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<p>1</p><p>Esta proposta só deverá ser apresentada e preenchida com seus dados e informações na hipótese de reconhecer previamente o</p><p>preenchimento dos requisitos estatutários autorizativos para solicitação de filiação. Para fazer a análise de sua solicitação, há</p><p>necessidade da coleta de seus dados e informações, além da apresentação da documentação solicitada. Caso prossiga com o</p><p>preenchimento, você estará manifestando, tendo em vista as informações registradas, de forma livre, voluntária e inequívoca, seu</p><p>consentimento e concordância com o tra tamento de seus dados pessoais para a finalidade consignada bem como com as Políticas</p><p>de Privacidade e de Segurança da Informação da Associação, além das demais normas estatutárias e regulamentares.</p><p>Dados PessoaisDados Pessoais – Preenchimento obrigatório de todos os campos</p><p>Nome do Proponente (completo e sem abreviaturas)</p><p>Nº Carteira de Identidade</p><p>Função</p><p>Órgão Expedidor</p><p>CNS - Cartão Nacional de Saúde</p><p>Data de Nascimento</p><p>Filiação (completo e sem abreviaturas)</p><p>Data de Expedição CPF:</p><p>Nº da Declaração de Nascido Vivo (Obrigatoriedade para nascidos a partir de 01/01/2010)</p><p>Nº</p><p>Matrícula AppaiMatrícula Appai PcD - Pessoa com Deficiência</p><p>Tipos de deficiência: 1. Física</p><p>2. Auditiva</p><p>3. Visual</p><p>4. Intelectual (Mental)</p><p>5. Múltiplas</p><p>___/___/___</p><p>___/___/___</p><p>Estado</p><p>civil:</p><p>Grau de</p><p>Instrução:</p><p>1-Masculino</p><p>2-Feminino</p><p>1- Solteiro</p><p>2- Casado (cônjuge - casado civilmente)</p><p>3- Companheiro(a) (em união estável)</p><p>5- Separado(a) judicialmente</p><p>4- Viúvo(a)</p><p>6- Divorciado(a)</p><p>1- Ensino Médio (1º ao 3ª ano)</p><p>2- Superior Completo (Graduação)</p><p>3- Pós-graduação</p><p>4- Mestrado</p><p>5- Doutorado</p><p>6- Pós-doutorado</p><p>Sexo:</p><p>Domicílio – Preenchimento obrigatório de todos os campos.</p><p>Logradouro:</p><p>Número / Complemento:</p><p>Município</p><p>DDD-Telefone (Res.) DDD-Celular DDD-Celular</p><p>E-mail:</p><p>Estado CEP do domicílio</p><p>Bairro:</p><p>Proposta de Solicitação de Filiação de Associado Colaborador</p><p>(sujeito à aprovação da diretoria da Appai)</p><p>Associação Beneficente dos Professores Públicos Ativos e Inativos do Estado do Rio de Janeiro</p><p>Rua Senador Dantas, 117 - Sobreloja 211 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - CEP 20031-911 - Tel.: (21) 3983-3200 | 3514-0800Rua Senador Dantas, 117 - Sobreloja 211 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - CEP 20031-911 - Tel.: (21) 3983-3200 | 3514-0800</p><p>Nº</p><p>Va</p><p>lid</p><p>ad</p><p>e</p><p>at</p><p>é</p><p>ju</p><p>lh</p><p>o/</p><p>20</p><p>25</p><p>Obs.: Somente após a efetivação da filiação.</p><p>17270228349922</p><p>REGINA CELI SILVA DE CARVALHO</p><p>218285765 detran 21 05 2004 120.818.207-22</p><p>706000352099740</p><p>SONIA MIGUEL LUIZ DA SILVA</p><p>DARLAN BARBOZA DE CARVALHO</p><p>2 2</p><p>Professor</p><p>1</p><p>rua duque de caxias</p><p>54 beco 866 centro</p><p>magé RJ 25900-100</p><p>(21) 98727-4446</p><p>regininhare28@gmail.com</p><p>19871015</p><p>2</p><p>Capital</p><p>Segurado VG - Morte Natural APC - Morte</p><p>Acidental</p><p>Invalidez Per-</p><p>manente por</p><p>Acidente Total ou</p><p>Parcial, até:</p><p>Cobertura para</p><p>Algumas Doen-</p><p>ças Graves</p><p>Assistência</p><p>Funeral</p><p>Principal R$ 5.000,00 R$ 5.000,00 R$ 5.000,00 R$ 5.000,00</p><p>Cobertura limitada</p><p>- as assistências</p><p>(serviços)</p><p>previstas no</p><p>regulamento</p><p>fornecidas pela</p><p>seguradora</p><p>conveniada</p><p>Cônjuge R$ 5.000,00 R$ 5.000,00 R$ 5.000,00 R$ 5.000,00</p><p>Filhos menores</p><p>de 21 anos * * * *</p><p>Pais dos</p><p>Associados * * * *</p><p>Beneficiários</p><p>agregados * * * *</p><p>DADOS PARA O BENEFÍCIO COLETIVO DE SEGURO</p><p>* Sem cobertura para os benefícios discriminados e nos limites do rol estipulado na consolidação dos regulamentos co-</p><p>letivos do sistema de beneficiação (edição vigente) ou informações disponíveis na página da APPAI em www.appai.org.br</p><p>Obs. 1: Com relação ao benefício para a Cobertura de Algumas Doenças Graves não haverá cobertura para doenças</p><p>preexistentes diagnosticadas antes da assinatura da Proposta de Filiação, aquelas diagnosticadas antes da vigência</p><p>da cobertura pelo seguro, bem como aquelas diagnosticadas dentro do prazo de vigência, porém informadas após a</p><p>ocorrência da prescrição.</p><p>Obs. 2: Os benefícios coletivos respeitarão as regras e condições dos regulamentos vigentes à época da assinatura da</p><p>Proposta.</p><p>*CategoriaNascimentoBeneficiário(s) do Seguro %</p><p>*Categoria: 1- Pai / Mãe • 2- Cônjuge ou companheiro em união estável • 3- Filhos • 4- Outros</p><p>Obs.: Na ausência de indicação e/ou na hipótese de confusão na nomeação, a indenização será na forma legal.</p><p>Estou ciente e ratifico minha anuência de que a Associação</p><p>Beneficente dos Professores Públicos Ativos e Inativos do</p><p>Estado do Rio de Janeiro (APPAI), inscrita no CNPJ sob o nº</p><p>31.240.963/0001-96, com sede na Rua Senador Dantas, 117</p><p>– sobreloja 211 – Centro – Rio de Janeiro/RJ é pessoa jurídi-</p><p>ca sem fins econômicos e/ou lucrativos, Entidade de Classe,</p><p>de Utilidade Pública e de Autogestão, que tem como objetivo</p><p>o cumprimento de todas as finalidades associativas previstas</p><p>precipuamente, colaborando no atendimento das necessidades</p><p>básicas apontadas pelo seu corpo associativo, considerando o</p><p>equilíbrio na relação custo/benefício, promovendo bem-estar,</p><p>qualidade de vida, saúde, cultura, educação, lazer etc., e que</p><p>disponibiliza aos seus associados e beneficiários um sistema</p><p>de beneficiação que contempla os seguintes benefícios: o Be-</p><p>nefício de Educação Continuada Presencial, Benefício de Edu-</p><p>cação Continuada a Distância, Benefício Revista APPAI Educar,</p><p>Benefício Danças, Benefício Caminhadas e Corridas, Benefício</p><p>APPAI Agitô, Benefício Passeio Cultural, Benefício Bom Espe-</p><p>táculo, Benefício Boa Viagem, Benefício Minha Escolha!, Bene-</p><p>fício Médico Ambulatorial Básico Coletivo (sem plano referên-</p><p>cia – sem cobertura para internação hospitalar e/ou ambiente</p><p>hospitalar, CTI, UTI, Pronto Atendimento e Pronto-socorro) –</p><p>Cobertura com rol taxativo e anterior à Lei 9656/98, Benefício</p><p>Odontológico Ambulatorial Básico Coletivo – Cobertura com rol</p><p>taxativo e anterior à Lei 9656/98, Benefício de Serviço Social,</p><p>Benefício de Assistência Jurídica, Benefício de Assistência</p><p>Domiciliar, Benefício de Assistência Funeral 24h, Benefício de</p><p>Seguro de Vida em Grupo e de Acidente Pessoal Coletivo, Be-</p><p>nefício de Seguro para a Cobertura de Algumas Doenças Gra-</p><p>ves, Programas PPAS (Programa de Projetos e Ações Sociais),</p><p>Saúde 10 e os Projetos: Terceira Idade, Questões de Mulher e</p><p>o de Preparação para a Aposentadoria, além de convênios e</p><p>parcerias com outras Instituições.</p><p>ATENÇÃO: Você está requerendo sua filiação à APPAI que é</p><p>emerson ricardo silva 28 11 1989 2 100%</p><p>3</p><p>pessoa jurídica sem fins lucrativos instituída na forma de As-</p><p>sociação de Classe e não celebrando contrato de plano de</p><p>saúde acompanhado de formulário de Declaração de Saúde,</p><p>considerando a não previsão nas Finalidades Associativas pro-</p><p>gramadas. Os Benefícios vinculados ao Setor Saúde não são</p><p>regulamentados/novos e o rol de cobertura não é o mesmo do</p><p>rol legal obrigatório, posto que foi previsto, após deliberação e</p><p>aprovação coletiva, em fase anterior à Lei nº 9.656/98 e estes</p><p>benefícios integram o Sistema de Beneficiação disponibilizado,</p><p>sem precificação, pela APPAI e por esta razão estão cadastra-</p><p>dos na ANS no SCPA. Lembrando que a contribuição associativa</p><p>é vinculada à filiação e não representa preço de cada um dos</p><p>benefícios pagos por cada um dos integrantes, já que é prevista</p><p>como dever exclusivo do Associado. Portanto, qualquer solicita-</p><p>ção não prevista no rol taxativo descrito nos Regulamentos e/ou</p><p>excluída expressamente no SCPA – Sistema da ANS, não será</p><p>coberta e, consequentemente, não será reembolsada e/ou res-</p><p>sarcida, devendo ser esta realidade considerada também para</p><p>utilização do SUS. Neste contexto, a APPAI informa não ter va-</p><p>lores atribuídos, em conformidade com a faixa etária, para cada</p><p>um dos mais de 20 benefícios disponibilizados e integrantes de</p><p>seu Sistema de Beneficiação.</p><p>INDICAÇÃO DE BENEFICIÁRIO DEPENDENTE ‒ Eu, na qualidade</p><p>de candidato à categoria de associado colaborador, declaro que</p><p>o(s) beneficiário(s) dependente(s) por mim indicado(s) está(ão)</p><p>enquadrado(s) nas seguintes situações previstas no regulamen-</p><p>to: cônjuge ou companheiro(a), desde que declarada a União Es-</p><p>tável bem como demonstrada a ausência de impedimento legal;</p><p>pai; mãe; filho menor (Código Civil) ou aquele que, até os 24</p><p>(vinte e quatro) anos, comprove, por requerimento próprio, ser</p><p>estudante regular de curso de ensino superior no Brasil e sem</p><p>qualquer tipo de sustento próprio, além da dependência econô-</p><p>mico-financeira e da convivência no mesmo domicílio e desde</p><p>que o(s) indicado(s) não preencha(m) os requisitos e as condi-</p><p>ções para integrar a categoria de Associado Colaborador, sendo</p><p>certo que é(são) meu(s) dependente(s) direto(s), isento(s) de</p><p>recolhimento de contribuição associativa/aporte e que terá(ão)</p><p>direito ao sistema de beneficiação da APPAI. Qualquer benefi-</p><p>ciário dependente que não preencha estes requisitos não será</p><p>aceito pela APPAI, tornando nula minha indicação. A comprova-</p><p>ção será feita por cópia ou envio eletrônico da documentação</p><p>pertinente do candidato a beneficiário(a) que demonstre minha</p><p>relação de parentesco, a idade de meus beneficiários dependen-</p><p>tes e a veracidade das informações por mim prestadas. Não</p><p>será permitido o cadastro de beneficiário dependente, mais de</p><p>uma vez, por associados colaboradores diferentes. Tenho ciên-</p><p>cia de que o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s) terá(ão)</p><p>direito a todos os benefícios disponibilizados pela APPAI, desde</p><p>que estejam cadastrados e ativos no quadro associativo – à ex-</p><p>ceção da Revista APPAI Educar e o de Assistência Domiciliar e</p><p>Seguro para a Cobertura de Algumas Doenças Graves.</p><p>DOCUMENTOS NECESSÁRIOS – Estou ciente e concordo que</p><p>devo entregar, no ato do preenchimento desta proposta, que é</p><p>documento codificado com validade, cópias dos seguintes do-</p><p>cumentos: carteira funcional, diploma e contracheque – sob</p><p>pena de não ser efetivada a minha filiação – ou outro documen-</p><p>to que comprove o preenchimento do requisito de pertencer à</p><p>classe ou categoria representada por esta Associação, confor-</p><p>me regulamentos e atos constitutivos, além de cópias de todos</p><p>os documentos comprobatórios referentes à qualificação, ao</p><p>registro civil, estado civil, documentos pessoais (CPF, Carteira</p><p>de Identidade etc.), comprovante de endereço, grau de escolari-</p><p>dade, de função e outros necessários (solicitados pela Associa-</p><p>ção) e também dos beneficiários indicados por mim para averi-</p><p>guação das informações e comprovação do preenchimento dos</p><p>requisitos para filiação e/ou inclusão de beneficiários. A análise</p><p>só poderá ocorrer após a apresentação e entrega da proposta</p><p>dentro do prazo de validade e dos documentos comprobatórios</p><p>preenchidos, rubricados e assinados pelo proponente candidato</p><p>a associado colaborador exigidos diretamente ou através de re-</p><p>presentantes autônomos, prestadores de serviços contratados,</p><p>portadores, outros ou na forma eletrônica anuindo com os Ter-</p><p>mos de Uso e a Política de Privacidade.</p><p>POLÍTICA DE PRIVACIDADE – A Política de Privacidade se apli-</p><p>ca a todas as informações pessoais/confidenciais do quadro</p><p>associativo da APPAI, obtidas através do cadastro pela internet,</p><p>do atendimento presencial e/ou telefônico. A APPAI reconhece</p><p>a importância da privacidade dos seus filiados e do direito dos</p><p>mesmos em compreender como suas informações pessoais são</p><p>coletadas e utilizadas. Sabemos que o fornecimento de informa-</p><p>ções pessoais é um ato de confiança e, por isso, as mesmas</p><p>serão tratadas e protegidas com seriedade por esta Associação.</p><p>Declaro ter tomado conhecimento de forma inequívoca e, por</p><p>isso, manifesto minha concordância com os termos das Políti-</p><p>cas de Privacidade e Segurança da Informação, bem como com</p><p>o código de ética e demais políticas, além das Normas Estatu-</p><p>tárias e respectivos Regulamentos e rol de cobertura previsto,</p><p>especialmente, o rol taxativo dos benefícios vinculados à saúde,</p><p>anterior à Lei nº 9.656/98 e cadastrado no SCPA da ANS com</p><p>as principais exclusões, reconhecendo a legitimidade dos Re-</p><p>presentantes, associados dirigentes, eleitos para exercerem a</p><p>representatividade da coletividade associativa no exercício de</p><p>suas funções estatutárias.</p><p>Informo ainda que tomei ciência, através das Políticas de Pri-</p><p>vacidade e de Segurança deliberadas e aprovadas pela Cole-</p><p>tividade (www.appai.org.br) que a Associação (pessoa jurídica</p><p>formada pela reu nião dos filiados/associados/Profissionais da</p><p>Educação, em conformidade com o Código Civil Brasileiro), no</p><p>exercício de seu papel como Agente Controladora, e seus Cola-</p><p>boradores In ternos e Ex ternos (respectivamente, funcionários e</p><p>prestadores de ser viço – Profissionais liberais, autônomos e/ou</p><p>pessoa jurídica) que atuam como prepostos ou operadores, no</p><p>exercício de suas atividades laborais/profissionais/especializa-</p><p>das, nos limites de seus acessos e fluxogramas dos processos</p><p>de trabalho, utilizam, realizam o tratamento de dados pessoais,</p><p>em nome da As socia ção, sob a orientação de ser sem qualquer</p><p>interesse co mercial/empresarial e/ou lucrativo, sob a égide do</p><p>Princípio da Boa-fé e dos demais Princípios assegurados na</p><p>lei que trata da proteção de dados pessoais, precipuamente</p><p>o da NECESSIDADE, com as finalidades exclusivas e restritas</p><p>ao cumprimento de Normas Constitucionais e infraconstitucio-</p><p>nais aplicáveis ao tipo jurídico da Enti dade (Pessoa Jurídica</p><p>sem Fins Econômicos/Lucrativos – fundada como Associação</p><p>de Classe), inclusive às atinentes à regulação dos Órgãos Fis-</p><p>calizadores, ao enquadramento das normas es tatutárias, pre-</p><p>cipuamente o atendimento de todos os requisitos estatu tários</p><p>autorizativos da ad missão e direitos e deveres dos fi liados, para</p><p>disponibilização e desenvolvimento de todo o Sis tema de Benefi-</p><p>ciação, previsto no Estatuto Social e res pectivos Regulamentos/</p><p>Regimentos Inter nos complementa res das normas estatutárias,</p><p>para dar acesso aos Associados optantes das Par cerias e/ou</p><p>4</p><p>Convênios celebrados, em con formidade com os instrumentos</p><p>jurídicos deliberados e apro vados pela coletividade. Para todas</p><p>estas atividades de tra tamento, a determinação da Asso ciação</p><p>para todos que atuam como funcionários, operadores, agentes</p><p>de tratamento de dados pessoais e informações dos integran-</p><p>tes do Quadro Associa tivo da Pessoa Jurídica, é para que sejam</p><p>respeitadas as ne cessidades e finalidades determinadas, bem</p><p>como para que sejam utili zados todos os meios e ferramentas</p><p>tecnológicos, documentais e de recursos humanos razoáveis</p><p>e disponíveis, no ato do tratamento, para garantir e preservar</p><p>os direitos fundamentais dos titulares de dados, em confor-</p><p>midade com os fundamentos da norma que trata da proteção</p><p>dos dados pes soais, precipuamente o respeito à privacidade;</p><p>à autode terminação informativa; à liberdade de expressão, de</p><p>infor mação, de comunicação e de opinião; à inviolabilidade da</p><p>intimidade, da honra e da imagem; aos direitos humanos, ao livre</p><p>desenvolvimento da personalidade, à dignidade e ao exercício</p><p>da cidadania pelas pessoas naturais etc., bem como à confiden-</p><p>cialidade das informações da Associação. Confidencialidade</p><p>das informações da Associação.</p><p>AUTORIZAÇÃO DE REPASSE DE DADOS CADASTRAIS – Auto-</p><p>rizo a minha Associação, entidade representativa de classe, a</p><p>utilizar os meus dados com a finalidade de me manter atualiza-</p><p>do sobre as novidades disponibilizadas ao quadro associativo,</p><p>enquanto eu pertencer à Entidade, autorizando também, quando</p><p>for o caso, a divulgá-los às Instituições parceiras e/ou conve-</p><p>niadas com a APPAI bem como a receber destas informações</p><p>dadas a meu respeito. Na hipótese de participação em qualquer</p><p>evento promovido pela APPAI, seja direta ou indiretamente, seja</p><p>de filiado ou de quaisquer outras pessoas, pressupõe-se, neces-</p><p>sariamente, a minha concordância expressa, explícita, inequívo-</p><p>ca, consciente, voluntária e irretratável de que a imagem própria</p><p>possa ser aproveitada nas eventuais divulgações das concer-</p><p>nentes atividades, seja em mídia escrita, falada, eletrônica ou</p><p>de informática que exista ou que venha a existir, sem prazo de-</p><p>terminado, salvo se o participante se manifestar formalmente</p><p>contrário à exposição de sua imagem.</p><p>SOBRE OS DADOS CADASTRAIS – Declaro que tomei ciência</p><p>de</p><p>que as correspondências serão enviadas para meu endereço domi-</p><p>ciliar na qualidade de associado colaborador. É de minha inteira res-</p><p>ponsabilidade a atualização de meus dados cadastrais bem como</p><p>a de meus beneficiários, junto à APPAI. Qualquer solicitação para</p><p>alteração de dados pessoais, inclusão e exclusão de beneficiários</p><p>deverá ser feita por mim através de requerimento apresentado na</p><p>sede da Associação bem como a entrega dos documentos solici-</p><p>tados é necessária para a manutenção da filiação e utilização dos</p><p>benefícios e convênios coletivos. É importante que o associado co-</p><p>laborador ATUALIZE O SEU CADASTRO, confirmando informações</p><p>fornecidas (endereço domiciliar e trabalho, telefones fixo e celular,</p><p>e-mail etc.), dados documentais (Carteira de Identidade, CPF etc.) e</p><p>eventuais alterações do tipo: estado civil, óbito, registro civil, certi-</p><p>dão de nascimento etc.). Na hipótese de solicitação para alteração</p><p>do nome na APPAI, por motivo de mudança do estado civil, a As-</p><p>sociação somente atualizará o dado de acordo com a informação</p><p>constante na base de Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) da Recei-</p><p>ta Federal, sendo esta uma exigência do órgão regulador. Portanto,</p><p>antes de solicitar a atualização do seu dado na Associação, faça a</p><p>devida atualização junto à Receita Federal, o que, inclusive, poderá</p><p>ser feito gratuitamente na página do referido órgão.</p><p>O associado colaborador e seus beneficiários têm ciência ine-</p><p>quívoca, por se tratar de obrigação estatutária, pessoal e intrans-</p><p>ferível, de que devem informar todas as alterações relativas aos</p><p>dados cadastrais como já mencionado, mantendo sempre os</p><p>seus registros atualizados e precisos, e, ainda, que a obrigação</p><p>principal de informação é do associado colaborador (titular) e,</p><p>em sua impossibilidade, do seu cônjuge ou companheiro e, na</p><p>sequência, dos demais beneficiários cadastrados.</p><p>Este documento é uma solicitação de filiação sujeita ao deferi-</p><p>mento ou não, após verificação do atendimento dos requisitos</p><p>exigidos e da documentação comprobatória. Portanto, o preen-</p><p>chimento da Proposta não é suficiente para o efetivo cadastro</p><p>do proponente e respectiva associação, e a pendência de do-</p><p>cumentação e/ou chamados para atendimento das exigências</p><p>podem impossibilitar o efetivo cadastro, inclusive com relação</p><p>às parcerias. A solicitação de filiação bem como o seu deferi-</p><p>mento são realizados na forma pessoal, eletrônica ou escrita,</p><p>inclusive na hipótese de representação por profissional autôno-</p><p>mo e/ou outros tipos de prestadores de serviços contratados</p><p>pelo proponente, procuradores e outros. Em razão deste fato, o</p><p>pedido de cancelamento (desligamento) deverá ser apresentado</p><p>respeitando a mesma forma de constituição, ou seja, pessoal e</p><p>por escrito.</p><p>IRREGULARIDADES/PENDÊNCIAS NO CADASTRO – Ciente de</p><p>que, caso sejam constatadas irregularidades e/ou pendências</p><p>cadastrais ou ausência de recolhimento de contribuição asso-</p><p>ciativa por mais de 60 (sessenta) dias, isso poderá ser motivo</p><p>de cancelamento do meu vínculo de associado com a APPAI e,</p><p>consequentemente, de suspensão dos benefícios disponibiliza-</p><p>dos a mim e aos meus beneficiários.</p><p>O mesmo ocorrerá, nos casos de pedido de alteração e/ou trans-</p><p>ferência de categoria na APPAI, que somente será possível na</p><p>hipótese de inexistir pendências de recolhimento da contribui-</p><p>ção associativa na matrícula anterior, quando for o caso.</p><p>Estou ciente e concordo que é vedado ao proponente (associa-</p><p>do colaborador) indicar beneficiário(s) que já integre(m) o corpo</p><p>associativo da Entidade em outra matrícula. Por conseguinte, na</p><p>hipótese de ocorrência das situações narradas, deverá o asso-</p><p>ciado colaborador ou beneficiário optar por uma das matrículas</p><p>que ficará vinculada ao seu cadastro a fim de evitar confusões</p><p>e transtornos na emissão de documentos e relatórios internos</p><p>remetidos aos órgãos externos competentes sendo certo que,</p><p>caso o associado permaneça inerte, a APPAI poderá regularizar</p><p>aplicando deliberação da diretoria.</p><p>CARTEIRA SOCIAL – A carteira associativa da APPAI serve para</p><p>a constatação da filiação do Associado Colaborador e/ou bene-</p><p>ficiário(s) à APPAI e integra o conjunto de documentos a serem</p><p>apresentados no momento da utilização dos benefícios, seja na</p><p>forma física ou digital.</p><p>Tomei ciência e manifesto minha concordância com o fato de</p><p>que a carteira associativa digital será gerada no prazo de até 7</p><p>dias úteis, após a entrega de toda a minha documentação solici-</p><p>tada e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), além da apro-</p><p>vação desta proposta pela diretoria da APPAI. Após o efetivo</p><p>cadastro, serão enviados um SMS e e-mail informando o núme-</p><p>ro de minha matrícula e a(s) de meu(s) beneficiário(s). A partir</p><p>deste momento, o associado colaborador e/ou seu(s) depen-</p><p>dente(s) poderão fazer o cadastro no Portal do Associado para</p><p>visualização da carteira associativa (carteirinha) digital, po-</p><p>5</p><p>dendo inclusive imprimi-la ou acessá-la através do aplicativo</p><p>APPAI Mobile que é uma maneira fácil e prática que substitui</p><p>a versão física para utilização do sistema de beneficiação. No</p><p>caso de problemas na visualização, o associado deverá entrar</p><p>em contato com o Apoio ao Associado, através dos telefones</p><p>(21) 3983-3200 e 3514-0800, para verificar se existem pendên-</p><p>cias de documentação e/ou outra exigência de regularização</p><p>cadastral ou para confirmar se a proposta com os documentos</p><p>foi apresentada e entregue na sede da Associação pelo repre-</p><p>sentante/portador escolhido por V.S.ª (Proponente/candidato a</p><p>filiado), quando for o caso.</p><p>UTILIZAÇÃO INDEVIDA DA CARTEIRA ASSOCIATIVA – É termi-</p><p>nantemente proibida a utilização da carteira associativa e dos</p><p>demais documentos referentes aos benefícios e às parcerias,</p><p>após a solicitação de desfiliação.</p><p>CONTRIBUIÇÃO ASSOCIATIVA/APORTE DA APPAI VINCULA-</p><p>DA À FILIAÇÃO – Concordo que devo recolher, mensalmente, a</p><p>contribuição associativa no valor de R$211,00 (duzentos e onze</p><p>reais) e tenho conhecimento de que a contribuição associativa</p><p>não corresponde, de forma direta, individualizada ou separada-</p><p>mente a quaisquer dos benefícios disponibilizados pela APPAI e</p><p>que não corresponde ao preço de plano de saúde e/ou qualquer</p><p>serviço e/ou produto. Por esta razão, o valor da contribuição as-</p><p>sociativa/aporte será sempre o vigente na ocasião do efetivo</p><p>cadastro.</p><p>FORMAS DE RECOLHIMENTO/PAGAMENTO DA CONTRIBUIÇÃO</p><p>ASSO CIATIVA/APORTE</p><p>Estou ciente de que, para os recolhimentos feitos através de</p><p>desconto em folha de pagamento, qualquer impossibilidade do</p><p>recolhimento da contribuição associativa deve ser informada</p><p>na Associação para que seja providenciada a expedição e/ou</p><p>envio de boletos, até que seja regularizada a situação e volte</p><p>a possibilitar o desconto em folha, através da consignação.</p><p>Caso o Órgão pagador (Instituição) responsável pelo desconto</p><p>não providencie o repasse dos descontos realizados na folha</p><p>do respectivo servidor, a responsabilidade de recolhimento da</p><p>contribuição associativa é do filiado, devendo o mesmo fazer</p><p>o devido recolhimento através de boleto até que a situação se</p><p>regularize. Quando a forma de opção para recolhimento da con-</p><p>tribuição associativa for através de desconto em folha e ocorrer</p><p>o referido desconto após o efetivo cancelamento, já que existe</p><p>um cronograma da Instituição (órgão pagador) para envio da</p><p>movimentação (inclusão/exclusão), o associado colaborador</p><p>deverá solicitar a devolução na APPAI, através de requerimento</p><p>e com os documentos que comprovem o mencionado desconto</p><p>depois do desligamento, tendo em vista ser de responsabilidade</p><p>do órgão o cancelamento do valor do desconto da folha de pa-</p><p>gamento do servidor desfiliado.</p><p>Na hipótese de a opção do recolhimento ser através de boleto,</p><p>a APPAI enviará o boleto digital automaticamente para o e-mail</p><p>informado na Proposta de Solicitação do Associado Colabora-</p><p>dor, além de envio de SMS com o código de barras para o celu-</p><p>lar cadastrado. O não recebimento do boleto não inviabilizará o</p><p>recolhimento/pagamento, pois poderá</p><p>ser retirado também no</p><p>portal do associado na página da Appai em www.appai.org.br.</p><p>No caso de não recebimento, a Associação deverá ser comuni-</p><p>cada em até 05 (cinco) dias antes do vencimento. Estou ciente</p><p>de que o vencimento da contribuição associativa/aporte mensal</p><p>é no dia 20, podendo ser prorrogado sem acréscimo até o dia</p><p>30 de cada mês. Sendo certo que, na hipótese de não recolhi-</p><p>mento até o dia 30, poderá a APPAI acrescentar juros, correção</p><p>monetária e demais encargos pelo atraso, além das penalidades</p><p>previstas em razão da ausência e/ou atraso no recolhimento da</p><p>contribuição associativa.</p><p>Recolhimento/pagamento da contribuição associativa/aporte,</p><p>através de boleto – Ao acessar e/ou receber o seu boleto, o As-</p><p>sociado poderá quitá-lo também, através de cartão de crédito,</p><p>acessando o Portal do Associado, segunda via de boletos, op-</p><p>ção cartão de crédito.</p><p>Para alteração de forma de encaminhamento de boleto, acesse</p><p>o portal do associado e na opção boleto bancário>alterar mo-</p><p>dalidade.</p><p>Outrossim, conforme deliberação assemblear, eventuais custos/</p><p>despesas consignados em recibos, notas fiscais etc., com pa-</p><p>gamentos diretamente feitos para prestadores de serviços, mi-</p><p>croempreendedores e/ou profissionais autônomos pela repre-</p><p>sentação do Proponente junto à Associação Contratante, APPAI,</p><p>não equivale ao primeiro recolhimento/pagamento de contribui-</p><p>ção associativa referente à filiação. Portanto, o valor pago a um</p><p>deles não representa o 1º recolhimento que servirá de marco</p><p>inicial para contagem dos prazos de carência estabelecidos nos</p><p>regulamentos dos benefícios da APPAI.</p><p>AJUSTE DA CONTRIBUIÇÃO ASSOCIATIVA – Os critérios de</p><p>ajuste/reajuste observarão a amplitude dos benefícios disponi-</p><p>bilizados, bem como o equilíbrio econômico dos mesmos.</p><p>Principal / Preferencial</p><p>Consignação em Folha de Pagamento</p><p>Secundárias</p><p>(Na hipótese do servidor não ter margem consignável):</p><p>Boleto Bancário</p><p>Débito em Conta Corrente no Banco Itaú / Unibanco</p><p>Autorizo à APPAI, após realizar o meu efetivo cadastro, que</p><p>envie para meu e-mail, automaticamente e mensalmente, o</p><p>boleto digital referente à contribuição associativa/aporte.</p><p>Para o recolhimento da contribuição associativa será respeitada</p><p>a forma escolhida e devidamente sinalizada pelo proponente, ou</p><p>seja, desconto em folha de pagamento, débito em conta corren-</p><p>te ou boleto, sendo certo que o envio do respectivo boleto será</p><p>exclusivamente através da APPAI e em favor da Entidade (sem</p><p>fins lucrativos) inexistindo autorização de recolhimento através</p><p>de terceiros, pessoa física ou jurídica de receber valores ou en-</p><p>viar boletos, dar quitação em nome da Associação em razão da</p><p>filiação. Portanto, antes do recolhimento (pagamento) da contri-</p><p>buição associativa, através de boleto, verifique todos os dados</p><p>da APPAI, código de barras etc.</p><p>1.Principal/preferencial – Estou ciente de que, na hipótese da</p><p>forma de recolhimento da contribuição associativa/aporte es-</p><p>colhida ser a de desconto em folha de pagamento, eu terei que</p><p>autorizar a Instituição (Órgão) conveniada(o) com a APPAI de</p><p>efetuar o devido desconto em meu contracheque.</p><p>X</p><p>6</p><p>BENEFÍCIOS – Estou ciente e concordo que o sistema de bene-</p><p>ficiação disponibilizado pela APPAI, assim como os critérios/</p><p>regulamentos para utilização do mesmo encontram-se definidos</p><p>na consolidação dos regulamentos coletivos do sistema de be-</p><p>neficiação (edição vigente), na proposta de assoc. colaborador,</p><p>disponível para download na página da APPAI em www.appai.</p><p>org.br ou e-mail, dos quais tomei ciência, manifestando, neste</p><p>ato, a minha concordância expressa em relação ao conteúdo</p><p>dos mesmos, inclusive quanto aos prazos de carência e regras</p><p>específicas a cada benefício, como é o caso dos prazos pres-</p><p>cricionais relativos aos benefícios de seguro que devem ser</p><p>observados pelo associado e/ou beneficiários, já que, na ocor-</p><p>rência da prescrição, a seguradora conveniada não autorizará a</p><p>liberação. Para utilização dos benefícios disponibilizados pela</p><p>APPAI, os associados e beneficiários deverão estar regulares no</p><p>cadastro e com recolhimento da contribuição associativa, já que</p><p>tais irregularidades poderão acarretar a suspensão e indisponi-</p><p>bilidade dos benefícios até a regularização da situação.</p><p>CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DO SISTEMA DE BENEFICIAÇÃO</p><p>– Estou ciente de que, para utilizar qualquer benefício, existe</p><p>um período mínimo de carência: 01 (um) recolhimento de contri-</p><p>buição associativa/aporte para as formas de recolhimento atra-</p><p>vés de: desconto em folha, débito em conta corrente ou boleto.</p><p>Excepcionalmente, na hipótese da escolha ser a de desconto</p><p>em folha de pagamento, o prazo concedido para utilização dos</p><p>benefícios será de 20 dias, a partir da data de cadastro e efeti-</p><p>va filiação na APPAI. Tenho ciência de que o prazo será de 06</p><p>(seis) recolhimentos da contribuição associativa para utilização</p><p>de alguns procedimentos referentes aos Benefícios Médico e</p><p>Odontológico Ambulatoriais Básicos Coletivos, conforme rol de</p><p>cobertura dos mesmos.</p><p>DOS INFORMATIVOS – Ciente e concordo que o associado e</p><p>seus beneficiários deverão tomar ciência das informações ge-</p><p>rais da APPAI e das regras de utilização dos benefícios que ra-</p><p>tificam as decisões, através dos informativos disponibilizados</p><p>na sede, via e-mail, comunicação, via celular (SMS), de corres-</p><p>pondências enviadas, da página da APPAI em www.appai.org.</p><p>br, da consolidação dos regulamentos coletivos do sistema de</p><p>beneficiação (edição vigente), do Setor de Apoio ao Associado:</p><p>(21) 3983- 3200 / 3514-0800, da Revista APPAI Educar, além da</p><p>norma constitutiva e dos Regulamentos.</p><p>ALTERAÇÃO DE CATEGORIA DE BENEFICIÁRIO DEPENDENTE</p><p>PARA AGREGADO (FILHO MAIOR DE 21 ANOS) - Na hipótese de</p><p>beneficiário dependente direto, na condição de filho maior de 21</p><p>anos, não ter comprovado estar cursando graduação no Brasil e</p><p>não ter demonstrado a dependência socioeconômica com rela-</p><p>ção ao associado colaborador, será automaticamente transferido</p><p>para a categoria de beneficiário agregado, devendo o associado</p><p>colaborador recolher o complemento da contribuição associati-</p><p>va/aporte. O mesmo ocorrerá quando o filho dependente maior</p><p>estiver cursando graduação e atingir os 24 anos de idade.</p><p>Em conformidade com decisão assemblear e regulamentos inter-</p><p>nos, o beneficiário dependente indicado pelo associado colabo-</p><p>rador na ocasião do preenchimento e assinatura da proposta ou</p><p>na forma eletrônica ou através do formulário específico posterior,</p><p>na condição de filho, será transferido automaticamente para a</p><p>categoria de beneficiário agregado ao completar 21 anos, na hi-</p><p>pótese do beneficiário dependente não conseguir comprovação</p><p>de ser estudante regular de Curso de Ensino Superior no Brasil</p><p>ou ao completar 24 anos de idade, sendo certo que permanecerá</p><p>vinculado à matrícula do associado colaborador que requereu sua</p><p>inclusão. Para tanto, deverá o associado colaborador iniciar o re-</p><p>colhimento do complemento da contribuição associativa, através</p><p>de boleto bancário a ser enviado pela Associação para o e-mail</p><p>cadastrado do associado colaborador ou outro meio, a critério da</p><p>Entidade Associativa, a fim de, por intermédio deste ato, confir-</p><p>mar a permanência de seu beneficiário e o respectivo aceite com</p><p>relação às condições e regras previstas nas normas estatutárias,</p><p>regulamentos, propostas, inclusive e precipuamente as consigna-</p><p>das no Requerimento de Inclusão de Beneficiário Agregado.</p><p>REATIVAÇÃO DA FILIAÇÃO – Na hipótese de cancelamento por</p><p>ausência de recolhimento de contribuição associativa e seus</p><p>complementos e/ou irregularidade cadastral, eventual retorno</p><p>e aprovação da proposta estão condicionados à regularização</p><p>da pendência da contribuição associativa, além de aguardar o</p><p>prazo mínimo de 30 dias após o desligamento para a reativação.</p><p>NA HIPÓTESE DE FALECIMENTO – Ciente de que, na hipótese de</p><p>falecimento do associado colaborador e identificado formalmen-</p><p>te o herdeiro e/ou meeiro como pensionista no órgão pagador,</p><p>poderá a APPAI autorizar a manutenção da</p><p>filiação, substituindo</p><p>o associado colaborador falecido, sendo que no caso figurará no</p><p>quadro associativo como beneficiário pensionista e/ou beneficiá-</p><p>rio sucessor, mediante requerimento do favorecido, acompanha-</p><p>do dos documentos comprobatórios e desde que a solicitação</p><p>seja no prazo de até 30 (trinta) dias contados da data da definição</p><p>do meeiro/herdeiro no órgão pagador, devendo este ser apenas</p><p>representante do associado colaborador e, sendo assim, serão</p><p>consideradas as condições estabelecidas entre o falecido e a</p><p>APPAI em fase anterior ao óbito, bem como deverão ser manti-</p><p>das as disposições de vontade, exaradas na proposta apresen-</p><p>tada e assinada pelo associado colaborador no ato da filiação,</p><p>inclusive, quanto aos seus beneficiários. A legitimidade para plei-</p><p>tear judicial ou extrajudicialmente eventuais e supostos direitos</p><p>e interesses não previstos e contrários às normas vigentes é e</p><p>sempre será a do associado colaborador, considerando a rela-</p><p>ção material principal, a soberania nas decisões e o interesse da</p><p>coletividade, devendo os beneficiários serem representados por</p><p>aquele. Desta forma concorda o associado colaborador, de modo</p><p>livre, consciente, voluntário e irretratável, com o fato de que tem</p><p>o dever de informar a ocorrência de falecimento de quaisquer de</p><p>seus beneficiários no prazo de 15 (quinze) dias úteis, contados</p><p>do óbito, para que sejam tomadas as providências suficientes e</p><p>necessárias para a suspensão de envio de documentos (como</p><p>correspondências, boletos etc.) referentes ao falecido, posto que,</p><p>havendo o descumprimento da obrigação mencionada, fica afas-</p><p>tado qualquer tipo de responsabilidade direta ou indiretamente</p><p>considerada da Associação, inclusive a de devolução parcial e/ou</p><p>integral de eventuais recolhimentos de contribuição associativa</p><p>e/ou cota-mensalidade de opção por convênios.</p><p>DAS PARCERIAS E CONVÊNIOS – O associado colaborador e</p><p>seus beneficiários deverão, na hipótese de preencher os requi-</p><p>sitos e condições estipulados pelas pessoas jurídicas específi-</p><p>cas nas parcerias e convênios coletivos para opção, respeitar</p><p>e cumprir as condições e cláusulas aprovadas nos respectivos</p><p>contratos e regulamentos, além de informar à Associação sobre</p><p>o surgimento de eventuais conflitos, considerando a legitimida-</p><p>de para apresentação e representação dos associados pela En-</p><p>tidade Associativa na qualidade de Contratante, tomadora dos</p><p>serviços contratados na forma coletiva.</p><p>7</p><p>ELEIÇÃO DE FORO – A APPAI elege o foro da cidade do Rio de</p><p>Janeiro para dirimir quaisquer pendências oriundas desta rela-</p><p>ção, não podendo ser outro, por mais privilegiado que seja ou</p><p>que venha a ser.</p><p>Declaro ter pleno conhecimento das condições contidas na pre-</p><p>sente proposta e manifesto minha concordância com as mes-</p><p>mas e que as informações por mim prestadas são verdadeiras e</p><p>de minha inteira responsabilidade (civil e/ou criminal).</p><p>Em razão da disponibilidade dos benefícios coletivos médico</p><p>e odontológico ambulatoriais básicos, sendo estes integran-</p><p>tes do sistema de beneficiação, cadastrados no SCPA, sob o</p><p>código 999.</p><p>Sistema de beneficiação - Entidade de Autogestão</p><p>ANS- n.º 38254-0</p><p>SOBRE A COBERTURA DOS BENEFÍCIOS COLETIVOS MÉDICO</p><p>E ODONTOLÓGICO – Estou ciente de que os Benefícios Cole-</p><p>tivos Médico e Odontológico Ambulatoriais Básicos da APPAI</p><p>integram regulamento coletivo da Entidade, desde 1986, ou seja,</p><p>igual para todos os componentes do quadro associativo, exclu-</p><p>sivamente, na segmentação ambulatorial, abrangência em Gru-</p><p>po de Municípios do Estado do Rio de Janeiro, cadastrados no</p><p>SCPA sob o código 999, do competente órgão fiscal, não sendo</p><p>disponibilizadas coberturas hospitalares e/ou internações em</p><p>ambiente hospitalar como: CTI, UTI, pronto atendimento, pron-</p><p>to-socorro. E que as coberturas definidas no regulamento dos</p><p>benefícios se limitam ao rol taxativo e não exemplificativo para</p><p>os atendimentos em consultas, procedimentos e exames, ou</p><p>seja, não serão cobertas outras especialidades em consultas,</p><p>procedimentos e exames que não as previstas no referido rol,</p><p>inclusive a não cobertura para atendimentos de urgência e/ou</p><p>emergência em hospitais e/ou em pronto atendimento, UTI, CTI</p><p>ou similares bem como para internação nos locais de atendi-</p><p>mento dos Profissionais Colaboradores, que se encontram dis-</p><p>poníveis na página da APPAI em www.appai.org.br, aplicativo</p><p>APPAI Mobile e da consolidação dos regulamentos coletivos do</p><p>sistema de beneficiação. Outrossim, declaro ter tomado conhe-</p><p>cimento das normas estatutárias e regulamentares, bem como</p><p>do Manual de Utilização dos Benefícios Médico e Odontológico,</p><p>ficando seus termos com minha anuência e concordância.</p><p>Todos os profissionais colaboradores, integrantes da listagem,</p><p>estão localizados em grupo de municípios do Estado do Rio de</p><p>Janeiro e assumem o compromisso, conforme regulamento ce-</p><p>lebrado, e estão limitados no ato do atendimento ao rol taxativo</p><p>previsto no regulamento coletivo dos benefícios disponibilizados,</p><p>sem precificação, pela APPAI, independentemente de serem con-</p><p>sultórios, hospitais, centros clínicos etc., considerando que a seg-</p><p>mentação dos benefícios ligados à saúde, integrantes do sistema</p><p>de beneficiação, é exclusivamente ambulatorial e limitada ao rol</p><p>taxativo deliberado anterior à vigência da Lei 9.656/98.</p><p>Rio de Janeiro, _____________de ______________________________________de 20_______________.</p><p>___________________________________________________________________________________________</p><p>Proponente / Associado Colaborador</p><p>___________________________________________________________________________________________</p><p>Representante do Proponente / Associado Colaborador</p><p>22 setembro 24</p><p>cd7e00baa419da3ba93da293fb731d26</p><p>17270228349922</p><p>REGINA CELI SILVA DE CARVALHO RG e CPF (frente e verso)</p><p>1654x2338 image/jpeg</p><p>17270228349922</p><p>REGINA CELI SILVA DE CARVALHO RG e CPF (frente e verso)</p><p>1448x1093 image/jpeg</p><p>17270228349922</p><p>REGINA CELI SILVA DE CARVALHO Comprovante de Função ou Comprovante de</p><p>Formação</p><p>1627x1092 image/jpeg</p><p>17270228349922</p><p>REGINA CELI SILVA DE CARVALHO Comprovante de residência</p><p>1628x628 image/jpeg</p><p>AU</p><p>TE</p><p>NTI</p><p>CIDAD</p><p>EDEDOCUMENTO</p><p>ASSINADODIGITALM</p><p>ENT</p><p>E</p><p>AUTENTICADO</p><p>IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE</p><p>Autenticado por login:</p><p>Assinado em:</p><p>Endereço IP:</p><p>Nome:</p><p>Email:</p><p>CPF:</p><p>Assinatura Eletrônica na forma de login e senha</p><p>após cadastro</p><p>17270228349922</p><p>12081820722</p><p>22/09/2024</p><p>177.154.5.211</p><p>REGINA CELI SILVA DE CARVALHO</p><p>regininhare28@gmail.com</p><p>120.818.207-22</p><p>Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)</p><p>http://www.tcpdf.org</p><p>https://www.planium.io</p><p>2024-09-22T13:33:57-0300</p><p>Rio de Janeiro</p><p>Planium</p><p>Proposta 17270228349922</p>