TUTORIA 1

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1 LETÍCIA CAROLINE CREDEDIOO | TURMA xxi 
TUTORIA 1 – MÓDULO 2 
CULPA DO “ALEMÃO” 
 
CARACTERIZAR OS SINTOMAS E OS ESTÁGIOS 
EVOLUTIVOS DO MAL DE ALZHEIMER. 
A DA se inicia, frequentemente, após os 60 anos, 
apesar de raros casos em pessoas com até 30 anos. 
Evidências de esquecimento aparente (paciente 
repetitivo durante a conversação, inobservante quanto 
à marcação de consultas e confuso ao uso da 
medicação), alterações psicológicas, de personalidade 
e no cuidado pessoal podem ser as primeiras pistas 
para a detecção da deterioração cognitiva. 
A sintomatologia da doença pode ser descrita 
utilizando um modelo de 3 estágios de Cummings & 
Benson. Deve-se ressaltar, no entanto, que a 
progressão dos sintomas no curso típico da DA pode 
sofrer variações. Os vários domínios cognitivos e não 
cognitivos podem ser afetados em cada paciente de 
modo distinto, sendo diversas as formas de 
apresentação clínica, de progressão da doença e de 
resposta ao tratamento. A dificuldade de precisar a 
data de início da doença é notória. A piora progressiva 
dos sintomas ocorre de forma gradual e contínua em 
um período de 8 a 12 anos. Entretanto, existe 
variabilidade na velocidade de progressão da doença, 
desde períodos curtos (2 anos) a longos (25 anos). Os 
fatores que afetam a sobrevida são: idade, gênero e 
gravidade da demência. 
 
Fase Inicial: de 2 a 3 anos, é caracterizada por 
sintomas vagos e difusos, que se desenvolvem 
insidiosamente. O comprometimento da memória é o 
sintoma mais proeminente e precoce, principalmente 
de memória declarativa episódica. Os déficits de 
memória dizem respeito à dificuldade para recordar 
datas, compromissos, nomes familiares e fatos 
recentes, podendo vir acompanhadas de incapacidade 
para reconhecer o estado de doença ou de falta de 
consciência do déficit cognitivo (anosognosia). Alguns 
pacientes têm alterações de linguagem precoce, como 
dificuldade para encontrar palavras. 
Existem dificuldades no trabalho, para lidar com 
situações complexas e para o aprendizado de fatos 
novos. Em geral, perdem objetos, como chaves e 
carteiras, e se esquecem dos alimentos no fogão. 
Há desorientação progressiva no tempo e no espaço, 
que podem se manifestar por dificuldades de 
reconhecer faces e de se deslocar em trajetos 
familiares. 
Indivíduos com demência podem apresentar perda de 
concentração, desatenção, perda de iniciativa, 
retraimento social, abandono de passatempos, mudança 
de humor (depressão), apatia, alteração de 
comportamento (explosão de raiva, ansiedade, 
irritabilidade, hiperatividade) e, raramente, delirium 
(paranoide, Síndrome de Otelo, delírio de ciúme). 
 
Fase Intermediária: de 2 a 10 anos, é caracterizada pela 
acentuação dos déficits de memória e pelo 
aparecimento de sintomas focais, como afasia, apraxia 
(ideatória e ideomotora), agnosia, alterações 
visuoespaciais e visuoconstrutivas. Os distúrbios de 
linguagem, inicialmente caracterizados pela dificuldade 
de nomeação, progridem com dificuldades de acesso 
léxico, empobrecimento do vocabulário, parafasias 
semânticas e fonêmicas, perseverações, circunlóquios, 
perda de conteúdo e dificuldade de compreensão. Com 
o progredir do declínio cognitivo, a capacidade de 
aprendizado e a memória remota ficam comprometidas. 
O julgamento se altera, estando o indivíduo alheio aos 
seus déficits, tornando-se notórias as dificuldades para 
a realização de tarefas complexas. Não raro, o paciente 
se considera apto para realizar tarefas além de sua 
capacidade (administrar finanças) e subestima os riscos 
da execução das ações (dirigir). 
A capacidade para realizar cálculos, fazer abstrações, 
resolver problemas, organizar, planejar e realizar tarefas 
em etapas (funcionamento executivo) se torna afetada. 
Deve-se enfatizar, no entanto, que o desempenho de 
funções específicas depende não somente dos déficits 
presentes, como também das habilidades prévias, do 
estímulo e do ambiente social. Todos esses déficits 
contribuem para a perda das habilidades para realizar 
tarefas da vida diária, ocasionando não apenas um 
declínio cognitivo, mas também funcional. 
 
2 LETÍCIA CAROLINE CREDEDIOO | TURMA xxi 
A perda funcional é hierárquica: a dificuldade para 
executar atividades instrumentais (lidar com finanças, 
cozinhar, usar transporte público) precede a 
dificuldade para executar tarefas básicas (vestir-se, 
alimentar-se, banhar-se). 
Também podem ocorrer sintomas motores 
extrapiramidais, com alteração de postura e de 
marcha, aumento do tônus muscular e outros sinais 
de parkinsonismo que agravam o declínio funcional. 
Os sintomas neuropsiquiátricos não cognitivos são 
conhecidos como sintomas psicológicos e de 
comportamento das demências, também definidos 
pela sigla BPSD (behavioral and psychological 
symptoms of dementia). Dentre eles, a agitação, a 
perambulação, a agressividade, os questionamentos 
repetidos, as reações catastróficas, os distúrbios do 
sono e a “síndrome do entardecer” são alguns 
exemplos comuns de alterações do comportamento 
que estão presentes mais de forma variável a partir 
dessa fase da doença, podendo o convívio social ainda 
estar relativamente preservado. Trata-se de distúrbios, 
às vezes, graves, mas que, em geral, ocasionam maior 
estresse ao grupo familiar e aos cuidadores do que ao 
próprio paciente. Os sintomas “psicológicos”, tais 
como apatia, ansiedade, depressão, ideias delirantes, 
alucinações, sobretudo visuais, erro de identificação 
(considerando pessoas familiares desconhecidas e 
vice-versa), ideias paranoides persecutórias (acreditar 
que foi roubado), também são frequentes. 
Embora conhecidos como BPSD, os sintomas 
neuropsiquiátricos devem ser distinguidos, tendo em 
vista as apresentações clínicas e neuropatológicas 
distintas dos mesmos. Nesse sentido, existem 
critérios para o diagnóstico e escalas de avaliação para 
a caracterização individual de pelo menos três 
grupamentos de sintomas neuropsiquiátricos, a saber: 
depressão na DA, psicose na DA e agitação na DA. 
 
Fase Avançada: com duração média de 8 a 12 anos, 
no estágio terminal, todas as funções cognitivas estão 
gravemente comprometidas, havendo, até mesmo, 
dificuldades para reconhecer faces e espaços 
familiares. 
Devido à perda total da capacidade para realizar 
atividades da vida diária, os pacientes tornam-se 
totalmente dependentes. As alterações de linguagem se 
agravam progressivamente, ficando evidentes as 
dificuldades para falar sentenças completas e 
compreender comandos simples. 
Quando há redução drástica da fluência, os pacientes 
passam a se comunicar somente por meio de ecolalias, 
vocalizações inarticuladas, sons incompreensíveis e 
jargões semânticos, até alcançarem o mutismo. Ficam 
acamados, com incontinência urinária e fecal. 
A morte sobrevém, em geral, como complicação da 
síndrome de imobilismo em decorrência de septicemia 
por pneumonia, infecção urinária e úlceras de decúbito. 
 
DESCREVER COMO IDENTIFICAR O TESTE COGNITIVO 
DO IDOSO. 
Escala CDR: útil na identificação de pacientes com 
demência. O CDR é uma escala de 5 pontos: 
▪ 0: indivíduo é considerado normal; 
▪ 0,5: sugere demência questionável, indicando 
déficit cognitivo leve; 
▪ 1: demência leve; 
▪ 2: demência moderada; 
▪ 3: demência grave. 
 
Mini Exame do Estado Mental: teste neuropsicológico. 
A pontuação total é 30 pontos. As notas sugeridas são: 
▪ 19: analfabetos; 
▪ 23: 1-3 anos de escolaridade; 
▪ 24: 4-7 anos de escolaridade; 
▪ 28: mais do que 7 anos de escolaridade. 
Escores muito baixos associados aos outros testes de 
função cognitiva sugerem encaminhamento para 
avaliação neuropsicológica específica. 
 
Desenho do Relógio: teste válido para rastrear pessoas 
com lesões cerebrais. Verifica a habilidade 
visuoconstrutiva ou praxia construcional que é a 
capacidade de desenhar ou construir a partir de um 
estímulo(um comando verbal). 
 
3 LETÍCIA CAROLINE CREDEDIOO | TURMA xxi 
A tarefa tende a ser mais complexa e mais abstrata 
dada sua natureza integradora com input auditivo e 
output motor e maior necessidade de utilização de 
memória. Se o paciente desenha um mostrador 
pequeno, onde não cabem os números, já há evidência 
preliminar de uma dificuldade com o planejamento. Na 
negligência unilateral, os números serão colocados 
apenas na metade do relógio. Pacientes com disfunção 
executiva (lesão frontal) podem apresentar dificuldade 
para colocar os ponteiros. 
 
Teste de Fluência Verbal por Categorias Semânticas: 
consiste em solicitar ao idoso que diga o maior 
número possível de animais em 1 minuto. Serve para 
a verificação de declínio cognitivo. É importante 
verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo 
disponível para a execução da tarefa. 
Pacientes com demência, além de produzirem escores 
baixos, tendem a interromper a geração de palavras 
após 20 segundos do teste. Pacientes deprimidos 
podem apresentar escores baixos, mas geram 
palavras durante todo o minuto. O escore esperado é 
de 14 ou 15 animais citados. 
 
Questionário de Pfeffer (QPAF): escala de 11 
questões aplicada ao acompanhante/cuidador do idoso 
sobre a capacidade deste em desempenhar certas 
funções. As respostas seguem um padrão: 
▪ 0: sim é capaz; 
▪ 0: nunca o fez, mas poderia fazer agora; 
▪ 1: com alguma dificuldade, mas faz; 
▪ 1: nunca fez e teria dificuldade agora; 
▪ 2: necessita de ajuda; 
▪ 3: não é capaz. 
A pontuação de 6 ou mais sugere maior dependência. 
A pontuação máxima é 33 pontos. Quanto mais 
elevado o escore, maior a dependência de assistência. 
Escores ≥ 6 associados a outros testes de função 
cognitiva alterados sugerem encaminhamento para 
avaliação neuropsicológica específica. 
Verifica-se a presença e a severidade de declínio 
cognitivo por meio da avaliação da funcionalidade e 
consequentemente da assistência requerida. 
A combinação do MEEM com o Questionário de Pfeffer 
indica uma maior especificidade para a medida de 
declínio cognitivo mais grave. 
 
Escala de Depressão Geriátrica Abreviada: teste com 
15 perguntas e respostas objetivas (sim ou não) a 
respeito de como a pessoa idosa tem se sentido durante 
a última semana. A escala não é um substituto de uma 
entrevista realizada por profissionais da área de saúde 
mental, mas é útil de avaliação rápida para facilitar a 
identificação da depressão em idosos. 
A cada resposta afirmativa é somado 1 ponto. As 
perguntas não podem ser alteradas, deve-se perguntar 
o que consta no instrumento. 
Escores elevados sugerem encaminhamento para 
avaliação neuropsicológica específica: 
▪ 0-5: normal; 
▪ 6-10: depressão leve; 
▪ 11-15: depressão severa. 
 
Escala de Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de 
Tinneti: avalia condições vestibulares e de marcha do 
idoso. Em 2003, foi adaptado para a população brasileira 
recebendo o nome de POMA-Brasil. 
Quanto menor a pontuação, maior o problema. 
Pontuação menor que 19 indica risco 5 vezes maior de 
quedas. 
Escores muito baixos indicam necessidade de avaliação 
fisioterápica e/ou início de programa de reabilitação. 
 
Index de Independência nas Atividades de Vida Diária 
de Katz: avalia a independência no desempenho de seis 
funções (banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, 
transferência, continência e alimentação) classificando 
os idosos como independentes ou dependentes. 
Para os idosos mais dependentes deverá ser elaborado 
um projeto terapêutico singular. 
 
Escala de Lawton: de acordo com o grau de limitação 
apresentado para o desempenho das atividades 
instrumentais de vida diária é possível determinar se o 
idoso é ou não capaz de manter uma vida independente. 
 
4 LETÍCIA CAROLINE CREDEDIOO | TURMA xxi 
As pessoas idosas são classificadas no desempenho 
de 9 funções. Para cada questão a primeira resposta 
significa independência, a segunda dependência 
parcial ou capacidade com ajuda e a terceira 
dependência. A pontuação máxima é 27 pontos e serve 
para o acompanhamento da pessoa idosa, tendo como 
base a comparação evolutiva. 
As questões 4 a 7 podem ter variações conforme o 
sexo e podem ser adaptadas. 
 
Avaliação Funcional: mede o grau de solicitação de 
cuidados de terceiros que a pessoa com deficiência 
exige para realizar tarefas motoras e cognitivas. 
Verifica o desempenho da pessoa idosa para a 
realização de um conjunto de 18 tarefas, referentes às 
subescalas de autocuidado, controle esfincteriano, 
transferência, locomoção, comunicação e cognição 
social. Cada item pode ser classificado em uma escala 
de graus de dependência de 7 níveis, sendo o valor 1 
a dependência total e o valor 7 a normalidade na 
realização de tarefas de forma independente. 
O nível de independência funcional segundo a MIF é: 
▪ 7: Independência completa; 
▪ 6: Independência modificada; 
▪ 5: Supervisão, estímulo ou preparo; 
▪ 4: Assistência mínima; 
▪ 3: Assistência moderada; 
▪ 2: Assistência máxima; 
▪ 1: Dependência total. 
 
Avaliação da Funcionalidade Familiar (Apgar da 
Família): possibilita verificar indícios de disfunção 
familiar permitindo a elaboração de um projeto 
terapêutico. É uma medida unidimensional de 
satisfação com a dinâmica de funcionamento familiar, 
verificando a percepção das pessoas sobre suas 
famílias como um recurso ou como um fator estressor. 
Os domínios citados são avaliados por meio de 5 
questões simples às quais são atribuídos valores que, 
ao final, são somados resultando num escore total cuja 
representação numérica se relaciona diretamente com 
uma condição de funcionalidade familiar (boa 
funcionalidade, moderada ou alta disfuncionalidade). 
▪ 0 a 4: elevada disfunção familiar; 
▪ 5 e 6 = moderada disfunção familiar; 
▪ 7 a 10 = boa funcionalidade familiar. 
Altos índices do APGAR demonstram maior capacidade 
de adaptação da família à nova situação e possíveis 
mudança de papéis. 
 
DESCREVER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO MAL 
DE ALZHEIMER (DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL, 
DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY, DEMÊNCIA 
VASCULAR). 
Demências Vasculares (DVa) 
As demências vasculares (DVa) compreendem várias 
síndromes típicas em que as demências estão 
associadas às doenças cerebrovasculares. Se 
caracterizam por início abrupto, declínio por etapas, 
disfunção executiva, distúrbios de marcha e labilidade 
emocional, com evidências clínicas e de neuroimagem 
de doença cerebrovascular. Uma correlação temporal 
entre o insulto vascular e as alterações cognitivas deve 
ser aventada. Pacientes com DVa mostram, pela história 
clínica, exame neurológico e de neuroimagem, achados 
compatíveis com alterações cerebrais isquêmicas. 
Nos casos típicos é fácil fazer a diferenciação. As 
dificuldades para o diagnóstico ocorrem, sobretudo, 
quando DVa e DA coexistem. Esses casos de patologia 
mista podem ocorrer de acordo com um amplo espectro 
de apresentação, tornando difícil a distinção entre as 
duas condições, ou mesmo a definição da relevância de 
cada uma delas para a instalação do quadro demencial. 
 
Demências Frontotemporais 
A demência frontotemporal (DFT) é caracterizada pelo 
início insidioso e pela progressão lenta de distúrbios de 
personalidade e de conduta social, exibindo, na 
avaliação neuropsicológica, um quadro clínico sugestivo 
de “desordem do lobo frontal”. As alterações 
pronunciadas e precoces de linguagem e de dificuldades 
para a execução das atividades da vida diária, mudanças 
de personalidade, bem como a relativa preservação da 
memória, orientação espacial e práxis são algumas das 
características que se destacam para a sua 
diferenciação em relação à DA. 
 
5 LETÍCIA CAROLINE CREDEDIOO | TURMA xxi 
Demência de Lewy 
65% dos casos confirmados por necropsia de 
demência com corpúsculos de Lewy (DCL) 
preencheram os critérios NINCDS-ADRDA para 
provável DA. 12 a 36% dos pacientespossuem 
diagnóstico clínico da DA firmado de acordo com os 
critérios NINCDS-ADRDA, o diagnóstico 
anatomopatológico de DCL. 
Esses achados sugerem que o diagnóstico de DCL 
deve ser excluído antes de se fazer o diagnóstico da 
DA. Na DCL, ocorre declínio cognitivo progressivo, 
com importante déficit de atenção e de habilidades 
frontossubcorticais e visuoespaciais e disfunção 
executiva. O déficit de memória, ao contrário do que 
se observa em pacientes com DA, não 
necessariamente ocorre nos estados iniciais. São 
comuns as flutuações cognitivas com 303 
pronunciadas variações no estado de alerta e atenção, 
alucinações visuais recorrentes, tipicamente bem-
formadas e detalhadas, e sinais de parkinsonismo 
espontâneo. 
Entre os achados sugestivos se incluem: desordem 
comportamental do sono (REM), grave sensibilidade 
aos neurolépticos e evidências pela neuroimagem 
(SPECT ou PET) de diminuição de captação do 
transporte de dopamina nos gânglios da base. 
Elementos de suporte para o diagnóstico são: quedas 
repetidas, perda transitória e inexplicável da 
consciência, disfunção autonômica grave (hipotensão 
ortostática, incontinência urinária), alucinações de 
outras modalidades, delírios sistematizados e 
depressão. 
Demência precede dificuldades motoras (1-2 anos 
depois). 
 
*PESQUISAR EXAMES DE IMAGEM DE D.A. 
*PROTEÍNA BETA AMILÓIDE 
*12-15%: conversão para demência para quem tem 
transtorno cognitivo