Resumo Trato gastrintestinal normal

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O trato gastrintestinal
Resumo – Patologia dos sistemas de órgãos
Robbins
Esôfago - Normal
	O esôfago se desenvolve a partir da porção cranial do intestino anterior e se torna reconhecível durante a terceira semana gestacional; tem a forma de um tubo muscular oco com grande capacidade de distensão. O esôfago se estende desde a epiglote, no alto da faringe e ao nível da vértebra C6, até a junção gastro-esofágica, ao nível da vértebra T11 ou T12. No recém-nascido, mede entre 10 e 11cm de comprimento, e no adulto pode medir até cerca de 25cm. Para o endoscopista, o esôfago é considerado a estrutura anatômica localizada entre 15 e 40cm a partir do dentes incisivos, estando a junção gastro-esofágica localizada no limite dos 40cm distais. Três pontos de estreitamento da luz podem ser identificados ao longo do seu curso – superiormente, ao nível da cartilagem cricoide; no meio do seu trajeto, onde fica adjacente ao arco aórtico e posterior ao átrio esquerdo e ao brônquio principal esquerdo, e inferiormente, onde atravessa o diafragma. Embora a pressão da luz esofágica seja negativa quando comparada com a pressão atmosférica, registros manométricos das pressões intra-luminais no esôfago identificaram duas áreas de alta pressão que permanecem relativamente contraídas durante a fase de relaxamento. Uma delas é um segmento de 3cm no esôfago proximal, adjacente ao músculo crico-faríngeo, denominado esfíncter esofágico superior (EES). A outra área de alta pressão localiza-se no segmento de 2 a 4cm imediatamente proximal á junção gastro-esofágica anatômica, ao nível do diafragma, e se chama esfíncter esofágico inferior (EEI). Ambos os segmentos são esfíncteres fisiológicos, já que não existem estruturas anatômicas que delimitem estas regiões de alta pressão e a musculatura esofágica adjacente. A parede do esôfago é formada por camadas mucosa, sub-mucosa, muscular e adventícia, refletindo a estrutura de organização geral do trato gastrintestinal. A mucosa tem superfície lisa, brilhante , pardo-rosada e é formada por três componentes: a camada epitelial pavimentosa estratificada não-queratinizada, a lâmina própria e a muscular da mucosa. A camada epitelial tem células pavimentosas maduras superpostas á camada basal. As células basais, que constituem 10% a 15% da espessura da mucosa são células-tronco com grande potencial proliferativo. Um pequeno número de tipos celulares especializados, como melanócitos, células endócrinas, células dendríticas e linfócitos está presente na região mais profunda da camada epitelial. A lâmina própria é a região não-epitelial da mucosa que fica acima da muscular da mucosa. É constituída por tecido conjuntivo frouxo que encerra estruturas vasculares e leucócitos esparsos. Prolongamentos digitiformes da lâmina própria, chamada papilas, se estendem em direção á camada epitelial. A muscular da mucosa é uma delicada camada de feixes musculares lisos orientados longitudinalmente. 
 	A sub-mucosa consiste em tecido conjuntivo frouxo contendo vasos sanguíneos, uma rica rede de vasos linfáticos, esparsos linfócitos formando alguns folículos linfoides, fibras nervosas (incluindo os gânglios do plexo de Meissner) e glândulas sub-mucosas. Estas comunicam-se com a luz do esôfago através de ductos revestidos por epitélio pavimentoso e localizam-se ao longo de todo o órgão, embora fiquem mais concentradas nas regiões superiores e inferiores. Suas secreções, contendo muco, ajudam a lubrificar o esôfago. 
 	Ao longo de todo o trato alimentar, a camada muscular consiste em músculo liso disposto em uma camada circular interna e uma camada longitudinal externa; entre as duas, encontra-se o bem desenvolvido plexo mioentérico (plexo de Auerbach). A camada muscular dos 6 a 8cm proximais do esôfago também contém fibras musculares estriadas provenientes do músculo crico-faríngeo. Essa constituição muscular do esôfago, lisa e estriada, é ímpar no aparelho digestivo e explica por que distúrbios musculares esqueléticos podem causar disfunção esofágica.
 	Contrastando com o resto do tubo gastrintestinal, a maior parte do esôfago não tem envoltório seroso; somente o pequeno segmento do esôfago intra-abdominal é coberto por serosa. O esôfago torácico fica envolto por uma fáscia que se condensa ao seu redor, de maneira a constituir uma estrutura em forma de membrana. No mediastino superior, essa fáscia, além de sustentar o esôfago, forma uma membrana semelhante ao redor das estruturas adjacentes: grandes vasos e árvore tráqueo-brônquica. Essa proximidade anatômica com importantes vísceras torácicas é relevante, porque permite uma rápida disseminação de infecções e tumores do esôfago em direção ao mediastino posterior. Essa disseminação pode ser facilitada pela rica rede de vasos linfáticos mucosos e sub-mucosos que se localizam longitudinalmente na parede do esôfago.
 	As principais funções do esôfago consistem em conduzir alimentos e líquidos da faringe ao estômago, evitar a difusão passiva de substâncias alimentares para o sangue e evitar o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Essas funções exigem uma atividade motora coordenada com a deglutição: relaxamento do EEI, uma onda de contração peristáltica e fechamento do EEI após o reflexo da deglutição. Os mecanismos que controlam essa função motora são complexos, envolvendo inervação extrínseca, intrínseca, regulação humoral e propriedades da parede muscular.
 	O controle do EEI é fundamental para a função esofágica. A manutenção do seu tônus é necessária para evitar o refluxo do conteúdo gástrico, que está sob pressão positiva em relação ao esôfago. Durante a deglutição, tanto a inibição ativa das fibras musculares pelos neurônios inibitórios não-adrenérgicos e não-colinérgicos quanto a parada da excitação tônica pelos neurônios colinérgicos permitem o relaxamento do EEI. Muitas substâncias químicas (e..g, gastrina, acetilcolina, serotonina, prostaglandina F-2alfa, motilina, substância P, histamina e peptídeo pancreático) aumentam o tônus do EEI, enquanto outras (e.g., óxido nítrico e peptídeo intestinal vaso-ativo) o reduzem; no entanto, seus papéis exatos sobre a função esofágica normal ainda permanecem obscuros.
 Estômago - Normal
 	O estômago se desenvolve a partir da região distal do intestino anterior. É um órgão sacular com um volume de 1200 a 1500ml, mas com capacidade para mais que 3000ml. Ele se estende de uma área logo á esquerda da linha média, onde se une ao duodeno. A concavidade direita, a curvatura interna, é chamada curvatura menor e a convexidade esquerda é chamada curvatura maior. Um ângulo ao longo da curvatura menor, a incisura angular, marca o local aproximado onde o estômago se estreita antes da sua junção com o duodeno. Todo o estômago é coberto por peritônio uma grande prega peritoneal, o omento maior, estender-se a partir da curvatura maior em direção ao cólon transverso.
 	O estômago é dividido em cinco regiões anatômicas. A cárdia é a estreita região em forma de cone, imediatamente distal á junção gastro-esofágica. O fundo é a região em forma de cúpula no estômago proximal, que se estende súpero-lateralmente á junção gastro-esofágica. O corpo engloba o restante do estômago proximal até a incisura angular. O estômago distal a este ângulo é o antro, que fica separado do duodeno pelo esfíncter pilórico muscular.
 	A parede gástrica, assim como o restante do trato gastrintestinal, consiste em mucosa, sub-mucosa, camada muscular e serosa. A superfície interna do estômago exibe rugas irregulares (chamadas “pregas”). Este pregueamento da mucosa e da sub-mucosa se estende longitudinalmente, é mais proeminente no estômago proximal e se achata quando o estômago sofre distensão. Um padrão em mosaico mais delicado é delineado por pequenos sulcos na mucosa. A delicada textura da mucosa é pontilhada por milhões de fovéolas (fossetas) gástrica, que levam ás glândulas mucosas.
 	A mucosa gástrica tem dois compartimentos: o foveolar (em forma de folha) superficial e o glandular profundo.O compartimento foveolar é relativamente uniforme em todo o estômago. Já o glandular exibe importantes diferenças na espessura e na composição glandular entre as diferentes regiões do estômago. O compartimento foveolar consiste em células epiteliais superficiais que delimitam toda a superfície mucosa assim como as fossetas gástricas. A ondulação profusa da superfície mucosa e das fossetas confere á mucosa gástrica a textura de folha. As células foveolares colunares altas, secretoras de muco, têm núcleos basais e exibem numerosos pequenos grânulos relativamente claros, contendo mucina, na região supra-nuclear. Mais profundamente nas fossetas gástricas estão as células mucosas do colo, que têm menor quantidade de grânulos de mucina e são consideradas as formadoras tanto do epitélio superficial quanto das células das glândulas gástricas. As mitoses são extremamente comuns nessa região, já que toda a superfície da mucosa gástrica é substituída a cada 2 a 6 dias. O compartimento glandular consiste em glândulas gástricas, as quais variam entre as diferentes regiões anatômicas:
 
As glândulas da cárdia contêm somente células secretoras de muco
As glândulas oxínticas (também chamadas gástricas ou fúndicas) são encontradas no fundo e no corpo e contêm células parietais, células principais e algumas células endócrinas. O termo oxíntico significa formador de ácido (deriva do grego, oxyneim).
As glândulas antrais ou pilóricas contêm células secretoras de muco e células endócrinas.
 	Os principais tipos celulares destas glândulas são os seguintes:
Células mucosas – revestem as glândulas da cárdia e do antro e secretam muco e pepsinogênio II. As células mucosas do colo, nas glândulas do fundo e do corpo, secretam muco e pepsinogênios I e II.
Células parietais – localizam-se predominantemente na metade superior das glândulas oxínticas do fundo e do corpo. São reconhecíveis pela sua intensa eosinofilia nos cortes corados com Hematoxilina e Eosina, o que se deve ás suas abundantes mitocôndrias. A membrana apical da célula parietal é invaginada, formando um extenso sistema canalicular intra-celular, acrescido de micro-vilosidades. No estado de repouso, existem vesículas próximas ao sistema canalicular. Essas vesículas contêm a bomba de prótons (“bomba gástrica”), uma única hidrogênio-potássio-ATPase (H+/K+ATPase), que bombeia o hidrogênio através das membranas, trocando-o por íons de potássio. Poucos minutos após o início da estimulação das células parietais, as vesículas se fundem com o sistema canalicular, criando uma membrana apical de grande área superficial, secretora de ácido. As células parietais também secretam o fator intrínseco, o qual se liga á vitamina B12 no duodeno, permitindo a absorção desta no íleo.
 Células principais – concentra-se na base das glândulas gástricas e são responsáveis pela secreção das pró-enzimas proteolíticas pepsinogênio I e II. São reconhecíveis por seu citoplasma basofílico; ultra-estruturalmente, são típicas células sintetizadoras de proteínas, possuindo um proeminente aparelho de Golgi supra-nuclear e numerosos grânulos secretores apicais. As serem estimuladas, as células principais liberam, por exocitose, os grânulos contendo pepsinogênios. Esses são ativados em pepsina pelo baixo pH da luz gástrica e são inativados pelo pH maior que 6,0 na entrada do duodeno.
Células endócrinas ou êntero-endócrinas – ficam dispersas entre as células epiteliais das glândulas gástricas ou antrais. O citoplasma dessas células triangulares contém grânulos pequenos, brilhantes e eosinofílicos concentrados na região basal. Essas células podem agir de forma endócrina, liberando seus produtos na circulação ou de forma parácrina, através de secreção no tecido local. Na mucosa antral, a maioria das células endócrinas constitui as chamadas células G produtoras de gastrina. Na mucosa do corpo gástrico, as células endócrinas produzem histamina, a qual se liga ao receptor de histamina 2 (H-2) nas células parietais, aumentando a produção de ácidos. Essas células também são chamadas células entero-cromafim like (células ECL). Outras células ECL da mucosa gástrica são as células D (produtoras de somatostatina) e as células X (produtoras de endotelina). Essas células são importantes moduladoras da produção de ácido.
 Fisiologia da mucosa gástrica
 
 Secreção ácida
 	A principal característica da fisiologia gástrica é a secreçaõ de ácido clorídrico, divida em três fases:
A fase cefálica, iniciada pela visão, paladar, olfato, mastigação e deglutição dos alimentos agradáveis, é mediada por atividade vagal.
A fase gástrica envolve a estimulação mecânica dos receptores pela distensão gástrica e é mediada por impulsos vagais; também se relaciona com a liberação de gastrina pelas células endócrinas, as células G das glândulas antrais. A liberação de gastrina é induzida por aminoácidos e peptídeos luminais e, provavelmente, por estímulo vagal também;
A fase intestinal, iniciada quando os alimentos contendo proteínas digeridas chegam ao intestino delgado proximal; envolve vários poli-peptídeos além da gastrina.
	 Todos os estímulos convergem para as células gástricas parietais, com o objetivo de ativar a bomba gástrica:
A acetil-colina liberada pelos aferentes cefálicos-vagais ou gástrico-vagais estimula a célula parietal via receptores colinérgicos de muscarina-3, causando aumento do Ca2+ citosólico e posterior ativação da bomba gástrica de próton.
A gastrina ativa o receptor de gastrina, causando aumento do Ca2+ citosólico dentro das células parietais.
A célula glandular oxíntica ECL tem papel essencial: a gastrina e os aferentes vagais induzem a liberação de histamina das células ECL, estimulando o receptor H-2 nas células parietais. Essa via é considerada a mais importante para a ativação da bomba gástrica de prótons.
 	A ativação de alguns receptores na superfície das células parietais inibe a produção de ácidos. Eles incluem os receptores de somatostatina, prostaglandinas da série E e do fator de crescimento epidérmico.
 Proteção mucosa
 	Quando a secreção gástrica atinge o máximo, a concentração intra-luminal de íon hidrogênio é 3 milhões de vezes maior do que a do sangue e dos tecidos. A “barreira mucosa” protege a mucosa gástrica contra a auto-digestão e é constituída por:
Secreção de muco: a fina camada de muco no estômago e no duodeno exibe um coeficiente de difusão para o H+ quatro vezes menos que o da água. Os fluidos contendo ácidos e pepsina saem das glândulas gástricas em jatos, passando através da camada superficial de muco e entrando diretamente na luz sem fazer contato com as células epiteliais superficiais
Secreção de bicarbonato: As células epiteliais superficiais tanto do estômago quanto do duodeno secretam bicarbonato para a zona limítrofe cheia de muco, o que cria um micro-ambiente com pH essencialmente neutro, imediatamente acima da superfície da célula.
A barreira epitelial: as junções íntimas inter-celulares fornecem uma barreira á difusão retrógrada dos íons hidrogênio. Uma ruptura do epitélio é seguida por uma regeneração rápida, na qual as células existentes migram ao longo da membrana basal exposta para preencher os defeitos e restaurar a integridade da barreira epitelial
Fluxo sanguíneo mucoso: o rico suprimento sanguíneo mucoso fornece oxigênio, bicarbonato e nutrientes para as células epiteliais, além de remover o ácido que sofre difusão retrógrada.
Síntese de prostaglandina: a produção de prostaglandinas pelas células mucosas tem efeito sobre outros componentes de defesa da mucosa. Por exemplo, as prostaglandinas favorecem a produção de muco e bicarbonatos e inibem a secreção ácida pelas células parietais. Além disso, devido á sua ação vaso-dilatadora, as prostaglandinas E e I aumentam o fluxo sanguíneo mucoso. As drogas que bloqueiam a síntese de prostaglandinas reduzem a proteção celular e, portanto, promovem lesão e ulceração da mucosa gástrica.
 	Quando a barreiramucosa é ultrapassada, a lesão é limitada pela muscular da mucosa. Uma lesão superficial, limitada á mucosa, pode curar dentro de horas ou dias. Quando a lesão se estende á sub-mucosa, a cura completa exigirá semanas. Embora nossa compreensão desses mecanismos de defesa não esteja completa, eles representam um extraordinário mecanismo fisiológico de defesa; caso contrário, nossas paredes gástricas teriam o mesmo destino que um pedaço de carne ingerida.
 	Além da bem caracterizada função de barreira e da função digestiva da mucosa gástrica, as células endócrinas da mucosa também produzem hormônios que estão envolvidos na regulação do crescimento. Grelina é um hormônio do crescimento recentemente identificado que regula o crescimento corporal e o apetite, provavelmente através de ação sobre o eixo hipotálamo-hipofisário-gastrintestinal.
 
 Intestinos delgado e grosso - Normal
 Anatomia
 	O intestino delgado de um adulto mede cerca de 6 metros de comprimento e o cólon (intestino grosso) mede aproximadamente 1,5 metros. Os primeiros 25cm do intestino delgado formam o duodeno e são retro-peritoneais; o início do intestino delgado na cavidade peritoneal corresponde ao início do jejuno, e o seu término se localiza onde o íleo encontra o cólon, ao nível da válvula íleo-cecal. O limite entre o jejuno e o íleo não é claramente definido; arbitrariamente, considera-se que o jejuno constitui o terço proximal do intestino delgado intra-peritoneal e que o íleo constitui o restante. O cólon é sub-dividido em ceco, cólon ascendente, cólon transverso e cólon descendente. O cólon sigmoide começa na margem lateral esquerda da pelve, ainda na cavidade peritoneal, e se dobre em direção á linha mediana da pelve, onde se transforma no reto, ao nível da terceira vértebra sacral. O reto tem cerca de 15cm de comprimento, e na sua região médio atravessa os músculos perineais para tornar-se extra-peritoneal. O peritônio faz uma reflexão a partir do reto sobre o assoalho da pelve, criando um fundo de saco chamado fundo-de-saco de Douglas.
 Vascularização
 	O suprimento arterial do intestino, do jejuno proximal á flexura hepática do cólon, deriva da artéria mesentérica superior. A artéria mesentérica inferior irriga o restante do cólon até o reto. Cada artéria se divide progressivamente até atingir o intestino e exibe extensas inter-conexões arteriais através das arcadas mesentéricas. Na região proximal, numerosos vasos colaterais unem a circulação mesentérica ao eixo arterial celíaco, e na região distal, outros colaterais unem a rede vascular mesentérica á circulação pudenda. A drenagem linfática em geral é paralela á rede sanguínea, e entre ambas não se formam arcadas inter-conectantes.
 	A região superior do reto é irrigada pelo ramo hemorroidário superior da artéria mesentérica inferior. A região inferior recebe seu suprimento sanguíneo dos ramos hemorroidários da artéria pudenda interna ou da artéria ilíaca interna. A drenagem venosa acompanha a distribuição arterial e é conectada por um leito capilar anastomótico entre as veias hemorroidárias superiores e inferiores, fornecendo assim uma conexão entre os sistemas venosos portal e sistêmico. Uma vez que os cólons ascendente e descendente são retro-peritoneais, recebem considerável suprimento sanguíneo acessório de uma ampla área da parede abdominal posterior, para onde também mandam sua drenagem linfática.
 
 Mucosa do intestino delgado
	 A característica mais típica do intestino delgado é seu revestimento mucoso, que exibe inúmeras vilosidades. Essas se estendem em direção á luz sob forma de revestimento. A lâmina própria contêm vasos sanguíneos, vasos linfáticos, uma pequena população de linfócitos, eosinófilos e mastócitos, além de esparsos fibroblastos e células musculares lisas posicionadas verticalmente. Entre as bases das vilosidades encontramos as depressões das glândulas (criptas) de Lieberkühn, com células-tronco que permitem a regeneração do epitélio. As criptas se estendem profundamente em direção á muscular da mucosa. Essa é uma camada lisa e contínua que dá sustentação ao formato das vilosidades e das criptas. Em indivíduos normais, a proporção entre o comprimento das vilosidades e das criptas é de 4 a 5:1. No duodeno exitem abundantes glândulas sub-mucosas produtoras de muco, as glândulas de Brüner. Essas secretam íons bicarbonato, glicoproteínas e pepsinogênio II e são praticamente iguais ás glândulas mucosas do piloro.
 	O epitélio superficial das vilosidades contém três tipos de células. As células absortivas colunares são reconhecíveis pelo seu denso conjunto de micro-vilosidades (borda estriada ou borda em escova) na superfície luminal e pela rede subjacente de micro-filamentos (a membrana terminal). Regularmente localizadas entre as células absortivas estão as células caliciformes secretoras de mucina e algumas células endócrinas. Dentro das criptas existem células-tronco, células caliciformes, um número maior de células endócrinas e esparsas células de Paneth. Essas têm grânulos eosinofílicos claros, orientados de forma apical e contendo várias proteínas anti-microbianas (como as defensinas), que têm importante papel na imunidade inata da mucosa contra infecções bacterianas.
 	As vilosidades da mucosa do intestino delgado são o sítio da digestão final e da absorção das substâncias alimentares, através da ação das células absortivas colunares. As criptas secretam íons e água, liberam imunoglobulina A (IgA) e peptídios anti-microbianos em direção á luz, além de funcionarem como local de divisão e renovação celular. As células mucosas das criptas e das vilosidades formam uma cobertura de muco aderente que protege o epitélio superficial e fornece um meio adequado para a absorção dos nutrientes. Receptores específicos para a absorção de macro-moléculas também existem na superfície das células epiteliais, tais como as do íleo, para os complexos vitamina B12-fator intrínseco.
 
 Mucosa colônica	
 	O intestino delgado realiza sua função absortiva com a uma corrente altamente líquida na luz. A função do cólon e recuperar da luz a água e os eletrólitos. Ao contrário da mucosa do intestino delgado, a mucosa colônica não tem vilosidades e é aplanada. Essa mucosa é pontilhada por numerosas criptas tubulares retas que se estendem profundamente em direção á muscular da mucosa. O epitélio superficial é composto de células absortivas colunares, as quais têm micro-vilosidades mais curtas e em menor número do que as do intestino delgado, e por células caliciformes mucosas. As criptas contêm abundantes células caliciformes, células endócrinas e células-tronco. Células de Paneth ocasionalmente são encontradas na base das criptas do ceco e do cólon acendente. A mucosa intestinal, particularmente a do íleo, é colonizada por bactérias endógenas, especialmente cepas não-patogênicas de E. coli e por organismos como Proteus, Enterobacter, Serratia e Klebsiella. Os componentes da flora endógena podem ser deslocados por bactérias exógenas, como as cepas patogênicas da E. coli que causam lesão á mucosa.
 	A capacidade regenerativa do epitélio intestinal é notável. A proliferação celular limita-se ás criptas; a diferenciação e a migração em direção á luz repõem as células epiteliais perdidas por envelhecimento ou por desgaste na superfície. No intestino delgado, as células migram para fora das criptas, em direção ás pontas das vilosidades, onde se soltam e caem na luz. Essa migração normalmente leva 96 a 144 horas, o que causa renovação do epitélio normal de revestimento a cada 4 a 6 dias. O turnovoer do epitélio superficial colônico leva 3 a 8 dias. A renovação rápida do epitélio intestinal fornece importante capacidade de reparo, mas também deixa o intestino vulnerável especialmente aos agentes que interferem na replicação celular, como a radioterapia ou a quimioterapia contra o câncer.
 Células endócrinas
 	Uma população diferente de células endócrinas fica dispersa entre as células epiteliaisde revestimento das glândulas gástricas, nas vilosidades dos intestinos delgado e nas criptas dos intestinos delgado e grosso. Células semelhantes estão presentes no epitélio de revestimento do pâncreas, nas vias biliares, pulmões, tireoide e uretra. As células endócrinas do intestino exibem características morfológicas típicas. Na maioria das células, o citoplasma contém abundantes grânulos eosinofílicos delicados que contêm materiais secretáveis. A região principal da célula está na base do epitélio e o núcleo se localiza no lado luminal dos grânulos citoplasmáticos.
 	Essas células exibem uma grande variedade e sub-tipos e de grânulos secretores. Esses são liberados na superfície basal das células endócrinas ao longo da parte basal da sua superfície lateral; não tem sido observada secreção apical (em direção á luz). Os vários produtos secretores, alguns dos quais também estão presentes no plexo nervoso autônomo mural, agem como mensageiros químicos e modulam as funções digestivas normais, através de uma combinação de mecanismos endócrinos, parácrinos e neurócrinos. Cada tipo celular endócrino, portanto, tem uma distribuição adequada para atender ás necessidades fisiológicas de cada segmento intestinal.
 Sistema imune intestinal
 	Os seres humanos estão expostos a uma enorme variedade de antígenos ambientais através do trato gastrintestinal. A área de superfície do trato gastrintestinal, através da qual antígenos podem entrar, excede a da superfície cutânea e a do trato respiratório. O sistema imune deve manter um equilíbrio entre as substâncias perigosas ingeridas e as reações de defesa contra potenciais invasores microbianos. Uma disfunção nesse complexo de defesa pode causar uma doença crônica e, ocasionalmente, condições agudas que põem a vida em risco. Ao longo do intestino delgado e do cólon existem nódulos de tecido linfoide, localizados apenas na mucosa ou ocupando a mucosa e a sub-mucosa. Os nódulos linfoides deformam a superfície epitelial das vilosidades formando áreas arredondadas; no íleo, o tecido linfoide confluente torna-se macroscopicamente visível sob a forma de placas de Peyer. O epitélio superficial sobre os nódulos contém células absortivas colunares e células M (membranosas), sendo essas últimas encontradas apenas nos sítios linfoides dos intestinos delgado e grosso. As células M realizam transcitose de macro-moléculas de antígenos localizadas sob o epitélio superficial. As células apresentadoras de antígenos incluem os macrófagos e as células dendríticas. Ao longo das alças intestinais, os linfócitos T ficam espalhados dentro da superfície epitelial, geralmente nas regiões baso-laterais das células. Tais células T são chamadas linfócitos intra-epiteliais e incluem células cito-tóxicas CD8+. A lâmina própria contém células T helper (CD4+), células B ativadas e plasmócitos. Os plasmócitos da lâmina própria secretam IgA, IgG e IgM diméricas na circulação esplâncnica. A IGA sofre transcitose direta através dos enterócitos ou dos hepatócitos para ser secretada na bile; ambos são, portanto, mecanismos de liberação de IgA em direção á luz intestinal. Os nódulos linfoides intestinais, os linfócitos da mucosa, os folículos linfoides isolados do apêndice e os linfonodos mesentéricos constituem o MALT (tecido linfoide associado á mucosa).
 Função neuro-muscular
 	O peristaltismo do intestino delgado, que é tanto anterógrada quanto retrógrado, movimenta o bolo alimenta de forma a promover o máximo contato dos nutrientes com a mucosa. O peristaltismo colônico prolonga o contato do conteúdo luminal com a mucosa. Embora as células musculares lisas sejam capazes de iniciar as contrações, a peristalse tanto do intestino delgado quanto do intestino grosso é mediada por controle neural intrínseco (via plexo mioentérico) e extrínseco (via inervação autônoma). O plexo mioentérico consiste em duas redes neurais: o plexo de Meissner, localizado na base da sub-mucosa, e o plexo de Auerbach, localizado entre a camada muscular circular interna e a longitudinal externa; ramificações neurais menores se estendem entre as células musculares lisas e se ramificam na sub-mucosa.
 
Apêndice cecal - Normal
 	O apêndice é um resíduo sub-desenvolvido do volumoso ceco. O apêndice no adulto mede cerca de 6 a 7cm de comprimento, está seguro por uma extensão mesentérica do íleo adjacente e não tem função. O apêndice tem as mesmas quatro camadas do restante do intestino e tem mucosa do tipo colônica. Uma característica diferente desse órgão é que ele é extremamente rico em tecido linfoide na mucosa e na sub-mucosa, a qual em indivíduos jovens forma uma camada inteira de folículos germinativos e polpa linfoide. Esse tecido linfoide sofre atrofia progressiva durante a vida até chegar a desaparecer na idade avançada. No apêndice dos mais idosos, particularmente na porção distal, ás vezes ocorre obliteração fibrosa.