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<p>DESNUTRIÇÃO NA INFÂNCIA</p><p>P R O F . A N D R E A M A K S S O U D I A N</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Desnutrição na Infância 2PEDIATRIA</p><p>Olá, pronto para mais uma aula incrível?</p><p>Espero que você esteja conseguindo ter um bom</p><p>rendimento em seus estudos. O preparo para os concursos de</p><p>Residência Médica não é uma tarefa simples, mas você não se</p><p>acomodou e tenho certeza de que colherá bons frutos.</p><p>Você sabe que cursar um Programa de Residência</p><p>conceituado vai alavancar sua carreira na Medicina. Sei que há</p><p>momentos mais difíceis, nos quais os estudos não rendem, eu já</p><p>passei por essa fase e sei como se sente. Saiba que estou aqui</p><p>para ajudá-lo nesse processo.</p><p>Temos um canal de comunicação aberto para que você</p><p>solucione suas dúvidas: o Fórum de Dúvidas. Não hesite em nos</p><p>procurar sempre que sentir necessidade.</p><p>Neste capítulo, abordaremos o tema Desnutrição na</p><p>Infância.</p><p>PROF. ANDREA</p><p>MAKSSOUDIAN</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>@dra.andreamakssoud</p><p>https://www.instagram.com/dra.andreamakssoud/</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Desnutrição na Infância 3PEDIATRIA</p><p>Por sermos um país em desenvolvimento e com muitos</p><p>problemas socioeconômicos, a desnutrição ainda é prevalente</p><p>em nosso meio.</p><p>Os examinadores das provas de Residência Médica gostam</p><p>de dar ênfase às questões que envolvem a Saúde Pública. Sendo</p><p>assim, esse tema se torna muito relevante.</p><p>As questões clássicas estão relacionadas ao quadro clínico</p><p>do marasmo e kwashiorkor e ao tratamento da desnutrição na</p><p>infância. Veja a estatística:</p><p>Preparei um livro dirigido, dando destaque aos assuntos</p><p>mais cobrados nas provas de nosso país.</p><p>Você vai encontrar quadros e tabelas no decorrer do texto.</p><p>Sinalizarei os mais importantes para que você os memorize.</p><p>Procure manter o foco e seja persistente. Permita-se dar</p><p>uma pausa quando sentir que não está rendendo muito, isso</p><p>pode ajudá-lo a assimilar melhor o conteúdo.</p><p>Aproveite as questões sobre o tema para reforçar seu</p><p>aprendizado.</p><p>Procure manter o foco e seja persistente. Desejo um ótimo</p><p>estudo para você!</p><p>Vamos lá!</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw?sub_confirmation=1</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>4</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 INTRODUÇÃO 6</p><p>2.0 DEFINIÇÃO 7</p><p>3.0 FATORES DE RISCO 9</p><p>4.0 CAUSAS 11</p><p>5.0 QUADRO CLÍNICO 11</p><p>5.1 MARASMO 12</p><p>5.2 KWASHIORKOR 14</p><p>5.3 FORMAS MISTAS 17</p><p>6.0 FISIOPATOLOGIA 20</p><p>6.1 ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS 23</p><p>7.0 CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO 25</p><p>7.1 ANTROPOMETRIA 26</p><p>7.1.1 PORCENTAGEM DE ADEQUAÇÃO 26</p><p>7.1.2 CLASSIFICAÇÃO OMS 29</p><p>7.2 PRESENÇA DE EDEMA 32</p><p>8.0 AVALIAÇÃO 33</p><p>8.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA 33</p><p>8.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL 33</p><p>9.0 TRATAMENTO 35</p><p>9.1 DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE SEM COMPLICAÇÕES 35</p><p>9.2 DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE COM COMPLICAÇÕES 36</p><p>9.2.1 FASE INICIAL/ESTABILIZAÇÃO (PASSOS 1 A 7) 37</p><p>9.2.1.1 HIPOGLICEMIA (PASSO 1) 37</p><p>9.2.1.2 HIPOTERMIA (PASSO 2) 39</p><p>9.2.1.3 TRATAR E PREVENIR A DESIDRATAÇÃO (PASSO 3) 40</p><p>9.2.1.4 DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS (PASSO 4) 40</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>5</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>9.2.1.5 INFECÇÃO (PASSO 5) 41</p><p>9.2.1.6 REPOSIÇÃO DE MICRONUTRIENTES (PASSO 6) 43</p><p>9.2.1.7 ALIMENTAÇÃO (PASSO 7) 48</p><p>9.2.1.8 APÊNDICE: HIPOALBUMINEMIA 49</p><p>9.2.2 FASE DE REABILITAÇÃO (PASSOS 8 E 9) 51</p><p>9.2.3 FASE DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL (PASSO 10) 51</p><p>9.2.4 SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (REFEEDING) 53</p><p>9.2.5 SÍNDROME DA RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL 55</p><p>10.0 PROGNÓSTICO 57</p><p>11.0 LISTA DE QUESTÕES 60</p><p>12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61</p><p>13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 61</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>6</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>1.0 INTRODUÇÃO</p><p>A desnutrição é um fator importante de morbimortalidade</p><p>na população pediátrica, principalmente em países em</p><p>desenvolvimento. Essa condição constitui a segunda maior causa</p><p>de óbito nessa faixa etária em países em desenvolvimento.</p><p>Nas últimas décadas, houve uma acentuada redução da</p><p>mortalidade infantil por desnutrição em nosso meio. Contudo,</p><p>a pandemia de COVID-19, aliada à diminuição de investimentos</p><p>em serviços essenciais tais como saúde, educação e saneamento</p><p>básico, ocasionaram uma maior desigualdade social, que funciona</p><p>como gatilho para o aumento das taxas de desnutrição infantil.</p><p>Dados do Ministério da Saúde do ano de 2018 revelam que</p><p>13,1% das crianças brasileiras entre 0 e 5 anos ainda apresentam</p><p>desnutrição crônica e 4,5% das crianças apresentam desnutrição</p><p>aguda. Nesse mesmo estudo, 5,5% das crianças entre 5 e 9 anos</p><p>apresentam magreza e magreza acentuada.</p><p>Nas duas faixas etárias mencionadas, a maior prevalência de</p><p>desnutrição entre os estados da região Norte e Nordeste do Brasil</p><p>é nítida.</p><p>Podemos perceber que a desnutrição ainda se faz presente</p><p>em nosso meio, predominando em bolsões, onde as condições</p><p>socioeconômicas são precárias.</p><p>Vamos resolver uma questão sobre o que foi exposto até</p><p>aqui.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS SP 2019) Em relação à desnutrição em crianças menores de 5</p><p>anos de idade, são conhecidos os efeitos deletérios sobre o crescimento e desenvolvimento, além da produtividade</p><p>na idade adulta. Em relação à situação do Brasil em relação a esse tema, pode-se dizer que:</p><p>A) Está erradicada do Brasil há mais de 5 anos, predominando agora a obesidade na maioria da população.</p><p>B) Está associada a deficiência de nutrientes específicos, não havendo mais quadros com alteração de peso e altura.</p><p>C) Está presente em bolsões específicos em alguns estados brasileiros e associada à questão socioeconômica.</p><p>D) Duas anteriores são corretas.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, porque a desnutrição, apesar de ter apresentado uma queda considerável em sua prevalência, ainda persiste no</p><p>nosso país, sobretudo ligada à pobreza.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque nosso país ainda enfrenta o problema da desnutrição. O marasmo é a forma predominante e essa condição</p><p>se relaciona à baixa oferta de todos os nutrientes.</p><p>Correta a alternativa C,</p><p>porque mesmo estando em declínio no nosso meio, a desnutrição pode ser detectada em regiões onde as</p><p>condições socioeconômicas são precárias.</p><p>Incorreta alternativa D, porque apenas uma das afirmações é correta.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>7</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>2.0 DEFINIÇÃO</p><p>Para começar,</p><p>vamos definir o que é desnutrição !</p><p>A desnutrição energético-proteica é consequência de um desequilíbrio entre a</p><p>necessidade e a oferta de macro e micronutrientes que ocasiona alterações no crescimento</p><p>e nas suas funções metabólicas.</p><p>Esse desequilíbrio é responsável por alterações nos sistemas endócrino, imunológico,</p><p>nervoso, cardiovascular, gastrointestinal e renal.</p><p>Como você pode ver, o impacto da desnutrição é MULTISSISTÊMICO.</p><p>De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a expressão “desnutrição</p><p>energético-proteica” abrange várias condições patológicas resultantes da falta</p><p>concomitante de calorias e proteínas em proporções diversas, que acometem,</p><p>principalmente, os lactentes e pré-escolares.</p><p>Observa-se que, atualmente, a desnutrição na infância é predominantemente calórica e pode estar associada à deficiência de vitaminas</p><p>e minerais.</p><p>Querido Estrategista, gostaria de deixar aqui um outro conceito ligado à desnutrição que pode ser cobrado nas provas:</p><p>a fome oculta.</p><p>A FOME OCULTA é caracterizada pela deficiência de micronutrientes (vitaminas e minerais). É uma condição silenciosa que é</p><p>consequência do consumo insuficiente de alimentos que contenham nutrientes essenciais, como frutas, verduras, legumes, óleos vegetais,</p><p>peixes, leite e derivados.</p><p>FIQUE ATENTO:</p><p>MACRONUTRIENTES: consistem nos carboidratos,</p><p>Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>42</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Crianças com infecção pelo HIV que não estejam recebendo</p><p>antirretrovirais devem iniciar o tratamento com as doses habituais.</p><p>Crianças desnutridas com quadro febril agudo que pertençam</p><p>a áreas de alta prevalência de malária devem ser investigadas e</p><p>tratadas adequadamente.</p><p>O uso indiscriminado de anti-helmínticos não é embasado</p><p>em trabalhos científicos, contudo, alguns protocolos indicam</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(Instituto e Hospital Oftalmológico de Anápolis – IHOA – 2020) Na avaliação clínica de criança com desnutrição</p><p>grave, aponte a alternativa correta:</p><p>A) é muito comum a ocorrência de infecção, que frequentemente se manifesta com sinais clínicos evidentes, como crise convulsiva, febre e</p><p>insuficiência respiratória.</p><p>B) presume-se que todas as crianças com esse quadro tenham infecção, devendo receber antibioticoterapia desde o início do tratamento.</p><p>C) sinais de hipertensão intracraniana e irritação meníngea são muito frequentes.</p><p>D) o esquema antimicrobiano preconizado à admissão nesse tipo de paciente se constitui de vancomicina e cefepima.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Correta a alternativa B,</p><p>porque toda criança com desnutrição grave deve ser considerada como apresentando um quadro infeccioso.</p><p>Isso ocorre tanto pela imunossupressão desencadeada por sua condição quanto pela falta de critérios clínicos</p><p>para o diagnóstico de processos infecciosos em desnutridos graves.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque pacientes desnutridos não manifestam adequadamente os sinais clínicos clássicos de processos infecciosos</p><p>observados normalmente em crianças saudáveis.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque os esquemas de antibióticos preconizados para desnutridos graves são ampicilina associada a aminoglicosídeos</p><p>ou o uso isolado de uma cefalosporina de terceira geração. Drogas como vancomicina e cefepima devem ser reservadas para casos em que o</p><p>esquema inicial não obteve sucesso em controlar o quadro infeccioso.</p><p>seu uso em crianças gravemente desnutridas, quando estiverem</p><p>estáveis e em vias de alta hospitalar.</p><p>As imunizações atrasadas devem ser administradas aos</p><p>pacientes após a estabilização clínica, antes da alta hospitalar.</p><p>O uso de corticosteroides deve ser evitado nesses pacientes,</p><p>para que se evite a deterioração da resposta imunológica.</p><p>Vamos treinar!</p><p>Incorreta a alternativa A, porque pacientes desnutridos não manifestam adequadamente os sintomas e sinais de quadros infecciosos e</p><p>presume-se que toda criança com desnutrição grave apresente alguma infecção, devendo receber tratamento adequado.</p><p>9.2.1.6 REPOSIÇÃO DE MICRONUTRIENTES (PASSO 6)</p><p>Durante a fase de estabilização e recuperação nutricional deve ser dada especial atenção à reposição de micronutrientes.</p><p>Os principais micronutrientes a serem repostos são:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>43</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Zinco Cobre Ácido</p><p>fólico</p><p>Vitamina A Ferro Tiamina</p><p>Os preparados alimentares formulados para crianças</p><p>com desnutrição grave são enriquecidos com ácido fólico,</p><p>polivitamínico, zinco, cobre, fósforo e outros elementos traço. As</p><p>preparações disponíveis podem ser adquiridas comercialmente,</p><p>disponibilizadas pela UNICEF ou preparadas localmente.</p><p>As fórmulas alimentares mais utilizadas são a F-75 e F-100 e</p><p>a alimentação terapêutica pronta para uso. Essas três formulações</p><p>são utilizadas em regiões carentes e contêm todas as vitaminas e</p><p>sais minerais necessários para essa fase do tratamento.</p><p>A mistura de minerais e vitaminas da OMS contém todos</p><p>os eletrólitos e vitaminas necessárias. Ela pode ser adicionada ao</p><p>RESOMAL ou aos alimentos. Esses preparados são utilizados na fase</p><p>de reabilitação, mas podem ser utilizados na fase de estabilização</p><p>conforme a necessidade do paciente.</p><p>Caro aluno, no livro digital de Vitaminas você poderá aprofundar seus conhecimentos sobre</p><p>as deficiências vitamínicas, suas manifestações clínicas e seu tratamento. Abaixo descreveremos as</p><p>necessidades específicas em pacientes com desnutrição grave.</p><p>ZINCO</p><p>Além de estar presente nas fórmulas citadas, o zinco é incluído no RESOMAL e nos preparados alimentares</p><p>terapêuticos em quantidades suficientes e recomendadas para crianças desnutridas que apresentem diarreia.</p><p>FERRO</p><p>Quase todas as crianças com desnutrição grave apresentam anemia por deficiência de ferro. Contudo, NÃO</p><p>DEVEMOS repor o ferro durante a fase de estabilização, pois a diminuição da transferrina observada em desnutridos pode</p><p>ocasionar toxicidade por esse elemento e maior risco de infecções.</p><p>DICA IMPORTANTE</p><p>Não se deve administrar ferro durante a fase de estabilização.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>44</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – HEA – 2020) A desnutrição energético-proteica ainda é frequentemente encontrada no nosso país,</p><p>principalmente no nosso estado, logo marque a alternativa CORRETA sobre essa patologia:</p><p>A) A forma clínica Marasmo tem como característica alterações na pele, alterações no cabelo, hepatomegalia e face de lua cheia.</p><p>B) A terapia nutricional inicial para o tratamento dos desnutridos graves deve ser hipercalórica e hiperprotéica na primeira semana de</p><p>tratamento.</p><p>C) Os sinais de desidratação na criança desnutrida são mais difíceis de ser avaliados pela escassez de tecido celular subcutâneo, sendo sinais</p><p>clínicos como frequência cardíaca, débito urinário muito importantes.</p><p>D) A reposição de ferro e de zinco deve ser realizadas na fase de estabilização junto ao tratamento de infecções e correção dos distúrbios</p><p>metabólicos.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, porque as alterações descritas nesta alternativa são encontradas no Kwashiorkor e não no marasmo.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque na primeira semana de tratamento não se deve oferecer uma dieta hipercalórica sob o risco de desenvolver</p><p>a síndrome da realimentação e suas consequências deletérias. O objetivo dessa fase é a estabilização clínica e não o ganho de peso.</p><p>Correta a alternativa C,</p><p>porque a avaliação clínica da desidratação em crianças desnutridas é difícil. Além disso, a hidratação deve ser</p><p>cuidadosa devido ao risco de sobrecarga hídrica.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque a reposição de ferro não deve ser feita na fase de estabilização sob risco de intoxicação e maior risco de</p><p>infecções.</p><p>VITAMINA A</p><p>Se o paciente desnutrido apresentar sinais de deficiência de vitamina A, como secura nos olhos, cegueira noturna e manchas de Bitot,</p><p>altas doses de vitamina A devem ser utilizadas.</p><p>O mesmo procedimento deve ser realizado em crianças desnutridas com sarampo, ou para aquelas que não estão recebendo a dieta</p><p>fortificada recomendada pela OMS.</p><p>As doses de vitamina A recomendadas de acordo com a idade estão apresentadas no quadro abaixo:</p><p>Futuro Residente, muita atenção para este ponto que já foi cobrado em provas !</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>45</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>A OMS e o Ministério da Saúde preconizam a megadose de vitamina A em regiões de alta prevalência da</p><p>deficiência dessa vitamina, independentemente da presença de desnutrição ou sintomas. OBSERVE O</p><p>QUADRO ABAIXO:</p><p>IDADE DOSE INTERVALO</p><p>Lactentes de 6 a 11 meses 100.000 UI DOSE ÚNICA</p><p>Crianças de 12 a 50 meses 200.000 UI 4 A 6 MESES</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE 2017) A concentração de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe. Em regiões</p><p>com alta prevalência de deficiência de vitamina A, a OMS e o Ministério da Saúde preconizam o seguinte esquema de suplementação</p><p>medicamentosa dessa vitamina, na forma de megadoses por via oral:</p><p>A) Crianças de 6 a 59 meses devem receber uma dose de 100.000 UI a cada 6 meses</p><p>B) Crianças de 6 a 59 meses devem receber uma dose de 200.000 UI a cada 6 meses.</p><p>C) Crianças de 12 a 23 meses devem receber uma dose de 100.000 UI e crianças de 24 a 59 meses, 200.000</p><p>UI, uma vez a cada 6 meses.</p><p>D) Crianças de 6 a 11 meses devem receber uma dose de 100.000 UI e crianças de 12 a 59 meses, 200.000 UI, uma vez a cada 6 meses.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Correta a alternativa D, porque indicou a dose correta de vitamina A.</p><p>TIAMINA</p><p>A deficiência de vitamina B1 ocasiona o Beribéri, que se manifesta por encefalopatia aguda com confusão mental, nistagmo,</p><p>oftalmoplegia e ataxia. Além das manifestações neurológicas, a cardiomiopatia pode ser encontrada.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>46</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Figura 9: principais manifestações da deficiência de tiamina encontradas em crianças desnutridas.</p><p>Em áreas de alta incidência de deficiência de tiamina, sua reposição torna-se necessária. A dose preconizada de tiamina em casos de</p><p>deficiência é de 100 a 150 mg por via parenteral.</p><p>9.2.1.7 ALIMENTAÇÃO (PASSO 7)</p><p>Querido aluno, MUITO CUIDADO ao alimentar crianças desnutridas na fase de estabilização.</p><p>A oferta de dieta hipercalórica nessa fase pode levar ao risco</p><p>da síndrome de realimentação (veja adiante no item 9.2.4).</p><p>É necessário cautela ao alimentar crianças desnutridas graves</p><p>durante a fase de estabilização pois, como dissemos, essas crianças</p><p>apresentam um prejuízo no funcionamento da bomba de sódio.</p><p>A oferta de alimentação hipercalórica de forma súbita</p><p>pode determinar o funcionamento súbito desta bomba e causar</p><p>distúrbios eletrolíticos graves, que são potencialmente fatais.</p><p>Devemos priorizar a via oral para a administração da</p><p>alimentação. A oferta total de líquidos não deve ultrapassar 120 a</p><p>140 ml/Kg de peso/dia fracionados a cada 2 horas.</p><p>Os preparados alimentares devem oferecer de 80 a 100 Kcal/</p><p>Kg de peso/dia e 1 a 1,5 g de proteína/Kg de peso/dia. Quanto à</p><p>osmolaridade, o máximo preconizado é de 280 mmol/litro com</p><p>baixo teor de lactose, ou seja, até 13g/l.</p><p>Pacientes desnutridos graves em regime de internação, são</p><p>classicamente alimentados com fórmula láctea terapêutica (F-75</p><p>e F-100). Essas fórmulas apresentam menor teor de proteínas,</p><p>lipídios, lactose e sódio. Inicialmente é ofertada a fórmula F-75 que</p><p>contém menor teor de calorias e, após 7 dias, a fórmula F-100 pode</p><p>ser iniciada. Se a criança estiver recebendo o aleitamento materno,</p><p>ele deve ser continuado.</p><p>Vamos resolver juntos uma questão sobre o que aprendemos</p><p>até aqui:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>47</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA 2017) Acerca dos elementos do tratamento da desnutrição</p><p>proteico-calórica grave, associe as colunas abaixo. Problema: 1. Micronutrientes; 2. Eletrólitos; 3. Nutrição inicial; 4.</p><p>Nutrição de construção de tecido. Tratamento: ( ) Fornecer bastante potássio e magnésio; ( ) Manter carga proteica e</p><p>volume baixos; ( ) Fornecer cobre, zinco, ferro, folato e multivitaminas; ( ) Fornecer uma dieta rica em densidade calórica, proteínas e todos</p><p>os nutrientes necessários que seja fácil de engolir e ingerir. Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:</p><p>A) 2 - 3 - 1 - 4.</p><p>B) 3 - 2 - 4 - 1.</p><p>C) 1 - 4 - 3 - 2.</p><p>D) 4 - 1 - 2 - 3.</p><p>E) 2 - 4 - 1 - 3.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Associações corretas:</p><p>2- Fornecer bastante potássio e magnésio: eletrólitos.</p><p>3- Manter carga proteica e volume baixos: nutrição inicial.</p><p>1- Fornecer cobre, zinco, ferro, folato e multivitaminas: micronutrientes.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>9.2.1.8 APÊNDICE: HIPOALBUMINEMIA</p><p>Caro Estrategista, esse assunto não é encontrado com frequência em livros ou textos que tratam</p><p>da desnutrição em crianças, contudo, como é cobrado em provas, ele será discutido de forma</p><p>bem direta e resumida para ajudá-lo a responder a algumas das questões.</p><p>Como sabemos, em crianças desnutridas, a hipoalbuminemia</p><p>resulta da redução da síntese hepática de proteínas.</p><p>Os estudos com pacientes desnutridos que apresentam</p><p>hipoalbuminemia mostram que a administração intravenosa de</p><p>albumina não tem impacto nos índices de letalidade.</p><p>Assim, sua administração deve ser evitada em crianças</p><p>desnutridas. Ela deve ser realizada somente em casos excepcionais</p><p>nos quais se detecta instabilidade hemodinâmica importante</p><p>devido à hipovolemia.</p><p>4- Fornecer uma dieta rica em densidade calórica, proteínas e todos os nutrientes necessários que seja fácil de engolir e ingerir: nutrição de</p><p>construção de tecido.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>48</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>49</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC 2017) Lactente masculino, 8 meses, com desnutrição energético-proteica grave, forma marasmo, é</p><p>internado devido a pneumonia. Assinale a alternativa que melhor caracteriza a terapia nutricional a ser instituída para essa criança na fase</p><p>de estabilização:</p><p>A) Deve-se mantê-lo em jejum enteral e sem nutrição parenteral por 3 a 5 dias para evitar maior gasto energético com a digestão/absorção/</p><p>metabolismo de nutrientes.</p><p>B) Deve-se utilizar uma fórmula à base de aminoácidos com adição de glutamina e triglicérides de cadeia média.</p><p>C) Deve-se iniciar com nutrição parenteral em via de acesso central, para ofertar maior quantidade de energia e micronutrientes.</p><p>D) Deve-se utilizar por via oral/enteral uma fórmula/dieta polimérica com baixo conteúdo de lactose e sódio, maior de potássio e fósforo.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, porque, segundo o protocolo da OMS, na fase inicial de estabilização já está indicado o uso de fórmulas com baixo</p><p>teor de sódio e lactose enriquecidas com micronutrientes. Não é indicado o jejum, pois pode causar piora no estado nutricional do paciente.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque na fase de estabilização, que é a fase inicial do tratamento de crianças desnutridas graves, existem fórmulas</p><p>específicas indicadas pela OMS que oferecem a quantidade adequada de calorias e micronutrientes para a condição clínica da criança. As</p><p>fórmulas à base de aminoácidos devem ser reservadas a pacientes com dificuldades na absorção de nutrientes e doenças gastrointestinais</p><p>específicas, como a alergia à proteína do leite de vaca.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque a nutrição oral é priorizada nessa fase, desde que a criança esteja consciente e tenha condições de alimentar-</p><p>se. A nutrição parenteral é reservada para casos especiais nos quais a alimentação oral/enteral não seja possível.</p><p>9.2.2 FASE DE REABILITAÇÃO (PASSOS 8 E 9)</p><p>Caro aluno, os principais sinais necessários para que a criança</p><p>avance para a fase de reabilitação são:</p><p>• Retorno do apetite;</p><p>• Melhora significativa do edema.</p><p>Nessa etapa são instituídos os passos 8 e 9 e sua duração é</p><p>de 2 a 6 semanas.</p><p>O que acontece nessa fase?</p><p>Ø Oferta de alimentos com maior teor de calorias;</p><p>Ø Introdução do ferro;</p><p>Ø Cuidados com estimulação motora e sensorial, afetividade</p><p>e ambiente lúdico;</p><p>Ø Orientação de pais e cuidadores.</p><p>Correta a alternativa D,</p><p>porque pacientes com desnutrição energético-proteica grave necessitam, em sua fase inicial, de tratamento</p><p>de fórmulas equilibradas com baixo teor de sódio e lactose, enriquecidas com eletrólitos, vitaminas e</p><p>nutrientes.</p><p>Fique atento: o ferro é introduzido na</p><p>fase de REABILITAÇÃO!</p><p>Observe que o ferro passa a ser introduzido nessa fase.</p><p>Caso essas crianças recebam o aleitamento materno, este deve ser</p><p>mantido.</p><p>Nessa fase, é esperado um ganho de peso maior do que 10g/</p><p>kg/dia. Se houver um ganho menor do que 5g/kg/día, devemos</p><p>rever a terapia nutricional.</p><p>Além disso, devido ao atraso neuropsicomotor demonstrado</p><p>por esses pacientes, deve ser oferecida maior afetividade,</p><p>estimulação motora e sensorial e ambiente lúdico.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>50</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Pais e cuidadores devem ser devidamente orientados quanto aos cuidados com a criança em casa e encorajados a manter</p><p>o</p><p>acompanhamento ambulatorial.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(PSU MG) Você atende na Unidade básica de saúde uma criança de dois anos e seis meses de idade com história de ganho de peso insuficiente</p><p>e avaliação de peso em escore Z (curvas da OMS) abaixo do escore Z – 3. A equipe de saúde realiza o acompanhamento da família e conseguirá</p><p>garantir a cesta básica e alimentação adequada para a criança. Os cuidados durante o acompanhamento dessa criança são muito importantes</p><p>para sua recuperação nutricional. Assinale a alternativa com orientação ERRADA:</p><p>A) A suplementação de ferro e vitamina D deve ser avaliada durante o acompanhamento</p><p>B) Se a criança continuar perdendo peso por mais de um mês e nenhuma mudança na alimentação ajudar, refira a criança a um serviço de</p><p>suporte nutricional</p><p>C) Se a criança estiver ganhando pelo menos 15g/kg/dia, elogiar a mãe e incentivá-la a continuar a alimentação saudável</p><p>D) Toda vez que a criança retornar, deve ser pesada e calculada a média de ganho de peso, no intervalo entre a consulta atual e a última</p><p>consulta</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>criança com muito baixo peso que aparentemente sofre de problemas socioeconômicos.</p><p>Correta a alternativa A, devemos suplementar ferro e vitamina D, pois crianças desnutridas podem apresentar essas deficiências de</p><p>micronutrientes.</p><p>Correta a alternativa B, a falta de resposta durante o tratamento de crianças desnutridas é uma indicação de investigação apropriada.</p><p>Incorreta a alternativa C (gabarito), o esperado de ganho de peso é de pelo menos 10g/Kg/dia.</p><p>Correta a alternativa D, a avaliação antropométrica é necessária a cada consulta, pois permite concluir se o ganho ponderoestatural está</p><p>satisfatório.</p><p>9.2.3 FASE DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL (PASSO 10)</p><p>Agora, é necessário cuidar para que a criança não retorne à sua condição inicial e apresente recuperação completa do seu</p><p>desenvolvimento.</p><p>Nesta fase, as atribuições são:</p><p>• Orientação de pais e cuidadores;</p><p>• Monitoração do crescimento;</p><p>• Avaliação do desenvolvimento;</p><p>• Intensificação e fortalecimento do trabalho da equipe multiprofissional.</p><p>Querido aluno, no quadro abaixo você verá o resumo das principais intervenções em cada uma das três fases de tratamento:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>51</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Tratamento Inicial Reabilitação Acompanhamento</p><p>Atividades 1 a 2 dias 3 a 7 dias Semanas 2-6 Semanas 7-26</p><p>Tratar ou prevenir</p><p>Hipoglicemia X</p><p>Hipotermia X</p><p>Desidratação X</p><p>Corrigir desequilíbrio</p><p>Eletrolítico X X X</p><p>Tratar infecção X X</p><p>Corrigir deficiência</p><p>Micronutrientes</p><p>Sem</p><p>Ferro</p><p>X</p><p>Sem Ferro</p><p>X</p><p>Com Ferro</p><p>X</p><p>Com Ferro</p><p>X</p><p>Iniciar a alimentação</p><p>Começar a alimentação X X</p><p>Aumentar a alimentação</p><p>para recuperar o peso per-</p><p>dido (crescimento rápido)</p><p>X X</p><p>Estimular o desenvolvi-</p><p>mento emocional e sen-</p><p>sorial</p><p>X X X X</p><p>Preparar para acompanha-</p><p>mento e alta</p><p>X X X X</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>52</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>9.2.4 SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (REFEEDING)</p><p>A síndrome da realimentação pode ocorrer caso uma alimentação de alto valor calórico seja iniciada, precocemente e vigorosamente,</p><p>em pacientes gravemente desnutridos. Essa condição pode levar à morte súbita e a sintomas de falência cardíaca.</p><p>A hipofosfatemia observada nessa situação é marcante, além de outros distúrbios eletrolíticos. As manifestações clínicas e eletrolíticas</p><p>observadas são:</p><p>Essa síndrome ocorre em pacientes desnutridos que são</p><p>alimentados sem o cuidado adequado. O início das manifestações</p><p>ocorre entre 24 e 48 horas após a introdução da dieta hipercalórica e</p><p>caracteriza-se por desconforto respiratório, aumento da frequência</p><p>cardíaca, aumento da pressão venosa, rápido aumento do fígado e</p><p>diarreia aquosa.</p><p>Querido aluno, veja como essa síndrome se instala:</p><p>A oferta súbita de energia ocasiona um aumento da</p><p>atividade da bomba de sódio. O sódio acumulado é liberado</p><p>rapidamente das células, causando um rápido aumento do volume</p><p>extracelular e do plasma.</p><p>Ao mesmo tempo, observa-se um aumento da captação</p><p>celular de glicose, potássio, magnésio e fosfato. Todos esses íons</p><p>sofrem uma queda abrupta de seus níveis no soro.</p><p>O fosfato é um íon intracelular. Na criança desnutrida</p><p>observa-se perda importante do fosfato intracelular e, quando</p><p>o paciente é realimentado, há um estímulo para a migração do</p><p>fósforo e potássio para dentro da célula, causando os distúrbios</p><p>eletrolíticos encontrados na síndrome da realimentação.</p><p>O distúrbio hidroeletrolítico mais característico da</p><p>síndrome e das provas é a HIPOFOSFATEMIA!</p><p>A prevenção dessa situação pode ser atingida ao seguir os</p><p>dez passos recomendados pela OMS para o tratamento de crianças</p><p>com desnutrição aguda grave.</p><p>A introdução da dieta deve ser gradual, deve haver a</p><p>reposição eletrolítica adequada e a oferta de alimentos à base de</p><p>leite, pois são uma boa fonte de fosfato.</p><p>Dessa forma, o monitoramento do tratamento das crianças</p><p>desnutridas deve incluir a avaliação de pulsos, frequência</p><p>respiratória, presença de hepatomegalia súbita, entre outros</p><p>sinais.</p><p>O tratamento dessa síndrome é baseado no suporte</p><p>cardiorrespiratório e no controle dos distúrbios eletrolíticos.</p><p>Vamos responder juntos a uma questão sobre o que foi</p><p>explicado até agora:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>53</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 2017) O distúrbio eletrolítico característico da "síndrome de realimentação", que complica a</p><p>recuperação nutricional de crianças desnutridas durante a primeira semana, é:</p><p>A) Hiponatremia.</p><p>B) Hipomagnesemia.</p><p>C) Hipopotassemia.</p><p>D) Hipofosfatemia.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, porque na síndrome de realimentação ocorre hipernatremia devido à restauração do funcionamento da bomba de</p><p>sódio.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque, embora a hipomagnesemia possa ocorrer na síndrome de realimentação, a hipofosfatemia é o distúrbio</p><p>que provoca maiores prejuízos ao paciente.</p><p>Incorreta a alternativa C porque a hipopotassemia também ocorre na síndrome de realimentação, contudo esse não é o distúrbio eletrolítico</p><p>característico dessa síndrome, sendo a hipofosfatemia mais marcante e mais grave.</p><p>Correta a alternativa D,</p><p>porque a hipofosfatemia é a alteração eletrolítica mais grave e característica da síndrome de realimentação.</p><p>Ela acarreta hipotensão, diminuição do volume sistólico, dispneia, falência respiratória, parestesia, fraqueza</p><p>e confusão mental.</p><p>9.2.5 SÍNDROME DA RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>A síndrome de recuperação nutricional pode ocorrer entre o 20º e o 40º dia de tratamento de pacientes desnutridos graves,</p><p>principalmente em portadores de Kwashiorkor. A causa dessas manifestações permanece desconhecida.</p><p>Suas principais manifestações são:</p><p>• Hepatomegalia;</p><p>• Distensão abdominal e presença de circulação venosa colateral;</p><p>• Fácies de lua cheia;</p><p>• Ascite;</p><p>• Alterações de pele e fâneros: hipertricose, sudorese aumentada em segmento cefálico, unhas com desnível transversal, cabelos com</p><p>pontas mais claras;</p><p>• Telangiectasias na face.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>54</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Figura 10: principais manifestações encontradas na síndrome de recuperação nutricional.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SUS RORAIMA 2021) Durante a Síndrome de recuperação nutricional, que surge no decorrer do tratamento bem-sucedido da criança</p><p>portadora de desnutrição energético proteica. Pode-se observar que:</p><p>A) Tem início na primeira semana de tratamento.</p><p>B) Evidência de hipogamaglobulinemia.</p><p>C) Há sinais clínicos evidentes de hepatomegalia, distensão abdominal e ascite.</p><p>D) Mantém-se a hipogamaglobulinemia.</p><p>E) E Ocorre diminuição da volemia.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>55</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, pode ocorrer entre o 20º e o 40º dia de tratamento de pacientes</p><p>desnutridos graves.</p><p>Incorreta a alternativa B, a diminuição de gamaglobulina não é característica da síndrome de recuperação nutricional.</p><p>Correta a alternativa C, temos sinais de hepatomegalia, distensão abdominal e ascite na síndrome de recuperação nutricional.</p><p>Incorreta a alternativa D, hipogamaglobunemia não faz parte dos achados da síndrome de recuperação nutricional.</p><p>Incorreta a alternativa E, diminuição da volemia não faz parte dos achados da síndrome de recuperação nutricional.</p><p>Às vezes, na hora da prova, dá um branco!</p><p>Então, para que você consiga se lembrar das diferenças entre estas síndromes, deixo aqui um</p><p>quadro comparativo.</p><p>SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO SÍNDROME DA RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>Início entre 24 a 48 horas após oferta de calorias. Início entre 20º ao 40º dia de tratamento.</p><p>Causa: oferta rápida de calorias. Causa: desconhecida.</p><p>Alterações hidroeletrolíticas graves;</p><p>Falência cardíaca;</p><p>Pode levar a óbito.</p><p>Hepatomegalia;</p><p>Distensão abdominal;</p><p>Face de lua cheia</p><p>Ascite;</p><p>Alterações de pele e fâneros;</p><p>Telangiectasias na face.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>56</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>10.0 PROGNÓSTICO</p><p>Os protocolos recomendados pela OMS oferecem segurança</p><p>e bons resultados desde que seguidos adequadamente.</p><p>As crianças com kwashiorkor tendem a recuperar-se mais</p><p>rapidamente que as crianças com marasmo. Contudo, os efeitos da</p><p>desnutrição a longo prazo não são completamente conhecidos.</p><p>Sabe-se que o comprometimento neurológico pode ser</p><p>permanente tanto em crianças com retardo de crescimento</p><p>intrauterino quanto em crianças que apresentam agravo</p><p>nutricional pós-natal. O grau de comprometimento neurológico</p><p>está diretamente relacionado ao tempo em que a criança</p><p>permaneceu desnutrida, à severidade dessa condição e à idade de</p><p>sua manifestação.</p><p>Quanto à sobrevida, quanto mais grave o quadro de</p><p>desnutrição, pior será o prognóstico. A sepse e os distúrbios</p><p>eletrolíticos e metabólicos durante o período de internação</p><p>contribuem para o pior prognóstico de crianças gravemente</p><p>desnutridas em termos de mortalidade.</p><p>Fatores como baixo peso ao nascer, desmame precoce,</p><p>baixa idade ao diagnóstico, diarreia persistente, hipoalbuminemia</p><p>e alterações imunológicas são fatores de pior prognóstico. O índice</p><p>antropométrico circunferência do braço, que avalia os estoques</p><p>proteicos, também relaciona-se com o prognóstico de maneira</p><p>direta.</p><p>A hipotermia e hipoglicemia apresentam forte associação</p><p>com maior morbimortalidade em crianças gravemente desnutridas.</p><p>São condições que podem se associar a quadros infecciosos graves,</p><p>que causam maior probabilidade de apneia e se relacionam a maior</p><p>risco de óbito.</p><p>CAPÍTULO</p><p>RESUMO</p><p>A desnutrição infantil é consequência do desequilíbrio entre</p><p>oferta e necessidades de nutrientes.</p><p>Embora sua prevalência esteja em queda nas últimas</p><p>décadas, a desnutrição ainda consiste em um problema de saúde</p><p>pública em regiões carentes de nosso país, visto que se associa à</p><p>pobreza e à falta de acesso a alimentos.</p><p>A desnutrição primária é ocasionada pela baixa oferta de</p><p>nutrientes. Ela pode ser aguda, afetando apenas o peso, ou crônica,</p><p>quando altera peso e estatura.</p><p>Existem vários critérios diagnósticos para a desnutrição,</p><p>sendo os critérios da OMS os mais aceitos atualmente. Eles</p><p>levam em conta o peso para estatura, a circunferência do braço</p><p>e a presença de edema. A desnutrição grave é determinada pelo</p><p>escore Z de peso para estatura menor do que -3, ou circunferência</p><p>do braço menor do que 115 mm ou presença de edema.</p><p>As clássicas formas de desnutrição aguda grave são o</p><p>kwashiorkor e o marasmo.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>57</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>MARASMO KWASHIORKOR</p><p>Menores de 2 anos Maiores de 2 anos</p><p>Diminuição severa do crescimento Fígado gorduroso</p><p>Perda severa de massa muscular e tecido adiposo Sem perda do tecido adiposo</p><p>Sem edema Edema</p><p>Dobras de pele em coxas e glúteos Hipoalbuminemia</p><p>Cabelo fino e quebradiço Manchas na pele e cabelos</p><p>Face envelhecida Face de lua cheia</p><p>Irritabilidade Apatia</p><p>Crianças desnutridas apresentam várias adaptações do</p><p>organismo à falta de nutrientes, que se manifestam nos diferentes</p><p>órgãos e sistemas:</p><p>• Imunidade: alteração na imunidade celular e diminuição da</p><p>IgA secretora;</p><p>• Gastrointestinal: diminuição da secreção ácida do estômago,</p><p>com proliferação bacteriana, diminuição da capacidade de</p><p>absorção intestinal de nutrientes;</p><p>• Endócrino: diminuição da IgF-1, aumento do cortisol no</p><p>marasmo, intolerância à glicose;</p><p>• Cardiovascular: baixo débito cardíaco e dificuldade na</p><p>manipulação de líquidos;</p><p>• Renal: diminuição da taxa de filtração glomerular e da</p><p>excreção de sódio e ácidos;</p><p>• Hepático: esteatose hepática no kwashiorkor, diminuição da</p><p>neoglicogênese e da excreção de toxinas;</p><p>• Metabolismo: diminuição da taxa de metabolismo e da</p><p>geração de calor;</p><p>• Função celular: diminuição da atividade da bomba de sódio;</p><p>• Pele: atipia de glândulas sudoríparas, lacrimais e salivares;</p><p>• Muscular: diminuição da musculatura lisa e esquelética.</p><p>O diagnóstico da desnutrição baseia-se na anamnese,</p><p>no exame físico e nas medidas antropométricas. Os exames</p><p>laboratoriais devem ser dirigidos às principais suspeitas clínicas.</p><p>Devido à forte associação entre desnutrição grave e infecções,</p><p>torna-se fundamental a busca por quadros infecciosos associados</p><p>que possam piorar o prognóstico desses pacientes.</p><p>O tratamento da desnutrição aguda grave é dividido em:</p><p>• Crianças sem complicações: tratamento ambulatorial;</p><p>• Crianças com complicações: tratamento inicial em ambiente</p><p>hospitalar.</p><p>Os 10 passos para o manejo da criança com desnutrição</p><p>grave em nível hospitalar são divididos em três etapas:</p><p>• Fase de estabilização;</p><p>• Fase de reabilitação;</p><p>• Fase de acompanhamento ambulatorial.</p><p>A fase de estabilização inclui os 7 primeiros passos, que são:</p><p>controle de hipoglicemia, hipotermia, desidratação, infecções,</p><p>controle de distúrbios eletrolíticos, reposição de micronutrientes e</p><p>alimentação cuidadosa.</p><p>Na fase inicial, a introdução da dieta deve ser cuidadosa,</p><p>priorizando uma dieta com baixo teor de lactose, lipídios, proteínas</p><p>e sódio.</p><p>Uma dieta muito rica em calorias nessa fase pode levar</p><p>à síndrome de realimentação, que é potencialmente fatal.</p><p>Nessa síndrome, a oferta abrupta e descuidada de calorias ativa</p><p>subitamente a bomba de sódio. Esse eletrólito volta ao espaço</p><p>extracelular, ocasionando hipervolemia. Além disso, ocorre</p><p>hipofosfatemia, hipopotassemia, hipomagnesemia e deficiência de</p><p>tiamina.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>58</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Na fase de reabilitação, a criança é submetida à transição gradual para uma dieta mais calórica. Nesse momento, a criança vai recuperar</p><p>seu déficit de peso.</p><p>Além disso, apoio emocional, suporte social e estimulação fazem parte do tratamento até a alta.</p><p>O acompanhamento ambulatorial dá continuidade ao tratamento, garantindo que a criança continue em sua recuperação nutricional</p><p>e apoiando a estrutura familiar para que dê continuidade ao tratamento.</p><p>Crianças que sofreram agravos prolongados e graves apresentam pior prognóstico neurológico, podendo apresentar danos irreversíveis.</p><p>Agudamente, crianças desnutridas graves têm maior morbimortalidade, o que justifica o tratamento bem meticuloso, baseado em</p><p>protocolos rígidos e bem sucedidos.</p><p>De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente, toda criança deve ter direito à alimentação e toda gestante deve receber</p><p>orientações quanto à importância do aleitamento materno, alimentação complementar saudável, crescimento e desenvolvimento infantil.</p><p>Além disso, assegurar um forte vínculo afetivo entre mãe e filho é uma medida que gera impacto positivo na prevenção da desnutrição infantil.</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque</p><p>na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024 59</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA Desnutrição na Infância</p><p>https://bit.ly/3e0uHmb</p><p>https://bit.ly/3e0uHmb</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>60</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Chegamos ao final de mais um livro! Obrigada pela companhia!</p><p>Espero que você tenha conseguido assimilar os principais conceitos referentes ao tema Desnutrição na</p><p>Infância.</p><p>Estarei a sua disposição no Fórum de Dúvidas sempre que você precisar.</p><p>Conte comigo.</p><p>Vamos caminhar juntos, tenho certeza de que seu empenho e dedicação serão recompensados!</p><p>Abraços,</p><p>Andrea Makssoudian.</p><p>12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. BENZECRY, SG; NÓBREGA, FJ. Desnutrição Energético-Proteica. In: Tratado de Pediatria 4ª. Ed. 2017. Cap. 5.</p><p>2. HAEMER, MA; PRIMAK, LE; KREBS, NF. Nutrição infantil normal e seus distúrbios. In: Current diagnóstico e tratamento. Cap. 11.</p><p>3. ALSWORTH, A. Nutrition, Food Seurity, and Health. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 21ª Ed. 2019. Cap. 57.</p><p>4. SILVA, AS. A prevalência da desnutrição infantil no cenário brasileiro. Rev Cient FacMais 2018. Vol. XIII, N. 2.</p><p>5. DEPARTAMENTO DE NUTROLOGIA. Manual de Orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do adolescente e na escola/</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria.. 3ª Ed. Rio de Janeiro, 2012.</p><p>6. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar</p><p>7. MONTE, CM. O problema da desnutrição carencial infantil. J Pediatra. 2000;76 (Supl.3): s 285-s97.</p><p>8. GOMES, DS; GANDOLFO, AS; OLIVEIRA, AC. et al. Campanha “Diga não à desnutrição kids”.</p><p>9. FERNANDES, B; FERNANDES, MT; BISMARCK-NASR, EM; et al.. Vencendo a desnutrição – Abordagem clínica e preventiva. Unifesp.</p><p>10. KLIEGMAN, RM. Refeeding Syndrome. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 21ª Ed. 2019. Cap.. 58.</p><p>11. MEHLER, P. Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome. Uptodate, mai. 2020.</p><p>12. SOARES, LR; PEREIRA, ML; MOTA, MA; JACOB, TA; KASHIWABARA, TB. Desnutrição calórico-proteica. In: Medicina Ambulatorial 1ª Ed.</p><p>13. SAWAYA, AL. Alterações fisiopatológicas na desnutrição energético-proteica. Nescom Medicina UFMG.</p><p>14. GODAY, PS. Malnutrition in children in resource-limited countries: Clinical assessment. Uptodate, mai. 2020.</p><p>15. TREHAN, I; MANARY, MJ. Management of uncomplicated severe acute malnutrition in children in resource-limited countries. Uptodate,</p><p>mai. 2020.</p><p>16. Projeto Diretrizes: Terapia Nutricional do Paciente Pediátrico com Desnutrição Energético-Proteica. Sociedade Brasileira de Nutrição</p><p>Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de Nutrologia, Sociedade Brasileira de Pediatria, jul. 2011.</p><p>17. ONIS, M; DEWEY, KG; BROGHI, E; ONYANGO, AW; BLOSSNER, M; DAELMANS, B; PIWOZ, E; BRANCA, F. The World Health Organization’s</p><p>Global Targeta for Reducing Childhoos Stunting by 2025: Rationale and Proposed Actions. Matern Child Nutr. 2013; 9 set. Suppl. 26-26.</p><p>18. SIGULEM, DM; DEVIENZI, MU; LESSA, AC. Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente. Jornal de Pediatria. Vol. 76.</p><p>Suppl. 3, 2000.</p><p>19. PHILLIPS, SM; JESNES, C. Deficiências de micronutrientes associados à desnutrição em crianças. Uptodate.</p><p>Tratado de Pediatria 5ª edição, Seção 24 Nutrologia- Desnutrição energético-proteica.</p><p>CAPÍTULO</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>61</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>https://med.estrategia.com</p><p>lipídeos e proteínas que fornecem energia para</p><p>nosso organismo e são responsáveis pelo crescimento e construção dos tecidos.</p><p>MICRONUTRIENTES: são compostos por vitaminas e sais minerais e facilitam as reações químicas do</p><p>nosso organismo.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>8</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Além da dieta inadequada, a fome oculta pode advir de</p><p>doenças que cursam com síndrome de má absorção intestinal,</p><p>tais como fibrose cística, doença celíaca, verminoses, doenças</p><p>hepáticas, entre outras.</p><p>Ela pode ocorrer em crianças que recebem um aporte</p><p>adequado de calorias e até mesmo em crianças obesas, pois o que</p><p>causa a fome oculta é a má qualidade da dieta.</p><p>Sendo assim, a fome oculta manifesta-se através de</p><p>deficiências vitamínicas ou de minerais que podem ser isoladas</p><p>ou combinadas e que são fundamentais para o metabolismo de</p><p>crianças em desenvolvimento.</p><p>FOME OCULTA: carência de um ou mais micronutrientes no organismo desencadeada pela qualidade</p><p>inadequada da dieta.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – SCMM – 2020) Sobre a fome oculta em crianças assinale a alternativa</p><p>correta:</p><p>A) É a carência crônica de micronutrientes decorrente de uma alimentação pobre em micronutrientes.</p><p>B) É a carência de micronutrientes que ocorre somente em indivíduos desnutridos.</p><p>C) É a carência aguda de micronutrientes decorrente da não suplementação medicamentosa.</p><p>D) É a carência nutricional decorrente de uma alimentação pobre em macronutrientes.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro aluno, a fome oculta consiste na falta de micronutrientes que é ocasionada por ingestão deficiente ou perdas decorrentes de</p><p>síndrome de má absorção intestinal, verminoses, dietas restritivas, entre outras.</p><p>Essa condição não se associa necessariamente a sintomas clínicos de desnutrição, podendo aparecer em pacientes com ingestão</p><p>calórica adequada.</p><p>Correta a alternativa A, porque define corretamente a fome oculta.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque a fome oculta pode ocorrer em pacientes com ingestão calórica adequada.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque, embora a fome oculta possa ocorrer devido à falta de suplementação de micronutrientes, essa não é sua</p><p>única causa.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque a fome oculta ocorre devido à falta de micronutrientes e não de macronutrientes.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>9</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>3.0 FATORES DE RISCO</p><p>A desnutrição infantil está intimamente ligada à pobreza.</p><p>Existe uma nítida associação entre a saúde nutricional na</p><p>infância, as infecções de repetição e consumo alimentar. Assim,</p><p>a avaliação do crescimento infantil é uma forma de avaliar as</p><p>condições de vida de uma população.</p><p>Apesar de ser uma doença multifatorial, as causas da</p><p>desnutrição em crianças relacionam-se fortemente com o nível</p><p>socioeconômico em que essas estão inseridas.</p><p>Os principais fatores relacionados à desnutrição são:</p><p>O período crítico para a instalação da desnutrição vai desde a concepção até o segundo ano de vida. Nessa fase da vida,</p><p>a desnutrição é responsável por consequências graves que podem ser irreversíveis para o crescimento e desenvolvimento</p><p>saudáveis. Os efeitos dessa condição podem ser observados até a vida adulta, e os principais são:</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>10</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>O retardo de crescimento intrauterino relaciona-se, de</p><p>forma significativa, com a desnutrição na infância, na medida em</p><p>que a criança já nasce com reservas limitadas de muitos nutrientes.</p><p>As infecções recorrentes, as parasitoses intestinais e a</p><p>ingestão insuficiente de nutrientes pioram os efeitos do retardo de</p><p>crescimento intrauterino, pois depletam as reservas do organismo.</p><p>Assim, as infecções prolongadas e parasitoses intestinais</p><p>acarretam uma ingestão inadequada de nutriente, piorando a</p><p>desnutrição. Dessa forma, esses dois fatores fazem parte da</p><p>engrenagem de um círculo vicioso. Observe:</p><p>A próxima questão exige conhecimentos sobre os fatores de</p><p>risco:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SUS BAHIA 2023 DISCURSIVA) Menina, dezoito meses de idade, é encaminhada à UBS por Agente Comunitária de Saúde, após verificar a</p><p>Caderneta de Saúde da Criança. A evolução do peso da menor é a seguinte:</p><p>• nasceu com peso maior ou igual a Escore z -2 e menor que Escore z +2;</p><p>• entre os 4 e 8 meses de idade o peso estava maior ou igual a Escore z -3 e menor que Escore z -2;</p><p>• a partir dos 9 meses o peso tem seguido regularmente a posição menor que Escore z -3.</p><p>A mãe informa amamentação exclusiva ao seio até os 3 meses de idade, passando a aleitamento misto, com leite em pó integral e, por vezes,</p><p>mucilagem. Outros alimentos foram oferecidos a partir dos 5 meses, quando apresentou diarreia, sendo internada por 6 dias. Atualmente,</p><p>toma café com leite e biscoitos ou pão pela manhã; suco ou fruta no lanche da manhã e no da tarde; almoça e janta a mesma refeição da</p><p>família (feijão, arroz, farinha ou macarrão) e toma leite quando vai dormir.</p><p>Ao exame: criança ativa, com aspecto emagrecido, dados vitais sem alteração; eupneica, afebril, com mucosas úmidas, descoradas ++/IV;</p><p>extremidades oxigenadas. Anda sem apoio; fala poucas palavras soltas.</p><p>Não há edemas. Abdome globoso, timpânico, com fígado palpável a 1 cm do rebordo costal direito, borda romba, superfície lisa, indolor à</p><p>palpação.</p><p>Considerando o relato do caso, informe duas situações de risco para a desnutrição nessa criança:</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>a criança do enunciado vive em condições socioeconômicas precárias e apresenta sinais de desnutrição como muito baixo peso, aspecto</p><p>emagrecido, manchas de pele, hepatomegalia e mucosas descoradas.</p><p>GABARITO:</p><p>O examinador solicita duas situações de risco para a desnutrição nessa criança:</p><p>-Desmame precoce</p><p>-Dieta pobre em proteínas, legumes e verduras</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>11</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>4.0 CAUSAS</p><p>De acordo com a causa, a desnutrição pode ser classificada em:</p><p>• Primária: relacionada à insegurança alimentar, isto é, falta de acesso a uma alimentação saudável e</p><p>equilibrada em macro e micronutrientes;</p><p>• Secundária: associada a alguma doença que interfira na ingestão e absorção de nutrientes e/ou por</p><p>necessidades metabólicas aumentadas.</p><p>As doenças crônicas constituem as principais causas secundárias de desnutrição; dentre elas destacam-se:</p><p>• Doenças neurológicas que cursam com disfagia, como a encefalopatia hipóxico-isquêmica;</p><p>• Doenças renais que causam distúrbios metabólicos como a acidose, que interfere no crescimento e ganho ponderal;</p><p>• Cardiopatias: alto gasto energético;</p><p>• Malformações congênitas: principalmente do trato digestivo;</p><p>• Doenças respiratórias com queda da oxigenação tecidual e maior gasto energético;</p><p>• Síndrome de má absorção intestinal;</p><p>• Hipertireoidismo, devido à maior taxa de metabolismo.</p><p>Neste livro, vamos estudar a desnutrição primária.</p><p>CAPÍTULO</p><p>5.0 QUADRO CLÍNICO</p><p>Querido Estrategista, preciso de toda a sua atenção agora, pois 34% das questões cobram o quadro clínico e a diferenciação entre</p><p>marasmo e Kwashiorkor.</p><p>A desnutrição energético-proteica pode manifestar-se em graus variados, desde as formas leves até as graves.</p><p>O marasmo e o kwashiorkor são considerados formas de desnutrição aguda grave.</p><p>As manifestações clínicas dessas duas condições são</p><p>bem conhecidas, assim como as graves alterações metabólicas</p><p>observadas.</p><p>Essas formas graves apresentam uma alta taxa de</p><p>morbimortalidade. São crianças que não mostram boa interação</p><p>com as pessoas ao redor, têm pouca energia e aparência de</p><p>desidratadas, devido aos olhos encovados.</p><p>Tanto no marasmo como no kwashiorkor podemos observar</p><p>baixa estatura, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e</p><p>deficiências imunológicas.</p><p>Agora, vamos nos concentrar nas manifestações clínicas mais</p><p>marcantes de cada uma dessas formas de desnutrição</p><p>grave.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>12</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>5.1 MARASMO</p><p>O marasmo (marasmus = consumido) é considerado a forma de desnutrição energético-proteica mais comum em nosso meio, sendo</p><p>provavelmente causado pela baixa ingestão de todos os nutrientes. Seu predomínio ocorre em regiões de escassez de todos os alimentos.</p><p>Essa condição afeta crianças menores de 2 anos e caracteriza-se por baixo peso em relação à estatura e diminuição da circunferência</p><p>do braço. Esse último reflete a perda de massa muscular e das reservas de gordura.</p><p>Marasmo caracteriza-se pelo baixo peso para a estatura e redução da circunferência do braço.</p><p>A criança com marasmo é classicamente muito magra. A gordura de Bichat,</p><p>localizada na face, é absorvida, dando à face um aspecto envelhecido, também</p><p>denominado de face simiesca.</p><p>Esses pacientes apresentam muitas infecções gastrointestinais e respiratórias. Observa-se também sinais clínicos de deficiências</p><p>vitamínicas como:</p><p>Por que isso ocorre?</p><p>O cortisol aumentado leva à degradação da</p><p>proteína muscular e à degradação do tecido adiposo.</p><p>A partir disso, surgem os aminoácidos que vão para</p><p>o fígado, onde são utilizados como substratos para a</p><p>neoglicogênese hepática, com a finalidade de produção</p><p>de glicose.</p><p>Devido à restrição global de nutrientes, essas crianças se apresentam famintas e</p><p>muito agitadas.</p><p>Os braços e pernas são finos, o abdome é saliente e podem ser notadas pregas de</p><p>pele nos glúteos e coxas. O turgor dessas crianças é geralmente frouxo.</p><p>Figura 1: manchas de Bitot em paciente com</p><p>deficiência de vitamina A.</p><p>• Vitamina A: xeroftalmia e manchas de Bitot nos olhos;</p><p>• Ferro: anemia ferropriva;</p><p>• Vitamina B12: parestesias, anemia megaloblástica, glossite, pancitopenia;</p><p>• Zinco: alopecia, dermatite, diarreia, alterações na imunidade (Leia sobre esse assunto no livro digital sobre vitaminas.).</p><p>As crianças marasmáticas apresentam olhar vivo e tendência à hipotermia e bradicardia.</p><p>Observe abaixo as principais manifestações clínicas dessa condição:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>13</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Aumento da cabeça em relação ao corpo e olhos fixos e vivos.</p><p>Aparência fraca.</p><p>Irritabilidade.</p><p>Bradicardia, hipotensão, hipotermia.</p><p>Pele fina e seca.</p><p>Braços e pernas finos e com excesso de pele, glúteos com excesso de pele.</p><p>Cabelos finos, esparsos e quebradiços.</p><p>Figura 2: representação de características encontradas em crianças com marasmo.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>14</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Agora vamos resolver uma questão sobre o marasmo:</p><p>(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ 2018) Durante uma visita domiciliar à puérpera, em sua área, a</p><p>equipe de Saúde da Família identifica lactente de 10 meses apresentando magreza acentuada visível, hipotrofia muscular, principalmente dos</p><p>glúteos, aspecto envelhecido e circunferência braquial de 10 cm. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, como a equipe classificaria</p><p>o estado de desnutrição dessa criança?</p><p>A) Desnutrição proteico-energética grave - Kwashiorkor.</p><p>B) Criança com Desnutrição proteico-energética grave – Marasmo.</p><p>C) Criança com Desnutrição proteico-energética moderada – Marasmo.</p><p>D) Criança com Desnutrição proteico-energética moderada – Kwashiorkor.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, porque a desnutrição tipo kwashiorkor se manifesta em crianças acima dos 2 anos de idade e apresenta edema,</p><p>hepatomegalia e alterações de pele e cabelos. No kwashiorkor não se observa aspecto envelhecido, e sim face de lua cheia. Essas crianças não</p><p>apresentam aspecto emagrecido devido à presença do edema.</p><p>Correta a alternativa B,</p><p>porque essa criança se encaixa nos critérios clínicos de marasmo: aspecto envelhecido, magreza acentuada</p><p>e hipotrofia da musculatura glútea. De acordo com a OMS, a circunferência braquial abaixo de 115 mm nessa</p><p>idade configura a desnutrição aguda grave. Outros critérios diagnósticos para a desnutrição grave são: peso/estatura abaixo do escore Z-3 e</p><p>presença de edema no Kwashiorkor.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque como a circunferência braquial está abaixo de 115 mm, o diagnóstico é de desnutrição aguda grave.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque a criança não apresenta características clínicas de kwashiorkor e seu quadro de desnutrição é grave.</p><p>5.2 KWASHIORKOR</p><p>Você sabia que a palavra “kwashiorkor” vem de Gana e significa “doença do primogênito”?</p><p>Quando o filho mais velho deixa de ser amamentado, devido ao nascimento do irmão mais novo, passa a</p><p>receber uma dieta à base de mingau e farinha, assim como outros alimentos pobres em proteínas.</p><p>O kwashiorkor acomete, geralmente, crianças acima dos 2</p><p>anos de vida e é consequência da baixa ingestão de proteínas.</p><p>As principais manifestações clínicas do kwashiorkor são</p><p>retardo no crescimento, perda de massa muscular menos intensa</p><p>que no marasmo e edema depressível. A gordura corporal no</p><p>kwashiorkor pode ser normal ou até mesmo aumentada.</p><p>Por que isso ocorre?</p><p>Crianças com kwashiorkor não utilizam os estoques de</p><p>proteína de sua musculatura para prover energia aos órgãos</p><p>essenciais. Além disso, na fase anterior à instalação do edema, os</p><p>níveis de cortisol são baixos.</p><p>O edema é marcante no kwashiorkor e localiza-se</p><p>predominantemente nas pernas, região genital e sacral, podendo</p><p>evoluir com anasarca. Esse edema pode ser classificado em:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>15</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>• Uma cruz: edema localizado nos pés;</p><p>• Duas cruzes: edema nos pés e mais alguma outra parte do</p><p>organismo (membros superiores);</p><p>• Três cruzes: edema também localizado na face, que assume</p><p>aspecto de lua cheia. Cacifo presente.</p><p>A face é arredondada, com aspecto de lua cheia, e a</p><p>hepatomegalia pode ser observada nessas crianças e é consequência</p><p>da esteatose hepática. A explicação que se dá para esse acúmulo de</p><p>gordura hepática é que a baixa betalipoproteína observada nessas</p><p>crianças acarreta uma queda no transporte de gordura, culminando</p><p>em esteatose hepática além de hepatomegalia.</p><p>O estado mental da criança com Kwashiorkor é mais apático</p><p>do que no marasmo.</p><p>A pele sofre inicialmente um processo de hiperpigmentação</p><p>que é seguido por rachaduras e descamação de suas camadas</p><p>superficiais. Posteriormente, observam-se áreas hipopigmentadas,</p><p>friáveis, com queratose, podendo haver ulcerações. O cabelo</p><p>desses pacientes também sofre despigmentação, solta-se</p><p>facilmente do couro cabeludo e tende a ser mais liso.</p><p>Caso a criança com kwashiorkor apresente períodos de</p><p>ingestão dietética adequada, o sinal da bandeira pode ser notado</p><p>nos cabelos. Esse sinal é caracterizado por faixas de hipocromia</p><p>entremeadas por faixas de cabelo normalmente pigmentado,</p><p>observe:</p><p>Apatia.</p><p>Bochechas redondas e proeminentes (face de lua cheia).</p><p>Boca franzida.</p><p>Pele fina, seca e descamativa, com áreas confluentes de</p><p>hiperqueratose e hiperpigmentação.</p><p>Cabelos secos, quebradiços, sem brilho</p><p>e hipopigmentados.</p><p>Hepatomegalia (infiltração gordurosa).</p><p>Abdome distendido com dilatação de alças intestinais.</p><p>Bradicardia, hipotensão, hipotermia.</p><p>Figura 3: sinal da bandeira.</p><p>No quadro abaixo você poderá conferir os principais achados</p><p>clínicos do Kwashiorkor:</p><p>Figura 4: características encontradas em crianças com Kwashiorkor.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>16</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Vamos aplicar o que aprendemos, resolvendo a próxima questão:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 2023) Menino de 2 anos e três meses de idade chegou ao atendimento em UPA</p><p>por apresentar edema de membros inferiores há uma semana e baixa atividade. É a 5ª filha de uma prole de 5 filhos e nasceu no início</p><p>da pandemia Covid-19, quando o pai ficou desempregado, e a</p><p>família passou a não ter renda até o recebimento de benefícios sociais.</p><p>Fez uso de leite materno exclusivo até os 4 meses de vida, passando a receber leite de vaca in natura após esse período. Foi introduzida a</p><p>alimentação complementar a partir dos 6 meses, com predominância da alimentação láctea até o momento. Ao exame físico, aspecto geral</p><p>estava comprometido, pois encontrava-se apática, descorada (++/4), com cabelos finos e quebradiços, áreas de rarefação capilar, pele com</p><p>manchas hipocrômicas em dobras. A ausculta cardiopulmonar revelou: taquicardia leve, sopro sistólico suave em foco mitral. O abdome</p><p>estava distendido, e o fígado, a 3 cm do rebordo costal direito de consistência elástica e bordas finas. Apresentava edema (++/4) em membros</p><p>inferiores e sínfise pubiana. A hipótese mais adequada para o diagnóstico do caso é de</p><p>A) desnutrição energético-proteica grave – forma marasmo.</p><p>B) desnutrição energético-proteica grave – forma Kwashiorkor.</p><p>C) edema devido à hepatopatia a esclarecer.</p><p>D) edema devido à insuficiência cardíaca.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>essa criança de 2 anos e três meses, proveniente de uma família com problemas socioeconômicos apresenta características compatíveis com</p><p>a desnutrição aguda grave tipo Kwashiorkor</p><p>tais como: edema, hepatomegalia, alteração dos cabelos, apatia, manchas de pele.</p><p>Incorreta a alternativa A, a desnutrição grave tipo marasmo (déficit global de nutrientes) não apresenta edema, lesões de pele, apatia e</p><p>hepatomegalia. Há emagrecimento severo, sem edema ou hepatomegalia.</p><p>Correta a alternativa B de acordo com as características apresentadas, esse é o diagnóstico mais provável.</p><p>Incorreta a alternativa C, no enunciado da questão não há evidências de hepatopatia, o aumento do fígado é muito comum em crianças com</p><p>Kwashiorkor.</p><p>Incorreta a alternativa D, não há motivos para pensarmos em cardiopatia, a criança tem uma dieta inadequada que justifica o quadro clínico</p><p>descrito.</p><p>5.3 FORMAS MISTAS</p><p>As formas mistas podem ser decorrentes de:</p><p>• Marasmo inicial que passou a sofrer privação da oferta de proteínas.</p><p>• Kwashiorkor inicial que foi submetido a um déficit calórico.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>17</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(CASA DE CARIDADE DE ALFENAS NSP SOCORRO – CCANSPS MG 2020) Em casos de grave desnutrição, assinale</p><p>a correta:</p><p>A) Hipotermia e distúrbios metabólicos estão frequentemente presentes e devem ser vigorosamente tratados</p><p>B) Edema geralmente não é sinal de desnutrição.</p><p>C) As vísceras estão sempre diminuídas de tamanho.</p><p>D) Todos os casos de desnutrição apresentam apetite preservado ou aumentado.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Correta a alternativa A,</p><p>porque tanto a hipotermia quanto os distúrbios metabólicos e eletrolíticos são muito comuns em pacientes</p><p>desnutridos graves e devem ser diagnosticados e tratados rapidamente, pois elevam o risco de mortalidade.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque pacientes com kwashiorkor frequentemente apresentam edema que pode ser localizado em membros</p><p>inferiores ou generalizado.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque pacientes com kwashiorkor geralmente apresentam hepatomegalia.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque pacientes com marasmo apresentam apetite aumentado e aqueles com kwashiorkor apresentam anorexia.</p><p>A baixa estatura para a idade pode ser notada tanto no kwashiorkor quanto no marasmo. Esse sinal reflete a baixa ingestão de calorias</p><p>e o quadro de pobreza, insegurança alimentar e infecções de repetição que essas crianças enfrentam.</p><p>Para memorizar:</p><p>• Marasmo: crianças abaixo de 2 anos com perda de peso, tecido muscular, estatura. Sem edema, cabelo escasso, quebradiço</p><p>e comportamento irritado.</p><p>• Kwashiorkor-marasmático: presença dos sinais e sintomas do marasmo associados ao edema.</p><p>• Kwashiorkor: crianças acima de 2 anos com edema, lesões de pele, cabelo descolorido e fino, apatia, anorexia, hepatomegalia</p><p>e hipoalbuminemia.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>18</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE 2022)José, negro, 16 meses, peso 7.700 gramas, nos últimos três meses tem</p><p>apresentado anorexia e episódios freqüentes de diarréia, tratados com dieta sem leite e hidratação oral. No</p><p>exame físico mostra: edema de membros inferiores até os joelhos, hipoativo, hidratado, palidez discreta, fígado há quatro centímetros do</p><p>rebordo costaL direito, com escarificações por coçadura e pápulas predominando em parte superior do tórax, parte anterior do abdômen,</p><p>regiões glúteas e interdigitais, eritema difuso em região genital. Albumina 1,2%. A avaliação nutricional CORRETA está indicada na alternativa:</p><p>A) Desnutrição protéico-energética de primeiro grau.</p><p>B) Desnutrição protéico-energética de segundo grau.</p><p>C) Kwashiorkor-marasmático.</p><p>D) Kwashiorkor.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta as alternativas A e B, a classificação da desnutrição de acordo com Gomez só pode ser determinada com o fornecimento dos</p><p>dados antropométricos. Ela leva em conta a variação do peso em relação ao percentil 50 de referência para sexo e idade.</p><p>Incorreta a alternativa C,a o Kwashiorkor-marasmático apresenta componentes citados no Kwashiorkor e outras manifestações presentes</p><p>no Marasmo como:</p><p>• Aumento da cabeça em relação ao corpo e olhos fixos e vivos.</p><p>• Aparência fraca.</p><p>• Irritabilidade.</p><p>• Bradicardia, hipotensão, hipotermia.</p><p>• Pele fina e seca.</p><p>• Braços e pernas finos e com excesso de pele, glúteos com excesso de pele.</p><p>Por favor, muita atenção agora! Este tema é muito cobrado nas provas, então preparei uma tabela</p><p>comparativa entre as duas principais formas de desnutrição aguda grave:</p><p>Correta a alternativa D, porque o quadro descrito é compatível com a desnutrição tipo Kwashiorkor.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>19</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>MARASMO KWASHIORKOR</p><p>Déficit global de nutrientes Déficit proteico</p><p>Menores de 2 anos. Maiores de 2 anos.</p><p>Diminuição severa do crescimento. Fígado gorduroso.</p><p>Perda severa de massa muscular e tecido. adiposo Sem perda do tecido adiposo.</p><p>Sem edema. Edema.</p><p>Dobras de pele em coxas e glúteos. Hipoalbuminemia.</p><p>Cabelo fino e quebradiço. Manchas na pele e cabelos.</p><p>Face envelhecida. Face de lua cheia.</p><p>Irritabilidade. Apatia.</p><p>6.0 FISIOPATOLOGIA</p><p>Caro futuro Residente, agora vamos focar na fisiopatologia da DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE.</p><p>Sabemos que a desnutrição é uma doença multissistêmica. Nosso organismo tenta adaptar-se à escassez de nutrientes para garantir</p><p>sua sobrevivência. Assim, os diferentes sistemas do organismo manifestam sinais de seus processos adaptativos. Veja no quadro abaixo:</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>20</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>SISTEMA ALTERAÇÃO CONSEQUÊNCIA</p><p>Cardiovascular</p><p>Crianças com desnutrição grave apresentam equilíbrio hídrico</p><p>precário. Além disso, as crianças com marasmo têm débito</p><p>cardíaco e volume sistólico diminuídos.</p><p>Tendência à hipotensão arterial.</p><p>O uso indiscriminado de solução salina</p><p>endovenosa pode aumentar a pressão</p><p>venosa, causando falência cardíaca.</p><p>A desidratação pode prejudicar a perfusão</p><p>tecidual.</p><p>Hepático</p><p>A esteatose hepática ocasiona hepatomegalia, sobretudo</p><p>no kwashiorkor. Observa-se lesão de hepatócitos e</p><p>comprometimento de todas as funções hepáticas. A</p><p>gliconeogênese hepática é diminuída em crianças desnutridas</p><p>com hipoalbuminemia. A excreção hepática de toxinas encontra-</p><p>se prejudicada, assim como a síntese hepática de proteínas.</p><p>Esses pacientes são mais predispostos</p><p>a desenvolverem hipoglicemia,</p><p>hipoalbuminemia e edema.</p><p>Gênito-urinário</p><p>A desnutrição acarreta diminuição da filtração glomerular, da</p><p>excreção de sódio e ácidos.</p><p>Edema, acidose.</p><p>Maior predisposição à infecção de trato</p><p>urinário.</p><p>Gastrointestinal</p><p>A produção de ácidos pelo estômago é comprometida em</p><p>crianças desnutridas. A função pancreática exócrina está</p><p>diminuída, principalmente no Kwashiorkor.</p><p>A mucosa do</p><p>intestino delgado é atrofiada, e a produção das enzimas</p><p>digestivas é comprometida, entre elas a da lactase. A motilidade</p><p>intestinal é reduzida e a deficiência de potássio e magnésio</p><p>piora essa condição. Além disso, observa-se atrofia vilositária,</p><p>mucosa fina, aumento da permeabilidade intestinal e infiltração</p><p>linfocitária.</p><p>Má-absorção Intestinal.</p><p>A proliferação bacteriana associada à</p><p>maior permeabilidade intestinal acarreta</p><p>a translocação bacteriana, predispondo à</p><p>bacteremia e sepse.</p><p>Intolerância à lactose.</p><p>Imunológico</p><p>No marasmo observa-se perda da barreira intestinal, alteração</p><p>da flora intestinal e redução da produção de citocinas pró-</p><p>inflamatórias do tecido adiposo. Os órgãos linfoides são</p><p>atrofiados. Ocorre diminuição da imunidade celular, da produção</p><p>de imunoglobulina A das secreções e da fagocitose. Por outro</p><p>lado, os pacientes com Kwashiorkor podem apresentar elevação</p><p>da interleucina 6 e da proteína C reativa.</p><p>Crianças desnutridas apresentam elevado</p><p>risco de infecções.</p><p>Pacientes desnutridos podem não</p><p>apresentar leucocitose ou febre</p><p>durante quadros infecciosos.</p><p>Endocrinológico</p><p>Pacientes desnutridos cronicamente têm redução dos níveis</p><p>de insulina. O hormônio de crescimento é aumentado, porém</p><p>a IGF-1 está diminuída. O nível de cortisol é aumentado,</p><p>principalmente no marasmo.</p><p>Intolerância à glicose.</p><p>Atraso no crescimento.</p><p>Metabolismo</p><p>A taxa de metabolismo basal é severamente diminuída,</p><p>retornando ao normal no período de recuperação. Tanto a</p><p>geração de calor quanto a perda de calor são comprometidas.</p><p>Labilidade da temperatura corporal.</p><p>Função celular</p><p>Ocorre diminuição da atividade da bomba de sódio, o que torna</p><p>as células mais permeáveis, com aumento do sódio intracelular</p><p>e diminuição do potássio e magnésio intracelular. O potássio é</p><p>excretado pelos rins. Ocorre diminuição da síntese de proteínas.</p><p>Alteração dos níveis plasmáticos de</p><p>eletrólitos. Hipopotassemia,</p><p>hipomagnesemia, hiponatremia e</p><p>hipofosfatemia.</p><p>SISTEMA ALTERAÇÃO CONSEQUÊNCIA</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>21</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Pele e glândulas</p><p>Observa-se atrofia da pele e tecido subcutâneo. Ocorre atrofia</p><p>de glândulas sudoríparas, lacrimais e salivares.</p><p>Diminuição da sudorese, olhos secos e</p><p>secura nos lábios.</p><p>Os sinais de desidratação não são confiáveis,</p><p>devido à perda de gordura subcutânea e</p><p>orbitária.</p><p>Muscular Redução da massa muscular esquelética e lisa.</p><p>Magreza, fraqueza muscular e</p><p>alterações miocárdicas.</p><p>Nervoso Alterações anatômicas e bioquímicas Atraso no DNPM e atraso cognitivo</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO 2022) Os hormônios exercem importante papel no processo de adaptação</p><p>metabólica na desnutrição, com alteração de seus níveis séricos e da resposta celular aos seus estímulos. Sobre esta</p><p>adaptação hormonal, marque a afirmativa correta.</p><p>A) O aumento da ação dos hormônios tireoidianos reduz a termogênese e o consumo de oxigênio, levando, consequentemente, à maior</p><p>conservação de energia.</p><p>B) O aumento da insulina, em qualquer forma de desnutrição, prejudica o funcionamento da bomba de sódio-potássio, com consequente</p><p>elevação do hormônio anti-diurético, hiponatremia dilucional, mas com sódio corporal total alto na desnutrição.</p><p>C) O hormônio de crescimento (GH) encontra-se elevado no marasmo e no Kwashiorkor, com correlação negativa significante entre os níveis</p><p>de GH e de albumina.</p><p>D) O aumento das concentrações plasmáticas de glicose e de aminoácidos livres leva à redução da síntese de insulina, com aumento do</p><p>glucagon e da adrenalina circulante.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, há diminuição do metabolismo nas crianças desnutridas o que as leva a uma maior labilidade da temperatura</p><p>corpórea e risco de hipotermia.</p><p>Incorreta a alternativa B, crianças desnutridas apresentam insulina baixa, o funcionamento da bomba de sódio é afetado pela baixa oferta</p><p>de energia, e os rins apresentam diminuição da excreção de sódio e da filtração glomerular .Há sódio total aumentado com hiponatremia</p><p>dilucional.</p><p>Correta a alternativa C, há aumento do GH e diminuição da albumina em desnutridos devido à baixa produção hepática.</p><p>Incorreta a alternativa D, a hipoglicemia no sistema nervoso central provoca uma resposta hiperglicemiante nos tecidos periféricos que é</p><p>mediada pela ativação dos centros noradrenérgicos e estimulação do sistema nervoso simpático. Há aumento do glucagon e redução da</p><p>síntese de insulina. Dessa forma, não é a hiperglicemia que causa essas alterações e sim a hipoglicemia.</p><p>(HOSPITAL SANTO AMARO GUARUJÁ 2018) Pré-escolar de três anos com desnutrição grave na forma clínica de Kwashiorkor. A associação</p><p>frequente com infecções se relaciona às diversas alterações no sistema imune. Entre elas, pode-se encontrar mais frequentemente:</p><p>A) Leucopenia e hipogamaglobulinemia</p><p>B) Neutropenia e hipocomplementenemia</p><p>C) Digestão granulocítica normal e hipogamaglobulinemia</p><p>D) Redução da IgA secretória e depressão da imunidade celular.</p><p>SISTEMA ALTERAÇÃO CONSEQUÊNCIA</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>22</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, porque pacientes desnutridos tipo kwashiorkor, apesar de, por vezes apresentarem leucopenia, não apresentam</p><p>diminuição da gamaglobulinemia.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque não se observa queda de complemento em pacientes com desnutrição tipo Kwashiorkor.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque pacientes desnutridos graves como aqueles com kwashiorkor não apresentam hipogamaglobulinemia,</p><p>apesar de apresentarem problemas na imunidade celular e fagocitose.</p><p>Correta a alternativa D, porque, em desnutridos tipo Kwashiorkor, tanto a produção de IgA secretória quanto a imunidade celular</p><p>estão comprometidas.</p><p>Caro aluno, algumas questões de Residência Médica cobram a fisiopatologia do edema na desnutrição grave.</p><p>A causa do edema dos desnutridos ainda é motivo de muitas</p><p>discussões. Atualmente, aceita-se que o estresse oxidativo e a</p><p>diminuição da defesa antioxidante</p><p>estejam implicados na gênese do edema nessas crianças.</p><p>Além disso, alterações da permeabilidade vascular podem</p><p>contribuir para essa condição. Estudos observaram que o uso de</p><p>complementos de antioxidantes não foi eficaz na prevenção do</p><p>edema dessas crianças. A retenção de sódio e água pelos rins pode</p><p>piorar essa sintomatologia.</p><p>Além disso, a disfunção da bomba de sódio e potássio das</p><p>membranas celulares leva ao edema intracelular e colabora com a</p><p>gênese do edema.</p><p>Outra condição que pode estar relacionada ao edema é a</p><p>redução do nível de aminoácidos essenciais, com valores normais</p><p>ou elevados de aminoácidos não essenciais.</p><p>Quanto à hipoalbuminemia, acredita-se que ela, associada</p><p>à retenção de sódio e água pelos rins, apenas contribui para a</p><p>manutenção do edema.</p><p>As alterações da microbiota intestinal têm sido estudadas</p><p>como causas do edema, porém sem resultados consistentes até o</p><p>momento.</p><p>Veja como a próxima questão é interessante.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(ALIANÇA SAÚDE PUC PARANÁ 2022) Sobre o edema na desnutrição, é CORRETO afirmar:</p><p>1. ( ) Pode ser corrigido com a infusão endovenosa de albumina que geralmente é feita por três dias consecutivos associada ao uso de uma</p><p>dose de furosemida.</p><p>2. ( ) As alterações de permeabilidade vascular, ocasionadas pela ação das citocinas, são potencializadas pela ação do estresse oxidativo.</p><p>3. ( ) Acompanha as formas Kwashiorkor de desnutrição grave.</p><p>4. ( ) É justificado nas formas graves de desnutrição devido exclusivamente a hipoalbuminemia.</p><p>A) F –V – V – F</p><p>B) F – F – V – F</p><p>C) V – V – F – F</p><p>D) V – F – F – V</p><p>E) F – V – F – F</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>23</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>essa questão aborda especificamente o edema observado na desnutrição.</p><p>1-INCORRETA: a infusão de albumina não é recomendada para tratamento do edema</p><p>em crianças com desnutrição.</p><p>2- CORRETA, o estresse oxidativo associado à alteração da permeabilidade capilar, gerando o edema nessas crianças.</p><p>3-CORRETA, no Kwashiorkor, o edema costuma ser proeminente.</p><p>4-INCORRETA, a hipoalbuminemia pode colaborar com o edema, mas não é o único fator.</p><p>Gabarito: A.</p><p>6.1 ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS</p><p>Diminuição</p><p>da insulina</p><p>FOME</p><p>Perda de tecidos</p><p>corporais</p><p>Perda de tecido</p><p>muscular</p><p>Liberação</p><p>da glicose</p><p>Fornecimento de</p><p>energia para o</p><p>sistema nervoso</p><p>Síntese de</p><p>proteínas para</p><p>a homeostase</p><p>Liberação de ácidos</p><p>graxos essenciais</p><p>Liberação de</p><p>ácidos graxos</p><p>Produção de</p><p>energia</p><p>Aumento do</p><p>cortisol</p><p>Perda de gordura</p><p>subcutânea</p><p>1. MARASMO: a baixa ingestão global de nutrientes</p><p>leva o organismo a privilegiar os órgãos vitais, como cérebro,</p><p>coração e vísceras. Assim, tecidos menos importantes, como</p><p>o músculo esquelético, sofrem primeiro as consequências</p><p>desse baixo aporte de nutrientes. Os processos catabólicos</p><p>iniciam-se porque os tecidos necessitam de energia para</p><p>sua sobrevivência. Assim, os glicocorticoides promovem o</p><p>catabolismo proteico muscular, fornecendo aminoácidos</p><p>para a neoglicogênese hepática. Esse mecanismo se torna a</p><p>principal fonte de energia. Além disso, os aminoácidos são</p><p>utilizados como componentes vitais para a manutenção da</p><p>homeostase do organismo.</p><p>Figura 5: Alterações metabólicas encontradas em crianças com marasmo.</p><p>2. KWASHIORKOR: a perda de peso é menos intensa</p><p>que no marasmo. Essas crianças não utilizam os estoques</p><p>de proteínas musculares para a manutenção da função dos</p><p>órgãos vitais. Os níveis de cortisol são baixos e na fase inicial observam-se altos níveis de insulina. Ocorre baixa produção de proteínas e</p><p>redução dos aminoácidos essenciais no sangue; a diminuição da beta-lipoproteína ocasiona o acúmulo de gordura hepática.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>24</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Hipotálamo</p><p>Hipófise</p><p>(glândula pituitária)</p><p>DIETA POBRE</p><p>Fígado</p><p>gorduroso</p><p>Edema</p><p>Diminuição da relação</p><p>proteína/ energia</p><p>Aumento da glicemia</p><p>pós-prandial Mensagens</p><p>confusas ao</p><p>hipotálamo</p><p>Diminuição do</p><p>suprimento de aminoácidos</p><p>Falta de substrato para o</p><p>anabolismo</p><p>Diminuição da relação</p><p>entre aminoácidos essenciais e</p><p>não essenciais</p><p>Diminuição da</p><p>produção de</p><p>albumina</p><p>Aumento da glicemia</p><p>pós-prandial</p><p>Preservação da massa</p><p>muscular e tecido adiposo</p><p>Diminuição da produção</p><p>de beta-lipoproteína</p><p>Diminuição do</p><p>fornecimento de aminoácidos,</p><p>glicerol e ácidos graxos</p><p>para o fígado</p><p>Figura 6: alterações metabólicas encontradas em crianças com kwashiorkor.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>25</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>7.0 CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO</p><p>Muito bem! Já sabemos como se instalam es-</p><p>sas graves formas de desnutrição e quais são</p><p>suas principais manifestações clínicas.</p><p>Agora, vamos utilizar o que aprendemos para</p><p>fazer a classificação e o diagnóstico da</p><p>desnutrição.</p><p>Estrategista, fique ligado! Este ponto é muito cobrado nas provas!</p><p>Querido Estrategista, agora aprenderemos como chegamos ao diagnóstico da desnutrição na infância. Devemos nos basear nos</p><p>seguintes dados:</p><p>• Antropometria: peso, estatura, perímetro cefálico, circunferência do braço, pregas cutâneas;</p><p>• Inquérito alimentar;</p><p>• Exame clínico;</p><p>• Investigação laboratorial;</p><p>• Análise das condições socioeconômicas;</p><p>• Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor.</p><p>Conforme a desnutrição se instala em uma criança, o primeiro parâmetro a ser afetado é o peso. O termo em inglês “wasting” é</p><p>utilizado para denominar essa situação.</p><p>O comprometimento da estatura para a idade ocorre na desnutrição de longa duração (em inglês “stunting”).</p><p>Sendo assim, de acordo com o tempo de evolução, a desnutrição pode ser dividida em 2 grupos principais:</p><p>CAPÍTULO</p><p>Desnutrição aguda (wasting): comprometimento do peso.</p><p>Desnutrição crônica (stunting): comprometimento do peso e estatura.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>26</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Figura 7: formas de apresentação da desnutrição infantil de acordo com o tempo de evolução.</p><p>Veja a figura:</p><p>7.1 ANTROPOMETRIA</p><p>Os dois parâmetros antropométricos que são utilizados para diagnosticarmos adesnutrição em crianças são o peso e a estatura. A</p><p>partir deles, podemos avaliar o índice Peso/Estatura.</p><p>Existem várias formas de diagnosticarmos a desnutrição de acordo com os dados antropométricos. Venha comigo, que vou explicar</p><p>cada uma delas!</p><p>7.1.1 PORCENTAGEM DE ADEQUAÇÃO</p><p>A porcentagem de adequação pode ser obtida por meio da divisão de uma medida observada (peso ou estatura) por uma medida</p><p>esperada, ou seja, a mediana da medida de acordo com o sexo e idade. As duas classificações que utilizam essa abordagem são a de Gomes</p><p>e Waterlow.</p><p>GOMEZ:</p><p>Esta classificação foi criada em 1956, mas ainda é cobrada em alguns concursos de Residência. De acordo com a classificação de Gomez,</p><p>que pode ser utilizada até os dois anos de idade, há três níveis de corte para classificar a desnutrição em termos de risco de mortalidade.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>27</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>O primeiro passo é avaliar a porcentagem de adequação do peso para a idade observado da seguinte forma:</p><p>Após o cálculo, podemos avaliar qual a porcentagem de adequação do peso da criança em relação à mediana da população e classificar</p><p>o seu estado nutricional. Veja a tabela abaixo:</p><p>% Adequação Peso/Idade Estado de Nutrição</p><p>>90 Eutrofia%</p><p>76-90 Desnutrição leve ou de 1º Grau</p><p>61-75 Desnutrição moderada ou de 2º Grau</p><p>≤60 Desnutrição grave ou de 3º Grau</p><p>Na presença de edema de origem nutricional, independentemente do resultado obtido, o diagnóstico é de desnutrição de terceiro</p><p>grau.</p><p>Vamos calcular juntos:</p><p>Supondo que uma criança tenha peso de 6kg e peso esperado(percentil 50) de 7,9kg. Aplicando a fórmula temos:</p><p>(6 x 100) ÷7,9= 75,94%</p><p>Isso indica que ela tem desnutrição de segundo grau ou moderada de acordo com a classificação de Gomez.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW MODIFICADA POR BATISTA</p><p>A classificação de desnutrição de WATERLOW modificada por Batista leva em conta a estatura para a idade e o peso para a estatura. É</p><p>utilizada para crianças entre 2 e 10 anos de idade. Nessa fase, observa-se um crescimento mais lento e constante.</p><p>Vamos agora entender como ela é aplicada:</p><p>Primeiro passo: em primeiro lugar, avaliamos as medidas antropométricas do paciente e comparamos essa medida ao percentil 50</p><p>para sexo e idade, veja:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>28</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Segundo passo: agora inserimos os valores encontrados no quadro abaixo, que define o diagnóstico:</p><p>E/I E/I</p><p>P/E >95% ≤95%</p><p>≥90% EUTRÓFICO DESNUTRIÇÃO PREGRESSA</p><p>Gomez, uma criança com desnutrição</p><p>que apresenta um déficit de 45% do peso será classificada como:</p><p>A) Grau I</p><p>B) Grau II</p><p>C) Grau III</p><p>D) Grau IV</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Pacientes com peso para a idade menor ou igual a 60% do peso esperado para sexo e idade (P50) apresentam desnutrição grave ou</p><p>3°grau.</p><p>Portanto, na situação hipotética do enunciado, a criança encontra-se em desnutrição grave ou 3° grau.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>7.1.2 CLASSIFICAÇÃO OMS</p><p>A classificação de desnutrição utilizada pela OMS de 1995 leva em conta o peso para estatura, estatura e circunferência do braço. Ela</p><p>pode ser aplicada a lactentes e pré-escolares, sendo a mais utilizada nos dias de hoje.</p><p>DESNUTRIÇÃO:</p><p>-Moderada: P/E entre escore Z-2 e -3</p><p>-Grave: P/E menor que escore Z-3</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>30</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Além do peso e da estatura, a medida da circunferência</p><p>do braço é um método de triagem eficaz e de alta acurácia no</p><p>diagnóstico da desnutrição em crianças. Esse método tem sido</p><p>muito utilizado em países pobres, onde a prevalência de desnutrição</p><p>é extremamente elevada.</p><p>Essa medida apresenta um ponto de corte único para a</p><p>desnutrição severa, que é de 115 mm. Ela consiste em um melhor</p><p>preditor de mortalidade que o peso para a estatura, sendo fácil de</p><p>ser realizada e, além disso, não sendo afetada pela desidratação.</p><p>Medida da circunferência do braço: método antropométrico de triagem para o diagnóstico de</p><p>desnutrição, bom preditor de mortalidade e de fácil aplicabilidade; pode ser utilizada até os cinco anos de</p><p>vida.</p><p>No gráfico abaixo, de peso para estatura, sinalizamos um ponto na curva que caracteriza a desnutrição grave, observe:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>31</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Figura 8: medida da circunferência do braço.</p><p>Os critérios diagnósticos para a desnutrição infantil foram estabelecidos pela OMS e revisados em 2009. Eles levam em conta o peso,</p><p>estatura, medida da circunferência do braço e a presença de edema. Vamos lá:</p><p>CRIANÇAS DE 6 A 59 MESES</p><p>DESNUTRIÇÃO AGUDA MODERADA</p><p>Circunferência do braço entre 115 a 124 mm, OU</p><p>Peso para estatura entre o escore Z -2 e -3.</p><p>DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE</p><p>Circunferência do braço</p><p>o hemograma que pode diagnosticar a anemia e alertar quanto à</p><p>probabilidade de alguma infecção associada.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>35</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Caro Estrategista, esse é um tema observado em 10% das questões sobre desnutrição infantil, fique</p><p>atento!</p><p>Em 2013, essas recomendações passaram por uma revisão e atualmente as crianças desnutridas são divididas em grupos de acordo</p><p>com a presença de complicações. Veja:</p><p>9.1 DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE SEM COMPLICAÇÕES</p><p>Dentre as crianças gravemente desnutridas, a maioria não apresenta complicações e costuma apresentar bom apetite e ausência</p><p>de complicações clínicas evidentes.</p><p>Esses pacientes devem ser tratados em ambulatórios, mediante um programa comunitário de alimentação supervisionado e com</p><p>acompanhamento constante.</p><p>A desnutrição é considerada não complicada se a criança tiver bom apetite após um “teste de apetite” e não apresentar infecções</p><p>durante a avaliação inicial.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>36</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Na modalidade de tratamento ambulatorial, a assistência</p><p>da equipe multiprofissional é fundamental e inclui o médico,</p><p>nutricionista, assistente social, pedagogo, educador, enfermeiro</p><p>e psicólogo.</p><p>A família deve estar inserida no tratamento de modo a</p><p>aplicar as orientações fornecidas assim como, para que se evite o</p><p>retorno à situação prévia ao tratamento.</p><p>O atendimento ambulatorial deve ser regular a cada uma</p><p>a duas semanas. Nestas situações são fornecidos os alimentos,</p><p>as medidas antropométricas são avaliadas e as famílias são</p><p>encorajadas a manter o tratamento. A maior parte delas apresenta</p><p>recuperação entre seis e oito semanas. Caso não haja resposta</p><p>parcial em 2 semanas, deve ser feita uma reavaliação e ponderar a</p><p>necessidade de hospitalização.</p><p>Os pacientes recebem alta quando atingem seu alvo</p><p>antropométrico, sem evidências de complicações ou infecções e</p><p>com apoio social para evitar recidivas.</p><p>9.2 DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE COM COMPLICAÇÕES</p><p>A minoria das crianças com desnutrição aguda grave</p><p>apresenta complicações. Essas crianças devem receber seu</p><p>tratamento inicial em ambiente hospitalar.</p><p>Quando internamos uma criança com desnutrição grave,</p><p>nosso principal objetivo é tirá-la do risco de vida. Devemos</p><p>priorizar internações curtas com o intuito de minimizarmos</p><p>os riscos inerentes à internação. Essa é denominada fase de</p><p>estabilização (passos 1 a 7).</p><p>A recuperação nutricional completa não é o objetivo nesse</p><p>momento. É necessário que a dieta seja introduzida de forma</p><p>gradual, respeitando as condições metabólicas adversas da criança.</p><p>Essa recuperação nutricional ocorrerá de forma paulatina na etapa</p><p>subsequente, que é denominada fase de reabilitação (passos 8 e 9).</p><p>Já a fase de acompanhamento ambulatorial (passo 10) tem</p><p>como objetivo evitar que a criança volte a apresentar a desnutrição,</p><p>além de estimular o seu desenvolvimento neurológico completo.</p><p>O manejo da desnutrição infantil pode ser dividido em três</p><p>etapas que incluem os dez passos: estabilização inicial, reabilitação</p><p>e acompanhamento ambulatorial, observe:</p><p>1 -Tratar e prevenir a hipoglicemia.</p><p>2 - Tratar e prevenir a hipotermia.</p><p>3 -Tratar e prevenir a desidratação.</p><p>4 - Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos.</p><p>5 - Tratar infecções.</p><p>6 - Corrigir deficiências de micronutrientes.</p><p>7 - Iniciar a alimentação com cuidado.</p><p>8 - Recuperação do peso perdido e reparação dos tecidos (crescimento rápido).</p><p>9 - Estimular o desenvolvimento emocional e sensorial, oferecer afetividade, estimulação, recreação e cuidado.</p><p>10 - Acompanhamento ambulatorial e alta.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>37</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Os objetivos dessas recomendações são:</p><p>• Redução da mortalidade hospitalar de crianças com desnutrição grave.</p><p>• Padronização de diagnóstico e tratamento.</p><p>Essa fase é a mais crítica, pois inclui o tratamento de</p><p>condições graves como hipoglicemia, hipotermia, distúrbios</p><p>eletrolíticos, desidratação e infecção, que podem levar ao óbito.</p><p>A duração dessa fase é de aproximadamente 7 dias. É</p><p>fundamental que as infecções, parasitoses, distúrbios metabólicos,</p><p>eletrolíticos e ácido-básicos associados sejam adequadamente</p><p>tratados.</p><p>9.2.1.1 HIPOGLICEMIA (PASSO 1)</p><p>A hipoglicemia e a hipotermia podem surgir após jejum de 4</p><p>a 6 horas e podem ser precipitadas por quadros infecciosos. Estas</p><p>condições estão relacionadas com o surgimento de apneia e são</p><p>causas importantes de morte na criança desnutrida grave.</p><p>Hipoglicemia e hipotermia são duas condições que</p><p>aumentam o risco de óbito em crianças desnutridas!</p><p>O diagnóstico da hipoglicemia é realizado quando a glicemia</p><p>é menor que 54 mg/dl em qualquer faixa etária.</p><p>A avaliação da glicemia é fundamental nesta fase, e caso</p><p>seja detectada a hipoglicemia, a administração oral da glicose é</p><p>preferida. Em casos graves, quando não é possível utilizar a via oral,</p><p>pode ser realizada a correção da hipoglicemia por via intravenosa</p><p>ou por sonda nasogástrica. Além disso, recomenda-se evitar longos</p><p>períodos de jejum em crianças desnutridas.</p><p>9.2.1 FASE INICIAL/ESTABILIZAÇÃO (PASSOS 1 A 7)</p><p>O objetivo dessa fase não é a recuperação nutricional, e sim</p><p>sua conservação, assim como a estabilização clínico-metabólica.</p><p>As prioridades do tratamento são:</p><p>• suporte respiratório;</p><p>• controle de temperatura;</p><p>• antibioticoterapia empírica para infecções;</p><p>• reidratação.</p><p>Em crianças desnutridas, os sinais clínicos de hipoglicemia, como sudorese, tontura, letargia, palidez, tremores e taquicardia,</p><p>não são evidentes.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>38</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>Vamos treinar!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - HUBFS/HUJBB 2020) Criança de 4 anos de idade é levada ao Pronto Atendimento</p><p>com quadro de diarreia aguda, aquosa, vários episódios ao dia, associada à recusa alimentar. Apresenta Peso/Estatura, Peso/Idade e IMC</p><p>abaixo do z- escore -3. Ao exame, criança sudoreica, letárgica, pálida, com mucosas ressecadas, frequência cardíaca de 150 bpm e pulsos</p><p>fracos. Nesse contexto, é correto afirmar que a paciente possui, além da desidratação, outro quadro clínico que necessita de correção</p><p>imediata. Trata-se de</p><p>A) hiponatremia.</p><p>B) hipercalemia.</p><p>C) hipoglicemia.</p><p>D) insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>E) hipercalcemia.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, porque a hiponatremia geralmente se manifesta com hipoatividade e não com sudorese como no paciente descrito.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque a hipercalemia não é uma alteração eletrolítica esperada em desnutridos e sim a hipocalemia.</p><p>Correta a alternativa C,</p><p>porque a hipoglicemia é uma condição muito comum em desnutridos graves e pode manifestar-se com</p><p>sudorese, letargia, palidez e taquicardia. Porém, é importante lembrar que pacientes desnutridos com</p><p>hipoglicemia geralmente manifestam poucos ou nenhum sintoma.</p><p>Incorreta alternativa D, porque a taquicardia pode ser decorrente tanto da hipoglicemia quanto da desidratação. Não há evidências que</p><p>reforcem a hipótese de insuficiência cardíaca para esse paciente.</p><p>Incorreta alternativa E, porque raramente pacientes desnutridos apresentam hipercalcemia. É comum que manifestem hipocalcemia.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>39</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>9.2.1.2 HIPOTERMIA (PASSO 2)</p><p>A hipotermia é outra condição que pode levar a criança gravemente desnutrida ao óbito. Ela pode estar associada às seguintes</p><p>situações:</p><p>• Infecções graves,</p><p>• Marasmo,</p><p>• Presença de áreas extensas de pele lesada,</p><p>• Idade menor do que 12 meses.</p><p>O diagnóstico da hipotermia é feito pela constatação de temperatura axilar menor do que 35° ou temperatura retal</p><p>temperatura ambiente adequada, evitando-se a exposição ao frio,</p><p>utilizando roupas secas.</p><p>A técnica canguru, na qual a criança fica despida sobre o tórax da mãe ou cuidador e os dois são devidamente cobertos, pode ser</p><p>indicada quando houver hipotermia de difícil controle. Além disso, a criança deve ser agasalhada, incluindo a cabeça. Pode ser utilizado</p><p>aquecedor no ambiente com os devidos cuidados, e é sugerida a troca frequente de fraldas e roupas de cama.</p><p>Hipotermia é uma causa importante de morte nas primeiras 48 horas de internação de crianças desnutridas.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO 2017) Pré-escolar do sexo feminino com desnutrição grave (escore-Z</p><p>peso/idade = -3,41, além de edema) apresenta hipoatividade, além de gemência e palidez significativa. A opção</p><p>CORRETA, na avaliação clínica inicial dessa criança, é:</p><p>A) Dentre as prioridades do atendimento, o exame mais importante na avaliação é a dosagem de albumina.</p><p>B) É importante avaliar a presença de hipotermia e hipoglicemia, pois ambas podem causar o óbito.</p><p>C) Deve-se descartar a hipótese de antibioticoterapia, pois não se tem em mãos hemocultura positiva.</p><p>D) Sinais de hipertensão intracraniana e irritação meníngea são muito frequentes em criança com desnutrição grave, portanto há de se</p><p>considerar a hipótese diagnóstica de meningite.</p><p>E) O calendário de vacinas dessa criança deve ser atualizado imediatamente após a sua admissão na enfermaria.</p><p>Não deve ser utilizado um soro aquecido ou bolsas de água quente, devido ao risco de queimaduras.</p><p>Observe como esse assunto pode cair em sua prova:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>40</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Incorreta a alternativa A, porque a dosagem de albumina não é importante na fase aguda do diagnóstico da desnutrição, podendo ser</p><p>considerada durante o tratamento.</p><p>Correta a alternativa B,</p><p>porque tanto a hipoglicemia quanto a hipotermia são condições potencialmente graves, que podem levar o</p><p>paciente desnutrido grave ao óbito.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque pacientes denutridos graves podem apresentar infecções assintomáticas, sendo preconizado o ciclo de</p><p>antibiótico de amplo espectro na fase de estabilização, mesmo sem o resultado de hemocultura.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque pacientes com desnutrição grave podem desenvolver quadros infecciosos com poucos sintomas.</p><p>Incorreta a alternativa E, porque o calendário vacinal deve ser atualizado somente após a estabilização clínica.</p><p>9.2.1.3 TRATAR E PREVENIR A DESIDRATAÇÃO (PASSO 3)</p><p>A avaliação clínica de crianças desnutridas quanto ao grau</p><p>de hidratação pode ser difícil, pois seus sinais clínicos não são</p><p>evidentes. Além disso, alguns dos sinais de desidratação também</p><p>podem ser encontrados em outras condições como no choque</p><p>séptico.</p><p>Esses pacientes não manipulam bem os líquidos ofertados</p><p>por via endovenosa, pois têm uma condição cardiocirculatória</p><p>precária e sua taxa de filtração glomerular é diminuída. Tudo</p><p>isso acarreta um maior risco de hiper hidratação e evolução para</p><p>insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>Assim, frente a crianças com sede excessiva, diarreia,</p><p>hipotermia, • olhos encovados, • pulsos periféricos fracos, pouca</p><p>diurese, confusão mental ou hipoglicemia, a reposição cuidadosa</p><p>de líquidos pode ser indicada com monitoração constante dos</p><p>sinais de congestão cardiocirculatória.</p><p>• • Em casos de desidratação, deve-se privilegiar a oferta</p><p>oral ou por sonda nasogástrica pois são melhor tolerada. O</p><p>RESOMAL (Rehydration Solution for Malnutrition) é uma solução</p><p>adaptada para desnutridos que contém menor osmolaridade, teor</p><p>reduzido de sódio, maior concentração de potássio e acréscimo</p><p>de zinco e cobre, sendo apropriada para a hidratação de crianças</p><p>desnutridas, quando disponível.</p><p>Diante da impossibilidade do uso da via oral ou enteral, a via</p><p>endovenosa pode ser a opção para esses pacientes. Nesse caso, ela</p><p>deve ser realizada em alíquotas de 10 a 20 ml/Kg em 1 hora, de</p><p>forma parcimoniosa e com reavaliação clínica rigorosa após cada</p><p>etapa, devido ao risco de descompensação cardíaca.</p><p>A reavaliação deve incluir a medida da frequência respiratória,</p><p>frequência cardíaca, palpação do fígado, avaliação da presença de</p><p>diurese, além de frequência e característica das fezes e vômitos.</p><p>A hidratação deve ser interrompida caso ocorra aumento</p><p>da frequência respiratória ou cardíaca, ingurgitamento de veias</p><p>jugulares, aumento do fígado ou piora do edema, ou seja, sinais de</p><p>descompensação cardíaca.</p><p>9.2.1.4 DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS (PASSO 4)</p><p>Os distúrbios mais encontrados são a hipomagnesemia e hipopotassemia. A hipofosfatemia pode ocorrer na síndrome da realimentação</p><p>(veja adiante). A hiponatremia é outro distúrbio frequentemente encontrado em desnutridos graves. Observe os principais distúrbios</p><p>eletrolíticos encontrados em crianças desnutridas:</p><p>Prof. Andrea Makssoudian | Curso Extensivo | 2024</p><p>Desnutrição na Infância</p><p>41</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>PEDIATRIA</p><p>A OMS indica a adição de potássio e magnésio nos preparados alimentares dessas crianças.</p><p>O edema da desnutrição nunca deve ser tratado com diuréticos. A correção desses distúrbios é realizada da seguinte forma:</p><p>Hiponatremia é consequência do comprometimento da bomba de sódio e potássio. Essa não deve ser corrigida, porque o sódio cor-</p><p>poral está normal ou até aumentado, e, com a recuperação nutricional, a bomba de sódio volta a funcionar, restabelecendo a natre-</p><p>mia. A utilização de altas quantidades de sódio pode levar a graves complicações na criança desnutrida e, portanto, deve ser evitada.</p><p>Porém, considera-se a correção quando o sódio estiver abaixo de 120 mg/dL.</p><p>Hipopotassemia deve ser corrigida quando estiver associada à distensão abdominal e/ou alterações eletrocardiográficas. É impor-</p><p>tante lembrar que a hipopotassemia diminui a contratilidade cardíaca.</p><p>Hipofosfatemia (fósforo sérico</p>