PoP - II Gastrotomia, Gastrostomia e Gastropexia

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<p>I. ANATOMIA TOPOGRÁFICA</p><p> O Estômago está localizado na região cranial do abdômen, no quadrante abdominal esquerdo,</p><p>caudal o esôfago e cranial ao duodeno.</p><p> A cavidade abdominal se divide em três regiões: abdome anterior ou epigástrico (processo xifoide</p><p>até a última costela), abdome médio ou Mesogástrico (última costela até a tuberosidade coxal) e</p><p>abdome posterior ou hipogástrico (tuberosidade coxal até o púbis).</p><p> Os músculos da região abdominal são: reto do abdome, transverso, oblíquo externo e oblíquo interno.</p><p>Quando se fundem formam a linha alba. Se estendendo do processo xifoide até a síntese púbica.</p><p>A linha alba é uma linha branca e fibrosa, localizada entre os dois retos abdominais. Formada</p><p>pelas aponeuroses dos músculos oblíquos interno, externo e transverso.</p><p> O estômago é composto por inervação nervosa do sistema autônomo e do plexo nervoso</p><p>mioentérico, musculatura lisa circular e por glândulas gástricas. Ligado aos ligamentos</p><p>hepatogástricos e hepatoduodenal do omento menor, que se prende ao piloro.</p><p>PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO</p><p>GASTROTOMIA, GASTROSTOMIA E GASTROPEXIA</p><p>P.O.P.</p><p>02</p><p>OBJETIVO: DESCREVER PASSO-A-PASSO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS ALVO, PADRONIZANDO SUAS REALIZAÇÕES.</p><p>DISCENTES: BRUNA ALVES MARANHÃO DUARTE R.A: 202112873; CAROLINE OURIQUE RIBEIRO DE SOUZA R.A:</p><p>202113364; DANIELLE SOMMA DE OLIVEIRA R.A: 202012497; ELLEN BRITO SOUZA MATOS R.A: 202113386; LARA</p><p>GEOVANNA BUURON R.A: 202112951; PEDRO HENRIQUE COSTA SANTOS R.A: 202112943</p><p>ROTEIRO</p><p> Sua parede possui 4 camadas, sendo elas: mucosa, submucosa, muscular e serosa.</p><p> Nos cães e gatos adultos tem formato de bolsa e em cães hígidos, o estômago não preenchido</p><p>pode ser localizado cranialmente ao último par de costelas e, pode estender-se, a divisão caudal</p><p>do arco costal.</p><p>O estômago pode ser dividido em cinco regiões</p><p> Cárdia: área de entrada; -fundo: curvatura dorsal;</p><p> Corpo: região central;</p><p> Antro pilórico: porção constrita do estômago</p><p>que o une ao duodeno.</p><p>Funções</p><p> Reservatório de alimento</p><p> Digestão química</p><p> Processamento do alimento, dando-lhe consistência líquida e liberando-o na forma de quimo ao</p><p>intestino delgado.</p><p> Seção proximal: Distende durante a refeição armazenando o alimento, produz muco, musculatura</p><p>circular => mistura e maceração do alimento</p><p> Seção distal: Função enzimática + produção ácido clorídrico regula a saída de alimento p/ intestino</p><p>delgado.</p><p>Assepsia</p><p>Preparo do paciente:</p><p> Anterior a qualquer procedimento cirúrgico, deve-se realizar métodos preventivos de</p><p>assepsia, antissepsia, antibioticoterapia profilática e técnica cirúrgica adequada.</p><p>Assepsia: Higienização do local onde o procedimento será realizado. Bem como: centro cirúrgico, mesa</p><p>cirúrgica, foco cirúrgico, dentre outros equipamentos.</p><p>Antissepsia: Higienização da pele e/ou mucosas. Realizada tanto no paciente quanto na equipe cirúrgica.</p><p>Tricotomia dos pêlos e/ou sobrepelo.</p><p>Na sala de preparação ou internação, realizar o procedimento de tricotomia (remoção do pelo e sobrepeso) (Deve ser</p><p>realizada pela equipe suja).</p><p> O campo cirúrgico deve ser delimitado e, em sequência , realizar a tricotomia do pelo. Ou seja,</p><p>o pelo deve ser raspado em torno do local da incisão proposta, de modo que a incisão possa</p><p>ser ampliada dentro de um campo estéril.</p><p>A tricotomia inicial deve ser feita no sentido do padrão de crescimento do pelo. Geralmente utiliza-se máquina</p><p>de tosa número 0.</p><p>A tricotomia subsequente deve ser realizada contra o padrão de crescimento do pelo para obter um corte mais</p><p>baixo. Realizado com tricótomo.</p><p>Aspirar e limpar o chão, de acordo com a necessidade, para remover os pelos cortados.</p><p>PREPARATÓRIO PARA A OPERAÇÃO</p><p>Técnica de antissepsia inicial do paciente.</p><p> Utiliza-se o Diacetato de Clorexidina a 2% e Alcool 70%</p><p> Na pele deve-se espalhar a Clorexidina para remover detritos e fazer a redução da população</p><p>bacteriana.</p><p> A primeira passagem pode ser feita de forma desordenada, afim de espalhar a Clorexidina por</p><p>todo campo a ser estéril.</p><p> Ênfase ao local da incisão.</p><p>Obs.: Em cães machos que farão procedimentos abdominais, deve-se lavar o prepúcio com a solução</p><p>antisséptica.</p><p>Antes do transporte do animal para a sala de cirurgia, o local da incisão é limpo, antibióticos ou</p><p>lubrificantes são colocados sobre a córnea e a conjuntiva.</p><p>Posicionamento do paciente</p><p> Nessa etapa, o paciente já se encontra no centro cirúrgico.</p><p> Na mesa cirúrgica, deve ser colocado em posição de decúbito dorsal.</p><p>Preparação equipe estéril</p><p>Membros da equipe/equipe cirúrgica.</p><p> Anestesia: Responsáveis pela anestesia, aplicação de medicações e monitoramento do paciente</p><p>durante a cirurgia.</p><p>Posicionar de forma cranial, tendo visualização rostral do paciente.</p><p>Equipe Cirúrgica: Responsáveis por todo o ato cirúrgico.</p><p>1 – Um cirurgião responsável por planejar e executar o procedimento</p><p>2 – Auxiliar do cirurgião</p><p>3 – Instrumentador cirúrgico responsável pela mesa de instrumentos cirúrgicos</p><p>4 – Enfermeira responsável pelo planejamento das ações da equipe de enfermagem</p><p>5 – Técnico de enfermagem que auxilia diretamente a enfermeira.</p><p> Todas as equipes, dentro do centro cirúrgico, devem obrigatoriamente estar utilizando: pijama</p><p>cirúrgico, gorro, máscara e pró pé.</p><p>A equipe cirúrgica estéril deve estar devidamente paramentados.</p><p>Antissepsia das mãos.</p><p>Escovação das unhas, interdigitais, dorso, palma e antebraço.</p><p>Duração de, no mínimo, cinco minutos e sempre no mesmo sentido, da extremidade para o centro.</p><p>Secagem das mãos com compressas estéril</p><p>Vestimenta do Capote/Avental cirúrgico.</p><p>Calçar as luvas cirúrgicas.</p><p>Preparação cutânea estéril</p><p> Higienização definitiva do local da incisão.</p><p> Realizada por auxiliar ou cirurgião.</p><p> Fazer a assepsia intercalando Clorexidina a 2% e Álcool 70%, por cerca de 3 vezes</p><p>consecutivas. Sempre da posição cranial-caudal, do “mais limpo” para o “mais sujo”.</p><p> Descartar sempre os tampões após atingirem a periferia, devido translocação bacteriana.</p><p>Campo cirúrgico estéril.</p><p> Finalidade de recobrir o animal, deixando exposto apenas a área a ser manipulada.</p><p> Fixados a partir de pinças Backhaus em 4 pontos.</p><p> Em machos, o prepúcio deve ser lateralizado.</p><p>CELIOTOMIA EXPLORATÓRIA</p><p>PASSO-A-PASSO TÉCNICA CIRÚRGICA</p><p>O procedimento de celiotomia, consiste na abertura do abdômen através da linha alba, cuja finalidade é ter</p><p>acesso a cavidade abdominal para fins terapêuticos ou diagnósticos (avaliação de patologias ou</p><p>identificação de possíveis patologias não diagnosticadas previamente), para esta operação divide-se o</p><p>abdômen em quadrantes cranial (direito-esquerdo) e (caudal direito-esquerdo).</p><p>Tal técnica possui 3 formas de acesso, sendo eles a retro umbilical, em que a incisão é feita abaixo do</p><p>umbigo, podendo estender até o púbis na região hipogástrica; pré- umbilical, onde a incisão ocorre acima</p><p>do umbigo até a região epigástrica; pré-retro umbilical, que inicia da região epigástrica até a região</p><p>hipogástrica.</p><p>Na celiotomia é possível combinar as incisões, dependendo do procedimento a ser realizado, já na</p><p>Esplenectomia, a incisão é feita mediana-paracostal , que vai da do começo do processo xifoide e se estende</p><p>até a sínfise púbica.</p><p>Com o auxílio do bisturi, iremos fazer a incisão da pele (PLANO A PLANO), após a incisão conseguimos</p><p>visualizar o subcutâneo, com auxílio de uma tesoura iremos fazer divulsionamento do tecido presente, para</p><p>que se seja visualizado a linha alba.</p><p>Para acessarmos a cavidade abdominal, precisamos do auxílio de uma pinça Allis suspendendo a parede</p><p>abdominal (suspendendo-se os lados</p><p>da mesma; as fáscias externas dos músculos retos abdominais), para</p><p>que não corra risco de perfuramos nenhuma outra região, com auxílio de um bisturi invertido, ou seja virado</p><p>para cima, iremos fazer uma punção no músculo , depois iremos incisionar minimamente a região, para</p><p>adentrar e iremos também utilizar dois dedos; com auxílio de uma pinça para melhor guiar a tesoura,</p><p>abriremos a linha alba para pôr fim termos acesso a cavidade.</p><p>Após a incisão com a tesoura na musculatura iremos o acesso a cavidade abdominal, com auxílio de duas</p><p>pinças Allis prendendo a musculatura, uma pelo lado direito e outra pelo lado esquerdo iremos visualizar</p><p>todo o interior da cavidade abdominal.</p><p>GASTROTOMIA</p><p>A gastrotomia é indicada principalmente para a remoção de corpos estranhos. Inicialmente deve-se realizar</p><p>uma incisão na linha média ventral abdominal, com início no processo xifoide indo até o púbis, em machos</p><p>deve se prender o prepúcio lateralmente (atenção com a veia peniana); após a diérese com os afastadores</p><p>de Balfour segurando a parede abdominal, deve haver a exposição de forma clara do trato gastrointestinal.</p><p>Antes de incisionar o estômago uma inspeção (eliminação de aderências) de todos os órgãos e estruturas</p><p>abdominais tem que ser realizada. Com compressas úmidas para diminuir a contaminação, deve-se isolar o</p><p>estômago dos componentes da cavidade abdominal. Para evitar o extravasamento do conteúdo estomacal</p><p>e facilitar a manipulação do órgão, é indicado colocar pontos de fixação.</p><p>Entre as curvaturas maior e menor na região ventral, longe do piloro (visando evitar-se as estenoses) e em</p><p>uma área hipovascular realiza-se uma incisão gástrica, a partir deste momento continua-se a realizar a</p><p>incisão no lúmen do estômago, e com a tesoura de metzenbaum aumentar a incisão e aspirar o conteúdo</p><p>gástrico para evitar o extravasamento, utilizando a sucção. Para realizar a síntese é indicado usar fio de</p><p>sutura absorvível 2-0 ou até mesmo 3-0 utilizando o padrão seromuscular de duas camadas invertidas,</p><p>sendo na primeira camada usar o padrão simples contínuo ou de Cushing e anexar a serosa, muscular e a</p><p>submucosa, já na segunda camada de síntese a qual deve incluir as camadas serosa e muscular, utilizar</p><p>um padrão simples contínuo.</p><p>GASTROSTOMIA</p><p>Esta técnica utiliza-se da colocação de uma sonda de gastrostomia, com acesso ao estômago por celiotomia</p><p>pré-retroumbilical.</p><p>Após ser criado um acesso a cavidade abdominal e o estômago já ter sido exposto, e iniciado a colocação</p><p>da sonda Foley (podemos usar sondas de grande calibre, de 16 a 20 french) através de uma pequena incisão</p><p>(1 cm) na parede abdominal, realizada 2 a 3 cm lateralmente à linha alba e em torno de 2 a 3 com abaixo</p><p>do gradil costal. Posteriormente, realiza-se a exteriorização do estômago, localiza-se a região de corpo</p><p>gástrico e realiza-se uma sutura padrão forma bolsa de tabaco (fio de sutura inabsorvível 2-0). Após ter sido</p><p>confeccionado a sutura, se é realizado uma pequena incisão em seu interior com o bisturi (recomendação:</p><p>lâmina 11), onde será introduzido a sonda. Introduzida a Sonda, se é inflado o balonete com solução estéril</p><p>de cloreto de sódio 0,9%, cerca de 5mL, e será fechada a sutura da bolsa de tabaco.</p><p>A literatura traz que, para promover maior segurança à colocação da sonda e uma retirada posterior da</p><p>sonda sem haver a necessidade da abertura da cavidade abdominal novamente (respeitando o período de</p><p>permanência da sonda); se e aplicado uma sutura invaginante com fio monofilamentar absorvível 2-0,</p><p>iniciando próximo à sutura de bolsa de tabaco e seguindo lateralmente criando um túnel, recobrindo assim</p><p>uma porção da sonda (cerca de 5 cm). Seguimos com dois pontos de sutura padrão simples descontínuo e</p><p>aplicados uma gastropexia do estômago com a parede abdominal. Finalizamos fixando a sonda</p><p>externamente com uma sutura em padrão sandália romana ou bailarina.</p><p>A literatura traz também que, para a remoção da sonda (após o período recomendado), devemos desinflar</p><p>o balonete e tracionar delicadamente a sonda; o orifício deve ser tratado como ferida com cicatrização por</p><p>segunda intenção. Caso, ao aplicar a tração, a sonda se mostre aderida, a cavidade abdominal deve ser</p><p>acessada e a sonda, retirada cirurgicamente.</p><p>GASTROPEXIA</p><p>A gastropexia e indicada para evitar recidivas em situações como a dilatação vólvulo gástrica (servindo</p><p>também como um apoio para demais outras técnicas como no caso das gastrostomias), na dilatação vólvulo</p><p>gástrica sua eficácia está em torno de 98-99%, independentemente da técnica. Outra alternativa, tem sido</p><p>feita por alguns cirurgiões, sendo a fixação dos ligamentos gástricos após a esplenectomia.</p><p>A gastropexia e realizada no intuito de unir o antro pilórico a parede abdominal direita através de uma fixação.</p><p>Após o acesso à cavidade peritoneal, deve-se fazer uma incisão seromuscular na região do antro pilórico</p><p>(mais uma vez obedecendo a conformação anatômica das fibras musculares e evitando locais com maior</p><p>concentração de vasos sanguíneos);</p><p>Uma incisão na parede abdominal direita é realizada na altura do músculo reto abdominal; junto a isto,</p><p>realiza-se também uma debridagem (com o intuito de provocar uma melhor oclusão e cicatrização na união</p><p>entre a área do Antro pilórico que será unida a parede abdominal) tanto no antro pilórico quanto na parede</p><p>abdominal direita, Justapõem-se as bordas (debridadas) e faz-se a sutura com pontos simples (um ou dois</p><p>pontos de cada um dos lados para melhor fixação), utilizando fios absorvíveis ou não absorvíveis. Sutura-</p><p>se primeiro a borda dorsal e, na sequência, a ventral. A incisão no antro pilórico deve ser no sentido</p><p>longitudinal, e a incisão na parede abdominal, deve ser paralela ao músculo reto abdominal.</p><p>CELIORRAFIA (CELIOTOMIA)</p><p>O Separado deve se fazer na pele, fáscia muscular (Nas fáscias usar fio absorvível sintético</p><p>monofilamentar), parede do órgão; padrão contínuo deve ser utilizado no subcutâneo.</p><p>Nas operações Paracostais combinadas, deve-se fechar as camadas de musculo individualmente com fio</p><p>sintético absorvível em padrão contínuo ou interrompido, prevenindo seroma e evitando o espaço morto;</p><p>Deve-se realizar a aproximação do subcutâneo com uso de fio absorvível em padrão contínuo; para a</p><p>dermorrafia, deve-se utilizar padrão simples interrompido ou contínuo com uso de fio de sutura não</p><p>absorvível.</p><p>Em cada lado da incisão deve-se incorporar de 4 -10mm da fáscia muscular em cada estrutura (Suturas</p><p>interrompidas com 5 -10mm de distância), apertando as suturas o suficiente para uni-las. As incisões</p><p>realizadas na linha média alba devem incorporar a espessura total da parede abdominal na sutura, mas</p><p>atenção, não se deve incorporar o ligamento falciforme entre as bordas das fáscias.</p><p>SÍNTESE</p><p>Nas Incisões paramedianas o tecido muscular que estiver exposto, deve fechar a bainha externa do músculo</p><p>reto do abdome sem incluir o músculo nas suturas, por fim, também não se deve incluir o peritônio nas</p><p>suturas!</p><p>Subcutâneo – utiliza-se padrão contínuo simples e fio absorvível, Reunindo-se as fibras do músculo</p><p>prepucial em machos;</p><p>Pele – Na pele, os fios têm que ser não absorvíveis e em padrão simples interrompido ou contínuo, pode-</p><p>se realizar a colocação de grampos de aço inoxidável.</p><p>Padrões utilizados (Aula prática):</p><p>Linha Alba – padrão zigue-zague</p><p>Subcutâneo – padrão contínuo Reverdin (festonado)</p><p>Derme - padrão simples contínuo.</p><p>TÉCNICAS DE SÍNTESE PARA GASTROTOMIA, GASTROSTOMIA E GASTROPEXIA ESTÃO</p><p>DESCRITAS DENTRO DO TÓPICO PASSO-A-PASSO TÉCNICA CIRÚRGICA.</p><p>COMPLICAÇÕES TRANS-OPERATÓRIAS</p><p>Na cirurgia de celiotomia exploratória, pode ocorrer de haver peritonites, aderências, hemorragias,</p><p>contaminações e deiscência de feridas (infecção, hérnias, evisceração);</p><p>Nas cirurgias de Gastrotomia, pode ocorrer extravasamento</p><p>do conteúdo do estômago (Esta e uma Cirurgia</p><p>limpa contaminada, caso ocorra esse extravasamento a mesma se torna contaminada); Ocorre no trans</p><p>operatório quando a ancoragem não está firme ou de forma correta.</p><p>A principal complicação é a presença de vazamentos, fístulas ou mesmo deiscência da sutura, podendo</p><p>ocorrer peritonite focal ou difusa.</p><p>Pode ocorrer por erro do cirurgião a danificação da mucosa do estômago, (Se atentar quando for fazer a</p><p>ancoragem para não ultrapassar a mucosa, chegando com a agulha no máximo a submucosa).</p><p>Não fazer a invaginação correta do estomago, isso pode acarretar na deiscência dos pontos que leva ao</p><p>extravasamento do conteúdo do estômago.</p><p>Na gastrostomia, as desvantagens incluem: necessidade de anestesia geral, para se obter acesso à</p><p>cavidade abdominal; riscos de extravasamento de conteúdo na cavidade, podendo gerar quadros de</p><p>peritonite.</p><p>COMPLICAÇÕES TRANS E PÓS OPERATÓRIAS E RECOMENDAÇÕES GERAIS</p><p>Pode ocorrer a soltura da ligadura na gastropexia, caso o cirurgião não realize a síntese de maneira</p><p>adequada.</p><p>COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS</p><p>No pós-operatório, pode ocorrer hemorragia e desencadear choque hipovolêmico; infecções na incisão</p><p>podem ocorrer se não houver o pós operatório adequado. Peritonites podem ocorrer em caso de perfuração</p><p>ou lesão de órgãos durante a cirurgia (o quadro pode ser revertido com uma cirurgia corretiva).</p><p>Complicações respiratórias ou cardiovasculares são mais relatadas em pacientes de risco, idosos ou</p><p>imunodeprimidos.</p><p>Reações adversas a medicamentos são comuns durante o pós-operatório, podendo levar o paciente a</p><p>hipotensão ou choque anafilático, devido a estes fatores, o paciente deve ser monitorado de perto durante</p><p>as primeiras 24 horas após a cirurgia.</p><p>Na Gastropexia, temos a sepse e a peritonite como complicações comuns, geralmente por contaminação</p><p>ou necrose e perfuração gástrica.</p><p>A hipocalemia pós-operatória presente deve ser corrigida. Pode ocorrer uma gastrite secundária à isquemia</p><p>da mucosa e deve ser tratada com Omeprazol ou Pantoprazol.</p><p>Arritmias ventriculares também podem estar presentes; em geral, começam entre 12 e 36 horas após a</p><p>cirurgia. A toxicidade da lidocaína pode ser maior em pacientes concomitantemente tratados com cimetidina.</p><p>As arritmias ventriculares (são mais comuns em cães com dilatação vólvulo gástrica e geralmente começam</p><p>de 12 a 36 horas após a cirurgia). Devem ser tratadas com infusão intravenosa contínua, de 50 a 75 µg/kg</p><p>por minuto. Antibiótico de amplo espectro deve ser utilizado.</p><p>RECOMENDAÇÕES (PÓS-OPERATÓRIAS)</p><p>No pós-operatório a condição hidroeletrolítica deve ser monitorada criteriosamente, principalmente o</p><p>potássio devido ao risco de hipocalemia (Mantém-se o paciente hidratado e corrigem-se as alterações</p><p>eletrolíticas).</p><p>Quando necessário deve-se administrar os analgésicos. Para se manter a hidratação, até que o animal volte</p><p>a ingestão normal de água é importante realizar a fluidoterapia intravenosa.</p><p>Caso haja vômito prolongado ou anorexia é indicado a hiperalimentação enteral por meio de tubo de</p><p>gastrostomia ou enterostomia, para evitar um segundo procedimento cirúrgico, pode-se colocar o tudo</p><p>durante a cirurgia inicial.</p><p>Se houver arritmias é necessário o monitoramento do eletrocardiograma junto a clínica.</p><p>Uma dieta hipercalórica e de baixo volume deve ser prescrita 12 horas depois da cirurgia, e se houver</p><p>vômitos deve-se utilizar antieméticos de ação central.</p><p>Antibióticos também devem ser utilizados na Gastrotomia.</p><p>DE SOUZA, Stephanie. FISIOLOGIA DA DIGESTÃO: PARTICULARIDADES DE CÃES E GATOS.</p><p>Laboratório de Pesquisa em Nutrição e Doenças Nutricionais de Cães e Gatos “Prof. Dr. Flávio Prada” –</p><p>UNESP Jaboticabal. Frandson, R.D.; T.L. Spurgeon (1995). Anatomia y Fisiologia de los Animales</p><p>Domésticos.Interamericana – McGraw-Hill (5ª edicion), México. Swenson, M.J.; W.O. Reece (1993). Duke’s</p><p>Fisiologia dos animais domésticos. Guanabara Koogan S.A. (11ª Edição), Rio de Janeiro.</p><p>FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014</p><p>Frandson, R.D.; T.L. Spurgeon (1995). Anatomia y Fisiologia de los Animales</p><p>Domésticos.Interamericana – McGraw-Hill (5ª edicion), México.</p><p>OLIVEIRA, André Lacerda de A. Cirurgia veterinária em pequenos animais .Editora Manole, 2022. E-</p><p>book. ISBN 9786555763195. Acesso em: 27 mar. 2024.</p><p>Swenson, M.J.; W.O. Reece (1993). Duke’s Fisiologia dos animais domésticos. Guanabara Koogan S.A.</p><p>(11ª Edição), Rio de Janeiro.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>Assepsia</p>