Mycobacterium tuberculosis (1)

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<p>Considerações:</p><p>o O M. tuberculosis consiste em um microrganismo aeróbio</p><p>estrito (principal sítio de localização = ápice pulmonar.</p><p>o As formas avirulentas do MTB crescem desordenadamente,</p><p>mas as formas mais virulentas crescem formando cordas, o</p><p>que se deve ao chamado fator corda (= presença de lipídios</p><p>complexos que favorecem a adesão entre as bactérias)</p><p>o As bactérias do gênero Mycobacterium apresentam uma</p><p>grande quantidade de lipídios complexos (ceras) em sua</p><p>parede celular, o que as confere uma maior resistência à</p><p>dessecação pelo álcool e pelo ácido. Sendo assim, elas são</p><p>usualmente coradas pela coloração de Ziehl-Neelsen (e não</p><p>pela coloração de Gram). No caso do M. tuberculosis, vale</p><p>ressalar que a presença desses lipídios está associada a um</p><p>tempo de duplicação lento (aproximadamente 18h).</p><p>o As micobactérias podem ser divididas em três grupos</p><p>principais:</p><p>✓ Micobactérias típicas = M. tuberculosis, M. leprae e M.</p><p>lepromatosis</p><p>✓ Micobactérias atípicas = complexo M. avium</p><p>intracelulare, M. bovis, M. kansasii e M. africanum</p><p>✓ Micobactérias de crescimento rápido (presentes</p><p>principalmente em caso de infecções hospitalares ligadas</p><p>a procedimentos invasivos - ex: endoscopia e</p><p>videolaparoscopia) = M. fortuitum, M. abscessus e M.</p><p>chelonae</p><p>A cultura do M. tuberculosis é iniciada em meios mais simples</p><p>(como os meios espessados com ovo, que é o caso do Lowenstein-</p><p>Jensen), e quando se atinge um inóculo mais significativo, este é</p><p>transferido para o ágar semissintético.</p><p>O Mycobacterium tuberculosis (MTB ou bacilo de Koch) é</p><p>um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) de grande</p><p>importância para os seres humanos, uma vez que ele</p><p>corresponde ao agente etiológico da tuberculose.</p><p>Morfologicamente, esse patógeno consiste em um bastonete</p><p>reto ou ligeiramente encurvado que pode se dispor</p><p>isoladamente, aos pares (em V) ou em pequenos grupos.</p><p> Meios espessados com ovo (ex: Lowenstein-Jensen – é o mais</p><p>utilizado para o inóculo inicial) = contêm substâncias</p><p>orgânicas complexas (ex: ovos frescos, gema de ovo, farinha</p><p>de batata, etc) e permitem o crescimento de pequenos</p><p>inóculos, sendo utilizados como meios seletivos (ou seja,</p><p>contêm antibióticos que inibem o crescimento excessivo de</p><p>bactérias e fungos contaminantes).</p><p> Meios espessados com caldo = são outra alternativa para o</p><p>crescimento de pequenos inóculos, sendo utilizados no</p><p>sistema BACTEC (demarcação da emissão de carbono 14).</p><p>Apesar de normalmente permitirem um crescimento mais</p><p>rápido, são incomuns e caros.</p><p> Ágar semissintético = é eficaz apenas para grandes inóculos,</p><p>não podendo ser utilizado para iniciar a confirmação</p><p>diagnóstica). Permite a observação da morfologia de colônias</p><p>e a realização de testes de sensibilidade.</p><p>Considerações:</p><p>o O crescimento do M. tuberculosis é lento (tempo de</p><p>duplicação = 18h), mas ele pode ser acelerado pelo aumento</p><p>da concentração de CO2.</p><p>o A cultura nesses meios leva no mínimo 4 semanas para</p><p>demonstrar resultados (normalmente 6-8).</p><p>o O MTB é geralmente mais resistente que as bactérias comuns</p><p>(resiste à maioria dos antibióticos e ao ressecamento). No</p><p>entanto, ele é sensível à radiação ultravioleta (luz solar)</p><p>O M. tuberculosis não produz toxinas, sendo seus principais</p><p>componentes estruturais os seguintes:</p><p>• Lipídios: a parede celular do MTB é rica em lipídios complexos,</p><p>com destaque para ácidos micólicos, dipeptídeo muramil,</p><p>fosfolipídios e fator corda (dimicolato-6-6’-trealose).</p><p>• Proteínas: induzem a reação tuberculínica</p><p>• Polissacarídeos: podem induzir hipersensibilidade imediata</p><p>PATOGENIA</p><p>A tuberculose apresenta transmissão aérea, de forma que o</p><p>indivíduo se infecta ao inalar gotículas emitidas por pessoas</p><p>infectadas (ao tossir, espirrar ou falar). Os microrganismos inalados</p><p>serão depositados nos alvéolos, no interior dos quais se inicia a</p><p>resposta imune do hospedeiro. Assim, uma vez que o indivíduo é</p><p>exposto, a infecção toma um dos seguintes caminhos:</p><p>1) Rápida destruição: o sistema imune do hospedeiro combate</p><p>o</p><p>CARACTERÍSTICAS GERAIS</p><p>o Família: Mycobacteriaceae</p><p>o Gênero: Mycobacterium</p><p>MEIOS DE CULTURA</p><p>ESTRUTURA ANTIGÊNICA</p><p>PATOGENIA E PATOLOGIA</p><p>Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL</p><p>o bacilo rapidamente e com sucesso, de maneira que o</p><p>indivíduo não desenvolve a doença.</p><p>1) D</p><p>2) Imunidade parcial à doença (ILTB): o sistema imune do</p><p>hospedeiro não consegue eliminar o bacilo completamente,</p><p>de maneira que o indivíduo desenvolve a tuberculose latente</p><p>(ILTB). Os bacilos remanescentes ficam encapsulados e</p><p>formam focos quiescentes, podendo não progredir durante</p><p>toda a vida ou provocar adoecimento na ocasião de baixa da</p><p>imunidade. Nesses casos, normalmente a prova tuberculínica</p><p>(PPD) é positiva.</p><p>3) Primoinfecção (5%): ocorre quando o sistema imune do</p><p>hospedeiro não consegue combater o bacilo (isso implica em</p><p>algum grau de imunodepressão), o que resulta no</p><p>desenvolvimento das manifestações clínicas da doença.</p><p>4) Pós infecção ou infecção secundária (5%): quando o</p><p>indivíduo apresenta uma nova exposição ao bacilo, ele pode</p><p>desenvolver a TB por crescimento do inóculo; por reativação</p><p>endógena dos bacilos já existentes; ou por reinfecção.</p><p>Atenção: Cerca de 85% dos casos correspondem à TB pulmonar;</p><p>e os 15% restantes, de TB extrapulmonar.</p><p>PATOLOGIA</p><p>A patologia da tuberculose depende do número de bactérias no</p><p>inóculo e de fatores próprios do hospedeiro (como resistência e</p><p>hipersensibilidade), sendo que estes últimos influenciam</p><p>fortemente no desenvolvimento da doença e no tipo de lesões</p><p>observadas. As lesões patogênicas associadas à infecção podem</p><p>ser de dois tipos básicos:</p><p>a) Lesão exsudativa – é produzida pela ação da resposta imune</p><p>do hospedeiro mediante uma exposição primária, consistindo</p><p>em uma reação inflamatória aguda inespecífica que cursa com</p><p>a presença de edema, leucócitos polimorfonucleares e</p><p>monócitos (localizados ao redor dos bacilos). Essa lesão é</p><p>observada geralmente no tecido pulmonar, podendo ela</p><p>cicatrizar por resolução natural (caso a reação seja efetiva em</p><p>eliminar o patógeno, o que resulta na formação de um nódulo</p><p>calcificado visível no RX de tórax = “cicatriz da TB”) ou evoluir</p><p>para a lesão produtiva.</p><p>b) Lesão produtiva – a patogênese da lesão produtiva está</p><p>associada ao fato de que o M. tuberculosis escapa da ação</p><p>antimicrobicida dos macrófagos (devido à presença dos</p><p>lipídios complexos em sua parede celular, que dificultam a lise</p><p>desse microrganismo), o que leva à produção de um</p><p>granuloma crônico. Este é formado por três áreas distintas:</p><p>Considerações:</p><p>o Essa lesão é patognomônica da tuberculose (= granuloma</p><p>tuberculoso).</p><p>o Reação produtivo-caseosa: posteriormente, a área central do</p><p>granuloma sofre necrose caseosa (por morte das células</p><p>gigantes e consequente formação de pus); e verifica-se a</p><p>formação de tecido fibroso periférico (por ação dos</p><p>fibroblastos) na intenção de evitar a disseminação do material</p><p>da lesão. Em seguida, a lesão segue para cicatrização por</p><p>fibrose ou calcificação. No entanto, a partir de então, os</p><p>bacilos podem permanecer isolados (o que normalmente</p><p>acontece quando a lesão é pequena) e o paciente evolui para</p><p>cura pelo encerramento do processo inflamatório; ou os</p><p>bacilos podem conseguir se disseminar através dos brônquios</p><p>ou por via sanguínea e linfática.</p><p>DISSEMINAÇÃO E PRIMOINFECÇÃO</p><p>Na infecção primária, os bacilos se propagam a partir do local</p><p>inicial através dos vasos linfáticos e atingem os linfonodos</p><p>regionais. Assim, pode-se observar a formação do chamado</p><p>complexo de Gohn (= lesão pulmonar + lesão do linfonodo</p><p>satélite). *Caesificação = calcificação do gânglio</p><p>Os bacilos</p><p>podem chegar a se propagar ainda mais e atingir a</p><p>corrente sanguínea, que os distribui para todos os órgãos</p><p>(distribuição miliar). *A TB pode acometer qualquer órgão</p><p>do corpo (só não acomete os fâneros = unhas e cabelo).</p><p>Uma vez instalado nos tecidos, o MTB apresenta crescimento</p><p>intracelular, residindo principalmente em monócitos, células</p><p>reticuloendoteliais e células gigantes. *Por essa razão, vale</p><p>ressaltar que o diagnóstico da tuberculose pode ser</p><p>confirmado através de exame histopatológico por biópsia de</p><p>determinado órgão (não necessitando nesse caso, de</p><p>confirmação por cultura).</p><p>De acordo com a carga bacilar, os pacientes com TB podem ser</p><p>clinicamente divididos em:</p><p>→ Multibacilares = são potentes agentes transmissores,</p><p>apresentando baciloscopia de escarro (BAAR) positiva.</p><p>→ Paucibacilares = eliminam poucos bacilos, sendo a</p><p>transmissão por esses indivíduos menos comum. A</p><p>baciloscopia pode estar negativa, mas a cultura ou o teste</p><p>rápido molecular (TRM) são positivos. *Observação: O TRM</p><p>informa se o bacilo é resistente à rifampicina.</p><p>→ Não-infectantes = não são transmissores do bacilo,</p><p>apresentando, portanto, tuberculose extrapulmonar ou</p><p>latente.</p><p>FORMA PULMONAR</p><p>Tipicamente, o quadro clínico da tuberculose inclui febre baixa</p><p>vespertina (1ª manifestação da doença), tosse crônica produtiva</p><p>com expectoração hemoptoica, perda de peso e sudorese</p><p>noturna por período > 4 semanas.</p><p>Atenção: O reflexo da tosse é desencadeado pelo crescimento</p><p>pseudotumoral da lesão granulomatosa, o que irrita as vias aéreas</p><p>e resulta na compressão dos brônquios e bronquíolos. Essa tosse é</p><p>inicialmente seca, mas depois se torna produtiva (piogênica →</p><p>sanguinolenta ou piossanguinolenta).</p><p>OUTRAS FORMAS</p><p>A segunda forma mais comum de TB é a pleural [atenção p/</p><p>derrame pleural em paciente jovem]. Outras formas possíveis são</p><p>a ganglionar, renal, meníngea, cutânea, óssea, intestinal e genital.</p><p>(1) Área central de células gigantes multinucleadas</p><p>(= células de Langhans e de corpo estranho), que</p><p>correspondem a uma massa de macrófagos fundidos</p><p>(2) Zona média de células epitelióides</p><p>(3) Zona periférica contendo monócitos, fibroblastos</p><p>e linfócitos</p><p>FORMAS CLÍNICAS</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL</p><p> Baciloscopia de escarro com coloração de Ziehl-Neelsen =</p><p>visa a pesquisa de BAAR, sendo o 1º exame a ser realizado. *A</p><p>baciloscopia também pode ser feita em outros líquidos</p><p>orgânicos, como: lavado gástrico, urina, líquido pleural, LCR,</p><p>líquido articular, sangue, material de biópsia</p><p> Cultura (obrigatório principalmente se o paciente for</p><p>imunodeprimido, para descartar infecção por outras</p><p>micobactérias) = permite a identificação do patógeno e a</p><p>realização de teste de sensibilidade</p><p> Detecção de DNA (TRM) antígenos e sorologia</p><p> PPD (teste tuberculínico) = envolve a inoculação de</p><p>tuberculina (proteína purificada do bacilo), consistindo em um</p><p>teste cutâneo capaz de detectar a presença de imunidade</p><p>celular. Esse teste desencadeia a produção de uma reação</p><p>inflamatória local, com seus resultados podendo ser</p><p>classificados em:</p><p>• Não reator = 0 a 4mm – o indivíduo nunca foi</p><p>exposto ou não desenvolveu resposta específica; a</p><p>reação é considerada inespecífica</p><p>• Reator fraco = 5 a 9 mm – pode ocorrer em</p><p>pacientes com algum grau de imunodepressão, em</p><p>caso de TB latente ou pode ser uma resposta à vacina</p><p>BCG tomada na infância</p><p>• Reator forte > 9 mm – indica infecção ativa ou</p><p>contato recente com o bacilo</p><p>✓ 1ª linha: combinação de rifampicina + isoniazida +</p><p>pirazinamida e etambutol durante 6 meses em caso de TB</p><p>pulmonar ou pleural, 9 meses para TB extrapulmonar e 12</p><p>meses para TB óssea ou meníngea</p><p>✓ 2ª linha (utilizados em caso de hepatite medicamentosa ou de</p><p>falha terapêutica): estreptomicina, canamicina, etionamida,</p><p>cicloserina, ofloxacina, ciprofloxacina, rifabutina, etc</p><p>✓ Quimioprofilaxia para tuberculose latente (ex: em pacientes</p><p>com HIV): isoniazida</p><p>Atenção: Controle de cura = baciloscopia mensal, devendo ela</p><p>negativar até o final do 3º mês (baciloscopia positiva no 4º mês =</p><p>falha no tratamento)</p><p>• A incidência da tuberculose é de aproximadamente 10,4</p><p>milhões de casos/ano no mundo</p><p>• A TB é a principal doença oportunista relacionada ao HIV</p><p>(incide em cerca de 30% dos pacientes) - 400 mil mortes por</p><p>HIV + tuberculose</p><p>• Estima-se que há 50 milhões de infectados no Brasil, com cerca</p><p>de 73.000 novos casos por ano e de 4-5 mil mortes por ano</p><p>*Fatores predisponentes: AIDS, desnutrição, alcoolismo e outras</p><p>causas de imunodepressão</p><p>o Tratamento imediato e rigoroso dos doentes</p><p>o Quimioprofilaxia nos contactantes e portadores do HIV</p><p>o Resistência do hospedeiro</p><p>o Imunização com BCG (lembrar que ela protege apenas contra</p><p>a tuberculose GRAVE = miliar e meningoencefálica)</p><p>o Pasteurização do leite (a TB pode vir a ser transmitida pela</p><p>ingestão de leite proveniente de gado bovino contaminado)</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>TRATAMENTO</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>PREVENÇÃO E CONTROLE</p><p>Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL</p>