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<p>O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como Diagrama de Causa e efeito ou Diagrama</p><p>de Espinha de Peixe, é uma das 7 ferramentas da qualidade mais utilizadas na busca pela</p><p>melhoria contínua de processos e produtos.</p><p>Diagrama de Ishikawa</p><p>1.1. Ishikawa</p><p>Essa ferramenta leva o nome do seu criador, Kaoru Ishikawa, um dos mais conhecidos Gurus</p><p>da Qualidade.</p><p>Kaoru era um dos Engenheiros chefe da Toyota e deixou contribuições significativas para o</p><p>que hoje chamamos de Gestão da Qualidade.</p><p>Ele desenvolveu o conceito dos Círculos de Controle de Qualidade, os CCQ’s ou QC Circles,</p><p>aonde a metodologia PDCA foi consolidada.</p><p>O Diagrama de Ishikawa foi oficializado neste mesmo contexto, como uma das ferramentas</p><p>principais utilizadas nos CCQ’s para análise das causas e resolução de resolução de problemas</p><p>na linha de produção.</p><p>Uma dos objetivos de Kaoru era disponibilizar uma ferramenta simples e visual para o</p><p>levantamento e análise das causas do problema, de forma que direcionasse os próprios</p><p>operadores a trazer a riqueza de detalhes necessária para uma análise de causas robusta, não</p><p>sendo necessária participação de Engenheiros, Especialistas ou Gerentes por exemplo.</p><p>A ferramenta tem como objetivo, facilitar a investigação das causas, organizando-as</p><p>conforme uma classificação coerente para análise de um processo e tornando-as visuais em</p><p>um único documento simples e de fácil entendimento.</p><p>Ela garante que a sua análise de problema passe pelos 6 parâmetros básicos envolvidos em</p><p>qualquer processo e portanto que as análises de causas sejam profundas o suficiente para</p><p>encontrarmos as causas raízes do problema.</p><p>1.2. Diagrama de causa e efeito e PDCA</p><p>A necessidade de aplicação dessa ferramenta nasce da identificação de um problema, o que</p><p>chamamos de Efeito.</p><p>O efeito é a consequência e, portanto o problema - um resultado indesejado, que por sua vez</p><p>foi resultado de causas que ainda vamos investigar e identificar.</p><p>Se estivermos falando de Resolução de problemas, temos que lembrar que estamos falando</p><p>de metodologia PDCA (Plan - Planejamento, Do- Execução, Check-Verificação, Act-Atuação).</p><p>Utilizamos o Diagrama de causa e efeito na fase de Planejamento do PDCA, na etapa de</p><p>Análise do Processo e juntamente com essa ferramenta, existem outras que podem</p><p>potencializar o seu resultado.</p><p>A fase de Planejamento é composta por quatro etapas.</p><p>Na primeira etapa identificarmos o problema deixando claro qual é o objetivo: a meta, e a</p><p>lacuna existente para alcançá-la.</p><p>A segunda etapa é análise do fenômeno. Nesta fase nos aprofundamos nos dados existentes</p><p>sobre o indicador que apontou o problema.</p><p>Nesta análise, estratificamos os dados utilizando o gráfico de Pareto até identificarmos onde</p><p>devemos focar, ou, na linguagem da ferramenta, os 80% maiores ofensores.</p><p>Chegamos então na terceira etapa, a análise do processo.</p><p>Nesta etapa mapeamos o processo e levantamos todas as possíveis causas. A partir daí</p><p>analisamos até que as causas raízes sejam identificadas.</p><p>É nesse momento que a utilização do Diagrama de Ishikawa torna-se determinante para o</p><p>sucesso da aplicação desta metodologia e, portanto da resolução do problema.</p><p>Porém para que o Diagrama de Ishikawa seja utilizado com maior eficiência, existem algumas</p><p>ferramentas que podem ajudar.</p><p>A investigação das causas raízes começa a partir do mapeamento do processo, onde</p><p>ferramentas como o Fluxograma e o VSM são muito utilizados.</p><p>A partir daí é realizado um Brainstorming para levantamento de todas as possíveis causas do</p><p>problema. É esse momento correto para utilizar o Diagrama de Ishikawa.</p><p>Ele nos ajudará a organizar e classificar as causas levantadas durante o brainstorming.</p><p>Além disso, uma vez classificadas, temos a oportunidade de identificar se realmente</p><p>analisamos todos os parâmetros no processo: os 6M’s citados anteriormente.</p><p>1.3. 6M’s</p><p>Chamamos de 6M’s, os parâmetros básicos de análise do processo os quais irão compor as</p><p>espinhas do Diagrama de Espinha de Peixe.</p><p>Os 6M’s são: Método, Mão-de-obra, Máquina, Medida, Material e Meio ambiente.</p><p>1.3.1. Método e Mão de obra</p><p>Apesar de ser uma ferramenta simples, alguns erros são cometidos com frequência.</p><p>Muitos deles estão diretamente relacionados à cultura da Gestão e não necessariamente ao</p><p>desconhecimento técnico sobre a ferramenta.</p><p>Podemos observar diagramas com a espinha de método quase vazia e a de mão de obra com</p><p>muitas causas relacionadas.</p><p>Um dos motivos para que isso ocorra é a mentalidade de que os erros são culpa do operador</p><p>e não do processo.</p><p>Na mentalidade da liderança Lean, antes mesmo de pensar em qualquer possibilidade sobre a</p><p>causa do erro, tem a premissa de quê se o operador errou é porque o processo fez com que</p><p>ele tenha errado e não que ele quis errar ou erro por falta de atenção por exemplo.</p><p>Nos sistemas de gestão que seguem a filosofia Lean, o foco é buscar incansavelmente a</p><p>melhoria contínua dos processos a fim de que não ocorram erros ao longo das etapas.</p><p>E para isso, a mentalidade de que processos não devem depender de pessoas é</p><p>imprescindível.</p><p>Diversos dispositivos anti-erro podem ser criados para minimizar ou até mesmo eliminar a</p><p>possibilidade de erro do operador, a exemplo dos conceitos de jidoka e pokayoke.</p><p>Sendo assim, uma vez que os processos são estruturados, se o erro ocorrer, a princípio, o</p><p>primeiro raciocínio será que a causa não está relacionada à mão de obra, mas sim ao</p><p>processo.</p><p>Quando a gestão não possui essa mentalidade, o caminho mais fácil é apontar a causa para a</p><p>mão de obra e não para o processo, que hoje permite que a mesma falhe.</p><p>Outra possibilidade é que o processo não esteja padronizado.</p><p>Ou seja, não existem manuais ou procedimentos operacionais padrão, por exemplo, que</p><p>defina qual é a forma correta de executar o processo.</p><p>Outro caso possível é que o padrão existe, porém os operadores não estão treinados.</p><p>Ou até mesmo pode ocorrer que o padrão existe, os operadores foram treinados, mas o</p><p>processo sofreu uma série de alterações e o padrão não foi atualizada, consequentemente a</p><p>equipe treinada nas novas atualizações.</p><p>Em todas as opções levantadas acima, devemos apontar as causas para espinha de método, e</p><p>não mão de obra.</p><p>Em contrapartida, se o padrão existe, está atualizado, e a mão de obra foi devidamente</p><p>treinada, temos que mergulhar e entender realmente porque a mão de obra está errando.</p><p>Quaisquer que sejam as causas levantadas para mão de obra, certamente teremos outras</p><p>causas relacionadas nas demais espinhas.</p><p>No exemplo que será apresentado logo à frente você poderá observar como essas causas se</p><p>relacionam.</p><p>1.3.2. Medida ou Controle</p><p>Em medida, devemos analisar todos os pontos de controle existentes ou não para o processo.</p><p> O processo possui indicadores e metas claras?</p><p> Os dados são analisados gerenciados?</p><p> As atividades são acompanhadas através de um cronograma?</p><p> A carga horária está adequada?</p><p> A capacidade produtiva está correta?</p><p>É comum em uma análise de processo, não mergulharmos e refletirmos sobre as condições de</p><p>controle do mesmo.</p><p>Um dos pontos cruciais para a identificação correta do problema é a confiabilidade dos dados</p><p>que estamos analisando, portanto é muito importante ter bastante cuidado na análise deste</p><p>parâmetro.</p><p>1.3.3. Máquina</p><p>Muitas vezes as causas estão relacionadas aos equipamentos utilizados.</p><p>Quando pensamos em manufatura, indústria ou processos operacionais em geral,</p><p>equipamentos e máquinas é parte do dia a dia.</p><p>Existem algumas perguntas que podem ser feitas para identificar se existem causas</p><p>relacionadas:</p><p>•Os equipamentos estão funcionando corretamente?</p><p>•Os equipamentos passaram pela manutenção preventiva?</p><p>•Há equipamentos em quantidades suficientes?</p><p>•O equipamento é adequado para a atividade?</p><p>Também podemos utilizar o conceito de máquina para o Office, ou seja, os processos geridos</p><p>no escritório.</p><p>Neste caso, analisando os sistemas e softwares utilizados, assim como alguns equipamentos</p><p>tradicionais deste ambiente, a exemplo das impressoras.</p><p>1.3.4. Material</p><p>O material também está muito relacionado à realidade operacional.</p><p>Pode ser chamado de matéria-prima se referindo aos insumos utilizados durante o processo</p><p>produtivo.</p><p>Na realidade de um processo produtivo podemos analisar:</p><p>· Qual é o comportamento do material?</p><p>· O material está sendo danificado durante o processo?</p><p>· O material não é o adequado para processo?</p><p>Quando nos referimos a material ou matéria-prima no escritório, o maior insumo hoje não é</p><p>mais o papel, mas sim a informação.</p><p>Pode não parecer tão instintiva essa análise, mas a informação hoje é o principal insumo do</p><p>mundo corporativo.</p><p>1.3.5. Meio Ambiente</p><p>Existem três fatores que não podem deixar de ser analisados quando falamos de Meio</p><p>Ambiente.</p><p>1. O primeiro deles é o clima. O clima neste contexto refere-se às condições climáticas do</p><p>ambiente em que o processo é realizado.</p><p>2. O segundo fator é a infraestrutura existente no ambiente. A existência de instalações</p><p>inadequadas pode ser uma das causas raízes do problema.</p><p>Exemplo disso são problemas ergonômicos e iluminação inadequada.</p><p>3. O terceiro e talvez mais importante, é o fator clima organizacional. Nem sempre as</p><p>principais causas estão relacionadas a fatores quantitativos.</p><p>Em alguns momentos, os fatores qualitativos são mais relevantes do que aqueles que</p><p>conseguimos medir.</p><p>Fazer gestão é alcançar resultados através de pessoas, portanto o bem mais precioso não são</p><p>os produtos ou os maquinários, mas sim aqueles que garantem o funcionamento do processo,</p><p>os funcionários.</p><p>O bom relacionamento entre a equipe e sua liderança é essencial. Uma equipe engajada</p><p>certamente terá resultados diferenciados.</p><p>A falha no momento da identificação de causas relacionadas ao clima organizacional pode ser</p><p>determinante para a solução do problema.</p><p>Uma das formas de garantir que esses fatores serão levantados sem gerar qualquer</p><p>constrangimento é realizar o brainstorming de forma anônima, sem que o locutor da ideia</p><p>seja identificado.</p><p>É uma forma simples e eficiente de garantir que as causas serão levantadas sem</p><p>nenhum desconforto.</p><p>1.4. Ishikawa na prática</p><p>Vamos para a prática!</p><p>Com esse exemplo você aprenderá, na prática, a forma correta de classificar vários tipos e</p><p>possibilidades e causas conforme os 6M’s.</p><p>Mas por começar?</p><p>O primeiro passo realmente é entender em qual espinha você deverá encaixar as causas</p><p>levantadas durante o brainstorming.</p><p>Após classificada na espinha correta, o segundo passo é fazer a correlação de causa e</p><p>subcausa entre o que foi levantado.</p><p>Por fim, uma vez organizadas todas as causas e subcausas, o terceiro passo é identificar quais</p><p>são as possíveis causas fundamentais. Você quer saber como potencializar a eficiência do uso</p><p>dessa ferramenta mais uma vez?</p><p>Lembra que falamos que para um bom preenchimento do diagrama de causa e efeito, é</p><p>imprescindível que seja realizado um brainstorming eficaz antes?</p><p>Pois bem, para conclusão sobre quais são realmente as causas fundamentais e investigação</p><p>das causas raízes do problema, outra ferramenta pode ser utilizada para tornar o seu</p><p>resultado mais eficiente ainda. Os 5 porquês.</p><p>1.5. Diagrama de Ishikawa e 5 Porquês</p><p>Os 5 porquês será utilizado para mergulhar e validar a correlação entre as causas levantadas,</p><p>independentemente da classificação em que ela está no Ishikawa.</p><p>Vamos começar a desdobrar os 5 porquês do exemplo de Ishikawa acima.</p><p>Neste exemplo fica claro que no momento da investigação da causa raiz do problema, as</p><p>causas levantadas no brainstorming e classificadas através do Ishikawa se relacionam.</p><p>Por cultura, começamos a analisar um processo pelo erro da mão de obra, porém ao</p><p>mergulhar no problema podemos identificar que este erro pode estar relacionado ao</p><p>ambiente, aos padrões ou as demais espinhas do diagrama.</p><p>O diagrama de causa e efeito é uma ferramenta simples e visual, poderosa para facilitar o</p><p>levantamento e a identificação das causas fundamentais do problema.</p><p>Porém a combinação das ferramentas brainstorming, diagrama de Ishikawa e 5</p><p>porquês promover a o melhor resultado para sua análise.</p><p>1.6. Adaptações do Diagrama de Ishikawa</p><p>ATENÇÃO. Cuidado com as adaptações.</p><p>O diagrama de espinha de peixe possui um formato eficiente para organização das ideias,</p><p>pois torna visual uma classificação desejada, possibilitando análises mais rápidas.</p><p>A classificação padrão, porém, no caso do diagrama original criado por Ishikawa, são os 6M’s</p><p>conforme explicado anteriormente.</p><p>É possível adaptar a forma de escrever sem perder o sentido.</p><p>· Mão de obra pode ser escrito como pessoas ou funcionários por exemplo.</p><p>· Método normalmente é descrito como processos ou até mesmo padrões.</p><p>· Para medida normalmente descrevemos como controles, indicadores dentre outros.</p><p>· Para material, dependendo do processo, pode ser chamado de suprimentos ou até</p><p>mesmo informação, caso o único material utilizado nessa análise seja realmente apenas ela.</p><p>Neste exemplo é necessário ter muito cuidado, para não restringir e deixar de analisar algum</p><p>fator na investigação de causas.</p><p>· No caso da máquina, normalmente substituímos por sistemas ou equipamentos.</p><p>· Em contrapartida, para meio ambiente não é comum vermos adaptações, pois podem</p><p>ocasionar a perda de sentido, seja da infraestrutura ou do clima organizacional.</p><p>No exemplo abaixo, o objetivo da análise não está relacionado à causa e efeito, mas sim foi</p><p>utilizado do formato do diagrama para avaliar etapas do processo. Isso não é um Diagrama de</p><p>Ishikawa, mas sim uma adaptação que não chega ao mesmo resultado.</p><p>Outro exemplo, conforme mostrado abaixo, pode apresentar uma proposta de relação de</p><p>causa e efeito, porém neste caso o objetivo não é resolver um problema, tão pouco analisar</p><p>as causas para que o mesmo acordo.</p><p>A adaptação nesse caso propõe que sejam avaliados os parâmetros relacionados à</p><p>construção de uma boa apresentação e não os parâmetros para análise das causas raízes de</p><p>um problema existente em um processo.</p><p>Da mesma forma, não chegaremos no objetivo proposto pelo diagrama de Ishikawa</p><p>original.</p><p>O Diagrama de Ishikawa, portanto é uma ferramenta simples e visual que possibilita a</p><p>investigação das causas raízes de forma clara e eficiente.</p><p>Principalmente quando combinada a utilização com outras ferramentas como o brainstorming</p><p>e os 5 porquês.</p>

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