Arritmias I e II Completo

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<p>Arritmias I e II Mecanismos de arritmias São 4 os mecanismos de arritmias São dois os mecanismos de bradiarritmias: Diminuição de automaticidade Bloqueios de condução São três os mecanismos de taquiarritmias: Aumento de automaticidade Reentrada Atividade deflagrada Automaticidade Conforme discutido nos capítulos iniciais, todas as células especializadas em condução da atividade elétrica cardíaca têm a capacidade de despolarização espontânea. Veja abaixo o formato do potencial de ação nessas células e note o aclive ascendente do potencial de ação na fase 4. Quando limiar de ação é atingido, a célula é despolarizada. Potencial Transmembrana mY 40 20 o Fase 3 -20 Fase -40 -60 Fase 4 Fase 4 -80 t -100 Normalmente, o nó sinusal tem frequência de despolarização intrínseca maior que outras células e, portanto, é o nó sinusal que controla frequência cardíaca (FC). Por isso o ritmo normal é sinusal. Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Em algumas situações, a despolarização intrínseca de células cardíacas se acentua por motivos diversos e passa a ser mais rápida que a do nó sinusal, sem haver algum problema no nó sinusal ou condução elétrica. Nesse caso falamos em um ritmo ectópico acelerado. Exemplo: Se a frequência da junção AV aumentar de 40 a 55 bpm (normal) para 70 bpm (acelerada), essa frequência poderá ser maior que a do nó sinusal. Nesse caso, a junção AV passa a controlar a frequência cardíaca e temos então um ritmo juncional acelerado. Quando o aumento de automaticidade de algum sítio cardíaco é acentuado, a uma frequência maior que 100 bpm, mudamos a nomenclatura de "ritmo acelerado ou ectópico" para "taquicardia". Exemplo: se um sítio atrial aumentar sua frequência intrínseca de autodespolarização para 70 bpm, acima da frequência sinusal, será chamado de ritmo atrial ectópico; se o mesmo mecanismo aumentar a frequência cardíaca desse sítio para 100 bpm, teremos uma taquicardia atrial por aumento de automaticidade. Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II Se tem a mesma morfologia da onda P e inicia no mesmo sítio, com FC > 100bpm, é uma taquicardia sinusal FC 50 a 100 bpm FC > 100 bpm Ritmo sinusal Taquicardia sinusal Se agora outro sítio ultrapassa a frequência do nó sinusal, ele vai tomar o controle de frequência cardíaca, porque a automaticidade daquele sítio vai ter aumentado de forma excessiva. Nó sinusal: FC 60 bpm sinusal: FC 60 bpm Junção AV: FC 40-55 bpm Junção AV: FC 80 bpm Ritmo sinusal Ritmo juncional acelerado Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias ARRITMIAS acelerado pode não haver ao mesmo onda P tempo (como ela despolariza pode estar os átrios No ritmo e juncional aproximadamente mascarada no QRS) atrial ocorrer um pouco antes Essa ou onda após P a será ventricular, negativa a Se a despolarização P estará colada no QRS (antes aVF) ou depois). onda nas derivações inferiores (D2, D3 e Ritmo juncional acelerado Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS II aVL III Exemplo prático: Acima temos uma frequência cardíaca de aproximadamente 65bpm, ritmo regular, sem onda P presente. Qual é o ritmo? Necessariamente ritmo juncional acelerado. Nó sinusal: bpm Junção AV: FC 120 bpm Quando a automaticidade daquele sítio está aumentada ao ponto de passar de 100bpm, chamamos de taquicardia juncional. Referência: Aula doCarlosEduardo, Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E II VL Onda P curta, aguda, colada depois do QRS e negativa em D2 e aVF (afasta-se das derivações inferiores) III VF Exemplo prático: Acima temos uma frequência cardíaca de aproximadamente 105 bpm, ritmo regular, sem onda P positiva em D1, D2 e aVF. Não tem onda P sinusal, logo ela habita em outro local e eu devo procurá- la. Qual é o ritmo? Necessariamente taquicardia juncional. Junção AV: FC 80 bpm Junção AV: FC 120 bpm Ritmo juncional Taquicardia acelerado juncional Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Átrio: FC 80 bpm Átrio: FC 170 bpm Ritmo atrial Taquicardia atrial ectópico Causas de automaticidade aumentada Estímulo simpático Drogas (cocaína, digoxina) Doença no local Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E aVR V1 V4 II aVL V2 V5 Onda P curta, aguda, depois do QRS e negativa em D2 aVF V3 V6 Exemplo prático: Qual o ritmo acima? Ritmo regular Não é sinusal Frequência 88bpm (</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS V4 V2 V5 Onda P curta, aguda, colada depois do QRS e negativa em D2 e aVF (afasta-se das derivações inferiores) aVF V6 Exemplo prático: Qual o ritmo acima? Ritmo regular Não é sinusal (não tem onda P positiva em D1, D2 e aVF) Frequência entre 60-75 bpm (</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E Reentrada Este é um mecanismo de taquiarritmias. Normalmente há apenas uma via para condução de atividade elétrica anterogradamente (ex: nó sinusal átrios nó AV feixe de His ramos ventrículos) Mas o que impede o estímulo elétrico de voltar pelo mesmo caminho que foi do nó sinusal para os ventrículos, ou de voltar para uma área que acabou de ser despolarizada? É o período refratário das células. Após ser despolarizada e enquanto é repolarizada, a célula permanece em um período refratário, isto é, não pode ser despolarizada novamente por um certo período. Em algumas situações, porém, pode haver uma via de condução que retorna o estímulo para uma área que acabou de ser despolarizada e já foi repolarizada, estando fora do período refratário, formando um circuito elétrico. Neste caso, o estímulo "entra de novo" em uma área onde acabou de passar. Isso é chamado de reentrada. Para haver reentrada, é necessário para que haja tempo suficiente para que o circuito saia do período refratário antes que o estímulo do circuito de reentrada chegue novamente. Sinusal No (SA) Atrioventricular (AV) Ramo Esquerdo Feixe de His Ramo Direito Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II Agora que entendemos esses princípios, vamos listar os fatores necessários para arritmias de reentrada: Dupla via da população Taquicardia por reentrada nodal Reentrada: início de ECC Ritmo sinusal normal II bloqueada II Taquicardia por reentrada nodal Condições necessárias para reentrada Circuito Propriedades heterogêneas de condução e períodos refratários Gatilho para reentrada Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II 1. Um circuito onde possa ocorrer despolarização e repolarização cíclica da mesma área. Para tanto, é sempre necessário ter uma área repolarizada, pronta para ser despolarizada e dar seguimento ao circuito. circuito de reentrada pode ser formado por uma via alternativa de condução (ex. dupla via nodal, feixe acessório); uma área anatômica definida (ex. flutter típico); ou uma cicatriz (ex. infarto prévio). 2. Propriedades heterogêneas de condução no circuito com relação a velocidade de condução e período refratário. Isto é necessário para satisfazer a condição número 1, isto é, para que haja sempre uma área despolarizada e uma área repolarizada. 3. Um "gatilho" para reentrada, isto é, um estímulo que causa bloqueio em uma via, mas é conduzido por outra via, iniciando o circuito de reentrada, que depois perpetua-se. Flutter atrial Intensivo de ECG MD III Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E Taquicardia por reentrada Taquicardia ventricular Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Diferenciando o mecanismo da taquiarritmia Início e término de taquiarritmias Gradual Súbito Automaticidade Reentrada Atividade deflagrada ou pós-potenciais Um estímulo extra deflagrado pelo próprio potencial de ação, podendo ocorrer na fase 3 ou fase 4. QT longo III Potencial 40 Fase 1 20 0 Fase 2 -20 -40 Fase 0 Fase 3 -60 -80 Fase 4 Fase 4 : -100 Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Atividade deflagrada ou pós-potenciais Um estímulo extra deflagrado pelo próprio potencial de ação, podendo ocorrer na fase 3 ou fase 4. Taquicardia ventricular polimórfica 40 Fase 1 20 40 o Fase 2 Fase 1 Potencial 20 -20 Transmembrana Fase 3 40 Fase 40 20 Fase 1 -20 -60 Fase 3 20 o Fase 2 -40 Fase 4 20 Fase 4 o Fase 2 3 -60 -100 -40 Fase -20 Fase 3 -80 Fase 4 -60 Fase -40 Fase 0 -100 -80 Fase 4 Fase -60 t -100 -80 Fase 4 Fase 4 t -100 Esse é o mecanismo da taquiarritmias por QT longo. atraso na repolarização ventricular alarga justamente a fase 3 do potencial de ação. Esse atraso de fase 3 pode levar a uma extrassístole (devido instabilidade da membrana celular pela demora da repolarização) durante a fase 3 do potencial de ação, isto é, um potencial de ação novo é deflagrado na fase 3. E este novo potencial de ação deflagra um novo potencial na fase 3, e assim por diante. 1 Fase 1 Faso 1 Fase 1 40 20 2 Fase 2 o Fase 2 3 Fase 2 3 -20 Fase 3 -40 Fase Fase 3 -60 -80 Fase 4 100 Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II Taquiarritmias As taquiarritmias podem ser ventriculares ou supraventriculares quanto a sua origem. Origem das taquiarritmias Como diferenciar se é um ritmo supraventricular ou ventricular? São necessárias as duas condições abaixo para QRS estreito (</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Fazendo a diferenciação das taquiarritmias: Taquiarritmia QRS estreito QRS alargado Taquicardia supraventricular com condução intacta Taqui supraventricular com Taqui ventricular condução aberrante Sempre devemos identificar no ECG para investigação de taquiarritmias: Taquiarritmias Frequência ventricular QRS estreito ou alargado Regular ou irregular Atividade atrial Morfologia de onda P Relação com QRS Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares QRS estreito, ritmo regular. As taquiarritmias supraventriculares são aquelas que têm origem "acima dos ventrículos", isto é, desde o nó sinusal até a junção atrioventricular. Como a origem da arritmia é supraventricular, os ventrículos são ativados normalmente através do feixe de His e ramos de condução. Portanto, o QRS geralmente é estreito. Todavia, pode haver um bloqueio de ramo ou condução por via acessória, deixando o QRS alargado. Diz-se nesses casos, que há uma taquicardia supraventricular com condução aberrante. Mais adiante veremos como diferenciar a taqui ventricular da taquicardia supraventricular com condução aberrante. Taquiarritmias Supraventriculares regulares Taquicardia sinusal Flutter atrial Taquicardia atrial Taquicardia por reentrada nodal Taquicardia por reentrada Taqui atrioventricular (ortodrômica) supraventriculares paroxísticas (Taquicardia juncional) Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II Taquiarritmias supraventriculares regulares As taquiarritmias supraventriculares regulares são seis: 1. Taquicardia sinusal 2. Taquicardia atrial (unifocal) 3. Flutter atrial, típico ou atípico 4. Taquicardia por reentrada nodal 5. Taquicardia juncional 6. Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica OBS: É importante ressaltar que a taquicardia sinusal, por ser na maioria das vezes fisiológica, não costuma ser contada nas taquiarritmias supraventriculares nos livros, sendo esse termo reservado para as outras arritmias. De toda maneira, não deixa de ser uma taquicardia supraventricular no sentido estrito da palavra (supra-ventricular). Taquicardia sinusal A taquicardia sinusal acontece por um aumento da automaticidade das células do nó sinusal, isto é, um mais acentuado na fase 4, conforme demonstrado no exemplo abaixo (segunda linha). Estímulo simpático Onda P de morfologia sinusal Ritmo regular (intervalo PP e RR fixo) QRS estreito P-> QRS 1:1 II Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia sinusal As características da taquicardia sinusal são as seguintes: Onda P de morfologia sinusal, com eixo normal (+D1, +D2) Ritmo regular (intervalo PP e RR fixo) Onda P (atividade elétrica atrial) é conduzida para os ventrículos (QRS), geralmente 1:1, isto é, para cada onda P há um complexo QRS, mas não necessariamente. Exemplo, pode haver uma taquicardia sinusal com Mobitz tipo I. Frequência > 100 bpm e menor que o limite máximo para idade nó sinusal, mesmo debaixo de forte estímulo simpático, como em um estado febril, atividade física vigorosa, etc, só consegue aumentar sua frequência de despolarização até uma frequência máxima. Essa frequência máxima sinusal depende da idade e pode ser aproximada pela seguinte fórmula: FC máxima sinusal = 220 idade Exemplo: uma taquiarritmia supraventricular com frequência cardíaca de 172 bpm em uma senhora de 82 anos não é uma taquicardia sinusal, já que sua frequência máxima seria de aproximadamente 138 bpm. O QRS geralmente é estreito, mas pode haver bloqueio de ramo ou pré-excitação ventricular (condução aberrante), causando um QRS alargado. Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Exemplo: taquicardia sinusal, FC 130 bpm; repare que o ritmo é regular, o QRS estreito e a morfologia da onda P (+ em D1 é compatível com origem sinusal). I Existe diferença entre os termos taquicardia e taquiarritmia? SIM! Entenda: Taquicardia diz respeito somente à frequência cardíaca propriamente dita acima de 100bpm Já taquiarritmia diz respeito ao mecanismo da arritimia: podendo ser nesse caso os previamente citados (reentrada, aumento de automaticidade e atividade deflagrada) Apesar de haver uma grande sobreposição e a maioria das taquiarritmias cursar com taquicardia, isso nem sempre acontece. Por exemplo, no flutter atrial, é possível que haja FC normal, ainda que seja um tipo de taquiarritmia. Referência: Aula do Carlos</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia atrial Quando se utiliza o termo taquicardia atrial, refere-se à taquicardia de origem atrial em um sítio único no átrio. Outro nome para esta arritmia é taquicardia atrial unifocal. Mais adiante, veremos a taquicardia atrial multifocal, que tem origem em diversos sítios atriais diferentes. O mecanismo pode ser aumento de automaticidade de células atriais ou reentrada em um sítio atrial, isto é, reentrada em uma pequena área no átrio. As taquicardias atriais por reentrada ocorrem por injúria prévia ao tecido atrial, formando áreas de fibrose e cicatrização, como em pacientes com cirurgia cardíaca prévia ou ablação atrial por cateter. As características da taquicardia atrial são as seguintes: Onda P de morfologia única A morfologia da onda P não muda durante a taquicardia, pois ela tem origem em um único sítio atrial (taquicardia atrial unifocal) A morfologia exata da onda P depende do sítio de origem. Por exemplo, uma onda P de origem atrial próxima ao nó sinusal pode ter morfologia semelhante a uma onda P sinusal (+D1, +aVF). Por outro lado, se a onda P tiver origem atrial baixa, próximo ao nó AV, será negativa em derivações inferiores (D2, D3, aVF) pois o átrio será despolarizado de caudal para cranial. Frequência > 100 bpm Ritmo ventricular regular Exceto se houver bloqueio atrioventricular variável (discutiremos isso em capítulos futuros). Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia atrial Taquicardia atrial Sítio único no átrio Aumento de automaticidade drogas Digoxina Micro-reentrada (cicatriz) Morfologia da onda P depende da origem Onda P de morfologia única Frequência atrial > 100 bpm P:QRS 1:1* Ritmo ventricular regular Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias l e II Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia atrial II III aVR aVL aVF V Olhe para D2 e aVF Verá que a onda P é sempre negativa (morfologia única) Como é negativa em D2, não pode ser taqui sinusal Portanto no ECG acima temos uma taqui atrial Taqui atrial x Taqui sinusal Existem duas características que, se presentes, distinguem a Morfologia da onda P taquicardia atrial da taquicardia sinusal. Ondas P de morfologia não sinusal (negativa em D2 ou aVF) Ondas P de morfologia não sinusal como no exemplo anterior Frequência atrial acima da Frequência da onda P frequência máxima sinusal (220 idade) é a frequência Frequência atrial frequência máxima sinusal (220 - idade) máxima sinusal Referência: Aula do Carlos Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia atrial Exemplo: taquicardia atrial, FC 120 bpm. Repare que a arritmia é regular, o QRS estreito (145 bpm (220 - 75), provavelmente não se trata de uma taquicardia sinusal. nó sinusal dessa paciente não é capaz de uma frequência tão rápida. Neste caso, provavelmente trata-se de uma taquicardia atrial. A taquicardia atrial pode estar associada a uma condução imperfeita no nó AV, causando uma relação de ondas P para complexos QRS >1:1. A taquicardia atrial com condução 2:1, isto é, a cada 2 ondas P somente 1 é conduzida para os ventrículos, é uma arritmia característica de intoxicação digitálica. Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias le II ARRITMIAS E Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia atrial Como suspeitar que tem onda P oculta na onda T, como no exemplo abaixo? Morfologia com deflexões parecidas Intervalos iguais entre as ondas P (teóricas): PP regular Isso vai aumentar a suspeita de que há onda P oculta na onda T Taqui atrial pode ter condução AV 2:1 Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Flutter atrial O flutter é uma taquiarritmia por reentrada, com circuito de reentrada inteiramente no átrio. Existem duas formas de flutter: Ritmo atrial regular Frequência atrial > 240 bpm Referência: Aula Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Flutter atrial 1. Flutter típico: um grande circuito de reentrada se forma no átrio direito, com anatomia muito bem definida e organizada. Este circuito inclui a parede lateral do átrio direito, a região entre a veia cava inferior e a valva tricúspide (istmo e o septo interatrial. Na grande maioria das vezes este circuito tem sentido anti-horário. Isto resulta em uma morfologia clássica do flutter típico. Ausência de linha isoelétrica em derivações inferiores (D2, D3, aVF) por ativação atrial constante. Isto é, há sempre uma região atrial sendo despolarizada e repolarizada por conta do circuito grande de reentrada. Esta característica resulta no padrão do flutter típico. Ondas geralmente positivas em V1. Exemplo: Flutter típico em D2; repare que não há parte isoelétrica no traçado; sempre há tecido atrial sendo despolarizado e repolarizado II Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E Taquiarritmias supraventriculares regulares Flutter atrial Flutter atrial III Macro-reentrada no átrio direito Ritmo regular atrial com frequência > 240 bpm ondas F de flutter O estímulo fica em um circuito no AD descendo e subindo em relação às derivações inferiores, gerando esse padrão serrilhado no ECG. Flutter atrial típico Não há linha isoelétrica em derivações inferiores Frequência ventricular no flutter depende do nó AV III Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E Taquiarritmias supraventriculares regulares Flutter atrial 2 ondas F do flutter para 1 QRS Em alguns momentos a onda F fica dentro do QRS, vemos isso pelo intervalo PP regular FC ventricular: 120 bpm FC atrial: 1500/6 = PP = 250 bpm 2. Flutter atípico: um circuito de reentrada se forma em qualquer outro lugar do átrio (direito ou esquerdo). A morfologia das ondas F (de flutter) depende do sítio de origem do flutter, mas não terão o padrão de um flutter típico, isto é, haverá presença de parte isoelétrica em derivações inferiores. Exemplo: Flutter atípico; repare que as ondas são visíveis em V1, porém não em D2. Ondas F não são visíveis, mas elas são aparentes em V1. II V1 Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II Taquiarritmias supraventriculares regulares Flutter atrial 2. Flutter atípico: Flutter atrial atípico Circuito de reentrada se forma em outro lugar do átrio Não tem morfologia de flutter típico Diagnóstico diferencial com taqui atrial VI Muitos(as) alunos(as) se perguntam qual a diferença entre a taquicardia atrial e o flutter atípico. Do ponto de vista prático, nenhum ou muito pouco. Na grande maioria das vezes, nem é possível diferenciar as duas arritmias pelo ECG. A diferença está no mecanismo da arritmia, geralmente identificado no estudo eletrofisiológico. O flutter atípico é um circuito de reentrada grande (macro-reentrada) em algum lugar dos átrios, enquanto a taquicardia atrial origina-se de um sítio único, seja por automaticidade ou reentrada (micro-reentrada). Essas duas arritmias devem, contudo, ser diferenciadas do flutter típico. o flutter típico é um circuito de macroreentrada no átrio direito, conforme discutido. Isso tem implicações práticas, pois o tratamento geralmente consiste na ablação do circuito. Alguns autores consideram o ritmo um flutter (vs. taquicardia atrial) quando a frequência de despolarização atrial é maior que 250 bpm. Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias lell ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Flutter atrial A frequência atrial no flutter geralmente é em torno de 300 bpm (250-350 bpm). A frequência ventricular no flutter atrial depende da higidez do nó atrioventricular. Raramente o nó AV pode conduzir 1:1 Geralmente o nó AV conduz 2:1, ou seja, com frequência ventricular em torno de 150 bpm Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada nodal Taquicardia por reentrada nodal Dupla via nodal ~20% da população Ritmo sinusal normal Referência: Aula</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS | E Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada nodal muito prematura ES bloqueada II Extra-sístole muito prematura Taquicardia por reentrada nodal Extra-sístole no momento exato Entre o período refratário das duas vias (geralmente da via lenta é menor) Referência: Aula do Carlos , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada nodal Dupla via nodal ocorre em torno de 20% da população. Nesses indivíduos, existem duas vias de condução elétrica no nó AV uma via rápida (com período refratário longo) e uma via lenta (com período refratário mais curto). Em ritmo sinusal, o estímulo sinusal chega ao nó AV e é conduzido pelas duas vias ao ventrículo. Como a via rápida tem condução mais rápida, ela acaba despolarizando ventrículo antes da via lenta. Quando há uma extrassístole muito precoce, ela encontra as duas vias nodais refratárias (pelo batimento sinusal anterior). Ocorre então uma extrassístole não conduzida. Exemplo: extrassistole atrial (asterisco) não conduzida em nenhuma via nodal x x x VENTRÍCULOS Exemplo: extrassístole atrial, onda P prematura (seta), não conduzida ao ventrículo pelo nó AV que se encontra refratário Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada nodal vezes, uma extrassístole pode encontrar uma via nodal ainda refratária do batimento sinusal anterior (geralmente a via rápida), enquanto a outra já se recuperou e está pronta para conduzir a atividade elétrica (geralmente a via lenta). Quando o estímulo desce pela via lenta, ele encontra a via rápida pronta para condução retrógrada, formando um circuito de reentrada que utiliza exclusivamente a dupla via nodal. Essa arritmia é chamada de taquicardia por reentrada nodal. Exemplo: uma extrassístole atrial (asterisco) não é conduzida na via rápida, mas conduz na via lenta (diagrama à esquerda); depois, a via rápida conduz retrogradamente de volta para átrio (diagrama à direita), seguido de condução anterógrada na via lenta novamente, formando um circuito de reentrada. VENTRÍCULOS VENTRÍCULOS Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada nodal Embora o circuito esteja localizado apenas no nó AV, cada vez que se completa uma volta no circuito, despolariza-se o átrio e o ventrículo. Como a despolarização atrial será quase ao mesmo tempo que despolarização ventricular, pode ser difícil encontrar a onda P na taquicardia por reentrada nodal. A onda P pode estar: Totalmente enterrada no QRS e não ser visível Mais frequentemente, a onda P localiza-se imediatamente após QRS, melhor visível em D2 ou V1. Como o átrio despolariza-se de baixo para cima (caudal para cranial), essa onda tem uma deflexão negativa em derivações inferiores, como D2. Como essa onda P está inserida no final do QRS, cria-se a aparência de que ela faz parte do QRS. Portanto, essa onda P é chamada de onda "pseudo-S" em D2, pois confunde-se com uma onda S terminal e "pseudo-R" em V1, pois confunde-se a onda P com uma onda R terminal Taquicardia por reentrada nodal QRS estreito (exceto se condução aberrante) Despolarização atrial e ventricular simultânea Onda P pode não ser visível Quando a onda P é visível, ela é: Negativa em derivações inferiores Positiva em VI Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia juncional A taquicardia juncional, como o próprio nome já diz, nasce na junção atrioventricular. Portanto, sua morfologia será muito similar ou idêntica à taquicardia por reentrada nodal, já que as duas taquicardias têm origem no mesmo sítio. - A diferença entre as duas está no mecanismo. A TRN, como já vimos, tem o mecanismo de reentrada em uma dupla via nodal. O mecanismo da taquicardia juncional, por outro lado, é aumento de automaticidade. Automaticidade aumentada Ritmo juncional acelerado Taquicardia juncional Junção AV: FC 80 bpm Junção AV: FC 120 bpm Intoxicação digitálica Pós-operatório de cirurgia cardíaca Assim como na TRN, a onda P pode estar ausente (enterrada dentro do QRS) ou visível logo depois ou imediatamente antes do QRS. Quando visível, a onda P terá morfologia negativa nas derivações inferiores, assim como foi discutido em TRN, já que a despolarização atrial ocorre de caudal para cranial. Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias lell ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia juncional Como distinguir as duas então? Além do es tudo eletrofisiológico, que define o mecanismo das arritmias, podese diferenciar essas arritmias pela situação clínica: Taquicardia juncional ocorre na intoxicação digitálica (aumento de automaticidade pelo digitálico: digoxina) ou pós-cirurgia cardíaca. Outra maneira de diferenciar as duas é pelo mecanismo de iniciação e término. A taquicardia juncional, por ter um mecanismo de aumento de automaticidade, tem início e término gradual. A taquicardia por reentrada nodal, por ter mecanismo de reentrada, tem início e término súbitos. FC tende a ser mais alta na TRN Referência: Aula do Carlos</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada atrioventricular O mecanismo é muito similar à TRN, exceto que o circuito de reentrada é formado por átrio, nó AV, ventrículo e uma via de condução acessória atrioventricular, o que difere da TRN, onde todo o circuito de reentrada localiza-se no nó AV (dupla via nodal). Essas vias acessórias podem ser manifestas (condução anterógrada em ritmo sinusal) ou ocultas, conforme discutido anteriormente. No AV aVL V2 Ventriculos aVF V3 Aparecimento da onda delta devido às despolarização lenta (miócito a miócito) pela via acessória No AV Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada atrioventricular Quando manifestas, o ECG em ritmo sinusal apresenta PR curto e QRS um pouco alargado em sua parte inicial por uma onda delta. Isto é chamado de pré-excitação ventricular. Exemplo: pré-excitação ventricular com PR curto (80 ms) e onda delta Na TRAV, forma-se um circuito que utiliza o átrio, o nó AV, o ventrículo, e a via acessória. Quando o estímulo desce de cranial para caudal (ou do átrio para o ventrículo) pelo nó AV e sobe do ventrículo para o átrio pela via acessória, trata-se de uma TRAV ortodrômica. As características da TRAV ortodrômica são: Ritmo regular, característica comum às arritmias por reentrada com circuito fixo. QRS estreito, pois o ventrículo é despolarizado normalmente pelo nó AV e sistema His-Purkinje. Exceto se houver um bloqueio de ramo direito ou esquerdo, alargando o QRS. Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias le II Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada atrioventricular Taquicardia por reentrada atrioventricular (ortodrômica) III Ritmo regular QRS estreito despolarizado pelo nó AV, feixe de His e ramos Onda P um pouco depois do QRS, mas não tão perto A antidrômica (quando desce pela via acessória e sobe pelo nó AV é mais rara e não veremos muito) Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Taquicardia por reentrada atrioventricular Exemplo: TRAV ortodrômica; observe o ritmo regular, QRS estreito e despolarização atrial um pouco depois do QRS (seta), e não imediatamente após o QRS, como na TRN. Quando o estímulo desce pela via acessória (cranial para caudal) e conduz retrogradamente pelo nó AV (do ventrículo para o átrio), trata-se de uma TRAV antidrômica. Essa arritmia é extremamente Nas TRAV antidrômicas, o ventrículo é despolarizado pela via acessória. Portanto, é uma taquiarritmia com QRS alargado e não entr a no diagnóstico diferencial das taquicardias supraventriculares. Pelo contrário, vai parecer uma taquicardia ventricular monomórfica (QRS alargado e ritmo regular). É difícil diferenciar a taqui ventricular da TRAV antidrômica no ECG. Alguns fatores podem ajudar (você vai entender melhor esses termos no capítulo de taquicardia ventricular). A presença de pré-excitação ventricular no ECG de base sugere TRAV antidrômica Dissociação atrioventricular e batimentos de captura ou fusão indicam taquicardia ventricular Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias le ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares regulares Como fazer o diagnóstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares regulares? Diagnóstico diferencial das taqui supraventriculares regulares Qual a frequência ventricular da taquiarritmia? ritmo é regular ou irregular? REGULAR QRS é estreito ou alargado? ESTREITO Atividade atrial Presente ou ausente? Relação com QRS Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias le II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares irregulares Taquiarritmias supraventriculares irregulares Fibrilação atrial Taquicardia atrial multifocal Flutter ou taqui atrial com condução AV variável Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E Taquiarritmias supraventriculares irregulares Fibrilação atrial Fibrilação atrial Frequência de despolarização atrial: centenas de vezes por minuto Atividade elétrica errática, desorganizada Ausência de onda P Ritmo ventricular totalmente irregular Referência: Aula do Carlos Eduardo</p><p>Arritmias e II ARRITMIAS Taquiarritmias supraventriculares irregulares Fibrilação atrial A fibrilação atrial (FA) é, de longe, a causa mais comum de uma taquiarritmia supraventricular irregular. Trata-se de uma arritmia com frequência cardíaca atrial de centenas de vezes por minuto. Todavia, a atividade elétrica é atrial errática e desorganizada, de forma que não há onda P organizada na FA. Esses estímulos elétricos muito rápidos e irregulares são conduzidos para os ventrículos pelo nó AV, porém não todos, já que o nó AV faz aquele retardo fisiológico na condução elétrica para o ventrículo, protegendo o ventrículo de uma frequência muito alta. Como a atividade elétrica atrial é muito rápida e desorganizada, a frequência cardíaca ventricular na FA depende da condução pelo nó AV. A resposta do nó AV determina a frequência ventricular, que pode ser: Baixa resposta ventricular: FC 100 bpm Referência: Aula do Carlos Eduardo Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E Taquiarritmias supraventriculares irregulares Fibrilação atrial Fibrilação atrial Filtro no nó AV determina No Sinusal No (SA) Atrioventricular FC ventricular (AV) Baixa resposta ventricular: FC 100 bpm Referência: Aula do Carlos Eduardo , Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias I e II ARRITMIAS E Taquiarritmias supraventriculares irregulares Fibrilação atrial Exemplo: FA com resposta ventricular controlada (FC 80 bpm) Exemplo: fibrilação atrial com baixa reposta ventricular (FC 40 bpm) Exemplo: fibrilação atrial com alta resposta ventricular (FC 110 bpm) Atenção: em casos de FA com alta resposta ventricular e frequência cardíaca bastante elevada, como no exemplo abaixo, o ritmo pode parecer regular. Não se engane - use um compasso e verifique que o ritmo é irregular. Além disso, não há atividade elétrica organizada. Temos, portanto, um ritmo de FA. V2 Referência: Aula do Carlos Intensivo de ECG do Rhanderson Cardoso e Cardiopapers</p><p>Arritmias le II ARRITMIAS E Taquiarritmias supraventriculares irregulares Fibrilação atrial Fibrilação atrial</p>