Tutoria 6

Prévia do material em texto

<p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>Tutoria 6</p><p>→ OBJETIVOS:</p><p>1. ESTUDAR AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS</p><p>QUE PODEM CAUSAR O ABDOME AGUDO</p><p>E QUAIS SUAS CLASSIFICAÇÕES.</p><p>(PRINCIPALMENTE INFLAMATORIO);</p><p>• DOENÇAS CLINICAS E CIRURGICAS;</p><p>• DOENCAS DENTRO DO INFLAMATORIO.</p><p>COMO TRATA-LAS?</p><p>• DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS DO AB.</p><p>AGUDO INFLAMATORIO;</p><p>2. ENTENDER A ANATOMIA, DEFINIÇÃO,</p><p>EPIDEMIO, FISIOPATOLOGIA, O</p><p>MECANISMO DA DOR QUADRO CLINICO,</p><p>DIAGNOSTICO (EXAME FISICO,</p><p>LABORATORIA E DE IMAGEM),</p><p>DIAGNOSTICO DIFERENCIAL,</p><p>TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES DA</p><p>APENDICITE AGUDA;</p><p>Abdome agudo</p><p>● Alguns autores têm definido abdômen agudo</p><p>como uma dor na região abdominal, não</p><p>traumática, de aparecimento súbito e de</p><p>intensidade variável associada ou não a outros</p><p>sintomas. Geralmente com duração de horas até</p><p>quatro dias, não ultrapassando sete dias. Em</p><p>geral, necessita de intervenção médica imediata,</p><p>cirúrgica ou não.</p><p>● As causas incluem desde doenças benignas,</p><p>como diarreia aguda ou dispepsia, a patologias</p><p>potencialmente graves e fatais, tais como úlcera</p><p>perfurada, gravidez ectópica rota ou isquemia</p><p>mesentérica.</p><p>→ ETIOLOGIA</p><p>● Devido às inúmeras possibilidades etiológicas</p><p>da dor abdominal não traumática, são propostas</p><p>algumas classificações para auxiliar na elaboração</p><p>dos diagnósticos. As dores abdominais podem ser</p><p>classificadas segundo:</p><p>▹ Anatomia: pela localização da dor se pode</p><p>indicar as possíveis causas ou órgãos acometidos</p><p>(Quadro I).</p><p>▹ Causas abdominais e extra-abdominais</p><p>(Quadros II e III).</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>▹ Processo desencadeante: geralmente utilizada</p><p>pela cirurgia de urgência.</p><p>● No entanto, habitualmente os cirurgiões</p><p>classificam o abdômen agudo segundo a natureza</p><p>do processo determinante, em:</p><p>▹ Inflamatório: apendicite, colecistite aguda,</p><p>pancreatite aguda, diverticulite, doença</p><p>inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais,</p><p>peritonites primárias e secundárias, dentre</p><p>outros.</p><p>▹ Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-</p><p>intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide,</p><p>divertículos do cólon, dentre outros.</p><p>▹ Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia</p><p>estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo,</p><p>intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho,</p><p>bolo de áscaris, dentre outros.</p><p>▹ Vascular: isquemia intestinal, trombose</p><p>mesentérica, torção do omento, torção de</p><p>pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico,</p><p>dentre outros.</p><p>▹ Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura</p><p>do baço, ruptura de aneurisma de aorta</p><p>abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose</p><p>tumoral, endometriose, dentre outros.</p><p>→ CLASSIFICAÇÃO SINDRÔMICA</p><p>● Os quadros de abdome agudo podem ser</p><p>classificados em cinco síndromes:</p><p>Inflamatório/infeccioso, perfurativo, obstrutivo,</p><p>vascular isquêmico e hemorrágico. Cada síndrome</p><p>relaciona-se a um grupo de sinais e sintomas de</p><p>causas diferentes.</p><p>▹ ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO:</p><p>caracteriza-se por ser um distúrbio agudo, súbito</p><p>e espontâneo, cuja principal manifestação é a dor,</p><p>geralmente requerendo tratamento cirúrgico, que</p><p>acomete qualquer faixa etária. É o quadro mais</p><p>comum na emergência, sendo causado mais</p><p>frequentemente por apendicite aguda, colecistite,</p><p>diverticulite e pancreatite aguda.</p><p>● É o quadro mais comum na emergência, sendo</p><p>causado mais frequentemente por apendicite</p><p>aguda, colecistite, diverticulite e pancreatite</p><p>aguda, e seu diagnóstico precoce é fundamental</p><p>para diminuição da morbimortalidade.</p><p>▹ APENDICITE AGUDA é a principal causa de</p><p>abdome agudo inflamatório. Afeta qualquer faixa</p><p>etária, porém, é incomum antes dos 5 e após os</p><p>50 anos, com discreto predomínio no sexo</p><p>masculino. O quadro é causado pela inflamação e</p><p>infecção do apêndice cecal, tendo como</p><p>patogênese a obstrução do lúmen apendicular</p><p>por fecalito, hiperplasia linfoide, obstrução por</p><p>áscaris, corpos estranhos e tumores, e o</p><p>desenvolvimento de uma infecção</p><p>polimicrobiana, sendo presentes microrganismos</p><p>aeróbios e anaeróbios, destacando-se as</p><p>bactérias Escherichia coli e Bacteroides fragilis.</p><p>● As manifestações incluem dor abdominal</p><p>periumbilical ou epigástrica que posteriormente</p><p>torna-se referida em fossa ilíaca direita (ponto de</p><p>McBurney), anorexia, náuseas, vômitos e febre.</p><p>Ao exame especifico, estão presentes os sinais de</p><p>Blumberg (descompressão brusca dolorosa),</p><p>Rovsing (dor em fossa ilíaca direita quando é</p><p>realizada a compressão da fossa ilíaca esquerda) e</p><p>Lapinsky (dor à compressão da fossa ilíaca direita</p><p>enquanto o paciente eleva o membro inferior</p><p>direito esticado).</p><p>● Nos casos iniciais, o tratamento consiste na</p><p>intervenção cirúrgica, ressecando-se o apêndice,</p><p>sem necessidade de tratamento adjuvante. A</p><p>ressecção pode ser realizada por cirurgia aberta</p><p>ou por videolaparoscopia. A adoção da</p><p>videolaparoscopia resulta em menor morbidade e</p><p>infecção da ferida. Nos casos avançados, com</p><p>necrose do apêndice, peritonites, perfuração e</p><p>abscessos, é necessário o tratamento com</p><p>antibióticos após a ressecção do apêndice. Não</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>existe, contudo, consenso na literatura sobre a</p><p>duração da antibioticoterapia pós-cirúrgica.</p><p>▹ COLECISTITE é uma inflamação da parede</p><p>vesicular, com predomínio a partir da 5ª década</p><p>de vida, com maior frequência no sexo feminino.</p><p>A prevalência é de 11 a 36% nos achados de</p><p>autópsia. Pode ser litiásica (95%) ou a litiásica</p><p>(5%). Na forma litiásica, ocorre obstrução do</p><p>ducto cístico por cálculos biliares, causando</p><p>distensão da vesícula biliar, edema da parede</p><p>vesicular, eritema e hemorragia subserosa,</p><p>seguindo-se por isquemia, necrose e empiema. O</p><p>quadro clínico apresenta dor em hipocôndrio</p><p>direito persistente, febre, náuseas, vômitos,</p><p>defesa em quadrante superior direito do abdome</p><p>ao exame físico, leucocitose leve (12.000 – 14.000</p><p>células/mm3 ). Elevações leves nas bilirrubinas,</p><p>amilase, transaminases e fosfatase alcalina</p><p>podem estar presentes. A apresentação alitiásica,</p><p>por sua vez, acontece em pacientes internados</p><p>em nutrição parenteral, transfundidos, em</p><p>ventilação mecânica, traumatizados, grandes</p><p>queimados e imunossuprimidos.</p><p>● A avaliação da colecistite é realizada através da</p><p>ultrassonografia abdominal, exame com</p><p>sensibilidade e especificidade de 95% para o</p><p>quadro. Para casos de dúvida, após realização da</p><p>ultrassonografia, recomenda-se o emprego de TC</p><p>ou cintilografia. Após o diagnóstico, o tratamento</p><p>indicado é a colecistectomia. Preferencialmente, a</p><p>intervenção deve ser realizada nas primeiras 24 a</p><p>48 horas de internação, quando não está</p><p>caracterizada uma emergência. A</p><p>antibioticoterapia, neste caso, deve ser</p><p>direcionada para microrganismos Gram-negativos</p><p>e anaeróbios, nos idosos e na colecistite alitiásica.</p><p>▹ DIVERTICULOSE, isto é, o desenvolvimento de</p><p>divertículos (bolsas) no cólon, possui,</p><p>normalmente, uma apresentação assintomática</p><p>ou oligossintomática, sendo rara entre indivíduos</p><p>com menos 40 anos. se apresenta por uma dor</p><p>aguda, semelhante, algumas vezes, a apendicite,</p><p>contudo, em fossa ilíaca esquerda, juntamente a</p><p>vômito, náuseas e alterações intestinais. Em 12%</p><p>dos casos, a diverticulite complica e apresenta</p><p>adicionalmente</p><p>perfuração, formação de abcesso,</p><p>obstrução, peritonite e pneumoperitônio, com</p><p>sintomas que incluem hematoquezia e fecalúria.</p><p>● O diagnóstico do quadro é normalmente</p><p>clínico, não sendo necessário exames de imagem</p><p>adicionais, porém, em caso de dúvidas ou na</p><p>necessidade de se diferenciar um quadro não</p><p>complicado de um complicado, a TC deve ser a</p><p>ferramenta de escolha.</p><p>● O tratamento da diverticulite dependerá da</p><p>presença ou não de complicações. O tratamento</p><p>inicial do quadro não complicado envolve</p><p>antibioticoterapia (com cobertura para Gram-</p><p>negativos e anaeróbicos), restabelecimento</p><p>hidroeletrolítico e tratamento sintomático. Já</p><p>para casos complicados, realiza-se hospitalização,</p><p>suporte clínico, antibioticoterapia venosa,</p><p>drenagem de abcessos e tratamento cirúrgico.</p><p>▹ PANCREATITE AGUDA, por sua vez, trata-se de</p><p>um processo inflamatório agudo do pâncreas por</p><p>ativação indevida das enzimas digestivas,</p><p>ocorrendo a autodigestão. O quadro clínico cursa</p><p>com dor abdominal aguda, vômitos recorrentes,</p><p>náuseas, febre e taquicardia. No exame físico,</p><p>está presente dor à palpação ou até mesmo</p><p>irritação peritoneal, distensão abdominal,</p><p>icterícia e, em apresentações hemorrágicas, os</p><p>sinais de Grey-Turner (equimose em flancos),</p><p>Cullen (equimose periumbilical) e de Fox</p><p>(equimose na base do pênis).</p><p>● O tratamento da pancreatite aguda é</p><p>eminentemente clínico, com reposição hídrica</p><p>vigorosa, analgesia, repouso alimentar, medidas</p><p>de suporte e antibioticoprofilaxia de largo</p><p>espectro. A intervenção cirúrgica só deve ser</p><p>realizada em situações específicas como necrose</p><p>infectada, comprovada através de cultura de</p><p>coleções peripancreáticas obtidas por punções</p><p>guiadas, ou presença de ar peripancreático na TC.</p><p>▹ Abdome agudo perfurativo: tem como causa</p><p>mais comum a ruptura de úlceras pépticas</p><p>gastroduodenais, sendo mais frequente no</p><p>duodeno do que no estômago.</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>→ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS</p><p>● Há diversos diagnósticos diferenciais para o</p><p>abdome agudo inflamatório. Certas etiologias</p><p>produzem um quadro de abdome agudo “falso”,</p><p>quando a dor não tem origem no abdome, como</p><p>o infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar</p><p>e pneumonia (muito comum simular uma</p><p>apendicite em crianças). Por essa razão é</p><p>imprescindível a realização de um raio x de tórax,</p><p>além da tomografia de abdome.</p><p>● Entre outras causas não cirúrgicas de abdome</p><p>agudo, temos as hematológicas (crise falciforme,</p><p>leucemia aguda e outras discrasias sanguíneas),</p><p>endócrinas (uremia, cetoacidose diabética e crise</p><p>Addisoniana) e por intoxicações (por chumbinho</p><p>ou outros metais pesados).</p><p>● Entre as outras condições cirúrgicas, o abdome</p><p>agudo tem as causas hemorrágicas, perfurativas,</p><p>obstrutivas e vasculares, como já mencionado</p><p>anteriormente. A causa mais comum de abdome</p><p>agudo hemorrágico é a gravidez ectópica rota,</p><p>mas também pode ser por úlceras, ruptura</p><p>esplênica e pancreatite hemorrágica. Causas</p><p>perfurativas são úlcera, divertículo e tumor</p><p>gastrointestinal perfurado, além da síndrome de</p><p>Boerhaave.</p><p>● Nas causas obstrutivas, lembrar de fecaloma,</p><p>volvo do sigmoide, encarceramento de hérnias,</p><p>neoplasias e doença inflamatória intestinal. Na</p><p>faixa etária infantil, pensar ainda em</p><p>intussuscepção. Por fim, as causas vasculares ou</p><p>isquemiantes mais comuns são doença de</p><p>Buerger, hérnias, trombose mesentérica, torção</p><p>ovariana ou testicular.</p><p>▹ Abdome agudo obstrutivo: A obstrução</p><p>intestinal compreende as obstruções mecânicas</p><p>ou funcionais dos intestinos delgado e grosso,</p><p>consistindo no bloqueio parcial ou total do lúmen</p><p>intestinal e respondendo por 20% das condições</p><p>cirúrgicas abdominais. As causas são diversas,</p><p>podendo ser extrínsecas ou intrínsecas</p><p>(intraluminais), variando de acordo com o</p><p>segmento intestinal.</p><p>▹ Abdome agudo vascular: é uma emergência</p><p>rara, pouco reconhecida e, por isso, apresenta</p><p>péssimo desfecho, sendo altamente fatal. O</p><p>paciente com o quadro tende a passar por</p><p>mudanças rápidas na estabilidade, necessitando,</p><p>portanto, de um maior acompanhamento.</p><p>→ DIAGNÓSTICO</p><p>● O diagnóstico do abdome agudo é realizado</p><p>inicialmente pela anamnese e exame físico:</p><p>● Na anamnese alguns dados são de extrema</p><p>importância, tais como o tempo de evolução do</p><p>quadro, as características da dor (em aperto,</p><p>fisgada, queimação, respiratório dependente,</p><p>intensidade, etc.), localização da dor, fatores de</p><p>alívio ou piora dos sintomas, sintomas associados</p><p>(ênfase em sintomas gastrointestinais, urinários e</p><p>respiratórios), idade, doenças associadas, uso de</p><p>medicações, cirurgias prévias, data da última</p><p>menstruação e histórico gineco-obstétrico.</p><p>● No exame físico os sinais vitais devem ser</p><p>observados e, caso alterados, devem servir de</p><p>alerta para provável gravidade do quadro. O</p><p>exame abdominal deve seguir a sequência</p><p>inspeção, ausculta, percussão e palpação.</p><p>➢ Na inspeção devem ser observadas a</p><p>forma do abdome, alterações cutâneas,</p><p>alterações vasculares e cicatrizes.</p><p>➢ A ausculta dos ruídos hidroaéreos fornece</p><p>um importante dado sobre o peristaltismo</p><p>abdominal com atenção na distribuição,</p><p>frequência e timbre.</p><p>➢ A percussão fornece dados sobre</p><p>densidade do conteúdo abdominal, ou</p><p>seja, timpânico (gasoso) ou maciço</p><p>(denso).</p><p>➢ A palpação deve ser realizada com o</p><p>paciente em decúbito dorsal e com a</p><p>bexiga vazia, iniciando pelas áreas</p><p>indolores até as áreas álgicas. A palpação</p><p>superficial fornece dados sobre regiões de</p><p>dor, massas superficias e possíveis</p><p>defeitos de parede abdominal. A palpação</p><p>profunda fornece dados sobre irritação</p><p>peritoneal, distribuição e tamanho dos</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>orgãos e estimativa do conteúdo das alças</p><p>intestinais. Pode fornecer importantes</p><p>dados sobre massas abdominais</p><p>(tamanho, mobilidade, densidade,</p><p>sensibilidade, movimentação).</p><p>▹ Alguns sinais que devem ser investigados</p><p>durante o exame físico:</p><p>• SINAL DE BLUMBERG: Dor a compressão com</p><p>piora a descompressão do quadrante inferior</p><p>direito do abdome, relacionado com apendicite</p><p>aguda.</p><p>• SINAL DE DESCOMPRESSÃO BRUSCA: Dor a</p><p>descompressão brusca do abdome, relacionado</p><p>com peritonite no local da dor.</p><p>• SINAL DE GIORDANO: Dor a punho percussão</p><p>lombar à direita ou esquerda, indicativo de</p><p>processo inflamatório renal.</p><p>• SINAL DE JOBERT: Timpanismo a percussão em</p><p>toda região hepática, indicativo de</p><p>pneumoperitônio.</p><p>• SINAL DE MUPHY: Consite na dor à palpação do</p><p>bordo inferior do figado durante uma inspiração</p><p>forçada, indicativo de colecistite aguda.</p><p>• SINAL DO PSOAS: Dor em quadrante inferior do</p><p>abdome direito a elevação contra resistência da</p><p>coxa ipsilateral, relacionado com apendicite,</p><p>pielonefrite e abceso em quadrante inferior do</p><p>abdome.</p><p>• SINAL DE ROVSING: Compressão do quadrante</p><p>inferior esquerdo do abdome com dor no</p><p>quadrante inferior direito, indicativo de</p><p>apendicite aguda.</p><p>• SINAL DE TORRES-HOMEM: percussão dolorosa</p><p>em região hepática, relacionado com abscesso</p><p>hepático.</p><p>→ Caso não seja possível determinar o</p><p>diagnóstico do paciente após anamnese e exame</p><p>físico, exames complementares devem ser</p><p>solicitados, conforme demonstrado no algoritmo</p><p>1:</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>Apendicite aguda</p><p>▹ A apendicite aguda é considerada a causa mais</p><p>comum de abdome agudo não traumático.</p><p>Embora possa ocorrer em qualquer faixa etária, é</p><p>mais encontrada entre os 10 e 30 anos de idade,</p><p>com discreto predomínio no sexo masculino. É</p><p>uma das poucas condições cirúrgicas em que o</p><p>diagnóstico pode ser suspeitado unicamente pela</p><p>história e exame físico. Contudo, em alguns casos,</p><p>sobretudo nos extremos de idade e em doentes</p><p>debilitados, apresentações atípicas requerem o</p><p>auxílio de métodos complementares.</p><p>→ ANATOMIA</p><p>● O apêndice vermiforme é composto por uma</p><p>estrutura tubular, alongada, de aproximadamente</p><p>2 a20 cm de comprimento (média de 9 cm em</p><p>adultos) e que tem origem na parede</p><p>posteromedial do ceco, no local onde ocorre a</p><p>confluência das tênias cólicas. Apresenta um</p><p>mesoapêndice que lhe confere mobilidade e no</p><p>qual encontramos a artéria e a veia</p><p>apendiculares, ramos dos vasos ileocólicos.</p><p>● Embora sua base seja fixa, a ponta do apêndice</p><p>pode ser encontrada em diversas localizações:</p><p>anterior: pélvico ou pré-ileal e posterior:</p><p>retrocecal ascendente e/ou subseroso; ou ainda</p><p>retroileal. A localização mais comum é retrocecal,</p><p>no interior da cavidade do peritônio. Em30% dos</p><p>casos a ponta do órgão é situada na pelve e em</p><p>7% dos indivíduos, no retroperitônio.</p><p>→ FISIOPATOLOGIA</p><p>▹ A patogênese se correlaciona com a obstrução</p><p>do lúmen apendicular, sendo a causa mais</p><p>comum (segundo alguns autores) a presença de</p><p>um fecalito (pequeno agregado de fezes</p><p>endurecidas). Hiperplasia dos folículos linfoides</p><p>(de origem infecciosa) e outras condições como</p><p>obstrução por ascaris, bário e corpos estranhos</p><p>(ex.: sementes e restos de vegetais), além de</p><p>tumores (ex.:carcinoide), são outras causas para a</p><p>obstrução do lúmen apendicular e surgimento de</p><p>apendicite.</p><p>● Devido a sua configuração anatômica, a</p><p>obstrução apendicular evolui rapidamente para</p><p>obstrução em alça fechada. A secreção luminal</p><p>que se acumula leva à estase, fenômeno que tem</p><p>como consequência supercrescimento</p><p>bacteriano, com E. coli e B. fragilis os principais</p><p>micro-organismos identificados.</p><p>● O aumento da pressão intraluminal e a</p><p>distensão do órgão comprometem não só o</p><p>retorno venoso, mas também o suprimento</p><p>arterial. Estes eventos resultam em um estado de</p><p>isquemia que pode evoluir para necrose e</p><p>perfuração.</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>● Na ausência de intervenção, a perfuração do</p><p>apêndice gangrenado ocorre por volta de 48</p><p>horas do início dos sintomas. O intestino delgado</p><p>e o omento podem bloquear a perfuração do</p><p>órgão, formando um abscesso localizado</p><p>(periapendicular). Mais raramente, encontramos</p><p>perfuração livre para a cavidade peritoneal e</p><p>consequente peritonite difusa, com formação de</p><p>múltiplos abscessos intraperitoneais (pelve, sub-</p><p>hepático, subdiafragmático e entre alças), e</p><p>choque séptico.</p><p>Como explicar a dor da apendicite aguda?</p><p>● A distensão do órgão estimula fibras aferentes</p><p>viscerais e produz dor periumbilical ou epigástrica</p><p>mal definida (dor visceral), característica da fase</p><p>inicial da apendicite.</p><p>● Algumas horas após, a dor torna-se referida no</p><p>metâmero de origem embriológica comum (fossa</p><p>ilíaca direita). Entretanto, somente quando o</p><p>processo inflamatório ultrapassar a serosa e</p><p>entrarem contato com o peritônio parietal</p><p>ocorrerá estimulação da inervação aferente</p><p>parietal, com a característica mudança do padrão</p><p>da dor, agora bem localizada no quadrante</p><p>inferior direito, intensa e acompanhada de</p><p>descompressão dolorosa à palpação.</p><p>→ QUADRO CLÍNICO</p><p>● A apresentação característica da apendicite</p><p>aguda inicia-se com um quadro de dor abdominal</p><p>inespecífica, inicialmente em epigástrio ou</p><p>mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes</p><p>com cólicas abdominais sobrepostas), que logo</p><p>em seguida é tipicamente acompanhada por</p><p>anorexia e náuseas.</p><p>● Aproximadamente 12 horas após o início dos</p><p>sintomas, a dor passa a se localizar em fossa ilíaca</p><p>direita, no ponto de McBurney, situado no limite</p><p>entre o terço médio e lateral de uma linha</p><p>traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita</p><p>ao umbigo. Este padrão clássico de migração da</p><p>dor é o sintoma mais confiável para</p><p>diagnosticarmos apendicite aguda.</p><p>● Acompanhando o quadro álgico, temos</p><p>alteração do hábito intestinal (constipação mais</p><p>frequente do que diarreia), vômitos e febre, que</p><p>na ausência de complicações (como perfuração e</p><p>formação de abscessos), raramente ultrapassa</p><p>38,3°C.</p><p>● São descritas variações na apresentação clínica,</p><p>"fugindo" dos sintomas clássicos já descritos.</p><p>Alguns adultos não apresentam anorexia e podem</p><p>até queixar-se de fome. Dependendo da posição</p><p>da ponta do apêndice inflamado, sintomas</p><p>atípicos podem ocorrer: quando próximo à bexiga</p><p>ou ao ureter, por exemplo, podemos encontrar</p><p>manifestações urinárias e hematúria</p><p>microscópica. A apendicite pélvica, além dos</p><p>sintomas urinários descritos, pode vir</p><p>acompanhada de toque retal e exame</p><p>ginecológico dolorosos.</p><p>PERFURAÇÃO...</p><p>● A perfuração do apêndice apresenta-se com</p><p>dois quadros clínicos distintos: perfuração</p><p>bloqueada, com formação de abscesso</p><p>periapendicular, ou perfuração para o peritônio</p><p>livre, com peritonite generalizada. No primeiro</p><p>caso, o paciente pode se encontrar</p><p>oligossintomático, queixando-se de algum</p><p>desconforto em fossa ilíaca direita. Pode haver</p><p>massa palpável (plastrão).</p><p>● No segundo caso, a dor abdominal é de grande</p><p>intensidade e difusa, com presença de abdome</p><p>em tábua (rigidez generalizada). Nestes casos a</p><p>temperatura encontra-se muito elevada (39 a</p><p>40°C), e o paciente pode evoluir para sepse.</p><p>● No exame físico, encontramos um paciente</p><p>com doença aguda e geralmente imóvel no leito.</p><p>Acha-se febril, com temperatura em torno de</p><p>38°C; no exame do abdome, notamos</p><p>hipersensibilidade à palpação, sobretudo no</p><p>ponto de McBurney, com defesa abdominal</p><p>inicialmente voluntária e depois involuntária. Um</p><p>dos achados mais precoces é a hipersensibilidade</p><p>cutânea no quadrante inferior direito, percebida</p><p>quando realizamos pinçamento da pele com o</p><p>polegar e o indicador.</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>→ APENDICITE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS</p><p>▹ A apendicite aguda tem uma apresentação</p><p>clínica variável de acordo com a faixa etária</p><p>acometida e condições subjacentes, como</p><p>gravidez e imunossupressão.</p><p>● Na criança, o quadro muitas vezes é atípico,</p><p>sendo caracterizado por febre alta, letargia,</p><p>vômitos mais intensos e episódios diarreicos mais</p><p>frequentes. Por vezes, o diagnóstico é tardio,</p><p>principalmente nas menores de dois anos,</p><p>quando a apendicite é incomum. A progressão do</p><p>processo inflamatório nessa faixa etária é mais</p><p>rápida, ocorrendo uma taxa de perfuração maior</p><p>do que nos jovens e nos adultos.</p><p>● No idoso, assim como na criança, a doença é</p><p>mais grave. A apresentação clínica é também</p><p>atípica. A temperatura é menos elevada e a dor</p><p>abdominal é mais insidiosa, ocasionando um</p><p>diagnóstico tardio, com maior incidência de</p><p>perfuração (maior ainda do que na criança) e,</p><p>consequentemente, maior mortalidade.</p><p>● Na gestante, é a emergência cirúrgica</p><p>extrauterina mais comum, ocorrendo com maior</p><p>frequência nos dois primeiros trimestres. O</p><p>diagnóstico de apendicite, principalmente após o</p><p>quinto mês de gravidez, apresenta dificuldades,</p><p>decorrentes tanto do deslocamento do apêndice</p><p>pelo útero gravídico (superior e lateralmente)</p><p>como pelos</p><p>próprios sintomas da gestação como</p><p>náuseas, vômitos e dor abdominal. A avaliação do</p><p>leucograma também não tem grande valor, já que</p><p>é comum leucocitose em grávidas. O aumento da</p><p>VHS também é considerado uma alteração</p><p>fisiológica em gestantes.</p><p>● A apendicectomia videolaparoscópica é mais</p><p>bem indicada no segundo trimestre. Caso a</p><p>apendicite ocorra em outros períodos da</p><p>gestação, ainda se recomenda a abordagem</p><p>aberta.</p><p>● Nos pacientes com aids, hiperplasia linfoide e</p><p>fecalito continuam sendo as condições mais</p><p>frequentemente envolvidas com apendicite</p><p>aguda. Todavia, na dependência do grau de</p><p>imunossupressão do paciente, podemos</p><p>encontrar causas específicas de apendicite.</p><p>Linfoma não Hodgkin e sarcoma de Kaposi podem</p><p>ocasionar apendicite gerando processos</p><p>obstrutivos, e agentes como Cryptosporidium e</p><p>CMV causam infecção e inflamação diretas do</p><p>órgão. Considerando que o paciente com aids,</p><p>eventualmente apresenta queixas abdominais</p><p>crônicas e relata alteração de trânsito intestinal, o</p><p>diagnóstico de apendicite pode ser feito</p><p>tardiamente, comum a maior incidência de</p><p>perfuração.</p><p>→ APENDICITE CRÔNICA OU RECORRENTE</p><p>● A apendicite crônica é representada por surtos</p><p>de dor abdominal em fossa ilíaca direita,</p><p>recorrentes, sem presença de irritação peritoneal.</p><p>Embora seja questionada por muitos autores,</p><p>esta condição tem sido cada vez mais</p><p>reconhecida, principalmente em crianças.</p><p>● A obstrução parcial intermitente da luz</p><p>apendicular parece justificar todos estes achados.</p><p>Os critérios diagnósticos incluem: (1) história de</p><p>mais de um mês com ataques recorrentes (três ou</p><p>mais) de dor abdominal em quadrante inferior</p><p>direito; (2) sensibilidade à palpação no quadrante</p><p>inferior direito sem evidências de irritação</p><p>peritoneal; e (3) achados radiológicos no estudo</p><p>baritado, que variam de preenchimento</p><p>incompleto até a não visualização do apêndice</p><p>após 24h do uso do contraste.</p><p>● O não esvaziamento de contraste do apêndice</p><p>preenchido após 72h também é um importante</p><p>sinal diagnóstico. Nesses casos, o aspecto</p><p>tomográfico do apêndice é igual ao da apendicite</p><p>aguda. O tratamento cirúrgico (apendicectomia)</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>desta condição parece aliviar os sintomas da</p><p>maioria dos pacientes.</p><p>→ DIAGNÓSTICO</p><p>● Tem como base história e exame físico somado</p><p>ao uso eventual de alguns exames</p><p>complementares, que não devem adiar de forma</p><p>alguma intervenção cirúrgica oportuna.</p><p>● No exame clínico, em geral, observamos a</p><p>seguinte cronologia no aparecimento dos</p><p>sintomas: dor abdominal difusa –</p><p>anorexia/náuseas/vômitos – migração da dor</p><p>abdominal para a fossa ilíaca direita. Irritação</p><p>peritoneal associada à dor em FID em paciente do</p><p>sexo masculino traz forte suspeita clínica para o</p><p>diagnóstico de apendicite, principalmente na</p><p>presença de massa palpável (plastrão).</p><p>● Os exames laboratoriais demonstram</p><p>leucocitose moderada (10.000 a 15.000</p><p>células/mm3) com neutrofilia e desvio à</p><p>esquerda, presente em 75% dos casos. Contagens</p><p>superiores a 20.000 células se relacionam a</p><p>gangrena e perfuração. A sedimentoscopia</p><p>eventualmente se encontra alterada, nos casos</p><p>em que o apêndice se localiza próximo ao ureter</p><p>ou à bexiga, ocorrendo hematúria e/ou piúria,</p><p>mas sem bacteriúria.</p><p>● A Ultrassonografia (USG) tem limitações se</p><p>houver grande distensão abdominal ou o paciente</p><p>for obeso. É extremamente útil para a avaliação</p><p>de afecções ginecológicas e detecção de coleções</p><p>anexiais ou mesmo líquido fora de alça. É um</p><p>exame bastante útil em pacientes com</p><p>diagnóstico duvidoso de apendicite aguda. Os</p><p>critérios sonográficos incluem um apêndice não</p><p>compressível (compressão exercida pelo</p><p>transdutor) com 7 mm ou mais de diâmetro</p><p>anteroposterior, presença de apendicolito,</p><p>interrupção da ecogenicidade da submucosa e</p><p>massa ou líquido periapendicular.</p><p>● A Tomografia Computadorizada (TC) é o</p><p>método de maior acurácia diagnóstica na</p><p>apendicite aguda. Os achados sugestivos incluem</p><p>inflamação periapendicular (abscesso, coleção</p><p>líquida, edema, fleimão), espessamento do</p><p>apêndice e distensão do órgão, com diâmetro</p><p>anteroposterior maior do que 7 mm. O</p><p>borramento da gordura mesentérica é achado</p><p>tomográfico que traduz inflamação. Fecalitos</p><p>podem ser identificados em até 50% dos casos. A</p><p>TC possui sensibilidade de90% e especificidade de</p><p>80 a 90% para o diagnóstico.</p><p>Embora possuam sensibilidade e especificidade</p><p>elevadas, os exames de imagem devem ser</p><p>solicitados somente na presença de quadros</p><p>clínicos duvidosos ou na suspeita de que outras</p><p>condições possam justificar as manifestações</p><p>apresentadas. Frente a um quadro clínico clássico,</p><p>o diagnóstico de apendicite aguda continua sendo</p><p>clínico.</p><p>● Esses raros pacientes costumam ser jovens em</p><p>idade reprodutiva, nas quais a USG e a TC foram</p><p>inconclusivas. Nesta situação, se encontra</p><p>indicada a videolaparoscopia diagnóstica. Durante</p><p>o exame, o cirurgião visualiza diretamente o</p><p>apêndice e afasta outras condições que possam</p><p>simular uma apendicite.</p><p>→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>▹ Diversas doenças podem mimetizar o quadro</p><p>de abdome agudo por apendicite. As condições</p><p>mais frequentes incluem:</p><p>● LINFADENITE MESENTÉRICA: mais</p><p>frequentemente confundida com apendicite em</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>crianças, sobretudo naquelas em idade escolar.</p><p>Esta condição ocorre após episódio de infecção</p><p>do trato respiratório superior ou seguindo-se a</p><p>uma gastroenterite. O paciente geralmente</p><p>apresenta dor abdominal em FID, com discreta</p><p>defesa voluntária. Náuseas e vômitos são menos</p><p>intensos do quena apendicite. A USG de abdome</p><p>identifica linfonodos aumentados no mesentério</p><p>do íleo, além de espessamento da parede ileal,</p><p>com apêndice sem anormalidades.</p><p>▹ Em pré-escolares, doenças como fazem</p><p>diagnóstico diferencial com apendicite aguda:</p><p>• intussuscepção intestinal: a dor é em</p><p>cólica, tem caráter intermitente e</p><p>raramente encontramos sinais de</p><p>peritonite. Muitas vezes eliminação de</p><p>fezes sanguinolentas e oclusão intestinal</p><p>se fazem presentes, o que facilita o</p><p>diagnóstico.</p><p>• diverticulite de Meckel: é a anomalia</p><p>congênita mais comum do intestino</p><p>delgado, estando localizado no íleo.</p><p>Embora seja encontrado em poucas</p><p>crianças, o sangramento ainda é sua</p><p>complicação mais comum. Na inflamação</p><p>aguda do divertículo, devido ao quadro</p><p>clínico ser muito semelhante com a</p><p>apendicite aguda, muitos cirurgiões</p><p>dispensam exames complementares de</p><p>imagem e realizam laparotomia</p><p>acreditando se tratar de um quadro de</p><p>inflamação apendicular aguda.</p><p>• Gastroenterites: náuseas e vômitos são</p><p>mais precoces e intensos do que na</p><p>apendicite aguda. Ador abdominal não</p><p>costuma ser focal e não há sinais de</p><p>irritação do peritônio. É importante</p><p>lembrarmos que a presença de diarreia</p><p>não afasta apendicite nesta faixa etária. Se</p><p>uma criança com suspeita de</p><p>gastroenterite evolui com piora de sua dor</p><p>abdominal dentro de 12 a 24h do início do</p><p>quadro, ela deve ser reavaliada por um</p><p>cirurgião.</p><p>● DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP): a mais</p><p>frequente, sobretudo quando complicada por</p><p>abscesso tubo-ovariano e salpingite. A</p><p>diferenciação entre apendicite aguda e DIP pode</p><p>ser bastante difícil, particularmente em mulheres</p><p>sexualmente ativas, nas quais o diagnóstico</p><p>correto é muitas vezes firmado somente após</p><p>videolaparoscopia. Alguns dados clínicos podem</p><p>sugerir a etiologia do quadro álgico.</p><p>Na DIP, a dor</p><p>é tipicamente bilateral e, geralmente, há história</p><p>prévia de contato sexual recente ou uso de</p><p>dispositivo intrauterino.</p><p>▹ Via de regra, a dor possui mais de dois dias de</p><p>evolução e já se inicia difusamente no abdome</p><p>inferior, sem a migração epigástrio – fossa ilíaca</p><p>direita, típica da apendicite. Febre alta (> 38°C) é</p><p>característica da DIP, enquanto os vômitos</p><p>ocorrem com maior frequência na apendicite. Dor</p><p>durante a mobilização do colo uterino é um dado</p><p>que não nos auxilia, uma vez que pode ser</p><p>encontrada em alguns casos de apendicite;</p><p>todavia, a presença de leucorreia e o esfregaço</p><p>revelando diplococos Gram-negativos selam</p><p>praticamente o diagnóstico de DIP.</p><p>● RUPTURA DE FOLÍCULO OVARIANO: a dor</p><p>ocorre na metade do ciclo menstrual, em geral</p><p>sem leucocitose e sem febre. A história clínica</p><p>associada aos achados na USG geralmente faz o</p><p>diagnóstico.</p><p>● CISTO OVARIANO TORCIDO: provoca dor</p><p>abdominal baixa intensa, apresentação que pode</p><p>nos confundir com apendicite aguda. Todavia, a</p><p>presença de massa anexial e as alterações</p><p>observadas na USG confirmam o diagnóstico.</p><p>● GASTROENTERITE AGUDA.</p><p>▹ Em adolescentes e adultos, algumas desordens</p><p>inflamatórias do aparelho digestivo fazem</p><p>diagnóstico diferencial com apendicite aguda. A</p><p>ileíte da doença de Crohn cursa com dor em FID,</p><p>febre e raramente causa diarreia. Muitas vezes o</p><p>caráter recorrente dos sintomas e a perda</p><p>ponderal que alguns pacientes apresentam, nos</p><p>ajudam a diferenciar esta condição da apendicite.</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>● DIVERTICULITE AGUDA À DIREITA (CÓLON</p><p>DIREITO)</p><p>● ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA (RARO)</p><p>● PIELONEFRITE AGUDA E LITÍASE URINÁRIA</p><p>entram também no rol dos diagnósticos</p><p>diferenciais de apendicite aguda. No primeiro</p><p>caso, febre alta e calafrios e percussão lombar</p><p>dolorosa geralmente não nos deixam dúvidas. Os</p><p>pacientes com infecção urinária alta usualmente</p><p>não possuem a sequência de manifestações da</p><p>apendicite. Em pacientes com cálculos urinários</p><p>sintomáticos, não observamos também o caráter</p><p>migratório da dor e, além disso, não há</p><p>descompressão dolorosa à palpação do abdome.</p><p>A TC é o padrão-ouro para o diagnóstico de</p><p>litíase.</p><p>→ TRATAMENTO</p><p>● É sempre cirúrgico e deve ser o mais precoce</p><p>possível, respeitando-se o tempo necessário para</p><p>administração de líquidos parenterais. Em</p><p>pacientes com quadros não complicados, uma</p><p>pequena quantidade de solução cristaloide é</p><p>suficiente para corrigirmos um deficit discreto de</p><p>volume antes da anestesia geral. Nos casos de</p><p>apendicite perfurada, uma grande quantidade de</p><p>líquidos é infundida antes do ato anestésico.</p><p>● Em casos onde não houve perfuração do</p><p>apêndice, antibióticos com cobertura para</p><p>germes Gram-negativos e anaeróbios são</p><p>administrados em apenas uma dose. Esta medida</p><p>é suficiente para prevenção de infecção de sítio</p><p>cirúrgico. Na presença de gangrena ou</p><p>perfuração, a administração de antimicrobianos</p><p>deve continuar no pós-operatório até o paciente</p><p>ficar afebril.</p><p>● Podemos optar tanto pela cirurgia</p><p>convencional, aberta, quanto pela</p><p>videolaparoscopia. Contudo, alguns estudos têm</p><p>demonstrado que a videolaparoscopia é um</p><p>método mais aceitável em indivíduos obesos,</p><p>reduzindo dor pós-operatória e tempo de</p><p>internação, e também em casos de apendicite</p><p>perfurada (com bloqueio), com menor</p><p>probabilidade de infecção de sítio cirúrgico. Não</p><p>podemos esquecer que este método é o de</p><p>escolha quando existe dúvida diagnóstica</p><p>→ COMPLICAÇÕES</p><p>▹ Infecção de sítio cirúrgico manifesta como</p><p>abscesso de parede, representa a complicação</p><p>pós-operatória mais frequente da</p><p>apendicectomia; sua incidência é elevada quando</p><p>há gangrena ou perfuração apendicular. Na</p><p>técnica videolaparoscópica, observamos uma</p><p>menor incidência desta condição.</p><p>▹ Devemos suspeitar de abscesso intracavitário</p><p>na presença de febre acompanhada de ferida</p><p>operatória de aspecto normal. Nesta situação, TC</p><p>de abdome deve ser solicitada.</p><p>▹ Outras complicações encontradas incluem</p><p>deiscências de planos da parede abdominal, com</p><p>evisceração ou eventração, hérnias incisionais,</p><p>fístulas (enterocutâneas e enterovesicais) e</p><p>pileflebite. A pileflebite é definida como uma</p><p>tromboflebite séptica da veia porta (ou de uma</p><p>de suas tributárias), geralmente secundária a uma</p><p>supuração localizada em território de drenagem</p><p>do sistema portal (mais comumente uma</p><p>diverticulite ou uma apendicite). Os pacientes se</p><p>apresentam com febre alta, calafrios e icterícia;</p><p>evidências de hipertensão porta por trombose</p><p>portal eventualmente são encontradas. O</p><p>prognóstico é reservado.</p><p>● DIVERTICULITE</p><p>▹ Diverticulite é um termo utilizado para</p><p>designar a macro ou microperfuração de um</p><p>divertículo, que tanto pode ter repercussões</p><p>clínicas limitadas, quanto potencialmente levar a</p><p>abscesso, obstrução, formação de fístulas e</p><p>peritonite.</p><p>▹ A causa provável da inflamação diverticular do</p><p>cólon é, como já dito, mecânica: restos do</p><p>conteúdo luminal se alojam em seu interior e</p><p>endurecem, formando fecalitos que acabam</p><p>comprometendo o suprimento sanguíneo da</p><p>frágil parede do divertículo (composta apenas de</p><p>mucosa e serosa). Surgem com isso as</p><p>perfurações, que geram um processo inflamatório</p><p>2024/2 UNIC JULIA CAROLINA – MED XLI</p><p>DADVI</p><p>pericolônico, na maioria das vezes bloqueado por</p><p>deflexões do peritônio (peridiverticulite).</p><p>▹ Apesar do curso normalmente benigno, a</p><p>infecção e o processo inflamatório podem levar a:</p><p>● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>▹ Nos casos graves, a diverticulite aguda se</p><p>caracteriza por febre, leucocitose, dor abdominal</p><p>baixa(sigmoide), que piora com defecação, e</p><p>sinais de irritação peritoneal: defesa e dor à</p><p>descompressão. A dor e a hipersensibilidade local</p><p>ocorrem mais comumente no quadrante inferior</p><p>esquerdo, poisos divertículos são mais numerosos</p><p>neste local. Entretanto elas podem ocorrer à</p><p>direita, simulando apendicite aguda... Dor em</p><p>cólica com distensão abdominal sugere obstrução</p><p>intestinal (por aderências). A dor associada à</p><p>micção e à pneumatúria sugere fístula vesical.</p>