PROBLEMA 4 - DOR ARTICULAR

Prévia do material em texto

<p>Edu���� Zan���� T�</p><p>PROBLEMA 4 - DOR ARTICULAR.</p><p>1 - Entender as classificações da dor articular.</p><p>2 - Compreender as diferenças entre dor articular</p><p>mecânica e inflamatória, seus fatores de risco e</p><p>diagnóstico.</p><p>Definições</p><p>- A dor articular é também conhecida como artralgia.</p><p>É a manifestação clínica de diversas doenças,</p><p>apresentando características diversificadas de</p><p>acordo com a etiologia.</p><p>- A artralgia pode ser degenerativa; traumática;</p><p>imunomediada; neoplásica; infecciosa;</p><p>hematológica; por depósito; reacional.</p><p>- Artralgia: denominação dada à sintomatologia</p><p>dolorosa em uma ou mais articulações.</p><p>- Artrite: além de dor, há outros sinais inflamatórios /</p><p>flogísticos (calor, rubor, aumento de volume articular</p><p>e prejuízo funcional), comprometendo a sinóvia,</p><p>cápsula articular. O edema é comum. Há dor no</p><p>momento ativo e no movimento passivo. Pode</p><p>ocorrer limitação de movimento.</p><p>- Periartrite é quando envolve tendão, bursa,</p><p>êntese. A dor é mais focal e ocorre à movimentação</p><p>ativa, mas alivia com a movimentação passiva. O</p><p>edema difuso é raro.</p><p>Classificação da artralgia</p><p>- alguns parâmetros podem ser utilizados para</p><p>classificar a dor articular, entre eles:</p><p>- tempo de duração:</p><p>- artralgia aguda: dura menos de 6 semanas.</p><p>É autolimitada, geralmente tendo relação</p><p>direta com a lesão tecidual que a originou.</p><p>Ex.: artrite por deposição de microcristais e</p><p>artrites virais.</p><p>- Artralgia Crônica: dura mais de 6 semanas.</p><p>Pode ter origem neuropática, inflamatória ou</p><p>nociceptiva, e muitas vezes não está</p><p>relacionada à causa inicial. Ex.: artrite</p><p>reumatoide, espondiloartrites (espondilite</p><p>anquilosante e espondiloartrites</p><p>indiferenciadas e juvenis), artrite psoriásica,</p><p>artrite reativa, artrites associadas à doença</p><p>de Crohn e à retocolite ulcerativa).</p><p>- quantidade articular comprometida:</p><p>- Monoarticular: quando apenas um grupo</p><p>articular está comprometido.</p><p>- Oligoarticular (pauciarticular): entre dois e</p><p>quatro grupos articulares comprometidos.</p><p>- Poliarticular: quando cinco ou mais grupos</p><p>articulares estão comprometidos.</p><p>- padrão de distribuição: Essa característica é</p><p>observada quando o acometimento é oligoarticular</p><p>ou poliarticular</p><p>- Simétrica: quando ambas as articulações</p><p>contralaterais são afetadas (ex.: punho direito</p><p>e esquerdo).</p><p>- Assimétrica: quando articulações diferentes</p><p>são afetadas (ex.: punho e joelho).</p><p>- sequência do comprometimento:</p><p>- Aditivo: as articulações são comprometidas</p><p>seguidamente, sem que o comprometimento</p><p>prévio das outras articulações se resolva.</p><p>Padrão de envolvimento somatório é</p><p>característico da artrite reumatoide, artrite</p><p>reativa e osteoartrite.</p><p>- Migratório: inflamação cessa em uma</p><p>articulação e uma nova (diferente da anterior)</p><p>se inflama. Típico da febre reumática e das</p><p>fases iniciais da artrite gonocócica.</p><p>- Intermitente: quando a doença evolui por</p><p>crises, havendo completa remissão das</p><p>manifestações clínicas no período intercrítico.</p><p>Comportamento observado nas artrites</p><p>microcristalinas e no reumatismo</p><p>palindrômico.</p><p>- topografia</p><p>- Esqueleto Axial: acomete articulações dos</p><p>ossos do crânio, das vértebras, costelas e</p><p>esterno.</p><p>- Esqueleto Periférico (apendicular): artrite</p><p>reumatoide, a febre reumática e as artrites</p><p>microcristalinas.</p><p>- Misto.</p><p>Edu���� Zan���� T�</p><p>ArtrIte inflamatória</p><p>- Artralgia inflamatória é definida como a dor articular</p><p>decorrente de um processo inflamatório nesse local.</p><p>- Para definir inflamação articular, são necessários</p><p>pelo menos 3 dos seguintes sintomas:</p><p>- Dor articular intensa;</p><p>- Rigidez articular prolongada, ocorrendo na</p><p>primeiras horas após repouso (por exemplo,</p><p>pela manhã logo ao acordar), com duração</p><p>maior que 30 minutos (geralmente de 1</p><p>hora);</p><p>- Edema articular (aumento do volume na</p><p>região acometida);</p><p>- Incapacidade funcional da articulação; Calor</p><p>na articulação (aumento da temperatura na</p><p>região acometida);</p><p>- Rubor (coloração avermelhada na região</p><p>acometida)</p><p>- A dor e a rigidez tendem a diminuir ao longo</p><p>do dia (com o movimento da articulação).</p><p>- Além desse quadro clínico característico, o</p><p>paciente pode apresentar fadiga significante, febre, e</p><p>sintomas específicos a depender do agente</p><p>causador da doença.</p><p>Fisiopatologia geral</p><p>- Independente do processo causador, sejam</p><p>infecções, por depósito de substâncias, ataque das</p><p>células de defesa ao próprios tecidos articulares</p><p>(autoimunidade), haverá resposta inflamatória</p><p>desencadeada no local, sendo ela a responsável por</p><p>grande parte dos problemas articulares.</p><p>- Devido as citocinas pró-inflamatórias que atraem</p><p>as células inflamatórias e seus mediadores</p><p>bioquímicos (substâncias que ajudam a intensificar a</p><p>inflamação), há aumento de tamanho e quantidade</p><p>das células sinoviais (hiperplasia sinovial),</p><p>destruição da cartilagem e degradação óssea.</p><p>- Além disso, resulta em aumento do líquido sinovial</p><p>(edema), gerando derrame intra-articular, cuja</p><p>drenagem está diminuída durante longos períodos</p><p>de repouso articular e melhora aos movimentos.</p><p>Causas</p><p>- A artralgia inflamatória pode ser de origem</p><p>endógena, como em algumas doenças metabólicas</p><p>e imunológicas que resultam em inflamação local, e</p><p>de origem exógena, geralmente decorrente de</p><p>microrganismos.</p><p>● origem endógena (oligoarticulares e</p><p>poliarticulares):</p><p>- Artrite reumatoide</p><p>- Artrite reativa</p><p>- Doença mista do tecido conjuntivo</p><p>- Lúpus eritematoso sistêmico</p><p>- Polimialgia reumática</p><p>- Síndrome da dor regional complexa</p><p>- Vasculites</p><p>- Vasculites sistêmicas</p><p>- Espondiloartrites: Artropatia psoriásica,</p><p>Espondilite anquilosante, Artrite idiopática</p><p>juvenil</p><p>● origem endógena (monoarticulares):</p><p>- Artrites Cristalinas</p><p>- Palindrômico</p><p>- Reumatismo palindrômico</p><p>● origem exógena:</p><p>- Artrite Séptica</p><p>- Artrite Reativa</p><p>Artrite Reumatoide:</p><p>- É uma doença autoimune e inflamatória crônica,</p><p>que acomete mais mulheres na fase final do ciclo</p><p>reprodutivo. Seu início é insidioso.</p><p>- A AR é uma doença autoimune de caráter</p><p>inflamatório crônico, que surge a partir da interação</p><p>entre genética e ambiente. Quanto aos seus</p><p>principais fatores de risco: Genética: HLA-DR; e</p><p>Ambientais: Tabagismo; Infecções e alterações na</p><p>microbiota intestinal.</p><p>- Após essa interação, desencadeia-se uma</p><p>resposta imune disfuncional envolvendo</p><p>hiperativação de linfócitos, liberação de citocinas</p><p>inflamatórias (ex., TNF, interleucina 6) e produção de</p><p>autoanticorpos, como o fator reumatoide (FR) e o</p><p>anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP),</p><p>que juntos são os principais responsáveis pelo</p><p>processo inflamatório sistêmico que caracteriza a</p><p>doença.</p><p>Edu���� Zan���� T�</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>- rigidez, principalmente pela manhã e que dura</p><p>mais de 60 minutos, que melhora com o decorrer</p><p>das atividades diárias. Pode ocorrer dor e edema</p><p>articular. É uma poliartrite simétrica, que acomete</p><p>mais interfalanges proximais, metacarpofalangianas</p><p>e metatarsofalangianas, com preservação das</p><p>interfalanges distais. A distribuição da doença se</p><p>estende com o passar do tempo, podendo acometer</p><p>os punhos e pés. Os sintomas gerais incluem:</p><p>fadiga, emagrecimento e mal-estar. Podem ocorrer</p><p>nódulos subcutâneos.</p><p>- Sinais presentes do exame físico: dedos em</p><p>pescoço de cisne, dedo em botoeira. mão com</p><p>formato de ziguezague e nódulos reumatóides</p><p>Exames diagnósticos</p><p>- principalmente fator reumatoide e exames de</p><p>imagem, como raio x.</p><p>- O diagnóstico da AR é clínico e deve envolver</p><p>anamnese e exame físico sugestivos, com</p><p>solicitação de exames complementares para auxiliar</p><p>em casos duvidosos, definir prognóstico e avaliar</p><p>diagnósticos diferenciais.</p><p>Artrite séptica (infecciosa)</p><p>- Artrite infecciosa/séptica é uma inflamação da</p><p>articulação causada por uma infecção bacteriana,</p><p>viral ou fúngica. A infecção pode se espalhar para a</p><p>articulação a partir de outras partes do corpo ou</p><p>através de uma ferida ou procedimento cirúrgico.</p><p>- Bactérias: A causa mais comum é uma infecção</p><p>bacteriana, com Staphylococcus aureus e</p><p>Streptococcus sendo os patógenos mais frequentes.</p><p>- Vírus: Alguns vírus podem causar artrite</p><p>infecciosa, como o vírus da hepatite B ou C.</p><p>- Fungos: Infecções fúngicas são menos comuns,</p><p>mas podem ocorrer, especialmente em indivíduos</p><p>imunocomprometido</p><p>- O comprometimento é monoarticular, com</p><p>hipersensibilidade e dor nas articulações afetadas.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>- Dor intensa na articulação afetada, Inchaço e</p><p>vermelhidão, Calor na articulação, Febre e mal-estar</p><p>geral, Limitação no movimento da articulação…</p><p>Diagnóstico</p><p>- História Clínica e Exame Físico</p><p>- Exames de Imagem: Radiografias, ultrassonografia</p><p>ou ressonância magnética podem ajudar a identificar</p><p>alterações na articulação.</p><p>- Análise do Líquido Articular: Punção da articulação</p><p>(artrocentese) para examinar o líquido sinovial</p><p>quanto à presença de patógenos e células</p><p>inflamatórias.</p><p>- Exames Laboratoriais: Testes de sangue para</p><p>detectar infecção e inflamação, como hemograma</p><p>completo e testes específicos para bactérias ou</p><p>fungos.</p><p>Artrite idiopática juvenil</p><p>- Inclui as artrites que começam antes dos 16 anos,</p><p>que persistem por mais de 6 semanas sem etiologia.</p><p>- Não define uma doença, mas um grupo de</p><p>condições em que a manifestação clínica mais</p><p>marcante é a artrite, apesar do possível</p><p>comprometimento dos olhos, da pele e de órgãos</p><p>internos.</p><p>- Pode ser considerada a forma infantojuvenil da</p><p>artrite reumatoide.</p><p>- Seu diagnóstico é feito por meio de dados clínicos,</p><p>laboratoriais e exames de imagem.</p><p>Artrite reativa</p><p>- Artrite não purulenta, sendo consequência de uma</p><p>reação imune a uma infecção distante, podendo ser</p><p>genital ou intestinal.</p><p>- Pertence ao grupo das espondiloartrites. Tem</p><p>causas sistêmicas. É uma oligoartrite assimétrica</p><p>dos membros inferiores, com sinais inflamatórios.</p><p>Forma os dedos em ‘’salsicha’’.</p><p>Edu���� Zan���� T�</p><p>Artrite Psoriásica</p><p>- Ocorre em paciente com psoríase. A maioria é</p><p>uma oligoartrite periférica assimétrica. Também faz</p><p>parte das espondiloartrites e pode causar os dedos</p><p>em ‘’salsicha’’.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>- Rigidez matinal com duração maior que 60</p><p>minutos, que melhora com a movimentação.</p><p>Deve-se procurar por sinovite, onde os sintomas</p><p>incluem: edema de tecidos moles, calor articular,</p><p>sensibilidade a palpação, derrame articular e perda</p><p>do movimento. Podem estar presentes sintomas</p><p>sistêmicos, como fadiga, emagrecimento e mal-estar.</p><p>Diagnóstico:</p><p>- utilizados exames laboratoriais voltados para a</p><p>patologia de suspeita (fator reumatoide, VHS, PCR</p><p>etc.). São utilizados exames de imagens, onde na</p><p>maioria das artrites irá ser demonstrado erosões</p><p>ósseas periarticulares devido a inflamação. A</p><p>avaliação do líquido sinovial trará inflamação local.</p><p>GOTA - Artrite microcristalina</p><p>- Gota é a artropatia inflamatória mais comum,</p><p>decorrente da formação de cristais de urato</p><p>monossódico (UMS) nos tecidos articulares. A</p><p>presença isolada de tofos ou litíase por urato, ainda</p><p>que em hiperuricêmicos, por definição não é</p><p>considerada gota.</p><p>- Pode ser primária, quando não se identifica o</p><p>distúrbio básico que origina a hiperuricemia, ou</p><p>secundária, como consequência de outra doença ou</p><p>do uso de medicamentos.</p><p>- hiperurecemia não é sinônimo de gota, mas é um</p><p>dos fatores desencadeantes da doença. Valores</p><p>elevados de ácido úrico, sem manifestações clínicas</p><p>(artrite aguda, tofos, cálculos urinários) não justifica</p><p>o diagnóstico de gota.</p><p>- Fatores de risco: hiperurecemia (alimentação rica</p><p>em purinas e álcool), queda de estrogênio,</p><p>alterações renais.</p><p>- Comprometimento articular: Característica aguda</p><p>(autolimitada), geralmente é monoarticular (podagra</p><p>-acomete dedão), crises à noite, dor intensa,</p><p>migratória (articulações das extremidades)</p><p>Manifestações clínicas:</p><p>- Artrite gotosa aguda:</p><p>- Início súbito, comprometimento</p><p>monoarticular, intensos sinais flogísticos (dor,</p><p>edema, calor e rubor).</p><p>- Afeta inicialmente as articulações dos</p><p>membros inferiores, em especial a primeira</p><p>metatarsofalangeana (podagra).</p><p>- As crises têm duração variável, desde</p><p>algumas horas até dias ou semanas.</p><p>- Pode haver descamação da pele na</p><p>articulação afetada.</p><p>- Os episódios recorrentes têm maior duração</p><p>e tornam-se mais frequentes a cada recidiva.</p><p>- Entre as crises, existem períodos de acalmia,</p><p>cuja duração varia de um paciente para</p><p>outro. Diminuem à medida que a doença</p><p>evolui.</p><p>- Novas crises podem se suceder sob a forma</p><p>de artrite mono ou oligoarticular, mais</p><p>raramente poliarticular, e atingem os MMSS.</p><p>- Gota tofácea crônica:</p><p>- Apesar de evoluir em surtos, a gota pode se</p><p>tornar crônica.</p><p>- Nessa fase, aparecem os tofos (depósitos de</p><p>cristais de monourato de sódio) nas</p><p>articulações, nos tecidos moles e</p><p>periarticulares e no pavilhão auricular. Isso</p><p>ocorre quando o paciente não foi</p><p>adequadamente tratado ou fez o tratamento</p><p>de forma irregular.</p><p>- Nefropatia por monourato de sódio: proteinúria,</p><p>hipertensão arterial.</p><p>- Nefropatia por ácido úrico: pode resultar em</p><p>insuficiência renal aguda.</p><p>- Nefrolitíase por ácido úrico</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Dados clínicos + exames laboratoriais + exames de</p><p>imagens das articulações.</p><p>- Biópsia e exame histopatológico de lesões</p><p>cutâneas em casos selecionados.</p><p>- Diagnóstico de certeza: presença de cristais de</p><p>monourato de sódio no líquido sinovial.</p><p>Edu���� Zan���� T�</p><p>Artose Mecânica (não inflamatória)</p><p>- Dor relacionada à utilização da articulação.</p><p>-Geralmente o fator causal é a instabilidade articular.</p><p>- Características Clínicas:</p><p>- Rigidez matinal e pós-inatividade de curta</p><p>duração (menor que 30 minutos) – “rigidez</p><p>pouco importante”.</p><p>- Fadiga mínima ou ausente.</p><p>- Dor que aumenta com a atividade.</p><p>- As possíveis doenças causais são: traumas locais,</p><p>doenças degenerativas como a artrose (ou</p><p>osteoartrite ou osteoartrose) e a osteonecrose.</p><p>OSTEOARTRITE (OA) - Osteoartrose ou Artrose</p><p>- É a mais frequente dentre as artropatias crônicas.</p><p>- Corresponde à afecção articular, primária ou</p><p>secundária que se inicia na cartilagem, com</p><p>posterior comprometimento do osso subcondral e da</p><p>membrana sinovial, tendo como resultado final</p><p>degeneração cartilaginosa, eburnificação do osso</p><p>subcondral e remodelagem óssea, levando à</p><p>insuficiência articular.</p><p>- Caracterizada por uma degradação crônica,</p><p>progressiva e irreversível da superfície articular,</p><p>associada a inflamação articular. Alterações do osso</p><p>subcondral, alterações inflamatórias intra-articulares,</p><p>crescimento ósseo periarticular, associada com os</p><p>típicos sintomas de rigidez, inchaço e dor na</p><p>articulação afetada, na maioria das vezes.</p><p>- As lesões decorrem de fenômenos inflamatórios,</p><p>mecânicos e genéticos. Embora haja liberação</p><p>intra-articular de citocinas pró-inflamatórias como</p><p>interleucina (IL)-1, IL-6 e fator de necrose tumoral,</p><p>além de espécies reativas de oxigênio/nitrogênio,</p><p>citocinas não parecem se associar diretamente à dor</p><p>nessa doença. Estímulo no periósteo do osso</p><p>subcondral, que recebe mais carga por fragilidade</p><p>de ligamentos e músculos, e edema da medula</p><p>óssea subjacente podem expor nociceptores locais</p><p>- Artrose de causa inflamatória: aquela decorrente</p><p>do processo degenerativo inflamatório, a</p><p>osteoartrite, ou consequente a artrites inflamatórias</p><p>ou infecciosas, na qual a lesão do osso subcondral é</p><p>a mais importante;</p><p>- Artrose pós-traumática: aquela consequente a</p><p>traumas que afetem a superfície articular, como</p><p>fraturas, osteocondrites, na qual a cartilagem é a</p><p>mais afetada;</p><p>- Artrose mecânica: aquela decorrente de desvios de</p><p>eixo ou instabilidades articulares, na qual o osso</p><p>subcondral e a cartilagem são afetados.</p><p>Comprometimento articular</p><p>- Articulações mais afetadas: mãos, joelhos, quadris,</p><p>pés, coluna vertebral, Axial ou periférica.</p><p>-Mono ou poliarticular, crônica, assimétrica.</p><p>-Pouco inflamatório - dor predominantemente</p><p>mecânica, rigidez matinal e pós-repouso fugaz</p><p>(menos que 30 minutos).</p><p>-Dor à movimentação.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>- Sensibilidade à palpação.</p><p>- Aumento da temperatura local nos períodos de</p><p>piora do quadro clínico.</p><p>- Derrame articular de pequeno volume.</p><p>- Aumento das partes moles ou hipertrofia óssea.</p><p>- Instabilidade articular.</p><p>- Alargamento da articulação.</p><p>- Nódulos nas articulações interfalangianas distais</p><p>(nódulos de Heberden), nas proximais (nódulos de</p><p>Bouchard), no primeiro metatarso.</p><p>- Hálux valgo (joanete).</p><p>- Diminuição da amplitude dos movimentos da</p><p>articulação.</p><p>- Atrofia muscular periarticular.</p><p>- Crepitação na articulação</p><p>(sinal muito sugestivo de</p><p>artrose).</p><p>- Ausência de comprometimento sistêmico.</p><p>Osteoartrite primária (etiologia desconhecida)</p><p>- sem causa específica, idiopática</p><p>- Osteoartrite primária generalizada (nódulos de</p><p>Heberden ou de Bouchard)</p><p>- Osteoartrite erosiva inflamatória</p><p>- Osteoartrite axial (coluna cervical, coluna torácica e</p><p>coluna lombar)</p><p>- quadro clínico: dor mecânica, rigidez protocinética</p>