Assist nut pacientes queimados

Prévia do material em texto

Assistência nutricional no 
paciente queimado
Prof. Rafael Passos
Característica do paciente queimado
• Hipermetabolismo.
• Necessidade de cicatrização.
• Risco de infecção.
• Disfunção orgânica.
• Perda de massa magra.
Obs: Complicações dependentes da 
gravidade clínica.
Hipermetabolismo
• Caracterizado pelo aumento do consumo de oxigênio. Geralmente
classificado como um aumento de 10% do gasto energético de
repouso acima do basal (normal).
• Pacientes com mais de 40% da área total de superfície corporal (AST)
queimada podem apresentar aumento de 40 a 100% do gasto
energético acima do repouso.
GET = TMR + GEA + ETA
Hipermetabolismo
Burns Trauma. 2017; 5: 11.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5393025/
Termogênese
• Ocorre aumento da termogênese como resposta ao estresse.
Função mitocondrial alterada no tecido adiposo e músculo esquelético de vítimas de 
queimaduras, onde a termogênese mitocondrial é aumentada após a queimadura.
Lancet. 2016 Oct 1; 388(10052): 1417–1426.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=27707498
Cadeia transportadora de elétrons
1 NADH = ~ 2,5 - 3 ATP
1 FADH2 = ~ 1,5 - 2 ATP
MARZZOCO, A; TORRES. BB. Bioquímica Básica. 3ºEd,Guanabara Koogan, 2007.
Genome Biol. 2002; 3(12): reviews3015.1–reviews3015.9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC151194/
Gasto energético total (GET)
• Aumento do GET.
• Aumento da produção de ATP e 
termogênese como resposta ao 
estresse.
Lancet. 2016 Oct 1; 388(10052): 1417–1426.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=27707498
Triagem e prescrição dietética
Triagem nutricional 
precoce
 dentro de 6 - 12 horas
Quando realizar a 
triagem nutricional?
1º passo
Avaliação nutricional completa
1. Antropometria
2. Exame laboratorial
3. Exame físico
4. Exame alimentar
Área de superfície corporal queimada (TBSA)
• Regra dos Nove - A cabeça representa 9%, cada braço é 9%, o tórax 
anterior e o abdômen são 18%, o tórax posterior e as costas são 18%, 
cada perna é 18% e o períneo é 1%. Para crianças, a cabeça é 18% e 
as pernas são 13,5% cada.
• Superfície Palmar - Para pequenas queimaduras, a superfície da 
palma do paciente (excluindo os dedos) representa aproximadamente 
0,5% da área da superfície corporal, e a superfície da mão (incluindo a 
palma e os dedos) representa cerca de 1% da área da superfície 
corporal.
Gravidade da queimadura
Gravidade da queimadura
• Queimaduras superficiais (primeiro grau) envolvem apenas a epiderme e são quentes, 
dolorosas, vermelhas, macias e esbranquiçadas ao toque. Geralmente, não há bolhas. Um 
exemplo típico é uma queimadura de sol.
• Queimaduras de espessura parcial (segundo grau) se estendem pela epiderme e para 
dentro da derme. dolorosas, vermelhas, com bolhas, úmidas, macias e esbranquiçadas 
quando tocadas. Exemplos incluem queimaduras de superfícies quentes, líquidos quentes 
ou chamas.
•Queimaduras de espessura total (terceiro grau) se estendem pela epiderme e derme e 
para a gordura subcutânea ou mais profundamente. pouca ou nenhuma dor, podem ser 
brancas, marrons ou carbonizadas e parecem firmes e coriáceas à palpação, sem 
branqueamento. Chama, líquidos quentes ou gases superaquecidos.
Benefícios da terapia nutricional precoce
• Priorizar TNE em posição gástrica.
• TNE precoce está associada a:
 1. Menor perda de massa muscular.
 2. Maior capacidade de cicatrização.
 3. Menor risco de úlceras.
 4. Menor elevação de hormônios catabólicos.
 5. Menor déficit energético.
 6. Menor risco de desnutrição.
Avaliando as necessidades energéticas
• A necessidade energética do paciente crítico deve ser avaliada por 
uso de calorimetria indireta (CI) sempre que possível.
• Na ausência de CI, utilizar equações preditivas.
ESPEN. Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502
Equação preditiva
Equação de Toronto - Adultos
Equação de Schofield –
Meninas crianças de 3 a 10 anos. Meninos crianças de 3 a 10 anos. 
Equação de Schofield –
Meninas crianças de 10 a 18 anos. Meninos crianças de 10 a 18 anos. 
Burns Trauma. 2017; 5: 11.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5393025/
Recomendações Nutricionais Proteicas
Adultos:
1,5 a 2,0 g/kg/dia.
Crianças:
Até 3g/kg/dia.
Adultos:
1,5 a 2,0 g/kg/dia.
Crianças:
Até 3g/kg/dia.
Glutamina
• A glutamina é um aminoácido que está se tornando 
condicionalmente essencial para pacientes com queimaduras.
• É um substrato favorito para linfócitos e enterócitos.
• Ainda necessita de melhores ensaios para dose ideal.
• As doses relatadas para outros pacientes críticos provavelmente 
devem ser consideradas: 0,3 g/kg/d durante 5–10 dias.
ESPEN. Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502
Ornitina alfa-cetoglutarato
• Precursor da glutamina.
• Parece melhorar a cicatrização da ferida.
• A ingestão diária de 30 g dividida em 2 ou 3 bolus demonstrou ser 
eficiente na melhoria do equilíbrio de nitrogênio.
• Necessita de mais ensaios clínicos com pacientes queimados.
ESPEN. Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502
Carboidratos
• A oferta de carboidrato é essencial para diminuir o estado hiper 
catabólico e fornecimento de substrato energético adequado.
• Ofertar 55 a 60% para adultos e crianças sem exceder 5 mg/kg/min.
• Essa quantidade corresponde a 7 g/kg/dia em adultos.
ESPEN. Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502
Lipídios
• Fornecer menor quantidade de lipídios com objetivo de suprir as 
necessidades de ácidos graxos essenciais.
• Menor que 35%.
• Contabilizar a quantidade de lipídios não nutricionais: Propofol usado 
como sedativo pode atingir 15 a 30 g/dia em adultos.
ESPEN. Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502
Micronutrientes
• Pacientes queimados possuem maior necessidade de vitaminas e 
minerais (maior demanda e perdas).
• Maior estresse oxidativo contribui para maior demanda de 
antioxidantes.
• Prioridade a oferta de tiamina (B1) e vitaminas antioxidantes (C e E).
• Prioridade a oferta de Cobre (Cu), selênio (Se) e zinco (Zn)
ESPEN. Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502
Recomendação de fluidos
• Fluido intravenoso (recomendação médica).
Quando a administração de fluidos intravenosos for viável, entre 2 e 
4 mL/kg de peso corporal/área de superfície queimada (% área de superfície 
corporal total, TBSA) devem ser administrados nas primeiras 24 horas após 
a lesão. Sendo metade nas primeiras 8 horas.
• Ingestão via oral.
Se apenas a administração de fluidos orais for prática, recomenda-se beber 
líquidos (típicos da dieta local) equivalentes a 15% do peso corporal a cada 
24 h por dois dias. Comprimidos de cinco gramas de sal de cozinha (ou 
equivalente) devem ser ingeridos para cada litro de fluidos orais.
burns. 42 (2016) 953 – 1021.
Recomendação de fluidos
• Cálculo de hidratação (fluido intravenoso):
Fórmula de Parkland = 2 a 4ml x %TBSA x Peso(kg)
2ml para idosos, insuficiência renal e ICC.
4ml para crianças e adultos jovens.
Soluções Cristalóides (Ringer com lactato).
50% infundido nas primeiras 8h e 50% nas 16h seguintes.
Na fase de hidratação (24h iniciais) não se usa diurético ou drogas 
vasoativas. 
Exemplo de cálculo de fluidos
• Paciente de 70kg com queimadura de 2º grau na perna direita (18%) e 
braço direito (9%).
• TBSA: 28%
• Fórmula de Parkland = 4ml x %TBSA x Peso(kg)
 4ml x 28 x 70
 = 7840 ml por dia. Sendo que 3920 ml será 
ofertada nas primeiras 8 horas.
Unidades de tratamento de queimaduras (UTQ)
Indicações:
• Paciente deve estar hemodinamicamente estável.
• Queimaduras de 2º grau em áreas maiores que 20% SCQ em adultos Queimaduras 
de 2º grau maiores de 10% SCQ, em crianças ou maiores de 50 anos.
• Queimaduras 3º grau em qualquer extensão.
• Lesões em face, olho, períneo, mão, pé e grande articulação.
• Queimadura elétrica.• Queimadura química .
• Lesão inalatória, ou lesão circunferencial de tórax ou de membros.
• Doenças associadas, auto-extermínio, politrauma, maus tratos ou situações sociais 
adversas.
Atividade
Calcule as necessidades energéticas do paciente abaixo utilizando a 
equação de Toronto.
Paciente, G.A.S, 38 anos, sexo masculino, vítima de acidente por fogo 
no local de trabalho.
Área de superfície corporal queimada (TBSA): 20%
Peso: 64kg
Altura: 1,74 m
Temperatura corporal: 37ºC
Tempo (dias) após lesão: 12
Ingestão calórica: 1800 kcal/dia.
Resposta: -4343 + 210 + 414 + 1308 + 4218 – 54
 = 1753 kcal/dia.
Referências
• ROUSSEAU, A. et al. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in
major burns. Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502.
• CLARK, A. et al. Nutrition and metabolism in burn patients. Burns & Trauma 
(2017) 5:11.
• PORTER, C. et al. The Metabolic Stress Response to Burn Trauma: Current
Understanding and Therapies. Lancet. 2016 October 01; 388(10052): 1417–1426.
• LEDESMA, A. et al. The mitochondrial uncoupling proteins. Genome Biology Vol 
3 No 12.
• ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. 
burns. 42 (2016) 953 – 1021.
	Slide 1: Assistência nutricional no paciente queimado
	Slide 2: Característica do paciente queimado
	Slide 3: Hipermetabolismo
	Slide 4: Hipermetabolismo
	Slide 5: Termogênese
	Slide 6: Cadeia transportadora de elétrons
	Slide 7
	Slide 8: Gasto energético total (GET)
	Slide 9: Triagem e prescrição dietética
	Slide 10: Área de superfície corporal queimada (TBSA)
	Slide 11
	Slide 12: Gravidade da queimadura
	Slide 13: Gravidade da queimadura
	Slide 14
	Slide 15: Benefícios da terapia nutricional precoce
	Slide 16: Avaliando as necessidades energéticas
	Slide 17: Equação preditiva
	Slide 18
	Slide 19: Recomendações Nutricionais Proteicas
	Slide 20: Glutamina
	Slide 21: Ornitina alfa-cetoglutarato
	Slide 22: Carboidratos
	Slide 23: Lipídios
	Slide 24: Micronutrientes
	Slide 25: Recomendação de fluidos
	Slide 26: Recomendação de fluidos
	Slide 27: Exemplo de cálculo de fluidos
	Slide 28: Unidades de tratamento de queimaduras (UTQ)
	Slide 29: Atividade
	Slide 30: Referências