Prévia do material em texto
Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Sobre os autores Matheus Crippa Silvestre é nutricionista formado pela universidade federal de Santa Catarina e pós-graduado em nutrição esportiva pela UNINTER. Já atuou como professor de graduação da universidade UNIAVAN e atualmente é professor de pós-graduação na instituição UNIGUAÇU. Além da docência, realiza atendimentos nutricionais voltados para a área esportiva e estética na cidade de Balneário Camboriú. Tem experiência com atletas de diversas modalidades, desde o fisiculturismo até esportes de endurance. Possui cursos online próprios voltados para área de dieta, suplementação e esportes. Felipe Almeida possui graduação em nutrição pela faculdade metropolitanas unidades, pós-graduação em bioquímica e fisiologia da nutrição pela faculdade Estácio de Sá, pós-graduação em neurociência e comportamento pela pontifícia universidade católica do rio grande do sul. Ele presta atendimento em clínica própria voltado para nutrição clínica e esportiva, além de fazer criação de conteúdo para palestras, cursos e redes sociais. Atualmente é também professor de pós-graduação de temas relacionados com dietas aplicadas à nutrição esportiva, clínica, bioquímica, fisiologia do exercício, emagrecimento e suplementação. É ainda dono da plataforma científica: Science-tv e sócio da plataforma científica Nutriflix e autor de 8 cursos online sobre ciência, bioquímica, fisiologia e nutrição. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Sumário 1. Dieta cetogênica .................................................................................................................... 5 1.1. Introdução ......................................................................................................................... 5 1.2. Entendendo mais sobre a dieta ........................................................................................ 6 1.3. Possíveis riscos da dieta cetogênica para o nosso organismo ........................................ 24 1.4. Diferenças entre dieta cetogênica e dieta metabólica ................................................... 28 1.5. Elaborando uma dieta cetogênica .................................................................................. 33 1.6. Referências ...................................................................................................................... 37 2. Ciclo de carboidratos ........................................................................................................... 41 2.1. Introdução ....................................................................................................................... 41 2.2. Maneiras de se realizar o ciclo de carboidratos .............................................................. 44 2.3. Ciclo de carboidratos na prática ...................................................................................... 48 2.4. Referências ...................................................................................................................... 54 3. Carb backloading (cbl) ......................................................................................................... 57 3.1. Introdução ....................................................................................................................... 57 3.2. Cbl na prática ................................................................................................................... 60 3.3. Referências ...................................................................................................................... 61 4. Dieta low carb ..................................................................................................................... 64 4.1. Mecanismos glicose-insulina ........................................................................................... 66 4.2. Resistencia a insulina: causas e consequências .............................................................. 68 4.3. O que causa resistência à insulina ................................................................................... 72 4.4. Quantidade e qualidade dos carboidratos ...................................................................... 73 4.5. Índice glicêmico e carga glicêmica .................................................................................. 74 4.6. Aplicabilidade da dieta low carb ..................................................................................... 76 4.7. Em quem a low carb parece funcionar? .......................................................................... 79 4.8. Low carb, comportamento e adesão .............................................................................. 82 4.9. Em quem a low carb pode não funcionar? ..................................................................... 84 4.10. Mitos da dieta low carb ............................................................................................... 86 4.11. Referências .................................................................................................................. 92 5. Jejum intermitente .............................................................................................................. 94 5.1. Mecanismos do jejum intermitente ................................................................................ 94 5.2. Estudos jejum intermitente x restrição calórica contínua .............................................. 95 5.3. Jejum e longevidade ........................................................................................................ 98 5.4. Jejum e insulina e jejum metabólico ............................................................................... 99 5.5. Segurança do jejum intermitente ................................................................................. 100 5.6. Jejum e crononutrição ................................................................................................... 101 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 5.7. Jejum, adesão e treinamento ........................................................................................ 103 5.8. Riscos do jejum intermitente ........................................................................................ 104 5.9. Exemplos de dietas com jejum intermitente ................................................................ 105 5.10. Referências ................................................................................................................ 107 6. Dietas vegetarianas e veganas .......................................................................................... 109 6.1. Nutrientes importantes: b12 ......................................................................................... 109 6.2. Nutrientes importantes: ferro ....................................................................................... 110 6.3. Nutrientes importantes: zinco ...................................................................................... 112 6.4. Nutrientes importantes: ômega 3 ................................................................................. 112 6.5. Nutrientes importantes: cálcio...................................................................................... 113 6.6. Nutrientes importantes: proteína ................................................................................. 114 6.7. Mitos sobre a dieta vegetariana ................................................................................... 118 6.8. Exemplos de dietas veganas e vegetarianas ................................................................. 121 6.9. Referências ....................................................................................................................poder manter a dieta dentro das kcals e da divisão de macronutrientes proposta. Na dieta elucidada acima as gorduras de adição utilizadas foram o azeite de oliva e o óleo de canola, duas excelentes fontes de gorduras mono e poliinsaturadas, com ótimos efeitos para o perfil lipídico e para a saúde de uma maneira geral. Essas gorduras podem ser adicionadas para temperar os vegetais, para fazer algum molho ou até mesmo para o preparo dos alimentos em si. As oleaginosas também são bons exemplos de alimentos constituídos majoritariamente por gorduras que podem ser utilizados como “gordura de adição”, apesar destas possuírem mais carboidratos e gorduras quando comparadas aos óleos vegetais. O que vale aqui é o profissional ter essa noção de que ao elaborar a dieta cetogênica ele geralmente precisará utilizar alimentos compostos basicamente por gordura para conseguir adequar os macronutrientes e as kcals. Na dieta acima temos a presença também de dois alimentos que não são muito saudáveis de uma forma geral, o bacon, principalmente pelo fato de ser um embutido e por conter uma maior quantidade de gordura saturada, e a picanha, que apesar de não entrar na classe dos embutidos também é constituída majoritariamente por gordura saturada, e como vimos antes, a gordura saturada não é uma gordura considerada saudável. Contudo, ao analisarmos a dieta como um todo fica bem claro que a maior parte da gordura presente nela é oriunda de gorduras poli e monoinsaturadas, e é isso que importa. Obviamente que não é interessante que o paciente coma bacon todos os dias, porém, temos que nos lembrar que o principal fator para que uma Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 dieta tenha sucesso é justamente o fato do paciente conseguir ter uma adesão a ela. Sendo assim, se deixarmos o paciente fazer uma dieta cetogênica apenas a base de peito de frango, azeite de oliva, abacate e vegetais todos os dias, dificilmente ele conseguirá ficar 2-3 meses nessa dieta. Sendo assim, o que importa aqui é sempre o bom senso. Você pode liberar alimentos não tão saudáveis como bacon, torresmo, picanha etc., desde que esse consumo seja feito de forma moderada, com o intuito de tornar a adesão maior e que a base da dieta seja a partir de alimentos saudáveis. Um dos principais empecilhos da prescrição da dieta cetogênica no consultório é justamente a limitação de alimentos que ela possui por conta da restrição muito severa de carboidratos. São poucos os pacientes que realmente vão se adaptar com esse estilo de dieta e conseguir manter por um período maior, de pelo menos 2-3 meses. Para que isso ocorra você precisa tornar a dieta o mais atrativa possível. Atualmente existem vários sites com receitas cetogênicas doces e salgadas que você pode incluir na dieta do seu paciente para que ele possa variar os alimentos e preparos e não enjoe tão fácil assim da dieta. Outra dica muito importante pensando em aumentar a adesão do paciente é ir fazendo reduções gradativas no aporte de carboidrato para que o paciente vá se acostumando aos poucos com esse estilo de dieta. Com certeza se você prescrever de um dia para o outro a dieta cetogênica para um paciente acostumado há um bom tempo a consumir 50-60% do valor energético total da dieta a partir de carboidratos ele não conseguirá manter a dieta por conta dos colaterais relacionados a retirada abrupta do carboidrato e por conta da mudança no estilo alimentar de forma muito radical. A dieta cetogênica tem mais aplicabilidade para aqueles pacientes que já estão acostumados a fazer uma dieta low carb e que gostariam de tentar algo diferente para ver como o organismo vai reagir e como uma forma de motivação para continuar na dieta, haja visto que alguns pacientes acabam reduzindo a adesão a dieta quando permanecem por muito tempo com a mesma base alimentar, relatando muitas vezes que gostariam de tentar algo novo para diversificar a dieta. Nesses casos prescrever a dieta cetogênica pode ser bastante interessante. Contudo, se o seu paciente não se encaixa nesse perfil, não há necessidade alguma de “forçá-lo” a fazer uma dieta cetogênica, pois conforme vimos acima, apesar de ela ser uma estratégia válida e eficaz para perda de peso e melhora de Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 alguns quadros metabólicos, ela não é superior a uma dieta low carb tradicional ou a uma dieta low fat quando o aporte calórico é semelhante, ela é apenas mais uma estratégia que o nutricionista pode utilizar com os seus pacientes quando achar válido. 1.6. Referências 1. Avogaro A., Crepaldi C., Miola M., Maran A., Pengo V., Tiengo A., del Prato S. High Blood Ketone Body Concentration in Type 2 Non-Insulin Dependent Diabetic Patients. J. Endocrinol. Investig. 1996;19:99–105. doi: 10.1007/BF03349844. 2. BACCI, Marina; LORITO, Nicla; SMIRIGLIA, Alfredo; MORANDI, Andrea. Fat and Furious: lipid metabolism in antitumoral therapy response and resistance. Trends In Cancer, [S.L.], v. 7, n. 3, p. 198-213, mar. 2021. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.trecan.2020.10.004. 3. Bueno NB, de Melo IS, de Oliveira SL, da Rocha Ataide T. Very-low- carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta- analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2013;110(7):1178–87. 4. Burke L.M., Ross M.L., Garvican-Lewis L.A., Welvaert M., Heikura I.A., Forbes S.G., Mirtschin J.G., Cato L.E., Strobel N., Sharma A.P., et al. Low carbohydrate, high fat diet impairs exercise economy and negates the performance benefit from intensified training in elite race walkers. J. Physiol. 2017;595:2785–2807. doi: 10.1113/JP273230. 5. Burke LM (2015). Re‐examining high‐fat diets for sports performance: Did we call the ‘nail in the coffin’ too soon? Sports Med 15 Suppl 1, S33–49. 6. Burke LM, Angus DJ, Cox GR, Cummings NK, Febbraio MA, Gawthorn K, Hawley JA, Minehan M, Martin DT & Hargreaves M (2000). Effect of fat adaptation and carbohydrate restoration on metabolism and performance during prolonged cycling. J Appl Physiol 89, 2413–2422. 7. Burke LM, Hawley JA, Angus DJ, Cox GR, Clark SA, Cummings NK, Desbrow B & Hargreaves M (2002). Adaptations to short‐term high‐fat diet persist during exercise despite high carbohydrate availability. Med Sci Sports Exerc 34, 83–91. 8. Burke LM & Kiens B (2006). “Fat adaptation” for athletic performance: the nail in the coffin? J Appl Physiol 100, 7–8. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 http://dx.doi.org/10.1016/j.trecan.2020.10.004 9. Carr A.J., Sharma A.P., Ross M.L., Welvaert M., Slater G.J., Burke L.M. Chronic Ketogenic Low Carbohydrate High Fat Diet Has Minimal Effects on Acid-Base Status in Elite Athletes. Nutrients. 2018;10:236. doi: 10.3390/nu10020236. 10. Cox PJ, Kirk T, Ashmore T, Willerton K, Evans R, Smith A, Murray AJ, Stubbs B, West J, McLure SW, King MT, Dodd MS, Holloway C, Neubauer S, Drawer S, Veech RL, Griffin JL & Clarke K (2016). Nutritional ketosis alters fuel preference and thereby endurance performance in athletes. Cell Metab 24, 256– 268. 11. Ebbeling CB, Feldman HA, Klein GL, Wong JMW, Bielak L, Steltz SK, Luoto PK, Wolfe RR, Wong WW, Ludwig DS. Effects of a low carbohydrate diet on energy expenditure during weight loss maintenance: randomized trial. Br Med J. 2018;363:k4583. 12. Evans M., Cogan K.E., Egan B. Metabolism of Ketone Bodies During Exercise and Training: Physiological Basis for Exogenous Supplementation. J. Physiol. 2017;595:2857–2871. doi: 10.1113/JP273185. 13. FUEHRLEIN, Brian S.; RUTENBERG, Michael S.; SILVER, Jared N.; WARREN, Matthew W.; THERIAQUE, Douglas W.; DUNCAN, Glen E.; STACPOOLE, Peter W.; BRANTLY, Mark L.. Differential Metabolic Effects of SaturatedVersusPolyunsaturatedFats in Ketogenic Diets. The Journal Of Clinical Endocrinology & Metabolism, [S.L.], v. 89, n. 4, p. 1641-1645, abr. 2004. The Endocrine Society. http://dx.doi.org/10.1210/jc.2003-031796. 14. Goedecke JH, Christie C, Wilson G, Dennis SC, Noakes TD, Hopkins WG & Lambert EV (1999). Metabolic adaptations to a high‐fat diet in endurance cyclists. Metabolism 48, 1509–1517. 15. Johnstone AM, Horgan GW, Murison SD, Bremner DM, Lobley GE. Effects of a high-protein ketogenic diet on hunger, appetite, and weight loss in obese men feeding ad libitum. Am J Clin Nutr. 2008;87(1):44–55 16. Joshi S, Ostfeld RJ, McMacken M. The ketogenic diet for obesity and diabetes— enthusiasm outpaces evidence. JAMA Intern Med. 2019;179:1163–4. 17. Kose E, Guzel O, Demir K, Arslan N. Changes of thyroid hormonal status in patients receiving ketogenic diet due to intractable epilepsy. J Pediatr Endocrinol Metab. 2017;30:411–6. 18. KROTKIEWSKI, M. Value of VLCD supplementation with medium chain triglycerides. International Journal Of Obesity, [S.L.], v. 25, n. 9, p. 1393-1400, Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 set. 2001. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1038/sj.ijo.0801682. 19. LEE, Yun-Jin; NAM, Sang Ook; KIM, Kyung-Min; KIM, Young Mi; YEON, Gyu Min. Longitudinal Change in Thyroid Hormone Levels in Children with Epilepsy on a Ketogenic Diet: prevalence and risk factors. Journal Of Epilepsy Research, [S.L.], v. 7, n. 2, p. 99-105, 31 dez. 2017. Korean Epilepsy Society. http://dx.doi.org/10.14581/jer.17015. 20. McSwiney F.T., Wardrop B., Hyde P.N., Lafountain R.A., Volek J.S., Doyle L. Keto-adaptation enhances exercise performance and body composition responses to training in endurance athletes. Metabolism. 2017 doi: 10.1016/j.metabol.2017.11.016. 21. MUSA-VELOSO, Kathy; LIKHODII, Sergei s; CUNNANE, Stephen C. Breath acetone is a reliable indicator of ketosis in adults consuming ketogenic meals. The American Journal Of Clinical Nutrition, [S.L.], v. 76, n. 1, p. 65-70, 1 jul. 2002. Oxford University Press (OUP). http://dx.doi.org/10.1093/ajcn/76.1.65. 22. Paoli A., Grimaldi K., D’Agostino D., Cenci L., Moro T., Bianco A., Palma A. Ketogenic diet does not affect strength performance in elite artistic gymnasts. J. Int. Soc. Sports Nutr. 2012;9:34. doi: 10.1186/1550-2783-9-34. 23. Sherrier M, Li H. The impact of keto-adaptation on exercise performance and the role of metabolic-regulating cytokines. Am J Clin Nutr. 2019;110(3):562–73 24. SCHOELER, Natasha e; CROSS, J Helen. Ketogenic dietary therapies in adults with epilepsy: a practical guide. Practical Neurology, [S.L.], v. 16, n. 3, p. 208- 214, 23 fev. 2016. BMJ. http://dx.doi.org/10.1136/practneurol-2015-001288. 25. Stellingwerff T, Spriet LL, Watt MJ, Kimber NE, Hargreaves M, Hawley JA & Burke LM (2006). Decreased PDH activation and glycogenolysis during exercise following fat adaptation with carbohydrate restoration. Am J Physiol Endocrinol Metab 290, E380–E388. 26. Volek J.S., Freidenreich D.J., Saenz C., Kunces L.J., Creighton B.C., Bartley J.M., Davitt P.M., Munoz C.X., Anderson J.M., Maresh C.M., et al. Metabolic characteristics of keto-adapted ultra-endurance runners. Metabolism. 2016;65:100–110. doi: 10.1016/j.metabol.2015.10.028. 27. Volek JS, Noakes T & Phinney SD (2015). Rethinking fat as a fuel for endurance exercise. Eur J Sport Sci 15, 13–20. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 http://dx.doi.org/10.1038/sj.ijo.0801682 http://dx.doi.org/10.14581/jer.17015 http://dx.doi.org/10.1093/ajcn/76.1.65 http://dx.doi.org/10.1136/practneurol-2015-001288 28. Weber DD, Aminzadeh-Gohari S, Tulipan J, Catalano L, Feichtinger RG, Kofler B. Ketogenic diet in the treatment of cancer – where do we stand?. Mol Metab. [Internet] 2019. doi: 10.1016/j.molmet.2019.06.026. 29. Wilson J.M., Lowery R.P., Roberts M.D., Sharp M.H., Joy J.M., Shields K.A., Partl J., Volek J.S., D’Agostino D. The effects of ketogenic dieting on body composition, strength, power, and hormonal profiles in resistance training males. J. Strength Cond. Res. 2017 doi: 10.1519/JSC.0000000000001935 30. Wing RR, Vazquez JA, Ryan CM. Cognitive effects of ketogenic weight-reducing diets. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995;19(11):811–16. 31. Zajac A., Poprzecki S., Maszczyk A., Czuba M., Michalczyk M., Zydek G. The effects of a ketogenic diet on exercise metabolism and physical performance in off-road cyclists. Nutrients. 2014;6:2493–2508. doi: 10.3390/nu6072493. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 2. Ciclo de carboidratos 2.1. Introdução Uma estratégia dietética que vem ganhando cada vez mais adeptos no âmbito esportivo é o famoso ciclo de carboidratos. Apesar dos estudos científicos relacionados a esse tipo de dieta serem bastante escassos, falando de maneira mecanicista o ciclo de carboidratos se apresenta como uma estratégia dietética interessante em certas ocasiões, principalmente em dietas hipocalóricas. Como o próprio nome já indica, ciclo de carboidratos é uma estratégia que oscila a quantidade de carboidrato na dieta, podendo oscilar ou não o aporte calórico total. Existem duas maneiras mais clássicas de realizar o ciclo de carboidratos, a primeira é oscilando a quantidade de carboidratos durante a semana, e a segunda é fazendo oscilação no carboidrato entre as semanas, ambas possuem vantagens e desvantagens como veremos a seguir. Um ponto importante de deixar claro quando falamos sobre estratégias que ciclam carboidratos é que, diferentemente do que ocorria na dieta cetogênica onde nós tínhamos várias recomendações específicas com relação a ingestão de macronutrientes e outras questões que eram cruciais para determinar se você estava fazendo a dieta cetogênica de maneira correta ou não, com o ciclo de carboidratos tais especificidades não existem. Conforme mencionamos anteriormente, os dados científicos sobre estratégias que ciclam carboidratos são extremamente limitados e os poucos existentes focam muito mais numa oscilação de calorias em si do que uma oscilação apenas de carboidratos. Um bom exemplo disso é o clássico estudo MATADOR publicado por Byrne et al. (2018). Nesse estudo cinquenta e um participantes com obesidade foram submetidos a dezesseis semanas de uma dieta com restrição calórica feita de duas maneiras distintas, uma restrição calórica contínua e uma restrição calórica intermitente. Na restrição calórica intermitente os participantes alternavam entre duas semanas de dieta com restrição calórica e duas semanas em dieta normocalórica, totalizando dezesseis semanas em restrição calórica e quatorze semanas com dieta normocalórica, sendo então trinta semanas no total. Já o grupo de restrição calórica contínua permaneceu dezesseis semanas consecutivas em uma dieta hipocalórica. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Ao final do estudo, o grupo que realizou a restrição calórica intermitente perdeu significativamente mais peso do que o grupo que fez a restrição calórica contínua, perdendo em média 4 kg de gordura a mais que o grupo contínuo nas dezesseis semanas. Além disso, mesmo a perda de peso tendo sido maior nos participantes que fizeram a restrição calórica intermitente, a queda no metabolismo foi menor nesse grupo. Segundo os próprios autores “interromper períodos de restrição calórica com "períodos de descanso" do balanço energético pode reduzir as respostas metabólicas compensatórias e, por sua vez, melhorar a eficiência da perda de peso”. Ou seja, essa oscilação de calorias poderia auxiliar a diminuir as adaptações metabólicas causadas pelaperda de peso e com isso prolongar e/ou aumentar a perda de peso. Conforme sabemos, a perda de peso ocasionada por dietas com restrição calórica acaba levando a alterações no nosso organismo que acabam dificultando a manutenção e a continuação da perda de peso a longo prazo. Dentre essas adaptações podemos mencionar principalmente o aumento da fome e consequentemente aumento da ingestão calórica, que é o principal responsável pelo reganho de peso nos pacientes, a queda na taxa metabólica basal e a diminuição no gasto energético total. Ao fazer oscilações na quantidade calórica essas adaptações metabólicas oriundas da perda de peso poderiam ser atenuadas e consequentemente e perda de peso prolongada. Os dados relacionados a essa questão ainda são escassos, não permitindo que possamos fazer qualquer topo de afirmação mais enfática. Além disso, é importante lembrar que estudos como o citado acima focam na ciclagem de calorias em si e não apenas na oscilação de carboidratos. Muitas vezes em estratégias que ciclam carboidratos a quantidade calórica pode permanecer a mesma e as mudanças ocorrerem apenas na quantidade de macronutrientes. Consequentemente não podemos falar que a ciclagem de carboidratos teria o mesmo efeito que a ciclagem de calorias. Falando da aplicabilidade do ciclo de carboidratos, tal estratégia teria um efeito mais interessante em dietas com restrição calórica e em pacientes com percentual de gordura mais baixo e que treinam de maneira regular. O ciclo de carboidratos nessa situação poderia ocasionar um bom resultado, ao menos em teoria, se implementado em um período em que a dieta estivesse com uma restrição mais significativa, já que nesses momentos o paciente tende a ter mais Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 fome, o gasto energético reduz mais, o desempenho no treino cai de maneira mais relevante e a chance de perder massa muscular, considerando um paciente com um percentual de gordura baixo, é maior também. Nesses casos, oscilar dias fazendo essa dieta com maior restrição com dias com maior aporte de carboidratos, sempre mantendo o déficit calórico da dieta, poderia trazer benefícios na performance, na preservação de volume muscular, na manutenção da fome e no aumento do gasto energético. É importante lembrar que como esse paciente já vem de uma dieta com restrição calórica há um tempo e a sua gordura vem diminuindo de maneira gradativa, a sua sensibilidade a insulina estará muito maior, fazendo com que o organismo responda muito melhor a esses dias de recarga de carboidratos, não gerando aquele aumento de retenção clássico visto muitas vezes quando o paciente faz um consumo maior de carboidratos. Esse também é um dos motivos pelos quais a maior aplicabilidade dessa estratégia é em dietas com restrição calórica. Falando de maneira prática, você iniciaria a dieta de restrição calórica com seu paciente de uma forma tradicional, com todos os dias possuindo a mesma ingestão de carboidratos e a partir do momento que essa dieta começasse a ficar muito restrita, com o paciente relatando muitos efeitos adversos relacionados a dieta (fome, cansaço, fadiga precoce, dentre outros) você implementaria a ciclagem de carboidratos para tentar atenuar tais efeitos. Pensando em uma dieta hipercalórica com objetivo de ganho de massa muscular o ciclo de carboidratos também pode ser utilizado, porém o efeito tende a ser menos relevante. A vantagem de ciclar carboidratos, e nesse caso principalmente calorias também, em uma dieta hipercalórica seria tentar aumentar a sensibilidade a insulina do paciente e dessa forma diminuir o ganho de gordura em dietas com superávit calórico. Contextualizando um pouco melhor, sempre que fazemos uma dieta hipercalórica a nossa sensibilidade a insulina tende a ir reduzindo com o passar do tempo. Quanto maior o tempo de superávit, menor vai ficando a sensibilidade a insulina. A redução da sensibilidade a insulina em resposta a uma dieta hipercalórica é uma das causadoras do aumento de gordura. É importante ressaltar que a insulina isoladamente não vai fazer você ganhar gordura, contudo, uma pior Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 sensibilidade a insulina em um contexto de uma dieta hipercalórica poderá sim favorecer um maior acúmulo de gordura corporal. Dessa maneira, tentar manter a sensibilidade a insulina o mais alta possível em dietas hipercalóricas é um ponto bem importante para controlar o ganho de gordura corporal. Evitar excessos calóricos, manter um bom consumo de fibras, usar carboidratos de menor carga glicêmica, reduzir o consumo de alimentos industrializados e realizar atividades aeróbicas são algumas estratégias interessantes pensando em manter uma boa sensibilidade a insulina em dietas hipercalóricas. Entretanto, mesmo realizando todas as estratégias acima e outras a mais, inevitavelmente a sua sensibilidade a insulina tende a diminuir com um período mais prolongado de superávit calórico. Seria justamente nesse período, onde o paciente já está há mais tempo com uma dieta hipercalórica e você começou a reparar que o ganho de gordura está ficando mais pronunciado que seria interessante começar as oscilar os carboidratos e as calorias. Ao invés de manter a dieta com um aporte de carboidratos e calorias mais agressivos de forma constante, você poderia intercalar alguns dias/semanas com um menor aporte de calorias e de carboidratos pensando em melhorar a sensibilidade a insulina do seu paciente e com isso evitar um ganho excessivo de gordura. Mesmo que essa estratégia tenha lógica do ponto de vista fisiológico, não existem estudos realizando tal estratégia e averiguando os efeitos na composição corporal. Sendo assim, essa é uma ideia que tem uma base muito mais teórica do que científica. Outra opção ao invés de ciclar os carboidratos/calorias nessa situação em que o paciente começa a ganhar mais gordura, seria simplesmente ficar algumas semanas consecutivas com uma dieta normocalórica ou levemente hipocalórica pesando em melhorar a sensibilidade a insulina e depois desse período retornar para a dieta hipercalórica. 2.2. Maneiras de se realizar o ciclo de carboidratos Conforme mencionado acima, não existe nenhuma regra específica com relação ao ciclo de carboidratos, você pode fazer da maneira que achar melhor desde que faça a oscilação desse macronutriente na dieta. A dieta metabólica que vimos no capítulo sobre cetogênica se enquadra como um ciclo de carboidratos também, só que nesse caso um ciclo de carboidratos padronizado pelo seu criador, Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 o doutor Mauro Di Pasquale. Mesmo não havendo nenhuma regra com relação ao ciclo de carboidratos, as estratégias mais utilizadas são a ciclagem durante a semana e a ciclagem entre as semanas. Falando primeiramente sobre o ciclo de carboidratos durante a semana, como o próprio nome já indica, nesse modelo a variação de carboidrato vai ocorrer durante a semana, geralmente com dias de carboidrato baixo, carboidrato médio e carboidrato alto. Para aqueles que praticam musculação, o mais comum é usar os dias de carboidrato mais alto nos dias de treino de musculaturas maiores ou grupos musculares que o paciente quer dar um enfoque maior. Na divisão mais clássica são feitos dois dias de carboidrato alto, dois dias de carboidrato médio e três dias de carboidrato baixo. Quando a divisão é feita de acordo com o tamanho do grupamento muscular os dias de carboidrato alto são utilizados nos dias de treino de pernas e dorsal, os dias de carboidrato médio nos dias de treino de peitoral e ombro e os dias de carboidrato baixo nos dias de treino de braços e dias sem treino. Contudo,isso não é uma regra. A proporção de dias de carboidrato baixo, médio e alto pode variar de acordo com cada paciente e os dias a se realizar o consumo alto, médio ou baixo desse macronutriente também podem ser feitos em grupamentos musculares distintos aos mencionados acima. Dando um exemplo bem comum, em atletas de fisiculturismo da categoria men’s physique, categoria essa em que os atletas competem de shorts e o físico em formato de “V” é o mais solicitado, nos dias de treino de perna costuma ser feito o dia de carboidrato mais baixo, já que não é um grupamento muscular julgado pelos árbitros nessa categoria. Já nos dias de treino de ombro costuma se fazer o dia de carboidrato mais alto, tendo em vista que esse grupamento muscular é um dos mais importantes para tais atletas. Além disso, o horário de treino do atleta também acaba sendo crucial. Se o atleta treina logo pela manhã cedo é interessante que ele faça os dias de carboidrato alto no dia anterior ao treino daquele grupamento muscular que ele quer dar um maior enfoque, já que dessa maneira ele vai realizar esse treino com os estoques de glicogênio mais cheios e com isso terá uma melhor performance. Para aqueles que treinam mais no período noturno o dia de carboidrato alto pode ser feito no dia do treino do grupamento muscular com maior enfoque. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 A grande vantagem do ciclo de carboidratos durante a semana seria justamente poder dar um enfoque maior em grupamentos musculares específicos. A desvantagem é com relação a adesão a dieta, já que muitos pacientes não gostam de ter diferentes dietas durante a semana pois relatam que isso acaba tornando a adesão mais difícil. Um ponto importante de ser mencionado também é que você pode mudar a proporção de dias de carboidrato alto, baixo e médio com o passar do tempo de acordo com as respostas que o seu paciente estiver obtendo. Ou seja, não é pelo fato de você ter iniciado a dieta com dois dias de carboidrato alto, dois dias de carboidrato médio e três dias de carboidrato baixo que essa proporção terá que ficar fixa o tempo inteiro. Uma das grandes vantagens em ciclar carboidratos é justamente ir mudando essa proporção com o passar do tempo. Apesar do ciclo de carboidratos ser uma estratégia que gere um pouco mais de trabalho por parte do nutricionista, já que o paciente terá 2-3 dietas diferentes, como você pode ir oscilando a proporção de macronutrientes com o passar do tempo, essas dietas poderão ser mantidas por um longo período. Se você começou com a proporção de dois dias de carboidrato alto, dois dias de carboidrato médio e três dias de carboidrato baixo e depois de um tempo começou a notar que mesmo fazendo essa oscilação o desempenho no treino e o volume muscular do paciente estavam sendo afetados de maneira mais significativa, você pode por exemplo aumentar os dias de carboidrato alto durante a semana. Por outro lado, se você está percebendo que a perda de gordura está muito lenta você pode aumentar os dias de carboidrato baixo (que geralmente terão também menos calorias) para aumentar o déficit calórica da semana. Mesmo que esse ciclo com carboidrato alto, médio e baixo seja um dos mais conhecidos, alguns profissionais preferem manter apenas duas dietas, uma com mais carboidratos e outra com menos, pensando principalmente na adesão ao planejamento, já que três dietas com quantidades diferentes de comida podem confundir muito o paciente. No ciclo entre as semanas a dieta vai variar de semana para semana, com semana de carboidrato alto, semana de carboidrato médio e semana de carboidrato baixo. No caso do ciclo entre as semanas é mais comum serem feitas apenas duas dietas, uma com mais e outra com menos carboidrato, mas nada impede que você possa alterar isso. As principais vantagens de ciclar o carboidrato entre as semanas Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 são a adesão, já que nesse caso o paciente vai fazer a mesma dieta durante a semana inteira, facilitando bastante o seu planejamento, e também a visualização dos resultados. Como no ciclo entre as semanas o paciente vai ficar uma semana inteira comendo mais ou menos carboidrato, o resultado no espelho e até mesmo no peso tendem a ser mais expressivos. Isso ajuda bastante o nutricionista a ter uma noção melhor da resposta do seu paciente a essas oscilações e com isso poder ajustar de maneira precisa a proporção desse ciclo. No ciclo durante a semana, como o paciente fica apenas alguns dias na dieta, muitas vezes isso acaba não tendo um impacto visual relevante, dificultando assim uma análise mais precisa do nutricionista de como o paciente está reagindo com as diferentes dietas. Novamente nessa situação o profissional pode ajustar a proporção da dieta com o passar do tempo. Se você iniciou com uma proporção de uma semana de carboidrato baixo para uma semana de carboidrato alto e agora começou a notar que nas últimas semanas a massa muscular do paciente parece estar sendo mais afetada você pode então aumentar a proporção de carboidrato alto, fazendo talvez duas semanas de carboidrato alto para uma semana de carboidrato baixo e assim por diante de acordo com a resposta que o paciente vai tendo a dieta. A escolha entre ciclar o carboidrato durante ou entre as semanas precisa levar em consideração principalmente a adesão do paciente a dieta. Se a restrição calórica/de carboidratos está muito alta na dieta de carboidrato baixo, dificilmente o paciente conseguirá se manter sete dias consecutivos nessa dieta com boa adesão. Dessa forma, o melhor seria oscilar durante a semana, já que será muito mais fácil fazer apenas 1-2 dias consecutivos dessa dieta mais restrita do que ficar uma semana inteira com essa restrição mais severa. Em contrapartida, se a restrição ainda está menor e o paciente não relata tanta fome mesmo na dieta de carboidrato baixo, muitas vezes oscilar entre as semanas será a melhor opção, já que isso tende a facilitar a adesão do paciente a dieta e também a causar resultados visuais mais significativos, o que pode motivar mais o paciente e também facilitar a análise da resposta as diferentes dietas por parte do nutricionista, possibilitando assim ajustes mais precisos. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 2.3. Ciclo de carboidratos na prática Após termos vistos todos os mecanismos fisiológicos relacionados a oscilação de carboidratos, as possíveis vantagens de realizar tal estratégia e também as maneiras mais comuns de se realizar, vamos agora a parte principal, que é pôr em prática todo esse conhecimento adquirido através de alguns casos clínicos. Para iniciar, vamos considerar uma situação em que o ciclo de carboidratos tem mais aplicabilidade, em dietas com restrição calórica. Chegou em seu consultório um paciente homem com 80 quilos e 12% de gordura que tem como objetivo aumentar ainda mais a definição muscular. Ele relata que já vinha fazendo uma dieta hipocalórica há um tempo e que nesse período a gordura corporal vem caindo só que está ficando cada vez mais difícil perder gordura e manter a restrição de carboidratos, pois o desempenho no treino e a disposição durante o dia estão bem menores, e por conta disso muitas vezes ele acaba escapando um pouco mais da dieta do que deveria. Ao analisar a dieta que o paciente vinha fazendo você observou que ele vinha ingerindo em média 2500 kcal, com a seguinte divisão de macronutrientes: 1.5 gramas de carboidrato por quilo, 4 gramas de proteína por quilo e 1 grama de gordura por quilo. Você calculou que o gasto energético total desse paciente é de 3000 kcal, então atualmente ele vem com uma restrição de 500 kcal em média, considerando umaadesão 100% a dieta. Como ele já está com um percentual de gordura mais baixo, já vem de uma dieta com restrição calórica há um tempo e começa a relatar mais efeitos indesejados relacionados a restrição de carboidratos você decide prescrever uma dieta ciclando carboidratos para ver a resposta, fazendo um ciclo entre as semanas com dias de carboidrato alto, médio e baixo, na divisão mais clássica de dois dias de carboidrato alto, dois dias de carboidrato médio e três dias de carboidrato baixo. Na tabela abaixo está a dieta prescrita para o paciente. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 CARBOIDRATO ALTO CARBOIDRATO MÉDIO CARBOIDRATO BAIXO CHO 4 g/cho/kg 320 gramas 1280 kcal 3 g/cho/kg 240 gramas 960 kcal 2 g/cho/kg 160 gramas 640 kcal PROT 2.5 g/prot/kg 200 gramas 800 kcal 3 g/prot/kg 240 gramas 960 kcal 3.5 g/prot/kg 280 gramas 1120 kcal FAT 0.58 g/kg 46 gramas 420 kcal 0.8 g/kg 64 gramas 580 kcal 1 g/kg 82 gramas 740 kcal KCAL 2500 2500 2500 Conforme podemos observar, o déficit calórico da dieta continuou o mesmo, em torno de 500 kcal por dia. Contudo, a divisão de macronutrientes ficou totalmente diferente da anterior. O carboidrato que vinha sendo consumido de maneira constante na faixa de 1.5 g/kg agora chega a valores de até 4 g/kg nos dias de carboidrato alto e de 2 g/kg nos dias de carboidrato baixo. Esse aumento mais significativo de carboidrato, mantendo o déficit calórico igual, poderá contribuir para uma maior disposição durante o dia, melhor desempenho no treino, maior manutenção da fome, preservação de massa muscular e possivelmente um leve efeito também no gasto energético. Nesse modelo acima, para que a quantidade calórica permaneça a mesma nos dias de carboidrato alto, médio e baixo, é necessário aumentar o consumo de proteínas e/ou gorduras quando o aporte de carboidratos diminui. Ao final de uma semana o paciente terá consumido um total de 17.500 kcal, como o seu gasto energético total é na casa de 3000 kcal/dia, 21.000 kcal/semana, o déficit calórico semanal ficou na faixa de 3500 kcal, uma média de 500 kcal por dia. Nesse caso temos apenas uma oscilação de macronutrientes, sem ter oscilação calórica, ou seja, cientificamente falando não podemos afirmar qual o real impacto disso na composição corporal. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Já no modelo abaixo está exemplificada a outra possibilidade que temos ao oscilar os carboidratos, que é oscilar também a quantidade calórica da dieta. CARBOIDRATO ALTO CARBOIDRATO MÉDIO CARBOIDRATO BAIXO CHO 4 g/cho/kg 320 gramas 1280 kcal 3 g/cho/kg 240 gramas 960 kcal 2 g/cho/kg 160 gramas 640 kcal PROT 2.5 g/prot/kg 200 gramas 800 kcal 2.5 g/prot/kg 200 gramas 800 kcal 2.5 g/prot/kg 200 gramas 800 kcal FAT 0.58 g/kg 46 gramas 420 kcal 0.58 g/kg 46 gramas 420 kcal 0.58 g/kg 46 gramas 420 kcal KCAL 2500 2180 1860 Se nos dias de carboidrato médio e baixo você não aumentar o consumo de proteínas e/ou gorduras consequentemente o déficit calórico da dieta vai aumentar. Essa estratégia acima, de oscilar os carboidratos e as calorias ao mesmo tempo aumentando o déficit calórico da dieta, pode ter aplicabilidade em situações em que você nota que a perda de gordura está mais lenta e o desempenho no treino e o volume muscular do seu paciente não estão sendo muito afetados, geralmente isso ocorre quando o percentual de gordura ainda não está muito baixo. Nesse caso aumentar o déficit calórico semanal irá ocasionar uma maior perda de gordura. Em situações como essa o ciclo entre as semanas as vezes pode ser mais indicado, já que nos dias de carboidrato baixo o paciente irá ter um déficit de 1140 kcal, sendo um valor muito mais agressivo do que o padrão de 500 kcal dos dias de carboidrato alto. Considerando à proporção que falamos anteriormente de dois dias de carboidrato alto, dois dias de carboidrato médio e três dias de carboidrato baixo, a ingestão calórica semanal será de 14.940 kcal. Como o gasto energético total da semana é de 21.000 kcal (3000 kcal/dia), no modelo acima o déficit Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 calórico semanal será de 6060 kcal, dando uma média de 865 kcal por dia. Se comparamos com o modelo anterior, onde eram oscilados apenas os macronutrientes e a ingestão calórica se matinha constante em 2500 kcal/dia (17.500 kcal/sem), o déficit calórico semanal será 2560 kcal maior, o equivalente a um dia de dieta do modelo anterior. Obviamente que para fazer uma estratégia mais agressiva como essa acima o nutricionista tem que levar em consideração alguns fatores bem importantes, como a fome do paciente, o seu desempenho no treino e o percentual de gordura. Fazer uma restrição calórica mais severa em pacientes com percentual de gordura muito baixo, principalmente se esses pacientes não forem usuários de esteroides anabolizantes, aumenta muito o risco de perda de massa muscular. Sendo assim, o exemplo acima poderia ser mais indicado para aqueles pacientes que ainda tem uma quantidade mais considerável de gordura a ser perdida. Uma outra opção também na hora de ciclar os carboidratos em dietas voltadas para perda de peso é aumentar mais o consumo de carboidratos, inclusive aumentando o aporte calórico da dieta, desde que seja mantido um déficit calórico mínimo. Tal situação está ilustrada melhor através do exemplo abaixo: CARBOIDRATO ALTO CARBOIDRATO MÉDIO CARBOIDRATO BAIXO CHO 5 g/cho/kg 400 gramas 1600 kcal 4.5 g/cho/kg 360 gramas 1440 kcal 4 g/cho/kg 320 gramas 1280 kcal PROT 2.5 g/prot/kg 200 gramas 800 kcal 2.5 g/prot/kg 200 gramas 800 kcal 2.5 g/prot/kg 200 gramas 800 kcal FAT 0.58 g/kg 46 gramas 420 kcal 0.58 g/kg 46 gramas 420 kcal 0.58 g/kg 46 gramas 420 kcal KCAL 2820 2660 2500 No exemplo acima, considerando o mesmo paciente de 80 kg que estamos falando nessa seção, o aporte de carboidratos aumentou, se antes os dias de Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 carboidrato alto tinham 4 g/cho/kg, agora esses 4 g/kg estão presentes nos dias de carboidrato baixo, com os dias de carboidrato alto chegando a 5g/cho/kg. Como os outros macronutrientes não foram mexidos, consequentemente o aporte calórico da dieta também aumentou, chegando a ter 2820 kcal nos dias de carboidrato alto. Mesmo com um aporte calórico mais alto, a dieta ainda permaneceu em déficit calórico, já que o gasto energético total desse paciente é de 3000 kcal/dia. A ingestão calórica semanal agora, considerando a mesma proporção de dois dias de carboidrato alto, dois dias de carboidrato médio e três dias de carboidrato baixo, ficou em 18.460 kcal. Fazendo uma comparação, na dieta ciclando carboidrato sem oscilação de calorias a ingestão calórica semanal ficou em 17.500 kcal e na dieta ciclando carboidrato com oscilação de calorias para baixo a ingestão calórica semanal ficou em 14.940 kcal. Ou seja, na situação acima o paciente vai consumir 960 kcal por semana a mais do que no primeiro exemplo e 3520 kcal a mais do que no segundo exemplo. Contudo, mesmo ingerindo mais kcal, o déficit calórico ainda permaneceu, ficando com um déficit de 2540 kcal/sem, ou seja, uma média de 362 kcal/dia. Esse exemplo acima, de oscilar os carboidratos oscilando também as kcal só que dessa vez com um aumento no aporte calórico, pode ter uma maior aplicabilidade para aqueles pacientes que querem perder gordura só que já estão com um percentual de gordura muito baixo. Nesse caso, como o riscode perder massa muscular é maior, o nutricionista pode trabalhar com um déficit calórico um pouco menor. Obviamente que a perda de gordura será mais lenta pelo fato de o déficit calórico ser menor, contudo, em algumas situações pode valer mais a pena perder gordura mais lentamente se isso causar uma menor perda de massa muscular também. Para finalizar os exemplos práticos da ciclagem de carboidratos, vamos trazer agora o ciclo de carboidratos no contexto de uma dieta hipercalórica. Como vimos, a aplicabilidade de ciclagem de carboidratos em dietas com superávit calórico é bem menor, porém, em algumas situações pensando na questão da sensibilidade a insulina, oscilar carboidratos e calorias pode sim trazer algum benefício para o nosso paciente. Continuando com o exemplo do paciente de 80 kgs, vamos considerar agora que o seu objetivo é hipertrofia e que você prescreveu para ele a seguinte dieta Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 abaixo levando em consideração que seu gasto energético total é em torno de 3000 kcal. CARBOIDRATOS 7 g/kg – 560 gramas – 2240 kcal PROTEÍNAS 2 g/kg – 160 gramas – 640 kcal GORDURAS 0.86 g/kg - 69 gramas - 620 kcal KCAL 3500 kcal Nessa situação o paciente terá um superávit calórico de 500 kcal/dia, um valor nem muito baixo e nem muito agressivo. Depois de um período inicial com ótimos resultados em que o paciente conseguiu ganhar volume mantendo uma proporção muito boa de peso magro para peso gordo, na última consulta você notou que essa proporção começou a ficar prejudicada, e que agora o paciente estava ganhando uma quantidade mais significativa de gordura. Como o percentual de gordura dele ainda não está muito alto e ele gostaria de ganhar um pouco mais de volume, você resolve oscilar um pouco os carboidratos e calorias, ao invés de manter um superávit calórico contínuo, para ver se o ganho de gordura será menor, pensando que tal oscilação poderia melhorar a sensibilidade a insulina do paciente e dessa forma reduzir o ganho de gordura. O paciente então passou a ter duas dietas, uma com mais carboidratos e calorias e outra com menos, conforme representadas abaixo. CARBOIDRATO ALTO CARBOIDRATO MÉDIO CARBOIDRATOS 7 g/kg – 560 gramas – 2240 kcal 4.5 g/kg – 360 gramas – 1440 kcal PROTEÍNAS 2 g/kg – 160 gramas – 640 kcal 2 g/kg – 160 gramas – 640 kcal GORDURAS 0.86 g/kg - 69 gramas - 620 kcal 0.86 g/kg - 69 gramas - 620 kcal KCAL 3500 kcal 2700 kcal No exemplo acima os dias com menos carboidratos e calorias terão 2700 kcal/dia, com a dieta tendo então um déficit calórico de 300 kcal, ou seja, um déficit bem leve. Essa redução de calorias e carboidratos teria como objetivo tentar minimizar o ganho de gordura no paciente. Obviamente que o ganho de massa Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 muscular se tornará mais lento, já que a ingestão calórica total será menor, porém, ter um ganho de massa muscular mais lento pode compensar se o ganho de gordura for significativamente menor também. O profissional pode e deve ir alterando a proporção da dieta de acordo com a resposta do paciente. Se o nutricionista observar que depois de um certo período com essa oscilação o ganho de gordura realmente diminuiu, ele pode experimentar manter mais tempo a dieta de maior aporte calórico/carboidrato. Ao contrário, se ele nota que o ganho de gordura continua sendo relevante, ele pode aumentar a proporção de dias/semanas da dieta de menor aporte calórico/carboidrato. Novamente, pela ausência de estudos científicos com tal estratégia, não podemos afirmar a relevância clínica dessas oscilações. Levando em consideração todos os exemplos vistos acima, fica muito claro que o ciclo de carboidratos é uma estratégia nutricional com bastante aplicabilidade e com muitos métodos distintos de realização. Os métodos mencionados acima são apenas alguns exemplos dentro das opções disponíveis. Por não ser uma estratégia engessada, o nutricionista pode ciclar carboidratos da maneira que achar melhor com o seu paciente, oscilando apenas macronutrientes sem oscilar calorias, oscilando macronutrientes e aumentando calorias, oscilando macronutrientes e reduzindo calorias, ajustando a proporção de dias de carboidrato alto e baixo com o passar do tempo, enfim, as opções são inúmeras, basta o profissional ter conhecimento técnico e capacidade para aplicá-las. 2.4. Referências 1. Arguin H, Dionne IJ, Sénéchal M, Bouchard DR, Carpentier AC, Ardilouze J-L et al. Short- and long-term effects of continuous versus intermittent restrictive diet approaches on body composition and the metabolic profile in overweight and obese postmenopausal women: a pilot study. Menopause 2012; 19: 870–876. 2. Bessard T, Schutz Y, Jequier E. Energy expenditure and postprandial thermogenesis in obese women before and after weight loss. Am J Clin Nutr 1983; 38: 680–693. 3. BYRNE, N M; A SAINSBURY,; A KING, N; HILLS, A P; WOOD, R e. Intermittent energy restriction improves weight loss efficiency in obese men: the matador study. International Journal Of Obesity, [S.L.], v. 42, n. 2, p. 129-138, Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 17 ago. 2017. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1038/ijo.2017.206. 4. Byrne NM, Wood RE, Schutz Y, Hills AP. Does metabolic compensation explain the majority of less-than-expected weight loss in obese adults during a short-term severe diet and exercise intervention? Int J Obes (Lond) 2012; 36: 1472–1478. 5. Byrne NM, Weinsier RL, Hunter GR, Desmond R, Patterson MA, Darnell BE et al. Influence of distribution of lean body mass on resting metabolic rate after weight loss and weight regain: comparison of responses in white and black women. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1368–1373. 6. Capel F, Viguerie N, Vega N, Dejean S, Arner P, Klimcakova E et al. Contribution of energy restriction and macronutrient composition to changes in adipose tissue gene expression during dietary weight-loss programs in obese women. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4315–4322. 7. Dulloo AG, Jacquet J, Montani JP, Schutz Y. Adaptive thermogenesis in human body weight regulation: more of a concept than a measurable entity? Obes Rev 2012; 13 (Suppl 2): 105–121 8. Galgani JE, Santos JL. Insights about weight loss-induced metabolic adaptation. Obesity (Silver Spring) 2016; 24: 277–278. 9. Elliot DL, Goldberg L, Kuehl KS, Bennett WM. Sustained depression of the resting metabolic rate after massive weight loss. Am J Clin Nutr 1989; 49: 93–96. 10. Jebb SA, Goldberg GR, Coward WA, Murgatroyd PR, Prentice AM. Effects of weight cycling caused by intermittent dieting on metabolic rate and body composition in obese women. Int J Obes 1991; 15: 367–374. 11. Keogh JB, Pedersen E, Petersen KS, Clifton PM. Effects of intermittent compared to continuous energy restriction on short-term weight loss and long-term weight loss maintenance: Intermittent compared to continuous diet. Clin Obes 2014; 4: 150–156. 12. Keys A, Brozek J, Henschel A, Mickelson O, Taylor H. The Biology of Human Starvation. University of Minnesota Press: Minneapolis, 1950. 13. King NA, Horner K, Hills AP, Byrne NM, Wood RE, Bryant E et al. Exercise, appetite and weight management: understanding the compensatory responses in eating behaviour and how they contribute to variability in exercise-induced weight loss. Brit J Sport Med 2012; 46: 315 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 http://dx.doi.org/10.1038/ijo.2017.206 14. Harvie M, Howell A. Potential benefits and harms of intermittent energy restriction and intermittent fasting amongst obese, overweight and normal weightsubjects—a narrative review of human and animal evidence. Behav Sci 2017; 7: 4. 15. Harvie M, Wright C, Pegington M, McMullan D, Mitchell E, Martin B et al. The effect of intermittent energy and carbohydrate restriction v. daily energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers in overweight women. Br J Nutr 2013; FirstView: 1–14. 16. Hill JO, Schlundt DG, Sbrocco T, Sharp T, Pope-Cordle J, Stetson B et al. Evaluation of an alternating-calorie diet with and without exercise in the treatment of obesity. Am J Clin Nutr 1989; 50: 248–254. 17. Muller MJ, Enderle J, Pourhassan M, Braun W, Eggeling B, Lagerpusch M et al. Metabolic adaptation to caloric restriction and subsequent refeeding: the Minnesota Starvation Experiment revisited. Am J Clin Nutr 2015; 102: 807–819. 18. Rosenbaum M, Hirsch J, Murphy E, Leibel RL. Effects of changes in body weight on carbohydrate metabolism, catecholamine excretion, and thyroid function. Am J Clin Nutr 2000; 71: 1421–1432. 19. Seimon RV, Roekenes JA, Zibellini J, Zhu B, Gibson AA, Hills AP et al. Do intermittent diets provide physiological benefits over continuous diets for weight loss? A systematic review of clinical trials. Mol Cell Endocrinol 2015; 418 (Pt 2): 153–172. 20. Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, Klempel MC, Bhutani S, Hoddy KK et al. Effect of alternate-day fasting on weight loss, weight maintenance, and cardioprotection among metabolically healthy obese adults: a randomized clinical trial. JAMA Int Med 2017; 177: 930–938. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 3. Carb backloading (cbl) 3.1. Introdução Carb backloading, popularmente chamada de CBL, é uma estratégia dietética que ganhou muita atenção no meio da musculação. Essa dieta foi criada pelo nutricionista John Kiefer e basicamente foi uma adaptação feita a uma outra estratégia dietética chamada de carb nite. Pelo fato do seu criador ser conhecido no meio fitness essa estratégia começou a ganhar muito popularidade entre fisiculturistas e praticantes de musculação, principalmente depois que o famoso fisiculturista Ben Pakulski começou também a difundi-la. A CBL é uma estratégia nutricional vinculada diretamente ao treino, ou seja, não tem como realizar a estratégia CBL de maneira correta sem praticar exercício físico. Assim como ocorria na dieta metabólica, John Kiefer fez um livro sobre a dieta CBL explicando todas as suas particularidades e vantagens para o organismo. Para aqueles que querem entender toda a lógica do John Kiefer ao elaborar a CBL e também todas as nuances dessa estratégia a leitura do livro é válida, porém, é muito importante saber filtrar as informações pois muitos dados são passados de forma extrapolada, sem possuir uma boa comprovação científica. Explicando de maneira mais direta, a estratégia CBL é basicamente uma dieta onde o paciente fica durante o dia sem consumir nada de carboidrato, ele pode ficar em jejum ou então consumir alimentos com um pouco de proteína e gordura, e concentra praticamente todo o carboidrato nas refeições feitas após o treinamento, por isso que para você fazer a CBL você precisa praticar exercícios físicos. O autor da dieta menciona inclusive que esse exercício deveria ser praticado preferencialmente no final da tarde/começo da noite para que o consumo de carboidratos durante o dia fosse evitado, concentrando todo o aporte de carboidrato da dieta no período noturno, que seria justamente o período pós- treino. Essa ideia de concentrar mais carboidratos no período noturno vem da dieta carb nite. Segundo John Kiefer, ao ficar durante o dia sem consumir carboidratos, mantendo-se em jejum ou comendo apenas proteínas e gorduras, os níveis de insulina do paciente ficaram baixos o dia inteiro e os níveis de GH ficariam Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 elevados. Como insulina e GH são hormônios antagônicos, logo, ao manter a insulina baixa durante o dia por não consumir carboidratos consequentemente os valores de GH aumentariam de maneira mais significativa. Além disso, essa restrição de carboidratos durante o dia também manteria os valores de outros hormônios que exercem efeito lipolítico mais altos durante o dia, como cortisol e glucagon. Dessa maneira, o paciente teria a perda de gordura otimizada durante o dia, já que teria um aumento significativo de hormônios lipolíticos (glucagon, cortisol, GH) e também conseguiria preservar a sua massa muscular, tendo em vista a ação anticatabólica exercida pelo próprio GH. John Kiefer menciona muito que a estratégia CBL é ideal para perder gordura e ganhar massa muscular podendo inclusive comer besteiras todos os dias. Com relação a essa primeira explicação fisiológica dada pelo autor é importante deixarmos claro alguns pontos. Mesmo que o paciente fique em jejum o dia inteiro, coisa que não ocorre na CBL, o aumento de GH não é muito significativo, sendo assim, afirmar que a restrição de carboidratos durante o dia causaria um aumento expressivo de GH não tem embasamento científico. Os níveis de GH na CBL provavelmente não sofrerão nenhum tipo de alteração, e caso sofram, serão alterações sem nenhuma relevância clínica. Com relação a insulina, se o paciente ficar em jejum total durante o dia os níveis de insulina realmente serão menores, porém, como vamos ver de maneira detalhada a seguir, na CBL o carboidrato fica restrito durante o dia, mas é permitido em quantidades bem elevadas no período pós-treino/noturno. Sendo assim, o estímulo de insulina considerando as 24 horas do dia acaba sendo o mesmo, já que o paciente não come carboidrato durante o dia só que durante a noite ele come em quantidades mais elevadas. Nesse ponto ainda é importante mencionar que os estudos mais atuais feitos com crononutrição mostram que concentrar mais carboidratos no período noturno é na verdade prejudicial pensando em controle glicêmico, já que a noite a nossa resposta glicêmica é pior do que durante o dia. Sendo assim, o mais interessante na verdade seria o paciente concentrar mais carboidratos e calorias durante o dia e comer menos durante a noite. Logo, uma das ideias centrais da CBL, a restrição de carboidrato durante o dia e um maior consumo no período noturno, vai totalmente contra aquilo que os estudos mais atuais vêm demonstrando. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Além disso, o consumo de proteínas na CBL durante o dia é permitido, e algumas fontes proteicas estimulam insulina tanto quanto os carboidratos, e em alguns casos inclusive até mais. Dessa forma, falar que os níveis de insulina durante o dia na CBL serão baixos não é totalmente verdade, já que ao consumir proteína a insulina também será estimulada de maneira mais significativa. A associação de níveis maiores de cortisol e glucagon durante o dia podendo auxiliar na perda de gordura também não tem nenhum bom embasamento científico. Sendo assim, cientificamente falando, a ideia da CBL de restringir o consumo de carboidratos durante o dia para promover uma maior perda de gordura e maior preservação de volume muscular não tem nenhuma comprovação. Além da restrição de carboidratos durante o dia, a outra base da CBL consiste em concentrar praticamente todo o carboidrato da dieta no período pós-treino, sendo que este deve ser feito preferencialmente no final do dia. A ideia de consumir mais carboidrato no pós-treino tem sim uma certa lógica. Contextualizando, o treino promove algumas alterações no nosso organismo que fazem com que no período pós-treino o nosso corpo tenha uma maior sensibilidade a insulina, podendo reagir melhor ao consumo de carboidratos. Essas alterações são principalmente a translocação de GLUT4e um aumento na atividade da enzima glicogênio sintase. Para aqueles que não estão familiarizados, GLUT4 é um transportador de glicose que está muito presente nas membranas celulares do músculo esquelético, cardíaco e tecido adiposo. A translocação de GLUT4 no músculo após o treino aumenta a capacidade de captação de glicose pela musculatura, melhorando assim a resposta do organismo ao consumo de carboidrato. A glicogênio sintase por sua vez é uma das enzimas responsáveis pela formação de glicogênio. Sempre que os níveis de glicogênio caem nós temos um aumento na expressão dessa enzima. Como o exercício físico causa uma redução dos níveis de glicogênio, a expressão dessa enzima após o treinamento é maior, aumentando a capacidade do nosso músculo sintetizar glicogênio nesse período. Em outras palavras, no período pós-treino o nosso músculo conseguiria captar mais glicose e fazer mais glicogênio, justificando assim um maior consumo de carboidrato nesse momento. Apesar do consumo de carboidratos pós-treino não exercer efeito anabólico, quando o assunto é ressíntese de glicogênio de forma mais rápida, consumir carboidrato pós-treino é crucial. Em atletas com mais de um treino por dia Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 espaçados entre si por 8 horas ou menos é imprescindível o consumo de carboidrato pós-treino em quantidades mais elevadas para garantir uma ressíntese mais rápida de glicogênio e um melhor desempenho no treino seguinte. Contudo, tirando nessa situação específica, o consumo de carboidratos pós-treino acaba sendo opcional. Considerando essas alterações na resposta glicêmica no período pós-treino podemos até considerar comer uma maior quantidade de carboidrato nesse momento, mesmo que ele não exerça efeito anabólico adicional quando comparado ao consumo isolado de proteínas. Contudo, concentrar praticamente todo o carboidrato da dieta no período pós-treino como é postulado pela CBL acaba sendo algo totalmente desnecessário e novamente sem embasamento científico. Sendo assim, algumas ideias da CBL até podem ser aproveitadas, como por exemplo comer um pouco mais de carboidrato pós-treino levando em considerações as alterações causadas pelo treino na resposta glicêmica. Porém, a ideia central de não comer carboidrato durante o dia pensando na insulina, GH, cortisol e glucacon e concentrar toda a ingestão desse macronutriente no período pós-treino/noturno não tem comprovação científica alguma. Não existem estudos científicos feitos especificamente com a CBL, então podemos falar que essa é uma estratégia dietética sem nenhuma comprovação científica. O que existem são estudos que concentram mais carboidratos durante a noite ou durante o dia, porém, a CBL está vinculada diretamente com o treino, então o simples fato de você comer menos carboidrato durante o dia e mais carboidrato durante a noite não significa que você está fazendo a CBL. E conforme foi dito anteriormente, com base nos estudos mais atuais feitos com crononutrição, o ideal pensando em resposta glicêmica seria comer mais carboidratos e calorias durante o dia e restringir o consumo noturno. 3.2. Cbl na prática Para aqueles que quiserem testar tal estratégia dietética, mesmo sem possuir comprovação científica, a tabela abaixo ilustra um exemplo de carb backloading para um paciente de 80 kgs com uma dieta de 3000 kcal, contendo 5 g/cho/kg, 2 g/prot/kg e 1 g/fat/kg, treinando as 17:00 e fazendo 4 refeições no dia. Como vocês podem observar, como a concentração de carboidrato no pós-treino é muito Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 significativa isso acaba permitindo que o paciente consuma alimentos de maior densidade calórica nesse período, como alguns doces. Vem daí a famosa frase do John Kiefer que ao fazer a CBL o paciente consegue aumentar massa muscular e perder gordura ao mesmo comendo doces. No exemplo abaixo, com 250 gramas de carboidrato pós-treino, o paciente poderia consumir em média 4 unidades de pão francês (100 gramas de carboidrato) + 200 gramas de doce de leite (120 gramas de carboidrato) + 35 gramas de sucrilhos (30 gramas de carboidrato) como fonte de carboidrato. É importante mencionar também que existem variações da CBL, algumas inclusive que permitem que o paciente coma um pouco de carboidrato na refeição pré-treino. Já outras pregam que até o consumo proteico durante o dia deve ser bem limitado e que o paciente deveria se manter em jejum pelo maior tempo possível durante o dia. Porém, todas compartilham da mesma ideia, restrição de carboidratos durante o dia e consumo elevado de carboidratos no período pós- treino/noturno. CARBOIDRATO 400 g CHO = 5 g/kg = 1600 kcal PROTEÍNA 160 g PROT = 2 g/kg = 640 kcal GORDURA 84 g FAT = 1 g/kg = 760 kcal KCAL 3000 kcal CARBOIDRATO PROTEÍNA GORDURA 08:00 10 gramas (resquícios dos alimentos) 30 gramas 30 gramas 12:00 10 gramas 30 gramas 30 gramas 18:00 250 gramas 50 gramas 12 gramas 20:00 130 gramas 50 gramas 12 gramas 3.3. Referências 1. ADAFER, Réda; MESSAADI, Wassil; MEDDAHI, Mériem; PATEY, Alexia; HADERBACHE, Abdelmalik; BAYEN, Sabine; MESSAADI, Nassir. Food Timing, Circadian Rhythm and Chrononutrition: a systematic review of time- restricted eating⠹s effects on human health. Nutrients, [S.L.], v. 12, n. 12, p. 3770, 8 dez. 2020. MDPI AG. http://dx.doi.org/10.3390/nu12123770. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 2. GALLANT, Annette; LUNDGREN, Jennifer; DRAPEAU, Vicky. Nutritional Aspects of Late Eating and Night Eating. Current Obesity Reports, [S.L.], v. 3, n. 1, p. 101-107, 6 dez. 2013. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1007/s13679-013-0081-8. 3. Garaulet M., Gómez-Abellán P., Alburquerque-Béjar J.J., Lee Y.-C., Ordovás J.M., Scheer F.A.J.L. Timing of food intake predicts weight loss effectiveness. Int. J. Obes. 2013;37:604–611. doi: 10.1038/ijo.2012.229. 4. Gupta N.J., Kumar V., Panda S. A camera-phone based study reveals erratic eating pattern and disrupted daily eating-fasting cycle among adults in India. PLoS ONE. 2017;12:e0172852. doi: 10.1371/journal.pone.0172852. 5. Hibi M., Masumoto A., Naito Y., Kiuchi K., Yoshimoto Y., Matsumoto M., Katashima M., Oka J., Ikemoto S. Nighttime snacking reduces whole body fat oxidation and increases LDL cholesterol in healthy young women. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2013;304:R94–R101. doi: 10.1152/ajpregu.00115.2012. 6. Kant A.K., Schatzkin A., Ballard-Barbash R. Evening eating and subsequent long- term weight change in a national cohort. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1997;21:407–412. doi: 10.1038/sj.ijo.0800422 7. KINSEY, Amber; ORMSBEE, Michael. The Health Impact of Nighttime Eating: old and new perspectives. Nutrients, [S.L.], v. 7, n. 4, p. 2648-2662, 9 abr. 2015. MDPI AG. http://dx.doi.org/10.3390/nu7042648. 8. Marinac C.R., Sears D.D., Natarajan L., Gallo L.C., Breen C.I., Patterson R.E. Frequency and Circadian Timing of Eating May Influence Biomarkers of Inflammation and Insulin Resistance Associated with Breast Cancer Risk. PLoS ONE. 2015;10:e0136240. doi: 10.1371/journal.pone.0136240. 9. Ormsbee M.J., Kinsey A.W., Eddy W.R., Madzima T.A., Arciero P.J., Figueroa A., Panton L.B. The influence of nighttime feeding of carbohydrate or protein combined with exercise training on appetite and cardiometabolic risk in young obese women. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2015;40:37–45. doi: 10.1139/apnm- 2014-0256. 10. SALGIN, B.; MARCOVECCHIO, M.L.; HILL, N.; DUNGER, D.B.; FRYSTYK, J.. The effect of prolonged fasting on levels of growth hormone-binding protein and free growth hormone. Growth Hormone & Igf Research, [S.L.], v. 22, n. 2, p. 76-81, abr. 2012.Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.ghir.2012.02.003. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 http://dx.doi.org/10.1007/s13679-013-0081-8 11. WATERHOUSE, J.; BUCKLEY, P.; EDWARDS, B.; REILLY, T.. Measurement of, and Some Reasons for, Differences in Eating Habits Between Night and Day Workers. Chronobiology International, [S.L.], v. 20, n. 6, p. 1075-1092, jan. 2003. Informa UK Limited. http://dx.doi.org/10.1081/cbi- 120025536. 12. Zarrinpar A., Chaix A., Panda S. Daily Eating Patterns and Their Impact on Health and Disease. Trends Endocrinol. Metab. 2016;27:69–83. doi: 10.1016/j.tem.2015.11.007. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 4. Dieta low carb As dietas com restrição de carboidratos ganharam bastante popularidade nos últimos anos. Até o início dos anos 2000, era mais comum a restrição de gorduras em quem buscava emagrecimento, até que a dieta Atkins, voltou a ganhar popularidade. O cardiologista Robert Atkins, que curiosamente veio a óbito por sequelas relacionadas a um infarto, foi autor dos livros A Dieta Revolucionária do Dr. Atkins em 1972 e A Nova dieta Revolucionária do Dr. Atkins, em 1992. A dieta pregava uma restrição severa de carboidratos em suas fases iniciais (de 20 a 50g), sendo voltada principalmente para gorduras e proteínas de origem animal. Começa restringindo severamente as opções alimentares e depois reintroduzindo aos poucos fontes como queijo e nozes. Após atingir o peso desejado, o cardiologista recomenda a reintrodução de carboidratos com moderação, chegando em até 100g e podendo então incluir leguminosas, tubérculos e grãos. Veremos mais para frente como tal estratégia pode não ser interessante para diversos tipos de públicos, não necessariamente pela restrição de carboidratos, mas também pelas escolhas alimentares impostas, além das exclusões. Tal estratégia era completamente oposta ao que era divulgado como melhor dieta na época. A partir do estudo populacional de 7 países de Ancel Keys, as gorduras passaram a ser vistas como as grandes responsáveis pelas doenças cardiovasculares. Tal estudo foi divulgado na década de 70 influenciando nas décadas seguintes as diretrizes alimentares. Entretanto, a população industrializada continuou a engordar mesmo com tais recomendações. Há, atualmente, vertentes que criticam a restrição de gorduras para emagrecer e até mesmo a pirâmide alimentar, considerando que a população industrializada está com cada vez índices maiores de obesidade. Porém, devemos lembrar que não é porque existe uma recomendação que as pessoas necessariamente irão segui- las. Apesar de haver uma série de relatos populacionais de restrição de gorduras após o estudo de 7 países, a avaliação de consumo e vendas de mercados alimentares demonstrou que não houve restrição de compra de gorduras e sim aumento. Obviamente, Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 este aumento foi principalmente na forma de alimentos ultra processados que ganharam cada vez mais atenção pela vida corrida e por aumentarem a facilidade de consumo, palatabilidade e por custos cada vez menores. Quando vemos o consumo de açúcar, os índices parecem crescer até os anos 2000, entretanto há ali uma diminuição do crescimento e até mesmo queda, embora não significativa a ponto de levar ao emagrecimento. Isto também se deve a produção de alimentos zero com adoçantes ou restritos em açúcares. Concluindo, é completamente errado culpar diretrizes pelo ganho de peso populacional. As diretrizes e guias alimentares não sugerem consumo de alimentos ultra processados de maneira exagerada e, desde os anos 80 em diante, não foram seguidas a risca por populações que ganharam peso. Embora não devamos levar a recomendação de excluir gorduras para visar o emagrecimento, considerando a alta individualidade que será explicada neste capítulo, também não podemos considerar que tais recomendações levaram ao ganho de peso. Há também denúncias de influência da indústria do açúcar na formulação de diretrizes e recomendações, e sempre devemos ter cuidado com interesses escusos que vão além da saúde populacional. Contudo, isto vale para outros pontos dietéticos. De maneira curiosa, uma das indústrias que mais cresceu na última década foi a indústria gluten-free. Há também indústrias alimentares que patrocinam estudos com ovos, lácteos e carne de gado e frango. Portanto, não devemos simplesmente ignorar estudos patrocinados (ou boa parte dos estudos com medicamentos em fases iniciais não serviriam) e sim entender se o patrocínio influenciou nos resultados e se há reprodutibilidade por outros estudos e autores de maneira não patrocinada e com graus de confiança suficientes. Atualmente, vemos diversas propagandas e indicações de dietas restritas em carboidratos, tanto para emagrecimento, quanto para prevenção e tratamento de doenças crônicas não transmissíveis. Como boa parte das estratégias, há aplicabilidade, mas também há exageros e falácias e, para entendermos o que realmente faz sentido, precisamos primeiro compreender os mecanismos propostos. Válido lembrar que há muitos estudos a favor da low carb conduzidos por autores que ganham dinheiro com a dieta, seja por meio de livros, de cursos ou de palestras, sendo este também um grande viés. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 4.1. Mecanismos glicose-insulina A ideia da restrição de carboidratos se baseia principalmente na diminuição dos níveis séricos de insulina, um hormônio que tem papel fundamental no metabolismo energético. Ao ingerirmos glicose (e não frutose), o pâncreas secreta insulina a partir das células beta pancreáticas. A insulina age em diversos órgãos e tecidos no nosso organismo, tendo ação principalmente no músculo e no tecido adiposo. Em ambos, promove um aumento de captação de glicose. Veja na imagem acima a insulina se ligando ao receptor. Após a ligação, há a captação de glicose para dentro da célula, através da translocação do Transportador de Glicose tipo 4 (GLUT 4). Para o músculo, esta captação de glicose é fundamental para estocar glicogênio (combustível energético para o músculo) e produzir energia. Dito isto, fica claro porque dietas que buscam aumento de força e performance são comumente ricas em carboidratos. No tecido adiposo, a insulina também promove captação de glicose e de gordura, aumentando o conteúdo de triglicerídeos dentro da célula e, assim, o tamanho celular (hipertrofia), contribuindo para a adiposidade. Considerando este último exemplo, é afirmado que uma dieta que baixa carboidratos restringe então o ganho de gordura e ajude no emagrecimento, por diminuir os níveis de insulina e, assim, evitar a captação de glicose e gordura para o tecido adiposo. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 A insulina age em diversas vias no organismo e, olhando de maneira mecanicista, é compreensível que alguém não habituado com bioquímica e fisiologia, entenda que estimular insulina leve ao ganho de peso, embora o pensamento esteja, no mínimo, incompleto. Para emagrecermos, nós precisamos quebrar a gordura (lipólise) e oxidar a gordura (beta oxidação). A insulina inibe tanto uma das principais enzimas que realiza a lipólise (a lipase hormônio sensível) quanto também, de maneira indireta, inibe a oxidação, por diminuir a função de passagem dos ácidos graxos livres para dentro da mitocôndria, o órgão que realiza a oxidação destas gorduras. Ainda assim, quando estamos em déficit calórico, a falta de energia disponível para funções necessáriasdo nosso organismo (movimentação, batimento cardíaco, síntese de proteínas de transporte, neurotransmissores, hormônios) é o principal sinal tanto para a lipólise quanto para a oxidação de gordura. Há estudos com dietas baixas em calorias e ricas em carboidratos (até 90% das calorias totais como carboidratos) mostrando que o emagrecimento acontece mesmo com o estímulo contínuo de carboidratos e aumento de insulina. A insulina inibir emagrecimento seria incompatível com a vida, dado que, no déficit calórico, precisamos de energia suficiente para funções vitais e esta energia vem principalmente do nosso principal estoque energético: o tecido adiposo. A insulina também é lipogênica, ou seja, ela estimula o ganho de gordura. Este estímulo não é apenas por aumentar vias de captação de gordura no tecido adiposo, mas também por agir de maneira positiva nos caminhos bioquímicos envolvidos na captação de glicose e transformação desta glicose em ácido graxo (gordura). Por exemplo, quando consumimos de maneira crônica um excesso de calorias e carboidratos, este excesso em órgãos como fígado, por exemplo, ultrapassa o gasto calórico. Assim, ao ultrapassar as necessidades energéticas, as vias energéticas geradas pela glicose, particularmente no ciclo do ácido cítrico, ficam sobrecarregadas. O ciclo então satura e vaza esta energia, na forma de citrato, da mitocôndria celular para o citosol. No citosol, este citrato é convertido, por sucessivas etapas, em ácido graxo e, após, em triglicerídeo (moléculas com três ácidos graxos e um glicerol). Todo este caminho de síntese é estimulado pela insulina por enzimas específicas. A enzima age via SREBP, uma proteína que estimula enzimas a transformar este excesso de carboidrato em gordura. Até aqui, parece claro que a insulina tem função mais lipogênica e de ganho de peso do que realmente uma ação inofensiva no organismo, mas reparem que todos estes caminhos para serem realizados, é necessário excesso calórico. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Na verdade, a insulina tem papel permissivo na passagem de nutrientes, mas não necessariamente quanto maior a quantidade de insulina, maior a captação. Para haver maior captação, é preciso primeiro maiores níveis de substratos, ou seja, calorias na forma de glicose e gordura (lembrando que aminoácidos também podem se tornar glicose). De maneira didática, é como se ganhar gordura fosse levantar uma parede de tijolos. Agora você pode imaginar que os tijolos são as calorias e a insulina o carrinho que carrega tais tijolos. Mesmo com poucos carrinhos você consegue subir esta parede e, caso tenha muitos carrinhos e poucos tijolos, você não conseguirá levantar a parede, afinal faltará substratos (calorias) suficientes. E caso não tenha nenhuma insulina disponível? Este seria apenas o caso para pacientes diabéticos tipo 1 não tratados. Ou seja, é fisiológico ter insulina disponível, mesmo que baixa no organismo. Na realidade, valores mais baixos de insulina, entre 2 a 5 microUI/ml demonstram uma maior facilidade para emagrecer do que uma insulina mais alta, entre 25 a 30 ou até mais. Este último exemplo é comum nos pacientes com resistência a insulina, situação que veremos mais para a frente neste capítulo. É preciso lembrar que podemos também secretar insulina por outros alimentos que não os ricos em carboidratos. As proteínas, principalmente ricas no aminoácido leucina, são insulinotrópicas, ou seja, sinalizam o pâncreas também para secretar insulina, mesmo na ausência de carboidratos por estimular o Peptídeo similar a glucagon (GLP-1), o mesmo alvo que medicações como Liraglutida e Semaglutida atuam. Gorduras também aumentam a secreção de insulina, tanto por fornecer energia via ATP (adenosina tri fosfato) para o pâncreas, quanto pela via GRP40, um canal pancreático que também estimula liberação de cálcio na célula e produção de insulina. Apesar de todos os macronutrientes estimularem insulina, a maior geração é por glicose quando pensamos em dietas habituais, sendo o segundo macronutriente mais potente para produzir insulina, a proteína. Logo, insistir que a dieta low carb é melhor para emagrecer por inibir produção de insulina é conceitualmente errado sem a devida contextualização. 4.2. Resistencia a insulina: causas e consequências O que temos atualmente é uma grande prevalência de resistência a insulina na população. Tal resistência tem como causa principal o ganho de gordura, principalmente visceral, fazendo com que tal gordura secrete fatores inflamatórios como Fator de Necrose Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Tumoral-alfa, Interleucina-6, Resistina, Proteína ligadora de retinol, entre outros, que atrapalham a função do receptor de insulina no músculo e no tecido adiposo. Nós temos em nossas células, transportadores de glicose chamados GLUTs. O GLUT do tipo 4 é presente tanto no músculo quanto nas células de gordura e é o único que responde a insulina. Por isso que justamente os tecidos musculares e adiposos são aqueles mais influenciados pela insulina. Ela atua dentro destas células fazendo com que o GLUT-4 faça translocação para a membrana e assim capte a glicose que estava no plasma. Para insulina influenciar o GLUT-4, ela primeiro precisa entrar na célula através do seu receptor, o receptor insulínico. Porém, os fatores inflamatórios citados anteriormente pelo excesso de gordura atrapalham a função deste receptor, adicionando fosfatos em resíduos de serina e assim, modificando sua ação. Ao ter ação modificada, o receptor capta menos insulina e transloca menos GLUT-4 para a membrana, diminuindo então a captação de glicose no músculo e no tecido adiposo. Ao diminuir a captação de glicose, a glicemia fica mais elevada, afinal a glicose não foi totalmente captada. O pâncreas recebe então mais glicose e estimula ainda mais insulina, tornando seus valores mais elevados para tentar contra regular a glicemia exacerbada. De maneira crônica, o que ocorre é que antes era necessário um valor X de insulina secretada para captar glicose e regular a glicemia para valores estáveis (entre 71 e 99 mg/dl), porém com a menor captação de glicose nos tecidos insulinodependentes, agora é preciso um valor maior que X de insulina para mesma regulação de glicemia. Na vida real, o exemplo não acaba apenas em pequenos aumentos de insulina para manter a mesma função, afinal há constantes exposições a alimentos calóricos e hiperpalatáveis, menor movimentação diária e maior chance de ganho de gordura. Esta gordura, principalmente visceral, além do maior trabalho pancreático constante, levam a uma piora cíclica de sensibilidade a insulina, justamente porque há maior gordura, menor função de receptores insulínicos, maior glicemia e, por fim, maior secreção de insulina pelo pâncreas. Nisto, temos então o conceito de resistência a insulina, onde o hormônio fica elevado mesmo em jejum, dada a dificuldade maior de manter a glicemia estável no organismo. De maneira contrária à crença da maioria, quando temos resistência a insulina, temos na verdade mais lipólise da gordura dentro do tecido adiposo. Vamos relembrar Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 que a insulina inibe a enzima Lipase Hormônio Sensível, que faz lipólise. No estado de resistência à insulina, o efeito inibitório fica menor, havendo então maior quebra da gordura. Isto significa que há maior potencial de emagrecimento? A resposta é não, pois para emagrecermos não basta mais lipólise. É preciso que a gordura quebrada seja utilizada como energia e que a energia queimada seja maior que a energia ingerida (calorias da dieta). O excesso de lipólise causado pela alta resistência a insulina é, na126 7. Dietas para manutenção de peso ..................................................................................... 128 7.1. Termogênese adaptativa ............................................................................................... 131 7.2. Perda lenta x perda rápida de peso .............................................................................. 132 7.3. Ciclagem de calorias ...................................................................................................... 133 7.4. 11 dicas para manter o peso após o emagrecimento: .................................................. 135 7.5. Exemplos de dieta para manutenção do peso .............................................................. 136 7.6. Referências .................................................................................................................... 141 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 1. Dieta cetogênica 1.1. Introdução Dentre as dietas que ganharam mais popularidade nos últimos anos com certeza a dieta cetogênica se destaca. Ela é muito divulgada por influenciadores digitais e até mesmo por alguns profissionais da área da saúde como sendo a melhor estratégia dietética quando o objetivo é perda de peso. Os defensores assíduos de tal estratégia usam como argumento principal a questão da insulina. Pelo fato da dieta cetogênica ser uma dieta com praticamente nada de carboidratos, ela causaria uma maior queda nos níveis de insulina e por conta disso promoveria uma maior perda de peso e uma redução da inflamação no organismo, já que, segundo seus defensores, a insulina seria o hormônio responsável pelo ganho de gordura e inflamação no nosso corpo. Como sabemos, a insulina na verdade não é essa vilã que os extremistas low carb gostam de afirmar que é, sendo assim, justificar que a dieta cetogênica seria uma dieta superior para perda de peso por conta de uma maior queda nos níveis de insulina acaba não tendo bom embasamento científico. Além disso, não podemos nem afirmar que a dieta cetogênica realmente é a melhor estratégia para melhora da sensibilidade a insulina, já que, a depender da composição das gorduras presentes na dieta, tal estratégia pode até piorar o perfil glicêmico e inflamatório, já que as gorduras saturadas, que muitas vezes são consumidas em excesso na dieta cetogênica, acabam aumentando inflamação e piorando a sensibilidade a insulina. Ainda, a literatura já nos mostra que qualquer dieta com restrição calórica, seja ela baixa em carboidratos ou em gorduras, já promove uma melhora na sensibilidade a insulina. Sendo assim, apesar da dieta cetogênica ser uma estratégia válida quando pensando em perda de peso e melhora do perfil glicêmico, com certeza ela não é a única e nem necessariamente a melhor estratégia para tais situações, sendo na verdade apenas mais uma das várias opções que o nutricionista tem para usar no dia a dia do consultório com seus pacientes. Apesar de ter ficado mais conhecida pela população em geral nos últimos anos por conta da grande divulgação nas redes sociais, a dieta cetogênica é uma dieta bem antiga, com muitos estudos publicados a seu respeito e com uma boa aplicabilidade quando pensando em pacientes com epilepsia refretaria, ou seja, Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 aqueles que não reagem bem a medicação. Essa na verdade é a maior comprovação científica que nós temos sobre a dieta cetogênica, o seu uso em pacientes com epilepsia refrataria, em especial em crianças. 1.2. Entendendo mais sobre a dieta Mesmo tendo ganhado muita visibilidade nos últimos anos, a grande maioria das pessoas, e inclusive vários profissionais da área da saúde, não sabem ao certo quais são os reais efeitos da dieta cetogênica no nosso organismo e nem como realizar a dieta de maneira correta. Para muitos a dieta cetogênica é apenas uma dieta sem carboidratos e nada mais. É extremamente comum nos depararmos com pessoas comendo apenas proteína o dia inteiro, sem nada de carboidratos e com a gordura bem baixa, relatando que estão fazendo a dieta cetogênica, já que na crença popular ela é pura e simplesmente uma dieta sem carboidratos e nada além disso. Contudo, a divisão de macronutrientes na dieta cetogênica vai muito além de apenas não consumir carboidratos. É importante deixar claro que existem diferentes variações da dieta cetogênica, a figura abaixo mostra as principais divisões que temos nesse tipo de dieta. A mais utilizada nos estudos científicos relacionados a epilepsia é a dieta cetogênica clássica, que possui entre 80-90% de gorduras, 6-10% de proteínas e 4-5% de carboidratos. Porém, devido ao seu baixíssimo nível de palatabilidade, haja visto o consumo extremamente elevado de gorduras e muito baixo de proteínas e carboidratos, esse tipo de divisão acaba não sendo algo comum de Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 realizarmos na prática clínica, tendo um uso muito maior a nível hospitalar em pacientes, principalmente crianças, com epilepsia refrataria. As outras variações são estratégias voltadas para tentar tomar a dieta mais palatável, reduzindo a gordura e aumentando o aporte de carboidratos e/ou proteínas. Dentre essas variações, a dieta cetogênica com adição de triglicerídeos de cadeia média pode ter uma boa aplicabilidade como vamos ver a seguir. Falando mais com relação a parte voltada para perda de peso em si e o uso da dieta cetogênica no consultório, a divisão mais comum de ser feita é com 70-75% de gorduras, 20-25% de proteínas e 5% de carboidratos, sendo uma dieta que ainda vai permitir a entrada no estado de cetose e com um nível de palatabilidade muito maior. Sendo assim, conforme vimos acima, fica muito claro que a dieta cetogênica não é apenas uma dieta sem carboidratos, mas sim uma dieta com um aporte muito elevado de gorduras, um aporte controlado de proteínas e um baixíssimo consumo de carboidratos, muito diferente daquilo que a grande maioria faz que é apenas aumentar a proteína e retirar o carboidrato. Essa divisão precisa de macronutrientes na dieta cetogênica é algo fundamental para que o paciente entre no estado de cetose nutricional, que é justamente o objetivo da dieta cetogênica. Sempre que fazemos uma dieta cetogênica o objetivo principal é entrar em um estado chamado de cetose nutricional, que basicamente é um estado aonde o nosso corpo aumenta de forma significativa a produção de corpos cetônicos, sendo eles o beta-hidroxibutirato, o acetoacetato e a acetona. Para que esse aumento na produção de corpos cetônicos ocorra de maneira significativa é preciso que o consumo de gorduras da dieta seja elevado. Há então a importância de consumir muita gordura na dieta cetogênica e que o consumo de proteínas seja moderado frente a gordura. A dieta cetogênica é geralmente uma dieta hiperproteica, mas com os valores de proteína na faixa de 1.8-2 g/kg e não com 3-4 g/kg como muitas pessoas fazem. O excesso de proteína na dieta cetogênica pode influenciar na produção de corpos cetônicos de maneira negativa, por isso é importante manter esse consumo entre 20-25% ou na faixa de 1.8-2 g/kg, e que o consumo de carboidratos seja bem baixo, na casa de 5% do valor energético total e geralmente não sendo mais do que 50 gramas por dia. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Essa divisão precisa de macronutrientes é que permite que o corpo produza em quantidades mais significativas os três corpos cetônicos mencionados acima, fazendo com que o paciente entre no estado de cetose nutricional. Para você entender um pouco melhor, esses corpos cetônicos sãoverdade, prejudicial. Há um aumento da quebra de triglicerídeos em ácidos graxos livres e esses ácidos graxos livres podem formar novamente triglicerídeo, mas desta vez em outros locais, como no músculo e no fígado. No músculo, o aumento de gordura estocada piora a captação de glicose. Há uma diminuição do efeito da insulina dentro da célula, diminuindo ainda mais a translocação de GLUT-4. Este efeito de piora não acontece em atletas de endurance, considerando que o aumento de gordura no musculo destes é uma adaptação para prover mais energia durante o treinamento, efeito conhecido como ‘paradoxo do atleta’. Agora no fígado, o aumento de gordura eleva o risco de esteatose hepática não alcoólica. Há, inclusive, uma grande correlação entre resistência à insulina e gordura no fígado. Considerando que o fígado é o principal órgão gliconeogênico, ou seja, consegue gerar glicose através de outros substratos, como lactato, aminoácidos e glicerol, aumentar a gordura dentro deste órgão é prejudicial também na manutenção da glicemia. O fígado perde também sensibilidade a insulina e aumenta atividade de gliconeogênese. Nisto, além da hiperglicemia insulina elevada, temos também a maior produção de glicose pelo fígado, prejudicando ainda mais os níveis de glicemia e, consequentemente, de insulina. Esta insulina constantemente elevada continua contribuindo para geração de enzimas lipogênicas e transformação de carboidrato em gordura, o que acaba prejudicando cada vez mais a função hepática e sistêmica. Algo que deve ser elucidado é também o papel da insulina na saciedade. Este hormônio age nos neurônios hipotalâmicos da via Pro-opiomelanocortina e CART, que aumentam saciedade, além de inibir a via NPY/AgRP, que estimula fome. Ou seja, o papel fisiológico da insulina é aumentar saciedade. Não apenas no hipotálamo, mas em outras áreas do encéfalo, a insulina também age, influenciando na síntese de serotonina, o controle hedônico (menor busca por prazer alimentar) e, assim, maior comportamento Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 de controle alimentar. Há, obviamente, alterações nestes efeitos, dado que a resistência a insulina também atua nas áreas do encéfalo, alterando então saciedade e controle quando num ambiente altamente calórico. Por fim, quando há resistência à insulina, há diminuição da função da lipoproteína HDL, que transporta colesterol de volta para o fígado prevenindo aterosclerose e aumento de triglicerídeo no sangue, contribuindo para elevação do risco cardiovascular. Até aqui, vimos que não é a insulina e a secreção dela e sim a resistência à insulina. Nestes casos, a dieta low carb pode ser bem aplicável. Ou seja, não é correto afirmar que ingerir carboidratos e secretar insulina prejudica o emagrecimento, e sim que em pacientes com resistência à insulina, elevar ainda mais este hormônio pode não ser a estratégia mais viável, ao menos de maneira aguda (semanas a meses). Acima, veja na imagem A os adipócitos aumentando conforme o excessivo consumo calórico a longo prazo. Reparem que há também recrutamento das células do sistema imune, aumentando a inflamação. Na imagem ‘B’, há a comparação entre um tecido adiposo funcional e um disfuncional. No disfuncional, há menor captação de glicose e mais lipólise, justamente pela resistência da ação da insulina. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 4.3. O que causa resistência à insulina Mas antes de entrarmos em aplicabilidade, precisamos pensar no porquê as pessoas vem desenvolvendo resistência à insulina. Como a insulina é secretada em resposta ao carboidrato, muitos imaginam que seja pelo maior consumo de alimentos ricos em carboidratos, tanto simples (como xarope de frutose, açúcar refinado), como complexos (massas, pães, tubérculos em geral) ou, pior ainda, imaginam que seja pelo maior consumo de doces. Para começar o raciocínio, é importante lembrar que a maioria dos doces possui não apenas carboidrato, mas também gordura, sendo que, caloricamente, o total de gorduras é geralmente semelhante ou maior do que o total de calorias do carboidrato ali presente. Ainda assim, não podemos culpar doces ou carboidratos de maneira isolada pelo aumento de resistência à insulina e obesidade na população. O cenário é mais complexo. O consumo de doces e não apenas alimentos ricos em carboidratos, mas também gordura, quando em excesso, leva ao ganho de gordura. Também há uma maior palatabilidade nos alimentos industrializados e estes geralmente combinam carboidratos e gorduras em sua composição, além de sódio a depender do tipo, aumentando não apenas as calorias, mas também o consumo além dos mecanismos de fome e saciedade. No estudo da imagem acima podemos ver que houve, na verdade, um consumo total de alimentos, não apenas de açúcar e este aumento foi principalmente na forma de doces e sobremesas. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 O que realmente prejudica a sensibilidade a insulina é o ganho de gordura, principalmente na área central do corpo. Uma circunferência de cintura elevada (acima de 80cm para mulheres e de 9cm para homens, na América do Sul) é fator de risco para resistência à insulina. Este ganho de gordura vem de dietas hipercalóricas a longo prazo e menor gasto energético frente a ingestão. É certo que uma dieta rica em alimentos ultra processados irá favorecer mais o ganho de gordura a longo prazo, seja pelo excesso de calorias e hiper palatabilidade, mas também pelo déficit de micronutrientes e aminoácidos essenciais. Uma dieta hipocalórica, mesmo com 70% dela na forma de carboidratos, sendo principalmente refinados e simples, não irá favorecer resistência a insulina, já que o efeito principal inicialmente será de diminuir a gordura corporal. Quanto menor a gordura, principalmente visceral, menor a secreção de citocinas inflamatórias, maior a captação de glicose pelo músculo e tecido adiposo, menor então a glicemia e secreção de insulina pelo pâncreas. De maneira interessante, tal dieta já foi testada, com 1100 calorias e boa parte carboidratos na forma de alimentos ricos em açúcar e o efeito final foi justamente a melhora da sensibilidade a insulina pelo emagrecimento. Claro que não devemos utilizar dietas assim na prática, considerando que para emagrecer devemos ofertar alimentos de melhor qualidade em boa parte das calorias, proteínas suficientes visando manutenção da massa muscular e fontes de micronutrientes. Como muitas das questões que abordam a dieta low carb envolvem também o tipo de carboidrato, vamos falar sobre tal tema a seguir. 4.4. Quantidade e qualidade dos carboidratos É certo que os carboidratos são diferentes entre si. Os efeitos na saciedade, no aporte de micronutrientes, fibras (importantíssimas para a saúde intestinal e microbiota) são discrepantes se consumirmos 400 calorias de pão branco, tapioca e sacarose ou as mesmas 400 por leguminosas, tubérculos e frutas. No entanto, por mais que seja relativamente comum ‘gurus’ da low carb afirmarem que a dieta é sem alimento específico (como pão francês, tapioca, açúcar e até leite), a definição científica da dieta é baseada na restrição de carboidratos, independente da fonte. Pensando em quantidades, há variações a depender da literatura. Alguns autores consideram que uma dieta abaixo de 40% dos carboidratos já é considera low carb. Outros afirmam que tais valores ainda são elevados podendo esta ser uma dieta considerada como Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 moderada low carb enquanto uma low carb seja em torno de 25% das calorias. Também podemos nos basear por quantidade, onde alguns autores consideram que 150gde carboidrato ou menos possa ser considerada uma dieta low carb, enquanto outros autores citam valores de, no máximo, 100g. Ambas as formas possuem vantagens e desvantagens. Se basear numa dieta em percentual de carboidratos é interessante pois a variação não vai depender do peso do paciente e sim do total calórico da dieta. Por exemplo, uma mulher de 60kg consumindo uma dieta de 1600 calorias e 25% de carboidrato, irá então ter 400 calorias (ou 100g) de carboidrato. Já um homem de 80 kg consumindo 2800 calorias e também 25% de carboidrato, irá ingerir 700 calorias (175g) de carboidrato). Reparem que, no segundo exemplo, pelo total de calorias fica claro que é uma dieta low carb quando usamos percentual, mas não quando usamos gramagem. Isto se deve justamente porque há mais calorias na dieta. Já uma dieta com poucas calorias, por exemplo, 1200 kcal e 140g de carboidrato pode até ser considerada uma dieta moderadamente low carb, mas quando pensamos em calorias temos 560 kcal ingeridas a partir do carboidrato, ou 46,6%, o que não é considerada low carb. Uma solução para tal questão é se basear em gramas por quilo de peso corporal, onde alguns autores sugerem que uma dieta low carb pode ser considerada igual ou menor a 2g/kg/dia de carboidrato. Entretanto, tal conceito ainda é recente e pouco utilizado mesmo nos estudos atuais, não havendo ampla concordância na literatura. Neste caso, temos que ter bom senso para não considerar os efeitos de uma dieta low carb quando há excesso de calorias e, consequentemente, mais carboidratos, mesmo que percentualmente abaixo de 50% da ingestão energética. Quando pensamos principalmente em desfechos clínicos, como emagrecimento, melhora de sensibilidade a insulina, redução de triglicerídeos, precisamos primeiro de déficit calórico, o que não é condizente com um excesso calórico e carboidratos abaixo de 40%. 4.5. Índice glicêmico e carga glicêmica Outra confusão comum é pensar que uma dieta low carb é uma dieta com carboidratos de baixo índice glicêmico (IG). O índice glicêmico criada por David Jenkins em 1981 que avaliou o aumento de glicemia com a ingestão de alimentos fontes de carboidrato. Hoje na internet temos diversas tabelas que comparam alimentos à sacarose ou ao pão branco, sendo que estes alimentos representam 100% do aumento. Nisto o Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 consumo de 50g de carboidrato do alimento testado é comparado com eles 50g de açúcar ou pão branco. Alimentos com baixo índice glicêmico tem um índice de 55 ou menos, alimentos de médio índice glicêmico valores entre 56 a 69 e alimentos com alto índice glicêmico, valores acima de 70. Entretanto este conceito ajuda pouco. Alimentos podem ter um alto índice glicêmico, mas pouco carboidrato, como por exemplo a melancia ou o melão, que tem bastante volume e poucas calorias (e carboidratos) por gramagem. Nisto, temos então o conceito de carga glicêmica (CG), incluindo agora tanto a gramagem de carboidratos quanto o IG. O cálculo é bem simples. Multiplicamos o IG do alimento pelo total de carboidratos em 100 gramas e o resultado dividimos por 100. Um exemplo clássico que mostra como alguns alimentos podem ter alto IG e baixa CG é a melancia. Ela possui um IG de 72 porém apenas 5g de carboidrato em 100g, totalizando uma CG de apenas 5. CG abaixo de 11 são consideras baixa, de 11 até 19 moderadas e acima são consideradas altas. Por mais que tais conceitos sejam interessantes, precisamos pensar primeiro como foram os testes e qual a praticidade. Os estudos iniciais avaliando IG de Jenkins eram com poucos participantes. O consumo dos alimentos era de maneira isolada o que não representa a realidade do nosso dia a dia (em boa parte das refeições que fazemos diariamente, consumimos alimentos combinados). Estar ou não em jejum também altera nosso tempo de digestão. É bem diferente o tempo de passagem de uma banana com aveia no trânsito gastrointestinal na primeira refeição do dia, após jejum noturno, ou duas horas após almoçarmos um prato típico com arroz, feijão, vegetais e carnes ou ovos. A maior discrepância pode ocorrer também por diferenças na sensibilidade a insulina. Vamos pensar em dois cenários: A- Homem de 85 kg, atleta, 10% de gordura, circunferência de cintura de 87cm, glicemia estável entre 70 e 99, insulina em jejum (apesar de não ser um exame preciso, serve aqui para comparações) entre 2 a 4 microUI/ml. B- Homem de 100 kg, sedentário, 40% de gordura, circunferência de cintura de 105cm, glicemia em jejum elevada acusando pré diabetes com valores de 115mg/dl, e insulina em jejum de 30 microUI/ml. Fica claro que a condição A tolera melhor um aporte maior de carboidratos. Ao darmos o mesmo carboidrato e a mesma quantidade calórica, o homem A irá captar mais Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 rapidamente este carboidrato e levar para o músculo e tecido adiposo. Já o homem B irá levar mais tempo para captação dado que está resistente a ação da insulina. Ou seja, o homem B terá uma maior resposta glicemia nas horas seguintes após o consumo. Por fim, outros estudos encontram grandes variações entre os indivíduos com o consumo dos mesmos alimentos seja na secreção de insulina ou de glicemia. Tais variações foram também dependentes da composição da microbiota, onde testaram pão de farinha branca ou integral e alguns participantes responderam com maior pico glicêmico com a farinha integral do que com a farinha branca. O uso da CG pode ser mais prático. Escolher alimentos fontes de carboidrato com baixa carga glicêmica pode ajudar na saciedade pois ter uma baixa carga glicêmica inclui menos carboidratos por porção, maior volume e menos calorias. Por mais que haja grandes variações individuais, alimentos com menos CG como frutas baixas em carboidratos (kiwi, melão, melancia, morango) ajudam no emagrecimento e no controle glicêmico de pacientes diabéticos. Concluindo, uma dieta low carb não é baseada em alimentos específicos ou em baixo IG ou CG. Ainda assim, como há diminuição de carboidratos totais na dieta, escolher alimentos com mais qualidade (ricos em vitaminas, fibras, fitoquímicos e minerais) é extremamente prudente. Não significa excluir alimentos refinados ou de alto teor calórico e sim preferir frutas, tubérculos, vegetais e leguminosas em maior quantidade. 4.6. Aplicabilidade da dieta low carb Agora que já vimos como realmente ocorre a resistência à insulina, é importante entendermos como a restrição de carboidratos pode ser útil. Por mais que nosso corpo seja dependente de calorias, dietas não são todas iguais para emagrecimento contanto que haja déficit calórico. O particionamento do conteúdo energético é importante, ou seja, a definição do quanto irá servir de energia para o intestino renovar as células epiteliais, o quanto irá para o músculo renovar seus aminoácidos e balanço de nitrogênio, o quanto servirá para fígado e músculo ressintetizar glicogênio. Também é de suma importância entendermos o quanto pode ser entregue para o tecido adiposo sintetizar gordura ou, pior ainda, para acumular gordura em órgãos como fígado ou mesmo na massa muscular. Pode ser bem diferente a resposta hipertrófica de um paciente realizando treino de força 6 vezes por semana com uma dieta rica em calorias com excesso de carboidrato (60 a 65%) ou excesso de gordura com mesmos valores. No emagrecimento o mesmo pode Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 ocorrer quando modulamos macronutrientes, tanto visando proteína para maior saciedade quanto carboidratos e gorduras a depender do perfil. Indo além, na resistência à insulina, há alterações comportamentais conforme exposto anteriormente. Considerando quea adesão é fator primordial para ter resultados, não podemos também negar a importância do planejamento dietético visando que o paciente consiga manter por tempo suficiente a estratégia alimentar. Lembre-se que na maioria das vezes o bem-feito vale mais do que o perfeito. Como a resistência à insulina inclui uma alteração no metabolismo de carboidratos (principalmente a nível hepático, muscular e adiposo), a entrega de carboidratos na dieta menor pode ser mais interessante, principalmente de maneira aguda. Falando em pacientes diabéticos tipo 2 que ainda produzem insulina (geralmente diagnostico com 10 anos ou menos), a restrição inicial de carboidratos pode ser útil. Meta-análises com alto nível de confiança demonstraram que, em até 6 meses, a restrição de carboidratos comparada com a restrição de gorduras gerou mais resultados na redução de hemoglobina glicada (um marcador de média de glicose no sangue entre 60 a 90 dias). Pacientes com diabetes e resistência à insulina também costumar ter níveis maiores de triglicerídeos no sangue por maior produção hepática destes. Nestes casos, a restrição de carboidratos (lembre-se que restringir não é privar) ajuda de maneira significativa, reduzindo também risco cardiovascular. Podemos ver diversos relatos de caso de pacientes com obesidade que restringiram carboidratos e emagreceram na internet. Entretanto, relato de caso não é uma evidência cientifica de alto nível. Podemos ter também relatos opostos, de pessoas que acabaram ganhando peso por tentarem uma dieta low carb ou mesmo de quem conseguiu emagrecer realizando dietas low fat. Vamos olhar para os estudos científicos e as diferenças entre eles. Quando olhamos um estudo, precisamos avaliar principalmente a metodologia nos perguntando: quem eram os pacientes estudados (peso, portadores de doenças crônicas ou não, idade, nível de treinamento, gênero), como foram os grupos tratamento e controle (qual tipo de dieta, como era indicada a dieta, como era controlada), tempo de acompanhamento (quanto maior o tempo, maior a chance de alterações no seguimento da dieta, mais custoso o estudo e, quanto menor o tempo, menor a chance de encontrar resultados importantes ou extrapolar para resultados crônicos) e validação dos Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 resultados (foram realmente importantes de maneira clinica a ponto de prevenir, remediar ou tratar alguma doença, por exemplo). Sabendo disso, podemos entender por que quase todo dia alguém divulga um estudo favorável para low carb enquanto alguém divulga outro que não foi favorável ou aponta erros deste primeiro estudo. Pensando na literatura, a maioria dos estudos não encontra diferenças no emagrecimento entre dietas low carb e low fat quando a restrição calórica e consumo proteico é similar a longo prazo (6 meses em diante). O estudo DIETFITS, por exemplo, encontra perda de peso de 5 para 6 kg em média para cada grupo. Nisto, podemos pensar que tanto faz realizar uma dieta com mais ou menos carboidratos e o importante é a ADESÃO. Tal pensamento é, no mínimo, incompleto. Entre os quase 600 participantes, houve aqueles que perderam cerca de 25 kg com a dieta low carb e outros que ganharam 10kg com a mesma dieta. Ele podemos falar dos resultados com a dieta low fat. Resumidamente, ao invés de olharmos apenas para as médias, precisamos entender por que houve uma variação tão grande entre os resultados. A primeira explicação é a duração do estudo. Quanto maior a duração, menor a adesão. O que é mais fácil: seguir uma dieta por 8 semanas ou por um ano, que foi o tempo deste estudo citado? Outra explicação é o controle dietético. Quanto maior o tempo do estudo, mais investimento é necessária para controlar os pacientes dentro da dieta, seja por acompanhamento nutricional presencial ou via telefone, avaliações de recordatórios e questionários alimentares, entrega dos alimentos em casa, etc. Estudos de curta duração, como por exemplo, 4 semanas, muitas vezes entregam os alimentos na casa dos pacientes ou os ‘internam’ na clínica, geralmente em câmeras metabólicas para avaliar também o gasto energético. Então, as variáveis chaves desta equação giram em torno do tempo, da adesão ao tratamento e do controle alimentar. Antes de continuarmos o raciocínio, vamos olhar para estudos mais curtos, como os conduzidos pelo pesquisador Kevin Hall em câmeras metabólicas. Estudos assim entregam os alimentos para os pacientes e avaliam o gasto energético deles durante o acompanhamento. É valido explicar que aqui os pesquisadores encontram também emagrecimentos similares entre dietas low carb e low fat, porém com menores variações nos resultados. Enquanto no DietFits os autores encontram resultados de 5 a 6 kg de perda de peso, em estudos de menor prazo, como em 14 dias a algumas semanas, a perda de peso pode ser semelhante ou até maior. Tal fato deixa claro que os resultados mais crônicos são mais limitados pelo menor acompanhamento e adesão. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Como toda semana temos estudos novos a favor da low carb ou da low fat, é importante entender quais são os outros fatores de confusão, além do controle e tempo, que medeiam os resultados finais. É comum encontrarmos a palavra ‘ad libitum’ em diversos trabalhos com dieta Low carb, principalmente no modelo Atkins. Tal termo significa ingestão energética a vontade, contanto que siga as premissas do tratamento (neste caso, ingestão de carboidratos abaixo de 50g, por exemplo). Quando um grupo faz uma ingestão energética a vontade e outro ingere as calorias seguindo exatamente um protocolo, há ainda mais variáveis de confusão. O grupo com ingestão a vontade, ainda mais na Atkins, acaba nos trabalhos ingerindo bem mais proteínas do que o outro grupo, chegando até 30% da dieta. Já no grupo controle ou low fat, a ingestão proteica gira próximo das recomendações nutricionais, sendo então 15%. Quando pensamos em comprar carboidratos com gorduras, é injusto que um grupo consuma mais proteínas ou calorias, pois gera fatores de confusão como saciedade e menor energia consumida. Assim, não estamos comparando macronutrientes entre si e sim diferentes dietas e propostas. O mais justo seria então entregar o mesmo total calórico e proteico, com calorias semelhantes de carboidratos ou de gorduras para os dois grupos (low carb e low fat), além do gasto calórico e características dos participantes necessitarem de semelhança. A simples alteração de proteínas e calorias faz com que haja grandes diferenças nos resultados dos estudos, causando sempre a ideia de ‘cada estudo fala uma coisa’. 4.7. Em quem a low carb parece funcionar? O público que mais parece se beneficiar da restrição de carboidratos, ao menos de maneira inicial, como já dito, é o de diabéticos. No entanto, outros pacientes podem se beneficiar. Quem tem resistência à insulina e quem tem esteatose hepática não alcoólica (alta correlação entre as duas) tem benefícios interessantes ao iniciar uma dieta low carb. Vamos lembrar que pacientes assim captam menos glicose para o músculo e para o tecido adiposo, estão com glicemia em jejum geralmente elevada e a glicemia pós prandial (após consumo alimentar) fica ainda mais elevada e por mais tempo, comparando com pacientes sensíveis à insulina. O que mais ajuda na melhora da resistência a insulina não é, entretanto, a retirada de carboidratos e sim o emagrecimento, principalmente da gordura visceral. Porém, pacientes assim podem melhorar os níveis de insulina justamente pela restrição aguda de carboidratos. Tal diminuição do consumo evita uma Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 glicose pós prandial tão elevada e maior secreção deinsulina pelo pâncreas. Alguns estudos encontram efeitos de melhora nos níveis de insulina e glicemia mesmo sem déficit calórico, mas com dieta menor em carboidratos e rica em gorduras poli e mono insaturadas, como oleaginosas, abacates e óleos vegetais não tropicais. Entretanto, o déficit calórico é fundamental quando pensamos em resultados mais expressivos. Tais pacientes costumam também ser sedentários ou treinarem de maneira pouco efetiva, com baixo volume, baixa intensidade e frequência de ida ao treinamento. Neste ponto, há uma intrínseca relação com a nutrição esportiva quando pensamos em uma reserva energética na célula muscular: o glicogênio. Pacientes sedentários tem, em geral, menor conteúdo de glicogênio já que o treinamento estimula enzimas que aumentam a capacidade de estoque de glicose na célula. Já pacientes com resistência a insulina captam menos glicose para o músculo. Ao captarem menos glicose, obviamente há menor síntese de glicogênio também. Ou seja, em pacientes sedentários e sem boa sensibilidade a insulina, há um efeito muito diferente do carboidrato no músculo do que em pacientes fisicamente ativos e com boa sensibilidade. Esta diferença é importante pois o músculo estoca em média 300 a 500 mmol por kg de peso seco de glicogênio, comparando por exemplos sedentários e treinados. Percebam que os valores são quase que o dobro, modulando de maneira significativa para onde vai o carboidrato após o consumo. Lembre- se sempre: calorias são importantes, mas o destino das mesmas (músculo, fígado, tecido adiposo) deve ser levado em conta. Outro caso importante onde a low carb pode gerar resultados é na hipertrigliceridemia. Pacientes com triglicerídeos (TG) séricos acima de 150mg/dl possuem maiores riscos cardiovasculares. Os elevados níveis de TG são correlacionados com a resistência a insulina. O fígado ajuda na síntese de TG através do consumo excessivo de carboidratos, particularmente frutose, transformando este excesso energético em gordura, pois as calorias a mais ‘vazam’ do ciclo de Krebs na hora de produzir energia, afinal há uma maior ingestão do que necessidade energética. Esse transporte de gordura (TG) no fígado é feito via VLDL (lipoproteínas de muito baixa densidade) para o tecido adiposo e músculo, entretanto a resistência a insulina diminui essa capacidade de transporte acumulando bastante gordura no fígado. Quando há uma restrição de carboidratos, principalmente de frutose em excesso através de alimentos ultra processados, há menor combustível para essa geração de Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 gordura hepática e transporte no sangue. Assim, conseguimos diminuir tanto os valores de gordura no fígado quanto os valores de TG séricos. Entrando em esteatose e gordura hepática, devemos entender que a frutose das frutas é sim a mesma dos alimentos processados. Frutose se refere a molécula C6H12O6, isômera da glicose. A grande diferença está na quantidade. Apesar de, ao pensar em frutas, ser intuitivo pensar em frutose, a quantidade de frutose não é exagerada nas frutas. Para consumirmos um excesso de frutose por frutas (acima de 100g/dia) seria necessário mais do 1 quilo de banana prata ou nanica por exemplo. Além disso, frutas contêm outros compostos importantes, como vitaminas, minerais, fibras e fitoquímicos, podendo diminuir o potencial de acúmulo de gordura hepático. Uma atenção especial deve ser dada também ao excesso de suco de frutas, mesmo que naturais, em dietas hipercalóricas. Por mais que ainda haja uma quantidade importante de micronutrientes, a digestão é mais facilitada, a saciedade é menor e a entrega de frutose para o fígado é maior. Obviamente, este cuidado deve ser pelo excesso de frutas e calorias, não apenas frutas de maneiras isoladas e irá variar do tipo de suco e quantidade de frutas acrescentadas por porção. A síndrome do ovário policístico (SOP) também é uma condição muito presente nas mulheres, afetando 5 a 10% daquelas em idade fértil, sendo diagnosticada pelos critérios de Rotterdam que inclui alterações de ciclos menstruais, hiperandrogenismo clínico (crescimento de pelos, acne, queda de cabelo no padrão masculino) e ultrassonografia de ovário. Nestas condições, é muito comum a resistência a insulina em conjunto. Tal resistência acompanha a diminuição da proteína ligada de globulinas sexuais (SHBG) no fígado, aumentando as frações de testosterona livre (mais ativas) e androginismo. Também é alterado o balanço dos hormônios FSH (hormônio folículo estimulante) e LH (hormônio luteinizante), tendo maior ação do segundo e menor do primeiro, alterando então o estímulo folicular do ovário. Como a SOP é ligada a resistência à insulina e a resistência ao androginismo, melhorar a sensibilidade a insulina é fundamental. É possível também nas mulheres aplicar a estratégia low carb, ainda mais quando há baixo nível de treinamento. Hoje também é sabido que a metformina, um fármaco antidiabético, pode ajudar na SOP justamente por reduzir a gliconeogênese, e também melhorar os níveis de insulina. Por fim, também podemos pensar em comportamento. Devemos lembrar dos papeis da insulina no controle hedônico, resposta a pistas alimentares no ambiente e saciedade. Quando há resistência à insulina, há também possíveis alterações Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 comportamentais que minimizam o efeito de saciedade e maximizam o comportamento por busca por prazer alimentar. Claro que muitos dos dados são mecanicistas ou em animais, dada a dificuldade de avaliar resistência à insulina no hipotálamo de humanos, porém não podemos negar a plausabilidade dos achados e como podem se traduzir, em termos práticos, para a vida real quando vemos pacientes que mudam de uma dieta de muito carboidrato para uma de restrição e aumentam a adesão. Ainda assim, há outros fatores que aumentam adesão a uma dieta e, a seguir, falaremos especificamente sobre low carb e adesão. 4.8. Low carb, comportamento e adesão É muito comum a adesão ser maior inicialmente a uma dieta do que posteriormente. Há diversas explicações para tal, como por exemplo o acompanhamento do nutricionista inicialmente, a maior motivação por se sentir preparado para começar, e os efeitos iniciais que podem incluir diminuição de inchaço, peso e melhora de rendimento no treino. Pensando no peso, a low carb pode ter efeito ainda maior na adesão quando pensamos em pacientes com excesso de peso e gordura. Por diminuir carboidratos e, consequentemente, níveis de glicogênio, há uma maior redução de peso total inicialmente comparando com a dieta low fat. Também há um maior efeito diurético, dado que a glicose e insulina influenciam na bomba de sódio e na captação de água a nível intestinal. Por mais que saibamos que a mudança de peso não significa perda de gordura, não podemos desconsiderar os efeitos positivos de uma maior redução de peso no paciente com obesidade, ainda mais dando a impressão de maior efeito e gerando maior adesão. Muitas vezes por aumentar diurese e diminuir inchaço, os pacientes podem relatar maiores índices de satisfação com a dieta, considerando as expectativas iniciais. Na restrição de gordura, tal efeito pode não acontecer de maneira tão significativa e, assim, não atender as expectativas geradas pelo esforço de começar uma nova dieta e estilo de vida. Há também diversos relatos de letargia pós consumo de carboidrato o que faz total sentido considerando que nestes pacientes há maior inflexibilidade metabólica, com glicemia pós prandial elevada e maior secreção de insulina. O efeito de maior saciedade pode acontecer também porque nestes pacientes a insulina tem resistência no hipotálamo e, assim, menor efeito de inibição de fome e aumento de saciedade. Como muitasvezes Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 os pacientes trocam carboidratos refinados, doces e massas por outras fontes, mais integrais e de digestão mais lenta, também há maior saciedade na low carb. Tal efeito não de saciedade não é porque carboidratos aumentam a fome e sim pelas trocas de alimentos mais refinados por alimentos mais íntegros em suas estruturas, pelo aumento do consumo de proteínas, diminuição de alimentos ultra processados e por a insulina não possuir, nestes pacientes, um efeito sacietógeno tão significativo comparando com pacientes sensíveis ao hormônio. Também há um comportamento de grupo, comum em redes sociais e grupos de internet. Quando há um comprometimento com uma dieta e os participantes enxergam como desafios ou como estilo de vida, em locais virtuais ou não de maior relato, exposição dos costumes e hábitos, há também maior resultado, ao menos de maneira inicial. O grande risco é, ao realizar tal dieta e ver resultados, passar a enxergar carboidratos como vilões e pensar que eles são os culpados pelos índices de obesidade. Há um efeito positivo pelo contexto, não por carboidratos engordarem de maneira independente das calorias e dependente da insulina. Nesta imagem acima, vemos a ação da insulina no encéfalo, agindo positivamente no controle do sistema de recompensa, no controle alimentar, na saciedade, formação de memória e homeostase. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 4.9. Em quem a low carb pode não funcionar? Nem todos os trabalhos visando emagrecimento mostram vantagens para low carb ou resultados semelhantes a low fat. Há também condições em que a restrição de carboidrato gera menos resultados, de maneira generalizada, do que a restrição de gorduras. Como dito, os carboidratos secretam mais insulina que outros macronutrientes de maneira generalizada e, assim, mais insulina e ressíntese de glicogênio. A maioria dos trabalhos que visam emagrecimento são pacientes com obesidade e sobrepeso e, portanto, há maior possibilidade de resistência a insulina. No entanto, outros estudos também avaliam eutróficos. Em estudos agudos, há a comparação de consumo a vontade de dietas low fat plant-based (restrição de alimentos de origem animal) com dietas cetogênicas (restritas em carboidratos, moderadas em proteínas e elevadas em gorduras). Nestes casos, buscando o consumo conforme a fome, foi visto que as dietas low fat foram mais eficientes no emagrecimento, ainda que de curto prazo, visando saciedade. Isto se deve porque os alimentos ricos em carboidratos quando in natura e minimamente processados, costumam ter mais fibras e menos calorias por gramagem, ou seja, menor densidade calórica. Podemos então considerar que os mesmos 300g de feijão gerarão mais saciedade do que 30g de castanhas, mesmo tendo ambos cerca de 180 a 190 calorias. O volume é, inclusive, uma das variáveis mais importantes quando visamos saciedade. Como nestes casos os pacientes não possuem resistência à insulina significativa, ou até mesmo boa sensibilidade, há maior efeito sacietógeno também dado pela secreção de insulina. Em quem tem maior nível de treinamento, a restrição de carboidratos pode ser prejudicial também. Atletas recreativos e de elite possuem geralmente maiores níveis de glicogênio muscular do que sedentários. O total de glicogênio é importante principalmente para as partes do treinamento que necessitam de mais força e explosão, comum em corridas de menor distância, nado, musculação, crossifit, futebol, entre outras atividades. Ao restringir carboidratos, há também queda de glicogênio e de performance. Esta queda de performance é inicial, sendo recuperada em muitos casos em até três semanas, quando o corpo consegue utilizar melhor gordura como energia durante o treino. Ainda assim, usar gordura como energia não significa mais emagrecimento, pois o organismo Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 deixa de usar carboidratos como energia no treinamento. Ou seja, não conseguimos fugir do balanço calórico neste caso. O efeito deletério acontece não apenas na queda inicial de performance, mas também na evolução. Os estudos com tempo maior de acompanhamento do que três semanas apontam que tantos grupos low carb quanto low fat-high carb podem ganhar performance (força, tempo de realização de exercícios até exaustão, diminuição de tempo até concluir provas de distância). Entretanto, a evolução na maioria dos estudos aponta efeito mais significativo para o grupo low fat, considerando que não foi preciso se adaptar a não usar glicogênio durante o estudo e que o conteúdo de glicose disponível dentro do musculo ajuda no fornecimento de energia mais rapidamente. Pensando em hipertrofia, restringir carboidratos também não é efetivo comparando com dietas low fat-high carb. Ao restringirmos carboidrato, diminuímos a performance no treino com pesos e até potencial de ganho de força, diminuindo então o volume de treinamento e dando menor sinalização para hipertrofia. A fase de ganho de massa muscular em fisiculturistas é principalmente com dietas high carb, enquanto a finalização e cutting são com menor conteúdo de carboidrato, mas raramente com dietas high fat. Esse menor consumo de carboidratos é justamente porque na fase de ganho era o macronutriente dominante e também para diminuir água corporal e glicogênio antes do carb-up nos dias anteriores à apresentação do atleta. Por fim, a restrição de carboidratos naqueles que possuem LDL-c elevado também não é interessante, ainda mais se acompanhada de alto consumo de gordura de origem animal ou óleos vegetais tropicais, como óleo de coco e de palma. Tanto o consumo de gorduras saturadas quanto o consumo de carboidrato refinado podem aumentar os níveis de LDL-c, que possui ligação direta com risco cardiovascular por formação de placas de aterosclerose. Neste caso, o consumo de fibras ajuda não apenas a limitar a captação de colesterol dietético quanto também na remoção de colesterol via sais biliares. Aumentar o consumo de gorduras poliinsaturadas também é importante para melhorar o perfil lipídico, aumentando os receptores de colesterol ligado a LDL no fígado, diminuindo então a disponibilidade deles no plasma e, assim, restringindo a captação por células do sistema imune como macrófagos. A captação de colesterol por macrófagos e oxidação subsequente aumenta a formação de placas de ateroma. Sendo assim, uma dieta rica em fibras, carboidratos integrais e gorduras poliinsaturadas é indicada. A dieta Atkins, além das dietas cetogênicas ricas em gorduras saturadas são claramente responsáveis por Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 aumentar LDL-c nos estudos e tal conduta é arriscada em pacientes com colesterol elevado. 4.10. Mitos da dieta low carb Nesta parte, irei abordar principalmente os mitos relacionados a dietas low carb e como eles podem ser prejudiciais ou não fazem sentido quando pensamos de maneira bioquímica, fisiológica e até mesmo prática. A dieta low carb é comida de verdade! Precisamos pensar primeiro o que define ser comida de verdade. Alimentos in natura e minimamente processados? Alimentos apenas in natura? Apenas alimentos de origem animal e plantados? O conceito ‘comida de verdade’ muitas vezes é vago. A maioria dos que sugerem o consumo busca remeter o ‘comida de verdade’ para alimentos in natura. Porém, comer mais alimentos naturais não significa realizar uma dieta low carb. Como dito antes, uma dieta low carb por definições científicas é uma dieta restrita na quantidade de carboidratos. Eu posso, por exemplo, consumir 70% de carboidratos sendo principalmente a base defrutas e ter minha dieta completamente feita por alimentos naturais. Não estarei numa dieta low carb. Da mesma maneira, posso viver de óleo de coco, salsicha, salame e presunto. Poderei restringir carboidratos fazendo isto e entrar conceitualmente numa low carb, porém consumirei prioritariamente alimentos ultra processados, além de nada saudável. Alimento x é proibido na dieta low carb! Como a definição da dieta é voltada para restrição de carboidratos, não há proibições generalizadas de alimentos. É claro que se fizermos uma dieta low carb com apenas 50g deste macronutriente, ficará muito mais difícil incluir tapioca, pão francês, farofa, entre outros alimentos. Priorizaremos carboidratos mais saudáveis como frutas, por exemplo. Já numa dieta low carb com 100g de carboidrato, além de usarmos frutas, podemos também priorizar leguminosas, tubérculos e até mesmo cereais e lácteos com carboidrato, como leite. Numa dieta com 100g de carboidratos fica fácil colocar por exemplo 100g de arroz branco (26g de carboidrato), 100g de feijão (13,5g de carboidrato), 70g de banana prata (18g de carboidrato), 200ml de leite desnatado (10g de carboidrato em média), 100g de batata inglesa (12g de carboidrato), totalizando 79,5g de carboidrato e deixando o faltante para outras frutas com menor quantidade de carboidrato (como kiwi, Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 melancia e morango) além dos vegetais, que quando não são tubérculos, como tomate, brócolis, couve, repolho, entre outros, não precisam ser contabilizados. Dieta low carb é ideal para prevenir doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes, Alzheimer, câncer, entre outras! As dietas consideradas mais saudáveis de maneira populacional são, na verdade, a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hipertension) e Mediterrânea. Ambas as dietas incluem quantidades significativas de frutas e alimentos integrais. A grande confusão ocorre porque diversas doenças, como diabetes tipo 2, Alzheimer, doenças cardiovasculares e renais tem como base também a resistência a insulina. Porém, como vimos anteriormente, a resistência a insulina não é causada pelo consumo de carboidratos isoladamente. Devemos considerar que para prevenir, atuamos em fatores de risco. Por exemplo, um paciente com resistência a insulina e pré diabetes, podemos restringir carboidratos e focar também no emagrecimento. Já um paciente com LDL-c elevado e histórico familiar de aterosclerose, devemos focar na diminuição de LDL-c e no consumo adequado de fibras e gorduras poliinsaturadas. A DASH, como o próprio nome já diz, fornece excelentes resultados na diminuição da pressão arterial. A dieta é sempre voltada para a especificidade do paciente a nossa frente quando pensamos em prevenção e tratamento. Carboidratos limitam o emagrecimento por estimularem insulina, que inibe lipólise e oxidação de gorduras. Quando você ingere mais gorduras, você queima mais gorduras! Não há como limitar o emagrecimento na falta de calorias ingeridas para manter o gasto e, se houvesse, seria excelente para populações que sofrem com a fome. Bastaria entregar poucos alimentos ricos em carboidratos e prevenir a desnutrição calórica. O que acontece é que ao ingerir carboidratos, nosso corpo prefere usar este macronutriente como combustível energético primário, inibindo o uso de gorduras enquanto há carboidrato disponível como energia após ingestão. Não significa que irá prevenir o emagrecimento pois estar em déficit calórico é também não entregar carboidratos suficientes para realização do gasto energético (seja por locomoção, síntese de proteínas, de enzimas, de neurotransmissores etc.). Quando ingerimos gorduras, nós aumentamos a queima de gordura por diminuir a secreção de insulina, mas também aumentamos a captação de Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 gordura, já que este nutriente é mais facilmente captado pelo tecido adiposo. Ou seja, não conseguimos fugir do balanço calórico. Uma dieta low carb é baseada em baixo índice glicêmico ou carga glicêmica! Como já dito, a dieta é baseada em quantidade de carboidrato, independente do índice glicêmico ou carga, considerando que estes variam de maneira individual, conforme sensibilidade a insulina, microbiota e outros alimentos e nutrientes presentes na refeição. Dieta low carb é consumir alimentos até que esteja saciado! Tal recomendação pode ser inadequada não apenas para a dieta low carb, como para qualquer outra, a depender do controle alimentar e conhecimento do paciente. A saciedade é variável conforme os alimentos ingeridos, o volume total deles, a sensibilidade a insulina, o período sem se alimentar anterior a refeição e, além de saciedade também temos outros fatores que controlam nossa ingestão alimentar, tanto sociais quanto comportamentais. Logo, comer até se sentir saciado pode não ser a opção mais interessante, embora a troca de carboidratos refinados por proteínas e de alimentos ultra processados por alimentos in natura ajude na saciedade. EXEMPLOS DE DIETAS LOW CARB Exemplo 1: Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 A dieta acima foi feita para um homem de 90 kg buscando emagrecimento. Reparem primeiro na quantidade proteica. É importante estar alta não apenas por ele estar em cutting mas também pelo padrão da low carb de mais gliconeogênese. Em percentual, a dieta acaba sendo low carb e high fat, embora muitos possam não considerar low carb pela quantidade de quase 150g de carboidrato. Entretanto, é importante lembrar que é um homem pesado, com gasto próximo de 2800 calorias. Por este motivo, o valor de grama por kg de carboidratos é menor que 1,7. Logo, é possível sim considerar uma dieta low carb. Reparem que há também uma quantidade significativa de frutas, além de aveia, arroz, feijão e iogurte natural. Ou seja, foram utilizadas fontes mais saudáveis justamente pela menor quantidade de carboidratos que iremos trabalhar. Também houve uma escolha por gorduras mais poli e monoinsaturadas. Coloquei o óleo de canola inclusive para quebrar mitos sobre seu uso. É um excelente óleo, com boas quantidades de ômega 6 e 3 e saudável, com efeitos na diminuição de LDL-c claros em diversos estudos e meta- análises. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Exemplo 2: Vamos ver os mesmos princípios acima aplicados para uma mulher de 70 kg. Reparem que a quantidade calórica agora é bem menor, dado que o gasto calórico também é. A proteína permanece elevada e os carboidratos também abaixo das referências. Desta vez, o percentual do macronutriente foi parecido com o do exemplo 1, porém com menor quantidade por gramagem. Logo, pensar apenas em percentual ou gramagem pode ser inadequado a depender do peso e gasto do paciente. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Exemplo 3 Por fim, um último exemplo agora para o mesmo homem de 90 kg, porém com as ideias inadequadas que infelizmente hoje são divulgadas sobre a low carb. Reparem que agora há uma quantidade menor de carboidratos (mesmo eu tendo colocado abobora), menos carboidratos ricos em fibra e maior quantidade de gordura saturada (manteiga, óleo de coco, picanha, bacon, linguiça). Os efeitos no emagrecimento serão inicialmente similares ao do Exemplo 1, porém haverá maior síntese de LDL-c e menor efeito na melhora de sensibilidade a insulina, considerando que algumas gorduras saturadas influenciam negativamente nesta sensibilidade. Concluindo, não podemos pensar apenas em macronutrientes, mas também em toda composição alimentar. Licensed to Nadia CristinaAndreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 4.11. Referências 1- KEYS, A. et al. Dontas 538 AS, Fidanza F, Keys MH, and et al. The diet and, p. 903-915. 2- BEMIS, Thomas et al. Calorie for calorie, dietary fat restriction results in more body fat loss than carbohydrate restriction in people with obesity. Cell Metabolism, v. 22, n. 3, 2015. 3- SHULMAN, Gerald I. Ectopic fat in insulin resistance, dyslipidemia, and cardiometabolic disease. New England Journal of Medicine, v. 371, n. 12, p. 1131-1141, 2014. 4- PETERSEN, Max C.; SHULMAN, Gerald I. Mechanisms of insulin action and insulin resistance. Physiological reviews, v. 98, n. 4, p. 2133-2223, 2018. 5- HO, Frederick K. et al. Associations of fat and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality: prospective cohort study of UK Biobank participants. bmj, v. 368, 2020. 6- KEMPNER, Walter et al. Treatment of massive obesity with rice/reduction diet program: an analysis of 106 patients with at least a 45-kg weight loss. Archives of internal medicine, v. 135, n. 12, p. 1575-1584, 1975. 7- LEAN, Michael EJ et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet, v. 391, n. 10120, p. 541-551, 2018. 8- HEARRIS, Mark A. et al. Regulation of muscle glycogen metabolism during exercise: implications for endurance performance and training adaptations. Nutrients, v. 10, n. 3, p. 298, 2018. 9- SURWIT, Richard S. et al. Metabolic and behavioral effects of a high-sucrose diet during weight loss. The American journal of clinical nutrition, v. 65, n. 4, p. 908-915, 1997. 10- HALL, Kevin D. et al. Clinical and Translational Report ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metab, v. 30, n. 1, p. 1-11, 2019. 11- DUNFORD, Elizabeth K.; POPKIN, Barry M. Disparities in snacking trends in US adults over a 35 year period from 1977 to 2012. Nutrients, v. 9, n. 8, p. 809, 2017. 12- HENI, Martin et al. Impaired insulin action in the human brain: causes and metabolic consequences. Nature Reviews Endocrinology, v. 11, n. 12, p. 701-711, 2015. 13- HOLT, S. H.; MILLER, J. C.; PETOCZ, Peter. An insulin index of foods: the insulin demand generated by 1000-kJ portions of common foods. The American journal of clinical nutrition, v. 66, n. 5, p. 1264-1276, 1997. 14- JENKINS, David J. et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. The American journal of clinical nutrition, v. 34, n. 3, p. 362-366, 1981. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 15- HALL, Kevin D. et al. Effect of a plant-based, low-fat diet versus an animal-based, ketogenic diet on ad libitum energy intake. Nature Medicine, v. 27, n. 2, p. 344-353, 2021. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 5. Jejum intermitente O jejum intermitente é uma estratégia que consiste em ficar diversas horas a dias sem se alimentar, buscando priorizar o uso de gorduras como energia e potencializar o emagrecimento. Também é dito que tal estratégia é excelente quando visamos longevidade e diminuição de riscos para doenças crônicas não transmissíveis. A estratégia vem ganhando bastante notoriedade desde o início dos anos 2000, mas o grande boom foi em 2016, quando o japonês Yoshinori Ohsumi ganhou o prêmio Nobel em medicina por supostamente ter estudado o jejum intermitente e ter encontrado que ele é melhor do que comer de uma maneira menos intervalada. O que na verdade foi estudado pelo ganhador foi o mecanismo de autofagia no modelo de leveduras, sendo a fala ‘o vencedor do prêmio Nobel defende o jejum’ uma grande falácia, além de figura de autoridade que não deve ser usada como evidência científica. Há diversos tipos de jejum intermitente, sendo alguns deles o jejum de tempo restrito (no mínimo 12h por dia sem se alimentar), jejum 5:2 (cinco dias comendo a vontade e dois dias sem se alimentar ou consumindo apenas 20 a 25% das calorias, nunca realizando estes dias de jejum de maneira consecutiva), Ramadan (jejum com fins religiosos onde não há ingestão calórica do amanhecer até o alvorecer), entre outros. As possibilidades são diversas, mas os mecanismos são similares. Antes de entramos nos efeitos buscando emagrecimento, hipertrofia, longevidade e aplicabilidade, precisamos primeiro entender a fisiologia por trás 5.1. Mecanismos do jejum intermitente O jejum intermitente, conforme exposto, visa usar mais gorduras como energia. Seu início fisiológico se dá quando há o esgotamento do glicogênio hepático. Este glicogênio serve principalmente para manter a glicemia estável na falta de alimentos ou glicose dietética. No fígado, temos a enzima glicose 6 fosfatase que consegue degradar o glicogênio até glicose, exportando então para a corrente sanguínea, alimentando células e órgãos que utilizam mais glicose, como hemácias e encéfalo. Quando há o esgotamento deste glicogênio, há uma maior necessidade de produzir glicose e esta produção pode vir também de aminoácidos (através da quebra de proteínas teciduais, como no músculo) lactato e glicerol. Este último vem da lipólise, ou seja, da quebra da gordura em ácidos graxos e glicerol. Como justamente aumenta-se a lipólise durante o jejum, há uma ideia de que aumenta também o emagrecimento. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Agora devemos lembrar do capítulo de low carb e das vias da insulina. Durante o jejum intermitente, a insulina estará em valores menores, afinal há menos estímulo para sua produção considerando que nada está sendo ingerido. Seu hormônio antagônico, o glucagon, produzido pelas células alfa-pancreáticas atua na manutenção da glicemia, sinalizando para o fígado realizar gliconeogênese. Porém, nós vimos na parte de resistência à insulina que mais lipólise não significa maior emagrecimento. Para haver emagrecimento, é preciso que haja também oxidação desta gordura, ou seja, que ela vire energia no ciclo de Krebs. 5.2. Estudos jejum intermitente x restrição calórica contínua Estudos fazem a comparação entre jejum intermitente e dieta fracionada ao longo do dia encontrando resultados mistos. Muitos estudos encontram resultados mais positivos nos participantes que realizam jejum. Porém, conforme conversamos nos estudos com low carb, muitos destes estudos são com o protocolo ‘ad libitum’, ou seja, com ingestão alimentar a vontade. Quando restringimos a janela alimentar para dia sim, dia não ou poucas horas de ingestão alimentar ao longo do dia, há um consumo menor de calorias involuntário, de maneira generalizada. Logo, idealmente, devemos comparar restrição calórica com ingestão ao longo do dia x jejum com o mesmo total de calorias, Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 macronutrientes e gasto semelhante, para avaliar se realmente o jejum tem efeito adicional ou não. Mais uma vez, antes de pensarmos se funciona ou não funciona, o raciocínio deve ser também em quem funciona, como funciona e qual o efeito adicional. Pegando estudos que controlam calorias e ingestão alimentar, os estudos que comparam jejum intermitente com ingestão contínua de alimentos não encontram diferenças quando o déficit calórico é igual nos indivíduos com sobrepeso e obesidade. Quando falamos de resultados encontrados, é importante notar que estou aqui citando médias dos estudos e reprodutibilidade. Há sim estudos encontrando vantagens para o jejum na perda de gordura e desvantagens na perda de massa livre de gordura, e vice-versa.A fisiologia e bioquímica básica, já explicada em partes no capítulo sobre Low carb, explica os resultados semelhantes. Vamos pensar no seguinte caso: Paciente com gasto energético total de 2400 kcal. Passa 18h por dia em jejum (meia noite até 6 da tarde). Para facilitar a didática, vamos imaginar que tal paciente gasta o mesmo total de kcal por horas ao longo do dia (na vida real, há variações conforme sono e treino, por exemplo). Ou seja, 2400 kcal em 24h é igual a 100 kcal por hora. Nestas 18h haverá sim maior degradação de glicogênio hepático e até muscular (influenciado pela adrenalina), maior lipólise e oxidação desta gordura, afinal, o déficit até as 6 horas da tarde estará significativo (-1800 kcal). Porém, das 18 até as 24h, este mesmo paciente ingere 2400 kcal, enquanto o gasto continua 100 kcal por hora. Ao final do dia o gasto permaneceu igual a ingestão e, caso não haja grandes variações de proteína, a tendencia é de manutenção do peso. Ou seja, há sim maior lipólise e oxidação de gordura no período em jejum, mas há compensação na janela alimentar. Consequentemente, não há nada mágico ou adicional ao se fazer jejum, mas pode ser uma maneira importante de se alcançar o déficit calórico. Nos estudos onde os pacientes fazem jejum mesmo sem buscarem restringir calorias, mas recebendo apenas a instrução de ingerir calorias em uma pequena janela alimentar do dia, é visto emagrecimento de maneira involuntária. Nos estudos com grupo controle (sem jejum) e com jejum de 18 ou 20 horas, é encontrado que os dois últimos protocolos levam ao emagrecimento mesmo sem os pacientes buscarem restrição Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 calórica. Tais estudos são agudos e não significam que haverá o mesmo resultado crônico. É importante entender que a longo prazo pode haver compensação e, assim, o paciente conseguir ingerir mais calorias do que nas semanas iniciais do jejum. Lembrando que até agora falamos de pacientes com sobrepeso e obesidade sem treinamento. Já quando pensamos em treinamento, há menos trabalhos com atletas recreativos ou de elite. Nestes, inicialmente, foram conduzidos com atletas que faziam Ramadan, encontrando então bons resultados na perda de gordura e manutenção da performance, incentivando então mais pesquisas a respeito. O que temos atualmente é que, quando há ingestão energética suficiente, sem restringir demais as calorias, e ingestão proteica suficiente, há manutenção da massa magra e perda de gordura. Há também manutenção da performance quando há uma boa distribuição de calorias antes e após o treinamento. O que é visto é que, durante o jejum intermitente, há adaptações na captação de aminoácidos de cadeia ramificada e glicose para o musculo, facilitando síntese proteica no estado alimentado e captação de glicose. Isto não significa superioridade e sim que é possível manter a massa muscular mesmo com jejum intermitente, contanto que haja treino adequado, ingestão calórica e proteica suficiente. Há poucos estudos com jejum intermitente e hipertrofia. Estes foram conduzidos com janelas maiores de alimentação, com cerca de 8 horas por dia, e ingestão calórica muitas vezes abaixo do que realizamos com homens atletas. Um deles foi apenas com mulheres, ingerindo cerca de 1600 calorias por dia e 100g de proteína para uma média de 64 kg. Outro, homens habituados ao treino ingeriram cerca de 2800 kcal com e sem jejum de tempo restrito (16 horas) visando manutenção do peso (100% do gasto calórico). Os resultados na composição corporal foram semelhantes entre os participantes. Reparem que não há, portanto, bons estudos visando hipertrofia com jejum intermitente. De maneira contrária, temos estudos conduzidos com marcação de aminoácidos ingeridos e excretados, e outros métodos que buscam investigar o balanço entre síntese proteica muscular e degradação, encontrando que, quando há uma grande ingestão proteica, boa parte não é absorvida pelo musculo e sim pelo trato gastrointestinal, excretando o nitrogênio da proteína como ureia também. A partir de estudos deste tipo, hoje há a recomendação de se fracionar a proteína ao longo do dia em pelo menos 3 a 4 refeições ao longo do dia, sendo então contra prudente o jejum intermitente, mesmo o de Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 tempo restrito de janela alimentar. Embora seja possível a hipertrofia com jejum intermitente (ela é possível até mesmo em déficit calórico), talvez haja um menor potencial do que quando se distribui as proteínas ao longo do dia. Isto não significa que o jejum precise ser descartado no paciente que busca hipertrofia e prefere jejum intermitente, mas é prudente sugerir uma janela alimentar maior, de 10 a 12 horas, por exemplo, por precaução, considerando a falta de estudos bons visando hipertrofia. 5.3. Jejum e longevidade Também é muito falado que jejum aumenta a longevidade por aumentar a autofagia das células, ou seja, o processo de autodigestão celular, diminuindo potencial danoso na célula e limitando estresse oxidativo e inflamação. Antes de pensarmos em mecanismos complexos de autofagia, é importante raciocinar se realmente mais autofagia significa maiores resultados na longevidade. O primeiro ponto é que mais autofagia nem sempre é positivo. Células do sistema imune tem um tempo de vida esperado e, caso tenham menor tempo de sobrevivência, pode haver limitação na resposta do sistema imune, por exemplo. Hemácias duram cerca de 90 a 120 dias, por exemplo. Servem inclusive para avaliar o controle glicêmico através do exame de hemoglobina glicada. Caso haja excesso de autofagia, há também uma menor precisão deste exame. Reparem então que autofagia é um processo natural e importante, porém que mais não significa melhor. O que é realmente visto no modelo animal com jejum intermitente é que a autofagia acontece de maneira adequada, evitando danos celulares e que células danificadas se multipliquem. Tal processo, entretanto, pode ser justamente porque o jejum intermitente leva a restrição calórica, que sabidamente estimula autofagia via proteínas chamadas sirtuínas. Quando pensamos em longevidade, precisamos pensar também em quanto. Se realmente há maior longevidade com jejum intermitente e restrição calórica, qual o potencial disto? Dias? Meses? Anos? É preciso entender tais dados antes de qualquer tomada de decisão individual. Esta é uma pergunta impossível de ser respondida atualmente, considerando que os dados em animais não são simples de serem calculados em humanos e que, restringir calorias por toda vida, terá implicações significativas na manutenção da dieta, da saúde muscular e de funções fisiológicas básicas e importantes, como síntese de proteínas de transporte, hormônios e neurotransmissores. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Concluindo, relacionar jejum intermitente a autofagia e longevidade é pular etapas científicas e ignorar que, se há efeito, não sabemos o quanto, se é crônico e como deve ser feito este jejum (tempo restrito? Matinal? Noturno? Dia sim, dia não?). 5.4. Jejum e insulina e jejum metabólico Uma das ideias mais recentes na propagação do jejum é o conceito de ‘jejum metabólico’. Como vimos anteriormente, a insulina inibe a lipólise e justamente por isso é propagado de maneira errada que jejum emagrece mais por diminuir a insulina. A ideia do jejum metabólico é comer alimentos fora da janela alimentar, mas apenas aqueles que não elevam a insulina, como fontes exclusivas de gordura. Porém, tal ideia é sem cabimento. Primeiro que gorduras também elevam insulina, tanto por fornecer energia para célula beta pancreática estimular canais de cálcio e saída de insulina, quanto diretamente viareceptor tipo 40 acoplado a proteína G (GPR 40). Segundo que estimular ou não insulina não vai necessariamente significar maior emagrecimento. Mesmo níveis pequenos e basais da insulina no sangue já são suficientes para captar a gordura ingerida para o tecido adiposo, por exemplo, além da glicose para o músculo e tecido adiposo. E tal ação é fisiológica. Ter mais insulina não significa ter mais captação, já que este potencial de captar é dependente das calorias ali presentes, não dos níveis de insulina. Seria inclusive perigoso não captar por ter insulina baixa ou zerada, como visto em pacientes diabéticos tipo 1. Há atualmente estudos testando a ideia de ‘jejum metabólico’ em humanos, porém ainda mal elaborados. O que foi visto foi um emagrecimento semelhante entre grupos jejum intermitente (12 horas sem se alimentar) e jejum metabólico (14 horas sem se alimentar, com uma porção de castanhas na hora 10) é que ambos os grupos emagreceram de maneira semelhante, afinal o déficit calórico acabou sendo parecido. Logo, não há por que realizar a ideia do jejum metabólico pensando em potencializar o metabolismo. Caso a ideia seja aumentar os níveis de corpos cetônicos, é preciso lembrar que a função deles é de adaptação energética na falta de glicose suficiente para o encéfalo e tecidos periféricos, e não função emagrecedora. E, se não estiver em dieta cetogênica, os níveis deles cairão rapidamente após sair do jejum. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 5.5. Segurança do jejum intermitente Assim como há extrapolações a favor do jejum, há também extrapolações contra. Uma das grandes vantagens da maior notoriedade dada em cima do jejum atualmente foi de reprimir a ideia de ser necessário comer a cada 3 horas para acelerar o metabolismo, um grande mito do século passado. Hoje sabemos que não é necessário e, mesmo nas condições de hipertrofia conseguimos trabalhar facilmente com 4 refeições diárias. Uma das desvantagens é o grande exagero que fazem como se houvesse superioridade ou necessidade de uma alimentação altamente intermitente. Combatendo tais exageros, surgem argumentos opostos ao jejum, mas mesmo alguns deles estão errados conceitual e cientificamente. O primeiro falado é sobre a perda de massa magra. O jejum, quando bem-feito, tanto em atletas quanto em pacientes com sobrepeso e obesidade, não leva a perda de massa muscular, embora possa haver menos glicogênio durante a avaliação caso o paciente esteja há muito tempo jejuando. Havendo calorias e proteínas suficientes, além da manutenção do exercício, há também manutenção da massa muscular, podendo haver até mesmo ganho, embora com menor potencial. Outro erro comum é dizer que o jejum causa refluxo ou gastrite. Não causa. A relação que há é que pacientes que sofrem com tais condições podem se beneficiar fracionando melhor a alimentação. Há também relatos de melhora de refluxo e gastrite em pacientes que realizam jejum intermitente, mas tal melhora é também por diminuição de gordura e melhores escolhas alimentares, não um efeito diretamente ligado ao jejum intermitente. Também é falado que jejum aumenta o cortisol e isto aumenta a deposição de gordura visceral, considerando a ligação direta do hormônio na captação de gordura mais abdominal. No entanto, esta ação é quando o cortisol está alto de maneira crônica e quando há concomitantemente uma resistência à insulina. Este cortisol alto não será apenas por estar em jejum. Os estudos que testam jejum intermitente e déficit calórico encontram perda de gordura visceral, sendo que esta é a primeira gordura a servir de energia no emagrecimento por dietas. Não seria lógico estar em déficit enquanto se acumula gordura visceral. Também não podemos falar que jejum intermitente aumenta a captação de gordura visceral em superavit calórico, dada a falta de estudos para esta questão. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Um dos possíveis problemas do jejum intermitente quando há uma janela muito restrita de alimentos como uma a duas refeições num espaço de 4 horas é a absorção de micronutrientes de maneira crônica. Diversos micronutrientes tem melhor absorção quando fracionados ao longo do dia, como cálcio, além da disputa e inibição entre si (cálcio, ferro e zinco) por exemplo. Não sabemos a longo prazo quais seriam as implicações na saúde ao realizar este tipo de estratégia. Pacientes com osteopenia, osteoporose e baixo ferro devem ser desencorajados a fazer jejum assim, não só porque geralmente precisam de aporte calórico maior, mas também para garantir maior absorção e menor competição de nutrientes. Sobre a relação de tempo em jejum e maiores riscos, tudo irá depender do estado basal do paciente. Há relatos de caso documentados em estudos onde pacientes com obesidade mórbida ficam cerca de um ano sem ingestão calórica fazendo a reintrodução alimentar aos poucos após, considerando o despreparo inicial no trato gastrointestinal para receber alimentos. Alguns estudos também testam pacientes com sobrepeso e obesidade em protocolos de até 20 dias de jejum e apenas ingestão hídrica, esta sim necessária diariamente. Obviamente, há emagrecimento nessas condições. Mas não há necessariamente perda de massa muscular significativa naqueles que não treinam (público estudado). Há inicialmente uma excreção de nitrogênio maior e parte deste vem das proteínas musculares, porém após a geração de corpos cetônicos pelo jejum prolongado há diminuição da perda muscular, a depender do tanto de gordura que o paciente tem disponível. Entretanto, como incentivamos a prática de exercícios físicos no emagrecimento também para ajudar na manutenção do peso (que será abordada mais para frente), e que períodos tão prolongados em jejum podem limitar o ganho de força, performance e até levar a perda de massa muscular naqueles com menos gordura, a estratégia de dias sem se alimentar é, em boa parte das vezes, invalida. 5.6. Jejum e crononutrição A crononutrição visa sincronizar os alimentos e calorias com o nosso relógio biológico, o chamado ciclo circadiano. Temos hormônios específicos secretados mais ou menos, a depender do horário do dia e ciclo claro/escuro. Por exemplo, há maior secreção de cortisol pela manhã, assim como testosterona. Já o GH tem picos noturnos e a melatonina responde a falta de luz, também a noite. Há também maior síntese enzimática de colesterol a noite e diminuição da sensibilidade a insulina. Estes dois últimos fatores, inclusive, levaram diversos pesquisadores a avaliar a importância do consumo calórico Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 maior pela manhã e menor a noite, visando modular sensibilidade a insulina, emagrecimento e menor risco para doenças crônicas não transmissíveis. Foram de suma importância também os resultados de análises populacionais, onde estas encontraram que pessoas que pulam o café da manhã, bem como aqueles que trabalham a noite e tem o ciclo circadiano desregulado, tem maiores riscos cardiovasculares. Claro que tais estudos fazem apenas associação, por serem justamente estudos de longo prazo, e não causalidade. Não é possível afirmar que quem pula o café da manhã tem maiores riscos apenas por pular o café da manhã ou porque junto a este hábito há também menor cuidado dietético, maior consumo calórico a noite e total e menor qualidade de vida por falta de tempo para realizar as refeições, como o próprio café. Sendo assim, foram conduzidas pesquisas controladas alterando os horários de ingestão alimentar, comparando protocolos com ingestão apenas de dia, ou jantando mais cedo. Os estudos que avaliaram pacientes com resistência à insulina e síndrome do ovário policístico (SOP) encontraramefeitos positivos na crononutrição SEM DÉFICIT CALÓRICO no que tange a melhora da sensibilidade a insulina e redução de androginismo nas mulheres com SOP. Alguns desses estudos combinam crononutrição com jejum intermitente, sendo o chamado eTRF (Early time restricted feeding), onde as calorias são ingeridas mais cedo e o resto do dia é feito jejum, como por exemplo, ingestão calórica das 8 às 14 horas. Embora estudos assim encontrem efeitos positivos em animais, os dados em humanos são mistos, mostrando uma certa relevância além do déficit calórico quando o indivíduo é resistente a insulina e quando o déficit não é tao significativo ou a dieta é normocalórica. Parece haver também, ao menos inicialmente, uma redução do desejo de consumir alimentos mais palatáveis no período da tarde e noturno. Outros estudos demonstram que jantar mais cedo, as 7 da noite, do que as 10:30 da noite, também aumenta o emagrecimento quando há déficit calórico. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Acima, uma imagem explicando um dos estudos com eTRF, onde houve efeito benéfico na sensibilidade independente da perda de peso, mas dependente de consumir mais calorias mais cedo. Ainda assim, os dados não são unanimes. Muitos estudos também não encontram grandes diferenças quando há um déficit significativo de calorias comparando grupos com café da manhã ou com jantar mais calóricos. Os dados atuais demonstram que o eTRF ou mesmo o jantar mais cedo podem beneficiar pacientes sem déficit calórico ou em leve déficit calórico e com alto desejo por alimentos mais calóricos a noite ou também com resistência à insulina. É importante entender tais informações porque os efeitos positivos de comer mais cedo frente a comer mais tarde podem ser devidos a crononutrição, não ao fato de estar horas em jejum. Ainda não há estudos com análises adequadas para responder a tais questões. 5.7. Jejum, adesão e treinamento Muitos pacientes relatam maior controle alimentar com jejum intermitente. Aqueles que sentem menos fome pela manhã e preferem iniciar as refeições a tarde, possuindo autocontrole, tendem a se beneficiar desta estratégia. Aqueles que preferem consumir os alimentos mais cedo e interromper o consumo a noite também se beneficiam. Já pacientes altamente reativos que respondem a maior fome com alimentos hipercalóricos e hiper palatáveis, não conseguindo seguir o planejamento podem não se Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 beneficiar. Neste caso, o melhor seria ingerir alimentos um pouco antes, prevenindo que o aumento de fome atue também na busca por alimentos mais calóricos e palatáveis. A adesão nos estudos com jejum intermitente ou dieta fracionada é semelhante. É incorreto afirmar que jejum intermitente diminui a adesão pois é altamente individualizada a resposta. Quanto a fome e saciedade, alguns estudos encontram relatos de mais fome durante o jejum, mas nada significativo a ponto de alterar a adesão. Saber lidar com um pouco de fome é, inclusive, um grande diferencial naqueles que emagrecem e conseguem manter os resultados. Quanto ao treinamento em jejum, contanto que ele não impacte na fome e na performance, os resultados são semelhantes. Alguns estudos encontram uma queima maior de gordura e sinalização mitocondrial no aeróbico em jejum, porém a queima é pouco significativa e compensada posteriormente com as refeições. Quanto a densidade mitocondrial, é inconclusivo se estes resultados serão significativos de maneira crônica. Portanto, não podemos falar que o aeróbico em jejum ou mesmo o treino em jejum possui vantagens ou desvantagens sem considerar a adesão e performance. 5.8. Riscos do jejum intermitente Agora que entendemos como o jejum intermitente pode ser aplicado, precisamos também pensar em quem possui mais riscos com o uso da estratégia. Pacientes com gastrite e refluxo gastroesofágico podem ter mais malefícios do que benefícios com a estratégia, dado que nestes pacientes fracionamos mais as refeições, além de evitar alimentos ricos em cafeína, apimentados e consumo de líquido junto as refeições. Naqueles que buscam hipertrofia, o jejum intermitente parece, ao menos até o momento, mais limitado. Faltam bons estudos visando dietas hipercalóricas e ganho de massa muscular, principalmente com homens e com atletas. Os poucos estudos conhecidos usam dietas com mais calorias em um público não habituado ao treinamento. Considerando que estudos anteriores trazem a importância do fracionamento proteico para alcançar o balanço nitrogenado positivo, atualmente é preconizado que um jejum intermitente, ainda mais de uma janela longa sem ingerir alimentos, pode levar a hipertrofia de maneira mais limitada do que o fracionamento. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Em pacientes com descontrole alimentar e que reagem mal aos estímulos de fome e ambientes obesogênicos, utilizar o jejum também pode ser prejudicial, ainda mais se for o jejum matutino. Na bulimia e nos pacientes que comem de maneira compulsiva, as recomendações atuais são de se evitar o jejum prolongado, uma vez que pode haver maior risco de descompensação alimentar conforme a maior fome. Em pacientes gravidas ou lactantes, em pacientes com osteoporose e osteopenia e em pacientes com sarcopenia e caquexia, o jejum também não é recomendado pela falta de segurança e eficácia no tratamento. 5.9. Exemplos de dietas com jejum intermitente Exemplo 1 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Neste exemplo, a paciente de 70kg relata que prefere jejum intermitente pois trabalha a noite e não há opções saudáveis ou desejo de levar refeições. Neste caso, há também influencia do timing visando o treinamento. Reparem como o carboidrato é bem distribuído ao longo do dia visando síntese de glicogênio pré-treino e restauração pós treino. Por mais que seja uma dieta de emagrecimento, a proteína também foi distribuída ao longo do dia visando saciedade e controle glicêmico. Exemplo 2 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Neste exemplo, a mesma paciente agora entra em uma dieta normocalórica. Reparem que conceitualmente fica próximo de estar ou não em jejum, considerando o ponto chave de 12 horas. Caso atrase o jantar, pode gerar um intervalo menor de 12 horas para o café da manhã no dia seguinte, não entrando de maneira conceitual no jejum intermitente. Isto, na verdade, pouco importa. Lembrem-se que a ideia do jejum intermitente é facilitar o déficit calórico por adesão, e que não há efeito adicional ao degradar todo glicogênio hepático. 5.10. Referências 1- https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2016/press-release/ acessado em 22-10- 21 2- PATTERSON, Ruth E.; SEARS, Dorothy D. Metabolic effects of intermittent fasting. Annual review of nutrition, v. 37, 2017. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2016/press-release/ 3- TREPANOWSKI, John F. et al. Effect of alternate-day fasting on weight loss, weight maintenance, and cardioprotection among metabolically healthy obese adults: a randomized clinical trial. JAMA internal medicine, v. 177, n. 7, p. 930-938, 2017. 4- VARADY, K. A. Intermittent versus daily calorie restriction: which diet regimen is more effective for weight loss?. Obesity reviews, v. 12, n. 7, p. e593-e601, 2011. 5- SUTTON, Elizabeth F. et al. Early time-restricted feeding improves insulin sensitivity, blood pressure, and oxidative stress even without weight loss in men with prediabetes. Cell metabolism,produzidos a partir da molécula de acetil-CoA, conforme mostra a figura abaixo. Para que esse acetil-CoA seja mais desviado para a síntese de corpos cetônicos é necessário que tenha um “excesso” de acetil-CoA no organismo, causando uma desproporção com os níveis de oxalacetato e desviando mais o acetil-CoA para formação de corpo cetônicos. Contextualizando um pouco melhor, uma das vias que o acetil-CoA pode tomar no nosso organismo é se unir com a molécula de oxalacetato e através da enzima citrato sintase produzir a molécula citrato, que por sua vez pode fazer rodar o ciclo de Krebs e auxiliar na produção energética conforme mostra a figura abaixo. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Contudo, quando pensamos na formação de corpos cetônicos é preciso que esse acetil-CoA tome outro rumo e seja desviado para síntese de acetoacetato, um dos três corpos cetônicos existentes. Para que esse desvio para a síntese de corpos cetônicos ocorra de maneira mais significativa é necessário um cenário com “muito” acetil-CoA e proporcionalmente “pouco” oxalacetato, fazendo assim com que “sobre” acetil-CoA, e é justamente esse acetil-CoA que “sobra” que tomará a rota para uma produção maior de corpos cetônicos. Por conta disso que a divisão de macronutrientes na dieta cetogênica, muita gordura, proteína moderada e pouco carboidrato, é crucial para que esse cenário ocorra. O “excesso” de acetil-Coa vem justamente através do aumento significativo que temos da oxidação de gorduras na dieta cetogênica por conta desse consumo elevado de gorduras. Aqui é importante deixar claro que a dieta cetogênica aumenta de maneira significativa a oxidação de gorduras, porém, que esse aumento é principalmente das gorduras exógenas que estão sendo consumidas em quantidades muito altas nessa dieta. Sendo assim, aqueles que falam que a dieta cetogênica é superior para perda de peso pelo fato de aumentar a oxidação de gorduras acabam esquecendo um ponto muito importante que é justamente o fato de que na dieta cetogênica o consumo de gorduras é muito alto, as vezes o triplo ou mais do que o consumo de gorduras numa dieta habitual, e que esse aumento significativo na oxidação de Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 gorduras se deve principalmente pelo paciente estar consumindo mais gordura na dieta. Nesse contexto, de muita gordura sendo consumida, a oxidação de gorduras aumenta, causando um aumento na quantidade de acetil-CoA no nosso corpo, que é o produto do processo de beta-oxidação. A figura abaixo mostra o processo de beta-oxidação, que estará elevado na dieta cetogênica, e a formação de acetil-CoA, que será utilizado em parte para a formação de corpos cetônicos. Contudo, é importante lembrarmos que esse acetil-CoA também pode tomar outros rumos no nosso corpo, sendo um deles a união com o oxalacetato para formação de citrato conforme vimos anteriormente. Dessa forma, para garantirmos que teremos uma maior formação de corpos cetônicos pelo nosso organismo, além desse “excesso” de acetil-CoA é importante também ter um certo controle nos níveis de oxalacetato. Os principais precursores de oxalacetato no nosso corpo são os carboidratos e as próprias proteínas. Como na dieta cetogênica o consumo de carboidratos será muito restrito, a formação de oxalacetato a partir dos carboidratos acaba ficando prejudicada, sendo esse um dos motivos importantes pelos quais o carboidrato na dieta cetogênica precisa ser mais restrito. Já o aporte de proteínas na dieta cetogênica não será restrito assim, tendo em vista que ela se enquadra como uma Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 dieta hiperproteica na maioria das vezes, com o consumo de proteína ficando na casa de 1.8-2 g/kg, e fazendo com que o nosso corpo possa produzir oxalacetato de maneira mais significativa a partir dos aminoácidos consumidos. Contudo, temos que lembrar que na dieta cetogênica, como o aporte de carboidratos será muito baixo, uma parte desses aminoácidos terá que ser desviada também para formação de glicose pelo processo de gliconeogênese, já que o sistema nervoso central é muito dependente de glicose e as hemácias tem uso exclusivo de glicose, ou seja, mesmo que o consumo de carboidratos pela dieta seja quase zero, o nosso corpo precisa continuar produzindo glicose endogenamente, e uma das maneiras de fazer isso é a partir dos aminoácidos. Sendo assim, também haverá proporcionalmente uma menor disponibilidade de oxalacetato a partir das proteínas no contexto da dieta cetogênica, gerando justamente aquele cenário onde teremos “muito” acetil-CoA para “pouco” oxalacetato, fazendo com que esse acetil-CoA seja mais desviado para formação de corpos cetônicos. Até por isso também que, apesar da dieta cetogênica poder ser uma dieta hiperproteica, é importante evitar o excesso de proteína na dieta, principalmente evitando uma desproporção de macronutrientes, com muita proteína e menos gordura, pois esse excesso proteico (3-4 g/kg) poderia vir a prejudicar a entrada no estado de cetose nutricional. Tendo em vista todos os motivos e mecanismos citados acima, fica muito claro de entender que a elaboração da dieta cetogênica acaba sendo muito mais complexa do que aquilo que aparenta, exigindo um ótimo nível de conhecimento por parte do nutricionista para conseguir equilibrar corretamente a proporção de gorduras, proteínas e carboidratos. Com a dieta feita de maneira correta o paciente entrará no estado de cetose nutricional, que é o objetivo principal da dieta, possuindo então uma maior concentração de beta-hidroxibutirato, acetoacetato e acetona no organismo. A figura abaixo mostra a estrutura molecular dos três corpos cetônicos existentes. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Além de toda essa divisão bem específica de macronutrientes que nós vimos acima, para saber se o seu paciente está realmente fazendo a dieta cetogênica de maneira correta e está em cetose nutricional, é preciso aferir a quantidade de corpos cetônicos no seu organismo, sendo possível fazer essa medição através da respiração, da urina e do sangue por aparelhos específicos. A medição de cetose nutricional através da respiração ainda não é muito comum no Brasil e não é a maneira mais precisa que nós temos para isso. Nesse tipo de teste, o paciente respira em um aparelho específico que vai medir a concentração de acetona expirada através da respiração. O corpo cetônico acetona, devido ao seu pequeno tamanho, difunde-se nos espaços aéreos do pulmão e aparece na respiração exalada, sendo possível medir a sua concentração com determinados aparelhos. Vem daí aquele famoso hálito cetônico que muitos experimentam ao fazer a dieta cetogênica e que não costuma ser muito agradável. Como a acetona consegue ser eliminada através da respiração ela acaba dando um odor diferente a mesma, muitas pessoas inclusive começam a associar que estão entrando em cetose nutricional quando o hálito tem mudanças significativas. A nível de curiosidade, quando a quantidade de acetona está mais alta, ela pode ser reduzida de maneira mais significativa para um álcool secundário chamado de isopropanol, Este álcool secundário foi inclusive identificado no sangue de pacientes com hiperglicemia e diabetes mal controlado. O isopropanol não é distinguido do etanol no famoso teste do bafômetro realizado no mundo inteiro. Sendo assim, existem alguns relatos de caso de falso-positivo no bafômetro por conta da dieta cetogênica, mas é importante deixar claro que isso não é algo comum de ocorrer. Abaixo a imagem da conversão da acetona em isopropanol. Licensed to Nadia Cristinav. 27, n. 6, p. 1212-1221. e3, 2018. 6- JONES, Robert et al. Two weeks of early time-restricted feeding (eTRF) improves skeletal muscle insulin and anabolic sensitivity in healthy men. The American journal of clinical nutrition, v. 112, n. 4, p. 1015-1028, 2020. 7- YANG, Chao et al. Ten days of complete fasting affected subjective sensations but not cognitive abilities in healthy adults. European Journal of Nutrition, p. 1-12, 2021. 8- CIENFUEGOS, Sofia et al. Effects of 4-and 6-h time-restricted feeding on weight and cardiometabolic health: a randomized controlled trial in adults with obesity. Cell metabolism, v. 32, n. 3, p. 366-378. e3, 2020. 9- TINSLEY, Grant M. et al. Time-restricted feeding plus resistance training in active females: a randomized trial. The American journal of clinical nutrition, v. 110, n. 3, p. 628-640, 2019. 10- MORO, Tatiana et al. Effects of eight weeks of time-restricted feeding (16/8) on basal metabolism, maximal strength, body composition, inflammation, and cardiovascular risk factors in resistance-trained males. Journal of translational medicine, v. 14, n. 1, p. 1-10, 2016. 11- YASUDA, Jun et al. Evenly distributed protein intake over 3 meals augments resistance exercise–induced muscle hypertrophy in healthy young men. The Journal of nutrition, v. 150, n. 7, p. 1845-1851, 2020. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 6. Dietas vegetarianas e veganas As dietas sem o consumo de carnes ou de alimentos de origem animal vem ganhando cada vez mais notoriedade. No Brasil, as últimas pesquisas demonstraram que ao menos cerca de 14% da população se declara vegetariana. Iremos ver primeiro como funcionam as diferenças dietas vegetarianas e veganas neste capítulo. A dieta vegana exclui qualquer alimento de origem animal. Ou seja, não há o consumo de carnes nem de lácteos e ovos. Alguns também atribuem ao veganismo uma questão além dos alimentos, mas também ligada as escolhas diárias de marcas e produtos onde a matéria prima também não é de origem animal. Como estamos aqui falando de ciência nutricional, os dados trazidos serão exclusivamente para a alimentação. A dieta vegetariana exclui carnes, mas inclui ovos e laticínios. É possível também a dieta ser lactovegetariana (apenas lácteos de alimentos de origem animal) e ovo vegetariana (apenas ovos de origem animal). Outras definições vêm ganhando espaço, tanto de maneira popular quanto cientifica. Elas incluem a redução de carne (meat reducionista), o consumo de peixes junto ao consumo vegetariano (pescovegetariano) e até mesmo o polotarianismo, que inclui também o consumo de aves, excluindo gado e suínos, por exemplo. Como os dados científicos são mais robustos para dietas vegetarianas e veganas, é sobre elas que falaremos neste capítulo. A partir daqui, falaremos então dos macros e micronutrientes que devemos nos atentar ao formularmos uma dieta vegana e vegetariana. 6.1. Nutrientes importantes: b12 Quando há exclusão de grupos alimentares inteiros, precisamos pensar sempre nas supostas deficiências e ausências. Quanto a dieta vegana, justamente pela exclusão total de alimentos de origem animal, temos risco para deficiência de cobalamina (vitamina B12). Tal risco é muito menor na dieta vegetariana, considerando que ela inclui lácteos e ovos. A vitamina B12 realiza papeis fundamentais no nosso organismo através da doação de grupos metil, na forma de metilcobalamina. Sua deficiência está ligada a desordens neurológicas, hematológicas (aumento do volume das hemácias e diminuição de sua função) e aumento de homocisteína (ligada a maior risco cardiovascular). Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Há inclusive a associação de estudos mostrando maior prevalência de depressão em veganos comparando com onívoros, surgindo a hipótese de ser pela falta de B12 e até ômega 3 (que veremos mais para frente). Entretanto, tais estudos avaliam associação e não causa. É bem possível que pessoas predispostas a depressão tenham também maior empatia por animais, maior busca por aceitação em grupos específicos entre outros fatores que a fazem buscar o veganismo e não que a falta de B12 implica em depressão, por exemplo. Algumas algas como espirulina e Chlorella possuem B12 em sua estrutura. Porém, alguns estudos, principalmente com crianças, encontraram falta de B12 com o uso de algas então é sim sugerida a suplementação profilática para veganos, embora não haja uma concordância entre valores, podendo ir de 10mcg (absorção de 20%), até 1000 mcg por dia (absorção de menos de 0,5%). Muitos veganos argumentam que onívoros também possuem deficiência de B12, o que é verdade, principalmente em idosos e naqueles com problemas gastrointestinais e uso de prazóis como omeprazol por exemplo. Entretanto, as pesquisas mostram tanto níveis de vitamina B12 no plasma quanto de homocisteína (um marcador que se eleva na falta de B12, B9 ou B6), encontram maior falta de B12 nos pacientes veganos, com menores diferenças entre onívoros e vegetarianos. Para todo paciente que está iniciando o veganismo é necessário considerar a suplementação de B12 podendo ser oral e diária ou mesmo na forma de injeção intramuscular em 2 a 3 meses, a depender dos níveis séricos. Outro marcador, o ácido metilmalônico, é ainda mais sensível para avaliar a falta de vitamina B12 no organismo, no entanto é um exame caro e inviável para muitos pacientes. 6.2. Nutrientes importantes: ferro O ferro também é um nutriente que devemos olhar com mais atenção nos pacientes vegetarianos e veganos, principalmente em mulheres com bastante perda de sangue na menstruação. O ferro nos alimentos vegetais é principalmente o ferro não-heme, enquanto nos alimentos de origem animal é o ferro heme. O primeiro tem menor biodisponibilidade, sendo de 1 a 5%, sendo os valores mais altos ligados a ingestão de vitamina C e até beta- caroteno em conjunto. Já o ferro heme tem absorção de 15 a 35% a depender do total de ferro do indivíduo. Na tabela abaixo, podemos ver um pouco mais sobre como os níveis Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 séricos de ferritina (estoque de ferro) influenciam na absorção do ferro não-heme, por exemplo. Lembrando que o valor de referência da ferritina sérica é de 23 a 336 ng/mL em homens e de 11 a 306 ng/mL em mulheres, variando um pouco de laboratório para laboratório. Ferritina sérica Absorção 06 ug/L 17,9% 12 ug/L 10,8% 15 ug/L 9,2% 40 ug/L 4,5% 60 ug/L 3,3% 80 ug/L 2,7% Entretanto, diferente vegano com b12, não precisamos suplementar ferro nos pacientes vegetarianos. Para mulheres adultas até 50 anos, é recomendável a dose de 18mg por dia, enquanto para homens, 8mg. No entanto, pensando em vegetarianos e veganos, é recomendável que, para atingir tal dose, multiplique as quantidades por 1,8x, ficando 32,4 e 14,4 para mulheres e homens, respectivamente. Em 100g de espinafre, há 3,4mg de ferro. Em 100g de brócolis, 0,85mg de ferro, quantidades semelhantes a beterraba. Em 50g de aveia em flocos, há 2,2mg de ferro. O tofu possui 1,1mg de ferro a cada 100g enquanto o feijão cozido 1,3mg nas mesmas quantidades. Se o paciente é vegetariano, podemos incluir ovos que contêm 0,7mg de ferro por unidade e lácteos. O queijo minas contem 0,5mg de ferro a cada 50g. Pode ser prudente considerar então a suplementação caso os níveis de ferritina, ferro ou mesmo hemácias estejam alterados. A deficiência de ferro começa com a queda de ferritina, geralmente abaixo de 35 ng/ml, sem alterar hemoglobina e saturação de transferrina (proteína de transporte do ferro). Se a deficiência aumenta, a ferritina pode cair para níveis ainda menores, como por exemplo 20ng/ml. A saturaçãode transferrina cai também, geralmente para abaixo de 16%. Por fim, após queda ainda maior de ferritina (abaixo de 12ng/nl) e também da saturação de transferrina, há uma queda para hemoglobina abaixo da referência, ficando menor que 14 ng/dl para homens e menor que 12 ng/dl para mulheres. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Conforme o acompanhamento, vemos se há necessidade de suplementar, mesmo antes da queda de transferrina e hemoglobina, visando justamente recuperar os níveis de ferritina. 6.3. Nutrientes importantes: zinco O zinco tem papel fundamental em diversas reações do sistema imune, seja na síntese e transporte de testosterona, agindo como cofator enzimático, na ação dos hormônios tireoidianos, na função do sistema imune e também atuando na síntese de enzimas antioxidantes. Sua deficiência leva a disfunção erétil, alopecia, atraso da puberdade, hipogonadismo e maior risco para doenças infecciosas. Como em alimentos de origem animal temos a maior quantidade de zinco disponível, há o risco de, na exclusão destas fontes, diminuir também a ingestão e haver deficiência. Quando há excesso de ácido fitico na dieta, comum nos alimentos de origem integral, a absorção do zinco também menor. Alguns estudos que medem zinco no plasma entre onívoros e veganos/vegetarianos encontram menores valores do micronutriente nos que não consomem carne, mas não são todos. Entretanto, por mais que os valores estejam menores em alguns estudos, não são vistas claras deficiências de zinco, apenas valores menores. É preciso entender que, como o zinco atua em diversos caminhos metabólicos, é difícil estabelecer se a doença ou risco é por deficiência de zinco ou de outros fatores (ex: hipogonadismo ser por deficiência de zinco ou produção de testosterona sem responsividade a reposição de zinco). O que é recomendável então, pelo princípio de precaução, é de aumentar as quantidades de zinco frente a RDA em 50% nos pacientes veganos e vegetarianos. Por exemplo, o recomendável para homens e gestantes é ingerir 11mg enquanto para mulheres, 8mg. Em pacientes que não são onívoros, esta ingestão deve subir então para 16,5g e 12mg, respectivamente. Fontes de zinco na alimentação vegana e vegetariana incluem castanha de caju, castanha do Pará, nozes, aveia, queijo, tofu e ovos. 6.4. Nutrientes importantes: ômega 3 O ômega 3 tem é um dos ácidos graxos essenciais para a saúde humana, junto com o ômega 6. Sua ação envolve o controle do metabolismo dos triglicerídeos, sinalização anti-inflamatória, fluidez da membrana celular, dentre outras. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 É ingerido tanto na forma de ácido alfa linolênico (ALA), como nas formas mais ativas, sendo EPA e DHA, os ácidos eicosapentaenoicos e docosaexaenoicos. As principais fontes de ômega 3, principalmente EPA e DHA são sabidamente os peixes de água fria. No entanto, é também possível encontrar o ALA em alimentos como oleaginosas e no óleo de linhaça. Ainda assim, a conversão de ALA para EPA e DHA nos alimentos de origem vegetal é menor. Portanto, é sugerido que a ingestão de ALA seja maior nos vegetarianos e veganos, aumentando de 1,3 para 2,6g em homens, e 0,8 para 1,6g em mulheres. 6.5. Nutrientes importantes: cálcio O cálcio é bastante conhecido pela sua função na saúde óssea, mas possui outras funções igualmente importantes, como na secreção de insulina pelo pâncreas, contração muscular, sinalização de neurotransmissores, coagulação e regulação enzimática. As principais fontes de cálcio na dieta são sabidamente os alimentos lácteos, como leites, iogurtes naturais e queijos. Logo, a preocupação em atingir as 1000mg para adultos até 70 anos e 1200mg para idosos não é tão grande em vegetarianos ou lactovegetarianos como em veganos. Assim como outros micronutrientes, não consideramos apenas a quantidade, mas também a absorção do micronutriente. Justamente por lácteos possuírem menor absorção, é dito que eles não são fontes de cálcio, o que não é verdade. Confira a tabela abaixo: Reparem que o leite possui uma menor absorção que o brócolis e a couve, por exemplo. No entanto, por possuir mais cálcio por porção, a absorção estimada é muito Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 maior. É necessário consumir 284g de brócolis para alcançar a quantidade de 260ml de cálcio do leite. Para couve, é necessário ingerir 195g. Portanto, não consideramos apenas a absorção e sim o total de cálcio e a facilidade de ingestão. É muito mais fácil para um idoso ingerir 260ml de leite, por exemplo, do que quase 200g de couve. No entanto, todo o cálcio deve ser contabilizado na dieta. Para veganos, além de vegetais verde escuros, alimentos fortificados com cálcio como bebidas isoladas a base de soja podem ser interessantes para atingir as necessidades diárias. Caso seja necessário suplementar, é recomendável a dose máxima de 500mg de cálcio por refeição, considerando que a limitação é limitada acima desta dose. Outra questão de suma importância é a avaliação do metabolismo do cálcio. Embora muitos pensem que avaliar cálcio no plasma é uma forma de observar se a ingestão está adequada, este pensamento está incorreto. Ao diminuirmos a ingestão de cálcio, o hormônio da paratireoide (PTH) se eleva, aumentando a excreção de cálcio do osso e corrigindo no plasma. Logo, mesmo em deficiência de cálcio dietético, os níveis de cálcio no plasma podem permanecer normais. 6.6. Nutrientes importantes: proteína A proteína é um macronutriente que tem papel fundamental na sobrevivência. A sua falta leva a desnutrição proteica conhecida como Kwashiorkor, com menor produção de proteínas hepáticas, menor síntese de neurotransmissores, perda de massa muscular, dificuldades digestivas, perda de cabelo, massa óssea e fraqueza generalizada. Ela é quebrada em aminoácidos e alguns são considerados nutricionalmente essenciais (EAAs). Estes aminoácidos são justamente os que o metabolismo humano não consegue produzir e então precisa ingerir pela dieta. Veja abaixo quais são eles: Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 As proteínas de origem animal, como peixes, ovos, lácteos e carne de gado e porco possuem um perfil mais completo destes aminoácidos. Abaixo vejam que os alimentos animais, como peixes, ovos, bifes, caseína, leite e whey tem uma quantidade maior de leucina (um dos principais aminoácidos essenciais) e outros aminoácidos. Já a batata, a micoproteina (proteína de fungos), leguminosas, quinoa, entre outros, na parte debaixo da tabela, possuem também aminoácidos essenciais e leucina, mas em quantidade menor do que nos alimentos de origem animal. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Também há deficiências específicas de aminoácidos em algumas proteínas vegetais. Como exemplo, há o feijão que é baixo em metionina, e o arroz, baixo em lisina. A combinação de ambos garante o aporte proteico completo em aminoácidos essenciais. É justamente por isso que temos atualmente hoje blends proteicos combinando proteínas como arroz e ervilha. Já a soja é menos rica em leucina comparando com outras fontes proteicas como whey protein. Sendo assim, os estudos mostram que a soja estimula menos a síntese proteica muscular comparando com a proteína isolada do leite. Porém, isto não é um problema quando há ingestão proteica durante o dia adequada e bem distribuída, conforme explicado no capítulo sobre jejum intermitente. Abaixo temos quatro possíveis problemas nas proteínas vegetais e quatro possíveis soluções sendo: 1- Baixo conteúdo de proteína sendo solucionado pela extraçãoproteica industrial, como por exemplo numa proteína isolada de batata. 2- Baixo conteúdo de um aminoácido específico como a lisina no milho, sendo então a proteína do milho extraída e fortificada com lisina. 3- Baixo conteúdo de um aminoácido específico como lisina no arroz e metionina na lentilha, sendo então isoladas e combinadas. 4- Baixo conteúdo de proteína total, aumentando então a quantidade ingerida. Neste último caso, é importante se atentar para as calorias e para as dificuldades de digestão, dado o maior volume e excesso de carboidratos mais fermentáveis presentes nas leguminosas, por exemplo. Percebam pela conclusão da imagem abaixo que a indústria pode ser um grande facilitador, inclusive adicionando vitamina B12 e cálcio em alguns suplementos. É importante ter tais opções justamente para facilitar a adesão e prescrição dietética daqueles que optam por uma dieta sem o consumo de alimentos de origem animal. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 6.7. Mitos sobre a dieta vegetariana A partir daqui falaremos de alguns mitos sobre a dieta vegetariana e vegana, sejam eles a favor ou contra a dieta, de maneira idônea e seguindo o que há na literatura atualmente. - Apenas humanos consomem leite de outras espécies. Isto é por pura questão de acesso, afinal outros mamíferos não sabem ordenhar ou ir ao mercado comprar lácteos. Entretanto, é bem claro que nos testes que entregam leite de vaca para mamíferos domésticos e silvestres, há o consumo, mesmo sendo de outra espécie. - A população mundial é altamente intolerante a lactose. A prevalência de intolerância varia de região para região, também pelo costume alimentar do local. Asiáticos possuem alta intolerância a lactose, presente em 85 a 100% da população adulta, bem como índios. Europeus nórdicos, pelo contrário, possuem apenas 2 a 7% da população como intolerante. No Brasil, dada a grande miscigenação, os resultados são mistos. Além disso, intolerância não sempre igual. Um paciente pode ser altamente intolerante e não tolerar nem mesmo um whey concentrado com pouca lactose enquanto outro pode ter apenas uma leve intolerância e ingerir um copo de leite de 250ml com média de 12g de lactose permanecendo assintomático. Estratégias como usar queijos baixos em lactose, fracionar ao longo do dia o consumo de laticínios, consumir junto a outros alimentos e usar lácteos lac-free são uteis. Abaixo, uma tabela de alimentos lácteos e a média de lactose neles. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 - Há uma quantidade considerável de hormônios no leite. Alguns estudos encontram sim quantidades de hormônios no leite, principalmente de estrogênio e, particularmente, o estradiol (E2). Entretanto, as quantidades são irrelevantes para a saúde humana. Seria necessário o consumo de mais de 600 litros de leite para atingir a quantidade de uma única dose de medicações utilizadas na terapia de reposição hormonal com estrogênios. Fora isso, ingerir no alimento não significa que o hormônio estará biodisponivel. A reposição via comprimido, intramuscular, transdermica e por outras formas é justamente para evitar a degradação do hormônio no trânsito gastrointestinal e metabolização hepática excessiva. Portanto, ingerir o hormônio na forma alimentar pode também não garantir a ação por ação de enzimas digestivas, como peptidases, quebrando a estrutura do hormônio. - Os laticínios são ligados a diversas doenças crônicas não transmissíveis. Temos estudos tanto ligando o consumo de laticínios com maior risco para alguns tipos de câncer, principalmente mama e próstata. Por outro lado, outros estudos ligam ao menor risco para outros tipos de câncer, para diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. Estes estudos são associativos, ou seja, não apontam que lácteos causam ou protegem diretamente e sim que o consumo é ligado ao efeito. Porém, tal ligação pode ser por outros fatores. Por exemplo, quem consome 4 porções de lácteos ao dia pode consumir principalmente na forma de queijos gordos junto a outros alimentos como lanches e massas. Por fim, o risco é de maneira relativa. Ou seja, se uma pesquisa aponta 30% de aumento de risco ou diminuição, este risco é em cima do basal do paciente. Como exemplo, se um paciente tem alto risco para câncer de próstata, como 1%, este risco pode se elevar para 1,3%, e não 31%, dado que o aumento é relativo e não absoluto. - Os laticínios são totalmente dispensáveis na dieta; Esta, na verdade, é uma frase correta. Não existe alimento essencial na dieta. Existem nutrientes essenciais que são os aminoácidos nutricionalmente essenciais, os omegas 3 e 6, as vitaminas e minerais. Lembrando que o conceito usado para essencialidade aqui é de sobrevivência. Porém, isso não significa que o consumo seja deletério ou sem sentido. O alimento pode oferecer benefícios se bem indicado, se não houver intolerância ou alergia a proteína do leite (caseína), se houver adesão e vontade Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 do paciente de consumi-lo. Esta decisão é individual e muitas vezes motivada por motivos além dos nutricionais. - Carnes aumentam risco para câncer; Nem todas as carnes são ligadas ao aumento do risco relativo (conforme já explicado) para canceres. As carnes brancas, por exemplo, não demonstram este aumento visto com carnes vermelhas e processadas. Há bastante controvérsia sobre o assunto pois os estudos são associativos, como explicado na parte sobre laticínios e doenças crônicas. O que é visto é que as carnes vermelhas podem aumentar o risco relativo para câncer, porém há fatores de confusão graves como tipo de carne e quantidade de gordura saturada, tipo de consumo (frita, grelhada, cozida, a vapor) e alimentos que são deixados de lado quando os estudados optam por um maior consumo da carne vermelha. Estudos mais recentes avaliaram se há aumento de risco em dietas com baixo ou alto consumo de frutas e vegetais (menos que três porções ao dia ou mais que cinco). O que os autores encontraram é que, quando há o consumo maior de frutas e vegetais, consumir até 500g de carne vermelha por semana (valor máximo testado no estudo) não aumentou o risco para 15 tipos de câncer. Já com carnes processadas, o consumo de frutas e vegetais minimizou o risco relativo de 91 para 66% no total de mais de 170g por semana. Resumidamente, nestas quantidades de carne vermelha, o consumo adequado de frutas e vegetais demonstrou nulidade quanto ao risco para câncer. Já o não consumo demonstrou aumento de risco conforme a quantidade de carnes vermelhas subiam na semana. Já a carne processada demonstrou claramente risco, menor com o consumo de mais vegetais, mas ainda assim existente. É prudente não exagerar na carne vermelha ao longo da semana e caprichar em frutas e vegetais em quantidades maiores daquelas consumidas pela carne. - Proteínas vegetais são menos anabólicas e atrapalham hipertrofia; Como vimos anteriormente, seu corpo não lê apenas proteínas e sim aminoácidos. Por mais que as proteínas vegetais tenham menor conteúdo de aminoácidos nutricionalmente essenciais e até menor digestibilidade, ao ingerir proteínas suficientes (ou, como segurança, 10% acima das referências de 1,6g/kg a 2,2g/kg, quando se trabalha com veganos), haverá o mesmo potencial hipertrófico com proteínas vegetais ou animais. Estratégias como blends proteicos também podem ajudar. Por fim, o carboidrato tem Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 efeito poupador de proteínas, logo, uma dieta com mais carboidratos,comum em pacientes veganos, terá papel positivo. - O veganismo leva a menores riscos para doenças crônicas não transmissíveis; Esta também é uma confusão comum, embora muito falada por seguidores da dieta vegetariana/vegana. A elevação dos fatores de risco irá depender dos alimentos escolhidos. É muito diferente uma dieta vegana rica em frutas, leguminosas e vegetais ou rica em alimentos ultra processados. Sair de uma dieta onívora e usar como padrão uma vegana com ultra processados certamente eleva o risco. No entanto, sair de uma dieta onívora saudável para uma dieta vegana saudável pode não diminuir ou elevar riscos de maneira significativa, considerando aquilo que já fora explicado sobre risco relativo com diversos tipos de carnes e lácteos. Quando há dieta é saudável, pelo padrão rico em fibras e baixo em saturadas, são vistas reduções consideráveis no LDL-c, o que certamente é útil para pacientes com dislipidemia. Concluindo este capítulo e a resposta para esta pergunta, devemos lembrar que outras dietas vistas como modelos de padrões saudáveis, como DASH e mediterrânea, também incluem lácteos e carnes (porém priorizando brancas). A unanimidade nestes padrões é justamente o consumo de frutas e vegetais, que devem estar presentes em qualquer dieta. 6.8. Exemplos de dietas veganas e vegetarianas Exemplo 1 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Neste exemplo de dieta vegetariana (contém ovos e lácteos) para uma paciente de 70kg, a quantidade proteica está inadequada. Por mais que a RDA seja de 0,8g/kg dia, aqui é uma paciente que treina e boa parte das proteínas vem de origem vegetal. Reparem no exemplo abaixo como uma simples suplementação de proteína vegana pode ajudar a corrigir: Exemplo 2 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 A quantidade de arroz e feijão foi diminuída enquanto houve acréscimo de mais queijo e de proteína isolada da soja. Agora a proteína está em 1,3g/kg por dia, um pouco mais próximo do ideal. Poderíamos aumentar ainda mais a proteína isolada de soja, diminuir nozes e acrescentar mais lácteos, diminuir gema do ovo e acrescentar mais claras, dentre diversas outras estratégias para elevar a proteína. Porém, o paciente precisa ter adesão. Caso ele não se adapte a uma dieta que busca, de qualquer maneira, a ingestão de 1,6g/kg de proteína por dia, pode ser interessante comer um pouco menos e acompanhar para ver se há perda significativa de massa livre de gordura, ou mesmo realizar um déficit calórico mais brando, aumentando carboidratos (que inibem degradação proteica). Pensando em dietas de manutenção para vegetarianos, fica mais fácil bater as proteínas, já que obviamente temos mais calorias para trabalhar. Vejam que simples o exemplo abaixo para os mesmos 70kg: Exemplo 4 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 O mais difícil mesmo é trabalhar com dietas mais baixas em calorias nos pacientes veganos. A exclusão de ovos e lácteos pode divulgar o alcance de proteínas de maior qualidade pensando em aminoácidos essenciais e digestibilidade. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Agora temos uma dieta totalmente vegana para a mesma paciente de 70 kg. Além de subir as calorias e carboidratos, usei tofu, bebida isolada de soja (popularmente conhecido como leite de soja) e blend proteico de soja (escolhido apenas por estar disponível no software, porém recomendo que haja maior diversidade justamente por aspectos de sabor). Mesmo com 60g de proteína isolada de soja, a ingestão proteica ainda ficou um pouco abaixo de 1,6g/kg por dia. Uma solução seria deixar o déficit ainda menor do que 500 a 600 no exemplo atual, elevando carboidratos e leguminosas como grão de bico. É importante mais uma vez a adesão, principalmente pelo excesso de proteína isolada de Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 soja ou blends proteicos ali prescritos. Vale mais, a longo prazo, diminuir um pouco a ingestão proteica e de blends, e minimizar o déficit calórico, caso o paciente assim prefira. É importante notar que nos exemplos não abordamos individualmente os valores de ferro, zinco, ômega 3 e cálcio. A suplementação de cálcio e vitamina B12 é claramente necessária para o paciente vegano exemplificado. Por precaução, é importante medir a quanto tempo o paciente é vegano, e se há realmente ingestão de ferro pouco significativa a longo prazo, para então indicar o exame de ferritina, ferro, hemograma ou mesmo saturação de transferrina. A verificação de zinco no plasma e a suplementação de ômega 3 podem ser medidas prudentes, embora faltem estudos avaliando desfechos para este púbico em específico com estes micronutrientes. 6.9. Referências 1- MELINA, Vesanto; CRAIG, Winston; LEVIN, Susan. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: vegetarian diets. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, v. 116, n. 12, p. 1970-1980, 2016. 2- LUPTON, Joanne R. et al. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. National Academy Press: Washington, DC, USA, v. 5, p. 589-768, 2002. 3- SAUNDERS, Angela V.; DAVIS, Brenda C.; GARG, Manohar L. Omega‐3 polyunsaturated fatty acids and vegetarian diets. Medical journal of Australia, v. 199, p. S22-S26, 2013. 4- VAN DOKKUM, W. Significance of iron bioavailability for iron recommendations. Biological trace element research, v. 35, n. 1, p. 1-11, 1992. 5- PARK, Sung Keun et al. Association of serum ferritin and the development of metabolic syndrome in middle-aged Korean men: a 5-year follow-up study. Diabetes Care, v. 35, n. 12, p. 2521-2526, 2012. 6- COLLINGS, Rachel et al. The absorption of iron from whole diets: a systematic review. The American journal of clinical nutrition, v. 98, n. 1, p. 65-81, 2013. 7- MELINA, Vesanto; CRAIG, Winston; LEVIN, Susan. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: vegetarian diets. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, v. 116, n. 12, p. 1970-1980, 2016. 8- WEAVER, Connie M.; PROULX, William R.; HEANEY, Robert. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. The American journal of clinical nutrition, v. 70, n. 3, p. 543s-548s, 1999. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 9- ORNISH, Dean et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease?: The Lifestyle Heart Trial. The Lancet, v. 336, n. 8708, p. 129-133, 1990. 10- LI, Min et al. Fruit and vegetable intake and risk of type 2 diabetes mellitus: meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ open, v. 4, n. 11, p. e005497, 2014. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 7. Dietas para manutenção de peso A parte mais difícil do emagrecimento é se manter emagrecido. A maioria das pessoas que perde peso, reganha em até 5 anos. A taxa de quem consegue sustentar ao menos 10% do peso perdido varia entre apenas 5 a 10% das pessoas. Logo, há estratégias específicas para tal período, tanto na nutrição, quanto no treinamento e comportamento, que serão abordadas neste capítulo. Antes de entrarmos nas estratégias que atuam na manutenção de peso, precisamos entender a causa do reganho. Quando há perda de gordura, há diminuição da leptina que atua na saciedade. Para cada 1 kg perdido, é visto que a fome aumenta em até 100 kcal por dia. Se há uma perda de 10kg, é esperada umaumento de fome de até 1000 kcal. Junto a isto, há também diminuições involuntárias no gasto diário por atividades físicas. Estudos encontram que pacientes que emagrecem acabam diminuindo suas atividades do dia a dia, mesmo sem perceberem, provavelmente como uma resposta do organismo para frear o emagrecimento, considerando que este é visto como um ataque. Para completar, há uma maior busca por prazer na alimentação, aumentando comportamento hedônico. Os mecanismos associados a motivação e busca por alimentos mais palatáveis se tornam mais sensíveis, diminuindo o autocontrole do paciente e atrapalhando tomadas de decisões mais saudáveis. Para evitar um aumento ainda maior de fome na manutenção, é importante manter a massa muscular durante o processo de perda de gordura. Ao perdermos massa magra, há um efeito chamado ‘fat overshooting’, que sinaliza uma maior fome para o hipotálamo justamente para recuperar esta massa perdida. No entanto, se houver menos treinamento e excesso calórico, a tendencia de reganho é de gordura, não de massa muscular, permanecendo elevada a fome até que seja recuperado o peso seco. O reganho não é exclusivo para dietas, portanto a frase ‘dietas engordam’ é completamente errada. A tendência de reganho acontece pela perda de peso, seja ela via dietas, exercícios, fármacos ou estratégias combinadas. Ao diminuir ou retirar a estratégia que levou a perda de peso, há uma tendencia ao reganho. É comum pessoas dizerem que emagreceram com remédios como sibutramina e reganharam ao parar o uso. Isto se deve ao mecanismo de ação farmacológico, aumentando a saciedade. Não significa então que o uso deve ser para o resto da vida (esta é uma decisão médica individual conforme cada paciente) e sim que outras estratégias ligadas a mudanças no estilo de vida devem ser Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 tomadas. Dietas não engordam, mas seus efeitos não são eternos e devem ser vistos como parte do dia a dia e não de maneira temporal. Os exercícios têm papel no emagrecimento e manutenção, porém na literatura encontramos resultados mistos. Isto se deve aos diversos protocolos envolvidos, como tempo, intensidade, volume, gênero, frequência, adesão e gênero dos participantes (homens geralmente gastam mais calorias por sessão do que mulheres, tanto por peso total quanto por massa magra). Por mais que o gasto calórico por sessão seja altamente variável, ou mesmo o gasto pós sessão, há efeitos benéficos pensando na flexibilidade metabólica do indivíduo, indo além do gasto calórico. O músculo fica mais sensível para a captação de glicose, diminuindo a glicemia no sangue e melhorando a resistência a insulina. Também há maior estímulo mitocondrial, aumentando a oxidação de gorduras além de efeitos inibitórios no apetite. Estudos demonstram que ao realizar o mesmo déficit com dieta ou com exercícios, o apetite é menor na segunda estratégia. Também é visto que aqueles que exercitam mais ao longo da semana (acima de 280 minutos) tem maior potencial de manter o emagrecimento do que aqueles que se exercitam menos. Isto não é justificativa para não fazer dieta e apenas exercícios, dado que é mais fácil ingerir menos do que gastar mais para maioria das pessoas, e que dietas também incluem qualidade alimentar, melhorando a sensibilidade a insulina e oxidação de gorduras. Também ligado aos exercícios, está o gasto calórico por atividades do dia a dia (NEAT- Termogênese por atividades não relacionadas ao exercício). Mesmo este gasto parece reduzir, de maneira involuntária nos pacientes que emagreceram. Como o NEAT pode variar entre 20 até mais de 50% do gasto calórico diário, é importante monitorar a movimentação do dia a dia, visando aumentar quantidade de passos, por exemplo. Os relógios que contam passos, embora errem feio na contagem de calorias, ajudam bastante para o proposito de aumentar o NEAT e podem ser utilizados. Sabendo que um dos principais mecanismos que levam ao reganho é a fome, é preciso priorizar escolhas dietéticas que inibam o apetite, como consumo proteico, aumento de fibras e volume dietético. As proteínas, principalmente sólidas, tem papel fundamental na saciedade. É recomendável que se ingira ao menos 25% das calorias na fase de manutenção como proteínas, buscando distribuí-las ao longo do dia. As proteínas também possuem um efeito térmico maior na sua digestão, ou seja, elas gastam mais energia para serem Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 digeridas e metabolizadas. Alguns trabalhos mostram uma termogênese de 25 a 30% (100 kcal de proteína do frango geraria apenas 70 a 75 kcal de energia para o organismo), mas os estudos que comparam dietas com mais e menos proteínas ao longo do dia veem efeitos menores, na ordem de gasto de 30 a 50 kcal a mais consumindo mais proteínas. São também estudos agudos e não podemos extrapolar para meses e anos. Ainda assim, é claro na literatura que consumir mais proteínas ajuda não apenas no emagrecimento quanto na manutenção. As fibras dietéticas têm papel fundamental na microbiota, no controle de colesterol sérico e também na saciedade. Elas ajudam a microbiota a produzir ácidos graxos de cadeia curta, como butirato, propionato e acetato, que atuam no encéfalo também sinalizando saciedade. Fora isso, lentificam a digestão, promovendo maior controle glicêmico, melhor sensibilidade a insulina e, assim, saciedade. A cada 1000 kcal é recomendável, no mínimo, 14g de fibras. Esta quantidade pode ser ainda maior contanto que haja água o suficiente (cerca de 30ml por kg até 50ml por kg ou mais, caso o indivíduo realize exercícios extenuantes em ambientes quentes), evitando constipação. É possível ter alimentos ricos em fibras e baixos em calorias como o próprio feijão, um excelente alimento quando pensamos em saúde e emagrecimento. Talvez a variável mais importante pensando em saciedade seja o volume alimentar. Um alimento pouco denso em calorias é um alimento com uma baixa relação kcal: gramagem. O citado feijão tem cerca de 65 kcal a cada 100g, ou seja, uma relação de 0,65 kcal por grama. Já o grão de bico cozido em 100g tem cerca de 160 kcal, uma relação de 1,6 kcal por grama. Pensando em frutas, consumir 100 gramas de melancia, melão e morango gera muito menos calorias. Estes 300g de frutas têm cerca de 90 kcal, bem próximo das 80 kcal de uma banana de 85g. Vimos no capítulo de low carb x low fat um estudo que comparava dietas plant based (ricas em carboidratos) com dieta cetogênica. O grupo plant based emagreceu de uma maneira involuntária justamente por consumir muitos alimentos de baixa densidade calórica, apesar do peso não ter caído tanto inicialmente (dado que cada grama de glicogênio carrega consigo 2,5 a 3g de água). Tal saciedade pode ser atribuída pelo maior consumo de fibras, mas também de alimentos menos densos em calorias por gramagem, considerando que carboidratos possuem 4 kcal por grama e gorduras 9 kcal por grama. Uma dieta com mais carboidratos portanto pode ajudar na manutenção do emagrecimento. A dieta não precisa necessariamente ser high carb, mas valores entre 40 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 a 60% são uteis quando o indivíduo já está com boa sensibilidade a insulina (menor circunferência de cintura, glicemia em jejum abaixo de 100mg/dl, menores valores de triglicerídeos séricos). Lembrando que a insulina é sacietógena e secretá-la quando há boa sensibilidade é positivo para controle de apetite e hedônico. Pensando em controle hedônico, algumas pesquisas demonstram que o consumo dos alimentos mais ao longo do dia do que a noite, como um café da manhã mais calórico e proteico, ajuda tanto na saciedade quanto inibindo a vontade poralimentos mais calóricos e palatáveis ao longo do dia. Mesmo nos pacientes que treinam a noite, não é necessário encher de calorias logo após o treino visando recuperar estoques de glicogênio muscular, dado que esta recuperação também acontecerá no dia seguinte. Sendo assim, uma possível estratégia para manter o paciente saciado é ingerir boa parte das calorias ao longo do dia, visando menor resposta na fome e busca por alimentos calóricos. Diminuir pistas ambientais como presença de doces disponíveis em locais de fácil acesso, aumentar o engajamento com exercícios reforçando os resultados positivos mensuráveis do treino (aumento de força, de número de series e repetições, de tempo até exaustão, entre outros) e conviver com pessoas que tem objetivos similares também ajuda na manutenção do resultado, tanto por aumentar a motivação quanto o valor daquilo que se faz, repensando se sair do planejado e ter prazer de forma aguda é realmente o desejado. 7.1. Termogênese adaptativa A termogênese adaptativa é a definição do metabolismo se adaptando ao déficit calórico e diminuindo seu gasto justamente para poupar energia. Como exemplo, vamos supor que um indivíduo tenha 90 kcal e gaste 1800 kcal em repouso medido por calorimetria indireta (padrão ouro para este tipo de medição). Ele então perde 10kg e seu metabolismo supostamente deveria reduzir para 1750 kcal (exemplo apenas para didática). Entretanto, ao realizar a calorimetria indireta, é visto que o metabolismo reduziu para 1700 kcal. Esta redução a mais de 50 kcal é a chamada termogênese adaptativa. Percebam que ela não inibe o emagrecimento. Se este paciente tem um fator de atividade física de 1,5, gastando 2550 kcal e ele ingerir valores abaixo disto, continuará a emagrecer. Alguns estudos com pacientes com obesidade indo de 105 kg para média de 90kg encontram uma termogênese adaptativa de 90 kcal. Ou seja, nada significativo a ponto de impedir o emagrecimento. De maneira ainda mais interessante, ao retirar estes pacientes do déficit calórico e colocá-los numa dieta de manutenção de peso por 4 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 semanas, foi visto que a taxa metabólica em repouso, a termogênese adaptativa foi de apenas 38 kcal. Após um ano, e com reganho de 4 a 5 kg, os pesquisadores não encontraram diferenças no gasto medido e no previsto, não havendo então termogênese adaptativa. Entretanto, outros estudos com pacientes com obesidade severa demonstraram que mesmo eles perdendo 60 kg (indo de 150 a 90kg) e recuperando de 40 kg, ainda havia um efeito significativo na termogênese adaptativa, ficando 500 kcal abaixo do previsto seis anos depois após a perda. Obviamente, se trata de um estudo pequeno e com pouco acompanhamento, além de um grupo muito específico da população. Ainda assim, não está descartada a hipótese de que nestes pacientes talvez os efeitos sejam mais significativos na redução do gasto metabólico em repouso. 7.2. Perda lenta x perda rápida de peso É muito falado, inclusive na graduação em nutrição, para nunca consumir as calorias abaixo da taxa metabólica basal. Muitos inclusive acreditam que uma dieta muito baixa em calorias limita a perda de peso e atrapalha, sendo que a perda mais lenta de peso tem maior vantagem. Isto não é necessariamente verdade. Há estudos com diabéticos, por exemplo, e dietas de 800 kcal, mostrando remissão do diabetes e controle da hemoglobina glicada para valores abaixo de 6,5%. Há também estudos com pacientes com obesidade iniciando o treinamento e consumo de 800 kcal, encontrando perda de gordura e leve ganho de massa livre de gordura. Em estudos específicos para mulheres pós menopausa, os pesquisadores encontraram maior adesão no grupo que fez dieta abaixo de 1200 kcal comparando com as que não realizaram. E como seria possível uma maior adesão comendo tão pouco? Devemos lembrar que não é apenas a flexibilidade dietética que define a adesão, mas sim o ambiente, os fatores sociais, culturais, e os RESULTADOS. A perda inicial mais severa foi suficiente para estimular as pacientes a continuarem dada a relação custo (fazer dieta) / benefício (perda rápida de peso). Muitos também devem se perguntar, ao ler estes dados, se esta perda foi realmente de gordura ou de massa livre de gordura. Nos pacientes com obesidade, o tecido adiposo protege a massa muscular do catabolismo caso haja proteínas suficientes (o treinamento com pesos também ajuda). O consumo de proteínas acima de 1g/kg nestes pacientes sedentários ajudou a evitar o catabolismo proteico. Uma outra preocupação é com o Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 consumo de vitaminas e minerais. Muitos destes estudos entregam uma prescrição de multivitamínicos para os pacientes para garantir o mínimo necessário. A ideia aqui não é falar que frutas e vegetais podem ser substituídos por multivitamínicos e sim que, para o contexto de dietas muito baixas em calorias, temporal e específico para tais pacientes, é importante considerar a prescrição. Por fim, a redução do metabolismo nestes pacientes foi dependente da perda de peso e composição corporal, não da velocidade do emagrecimento. Apesar das dietas abaixo da TMB serem uteis, é restrita a sua prescrição para pacientes com elevado peso, com doenças crônicas onde há remissão com a diminuição de gordura e que conseguem adesão. Em pacientes com sobrepeso ou baixa massa muscular, popularmente conhecidos como ‘falsos magros’, uma restrição severa de calorias não é interessante. Nestes, pode haver uma maior perda de massa muscular dado o menor conteúdo de gordura e, como explicado anteriormente, o efeito fat overshooting pode agir, aumentando mais a fome, prejudicando a adesão e a composição corporal. Dietas muito baixas em calorias também não devem ser prescritas para pacientes com osteoporose, osteopenia, anemia ferropriva, em fase de crescimento, com caquexia ou sarcopenia. Nestes, há mais riscos do que benefícios e a prática não é recomendada. 7.3. Ciclagem de calorias Pesquisas atuais também investigam os efeitos da ciclagem de calorias no emagrecimento e manutenção. Um dos estudos avaliou a restrição calorias em blocos de duas semanas, sendo então duas semanas de déficit, duas semanas de manutenção, seguindo então duas semanas de déficit, mais duas de manutenção e assim, consecutivamente, até totalizar 16 semanas. Este protocolo de ciclagem de calorias foi superior ao outro protocolo que era apenas de déficit calórico por 16 semanas, tanto no emagrecimento (-16 kg x -10 kg, respectivamente) quanto na manutenção da taxa metabólica em repouso (100 kcal de vantagem para o grupo ciclagem). Após 36 semanas do final do déficit calórico, os pesquisadores realizaram um follow up e encontraram que o grupo que ciclou calorias permanecia com -11 kg enquanto o grupo que não ciclou manteve apenas uma perda de 3 kg comparando com o início do estudo. O Menstralean, um estudo específico com mulheres pré menopausa, também compara protocolos similares, onde um grupo consome 1600 calorias na fase folicular e 1800 kcal na fase lútea (sendo um chocolate amargo de 200 kcal acrescentado) e outro Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 grupo consome as 1600 kcal durante o mês inteiro. Quando a análise foi feita avaliando todos as participantes desde o início, o emagrecimento foi bem parecido durante as 24 semanas do estudo. Porém, quando a análise envolve quem concluiu o estudo, há uma vantagem no grupo que ciclou calorias e consumiu o chocolate, justamente pela maior adesão que o protocolo proporcionou. Para terminar, um terceiro estudo comparou grupos com restrição diária de 25% das calorias de segunda a segunda enquanto outro grupo restringiuas calorias 35% de segunda a sexta, gerando uma redução de 175% na semana em ambos os protocolos. Apesar dos resultados similares entre os grupos, houve maior adesão no grupo que ciclou calorias e teve maior flexibilidade dietética aos finais de semana. Também houve leve ganho de massa livre de gordura no grupo intermitente e a hipótese (não avaliada no estudo) foi de maior performance nos treinos iniciais da semana, dado maior conteúdo energético pela reposição calórica no final de semana. A ciclagem de calorias pode ser importante não apenas no emagrecimento, mas também na manutenção, fazendo semanalmente semanas de déficit e, após, consumo de calorias para manter o peso, evitando uma ‘fadiga dietética’ do paciente. Embora os protocolos tenham avaliado por mudanças semanais, por dia útil e fim de semana ou conforme ciclo menstrual, não há receita de bolo. O protocolo a ser escolhido será aquele que melhor atender as necessidades do paciente. De nada adianta ciclar calorias restringindo o consumo numa fase pré-menstrual em mulheres com maior fome neste período, por exemplo. Por outro lado, aumentar o consumo aos finais de semana pode ser extremamente util se há aspectos sociais envolvidos no consumo alimentar, porém deve também haver um cuidado para não exagerar nas calorias, saindo da manutenção ou mesmo perdendo qualidade alimentar por realizar dois dias de ingestão praticamente a vontade. Nos estudos citados aqui, mesmo a ingestão nos períodos de mais calorias foi controlada. Por fim, é importante entender o peso usual e ideal do paciente. Há uma forte influência genética na obesidade e pacientes que sempre foram muito acima do peso provavelmente terão mais dificuldades para atingir o peso ideal para o IMC. Exemplificando, alguém com 1,70 que na vida adulta pesou 70 kg e passa para 80 kg terá mais facilidade para chegar aos 70 novamente do que alguém que na vida adulta pesou 90 kg e chegou agora a 80, mesmo com a mesma altura. Neste último caso, é preciso avaliar a dificuldade ao continuar emagrecendo e sugerir uma fase de manutenção dado Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 que chegar ao peso ideal por IMC será uma tarefa muito difícil e ainda mais complicado para manter após. 7.4. 11 dicas para manter o peso após o emagrecimento: 1- Maior consumo calórico frente a fase de perda. 2- Maior consumo proteico frente as referências, com cerca de 25% das calorias da dieta ou proteína acima de 1,6g/kg por dia. 3- Maior volume alimentar, com alimentos com baixa densidade calórica sendo priorizados. 4- Monitoramento do exercício para gastar mais calorias e poder ingerir mais, aumentar captação de glicose, oxidação de gordura e minimizar fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis. 5- Aumentar o NEAT, avaliando por um contador de passos, por exemplo. Quem emagrece e permanece ativo tem chances muito maiores de permanecer com o peso atual do que reganhar. 6- Controle do ambiente, minimizando acesso a alimentos hiper palatáveis e extremamente calóricos e facilitando acesso a alimentos saudáveis como frutas, comidas já preparadas e, obviamente, água (que influencia levemente na saciedade). 7- Se aproximar de pessoas com objetivos semelhantes, buscando valorizar outros aspectos que não o consumo de alimentos mais calóricos e palatáveis, como frequência de exercícios, ganho de massa muscular, manutenção das medidas, força, potência, tempo até exaustão no treinamento, entre outras variáveis importantes. 8- Buscar consumir mais alimentos ao longo do dia do que a noite quando há descompensação alimentar por maior fome ao final do dia. 9- Não suspender medicações que visam emagrecimento sem avaliação médica. É importante entender que a obesidade é considerada atualmente uma doença crônica, logo, exige tratamento crônico e retirar esta parte do tratamento de maneira abrupta pode ajudar no reganho de peso. 10- Ciclar calorias e variar estímulos. Não é provado que a ciclagem influencia de maneira significativa em hormônios e neurotransmissores que regulam fome e saciedade, mas temos de maneira mais clara que há maior adesão em protocolos que ciclam calorias. Podemos ciclar de diversas maneiras, seja semanal, a cada Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 duas semanas, diárias ou mesmo mensais. O mais importante é o paciente conseguir seguir. É importante também relatar ao personal trainer do paciente as mudanças, para que ele possa modular o treino e, assim, haver mais foco em força, maior volume e performance, conforme maior disponibilidade energética. 11- Se atentar ao sono adequado, considerando que a falta de qualidade e quantidade influencia na busca por alimentos mais calóricos e no menor gasto durante o dia. 7.5. Exemplos de dieta para manutenção do peso Exercício prático: compare os dois exemplos abaixo para a mesma pessoa de 70kg que emagreceu 10kg e agora deseja manter o emagrecimento: Dieta 1 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Dieta 2 Vocês devem ter notado que os macronutrientes e calorias são similares, que há uma boa ingestão proteica, porém que os alimentos são bem discrepantes. Conforme falado, uma das variáveis mais importantes no emagrecimento é o volume alimentar. Agora percebam a diferença na quantidade de comida entre a dieta 1 e 2: Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Dieta 1: Dieta 2: Com pequenas mudanças, podemos acrescentar ou diminuir 550g de alimentos da dieta sem alterar significativamente macronutrientes e calorias. Certamente a dieta 1 dá bem mais saciedade. Você também deve estar se perguntando por que uma quantidade calórica relativamente baixa para uma mulher de 70kg sendo que está em fase de manutenção. Alguém que emagreceu provavelmente tem um gasto calórico menor do que aquele predito por fórmulas como Harris Benedict. É recomendável que, durante a transição da fase de finalização do emagrecimento para fase de manutenção, o aumento calórico seja progressivo. Aqui, a paciente passou de 1450 calorias para quase 1750. A partir dos resultados no retorno, é avaliado o quanto mais é possível subir de energia. Vamos agora ver um exemplo de ciclo de calorias para um paciente de 80kg que ainda precisa emagrecer, e queremos garantir uma melhor adesão e menor chance de reganho. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Dieta com mais calorias Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Dietas com menos calorias Reparem que houve diminuição de 300 calorias praticamente, aumento de proteína em quase 20g (por proteínas solidas como peito de frango), retirada de carboidratos mais calóricos como maçã e pães e assim queda significativa de carboidratos. Justamente por isso, há uma maior elevação de proteína. Lembrem-se que os exemplos aqui são hipotéticos e servem apenas para facilitar a didática, não devendo ser interpretados literalmente (2000 kcal podem ser muito pouco para um paciente com 80 kg e bom nível de treinamento). Por fim, espero que o capítulo tenha ajudado e atualizado a todos, sendo claro e didático sobre o que temos de principais referências na literatura quando buscamos Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 manutenção dos resultados, ainda mais considerando que a finalização e manutenção são as fases mais difíceis para o paciente que buscou emagrecer. 7.6. Referências 1- POLIDORI, David et al. How strongly does appetite counterweight loss? Quantification of the feedback control of human energy intake. Obesity, v. 24, n. 11, p. 2289-2295, 2016. 2- FOTHERGILL, Erin et al. Persistent metabolic adaptation 6 years after “The Biggest Loser” competition. Obesity, v. 24, n. 8, p. 1612-1619, 2016. 3- MARTINS, Catia et al. Metabolic adaptation is an illusion, only present when participants are in negative energy balance. The American Journal of Clinical Nutrition, v. 112, n. 5, p. 1212- 1218, 2020. 4- SEIMON, Radhika V. et al. Effect of weight loss via severe vs moderate energy restriction on lean mass and body composition among postmenopausal women with obesity: the TEMPO diet randomized clinical trial. JAMA network open, v. 2, n. 10, p. e1913733-e1913733, 2019. 5- BRYNER, Randy W. et al. Effects of resistance vs. aerobic training combined with an 800 calorie liquid diet on lean body mass and resting metabolic rate. Journal of the American College of Nutrition, v. 18, n. 2, p. 115-121, 1999. 6- BYRNE, Nuala M. et al. Intermittent energy restriction improves weight loss efficiency in obese men: the MATADOR study. International journal of obesity, v. 42, n. 2, p. 129-138, 2018. 7- GEIKER, Nina RW et al. A weight-loss program adapted to the menstrual cycle increases weight loss in healthy, overweight, premenopausal women: a 6-mo randomized controlled trial. The American journal of clinical nutrition, v. 104, n. 1, p. 15-20, 2016. 8- CAMPBELL, Bill I. et al. Intermittent energy restriction attenuates the loss of fat free mass in resistance trained individuals. A randomized controlled trial. Journal of functional morphology and kinesiology, v. 5, n. 1, p. 19, 2020. 9- XIE, Junqing et al. Evaluating the validity of current mainstream wearable devices in fitness tracking under various physical activities: comparative study. JMIR mHealth and uHealth, v. 6, n. 4, p. e9754, 2018. 10- ASTRUP, Arne et al. The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta- analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. British Journal of Nutrition, v. 83, n. S1, p. S25-S32, 2000. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 As maneiras mais eficazes existentes para saber se o paciente está ou não em cetose nutricional é a medição de acetoacetato na urina e principalmente do beta- hidroxibutirato na corrente sanguínea. Para fazer a medição do acetoacetato na urina existem tiras específicas vendidas em farmácias que são capazes de determinar a sua concentração. Essas tiras já vêm com uma referência de coloração indicando a quantidade de acetoacetato presente na urina em mmol/L conforme ilustrado na imagem abaixo. De forma geral, os estudos consideram que valores urinários de acetoacetato acima de 1.5-2 mmol/L já podem ser indicativos de que o paciente está em cetose nutricional. Os melhores horários para se aferir a concentração de acetoacetato na urina de acordo com os estudos são na urina de manhã cedo e algumas horas após o jantar. Apesar de ser um método valido para estipular a cetose nutricional do paciente, a melhor maneira ainda é através do teste sanguíneo. No teste sanguíneo é aferida a concentração de beta-hidroxibutirato. Para fazer tal medição é utilizado um glicosímetro, aparelho muito usado por diabéticos para controlar a glicemia, que contenha também a função de medicação de corpo cetônicos. Essa função acaba sendo importante para pacientes com diabetes descompensada já que eles podem entrar no quadro de cetoacidose diabética, uma condição clínica bastante perigosa que pode botar em risco a vida do paciente (em breve falaremos mais sobre as diferenças entre cetose nutricional e cetoacidose diabética). No caso da aferição de beta-hidroxibutirato os melhores horários também tender a ser pela manhã cedo e algumas horas após o jantar e os valores alvos são acima de 0.5-1 mmol/l. É importante deixar claro que em pacientes com epilepsia refrataria, em especial crianças, que fazem a dieta cetogênica clássica (80-90% de gorduras) esses valores de beta-hidroxibutirato podem atingir facilmente níveis de 4-8 mmol/l. Porém, na dieta cetogênica com menos gordura e em pacientes adultos tais valores não costumam ficar acima de 4 mmol/l. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Dessa forma, para fazer a dieta cetogênica de maneira correta, além de ser necessário manter a dieta dentro de todas as recomendações específicas de macronutrientes que vimos acima, é crucial também que o paciente faça aferições frequentes da concentração de corpos cetônicos para saber se está mesmo em cetose nutricional. É muito comum que os pacientes que saem muito da dieta e não respeitam corretamente a divisão de macronutrientes não atinjam valores significativos de corpos cetônicos nos testes, servindo de alerta para o nutricionista de que a adesão a dieta não está boa ou então que a sua prescrição não foi feita de maneira precisa. O tempo necessário para atingir o estado de cetose nutricional vai variar muito de acordo com cada paciente e com a estratégia específica de dieta cetogênica escolhida. A literatura já nos mostra de maneira consistente que crianças possuem uma maior capacidade para formação de corpos cetônicos e por conta disso entram em cetose mais rapidamente. Nos adultos o tempo para entrar em cetose acaba sendo mais variado, mas de forma geral, a literatura nos mostra uma média de 2 até 10 dias para que a concentração de corpos cetônicos aumente de maneira significativa em resposta a dieta cetogênica menos agressiva (70-75% de gorduras). Sendo assim, se o paciente já está há uma semana ou mais fazendo uma dieta cetogênica e ao aferir os valores de corpos cetônicos no sangue ou na urina os números encontrados foram muito baixos, isso é indicativo de que a adesão a dieta não está boa ou então que a sua prescrição não foi feita de maneira precisa. Existem algumas estratégias que podem ajudar a acelerar a entrada no estado de cetose nutricional, sendo o jejum e a utilização de triglicerídeos de cadeia média as duas mais eficazes com base nos artigos científicos. Falando primeiro com relação ao jejum, sempre que permanecemos um período maior em jejum o nosso organismo aumenta a produção de corpos cetônicos já que estes servem de substrato energético alternativo para tecidos extra-hepáticos, como por exemplo para a musculatura esquelética e para o sistema nervoso central. Ou seja, o aumento da produção de corpos cetônicos durante o período de jejum é algo fisiológico que tem como objetivo fornecer energia para o nosso corpo. Alguns estudos em humanos, principalmente feitos em crianças, mostram que períodos mais prolongados em jejum resultam em Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 aumento significativo na produção de corpos cetônicos, podendo assim acelerar a entrada no estado de cetose. Além do jejum, outra estratégia com boa comprovação científica que pode ser utilizada para aumentar de forma mais significativa a produção de corpos cetônicos é a utilização de triglicerídeos de cadeia média na dieta. Os triglicerídeos de cadeia média são mais rapidamente absorvidos e oxidados, pois não necessitam de transporte através dos quilomícrons, sendo transportados diretamente pela albumina e conduzidos pelo sistema porta-hepático diretamente para o fígado onde são facilmente oxidados por não necessitarem do sistema enzimático carnitina-palmitoil transferase. Essa absorção e oxidação mais rápida seriam dois dos motivos responsáveis pela maior capacidade que os triglicerídeos de cadeia média tem para formação de corpos cetônicos. A figura abaixo retirada do artigo publicado por M Krotkiewski (2001) mostra a diferença na produção de corpos cetônicos entre uma dieta feita com mais triglicerídeos de cadeia média (grupo em branco) e uma dieta feita com mais triglicerídeos de cadeia longa (grupo em preto). Conforme fica claro pela figura acima, o grupo que consumiu mais triglicerídeos de cadeia média teve uma produção muito mais significativa de corpos cetônicos quando comparado ao grupo que consumiu mais triglicerídeos de cadeia longa, chegando a valores de quase 3 mmol/L de beta-hidroxibutirato seis dias após o início da dieta. Vale a pena citar que no estudo em questão ambos os grupos tinham uma dieta a base 580 kcals, ou seja, uma restrição calórica bem Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 severa, fato esse que pode ter contribuído para esse valor mais elevado de beta- hidroxibutirato encontrado. Resumindo, se você quiser acelerar a entrada no estado de cetose nutricional no início da dieta pode ser interessante associar a dieta cetogênica com alguma estratégia de jejum ou então incluir triglicerídeos de cadeia média na dieta. Falando especificamente deste último, é importante ficar atento que o consumo de triglicerídeos de cadeia média em quantidades mais elevadas pode causar desconfortos gastrointestinais bastante significativos. Sendo assim, uma dica importante é tentar não utilizar mais do que 20-30 gramas de triglicerídeos de cadeia média de uma única vez, pois doses acima destas tendem a causar mais desconfortos. Apesar de termos visto desde o início que o principal objetivo a se fazer uma dieta cetogênica é entrar no estado de cetose nutricional, uma pergunta que muitos ainda fazem é se há algum tipo de benefício em entrar em estado de cetose, se essa produção mais elevada de corpos cetônicos poderia auxiliar em algo para a saúde ou até mesmo na composição corporal. Nesse caso temos que dividir em partes. Quando falamos do uso clínico da dieta cetogênica em pacientes com epilepsia refrataria, ter um aumento significativo de corpos cetônicos pode ter um papel crucial, já que os artigos associam alguns efeitos anticonvulsivantes da dieta cetogênica com umaação direta dos próprios corpos cetônicos, em especial o beta-hidroxibutirato. Em contrapartida, quando estamos lidando com uso da dieta cetogênica no consultório, pensando em efeitos na composição corporal e na performance, a importância dos corpos cetônicos é menos evidente. Uma possível vantagem de entrar no estado de cetose nutricional seria o fato dos corpos cetônicos poderem exercer um efeito poupador de proteínas, contribuindo assim para a preservação da massa muscular em dietas hipocalóricas. A explicação por detrás desse efeito poupador de proteínas é relativamente simples. Como os corpos cetônicos podem ser utilizados como substrato energético pelo sistema nervoso central, um aumento na quantidade deles poderia diminuir a necessidade do uso de aminoácidos para geração de glicose a partir do processo de gliconeogênese e com isso reduzir o catabolismo proteico, exercendo assim um efeito poupador de proteínas. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Apesar dos estudos clínicos em humanos realmente observarem que o aumento de corpos cetônicos causa uma diminuição na excreção de nitrogênio e da oxidação de aminoácidos, o real impacto anticatabólico dessas moléculas é incerto. Sendo assim, uma pessoa que fala que a dieta cetogênica é superior a outra estratégia dietética pelo fato de os corpos cetônicos exercerem um efeito poupador de proteínas, não fala isso com base na ciência, pois cientificamente falando não podemos afirmar que a cetose nutricional reduziria a perda de massa muscular em dietas hipocalóricas, apesar do mecanismo existir. Ainda, vale a pena lembrar que os carboidratos também exercem um efeito poupador de proteínas bastante significativo. Outra possível vantagem de entrar em cetose nutricional seria o potencial efeito anabólico dos corpos cetônicos. Tal efeito anabólico tem como base alguns estudos em animais e em humanos que demonstraram que o aumento da concentração de corpos cetônicos ocasionava um maior estímulo da via do mTOR e da síntese proteica muscular. Porém, novamente, a relevância clínica desse mecanismo é bem incerta. Apesar do mecanismo existir e ser visto em alguns estudos em humanos, os artigos científicos que analisam o efeito da dieta cetogênica na composição corporal não mostram bons resultados quando falamos de aumento de massa muscular. Neste quesito as dietas com maior teor de carboidrato acabam sendo superiores. Temos que ter em mente que os carboidratos exercem um efeito poupador de proteínas, auxiliam no processo de síntese proteica e ajudam muito na performance esportiva, todos esses fatores cruciais quando falamos de hipertrofia muscular. Sendo assim, apesar de ser possível você ganhar massa muscular em uma dieta cetogênica, com certeza esse não é o melhor cenário para isso ocorrer, e a inclusão de carboidratos na dieta trará efeitos positivos bastante significativos. Além do efeito anticatabólico e anabólico, os corpos cetônicos poderiam também auxiliar na performance esportiva, já que eles servem de substrato energético para a musculatura esquelética, podendo assim ajudar na produção de energia e consequentemente na melhoria de desempenho. Porém, quando vamos analisar os artigos científicos feitos com dieta cetogênica e performance esportiva os resultados não são muito animadores. Apesar de alguns estudos feitos com praticantes de musculação, crossfit, atletas de endurance e até mesmo ginastas não observarem prejuízo na Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 performance com a realização de uma dieta cetogênica, a grande maioria dos dados disponíveis observa queda de performance esportiva em resposta a dieta cetogênica. Nesse sentido temos que nos lembrar que como a dieta cetogênica é uma dieta com um consumo extremamente baixo de carboidratos, ela irá causar uma redução significativa nos estoques de glicogênio, estoques estes que são altamente utilizados para geração de energia durante o exercício. Começar o exercício com níveis menores de glicogênio tende a impactar de forma negativa a performance tanto em esportes de endurance como em esportes mais curtos e explosivos, como lutas, musculação, crossfit, dentre outros. Isso explica o fato da maioria dos pacientes relatem queda de desempenho esportivo ao realizarem a dieta cetogênica. Como os estoques de glicogênio estarão menores é esperado que a performance esportiva reduza de maneira mais significativa. Sendo assim, ao lidarmos com atletas de alto nível temos que ter muito cuidado com a prescrição da dieta cetogênica, pois a chance desses atletas terem prejuízo na performance é extremamente elevada, ao menos nas primeiras semanas. Alguns defensores mais assíduos da dieta cetogênica argumentam que seria necessário um período maior na dieta para que ela não prejudicasse o desempenho esportivo, tempo esse necessário para que ocorresse o processo de ceto-adaptação. Para aqueles que não estão familiarizados com o termo, ceto-adaptação, como o próprio nome indica, seria justamente uma adaptação do nosso organismo a dieta cetogênica, diminuindo assim os colaterais associados a dieta e potencializando os seus benefícios. Indo por partes, o paciente ceto-adaptado teria uma maior capacidade na produção, transporte e oxidação de corpos cetônicos, um aumento significativo das enzimas relacionadas a oxidação de gorduras e de corpos cetônicos e uma maior biogênese mitocondrial. Todos esses fatores unidos fariam que o paciente ceto-adaptado conseguisse usar mais gordura/corpos cetônicos como substrato energético, diminuindo assim os prejuízos relacionados a ausência de carboidratos na dieta. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 A imagem acima mostra um pouco sobre os processos de oxidação de gorduras, formação de corpos cetônicos, transporte dos corpos cetônicos para tecidos extra-hepáticos e uso dos corpos cetônicos como substrato energético. Todos esses processos estariam aprimorados no paciente ceto-adaptado. O período necessário para que ocorra o processo de ceto-adaptação de maneira significativa ainda não é unânime nos artigos. Alguns estudos citam que períodos acima de 4 semanas em dieta cetogênica poderiam ocasionar tal adaptação, ao passo que outros artigos falam de períodos de pelo menos 2-3 meses. Coincidentemente ou não, a maioria dos estudos feitos com dieta cetogênica que não mostram prejuízo na performance são estudos mais longos, geralmente acima 6-8 semanas de duração. Contudo, novamente pela falta de unanimidade na literatura e escassez de dados, não podemos afirmar o real impacto do processo de ceto-adaptação na performance esportiva e na resposta a dieta cetogênica e o tempo mínimo necessário para que isso ocorra. Porém, uma coisa já é clara com base nos estudos: dieta cetogênica feita por períodos mais curtos de tempo, 2-4 semanas, tende a causar prejuízos mais significativos na performance. Sendo assim, com base nos dados disponíveis que temos atualmente na literatura científica, a dieta cetogênica, no contexto geral, não é a melhor opção de dieta quando o objetivo é performance esportiva. Mesmo com os corpos cetônicos sendo utilizados como substrato energético pela musculatura, a contribuição e importância dos carboidratos no desempenho ainda é algo praticamente inquestionável. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Continuando a falar sobre as possíveis vantagens em entrar no estado de cetose nutricional, um outro ponto muito mencionado é com relação a questão cognitiva e aos colaterais que a redução severa de carboidratos pode causar. Como mencionado anteriormente, o sistema nervoso central utiliza muita glicosecomo substrato energético, logo, qualquer redução da disponibilidade desse nutriente poderia causar colaterais mais expressivos, como dificuldade de concentração e dores de cabeça. Apesar do nosso corpo ter a capacidade de produzir glicose a partir do processo de gliconeogênese, é muito comum que os pacientes tenham colaterais relacionados a dificuldade de concentração e principalmente dores de cabeça no início da dieta cetogênica. Uma possível explicação para isso seria uma redução transitória da disponibilidade de glicose como substrato energético no início da dieta, levando a tais colaterais. Sendo assim, aumentar de forma mais significativa a quantidade de corpos cetônicos no organismo seria uma maneira de atenuar tais efeitos, já que os corpos cetônicos também são utilizados como substrato energético pelo sistema nervoso central. Contudo, entramos em um impasse outra vez, já que, apesar da teoria existir e os defensores assíduos da dieta cetogênica associarem tal estratégia com melhora na capacidade de concentração, foco e aprendizagem, não existem estudos bem conduzidos em humanos que façam tal associação. O único fato realmente que tende a ocorrer com o passar do tempo na dieta cetogênica é a redução das dores de cabeça que são frequentes no início da dieta. Outra questão comumente citada é sobre o impacto do estado de cetose nutricional na perda de peso, isto é, se o aumento na concentração de corpos cetônicos poderia causar qualquer tipo de benefício adicional pensando no aumento do metabolismo e na perda de gordura. Nesse caso em específico não temos nenhum mecanismo direto associado com um possível efeito termogênico promovido pelos corpos cetônicos. Falando de forma mecanicista, não existem vias bioquímicas que relacionem um aumento no metabolismo promovido pelos corpos cetônicos em si. O que existe são apenas alguns estudos bem limitados mostrando um aumento na saciedade com a suplementação exógena de beta-hidroxibutirato. Entretanto, devido aos poucos dados na literatura e baixa qualidade dos estudos, não podemos Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 afirmar que esse efeito é realmente significativo a ponto de promover uma redução no consumo alimentar. Os estudos em humanos com dieta cetogênica voltados para perda de peso mostram que ela é uma estratégia eficaz para esse objetivo, porém, não é uma estratégia superior quando comparada a uma dieta low fat com a mesma quantidade calórica. O que a dieta cetogênica pode sim ocasionar é uma maior perda de peso inicial por conta de uma redução mais significativa de água, já que ela causa uma redução nos níveis de glicogênio e uma diminuição aguda de insulina por conta da restrição de carboidrato. Sendo assim, como o glicogênio está associado com moléculas de água e a insulina é um hormônio que aumenta a retenção de sódio e de água, a perda de peso (água) no início da dieta cetogênica tende a ser maior do que em uma dieta low fat. Contudo, é importante citar que esse peso perdido a mais no início será justamente por essa maior redução de água e não por uma maior perda de gordura. Além disso, os estudos feitos a longo prazo mostram que essa perda de peso maior no início da dieta não reflete em maior perda de peso de forma crônica, já que os estudos com 6 meses ou mais de duração não observam maior perda de peso com dietas restritas em carboidratos quando comparadas a dietas restritas em gorduras. Entretanto, mesmo que não seja uma estratégia superior para perda de peso, a dieta cetogênica é uma alternativa bastante válida para tal objetivo, principalmente em pacientes com maior resistência a insulina. Apesar dos artigos serem mais limitados e os resultados não serem unânimes, alguns dados científicos mostram que pacientes com maior resistência a insulina podem, pelo menos de forma mais aguda, ter uma melhor resposta metabólica quando submetidos a dietas com menor consumo de carboidratos, como uma dieta low carb e a própria cetogênica. Nesse sentido muitos profissionais têm dúvidas se a dieta cetogênica poderia promover algum efeito benéfico adicional quando comparada a uma dieta low carb comum. Porém, não temos respaldo científico para falar que a dieta cetogênica seria superior nesse sentido e com base na literatura atual ambas são igualmente eficazes. Com base em tudo aquilo que foi exposto acima, fica claro de que a entrada no estado de cetose nutricional e a dieta cetogênica em si não promovem efeitos benéficos adicionais pensando em perda de peso, aumento de massa muscular, performance esportiva e melhora da saúde. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Vale citar também que a suplementação com corpos cetônicos exógenos, feita geralmente com o sal ou éster de beta-hidroxibutirato, não possui boa comprovação científica pensando em melhora da performance esportiva e cognitiva e da composição corporal. Apesar de existirem alguns poucos estudos mostrando melhora da performance esportiva e aumento da via do mTOR com tal suplementação, é importante deixar claro que esses dados são muito limitados, que as doses utilizadas nesses estudos são muito elevadas e que a forma de beta- hidroxibutirato utilizada é em éster. Contextualizando, no Brasil a suplementação com beta-hidroxibutirato é feita na forma de sal de beta-hidroxibutirato e em sachês de 3 ou 6 gramas geralmente. Já as doses utilizadas nos estudos científicos que mostram benefícios com a suplementação desse corpo cetônico costumam ficar na casa de 10-30 gramas em média e a suplementação geralmente é feita na forma de éster de beta- hidroxibutirato, que é mais eficaz do que o sal desse corpo cetônico. Com tudo isso dito, fica nítido que a comprovação científica da suplementação de corpos cetônicos é ainda extremamente limitada, sendo necessário mais estudos científicos bem controlados e mostrando efeitos positivos para justificar sua prescrição. No âmbito clínico, além da aplicabilidade da dieta cetogênica em pacientes com epilepsia refratária, também é muito difundido o uso de tal estratégia em pacientes com câncer e doenças neurodegenerativas, com algumas pessoas inclusive utilizando a dieta cetogênica como tratamento principal contra o câncer. Em primeiro lugar é importante entender de onde veio a ideia de que a dieta cetogênica poderia auxiliar pacientes com câncer. Alguns profissionais da área da saúde costumam divulgar que as células cancerígenas utilizariam apenas glicose para geração de energia por conta do efeito Warburg que é altamente presente nessas células. Sendo assim, retirando os carboidratos (glicose) da dieta o câncer “morreria de fome”, o que levaria a uma interrupção na sua multiplicação e a uma morte celular, diminuindo o tumor e com o passar do tempo podendo ocasionar uma remissão total. Apesar da célula cancerígena realmente utilizar muita glicose pare geração de energia e do efeito Warburg estar presente em tais células, os estudos científicos já nos mostram que tais células também usam outros substratos energéticos para Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 multiplicação, sendo alguns deles a própria gordura e o corpos cetônicos. Dessa maneira, apesar de tal teoria poder encantar os mais leigos e fazer muitos acreditarem que para curar o câncer basta retirar o carboidrato da dieta, os estudos científicos em humanos não corroboram com tal pensamento. Os artigos científicos em humanos realizando dieta cetogênica em pacientes com câncer geralmente costumam utilizar essa estratégia em pacientes com gliomas e glioblastomas e mostram que, apesar da dieta cetogênica não causar nenhum tipo de malefício específico nos pacientes, ela também não traz nenhum efeitobenéfico adicional quando comparada a outras dietas. Dessa forma, pense duas vezes antes de prescrever dieta cetogênica para algum paciente com câncer, pois os estudos atuais não mostram nenhum efeito positivo da dieta para esses pacientes. Além disso, a dieta cetogênica (conforme vamos ver a seguir) acaba sendo uma estratégia de difícil adesão por conta da restrição severa do consumo de carboidratos, e por conta disso pode acabar ocasionando prejuízos para pacientes com câncer que já acabam tendo uma menor ingestão calórica devido aos enjoos e outros colaterais promovidos pelas medicações utilizadas no tratamento. A figura abaixo mostra um pouco mais do metabolismo de lipídeos nas células tumorais Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 1.3. Possíveis riscos da dieta cetogênica para o nosso organismo Conforme vimos de maneira bem extensa no item anterior, sempre que falamos na realização de uma dieta cetogênica o objetivo é adequar corretamente os macronutrientes para que o paciente possa entrar no estado de cetose nutricional. Quando se fala em cetose nutricional muitos ainda acabam tendo dúvidas e confundindo a cetose nutricional com a cetoacidose diabética, uma condição patológica que pode ocorrer em pacientes diabéticos insulinodependentes com a glicemia descompensada. Para aqueles que não conhecem muito bem essa condição, na cetoacidose diabética o paciente tem um aumento muito significativo na produção de corpos cetônicos em decorrência da ausência de insulina. Nesse caso, esse aumento é tão significativo que levar a uma alteração do pH além de outras complicações bem graves, podendo inclusive levar a morte do paciente. Na cetoacidose diabética a quantidade de corpos cetônicos no organismo é muito maior do que aquela causada pelo estado de cetose nutricional induzido pela dieta cetogênica, e é justamente esse excesso de corpos cetônicos que causa prejuízos para a saúde. Nas imagens abaixo temos algumas diferenças entre a cetoacidose diabética a o estado de cetose nutricional, destacando-se principalmente a concentração de corpos cetônicos e os valores de pH. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Apesar de nós encontrarmos na literatura científica alguns poucos relatos de caso de ocorrência de cetoacidose diabética em pacientes não diabéticos, isso é uma situação extremamente rara de ocorrer e os relatos de caso disponíveis são bastante questionáveis também. Sendo assim, podemos falar que não há motivos para se preocupar com cetoacidose diabética em pacientes que realizam dieta cetogênica prescrita corretamente. Apesar da cetoacidose diabética não ser uma preocupação relevante em pessoas saudáveis que realizam dieta cetogênica, existem outros colaterais associados a dieta que são relativamente comuns, sendo um dos principais a constipação. Pelo fato da dieta cetogênica ter um consumo de carboidratos extremamente restrito, é comum que muitos pacientes acabem tendo um baixo consumo de fibras ao realizar essa estratégia e consequentemente apresentem dificuldade na evacuação. Porém, esse é um problema relativamente fácil de arrumar. A melhor estratégia para reduzir a chance de constipação ao realizar uma dieta cetogênica é ter um aporte elevado de vegetais. Os poucos carboidratos permitidos na dieta, em torno de 50 gramas por dia, devem ser oriundos principalmente do consumo de vegetais. Dessa maneira, o paciente conseguirá obter uma boa ingestão de fibras e garantir uma maior saúde intestinal. Em algumas situações é viável também fazer a suplementação isolada de fibra na dieta, adicionando psyllium e outras opções no dia a dia. Essa suplementação com fibras acaba sendo muito prática e de forma geral tende a resolver os problemas relacionados a constipação. Porém, como mencionado anteriormente, se o paciente tiver um bom consumo de vegetais na dieta dificilmente terá problemas relacionados a questão intestinal. A grande preocupação relacionada a isso é naqueles pacientes que ficam apenas consumindo alimentos fontes de gordura e proteína e esquecem da importância dos vegetais para a saúde. Um grande problema em pacientes que fazem dieta cetogênica por conta própria é que a dieta muitas vezes acaba sendo nada saudável, já que eles pensam que o que importa é apenas consumir gordura e proteína, não dando relevância aos vegetais. Nesses casos a dieta costuma ser repleta de alimentos embutidos, carnes vermelhas mais gordas e praticamente ausente de vegetais. Em situações como Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 essa, além do problema relacionado ao intestino, outra preocupação muito grande é com o perfil lipídico do paciente. Por ser uma dieta com um teor mais elevado de gorduras, a maioria dos estudos relata que a cetogênica causa aumento de HDL e aumento de LDL, geralmente impactando pouco e até reduzindo os níveis de triglicerídeos. O fator mais importante para tais alterações é o tipo de gordura consumido na dieta. Os estudos já mostram que uma dieta cetogênica feita a base de gorduras poliinsaturadas é muito mais positiva para o perfil lipídico quando comparada a uma dieta cetogênica feita a base de gorduras saturadas. As gorduras saturadas aumentam de forma mais significativa o LDL e possuem um efeito mais pró- inflamatório mediado pela ativação do receptor do tipo Toll 4. Dessa maneira, fazer uma dieta cetogênica não é sinônimo de ficar se entupindo de bacon, picanha, presunto, manteiga, dentre outros alimentos parecidos fontes de gordura saturada. Na dieta cetogênica devem ser consumidas principalmente gorduras poli e monoinsaturadas e o aporte de gorduras saturadas deve ser limitado. Ainda, o consumo de vegetais deve ser o mais alto possível dentro da quantidade de carboidratos permitida pela dieta. Para ficar ainda mais ilustrativo, abaixo temos dois pratos que poderiam ser consumidos em uma dieta cetogênica. O primeiro mostrando aquilo que não deve ser feito na dieta cetogênica e o segundo sendo muito mais saudável e o ideal para a dieta. Dieta cetogênica a base de gordura animal/saturada e sem aporte de vegetais. Dieta cetogênica rica em vegetais e com maior consumo de gorduras poli e monoinsaturadas. Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 Outro fator que pode ocorrer na dieta cetogênica, ao menos no início, é uma maior incidência de câimbras musculares. Isso se deve ao fato que ao começar uma dieta cetogênica é esperado de que os níveis de insulina caiam de maneira mais significativa de forma aguda. Como a insulina é um hormônio que aumenta a retenção de sódio, uma queda mais significativa da mesma poderia reduzir os níveis de sódio de forma mais expressiva, explicando o fato de algumas pessoas relatarem câimbras no início da dieta. Apesar de algumas profissionais recomendarem que os pacientes consumam mais sódio ao realizarem a dieta cetogênica, cientificamente falando não temos base para tal recomendação. Sendo assim, o aporte de sódio na dieta cetogênica deve ser o mesmo de uma dieta tradicional. As câimbras, caso ocorram, tendem a desaparecer depois de uns dias de dieta, não sendo algo que gere muita preocupação. Para finalizar sobre os possíveis riscos associados a dieta cetogênica, outro fator mencionado é sobre os hormônios tireoidianos. Conforme já sabemos, a conversão de T4 em T3 é realizada pelas enzimas deiodinases I, II e III. Os artigos mostram que alguns micronutrientes são essenciais para o bom funcionamento de tais enzimas e que o aporte calórico e o próprio consumo de carboidratos também são extremamente importantes. Dietas com maior restrição calóricae com consumo muito restrito de carboidratos poderiam, ao menos em teoria, causar prejuízos com relação aos hormônios tireoidianos. Por conta disso muitos indagam se a dieta cetogênica não poderia impactar de forma mais significativa tais hormônios, com alguns profissionais inclusive afirmando que a dieta cetogênica poderia levar a um quadro de hipotireoidismo. Apesar dos mecanismos existirem e os estudos em humanos mostrarem que a restrição de calorias e carboidratos pode impactar a tireoide, geralmente causando redução nos níveis de t3, t4 e aumento de TSH, os estudos feitos com dieta cetogênica a longo prazo, principalmente em crianças com epilepsia refratária, não são unânimes em relatar alterações significativas na função tireoidiana, com alguns dados mostrando prejuízo e outros mostrando efeito nulo. É importante citar que a maioria desses estudos são feitos a longo prazo, geralmente acima de 6 meses de duração. Sendo assim, não é de se esperar que um paciente que se submeta a um período mais curto de dieta cetogênica tenha Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 qualquer alteração realmente significativas nos hormônios tireoidianos. Contudo, caso esse paciente mantenha-se na dieta por períodos mais prolongados, 6-12 meses ou mais, em especial se a dieta estiver com restrição calórica, é importante que o profissional acompanhe os valores de TSH e T4livre nos exames para garantir que eles não sofram alterações muito significativas. Vale mencionar também que quaisquer alterações que possam vir a ocorrer nos hormônios tireoidianos em decorrência da dieta são totalmente reversíveis. A figura abaixo retirada do artigo publicado por Lee et al. (2017) mostra que os níveis de TSH e t4 livre não foram influenciados de maneira significativa em resposta a uma dieta cetogênica feita por um período médio de 1 ano e 9 meses. Entretanto, nas crianças que tiverem o início das crises e iniciaram a dieta cetogênica em idade mais precoce, foi relatado uma diminuição significativa de t4 livre e um aumento nos níveis de TSH durante a dieta cetogênica. Com tudo isso dito, fica claro que não podemos afirmar que a dieta cetogênica, principalmente quando feita por um período mais curto de tempo (no treino e na questão muscular. Já na dieta cetogênica o consumo de carboidratos deve ficar restrito a 50 gramas por dia, em torno de 5-10% do valor energético total, a semana inteira. Não existe recarga de carboidratos em uma dieta cetogênica. Aquele paciente que está fazendo uma dieta cetogênica e aos finais de semana consome alimentos ricos em carboidratos como massas, pães, batatas, dentre outros, está saindo da dieta, pois na cetogênica o consumo de carboidratos é baixo de segunda a segunda. Aqui temos talvez a principal diferença entre as dietas cetogênica e metabólica, a dieta metabólica permite o consumo de carboidratos em quantidades mais elevadas aos finais de semana, já a dieta cetogênica não. Essa recarga de carboidratos feita na dieta metabólica também é uma das responsáveis por outra diferença crucial entra as duas dietas, a entrada no estado de cetose nutricional. Conforme foi visto, toda aquela especificidade e cuidado na divisão de macronutrientes na dieta cetogênica tinha como objetivo fazer com que o paciente aumentasse de forma significativa a produção de corpos cetônicos para poder entrar em cetose, que é um dos principais objetivos da dieta. Já na dieta metabólica, apesar de durante a semana, em especial nos primeiros 12 dias de dieta, o paciente até poder ter um aumento na produção de corpos cetônicos, esses valores não chegam perto daqueles vistos na dieta cetogênica. O fato do consumo proteico na dieta metabólica poder chegar a 50% e o consumo Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 de gorduras poder ficar em 40% já é um motivo para diminuir a produção de corpos cetônicos quando comparada com a cetogênica. Além disso, a recarga de carboidratos feita ao final de semana vai reduzir de maneira extremamente significativa a quantidade de corpos cetônicos no organismo, fazendo com que o paciente saia totalmente do estado de cetose nutricional, considerando que ele estava realmente em cetose. Como vimos antes, pode levar 2-3 até 7 dias para que o corpo consiga aumentar de maneira mais significativa a concentração de corpos cetônicos em resposta a dieta cetogênica. Dessa forma, o paciente que sai totalmente da cetose nutricional por conta da recarga de carboidratos do final de semana, poderá retornar a cetose provavelmente entre quarta e sexta-feira, considerando que a divisão de macronutrientes seja aquela recomenda pela dieta cetogênica, talvez fazendo com que na divisão da dieta metabólica esse processo se torne ainda mais demorado. Considerando que no próximo final de semana ele irá novamente fazer a recarga de carboidratos, podemos dizer que o paciente que realiza uma dieta metabólica provavelmente não entrará em cetose nutricional ou se entrar será por um período muito curto de tempo. Apesar da cetose não trazer benefícios específicos no que diz respeito a performance e a composição corporal, ela é um dos requisitos básicos da dieta cetogênica. Essa na verdade é a principal diferença entre a dieta cetogênica e a dieta metabólica. Na dieta metabólica o paciente não entra, ou entra por um período muito curto de tempo, no estado de cetose nutricional. Já na dieta cetogênica o paciente vai permanecer em cetose de forma constante se a dieta for prescrita de maneira correta e a sua adesão for boa. Após analisarmos todos os fatores mencionados acima, mesmo que as dietas cetogênica e metabólica compartilhem de alguns traços em comum, como uma maior ingestão de gorduras e uma restrição maior de carboidratos, pelo menos durante a semana no caso da dieta metabólica, as diferenças entre elas são muito significativas e um bom profissional não pode jamais considerar que dieta metabólica é uma dieta cetogênica. Observando bem, a dieta metabólica nada mais é do que uma espécie de ciclo de carboidratos padronizado pelo Mauro di Pasquele, com os pacientes consumindo mais gorduras e proteínas e menos carboidratos durante a semana, e ingerindo mais carboidratos e menos gorduras e proteínas aos finais de semana, semelhante ao que ocorre em um ciclo de carboidratos. Obviamente que existem várias outras especificidades relacionadas Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 a dieta metabólica que não foram ditas aqui por não terem relevância nessa questão de comparação com a dieta cetogênica. Para aqueles que querem conhecer de maneira mais aprofundada as ideias do doutor Mauro di Pasquele ao elaborar a dieta metabólica vale a pena fazer a leitura dos seus livros dieta metabólica e solução anabólica, onde ele fala de maneira bem minuciosa sobre tais estratégias. Levem em consideração que os livros foram feitos pelo autor da dieta, então é preciso um ótimo senso crítico para analisar melhor o que realmente tem comprovação e embasamento científico e o que não tem. Abaixo segue um exemplo de como seria a realização da dieta metabólica tradicional de forma prática, levando em consideração uma dieta de 2500 kcals para um paciente de 80 kg. Carboidratos Proteínas Gorduras Dias de semana 50 gramas 200 kcal 8% do VET 0.62 g/kg 280 gramas 1120 kcal 44.8% do VET 3.5 g/kg 131 gramas 1180 kcal 47.2% do VET 1.63 kg/kg Finais de semana 320 gramas 1280 kcal 51.2% do VET 4 g/kg 160 gramas 640 kcal 25.6% do VET 2 g/kg 64 gramas 580 kcal 23.2% do VET 0.8 g/kg 1.5. Elaborando uma dieta cetogênica Depois de termos visto tudo a respeito dos efeitos fisiológicos, colaterais, divisão de macronutrientes e demais especificidades relacionadas a dieta Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 cetogênica, para finalizar esse capítulo vamos dar um exemplo prático de como seria a elaboração da dieta cetogênica em uma situação hipotética. Vamos usar como exemplo um paciente de 80 kg fazendo uma dieta cetogênica de 2200 kcals com objetivo de perder gordura, ou seja, uma dieta com restrição calórica. Iniciando com a parte de cálculos, resolvemos utilizar para esse paciente uma proporção de 70% de gorduras, 26% de proteínas (1.8 g/kg) e 4% de carboidratos. Observem nas tabelas abaixo como ficaria tal divisão, considerando 4 refeições iguais contendo em média 42 gramas de gordura, 36 gramas de proteína e 5 gramas de carboidrato. Dieta de 2200 kcal Gorduras Proteínas Carboidratos % 70% 26% 4% Kcal 1540 kcal 576 kcal 84 kcal Gramas 171 gramas 144 gramas 21 gramas g/kg 2.13 g/kg 1.8 g/kg 0.26 g/kg Café da manhã # 5 ovos inteiros # 30 gramas de bacon Almoço # 120 gramas de peito de frango # 3 colheres de sopa de azeite de oliva # Vegetais Lanche da tarde # 2 ovos inteiros # 30 gramas de whey # 20 gramas de oleaginosas # 40 gramas de farinha de amêndoas Jantar # 110 gramas de picanha # 2 colheres e meia de óleo de canola # Vegetais Obviamente que esse é apenas um exemplo para tornar mais visual e didático a elaboração da dieta cetogênica, existem várias outras opções de alimentos que Licensed to Nadia Cristina Andreotti - nadiaandreotti.c@gmail.com - 284.296.948-03 - HP02316382031332 podem ser incluídas no cardápio para diversificar mais a dieta e com isso aumentar ainda mais a adesão. Vale a pena citar alguns pontos importantes. Apesar de ter sido mencionado anteriormente que a base de gorduras da dieta cetogênica precisa ser de gorduras poli e monoinsaturadas, isso não significa que o paciente não poderá consumir gordura saturada na dieta. No exemplo acima fica claro como a ingestão de gorduras na dieta cetogênica é proporcionalmente muito mais alta que a de carboidratos e proteínas. Dessa maneira, na dieta cetogênica costumamos ter que utilizar “gorduras de adição”, que nada mais são do que alimentos compostos quase que exclusivamente a base de gordura para
Mais conteúdos dessa disciplina
lista de fisica 02- lista de vetores tqf
- ProvaeGabaritoNível2(8e9ANOS)-OLITEF2024
- Avaliação
- Gabarito_Prova_Estrela
- Screenshot_2025-09-02-19-32-06-11_40deb401b9ffe8e1df2f1cc5ba480b12
- Prova 8 ano 2 tri
- Lista de Exercícios CAP 04
- Lista Cap 03
- Exercicios Mov Retilíneo - Engenharia
- Aula 13 - Desafio do orçamento - Parte 1 (versão3)
- Aula 8 - Como as promoções influenciam nosso consumo - Parte 2 (versão2)
- A Constituição de determinado país veiculou os seguintes artigos: Art. X. As normas desta Constituição poderão ser alteradas mediante processo legi...
- Parlamentar brasileiro, em viagem oficial, visita o Tribunal Constitucional Federal da Alemanha, recebendo numerosas informações acerca do seu func...
- Por entender que o voto é um direito, e não um dever, um terço dos membros da Câmara dos Deputados articula proposição de emenda à Constituição de ...
- 6 - (FGV – OAB – XXV Exame / 2018) José leu, em artigo jornalístico veiculado em meio de comunicação de abrangência nacional, que o Supremo Tribuna...
- 5 - (FGV – OAB – XXXVII Exame / 2023) Um terço dos membros do Senado Federal apresentou proposta de emenda à Constituição da República (PEC), propo...
- 4 - (FGV – OAB – XVII Exame / 2015) Pedro, reconhecido advogado na área do direito público, é contratado para produzir um parecer sobre situação qu...
- 3 - (FGV – OAB – XXXV Exame / 2022) No Preâmbulo da Constituição do Estado Alfa consta: “Nós, Deputados Estaduais Constituintes, no pleno exercício...
- 2 - (FGV – OAB – XXV Exame / 2018) Todos os dispositivos da Lei Y, promulgada no ano de 1985, possuem total consonância material e formal com a Con...
- 1 - (FGV – OAB – XXVI Exame / 2018) Uma nova Constituição é promulgada, sendo que um grupo de parlamentares mantém dúvidas acerca do destino a ser ...
- Em qual dos casos abaixo a força exercida por uma onda eletromagnética sobre um objeto é maior? a) A radiação é absorvida pelo objeto. b) Quase tod...
- Com base nessa situação, avalie as seguintes afirmacoes.
É correto o que se afirma em:
I- A luminosidade da lâmpada será tanto maior quanto maior f...
- Sobre as grandezas, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
( ...
- Sobre esses fenômenos ondulatórios, assinale a alternativa CORRETA:
A Reflexão, refração, difração e multiplicação.
B Reflexão, refração, difração ...
- Prova Nutrição e Dietética_Unip_2023
- AE2 Tecnica Dietetica 54-2023
