Trauma Raquimedular: Anatomia e Clínica

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Trauma Raquimedular (TRM)
Dr. Adilson Góes R. Junior 
Fonte: Sizínio 5ª Ed 
Trauma Raquimedular - TRM 
• EPIDEMIOLOGIA 
• Homens (4:1)
• 15 – 40 anos 
• MECANISMO DE TRAUMA 
• ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS à PRINCIPAL 
• Queda de altura 
• Mergulho em águas rasas
• FAF
• INCIDÊNCIA NA COLUNA VERTEBRAL 
• Cervical à 2/3 dos casos (principal local!!)
• Torácica à 10%
• Toracolombar à 4%
TRM – Anatomia 
•33 ou 34 vértebras 
•7 cervicais 
•12 torácicas 
•5 lombares 
•5 sacrais 
•4 ou 5 coccígeas 
TRM – Anatomia 
• FORAME VERTEBRAL à é 
composto pela parede 
posterior do corpo 
vertebral e pela parede 
anterior do arco vertebral
• CANAL RAQUÍDEO OU 
RAQUIMEDULAR à é a 
superposição dos vários 
forames vertebrais, 
responsável por alojar e 
proteger a medula 
espinal. 
TRM – Anatomia 
• MEDULA ESPINHAL à nos adultos, possui 
cerca de 45cm e estende-se desde a altura 
do atlas (C1) até a L1 – L2 
• CONE MEDULAR
• Filum terminale (= pia máter): se insere 
próximo ao primeiro segmento coccígeo. 
• Na parte baixa do canal vertebral, 
descendem as raízes dos nervos espinais 
caudais, que, junto com o filum terminale, 
formam CAUDA EQUINA
• Inicia ao nível de T11 e termina no nível de 
S3, ocupando, sozinha, o canal vertebral 
abaixo de L2
TRM – Anatomia 
• PARES DE NERVOS RAQUIDIANOS
• Existem 31 pares de 
nervos espinais
• 08 cervicais à emergem 
cranialmente à vértebra 
correspondente 
• 12 torácicos à Emergem 
caudalmente
• 05 lombares à Emergem 
caudalmente
• 05 sacrais à Emergem 
caudalmente
• 01 coccígeo à Emergem 
caudalmente
TRM – Anatomia 
• DERMÁTOMOS à transmitem informações 
sensitivas 
• MIÓTOMOS à grupo de músculos 
inervado por uma raíz
• TRATOS ESPINHAIS à Substância branca 
circundando a substância cinzenta – onde 
a maioria dos corpos celulares dos 
neurônios espinais está localizada. 
TRM – Clínica 
• SINAIS E SINTOMAS:
• Respiração diafragmática
• Perda da resposta ao estímulo doloroso
• Incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros
• Alterações do controle dos esfíncteres / priapismo
• Presença de REFLEXOS PATOLÓGICOS à Babinski e Oppenheim
(indicando lesão do neurônio motor superior).
• Queda da pressão arterial + acompanhada de bradicardia à Choque 
neurogênico.
• A reposição de líquidos deve ser evitada no choque neurogênico, para 
não sobrecarregar a volemia
TRM – Clínica 
Em indivíduos INCONSCIENTES e vítimas de 
colisão de automóveis ou quedas, a possibilidade 
de a coluna cervical estar lesada é de 5 a 10%
Normal Babinski
Oppenheim
TRM – Exame Físico 
• O exame neurológico consiste na avaliação da sensibilidade, da 
função motora e dos reflexos. 
• SENSIBILIDADE à realizada no sentido craniocaudal 
• Avaliação da sensibilidade quanto: temperatura, dor e tato
• VIBRAÇÃO à verificada por meio de diapasão ou da posição espacial dos 
membros 
• DERMÁTOMOS
• Algumas regiões anatômicas têm relação com os dermátomos e importância 
semiológica:
• Mamilos (T4), o processo xifoide (T7), o umbigo (T10), a região inguinal 
(T12 a L1) e a região perineal (S2, S3 e S4) 
C3 = Acima da clavícula 
C4 = Clavícula 
TRM – Exame Físico 
• AVALIAÇÃO MOTORA 
• Escala de Força de Kendall 
• Escala de Frankel (Sensitiva e Motora)
TRM – Exame Físico 
• AVALIAÇÃO MOTORA 
• Escala de Força de Kendall 
• Escala de Frankel (Sensitiva e Motora)
TRM – Exame Físico 
• REFLEXOS 
• A ausência desse reflexo pode indicar lesão do nervo periférico, 
interrompendo o arco reflexo, ou presença de choque medular. 
• Os reflexos tendíneos profundos de maior importância clínica são 
bicipital (C5), estilorradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e do calcâneo 
(S1). 
• Os reflexos abdominais e cremastéricos são testes do neurônio motor 
superior 
• A ausência indica lesão deste neurônio, enquanto a perda assimétrica sugere 
lesão no neurônio motor inferior. 
TRM – Exame Físico 
• As lesões do neurônio motor superior podem, também, ser 
diagnosticadas pela presença de REFLEXOS PATOLÓGICOS 
evidenciados pelos testes de Babinski ou de Oppenheim.
• O REFLEXO BULBOCAVERNOSO é de grande importância na 
avaliação dos pacientes com TRM que apresentam CHOQUE 
MEDULAR.
• Obtido por meio da estimulação do pênis ou do clitóris, provocando contração do 
esfincter anal
• O Reflexo bulbocarvenoso que normalmente está presente (ausência = lesão) 
• O retorno desse reflexo indica o término do choque medular, permitindo a 
determinação do déficit neurológico após a lesão
Níveis neurológicos – Reflexos raízes lombares 
• L3 = Reflexo Adutor
• Paciente sentado + 
percussão ao nível dos 
tendões adutores 
• Mediado pelo N. OBTURATÓRIO 
• L4 = Reflexo patelar 
• Mediado pelo N. FEMORAL
• L5 = Não há reflexo
• S1 = Reflexo aquileu
• Mediado pelo RAMO TIBIAL DO 
CIÁTICO 
Exame Neurológico 
DICA PARA DECORAR: As vértebras cervicais ímpares possuem nível motor no cotovelo
TRM – Quantificando e Classificando a lesão 
• Nível de lesão neurológica à é considerado o segmento mais 
caudal da medula espinal que apresenta as funções sensitivas e 
motoras normais de ambos os lados. 
• Nível sensitivo à nível mais caudal da medula espinal que apresenta 
sensibilidade normal
• Nível motor à nível mais caudal da medula espinal que apresenta 
motricidade normal
• Nível esquelético à determinado por meio de radiografias e 
corresponde à vértebra lesionada
TRM – Quantificando e Classificando a lesão 
• Lesão medular completa à Ausência total de sensibilidade e 
de função motora nos segmentos sacrais baixos da medula 
espinal 
• Lesão medular incompleta à Preservação parcial das 
funções motoras abaixo do nível neurológico, incluindo os 
segmentos sacrais baixos da medula.
•Obs.: Algumas SÍNDROMES MEDULARES têm sido descritas e 
apresentam quadro neurológico característico, dependendo 
da localização da lesão no interior da medula espinal
Lesões incompletas - Prognóstico
(1) Quanto maior for a preservação da função motora e sensitiva 
caudal à lesão, maior será a recuperação esperada; 
(2) Quanto mais cedo a recuperação aparecer e quanto mais 
rapidamente ela progredir para a melhora, maior será a 
expectativa de recuperação; 
(3) A recuperação pode ocorrer ao longo de 12 a 15 meses, mas 
uma vez que o progresso cessar, a recuperação mais longa não 
deve ser esperada.
Síndromes Medulares – Lesões incompletas
• SÍNDROME DA MEDULA CENTRAL:
• A MAIS COMUM / Possui bom prognóstico (A QUE POSSUI MELHOR PROGNÓSTICO)
• Ocorre, PRINCIPALMENTE, NA REGIÃO CERVICAL / Lesão central da medula (substâncias cinzenta e branca)
• Apresenta COMPROMETIMENTO DOS MEMBROS SUPERIORES MAIS ACENTUADO QUE DOS MEMBROS INFERIORES. 
• SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD à Hemissecção da medula
• Ocasiona perda das funções MOTORA E PROPRIOCEPTIVA DO LADO DA LESÃO + PERDA DA SENSIBILIDADE À DOR E À TEMPERATURA DO LADO OPOSTO. 
• Bom Prognóstico
• SÍNDROME DA MEDULA ANTERIOR:
• PERDA DA FUNÇÃO MOTORA E DA SENSIBILIDADE À DOR E A TEMPERATURA / PRESERVAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO E DA SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA 
• PROGNÓSTICO RUIM 
• SÍNDROME DA MEDULA POSTERIOR (“O contrário da anterior”):
• Perda da propriocepção e da sensibilidade vibratória / função motora e a sensibilidade à dor e ao tato estão preservadas
• RARA
• SÍNDROME DO CONE MEDULAR à lesão da medula espinal no nível sacral / geralmente no nível ósseo de T12-L1
• Resulta em incontinências fecal e vesical e em alteração da função sexual + Paralisia flácida dos MMII. A sensibilidade está alterada em três a quatro 
segmentos sacrais distais e coccígeos (anestesia em cela), enquanto o reflexo bulbo cavernoso encontra-se ausente.
• CASO NÃO OCORRA RETORNO DO REFLEXO BULBOCAVERNOSO E DA PISCADELA ANAL = SD IRREVERSÍVEL
• SÍNDROME DA CAUDA EQUINA
• A lesão isolada dos nervos espinais da cauda equina (lesão da cauda equina) no interior do canal vertebral costuma ocorrer nas fraturas distais em L1 a L2, NÃO 
SENDO, DE FATO, LESÕES DA MEDULA. O quadro clínico depende da raizatingida, e podem ser observados paresia do membro inferior, arreflexia, distúrbios da 
sensibilidade e incontinências fecal e vesical.
TRM - American Spine Injury Association (ASIA) 
• A American Spine Injury Association (ASIA) desenvolveu um método para a 
avaliação e classificação neurológica do TRM
• O método possui 02 etapas:
• OBRIGATÓRIA è Avaliação neurológica baseada na SENSIBILIDADE e na FUNÇÃO 
MOTORA, na qual são determinados o nível da lesão neurológica, o nível motor e o nível 
sensitivo à Fornecem um escore. 
• OPCIONAL = Avaliação da sensibilidade profunda, da propriocepção e de dor profunda 
à Não entra na formação do escore
TRM - American Spine Injury Association (ASIA) 
• ETAPA OBRIGATÓRIA à AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE 
• Avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do paciente
• PESQUISADA NOS 28 DERMÁTOMOS (ambos os lados) e 
atribuindo-se valor numérico de acordo com o achado clínico
• 0: ausente
• 1: Comprometida
• 2: Normal
• NT: Não testada
TRM - American Spine Injury Association (ASIA) 
• ETAPA OBRIGATÓRIA à AVALIAÇÃO MOTORA 
• Exame, de ambos os lados, de músculos denominados músculos-chave, em 
10 PARES DE MIÓTOMOS, e a força muscular é graduada de acordo com a 
Escala de Kendall
• O esfincter anal externo deve ser também analisado para avaliar a capacidade de 
contração voluntária (sim ou não)
• Os músculos selecionados para a avaliação:
• C5: Flexores do cotovelo. C6: Extensores do punho.
• C7: Extensores do cotovelo. C8: Flexores do dedo (falanges média e distal).
• T1: Abdutores (dedo mínimo).
• L2: Flexores do quadril (Iliopsoas). L3: Extensores do joelho (Quadríceps).
• L4: Dorsiflexores do tornozelo (Tibal Anterior). L5: Extensor longo do Hálux .
• S1: Flexores plantares do tornozelo
ASIA – Sensitivo 
ASIA – Motor 
TRM – AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
•RADIOGRAFIAS à AP + PEFIL 
• INCIDÊNCIAS ADICIONAIS:
• COLUNA CERVICAL 
• Transoral (Odontóide)
• Nadador 
• incidências sob tração dos membros superiores (Coluna cervical baixa)
•Obs.: Radiografias dinâmicas (flexão / extensão / ...) è
CONTRAINDICADAS
ROCKWOOD è Entre 83 – 99% das 
lesões da coluna cervical TOTAL 
podem ser diagnosticadas quando 
associadas as 03 incidências
TRM – AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
•TOMOGRAFIA à Fraturas ocultas / Avaliação de 
estabilidade / Fragmento intra-canal
•RNM à Sempre que possível!!!!
• Deve ser realizada na fase primária do diagnóstico, 
•Melhor visualização de lesões medulares, hematomas, lesões 
ligamentares, hérnias discais e coleções líquidas.
TRM – Tratamento 
• Deve ser instituído no momento do atendimento inicial à Ainda fora 
do ambiente hospitalar = Com o objetivo de evitar lesões adicionais ou 
ampliação das lesões já existentes. 
• Imobilização da coluna cervical à Deve ser realizada em todos os indivíduos 
politraumatizados e retirada somente a pós a confirmação da ausência de lesão. 
• Estima-se que de 3 a 25% das lesões medulares ocorrem APÓS o trauma 
inicial, durante o transporte ou nas fases iniciais do atendimento
• Como 20% das lesões da coluna envolvem múltiplos níveis adjacentes, deve-se 
considerar que toda a coluna está sob risco durante o transporte e a manipulação 
do paciente.
TRM – Tratamento 
•O tratamento na emergência tem como objetivo principal a 
manutenção e o restabelecimento das funções vitais do 
paciente
•ATENÇÃO PARA O CHOQUE NEUROGÊNICO = Hipotensão 
associada a bradicardia
• Indivíduos com lesão acima de T6
• Evitar a administração de líquidos e a consequente sobrecarga 
hídrica.
TRM – Tratamento com METILPREDINISOLONA??? 
• Deve ser iniciada nas primeiras oito horas após o trauma. 
• DOSE
• 30 mg/kg de peso, aplicada em bolo durante 15 minutos
• 45 minutos após essa dose em bolo, administram-se 5,4 mg/kg em infusão constante, por 23 
horas. 
• A dose total é de 154,2 mg/kg de peso em 24 horas
• CONTRA-INDICAÇÕES
• Ferimentos por arma de fogo ou branca 
• Pacientes com risco de morte
• Indivíduos abaixo de 14 anos 
• Mulheres grávidas
TRM – Tratamento com METILPREDINISOLONA??? 
Atualmente, os grandes 
centros, não utilizam a 
metilpredinisolona no 
tratamento do TRM
TRM – Tratamento Definitivo 
•O tratamento definitivo da lesão no segmento 
vertebral consiste no tratamento específico para cada 
fratura 
•Deve ser realizado o mais cedo possível !!!