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<p>ELISA TESTONI</p><p>HELOIZE CAMILA LINO</p><p>TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO</p><p>BIOMEDICINA</p><p>INTERCORRÊNCIAS NA APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA PARA FINS</p><p>ESTÉTICOS</p><p>JOINVILLE</p><p>2022.1</p><p>INTERCORRÊNCIAS NA APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA PARA FINS</p><p>ESTÉTICOS</p><p>ELISA TESTONI</p><p>HELOIZE CAMILA LINO</p><p>ORIENTADOR: DR. VICTOR HUGO PEREIRA DA SILVA</p><p>RESUMO</p><p>O uso da neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, comumente</p><p>denominada apenas como toxina botulínica, mostrou-se, ao decorrer da história da</p><p>ciência, extremamente eficaz em tratamentos estéticos. Dentre os sete sorotipos</p><p>produzidos pela referida bactéria, classificados de A a G, destaca-se o sorotipo A</p><p>(TBA), o único de uso permitido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária -</p><p>ANVISA. Contudo, há de se destacar que a eficiência da TBA no meio estético,</p><p>aplicada por meio de procedimento não cirúrgico e de caráter minimamente invasivo,</p><p>não inibe eventuais efeitos adversos indesejados, denominados intercorrências. Esta</p><p>revisão bibliográfica busca, justamente, abordar as referidas intercorrências, bem</p><p>como os riscos relativos à aplicação da TBA para fins estéticos, os quais podem</p><p>decorrer da má administração das doses, assepsia incorreta ou até mesmo de</p><p>fatores relativos ao organismo do paciente, dentre outras variáveis.</p><p>Palavras-chaves: Toxina botulínica, Clostridium botulinum, Intercorrências, Estética,</p><p>Ptose Palpebral.</p><p>ABSTRACT</p><p>The use of the neurotoxin, which is produced by the bacterium Clostridium botulinum,</p><p>commonly known as botulinum toxin, has shown itself to be extremely effective in</p><p>aesthetic treatments through the years. Among the seven serotypes produced by the</p><p>aforementioned bacterium, classified from A to G, the serotype A (TBA), the only one</p><p>allowed by the National Health Surveillance Agency - ANVISA, stands out. However,</p><p>despite the efficiency of TBA in the aesthetic environment, which is applied through a</p><p>non-surgical and minimally invasive procedure, unwanted adverse effects, called</p><p>intercurrences, may happen. This bibliographic review seeks to discourse about the</p><p>aforementioned complications related to the application of the TBA for aesthetic</p><p>purposes, as well as it risks, which may result from poor administration of doses,</p><p>incorrect asepsis or even factors related to the patient's organism, among others</p><p>variables.</p><p>Keywords: Botulinum toxin, Clostridium botulinum, Intercurrences, Aesthetics, Eyelid</p><p>Ptosis.</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>A toxina botulínica (TB) trata-se de uma neurotoxina produzida pela bactéria</p><p>Clostridium botulinum que causa inibição nos terminais nervosos motores da</p><p>liberação exocitótica da acetilcolina, e, consequentemente, o relaxamento dos</p><p>músculos por determinado tempo.1</p><p>Existem cerca de sete sorotipos diferentes de toxinas produzidas pela</p><p>bactéria Clostridium botulinum, denominadas pelas letras A, B, C, D, E, F e G. No</p><p>Brasil, apenas o tipo A, especificamente aqueles comercializados sob as alcunhas</p><p>Botox®, Xeomin®, Prosigne®, Dysport®, Botulift®, Botulim® e Nabota® é liberado</p><p>para uso clínico.1,2</p><p>A aplicação da toxina botulínica tipo A (TBA) é realizada por meio de</p><p>procedimentos não cirúrgicos de caráter minimamente invasivo que visam fins</p><p>estéticos e terapêuticos temporários.3.</p><p>Normalmente, os efeitos adversos causados pela aplicação da TBA são</p><p>mínimos, leves e passageiros, consistindo em hematomas; dores no local da</p><p>aplicação; sensibilidade; edema; eritema; ardor associado a injeção; hipoestesia e</p><p>outros.3.</p><p>Contudo, há de se notar que a utilização da TBA deve se dar,</p><p>necessariamente, de forma moderada por meio de profissional qualificado, eis que</p><p>em casos que envolvem a má administração da toxina podem ocorrer intercorrências</p><p>de maior gravidade, como perda de expressão, ptose palpebral e assimetrias.3.</p><p>Desta forma, tem-se que um prévio conhecimento acerca das intercorrências</p><p>que podem advir da aplicação da TBA, bem como meios para preveni-las e remediar</p><p>estas é de suma importância. Tópicos estes que serão abordados ao decorrer do</p><p>presente estudo.</p><p>2. MATERIAIS E MÉTODOS</p><p>O presente estudo consiste em uma revisão bibliográfica realizada de 29 de</p><p>março à 25 de junho de 2022, que adota, como metodologia, a análise de artigos</p><p>com publicações de 2009 até 2022, nos idiomas inglês e português nas bases de</p><p>dados eletrônicos Google Acadêmico, SciELO (Scientific Electronic Library Online),</p><p>PubMed (NLM - National Library of Medicine) e livros que estavam disponíveis nos</p><p>acervos bibliográficos, com publicações de 2008 até 2022, no idioma português, os</p><p>quais discorrem acerca do uso de toxina botulínica tipo A, seu mecanismo de ação,</p><p>indicações, contraindicações e as as intercorrências resultantes da sua aplicação.</p><p>As palavras-chaves para fazer a busca foram: toxina botulínica; intercorrências;</p><p>ptose palpebral; assimetrias e equimose.</p><p>3. DESENVOLVIMENTO</p><p>3.1 HISTÓRIA DA TOXINA BOTULÍNICA</p><p>A história da toxina botulínica teve início em 1817, quando o médico alemão</p><p>Justinus Andreas Christian Kerner passou a publicar os primeiros estudos de caso</p><p>sobre o botulismo, doença considerada grave caracterizada pela paralisia dos</p><p>músculos, advinda, via de regra, de intoxicação alimentar rara que costuma ser</p><p>fatal.1</p><p>Após abordar questões primordiais do botulismo, como seus sintomas</p><p>neurológicos característicos - que incluem a diplopia, vômitos, espasmos intestinais,</p><p>midríase, ptose, disfagia e insuficiência respiratória - Kerner, pioneiro na área,</p><p>propôs que a toxina botulínica, decorrente das manifestações clínicas do botulismo,</p><p>poderia ser usada de forma terapêutica, mais especificamente para fins de atenuar a</p><p>atividade do sistema nervoso simpático associada a distúrbios de movimento.1</p><p>Mais adiante, após os estudos atinentes à toxina botulínica avançarem, o</p><p>microbiologista Emile Pierre-Marie Van Ermengem nomeou a bactéria causadora do</p><p>botulismo como Clostridium botulinum, bem como classificou-a como sendo um</p><p>bacilo gram positivo anaeróbio, que pode ser encontrado em solos, alimentos,</p><p>sedimentos aquáticos, fezes humanas e no trato intestinal de alguns animais, e que</p><p>posteriormente fora classificada em 7 tipos, subdivididos de A a G, os quais se</p><p>diferenciam pelas características antigênicas da neurotoxina que produzem. 1,2</p><p>Quanto a sua estrutura, fora estabelecido que a toxina botulínica inclui três</p><p>chaves: uma proteína de 150 kDa, uma hemaglutinina não tóxica e uma proteína</p><p>não hemaglutinina não tóxica, a qual se encarrega de proteger a toxina contra</p><p>temperaturas e ação enzimática.1</p><p>A proteína, por sua vez, possui 150 kDa, divididos em duas porções; a leve</p><p>(Lc), de atividade catalítica com peso de 50 kDa, e a pesada (Hc), de 100 kDa com</p><p>dois domínios, de ligação e translocação.3</p><p>A toxina botulínica interfere diretamente na captação do cálcio, e possui como</p><p>principal mecanismo de ação impedir que a acetilcolina seja liberada nos terminais</p><p>nervosos sem que sua síntese e seu armazenamento sejam impedidos. Razão pela</p><p>qual, após três meses de duração, sua ação passa a ser gradualmente revertida, o</p><p>que ocorre por meio do retorno das funções das terminações nervosas periféricas.4</p><p>Em 1946, pesquisadores da Universidade da Califórnia purificaram a toxina</p><p>botulínica do tipo A (TBA), abrindo caminho para suas aplicações terapêuticas. Em</p><p>1970 o oftalmologista Allan Scott utilizou a TBA para enfraquecer seletivamente os</p><p>músculos extra oculares como tratamento para o estrabismo, medida esta que</p><p>obteve muito sucesso e levou a aplicações semelhantes no tratamento do</p><p>blefaroespasmo e do espasmo hemifacial.1</p><p>Mais tarde, quando o uso da toxina botulínica já se mostrava popular para fins</p><p>terapêuticos, mais especificamente em 1989, Clark e Berris relatam o primeiro uso</p><p>estético da TBA no tratamento de assimetria facial.1</p><p>A partir deste momento, o tratamento estético das linhas e rugas resultantes</p><p>do processo de envelhecimento com o uso da TBA tornou-se um modo de moldar</p><p>esculpir o rosto em contornos mais estéticamente agradáveis sem que houvesse a</p><p>necessidade de procedimentos</p><p>invasivos. Afinal, as aplicações de TBA em</p><p>pequenas quantidades se mostraram seguras e eficazes em diversas aplicações</p><p>estéticas, incluindo o tratamento de rugas na testa e linhas faciais hipercinéticas.1</p><p>Contudo, por mais seguras e eficazes que as aplicações de TBA tenham se</p><p>comprovado ao decorrer das décadas, estas, ainda assim, podem resultar em</p><p>intercorrências, as quais, de acordo com Pereira et al., 2021, em sua maioria,</p><p>ocorrem por erro na dosagem, e podem ser evitadas com a aplicação correta e</p><p>conhecimento minucioso da anatomia muscular da face e também das zonas de</p><p>risco.5</p><p>3.2 USO DA TOXINA BOTULÍNICA NA ESTÉTICA</p><p>A aplicação da TBA é considerada um procedimento minimamente invasivo,</p><p>muito utilizado na área da estética para retardar o envelhecimento facial,</p><p>especialmente no tratamento de rugas - seja para evitar o aparecimento destas ou</p><p>com o intuito de tratar as existentes.1.</p><p>Contudo, seu uso não se limita a isso, eis que a TBA é constantemente</p><p>utilizada em casos de hiperidrose, relaxamento do músculo depressor da ponta</p><p>nasal, correção de sorriso gengival e afinamento do terço inferior da face bem como</p><p>para a administração do mesobotox.6,7.</p><p>O mesobotox, também denominado microbotox ou baby botox, trata-se de</p><p>técnica desenvolvida no ano de 2000 e leva esse nome devido ao seu modo de</p><p>aplicação, que envolve a utilização de microdoses de TBA nas áreas alvo.1.</p><p>A aplicação ocorre por meio de injeções intradérmicas que envolvem o uso de</p><p>uma concentração baixa e hiper diluída de TBA - as quais não tem como intenção</p><p>causar a paralisia do músculo, mas sim a suavização de linhas finas e rugas. Assim,</p><p>fornece melhora na textura da pele quando aplicada na testa e sob os olhos.1</p><p>3.2.1 RUGAS</p><p>As rugas são formadas com o passar do tempo devido a fatores como</p><p>flacidez, estilo de vida, cuidados, afinamento da pele, perda de colágeno e de</p><p>elastina.8.</p><p>Estas podem ser classificadas em rugas dinâmicas e estáticas; as rugas</p><p>dinâmicas ficam evidentes quando há contração muscular - que é o caso das</p><p>expressões faciais -, podem se tornar estáticas com o decorrer do tempo, exposição</p><p>e cuidados. Quanto as rugas estáticas, estas ficam visíveis mesmo com os</p><p>músculos faciais em repouso, pois formam sulcos e costumam ser encontradas em</p><p>maior quantidade em peles onde há flacidez, afinamento da pele, perda de colágeno</p><p>e elastina.8</p><p>3.2.2 IMAGENS (ANTES E DEPOIS)</p><p>Figura 1 - Antes e depois aplicação toxina botulínica em rugas dinâmicas.</p><p>Fonte: Acervo próprio (2022).</p><p>Figura 2 - Antes e depois aplicação toxina botulínica em rugas dinâmicas.</p><p>Fonte: Acervo próprio (2022).</p><p>Figura 3 - Antes e depois aplicação toxina botulínica em rugas dinâmicas.</p><p>Fonte: Acervo próprio (2022).</p><p>3.2.3 HIPERIDROSE</p><p>A hiperidrose trata-se de doença causada pelo suor demasiado, que é</p><p>secretado pela glândula écrina.9.</p><p>Quanto a sua abrangência, esta pode ocorrer de maneira localizada,</p><p>atingindo uma única área do corpo, ou de maneira generalizada/associada, onde</p><p>duas ou mais partes do corpo, como por exemplo palmar+axilar, palmar+plantar</p><p>(pés).9.</p><p>Em seu estado grave, a hiperidrose grave pode causar gotejamentos</p><p>espontâneos, bem como lacerações na pele do paciente.10.</p><p>Figura 4 - Teste de minor para hiperidrose.</p><p>Fonte: Scielo (2011).</p><p>Figura 5 - Teste de minor para hiperidrose.</p><p>Fonte: Scielo (2011).</p><p>A toxina botulínica tipo A pode ser utilizada para o tratamento da hiperhidrose,</p><p>eis que ao ser aplicada, atinge as glândulas sudoríparas, causando um bloqueio e</p><p>atrofiando as mesmas, bem como inibindo a liberação de acetilcolina, acarretando</p><p>assim no bloqueio da produção de suor.11.</p><p>3.3 MARCAS COMERCIAIS</p><p>As principais marcas de toxina botulínica utilizadas no Brasil e liberadas pela</p><p>Agência Nacional de Vigilância Sanitária são Botox®, Prosigne®, Dysport®,</p><p>Botulift®, Xeomin®, Botulim® e Nabota®. 9.</p><p>Sua ação como bloqueador neuromuscular é gradativa, tendo seu pico com</p><p>efeito máximo e a partir disso começa a perder seu efeito aos poucos, esse tempo</p><p>de ação varia entre as marcas e pacientes.13,14,15,16,17,18,19</p><p>3.3.1 Botox®</p><p>A toxina da Allergan Produtos Farmaceuticos Ltda denominada Botox®, é</p><p>produzida a partir da cepa Hall de Clostridium botulinum tipo A é apresentada em</p><p>frascos de 50, 100 e 200 unidades, congelada, a vácuo e estéril. Além da toxina</p><p>estão presentes o cloreto de sódio e a albumina humana em sua composição.12.</p><p>Seu armazenamento e dosagem são primordiais para a eficácia e segurança</p><p>da aplicação, pois o produto em seu frasco deve ser conservado em freezer em</p><p>temperatura igual ou inferior a - 5 °C ou em geladeira entre 2 e 8 °C. Após a</p><p>reconstituição da toxina com soro fisiológico 0,9% estéril, o produto deve ser</p><p>administrado dentro de três dias.12.</p><p>3.3.2 Prosigne®</p><p>O Prosigne® é produzido pelo laboratório Cristália Produtos Químicos</p><p>Farmacêuticos Ltda a partir da cultura de cepas Hall de Clostridium botulinum tipo A</p><p>em meio de cultura com tripsina, caseína e extrato de levedura. Seus frascos são</p><p>apresentados com 50 ou 100 unidades de toxina, 5 mg gelatina, 25 mg de dextrana</p><p>e 25 mg de sacarose.13.</p><p>O Prosigne tem 24 meses de validade a partir de sua fabricação e deve ser</p><p>conservado em temperatura entre 2 e 8 °C, protegido da luz. Após sua</p><p>reconstituição com soro fisiológico 0,9% estéril, deve ser refrigerado da mesma</p><p>forma e administrado em até quatro horas.13.</p><p>3.3.3 Dysport®</p><p>Produzido pela Beaufour Ipsen Farmacêutica Ltda a toxina da Dysport® é</p><p>apresentada em frascos de 300 ou 500 unidades de toxina-hemaglutinina tipo A de</p><p>Clostridium botulinum, juntamente com solução de albumina humana 20% e</p><p>lactose.14.</p><p>Seu prazo de validade é de 24 meses a partir da fabricação, e deve ser</p><p>conservado em temperatura entre 2 e 8 °C. Após sua reconstituição com soro</p><p>fisiológico 0,9% estéril deve ser administrado imediatamente, pois mantém sua</p><p>estabilidade por apenas 24 horas sendo mantido refrigerado.14.</p><p>3.3.4 Butolift®</p><p>Produzido pelo laboratório químico farmacêutico Bergamo, o Botulift® é</p><p>apresentado em frascos de 100 unidades que contém toxina botulínica A, albumina</p><p>humana sérica, cloreto de sódio e água para injetáveis.15.</p><p>O frasco deve ser conservado sob refrigeração entre 2 e 8 °C, evitando a luz</p><p>e a agitação. Após reconstituição com soro fisiológico 0,9% estéril a toxina deve ser</p><p>armazenada sob as mesmas condições e utilizada em até sete dias.15.</p><p>3.3.5 Xeomin®</p><p>O Xeomin® é produzido pelo laboratório Biolab Sanus Farmacêutica Ltda.</p><p>Seu frasco é apresentado com 100 unidades, cada uma contendo toxina, sacarose e</p><p>albumina humana.16.</p><p>O frasco ainda fechado pode ser conservado em temperatura ambiente entre</p><p>15 e 30 °C. Após reconstituição com soro fisiológico 0,9% estéril, a toxina deve ser</p><p>armazenada sob refrigeração entre 2 e 8 °C e utilizada em até 24h.16.</p><p>3.3.6 Butolim®</p><p>Produzida pela Blau Farmacêutica S. A. a Botulim® é comercializada em</p><p>frascos de 50, 100 e 200 unidades de toxina botulínica tipo A, albumina humana e</p><p>cloreto de sódio.17.</p><p>Sua validade é de 24 meses após sua fabricação e o frasco deve ser</p><p>armazenado entre 2 e 8 °C. Após sua reconstituição com soro fisiológico 0,9%</p><p>estéril, a toxina botulínica deve ser mantida refrigerada e administrada em até 24</p><p>horas.17.</p><p>3.3.7 Nabota®</p><p>A toxina botulínica Nabota® é produzida pela Moksha Brasil Distribuidora e</p><p>Representação de Medicamentos Ltda. Seu frasco é apresentado com 100 unidades</p><p>de toxina botulínica tipo A, albumina humana e cloreto de sódio.18.</p><p>Seu prazo de validade é de 36 meses a partir da fabricação, e deve ser</p><p>conservado em temperatura entre 2 e 8 °C. Após sua reconstituição com soro</p><p>fisiológico 0,9% estéril deve ser administrado dentro de 24 horas.18.</p><p>3.4 CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES</p><p>Embora a toxina botulínica tipo A seja segura para fins estéticos e</p><p>terapêuticos, conforme demonstrado anteriormente, destaca-se que esta não deve</p><p>ser aplicada em casos de processos infecciosos no local, gravidez, lactação,</p><p>doenças neuromusculares, imunossupressão, distúrbios de coagulação,</p><p>tratamentos</p><p>com anticoagulantes, flacidez excessiva, tratamento concomitante com antibióticos,</p><p>aminoglicosídeos, penicilamina, entre outros medicamentos.20.</p><p>Além disso, deve-se dar a devida atenção aos componentes (lactose,</p><p>sacarose, gelatina) de cada marca com o fito de evitar reações alérgicas ou</p><p>intolerâncias.21.</p><p>3.5 INTERCORRÊNCIAS</p><p>Ocasionalmente, os procedimentos que envolvem a aplicação da TBA podem</p><p>vir a surtir efeitos adversos - alheios ao objetivo do procedimento em si -, sejam</p><p>estes decorrentes da injeção ou do produto.21.</p><p>Via de regra, tais efeitos costumam se mostrar leves e transitórios. Contudo,</p><p>em alguns casos, podem gerar uma série de consequências e desconfortos</p><p>significativos aos pacientes aos quais acometem.21.</p><p>Dentre os efeitos adversos advindos da aplicação da TBA, destacam-se;</p><p>equimose; hematoma; ptose; assimetrias; lagoftalmo e ectrópio; xeroftalmia;</p><p>estrabismo e diplopia; parestesia; disestesia; e edema transitório intermitente</p><p>persistente. Os quais, juntamente com sua causa, modo de prevenção e tratamento,</p><p>serão abordados a seguir.</p><p>3.5.1 PTOSE PALPEBRAL</p><p>A ptose palpebral é considerada uma intercorrência tardia que ocorre quando</p><p>os músculos que sustentam a pálpebra não são fortes o suficiente para sustentá-la,</p><p>fazendo com que esta permaneça completa ou parcialmente fechada.24.</p><p>Figura 6 - Ptose palpebral.</p><p>Fonte: Ehow Brasil (2021).</p><p>Tal complicação pode ocorrer pela aplicação da TBA em casos que envolvem</p><p>a passagem da toxina pelo septo orbitário, tanto por difusão (Que ocorre em 2% dos</p><p>casos), quanto pela aplicação inadvertida de doses excessivas de toxina e/ou</p><p>equívocos quanto a localização da aplicação da toxina botulínica e nos cuidados</p><p>necessários pós procedimento.24.</p><p>Figura 7 - Áreas de aplicação.</p><p>Fonte: Wulkan (2020).</p><p>"Representam área em que a toxina botulínica é constantemente ïnjetada"</p><p>"Representam áreas onde pápulas são constantemente utilizadas (aplicação intradérmica)"</p><p>Felizmente, o efeito da ptose palpebral não é permanente e pode</p><p>desaparecer dentro de alguns dias.24.</p><p>Para prevenir as referidas complicações são recomendados alguns cuidados</p><p>como exame físico completo - que deve atentar-se à respeito da disposição da</p><p>estrutura muscular na fase em repouso e em movimento -; fotografias prévias;</p><p>marcação na região a ser tratada; técnica precisa da diluição da toxina e técnica e</p><p>doses recomendadas para aplicação, a qual, via de regra, deve ser realizada por</p><p>meio de injeção de volumes pequenos e concentrados.24.</p><p>Quanto ao seu tratamento, a radiofrequência, massagens que estimulam a</p><p>contração muscular, eletroestimulação, aplicação LED vermelho ou infravermelho e</p><p>utilização de colírios como Alphagan ou Iopidine mostram-se eficazes.24.</p><p>3.5.2 LAGOFTALMO E ECTROPIO</p><p>Assim como a ptose, o lagoftalmo é uma ocorrência tardia que ocorre devido</p><p>a complicações periorbitais quando da aplicação da TBA. Contudo, diferente</p><p>daquela, este caracteriza-se pela incapacidade da pálpebra inferior a fechar</p><p>completamente, gerando assim má lubrificação do olho, dor e lacrimejamento.25.</p><p>Já o ectrópio também é considerado uma intercorrência tardia que deixa a</p><p>esclera e a conjuntiva expostas pela inversão da margem palpebral, gerando assim</p><p>dor, secura e lacrimejamento.25.</p><p>Para evitar esta intercorrência deve-se evitar a aplicação de altas doses,</p><p>aplicar no plano correto, respeitar as áreas de risco e seguir as orientações pós</p><p>procedimento.25.</p><p>Em ambos os casos, o mais indicado é consultar um oftalmologista,</p><p>profissional que poderá avaliar a ocorrência e indicar o melhor tratamento imediato,</p><p>podendo ser este lubrificação tópica, fita adesiva ou câmara de umidade.25.</p><p>3.5.3 XEROFTALMIA</p><p>A xeroftalmia ocorre pela aplicação profunda da TBA na lateral superior</p><p>periocular, atingindo diretamente a glândula lacrimal ou migrando dos músculos</p><p>adjacentes para a glândula, afetando a produção de lágrimas.26.</p><p>Para evitar a ação da TBA na glândula lacrimal, sua aplicação deve observar,</p><p>no mínimo, 1 cm de distância superior e lateral da borda orbital, bem como utilizar</p><p>quantidade razoável de produto para fins de preservar o halo de ação desejado.26.</p><p>Os efeitos da TBA diminuem com o tempo até desaparecerem</p><p>completamente, durante esse período o uso de colírio para lubrificação ocular pode</p><p>ser feito para diminuir o incômodo. 27.</p><p>3.5.4 COMPLICAÇÕES VISUAIS: (ESTRABISMO E DIPLOPIA)</p><p>Outras complicações que podem advir da aplicação da TBA nos músculos</p><p>periorbitais são o estrabismo e diplopia, considerados também como intercorrências</p><p>tardias causadas pelo enfraquecimento da referida musculatura.26.</p><p>Sua prevenção se dá pelos cuidados com local da aplicação, angulação da</p><p>agulha e quantidade de TBA aplicada.28.</p><p>Esta complicação é transitória e reversível, aplicações de ativos como</p><p>dimetilaminoetanol (DMAE) e laser vermelho e infravermelho podem auxiliar na</p><p>recuperação.29.</p><p>3.5.5 ASSIMETRIAS</p><p>As assimetrias são intercorrências tardias que podem ocorrer em decorrência</p><p>da dosagem, local de aplicação, diferença na força muscular entre os lados da face</p><p>ou migração do produto. As mais comuns tratam-se daquelas caracterizadas pela</p><p>diferença de altura nas sobrancelhas e assimetrias dos lábios - a qual, por sua vez,</p><p>pode gerar problemas funcionais.26.</p><p>No que se refere à assimetria das sobrancelhas, esta pode ocorrer em razão</p><p>de equívocos quanto ao local da aplicação - os quais podem ser evitados com a</p><p>adoção de uma margem de segurança de 1,5 a 2 centímetros acima da sobrancelha</p><p>para aplicação da TBA no músculo frontal -, ou derivar de diferença de força entre</p><p>os músculos de cada lado da face - ocasião em que a assimetria por se corrigida a</p><p>partir da aplicação de TBA em determinado músculo com o fito de "enfraquecê-lo".26.</p><p>Já no que diz respeito às assimetrias que envolvem os lábios - causadas pela</p><p>ação da TBA nos músculos zigomático maior, orbicular e depressor do ângulo da</p><p>boca ou em casos de aplicação para tratamento de sorriso gengival por diferença de</p><p>força entre os músculos de cada lado da face - estas podem ser prevenidas a partir</p><p>da utilização da dosagem correta do produto a ser aplicado e com o emprego de</p><p>uma margem de segurança entre seu halo de ação e os músculos citados acima.26.</p><p>Em casos de assimetria pela diferença de força entre os músculos, assim</p><p>como na assimetria relativa às sobrancelhas, aquela que acomete os lábios pode</p><p>ser corrigida com uma nova aplicação no lado em que a dosagem de TBA não foi</p><p>suficiente.26.</p><p>Por fim, destaca-se que para o tratamento de músculos acometidos pela TBA</p><p>de forma indesejada, pode ser usada a radiofrequência, massagens que estimulam</p><p>a contração muscular eletroestimulação e a aplicação de LED vermelho ou</p><p>infravermelho. 28.</p><p>3.5.6 INFECÇÃO</p><p>A infecção trata-se de intercorrência rara, via de regra associada a assepsia</p><p>do local da aplicação e que pode causar eritema, calor, inchaço, drenagem purulenta</p><p>e dor.26.</p><p>Para evitar que a infecção ocorra é preciso se atentar quanto à assepsia da</p><p>pele, a qual deve utilizar produtos corretos. Ademais, no que se refere a aplicação</p><p>da TBA em si, esta deve ser realizada com a utilização de materiais estéreis e em</p><p>ambiente adequado, com a observância do uso de EPIs.29.</p><p>O tratamento da infecção se dá a partir do uso de antibiótico em ambiente</p><p>hospitalar ou ambulatorial. 30.</p><p>3.5.7 DISPNEIA E ANAFILAXIA</p><p>Tratam-se de intercorrências consideradas raras, advindas, normalmente, de</p><p>intoxicação proveniente da aplicação de TBA.31.</p><p>Enquanto a dispnéia caracteriza-se pela falta de ar, usualmente percebida</p><p>como respiração difícil ou ofegante, a anafilaxia trata-se de reação alérgica, com</p><p>sintomas variáveis e que em casos incomuns pode ser grave e até mesmo levar ao</p><p>óbito.31.</p><p>A prevenção das ditas intercorrências se dá pela realização da anamnese do</p><p>paciente com o intuito de verificar a existência de alergias ou intolerâncias aos</p><p>componentes do produto a ser administrado.31.</p><p>Já seu tratamento se dá pelo uso de anti-histamínicos e corticoides</p><p>em</p><p>ambiente hospitalar ou ambulatorial.31.</p><p>3.5.8 PARESTESIA OU DISESTESIA</p><p>Tais desordens acontecem de maneira rara, e via de regra advém de</p><p>traumatismo proveniente da injeção de TBA que ocorre no nervo. Sua gravidade</p><p>depende muito de como e qual nervo é afetado.25.</p><p>Em casos de parestesia ou disestesia nas mãos e braços pelo tratamento de</p><p>hiperidrose, esta pode ser evitada por aplicações no plano correto (intradérmico) e</p><p>em pequenos volumes. Em aplicações em outras regiões como face, o</p><p>conhecimento da anatomia facial pode evitar a intercorrência.25.</p><p>Dentre os tratamentos indicados para o tratamento da parestesia e da</p><p>disestesia destacam-se a laser acupuntura e a laserterapia.32.</p><p>3.5.9 EQUIMOSES E HEMATOMAS</p><p>A equimose, quando da aplicação da TBA, ocorre devido a lesões em vasos</p><p>sanguíneos causadas pelas injeções, as quais, caso tomem proporções maiores,</p><p>tornam-se hematomas.25.</p><p>A região periorbitária, por ser fina e ter vasos superficiais calibrosos, é a</p><p>região mais suscetível à ocorrência de equimoses. Os hematomas, por sua vez, de</p><p>acordo com o especificado acima, podem surgir imediatamente após a lesão do</p><p>vaso e durar dias ou até mesmo semanas.25.</p><p>O uso de alguns medicamentos como anticoagulantes, suplementos de óleo</p><p>de peixe e anti inflamatórios não esteroidais são capazes de aumentar as</p><p>equimoses e, por esse motivo, devem ser evitados no período de 10 a 14 dias</p><p>antecedentes ao procedimento. Problemas de coagulação subjacentes também</p><p>podem influenciar no aumento do sangramento.25.</p><p>A compressão imediata do local perfurado durante alguns minutos auxilia a</p><p>hemostasia, podendo diminuir ou até mesmo impedir o aparecimento do hematoma.</p><p>Caso ainda sim o local fique roxo pode ser aplicada compressa fria ou pomada para</p><p>auxiliar no alívio do edema e hematoma.27.</p><p>3.5.10 EDEMA TARDIO INTERMITENTE E PERSISTENTE - ETIP</p><p>O edema tardio intermitente e persistente, denominado como ETIP, pode</p><p>ocorrer semanas após a aplicação da toxina botulínica e se caracteriza por ser um</p><p>edema difuso, que se localiza em volta da área onde foi aplicado o produto. A ETIP,</p><p>normalmente, se manifesta em decorrência de um quadro infeccioso, especialmente</p><p>se for bacteriano, bem como em casos em que há baixa imunidade.33.</p><p>Para prevenir a ETIP deve-se aplicar a toxina botulínica em volumes menores</p><p>e mais concentrados, além de realizar a anamnese do paciente verificando se o</p><p>indivíduo tem predisposição, infecções sistêmicas (bacterianas ou virais) e traumas</p><p>próximos ao local da aplicação que também podem desencadear um processo</p><p>inflamatório.33,</p><p>Quanto ao tratamento, cada caso deve ser avaliado individualmente. Pode-se</p><p>aguardar a regressão total do edema, utilizar compressas frias ou realizar o</p><p>tratamento com antibióticos ou anti inflamatórios em ambiente hospitalar ou</p><p>ambulatorial.34.</p><p>3.5.11 DISFAGIA</p><p>A disfagia ocorre quando, após a aplicação de altas doses de TBA no</p><p>músculo platisma ou esternocleidomastoideo, há difusão do produto. A dita</p><p>intercorrência costuma ocorrer cerca de 10 (dez) dias após o procedimento,</p><p>podendo durar por igual período. Caracteriza-se pela dificuldade de deglutição da</p><p>saliva que causa, e, em casos mais severos, pode dificultar a deglutição do bolo</p><p>alimentar.35.</p><p>Para prevenir a difusão do produto, e, consequentemente, a disfagia, deve-se evitar</p><p>a aplicação de altas doses de TBA nos músculos mencionados. Além disso, também</p><p>é recomendável diluir a toxina botulínica em volumes pequenos, a fim de obter uma</p><p>maior concentração.35.</p><p>Por fim, destaca-se que a estrita observância das orientações dadas pelo</p><p>profissional após o procedimento também é de suma importância para evitar a</p><p>referida intercorrência.35.</p><p>4. CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>A toxina botulínica tipo A e seu uso protagonizaram, nos últimos tempos, um</p><p>grande salto na área da estética. Afinal, tendo em vista o grande potencial da ação</p><p>da TBA no organismo, especialmente no que tange a seus efeitos estéticos, cada</p><p>vez mais pessoas têm buscado por procedimentos que envolvem sua aplicação.36.</p><p>Naturalmente, com a popularização do uso da TBA para fins estéticos</p><p>cresceu também a necessidade de estudos e conhecimento do profissional</p><p>biomédico esteta sobre o assunto. Afinal, seus benefícios não podem, de forma</p><p>alguma, maquiar as intercorrências que podem advir de sua utilização, eis que</p><p>estes, conforme se viu anteriormente, advém em sua maioria de equívocos quanto</p><p>ao manejo e aplicação da toxina.36.</p><p>Felizmente, conforme fora igualmente exposto, as intercorrências causadas</p><p>pela aplicação de TBA podem ser evitadas pelo conhecimento relativo a anatomia</p><p>facial, dose e por meio da estrita observância dos procedimentos de segurança</p><p>cabíveis. Além disso, foram abordados os tratamentos para cada efeito adverso,</p><p>bem como formas de preveni-los e aliviá-los.36.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. GOUVEIA, Beatriz Nunes; FERREIRA PONTES, Luciana de Lara; DA</p><p>ROCHA SOBRINHO, Hermínio Maurício. O uso da toxina botulínica em</p><p>procedimentos estéticos, v.6, n.16, 2020. Acesso em: 29 mar. 2022.</p><p>2. PEREIRA, de Oliveira, Amanda et al. CAPÍTULO 2</p><p>INTERCORRÊNCIAS NO USO DE TOXINA BOTULÍNICA. ODONTOLOGIA:</p><p>os desafios da pesquisa na atualidade 2, p. 32, 2021. Acesso em: 30 mar.</p><p>2022.</p><p>3. RIBEIRO, Brenda Cristina Morais et al. Efeitos adversos da toxina</p><p>botulínica em tratamentos estéticos. 2016. 11 f. Tese (Doutorado) - Curso</p><p>de Biomedicina, Centro Superior UNA de Catalão, 2016. 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