Formulário de Liberação de Trabalho

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Formulário 0023 – Ver.00 
 
 
LIBERAÇÃO DE TRABALHO – LT Nº 000001 
 
 EMPRESA 
 
 PROVEDOR 
Data Início: ____/____/______. Data de Termino:_____/_____/______. Hora de Início: ____:____ 
 
 1 - Área de Trabalho: 2 - Equipamento / Linha: 
 
 3 - Descrição da Atividade: 
 
 
 
 
4 - TIPO DA ATIVIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRABALHO 
ESPECIAL 
 
TRABALHO A 
QUENTE 
 
TTRABALHO EM 
ALTURA 
 
 
ESCAVAÇÕES 
 
 
ELETRICA INSTRUMENTAÇÃO 
ELETRONICO 
 
INFLAMAVEIS MOVIMENTAÇÃO 
E ELEVAÇÃO 
5 - RISCOS POTENCIAIS PARA ATIVIDADE 
 Produtos Corrosivos Queimadura Queda de Objetos Mal Súbito 
 Produtos Tóxicos Poeiras Queda de Altura Projeção de Partículas 
 Produtos Inflamáveis Pressões Elevadas Batida Contra Cortes / Escoriações 
 Radiação:_______________________ 
 Vapores / Gases Tóxicos 
 Umidade 
 Temperaturas Elevadas 
 Energia Elétrica 
 Principio de Incêndio 
 Ruído 
 Esmagamento 
 Pensamentos: ________________ 
 Torção: _____________________ 
 Explosão 
 Outros: ______________________ 
6 - EQUIPAMENTO (S) UTILIZADO (S) 
 Lixadeira 
 Solda: __________________ 
 Furadeira 
 Maçarico 
 Plataforma Elevatória 
 Escada: 
 Ferramentas Manuais 
 Ferram. Pneumática 
 Andaime 
 ______________________ 
7 – RESPONSÁVEL DA ÁREA 8 - RESPONSÁVEL DA EXECUÇÃO 
Precauções para qualquer natureza de risco 
(Inclusive Trabalho Especial, Elétrica/Inst. e Manutenção) 
 Parar, Despressurizar, Drenar, Limpar e Bloquear Equipamentos e Linhas. 
 Chuveiro de Emergência Disponível e em Funcionamento 
 Efetuar Bloqueio dos Equipamentos e Providenciar Cartão de Segurança. 
 Solicitar APR ao Responsável pela Área e/ou Execução dos Serviços 
 Verificar Acesso e Saída de Pessoas e Informar Pessoal da Área 
 Solicitar Bloqueio da Fonte Radioativa 
 Providenciar Sinalização/ Isolamento 
Precauções para qualquer natureza de risco 
(Inclusive Trabalho Especial e Eletricidade) 
 Bloquear a Entrada e Saída de Fluídos 
 Solicitar Cartão de Segurança no Equipamento Bloqueado 
 Retirar Correntes, Correias de Transmissão, etc. 
 Aterrar Eletricamente Equipamentos, Linhas e Ferramentas. 
 Verificar Acesso e Saída de Pessoas / Equipamentos. 
 Proteger Caneletas, Esgotos, Bueiros e Aberturas. 
 ________________________________________________ 
Precauções para Trabalho a Quente 
 Detectar Presença de Inflamáveis / Prod. Químicos. 
 Prover Equipamentos de Combate a Incêndio: ____________________________ 
 Liberação de Trabalho - SSMA: 
 Acompanhamento de Brigadista da Área (Vigia) 
Precauções para Trabalho a Quente 
 Isolar ou Proteger as Áreas de Trabalho com Água, Chapas, Mantas. 
 Verificar Válvulas Corta Chamas de Oxiacetileno 
 Limpar, Purgar, Drenar, Raquetear, Remover Materiais Combusteis etc. 
 ________________________________________________ 
Precauções para Trabalho em Altura 
 Utilização do Cinto de Segurança c/ Talabarte Duplo Fixado: 
 Estrutura Resistente 
 Cabo Guia ou Trava Quedas 
 Outros: ________________________________________________ 
 Verificar se as Condições de Acesso são adequadas 
 Autorização para Execução de Trabalhos Especiais “Ambulatório Médico” 
 ______________________________________________ 
Precauções para Trabalho em Altura 
 Utilização do Cinto de Segurança c/ Talabarte Duplo 
 Utilização de Guindastes: ___________________________ 
 Utilização de Escada: ____________________________ 
 Utilização de Plataforma Elevatória 
 Efetuar Check – List em Equipamento 
 Utilização de Andaime: ____________________________ 
 Documentações Extras: ___________________________________________ 
Precauções para Trabalhos com Inflamáveis 
 Locais de armazenamento estão devidamente identificados. 
 Local devidamente sinalizado / Isolado. 
 Risco de Incêndio no local. 
 Equipamento de combate a incêndio ______________________________________ 
 Líquidos estão em seus devidos locais de armazenamento. 
 Providenciar Sinalização / Isolamento 
 Providenciar adequações necessárias 
Precauções para Trabalhos com Inflamáveis 
 Identificar locais de armazenamento. 
 Operador(es) com treinamento de NR 20. 
 Eliminar potenciais riscos de incêndio. 
 Solicitar brigadista (Vigia)os (Segurança/Operação/Manutenção) 
 Líquidos estão em seus devidos locais de armazenamento. 
 Providenciar sinalização / Isolamento 
 Providenciar adequações necessárias. 
Precauções para Escavações 
 Verificado a existência de eletrodutos, tubulações e galerias. (Desenho Técnico) 
 Necessidade de Bloqueio / Cartão Vermelho 
 Croqui liberado pelo Engenheiro Civil Responsável e Disponível no Canteiro 
 Sinalização / Isolamento da Área 
 Definido local para Disposição / Remoção do Material Escavado 
 Trajeto Assinalado para Acesso de Veículos 
 Instruções de Segurança e Ações de Emergência Planejadas c/ Executantes 
 Espaço Confinado 
Precauções para escavações 
 Manter Escavações Escoradas (A partir de 1,25 metros) 
 Saídas de Emergência com Escadas / Cordas 
 Atividade Liberada Engenharia Civil 
EQUIPAMENTOS A SEREM UTILIZADOS 
 Manual (pá, enxada, picareta e outros) 
 Pá Carregadeira 
 Bate Estaca Mecanizada 
 _____________________________________________ 
Precauções para Trabalho com Eletricidade 
 Equipamento está desenergizado e aterrado e bloqueado. 
 Operador tem ASO valido e está Treinado/Capacitado. 
 Área/Local Isolado/Identificado (Somente pessoal autorizado). 
Precauções para Trabalho com Eletricidade 
 Realizar a desenergização, conferencia e bloqueio. 
 Identificado com cartão de bloqueio. 
 Ferramentas utilizadas serão especiais com isolamento. 
Precauções para Montagem de Andaimes 
 Utilização do Cinto de Segurança c/ Talabarte Duplo Fixado: 
 Estrutura 
 Cabo Guia 
 Trava Quedas 
 Outros: ______________________________________ 
 Piso Estável e Seguro para Montagem do Andaime. 
 Outros: ___________________________________________ 
Precauções para Montagem de Andaimes 
 Peças dos Andaimes estão em boas Condições 
 Contraventamento a Cada 2 Peças de Altura 
 Andaime Devidamente Ancorada. 
 Andaime Amarado à Estrutura Segura a cada 3 metros 
 Pranchões de 25mm em bom Estado e Travado. 
 Plataformas dos Andaimes sem Intervalos ou Vãos. 
 Parapeito (0,90 à 1,20 mt) e Rodapé (0,20 mt) 
 Escada de Acesso em Local Correto 
 Todo o Equipamento, inspecionado, testado e Aprovado 
 
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LIBERAÇÃO DE TRABALHO – LT 000001 
9 – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / ESPECIAIS 
 Respirador Facial / Semi - Facial 
 Óculos de Segurança ________________________ 
 Calçado de Segurança _______________________ 
 Capacete c/ Jugular 
 Luva: ___________________________ 
 Avental, Mangas / Perneira de Raspa 
 Conjunto ou Avental Impermeável 
 Protetor Facial 
 Protetor Auricular 
 Cinto de Segurança tipo Paraquedista (Talabarte Duplo). 
 Respirador Autônomo / Ar Mandado Especial 
 Roupas / Vestimentas Especiais: ___________________ 
 Bota de Borracha 
 Luvas Impermeáveis (PVC / Borracha). 
 Máscara para Solda 
 _______________________________ 
 _______________________________ 
 _______________________________ 
10 – APROVAÇÃO DA LT EMPRESA/ÁREA TELEFONE/RAMAL ASSINATURA 
 
 Responsável Contratante: 
 
 
 Responsável Executante: 
 
 
 Responsável Área: 
 
 
 Responsável TST: 
 
 
 Brigadista (Vigia): 
 
11 - EXECUTORES DO SERVIÇO 
NOME COMPLETO ASSINATURA DRT / RG EMPRESA AUTORIZAÇÃOTRAB. ESPECIAIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 – TELEFONES / FAIXA DE RÁDIO PARA CONTATO 
AMBULÂNCIA: 192 BOMBEIROS: 193 SEGURANÇA: () VIA RÁDIO: CANAL 1 
13 – OBSERVAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
14 – CAMPO PARA REVALIDAÇÃO DA LT 
2º DIA 
 
_____/_______/________ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
HSMT: _________________ 
3º DIA 
 
_____/_______/________ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA: ___________________ 
4º DIA 
 
_____/_______/________ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA: __________________ 
5º DIA 
 
_____/______/_______ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA:__________________ 
6º DIA 
 
_____/_______/_______ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA:_________________ 
7º DIA 
 
_____/_______/________ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA: _________________ 
8º DIA 
 
_____/_______/________ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA: _________________ 
9º DIA 
 
_____/_______/________ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA: _________________ 
10º DIA 
 
_____/______/______ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA: _________________ 
11º DIA 
 
_____/_____/_______ 
 
Executante: _____________ 
 
Área: _________________ 
 
SSMA: ________________ 
15 – CONCLUSÃO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA LT 
RESPONSÁVEIS - CONCLUSÃO ( ) CANCELAMENTO ( ) ASSINATURA Data Horário 
 
 Responsável Contratante: 
 
/ / 
 
: 
 
 Responsável Executante: 
 
/ / 
 
: 
 
 Responsável Área: 
 
/ / 
 
: 
 
 Brigadista (Vigia): 
 
/ / 
 
: