Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial

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<p>CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL 33 INTRODUÇÃO complexa natureza destes processos biológicos nos mostra que crescimento e desenvolvimento Nossos conhecimentos básicos acerca do são fenômenos praticamente inseparáveis, ra- crescimento e desenvolvimento craniofacial são zão por que seus termos são comumente toma- fundamentais para diagnóstico, planejamen- dos como to, tratamento e avaliação dos resultados da te- A atividade físico-química formadora, teori- rapia camente igual em todos os deveria As complexas modificações por que passam tornar as células esféricas, como é o To- os diferentes segmentos do indiví- davia, pressões mútuas e necessidades funcio- duo nas distintas fases de sua vida, nos orien- nais diversas condicionam um crescimento em tam para tipos diversos de tratamento, com determinada direção, assumindo as células as aparatologia ortodôntica ou ortopédica ade- mais variadas quada ao caso, visando a um prognóstico favo- Os fenômenos de crescimento que se pas- rável da correção. sam nos tecidos também são válidos para os Sucedendo-se, no tempo e no espaço, à órgãos e para todo soma, pois aumento do ordenação perfeita de fatores de incremento e tamanho decorre do aumento de desenvolvimento craniofacial, caminhamos suas partes para estabelecimento da oclusão dental, inse- Estes fatos enunciados são de grande impor- rida em uma bem proporcionada face. tância clínica para entendimento, como vere- A rigor, como profissionais da saúde que mos mais adiante, das modificações vetoriais do somos, compete-nos uma supervisão periódica destes eventos, a fim de que possamos prevenir ou interceptar desvios da normalidade inci- CRESCIMENTO CELULAR pientes que, se não tratados precocemente, po- derão evoluir para displasias esqueléticas de aumento da massa celular não é ilimita- maior ou menor gravidade. do, pois, enquanto o volume cresce com As más posições dentais muitas vezes encon- cubo, a superfície cresce com quadrado (Fig tram-se associadas a irregularidades no posicio- 2.1). Há, por esta razão, uma progressiva redu- namento espacial da maxila e da mandíbula e da superfície absorvente, para as trocas destes ossos com a base do crânio, refletindo-se metabólicas, em relação à massa. A superfície diretamente nos objetivos do Cres- absorvente não sendo suficiente para as suas cimento e desenvolvimento craniofacial dentro necessidades assimiladoras torna a célula ma- dos padrões normais são essenciais para uma dura e portanto pronta a dividir-se (Lei de harmoniosa estética facial. Spencer). I CRESCIMENTO E 2 CRESCIMENTO DOS TECIDOS DESENVOLVIMENTO Como vimos, crescimento significa aumento É claro que não podemos compreender os do volume, quer devido à multiplicação celular, processos correlatos de crescimento e desenvol- quer devido ao aumento do volume celular. O vimento do crânio e da face, se não nos repor- tarmos aos conceitos básicos de crescimento e desenvolvimento, que muitas e ve- zes são tomados num mesmo preci- como assevera Tood, diferenciá-los, pois que, enquanto crescimento representa um aumento de volume permanente e irreversível, porém no tempo e no espaço, em du- ração e grandeza, desenvolvimento nada mais é do que um progredir no sentido da maturida- de. Um exemplo claro destes dois fenômenos nos é dado pelo crescimento do cérebro que se Fig. Esquema mostrando que se superficie absorvente célula completa precocemente na vida pós-natal; po- for insuficiente para as trocas metabólicas, há divisão celular, rém o desenvolvimento de suas funções volume celular crescendo com cubo e superficie celular crescendo cas só é alcançado Contudo, a com quadrado.</p><p>34 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO crescimento do todo é em última No crescimento intersticioaposicional os dois ao crescimento das Daí poderemos dizer processos anteriormente citados funcionam CO- que os tecidos crescem devido aos seguintes pro- ordenadamente como ocorre. por exemplo, nas cessos: hiperplasia, hipertrofia e cartilagens, onde notamos crescimento aposicio- nal às expensas do e intersticial à Hiperplasia Processos de custa de proliferação e divisão celular dentro de Hipertrofia crescimento sua matriz. Este crescimento é, pois, diverso do Hipertrofoplasia crescimento óssco, unicamente aposicional. Isto porque, à medida que a matriz óssea vai sendo A hiperplasia consiste no aumento do núme- elaborada pelos osteoblastos (células formado- de células; a hipertrofia no aumento do tama- ras do estes vão se enclausurando no inte- nho da célula ou da massa de substância inter- rior do novo tecido calcificado, ficando impossi- celular por ela produzida; e a hipertrofoplasia bilitados de se multiplicar. na ação conjunta e coordenada dos dois proces- de se notar que tecido cartilagíneo, por assinalados. Ainda com referência ao cresci- ter a possibilidade de crescer aposicional e in- mento dos tecidos e dos órgãos é necessário que tersticialmente, tem sua velocidade de cresci- se faça referência a três outros intersti- mento maior que a do tecido ósseo, razão por cial, aposicional e intersticioaposicional que ele situa-se nas áreas denominadas de áreas de ajuste Intersticial Processos de Aposicional crescimento 3 VELOCIDADE DE CRESCIMENTO Intersticioaposicional As diferentes partes do corpo humano cres- O crescimento intersticial consiste na anexa- cem com diferentes velocidades. Estas se modi- ção de novos elementos celulares nos interstici- ficam com a idade. As proporções são obtidas os dos já existentes. A maioria dos tecidos cresce porque os tecidos e órgãos crescem com dife- desta maneira exemplo tecido rentes ritmos e em diferentes épocas, Embora O crescimento aposicional baseia-se na ane- crescimento seja um processo ordenado, há xação de novos elementos em camadas super- momentos em que ele se intensifica e outros de postas aos já existentes. É caso típico do teci- relativa estabilidade. do ósseo (Fig. 2.2). 4 CRESCIMENTO DIFERENCIAL O crescimento de um organismo caracteri- za-se por alterações progressivas da forma e das proporções tanto internas como externas. + + É óbvio que crescimento uniforme jamais + poderia produzir modificações de tal ordem, uma vez que a diversidade morfológica resulta das diferentes velocidades de crescimento que operam nas várias partes e Essas ve- locidades podem variar, num mesmo indiví- duo, de acordo com as circunstâncias, porém as proporções do aumento de suas partes são relativamente São essas relações fi- xas que produzem uma forma final semelhan- nos inúmeros indivíduos de qualquer espé- cie, a despeito do fato das distintas partes cor- póreas aparecerem e crescerem em épocas di- Scammon e colaboradores mostra- no esquema que se segue, crescimento diferencial dos diversos tecidos orgânicos, Fig. 2.2. Esquema mostrando o crescimento em largura osso, cujo agrupados em quatro padrões razoavelmente mecanismo baseia-se no aposição (+) de no superficie distintos: padrão geral, padrão neural, padrão e reabsorção (-) no superficie linfático e padrão genital (Fig. 2.3).</p><p>CRESCIMENTO E CRANIOFACIAL 35 180 160 140 120 Tipo Linfóide 100 Tipo Neural Tipo Geral 80 Tipo Genital 60 40 20 0 B 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 idade em anos Fig. 2.3. Crescimento e Desenvolvimento Geral do Corpo. Gráfico de Scommon relativo crescimento diferencial de distintos tecidos orgânicos, denominados O padrão geral engloba ossos, músculos e nio (face) ao padrão geral. A base do crânio, que crescem mantendo uma certa pro- pela sua complexidade, pode possuir fatores ge- porcionalidade com crescimento das néticos assim como um padrão de externas e massa crescimento semelhante ao esqueleto da face, O padrão neural está representado pelo cé- pelo menos em algumas de suas rebro, medula espinhal, bulbos oculares, par- te do ouvido interno e os quais 5 FATORES DO CRESCIMENTO crescem muito rapidamente antes do nasci- mento e durante os primeiros anos de vida. Se as células pudessem viver sem sofrer as O padrão linfático abrange timo, linfonodos, influências ambientais, ou pelo menos em am- tonsilas e tecidos linfóides do tubo To- biente favorável constante, a sua capacidade das estas estruturas são proeminentes no recém- multiplicativa seria inexaurível e o crescimento nascido, crescem rapidamente durante o período infinito. Com efeito, nas culturas in vitro, onde da e atingem o tamanho máximo um se tem um ambiente favoravelmente constante, pouco antes da puberdade. O timo e as tonsilas, a multiplicação celular é ilimitada. Vários tipos após a puberdade, entram em involução. de tecidos têm sido mantidos em culturas por No padrão genital os ovários, um tempo muito maior que a duração da vida gãos reprodutores acessórios e a genitália exter- do indivíduo de onde foram retirados, conser- na crescem lentamente durante a e ra- vando a mesma velocidade inicial de multipli- pidamente no período da puberdade. cação, que equivale a dizer, produzindo enor- Segundo Graber, neurocrânio se ajusta ao me massa celular. Entretanto, esta imponente quadro de crescimento neural; energia de desenvolvimento vai decrescendo e</p><p>36 ORTODONTIA DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO depois de atingir um determinado limite cessa, considerar, além das condições somáticas pró- regulando-se assim a forma e volume dos in- prias do indivíduo recém-nascido (prematuro, A limitação desta energia, no tempo e macrossomo, microssomo, mediossomo), a no espaço, é, em parte, devida às influências cia (parto a localidade (se ou frenadoras do meio, porém sempre fixadas continental, montanhosa ou planície, cidade ou para cada espécie pela hereditariedade. Portan- campo), clima e as Outros fatores to, os fatores do crescimento, ou da construção os culturais como as condições corpórea, são de duas categorias a saber: pri- cas, a alimentação, considerando-se não só a mários e secundários. quantidade e a qualidade das proteínas, gorduras e carboidratos, mas também as substâncias quími- Fatores de crescimento primários cas, minerais-cálcio, fósforo, potássio, sódio, iodo, secundários ferro, magnésio as vitaminas, a habitação (ilumi- nação, aeração, espaço), os misteres e profissões e A Primários: relacionados à hereditariedade que exercício Dentre as doenças que influen- provoca embalo evolutivo inicial, intervindo no ciam crescimento temos de mencionar aquelas prosseguimento do fenômeno, condicionando e que atingem populações inteiras (bócio endêmi- determinando as diferenças étnicas e sexuais. Do malária, etc.) O adenoidismo (hipertrofia do ponto de vista genético é conveniente lembrar anel linfático da região faríngica) provoca dificul- que uma ligeira alteração na constelação de gran- dade respiratória com conseqüente deformidade de número de genes pode ter considerável efeito craniofacial. A minoração sobre o crescimento das diversas partes do corpo ria perturba crescimento geral, que se torna (efeito que pode ser grandemente influenciado deficitário nos seus três aspectos: morfológico, por fatores externos, tal como a nutrição), ou a funcional e acentuação progressiva de um efeito primário do Os fatores primários e secundários, que in- desenvolvimento. Assim, a alteração do gene que fluem no desenvolvimento podem controla desenvolvimento das cartilagens pode ser assim revelar-se por enormes modificações em quase Constituição (fator genético) Toda e qual- todos os sistemas como ocorre no na- quer espécie animal tem velocidade e limite de nismo crescimento com características próprias. Sob Os fatores genéticos que controlam cres- idênticas condições de desenvolvimento a veloci- cimento fazem pelo menos parcialmente, atuan- dade de crescimento é aproximadamente a mes- do sobre metabolismo das células em multi- ma para todos os indivíduos de uma mesma espé- plicação (alterando suas exigências nutritivas, cie. Por isso tamanho final atingido varia muito variando a capacidade das células de aproveitar pouco. Esta particularidade é devida a um padrão certas vitaminas). Estes fatores genéticos são, genético que governa crescimento com uma ve- presumivelmente, responsáveis por perturba- locidade básica e definida para a divisão celular. no controle que os órgãos endócrinos Temperatura Dentro de certos limites, a exercem sobre os processos de crescimento, e velocidade de crescimento varia com as tempe- pelas alterações na sensibilidade dos tecidos Cada espécie tem seu desenvolvimento que respondem à estimulação hormonal. controlado por uma temperatura máxima e B Secundários: dentre os múltiplos fatores se- mínima, além ou aquém das quais desenvolvi- cundários que influem no crescimento corpóreo mento cessa. Em algum ponto, dentro dos limi- é preciso a idade dos genitores e sua even- tes máximo e acha-se a temperatura tual tipo de funcionalidade sexu- mais favorável para desenvolvimento. al da mãe, primiparidade ou multiparidade (du- Nutrição Durante a vida do indivíduo, ração da pausa entre os períodos gravídicos); con- novo protoplasma deve ser criado, e os ácidos dições socioeconômicas dos genitores (alimentação, aminados constituem material de construção repouso ou trabalho durante a gravidez, trabalho empregado para as sínteses das proteínas. O industrial, envenenamentos profissionais, etc.); as organismo humano pode fabricar alguns de doenças (sobretudo a tuberculose e a as seus próprios ácidos aminados, porém outros intoxicações (alcoolismo), etc. As doenças e as into- devem ser obtidos das proteínas alimentares. xicações podem atingir os germes nos primeiros Alguns ácidos aminados favorecem o cresci- estágios do desenvolvimento (blastoftoria) ou mento, mas não intervêm na diferenciação teci- atuar sobre a mãe e filho durante toda a gesta- dual. A quantidade e a qualidade dos alimentos (embrioftoria). Na vida pós-natal é mister que são consumidos durante e após período</p><p>CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL 37 do crescimento exercem profunda influência físicas e mentais denominadas cretinismo. Os dis- sobre a velocidade de crescimento e tamanho túrbios mentais dos cretinos são decorrentes do do corpo. Sabe-se, por exemplo, que melho- insuficiente desenvolvimento dos axônios e den- ramento da nutrição que vem ocorrendo nos dritos dos neurônios corticais, bem como de alte- países ricos e industrializados leva a uma acele- rações da vascularidade do córtex cerebral. ração dos processos de maturação do corpo. Os hormônios gonadais exercem acentuada A velocidade de crescimento da criança dimi- influência sobre crescimento do corpo. O an- nui progressivamente desde momento do nasci- drógeno estimula a síntese tecidual em geral, e, mento. Por unidade de peso a criança na época da puberdade, responde pelo desen- necessita de muito mais alimento do que adul- volvimento dos caracteres sexuais secundários Um homem adulto em atividade moderada do indivíduo do sexo masculino. O estrógeno necessita, aproximadamente, de 40 calorias por inibe o crescimento, provavelmente por acelera- quilo de peso (supondo-se a unidade calórica in- ção do processo de fusionamento epifisário. cluindo todos os alimentos uma cri- Alguns dos hormônios adrenocorticais (co- ança, durante seu primeiro ano de vida, neces- mo a cortisona) são tidos como inibidores do sita pelo menos de duas vezes mais calorias. As crescimento, funcionando como antagonistas deficiências nutricionais, por fome ou por doen- da somatotrofina da adeno-hipófise. exercem efeito deletério sobre crescimento da criança, podendo resultar no 6 CRESCIMENTO FÍSICO Fatores embrionários Os tecidos cultivados E DESENVOLVIMENTO in vitro crescem melhor e mais rapidamente quando se adiciona ao meio nutritivo sucos ou O crescimento físico está intimamente relacio- extratos embrionários, que funcionam como nado à altura, peso, velocidade de fatores de aceleração do crescimento. Esses ex- puberdade, enfim, ao crescimento orgânico e tratos aumentam número de mitoses e dimi- Por sua vez, como nuem tempo gasto para cada mitose. pondera Arey, associa-se a um processo gradual Fatores hormonais Algumas das secreções para se alcançar um fim estrutural e funcional, hormonais elaboradas pelas glândulas endócri- ou seja, um progredir no sentido da maturidade. nas são reguladoras do crescimento, e destas, as Como assevera Moyers, nem todos os indivíduos mais importantes são: hormônio do crescimento com uma determinada idade cronológica estão (somatotrofina, elaborada pela adeno-hipófise), em um mesmo estágio de desenvolvimento hormônio tiróideo e os hormônios gonadais. Dai a proposição de diferentes idades de de- A somatotrofina controla crescimento dos senvolvimento tais como a idade esquelética ou ós- tecidos aparentemente por estimulação sea (IE) relacionada à calcificação carpal; a idade da síntese protéica e a partir dos ácidos dentária (ID) associada à calcificação, erupção e A somatotrofina é capaz de estimular crescimen- completação dental; a idade cronológica (IC) ba- to de indivíduos mantidos em dietas que, sem seada no número de anos ou meses contados a não cresceriam Quan- partir do nascimento e a idade mental (IM) calca- tidades excessivas de somatotrofina, atuando em da na maturidade intelectual do certas fases do crescimento, podem provocar dis- do desenvolvimento que se revelam como 7 DISMORFISMO SEXUAL gigantismo ou acromegalia. Esta, resultante de um excesso de estimulação após a puberdade, caracte- A regulação dos eventos de crescimento e riza-se por crescimento exagerado das mãos, pés e desenvolvimento apresentam significativo di- mandíbula. No gigantismo, que é devido a uma morfismo sexual. Assim é que as meninas pa- superestimulação pela somatotrofina ocorrendo ram de crescer e amadurecem mais precoce- antes da puberdade, ossos longos são afetados mente que os meninos. anteriormente ao fusionamento das suas epífises, Segundo Woodside, os momentos de maior alongando-se exageradamente, embora sem qual- intensidade de crescimento diferem nos meni- quer outra maior deformidade esquelética. nos quando comparados às Embora As secreções da tiróide modulam metabolis- seja aos 3 anos que notamos os maiores incre- mo de todos os tecidos e é quase certo que a mentos primários de crescimento em ambos os normalização do crescimento e diferenciação de- sexos, é aos 6 e 7 anos nas meninas e aos 7 e 9 pendem da sua ação normal. A insuficiência anos nos meninos, que observamos segundo dea durante a meninice conduz às perturbações momento de intenso Dos 11 aos</p><p>38 ORTODONTIA DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO 12 anos nas meninas e dos 14 aos 15 anos nos Estes fatos apontados têm significativa im- meninos é que constatamos terceiro período portância clínica, como veremos adiante. de crescimento (Fig. 2.4 A e B). Curvas de Velocidade Máxima Curvas de Velocidade Máxima de Crescimento para Mulheres de Crescimento para Homens 10 10 A B 7 7 5 4 4 2 3 5 10 11 13 14 16 13 5 9 10 12 14 16 Idade Cronológica em Anos Idade Cronológica em Anos Fig. 2.4. A. Curvas de velocidade de crescimento de interesse para evidenciando os três de aceleração do evento (aproximadamente entre 7 e 12 anos), segundo B. Curvas de velocidade de crescimento de interesse para homens, evidenciando os três de aceleração do evento (aproximadamente 15 anos), segundo 8 DIVISÃO CRONOLÓGICA do embrião são fornecidas pelo seu aspecto exter- DA VIDA HUMANA no e organização A mensuração do embrião fornece dados muito menos precisos. A história física do homem, ou melhor, a história de sua vida física, é semelhante à da c) Fase fetal (inicia-se no 60° dia e se estende maioria dos vertebrados superiores, caracteri- até a completação do feto), durante a qual se zando-se por contínuas modificações do seu ci- diferenciam os principais sistemas e órgãos, clo vital, que se inicia com OVO fecundado e bem como se estabelece a forma externa do termina com a morte. O tempo de duração do corpo. Esta fase pode ser subdividida em pós- ciclo, variável com a a raça, embrionária, que se estende do 60° dia até fim sexo e as condições mesológicas, pode ser divi- do 6° mês e fetal propriamente dita (de dido em períodos ou fases, a saber: maturidade relativa), que do 7° mês e se esten- de até fim do 9° mês solar A Período pré-natal ou de vida intra-uterina Durante o germinal, goza de correspondendo à fase do desenvolvimento an- um estado de vida autônoma, mas passa para a terior ao Este período tem a du- vida parasitária tão logo se inicia a fase embrio- ração de 10 meses lunares (cerca de 280 dias nária, prolongando-se até o fim da fase contados após início da última menstruação, Terminando nono mês de vida uterina ou 266 dias contados da data presumida da feto é expulso e recebe nome de recém-nasci- ovulação) ou de 9 meses solares. Pode ser sub- do. O nascimento é uma etapa que marca a dividido nas fases seguintes: passagem da vida parasitária do feto para a se- miparasitária do quando se ini- a) ou germe, que se estende da anfimixia cia o período pós-natal. (cópula dos gametas) até a fase de segmenta- ção (clivagem), que dura cerca de 14 dias. B pós-natal que se estende do nasci- mento até a senilidade. Pode ser dividido em vá- b) Fase embrionária (vai do 14° dia até fim do rios estágios, cuja duração varia com a raça, sexo, segundo mês), que se inicia com a formação do constituição física e condições mesológicas. disco embrionário e termina quando os principais órgãos do corpo começam a diferenciar-se. Nesta a) Fase neo-fetal, corresponde às duas pri- fase da vida, as melhores indicações sobre a idade meiras semanas após nascimento, quando a</p><p>E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL 39 criança perde peso em virtude da emissão de anos ele já deve ter atingido 90% da sua altura urina e mecônio e da evaporação cutânea e crescimento transversal e ponderal pulmonar. continua, com conseqüente arredondamento das formas externas; a capacidade de produzir b) Infância, corresponde ao período que novos indivíduos é melhorada e os processos resta do primeiro ano de vida. No decorrer do morfofuncionais que levam à plena maturidade primeiro semestre, também chamado pré-den- física e psíquica são acelerados. tal, a criança é lactante, não se mantém ereta e nem deambula. Durante último quadrimes- e) Maturidade (virilidade) que se estende tre a criança, já com alimentação mista, man- dos 20 aos 60 anos, e pode ser subdividida tém-se em posição ereta e começa a andar. nas fases de virilidade crescente, até os 35 anos para a mulher e 40 para homem; viri- c) Meninice (puerícia), compreende perío- lidade constante, até os 40 anos para mulher do que vai desde início do 2° ano até a puber- e 50 anos para homem; virilidade decres- dade. Este período pode ser subdividido em vá- cente, até os 50 anos para mulher e 60 para rias fases, embora seus limites não sejam preci- homem. Durante a primeira fase da maturi- na maioria dos casos, com duração bas- dade, adulto continua crescendo, tanto no tante variável. Estas fases são: sentido transversal, como em peso, sobretudo turgor primus (segunda infância) que se pelo acúmulo de gordura, por causa da hi- estende dos 2 aos 6 anos, fase de completa pertrofia muscular e crescimento de algumas modificação do regime alimentar, com substi- Entretanto, os valores ponderais, es- tuição da sucção pela mastigação do alimento e pecialmente devidos à gordura, oscilam por completação da dentadura decídua. vários Terminada a fase proceritas prima (pequena puberdade) que de energia crescente, adulto entra na fase se desenvolve por volta dos 6 anos, com apa- do equilíbrio Na fase decrescente recimento, na maioria dos casos, do primeiro sobrevém a menopausa. Com esta castração molar permanente. natural verifica-se, em muitas mulheres, um turgor secundus corresponde à idade de 8 a aumento do panículo adiposo, que também 10 anos, quando se inicia a muda dos dentes, aparece ou pode aparecer no homem depois com a erupção dos incisivos permanentes. dos 50 anos. d) Adolescência (que vai dos 10 aos 20 anos f) Decadência (Aetas terminalis) é a fase cata- mais ou menos). Caracteriza-se por uma série plástica, de energia decrescente, distinta em de modificações morfológico-funcionais e velhice (até os 80 anos) e senilidade (decrepi- quicas, que dizem respeito não só ao estabeleci- tude, senescência ou longevidade). Já na velhi- mento do dimorfismo sexual, mas também da ce (e ainda mais na senilidade), acentua-se a constituição individual. Este período pode ser diminuição da estatura, iniciada no período dividido em várias fases: anterior e decorrente de encurvamento da co- pré-puberdade (proceritas secunda) que se luna vertebral, do adelgaçamento dos discos in- estende dos 10 anos até a puberdade. tervertebrais e de alterações nas junturas dos puberdade caracterizada pelo início das membros inferiores. Diminui peso funções sexuais e aparecimento dos caracte- e volume da maior parte das atingi- res sexuais Esta fase, que tem du- dos que são por processos de esclerose e atro- ração muito variável, inicia-se nas meninas com fia. O indivíduo torna-se emaciado e as modifi- aparecimento da menstruação (menarca), cações do seu tegumento e da cabeça configu- que ocorre aos 13 anos 2. Para os meninos ram o fácies não existe um critério tão definido, mas consi- Todos os períodos e fases do ciclo da vida dera-se que a puberdade se inicia aos 15 2. humana se sucedem com ritmo e velocidades tendo em vista a idade óssea correspondente à não uniformes, intercalados por momentos das meninas por ocasião da menarca. ticos, mas encadeados e coordenados de ma- póspuberdade (turgor tertius ou nubilida- neira a não haver interrupções durante todo de), que se estende da puberdade até os 18 seu curso. Da fecundação ao nascimento, da anos na mulher e até os 20 anos, no homem. O puberdade à maturidade e desta até a morte indivíduo que era adolescente e depois jovem (etapas que marcam início, as fases críticas e cresce em estatura, porém muito pouco (aos 15 fim da vida), tudo é um fluir</p><p>40 ORTODONTIA DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO DIVISÃO CRONOLÓGICA DA VIDA HUMANA Período pré-natal ou vida germe fase embrionário fase fetal fetal propriamente dita nascimento fase Período turgor primus (segunda meninice proceritas prima (pequena puberdade) secundus pré-puberdade adolescência puberdade pós-puberdade crescente maturidade (virilidade) constante (virilidade decrescente { velhice decadência senilidade II CRESCIMENTO DO uma atividade contínua e equilibrada durante ESQUELETO CRANIOFACIAL toda vida do indivíduo. É pois, que ortodontista desde cedo aprenda a conhecer e Os conceitos anteriormente emitidos são respeitar este tecido sobre qual exercerá gran- fundamentais para o entendimento do cresci- de parte de suas atividades clínicas (Fig. 2.5). mento craniofacial, tema dos mais cativantes no contexto da ciência Inúmeras más oclusões são de alterações do crescimento normal de peças esqueléticas localizadas à distância dos arcos Reves- te-se, pois, de grande significação clínica co- nhecimento do crescimento normal e da possi- bilidade de sua modificação vetorial. tratamos crianças na fase 3 de crescimento e desenvolvimento dos ossos por entendermos ser muito mais cil moldarmos estes ossos neste período do que após sido concluída sua Analo- 2 gamente podemos dizer que somente consegui- mos redirecionar crescimento do tronco de uma árvore quando este é tênue e em vias de não quando já totalmente forma- do e na fase adulta. 1 CRESCIMENTO ÓSSEO O é um tecido altamente metabolizado a despeito de sua dureza, apresenta-se como um dos mais plásticos e maleáveis tecidos nicos. Por ser um tecido com nervos Fig. 2.5. Representação esquemática de um segmento ósseo sua arquitetura interna e o revestimento periostal 2 altamente e revestido externa e internamente vascularizado, emitindo ramos arteriais para a intimidade do pelo periósteo e endósteo, respectivamente, tem</p><p>CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL 41 Originário do tecido conjuntivo, até de células mesenquimatosas, sua edificação final, poderá passar por um mo- para em seguida haver a formação da peça delo membranoso ou um modelo cartilaginoso óssea. Didaticamente podemos dizer que, no es- modelo membranoso queleto cefálico, a base do crânio, revesti- mesênquimo Tecido conjuntivo OSSO mento da cabeça do côndilo mandibular e modelo cartilaginoso septo nasal têm origem em modelo cartilagino- so; os demais em modelo membranoso O se compõe de células ósseas ou os- (Fig. 2.6). teócitos e substância intercelular. Os osteócitos são do tipo osteoblastos (células formadoras de 2 PERIÓSTEO E ENDÓSTEO tecido ósseo) e osteoclastos, células responsá- veis pela reabsorção óssea. Ambas diferenciam- As membranas conjuntivas que revestem se de células externa e internamente as superfícies ós- pode ter origem no interior de um seas são denominadas, respectivamente, de modelo cartilaginoso quando e endósteo, desempenhando por- se condensa formando-se uma pré-cartilagem. tanto função na nutrição do osso. Estas Posteriormente as células desta área conden- membranas são ricamente vascularizadas e sada se diferenciam em condrócitos (células delas partem vasos que penetram pelos inú- cartilaginosas) que elaboram uma substância meros forames da superfície óssea até sua intercelular a qual se constitui no esboço da intimidade. São também fonte de osteoblas- peça Este modelo cartilagíneo poste- tos que promovem crescimento e repara- riormente é destruído e substituído por osso, ção óssea. Portanto, na ossificação dita cartilaginosa, o Um tecido conjuntivo denso e bastante fi- modelo original cartilagíneo é totalmente des- broso forma tecido este mais celu- truído, salvo nas regiões situadas entre as epí- lar na sua parte externa e mais vascular na par- fises e diáfises dos ossos longos. Ai persiste a te interna, junto ao osso. cartilagem primordial, chamada de cartilagem Fibras de Sharpey unem o periósteo ao teci- de crescimento ou epifisária, responsável pelo do crescimento em comprimento destes ossos. De Em tudo o endósteo assemelha-se ao peri- outra parte, osso pode ter uma origem de- ósteo, sendo, porém, mais delgado, não se dis- nominada membranosa, quando os osteoblas- tinguindo as duas camadas citadas (celular e tos surgem diretamente de uma concentração vascular). 2 31 Fig. 2.6. Desenvolvimento do esqueleto evidenciando os segmentos de origem representados pelo septo nasal base do 2 e cabeça da 3. Os demais segmentos ósseos se edificam em modelo membranoso.</p><p>42 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO 3 CRESCIMENTO DOS ossos LONGOS melhor fase para a correção ortodôntica é a re- lacionada ao indivíduo jovem, uma vez que nes- Nos ossos longos e nos demais de origem te a própria natureza favorece tratamento face cartilaginosa, a cartilagem epifisária (ou de cres- à aposição óssea superar a reabsorção. cimento) é responsável pelo aumento em cresci- Reconhecemos, basicamente, no mecanis- mento do Normalmente desaparecimen- mo de crescimento, três processos distintos: re- to da cartilagem de crescimento em um osso modelagem, deslizamento e coincide com a parada de crescimento deste Através de RX da mão e punho podemos Remodelação ter indicativos precisos da idade óssea do indi- Mecanismo Deslizamento víduo. O desaparecimento da cartilagem de de crescimento Deslocamento crescimento dos ossos da mão, do rádio e cúbi- to nos informa que crescimento longitudinal O osso não cresce igualmente em toda sua do indivíduo não mais poderá ocorrer. Em ou- extensão pelo processo de aposição e reab- tras palavras, como ortodontista trabalha sorção. O periósteo e endósteo, por exem- exaustivamente com convém plo, podem apor osso em uma área externa possuir elementos precisos sobre padrão au- ou interna e reabsorverem em outra área xológico e maturação do paciente. O exame Este fato permite que as diferentes radiológico da mão e punho pode nos fornecer peças esqueléticas mudem sua forma espacial a idade esqueletal ou óssea precisa e nos orien- à medida que ou sofram uma remo- tar sobre crescimento do indivíduo. delação. 4 MECANISMO DO CRESCIMENTO O osso parietal, por exemplo, apresenta-se bastante pontiagudo nos jovens e tem seu as- pecto remodelado à custa de aposições e reab- O osso cresce por um mecanismo de aposi- sorções diferenciadas nas mesmas faces, como ção e reabsorção aquele às expensas de célu- se pode ver na figura a seguir (Fig. 2.7A e B). las osteoblásticas e este à custa de células osteo- O processo de aposição em uma área ós- clásticas. Em virtude das células formadoras do sea e reabsorção na área oposta produz um tecido ósseo ficarem enclausuradas na matriz movimento de O palato sofre osteóide que se calcifica, elas não podem se um processo de deslizamento no sentido ver- multiplicar. Daí a razão do crescer de ma- tical face à reabsorção da lâmina óssea na su- neira aposicional à custa do periósteo e do en- perfície nasal e aposição na superfície bucal (Fig. 2.8). Finalmente, durante crescimen- Nas áreas de formação óssea cartilaginosa to toda peça óssea pode sofrer um desloca- ou endocondral (base do crânio, ossos que mento espacial resultante da pressão ou tra- apresentam articulações móveis como a man- ção de diferentes ossos, tecidos moles cir- díbula, da mão e do punho) o osso não cunvizinhos ou aparelhos ortopédicos espe- é formado, como já vimos, diretamente da cializados (Fig. 2.9 A e B). cartilagem, mas sim ele a invade substituin- do-a. Todavia a cartilagem cresce intersticial e aposicionalmente com uma velocidade de crescimento e ajuste maior que crescimen- to periostal, que é de natureza intramembra- nosa ou simplesmente membranosa. Quando cessa crescimento periostal ou desaparece a cartilagem de crescimento existente nos os- de origem cartilaginosa, cessa cresci- mento ósseo. O mecanismo de crescimento é ativo nos jo- vens, ou seja, nestes há maior aposição óssea que reabsorção, razão pela qual indivíduo muda suas No adulto há um equilíbrio en- Fig. 2.7A. Retificação da curvatura do osso parietal à custo de aposição tre os processos de aposição e reabsorção óssea e reabsorção óssed (+) aposição (-) Em A, vemos um corte (turnover) e no velho a reabsorção é maior que frontal deste osso e em B, aspecto frontal de um jovem e de a aposição (osteoporose). Entende-se pois que a um</p><p>CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL 43 Fig.2.78 Fig. 2.8. Processo de deslizamento do no sentido face à óssea no nasal (-) e (+) no superficie A B 1 Fig. espacial do maxilar resultante do pressão ou tração de tecidos mofes (inspirado em Enlow). B. Centro de resistência do maxilar em torno do qual poderá quando aplicado sobre ele uma força ou (direção da flecha)</p><p>44 ORTODONTIA DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO 5 MÉTODOS DE ESTUDO ção em quase toda sua extensão e por prolifera- DO CRESCIMENTO ÓSSEO ção do tecido conjuntivo sutural nos pontos em que este se conecta com peças vizinhas A despeito do crescimento ósseo poder ser es- (frontal, zigomáticos, palatino e processo pteri- tudado através de métodos os mais variados, desde góide do os antropométricos aos que utilizam corantes vi- A principal área ou centro de crescimento tais, radioisótopos, marcadores naturais e artificiais da maxila situa-se na região do As de- (implantes metálicos) e outros, é a cefalometria mais áreas de aposição e reabsorção óssea po- radiográfica a que tem encontrado maior aplicabi- dem ser catalogadas, como se vê nas Figs. 2.10 lidade na Ortodontia para as pesquisas concernen- e em: tes à auxologia do crânio e da face. 6 CRESCIMENTO túber DO ESQUELETO FACIAL processo alveolar região da espinha nasal O crescimento dos ossos componentes do es- anterior queleto facial é extremamente complexo, não ape- áreas de aposição suturas frontomaxilar nas devido aos fatores que controlam e modifi- zigomaticomaxilar cam, como também pela concomitância dos me- pterigopalatina canismos que envolvem este processo. De fato, as bucal do palato intrincadas combinações de deslizamento, deslo- camento e remodelação óssea dificultam enten- porção nasal do processo dimento e a interpretação do padrão de cresci- palatino do maxilar mento de cada peça esquelética em particular e do áreas de reabsorção superfície vestibular da todo em conjunto. As simplificações que faremos a maxila anterior ao seguir têm apenas um caráter didático, devendo processo zigomático estudioso que quiser se aprofundar neste cativante região do sejo maxilar tema procurar as obras especializadas no A. Crescimento da maxila No crescimento da maxila temos a ponderar O crescimento da maxila se realiza em mo- que, em vista de suas conexões com a base do delo intramembranoso por aposição e reabsor- crânio, desenvolvimento desta, que é de 4 + + + 1 + + + + 2 + 3 1 + + + 5 + 3 + 4 + + 5 + + + + Fig. Corte frontal região do maxilar englobando as cavidades orbital 2, sinusal 3, palato 4 e processo para as de (+) e reabsorção (-) ósseas. o Fig. 2.10. Principais áreas de aposição e reabsorção óssed no representado em sua totalidade como área de em 2 processo alveolar, 3 espinha anterior, 4 sutura virtude desta cavidade paranasal formar-se tardiamente do frontomaxilar e 5 crescimento</p><p>CRESCIMENTO E CRANIOFACIAL 45 origem cartilaginosa, influi naquela (maxila), gem de Meckel, componente cartilagíneo do que tem origem membranosa. Além disso, primeiro arco branquial. Com passar do tem- tudo faz crer que septo nasal cartilagíneo po esta cartilagem regride e desaparece, com serve de orientador no crescimento para bai- exceção de duas pequenas porções na suas ex- XO e para diante do complexo maxilar. Face tremidades dorsais, as quais os ao domínio dos ossos de origem cartilaginosa bigorna e martelo (Fig. 2.13). Secundariamen- sobre os de origem membranosa, cresci- te, na região do côndido, apófise coronóide e mento em largura da maxila termina preco- provavelmente também ângulo cemente seguindo a curva do crescimento forma-se tecido cartilaginoso cuja ossificação neural da base do crânio. Este fato contrasta, exercerá importante papel no crescimento segundo Graber, com crescimento do maxi- mandibular. Portanto, a proliferação do tecido lar para baixo e para diante que segue a cur- cartilagíneo da cabeça da mandíbula (cresci- va geral de crescimento. É preciso esclarecer- mento do tipo cartilagíneo), a aposição e reab- mos aqui que a maxila tem um trajeto predo- sorção superficial no corpo e ramo ascendente minante de crescimento para trás e para (crescimento do tipo membranoso) se consti- cima, porém seu deslocamento se faz para a tuem no complexo mecanismo de crescimento frente e para baixo. deste O esquema que se segue mostra cresci- mento real da maxila e arco zigomático em di- reção posterior, como indicam as flechas, mas com uma resultante de deslizamento anterior (Fig. 2.12). Este aumento intenso e contínuo de na região do túber maxilar, durante a fase de cres- cimento, é que permitirá aos dentes molares permanentes obterem espaço para a erupção. O crescimento do processo alveolar se faz em função das diferentes peças dentais que alo- ja; podemos mesmo dizer que ele nasce, vive e desaparece com os dentes. B. Crescimento da mandíbula 2 A mandíbula é um de origem membra- nosa que se desenvolve lateralmente à cartila- Fig. 2.13. Representação esquemática da mandibula / (osso de origem R formando-se lateralmente à cartilagem de Meckel 2, que regredir dá origem à bigorna e martelo 3 (ossículos do ouvido). A razão do côndilo ser considerado, por al- + guns autores, como principal centro de cres- cimento mandibular reside no fato de nesta + área existir uma cartilagem hialina que "pro- + duz" à semelhança da cartilagem de cresci- mento dos ossos longos (crescimento intersti- cartilagem hialina esta recoberta por uma grossa camada de tecido conjuntivo fibroso que promove, por sua vez, um crescimento aposi- A B cional (Fig. 2.14). Weinmann e Sicher acreditam ser o côndilo principal centro de crescimento mandibular, Fig. 2.12. Crescimento real do maxila e zigomático em direção posterior, como indicam as flechas A e B, mas com uma resultante de divergindo da opinião de Moss, que afirma ser deslizamento anterior Áreas de aposição (+) e reabsorção (-) ele não um fator primário mas sim uma área de</p><p>46 DIAGNÓSTICO E CLÍNICO 2 promove espaço para a erupção dos molares permanentes (Figs. 2.15 e 2.16A e B). Quanto ao aumento em largura deste osso, estudos têm demonstrado que esta di- mensão muda muito pouco após sexto ano de vida. Segundo Graber, a aposição óssea na região mentoniana no homem pode se estender até a 3 idade de 23 anos, sendo muito menos evidente o e precoce na mulher. + + + + + + + + + + 1 + + + + + + + + + Fig. 2.14. Esquema da cabeço da com seu revestimento + 2 e zona de cartilagem hialina 3. ajuste secundário no desenvolvimento deste Além do côndilo, devemos considerar Fig. Esquemo representativo das áreas de aposição (+) e reabsorção (-) ósseas da como áreas de crescimento por aposição óssea na mandíbula: côndilo borda posterior do C Crescimento de base e abóboda craniana ramo ascendente processo alveolar Como já pontificamos, a base do crânio, a Áreas de aposição borda inferior do corpo cabeça da mandíbula e septo nasal são áreas chanfradura sigmóide de crescimento dito endocondral ou cartilagi- processo coronóide noso; a abóbada craniana e a face, membrano- mento sa ou Na base do crânio há principalmente um crescimento no sentido an- Como áreas de reabsorção concomitante: teroposterior às expensas das sindocondroses esfenoccipital, esfenoetmoidal, interesfenoidal borda anterior do e intra-occipital. A primeira delas se mantém Áreas de reabsorção ramo ascendente ativa até por volta dos 21 anos de vida sendo região supramen- sua obliteração mais precoce na mulher. toniana (ponto B) Moyers afirma que crescimento da base cra- niana tem efeito direto no posicionamento es- É evidente um crescimento ósseo periostal pacial da parte média da face e mandíbula (aposição e reabsorção) nas superfícies deste (Figs. e 2.18). osso, remodelando-o e provocando os movi- A abóbada craniana tem seu crescimento mentos de deslizamento e Na ósseo calcado em modelo membranoso, sendo mandíbula ocorre, à semelhança do que assisti- na opinião de Moss um crescimento secundá- mos para maxilar, intenso crescimento na rio e de adaptação ao aumento do cérebro borda posterior do ramo ascendente, fato que (Fig. 2.19).</p><p>CRESCIMENTO E CRANIOFACIAL 47 A B + + + + R Fig. 2.16. Em A, vista oclusal da em crescimento, que na realidade se em direção posterior, como indicam as flechas, mas com uma resultante de deslizamento anterior A aposição (+) na borda posterior do ramo ascendente e reabsorção borda anterior (-), promove espaço para a erupção dos permanentes, como se em B. 1 2 3 B 4 4 5 M Fig. 2.17. Base do crânio, de origem cartilaginosa, mostrando os ossos Fig. 2.18. Conexões da parte M e inferior I da face com a base frontal etmóide 2, esfenóide 3, temporal 4 e occipital 5. do B, evidenciando a influência no posicionamento espacial daquelas.</p><p>48 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO Fig. 2.19. de em vista Note os fontículos ou fontanelas da região escura) que representam os entre os ossos da região, os quais se originam em modelo 7 - TENDÊNCIAS DE CRESCIMENTO FACIAL Variações na direção do crescimento facial fm têm sido analisadas através da cefalometria, por superposições sucessivas indicando um cresci- fe se mento orientado para baixo e para a frente (Fig. 2.20). Esta tendência é resultado do crescimento da maxila e mandíbula em direção pm NS posterior com a correspondente reposição do osso no sentido anterior. Os ossos componentes da face podem apresentar diferentes velocidades e direções de crescimento gerando desarmonias faciais e oclusais. O fenômeno rotatório que orienta deslocamento da mandíbula no sentido horá- rio (desfavorável ao tratamento ortodôntico) ou anti-horário (favorável) é um exemplo des- te fato. No conjunto, maxila e madíbula quando analisadas no concernente à direção geral do Fig. 2.20. Direção de crescimento base do maxila e crescimento (análises realizadas através da cefa- representadas por A resultante final do crescimento lometria) podem variar desde um tipo tenden- tem orientação anterior e Sincondrose esfenoccipital te à horizontal, mais favorável ao tratamento, a esfenoetmoidal SE, direção do crescimento mandibular C, do tabique um tipo de crescimento tendente à vertical, nasal NS, pterigopalatina palatomaxilar pm, maxiloetmoidal menos favorável ao tratamento. em, lacrimomaxilar Im, frontomaxilar fm e frontoetmoidal fe.</p><p>CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL 49 Tweed classificou as tendências de cresci- Os hormônios sexuais, por exemplo, que mento facial em três tipos*: estão à distância, são fatores epigenéticos ge- 1) Tipo A Maxila e mandíbula crescem rais que controlam crescimento craniofacial. em harmonia para baixo e para a frente. Os Influências locais não genéticas originárias valores do ângulo ANB praticamente não se do ambiente externo, como pressão externa alteram. Isso ocorre em aproximadamente local, forças musculares, etc. se constituem nos 25% dos casos. fatores ambientais Em casos de Classe I onde ângulo ANB é Finalmente, os fatores ambientais gerais es- menor do que 4,5 graus tratamento ortodônti- tão representados pelas influências gerais, não CO não está indicado. Em casos de Classe II, onde genéticas, que se originam do ambiente exter- ANB é igual ou maior do que 4,5 graus (tipo A no, tais como suprimento alimentar e oxigênio. subdivisão) força extrabucal deverá ser emprega- Como vimos, a cabeça óssea está constituída da. O prognóstico para tratamento é favorável. por de origem cartilaginosa (condrocrânio), 2) Tipo B A maxila cresce mais rapidamen- outros de origem membranosa te que a mandíbula. ângu- nio), unidos em grande parte por suturas e reves- lo ANB Se ANB é menor que 4 graus, tidos por invólucro periostal e cartilagem hialina, prognóstico é razoável. Se ANB varia entre 7 e esta última no côndilo. Vale lembrar que a carti- 12 graus prognóstico é desfavorável. O cresci- lagem hialina citada está coberta por densa e es- mento do tipo B ocorre em 15% dos pacientes. pessa camada de tecido conjuntivo fibroso. 3) Tipo C A mandíbula cresce mais rapida- Moyers resumiu, no quadro que se segue, mente que a maxila, com conseqüente diminui- controle do crescimento ção do ângulo ANB. Neste tipo de crescimento, Fatores genéticos controlam pri- se o ângulo FMA for maior que 20 graus, cres- mordialmente crescimento do condrocrânio. cimento é harmônico no sentido vertical e hori- O controle do crescimento do zontal. Se FMA for menor ou igual a 20 graus, nio é realizado por alguns fatores genéticos in- crescimento será predominantemente hori- zontal, sendo denominado tipo C subdivisão. O C As cartilagens encontradas na cabeça ós- crescimento tipo C está presente em 60% dos sea são centros de crescimento. pacientes e prognóstico clínico é muito bom. O crescimento sutural é controlado fun- damentalmente por fatores originários das carti- 8 FATORES QUE CONTROLAM lagens da cabeça e outras estruturas contíguas. CRESCIMENTO CRANIOFACIAL e O controle do crescimento perióstico é realizado principalmente pela influência origi- Os fatores que controlam crescimento cra- nária de estruturas adjacentes à cabeça. niofacial têm grande importância clínica e fo- Complementarmente crescimento sutu- ram catalogados por Van Limborgh em: ral e perióstico são governados por influências ambientais não genéticas locais, inclusive forças Fatores genéticos musculares. g Influências ambientais não genéticas lo- locais cais de certa maneira controlam crescimento Fatores gerais do côndilo mandibular. Os fatos expostos indicam que, a despeito dos locais conceitos emitidos por Moss sobre controle do Fatores ambientais gerais crescimento craniofacial, calcados na teoria da ma- triz funcional sejam aceitos, devemos, como pon- Os fatores genéticos são aqueles dera Van Limborgh, adicionar a ele novos elemen- inerentes aos tecidos Os epigené- tos, que a seu ver são significativos e ticos locais são representados por órgãos que O esqueleto craniofacial se constitui em um têm seu próprio contingente genético e mani- conjunto de áreas funcionais independentes festam sua influência sobre as estruturas com que nada mais são do que partes ósseas delimi- os quais se São, em última análise, tando espaços ocupados por tecidos moles rela- as matrizes funcionais de Moss. cionados a distintas funções respiração, vi- são, fonação, mastigação e olfato. Estes tecidos Os ANB e FMA são descritos no Capítulo de moles representam as matrizes funcionais, em Cefalometria torno das quais se forma</p><p>50 ORTODONTIA DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO À idéia simplista de Moss, que aponta cres- III APLICAÇÕES CLÍNICAS cimento do crânio como secundário, sendo de- terminado pelo crescimento das matrizes fun- As más oclusões, muitas e freqüentes vezes, cionais e adicionalmente por fatores ambientais, são de alterações esqueléticas lo- é que se Van Limborgh, expressando seu calizadas em regiões afastadas dos arcos den- conceito conforme sintetizado no diagrama que a necessidade de ter ortodontista se segue. um detalhado conhecimento do crescimento craniofacial para um perfeito diagnóstico, cor- reto prognóstico e acertado plano de tratamen- DIAGRAMA DE VAN LIMBORGH to, pilares sobre os quais se edificam todas as PROCESSO CONTROLE correções das más posições Ao estudarmos a oclusão verificamos que FATORES ela depende não apenas do modelo de erup- GENÉTICOS ção dos dentes, mas, principalmente, do pa- Crescimento Genéticos drão de crescimento dos ossos componentes Condrocraniano Epigenéticos locais do esqueleto facial e base do O que Epigenéticos gerais se espera durante a fase de crescimento não FATORES é simplesmente um aumento de volume das AMBIENTAIS partes, segundo Krogman, mas sim uma rela- Crescimento ção harmoniosa de suas Todavia Gerais esta inter-relação maxilomandibular é muito variável e se deve ao aumento de volume di- Papel principal bem definido ferencial, caracterizado por alterações pro- Papel secundário menos gressivas da forma e proporções Esta Menor influência possível diversidade morfológica resulta das diferen- tes velocidades e direções de crescimento, por unidade de tempo. É importante para profissional, ao planejar seu tratamento, Moyers, completando pensamento de lo coincidir com os períodos de crescimento Van Limborgh, acrescenta a seu diagrama mais favoráveis - daí considerar-se o tempo apresentado abaixo, controle do crescimen- como a quarta dimensão nos estudos auxoló- to mandibular, que embora se comporte em gicos. sua maior parte como osso membranoso sofre Os complexos e ainda não bem entendidos na região do côndilo influências ambientais processos de crescimento da cabeça óssea de interesse ortodôntico podem ser resumidos, di- daticamente, em três campos distintos: DIAGRAMA DE MOYERS 1 base do crânio de origem cartilaginosa. 2 complexo nasomaxilar, cujos ossos, co- PROCESSO CONTROLE nectados por suturas, se originam por um mo- delo membranoso, tendo tabique nasal carti- FATORES lagíneo como possível influenciador no direcio- GENÉTICOS namento para baixo e para diante dos compo- Crescimento Genéticos intrinsecos nentes deste complexo Epigenéticos locais 3 mandíbula, com seu elemento ativo de Epigenéticos gerais crescimento representado, de uma parte, pela Crescimento Desmocraniano FATORES cartilagem hialina e tecido conjuntivo fibroso AMBIENTAIS que a recobre, e de outra pelo periósteo que Crescimento locais envolve o restante da porção deste osso que é Mandibular Gerais de origem membranosa. Papel principal bem definido A base do crânio, edificada em modelo carti- Papel secundário menos rígido laginoso, é controlada principalmente por fato- Menor influência possível res genéticos intrínsecos e influi no posiciona- mento espacial do complexo nasomaxilar que se</p><p>CRESCIMENTO E CRANIOFACIAL move para cima e para diante, durante cresci- que a ação das forças de pressão e de tensão mento, devido à inclinação do soalho cranial. sobre ossos de origem cartilaginosa têm pouco A mandíbula, por sua vez, dado cresci- ou nenhum efeito, enquanto sobre os de ori- mento cartilagíneo condilar, tem como resulta- gem membranosa atuam de forma imediata. do um movimento de deslocamento orientado Outro fator que devemos levar em conta com direção para baixo e para a frente. Esta nas aplicações clínicas aqui enumeradas diz res- direção divergente favorece aumento vertical peito à direção de crescimento do complexo da face, permitindo a erupção dental e a cor- facial, cujo padrão "normal" tem sentido veto- respondente formação do osso alveolar. rial dirigido anterior e Todavia Hellman afirma que crescimento termina seus componentes podem crescer com diversos primeiro no crânio, a seguir na largura da face, ritmos e em diferentes tempos, predominando logo na profundidade e finalmente na altura. uma ou outra direção espacial. Recursos clíni- Por isso existe pouca ou nenhuma mudança na cos baseados em aparatologia ortodôntica intra largura do arco dental, na região anterior aos ou extrabucal, bem como aparelhos ortopédi- primeiros molares permanentes, após quinto funcionais, podem mudar vetor de cresci- ou sexto ano de vida. Esta é a razão da manu- mento, harmonizando as estruturas faciais. tenção da distância intercaninos nos tratamen- Necessário, pois, se torna, através de acurada tos ortodônticos, a fim de se evitar, por movi- análise pesquisarmos as tendên- mentos expansionistas, recidivas indesejáveis. cias de crescimento dos OSSOS maxila e mandíbu- Esta distância se estabiliza no arco inferior, em la para que possamos executar um correto pla- ambos os sexos, entre 9 e 10 anos, sendo que nejamento ortodôntico. Dados colhidos nas te- na maxila, aos 12 anos nas meninas e 18 anos lerradiografias poderão nos orientar sobre ve- nos meninos. Este fato serve, no dizer de Gra- tor de crescimento do complexo facial. Assim ber, de "válvula de segurança" quando do cres- sendo, quando estas evidenciarem um predomí- cimento para diante do corpo mandibular que nio da direção de crescimento no sentido hori- não é acompanhado de mudanças horizontais zontal, traduzido pelo ângulo FMA, eixo Y de na maxila. crescimento e planos horizontais cefalométricos, O apinhamento dos incisivos inferiores, pos- o prognóstico de tratamento clínico será favorá- terior ao tratamento ortodôntico, tem sido atri- vel. O contrário teremos quando a direção geral buído a um crescimento mandibular tardio no do crescimento tender à vertical. Inúmeros tra- sentido anterior, após ter cessado O aumento balhos têm demonstrado a possibilidade de rea- da maxila. lizarmos mudanças vetoriais nos ossos maxila e Vimos em parágrafos anteriores que con- mandíbula em Todavia os autores trole do crescimento dos ossos componentes são unânimes em afirmar que são infundadas as do esqueleto craniofacial depende de fatores afirmações referentes à possibilidade de se esti- genéticos epigenéticos locais e ge- mular ou inibir crescimento Muitas ve- rais, bem como de fatores ambientais locais e zes, na clínica, encontramos sobremordidas es- Acenamos, outrossim, para fato da face queléticas que criam influência restritiva sobre ser um conjunto de áreas funcionais indepen- comprimento do arco inferior. Nestes casos pla- dentes constituídas por partes ósseas que delimi- cas de mordida são utilizadas para aliviarmos tam espaços ocupados por tecidos moles, os crescimento mandibular travado no sentido an- quais se relacionam a funções várias: fonação, teroposterior. Predições de crescimento obtidas, mastigação, olfato, etc. (matrizes funcionais). entre outras técnicas, por superposições de te- Como a grande maioria dos ossos do esque- lerradiografias, nos orientarão sobre perfil fi- leto craniofacial adquire posições espaciais nal do paciente e tipo de aparelho mais ade- ao crescimento da sua matriz quado ao funcional (vide diagramas de Van Limborgh e Ao trabalhar com pacientes Moyers) é de se esperar que alterações nas fun- em fase de crescimento, ortodontista, para de fala, deglutição, etc. possam alterar obtenção de melhores resultados clínicos, con- normal crescimento das áreas ósseas vizinhas. vém possuir grande quantidade de dados sobre a importância que a inter-relação ortodon- padrão de crescimento e grau de matura- tia-fonoaudiologia tem assumido atualmente ção esquelética. As radiografias de mão e pu- em muitos tratamentos clínicos. nho fornecem valiosas informações ao profis- As investigações de Hinrichsen e Storey são sional na programação do tratamento que in- de indubitável importância clínica. Evidenciam clui crescimento como fator preponderante.</p><p>52 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO Obviamente maior na correção será meninas param de crescer mais precocemente obtido antes e durante a puberdade que são que os meninos, que influi, decisivamente, períodos de maior incremento auxológico. no planejamento do tratamento. Como já ponderamos, é preciso lembrar que as REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17. Bosma, J. F.: Maturation of function of the oral and pharyngeal region. Am. 49:94, 1. Ackerman, J. L., J. Cohen, and M. I. Cohen: 1963. The effects of quantified pressures on bone. 18. Brash, J. C.: The growth of the alveolar bone Am. J. Orthod., 52:34, 1966. and its relation to the movements of the 2. Anderson, D. and F. 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