Anamnese Infantil 2

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FICHA DE ANAMNESE INFANTIL
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome ______________________________________________________________________
Idade: _____________				 Data de Nascimento: ___/__/____
Qual sexo foi atribuído no seu nascimento?
 ( ) Masculino
 ( ) Feminino
II – DADOS FAMILIARES
Nome do pai: ________________________________________________________________
Nome da mãe: _______________________________________________________________
Responsável pelo(a) aluno(a): __________________________________________________
Nº de irmãos / sexo / idade: ____________________________________________________
Posição no bloco familiar: ______________________________________________________
Pais:
( ) Casados 
( ) Separados 
Reação da criança à situação:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em caso de separação, a criança vive com quem?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Filho:
( ) Biológico
( ) Adotivo
Responder somente caso tenha assinalado a alternativa "Adotivo”
A criança é ciente de sua adoção?
( ) Sim 
( ) Não 
Responder somente caso tenha assinalado a alternativa "Sim”
Reação da criança à situação: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico:
Gestação: 
( ) Completa 
( ) Prematura
Saúde da mãe durante a gravidez: 
( ) Doenças
( ) Inquietações
Parto:
( ) Normal 
( ) Cesariana 
( ) Induzido
Amamentação:
( ) Materna 
( ) Artificial
Apresentou atraso ou problema na fala?
( ) Sim
( ) Não
Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter?
( ) Sim
( ) Não
Tem enurese noturna? 
( ) Sim
( ) Não
Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? 
( ) Sim
( ) Não
Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.)
( ) Sim
( ) Não
Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.)
( ) Sim
( ) Não
Troca letras, fonemas?
( ) Sim				Quais? _____________________ 
( ) Não	
Fatos que afetaram o desenvolvimento da criança:
(acidentes, operações, traumas etc.) 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estado Atual da Criança:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: 
( ) Sim			Qual? ___________________ 
( ) Não
Na visão: 
( ) Sim			Qual? ___________________ 
( ) Não
Locomoção: 
( ) Sim			Qual? ___________________ 
( ) Não
É dependente em quais AVDs (atividades de vida diária)? 
Toma banho sozinho?
( ) Sim
( ) Não
Escova os dentes sozinho?
( ) Sim
( ) Não
Usa o banheiro sozinho? 
( ) Sim
( ) Não
Necessita de auxílio para se vestir ou despir?
( ) Sim
( ) Não
Em que idade se deu a retirada das fraldas? _____________________
Tendências Próprias:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atende as intervenções quando está desobedecendo? 
( ) Sim
( ) Não
Apresenta choro fácil?
( ) Sim
( ) Não
Recusa auxílio?
( ) Sim
( ) Não
Tem resistência ao toque (afago, carinho).
( ) Sim
( ) Não
Escolaridade:________________________________________________________________
A criança já estudou antes em outra escola? 
( ) Sim	Motivo da transferência: _______________________________________ 
( ) Não
Já repetiu alguma série?
( ) Sim	Qual? ___________________ 
( ) Não
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa?
( ) Sim	Quem? ______________ 	Durante quanto tempo? _____________ 
( ) Não
Participa de alguma das atividades abaixo? 
( ) Curso de língua estrangeira 	Qual(is)? ______________________
( ) Modalidades esportivas 		Qual(is)? ______________________
( ) Dança				Qual(is)? ______________________ 
( ) Instrumentos musicais		Qual(is)? ______________________
Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade? Adapta-se facilmente ao meio?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo 
( ) Sexo oposto 
( ) Criança da mesma idade
( ) Criança mais nova
( ) Criança mais velha
Distrações preferidas: 
( ) Televisão 
( ) Música 
( ) Leitura 
( ) Coleção 
( ) Computador 
( ) Outros 	 Quais? ____________
Atitudes sociais predominantes:
( ) Obediente	
( ) Independente 
( ) Comunicativo 
( ) Agressivo	
( ) Cooperador
	Emocionais:
	
	( ) Tranquilo
( ) Seguro
( ) Ansioso
	
	( ) Alegre
( ) Emotivo
( ) Queixoso
	
	
	
Observações:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Local/Data
_______________________
Nome do Informante
Nome do Profissional
CRP __/_____
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