatia.</p><p>• Deficiências nutricionais e problemas metabólicos, como por exemplo, escassez de</p><p>vitamina B.</p><p>• Controle inadequado da glicemia em indivíduos diabéticos. Dentre as manifestações</p><p>clínicas, as mais relevantes na polinuropatia crônica são o formigamento, a dormên-</p><p>cia, dor semelhante à de uma queimação e incapacidade de sentir vibrações ou a</p><p>posição dos membros superiores, dos membros inferiores e das articulações. Geral-</p><p>mente, a sensação dolorosa intensifica-se durante a noite e pode tornar-se mais se-</p><p>vera quando a área sensível é palpada ou quando há uma mudança de temperatura.</p><p>A polineuropatia periférica afeta principalmente as extremidades distais dos mem-</p><p>bros, com diminuição da sensibilidade ou sensações anormais e desagradáveis. Os sin-</p><p>tomas e sinais começam geralmente nos pés, seguindo para as pernas e depois mãos</p><p>(neuropatia em luva ou em meia).</p><p>24</p><p>25</p><p>A mononeuropatia é uma lesão de um único nervo e a causa mais frequente é a com-</p><p>pressão local. Ex.: lesão do nervo radial (punho caído); lesão do nervo fibular (pé caído).</p><p>A mononeuropatia múltipla se assemelha às mononeuropatias, mas atinge vários</p><p>nervos individuais. As causas variam, sendo as principais: doenças do tecido conjuntivo</p><p>(lúpus, artrite, vasculite), doenças infecciosas como AIDS e hanseníase e outras compli-</p><p>cações como o diabetes. Os sintomas iniciais são fraqueza, evoluindo para dores e, se</p><p>não tratado, pode evoluir para polineuropatia.</p><p>As plexopatias são lesões dos nervos nos plexos braquial, lombar ou sacro. As causas</p><p>mais frequentes são: neurite braquial idiopática, lesão traumática do plexo e os tumores</p><p>do ápice pulmonar.</p><p>A Figura a seguir mostra a distribuição dos comprometimentos nos diversos tipos de</p><p>alterações nervosas periféricas.</p><p>Figura 7 – Tipos de neuropatias</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>Os sintomas mais frequentes nas polineuropatias são:</p><p>• Dores que são leves ou, ocasionalmente, em queimação e agudas;</p><p>• Defeito sensitivo cutâneo que consiste em hiperestesia ou anestesia com distribui-</p><p>ção irregular;</p><p>• Fraqueza muscular, que é maior nas porções distais das extremidades, com atrofia</p><p>muscular das partes afetadas e nos membros inferiores apresenta queda dos pés e</p><p>a marcha com os joelhos muito elevados;</p><p>• Prejuízo sensitivo proprioceptivo e vibratório;</p><p>• Reflexos tendinosos estão deprimidos ou ausentes;</p><p>• Reflexos cutâneos plantares estão ausentes e abdominais estão diminuídos ou ausentes;</p><p>25</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>• As alterações tróficas da pele das extremidades apresentam cor vermelha</p><p>e brilhan-</p><p>te e prejuízo no mecanismo do suor;</p><p>• Os músculos e nervos podem estar mais sensíveis à dor e hipersensíveis à palpação</p><p>e pressão.</p><p>O diagnóstico médico das polineuropatias é feito por meio de teste de força muscular</p><p>manual, eletromiografia (EMG) e teste de sensibilidade dolorosa e vibratória.</p><p>Dentro das polineuropatias, a Síndrome de Guillain-Barré é a mais frequente,</p><p>conhecida como polirradiculoneuropatia idiopática aguda ou polirradiculopatia aguda</p><p>imunomediada. Trata-se de uma doença de caráter autoimune que consiste em perda</p><p>da bainha de mielina e dos reflexos tendinosos. A fraqueza muscular é progressiva e</p><p>ascendente, sendo os principais sintomas.</p><p>A manifestação é sob a forma de inflamação aguda dos nervos e pode ser também</p><p>das raízes nervosas, afetando pessoas de qualquer idade, principalmente os adultos mais</p><p>velhos. Este processo inflamatório e desmielinizante vão interferir na condução do es-</p><p>tímulo nervoso aos músculos além da condução dos estímulos sensoriais até o cérebro.</p><p>A evolução da doença é rápida atingindo o ponto máximo da gravidade em duas a</p><p>três semanas, regredindo devagar. A cura pode levar meses e, em alguns casos, a doen-</p><p>ça se torna crônica ou até mesmo recidivar.</p><p>A causa é desconhecida, mas existem indícios que acontece após uma doença aguda</p><p>provocada por vírus (citomegalovírus, da gripe e da hepatite) ou bactérias (especialmen-</p><p>te a Campylobacter jejuni). O que se defende é que esta infecção aciona o sistema de</p><p>defesa do organismo para produzir anticorpos contra os invasores, mas a resposta imu-</p><p>nológica é mais intensa do que necessário e acaba destruindo a bainha de mielina, que</p><p>reveste os nervos periféricos.</p><p>O sintoma principal é a fraqueza muscular progressiva e ascendente que pode estar</p><p>acompanhada ou não de parestesias (alterações da sensibilidade como coceira, queima-</p><p>ção, dormência) manifestadas inicialmente nos membros inferiores, com perdas motoras</p><p>e paralisia flácida. Evoluindo, esta fraqueza atinge o tronco, braços, pescoço e pode</p><p>afetar os músculos da face, orofaringe, da respiração e da deglutição. Alguns casos evo-</p><p>luem com o comprometimento do sistema nervoso autônomo manifestando os sintomas:</p><p>taquicardia, oscilações na pressão arterial, alterações na sudorese, no funcionamento dos</p><p>intestinos e bexiga, no controle dos esfíncteres e comprometimento pulmonar.</p><p>Algumas outras manifestações podem acontecer: paralisia facial em 50% dos casos,</p><p>envolvimento bulbar em um terço dos pacientes, mortalidade de até 10% dos casos e</p><p>incapacidades residuais em até 20% dos pacientes.</p><p>Ao iniciar a regressão dos sintomas, estes acontecem de forma inversa: de cima para</p><p>baixo. O diagnóstico tem como base a avaliação neurológica e clínica, além dos dados</p><p>laboratoriais do líquido cefalorraquidiano (LCR) e a eletroneuromiografia.</p><p>O tratamento clínico é feito com a plasmaférese, que é a técnica que filtra o plasma</p><p>do sangue do paciente, assim como a administração de imunoglobulina intravenosa para</p><p>impedir a ação destrutiva dos anticorpos agressores.</p><p>26</p><p>27</p><p>Tratamento Fisioterápico:</p><p>Objetivos na fase aguda:</p><p>• Prevenir complicações respiratórias;</p><p>• Manter a amplitude de movimentos de todas as articulações;</p><p>• Prevenir úlceras de pressão;</p><p>• Garantir condições ventilatórias de forma mecânica caso haja comprometimento</p><p>severo pulmonar.</p><p>Recursos fisioterapêuticos:</p><p>• Manobras de higiene brônquica;</p><p>• Exercícios passivos de todas as articulações;</p><p>• Mudança de decúbito a cada duas horas;</p><p>• Ventilação mecânica monitorada.</p><p>Objetivos a longo prazo:</p><p>• Manter ou aumentar a amplitude de movimentos de todas as articulações;</p><p>• Desenvolver força muscular globalmente;</p><p>• Melhorar as condições respiratórias;</p><p>• Prevenir úlceras de decúbito;</p><p>• Promover mudanças transposturais, iniciando pela posição sentada, de forma</p><p>progressiva;</p><p>• Reduzir a hipotensão postural;</p><p>• Restabelecer a funcionalidade.</p><p>Recursos Fisioterapêuticos:</p><p>• Exercícios passivos e ativos para amplitude de movimentos;</p><p>• Exercícios resistidos progressivos para força muscular;</p><p>• Exercícios de ventilação localizada para melhorar a reexpansão pulmonar;</p><p>• Mudanças de decúbito a cada duas horas;</p><p>• Usar o leito com apoio nas costas do paciente para começar a colocá-lo sentado;</p><p>• Usar o leito ortostático, inclinado progressivamente para reduzir a hipotensão pos-</p><p>tural;</p><p>• Exercícios de mudanças transposturais na sequência, conforme vai melhorando a</p><p>força muscular:</p><p>» rolar para os dois lados;</p><p>» ficar em decúbito ventral e apoiar nos dois cotovelos;</p><p>» da posição anterior, tentar ficar na posição de gato.</p><p>» da posição de gato, tentar ficar de joelhos apoiando em algum lugar ou no terapeuta;</p><p>» da posição de joelhos, tentar ficar semi-ajoelhado;</p><p>» da posição semi-ajoelhado, tentar passar para em pé.</p><p>• Exercícios nas barras paralelas para marcha, assim que conseguir permanecer em pé.</p><p>27</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Lesões Nervosas Periféricas</p><p>As lesões nervosas periféricas podem acontecer por diversas maneiras: diabetes,</p><p>além de lesões que comprimam ou seccionem o nervo. Em qualquer uma dessas for-</p><p>mas, o comprometimento nervoso periférico trará alterações motoras e sensitivas, pois</p><p>os nervos periféricos são mistos.</p><p>Neuropatia Periférica Diabética</p><p>Esta neuropatia desenvolve-se de forma lenta e passa muitas vezes despercebida até</p><p>que surjam os sintomas mais graves. Os sintomas começam nos pés e pernas, seguido</p><p>pelas mãos e braços e costumam piorar à noite. São eles:</p><p>• Diminuição da capacidade de sentir dor ou mudanças na temperatura;</p><p>• Sensação de queimação;</p><p>• Dores ou câimbras;</p><p>• Sensibilidade aumentada ao toque: hiperestesia;</p><p>• Perda do tato;</p><p>• Diminuição da força muscular de forma global;</p><p>• Hiporreflexia e até mesmo arreflexia, principalmente no tendão de calcâneo (Aquiles);</p><p>• Diminuição do equilíbrio, gerando muitas quedas;</p><p>• Presença de deformidades e dores nas articulações.</p><p>O principal tratamento é manter baixo e estável o nível de açúcar no sangue e deve</p><p>ser orientado por um endocrinologista, com isto os sintomas podem ser aliviados e as</p><p>complicações evitadas, diminuindo a evolução da doença.</p><p>Fisioterapia</p><p>Para que não ocorram os agravos da neuropatia diabética as medidas preventivas</p><p>devem ser adotadas. São elas:</p><p>• Exercícios isométricos em membros inferiores, ajudará na redução dos níveis de</p><p>açúcar no sangue;</p><p>• Exercícios ativos vigorosos para aumentar o metabolismo;</p><p>• Uso da bicicleta estacionária para melhorar a força muscular e o condicionamento</p><p>cardiovascular;</p><p>• Uso da esteira para favorecer o aumento do metabolismo;</p><p>• Exercícios na bola para melhorar o equilíbrio e propriocepção;</p><p>• Exercícios nas barras paralelas para marcha e equilíbrio;</p><p>• Terapia com laser de baixa intensidade para melhorar a cicatrização e diminuir as</p><p>úlceras diabéticas.</p><p>28</p><p>29</p><p>Todos estes recursos devem ser utilizados pelo fisioterapeuta além das orientações</p><p>quanto à assepsia correta dos pés (secá-los bem para que a umidade não provoque la-</p><p>cerações na pele), evitar calçados apertados, meias com costuras, além de não poder</p><p>andar descalço.</p><p>Lesão de Nervos Periféricos – Mononeuropatias</p><p>Estas lesões se manifestam por compressões, secções parciais e até completas de um</p><p>nervo específico. De acordo com a Figura 5, podem ser classificadas em:</p><p>• Neuropraxia: quando há apenas um dano discreto do nervo com perda transitória</p><p>da condutividade, especialmente nas fibras motoras;</p><p>• Axonotmese: existe o dano axonal, mas não há comprometimento da armação</p><p>estrutural do nervo em si;</p><p>• Neurotmese: nesta lesão, tanto a armação estrutural interna como os axônios são</p><p>seccionados, rompidos e destruídos.</p><p>Figura 8 – Classifi cação das lesões nervosas</p><p>Fonte: A daptada de MARTINS et al., 2013</p><p>Os principais nervos lesados em membros superiores são: mediano, ulnar, radial e</p><p>supraescapular; nos membros inferiores são: ciático, tibial e fibular.</p><p>Quando tivermos uma lesão traumática, provavelmente</p><p>foi provocada por ferimentos</p><p>cortantes (faca, estilete) ou ferimentos corto-contusos (bordas afiadas de vidro, cerâmica</p><p>e serras). Estas lesões acabam provocando secção parcial ou total do nervo, o diagnósti-</p><p>co é feito pela topografia do corte e testes de sensibilidade e motricidade das estruturas</p><p>envolvidas. As lesões causadas por compressão, estiramento ou ambas são consideradas</p><p>não-traumáticas.</p><p>Pela anatomia dos nervos mediano, ulnar e radial consegue-se compreender o com-</p><p>prometimento motor e sensitivo das lesões, como aponta a Figura 9:</p><p>29</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Figura 9 – Anatomia dos nervos</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>Nervo Mediano: compressão no túnel do carpo que gera a Síndrome do Túnel do Car-</p><p>po, como mostra as Figuras 10 e 11, predominando em mulheres, idiopática, dor noturna,</p><p>adormecimento ou formigamento na mão ou antebraço. Apresenta uma fraqueza leve do</p><p>polegar, alteração de sensibilidade ao longo do 4º dedo. O Sinal de Phalen é positivo.</p><p>Figura 10 – Nervo mediano e túnel do carpo</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>30</p><p>31</p><p>Figura 11 – Atrofi a da região tenar por Síndrome do Túnel do Carpo</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>Nervo Ulnar: pode haver compressão e estiramento na região do cotovelo, causando</p><p>dormência e dor na parte interna do antebraço e quinto dedo. Os músculos afetados são</p><p>os interósseos, adutor do polegar e os músculos da eminência tenar. O envolvimento dos</p><p>lumbricais do 4º e 5º dedos produz hiperextensão das articulações metacarpofalangea-</p><p>nas (MCF) com flexão das interfalangeanas (IF) (Figura 12). O sinal de Tinel é positivo</p><p>no cotovelo.</p><p>Figura 12 – Garra ulnar</p><p>Fonte: MENDONÇA; PEREIRA, 2017</p><p>Nervo Radial: enfraquecimento dos extensores do punho e dedos, supinador e bra-</p><p>quiorradial. Característica da lesão é o “punho caído” ou “mão em gota” ( Figura 13).</p><p>31</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Figura 13 – Punho caído</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>Nervo Supraescapular: existe a compressão na região do ombro por um cisto cau-</p><p>sando fraqueza na abdução e rotação externa do ombro (Figura 14).</p><p>Figura 14 – Nervo supraescapular</p><p>Fonte: Adaptada de FERNANDES et al., 2012</p><p>Nervo Ciático Poplíteo Externo ou Nervo Fibular Comum: é um dos nervos mais</p><p>comprometidos pela hanseníase, trazendo paralisia dos músculos da região anterior e</p><p>lateral da perna, pois são inervados pelos ramos do tibial anterior e do músculo-cutâneo,</p><p>respectivamente. O paciente não consegue levantar o pé (pé caído) por conta da parali-</p><p>sia do flexor dorsal e extensor comum dos dedos (Figura 15).</p><p>32</p><p>33</p><p>Figura 15 – Pé caído</p><p>Fonte: OPROMOLLA; URA, 2002</p><p>Fisioterapia</p><p>A Fisioterapia para estas lesões nervosas periféricas dependerá da classificação exis-</p><p>tente da lesão: neuropraxia, axonotmese ou neurotmese. Após os procedimentos iniciais</p><p>clínicos, sejam cirúrgicos ou não, deve-se iniciar a fisioterapia o mais rápido possível</p><p>podendo ser em até oito dias após a cirurgia.</p><p>A regeneração do sistema nervoso periférico e os avanços da microcirurgia não ga-</p><p>rantem a recuperação funcional adequada, pois a reinervação axonal dos nervos mistos</p><p>é bem difícil.</p><p>Exercícios passivos: o uso do exercício passivo, de forma lenta e cuidadosa, fa-</p><p>vorecerá a manutenção da amplitude de movimentos, podendo até, em alguns casos,</p><p>aumentá-la.</p><p>Estimulação elétrica : a utilização de corrente elétrica nestas lesões vão proteger</p><p>e manter a amplitude de movimentos e preservar a função motora nos músculos que</p><p>apresentam inervação.</p><p>Massagem de fricção: utiliza-se a massagem de fricção na cicatriz cirúrgica para evi-</p><p>tar as aderências do tecido e favorecer o movimento, além de manter o fluxo sanguíneo,</p><p>que ajuda a regeneração axonal.</p><p>Talas de posicionamento: previnem as deformidades ou pelo menos favorecem um</p><p>melhor posicionamento.</p><p>Calor: para favorecer o fluxo sanguíneo e linfático. Não deve ser colocado o frio,</p><p>pois pode danificar o músculo e levar à fibrose. Este calor pode ser turbilhão ou com-</p><p>pressa quente.</p><p>33</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Laser de baixa frequência: aplicado para melhorar a cicatrização, diminuir a dor e</p><p>processo inflamatório.</p><p>Deve-se ter em mente que o paciente pode recuperar parcialmente a sua função ou</p><p>até mesmo não haver recuperação funcional dependendo do tipo de lesão.</p><p>Quer entender mais sobre os nervos do membro superior?</p><p>• Plexo Braquial. Disponível em: https://bit.ly/3kZhJZn</p><p>• Conheça os Sistemas. Disponível em: https://bit.ly/3F6u5Xi</p><p>Paralisia Facial Periférica ou de Bell</p><p>A motricidade da mímica facial acontece graças à inervação do VII par de nervo cra-</p><p>niano, que é o Nervo Facial e toda sua ramificação: ramo temporal, zigomático, bucal,</p><p>mandibular e cervical, como mostra a Figura 16.</p><p>Figura 16 – Ramos do nervo facial</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>O Nervo Facial (VII Nervo) responde pela motricidade da mímica da face e, durante</p><p>seu trajeto fora do tronco encefálico, algumas fibras se juntam a ele: as que estão entre o</p><p>nervo facial e o vestíbulo-coclear, que constituem o nervo intermédio, responsável pela</p><p>sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e pela inervação parassimpá-</p><p>tica da glândula lacrimal e das glândulas salivares sublingual e submandibular.</p><p>Muitas vezes a causa é uma reação inflamatória do nervo facial, provocando edema</p><p>e compressão dentro do estreito canal ósseo localizado atrás da orelha, causando inter-</p><p>rupção dos impulsos nervosos, gerando paralisia dos músculos faciais de um dos lados</p><p>do rosto (Figura 17).</p><p>34</p><p>35</p><p>Figura 17 – Paralisia dos músculos faciais</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>Os principais sintomas e sinais são: paralisia ou fraqueza de um lado do rosto, com-</p><p>prometendo a pálpebra superior que acarreta na dificuldade em fechar o olho e piscar,</p><p>levando a um ressecamento do olho com possibilidade de lesões da córnea. Além disso,</p><p>ocorre o desvio da boca para o lado contrário da lesão pois a musculatura sadia contrai</p><p>puxando o lado contralateral (boca torta). A testa perde o seu enrugamento, ficando</p><p>praticamente lisa.</p><p>Acontece, também, uma diminuição do paladar na parte anterior da língua e uma</p><p>excessiva salivação com dificuldade da deglutição. Pode apresentar dor atrás do ouvido</p><p>e um desconforto com ruídos altos (hiperacusia).</p><p>Ao se deparar com esta paralisia, o paciente acredita estar tendo um derrame (Aci-</p><p>dente Vascular Encefálico – AVE), mas devemos ter em mente que existem diferenças</p><p>nas manifestações:</p><p>• No AVE existe paralisia no hemicorpo do paciente além do rosto;</p><p>• No AVE a boca entorta sem atingir o olho.</p><p>Figura 18 – Diferença entre Paralisia Facial Periférica e Central</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>35</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Para Avaliação Fisioterapêutica</p><p>A avaliação fisioterapêutica deve ser iniciada com a anamnese, histórico do paciente</p><p>e, após isto, iniciamos com a avaliação física. Solicita-se ao paciente que realize os se-</p><p>guintes movimentos:</p><p>• Franzir a testa;</p><p>• Fechar o olho (Sinal de Bell);</p><p>• Mostrar os dentes (como num sorriso forçado);</p><p>• Abrir a boca para que se avalie a simetria dos sulcos nasogenianos.</p><p>Quando o exame revela presença de paralisa facial periférica, isto é, que afeta toda a</p><p>hemiface (superior e inferior), há necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos</p><p>dois terços anteriores da língua para verificar se o nervo intermédio também foi atingido.</p><p>O comprometimento associado do intermédio é muito sugestivo de que a lesão é fora</p><p>do tronco cerebral. Quando há paralisia central, apenas a porção inferior da face está</p><p>comprometida do lado contralateral à lesão.</p><p>Para se avaliar de forma quantitativa, utiliza-se a Escala de House-Brackmann:</p><p>Quadro 1 – Escala de House-Brackmann</p><p>Grau 1</p><p>Função Normal</p><p>• Função Normal.</p><p>Grau 2</p><p>Disfunção Ligeira</p><p>• Parestesia ligeira, só detectável com inspeção cuidadosa;</p><p>• Fecha olho completamente com mínimo</p><p>esforço;</p><p>• Assimetria no sorriso forçado;</p><p>• Sem complicações.</p><p>Grau 3</p><p>Disfunção Moderada</p><p>• Parestesia evidente, mas não desfigurante;</p><p>• Fecha o olho, mas com grande esforço;</p><p>• Boca com desvio evidente;</p><p>• Podem surgir espasmos, contratura.</p><p>Grau 4</p><p>Disfunção moderada /</p><p>severa</p><p>• Parestesia evidente e desfigurante;</p><p>• Não fecha o olho – Sinal de Bell;</p><p>• Simetria em repouso;</p><p>• Espasmos e contraturas graves.</p><p>Grau 5</p><p>Disfunção severa</p><p>• Quase sem movimento do lado afetado;</p><p>• Assimetria em repouso;</p><p>• Sem espasmos ou contraturas;</p><p>• Assimetria no sorriso forçado;</p><p>• Sem complicações.</p><p>Grau 6</p><p>Paralisia Total</p><p>• Sem qualquer tipo de movimento;</p><p>• Sem espasmos, contraturas.</p><p>Fonte: Adaptado de RÊGO (2014)</p><p>Fisioterapia</p><p>O principal recurso é a cinesioterapia que deve estimular:</p><p>• Occiptofrontal: levanta as sobrancelhas;</p><p>36</p><p>37</p><p>• Orbicular: fecha os olhos;</p><p>• Corrugador e prócero: junta as sobrancelhas;</p><p>• Bucinador: mantém as bochechas contra os dentes;</p><p>• Risório: sorriso;</p><p>• Orbicular da boca: fecha a boca;</p><p>• Depressor do lábio inferior: puxa a boca para baixo;</p><p>• Mentoniano: enruga o queixo.</p><p>A estimulação destes músculos é feita com a indução ao movimento, inibindo a atu-</p><p>ação do lado sadio, indicando-se a Facilitação Neuroproprioceptiva (FNP), que se inicia</p><p>com um estímulo de estiramento e realiza-se um movimento passivo (se não tiver movi-</p><p>mento ou se for discreto). Se já estiver movimentando, faz-se o estímulo de estiramento</p><p>e continua segundo uma resistência pequena que é imposta.</p><p>Deve-se fazer uma estimulação sensorial utilizando-se escovinhas macias de dente e</p><p>até mesmo batidinhas rápidas ao longo do músculo. Pode ser utilizada a massagem na</p><p>região para aumentar o fluxo sanguíneo, o que melhora a recuperação do nervo.</p><p>Os exercícios ativos em frente ao espelho podem ser encorajados assim que o pa-</p><p>ciente aceitar olhar-se no espelho. Devem ser realizados os movimentos: olhar com</p><p>surpresa, franzir a testa, apertar e depois abrir os olhos e boca, sorrir, falar as vogais etc.</p><p>O importante é que o paciente tenha uma recuperação dos movimentos da face,</p><p>realizando as mímicas faciais.</p><p>Em Síntese</p><p>• A polineuropatia é um comprometimento dos nervos espinhais;</p><p>• Os nervos espinhais são mistos: motores e sensitivos;</p><p>• A polineuropatia é manifestada com alterações em luvas e meias;</p><p>• Guillain-Barré é uma manifestação de forma inflamatória com perda da bainha de</p><p>mielina e reflexos tendinosos;</p><p>• A neuropatia periférica desenvolve-se de forma lenta e os sintomas começam nos</p><p>pés e mãos com diminuição da sensibilidade dolorosa;</p><p>• As mononeuropatias podem ser classificadas em neuropraxia, axonotmese e neu-</p><p>rotmese. A neuropraxia é a mais leve.</p><p>• A paralisa facial periférica ou de Bell compromete a mímica facial com dificuldade</p><p>em enrugar a testa, fechar o olho (Sinal de Bell) e o lábio desviado para o lado bom.</p><p>37</p><p>UNIDADE Doenças da Medula Espinhal, Doenças das</p><p>Raízes, Nervos Periféricos e Plexos Nervosos</p><p>Material Complementar</p><p>Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:</p><p>Livros</p><p>Modalidades de Tratamento da Espasticidade: Uma Revisão da Literatura</p><p>HESS, D.; NISHIWAKI, J.; LIBERATORI, M. F.; EICHINGER, F. L. F.; SOARES, A. V.</p><p>Modalidades de tratamento da espasticidade: uma revisão da literatura. Cad. Edu</p><p>Saúde e Fis., v. 4, n. 7, p. 46-56, 2017.</p><p>Espasticidade – Aspectos Neurofisiológicos e Musculares no Tratamento com Toxina Botulínica do Tipo A</p><p>CHINELATO, J. C. A.; PERPÉTUO, A. M. A.; KRUEGER-BECK, E. Espasticidade – as-</p><p>pectos neurofisiológicos e musculares no tratamento com toxina botulínica do tipo A.</p><p>Rev. Neurocienc., v. 18, n. 3, p. 395-400, 2010.</p><p>Vídeos</p><p>Lesão Medular (Traumatismo Raquimedular) – Rogério Souza (Vídeo Aula)</p><p>https://youtu.be/tKz6SUXovrQ</p><p>Níveis Medulares e Atividades/Funções (Aula completa) – Lesão Medular #2</p><p>https://youtu.be/fuTQfq4G4Uw</p><p>Neurotmese, Axonotmese e Neuropraxia na Fisioterapia</p><p>https://youtu.be/DsWo4UFQuJQ</p><p>Síndrome de Guillain Barré (Video Aula) – Rogério Souza</p><p>https://youtu.be/pZ9D8or4ty0</p><p>Leitura</p><p>Lesões Nervosas Periféricas</p><p>https://bit.ly/3lcVhuE</p><p>Intervenção Fisioterapêutica no Tratamento de Paciente com Paralisia Facial Periférica: Estudo de Caso</p><p>https://bit.ly/2X8s5gp</p><p>38</p><p>39</p><p>Referências</p><p>ASSIS, R. D. Condutas práticas em fisioterapia neurológica. Barueri/SP: Manole,</p><p>2012. (e-book)</p><p>FERNANDES, M.;BARBOSA, M. A.; SOUSA, A. L. L.; RAMOS, G. C. Suprascapular</p><p>Nerve Block: Important Procedure in Clinical Practice. Revista brasileira de aneste-</p><p>siologia, v. 62, n. 2, p. 96-104, 2012.</p><p>LIANZA, S. Consenso Nacional sobre Espasticidade – Diretrizes para diagnóstico e</p><p>tratamento. São Paulo: SBMFR, 2001. Disponível em: <http://jararaca.ufsm.br/websi-</p><p>tes/lan/download/Consensos/Espasticidade.pdf> . Acesso em: 27/01/2021.</p><p>MARTINS, R. S.; BASTOS, D.; SIQUEIRA, M. G.; HEISE, C. O.; TEIXEIRA, M. J.</p><p>Traumatic injuries os peripheral nerves: a review with enphasis on surgical indication.</p><p>Arquivos de neuropsiquiatria, v. 71, n. 10, 2013.</p><p>MENDES, M. R. P. Fisioterapia Neurológica – apostila de apoio didático. Universidade</p><p>Braz Cubas: São Paulo, 2016.</p><p>MENDONÇA, N. C.; PEREIRA, C. Síndromes Compressivos do Membro</p><p>Superior, 2017. Disponível em: <https://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstre-</p><p>am/10400.10/1794/1/Sindromes%20Compressivos%20-%20final.pdf> . Acesso em:</p><p>30/09/2021.</p><p>O’SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Reabilitação na prática: como melhorar os des-</p><p>fechos funcionais na reabilitação física. 2. ed. Barueri/SP: Manole, 2020. 419 p. (e-book)</p><p>O’SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5. ed. São</p><p>Paulo: Manole, 2010. (e-book)</p><p>OPROMOLLA, D. V.; URA, S. Atlas de hanseníase. Bauru: Instituto Lauro de Souza</p><p>Lima, 2002.</p><p>RÊGO, C. B. Paralisia Facial Periférica. 201. Disponível em: <https://pt.slideshare.net/</p><p>camillabringel/paralisia-facial-perfrica>. Acesso em: 30/09/2021.</p><p>SOUZA, I. F.; DIAS, A. N. M.; FONTES, F. P. M; ELO, L. P. Métodos fisioterapêuticos</p><p>utilizados no tratamento da paralisia facial periférica: uma revisão. Revista Brasileira</p><p>de Ciências da Saúde , v. 19, n. 4, 2016.</p><p>TOURNIER, M. B. Fisiopatologia da Espasticidade. SCRIBD, 2010. Disponível em:</p><p><https://pt.scribd.com/doc/30388755/Fisiopatologia-da-Espasticidade>. Acesso em:</p><p>27/01/2021.</p><p>VALE, S. O.; MARÇALO, S.; MARTINS, C. S.; MACHADO, A. C. Medicina física e de</p><p>reabilitação no tratamento de paralisia de Bell: qual a evidência? Revista Portuguesa</p><p>de Medicina Geral e Familiar, v. 35, n. 2, 2019.</p><p>39</p>