Módulo 6 2 - Problema 4 - Lesão do LCA

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<p>Módulo 6.2 – Problema 4 – Lesão do LCA</p><p>Murilo Peres de Moraes</p><p>Objetivo 1 – Descrever, detalhadamente, a anatomia do joelho com seus ligamentos e todas as outras estruturas que o compõem (ossos, tendões, meniscos e músculos)</p><p>Informações importantes sobre o Joelho</p><p>Tipo</p><p>· Articulação tibiofemoral: articulação em dobradiça, uniaxial</p><p>· Articulação patelofemoral: articulação plana</p><p>Articulações</p><p>· Articulação tibiofemoral: côndilos lateral e medial do fêmur, platô tibial</p><p>· Articulação patelofemoral: superfície lateral do fêmur, superfície posterior da patela</p><p>Ligamentos e meniscos</p><p>· Ligamentos extracapsulares: ligamento patelar, retináculos medial e lateral da patela, ligamento colateral medial (tibial), ligamento colateral lateral (fibular), ligamento poplíteo oblíquo, ligamento poplíteo arqueado, ligamento anterolateral</p><p>· Ligamentos intracapsulares: ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP); menisco medial, menisco lateral</p><p>Inervação</p><p>· Nervo femoral (nervo para o vasto medial, nervo safeno), nervo tibial, nervo fibular comum (peroneal), divisão posterior do nervo obturatório</p><p>Vascularização</p><p>· Ramos geniculares da artéria circunflexa femoral lateral, artéria femoral, artéria tibial posterior, artéria tibial anterior e artéria poplítea</p><p>Movimentos</p><p>· Extensão, flexão, rotação medial, rotação lateral</p><p>Articulação tibiofemoral</p><p>Articulação entre os côndilos lateral e medial da extremidade distal do fêmur e o platô tibial.</p><p>As superfícies articulares da articulação tibiofemoral são incongruentes, de forma que a congruência é dada pelos meniscos medial e lateral.</p><p>Articulação patelofemoral</p><p>Articulação plana formada pela articulação da superfície patelar do fêmur e a superfície posterior da patela.</p><p>A patela está firmemente conectada ao tendão do músculo quadríceps femoral. Na porção distal da patela, uma extensão do tendão do quadríceps femoral forma uma banda central chamada de ligamento patelar.</p><p>Cápsula articular</p><p>Formada por tendões musculares e suas expansões, configurando uma bainha ligamentar espessa ao redor da articulação.</p><p>A cápsula articular forma vários bolsões preenchidos por fluido, chamados de bursas, que reduzem o atrito com a articulação do joelho. As mais importantes são:</p><p>· Bursa suprapatelar - Localizada superiormente à patela, entre o fêmur e o tendão do músculo quadríceps femoral</p><p>· Bursa pré-patelar - Localizada anterior à patela, entre a patela e a pele</p><p>· Bursa infrapatelar - Localizada inferiormente à patela, entre o ligamento patelar e a tíbia</p><p>Ligamentos e meniscos</p><p>Os ligamentos permitem a estabilidade do joelho. Os</p><p>meniscos, por sua vez, servem como amortecedores.</p><p>Ligamentos cruzados</p><p>Eles se cruzam dentro da cápsula articular, entretanto permanecem externos à cavidade sinovial.</p><p>São nutridos pela artéria genicular média.</p><p>Ligamento cruzado anterior (LCA):</p><p>É o mais fraco dos dois ligamentos cruzados do joelho</p><p>Fixações</p><p>· Tíbia: Área intercondilar anterior</p><p>· Fêmur: Aspecto póstero-medial do côndilo femoral lateral</p><p>Função</p><p>· Evita o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia</p><p>· Limita o movimento posterior dos côndilos femorais no platô tibial durante a flexão</p><p>· Previne a hiperextensão da articulação do joelho</p><p>Ligamento cruzado posterior (LCP):</p><p>Inserções</p><p>· Fêmur: superfície lateral do côndilo medial do fêmur</p><p>· Tíbia: área intercondilar posterior</p><p>Função</p><p>· Previne o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia e o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur, limita o rolamento anterior do fêmur no platô tibial e a hiperflexão da articulação do joelho</p><p>Ligamento colateral medial (LCM) (tibial):</p><p>Parte superficial:</p><p>· Origem: proximalmente ao epicôndilo medial do fêmur</p><p>· Inserção: Uma proximal, no côndilo medial da tíbia e uma distal na porção medial do corpo da tíbia</p><p>Parte profunda: origina no fêmur distal, se fixa no menisco medial e termina na tíbia proximal</p><p>Função: suporte à articulação do joelho e prevenindo movimentos laterais excessivos, ao restringir os movimentos de rotação externa quando o joelho está estendido.</p><p>Ligamento colateral lateral (LCL) (fibular):</p><p>Origem: epicôndilo lateral do fêmur, posteriormente à origem do músculo poplíteo</p><p>Inserção: superfície lateral da cabeça da fíbula</p><p>Função: suporte à articulação do joelho e prevenindo movimentos laterais excessivos, ao restringir os movimentos de rotação interna quando o joelho está estendido</p><p>Ligamento patelar</p><p>Continuação distal do tendão do quadríceps femoral.</p><p>Função: estabilização da patela, prevenindo que ela se desloque.</p><p>Ligamento poplíteo oblíquo</p><p>Expansão do tendão do músculo semimembranoso, que se origina posteriormente ao côndilo medial da tíbia e se dirige superiormente para se inserir no côndilo lateral do fêmur.</p><p>Função: reforça a parte posterior da cápsula articular e se funde com sua porção central e previne a hiperextensão do joelho</p><p>Ligamento poplíteo arqueado</p><p>Origina do aspecto posterior da cabeça da fíbula e se arqueia superomedialmente para se inserir na porção posterior da cápsula articular do joelho.</p><p>Função: reforça a parte posterolateral da cápsula articular e, juntamente com o ligamento poplíteo oblíquo, previne a hiperextensão do joelho.</p><p>Meniscos</p><p>São placas fibrocartilaginosas em forma de crescente encontradas entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia e têm como função dar congruência à articulação tibiofemoral e absorver impactos.</p><p>São nutridos pelas artérias genicular média e geniculares inferiores medial e lateral.</p><p>Menisco medial</p><p>Disco fibrocartilaginoso semicircular em formato de C, que recobre a superfície do platô medial da tíbia.</p><p>Seu corno anterior se fixa à área intercondilar anterior da tíbia e se funde com o ligamento cruzado anterior.</p><p>Função: 	Aumentar a congruência da articulação tibiofemoral, distribuindo a carga sobre a articulação</p><p>Menisco lateral</p><p>Placa fibrocartilaginosa semicircular que recobre a superfície do platô tibial lateral.</p><p>Seu corno anterior também se fixa à área intercondilar anterior da tíbia e se funde parcialmente com o ligamento cruzado anterior.</p><p>Ligamentos dos meniscos</p><p>Os meniscos são mantidos no lugar por vários ligamentos.</p><p>· Ligamento transverso: conecta os meniscos se estendendo anteriormente da borda anterior do menisco lateral até o corno anterior do menisco medial.</p><p>· Ligamentos meniscofemorais: são as porções superiores do ligamento colateral medial distal, que se estendem do corno posterior do menisco lateral até o aspecto lateral do côndilo medial do fêmur.</p><p>· Ligamentos meniscotibiais (coronários): são as porções inferiores do ligamento colateral medial distal, que se estendem entre a margem do menisco lateral e a área periférica dos côndilos tibiais.</p><p>· Ligamentos patelomeniscais: originam no terço inferior da patela e se inserem na porção anterior dos meniscos medial e lateral, respectivamente.</p><p>Inervação</p><p>A articulação do joelho é inervada pelo nervo femoral, através do nervo safeno e seus ramos musculares. A articulação também recebe contribuições dos nervos tibial e fibular comum e da divisão posterior do nervo obturatório.</p><p>Musculatura</p><p>Outro conhecimento relevante a respeito da anatomia do joelho é a musculatura: enquanto o quadríceps se insere anteriormente na patela e faz a extensão do joelho, os isquiotibiais (semitendíneo, semimembranoso e grácil) e o bíceps femoral inserem-se na tíbia, fazendo a flexão.</p><p>Um grupamento muscular conhecido como “Pata de Ganso” tem relevância clínica, não só por existir uma tendinite específica dele, mas também por servir de enxerto para reconstrução do ligamento cruzado.</p><p>Quadrícipes femoral</p><p>Origem:</p><p>· Reto femoral: espinha ilíaca anteroinferior, margem superior do acetábulo</p><p>· Vasto medial: linha intertrocantérica do fêmur</p><p>· Vasto lateral: linha áspera, trocânter maior do fêmur</p><p>· Vastus intermédio: lado anterior do fémur</p><p>Inserção: Tuberosidade da tíbia e patela (todas as cabeças) - através do ligamento patelar</p><p>Função:</p><p>· Articulação do quadril: flexão da coxa (somente o reto femoral)</p><p>· Articulação do joelho: extensão da perna</p><p>Sartório</p><p>Origem: espinha ilíaca anterior superior da pelve</p><p>Inserção:</p><p>pata anserina (pata de ganso ou pes anserinus) medialmente à tuberosidade tibial.</p><p>Função: músculo de duas articulações e move tanto a articulação do quadril quanto do joelho. Flexão da articulação do quadril.</p><p>Grácil</p><p>Origem: Corpo anterior do púbis, ramo inferior do púbis, ramo do ísquio</p><p>Inserção: Superfície medial da tíbia proximal da tíbia (via pata anserina)</p><p>Ações:</p><p>· Articulação do quadril: flexão da coxa, adução da coxa;</p><p>· Articulação do joelho: flexão da perna, rotação interna da perna.</p><p>Semitendíneo</p><p>Origem: (Impressão posteromedial da) tuberosidade isquiática</p><p>Inserção: Extremidade proximal da tíbia, abaixo do côndilo medial (através da pata de ganso)</p><p>Ação: Articulação do quadril: extensão da coxa, rotação interna da coxa, estabilização da pelve</p><p>Semimembranoso ou semimembranáceo</p><p>Origem: Impressão superolateral da tuberosidade isquiática</p><p>Inserção: Côndilo medial da tíbia</p><p>Ação:</p><p>· Articulação do quadril: extensão e rotação interna da coxa</p><p>· Articulação do joelho: flexão e rotação interna da perna</p><p>· Estabilização da pelve</p><p>Vascularização</p><p>A artéria mais importante que você precisa ter em mente é a artéria poplítea. Ela origina-se da artéria femoral profunda, após passar pelo canal dos adutores, e, após o músculo poplíteo, forma as artérias tibiais e fibular. É da artéria poplítea que vêm todos os ramos que nutrem as estruturas internas do joelho. Devido a sua posição, ela pode ser lesada em fraturas ou luxações do joelho, assim como em procedimentos artroscópicos, o que tem potencial catastrófico, pois é a única fonte de vascularização da perna.</p><p>O canal dos adutores é delimitado pelos músculos sartório, adutores longo e magno e vasto medial. Localiza-se no terço médio da coxa. Por ele, passam a artéria e a veia femorais e o nervo safeno e o ramo para o vasto medial.</p><p>É um canal recoberto pela fáscia subsartorial, entre os compartimentos anterior e medial da coxa.</p><p>Sua importância, além de identificação para bloqueios anestésicos, se deve principalmente à saída da artéria femoral profunda no hiato dos adutores, distal e posteriormente, onde a artéria fica fixa e se torna a artéria poplítea, altamente propensa a lesões durante traumatismos</p><p>RESUMO</p><p>O LCM origina-se do epicôndilo medial e insere-se na tíbia, restringido o valgo.</p><p>Os ligamentos cruzados são nutridos pela artéria genicular média (originária da poplítea).</p><p>A pata de ganso é composta por: SemiTendíneo (SenTa), Grácil (Grasna) e Sartório (Salta).</p><p>O músculo responsável pela rotação interna inicial, no começo da flexão do joelho, é o poplíteo.</p><p>Os músculos que formam o canal dos adutores são: sartório, adutores longo e magno e o vasto medial.</p><p>O menisco é avaliado pelo teste de Apley.</p><p>O LCA é avaliado pelos testes de Lachman e Gaveta Anterior.</p><p>O LCP é avaliado pelo teste da Gaveta Posterior.</p><p>O LCM e o LCL são avaliados pelos testes do bocejo, ou estresse valgo e varo, respectivamente.</p><p>A principal artéria em risco é a poplítea, pelo seu trajeto fixo no canal dos adutores.</p><p>Objetivo 2 – Explicar qual a função do LCA e dos meniscos. Explicar o mecanismo de lesão do LCA e como ocorre a hemartrose nesses casos.</p><p>Função do LCA</p><p>· Evita o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia</p><p>· Limita o movimento posterior dos côndilos femorais no platô tibial durante a flexão</p><p>· Previne a hiperextensão da articulação do joelho</p><p>Função dos meniscos</p><p>Os meniscos são placas fibrocartilaginosas em forma de crescente encontradas entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia e têm como função dar congruência à articulação tibiofemoral e absorver impactos.</p><p>Os meniscos são espessos e vascularizados no seu terço externo, enquanto seus dois terços internos são mais delgados e avasculares.</p><p>Mecanismo de lesão do LCA</p><p>Movimento em valgo, com anteriorização da tíbia (geralmente, durante flexão); relaciona-se a entradas no futebol e ao ato de apoiar-se na perna após um salto.</p><p>Rupturas parciais do ligamento cruzado anterior são raras, na maioria das lesões do LCA ocorre ruptura total ou praticamente total.</p><p>Hemartrose na lesão de LCA</p><p>Explicado no objetivo 1.</p><p>Objetivo 3 – Explicar o significado dos testes clínicos do joelho e qual a importância deles no diagnóstico da lesão meniscal (em especial, a lesão em Alça de Balde) e do LCA.</p><p>Testes clínicos para Ligamento cruzado anterior (LCA)</p><p>Lachman: Paciente em decúbito dorsal, joelho a 30° de flexão, anteriorização da tíbia. Sente-se uma translação maior do que do lado preservado.</p><p>Gaveta anterior: Paciente em decúbito dorsal, quadril a 45°, joelho a 90°, sentar-se sobre o pé e transladar anteriormente a tíbia. Translação acima de 5mm indica lesão. Geralmente é comparativo.</p><p>Jerk; Paciente em decúbito dorsal, partir da flexão de 90° do quadril e joelho e rotação interna da perna, fazer extensão do quadril e joelho com força em valgo. Sente-se um solavanco a 30° de flexão, que indica a subluxação do joelho.</p><p>Pivot-shift: Partindo do final do Jerk, fazer a flexão do quadril e joelho na mesma posição. Sente-se um solavanco a 30° de flexão, quando ocorre a redução da subluxação.</p><p>Lesão em Alça de Balde</p><p>A lesão meniscal em "alça de balde" se caracteriza por uma rotura, em geral longitudinal vertical ou oblíqua, onde a parte central do menisco forma um fragmento livre que se desloca em direção à porção central da articulação, na região intercondilar. Este fragmento permanece unido ao menisco remanescente pelos cornos anterior e posterior, formando a "alça de balde". Este tipo de lesão compromete principalmente o menisco medial.</p><p>A lesão Alça de Balde ocorre geralmente devido a um movimento de rotação do joelho enquanto o peso do corpo está sobre ele.</p><p>Testes clínicos para Meniscos</p><p>Apley: Paciente em decúbito ventral, com joelho fletido a 90°, faz-se a compressão axial com rotação interna ou externa. Deve gerar dor no compartimento correspondente (rotação externa = menisco medial; rotação interna = menisco lateral).</p><p>McMurray: Paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão e a extensão dos joelhos, palpando-se a interlinha articular medial ou lateral. Deve sentir dor ou um estalido, que representará lesão do menisco ipsilateral.</p><p>Steinmann I: Com o paciente sentado e as pernas para fora da mesa, faz-se a rotação súbita do tornozelo, interna ou externa. O paciente deve sentir dor no menisco correspondente.</p><p>Steinmann I modificado: Com o paciente em decúbito dorsal, quadril a 45°, joelho a 90°, calcanhar apoiado (posição da gaveta), faz-se a rotação súbita, buscando-se o mesmo resultado do Steinmann I.</p><p>Marcha de pato: Pede-se ao paciente que fique de cócoras e, então, caminhe. Deve indicar dor, geralmente na região posteromedial do joelho – lesão do corno posterior do menisco medial.</p><p>Smillie: Com o paciente sentado sobre a maca e as pernas para fora, faz-se a palpação da linha interarticular. O paciente refere dor no menisco lesado, ipsilateral.</p><p>Bragard: Com o paciente sentado na cama e as pernas para fora da mesa, faz-se a rotação lenta, interna e externa. O paciente deve referir dor no menisco correspondente. Sim, ele é quase igual ao Steinmann I.</p><p>Objetivo 4 – Definir quais os principais exames diagnósticos usados para detectar a lesão do LCA e saber identificar o LCA e os meniscos nestes exames.</p><p>Cabe salientar que os testes semiológicos são diagnósticos das lesões ligamentares, porém sugestivos de lesões meniscais. O melhor exame para confirmar o diagnóstico é a ressonância magnética (não a ultrassonografia, que tem pouca capacidade de visualização de estruturas intra-articulares), que permite delimitar: o grau de lesão ligamentar (estiramento, parcial ou total), local e forma de lesão meniscal, o que indica o tratamento.</p><p>Os testes de joelho partem sempre do mesmo princípio: testar a estabilidade, forçando o joelho no sentido cujo movimento é contido pelo ligamento (por exemplo, transladar anteriormente no Lachman para testar o LCA); ou comprimir e/ou rodar o joelho para gerar dor no menisco.</p><p>Nem todos os pacientes precisam fazer radiografias. No entanto, as radiografias anteroposterior, lateral e oblíqua costumam ser feitas para excluir as</p><p>fraturas.</p><p>Em geral, a RM não é necessária na avaliação inicial. Uma abordagem razoável é fazer uma RM se os sintomas não desaparecerem após algumas semanas de tratamento conservador. No entanto, a RM costuma ser feita quando há suspeita de lesão grave ou lesão intra-articular significativa que, do contrário, não pode ser excluída.</p><p>Exames de imagem</p><p>Radiografias: Embora não revelem as lesões do ligamento cruzado anterior, as radiografias podem mostrar se a lesão está associada a fraturas.</p><p>Ressonância magnética (RM): Esse exame fornece melhores imagens dos tecidos moles, como o ligamento cruzado anterior. No entanto, normalmente não é necessária a realização de uma RM para concluir o diagnóstico de LCA rompido.</p><p>Objetivo 5 – Discutir as opções de tratamento para a lesão destas estruturas.</p><p>LCA</p><p>O diagnóstico clínico é feito por meio dos testes da gaveta anterior e Lachman. O diagnóstico por imagem, por meio da ressonância nuclear magnética.</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento imediato é com o método PRICE (acrônimo em inglês para proteção, repouso, gelo, compressão e elevação). Como o exame físico do paciente pode ser difícil, devido à dor, normalmente mantémse o PRICE por uma semana, até a dor diminuir e o joelho desinchar, podendo avaliar melhor os ligamentos e meniscos.</p><p>No caso do joelho, utiliza-se uma tala inguinomaleolar ou um brace. Para indicar o tratamento adequado, temos de considerar: o grau de lesão (parcial ou total), o grau de instabilidade gerada e a intensidade de atividade física do paciente.</p><p>No geral, a maioria dos pacientes é tratada de forma cirúrgica, com reconstrução ligamentar por artroscopia, uma vez que a maior parte das lesões é total ou leva a instabilidade importante. Pode ser feito aloenxerto ou autoenxerto; nesse caso, geralmente é obtido enxerto do tendão patelar ou da pata de ganso.</p><p>Os pacientes com baixa demanda e pouca instabilidade podem ser submetidos a tratamento conservador, por meio de fortalecimento de toda a musculatura do membro inferior, com ênfase no jarrete (região posterior da coxa).</p><p>MENISCOS</p><p>O método diagnóstico clínico mais sensível é a dor à palpação da linha articular (teste de Smillie). Um teste clínico muito utilizado é o teste de Apley. O melhor exame de imagem é a ressonância magnética.</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento na lesão aguda é o método PRICE.</p><p>O tratamento conservador é indicado principalmente para lesões degenerativas, por meio de fortalecimento muscular e analgésicos. Nas lesões degenerativas, é considerado como um tratamento não inferior à meniscectomia.</p><p>O tratamento cirúrgico, por outro lado, é indicado para praticamente todos os outros pacientes.</p><p>A meniscectomia parcial (não se faz mais a total) é indicada quando não é possível reparar a lesão, fazendo-se, assim, apenas ressecção da lesão.</p><p>O reparo é indicado para determinados tipos de lesão, com melhor prognóstico, devido ao local (zona vermelha), tamanho ou tipo de traço (vertical e longitudinal).</p><p>Lesão do LCA: movimento em valgo com flexão. Geralmente, associado ao futebol. Causa mais comum de hemartrose; edema precoce. Teste da gaveta anterior e Lachman. Reparo artroscópico.</p><p>Lesão meniscal: associada à lesão ligamentar, em pacientes jovens, pelo mesmo mecanismo de trauma, ou degenerativa em pacientes idosos. Edema tardio. Meniscectomia parcial em lesões sem possibilidade de reparo.</p><p>Figura 1: Imagens de Ressonância Magnética. O detalhe em vermelho mostra o LCA normal (à esquerda) e o LCA rompido (à direita)</p><p>Figura 2: As lesões em alça de balde sempre têm indicação cirúrgica.</p><p>1</p><p>image2.jpeg</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image1.png</p>