ESTUDO DIRIGIDO CUIDADOS INTENSIVOS

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<p>ESTUDO DIRIGIDO PARA ELUCIDAR AULA INTRODUÇÃO A</p><p>FARMAOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS</p><p>Quiz sobre Farmacocinética e Farmacodinâmica:</p><p>1. Farmacocinética:</p><p>• Absorção: A vancomicina é administrada por via oral ou intravenosa? Qual a</p><p>biodisponibilidade oral?</p><p>• Principalmente pela via intravenosa, a vancomicina não é absorvida pelo TGI,</p><p>geralmente com biodisponibilidade menor que 5% por isso só é administrada via oral</p><p>quando é para tratar infecções intestinais, já que fica no lúmen intestinal.</p><p>• Distribuição: A vancomicina se distribui amplamente nos líquidos corporais?</p><p>Quais os fatores que podem afetar a distribuição?</p><p>• A vancomicina se distribui principalmente pelo fluido extracelular e penetra</p><p>pouco nos tecidos, é capaz de atravessar a BHE apenas em situações de inflamações</p><p>significativas, mas tem uma boa entrada em tecidos como pele, ossos e articulações</p><p>(usada no tratamento de osteomielite).</p><p>• A distribuição pode ser afetada por alterações no percentual de água no corpo,</p><p>função renal, o peso, condições que alterem o nivel de proteinas plasmáticas e condições</p><p>de sepse e choque.</p><p>• Metabolismo: A vancomicina é metabolizada no organismo? Qual a principal</p><p>via de excreção?</p><p>• É pouco metabolizada no corpo, a maior parte da dose permanece inalterada.</p><p>• É excratada principalmente pelos rins (filtração glomerular).</p><p>• Eliminação: Qual o principal órgão responsável pela eliminação da</p><p>vancomicina? Como a função renal influencia a eliminação?</p><p>• Os rins são os principais responsáveis pela eliminação da vancomicina, através</p><p>da filtração glomerular, em casos de insuficiencia renal a eliminação fica</p><p>comprometida, acumulando o medicamento e levando a um aumento da concentração</p><p>plasmática.</p><p>2. Farmacodinâmica:</p><p>• Mecanismo de ação: Qual o mecanismo de ação da vancomicina?</p><p>• A vancomicina inibe a síntese da parede celular das bactérias gram-positivas, se</p><p>ligando a precursores do peptídeoglicano impedindo etapas essenciais para a formação</p><p>da parede celular.</p><p>• Relação dose-resposta: A relação dose-resposta da vancomicina é linear ou</p><p>não linear?</p><p>• A relação da dose- resposta da vancomicina é não linear já que a mudança na</p><p>concentração plasmática em resposta a alterações na dose administrada não segue uma</p><p>proporção previsível.</p><p>• Monitoramento terapêutico: Por que é importante monitorar os níveis séricos</p><p>de vancomicina? Qual o objetivo do monitoramento?</p><p>O monitoramento é importante para garantir que a concentração do medicamento esteja</p><p>na faixa terapêutica, maximizando a eficácia e minimizando os risco, assim se tem um</p><p>uso racional, eficaz e seguro.</p><p>• Interações medicamentosas: Quais medicamentos podem interagir com a</p><p>vancomicina e como essas interações podem afetar a eficácia e a segurança do</p><p>tratamento?</p><p>• Muitos medicamentos podem interagir com a vancomicina, principalmente</p><p>aumentando sua toxicidade, como os aminoglicosídeo (ex: gentamicina, tobramicina e</p><p>amicacina) que aumenta significativamente o risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade.</p><p>Os diuréticos de alça (ex: furosemida) também podem potencializar a ototoxicidade e</p><p>afetar a função renal. A administração cocominante de vancomicina e suxametônio pode</p><p>aumentar o risco de reações de liberação de histamina, e acentuar um efeito adverso</p><p>mais comumente relacionado ao tempo de infusão da vancomicina, a “síndrome do</p><p>homem vermelho”.</p><p>3. Hipertensão e Vancomicina:</p><p>• Nefrotoxicidade: Qual a relação entre a hipertensão e a nefrotoxicidade</p><p>induzida pela vancomicina?</p><p>• A hipertensão predispõe o paciente a maior risco de nefrotoxicidade, pelo</p><p>comprometimento renal pré existente. Essa hipertensão pode alterar estruturas renais,</p><p>como endurecimento dos vasos sanguineos (nefroesclerose), o que leva a deficiência na</p><p>filtração do orgão. Além disso pode afetar o fluxo sanguineo renal, aumentando o risco</p><p>de isquemia.</p><p>• Interações medicamentosas com anti-hipertensivos: Quais os possíveis</p><p>efeitos das interações entre a vancomicina e os anti-hipertensivos?</p><p>O aumento da nefrotoxicidade é o principal risco quando se fala de interações</p><p>mediamentosas entre a vancomicina e antihipertensivos, principalmente os inibidores</p><p>da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de</p><p>angiotensina , que podem causar lesões renais.</p><p>CASO CLINICO</p><p>Paciente previamente regulado da UPA Leste. Sem acompanhante no</p><p>momento, encaminhamento com relato de histórico prévio de epilepsia e PO de</p><p>LE com ulcerrofagia gástrica e deiscência de aponeurose em julho de 2024.</p><p>Paciente apresentou episódios descritos como de crise epiléptica tônico clônica</p><p>generalizada com resposta a diazepam 1 ampola e não realizou seguimento</p><p>pós cirúrgico. Na internação, apresentou rebaixamento do nível de consciência,</p><p>evoluindo para necessidade de IOT em sequência rápida (sem descrição de</p><p>glasgow) e necessidade de noradrenalina. Foi manejada com ringer lactato</p><p>1000ml e fenitoína 1 ampola. Admito paciente estável hemodinamicamente,</p><p>em VM+TOT, em uso de noradrenalina 0,2mcg/kg/min em vigência de episódio</p><p>febril de 38 graus.</p><p>Questões para Discussão</p><p>1. Por que a vancomicina e o cefepime foram escolhidos para o tratamento empírico</p><p>da sepse pulmonar neste caso?</p><p>Em geral se usa a combinação de ambos pois a vancomicina tem cobertura para bactérias</p><p>gram-positivas (incluindo multiresistentes) e o cefepime é de amplo espectro, muito</p><p>eficaz contra diversas bactérias gram-negativas (se usa muito em caso de sepse de foco</p><p>pulmonar). Até que se obtenha o resultado de antibiograma, o tratamento empríco com</p><p>ampla cobertura é essencial.</p><p>2. Quais os principais fatores que podem influenciar a farmacocinética da vancomicina</p><p>e do cefepime?</p><p>Ambos são excretados pelos rins, portanto lesões renais aumentam os riscos de toxicidade,</p><p>incluindo a neurotoxicidade. O paciente não apresenta exames que indiquem uma lesão</p><p>renal instalada, porém com as complicações neurológicas relatas, é necessário atenção.</p><p>3. Quais os principais efeitos adversos associados ao uso da vancomicina e do cefepime?</p><p>A vancomicina está muito relacionada principalmente a nefrotoxicidade, ototoxicidade e a</p><p>“síndrome do homem vermelho” relacionado a velocidade de infusão. E o cefepime está</p><p>muito relacionado a neurotoxicidade, o que é um ponto de alerta no caso do paciente, já</p><p>que o mesmo apresentou crises convulsivas.</p><p>4. Como a função renal pode afetar a eliminação da vancomicina e do cefepime?</p><p>Ambos são excretados pelos rins, portanto alterações na função renal são capazes de</p><p>aumentar a meia vida de ambos, os deixando mais disponiveis na corrente sanguínea, e</p><p>consequetemente aumento os riscos de efeitos adversos. Nesses casos, faz-se necessário</p><p>ajuste de dose e monitoramento.</p><p>5. Há interações medicamentosas? Quais?</p><p>Todos os medicamentos que atuam no SNC ( Dextrocetamina, fentanila, propofol,</p><p>haloperidol, risperidona) e norepinefrina tem interação na sua ação, principalmente no seu</p><p>efeito sedoanalgésico, porém devido ao estado de saúde é algo desejado e por se tratar de</p><p>um ambiente de UTI, segue em monitorização. Em anexo o arquivo de consulta de</p><p>interações medicamentosas relizado.</p><p>6. Quanto ao uso de cetamina, qual seu mecanismo de ação? Quanto a posologia</p><p>e preparo está correto o uso puro (3 ml/h)?</p><p>O principal mecanismo de ação da cetamina está relacionado a modulação do sistema</p><p>glutamatérgico, mas também interage com outros receptores e vias neurais.</p><p>Macanismo principal: envolve o antagonismo não competitivo dos receptores NMDA no</p><p>SNC, esses receptores são parte do complexo de canais de íons envolvidos na</p><p>excitabilidade mediada pelo glutamato, o principal neurotransmissor excitatório no cérebro.</p><p>A cetamina se liga ao receptor NMDA dentro do canal iônico, bloqueando a entrada de</p><p>íons cálcio, sódio e potássio, o que reduz a atividade excitatória excessiva desempenhando</p><p>papel fundamental no efeito analgésico e anestésico.</p><p>Também há modulação de outros receptores (paralelamente), incluindo atuação</p><p>como</p><p>agonista de receptores opióides, que pode contribuir para seus efeitos analgésicos.</p><p>Se o objetivo é sedação/anastesia, segundo literatura a dose de manutenção para infusão</p><p>contínua deve ser 0,1 a 0,5mg/kg/hora, podendo chegar a 2mg/kg/hora, dependendo da</p><p>necessidade clínica, mas essa última dose deve ser usada com cautela, já que é muito</p><p>elevada e pode causar efeitos adversos significativos.</p><p>Sem conhecer o peso do paciente, mas considerando o peso ideal de 70kg, o paciente</p><p>estaria utilizando 2,14mg/kg/hora. Para uma administração segura e adequada, a literatura</p><p>sugere uma concentração final de 1mg/mL de cetamina, que pode ser diluida em soro</p><p>fisiológico 0,9% ou solução glicosada de 5%.</p><p>7. Qual o tempo de meia-vida da risperidona e haloperidol?</p><p>Ambos estão prescritos para administração via oral, nessas condições, a risperidona (seu</p><p>metabólito ativo) tem meia vida longa, de 20 a 30 horas, e é este metabólito o principal</p><p>responsável pela sua ação. O haloperidol tem meia vida de 24h em média (pode variar de</p><p>12h a 36h), o que depende da função hepática e renal.</p><p>ESTUDO DIRIGIDO PARA ELUCIDAR AULA INTRODUÇÃO A FARMAOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS</p><p>1. Farmacocinética:</p><p>2. Farmacodinâmica:</p><p>3. Hipertensão e Vancomicina:</p><p>CASO CLINICO</p><p>1. Por que a vancomicina e o cefepime foram escolhidos para o tratamento empírico da sepse pulmonar neste caso?</p><p>Em geral se usa a combinação de ambos pois a vancomicina tem cobertura para bactérias gram-positivas (incluindo multiresistentes) e o cefepime é de amplo espectro, muito eficaz contra diversas bactérias gram-negativas (se usa muito em caso de sepse de foco pulmonar). Até que se obtenha o resultado de antibiograma, o tratamento empríco com ampla cobertura é essencial.</p><p>3. Quais os principais efeitos adversos associados ao uso da vancomicina e do cefepime?</p><p>A vancomicina está muito relacionada principalmente a nefrotoxicidade, ototoxicidade e a “síndrome do homem vermelho” relacionado a velocidade de infusão. E o cefepime está muito relacionado a neurotoxicidade, o que é um ponto de alerta no caso do paciente, já que o mesmo apresentou crises convulsivas.</p><p>5. Há interações medicamentosas? Quais?</p><p>Todos os medicamentos que atuam no SNC ( Dextrocetamina, fentanila, propofol, haloperidol, risperidona) e norepinefrina tem interação na sua ação, principalmente no seu efeito sedoanalgésico, porém devido ao estado de saúde é algo desejado e por se tratar de um ambiente de UTI, segue em monitorização. Em anexo o arquivo de consulta de interações medicamentosas relizado.</p><p>7. Qual o tempo de meia-vida da risperidona e haloperidol?</p><p>Ambos estão prescritos para administração via oral, nessas condições, a risperidona (seu metabólito ativo) tem meia vida longa, de 20 a 30 horas, e é este metabólito o principal responsável pela sua ação. O haloperidol tem meia vida de 24h em média (pode variar de 12h a 36h), o que depende da função hepática e renal.</p>