miomas e sangramento na pós menopausa

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Miomas e sangramento pós menopausa 1
Miomas e sangramento pós 
menopausa
mulher em idade fértil  450 ciclos menstruais apx 
o que é o sangramento uterino anormal?
é um sintoma → não diagnóstico 
40% das mulheres 
qualquer alteração para + na frequência, duração, volume e 
regularidade do sangramento
associado a mulher na menacne e não grávida 
agudo ou crônico, gera repercussões negativas. 
SUA agudo precisa de manejo
precisa de manejo imediato 
SUA crônico, quanto tempo?
sangramento  6 meses 
causas do SUA 
PALM/COEIN 
PALM  causas anatômicas / estruturais 
Pólipo, adenomiose, Leiomioma e malignidade e hiperplasia 
COEIN  não anatômicas 
coagulopatias, Disfunção ovulatória , endometrial , iatrogênicas e não 
classificadas 
o que é ectopia ?
→ epitélio sai pra fora do colo do útero, é uma camada de célula muito 
fina por isso devido a penetração pode sangrar.
geralmente o colo do útero tem 4 cm. 
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exame físico no SUA 
paciente em posição de litotomia → ginecológica 
1ª coisa → fazer inspeção externa → procurar verrugas, fissuras, 
manchas. 
2º → exame especular 
como fazemos o exame especular no SUA ?
→ procurar utilizar o menor espéculo de todos. 
o espéculo tem objetivo de acessar o colo uterino para ver se tem 
alterações e realizar o papanicolau (a partir de 25 anos). 
Quando realizamos o exame especular e o papanicolau ?
o exame especular sempre vai ser realizado, já o papanicolau a partir 
de 25 anos. 
qual tto não hormonal do SUA
ácido tranexâmico→ EV/VO , reduz a fibrinólise , podendo reduzir o 
volume do sangramento em até 50%  contraindicado se hx de 
tromboembolismo ou insuficiência renal.
AINE  inibição da COX (enzima que catalisa a transformação do ácido 
araquidônico em prostaglandina e tromboxano → ↓ as prostaglandinas → 
↓ sangramento. 
O que é o leiomioma ?
tumor benigno , formado por fibras musculares lisas entrelaçadas por 
tecido conectivo 
únicos  33% ou múltiplos 66%
predomínio entre 35 e 50 anos 
regridem após a menopausa 
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como pode ser a classificação do leiomioma ?
subserosos 
intramurais  75%
submucoso → projetado pra dentro do endométrio, mais sintoma de 
sangramento pelo contato direto com o endométrio
parido 
subclassificação da FIGO para leiomiomas :
como é a fisiopatologia dos miomas ?
perda de controle do crescimento celular do miométrio por mutações 
somáticas 
hormônio dependente → crescem conforme estímulo do estradiol e 
progesterona na menacne.
fatores de risco mioma :
maior predisposição em mulheres pretas 
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hx familiar positivo aumenta o risco 2 vezes 
obesidade aumenta 20% cada 10kg de pese, pela conversão periférica 
de estrogênico. 
qual a ação da progesterona e estrogênio nos miomas ?
Estradiol: estimula componentes da matriz extra-
celular (colágeno, proteoglicanos, fibronectina)
 Progesterona: aumenta a atividade mitótica e
impede a apoptose celular, sendo responsável
pelo crescimento
fatores de proteção do mioma :
paridade → risco diminui quanto mais filhos tiver 
anticoncepcional oral combinado → risco reduz 17% a cada 5 anos de 
uso 
tabagismo → hipoestrogenismo 
sintomas do mioma:
anemia, dismenorreia secundária (causada pelo mioma), sintomas 
compressivos, dor pélvica, dispareunia , sintomas urinários , sintomas GI, 
infertilidade e abortamento 
o que tem no exame físico do mioma :
depende do tamanho do mioma 
toque bimanual → abdome abulado, útero aumentado de volume , 
pouca mobilidade 
dx diferencial do mioma :
endometriose, adenomiose, pólipo endometrial, tumor anexial, câncer 
de endométrio 
o que é o pólipo endometrial ?
projeções da mucosa endometrial, base larga ou pediculada, única ou 
múltipla, variações no tamanho. 
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exames de imagem para ajudar a esclarecer os miomas :
US abdominal ou transvaginal. → vai ditar a classificação de FIGO 
histeroscopia → dx e tto 
RNM  melhor exame pra pelve, auxilia na definição de tto, útil pra 
miomas volumosos, ajuda no diferencial de malignidade ou 
degeneração
tomografia não é legal
os miomas podem malignizar ?
muito raro, mas podem sofrer degenerações → cística, hialina , 
gordurosa, hemorrágica, necrobiose asséptica, calcificações.
tto dos miomas :
depende da localização 
sintomas 
idade da paciente 
desejo reprodutivo 
desejo de preservar o útero 
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exemplo paciente de 30 anos com 10 miomas submucosos com desejo 
de engravidar → tto cirúrgico para tirar, pois o mioma cresce na 
gestação
miomectomia nas mulheres que querem engravidar :
faz cortes no útero, então tem que fazer cesárea pelo risco de 
rompimento uterino 
nos miomas → tratar quem tiver sintomas 
quando usamos os agonistas de GnRh para os miomas?
agonistas de GnRh (produção de FSH e LH, o agonista vai impedir a 
produção de LH E FSH e estrogênio e progesterona, atua como se 
fosse uma menopausa, não ‘ʼalimenta o miomaʼʼ), usado pra pacientes 
com leiomiomas muito grandes com intuito de diminuir a vascularização 
do tumor, reduz os miomas em até 50%, reduz o sangramento, melhora 
a anemia, pode ser feito pré-op em miomas muito volumosos.
tto hormonal para os miomas :
anticoncepcionais combinados, SIULNG DIU mirena), moduladores 
seletivos dos receptores de progesterona, agonista de GnRh
tto cirúrgico para os miomas ?
controle do sangramento, dor pélvica, aumento do volume abdominal 
conservador x definitivo → miomectomia x histerectomia 
cirúrgico → histerectomia total + salpingectomia (retirada das tubas 
uterinas → previne câncer de ovário)
técnicas cirúrgicas → abdominal/ vaginal/ videolaparoscopia/ robótica.
para preservar o útero podemos fazer a miomectomia, quais as vias:
vias → abdominal, VLP, robótica, histeroscopia
embolização das artérias uterinas :
oclusão da irrigação sanguínea para os miomas por meio de injeção de 
micropartículas pra obstruir o fluxo sanguíneo, leva a necrose e redução 
do volume do mioma 
Sangramento na pós menopausa 
Miomas e sangramento pós menopausa 7
podemos ter sangramento na menopausa ?
o endométrio na menopausa está atrofiado, assim como os ovários, 
então se sangrar temos algum problema. 
quais as causas de sangramento na pós menopausa ?
atrofia do endométrio → ressecamento 
espessamento do endométrio que sofreu algum estímulo 
câncer 
o que é atrofia endometrial ?
causa mais comum de sangramento na pós menopausa 
afastar outras patologias 
síndrome genito-urinária da menopausa → podemos ter fissuras na 
região da vulva que é mais seca, aumenta risco de infecção urinária 
a mucosa do colo uterino na menopausa é mais pálida, pois não tem 
mais influência do estrogênio.
qual o tto da atrofia endometrial ?
reposição hormonal com estrogênio tópico 
espessamento e hiperplasia endometrial no sangramento pós menopausa :
na menopausa normalmente o endométrio está fino, mas o aumento na 
relação glândula-estroma quando comparada ao endométrio proliferativo 
normal
devemos avaliar pelo risco de evoluir para câncer de endométrio
de onde vem o estrogênio no espessamento e sangramento pós 
menopausa ?
causas → exposição prolongada a estrogênio sem oposição da 
progesterona 
pode vir da reposição hormonal, obesidade, Tumores ovarianos, SOPC 
(no caso da menacne)
questionar sobre a reposição hormonal pra paciente. 
espessamento do endométrio → estrogênio fica proliferando. 
sangrou na pós menopausa o que temos que fazer?
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investigar com Ultrassom 
endométrio no US  ideal :
menor que 4mm sem TH (reposição hormonal)
menor que 8mm com TH (reposição hormonal)
se o ultrassom tiver medidas aumentadas → investigar , com biópsia e 
se persistir com sangramento e US normal também investigar. 
como fazer a biópsia do endométrio ?
com histeroscopia. 
alternativa → pipelle → consultório
ou se não tiver nenhum dos dois faz a curetagem uterina