Apendicite e apendicectomia

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APENDICITE AGUDA
apêndice se localiza no encontro das três tênias (redes fibrosas do intestino grosso) do cólon, base do ceco, FID, Mc Burner.
ponta móvel – pode estar presente em qualquer parte num ângulo de 360º
O lugar mais comum do apêndice é retrocecal intraperitoneal
intestino em miniatura: mesmas camadas histológicas. lúmen. 
vascularização: 
Mesentérica Superior
Tronco Celíaco
Mesentérica Inferior
Aorta
estômago, parte inicial do duodeno, fígado, baço
parte final do duodeno, jejuno, íleo, cólon ascendente e primeira metade do transverso 
final do transverso, descendente, sigmóide e reto
Cólica Direita
Íleocecocólica
Apendicular
Fisiopatologia:
obstrução1 → estase → infecção2 e distensão3 (inflamação) → isquemia → perfuração
1 fecalito (apendiculito, proctolito), hiperplasia linfóide (infância), neop, ascaris, semente
2 bactérias gram negativas entéricas: B. Fragiles e E. Coli
3 aumento da pressão na parede. a vascularização fica deficitária. em 12h pode haver isquemia.
A perfuração pode acontecer em 48h e pode formar um abscesso, no qual a coleção fica localizada e restrita à cavidade, ou pode se espalhar e causar peritonite difusa.
Clínica:
· dor vaga mesogástrica/ periumbilical (visceral) → dor em FID/Blumberg (parietal)
# fun fact: inicialmente a distensão causa irritação do peritônio visceral. as fibras nervosas peritoneais não são mielinizadas e portanto a dor é difusa ou mais concentrada no mesogástrio em razão da inervação do plexo mesentérico superior. peritônio parietal possui fibras mielinizadas que, mediante isquemia, são sensibilizadas.
· ano (hipo) rexia, náusea, vômito, febre baixa
· abscesso raramente é visível
· peritonite difusa: descompressão dolorosa nos 4 quadrantes
· Sinal de Blumberg 
· Sinal de Rovsing (comprime FIE ou ordenha dói em FID) (aperta aq, doi no vizinho -vsing)
· Sinal de Dunphy (dor na FID com tosse)
· Sinal do Psoas – apêndice retrocecal (extensão da coxa em decúbito esquerdo)
· Sinal do obturador – apêndice na pelve, no forame obturador. (dor HG com rotação interna da coxa direita flexionada) 
Diagnóstico:
clínico: história e exame físico clássica em homens 10-40 anos
dúvida: idosos, crianças, mulheres, obesos e gestantes
	TC: padrão ouro / USG ou RM: criança e gestante
Escore de Alvarado Modificado
Classificação: 
Conduta e Tratamento:
· Simples (48h ou massa palpável)
exame de imagem
· Presença de Complicação
peritonite difusa: ATB + cirurgia de urgência
fleimão “pré-abscesso, peritônio espessado, coleção não puncionável”
ATB+colono (4 a 6 semanas) cirurgia (6 a 8 semanas)
abscesso: ATB + drenagem percutânea + colono (4-6 semanas) +/- cirurgia (6-8 semanas)
Cirurgia:
Dieta zero - pré operatório 
Reposição volêmica 
Apendicite não complicada - pequena quantidade de solução cristalóide é suficiente para corrigirmos um déficit discreto de volume
Apendicite perfurada - grande quantidade de líquido - SF 0,9% + glicose 
Técnica cirúrgica - Aberta
1. Paciente em DDH + Raquianestesia (pode realizar anestesia geral)
2. RA + CCE
3. Incisão em Mc Burney ou mediana infraumbilical se a peritonite for difusa
4. Diérese até a cavidade - subcutâneo > músculo oblíquo externo > músculo oblíquo interno > transverso do abdome > peritônio. 
5. Identificação do apêndice cecal e coto apendicular - observar apresentação (fases).
6. Ligadura da artéria apendicular - suturas com fios absorvíveis 
7. Pinçamento da base do coto apendicular 
8. Confecção da sutura em bolsa na base do ceco; 
9. Apendicectomia 
10. Invaginação do coto apendicular;
11. Revisão hemostática 
12. Fechamento da aponeurose 
13. Dermorrafia - nylon 3.0 
14. Curativo 
Técnica cirúrgica - laparoscopia 
1. O paciente é submetido a anestesia geral via de regra. 
2. Decúbito dorsal na mesa da sala de cirurgia com o braço esquerdo dobrado. 
3. O monitor de vídeo é colocado do lado direito do paciente porque, uma vez instalado o pneumoperitônio, o cirurgião e o assistente ficam do lado esquerdo do paciente.
4. Incisões para colocação de trocartes; 
5. Colocação dos portais; 
6. Clipagem do mesoapêndice (cuidado com a artéria apendicular) ; 
7. Clipagem do apêndice ou ligadura com endoloop; 
8. Revisão da cavidade; 
9. Fechamento da pele; 
10. Curativo
Antibiótico 
Antibioticoterapia em casos de apendicite aguda complicada (perfuração ou abscesso): gentamicina 3 mg/kg 1 vez ao dia (máximo 240 mg) + metronidazol 500 mg EV 8/8 horas. Manter esquema terapêutico por no mínimo 5 dias e 72 horas sem sinais infecciosos (febre e leucocitose). Em caso de insuficiência renal ou risco aumentado de insuficiência renal: substituir gentamicina por ceftriaxona 2g EV 24/24 horas. 
Analgesia pós-operatória: dipirona, AINES e Morfina ou derivados.
Prescrição:
1. Dieta oral zero
2. SF 0,9% 500 mL + Glicose 50% 50 mL EV 6/6h
3. Ceftriaxona 2g EV 24/24h
4. Metronidazol 500mg EV 8/8h
5. Dipirona 04 mL + AD 16 mL EV 6/6h
6. Bromoprida 02 mL + AD EV 8/8h
7. Tilatil 20 mg + AD EV 12/12h
8. Sinais Vitais
9. Cuidados Gerais
Prescrição Tamilis:
pré-operatório:
mulher: BHCG
geral: jejum sólido 6 horas e líquido 2hrs
1. Dieta zero 24h 
2. 500 mL SF 0,9% + 40ml GH 50% EV 8/8h ou 
500 ml SG 5% EV de 8/8h
3. Metronidazol 500mg EV 8/8h
4. Ceftriaxona 1g + 20ml AD EV de 12/12h ou
Ceftriaxona 2g + 20ml AD EV de 24/24h
5. Dipirona 1g + 20ml AD EV de 6/6h
6. Tilatil 20 ou 40 mg + 20ml AD EV 12/12h ou
Cetoprofeno 100mg EV 12/12h ou
Tramal 100mg + 100ml SF 0,9% EV 8/8h (evitar opiácios)
7. Simeticona 13/40 gotas VO 8/8h, se gases
8. Omeprazol 40mg + 20ml AD EV 24/24h ou 
Omeprazol 40mg VO 24/24h antes do café, se já estiver se alimentando
9. Nausedron 8mg + 20ml AD EV 8/8h ou
Plasil ou
Bromoprida 10 mg + 20ml AD EV 8/8h
10. Sinais Vitais
11. Cuidados Gerais
POS OP
https://www.medway.com.br/conteudos/apendicite-aguda-o-que-fazer-no-pos-operatorio/
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