Relatório Estágio Externo na Santa Casa de Bom Despacho (2)

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<p>UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS</p><p>DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA</p><p>CLARA VALADÃO DINIZ REZENDE</p><p>RELATÓRIO DE CONCLUSÃO DO ESTÁGIO EXTERNO NA SANTA CASA DE</p><p>BOM DESPACHO- MG</p><p>BELO HORIZONTE</p><p>2024</p><p>O estágio externo na Santa Casa de Bom Despacho–MG, de razão social Lactário e</p><p>Posto de Puericultura Menino Jesus, foi realizado durante um mês com carga horária de 4</p><p>horas diárias. Fui acompanhada pela psicóloga Jéssica Gomes e pela psicóloga Madalena</p><p>Silva, integrantes da equipe multiprofissional do hospital. A instituição, reconhecida através</p><p>do Decreto Federal n° 2.536 como filantrópica, atua hoje como referência na microrregião</p><p>Centro-Oeste, no município de Bom Despacho. Conta com um histórico de diversas</p><p>administrações, desde sua fundação 1903, passando pela administração da Sociedade de São</p><p>Vicente de Paulo, da Irmandade do Perpétuo Socorro, da Associação de São Vicente de Paulo</p><p>de Belo Horizonte, da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, através da Fundação</p><p>Educacional Lucas Machado (FELUMA) e atua hoje com nova diretoria voluntária, aderindo</p><p>ao PRO-HOSP (Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais) e</p><p>contratando serviços de auditoria.</p><p>Cabe ressaltar que Bom Despacho é uma cidade de médio porte, com quase 60 mil</p><p>habitantes e que é referência em saúde para os municípios vizinhos, recebendo assim muitos</p><p>habitantes de cidades menores ou até do mesmo porte, para realizar tratamento em saúde. A</p><p>instituição conta com um conjunto de pontos de atenção tal qual a Unidade de Pronto</p><p>Atendimento; o Centro de Especialidades; o Centro de Imagens; o Laboratório de Análises</p><p>Clínicas; a Unidade de Tratamento Intensivo; a Enfermaria de Saúde Mental, além da</p><p>Associação Amigos da Santa Casa. O hospital conta ainda com a recente abertura de nove</p><p>leitos destinados aos pacientes de saúde mental, referenciados pela equipe multiprofissional</p><p>de Saúde Mental, composta por uma enfermeira especialista em Saúde Mental, que atua</p><p>também como coordenadora; três técnicos de enfermagem por plantão, sendo o dia dividido</p><p>em dois plantões; duas psicólogas; uma assistente social; uma médica psiquiatra, que atua</p><p>apenas nas segundas-feiras e uma residente de psiquiatria. Os trabalhadores responsáveis pela</p><p>limpeza e manutenção variavam a partir da organização de todo o hospital.</p><p>As atividades que realizei durante esse período se deram conforme a rotina da</p><p>profissional Jéssica que acompanhei, ficando deste modo direcionadas às corridas de leitos,</p><p>tanto gerais, quanto de saúde mental, quanto dos leitos da UTI, bem como aos acolhimentos e</p><p>interconsultas na UPA. Além disso, realizei acolhimentos com familiares dos pacientes</p><p>internados, acompanhei visitas, realizei atividades terapêuticas e recreativas com os pacientes</p><p>internados nos leitos de saúde mental, participei de discussões de caso e das articulações tão</p><p>recorrentes com os outros pontos da Rede de Atenção em Saúde, neste caso principalmente</p><p>com o CAPS II, CAPS AD, CREAS e um Núcleo de Atenção à Saúde Mental. Destaco que</p><p>um dos principais processos de trabalho é justamente articular os casos clínicos com os</p><p>serviços de referência, desde a indicação para a internação até a alta. Compreender as funções</p><p>de cada serviço, bem como o modo como dialogam entre si, contribui para se pensar o</p><p>cuidado ao usuário de modo integral e longitudinal, da prevenção à atenção à crise.</p><p>Diante das diversas reflexões e questionamentos que me atravessaram durante a</p><p>prática do estágio, duas se destacaram no meu fazer diário em constante contato com os</p><p>usuários e profissionais. A primeira diz respeito ao lugar dos leitos de saúde mental não só no</p><p>hospital quanto na própria rede e sua implicação na articulação com os demais dispositivos, a</p><p>lógica de encaminhamento e o horizonte da desospitalização, sob a luz da Reforma</p><p>Psiquiátrica. A segunda, sob a qual me debruçarei nesse relatório, diz sobre as dinâmicas</p><p>estabelecidas entre a equipe, os usuários e os familiares no contexto da Unidade de</p><p>Tratamento Intensivo, principalmente no que diz respeito aos pacientes de casos graves e/ou</p><p>terminais, aqueles “fora da possibilidade de cura”. Dinâmica essa que nos escancara a</p><p>urgência do pensar e fazer cuidados paliativos nos hospitais, da ética da lógica do cuidado do</p><p>sujeito na integralidade do seu processo de vida e morte, em sua dimensão orgânica,</p><p>subjetiva, social, ética, política, estética e espiritual e do direito não só a dignidade, mas a</p><p>autonomia e ainda a produção de subjetividade e vida.</p><p>O penso justamente por ter vivenciando o caso de internação na UTI de uma paciente</p><p>de 101 anos com quadro de insuficiência respiratória , acompanhando seu processo de morte,</p><p>assim como os rituais de despedidas entre família e equipe, bem como o arranjo adotado pela</p><p>equipe no manejo da internação da paciente, a partir da articulação de tecnologias duras e</p><p>leve-duras, como característico do ambiente hospitalar, mas também das tecnologias leves.</p><p>Pensando ainda nas dinâmicas e invenções que surgem, questiono de que forma a discussão</p><p>sobre cuidados paliativos em contextos como o da UTI, caminha e se faz existir no dia a dia</p><p>dos hospitais, a pesar da distância material entre aquilo disposto na Portaria Nacional de</p><p>Cuidados Paliativos e a realidade da saúde pública brasileira. É realizado- e se sim, de que</p><p>forma- “a transição dos cuidados intensivos terapêuticos para os intensivos fomentadores de</p><p>alívio dos sintomas desagradáveis até sua morte (FONSECA; FONSECA, 2010, P.307)” nos</p><p>hospitais públicos que não contam com uma equipe especializada em cuidados paliativos ou</p><p>que não integraram formalmente a política em sua prática diária?</p><p>Evidentemente, não pretendo e nem poderia esgotar aqui uma discussão complexa,</p><p>que ainda se constrói no próprio fazer e pensar constantes. Ainda, cabe ressaltar a não</p><p>uniformidade das ações em saúde mental, dependentes não só das decisões políticas do gestor</p><p>e de interesses externos que influem sobre os investimentos em saúde, mas também da</p><p>formação e alinhamento ético-estético-político dos próprios profissionais que se engajam e</p><p>atuam na atenção à saúde. A autonomia e diversidade de decisões abrem espaço para a</p><p>inventividade, ou ao contrário, para uma inércia das estratégias, e por isso singulariza a</p><p>análise aqui proposta. Mas os cenários que se repetem sistematicamente e se convergem com</p><p>outras experiências também merecem certa atenção, no sentido de compreender se há algo de</p><p>uma lógica, um trato silencioso - ou nem tanto- que os orbita. É a experiência de coletivizar,</p><p>sem deixar de se atentar ao singular, que nos permite falar sobre possíveis avanços e</p><p>retrocessos na construção de um cuidado não hospitalocêntrico, regido sob os princípios da</p><p>beneficência, não maleficência e autonomia, onde possíveis ferramentas potencializadoras do</p><p>cuidado, como são os cuidados paliativos, possam ter lugar.</p><p>Me volto agora para a descrição do caso e das intervenções que pude realizar junto a</p><p>equipe, a família e a paciente, a qual chamarei de dona Zilda. Dona Zilda, de 101 anos, com</p><p>histórico de hipertensão e diabetes tipo 2, foi levada ao hospital após um resfriado que</p><p>evoluiu para uma infecção respiratória mais grave, com sintomas como tosse persistente,</p><p>dificuldade para respirar e febre alta. Dona Zilda apresentava dificuldade de respirar,</p><p>saturação de oxigênio abaixo dos níveis seguros e consequentemente um quadro de confusão</p><p>mental. A decisão de interná-la na UTI vem da necessidade de estabilização do quadro de</p><p>pneumonia grave e insuficiência respiratória aguda, que se confirmou após exames realizados</p><p>no hospital. A paciente é então submetida ao suporte ventilatório invasivo mediante uma</p><p>traqueostomia, além do monitoramento contínuo dos sinais vitais e tratamento intensivo para</p><p>a pneumonia. Além disso, a equipe atuou diante das possíveis complicações relacionadas à</p><p>idade avançada dela, como instabilidade cardiovascular e problemas renais. Após</p><p>estabilizada, a paciente permaneceu sob ventilação mecânica</p><p>por quase três semanas, sem</p><p>importantes melhoras do seu caso clínico, até a decisão da equipe, junto a família, de</p><p>interromper as intervenções invasivas de prolongamento da vida. Aqui, são evidenciados dois</p><p>aspectos fundamentais dos cuidados paliativos: a tomada de decisão compartilhada e a</p><p>decisão pelo não prolongamento do sofrimento do sujeito, assim como o da família, por meio</p><p>de intervenções invasivas de adiamento da morte.</p><p>Dentre os diversos desafios que o caso apresenta, por se tratar de uma paciente sem</p><p>perspectivas de melhora e cujo percurso natural de morte não deveria ser estendido,</p><p>respeitando os princípios da bioética, o que se destaca é certamente o diálogo com a família,</p><p>composta por 3 filhas e 2 netas, que se revezavam no horário de visita. Diante da longevidade</p><p>da paciente, a família mantinha uma visão esperançosa e até descolada da realidade no</p><p>sentido de prolongar a vida de dona Zilda, sempre reafirmando sua força e “vontade de</p><p>viver”. Um fato muito importante se somava a isso: uma das netas de dona Zilda possui uma</p><p>deficiência intelectual e vivia na mesma casa com a avó, que representava para a neta uma</p><p>importante figura de referência e apoio. Um dos maiores temores da família era, portanto, a</p><p>assimilação da situação e possível morte de dona Zilda pela neta. Somava-se ao contexto,</p><p>ainda, a fé e a adesão a religião católica, que atuavam principalmente como fator promotor da</p><p>esperança e da crença em uma “cura milagrosa”, como muitas vezes mencionado.</p><p>Desde a entrada de dona Zilda na UTI, foram realizadas conversas entre a equipe,</p><p>composta por médico, enfermeiro, eu enquanto estudante de psicologia, e as filhas, não só</p><p>para discutir o plano de tratamento, como para alinhar as expectativas dado a idade avançada</p><p>e o prognóstico do caso. Acompanhando as visitas, fui solicitada pelas filhas para manter</p><p>conversas com a paciente, mesmo estando ela desacordada. O que de início se apresentou</p><p>para mim como um enorme desafio, se mostrou uma potente ferramenta de escuta</p><p>compassiva dos familiares e valorização do sujeito em sua subjetividade, em contraposição</p><p>com o lugar reducionista e estigmatizante do paciente simplesmente. Vidal et al. (2022, p.2-3)</p><p>afirmam que “ouvir atentamente é o ponto de partida essencial para qualquer esforço</p><p>autêntico na redução do sofrimento e na preservação da dignidade, devendo ser considerado</p><p>um dos princípios fundamentais dos cuidados paliativos”. Nessa visão, a escuta compassiva</p><p>ou empática envolve uma abordagem aberta, sem julgamentos, e um genuíno interesse em</p><p>compreender a situação dos pacientes e seus familiares (VIDAL et al., 2022).</p><p>Percebo ainda que os movimentos involuntários e reflexos espinais apresentados pela</p><p>paciente também atuaram como um fator fomentador da crença em uma recuperação, mesmo</p><p>quando esclarecido pelo médico que estes não necessariamente implicavam na paciente estar</p><p>consciente. Este foi outro fator importante que quando acolhido, apropriado e manejado pela</p><p>equipe interdisciplinar, assumiu outro papel para os familiares, para além de o de uma</p><p>possível negação da realidade: observar os reflexos corporais manifestados pode reforçar para</p><p>a família que as conversas que eles tinham com ela eram escutadas e as emoções que</p><p>afloravam no ambiente eram sentidas por dona Zilda. Tal manejo deixou claro a importância</p><p>de não se guiar as intervenções apenas pelo rigor científico, mas entendendo a possibilidade</p><p>de ressignificar acontecimentos em benefício do processo de simbolização e elaboração dos</p><p>processos de vida e morte.</p><p>Assim, as visitas se decorreram com a construção conjunta entre a equipe e a família</p><p>da simbolização de uma despedida. O fator espiritualidade, até então atuando em prol da ideia</p><p>de cura, pode ganhar espaço enquanto importante recurso de enfrentamento e aceitação.</p><p>Permitir e fomentar o espaço para que a família falasse de sua fé, se mostrou essencial.</p><p>Acompanhando as visitas, participei de seus rituais religiosos, me juntando a orações e</p><p>intervindo junto a enfermeira da equipe para que objetos religiosos, como o terço, pudessem</p><p>ser deixados no leito da paciente, bem como para que a visita de um padre fosse autorizada, o</p><p>que infelizmente não foi feito. Outro movimento importante realizado conjuntamente entre</p><p>equipe e familiares, foi a programação da visita de sua neta, uma pessoa com deficiência,</p><p>para que ela também pudesse realizar sua despedida e encontrar elementos que a auxiliassem</p><p>na simbolização da partida da avó. Foi realizada antes uma conversa em que, usando os</p><p>elementos que julgamos mais adequados, a situação foi explicada e todas as dúvidas,</p><p>angústias e anseios da neta puderam ter espaço. A entrada na UTI se deu de forma que não</p><p>precisássemos passar pelos demais pacientes internados, tendo o cuidado de tornar o</p><p>ambiente, caracterizado pelo barulho e frieza dos equipamentos, o mais acolhedor possível.</p><p>Permitimos que a neta levasse alguns objetos para avó, que a tocasse e conversasse, sempre</p><p>respondendo de maneira franca seus questionamentos, usando dos significantes dos quais a</p><p>neta se valeu para assimilar o processo de morte da avó. O apoio constante da família e da</p><p>equipe garantiu que o momento fosse tranquilo e respeitoso com todos os sujeitos envolvidos.</p><p>O decorrer do caso, levou então a necessidade da tomada de decisão pela retirada dos</p><p>aparelhos de ventilação mecânica e outros que mantinham o funcionamento mecânico de</p><p>órgãos que já apresentavam insuficiência. Cabe ressaltar que as decisões sobre os cuidados</p><p>de pacientes na UTI consideram a reversibilidade da condição, expectativa de vida,</p><p>funcionalidade, gravidade da doença, estado de saúde anterior e os desejos do paciente e da</p><p>família quanto a medidas invasivas (AGUIAR et al., 2021). Forte, Kawai e Cohen (2018)</p><p>propõem um guia ético para decisões em pacientes críticos, com quatro etapas: foco na</p><p>doença, comunicação empática com o paciente, colaboração da equipe de saúde e decisão</p><p>compartilhada entre profissional, paciente e família, como no caso em que o paciente não se</p><p>encontra em condições de tomar decisões sobre tratamento e sobre si. Novamente a partir de</p><p>uma escuta compassiva e um diálogo aberto entre a equipe composta pelo médico plantonista,</p><p>enfermeiro e psicóloga, foi dado espaço as dúvidas e angústias dos familiares, com a</p><p>elucidação da irreversibilidade do caso e de como as intervenções mecânicas de</p><p>prolongamento de vida já se faziam fúteis e poderiam prolongar desconfortos e sofrimentos</p><p>desnecessários.</p><p>A experiência me fez refletir sobre de que maneiras a lógica e a prática eticamente</p><p>alinhada a política de cuidados paliativos se insere no cotidiano de hospitais públicos. Mesmo</p><p>que muitas vezes essa política não se materialize no discurso e na organização de equipes</p><p>especializadas, seja em um “modelo consultivo”, quando é feito o envolvimento e a consulta</p><p>com equipes especializadas em cuidados paliativos, principalmente para pacientes com alto</p><p>risco de mau prognóstico, ou mediante um “modelo integrativo” que visa que as equipes de</p><p>terapia intensiva incorporem os cuidados paliativos em sua prática diária</p><p>(MEDDICK-DYSON, S. A. et al., 2022). Entretanto, ainda que testemunhando ações</p><p>importantes de alívio de sofrimento, decisão compartilhada, escuta compassiva, produção de</p><p>subjetividade e outros, a implementação de estratégias como são os modelos que descrevi,</p><p>junto ao próprio apropriamento da política pelos profissionais e consequentemente pelos</p><p>pacientes e familiares, se faz uma importante ferramenta de transformações e potencialização</p><p>de práticas já adotadas em hospitais como a Santa Casa de Bom Despacho.</p><p>Evidentemente, essa proposta perpassa por um estudo aprofundado da realidade</p><p>sociocultural, política e organizacional da região, das práticas já existentes, das</p><p>especificidades da população e de cada território. Não há, portanto, uma saída única por um</p><p>modelo acabado e já pré-definido, mas temos pistas de como isso pode ser feito a partir de</p><p>experiências</p><p>similares. A educação permanente, por exemplo, é uma das ferramentas para</p><p>que o discurso e a lógica dos cuidados paliativos possa ser cada vez mais familiar para a</p><p>equipe. Outro ponto essencial é pensar que essa implementação perpassa necessariamente</p><p>pela adoção de estratégias de cuidados paliativos voltadas para a Atenção Primária. Mesmo</p><p>diante das limitações institucionais e dos entraves do cotidiano da prática profissional, não</p><p>devemos renunciar a qualquer iniciativa que busque efetivamente ampliar e efetivar o acesso</p><p>ao cuidado integral na Rede de Atenção a Saúde. Podemos sempre nos valer da inventividade</p><p>e potencialidades do dispositivo hospitalar, sempre referenciado pela Atenção Primária e ao</p><p>território, próximo à comunidade e que a partir também das tecnologias leves, para além das</p><p>duras e leve-duras, constrói vínculos preciosos para a prática do cuidado. Tendo sempre em</p><p>vista que essa construção exige muito além de compreensão teórica, mas de um exercício</p><p>constante e infindável do tentar, experimentar, inventar e arriscar.</p><p>Referências:</p><p>ACADEMIA BRASILEIRA DE BIOÉTICA CLÍNICA, Diretriz Ética – Adequação de</p><p>Suporte Terapêutico a Pacientes Adultos em Unidades de Terapia Intensiva. 2022.</p><p>AGUIAR, Luciana Mara Meireles et al. Perfil de unidades de terapia intensiva adulto no</p><p>Brasil: revisão sistemática de estudos observacionais. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,</p><p>v. 33, p. 624-634, 2022.</p><p>BETTINELLI, Luiz Antonio; WASKIEVICZ, Josemara; ERDMANN, Alacoque Lorenzini.</p><p>Humanização do cuidado. Humanização e cuidados paliativos, 2004.CFM. RESOLUÇÃO Nº</p><p>2.271, DE 14 DE FEVEREIRO DE 2020</p><p>CFP. Referências técnicas para atuação de psicólogas (os) nos serviços hospitalares do SUS.</p><p>2019.</p><p>D’ALESSANDRO, Maria Perez Soares et al. Manual de cuidados paliativos. São Paulo</p><p>(SP): Hospital SírioLibanês, 2020.</p>