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<p>CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA</p><p>SEMIOLOGIA MÉDICA</p><p>ROTEIRO PARA ESTUDO E ATIVIDADE PRÁTICA</p><p>– SISTEMAS DIGESTIVO</p><p>Nesta seção aperfeiçoaremos a aquisição de habilidades de relação e continuaremos o</p><p>treinamento de habilidades de exame físico de forma segmentada.</p><p>OBJETIVOS:</p><p>- Compreender a importância da realização do exame físico;</p><p>- Estabelecer uma boa relação com os pacientes para a realização do exame físico;</p><p>- Realizar o exame físico dos sistemas digestivo e urinário.</p><p>MOMENTO ÚNICO - 13:50 às 17:10</p><p>Sinais e Sintomas - Trato Gastrintestinal</p><p>Halitose</p><p>Pirose e azia</p><p>Flatulência, Eructação</p><p>Plenitude abdominal,</p><p>Náuseas e vômitos</p><p>Regurgitação /Soluço</p><p>Sialose ou sialorreia</p><p>Anorexia</p><p>Disfagia → de transferência ou alta; esofagiana ou baixa ou de transporte (estreitamento</p><p>mecânico; distúrbios motores), odinofagia, pseudodisfagia.</p><p>Hematêmese</p><p>Melena/hematoquezia (especificar – sangue puro; misturado com as fezes; na superfície das</p><p>fezes; no papel higiênico)</p><p>Constipação/obstipação</p><p>Diarreia (fezes sem formato ou aquosas; maior frequência nas evacuações – mais de 3 vezes</p><p>por dia), aguda (menos que 14 dias); subaguda ou persistente (entre 15 e 30 dias); crônica</p><p>(mais que 30 dias).</p><p>Diarreia → osmótica; secretora; exsudativa; motora</p><p>Esteatorreia</p><p>Tenesmo</p><p>Dor abdominal → visceral (localização menos precisa; ocorre por contração e distensão de</p><p>órgãos ocos; estiramento da cápsula); parietal (mais precisa e intensa que a visceral; em geral</p><p>piora com movimentos ou tosse); referida.</p><p>Icterícia: Bilirrubina Direta (conjugada) → lesão de hepatócitos ou colestase; Bilirrubina</p><p>indireta (não conjugada) → aumento da produção de bilirrubina; redução da captação dos</p><p>hepatócitos; diminuição da capacidade de conjugação.</p><p>1- Figura 1: tipos de fezes e situações observadas</p><p>Exame Físico: Cavidade bucal, abdome</p><p>Cavidade bucal</p><p>O exame deve se iniciar com avaliação das condições gerais da boca do paciente, como</p><p>higiene bucal, condição dos dentes, ocorrência de lesões dos tecidos moles, uso de</p><p>aparelhos protéticos, faltas de dentes e halitose.</p><p>Fig 2: Moniliase oral e abscesso dentário</p><p>Abdome</p><p>1- Identificação de quadrantes e órgãos</p><p>Figura 3: quadrantes e projeção dos órgãos nasregiões do abdome</p><p>Regiao 1:fígado e vesícula biliar</p><p>Regiao 2:estomago</p><p>Regiao 3:baço</p><p>Regiao 4:rim direito</p><p>Regiao 5:intestino delgado</p><p>Regiao 6:rim esquerdo</p><p>Regiao 7: ceco e apêndice</p><p>Regiao 8:bexiga, útero, ovário</p><p>Regiao 9: colon sigmoide</p><p>Inspeção: cicatrizes, estrias, circulação colateral, lesões de pele, abaulamentos, forma do</p><p>abdome( normal, globoso , batráquio , avental, pendular escavado)peristalse, pulsações.</p><p>Umbigo (contorno, localização). Hérnias – Inspeção dinâmica: eleva MMII e contrai abdome</p><p>manobra de Smith-Bates, eleva tronco, tosse, Valsalva.</p><p>Alteracoes cutâneas a serem observadas :</p><p>Telangiectasias/Aranha vascular : formadas por arteríola central que emite ramos, cujo</p><p>fluxo desaparece a pressão central. É frequente em hepatopatias</p><p>▪ Equimose : Extravasamento de sangue na derme</p><p>▪ Cullen : equimose periumbilical encontrada quando há hemorragia no retroperitôneo.</p><p>Encontrada na pancreatite necrosante e na gravidez ectópica rota.</p><p>▪ Grey-Turner : equimose nos flancos, presente na hemorragia retroperitoneal, presente na</p><p>pancreatite aguda.</p><p>▪ Cicatrizes: podem fornecer informações úteis acerca de cirurgias anteriores</p><p>• Flanco direito :colecistectomia / Flanco esquerdo: colectomia /• Fossa ilíaca direita</p><p>apendicectomia, Fossa ilíaca esqueda :herniorrafia , Linha média :laparatomia</p><p>Figura 4: sinal de cullen e de grey –Turner</p><p>Ausculta- A ausculta em cada quadrante por 1 minuto em cada região</p><p>• Descrever os ruídos hidroaéreos (intensidade ++++/IV);</p><p>• Borborigmos : sons provenientes do peristalse, audíveis sem estetoscópio .Aumenta</p><p>no inicio da obstrução e na diarreia</p><p>• Peristaltismo de luta: obstrução;</p><p>• Íleo paralítico: silêncio abdominal;</p><p>• Sopros: sugerem aneurismas e compressões arteriais.</p><p>Percussão: timpanismo, macicez.</p><p>Palpação: Superficial – identificar</p><p>hipersensibilidade abdominal, resistência muscular,</p><p>alguns órgãos ou massas. Ajuda a tranquilizar o</p><p>paciente.</p><p>Com os dedos juntos e retos sobre a superfície</p><p>abdominal, palpe o abdome com movimentos leves e</p><p>delicados. Ao deslocar a mão de uma região para</p><p>outra, a eleve um pouco acima da pele. Palpe todos</p><p>os quadrantes com movimentos suaves. Aproveitar</p><p>o relaxamento abdominal no momento da expiração. Pedir ao paciente que respire com a</p><p>boa entreaberta.</p><p>Profunda – necessária para delimitar massas</p><p>abdominais. Com as superfícies palmares de</p><p>seus dedos, palpe todos os quatro quadrantes.</p><p>Se perceber a presença de massas, registrar</p><p>localização, tamanho, formato, consistência,</p><p>hipersensibilidade, pulsações e mobilidade.</p><p>Irritação peritoneal – delimitar local da dor</p><p>(pedir para o paciente tossir) e palpar</p><p>suavemente com um dedo para mapear a região. Observar a presença de descompressão</p><p>dolorosa (rechaço), com compressão firme e lenta do abdome com os dedos, e posterior</p><p>retirada brusca da mão.</p><p>Fígado</p><p>Percussão - medir diâmetro vertical da</p><p>macicez hepática na linha hemiclavicular</p><p>direita (percutir o timpanismo ao lado do</p><p>umbigo até o som claro do pulmão até</p><p>abaixo do mamilo) tamanho de 6 -12 cm</p><p>na linha hemiclavicular e 4 a 8 cm na</p><p>linha esternal média.</p><p>Palpação → Lemos Torres: colocar a</p><p>mão esquerda por debaixo do paciente,</p><p>ao nível da 11ª ou 12ª costela; fazer compressão</p><p>com mão a esquerda para cima e palpar o fígado</p><p>com a mão direita, exercendo suave compressão</p><p>para dentro e para cima; pedir ao paciente para</p><p>respirar fundo, a fim de sentir a borda hepática</p><p>quando ela descer de encontro aos dedos.</p><p>Normalmente o fígado, quando palpável, tem borda</p><p>mole, bem delimitada, regular e lisa. O fígado pode</p><p>ser palpado cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal</p><p>direito, na linha hemiclavicular, com a inspiração.</p><p>A técnica em garra – Mathieu: ficar de pé à</p><p>direita do paciente; colocar as mãos abaixo da</p><p>borda da macicez hepática; fazer pressão com</p><p>os dedos para dentro e para cima, na direção</p><p>do gradil costal; solicitar ao paciente respirar</p><p>fundo; palpa-se a borda hepática com as pontas</p><p>digitais.</p><p>Vesícula biliar</p><p>Sinal de Courvoisier – vesícula palpável em paciente com neoplasia maligna,</p><p>frequentemente na cabeça do pâncreas.</p><p>Sinal de Murphy – na colelitíase e colecistite. Após a expiração, o examinador aprofunda a</p><p>mão ou o polegar na junção do rebordo costal com o reto abdominal(ponto cístico), e observa</p><p>se ocorrerá parada brusca na inspiração O sinal é positivo quando há aumento súbito da dor</p><p>no ponto cístico, na inspiração profunda.</p><p>Baço</p><p>Percussão - percutir a região inferior esquerda da parede torácica anterior (entre o som claro</p><p>do pulmão e o rebordo costal – espaço de Traube); pesquisar sinal de percussão esplênica</p><p>(espaço intercostal mais baixo da linha axilar esquerda, que em geral tem som timpânico e</p><p>será maciço na esplenomegalia; solicitar que o paciente respire fundo, e se o som permanecer</p><p>timpânico, não há esplenomegalia).</p><p>Palpação - colocar a mão</p><p>esquerda por debaixo do</p><p>paciente, no nível da 11ª ou</p><p>12ª costela esquerda;</p><p>traciona anteriormente o</p><p>rebordo costal enquanto a</p><p>mão direita aprofunda na</p><p>expiração, desde a cicatriz umbilical e move-se em direção ao baço, na inspiração. Pode-se</p><p>palpar em garra, examinando o paciente pelo lado esquerdo.</p><p>Outra forma de</p><p>examinar: com o</p><p>paciente em decúbito</p><p>lateral direito e braço</p><p>esquerdo sobre a</p><p>cabeça, com flexão</p><p>do joelho e quadril</p><p>esquerdo e perna</p><p>direita estendida.</p><p>Apoia mão esquerda</p><p>do examinador sobre rebordo costal e</p><p>palpa-se com a direita (palpação do baço</p><p>com o paciente na posição de Schuster).</p><p>Na posição de Schuster-Rocco o membro</p><p>superior esquerdo fica estendido.</p><p>Aumento</p><p>do baço</p><p>GRAU I: no rebordo</p><p>Costal esquerdo</p><p>GRAU II: entre I e III</p><p>GRAU III: abaixo da cicatriz umbilical</p><p>Hipersensibilidade renal - compressão com as pontas dos dedos nos ângulos</p><p>costovertebrais; ou percussão com a mão esquerda espalmada sobre os ângulos</p><p>costovertebrais e percussão com a superfície ulnar do seu punho direito – manobra de</p><p>Giordano - (golpe suficiente para ser sentido sem dor nas pessoas normais). Na</p><p>punhopercussão uma das mãos é espalmada e a outra cerrada é batida sobre a primeira. O</p><p>relato de dor indica pielonefrite, cálculo ureteral ou mesmo hérnia discal.</p><p>Ascite</p><p>Abdome protuberante, flancos</p><p>abaulados; percussão das regiões</p><p>inferiores evidenciando macicez e a</p><p>percussão da região superior</p><p>(periumbilical) evidenciando</p><p>timpanismo. Percutir de dentro para</p><p>fora, da região central timpânica para</p><p>a região interior maciça.</p><p>Macicez móvel – solicitar que o</p><p>paciente vire de lado e percutir as</p><p>margens novamente, evidencia a</p><p>macicez na região inferior próxima</p><p>ao leito e o timpanismo superior</p><p>longe do leito.</p><p>Sinal de Piparote – solicitar que o</p><p>paciente ou um assistente</p><p>comprima firmemente a linha média do abdome; percutir um dos flancos e sentir com a ponta</p><p>dos dedos o impulso transmitido pelo líquido no flanco do lado oposto. Pode ser positivo em</p><p>pessoas sem ascite e às vezes só é positiva quando a ascite é volumosa.</p><p>Apendicite</p><p>Dor geralmente se inicia no umbigo e depois se desloca para a fossa ilíaca direita.</p><p>Pesquisar hipersensibilidade da parede abdominal e rigidez muscular.</p><p>Pesquisa de descompressão dolorosa no ponto de MacBurney. Pode pesquisar sinal de</p><p>Blumberg (dor/piora da dor à descompressão brusca no ponto de McBurney).</p><p>Sinal de Rovsing – comprimir profundamente o quadrante inferior esquerdo, com ambas as</p><p>mãos espalmadas ou com punho cerrado, comprime-se o cólon descendente de distal para</p><p>proximal, objetivando levar o ar contido nas alças do intestino grosso em direção ao ceco que</p><p>irá distender-se e o paciente sentirá dor no quadrante inferior direito se houver inflamação no</p><p>apêndice.</p><p>Sinal do Psoas – paciente em decúbito dorsal ou</p><p>lateral, colocar a mão acima do joelho direito do</p><p>paciente e solicitar que eleve a coxa contra a</p><p>resistência. A intensificação da dor abdominal</p><p>provocada indica teste positivo.</p><p>Sinal do Obturador – flexionar a</p><p>coxa do paciente na altura do</p><p>quadril, com joelho dobrado, e</p><p>girar a perna para dentro. A dor no</p><p>hipogástrio sugere sinal positivo</p><p>por irritação do músculo</p><p>obturador.</p><p>Hiperestesia cutânea – comprimir prega cutânea suavemente em diversos pontos da parede</p><p>abdominal. Em situações normais, essa manobra é indolor.</p><p>Exame do abdome normal</p><p>• ABDOME: plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral, retrações ou</p><p>abaulamentos. Pulsação arterial e Peristalse não identificável à inspeção. Ruídos</p><p>hidroaéreos presentes nos quatros quadrantes (+/IV). Ausência de timpanismo difuso</p><p>e macicez em flancos. Traube livre. Fígado e baço não palpáveis. Abdome indolor à</p><p>palpação profunda e superficial.</p><p>Referências</p><p>Bickley, Lynn S.; Szilagyi, Peter G. BATES Propedêutica Médica. 8ª Ed. Guanabara</p><p>Koogan. Rio de Janeiro. 2005.</p><p>Porto, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7ª Ed. (reimp.). Guanabara Koogan. Rio de</p><p>Janeiro. 2012</p>