DOC-20230225-WA0070

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Saúde da Mulher
Saúd
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Meu Companheiro 
de Estágio
Urgên
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merg
ência
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Oi,
me chamo Mayanne, sou idealizadora do perfil
Estudos da Anny preparei esse material com
muito carinho para você. O objetivo da apostila é
acompanhar você nos estágios, aulas práticas ou
rotina de trabalho auxiliando como uma guia de
consulta.
Atenção: Esse produto é protegido por direitos
autorais, sendo proibida a comercialização,
compartilhamento ou reprodução. A violação de
direitos sobre este documento é crime (art. 184 do
código penal brasileiro, com pena de 3 meses a 1
anos de reclusão ou multa).
Atenciosamente, Mayanne - Estudos da Anny
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Avaliação Pupilar
Tipos de Tórax
Tipos de Respiração
Ausculta Pulmonar
Palpação e Percussão do Tórax
Ausculta Cardíaca
Regiões Abdominais
Classificação de Edema
Sinais de Irritação Meníngea
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Escala de Cincinnati
- Anamnese
- Exame Físico
- Sinais Vitais
- Manutenção e Promoção da Oxigenação
- Gasometria
- Desiquilíbrio Hidroeletrolítico
- Cálculo de Gotejamento
- Cálculo de Insulina
- Punção Venosa
- Agulhas
- Vias de Administração de Medicamentos
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- Tipos de Sondas
- Sondagem Nasoenteral
- Fixação de Sonda Nasoenteral / Nasogátrica
- Sondas Vesicais
- Sondagem Vesical de Alivio 
- Cuidados Relacionados à Sondagem Vesical de Demora
- Fixação da Sonda Vesical de Demora
- Tipos de Parada Cardíacas
- 5 H's e 5 T's
- X.A.B.C.D.E do Trauma
- Método Start 
- Grau de Queimadura e Sinais Clínicos
- Queimaduras
- Fórmula de Parkland
- Estágios de Lesão por Pressão
- Coberturas e Curativos de Lesões
- Tipos de Exsudato
- Cálculo de Idade Gestacional (IG)
- Data Provável do Parto
- Altura Uterina
- Trimestres Gestacionais
- Exames Trimestrais na Gestação
- Prescrição para Gestantes
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Paramentação
Desparamentação
- Períodos do Parto
- Manobra de Leopold
- Hipertensão Gestacional
- Diabetes Gestacional
- Cuidados Imediatos e Mediatos ao RN
- Isolamento de Transmissão de Infecção
- Sepse e Choque Séptico
- Escala de Manchester
- Escala de Glasgow
- Escala de Apgar
- Escala ASA
- Escala RASS
- Escala de Braden
- Evolução de Enfermagem
- Prescrição de Enfermagem
- Aprazamento de Enfermagem
- Calendário Nacional de Vacinação Infantil
- Calendário Nacional de Adolescentes
- Calendário Nacional de Adultos
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Não posso esquecer:
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Descrever o inicio dos sintomas, duração,
características, o que melhorou ou piorou,
como está evoluindo no momento e outros
sintomas.
1º Passo: Identificação do Paciente
Nome, idade, sexo, raça, estado civil, profissão,
naturalidade, residência, religião, dados dos
responsáveis (<18 anos).
2º Passo: Queixas
Descrever as queixas principais do paciente
com as palavras dele.
3º Passo: Histórico da Doença Atual
4º Passo: Histórico Médico
Histórico Fisiológico: gestações,
imunização, histórico menstrual e sexual,
métodos contraceptivos e preventivos.
Histórico Patológico: doenças da infância
até a idade atual, internações anteriores,
alergias, histórico cirúrgico, traumas, e
transfusões sanguíneas.
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Histórico prévio ou atual de drogas, tipo,
quantidade, frequência, duração, se houve
reação e tratamento.
Descrever nome dos medicamentos, dose,
frequência, duração, motivo do uso, se usa de
acordo com a prescrição e forma de acesso ao
medicamento.
Descrever hábitos alimentares, moradia,
condições socioeconômicas, cultura, condição
conjugal e familiar, prática de atividade física.
5º Passo: Histórico Familiar
Descrever doenças presentes na família (até
parentes de 1º grau).
6º Passo: Histórico Social
7º Passo: Medicamentos
8º Passo: Drogas
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Temperatura
Bom estado geral e nutricional. Se lúcido,
orientado em tempo e espaço. Ativo e
colaborativo. Avaliar postura, respiração, se
corado, acianótico, anictérico, hidratado.
9º Passo: Exame Físico
Fazer avaliação céfalo-caudal e descrever os
aspectos fisiológicos e patológicos
encontrados.
1 - Estado Físico Geral:
2 - Sinais Vitais (SSVV)
Temperatura (T)
Peso (P) Altura (A)
Índice de Massa
Corpórea (IMC)
Frequência 
Cardíaca (FC) 
Frequência 
Respiratória (FR) 
Pressão
Arterial (PA)
Saturação (SpO2)
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9º Passo: Exame Físico
Coloração da pele, mucosa e anexos,
distribuição de pelos, estados das unhas,
textura, temperatura e umidade.
4 - Cabeça
3 - Tegumentar:
Palidez Icterícia Cianose Hiperemia
Crânio: avaliar tamanho, formato, presença
de tumorações e lesões, couro cabeludo e
pontos dolorosos.
Rosto: coloração e aspecto da pele,
manchas, sinais, cicatriz e flacidez.
Olhos: verificar aspecto e formato dos
globos oculares e pálpebras, aspecto da
córnea, esclerótica e acuidade visual.
Verificar tamanho das pupilas e reações a
luminosidade.
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Nariz e Ouvidos: avaliar tamanho, formato
e presença de processos inflamatórios.
Boca: avaliar coloração, formato, textura
dos lábios, gengivas e língua. Avaliar
dentição e aspectos das amigdalas.
Inspeção: verificar alterações na traqueia
(desvios) e contratilidade muscular.
Palpação: verificar consistência da tireoide
e linfonodos (se infartados ou não).
Avaliação Pupilar
Isocóricas
Diâmetros iguais
Midríase
Pupila dilatada
Miose
Pupila contraída
Anisocóricas
uma pupila
dilatada e outra
contraída
Discóricas
Deformação na
íris
5 - Pescoço
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9º Passo:6 - Respiratório
Inspeção: comparar a simetria do tórax,
formato, frequência e ritmo respiratório.
Verificar presença de tiragem intercostal e
respiração paradoxal.
Tipos de Tórax
Normal
TonelTonel
Cifótico Cifótico
Infundibuliforme
Cariniforme
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Ausência de
movimentos
respiratórios.
Movimentos respiratórios
imprevisíveis, com
momentos de bradipneia,
hiperpneia, taquipneia e
apneia.
Respiração forçada e
consciente que causa
desconforto.
Tipos de Respiração
Hiperpneia
Eupneia
Ritmo normal, entre 12
a 20 irpm. FR < 12 irpm. FR > 20 irpm.
FR acima de 20 irpm,
rápida e profunda.
Padrão respiratório
lento crescente e
decrescente, com
breves apneias.
Aumento progressivo
de amplitude, seguido
por um decréscimo, até
uma pausa.
Cheyne - Stokes
Bradipneia Taquipneia
Dispneia Apneia
BiotKussmaul
Hipoventilação Hiperventilação
Respiração superficial e
irregular.
Frequência e
profundidade
aumentadas. Resulta
em nível diminuído de
PaCO2.
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2° Passo: verificar ruídos respiratórios
(murmúrio vesicular) e ruídos adventícios.
Ausculta Pulmonar
1° Passo: localizar os pontos de ausculta.
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Ruídos Adventícios
Roncos;
Sibilos;
Estertores;
Estridor;
Creptações;
Atrito Pleural.
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Palpação e Percussão do Tórax
Verificar tórax, amplitude dos movimentos
respiratórios e traqueia.
Sons pulmonares (claro, timpânico, maciço
e sub-maciço).
Tumor
Sub-maciço
Pneumotórax
Timpânico
Pneumonia
Maciço
Derrame Pleural
Maciço
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9º Passo:7 - Cardiovascular
Inspeção: avaliar pulso. Localizar o lctus
cordis (geralmente no 5° espaço intercostal
esquerdo, 6 a 10 cm da linha média -
esternal). Buscar os frêmitos, pulsações
epigástricas, esternal e jugular.
Ausculta Cardíaca
Focos de ausculta.
Foco MitralFoco Tricúspide
Foco Aórtico
Foco Pulmonar
2º Espaço
intercostal
esquerdo na linha
paraesternal
esquerda.
2º Espaço
intercostal
direito, na linha
paraesternal
direita
5º Espaço intercostal
esquerdo na linha
hemiclavicular
esquerda.
4º ou 5º espaço
intercostal
esquerdo na linha
paraesternal
esquerda.
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9º Passo:8 - Abdominal
Regiões Abdominais
1 - Hipocôndrio Direito
2 - Epigástrio
3 - Hipocôndrio Esquerdo
4 - Flanco Direito
5 - Mesogástrio
6- Flanco Esquerdo
7 - Fossa Ilíaca Direita
8 - Hipogástrio
9 - Fossa Ilíaca Esquerda
Inspeção: Forma (plano, globoso, gravídico),
estrias, hematomas, varizes, cicatrizes, pulsação
e abaulamento.
Ausculta: ruídos hidroaéreos (presentes,
ausentes, aumentado).
Percussão: se timpânico, maciço ou submaciço.
Palpação: reação a dor à palpação (indolor ou
doloroso), presença ou não de visceromegalias.
Presença ou ausência de ascite. Palpação do
fígado e baço (avaliar tamanho, superfície,
consistência e sinais de dor).
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9º Passo:
Inspeção: visualizar genitália externa e
mucosa vagina; Verificar presença de
processos inflamatório, secreções
fisiológicas e patológicas, sangramentos e
presença de nódulos; Realizar exame
clinico das mamas, buscando alterações em
formato, textura, simetria, edema,
descarga papilar, presença de nódulos e
enfartamento de gânglios axilares e
supraclaviculares.
Inspeção: verificar aspecto e formato do
pênis e bolsa escrotal; Verificar presença
de hérnias, cicatriz, varicocele e textura da
pele.
Palpação: avaliar presença de massa em
bolsa escrotal, herniações e regiões
dolorosas; Avaliar presença de fimose e
descarga uretral.
9 - Geniturinário, Reto e Ânus
Genitália Feminina
Genitália Masculina
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9º Passo:
Verificar simetria dos membros superiores e
inferiores, coluna e pelves; Avaliar
articulações; Verificar força muscular e
mobilidade (amplitude e estabilidade).
Atenção: em ambas genitálias, verificar
presença de sinais sugestivos de infecções
sexualmente transmissíveis (IST'S)
Reto e Ânus
Inspeção: verificar integridade da pele,
presença de edema, hemorroidas, fissuras,
prolapsos, ulcerações e abcessos.
10 - Musculoesquelético
11 - Sistema Vascular
Inspeção: verificar sinais de edema,
enrijecimento, presença de varizes,
ausência de pelos, cianose, palidez e
turgência jugular.
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II
Inspeção: Avaliar presença de movimentos
anormais e involuntários. Verificar
atitudes anormais, irritabilidade, atitudes
agressivas e sensibilidade aumentada;
Avaliar força e tônus muscular (fraqueza,
fadiga e paresia); Avaliar movimento de
marcha na deambulação (se o paciente
puder deambular.
Classificação do Edema
Neurológico12 - 
2 mm 4 mm 6 mm 8 mm
1+ 2+ 3+ 4+
Grau Cruzes Magnitude Extensão
I
II
III
IV
+/++++
++/++++
+++/++++
++++/++++
Leve depressão sem
distorção de contorno
Depressão de até 4 mm
de profundidade
Depressão de até 6 mm
de profundidade
Depressão de até 8 mm
de profundidade
Sinal some quase que
imediatamente
Sinal some em 15s
Sinal some em 1 min
Sinal some em 2 a 5 min
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Sinais de Irritação Meníngea
Sinal de Kerning
Quadro de dor e resistência ao flexionar os
membros inferiores nas articulações coxo -
femurais e nos joelhos, mantendo ângulo de
90°.
Sinal de Brudzinski
Quadro de flexão dos membros inferiores após
flexão do pescoço.
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Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Vaso Sanguíneo
Rompimento
AVE Isquêmico AVE Hemorrágico
Vaso Sanguíneo
Coágulo
Fluxo
Interrompido
Um coágulo bloqueia o
fluxo sanguíneo para uma
área do cérebro.
Um coágulo bloqueia o
fluxo sanguíneo para
uma área do cérebro.
O sangramento ocorre
dentro ou ao redor do
cérebro. 
O tratamento do AVE isquêmico mais eficaz é denominado de
Terapia de Reperfusão (administração intravenosa precoce de
medicamento ativador plasminogênio tecidual recombinante, a
rt-PA).
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Escala de Cincinnati
Queda Facial
Pede-se para o
paciente mostrar os
dentes ou sorrir.
Normal: ambos os lados
da face movem-se
igualmente.
Anormal: um lado da
face não se move tão
bem quanto o outro.
Debilidade dos Braços
O paciente fecha os olhos e
matém os braços 
estentidos por 10 segundos. 
Normal: ambos os braços
movem-se igualmente ou
não se movem.
Anormal: um dos braços não
se move ou cai baixo, quando
comparado ao outro.
Fala Anormal
Pede-se para o paciente dizer ''O rato
roeu a roupa do rei de Roma''.
Normal: usa as
palavras corretas, com
pronúncia clara.
Anormal: pronuncia palavras
ininteligíveis, usa palavras
incorretas ou é incapaz de falar.
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Normotérmico: 35º C a 37,4ºC
Hipotermia: < 35ºC
Hipertermia: > 37,5ºC
Adulto1.
Temperatura
Frequência Respiratória
Eupneico: 12 - 20 irpm
Taquipneia: > 20 irpm
Bradipneia: < 12 irpm
Amplitude da FR
Profunda
Normal
Superficial
Ritmo da FR
 Regular
Irregular
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Normal: 60 - 100 bpm
Taquicardia: > 100 bpm
Bradicardia: < 60 bpm
Cheio
Fino
Regular
Irregular
Frequência Cardíaca
Amplitude da FC
Ritmo da FC
Pressão Arterial
Classificação PAS PAD
Ótima
Normal
Pré - Hipertensão
Hipertensão Estágio 1
Hipertensão Estágio 2
Hipertensão Estágio3
<120 <80
120 - 129 80 - 84
130 - 139 85 - 89
140 - 159 90 - 99
160 - 179 100 - 109
 ≥180 ≥110 
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0 - 3 meses: 75/50 mmHg 
3 meses: 85/65 mmHg 
9 meses: 90/70 mmHg
1 - 3 anos: 90/65 mmHg
3 - 5 anos: 95/60 mmHg
Peso
Homens: IMC entre 20 - 25
Mulheres: IMC entre 19 - 24
- Acima de 27: é considerado pelo menos 20%
de excesso de peso.
- IMC > 30: quadro de obesidade.
Índice de Massa Corpórea (IMC)
Pressão Arterial
Altura²
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Recém - Nascido: 70 - 170 bpm
11 meses: 80 - 160 bpm
2 ano: 80 - 130 bpm
4 anos: 80 - 120 bpm
6 anos: 75 - 115 bpm
8 anos: 70 - 110 bpm
10 anos: 70 - 110 bpm
Prematuros: 50 irpm
Lactentes: 30 - 40 irpm
1 ano: 25 - 30 irpm
Pré-escolar: 20 - 25 irpm
10 anos: < 20 irpm
Oral: 35,8 - 37,2 °C
Retal: 36,2 - 38,0 ºC
Axilar: 35,9 - 36,7 °C
Temperatura
Frequência Respiratória
Frequência Cardíaca
2. Pediátrico
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Cânula NasalCânula Nasal
1L/ min (24%);
2L/min (28%);
3L/min (32%);
4L/min (36%);
5L/min (40%);
6L/min (44%).
Máscara Facial Simples
Cânula Nasal
5 - 6L/ min (40%);
6 - 7L/min (50%);
7 - 8L/min (60%);
> 8L/min (60%).
Máscara de Venturi
4L/ min: 24 - 28%;
8L/ min: 35 - 40%;
12L/ min: 50 - 60%.
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Parâmetros Indicativos da Necessidade de Ventilação Mecânica
Frequência
Respiratória
Volume Corrente
Pressão Inspiratória
Máxima
>
<
35 irpm
5 mL/KG
Capacidade Vital
Volume - Minuto
Pressão Expiratória
Máxima
Espaço Morto
PaCO₂
PaO₂ (FiO₂ = 0,21)
PaO₂ / FiO₂
< 50 mL/KG
> 10 L/min
> - 25 cm H2O
< + 25 cm H2O
>
>
<
<
60%
50 mmHg
50 mmHg
200
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pH: 7,35 - 7,45
pO2: 80 - 100 mmHg
pCO2: 35 - 45 mmHg
HCO3: 22 - 28 mEq/L
BE: -2 a +2 mEq/L
SpO2: 95% - 100%
Valores de Referência
Equilíbrio Acidobásico
Gaso pH PaCO₂ HCO₃
Acidose Respiratória
Alcalose Respiratória
Acidose Metabólica
Alcalose Metabólica
Normal
Normal
Normal
Normal
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Valores de Referência
Pulmão aumenta a frequência respiratória
para compensar o aumento ou a diminuição do
CO2 no sangue.
- Compensação Imediata
- Compensação Tardia
Controle renal da excreção de H+ e
bicarbonato em 48 horas.
- Fórmula
PaCO₂ esperada = (bicarbonato x 1,5) + 8 (+/-) 2
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Hiponatremia: Sódio < 135 mEq/L
Hipernatremia: Sódio > 145 mEq/L
Hipocalemia: Potássio < 3,5 mEq/L
Hipercalemia: Potássio > 5 mEq/L
Hipocalcemia: Cálcio < 4 mg/dL
Hipercalcemia: Cálcio > 10,5 mg/dL
Hipomagnesemia: Magnésio < 1,8 mg/dL
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Microgotas / Min
Tempo (h)
Gotas / Min
N° Gotas = Volume Total (ml)
Tempo (h) X 3
Microgotas / Min
N° Microgotas = Volume Total (ml)
1 ml = 20 gts
1 gt = 3 mcgts
Gotas / Min
N° Gotas = Volume X 20
Tempo (min)
Microgotas / Min
Tempo (min)
Microgotas / Min
N° Microgotas = Volume X 60
1 ml = 60 mcgts
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Insulina
P = Prescrição
S = Seringa
F = Frasco disponível
X = P.S / F
OU
F - S
P - X
Fui - Salvo
Pelo - X
DICA!
1° Passo: Orientar o paciente sobre o
procedimento.
2° Passo: Escolha a veia avaliando o estado
dela, o que será infundido e o tempo de
infusão, leve também em consideração o
desejo do paciente.
3° Passo: Puncione a veia em um ângulo de 30º
a 45º.
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4° Passo: Verifique sinais de flebite e
extravasamentos.
5° Passo: Fixe o cateter, coloque a data e assine.
Procedimentos para Manutenção
Observe o local puncionado em busca de
aparecimento de sinais flogísticos;
Lembre-se de heparinizar ou salinizar o acesso de
acordo com a rotina da sua instituição;
É recomendado a troca de equipos do tipo comum em
intervalos máximos de 72 horas, (excluso casos de
suspeita ou confirmação de infecção relacionada ao
cateter).
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13x3
SC
13x4,5
SC, ID
20x5,5
SC, IM,
IV
25x6
SC, EV
25x8
EV
25x7
EV, IM
30x7
EV, IM
30x8
IM
40x12
Aspiração
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Epiderme
Subcutâneo
Derme
Músculo
Intramuscular
Subcutâneo
Intravenosa
Intradérmico
Ân
gu
lo
s
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Blakemore
Levine
Dobbhoff
Salem
- Utilizada comumente para
lavagem e descompressão;
- Possui somente uma luz.
- Ponta de tungstênio;
- Utilizada para dietas e
medicamentos;
- Duplo lumem.
- Utilizada em casos de varizes
esofágicas;
- Triplo lumem com dois
balonetes.
- Radiopaca;
- Muito utilizada para
descompressão;
- Possui duas luzes.
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Materiais Necessários1.
Par de luvas de procedimento
Esparadrapo
Xylocaína
Gaze
Estetoscópio
Seringa de 20 ml
Papel toalha
Bandeja
Sonda Dobbhoff
1° Passo: Explicar ao paciente o procedimento.
2. Procedimento
2° Passo: Posicionar o paciente em fowler (45º).
3° Passo: Medir a sonda da ponta do nariz ao
lóbulo da orelha até o processo xifóide e daí
mais 30 a 40 cm marcando com esparadrapo.
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4° Passo: Lubrificar a ponta da sonda, passar a
sonda através de uma das narinas solicitar ao
paciente que auxilie (quando possível)
deglutindo a sonda quando passar pela faringe.
Pode haver náuseas e vômitos, portanto deixe-
o repousar alguns minutos. A flexão cervical,
nesta tarefa, pode ser útil em pacientes
intubados e sedados.
5° Passo: Introduzir a sonda até a porção
marcada com o esparadrapo. 
Retirar o fio guia segurando firmemente a
sonda próximo ao nariz para que não saia;
Verificar se a sonda está bem posicionada no
estômago: aspirando o conteúdo gástrico e
injetando 20 ml de ar através da sonda e com o
estetoscópio sobre o epigástrio, auscultar a
presençade som estridente
6° Passo: Ajustar a sonda na posição correta e
fixá-la com micropore sobre a pele do paciente
(região nasal). 
Identificar a data da sondagem com um
pequeno pedaço de esparadrapo.
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7° Passo: Anotar o procedimento realizado
registrando intercorrências, sinais de resíduos
e posicionamento da sonda.
8° Passo: O RX para controle de sonda
nasoenteral deve ser solicitado para confirmar
o posicionamento da sonda.
3. Comprimento da Sonda
Chegando a ponta do 
processo xifóide
Ponta do nariz
Até o lóbulo da orelha
2
1
Desce mais uns 10 cm até
a cicatriz umbilical
4
3
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Faça a limpeza local do nariz, para
retirar a oleosidade, e cole a fixação já
feita no nariz, enrolando a ponta de
baixo em volta da sonda, fixando bem.
Corte um pedaço de
esparadrapo de modo que
irá prender bem a sonda.
1
Demarque 4 linhas no pedaço
e faça pequenos rasgos nas
linhas com a mão ou com
auxilio de tesoura.
2
3
Dobre as pontas cortadas
para dentro de forma que a
fixação fique em formato de
''I''.
Faça a limpeza local do nariz, para
retirar a oleosidade, e cole a fixação já
feita no nariz, enrolando a ponta de
baixo em volta da sonda, fixando bem.
4
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- Indicada para cateterismo
intermitente ou de alivio.
- Há a retirada da sonda após
esvaziamento vesical.
- Fabricada com material mais
rígido.
- Uma via. 
- Indicada para cateterismo de
demora.
- Útil quando há necessidade
de permanência da sonda.
- Fabricada com material
flexível e confortável ao
paciente.
 - Duas ou três vias.
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pacote estéril de sondagem vesical;
 luvas estéreis;
 luvas de procedimento;
 Sabão neutro;
 Bacia com água;
 seringa de 20 ml luer slip (simples);
 sonda vesical de calibre adequado;
 Xilocaína gel 2%;
 pacotes de gaze;
 Solução antisséptica de Clorexidine aquosa 2%;
Materiais Necessários1.
2. Procedimento
1° Passo: Higienize as mãos e prepare a
bandeja com o material necessário. Identifique
o paciente e explique o procedimento.
2° Passo: Lembre-se de promover a
privacidade do paciente. Posicione o paciente
em decúbito dorsal e coloque a sua luva de
procedimento.
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3° Passo: Realize a higiene intima do paciente
com água e sabão. Após isso, descarte os
materiais e luvas.
4° Passo: Higienize as mãos novamente,
coloque outro par de luvas de procedimento e
abra o material de cateterismo utilizando a
técnica estéril.
Homem: Faça a retração do prepúcio e realize a
higienização na direção da glande para a base
do pênis.
Mulher: Faça a antissepsia do meato urinário,
iniciando em cima na direção ao períneo.
Lembre-se de utilizar o campo fenestrado. 
5° Passo: Após preparar com as cubas e
materiais todo o campo de procedimento,
remova as luvas de procedimento e calce as
luvas estéreis para iniciar a sondagem. 
Homem: Posicione o pênis
perpendicularmente ao corpo.
Mulher: Separe os pequenos lábios para expor
o vestíbulo da vagina e o meato uretral.
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6° Passo: Lubrifique a sonda uretral com a
xylocaína e introduza a sonda uretral no meato
urinário cuidadosamente. Lembre-se de
colocar a extremidade da sonda dentro da cuba
rim. Observe a drenagem da urina.
7º Passo: Após a drenagem completa da urina,
remova lentamente a sonda. Mantenha o
paciente confortável, organize o leito e
descarte os materiais nos locais adequados e
expurgo. Higienize as mãos!
8º Passo: Lembre-se de medir o volume
urinário antes de descartá-lo.
5° Passo: Anote o procedimento e registre as
informações. Lembre-se de anotar sobre o
aspecto, quantidade e coloração da urina além
das possíveis intercorrências do procedimento
no prontuário.
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1) Esvaziar a bolsa coletora regularmente.
2) Desprezar a urina quando volume atingir 2/3
da bolsa.
3) Manter ingesta hídrica do paciente entre
2.000 e 2.500 ml/dia (atenção a pacientes com
limitação hídrica).
4) Trocar todo sistema quando houver
desconexão, obstruções, vazamentos ou
paciente apresentar febre persistente de
origem desconhecida.
5) Fixar a sonda de modo seguro e que não
permita tração ou movimentação.
6) Manter a bolsa coletora sempre abaixo do
nível da bexiga para evitar refluxo urinário.
7) Anotar todos os achados.
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Homem
Abdome
(região hipogástrica)
Mulher
Face interna da coxa
Abdome
(região hipogástrica,
suprapúbica ou
inguinal)
Homem
 
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Assistolia;
Atividade elétrica
sem pulso.
Não Chocáveis
Chocáveis
Fibrilação Ventricular
(FV);
Taquicardia
Ventricular sem pulso
(TVSP).
Não Chocáveis
Assistolia;
Atividade elétrica sem
pulso (AESP)
Hipovolemia;
Hipóxia;
Hidrogênio (acidose);
Hipotermia;
Hiper e Hipocalemia.
Trombose coronária;
Tromboembolismo
Pulmonar;
Tensão Torácica;
Tóxicos;
Tamponamento
cardíaco.
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X
A
B
C
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Hemorragia:
Vias Aéreas:
Respiração:
Circulação:
Controle de hemorragia externa.
Desobstrução de vias aéreas + estabilização
de coluna cervical.
Verificar padrão respiratório + ausculta
pulmonar.
Controle de hemorragia + aferição de PA,
pulso e ausculta cardíaca.
Neurológico/ Incapacidade: Avaliação primaria do nível de 
consciência + glasgow.
Exposição: Visualização de possíveis traumas e
hemorragias + prevenção de hipotermia. 
X
A
B
C
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Vermelha
Atendimento imediato e/ ou prioridade no transporte.
Amarela
Atendimento rápido, mas em segunda prioridade
Verde
Terceira prioridade, vítima deambulando, com lesões
menores e que não apresentam risco de morte.
Preta
Prioridade zero, vitima considerada em óbito, em
situações com grande dificuldade de reanimação
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Queimadura de
1° Grau
Afeta somente a
EPIDERME
Forma bolhas ou
flictenas
Não forma bolhas
Apresenta hiperemia,
dor e edema
Descama em 4 a 6
dias
Queimadura de
2° Grau
Afeta a EPIDERME e
parte da DERME
Pode ser classificada
em SUPERFICIAL ou
PROFUNDA
SUPERFICIAL: base da
bolha é rósea, úmida
edolorosa
PROFUNDA: base da
bolha é branca, seca,
indolor e menos
dolorosa (profunda)
Restauração das
lesões ocorre entre 7
e 21 dias
Queimadura de
3° Grau
Afeta EPIDERME,
DERME e
ESTRUTURAS
PROFUNDAS
É indolor
Apresenta placa
esbranquiçada ou
enegrecida
Não reepiteliza e
necessita de enxertia
de pele
Possui textura
coreácea
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Utilizamos a regra do 9 para definir a SCTQ (superfície
corporal total queimada). 
21%
9% 9%
12% 12%
1%
18%
18%
9%
9% 9%
1%
18% 18%
18%
18%
Regras dos 91.
Adulto
Pediátrico
Costas
Costas
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2 ml X Peso X % superfície corporal
queimada, de Ringer Lactato.
- Conduta:
Metade da solução de ringer lactato deve ser
infundida nas primeiras 8 horas. A outra
metade deve ser infundida nas próximas 16
horas.
- NÃO ESQUEÇA:
Monitore a diurese!
- Criança: 1 a 2 ml/kg/h
- Adulto: 0,5 a 1 ml/kg/h
Obs: em queimaduras elétricas a fórmula muda para 4ml.
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Estágio 2
Perda total de tecido com presença de
esfacelo e ou escaras no leito da ferida.
Pele intacta com vermelhidão não
branqueável.
Perda parcial e superficial de epiderme
e derme. Se apresenta como uma
brasão, bolha ou cratera rasa.
Estágio 2
Estágio 1
Estágio 3
Perda total de tecido, com visualização
de camada subcutânea, sem exposição
de ossos, tendões e músculos.
Estágio 4
Perda total de tecido, com exposição
de ossos, tendões e músculos.
Estágio Não Classificado
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Ferida Aberta
- Limpeza com soro fisiológico em jato.
Tecido de Epitelização
- AGE + cobertura com gaze estéril e fita
transparente hipoalérgica.
Tecido de Granulação Com Exsudato
- Alginato de cálcio + cobertura com gaze
estéril e fita transparente hipoalérgica.
Tecido de Granulação Sem Exsudato
- AGE + cobertura com gaze estéril e fita
transparente hipoalérgica.
Esfacelo Com ou Sem Exsudato
- Alginato de cálcio + cobertura com gaze
estéril e fita transparente hipoalérgica.
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Tecido Necrótico Com Exsudato
Tecido Necrótico Sem Exsudato
- Hidrocoloide + cobertura com gaze estéril e
fita transparente hipoalérgica.
OBS: Em geral, os tecidos de epitelização e granulação
precisam de substâncias emolientes, que promovam e
preservem a angiogênese, como as pomadas
estimuladoras. Em feridas com predominância de
tecido de granulação com exsudação abundante, pode-
se utilizar algum hidropolímero.
- Alginato de cálcio + cobertura com gaze
estéril e fita transparente hipoalérgica.
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Aparência: Espesso, amarelo, verde
ou marrom, com odor fétido.
 
Serosanguinolento
Aparência: Pálido, vermelho, aquoso
(mistura de soro e sangue).
 
Aparência: Vermelho vivo.
 
Seroso
Sanguinolento
Seropurulento
 Aparência: Massa de fibrina, fina,
placas esbranquiçadas.
Aparência: Amarelo opaco, fino e
esbranquiçado.
 
Seroso
Seropurulento
Purulento
Sanguinolento
Fibrinoso
Aparência: Plasma líquido, ou
aquoso.
 
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Contar número de dias a partir da data da última
menstruação (DUM) ou ultrassonografia obstétrica até a
data da consulta. Resultado é dividido por 7, referente aos
dias da semana.
DUM ou USG
(em dias)
+
Data da consulta
7
= Nº de semanas
gestacionais
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EX: A gestante J. D. S. comparece à unidade básica de
saúde no dia 10 de maio de 2019 para realização da
consulta pré-natal. Apresenta o resultado do Beta-HCG
positivo. O enfermeiro que realiza a consulta pergunta
sobre a data da última menstruação da gestante, a qual
confirma ter sido em 25 de janeiro de 2019. Após calcular,
o enfermeiro registra, no prontuário e na caderneta da
gestante
DUM
Consulta
DUM:
Consulta:
25/01/2019
10/05/2019
IG:
105
15 7
7 
0
Dias da Semana
Janeiro: 06 dias
Fevereiro: 28 dias
Março: 31 dias
Abril: 30 dias
Maio: 10 dias
105 dias
no total
-
35
35-
Dias da Semana
Semanas de
gestação
Dia de gestação
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15 Semanas de Gestação
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Para DUM em Janeiro,
Fevereiro ou Março:
Ao dia soma-se +7;
Ao mês soma-se +9;
 Mantém-se o mesmo ano.
Para DUM de Abril a
Dezembro:
Ao dia soma-se +7;
Ao mês subtrai-se -3;
Ao ano soma-se +1.
Se a soma do dia ultrapassar 30 ou
31 (28 ou 29 para fevereiro),
considerar o mês seguinte.
 
Importante!
DUM: Data da Última Menstruação. De
se
nv
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vi
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EX: A gestante J. D. S. comparece à unidade básica de
saúde no dia 10 de maio de 2019 para realização da
consulta pré-natal. Apresenta o resultado do Beta-HCG
positivo. O enfermeiro que realiza a consulta pergunta
sobre a data da última menstruação da gestante, a qual
confirma ter sido em 25 de janeiro de 2019. Após calcular,
o enfermeiro registra, no prontuário e na caderneta da
gestante
DUM
Consulta
DUM:
Consulta:
25/01/2019
10/05/2019
DPP:
25/01/2019
 +7 +9
32/10/2019
Janeiro tem 31 dias, ou
seja, considera o mês
seguinte: 01/11/2019
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DPP - 01/11/2019
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- Técnica da Palpação:
OBS: Nº de semanas é proporcional à altura
uterina em cm (com tolerância de 2 cm para
mais ou para menos).
Mede-se da sínfise púbica até a ponta mais alta
do fundo uterino.
1º - 14º semanas: 1º Trimestre
15º - 28º semanas: 2º Trimestre
29º - 42º semanas: 3º Trimestre
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Hemograma;
Tipagem sanguínea e fator Rh;
Coombs indireto (se a mãe for Rh-);
Glicemia em jejum;
Teste rápido para sífilis ou VDRL
RPR;
Teste rápido para HIV ou sorologia
(anti-HIV I e II);
Toxoplasmose (IgM e IgG);
Sorologia para hepatite B (HbsAg);
Urina tipo I, urocultura e
antibiograma;
Exame da secreção vaginal (se houver
indicação clínica)
Ultrassonografia obstétrica;
Citopatológico (se houver indicação
clínica);
Parasitológico de fezes (se houver
indicação clínica);
Eletroforese da hemoglobina.
Teste de tolerância para glicose,
com 75g nas gestantes sem
diagnóstico prévio de DM (24ª a
28ª semana);
Coombs indireto (se a mãe for
Rh-).
Hemograma;
Glicemia em jejum;
Coombs indireto (deve ser solicitado
desde da 24ª semana e repetido a
cada 4 semanasse a mãe for Rh-);
Teste rápido para HIV ou sorologia
(anti-HIV I e II);
Sorologia para hepatite B (HbsAg);
Urina tipo I, urocultura e
antibiograma;
Repete-se o exame de toxoplasmose
se o IgG não for reagente;
Teste rápido para sífilis ou VDRL.
1° Trimestre
2° Trimestre
3° Trimestre
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Suprir a deficiência de ferro no sangue e
prevenir a Anemia Ferropriva.
40 mg por dia
1 X ao dia, Via Oral, 40 minutos antes do
almoço, de preferência com suco de frutas
cítricas, até três meses após o parto.
Sulfato Ferroso
Previne os defeitos de fechamento do tubo
neural, estrutura embrionária que dará
origem ao cérebro e a medula espinhal.
0,2 mg/ ml - 40 gotas por dia
1 X ao dia, Via Oral.
Ácido Fólico
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Período de passagem do feto pelo diafragma
vulvoperineal.
Trabalho ativo de parto. Contrações ritmadas e
regulares.
Expulsão dos anexos fetais.
1° - Dilatação
2° - Expulsão
3° - Dequitação
1ª hora após saída dos anexos fetais (monitorar
sinais vitais e sangramentos).
4° - Greenberg
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1ª Manobra 2ª Manobra 3ª Manobra 4ª Manobra
Verifica a
situação fetal
Verifica a
posição fetal
Verifica a
apresentação fetal
Verifica a
insinuação fetal
Pressão elevada antes de 20 semanas de
gestação, sem proteinúria.
Pressão elevada após as 20 semanas de
gestação, sem proteinúria.
Hipertensão Crônica
Hipertensão Gestacional
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Pré-eclampsia
Disfunção de órgãos maternose
uteroplacentário + Hg e/ou proteinúria
presentes com níveis > 300 mg/24h.
Eclampsia
Pré-eclâmpsia severa (>160/110 mmHg) +
quadros convulsivos.
Síndrome Hellp
Pré-eclâmpsia severa + elevação de enzimas
hepáticas + plaquetopenia + hemólise.
H
EL
LP
Hemólise (fragmentação das células do sangue)
Elevação das enzimas hepáticas
Baixa contagem de plaquetas
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1° Consulta: Medir glicemia em jejum.
Se o resultado for < 90 mg/dL, deve-se:
- Repetir exame após a 20º semana de
gestação.
Se o resultado for > 90 mg/dL:
- Positivo para diabetes gestacional.
Exame na 20º semana gestacional.
Se o resultado permanecer < 90 mg/dL:
- Negativo para diabetes gestacional.
Se o novo resultado for > 90 mg/dL:
- Positivo para diabetes gestacional. D
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1° Passo: Secar o RN e colocá-lo em campo
estéril e aquecido sob calor radiante.
2° Passo: Se necessário aspirar vias aéreas.
3° Passo: Clampeamento do cordão umbilical.
4° Passo: Realizar a credeização: Nitrato de
prata a 1%, 1 gota em cada olho.
5° Passo: Identificar RN com braçadeira com
nome da mãe no tornozelo.
6° Passo: Administração vitamina K: 1 mg por
via IM.
7° Passo: Mensurar altura, perímetros e peso
ao nascer.
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Precaução Respiratória
Quarto privativo com pressão negativa e
máscaras ou dispositivos de proteção
respiratória.
(Núcleo de gotículas < 5 mcg): EX: sarampo,
varicela, varicela-zóster disseminada,
tuberculose pulmonar ou laríngea, H1N1 e
covid-19.
- Barreira de Proteção:
Precaução por Goticulas
(> 5 mcg, estando a 1m do paciente): EX:
difteria, rubéola, faringite estreptocócica,
pneumonia ou escarlatina em bebês pequenos,
coqueluche, caxumba, pneumonia por
micoplasna, pneumonia meningocócica ou
sepse, peste negra.
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- Barreira de Proteção:
Quarto privativo ou grupo de pacientes,
máscara ou protetor respiratório.
Precaução por Contato
(direto com o paciente ou ambiente): EX:
colonização ou infecção por micro-organismos
multirresistentes, principais infecções de
feridas, herpes simples, escabiose, varicela-
zóster (disseminada), vírus síncicial.
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Transplante de células-tronco alogênicas
hematopoiéticas.
- Barreira de Proteção:
Quarto privativo ou grupo de pacientes, luvas
e capotes.
Ambiente Protetor
- Barreira de Proteção:
Quarto privativo, pressão de ar positiva,
máscara de ar positiva, máscara para o
paciente, quando fora da sala durante
construção da área.
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Capote / Avental
Protetor Facial
Lavar as Mãos
Máscara
Gorro
Luvas
Óculos
Lavar as Mãos
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Luvas
Capote / Avental
Lavar as Mãos
Protetor Facial
Óculos
Gorro
Lavar as Mãos
Máscara
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Sepse
Disfunção orgânica generalizada em resposta a
um quadro infeccioso.
Choque Séptico
Quadro de sepse que mesmo após reposição
volêmica, mantém lactato > 2 mmol
necessitando de vasopressores para manter a
PAM > 65 mmhG.
Alteração do 
estado mental
PAS < 100 mmHg
Taquipneia
> 22 irpm
2 ou mais pontos - alto risco para sepse.
qSOFA
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Atendimento
IMEDIATO
Até 
10 MINUTOS
EMERGÊNCIA
MUITO 
URGENTE
URGENTE
POUCO 
URGENTE 
NÃO 
URGENTE
Até 
60 MINUTOS
Até 
120 MINUTOS
Até 
240 MINUTOS
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Parâmetros Resposta Pontuação
Abertura
Ocular
Espontânea
Ao estímulo verbal
Ao estímulo doloroso
Ausente
Não testável
4
3
2
1
NT
Resposta 
Verbal
Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Sons incompreensíveis
Ausente
4
3
2
1
Não testável NT
5
Resposta 
Motora
Localiza à dor
Flexão normal
Flexão anormal
Extensão
Ausente
Não testável
Obedece comandos
4
3
2
1
NT
5
6
Reatividade
Pupilar
Inexistente
Parcial
Completa
2
1
0O valor obtido é 
 SUBTRAIDO do total
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11
Realizado no 1° e 5° min do nascimento
INDICADOR
A
P
G
A
R
PARÊNCIA
ULSO
ESTOS
TIVIDADE
ESPIRAÇÃO
00 22
Cianose Acrocianose Rosado
Sem pulso < 100 bpm > 100 bpm
Sem respostaCareta Choro vigoroso 
Flácido Alguma flexão Flexão forte
Apneico Irregular Regular
BOA VITALIDADE ASFIXIA MODERADA ASFIXIA GRAVE
7-10 4-6 0-3
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ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
ASA 6
Paciente sadio.
Paciente com doença sistêmica leve.
Paciente com quadro de doença sistêmica grave.
Paciente com quadro de doença sistêmica grave +
risco de morte.
Paciente com quadro sem expectativa de vida.
Paciente com quadro de morte cerebral.
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Combativo
Muito Agitado
Agitado
Inquieto
Alerta e Calmo
Sonolento
Sedação Leve
Sedação Moderada
Sedação Intensa
Não desperta
+4
+3
+2
+1
-1
-2
-3
-4
-5
0
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Percepção 
Sensorial
Umidade
Atividade
Mobilidade
Nutrição
Fricção e
Cisalhamento
TOTAL
Totalmente
limitado
Muito
limitado
Levemente
limitado
Nenhuma
limitação
Completamente
Molhada
Muito
Molhada
Ocasionalmente
Molhada
Raramente
Molhada
Acamado Confinado à 
Cadeira
Anda
Ocasionalmente
Anda
Frequentemente
Totalmente
Imóvel
Bastante
Limitado
Levemente
Limitado
Não Apresenta
Limitações
Muito Pobre
Provavelmente 
Inadequado
Adequado Excelente
Problema
Problema em
Potencial
Nenhum
Problema 
-------
Risco Brando
15 a 16 pontos
Risco Moderado
12 a 14 pontos
Risco Severo
abaixo de 11 pontos
Utilizado para avaliação do grau de risco de desenvolvimento
de lesão por pressão.
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O que deve conter:
Data e hora;1
Sexo do paciente, idade;2
Data da internamento (DIH);3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hipótese diagnóstica;
Nível de consciência, orientação,
comunicação, movimentação;
Sinais vitais;
Acessos vasculares: condições
do acesso, data do acesso;
Dieta: tipo de via e aceitação;
Eliminação: evacuações e diurese;
Queixas e alterações;
Procedimentos realizados;
Carimbo e assinatura.
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2° Passo: Definir frequência de cuidado.
1° Passo: Definir os diagnósticos e os cuidados.
Diagnósticos /
Cuidados
Frequência /
Aprazamento
Cuidados de Rotina
Verificar Sinais Vitais
Avaliar Condições de Pele
Mobilidade Física
Prejudicada
Realizar Banho no Leito
02/ 02h
06/ 06h
1x ao dia
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- Possui validade de 24 horas.
2/2h: 8 - 10 - 12 - 14 -16 - 18 - 20 - 22 - 24 - 02 - 04 - 06.
4/4h:
6/6h:
8/8h:
12/12h:
24/24h:
10 - 14 - 18 - 22 - 02 - 06.
8 - 16 - 24.
12 - 18 - 24.
10 - 22.
1x ao dia.
OBS1: Sempre arredondar os horários.
OBS2: Ao aprazar existem diversas variáveis
que podem interferir na definição do horário.
Não utilizar essa regra sem levar os fatores em
consideração, como por exemplo, interações
medicamentosas, pacientes dialíticos e muitos
outros. O plano terapêutico deverá ser
individualizado.
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Meningocócica 
ACWY/ C
Vacinas
Idade ao
Nascer
Meses
2 3 4 5 6 9 12 15 4 anos
BCG
Hepatite B
Penta
Vip/ Vop
Pneumocócica 10
Rotavírus
Febre Amarela
Tríplice Viral
DTP
Hepatite A
Tetra Viral
Varicela
Dose Única
01 Dose
1º D
1º D
1º D
1º D
1º D
2º D
2º D
2º D
2º D
2º D
3º D
3º D
01
Dose
R
R
1º D
1º R
1º R
01
Dose
01
Dose
2º R
2º R
01
Dose
Legenda
D - 
R - 
Dose
Reforço
Atenção: Crianças de 6 meses a 5 anos (5 anos 11 meses
e 29 dias) de idade deverão tomar uma ou
duas doses da vacina influenza durante a
Campanha Anual de Vacinação da Gripe.
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Vacinas
HPV
Meninas de 9
a 14 anos
Meninos de 11
a 14 anos
11 a 14 anos 10 a 19 anos
Meningocócica 
ACWY/ C
Hepatite B
2 Doses (6 meses
entre as doses)
2 Doses (6 meses
entre as doses)
3 Doses (a
depender da
situação vacinal
anterior)
Dose única ou
reforço (a
depender da
situação vacinal
anterior)
Algumas vacinas só são administradas na adolescência. Outras precisam de
reforço nessa faixa etária. Além disso, doses atrasadas também podem ser
colocadas em dia.
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Vacinas
HPV
Meninas de 9
a 14 anos
Meninos de 11
a 14 anos
11 a 14 anos 10 a 19 anos
Meningocócica 
ACWY/ C
Hepatite B
Pneumocócica 
23 valente
1 dose (a
depender da
situação vacinal
anterior)
Reforço a cada
10 anos
2 doses (a
depender da
situação vacinal
anterior)
1 dose (a
depender da
situação vacinal
anterior)
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Vacinas
Hepatite B
28 a 59 anos
Febre Amarela
Dupla adulto
(dT)
Tríplice Viral
3 doses (a depender da situação anterior)
Dose única
(a depender da situação anterior)
Reforço a cada 10 anos
Se nunca vacinado:
receber 2 doses (20 a 29 anos) e 1 dose (30 a
49 anos)
Pneumocócica
23 valente
1 doses ( a depender a situação vacinal
anterior)
dTpa
Uma dose a cada gestação a partir da 20ª
semana de gestação ou no puerpério (até
45 dias após o parto)
Dupla adulto
(dT)
3 doses (a depender da situação vacinal
anterior)
Influenza Uma dose anual
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