Resumo angiologia e vascular

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<p>SUMÁRIO</p><p>1 – Exame Físico Vascular</p><p>2 – Anatomia, princípios da hemodinâmica e coagulação</p><p>3 – Obstrução Arterial Aguda</p><p>4 – Obstrução Arterial Crônica</p><p>5 – Trauma Vascular</p><p>Oclusão Arterial Aguda</p><p>1) Definição</p><p>- Evento súbito que leva a oclusão arterial e isquemia do membro</p><p>2) Etiologias: trombose e embolia</p><p>a. Trombose Arterial – oclusão progressiva da luz do vaso</p><p>- Principal causa de OAA</p><p>- Secundária à aterosclerose (acúmulo de lipídios, macrófagos na túnica média do vaso)</p><p>por dois mecanismos:</p><p>Redução de fluxo: elemento da tríade de Virchow (redução – estase –,</p><p>hipercoagulabilidade e lesão endotelial). Esse junto com os outros mecanismos da tríade</p><p>leva à formação do trombo.</p><p>Ulceração da placa: quebra da placa, levando uma lesão endotelial.</p><p>- A estenose progressiva gerada na trombose arterial faz com que haja tempo para</p><p>desenvolver circulação colateral que até certo tempo consiga manter o suprimento</p><p>sanguíneo da região ocluída.</p><p>- Em comparação com a embolia gera quadros menos exuberantes.</p><p>b. Embolia (tromboembolismo arterial)</p><p>- 80% tem origem cardíaca (FA, Flutter Atrial, discinesia ventricular (IAM recente)</p><p>- Não costuma haver acometimento aterosclerótico importante das artérias</p><p>- Locais comuns de obstrução: bifurcação da aa femoral (mais comum), bifurcação da aa</p><p>ilíaca comum, aa poplítea, bifurcação da aa. aorta</p><p>3) Quadro clínico da OAA</p><p>- 6 Os</p><p>Pain (dor): intensa e abrupta e diminui com o passar do tempo (lesão por isquemia</p><p>das terminações nervosas</p><p>Palidez</p><p>Poiquilotermia: gradiente térmico.</p><p>Pulsos: reduzidos</p><p>Parestesia: secundária à lesão nervosa</p><p>Paralisia: secundária à lesão nervosa</p><p>4) Elementos prognósticos</p><p>- Tempo de evolução:</p><p>- Sítio da obstrução:</p><p>- Circulação colateral: desenvolvida nos casos de trombose causado pela isquemia crônica</p><p>secundária à aterosclerose</p><p>5) Classificação da OAA</p><p>Obs: focar na coluna 3 (risco imediato de amputação)</p><p>6) Confirmação diagnóstica da OAA</p><p>- Diagnóstico: eminentemente clínico (6Ps da isquemia);</p><p>- Para confirmação diagnóstica e programação terapêutica: exame contrastado (angio TC</p><p>e arteriografia)</p><p>- Atenção para classificação da OAA: pacientes Rutherford IIb não pode fazer</p><p>arteriografia e angio TC antes da cirurgia – tem que fazer no intraoperatório.</p><p>7) OAA trombótica X OAA embólica</p><p>- Amplitude dos pulsos:</p><p>Trombose: comprometimento bilateral (aterosclerose compromete tudo)</p><p>Embolia: membro contralateral normal</p><p>- Ectoscopia do membro</p><p>Trombose: pele atrófica, rarefação de pelos, ônicodistrofia</p><p>Embolia:</p><p>- Sintomatologia prévia</p><p>Trombose: claudicação intermitente</p><p>Embolia: sinais que remetem a FA ou lutter (FC irregular, taquicardia)</p><p>- Fatores etiológicos</p><p>Trombose: dislipidemia, hipertenso, diabético, tabagista</p><p>Embolia: arritmia previa, AVC recente.</p><p>- ITB</p><p>Trombose: quando o examinador compara os valores entre o membro com OAA</p><p>e o membro dito saudável e este último apresenta ITB 1,3: considerar calcificação das artérias do membro inferior</p><p>8) Tratamento</p><p>- Medidas iniciais (independente da etiologia)</p><p>Anticoagulação plena com heparina não fracionada – evita com que o trombo</p><p>cresça.</p><p>Hidratacao – perfundir melhor o membro</p><p>Aquecimento do membro – vasodilata</p><p>- Terapia definitiva</p><p>Modalidades terapêuticas (trombólise sistêmica, cirurgia endovascular e cirurgia</p><p>aberta.</p><p>A. Trombólise sistêmica</p><p>- Tanto em trombo quanto em embolo</p><p>- Contraindicações – membro sob risco imediato (Rutherford IIb), embolias proximais</p><p>(femoral e aortoilíaco) e embolia secundaria a trombo intramural</p><p>- Contraindicações relacionadas a risco de sangramento (AVC isquêmico nos últimos 3</p><p>meses, qualquer sangramento intracraniano, etc...)</p><p>B. Cirurgia endovascular</p><p>- Procedimento realizado através de punção arterial</p><p>- Administração intra-arterial de trombolíticos e fragmentação mecânica do trombo</p><p>- Angioplastia – cateter balão</p><p>C. Cirurgia aberta</p><p>- Arteriotomia para retirar diretamente o trombo ou embolo</p><p>- Embolectomia com cateter tipo Fogarty (boa para embolia arterial. Não é boa para tratar</p><p>trombose.</p><p>- Derivação arterial by-pass</p><p>- Para tratar a trombose por cirurgia aberta - ponte de safena (baypass)</p><p>EM RESUMO</p><p>- Embolia arterial trata com trombose sistêmica, tromboembolectomia sob visão direta ou</p><p>cateter de Fogarty</p><p>- Trombose arterial trata com trombólise sistêmica, tromboendarterectomia, by-pass e</p><p>angioplastia.</p><p>9) Complicações após reperfusão</p><p>- Síndrome compartimental</p><p>Liberação de substancias pro-inflamatórias, revascularização e edema muscular</p><p>importante.</p><p>A perna tem uma fáscia inelástica. Quando ocorre o edema muscular estruturas</p><p>vasculonervosas começam a ser comprimidas. ISQUEMIA SECUNDARIA.</p><p>Quadro clinico – edema tenso do membro, dor intensa com piora a extensão</p><p>passiva do membro, parestesia – agudo</p><p>Elementos tardios da SC – palidez, redução da temperatura, paresia e redução de</p><p>pulsos.</p><p>Tratamento – fasciotomia</p><p>- Síndrome metabólica mionefropatica de</p><p>Acidose lática, mioglobinuria e hipercalemia</p><p>Oclusão Arterial Crônica</p><p>1) Definição</p><p>- Redução sustentada do fluxo sanguíneo do membro, secundário aterosclerose, com</p><p>acometimento arterial difuso.</p><p>2) Fatores de risco</p><p>- Tabagismo (principal fator modificável), idade (> 60a) etnia (negros), hipertensão,</p><p>diabetes e dislipidemia.</p><p>3) Quadro clínico da OAC</p><p>- Claudicação intermitente (mais importante) – sensibilidade e especificidade altas. Dor</p><p>no membro acometido pela isquemia crônica depois de caminhar uma determinada</p><p>distância.</p><p>- Redução bilateral de pulsos distais</p><p>- Rarefação dos pelos e onicodistrofia</p><p>- ITB</p><p>com ausência de resposta</p><p>ao tratamento clínico</p><p>Indicações de revascularização: ausência de resposta ao tratamento clínico e isquemia</p><p>crítica do membro (dor em repouso, úlcera isquêmica e gangrena)</p><p>Obs1: todo paciente deve ser submetido a um exame contrastado antes do procedimento</p><p>cirúrgico.</p><p>Obs2: o desbridamento da lesão trófica ou da úlcera isquêmica deve ser realizado, apenas,</p><p>após a revascularização.</p><p>- Estratégias para REVASC:</p><p>Bypass: enxerto de veia (em geral a safena)</p><p>Angioplastia</p><p>Endarterectomia</p><p>Qual a melhor estratégia a depender do caso – TASC</p><p>Trauma Vascular</p><p>1) Etiologia</p><p>- Trauma penetrante (90%)</p><p>- Arma branca tem melhor prognóstico (baixa energia cinética)</p><p>- Arma de fogo</p><p>- Fraturas ou luxações ósseas</p><p>- Contusão</p><p>- Iatrogenia</p><p>2) Tipos de lesões vasculares</p><p>- Agudas</p><p>Lesão puntiforme</p><p>Secção parcial ou total</p><p>Laceração</p><p>Contusão parietal e hematoma intramural</p><p>Ruptura da íntima</p><p>- Crônica</p><p>Fístula arteriovenosa</p><p>Pseudoaneurisma</p><p>Aneurisma</p><p>3) Quadro Clínico</p><p>- Hemorragia/choque</p><p>- Hematoma (pulsátil ou não)</p><p>- Hipotermia</p><p>- Ausência ou diminuição de pulsos</p><p>- Frêmitos e sopros</p><p>- Tumor pulsátil (aneurisma ou pseudoaneurisma)</p><p>Sinais Maiores Sinais Menores</p><p>- Hematoma em expansão</p><p>- Ausência de pulsos</p><p>- Sangramento ativo</p><p>- Frêmito e sopro</p><p>- Hemorragia significativa no cenário do</p><p>trauma</p><p>- Hematoma pequeno não expansível</p><p>- Lesão penetrante no trajeto do vaso</p><p>- Fraturas e luxações importantes próximo</p><p>ao vaso</p><p>- Anormalidades neurológicas</p><p>- Hipotensão sem explicação</p><p>Obs: Na aula do medcel é colocado como sinais maiores: Ausência de pulsos, palidez,</p><p>paresteia, paralisia/aresia, dor, hipotermia.</p><p>4) Diagnóstico</p><p>- Exames complementares</p><p>Hb/Ht</p><p>ABO</p><p>Doppler/ecodoppler, arteriografia, flebografia</p><p>Tomografia</p><p>Rx</p><p>- Indicações de exames de acordo com as zonas da região cervical</p><p>Zona I – Arteriografia</p><p>Zona II – Arteriografia ou cirurgia</p><p>Zona III – Arteriografia</p><p>5) Tratamento</p><p>- Rafia, enxerto, anastomose, ligadura</p><p>- Tratamento endovascular</p><p>Lesões tardias:</p><p>FAV – Stent revestido</p><p>Aneurisma – Stent revestido</p><p>Pseudoaneurisma – embolização ou Stent revestido</p><p>6) Situações especiais</p><p>- Trauma dos vasos cervicais, trauma os vasos subclávios, trauma da aorta, síndrome</p><p>compartimental, amputação</p><p>7) Trauma cervical</p><p>- Representa 5% dos vasos arteriais</p><p>- Os traumas penetrantes são a grande maioria (90%) – zona cervical II</p><p>- Frequentemente associado a lesão de veias jugulares, do esôfago e da laringe ou traqueia</p><p>8) Trauma das artérias cervicais</p><p>- Raras</p><p>- Mais comum no segmento S2</p><p>- Frequentemente assintomáticas</p><p>- Tratamento (imediato com ligadura arterial e venosa; tardio com tratamento</p><p>endovascular)</p><p>9) Trauma dos vasos subclávios</p><p>- Pouco frequentes</p><p>- Penetrantes são os mais comuns</p><p>10) Trauma da aorta</p><p>- Frequentemente fatais no local do acidente</p><p>- Trauma penetrante</p><p>- Traumas fechados chegam frequentemente vivos no hospital</p><p>- Exames: Rx de tórax, TC com contraste e arteriografia</p><p>- Tratamento: cirúrgico ou endovascular</p><p>11) Síndrome compartimental</p><p>- Aumento da pressão levando: dor, ausência de pulso, palidez, parestesia e paralisia</p><p>- Pode evoluir com rabdomiólise</p><p>12) Fasciotomia</p><p>- Indicações</p><p>Retardo da restauração do fluxo >6h,</p><p>Choque prolongado</p><p>Edema maciço de extremidade</p><p>Lesão de artéria e veia associada</p><p>Esmagamento do membro</p><p>Ligadura da veia poplítea ou de múltiplas veias da perna</p><p>Pé Diabético</p><p>✓ Gerais</p><p>o Mais de 7,5% evoluem para amputação</p><p>o Neuropatia está presente em 80% das úlceras na forma de polineuropatia</p><p>periférica, simétrica, difusa e distal com evolução gradual.</p><p>1) Fisiopatologia do mau perfurante plantar</p><p>- Neuropatia autonômica: redução das secreções do pé (favorecendo ao ressecamento)</p><p>- Neuropatia motora: os nervos da musculatura que estabiliza o pé na marcha sofrem</p><p>lesão. Conformação óssea e articular anómala. Concentração dos pontos de pressão</p><p>favorecendo lesões</p><p>- Neuropatia sensitiva: traumas de repetição sem que o paciente perceba. Perda da</p><p>sensibilidade protetora dos pés.</p><p>2) Agravantes (perpetuadores da lesão)</p><p>- Hiperglicemia: favorece o crescimento bacteriano e reduz a atividade de elementos de</p><p>defesa</p><p>- Arteriopatia microangiopática: redução do aporte sanguíneo à lesão</p><p>- Arteriopatia macroangiopática: 28 a 58% dos pacientes tem obstrução de grandes</p><p>artérias.</p><p>3) Classificação de Wagner</p><p>Classificação angiopática:</p><p>Com pulsos: pé diabético puro</p><p>Sem pulsos: pé diabético misto</p><p>4) Infecção</p><p>- Investigação de infecção secundária</p><p>- Partes moles: hiperemia, aumento da temperatura, dor, edema ou enduramento, saída de</p><p>secreção purulenta.</p><p>- Osteomielite: exposição óssea, tamanho da úlcera maior que 2cm de diâmetro</p><p>Achados radiológicos para osteomielite: erosão da camada cortical, espessamento</p><p>do periósteo, áreas de rarefação ou esclerose óssea</p><p>5) Tratamento (geral)</p><p>- Investigar a tratar OAC</p><p>- Controle glicêmico</p><p>- Desbridamento</p><p>- Curativos</p><p>- Ajuste da distribuição de pressão do pé</p><p>- Se infecção, usar antibiótico</p><p>6) Tratamento cirúrgico</p><p>- Sepse persistente</p><p>- Incapacidade de tolerar ou receber ATB (lesões infectadas)</p><p>- Progressão da infecção apesar do uso de ATB</p><p>- Necrose com acometimento ósseo ou de planos profundos</p><p>- OAC com comprometimento grave da irrigação do membro (Revasc)</p><p>- Necessidade de reconstrução da área ulcerada.</p><p>7) Outras condutas</p><p>- Neuropatia: avaliação pelo neurologista</p><p>- Wagner >2: desbridamento e/ou amputação</p><p>- Pé diabético misto: DAOP (revasc)</p><p>- Pé diabético puro: antibiótico + desbridamento</p><p>8) Novas abordagens terapêuticas</p><p>- Pulsoterapia</p><p>- Terapia a vácuo</p><p>- Terapia gênica</p><p>- Laser</p><p>- Bombas autoinfláveis</p><p>- Injeção de silicone na base plantar</p><p>9) Níveis de amputação</p><p>- Transtibial, transfemoral, desarticulação do joelho, desarticulação do quadril, aputação</p><p>do pé (antepé, médio pé, retropé)</p><p>- Fluxograma de condutas</p>