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Sintomas 
1- Não sente; 
2- Raramente sente; 
3- As vezes sente; 
4- Quase sempre sente; 
5- Sente sempre. 
Período (Fases) 
1- Não ocorreu; 
2- Ocorreu nas últimas 24 horas; 
3- Tem ocorrido na última semana; 
4- Tem ocorrido no último mês; 
5- Tem ocorrido nos últimos 6 meses.
Sintomas Itens Período (Fases) 
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 
 1 - Tenho dores de cabeça 
 2 - Sinto-me tenso (a) 
 3 - Aperto um dente contra o outro 
 4 - Fico introvertido (a) de repente (fecho-me) 
 5 - Estou agressivo (a) 
 6 - Cinto em paciente para tudo 
 7 - Choro à toa 
 8 - Fico ansioso (a) 
 9 - Tenho tido dificuldades de relacionamento 
 10 - Centro dores no peito 
 11 - Estou desanimado (a) 
 12 - Minha sensibilidade está aumentada (excesso de emoção) 
 13 - Sinto me inseguro 
 14 - Não consigo deixar minha pele como quero 
 15 - Sinto-me deprimido (a) 
 16 - Tenho insônia 
 17 - Não consigo me concentrar 
 18 - Sinto-me apático (a) (sem energia, indiferente a tudo) 
 19 - Fico grande parte do tempo isolado (a) 
 20 - Sinto-me irritado (a) 
 21 - Meus pensamentos são negativos 
 22 - Transpiro nas mãos 
 23 - Tenho gripe frequentemente 
 24 - Sinto-me com dificuldade para aprender 
 25 - Tenho problemas com a autoestima (só vejo defeitos em mim) 
 26 - Sinto-me intolerante 
 27 - Tenho vontade de chorar 
 28 - Sinto-me triste 
 29 - Tenho dificuldades com o estudo 
 30 - Sou tímido 
 31 - Não consigo controlar minhas emoções 
 32 - Minhas respostas são de sobressalto (como se estivesse 
esperando algo de ruim acontecer) 
 
 33 - Sinto-me desanimado (a) e sem esperança 
 34 - Tenho enxaqueca 
 35 - Minhas mãos ficam trêmulas 
 36 - Tenho a sensação de fadiga e exaustão 
 37 - Sinto dores nas costas 
 38 - Sinto-me e sem paciência 
 39 - Tenho dificuldade para enfrentar o meu dia (é difícil o momento 
de levantar-se da cama) 
 
 40 - Uso drogas (qualquer tipo: de bebida, cigarro, calmante, 
anabolizante, etc.) 
 
 41 - Não consigo estabelecer vínculos afetivos (amigos, namorado 
(a)) 
 
 42 - Demoro para compreender as coisas 
 43 - Tenho dificuldade de fazer parte de grupos 
 44 - Sinto-me subitamente (de repente) entusiasmado(a) e com 
planos 
 
 
 
Nome:__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data de Nascimento:____/_____/_____ Local de Nascimento:_________/______/_____ 
 dia mês ano Cidade Estado País 
Idade:_________ Sexo: M( ) F( ) Escolaridade:________________________________ 
RG:__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|CPF:_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Curso/Série: _________________Escola/Instituição:________________ Públ.( ) Priv.( ) 
Lateralidade: Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro ( ) Profissão:_______________________ 
Função:________________________________ Data de aplicação _____/______/_____ 
 dia mês ano 
Aplicador: _______________________________Início: _________Término: __________ 
Autorizo uso sigiloso em pesquisa: ___________________________________________ 
Assinatura 
 
 
INSTRUÇÕES 
Na página seguinte, você vai encontrar uma relação de sintomas que adolescentes, na 
faixa etária de 14-18 anos, costumam sentir quando estão estressados. 
Não existem respostas certas ou erradas. 
Gostaria que você assinalasse com um X, primeiro qual a frequência (coluna do lado 
esquerdo) que você costuma sentir esses sintomas, da seguinte forma: 
 
Sintomas: 
1 – não sente; 
2 – raramente sente; 
3 – às vezes sente; 
4 – quase sempre sente; 
5 – sente sempre. 
 
A seguir você deve refletir sobre o período (coluna do lado direito) que esses sintomas 
vêm sendo observados por você, assinalando com um X, quando: 
 
Períodos: 
1 – não ocorreu; 
2 – ocorreu nas ultimas 24horas; 
3 – tem ocorrido na última semana; 
4 – tem ocorrido no último mês; 
5 – tem ocorrido nos últimos 6 meses. 
ESA 
Escala de stress para adolescentes 
__________________________________________________________________ 
 
Nome:__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data de Nascimento:____/_____/_____ Local de Nascimento:_________/______/_____ 
 dia mês ano Cidade Estado País 
Idade:_________ Sexo: M( ) F( ) Escolaridade:________________________________ 
RG:__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|CPF:_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Curso/Série: _________________Escola/Instituição:________________ Públ.( ) Priv.( ) 
Lateralidade: Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro ( ) Profissão:_______________________ 
Função:________________________________ Data de aplicação _____/______/_____ 
 dia mês ano 
Aplicador: _______________________________Início: _________Término: __________ 
Autorizo uso sigiloso em pesquisa: ___________________________________________ 
Assinatura 
 
 
Processo de Apuração 
 
A determinação do Stress pode ser feita de duas maneiras, pelos Sintomas ou pelas Fases. 
 
| - DETERMINAÇÃO DE STRESS – SINTOMAS 
Soma dos pontos brutos dos itens referentes aos Sintomas (S1+ S2 +... S44): 44= 
Correspondente ao Total de Sintomas (escore total) 
 
Ponto de corte – Sintomas – Indicativo de Stress 
 
 Feminino Masculino 
 
Ponto de Corte Valor Obtido Ponto de Corte Valor Obtido 
 
 
 
|| - DETERMINAÇÃO DE STRESS – FASES 
Soma dos pontos brutos dos itens referentes as Fases (F1 + F2+ ... +F44):44= 
correspondentes ao Total de Fases (escore total) 
 
Ponto de corte – Fases – Indicativo de Stress 
 
Feminino Masculino 
 
Ponto de Corte Valor Obtido Ponto de Corte Valor Obtido 
 
 
ESA 
Escala de stress para adolescentes 
__________________________________________________________________ 
>3,11 >2,64 
 
 
>3,36 >2,86 
||| - DETERMINAÇÃO DO SINTOMA PREDOMINANTE 
 
Itens - Sintomas 
Psicológico Cognitivo Fisiológico Interpessoal 
Itens Pontos Itens Pontos Itens Pontos Itens Pontos 
2 16 1 9 
4 17 3 19 
5 24 10 30 
6 29 14 41 
7 40 22 43 
8 42 23 
11 34 
12 35 
13 37 
15 
18 
20 
21 
25 
26 
27 
28 
31 
32 
33 
36 
38 
39 
44 
Total 
 
 
Soma-se os valores obtidos com cada tipo de sintoma e divide-se pelo número de itens. 
 
Feminino Masculino 
 
 Ponto de Corte Valor Obtido Ponto de Corte Valor Obtido 
 
Psicológico 
(Soma ÷ 24) 
 
Cognitivo 
(Soma ÷ 6) 
 
Fisiológico 
(Soma ÷ 9) 
 
Interpessoal 
(Soma ÷ 9) 
 
 
Obs.: Considera-se sempre o sintoma com valor mais alto como predominante. Em caso de empate 
o stress é caracterizado por sintomas múltiplos. 
 
>3,50 >2,83 
>2,83 
> 2,89 
>2,60 
>2,67 
>2,33 
>2,60 
IV - DETERMINAÇÃO DA FASE PREDOMINANTE 
 
 
 
Itens – Fases (Período) 
Alerta Resistência Quase exaustão Exaustão 
Itens Pontos Itens Pontos Itens Pontos Itens Pontos 
2 9 1 17 
4 18 3 24 
5 19 10 29 
6 21 16 40 
7 25 22 42 
8 30 23 
11 39 32 
12 41 34 
13 43 35 
14 36 
15 37 
20 
26 
27 
28 
31 
33 
38 
44 
Total 
 
 
Soma-se os valores obtidos com cada tipo de sintoma e divide-se pelo número de itens. 
 
 
Feminino Masculino 
 
 Ponto de Corte Valor Obtido Ponto de Corte Valor Obtido 
 
Alerta(Soma ÷ 19) 
 
Resistência 
(Soma ÷ 9) 
 
Quase exaustão 
(Soma ÷ 11) 
 
Exaustão 
(Soma ÷ 5) 
 
 
 
 
 
Obs.: Considera-se sempre o sintoma com valor mais alto como predominante. Em caso de empate 
o stress é caracterizado por sintomas múltiplos. e, se não houver fase definida, por stress com fase 
indefinida. 
>3,84 >3,05 
>3,11 
> 3,09 
>3,40 
>2,78 
>2,64 
>3,20

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