Tabela Hepatites virais

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Hepatite A
Conceitos iniciais Manifestações clínicas
Partícula viral
🔬Vírus da hepatite A (VHA): vírus de RNA de fita simples pertencente à família dos
Picornavírus, com tropismo pelo tecido hepático (hepatotrópico)
Capsídeo de formato icosaédrico compostos por proteínas estruturais VP1, VP2 e VP3
1 único sorotipo existente → imunidade permanente após o contato ou vacinação ‘’teve uma
vez não tem mais’’
Hepatite A não evolui para hepatite crônica.
Período de incubação: 15 a 45 dias, sendo o período de viremia de 7 dias
Transmissão
Fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de água e/ou alimentos contaminados
↓
Aglomerados humanos (asilos, escolas e creches) são mais propensas a surtos.
❗Via parenteral é rara, devido ao seu curto período de viremia (7 dias), ocorrendo somente
se o paciente estiver na fase de viremia do período de incubação.
Epidemiologia
A infecção é mais comum em regiões com baixa infraestrutura de saneamento básico e
condições de higiene precárias. Ex. países em desenvolvimento.
Brasil: Norte e Nordeste (+ comum) → incidência está diminuindo devido às melhores
condições sanitárias e por vacinação.
Países em desenvolvimentos → infecção em idades mais precoces, gerando formas
assintomáticas ou anictéricas→ melhor ‘’pegar’’ a doença quando criança, pois é mais branda
Países desenvolvidos→ infecção em idades mais avançadas (adultos) → formas sintomáticas
e ictéricas, mais graves e com resolução lenta
Evolução clínica
Doença autolimitada e de caráter benigno, na maior parte dos casos, a insuficiência hepática
1. Fase prodrômica (pré-icterícia): fadiga, mal-estar, náuseas,
vômitos, anorexia, febre, mialgia, diarreia (em crianças),
fraqueza, astenia,coriza ( sintomas inespecíficos). Duração de
1 a 2 semanas.
Pode ocorrer em decorrência de imunocomplexos artralgias,
púrpuras, glomerulites e manifestações
dermatológicas (rash cutâneo) → manifestações
extra-hepáticas
↓
2. Fase ictérica:
- Icterícia,
- Prurido,
- Acolia fecal,
- Colúria,
❗São características da síndrome colestática que decorre da
obstrução/ impedimento do fluxo biliar, sendo a hepatite A com mais
características colestáticas.
- Outras: dor abdominal, hepatomegalia dolorosa e
esplenomegalia.
- Achados sistêmicos da fase prodrômica reduzem e o paciente
sente-se melhor.
aguda grave ocorre em 50 anos (idosos) e
outras hepatopatias associadas (ex. doença hepática crônica).
❗Posterior a fase de convalescença os vírus de hepatite podem
seguir dois caminhos: cronificação ou cura. Sendo que os vírus B, C e
D podem cronificar, já o A não cronifica.
Marcadores sorológicos Achados laboratoriais
1. Anti-HAV IgM
É um anticorpo específico para hepatite A indicado na suspeita de infecção,
Indica fase aguda da infecção → 1º que fica positivo
Desaparece após 3 meses
Positivo traduz infecção recente
Janela diagnóstica: detectável a partir de 5-10 dias após a infecção e se mantêm até 4-6
meses
2. Anti-HAV IgG
Anticorpo indicativo de infecção passada (teve a infecção) surgindo na fase de
convalescência ou por vacinação.
Mantém-se positivo indefinitivamente
3. Anti-HAV total (IgM + IgG)
Resultado reagente: indica que IgM e/ou IgG estão presentes, não sendo possível definir se é
uma infecção anterior ou é atual, necessitando de pedir Anti-HAV IgM para definir se está na
fase aguda.
↓
Logo, podem permanecer reagentes após infecção ou imunização durante toda a vida do
paciente, pois também representa a presença de IgG.
Resultados sorológicos
1. Elevação das aminotransferases 10x acima da normalidade,
sendo valores maiores para TGP
(ALT-alanina-aminotransferase) em relação ao TGO (AST) →
ALT > AST → marcadores de lesão hepática, mas não
possuem relação com a gravidade da doença. Começam a se
elevar no período de incubação (3 a 4 semanas antes dos
sintomas)
+
2. Hemograma: neutropenia e linfocitose (aumento de
linfócitos e neutrófilos)
+
3. Aumentos das enzimas canaliculares: fosfatase alcalina e
gama-GT → marcadores lesão nos ductos hepáticos e
colestase (síndrome colestática) isso ocorre pois a hepatite A é
a que mais cursa com síndrome colestática
+
4. Hiperbilirrubinemia: bilirrubina total geralmente 20mg/dl, com predomínio da
bilirrubina direta → lesão no hepatócito compromete a etapa de
excreção (icterícia hepatocelular)
🚨As elevações de fosfatase alcalina, gama GT e bilirrubina são
indicativos de síndrome colestática, ou seja, obstrução das vias
biliares, sendo mais comum na hepatite A.
❗As alterações laboratoriais são comuns a todas as hepatites virais.
Sendo a elevação persistente das aminotransferases (>6 meses) é
indicado de hepatite crônica.
🚨Hepatite A evolui com curso clínico e benigno na maior parte das
vezes, contudo o alargamento do tempo de protrombina e a diminuição
de albumina são indicativos de uma hepatite fulminante (rara).
❗Lembrando: as hepatites virais, incluindo a hepatite A, são doenças de notificação
compulsórias devendo ser realizadas em até 7 dias.
Tratamento Prevenção
O tratamento consiste no suporte sintomático, já que na maioria das vezes o curso é
autolimitado e com melhora espontânea. Não há medicação específica.
- Manter repouso,
- Suspensão de medicações hepatotóxicas, como paracetamol,
- Evitar ingestão de bebidas alcoólicas (alguns locais colocam até 6meses-1 ano),
- Não necessita de uma dieta especial, devendo ser nutritiva, respeitando a tolerância
do paciente
❗Afastamento das atividades é indicado para crianças que frequentam creches por 1
semanas após início dos sintomas (alguns locais colocam como 2 semanas), no geral, não é
indicado, pois o período de maior viremia ocorre durante o período de incubação (quando não
tem sintomas).
Medidas gerais
● Lavar bem as mãos, incluindo após usar o sanitário e antes de
preparar os alimentos,
● Lavar e desinfetar bem as frutas e verduras
● Cozinhar bem os alimentos antes de consumir
● Melhores condições sanitárias
● Consumo de bebida de água tratada
● Locais de aglomerados humanos (creches, escolas e asilos)
adotar medidas de higiene rígidas
Vacinação
Vacina de vírus inativado e administrada por via IM ou subcutânea
(crianças com coagulopatias)
💉Esquema vacinal
● Dose única aos 15 meses (podendo ser administrada até os 5
anos incompletos)
● Pessoas acima de 1 ano de idade com as seguintes condições
recebem esquema de duas doses (intervalo de 6 meses)
- profissionais da saúde, que cuidar do lixo ou água
contaminada,
- hepatopatias crônicas,
- imunodeprimidos (medicamentos ou HIV)
- outras
Hepatite B
Conceitos iniciais Marcadores sorológicos
Partícula viral
🔬Vírus da hepatite B (VHB):é um vírus de DNA de fita dupla pertencente à família
Hepdnaviridae, com trofismo pelos hepatócitos (hepatotrópico).
❗A presença de transcriptase reversa permite que ocorra mutações em seu
genoma, conferindo grande diversidade genética.
❗Único vírus de DNA dentre as hepatites virais → consequência é a incorporação
de seu genoma no DNA do hospedeiro, levando a episódios de reativação.
Complicações:
🦀VHB possui risco de evolução para carcinoma hepatocelular (CHC), mesmo sem
fibrose avançada ou cirrose hepática
+
Hepatite B possui evolução para forma crônica.
Transmissão
1. Transmitida por via sexual (principal)→ Hepatite B é uma IST
2. Contato com sangue ou fluidos contaminado, incluindo:
- Via parenteral: compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens,
piercings, lâminas de barbear, e alicates de unha ou procedimentos
cirúrgicos, drogas injetáveis, transfusão de sangue (principalmente antes de
1993)
- Via percutânea
- Via vertical: da mãe infectada para o bebê durante a gestação ou parto,
sendo mais comum no momento do parto, a intrauterina é rara. Risco é
maior quando a infecção aguda ocorre no 2º ou 3º trimestre.
❗Em caso de mãe portadora crônica, se HBsAg positivo possui 90% de chance, na
sua negatividade a chance é bem reduzida.
❗Não há risco de transmissão pelo leite materno, portanto, aleitamento materno
1. HBsAg (1º reagente)
É o antígeno de superfície (s) do VHB
Primeiro marcador a aparecer
Positividade é indicativo de infecção pelo VHB ou
caso permaneça positivo por mais de 6 meses (ou 24 semanas)
correlaciona-se com infecção crônica
→ Marcador da presença de VHB
no corpo de forma ativa ou não
2. Anti-HBc IgM
É um anticorpo contra o antígeno do core (HBcAg) presente no interior do vírus,
logo, não é secretado no plasma e não é capaz de ser medido → o contato
selvagem com o antígeno HBcAg estimula a secreção de anti-HBc (tanto o IgM
quanto o IgG) → portanto, só é produzido quando em contato com vírus selvagem
e não com vacinação.
Primeiro anticorpo a tornar-se reagente
Marcador de infecção aguda ou de agudização de infecção crônica.
❗A persistência de sua positividade por longos períodos é fator preditivo de
maior gravidade.
3. Anti-HBc IgG
Marcador de cicatriz sorológica, ou seja, indica que já entrou em contato com o
vírus selvagem anteriormente (infecção anterior), mantendo-se positivo por toda
a vida, mas não confere imunidade.
Na infecção crônica ele está reagente.
4. HBeAg
Indicativo de altas taxas de replicação viral e infecção atual → logo, indica alta
infecciosidade
❗A persistência de sua positividade por mais de 3-6 semanas é indicativo de
maior risco de cronificar.
❗Mutação pré-core: não produz proteína HBeAg, logo, é não reagente, mesmo
com a presença de replicação viral.
pode continuar.
Patogênese
VHB possui tropismo pelos hepatócitos e ao entrarem em contato com a sua
superfície, são internalizados, migram para o núcleo onde ligam-se ao DNA do
hospedeiro, replicando-se e podendo permanecer ligado ao DNA do hospedeiro.
VHB não é um vírus diretamente citopático, a lesão hepatocelular decorre da reação
imunológica do hospedeiro ao hepatócitos infectados (antígenos virais são
expressos pelos hepatócitos) mediado por linfócitos T, B e citocinas.
Evolução clínica
O risco de cronificação (persistência do vírus por mais de 6 meses) é inversamente
proporcional a idade de exposição dos pacientes → quanto mais cedo entrou em
contato com o vírus, maior a chance de cronificação
↓
Logo, em RN que adquiriam por via vertical possui elevada chance de cronificação
(90%) de cronificação ao contrário de um adulto que possui de 5-10% (baixa).
↓
RN são mais propensos a cronificar, pois a exposição intrauterina ao antígeno E das
mães HBsAg positivas (é lipossolúvel e ultrapassa a barreira placentária) induz um
estado de imunotolerância ao vírus, assim, quando é infectado no momento do
5. Anti-HBe
Anticorpo contra o antígeno HBeAg que marca o fim da replicação viral
Surge após o desaparecimento de HBeAg.
6. Anti-HBs
Anticorpo contra o antígeno de superfície (s) do vírus da hepatite B (HBsAG),
indicando imunidade contra o vírus, único anticorpo que confere imunidade,
surgido a partir de contato com vírus selvagem ou vacinação.
Resultados sorológicos
parto não o reconhece como estranho e permite sua replicação durante anos a
décadas.
Fases clínicas
As mesmas que na hepatite A e com os mesmos sintomas.
🚨Hepatite B crônica: HBsAg reagente por > 6
meses e presença de anti-HBc IgM não reagente é sugestivo da doença crônica.
● Quais marcadores devem ser pedidos para confirmação diagnóstica
de infecção pelo HBV?
Pelo menos dois testes:
- Preferencial: HBsAG reagente + HBV-DNA detectável
- Alternativo: HBsAG reagente + anti-HBc total reagente ou HBeAg
reagente
História natural da infecção crônica pelo HBV Manifestações clínicas
1. HBsAg reagente-Infecção ou fase imunotolerante:
- HBsAg reagente
- Valores normais de ALT (aminotransferases): não há lesão de hepatócitos e
a histologia hepática está preservada
- Altos níveis de HBV-DNA
- HBeAg positivo: intensa replicação viral → grande risco de transmissão
- Fase frequente nos indivíduos infectados nos primeiros anos de vida
(transmissão vertical), podendo durar de 10-40 anos
↓
2. HBeAg reagente-Hepatite ou fase imunorreativa:
- Elevação das aminotransferases (ALT): indica lesão hepatocelular, podendo
progredir para fibrose, devido ao esgotamento da tolerância imunológica
- Redução da carga viral (HBV-DNA)
- HBeAg positivo
↓
3. HBeAg não reagente-Infecção ou fase de portador inativo:
- Fase de baixa replicação viral: HBeAg não reagente e soroconversão em
anti-HBeAg reagente
- Valores normais de ALT: resolução do quadro necroinflamatório do fígado→
bom prognóstico se ficar nessa fase
- HBV-DNA indetectável
- Pode permanecer durante toda vira ou reativar devido estado
imunodepressivo ou mutações em genoma
↓
4. HBeAg não reagente-Hepatite ou fase de reativação:
- Fase de retorno da replicação viral pois o vírus conseguiu evadir da
resposta imune do hospedeiro, geralmente por mutação pré-core e/ou
core-promoter.
- HBeAg não reagente (geralmente anti-HBe reagente)
- Valores flutuantes e alterados de ALT e HBV-DNA
- Elevação da progressão fibrótica, baixa chance de remissão espontânea e
chance de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC)
↓
5. HBsAg não reagente ou fase de cura funcional
- HBsAg negativo, com ou sem anti-HBs e/ou anti-HBC reagentes
- Valores de ALT e HBV-DNA indetectável ou muito baixo
Depende da idade: crianças possuem quadro mais brando, porém risco maior de
cronicidade, já adultos possuem formas sintomáticas, com menor risco de
cronicidade.
No geral, apresenta formas diversas de apresentação clínica na hepatite B aguda:
- Assintomática (maior parte dos casos): diagnóstico ao acaso
- Anictérica: sintomas inespecíficos (fadiga, anorexia, mal-estar, náuseas)
- Ictérica
- Colestática: prurido intenso, acolia fecal, colúria e icterícia. Aumento das
enzimas colestáticas( fosfatase alcalina e gama-GT) e da bilirrubina.
Pouco comum na hepatite B.
❗As fases de manifestações clínicas na fase aguda em todas as hepatites são
iguais (parte de hepatite A está escrito)
❗A hepatite B aguda pode ter evolução aguda grave para hepatite
fulminante (rara), sendo inclusive o tipo de hepatite em que mais há ocorrência
dessa complicação.
- A hepatite crônica é assintomática na maioria dos casos até o
aparecimento dos sintomas de doença avançada: cirrose hepática, fibrose
e carcinoma hepatocelular.
- Manifestações extra-hepáticas: comuns na forma crônica e ocorrem
devido aos imunocomplexos: poliarterite nodosa, doença de gianotti e
glomerulonefrite.
Insuficiência hepática aguda (hepatite fulminante) Mutantes
É uma lesão hepática aguda que evolui para encefalopatia hepática e
insuficiência hepática, com prolongamento do tempo de protrombina (RNI) > ou =
1,5, em um período de 8 semanas.
Ocorre evolução para falência múltipla dos órgãos e óbito→ possui alta mortalidade
Mais comum em casos de coinfecçãopor HIV, portadores de doença hepática
crônica e idade > 50 anos
Causas
1. Hepatites virais: entre elas, a principal causa é a hepatite B.
2. Uso de paracetamol (acetaminofeno) em doses altas, pois ocorre saturação
das enzimas hepáticas para sua conjugação e consequente aumento dos
seus metabolitos tóxicos que produzem lesão hepática.
Quadro clínico
1. Encefalopatia hepática: ocorre pelo comprometimento de metabolização
da amônia, com aumentos dos seus níveis séricos, ocasionando alterações
no sistema nervoso central.
- Alterações no nível de consciência: letargia, confusão, estupor e até coma
- Alterações na função intelectual: déficit de atenção, dificuldade em cálculos
Mutante pré-core
Falha na expressão de HBeAg→ não tem HBeAg mesmo com replicação alta
na infecção→ gera replicação exagerada mesmo na presença de anti-Hbe
Sorologia:
+ aumento das transaminases →
(acalculia) e desorientação temporal
- Alterações de comportamento: irritabilidade, euforia, comportamento
inapropriado e alterações de personalidade
- Anormalidades neuromusculares: incoordenação muscular, ataxia,
nistagmo, rigidez, hiperreflexia e flapping.
- Edema cerebral e aumento da pressão intracraniana (>30 mmHg) :
sintomas são hipertensão arterial, bradicardia e ritmo respiratório irregular.
Flapping: movimentos assincrônicos das mãos como ‘’asas de borboleta’’
desencadeados por dorsiflexão.
2. Ascite
3. Insuficiência hepática caracterizada por alargamento do tempo de
protrombina > ou = 1,5
❗A falência múltipla de órgão e o edema cerebral são as principais complicações
que levam ao óbito nos pacientes.
Tratamento
inflamação crônica
A sorologia é igual a de um portador crônico inativo o que diferencia é a replicação
viral que está elevada no mutante pré-core que pode ser expressa por carga viral
acima de 2.000 Ui/ml, já o portador crônico o HBV-DNA é indetectável.
Consequências:
O vírus replica-se muito levando a ocorrência de uma hepatite fulminante ou
exacerbar a hepatite crônica, sendo muito agressiva.
Mutante por escape
É uma alteração no HBsAg que impede sua neutralização por anti-HBs, ou seja,
ficam resistentes → HBsAg positivo mesmo com altos níveis de anti-HBs
Vacinação (vírus inativo) Profilaxia pós-exposição
Esquema vacinal (4 doses)
1ª dose: 12 horas ao nascer (monovalente)
Vacina pentavalente aos 2,4 e 6 meses de vida
Crianças (>7 anos), adultos e idosos não vacinados: 3 doses (0,1 e 6 meses)
Revacinação:
-imunodeprimidos, profissionais da saúde após exposição, pacientes em
hemodiálise e os pacientes que não tiveram produção de anti-HBs ( se após 2
esquemas completos ele ainda não produzir, considera-se não responsivo e não
aplica mais nenhuma dose complementar)
Imunoglobulina (IGHAB) é aplicada preferencialmente nas primeiras 24 horas,
contudo, até 14 dias para exposição sexual e 7 dias para percutânea, mucosas
(incluindo perinatal)
Profilaxia da transmissão vertical Tratamento
A via de parto escolhida depende do obstetra, apesar da transmissão ocorrer
principalmente durante a passagem do bebê pelo canal vaginal, não há evidências
de benefício da cesariana.
Aleitamento materno não é contraindicado → liberado
🚨Todos os RN de mães HBsAg positivo devem receber imunoglobulina + vacina
nas primeiras 12 horas de vida. Caso o HBsAg da mãe seja desconhecido deve-se
aplicar a vacina no RN, fazer a sorologia da mãe e caso seja positivo, aplicar a
imunoglobulina no RN até o 7 º dia de vida.
🚨Gestante com alta carga viral: HBsAg e HBeAg positivo ou HBV-DNA > 200.000
Ui/ml utiliza-se tenofovir a partir do terceiro trimestre (28 semanas) ou pelo menos
30 dias antes do parto.
🚨Interferon é contraindicado, pois é teratogênico.
Objetivos
Evitar a progressão da doença e seus desfechos: carcinoma hepatocelular,
cirrose, insuficiência hepática e o óbito.
Indicações
1. Níveis de ALT 1,5 vezes o limite da normalidade (ou seja, 52 para homens
e 37 para mulheres) e HBeAg reagente
2. HBV-DNA > ou = 2.000 Ui/ml (independente do status do HBeAG) e níveis
elevados de ALT 1,5 vezes
3. HBeAg reagente > 30 anos
Análogos nucleotídeos
Tenofovir (primeira linha) → fumarato de tenofovir desoproxila (TDF)
Uso inclusive na gestação.
Mecanismo de ação: inibição da síntese de DNA do HBV, ao inibir todas as etapas
da atividade da transcriptase reversa.
Entecavir (alternativo)
Primeira escolha para o tratamento de pacientes com cirrose
Contraindicado na gestação e amamentação e disfunção renal
Inibe a atividade da transcriptase reversa.
Alfapeginterferona
Citocina com ação antiviral, antiproliferativas e imunomoduladora, uso por 48
semanas.
Contraindicações: gestação, hepatite aguda, insuficiência hepática grave e cirrose
descompensada.