CUIDADOS-PALIATIVOS-NA-VIDA-ADULTA-Aline-Gomes

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<p>2</p><p>SUMÁRIO</p><p>1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 3</p><p>2 CUIDADOS PALIATIVOS NA VIDA ADULTA ..................................................... 4</p><p>2.1 Cuidados Paliativos no Brasil.............................................................................. 7</p><p>3 A DOENÇA NA FASE TERMINAL ....................................................................... 8</p><p>3.1 Autonomia do paciente ....................................................................................... 9</p><p>3.2 Instrumentos de Classificação dos pacientes ................................................... 11</p><p>3.3 Sofrimento sociofamiliar e Espiritualidade ........................................................ 15</p><p>3.4 Peculiaridades sobre a assistência ao paciente ............................................... 17</p><p>3.5 Úlcera Terminal de Kennedy............................................................................. 22</p><p>3.6 Morte como um processo natural ...................................................................... 22</p><p>4 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CUIDADOS PALIATIVOS ........................... 23</p><p>4.1 Reabilitação do Paciente .................................................................................. 26</p><p>4.2 Limitações em relação à Comunicação de notícias ruins ................................. 27</p><p>4.3 Estágios do luto ................................................................................................ 29</p><p>5 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ....................................... 30</p><p>5.1 Hipodermóclise ................................................................................................. 32</p><p>6 HOME CARE ...................................................................................................... 34</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 37</p><p>3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Prezado aluno!</p><p>O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante</p><p>ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -</p><p>um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma</p><p>pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum</p><p>é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a</p><p>resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas</p><p>poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em</p><p>tempo hábil.</p><p>Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa</p><p>disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das</p><p>avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora</p><p>que lhe convier para isso.</p><p>A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser</p><p>seguida e prazos definidos para as atividades.</p><p>Bons estudos!</p><p>4</p><p>2 CUIDADOS PALIATIVOS NA VIDA ADULTA</p><p>Os cuidados paliativos conseguem ser uma filosofia da prática assistencial</p><p>executada pelos profissionais de saúde e devem ser um tipo de serviço de saúde</p><p>oferecido à comunidade. É uma ação terapêutica que inclui conceitos políticos,</p><p>organizacionais, sociais, técnicos e humanitários em que o paciente e a família</p><p>(tratamento holístico) estão no centro da ação até o período do luto.</p><p>Fonte: shre.ink/mij9</p><p>A paliação é qualquer estratégia destinada a aliviar o sofrimento de um</p><p>paciente, e sua ação no ambiente hospitalar ou domiciliar inclui qualquer assistência</p><p>não curativa para reduzir os efeitos da doença no bem-estar dessa pessoa. É</p><p>considerada parte integrante da prática do profissional de saúde, independentemente</p><p>da doença e seu estágio de desenvolvimento (OLIVEIRA, 2008).</p><p>Nos séculos antes de Cristo (A.C), era considerado perigoso tratar ou cuidar de</p><p>uma pessoa doente em seu leito de morte porque se acreditava que a violação das</p><p>leis da natureza seria punida. A morte não podia ser contestada, portanto, era</p><p>incomum que os médicos tratassem desse paciente. Após a difusão do cristianismo,</p><p>começou como um compromisso cristão para ajudar, acolher os doentes e os</p><p>desfavorecidos. Foram construídos locais para acolherem os peregrinos e com o</p><p>passar do tempo, aceitavam pacientes terminais nos hospititium, termo em latim do</p><p>qual derivou a palavra hospice (MENDONÇA, 2018).</p><p>Já no século XI, os cruzados acreditavam ter construído as primeiras casas</p><p>para doentes incuráveis através da Ordem Cavaleiros Hospitaleiros. Na Idade Média,</p><p>5</p><p>várias instituições foram criadas para acolher doentes terminais, a maioria com</p><p>carisma religioso. Essa expansão continuou por cerca de quatro séculos até que a</p><p>influência da ordem religiosa declinou devido à Reforma Protestante. Somente no</p><p>século XIX apareceram locais característicos para o atendimento de doentes</p><p>terminais, vinculados às ordens religiosas.</p><p>No final da década de 1950, em Londres, a enfermeira e médica Cecily</p><p>Saunders começou a cuidar de um paciente que sofria de câncer terminal. Um fato</p><p>marcante de sua jornada é que em 1948 ela se apaixonou por David Tasma, um</p><p>paciente com câncer que mais tarde veio à óbito, deixando uma doação em dinheiro</p><p>para Cecily Saunders para realizar seu projeto dos sonhos.</p><p>Em 1967 foi fundado por Cicely Saunders o St Christopher’s Hospice,</p><p>referência em cuidados paliativos e pioneiro em controle de dor. Ela se concentrou na</p><p>assistência direta ao paciente, compreendendo que a terminalidade estaria escondida</p><p>do prognóstico, de maneira que a forma da sociedade lidar com a morte era negada,</p><p>se tornando um tabu a ser vencido. Envolveu-se no movimento moderno dos hospices</p><p>e, fundou o programa de cuidados paliativos domiciliários em 1969, movimento que</p><p>focava em novas aptidões além do controle da dor, envolvendo outras questões</p><p>associados à terminalidade, incluindo a família neste processo e criando recursos de</p><p>formação e investigação dos cuidados paliativos (MENDONÇA, 2018).</p><p>A Organização Mundial da Saúde (OMS), na década de 1980, promoveu um</p><p>programa de CP para pacientes com câncer, começando o Cancer Pain and Palliative</p><p>Care e o Palliative Cancer Care, sendo estes as primeiras recomendações sobre</p><p>cuidados terminais para pacientes oncológicos. Surgiram ainda neste período,</p><p>iniciativas em diversos países, como Austrália, Nova Zelândia, Bélgica, China,</p><p>Polônia, Reino Unido e Romênia. No Zimbábue e África do Sul, foram criadas as</p><p>primeiras unidades de CP. Em 1999, criou-se a International Association for Hospice</p><p>and Palliative Care, a Hospice Association of South Africa e a European Association</p><p>for Palliative Care. Já neste século, são fundadas a Foundation for Hospices in Sub-</p><p>Saharan Africa, a Latin American Association for Palliative Care e o United Kingdom</p><p>Forum for Palliative Care Worldwide, pela organização Help the Hospices.</p><p>A OMS, em 2002, lançou a mais recente definição de CP, consensual até hoje,</p><p>afirmando que visam à qualidade de vida dos pacientes, e seus familiares, com</p><p>6</p><p>doenças sem probabilidade de cura que ameacem a vida, respeitando e dando</p><p>prioridade aos aspectos físicos, sociais, emocionais, mentais e espirituais. Devido a</p><p>este conceito, foram elaborados os documentos Better Palliative Care for Older People</p><p>e Palliative Care: The Solid Facts, incluindo doenças crônicas progressivas nas</p><p>políticas de saúde para o envelhecimento. Já em 2014, após a 67a assembleia da</p><p>OMS, foi criado o documento sobre CP com um componente que inclui o cuidado ao</p><p>longo da vida, o qual se tornou muito relevante para os princípios dos CP, pois amplia</p><p>sua compreensão e passa a dar igual atenção às necessidades do paciente desde o</p><p>diagnóstico até o pós-morte (MENDONÇA, 2018).</p><p>Há um amplo movimento em direção</p><p>ao cuidado holístico que se concentra não</p><p>apenas na patologia e nos resultados esperados para o indivíduo. Neste ano, nasce</p><p>ainda a Declaração Europeia de Cuidados Paliativos. Ao longo da história, os</p><p>cuidados paliativos evoluíram até se espalharem por todos os continentes, e</p><p>atualmente contam com serviços informatizados mais de 115 países. Em todas as</p><p>iniciativas passadas e presentes, voltadas aos cuidados paliativos, reconhece-se que</p><p>um paciente sempre precisará dos cuidados de mais de um especialista para se ter</p><p>um tratamento mais qualificado.</p><p>Afirmar que a morte faz parte da vida e se trata de um fenômeno fisiológico, no</p><p>qual, quando iniciada, não há como revertê-la, é um dos paradigmas em CP, no</p><p>contexto atual. Os profissionais da saúde possuem este desafio em lidar com o</p><p>processo de terminalidade e a morte como eles realmente são, abordando-os de</p><p>forma humanizada e objetiva (MENDONÇA, 2018).</p><p>Após a criação do St Christopher’s Hospice, foram realizadas várias pesquisas</p><p>pelas equipes de especialistas atuantes na instituição no intuito de aprimorar a</p><p>assistência ofertada aos pacientes, sob orientação cuidadosa de Saunders. Cicely</p><p>dedicou-se a pesquisar o controle da dor e o uso de opioides como morfina para</p><p>pacientes, bem como para o controle de outros sintomas. Para essa equipe, o</p><p>sofrimento dos pacientes se tornava insuportável se eles não recebessem tratamento.</p><p>Ela acreditava na importância da combinação de cuidados médicos e enfermagem de</p><p>excelência com suporte holístico, que distinguisse as necessidades práticas como</p><p>emocionais, sociais e espirituais.</p><p>7</p><p>2.1 Cuidados Paliativos no Brasil</p><p>A prática dos cuidados paliativos, vem se desenvolvendo no Brasil desde o final</p><p>da década de 1990. Dados oficiais da Academia Nacional de Cuidados Paliativos</p><p>(ANCP), publicados em 2006, mostram aproximadamente 40 equipes ativas e 300</p><p>leitos hospitalares designado a esses cuidados.</p><p>De acordo com Othero et al., o estudo, publicado em 2015, incluiu 68 serviços</p><p>brasileiros de cuidados paliativos. Esses registros mostraram que metade dos</p><p>serviços localizados executam no estado de São Paulo (50%). Conforme a pesquisa,</p><p>o modelo de atendimento mais comum é o ambulatorial (53%), a população típica é</p><p>mista, ou seja, oncológicos e não oncológicos (57%), predomina o atendimento de</p><p>adultos (88%) e idosos (84%), e o modelo de financiamento mais comum é o público</p><p>(50%). Na cidade de São Paulo, o Hospital Premier realizou o Fórum de Serviços</p><p>Brasileiros de Cuidados Paliativos em 30 de abril de 2016, o mesmo comprometeu-se</p><p>de criar, para 2018, o Atlas Brasileiro de Cuidados Paliativos.</p><p>No Brasil, nesta primeira década do novo milênio, avançamos nos trâmites</p><p>políticos e no ensino para que cuidados paliativos se consolidem como especialidade</p><p>médica e como especialidade em outras áreas da saúde, para que os pacientes</p><p>possam, na fase avançada de sua doença, serem melhor assistidos, bem como por</p><p>ocasião da morte. Os avanços da medicina e os avanços nos cuidados paliativos</p><p>transformaram a trajetória dos pacientes com doença avançada, permitindo-lhes, viver</p><p>mais e morrer melhor (FIRMINO et al., 2021). (Figura 1).</p><p>Figura 1 – Inter-relação dos cuidados Paliativos no curso da doença</p><p>Fonte: Campbell (2011)</p><p>8</p><p>Nessa nova definição surge o termo “doenças que ameaçam a vida”, o que</p><p>nos faz pensar em cuidados paliativos para além do ambiente das doenças crônicas.</p><p>Cuidados Paliativos passou a ser discutido em ambientes de assistência às doenças</p><p>e demais problemas de saúde agudos que também “ameaçam a vida”. De acordo</p><p>com esta definição, a OMS afirma que os Cuidados Paliativos:</p><p> Ministram alívio da dor e de outros sintomas angustiantes;</p><p> Asseguram a vida e consideram o morrer como um método natural;</p><p> Pretendem nem apressar e nem postergar a morte;</p><p> Associam os aspectos psicológicos e espirituais do cuidado ao paciente;</p><p> Disponibiliza um sistema de suporte para auxiliar a família do doente a</p><p>encarar o processo de adoecimento e do próprio luto;</p><p> Utilizam uma abordagem de equipe para atender às necessidades dos</p><p>pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento de luto, se indicado;</p><p> Aperfeiçoam a qualidade de vida, poderão influenciar positivamente o curso</p><p>da doença;</p><p> São aplicados precocemente no curso da doença, em conjunto com outras</p><p>terapias em que são indicadas para prolongar a vida, tais como a</p><p>quimioterapia ou a radioterapia, e incluem as investigações necessárias para</p><p>melhor compreensão e manejo de complicações clínicas angustiantes.</p><p>A abrangência dos cuidados paliativos é garantir ao paciente o direito à</p><p>informação, autonomia, atenção integral, alívio do sofrimento, intimidade, privacidade,</p><p>vida e cuidados imediatos após a morte, incluindo a importância de proporcionar</p><p>aparato de controle da dor, além de compreender os aspectos psicossociais e a</p><p>espiritualidade (HUI et al., 2016).</p><p>3 A DOENÇA NA FASE TERMINAL</p><p>A fase final da doença é caracterizada pela acentuada deterioração física do</p><p>doente, acompanhada de intenso sofrimento multidimensional (exemplo: físico,</p><p>psicológico, espiritual) intenso. Nessa fase, podem aparecer novos sintomas ou</p><p>9</p><p>agravamento de sintomas existentes, eles geralmente são muito complexos, difíceis</p><p>de conduzir e têm um impacto direto na qualidade de vida do doente e seus familiares.</p><p>Fonte: shre.ink/mtf3</p><p>Os pacientes podem apresentar sintomas álgicos (dor) moderada a severa,</p><p>complicações no sistema respiratório (exemplo: dispneia, estridor), gastrointestinal</p><p>(exemplo: náuseas, vômitos, obstipação), neurológico (exemplo: delirium terminal) e</p><p>urinário (exemplo: incontinência urinária). Ainda podem, apresentar-se asténicos,</p><p>prostrados ou semicomatosos, desenvolver anorexia e/ou caquexia, perder o apetite</p><p>e/ou a capacidade de engolir.</p><p>No nível emocional, os doentes podem desencadear síndromes de ansiedade,</p><p>depressão e desmoralização clinicamente significativas (BAUSEWEIN et al., 2015).</p><p>Quando a família não sabe lidar com a doença terminal do seu familiar, e por</p><p>vezes ser incompreendida na equipe, provoca nela alterações emocionais. O serviço</p><p>social deverá oferecer bastante atenção indo de encontro às necessidades da família,</p><p>prestando-lhe informação, apoio e educação nos cuidados (REIGADA, 2014).</p><p>3.1 Autonomia do paciente</p><p>Embora os CP visem a qualidade de vida do paciente terminal, há direitos,</p><p>vontades e anseios que devem ser respeitados. Não é incomum que alguns, após a</p><p>10</p><p>permanência no CP, tenham planos e desejos em relação à organização do futuro dos</p><p>familiares sobreviventes, bem como optem por cumprir ou não, aceitar ou não</p><p>determinados tratamentos de saúde. Por mais que alguns pacientes permaneçam em</p><p>boas condições físicas e emocionais por muitos anos, apesar da evolução da doença,</p><p>outros veem, tratamentos sem maiores resultados, medicações com fortes efeitos</p><p>colaterais e dores de difícil controle, sinais para não investirem nessas e em outras</p><p>opções.</p><p>É necessário, portanto, refletir sobre questões éticas que permitam sua</p><p>autonomia para gerenciar sua terminalidade. Um assunto importante sobre a</p><p>autonomia do paciente no processo de adoecimento e terminalidade é a organização</p><p>das decisões, das mais simples às mais complexas, envolvendo a equipe</p><p>multidisciplinar. Questões como nutrição, manutenção, redução ou interrupção de</p><p>regimes alimentares para alívio da dor e dos sintomas; cessação de terapias como</p><p>quimioterapia e radioterapia para tornar mínimo os efeitos colaterais em casos sem</p><p>sucesso terapêutico, ou a escolha de analgesias com maior potência com intervalos</p><p>mais curtos; e autorização para não realizar nenhum procedimentos invasivos são</p><p>situações em que a pessoa deve ser consultada sempre que possível (MENDONÇA,</p><p>2018).</p><p>Nos casos em que o médico não dispõe de outras opções de tratamento que</p><p>possam reverter o desenvolvimento</p><p>e o prognóstico da doença, a decisão de</p><p>interromper os tratamentos e procedimentos não pode ser classificada como crime,</p><p>ou eutanásia. Para a prática da ortotanásia, quando lúcido e orientado, o paciente e</p><p>seus familiares devem ser orientados pelo médico quanto ao seu prognóstico,</p><p>limitações e a essa opção. Havendo a aceitação e o consenso de ambos, pode-se</p><p>atender à ortotanásia. Sempre que tiver condições, o paciente é responsável por</p><p>tomar decisões sobre seu tratamento e acompanhamento.</p><p>11</p><p>Portanto, respeitar as escolhas pessoais inclui crenças religiosas, filosóficas,</p><p>escolha de tratamento, interrupção de procedimentos, o acompanhamento de entres</p><p>queridos ou não, e gestão de como gostaria ser tratado nos CP (MENDONÇA, 2018).</p><p>3.2 Instrumentos de Classificação dos pacientes</p><p>Considerando a definição e os princípios dos cuidados paliativos, é sabido</p><p>que sempre que um paciente possui uma doença ativa, com progressão irreversível e</p><p>com risco de morte, mesmo que esteja recebendo terapias que tenham o propósito de</p><p>controlar o avanço da doença e prolongar a vida, ele é elegível para receber cuidados</p><p>paliativos. Diante disto, a indicação de cuidados paliativos, como preconizado pela</p><p>OMS, se dá através do diagnóstico da doença potencialmente ameaçadora e não</p><p>somente na fase final de vida.</p><p>Diante desse aspecto, uma das peculiaridades da abordagem assistencial</p><p>refere-se à utilização de escalas de funcionais ou performance status que auxiliam na</p><p>identificação do paciente a partir de seu perfil clínico e traçar o melhor planejamento</p><p>12</p><p>terapêutico e educacional possível a ele e sua família e/ou cuidador no momento da</p><p>evolução natural da doença de base.</p><p>As escalas funcionais frequentemente utilizadas são a Escala de Karnofsky e a</p><p>Palliative Performance Scale (PPS). A Escala de Karnofsky é específica para</p><p>pacientes com diagnóstico de câncer. (Tabela 1)</p><p>A escala de Karnofsky em 2002, foi adaptada para Cuidados Paliativos por</p><p>Halos e recebeu a denominação de Palliative Performance Scale (PPS), para</p><p>pacientes com qualquer diagnóstico, como mostra a seguir:</p><p>13</p><p>A utilização da escala de funcionalidade é importante, pois orienta o</p><p>planejamento de intervenções terapêuticas e condutas clínicas com o paciente e/ou</p><p>familiar-cuidador, visa especificamente eliminar a necessidade de tais intervenções</p><p>não sejam mais prejudiciais do que benéficas. Assim sendo, para indicar a realização</p><p>de quaisquer procedimentos invasivos, como confecção de estomas, exames</p><p>laboratoriais e clínicos (como tomografia e ressonância magnética), e tratamentos</p><p>com finalidades paliativas como radioterapia, quimioterapia e a própria cirurgia, os</p><p>pacientes são analisados quanto à funcionalidade e fase de evolução da doença de</p><p>base associados às questões outras pertinentes ao universo particular que cada um</p><p>apresenta, e somente após essa avaliação a decisão de realizar ou não tal conduta</p><p>será tomada (FIRMINO et al., 2021).</p><p>Deve-se notar que a funcionalidade é dinâmica, ou seja, mutável. Uma pessoa</p><p>doente pode apresentar menor funcionalidade devido ao agravamento do seu quadro</p><p>clínico expresso pelo quadro de sintomas, que com o tratamento adequado, terá</p><p>melhor funcionalidade devido à melhora do ponto de vista clínico. É importante</p><p>lembrar que a presença de sintomas faz com que a funcionalidade seja avaliada como</p><p>menor e consequentemente a avaliação da fase de evolução natural da doença</p><p>também é pior, portanto, as situações clinicas presentes devem ser identificadas e</p><p>tratadas adequadamente. E, com isso, a funcionalidade e estágio de evolução da</p><p>doença podem ser melhor avaliado e confiável neste momento.</p><p>14</p><p>O tempo de vida pode ser prognosticado com vistas à fase final, existe uma</p><p>escala denominada Pap Score - Palliative Prognostic Score. Ela estima a sobrevida</p><p>no período de 30 dias a partir da avaliação clínica e laboratorial. A escala é</p><p>demonstrada na tabela 2 a seguir.</p><p>Tabela 2 – Pap Score – Palliative Prognostic Score</p><p>15</p><p>3.3 Sofrimento sociofamiliar e Espiritualidade</p><p>A expansão do modelo biopsicossocial de atenção à saúde tem ganhado força</p><p>nos centros assistenciais, pois se entende que o alívio do sofrimento não se limita</p><p>apenas ao físico, mas se estende ao psicológico e espiritual. Isso reforça a</p><p>necessidade de integralidade do cuidado. A Associação Americana de Faculdades de</p><p>Medicina e a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõem incorporar a</p><p>espiritualidade na prática médica e na educação dos profissionais (OLIVEIRA et al.,</p><p>2018).</p><p>A dimensão espiritual é reconhecida como um importante recurso para auxiliar</p><p>no enfrentamento de adversidades, traumas e situações estressantes pertinentes ao</p><p>processo saúde-doença. O cuidado espiritual é aplicável em todas as fases do</p><p>tratamento de cuidados paliativos, independentemente de cultura e tradição religiosa</p><p>(EVANGELISTA et al., 2016).</p><p>Diante de uma doença debilitante e ameaçadora, é necessário enfatizar a</p><p>importância do cuidador para o sistema familiar, pois em grande parte dos casos é ele</p><p>quem faz maioria dos cuidados ao paciente, prestando suporte seja em casa ou no</p><p>hospital. Devido à necessidade de cuidados e a outros estressores concorrentes, os</p><p>cuidadores são um grupo particularmente vulnerável, ao desenvolvimento de</p><p>síndrome de Burnout, sintomas psicopatológicos e preocupantes níveis de estresse,</p><p>16</p><p>sentimento de tristeza, abandono, desamparo, perda, tensão, medo, cansaço,</p><p>desrespeito, ansiedade e desvalorização (CARDUFF et al., 2016).</p><p>Conforme o National Cancer Institute (2006) a espiritualidade é definida como</p><p>sentimentos e crenças profundas, muitas vezes religiosas, que envolvem um estado</p><p>de paz, conexão com o outros e ideias sobre o significado e o propósito da vida.</p><p>Geralmente, a espiritualidade é uma dimensão da personalidade, uma parte do nosso</p><p>ser que busca a atribuição de sentido por relações que transcendem ou são</p><p>vivenciadas por meio de conexões intra, inter e transpessoais. A religião, no que lhe</p><p>concerne, é o instrumento que o ser humano criou para expressar e conceituar a</p><p>espiritualidade, por meio de comportamentos e práticas baseadas em uma</p><p>determinada denominação religiosa (DELGADO-GUAY, 2014).</p><p>Essas crenças religiosas e espirituais no cenário oncológico, podem afetar em</p><p>como os pacientes irão encarar o estresse e a carga que essa doença ocasiona. O</p><p>câncer permanece associado a uma representação social negativa, leva o paciente a</p><p>questionar o significado da vida, dado o confronto com a hipótese de finitude.</p><p>Frequentemente, torna-se uma condição que ameaça papéis que definiram um senso</p><p>de si mesmo, como o trabalho ou paternidade (PINTO, 2010).</p><p>Com resultado, o atendimento aos pacientes oncológicos passou por</p><p>mudanças, passando de uma abordagem focada na doença para uma que presta mais</p><p>atenção aos aspectos psicossociais, qualidade de vida, direitos, empoderamento e</p><p>sobrevivência. Nesse contexto, descobriu-se o efeito protetor gerado pelo bem estar</p><p>espiritual, reforçando a posição da espiritualidade como um componente essencial</p><p>para a prática holística, impactando expressivamente na saúde (CHAAR et al., 2018).</p><p>A equipe de saúde necessitará abordar novas estratégias para rever conceitos</p><p>e hábitos e ensinar novos cuidados necessários, como: dispositivos e as estomias que</p><p>venha precise (traqueostomia, colostomia, nefrostomia, etc.), além de outros</p><p>requisitos como: o uso de oxigênio domiciliar e punção subcutânea. Portanto, a</p><p>educação clínica é um elemento importante da abordagem assistencial em cuidados</p><p>paliativos (FIRMINO et al., 2021).</p><p>17</p><p>3.4 Peculiaridades sobre a assistência ao paciente</p><p>O tratamento humanizado é importante se o paciente tiver mais do que uma</p><p>patologia, um órgão com problemas ou um diagnóstico ruim. O paciente deve estar</p><p>ciente de suas particularidades, seus planos de vida,</p><p>suas expectativas e como isso</p><p>afetará suas futuras decisões (MENDONÇA, 2018).</p><p>O controle dos sinais e sintomas inclui medidas farmacológicas, que</p><p>proporcionam ao paciente um estado de alerta reduzido, o que pode ser entendido</p><p>como antecipação da morte para ele e do luto apressado para a família. São casos</p><p>sensíveis que a clínica em cuidados paliativos oferece como rotina de trabalho para</p><p>uma equipe de saúde (PARREIRA et al., 2017; RAMOS et al., 2017).</p><p>Entre as técnicas prestadas à assistência ao paciente podemos destacar:</p><p>Banho</p><p>Embora a indicação desta técnica de conforto e higiene seja baseada em</p><p>critérios objetivos, no ambiente assistencial paliativo, o medo da dor pela mobilização,</p><p>a fadiga e, muitas vezes, também a própria vontade do paciente acabam por</p><p>determinar o seu uso. A necessidade de analgesia antes, durante ou após o</p><p>procedimento deve ser considerada.</p><p>Em cuidados paliativos, é indicado que o banho seja realizado por pelo menos</p><p>dois profissionais da equipe de enfermagem, ou mesmo, o profissional e o</p><p>familiar/cuidador. Em geral, os pacientes apresentam dor ao movimento, fraturas</p><p>patológicas concretas ou risco de fraturas por acometimento ósseo por metástase ou</p><p>progressão tumoral, dispneia, sangramento e/ou diarreia, situações que exigem</p><p>agilidade e rapidez na execução do banho.</p><p>A presença de curativos complexos, geralmente devido a lesões por pressão</p><p>ou ferida neoplásica, são outros fatores que descrevem a necessidade de habilidade</p><p>e rapidez na efetivação da técnica do banho no leito. Incluem-se a estes a presença</p><p>de artefatos como traqueostomia, drenos e fístulas (FIRMINO et al., 2021).</p><p>18</p><p>Higiene oral</p><p>A higiene oral em cuidados paliativos deve ser seguida com cuidados especiais</p><p>e nunca ser negligenciada. O uso de escovas de cerdas macias deve ser feito sempre</p><p>que possível, mesmo na presença de obstáculos mecânicos, como o trismo e a</p><p>presença de feridas, nos casos em que devem realizar a higienização oral com</p><p>espátulas envoltas em gazes ou hastes de algodão.</p><p>Uma língua saburrosa é recoberta por uma fina camada de material</p><p>esbranquiçado, como um “limo”. Consiste em proliferação de papilas linguais</p><p>secundárias, descamação epitelial, leucócitos e intensa proliferação bacteriana. É</p><p>uma condição muito comum em pacientes de cuidados paliativos, visto que, são</p><p>incapazes de consumir alimentos de consistência endurecida. Qualquer paciente que</p><p>utilize uma via alternativa para nutrição, como cateterismo nasogástrico ou</p><p>gastrostomia, pode começar a desenvolver saburrose, ou saburra, na língua. A</p><p>saburra pode aparecer por falta de hidratação na cavidade oral, que geralmente</p><p>acontece por falta de saliva ou má limpeza da língua (FIRMINO et al., 2021).</p><p>Higiene íntima</p><p>Nos pacientes em cuidados paliativos, a higiene íntima considera as</p><p>características do quadro clínico inicial, o grau de dependência e mobilidade e as</p><p>necessidades diárias. Em muitos pacientes, devido às restrições de manipulação, a</p><p>higiene íntima é adaptada a sua condição de dor intensa, enquanto em outros será</p><p>realizada de forma maior frequência, devido à diarreia, leucorreia, presença de feridas</p><p>próximas ou até mesmo nas genitálias, como as fístulas.</p><p>A limpeza adequada das genitálias ajuda a reduzir as bactérias, manter a</p><p>integridade da pele, limpeza e conforto. A negligência desses cuidados causa</p><p>problemas, como dermatites por umidade (quer associada ao suor excessivo -</p><p>dermatite intertriginosa, ou dermatite associada à incontinência), ruptura da pele,</p><p>infecção (principalmente nas mulheres), mau cheiro no paciente e no ambiente, e</p><p>depõe contra a assistência de enfermagem de qualidade e humanizada (FIRMINO et</p><p>al., 2021).</p><p>19</p><p>O uso de fraldas higiênicas deve ser considerado com muito cuidado, para</p><p>garantir o conforto e autonomia ao paciente. Muitos ainda mantêm a orientação mental</p><p>e o controle de seus esfíncteres, além da presença de um familiar/cuidador à beira do</p><p>leito, situações que permitem o uso de comadres, papagaios ou até mesmo o</p><p>encaminhamento ao banheiro, mesmo que em cadeira higiênica, sempre que for da</p><p>vontade do paciente e que tenha condições necessárias para o deslocamento seguro.</p><p>Aferição dos sinais vitais</p><p>Muitos pacientes em cuidados paliativos apresentam outras comorbidades,</p><p>como hipertensão arterial, diabetes mellitus e cardiopatias. A utilização prolongada de</p><p>medicamentos necessários para controlar as comorbidades pode resultar em</p><p>alterações no organismo, as quais são agravadas com a progressão de uma doença</p><p>de base ameaçadora da vida, o que implicará diminuição funcional dos órgãos e</p><p>gerará alterações nos sinais vitais básicos (FIRMINO et al., 2021).</p><p>É comum observar pacientes hipertensos que começam a apresentar</p><p>hipotensão. Alterações no padrão respiratório causando dispneia ou bradipneia</p><p>também são comuns devido ao comprometimento funcional imposto ao paciente,</p><p>acamado devido à fragilidade física e redução do tônus muscular. A frequência</p><p>cardíaca pode variar de taquicardia a bradicardia, seja por mecanismos</p><p>compensatórios fisiológicos ou por insuficiência cardíaca na fase final da vida.</p><p>A hipertermia é situação clínica muito comum, devido à redução da imunidade</p><p>e consequente acometimento de infecções oportunistas, ou outros agravos, tais como</p><p>a presença de úlceras ou lesões de pele infectadas. Já nos doentes em fase final, a</p><p>hipotermia faz-se presente como sinal de falência da circulação periférica.</p><p>A dor como 5º sinal vital</p><p>Considera-se a dor o 5º sinal vital, devendo sempre ser avaliada assim como</p><p>os demais sinais vitais. Contudo, a dor, em todos os momentos da fase de evolução</p><p>natural da doença de base, deve ser sistematicamente e criteriosamente avaliada. Foi</p><p>preconizado pela OMS o uso da Escala Visual Analógica de Dor, chamada pela sigla</p><p>“EVA”, para avaliar a dor, seguindo uma pontuação de O a 10, em que O significa</p><p>ausência de dor e 10, dor muito forte e insuportável (FIRMINO et al., 2021).</p><p>20</p><p>Fonte: shre.ink/mtVX</p><p>Administração da dieta</p><p>Conforme o grau de performance funcional, a aceitação alimentar por via oral,</p><p>pode ser entendida como um parâmetro clínico da evolução da doença dos pacientes</p><p>sob cuidados paliativos. Pacientes apresentando progressão da doença, seguido de</p><p>desnutrição energético-proteica (DEP), pode aumentar a morbidade, diminuir a função</p><p>imunológica e a resposta ao tratamento, o que causará um impacto na qualidade de</p><p>vida (FIRMINO et al., 2021).</p><p>A terapia nutricional modifica conforme o avanço da doença. Na fase inicial, os</p><p>objetivos são manter ou recuperar o déficit nutricional e evitar a progressão da</p><p>desnutrição. Posteriormente, na fase terminal, os objetivos passam a ser: promover a</p><p>sensação de bem-estar e conforto, proporcionar qualidade de vida e aliviar os</p><p>sintomas (náusea, vômito, anorexia, constipação, diarreia, desidratação, disfagia,</p><p>xerostomia).</p><p>Administração de medicamentos</p><p>Pacientes em cuidados paliativos podem tomar uma variedade de</p><p>medicamentos para melhorar sua qualidade de vida, devido aos sintomas que</p><p>requerem o tratamento adequado. Por exemplo: tratar a constipação para aliviar a dor</p><p>abdominal, a pneumonia com antibióticos para aliviar a tosse. Embora a causa da</p><p>21</p><p>doença não se possa mais combater, é possível combater a causa do sintoma que</p><p>incomoda e afeta a qualidade de vida do paciente. O cuidado precede ao uso dos</p><p>medicamentos e saber identificar e gerenciar as necessidades do paciente é um</p><p>desafio (FIRMINO et al., 2021).</p><p>A International Association for Hospice & Palliative Care (IAHPC) classificou os</p><p>medicamentos considerados “essenciais em cuidados paliativos”. Trata-se de</p><p>medicamentos que, embora possam ter outras finalidades, ajudam no controle</p><p>farmacológico de sintomas diversos.</p><p>Sedação paliativa</p><p>A sedação do paciente é uma prática comum em unidade de terapia intensiva</p><p>(UTI), quando</p><p>se detecta a clássica situação: “o paciente briga com o ventilador</p><p>mecânico”, embora possa ser indicada em outros casos, em que o repouso absoluto</p><p>e a redução da pressão intracraniana são almejados, dentre outros. Espera-se que o</p><p>paciente melhore sua condição clínico e, possa reduzir o nível de sedação, até que</p><p>venha receber alta (FIRMINO et al., 2021).</p><p>Em cuidados paliativos, a sedação é indicada quando o sintoma apresentado</p><p>se tornou refratário a qualquer outra medida, portanto, o objetivo é aliviar os sintomas,</p><p>que podem ou não ser momentâneos e implica o reconhecimento de que a sedação</p><p>pode continuar até que o paciente evolua a óbito. São empregados fármacos dos</p><p>grupos benzodiazepínicos (midazolan, diazepan, lorazepan); neurolépticos</p><p>(clorpromazina, haloperidol); barbitúricos (fenobarbital) e anestésicos (propofol,</p><p>ketamina).</p><p>A droga de escolha é o midazolam, pois pode ser facilmente titulado devido ao</p><p>seu rápido início de ação e curta duração, permitindo uma avaliação mais criteriosa</p><p>da resposta do paciente à sedação, como forma de controle de um sintoma refratário.</p><p>Para se realizar a sedação pode ser administrado a medicação de modo intermitente</p><p>(administra-se um bólus da medicação em determinado horário; a exemplo, uma dose</p><p>noturna em pacientes com dispneia para dormirem melhor), de horário e por infusão</p><p>contínua (FIRMINO et al., 2021).</p><p>22</p><p>3.5 Úlcera Terminal de Kennedy</p><p>Observa-se nos cuidados de feridas em fim de vida a chamada “Úlcera</p><p>Terminal de Kennedy" conhecida pela sigla UTK derivada do termo original em inglês</p><p>Kennedy Terminal Ulcers. Trata-se de uma úlcera de início súbito em forma de pera,</p><p>ferradura ou borboleta, com agravamento rápido e progressivo. É conhecida como</p><p>sinal de morte iminente e geralmente surge na área sacral, podendo, entretanto, estar</p><p>presente em outras áreas como trocanteres e cotovelos. Pelo início súbito ela</p><p>surpreende aos familiares e profissionais de saúde, surgindo mesmo quando medidas</p><p>preventivas adequadas estão em curso, suas características são descritas a seguir.</p><p>3.6 Morte como um processo natural</p><p>Uma boa comunicação entre o paciente e a sua família ajuda a entender e</p><p>conduzir melhor o tratamento nesse período de dúvidas, medos e adaptações. É</p><p>necessário ter conhecimento técnico relacionado à percepção do ser humano como</p><p>agente de sua história de vida e determinante do seu curso de adoecimento e morte.</p><p>Todo ser humano deve ser acolhido e respeitado por meio de suas decisões,</p><p>crenças, história de progressão da doença e história de vida, bem como as reações</p><p>fisiológicas associadas à doença e ao tratamento, por exemplo, as emocionais,</p><p>culturais e espirituais diante da doença e da morte.</p><p>23</p><p>Os familiares necessitam ser orientados e educados para compreenderem a</p><p>evolução da doença, como o processo evolui e afeta o paciente e seus entes</p><p>próximos. A abordagem direta e clara, tratando a morte com naturalidade,</p><p>transpassando o gerenciamento dos CP do diagnóstico à morte (MENDONÇA, 2018).</p><p>4 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Fonte: shre.ink/mtfq</p><p>A equipe multidisciplinar tem o desafio de avaliar de forma integral os pacientes</p><p>e seus familiares, focalizar suas queixas principais e ocultas, tentando aliviar seu</p><p>sofrimento, garantindo sua qualidade de vida. Diante do desafio de abordar os</p><p>diversos aspectos do sofrimento humano, e focar em objetivos claros que possam</p><p>aliviar e preparar o paciente e sua família durante o processo de morte, surgiu uma</p><p>ferramenta para sistematizar o raciocínio dessa equipe (MENDONÇA, 2018).</p><p>Diante à complexidade dos CP, é necessário que vários profissionais de saúde</p><p>estejam envolvidos no cuidado do paciente garantindo sua qualidade de vida durante</p><p>a terminalidade. Abaixo você poderá ver os membros dessa equipe e os respectivos</p><p>papeis desempenhados, conforme a Academia Nacional de Cuidados Paliativos</p><p>(CARVALHO; PARSONS, 2012).</p><p>24</p><p>Médico</p><p>Deve fazer os diagnósticos clínicos, avaliar a doença, sua história natural, os</p><p>tratamentos já feitos e qual a evolução que se espera naquele momento. Precisa</p><p>quando necessário, realizar contato com médicos de outras especialidades, que já</p><p>trataram ou ainda estejam tratando o indivíduo, para discutir uma conduta específica.</p><p>Além de propor tratamentos adequados para seu momento de vida e garantir não</p><p>apenas o alívio de sintomas desconfortáveis, como também a dignidade de vida até a</p><p>morte.</p><p>Enfermeiro</p><p>Sua responsabilidade está na avaliação sistemática dos sinais e sintomas do</p><p>paciente, atuando com a equipe multiprofissional no estabelecimento de prioridades</p><p>para cada doente/familiar, mediador da dinâmica familiar e, sobretudo, do reforço das</p><p>orientações clínicas, a fim de que os objetivos da equipe multidisciplinar sejam</p><p>atingidos. Aborda também cuidados sensíveis e de educação, que demandam ações</p><p>de proximidade física e de acolhimento para que muitas orientações se efetivem na</p><p>prática.</p><p>Psicólogo</p><p>Assegura que as necessidades do paciente, do familiar e da equipe sejam</p><p>identificadas e atendidas pela articulação de medidas de diferentes naturezas. Pode</p><p>oferecer escuta clínica qualificada aos que desejam falar, buscando por esse meio</p><p>contribuir para a elaboração das vivências associadas ao adoecimento. Para tanto, o</p><p>ideal é que esse acompanhamento psicológico se inicie o mais precocemente</p><p>possível.</p><p>Assistente social</p><p>Deve conhecer o paciente, a família e os cuidadores, considerando os aspectos</p><p>socioeconômicos, buscando informações e orientações legais, burocráticas e de</p><p>25</p><p>direitos, indispensáveis para a condução do cuidado ao paciente e a garantia de morte</p><p>digna. Cabe também a ele avaliar as condições da rede de suporte social dos</p><p>envolvidos, para poderem ser acionados em situações indispensáveis; conhecer e</p><p>estabelecer uma rede intrainstitucional, visando garantir atendimento preciso ao</p><p>doente, além de atuar como interlocutor entre este/a família e a equipe nas questões</p><p>relacionadas aos aspectos culturais e sociais que envolvem o cuidado de forma geral.</p><p>Nutricionista</p><p>Realiza uma avaliação do cuidado nutricional necessário em todos os estágios</p><p>da doença em consonância com a estratégia terapêutica. Em CP, a nutrição é</p><p>fundamental na prevenção, possibilitando meios e vias de alimentação, diminuindo os</p><p>efeitos adversos provocados pelos tratamentos, retardando a síndrome anorexia-</p><p>caquexia e rememorando o alimento. Quanto aos manejos físicos, ela auxilia no</p><p>controle de sintomas, procura manter a hidratação satisfatória, bem como preserva o</p><p>peso e a composição corporal.</p><p>Fisioterapeuta</p><p>Oferece suporte para que os pacientes vivam de maneira ativa, com qualidade</p><p>de vida, dignidade e conforto, além de auxiliar os familiares na assistência a eles, no</p><p>enfrentamento da doença e no luto. Estabelece o plano de assistência para ajudá-los</p><p>a se desenvolver, facilitando a adaptação ao progressivo desgaste físico.</p><p>Fonoaudiólogo</p><p>Ajuda o paciente a atingir e manter o seu máximo potencial físico, psicológico,</p><p>social e espiritual. Medicações, quimioterapia, radioterapia e quadros de</p><p>imunodepressão podem causar alterações de deglutição (disfagia), náuseas e</p><p>vômitos, odinofagia, anorexia, desidratação, alteração do nível de consciência e</p><p>alterações de comunicação, os quais são de domínio da fonoaudiologia.</p><p>Terapeuta ocupacional</p><p>26</p><p>Realiza o acompanhamento do paciente, tendo na organização da rotina e na</p><p>redução dos estímulos uma maneira de propiciar conforto. Ajuda-o a manter suas</p><p>atividades significativas a partir de recursos como música e leitura, trazendo maior</p><p>acolhimento e conforto a ele. Em relação ao familiar, pode ajudar em despedidas,</p><p>canais de comunicação, por meio de atividades. O acompanhamento de luto, pós-</p><p>morte, é parte integrante da assistência terapêutica ocupacional.</p><p>Assistente espiritual</p><p>Oferece o atendimento espiritual como parte do atendimento de saúde,</p><p>permitindo ao beneficiado expressar seus sentimentos e suas emoções, bem como</p><p>conversando abertamente sobre a morte. Auxilia o paciente a participar de todas as</p><p>decisões referentes ao seu tratamento e aos desejos finais.</p><p>Dentista</p><p>Controla as infecções buco-dentais por meio de prevenção ou tratamento</p><p>curativo, pois são fontes potenciais de complicações locais e sistêmicas devido à</p><p>bacteremia. Contribui, ainda, fornecendo intervenções que assegurem uma boca mais</p><p>saudável, livre de infecção e dor.</p><p>4.1 Reabilitação do Paciente</p><p>O conceito de reabilitação em cuidados paliativos vem se consolidando</p><p>gradativamente no meio acadêmico e nos serviços de atenção à saúde. Um desejo</p><p>repetidamente expresso por pacientes em cuidados paliativos é manter-se fisicamente</p><p>independentes até o final da vida (JAVIER, 2011).</p><p>A perda da funcionalidade segue o curso da maioria das doenças que</p><p>ameaçam a continuidade da vida, além das profundas alterações físicas, emocionais</p><p>e espirituais que os pacientes experimentam a partir do diagnóstico até a morte. Essa</p><p>condição é sempre heterogênea, alterando conforme a patologia e sua progressão, a</p><p>idade, as comorbidades, a terapêutica utilizada e a condição física, emocional,</p><p>espiritual e social de cada paciente. Dessa forma, a pesquisa e investigação torna-se</p><p>27</p><p>fundamental para atender às necessidades dessas pessoas e suas famílias</p><p>(STABENAU, 2015).</p><p>Realizar as tarefas da vida diária e manter a mobilidade são áreas que</p><p>requerem intervenção e resultam em melhorias significativas na qualidade de vida. O</p><p>impacto das intervenções de reabilitação pode ser ampliado para além da dimensão</p><p>física, como, por exemplo, as alterações benéficas na dinâmica familiar, por meio da</p><p>redução da carga sobre cuidadores e famílias. Conhecimentos adequados sobre</p><p>reabilitação são indispensáveis para a provisão de cuidados integrais e abrangentes</p><p>a pacientes com doenças incuráveis (MINOSSO, 2016).</p><p>4.2 Limitações em relação à Comunicação de notícias ruins</p><p>Quando se trata de notícias difíceis, a comunicação, principalmente, é outro</p><p>pilar indispensável. Uma comunicação aberta e ativa, deve ser buscada previamente,</p><p>em um processo de confiança e conexão com o paciente e a família, sempre</p><p>considerando a disponibilidade de informações por meio da verdade lenta e cada vez</p><p>mais tolerável. Para ser eficaz o trabalho, deve ser realizado em equipe</p><p>interdisciplinar, resultando em uma real melhora na qualidade de vida dos pacientes</p><p>e seus familiares (GOMES, 2016).</p><p>Faz parte da rotina dos profissionais de saúde, destacando-se o médico,</p><p>comunicar as notícias ruins aos pacientes. Muitas vezes, os enfermeiros,</p><p>fisioterapeutas, nutricionistas, terão a tarefa de dar alguma notícia que mudará,</p><p>negativamente, a rotina e as expectativas dos pacientes. No entanto, direciona-se à</p><p>comunicação do diagnóstico de doenças ruins ou de sua incurabilidade e o desfecho</p><p>inexorável de morte. No câncer, as notícias inerentes à recidiva, metástase,</p><p>progressão da doença, efeitos colaterais irreversíveis, são más notícias. Má notícia é</p><p>definida como "qualquer informação que afeta seriamente e de forma adversa a visão</p><p>de um indivíduo sobre seu futuro” (LINO, 2011, p.53,).</p><p>28</p><p>Pela própria expressão “más notícias” já se tem uma percepção negativa da</p><p>tarefa que se tem pela frente. Relacionado à saúde, uma das maiores preocupações</p><p>que se encara é saber como o paciente irá reagir mediante à informação recebida. Os</p><p>profissionais de saúde enfrentam questionamentos em comum nesse momento, entre</p><p>eles:</p><p> Como a má notícia refletirá no paciente?</p><p> Quais reações o paciente/familiar terá diante da nova realidade?</p><p> O paciente correrá algum risco ao saber da má notícia?</p><p> Seria melhor não contar?</p><p> Como contar?</p><p>A declaração presente no Código de Ética Médica, é outra questão importante</p><p>que está relacionada, desde 1847, já declarava que a vida de um paciente poderia ser</p><p>prejudicada não somente pelas ações, mas também pelas palavras ou atitudes do</p><p>médico. Portanto, o profissional tem o dever de preservar ao máximo a integridade</p><p>total da saúde do paciente, não desencorajando a vida, nem reduzindo sua esperança</p><p>e suas crenças.</p><p>29</p><p>Essa declaração, estimulou a reflexão das equipes de saúde sobre como</p><p>comunicar as más notícias e motivou muitos profissionais a utilizarem analogias, ou</p><p>seja, linguagens figuradas para conversar com pacientes. Com isso, termos como</p><p>morte, morrer, finitude, sem possibilidade de cura foram sendo estigmatizados e</p><p>colocados como tabus a serem evitados (MENDONÇA, 2018).</p><p>Cuidados importantes na comunicação de más notícias, especialmente</p><p>relacionado aos cuidados paliativos, é sempre não faltar com a verdade para com o</p><p>paciente e seus familiares, o esclarecimento de forma clara e objetiva sobre o real</p><p>prognóstico, faz-se necessário, pois se inicia uma relação saudável, com vínculo</p><p>honesto profissional/paciente/familiar.</p><p>A verdade e a confiança necessitam sempre prevalecer nessa relação. Além</p><p>da preocupação com paciente, há também uma questão relacionada diretamente ao</p><p>profissional de saúde, a qual é o seu sentimento e impotência ou fracasso profissional</p><p>e, até mesmo, pessoal ao lidar com más notícias. A comunicação, sobretudo de más</p><p>notícias, afeta sempre ambas as partes (MENDONÇA, 2018).</p><p>4.3 Estágios do luto</p><p>Como o conceito de morte e morrer deve ser entendido nos cuidados paliativos,</p><p>é importante entender que o luto tem a mesma relevância, porque se presta cuidado</p><p>ao paciente e ao familiar que, em algum momento próximo, perderá seu familiar. O</p><p>luto trata-se do conjunto de reações psicológicas e emocionais a uma perda, de um</p><p>objeto, animal ou uma pessoa querida. Acredita-se que quanto maior e mais intenso</p><p>for seu vínculo com o objeto ou a pessoa de afeto, maior será o sofrimento</p><p>(MENDONÇA, 2018).</p><p>O luto é vivenciado de diferentes jeitos, conforme a cultura, não existe um</p><p>comportamento padrão para todas as pessoas, já que cada ser humano</p><p>individualmente sente e demonstra suas emoções e sentimentos. Percebe-se que a</p><p>pessoa enlutada passa por diferentes fases até conseguir lidar bem com a perda</p><p>sofrida.</p><p>30</p><p>5 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS</p><p>Fonte: shre.ink/mtfD</p><p>A equipe de enfermagem está relacionada diretamente à administração de</p><p>medicamentos, devendo administrá-los de forma correta, minimizando os riscos ao</p><p>paciente. O conhecimento das principais vias de administração de medicamentos,</p><p>levando em considerando a complexidade da ação farmacológica, a condição clínica</p><p>do paciente e a compatibilidade pela via prescrita, garantirá maior segurança e</p><p>qualidade na assistência de enfermagem (CASABURI, 2020).</p><p>A medicação é uma substância usada para cura, tratamento, alívio ou</p><p>prevenção das alterações clínicas. Independentemente do local onde os pacientes</p><p>recebem o tratamento (atenção domiciliar, hospitalar, ambulatorial ou atendimento</p><p>médico móvel), a enfermagem possui fundamental importância. A administração e a</p><p>avaliação dos medicamentos estão entre as atividades de maior responsabilidade da</p><p>equipe de enfermagem. Portanto, enfermeiros necessitam possuir conhecimentos que</p><p>envolvam anatomia, fisiologia, farmacocinética e farmacodinâmica, para</p><p>desempenharem uma prática segura e de qualidade.</p><p>A via prescrita para a administração dos medicamentos depende das</p><p>propriedades e dos efeitos desejados. A decisão, no entanto, sobre por qual via a</p><p>medicação será administrada impõe também o conhecimento de alguns conceitos</p><p>31</p><p>fundamentais, como: absorção, capacidade de dissolução do medicamento, fluxo na</p><p>área de administração, área de superfície corporal, lipossolubilidade, distribuição,</p><p>circulação, permeabilidade da membrana ligação de proteínas, metabolismo e</p><p>excreção (CASABURI, 2020).</p><p>Existem diferentes vias de administração de medicamentos, como via oral,</p><p>tópica, inalação, intraocular, parenteral, dentre outras. Daremos ênfase em três vias</p><p>parenterais (intradérmica, subcutânea e intramuscular) e na via inalatória. Contudo,</p><p>faremos uma breve explanação sobre as outras vias de administração também</p><p>consideradas parenterais. A administração parenteral envolve injetar medicamentos</p><p>nos tecidos corporais.</p><p>Nesse caso, o medicamento pode ser:</p><p> intradérmico — aplicação na derme;</p><p> subcutâneo — aplicação abaixo da derme;</p><p> intramuscular — aplicação por injeção no músculo;</p><p> intravenoso — aplicação na veia;</p><p> epidural — aplicação por meio de cateter no espaço epidural;</p><p> intratecal — aplicação por meio de cateter no espaço subaracnoide ou nos</p><p>ventrículos cerebrais;</p><p> intraósseo — aplicação direta do medicamento na medula óssea;</p><p> intraperitoneal — aplicação direta do medicamento na cavidade peritoneal;</p><p> intrapleural — aplicação direta do medicamento por injeção ou tubo torácico</p><p>no espaço pleural;</p><p> intra-arterial — aplicação direta do medicamento nas artérias.</p><p>A administração de medicamentos por via parenteral, configura-se como um</p><p>procedimento invasivo, exigindo uma maior responsabilidade dos profissionais de</p><p>enfermagem. Para que o procedimento seja realizado, exigem-se competências,</p><p>conhecimentos, habilidades e a aplicação dos princípios científicos, desde o preparo</p><p>até a própria administração. Essa via de administração permite um efeito rápido da</p><p>medicação, por sua aplicação ser próxima à corrente sanguínea ou diretamente nela.</p><p>Contudo, a perfuração da pele com agulha eleva o risco de infecções e reações locais.</p><p>32</p><p>A administração pelas vias intradérmica, subcutânea e intramuscular se dá por</p><p>meio do uso de agulhas e seringas. As seringas são dispositivos em formato de tubo</p><p>cilíndrico, com uma ponta desenhada para encaixar uma agulha e outra para um</p><p>êmbolo. Elas podem ser de tamanhos variados e, em geral, são classificadas como</p><p>luer-lock (com rosca) e não luer-lock (sem rosca). As agulhas geralmente são feitas</p><p>de materiais de aço inoxidável, compostos por três partes: canhão (que se encaixa na</p><p>seringa), haste (que se conecta ao canhão) e bisel (a ponta afiada em formato de</p><p>fenda). Para cada tipo de via será utilizado um determinado tipo de técnica, seringa e</p><p>agulha (CASABURI, 2020).</p><p>5.1 Hipodermóclise</p><p>Caso o tratamento demonstre ser incapaz de combater o câncer e não existe</p><p>mais possibilidade de cura, inicia-se o cuidado paliativo com o paciente. Esse tipo de</p><p>cuidado tem uma proposta multiprofissional com o intuito de controlar sintomas que</p><p>causam sofrimento físico, psíquico ou espiritual e apresentam um impacto negativo</p><p>na qualidade de vida dos pacientes. O cuidado paliativo sugere a realização de</p><p>cuidados de forma holística que atenda às necessidades do paciente nas várias</p><p>dimensões: física, psíquica, social ou espiritual (SILVA; SANTOS, 2018).</p><p>Pacientes com câncer fora de possibilidade terapêutica apresentam alterações</p><p>clínicas, como vômitos incoercíveis, disfagia, obstrução intestinal, dispneia,</p><p>desidratação, astenia, delírio e dor (PONTALTI et al., 2016). Para controle dessas</p><p>manifestações clínicas, é necessária a instalação de uma via parenteral para</p><p>administração de medicamentos, uma vez que a via oral pode não estar disponível.</p><p>Vale ressaltar que a maioria dos pacientes em cuidados paliativos apresentam uma</p><p>rede venosa periférica precária, ocorrendo em decorrência de múltiplas punções,</p><p>déficit nutricional, ação esclerosante dos quimioterápicos e condições clínicas do</p><p>paciente (SILVA; SANTOS, 2018).</p><p>Sendo assim, uma possibilidade é a utilização da via subcutânea para a</p><p>infusão de medicamentos. Essa via apresenta a mesma eficácia da via endovenosa e</p><p>tem como vantagem o fato de ser menos dolorosa e com raros eventos adversos.</p><p>Além disso, corresponde com os princípios dos cuidados paliativos, pois visa o menor</p><p>33</p><p>sofrimento e a maior eficácia. A administração de drogas pela via subcutânea é</p><p>denominada hipodermóclise.</p><p>A pele é constituída por três camadas: a epiderme, a derme e a hipoderme</p><p>(tecido subcutâneo). A epiderme é a camada mais externa e tem como função a</p><p>proteção do organismo. A derme é a camada intermediária sendo composta por tecido</p><p>fibroso, fibras de colágeno reticulares e elásticas. A hipoderme é a camada mais</p><p>profunda e sua principal função é o depósito nutritivo de reserva, que funciona como</p><p>isolante térmico e proteção mecânica (PAULA et al., 2016).</p><p>O tecido subcutâneo tem capilares sanguíneos, o que o torna uma boa via para</p><p>a administração de fluidos. A Figura 2 abaixo apresenta a punção subcutânea</p><p>diferenciada da punção intramuscular.</p><p>Figura 2 - Punção subcutânea</p><p>Os medicamentos e fluidos administrados por meio da hipodermóclise são</p><p>absorvidos através do mecanismo da difusão capilar. A farmacocinética dos</p><p>medicamentos administrados por via subcutânea é semelhante à dos medicamentos</p><p>administrados pela via intramuscular, mas a via subcutânea apresenta tempo de ação</p><p>prolongado (BRUNO, 2015).</p><p>34</p><p>Os medicamentos mais já utilizados para essa via são os opioides, antibióticos,</p><p>antieméticos e sedativos. Eles devem ter pH próximo à neutralidade e são</p><p>hidrossolúveis. Os principais medicamentos utilizados são: sulfato de morfina;</p><p>brometazida; ondansetrona; metadona; midazolan; prometazina; octreotide;</p><p>metoclopramida; fenobarbital; escopolamina; dexametasona; clorpromazina;</p><p>clonidina; brometo de n-butil; ranitidina; garamicina; tramadol (FAIA, 2015).</p><p>6 HOME CARE</p><p>Fonte: shre.ink/mtnN</p><p>A Assistência Domiciliar à Saúde (ADS) refere-se a um conjunto de serviços</p><p>oferecidos aos indivíduos que necessitam de cuidados de saúde que, ao invés de</p><p>serem oferecidos em um hospital, são oferecidos em suas casas. Para a Organização</p><p>Mundial da Saúde (OMS), a ADS é definida como a prestação de serviços de saúde</p><p>que visam a promoção, restauração e manutenção do conforto, da função e da saúde</p><p>das pessoas com excelência, inclusive cuidados que propiciem uma morte digna.</p><p>Esses serviços podem ser preventivos, terapêuticos, reabilitadores, paliativos e de</p><p>acompanhamento por longo tempo, e podem ser prestados formal ou informalmente.</p><p>Para o Ministério da Saúde (MS), a ADS é chamada de Atenção Domiciliar (AD)</p><p>e definida como um conjunto de ações integradas em saúde que acontecem a</p><p>35</p><p>domicílio, voltadas a toda a população, e que compreende a articulação de ações de</p><p>vigilância à saúde e assistência domiciliar e internação domiciliar. Cabe destacar que,</p><p>embora não exista uma definição formal sobre os termos assistência, atendimento e</p><p>internação domiciliar, no contexto do Home Health Care eles são bem distintos</p><p>(TAVOLARI; FERNANDES; MEDINA, 2000).</p><p> Assistência domiciliar: refere-se a qualquer ação de saúde realizada a</p><p>domicílio, independente de grau de complexidade ou finalidade. Ou seja, pode</p><p>ser uma simples orientação até um procedimento altamente complexo.</p><p> Atendimento domiciliar: refere-se à prestação de serviços de saúde</p><p>domiciliares menos complexos e podem envolver ou não a necessidade de</p><p>multiprofissionais da saúde. Normalmente são pessoas com problemas agudos</p><p>e impossibilitadas de se deslocaram até um centro de saúde. São serviços que</p><p>podem ser comparados àqueles que ocorrem em um consultório clínico.</p><p> Internação domiciliar: diz respeito a um cuidado mais intensivo que demanda</p><p>atendimento multiprofissional. Nesses casos é necessário levar parte de uma</p><p>estrutura hospitalar para a residência dos pacientes, que podem ser</p><p>considerados doentes com complexidade moderada ou alta. São serviços que</p><p>podem ser comparados àqueles que ocorrem em um hospital, para pessoas</p><p>que possam ser mantidas em casa por equipe exclusiva para essa finalidade.</p><p>Para o MS, a AD é uma modalidade de atenção à saúde prestada nos</p><p>domicílios pertencentes</p><p>às Redes de Atenção à Saúde (RAS), cujo objetivo é oferecer</p><p>prevenção e tratamento de doenças; reabilitação; paliação e promoção à saúde,</p><p>assegurando a continuidade dos cuidados. Já o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)</p><p>refere-se aos cuidados complementares àqueles oferecidos na atenção básica e em</p><p>serviços de urgência, em substituição à internação hospitalar. O SAD é quem gerencia</p><p>e operacionaliza as Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e as</p><p>Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP) (BRASIL, 2016).</p><p>No Brasil, no âmbito privado, existem dois tipos de empresas de assistência</p><p>domiciliar: as que prestam serviços separados, ou seja, só atendimento de</p><p>enfermagem ou fisioterapia, por exemplo, e as que oferecem atendimento</p><p>multiprofissional, cuidando do paciente de forma integral e holística. Lembrando que,</p><p>36</p><p>como já comentado anteriormente, esses serviços apresentam diferenças quanto ao</p><p>grau de complexidade do atendimento prestado, que pode ser alto, médio ou baixo.</p><p>Ou seja, uma pessoa que necessite apenas de um simples curativo pode ser</p><p>atendida por empresas que prestam serviços segmentados e de baixa complexidade;</p><p>da mesma forma, um paciente com doença crônica, por exemplo, deve, de</p><p>preferência, ser atendido por uma empresa que ofereça assistência multiprofissional</p><p>de média ou alta complexidade. Vale ressaltar que as empresas mais experientes</p><p>nesse tipo de assistência contam com programas de cuidado seguros e avançados,</p><p>como poucos no mundo: conseguem oferecer aos pacientes todo o cuidado que eles</p><p>teriam nos melhores hospitais do país, com excelência técnica, segurança e qualidade</p><p>(AFFONSO, 2019).</p><p>Outro ponto a ser destacado é que essas empresas prestadoras de assistência</p><p>domiciliar possuem como clientes não só os pacientes e suas famílias, como também</p><p>médicos, os financiadores da saúde e os hospitais. No entanto, desses clientes, os</p><p>que mais são beneficiados pelos serviços de home care são os pacientes e seus</p><p>familiares.</p><p>O cuidado recebido em casa afasta o doente do ambiente frio de um hospital e</p><p>de suas regras rígidas, como horário de refeições, de exames, de visitas, do banho,</p><p>da visita do médico, etc.; o afasta também de um ambiente cercado pela doença, onde</p><p>os sentimentos envolvidos são o medo, insegurança, a incerteza sobre o futuro e</p><p>sobre a doença e o sentimento de impotência, agravado ainda pelas informações</p><p>muitas vezes curtas e ininteligíveis sobre o estado de saúde do paciente (AFFONSO,</p><p>2019).</p><p>Ao receber esse cuidado em casa, os horários podem ser flexíveis e</p><p>determinados em acordo com a família, visto que, nesse contexto, a equipe e o</p><p>tratamento é que se adaptam ao estilo de vida, hábitos e costumes do paciente. As</p><p>informações sobre o estado de saúde e o tratamento da doença são fornecidas de</p><p>forma detalhada, de modo que todos compreendam e possam contribuir para a</p><p>recuperação do doente. Ou seja, o ambiente de casa, além de ser mais acolhedor,</p><p>reduz a insegurança, aumenta a esperança de cura do paciente, aproxima-o de seu</p><p>meio social e contribui positivamente para o processo de cura (BRASIL, 2013).</p><p>37</p><p>7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>AFFONSO, L. M. F. Fundamentos de administração hospitalar e saúde. SAGAH,</p><p>2019.</p><p>ANCP - Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos</p><p>ANCP Ampliado e atualizado. 2nd ed. p. 1–592.São Paulo: ANCP; 2012.</p><p>BAUSEWEIN, C., SIMON, S., PRALONG, A., RADBRUCH, L., NAUCK, F., VOLTZ,</p><p>R., Clinical practice guideline: Palliative care of adult patients with cancer.</p><p>Deusches Ärzteblatt International, 112(50), p.863-870, 2015.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto nacional de câncer – INCA. Cuidados</p><p>paliativos oncológicos: Controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde,</p><p>2013.</p><p>BRASIL. Portaria nº 825, de 25 de abril de 2016. Redefine a atenção domiciliar no</p><p>âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e atualiza as equipes habilitadas. Brasília,</p><p>DF, 2016. Disponível em: https://shre.ink/mIKp. Acesso em 24 de set. 2022.</p><p>BRUNO, V. G. Hipodermóclise: revisão de literatura para auxiliar a prática</p><p>clínica. Einstein, São Paulo, v. 13, n. 1, p. 122-128, 2015.</p><p>CARDUFF, E., JARVIS, A., HIGHET, G., FINUCANE, A., KENDALL, M., HARRISON,</p><p>N., MURRAY, S., Piloting a new approach in primary care to identify, assess and</p><p>support carers of people with terminal illnesses: A feasibility study. 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Cuidar e Respeitar o Cliente Oncológico. 2015. 175 f. Relatório de</p><p>Trabalho de Projeto (Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica) – Instituto</p><p>Politécnico de Setúbal, Escola Superior de Saúde, Setúbal, 2015.</p><p>FIRMINO, F. et al. Enfermagem em cuidados paliativos. -- São Caetano do Sul, SP:</p><p>Difusão Editora, 2021.</p><p>GOMES, A. L. Z.; OTHERO, M. B. Cuidados Paliativos. Estudos Avançados, São</p><p>Paulo, v. 30, n. 88, p. 155-166, 2016.</p><p>HUI, D., BRUERA, E., Integrating palliative care into the trajectory of cancer care.</p><p>Nature Reviews Clinical Oncology, vol. 13, nº. 3, p. 159, 2016.</p><p>JAVIER, N.S., MONTAGNINI, M.L., Rehabilitation of the hospice and palliative</p><p>care patient. J. Palliat Med. 14(5):638-48, 2011.</p><p>LINO, C. A. et al. Uso do protocolo Spikes no ensino de habilidades em transmissão</p><p>de más notícias. Revista Brasileira de Educação Médica, Brasília, v. 35, n. 1, p. 52-</p><p>57, jan.-mar. 2011.</p><p>MENDONÇA, K. R. 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