Problema 6 Estou com anemia

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PROBLEMA 6 
Estou com anemia 
1) KIT do câncer colorretal 
ETIOLOGIA 
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Adenocarcinoma de cólon e reto 
O câncer de cólon e reto, também conhecido como câncer colorretal, abrange os tumores malignos 
do intestino grosso. Tanto homens como mulheres são igualmente afetados, sendo uma doença tratável 
e frequentemente curável quando localizada no intestino (sem extensão para outros órgãos) por ocasião do 
diagnóstico.A recorrência após o tratamento cirúrgico é um relevante evento clínico no curso da doença, 
constituindo-se nestes casos, em geral, na causa primária de morte. 
No câncer colorretal, o tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, correspondendo a 
cerca de 95% dos casos. Outros tipos histológicos são o carcinoma mucinoso e o adenoescamoso. 
Ainda, a caracterização molecular e análises transcriptômicas permitem a classificação em quatro subtipos 
moleculares. 
Cerca de 75% dos casos de câncer de cólon e reto origina-se a partir de pólipos 
adenomatosos, pela "via adenoma-carcinoma”, com tempo de evolução que pode levar mais de 20 
anos. Aproximadamente 15% dos casos são oriundos de pólipos serrilhados, pela chamada “via 
serrilhada”. 
Embora a maioria dos pólipos adenomatosos ou serrilhados não evolua para câncer, ambos estão 
associados a um risco aumentado de câncer de cólon ou reto, principalmente os pólipos avançados, ou seja, 
com 10 ou mais milímetros de diâmetro, com componente viloso e displasia de alto grau. 
EPIDEMIOLOGIA 
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Adenocarcinoma de cólon e reto 
Estima-se que em 2022 tenham ocorrido 20.520 casos de câncer de cólon e reto em homens e 
20.470 em mulheres, no Brasil. Esses dados correspondem a uma estimativa de risco de 19,63 casos novos 
a cada 100 mil homens e 19,03 para cada 100 mil mulheres, sendo que o sexo masculino apresenta 
taxas médias de sobrevida mais baixas do que o sexo feminino. 
O câncer de cólon e reto em homens é o segundo mais incidente nas Regiões Sudeste (28,62 
casos/100 mil habitantes) e Centro-Oeste (15,40 casos/100 mil habitantes). Na Região Sul (25,11 
casos/100 mil habitantes), é terceiro tumor mais frequente. Nas Regiões Nordeste (8,91 casos/100 mil 
habitantes) e Norte (5,27 casos/100 mil habitantes), ocupa a quarta posição. 
Para as mulheres, é o segundo mais frequente nas Regiões Sudeste (26,18 casos/100 mil 
habitantes) e Sul (23,65 casos/100 mil habitantes). Enquanto nas regiões Centro-Oeste (15,24 casos/100 
mil habitantes), Nordeste (10,79 casos/100 mil habitantes) e Norte (6,48 casos/100 mil habitantes) é o 
terceiro mais incidente. 
Cabe ressaltar que todas essas análises de incidência estão desconsiderando os cânceres de pele 
não melanoma. O Brasil demonstra crescimento tanto de incidência quanto de mortalidade do câncer de 
cólon e reto nos últimos 10 anos. 
A maioria dos casos de câncer de cólon e reto é esporádica, ou seja, ocorre em pessoas que 
não apresentam história familiar e que pode não ter relação com fatores de risco. Contudo, alguns 
grupos possuem maior risco de desenvolvimento desta neoplasia: indivíduos com predisposição 
hereditária para câncer de cólon e reto, incluindo síndromes de câncer familial, como polipose 
adenomatosa familiar e síndrome de Lynch; portadores de doenças inflamatórias do intestino 
(doença de Crohn ou retocolite ulcerativa) e indivíduos com pólipos intestinais adenomatosos ou 
serrilhados avançados. 
Outros fatores de risco importantes para o desenvolvimento do câncer colorretal na população 
são: obesidade, sobrepeso e sedentarismo; consumo de bebidas alcoólicas com mais de 30 gramas de 
etanol ingeridos por dia; tabagismo; dieta com o consumo excessivo de carnes vermelhas e carnes 
processadas, além de baixa ingestão de frutas, legumes e verduras. 
FISIOPATOLOGIA 
O CCR, como outros tipos de neoplasia, é considerado uma desordem genética representada pela 
transformação de uma célula normal para uma maligna, por meio de um acúmulo de alterações genéticas 
em múltiplas etapas, de natureza hereditária ou ambiental. 
O CCR origina-se como resultado da combinação de mutações que ocorrem a partir do epitélio 
intestinal, conforme o modelo descrito por Fearon e Vogelstein. 
Aceita-se unanimemente que a grande maioria dos cânceres do cólon e do reto provém de displasia 
epitelial acentuada, acrescida de alterações na diferenciação, crescimento e proliferação celular, que 
determinam a formação do adenoma (pólipo adenomatoso) e, subsequentemente, do 
adenocarcinoma. 
A lesão morfológica mais precoce no adenocarcinoma é a cripta longa e dilatada, chamada 
cripta aberrante. A sequência adenoma-câncer representa a contrapartida morfológica da 
carcinogênese por múltiplos passos dirigidos por alterações genéticas. 
O adenoma ou pólipo adenomatoso tem papel fundamental no desenvolvimento do câncer e é 
reconhecido como sua única lesão precursora (Figura 1).5 A sequência epitélio normal, displasia, adenoma, 
carcinoma in situe carcinoma invasivo pode ser realizada por instabilidade cromossômica e por instabilidade 
de microssatélites. 
 
A via de instabilidade cromossômica é a via dos tumores denominados esporádicos, que são os 
mais comuns, e as mutações são observadas inicialmente no gene APC e nos genes K-ras; P53, DCC é a 
via mais comum dos tumores hereditários. 
A via de instabilidade de microssatélites é a via dos tumores, com câncer colorretal hereditário 
não-polipose (HNPCC). As mutações iniciais são nos genes MSH2 e MLHl, com inoperância dos genes de 
reparo, resultando em alongamento ou encurtamento de microssatélites localizados em posições críticas de 
genes como TGF~RII e BAX. Representam evidências indiretas, clínicas e epidemiológicas da associação 
adenoma-câncer: 
 A prevalência do CCR segue a distribuição geográfica dos adenomas. 
 O CCR ocorre em faixa etária superior em aproximadamente cinco anos à dos adenomas. 
 Aproximadamente um terço dos espécimes cirúrgicos de câncer do intestino inclui um ou mais 
pólipos adenomatosos (com frequência, aproximadamente, seis vezes superior à observada em 
grupos-controle sem câncer). 
 Os focos residuais de adenoma são encontrados não raramente em espécimes de câncer do 
intestino. 
 O aumento do grau de displasia nos adenomas é proporcional ao seu crescimento, e há coincidência 
na distribuição topográfica entre adenomas e o câncer do intestino. 
 
ESTADIAMENTO 
Por rastreamento entende-se a aplicação de provas simples e de fácil execução na população, com 
o objetivo de selecionar indivíduos que, embora assintomáticos, devem submeter-se a métodos diagnósticos 
mais específicos e de maior complexidade para a detecção de adenomas e de câncer em fase inicial. 
O objetivo do rastreamento não é diagnosticar mais pólipos ou mais lesões planas, mas sim diminuir 
a incidência e mortalidade por câncer na população-alvo do rastreamento, em relação a uma população-
controle não rastreada. 
A história natural do câncer do intestino propicia condições ideais à sua detecção precoce, uma vez 
que a maioria evolui a partir de lesão benigna por um período que varia de dez a quinze anos, existindo, 
portanto, um período pré-clínico detectável bastante longo. 
Além disso, o rastreamento apresenta a peculiaridade de possibilitar tanto a prevenção da 
ocorrência do câncer, ao permitir a identificação e retirada dos pólipos intestinais, quanto a detecção 
do câncer em estádios iniciais, que, adequadamente tratados, podem elevar a taxa de sobrevida em 
cinco anos a 90%. 
Como resultado de avaliações epidemiológicas e de genética molecular, o rastreamento para 
câncer do intestino é realizado de acordo com a estimativa de risco para a neoplasia de cada 
população: 
 Baixo risco: indivíduos com idade superior a 50 anos e sem outros fatores de risco; 
 Risco moderado: pacientes com história familiar de câncer do intestino em um ou mais parentes de 
primeiro grau, história pessoal de pólipo maior que 1 cmou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e 
indivíduos com antecedente pessoal de câncer do intestino tratado com intenção curativa; portador 
de doença inflamatória; 
 Alto risco: indivíduos com história familiar de polipose adenomatosa familiar (FAP) ou CCR 
hereditário sem polipose (HNPCC), ou com diagnóstico de doença inflamatória. 
O protocolo de rastreamento do CCR mais utilizado para população de risco baixo e moderado é a 
realização anual da pesquisa de sangue oculto nas fezes, seguida por retossigmoidoscopia ou 
colonoscopia nos indivíduos com resultado positivo. Os conhecimentos científicos até o momento 
apontam para iniciar o rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes a partir dos 40 anos de 
idade. 
A colonoscopia permite examinar todo o cólon em mais de 90% dos pacientes, possibilitando 
não só o diagnóstico, como também o tratamento (polipectomia) em uma única sessão. Como 
método de rastreamento, deve ser indicado para a população de maior risco de CCR, a partir dos 40 
anos, e para pacientes que têm resultados positivos da pesquisa de sangue oculto nas fezes. 
Especialistas em aparelho digestivo, endoscopistas, cirurgiões e oncologistas têm papel fundamental 
na prevenção do CCR, tanto na prevenção primária como na secundária. Por essas razões, em parceria 
com o Instituto Nacional do Câncer (Inca) e com o apoio do Ministério da Saúde, iniciou-se, a partir de 2001, 
trabalhos para conscientização da classe médica e da população leiga para a importância do conhecimento 
sobre prevenção e detecção precoce. Foram elaborados manuais e folhetos, fez-se divulgação pela 
imprensa falada e escrita, por um conjunto de médicos representantes das Associações Médicas Brasileiras 
que lidam com o CCR. Em maio de 2004, fundou-se a Associação Brasileira de Prevenção do Câncer de 
Intestino (Abrapreci) e foi dado o primeiro passo para um programa de conscientização para prevenção do 
CCR no Brasil. 
Importância dos pólipos: quais tipos viram câncer? 
No seu crescimento, o tumor pode assumir formas polipóide, ulcerativa, anular, difusamente 
infiltrante e colóide. 
O carcinoma polipóide faz saliência na luz do intestino, não infiltra muito a parede do cólon e sua 
superfície externa apresenta-se geralmente bocelada. Progressivamente pode o tumor ulcerar, em 
consequência do seu crescimento e ulterior necrose. 
O carcinoma ulcerativo assume o aspecto típico de úlcera maligna, com bordas irregulares e 
evertidas. Pode ser circular, mas frequentemente exibe forma alongada, com maior eixo transversal, 
ocupando dois ou mais quadrantes da circunferência do cólon. Tem tendência a infiltrar as paredes 
intestinais e provocar retração e, consequentemente, obstrução. 
O carcinoma anular é a forma de evolução mais adiantada do tumor ulcerado que progride no 
sentido transversal do cólon, até que suas duas extremidades acabam por unir-se, formando um anel de 
largura inferior a 2 ou 3 cm. O carcinoma difusamente infiltrante apresenta-se sob a forma de espessamento 
da parede, que se estende por 8 a 10 cm. A mucosa apresenta-se intacta e pode, em alguns casos, exibir 
ulcerações. 
O carcinoma colóide apresenta-se sob a forma de tumoração bojuda, de aspecto gelatinoso, com 
ou sem ulcerações e infiltração externa na parede intestinal. A forma polipóide predomina no cólon direito, 
enquanto as demais, ulcerativa e anular, são comuns no cólon esquerdo e reto. 
A fim de avaliar o grau de malignidade do tumor e obter dados para estabelecer o prognóstico, 
procurou se classificar os tumores quanto ao grau de diferenciação de suas células. 
A classificação histopatológica foi idealizada por Broders et al., que classifica os tumores malignos 
do cólon e do reto, baseando-se no grau de diferenciação de suas células e no conhecimento de que 
o tumor é tanto mais maligno quanto maior sua indiferenciação celular. 
Quatro são os grupos propostos por esses autores: 
 Grupo I: tumores constituídos de 75% de células diferenciadas e somente 25% de indiferenciadas. 
 Grupo II: tumores constituídos de 50% de células diferenciadas e 50% de indiferenciadas. 
 Grupo III: tumores que apresentam até 75% de suas células indiferenciadas e 25% de diferenciadas. 
 Grupo IV: tumores que apresentam mais de 75% de células indiferenciadas. 
 
Disseminação 
 O CCR pode disseminar-se por continuidade, contigüidade, por via linfática e sangüínea. 
Além da borda tumoral visível macroscopicamente, existe uma zona de disseminação microscópica 
nos plexos linfáticos, situados nos planos submucoso, intermuscular ou subseroso. Acreditava-se 
antigamente que essa zona de infiltração na parede intestinal fosse extensa. 
Estudos microscópicos ulteriores demonstraram que a disseminação do tumor não ultrapassa de 15 
a 20 mm da sua borda distal e que excepcionalmente em tumores mais indiferenciadas ou mais avançados 
essa infiltração pode chegar até a 40 mm. 
A disseminação por contiguidade é parte integrante do processo de crescimento do tumor, que se 
processa em todos os sentidos, parecendo mais rápido no sentido transversal, estimando-se que cada 
quadrante seja envolvido em seis meses. Quando o tumor atinge a serosa, podem formar-se aderências 
com outras vísceras, tais como o intestino delgado, o estômago, outros segmentos do cólon, órgãos pélvicos 
ou parede abdominal. 
As células tumorais podem também desprender-se e implantar-se em outras porções da cavidade 
peritoneal, processando-se, assim, disseminação transperitoneal. 
A disseminação linfática ocorre em cerca de 40% dos casos. As metástases a distância fazem-se 
por via linfática ou sanguínea, através dos linfáticos extramurais. Nesse particular, deve-se lembrar que os 
gânglios linfáticos que drenam a linfa de um segmento intestinal, sede de tumor, podem apresentar-se 
enfartados, quer pela presença de metástase tumoral, quer por processos inflamatórios decorrentes da 
drenagem de material séptico da superfície do tumor. 
Os gânglios inflamados geralmente apresentam consistência mais amolecida do que os com 
infiltração maligna. Os gânglios linfáticos do intestino grosso foram divididos, arbitrariamente, por Jamieson 
e Dobson em quatro grupos: epicólicos, paracólicos, intermediários e gânglios principais. 
Os gânglios epicólicos estão situados sobre o cólon, os paracólicos ao longo da arcada marginal, os 
intermediários no trajeto dos vasos eólicos principais e seus ramos, e os principais no trajeto dos vasos 
mesentéricos inferior e superior. 
As primeiras metástases se fazem nos gânglios paracólicos, mais proximais ao tumor. Com a 
evolução do tumor, os gânglios situados ao longo dos vasos que irrigam o segmento-sede do 
intestino são também atingidos, e o processo metastático estende-se progressiva e cranialmente até 
atingir os linfáticos das artérias mesentéricas inferior e superior e daqui os linfáticos periaórticos. 
As metástases por via sanguínea são pouco comuns e ocorrem com mais frequência no fígado 
e menos no pulmão, nos rins, nos ossos e no cérebro. 
QUADRO CLÍNICO 
O CCR geralmente é assintomático, entretanto, devem ser valorizados os sintomas e sinais de 
alerta, tais como: alteração do hábito intestinal, dor abdominal, sangue oculto e alterações nas fezes. 
Os menos comuns são presença de muco nas fezes, dor no baixo ventre, anemia, queda do 
estado geral, tumor abdominal palpável, obstrução intestinal aguda, fístulas colônicas e peritonite 
fecal por perfuração intestinal, entretanto, fazem parte do quadro clínico da doença. 
É considerado um dos cânceres que mais respondem às medidas de prevenção (controle dos fatores 
de risco e o rastreamento precoce). A detecção e remoção dos pólipos através de exames de rastreio 
tornam-se um importante método de prevenção, sendo a colonoscopia o procedimento de escolha para 
triagem e tratamento dessas lesões. 
Em pacientes com baixo risco de desenvolver CCR, o rastreio deve ser realizado com 
pesquisa anual de sangue oculto nas fezes, sigmoidoscopia flexível a cadacinco anos ou 
retossigmoidoscopia rígida a cada dois anos para indivíduos a partir dos 50 anos de idade. Os 
pacientes com alto risco de desenvolver CCR devem ser rastreados com colonoscopia a partir dos 
40 anos de idade 
DIAGNOSTICO 
O CCR pode evoluir de maneira assintomática ou com sintomas pouco específicos. 
O diagnóstico precoce é um dos passos essenciais para o alcance da cura. Alguns dos fatores 
responsáveis pelo enorme retardo no diagnóstico do CCR são a falta de conhecimento adequado da 
população sobre esse câncer, as deficiências dos sistemas de saúde e o excesso de pudor ou preconceito 
dos doentes com relação aos exames utilizados para a investigação. 
As etapas principais do diagnóstico são: história clínica, exame físico e exame proctológico. 
A idade de maior pico em incidência é a partir dos 60 anos. Nos 394 doentes incluídos no Projeto 
Genoma, a idade média foi de 63 ± 136, com mínimo de 28 e máximo de 88 anos, sendo 185 (47%) do sexo 
masculino e 209 (53%) do feminino. A distribuição no intestino grosso correspondeu a 172 (43,7%) no reto, 
110 (27,9%) no cólon esquerdo (até a parte distal do cólon transverso) e 112 (28,4%) no cólon direito (até o 
cólon transverso médio). 
A história clínica tem papel fundamental, pois permite ao médico direcionar seu raciocínio e levantar 
suspeitas de possíveis grupos de risco para tal doença. Devem ser investigados pacientes com idade 
superior a 50 anos, com maus hábitos alimentares, sedentários e com queixas inespecíficas, como 
perda ponderai, alterações do hábito intestinal, dor abdominal, anemia e fraqueza. 
Sintomas como anemia, fraqueza, diarréia costumam ser decorrentes dos tumores de cólon direito, 
enquanto constipação, cólica, de tumores de cólon esquerdo. A diferença entre os sintomas entre pacientes 
com tumor do cólon direito e aqueles com tumor do cólon esquerdo deve-se em parte ao calibre do intestino 
e à consistência das fezes. 
Como o cólon esquerdo é mais estreito e as fezes mais sólidas, os sintomas obstrutivos são mais 
comuns. Sangramento vivo, tenesmo e mucorréia são mais comuns nos tumores do reto. Dor perineal, 
exteriorização de massa através do ânus ou trajetos fistulosos podem ocorrer nos tumores da porção mais 
distal do reto, quando em estágio muito avançado.É importante o diagnóstico diferencial com 
hemorróidas, fissura anal ou retite inflamatória. 
Com a progressão da doença, podem ocorrer complicações como obstrução, hemorragia e 
perfuração. Faz parte da história clínica o interrogatório sobre antecedentes pessoais e familiares, 
se há referências ou não de câncer, pólipos ou doenças inflamatórias intestinais. 
Nesse contexto, torna-se importante a detecção das síndromes da polipose adenomatosa familiar e 
câncer colorretal hereditário sem polipose. 
Após realização de minuciosa anamnese, devem ser realizados os seguintes exames físicos: 
Geral, abdominal e proctológico. 
Não raramente, os tumores de cólon direito, por passarem despercebidos, tornam-se palpáveis, 
caracterizando a fase avançada. 
O exame proctológico inclui basicamente inspeção do ânus e da região anorretoperineal, toque retal 
e a retossigmoidoscopia. O toque retal é exame de extrema importância, pois permite detectar 50% dos 
tumores situados no reto e canal anal, bem como precisar a exata situação do tumor, a relação com 
órgãos vizinhos, a mobilidade e o grau da infiltração. Em doentes do sexo feminino, deve ser feito o 
toque vaginal, para exame da parede posterior da vagina, do septo retovaginal e do fundo de saco. 
Para os tumores do reto, além do toque retal, devem se realizar a retossigmoidoscopia rígida ou 
flexível e a biópsia. 
A retossigmoidoscopia não necessita de sedação e requer apenas a limpeza retal. Permite o estudo 
das características da mucosa do reto e do sigmoide, assim como a colheita de secreções para exame, além 
de biópsias de lesões suspeitas. 
O enema opaco ou clister opaco foi, durante muitos anos, o exame padrão-ouro para investigação 
do CCR. Atualmente sua indicação é limitada para casos de dificuldade técnica para realização da 
colonoscopia, ou quando, por causas diversas, esse exame é inacessível. 
A colonoscopia é indicada na presença de sintomas, bem como no seguimento de doentes 
que, rastreados para CCR, apresentam resultado positivo de pesquisa de sangue oculto nas fezes. 
Exige, para sua realização, adequado preparo mecânico intestinal e sedação moderada. A 
colonoscopia permite o diagnóstico das lesões, a realização de biópsia, detecção de lesões 
sincrônicas benignas ou malignas, bem como a realização de polipectomias 
A colonoscopia virtual é um método de utilização relativamente recente, contando com vantagem de 
não requerer sedação e ser de execução mais rápida. Para adequada interpretação dos resultados, 
demanda bom preparo intestinal e radiologista adequadamente treinado. Sua indicação é ainda limitada para 
o diagnóstico de CCR, por seu custo e por serem poucos os centros disponíveis para sua realização. 
Até o momento a colonoscopia convencional continua sendo a modalidade preferida para 
rastreamento e diagnóstico do CCR. A colonoscopia virtual pode ser particularmente interessante ante a 
suspeita ou presença de obstrução intestinal ou quando o resultado da colonoscopia convencional não foi 
suficiente para elucidação diagnóstica. 
A ultra-sonografia abdominal ou endorretal, a tomografia computadorizada e a ressonância 
magnética são exames indicados mais propriamente para o estadiamento que para o diagnóstico do tumor. 
Quanto aos marcadores tumorais, o único comprovado com sensibilidade e valor prognóstico 
bem estabelecido para aplicabilidade clínica é o antígeno carcinoembriogênico (CEA). Outros 
marcadores foram propostos, sem atingir, porém, os níveis de confiabilidade suficientemente provados. 
O antígeno carcinoembriogênico é uma glicoproteína descrita por Gold e Freedman, em 1965, 
como uma substância especificamente produzida por adenocarcinoma colorretaL Sua dosagem 
sérica é feita por meio de técnica de radioimunoensaio, utilizando anticorpos monoclonais. 
Os valores normais são estimados entre 3 µg/mL e 5 µg/mL, com níveis um pouco mais 
elevados em tabagistas. Sua dosagem não tem valor para o diagnóstico do CCR, em razão da baixa 
sensibilidade e especificidade. Entretanto, seu nível acima de 10 µg/mL na ocasião do diagnóstico sugere 
maior possibilidade de presença de metástases ou de tumor localmente muito avançado. Sua dosagem 
pré-operatória é recomendada pelo fato de seu valor prognóstico poder influir no planejamento 
terapêutico e no seguimento pós-operatório. 
Estadiamento 
O termo estadiamento do câncer refere-se à classificação dos pacientes, com base na extensão 
anatômica Uma característica de malignidade de uma lesão é o aumento progressivo do volume e da 
extensão anatômica, com piora progressiva do prognóstico. 
Os sistemas existentes de estadiamento do CCR baseiam-se em informações da extensão da 
doença e são fundamentais para decisão terapêutica, definição do prognóstico e avaliação dos resultados 
do tratamento. Além disso, esses sistemas permitem a comparação de trabalhos realizados em centros 
diferentes. 
Há vários sistemas .de estadiamento do CCR e a maioria tem bases clínico-patológicas. 
O estadiamento clínico é feito com base na história e nos exames físico, proctológico e 
colonoscópico. Comprovado o diagnóstico, deve-se estudar a extensão locorregional do tumor e investigar 
a presença de metástases. 
Quanto ao estadiamento patológico, Dukes propôs uma classificação patológica para o câncer retal, 
a qual passou a ser conhecida e universalmente adotada a partir de 1932. 
Nessa classificação, consideraram-se o grau de invasão do tumor e as metástases linfonodais, 
os quais foram definidos em três estádios: 
• Dukes A: invasão até a camada muscular própria, sem metástase linfonodal. 
• Dukes B: invasão além da camada muscular própria, sem metástase linfonodal 
• Dukes C: qualquer invasão,com metástase linfonodal. 
Em 1935, Gabriel et al. propuseram uma modificação, dividindo o estádio Cem Cl e C2, de acordo 
com ausência ou presença de envolvimento linfonodal na porção mais proximal do pedículo vascular. 
Em 1945, essa classificação foi estendida para o câncer do cólon, e, a partir de então, outras 
classificações foram sendo propostas. Dentre elas, a mais usada é a de Astler e Coller, que 
pormenoriza melhor os tumores quanto à sua penetração na parede intestinal. 
Nessa classificação, definiram-se cinco estádios: 
• Estádio A: tumores restritos à mucosa. 
• Estádio Bl: tumores restritos à parede, sem, contudo, atingir a serosa e os tecidos periviscerais. 
• Estádio B2: tumores que penetram toda a parede e alcançam os tecidos periviscerais. 
• Estádio Cl: tumores com comprometimento linfonodal, porém sem infiltração de toda a parede. 
• Estádio C2: tumores com comprometimento linfonodal e toda parede envolvida. 
Essas duas classificações não levam em consideração o número de linfonodos envolvidos, fator que 
progressivamente foi reconhecido como de impacto no prognóstico. Por essa razão, passou-se a adotar a 
classificação TNM (Tabela I). Essa classificação é bem estabelecida e aceita internacionalmente, fato que 
permite a melhor comunicação e interpretação dos resultados obtidos com o tratamento. 
A classificação TNM pode ser subdividida em clínica e patológica. A primeira baseia-se em evidências obtidas 
com base em exame físico, exames de imagem, endoscopia, biópsia dos achados, exploração cirúrgica e qualquer 
outro exame pré-tratamento. A classificação patológica é a que corresponde ao que é conhecido e designado TNM 
e está baseada nos achados obtidos antes do tratamento, complementados ou modificados pelos achados obtidos 
durante a operação ou após o exame anatomopatológico da peça cirúrgica. As duas classificações se complementam. 
 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 Hemorróidas 
 RCU 
 Doença de Crohn 
 Sarcoma de Kaposi: disseminado pode envolver o cólon, particularmente em pacientes com AIDS, 
manifestando-se como máculas ou nódulos violáceos característicos. 
 O linfoma não-Hodgkin primário do intestino grosso surge mais comumente no ceco, cólon direito ou 
reto e geralmente se apresenta em estágio avançado em adultos. O linfoma colônico normalmente 
aparece como uma grande massa solitária, embora possam ocorrer múltiplas lesões polipóides ou 
envolvimento difuso. 
 Os tumores carcinóides do cólon são encontrados mais comumente no apêndice, reto e ceco e 
tendem a se desenvolver em idades mais jovens do que os adenocarcinomas do cólon. Os 
carcinóides apendiculares e retais, a maioria dos quais com menos de 2 cm, aparecem como nódulos 
submucosos e tendem a ser indolentes. Em contraste, os tumores carcinóides primários do cólon 
podem apresentar-se como grandes lesões em forma de maçã, que podem ser clinicamente 
agressivas e podem metastatizar. – 
 Os tumores estromais gastrointestinais se desenvolvem na parede do trato gastrointestinal a partir 
de células intersticiais de Cajal. Outros tumores murais derivados do músculo liso incluem um 
espectro de características histológicas que variam desde crescimento lento com baixa atividade 
mitótica (classificados como leiomiomas) até tumores de crescimento mais rápido com atividade 
mitótica muito alta (designados como leiomiossarcomas). 
 Metástases de outros cânceres primários, mais frequentemente câncer de ovário, podem mimetizar 
uma malignidade primária do intestino grosso. 
TRATAMENTOS 
O objetivo do tratamento do CCR é conseguir a cura com o mínimo de complicações e de recidivas, 
preservando-se a qualidade de vida. 
Os melhores resultados dependem da precocidade do diagnóstico, do correto estadiamento, da boa técnica 
cirúrgica, bem como da assistência multidisciplinar que envolve a participação de profissionais 
especializados em oncologia, radioterapia, cuidados nutricionais e de ostomaterapia (quando se trata de 
câncer do reto) e de assistência psicológica, se necessário. 
O tratamento cirúrgico permanece como a melhor modalidade de tratamento. Houve muito progresso nos 
seus resultados nos últimos anos, em razão dos melhores conhecimentos sobre a evolução natural da 
doença, de suas complicações, dos mecanismos de recidivas, da sistematização do seguimento pós-
operatório com diagnóstico mais precoce das recidivas e indicação mais frequente de ressecção das 
rnetástases, além dos recursos modernos farmacológicos, tecnológicos e, particularmente, do uso criterioso 
de quimioterapia e/ou radioterapia, tanto em modalidade adjuvante como neo-adjuvante. 
O tratamento pode ter indicação eletiva o u de urgência, ter caráter curativo ou paliativo, podendo ser 
realizado para o tratamento do tumor primário, das recidivas locais, das metástases, bem corno para os 
tumores metacrônicos. 
A ressecção cirúrgica do tumor representa ainda a única possibilidade de cura e deverá ser realizada da 
forma mais radical sempre que for considerada com probabilidade curativa, obedecendo-se a princípios 
oncológicos já bem estabelecidos. 
A avaliação pré-operatória global do doente é mandatória. Devem ser reconhecidas e tratadas as doenças 
associadas, e adotadas medidas preventivas de complicações cardiovasculares, respiratórias e 
tromboembólicas, as quais representam as causas mais com uns de óbito perioperatório. 
Alguns aspectos são considerados fundamentais para a obtenção de melhores resultados. Há muitos anos, 
o preparo intestinal foi reconhecido como indispensável para a redução das complicações infecciosas após 
a cirurgia. No entanto, nos últimos anos diversos trabalhos foram publicados na literatura, incluindo os de 
metanálise, nos quais se documenta que não é indispensável o preparo mecânico do cólon. A maioria dos 
cirurgiões, entretanto, ainda o utiliza. 
O tipo de preparo mecânico variou muito nos últimos anos, sendo progressivamente o preparo 
convencional, realizado pela ingestão de líquidos, laxativos e lavagens intestinais, substituído pelo realizado 
apenas pela ingestão de soluções com efeito osmótico. Diversas soluções foram sucessivamente 
empregadas. 
Na Disciplina de Coloproctologia do HC-FMUSP, foram testadas pioneiramente, em estudos 
comparativos, as soluções de manitol a 10%, de polietilenoglicol e da solução fosfatada. A partir de 1998, 
temos usado de rotina o preparo intestinal, com a solução de fosfosoda administrada na véspera da 
operação. Para a realização da operação, a posição adotada é a de decúbito horizontal para as lesões do 
cólon direito e de litotomia para o cólon esquerdo e reto, com colocação de perneiras. Essa posição permite 
o posicionamento de um dos auxiliares durante todo o ato operatório e a do cirurgião durante o descolamento 
do ângulo esplênico. 
Na cirurgia do reto, faz-se a irrigação do reto antes de se realizar anastomose, bem como a colocação 
de grampeado res intraluminais. As ressecções colorretais podem ser realizadas por via laparotômica 
(convencional) ou por via laparoscópica. Esta última via, apesar de muito discutida, foi mais recentemente 
reconhecida como capaz de proporcionar resultados equivalentes aos obtidos por via aberta, desde que seja 
executada por cirurgiões de experiência e que os mesmos princípios oncológicos sejam obedecidos. 
Quando por via laparotômica, a incisão preferencialmente é a mediana de extensão e situação 
proporcional à localização do tumor, no abdome superior para ressecção do cólon direito e estendendo-se 
à sínfise púbica para o cólon esquerdo e reto. Durante indução da anestesia, é feita a administração de 
antibióticos por via endovenosa, de ação contra flora bacteriana aeróbica e anaeróbica. 
Pode ter finalidade profilática e cujo uso deverá ser mantido por período curto de até 48 horas ou 
terapêutica nas operações de urgência em doentes idosos, irnunodeprimidos, desnutridos ou submetidos a 
radioterapia ou em situações especiais de contaminação intra-operatória.Os antibióticos deverão ser mantidos então por período mínimo de sete dias. Após a abertura da 
cavidade peritoneal, faz-se a exploração sistemática das vísceras abdominais, a fim de avaliar a extensão 
do tumor, o comprometimento de outros órgãos e a presença de metástases; com base nisso, decide-se 
sobre a ressecabilidade e caráter curativo ou paliativo da ressecção. A inspeção começa pelo fígado, e, se 
houver dúvida nessa investigação, é aconselhável a realização de ultra-sonografia intra -operatória. 
Em seguida, fazem-se o exame e a palpação dos demais segmentos do cólon e do reto 
intraperitoneal, para avaliação de lesões sincrônicas, bem como da presença de tumor ou de implante no 
fundo de saco de Douglas, e dos anexos, bem como do mesentério e mesocólon para identificação de 
linfonodos. 
Em toda essa etapa, deve-se evitar manipulação e disseminação do tumor.