Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea Hupp 6 Ed

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Cirurgia Oral e Maxilofacial
Contemporânea
SEXTA EDIÇÃO
James R. Hupp, DMD, MD, JD, MBA
Founding Dean and Professor of Oral-Maxillofacial Surgery
School of Dental Medicine
Professor of Surgery
School of Medicine
East Carolina University
Greenville, North Carolina
Edward Ellis, DDS, MS
Professor and Chair
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Director of OMS Residency
University of Texas Health Science Center at San Antonio
San Antonio, Texas
Myron R. Tucker, DDS
Oral and Maxillofacial Surgery Educational Consultant
Charlotte, North Carolina
Isle of Palms, South Carolina
Adjunct Clinical Professor
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Louisiana State University
New Orleans, Louisiana
Sumário
Instruções para acesso on-line
Capa
Folha de rosto
Copyright
Dedicatória
Revisão científica e tradução
Prefácio
Agradecimentos
Parte I: Princípios da Cirurgia
Introdução
Capítulo 1: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório
História médica
Exame físico
Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas
Tratamento de pacientes durante e depois da gravidez
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Capítulo 2: Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas
Prevenção
Preparação
Emergências médicas
Capítulo 3: Princípios da Cirurgia
Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico
Necessidades básicas para cirurgia
Técnica asséptica
Incisões
Planejamento do retalho
Manipulação de tecido
Hemostasia
Descontaminação e debridamento
Controle de edema
Estado geral da saúde e cicatrização de feridas do paciente
Capítulo 4: Reparo de Feridas
Causas de danos nos tecidos
Reparo de feridas
Significância cirúrgica da cicatrização das feridas
Capítulo 5: Controle de Infecções na Prática Cirúrgica
Organismos patogênicos transmissíveis
Técnicas assépticas
Parte II: Princípios da Exodontia
Introdução
Capítulo 6: Instrumentação para Cirurgia Oral Básica
Incisando o tecido
Elevando o mucoperiósteo
Afastando o tecido mole
Apreendendo o tecido mole
Controlando hemorragias
Removendo o osso
Removendo tecido mole de cavidades ósseas
Suturando o tecido mole
Mantendo a boca aberta
Aspirando
Mantendo campos cirúrgicos em posição
Irrigando
Extraindo dentes
Sistema de bandeja de instrumentos
Capítulo 7: Princípios da Exodontia de Rotina
Avaliação médica pré-cirúrgica
Controle da dor e da ansiedade
Indicações para remoção dos dentes
Contraindicações para a remoção do dente
Avaliação clínica dos dentes para remoção
Exame radiográfico do dente a ser removido
Preparação do paciente e do cirurgião-dentista
Posição da cadeira para extrações
Princípios mecânicos envolvidos na extração dentária
Princípios do uso das alavancas e do fórceps
Procedimento para extração fechada
Técnicas específicas para remoção de cada dente
Cuidados com o alvéolo pós-extração
Capítulo 8: Princípios da Exodontia Complexa
Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho
Princípios e técnicas para extrações abertas
Múltiplas extrações
Capítulo 9: Princípios de Tratamento de Dentes Impactados
Indicações para a remoção de dentes impactados
Contraindicações para Remoção de Dentes Impactados
Sistemas de classificação para impactação de terceiros molares mandibulares
Morfologia radicular
Sistemas de classificação para impactações de terceiros molares maxilares
Remoção de outros dentes impactados
Procedimento cirúrgico
Manejo transoperatório do paciente
Capítulo 10: Controle Pós-operatório do Paciente
Controle da hemorragia pós-operatória
Controle de sequelas pós-operatórias
Acompanhamento pós-operatório
Nota Operatória
Capítulo 11: Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações
Prevenção de complicações
Lesões a tecidos moles
Complicações com um dente durante a extração
Lesões ao dente adjacente
Lesões a estruturas ósseas
Lesões às estruturas adjacentes
Comunicações oroantrais
Sangramento pós-operatório
Cicatrização retardada e infecção
Fratura da mandíbula
Resumo
Parte III: Cirurgia Pré-protética e de Implantes
Introdução
Capítulo 12: Cirurgia Pré-protética
Objetivos da cirurgia pré-protética
Princípios de avaliação do paciente e plano de tratamento
Recontorno dos rebordos alveolares
Remoção de torus
Anormalidades do tecido mole
Próteses imediatas
Preservação do rebordo alveolar
Cirurgia para sobredentadura
Procedimentos Avançados de Cirurgia Pré-protética
Capítulo 13: Tratamento com Implante Dentário: Conceitos Básicos e Técnicas
Introdução À abordagem multidisciplinar
Considerações da peri-implantação biológica e funcional
Avaliação pré-operatória e plano de tratamento
Técnicas cirúrgicas (básicas)
Preparação cirúrgica
Controle pós-operatório
Estabilidade do implante
Complicações
Componentes do implante
Opções protéticas de implante
Agradecimentos
Capítulo 14: Tratamento com Implantes: Conceitos Avançados e Casos
Complexos
Colocação imediata de implantes pós-extração
Enxerto ósseo e substitutos para enxertos
Aumento mandibular
Aumento maxilar
Distração de crista alveolar
Imagem diagnóstica e planejamento virtual de tratamento
Implantes especiais
Casos complexos
Agradecimentos
Parte IV: Infecções
Introdução
Capítulo 15: Princípios de Tratamento e Prevenção das Infecções
Odontogênicas
Microbiologia das infecções odontogênicas
História natural da progressão das infecções odontogênicas
Princípios de terapia das infecções odontogênicas
Princípios de prevenção das infecções
Princípios de profilaxia da infecção de feridas
Princípios de profilaxia da infecção metastática
Capítulo 16: Infecções Odontogênicas Complexas
Infecções dos espaços fasciais profundos
Osteomielite
Actinomicose
Candidíase
Capítulo 17: Princípios da Cirurgia Endodôntica
Drenagem de abscesso
Drenagem de abscesso
Cirurgia periapical
Cirurgia corretiva
Dentes fraturados
Cicatrização
Reavaliação
Realizar ou não uma biopsia
Acessórios
Quando considerar o encaminhamento
Capítulo 18: Tratamento do Paciente Submetido à Radioterapia ou à
Quimioterapia
Cuidados Odontológicos de Pacientes que estão sendo Submetidos à Radioterapia da
Região de Cabeça e Pescoço
Gestão odontológica dos pacientes que estão recebendo quimioterapia sistêmica para
doenças malignas
Gestão odontológica de pacientes com osteonecrose dos maxilares induzida por
bisfosfonatos (OMB)
Capítulo 19: Doenças Odontogênicas dos Seios Maxilares
Embriologia e anatomia
Exame clínico dos seios maxilares
Exame radiográfico dos seios maxilares
Infecções não odontogênicas do seio maxilar
Infecções odontogênicas dos seios maxilares
Tratamento de sinusite maxilar
Pseudocistos antrais
Complicações de cirurgias orais envolvendo os seios maxilares
Capítulo 20: Diagnóstico e Gestão das Desordens de Glândulas Salivares
Embriologia, anatomia e fisiologia
Modalidades diagnósticas
Doença obstrutiva das glândulas salivares: sialolitíase
Fenômeno de retenção e extravasamento de muco
Infecções de glândulas salivares
Lesões traumáticas às glândulas salivares
Neoplasmas das glândulas salivares
Parte V: Tratamento de Lesões Patológicas da Boca
Introdução
Capítulo 21: Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biopsia
Métodos de exame e de diagnóstico
Princípios gerais da biopsia
Técnicas e princípios de biopsia intraóssea (tecido duro)
Capítulo 22: Tratamento Cirúrgico das Lesões Patológicas Orais
Objetivos cirúrgicos básicos
Tratamento cirúrgico de pseudocistos e lesões císticas na maxila e na mandíbula
Princípios do tratamento cirúrgico de tumores na maxila e na mandíbula
Tumores malignos da cavidade oral
Tratamento cirúrgico de lesões benignas dos tecidos moles orais
Reconstrução dos ossos gnáticos após a remoção de tumores orais
Parte VI: Traumatologia Oral e Maxilofacial
Introdução
Capítulo 23: Lesões dos Tecidos Moles e Dentoalveolares
Lesões dos tecidos moles
Lesões dentoalveolares
Capítulo 24: Tratamentoevitado porque eles geralmente precipitam ataques de
asma em indivíduos suscetíveis (Quadro 1-13).
 Qu a d ro 1 -1 3 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m As ma
1. Adiar o tratamento odontológico até que a asma esteja bem controlada e o paciente não
tenha mais nenhum sinal de infecção no trato respiratório.
2. Usar o estetoscópio para escutar o tórax com o intuito de detectar qualquer sibilo antes de
grandes procedimentos cirúrgicos ou sedação.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, incluindo óxido nitroso, mas evitar o uso de
depressores respiratórios.
4. Consultar o médico do paciente sobre o possível uso de cromoglicato de sódio no pré-
operatório.
5. Se o paciente está ou já esteve tomando corticosteroides cronicamente, prover profilaxia
para insuficiência adrenal (p. 14).
6. Manter um inalador contendo broncodilatador prontamente acessível.
7. Evitar o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) em pacientes susceptíveis.
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Doenças pulmonares obstrutivas e restritivas são normalmente agrupadas e denominadas
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). No passado, os termos enfisema e bronquite
eram usados para descrever manifestações clínicas de DPOC, mas foi reconhecido que a
DPOC é um espectro de problemas pulmonares patológicos. A DPOC é normalmente
causada por longa exposição a irritantes pulmonares como fumaça de tabaco que acarreta a
metaplasia do tecido das vias aéreas pulmonares. As vias aéreas ficam inflamadas e
rompidas, perdem suas propriedades elásticas e se tornam obstruídas por causa de edema
da mucosa, secreções excessivas e broncoespasmo, produzindo as manifestações clínicas
de DPOC. Pacientes com DPOC frequentemente se tornam dispneicos de forma leve ou
moderada. Eles têm tosse crônica que produz grandes quantidades de secreções grossas,
infecções frequentes do trato respiratório e peitoral em forma de barril, e eles podem franzir os
lábios para respirar e ter sibilo audível durante a respiração.
Broncodilatadores como a teofilina são normalmente prescritos para pacientes com DPOC
significante; em casos mais graves, corticosteroides são dados aos pacientes. Só em casos
crônicos mais severos o oxigênio portátil suplementar é usado.
No tratamento odontológico de pacientes com DPOC que estão recebendo
corticosteroides, o cirurgião-dentista deve considerar o uso de suplementação adicional antes
de uma grande cirurgia. Sedativos, hipnóticos e narcóticos que desfavorecem a respiração
devem ser evitados. Os pacientes podem precisar ser mantidos sentados de forma reta na
cadeira odontológica para conseguirem lidar com suas secreções pulmonares normalmente
frequentes. Finalmente, oxigênio suplementar durante a cirurgia não deve ser usado em
pacientes com grave DPOC, a menos que o médico aconselhe. Ao contrário das pessoas
saudáveis em que o nível elevado de dióxido de carbono (CO2) arterial é o maior estímulo
para a respiração, o paciente com DPOC severa se torna adaptável a níveis elevados de
CO2 arterial e vem a depender inteiramente de níveis baixos de oxigênio arterial para
estimular a respiração. Se a concentração de O2 arterial é elevada pela administração de O2
em alta concentração, a estimulação respiratória baseada no efeito da hipóxia é removida e a
taxa respiratória do paciente pode ficar criticamente lenta (Quadro 1-14).
 Qu a d ro 1 -1 4 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m Do e n ç a Pu lmo n a r
Ob s t ru t iv a Crô n ic a
1. Adiar o tratamento até que o funcionamento pulmonar melhore e torne o tratamento
possível.
2. Escutar o tórax bilateralmente com estetoscópio para determinar a adequação dos sons
pulmonares.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar o uso de depressores
respiratórios.
4. Se o paciente precisar de suplementação crônica de oxigênio, mantenha a taxa de fluxo
prescrita. Se o paciente não necessitar de terapia de oxigênio suplementar, consulte o
médico do paciente antes de administrar oxigênio.
5. Se o paciente receber terapia de corticosteroide cronicamente, controle o paciente para
evitar insuficiência adrenal (p. 14).
6. Evite colocar o paciente em posição supina até que você esteja confiante de que o
paciente pode aguentar ficar na posição.
7. Mantenha um inalador contendo broncodilatador por perto.
8. Monitore constantemente as frequências respiratórias e cardíacas.
9. Agendar consultas vespertinas para permitir a remoção de secreções.
Problemas Renais
Insuficiência renal
Pacientes com insuficiência renal crônica necessitam de diálises renais periódicas.
Precisam de atenções especiais durante o tratamento cirúrgico bucal. O tratamento da diálise
crônica normalmente necessita da presença de um implante de tubo plástico arteriovenoso
(p. ex., uma grande junção criada cirurgicamente entre artéria e veia), que permite um fácil
acesso vascular e administração de heparina, deixando o sangue se mover através do
equipamento da diálise sem coagular. O cirurgião-dentista nunca deve usar o implante para
acesso venoso, exceto em emergências que põem a vida em risco.
É melhor realizar a cirurgia oral programada um dia após o tratamento por diálise. Isso
permite que a heparina usada durante a diálise desapareça e que o paciente esteja em seu
melhor estado psicológico em relação ao volume intravascular e ao subproduto metabólico.
Drogas que dependem do metabolismo renal ou excreção devem ser evitadas ou usadas
em doses modificadas para prevenir a toxicidade sistêmica. Drogas removidas durante a
diálise também vão precisar de regimes especiais de doses. Drogas relativamente
nefrotóxicas como AINEs devem também ser evitadas em pacientes com rins seriamente
comprometidos.
Por causa da alta incidência de hepatite em pacientes que passam por diálise renal, os
cirurgiões-dentistas devem tomar precauções necessárias. A aparência alterada do osso
causada por hiperparatireoidismo em pacientes com insuficiência renal também deve ser
notada. Radioluscências metabólicas não devem ser confundidas com doenças
odontológicas (Quadro 1-15).
 Qu a d ro 1 -1 5 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m In s u f ic iê n c ia Re n a l e
Pa c ie n te Re c e b e n d o He mo d iá l is e
1. Evitar o uso de drogas que dependem de metabolismo renal ou excreção. Modificar a
dose, se tais drogas forem necessárias. Não usar tubo atrioventricular para administrar
drogas ou para coletar amostras de sangue.
2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas como drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs).
3. Adiar o tratamento odontológico até o dia seguinte da realização da diálise.
4. Consultar o médico do paciente sobre o uso de antibióticos profiláticos.
5. Monitorar pressão arterial e taxa cardíaca.
6. Procurar por sinais de hiperparatireoidismo secundário.
7. Considerar triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as
precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite.
Transplante renal e transplante de outros órgãos
O paciente que requer cirurgia após transplante renal ou outro transplante de um órgão
importante está geralmente recebendo uma variedade de drogas para preservar a função do
tecido transplantado. Esses pacientes recebem corticosteroides e podem necessitar de
corticosteroides suplementares no período transoperatório (ver discussão sobre insuficiência
adrenal adiante neste capítulo).
A maioria desses pacientes também recebe agentes imunossupressores que podem
causar o agravamento de infecções autolimitadas. Portanto, é necessário um uso mais
agressivo de antibióticos e hospitalização antecipada para o tratamento das infecções. O
médico de cuidados primários do paciente deve ser consultado sobre a necessidade de
antibióticos profilácticos.
A ciclosporina A, uma droga imunossupressora administrada depois do transplante de
órgão, pode causar hiperplasia gengival. O cirurgião-dentista que realiza a cirurgia bucal
deve saber disso para não cometer o erro de atribuir a hiperplasia gengival inteiramente a
problemas de higiene.Pacientes que receberam transplantes renais ocasionalmente têm problemas com
hipertensão severa. Os sinais vitais devem ser obtidos imediatamente antes de a cirurgia
bucal ser realizada nesses pacientes (Quadro 1-16), ao menos que o paciente tenha sido
orientado a ver seu médico de cuidados primários.
 Qu a d ro 1 -1 6 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m Tra n s p la n te Re n a l*
1. Adiar o tratamento até o médico de cuidados primários do paciente ou o cirurgião-dentista
que realizou o transplante liberar o paciente para o procedimento odontológico.
2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas.†
3. Considerar o uso de corticosteroides suplementares.
4. Monitorar a pressão arterial.
5. Considerar a triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as
precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite.
6. Ficar atento à presença de ciclosporina A – hiperplasia gengival induzida. Enfatizar a
importância da higiene oral.
7. Considerar o uso de antibióticos profiláticos, particularmente em pacientes que tomam
agentes imunossupressores.
*A maioria dessas recomendações também pode ser aplicada a pacientes com outros
órgãos transplantados.
†Em pacientes com outros órgãos transplantados, o médico deve evitar o uso de drogas
tóxicas a tais órgãos.
Hipertensão
A pressão sanguínea que é cronicamente elevada por causa desconhecida é chamada de
hipertensão essencial. A hipertensão leve ou moderada (p. ex., pressão sistólica 140 mmHg; Diastólica > 90 mmHg)
1. Recomendar que o paciente procure orientação de seu médico de cuidados primários
para terapia médica da hipertensão. Não é necessário adiar o tratamento odontológico
requerido.
2. Monitorar a pressão arterial do paciente em cada visita e em qualquer momento em que
administração do anestésico local contendo epinefrina passar de 0,04 mg durante uma
única visita.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Evitar mudanças de postura repentinas em pacientes que tomam drogas que causam
vasodilatação.
5. Evitar administração de soluções intravenosas contendo sódio.
Hipertensão Severa (Sistólica > 200 mmHg; Diastólica > 110 mmHg)
1. Evitar tratamento odontológico programado até a hipertensão estar mais bem controlada.
2. Considerar indicar o paciente a um cirurgião bucomaxilofacial, se o problema for de
emergência.
Disfunções Hepáticas
O paciente com danos severos no fígado resultantes de doença infecciosa, abuso de álcool,
ou congestão biliar ou vascular precisa de atenção especial antes da realização da cirurgia
bucal. Uma alteração de dose ou evitar drogas que necessitam de metabolismo hepático
pode ser necessário.
A produção de vitamina K – fatores de coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX, X)
podem ser reduzidos em doenças hepáticas severas; portanto, obter uma Relação
Normalizada Internacional (INR, do inglês, international normalized ratio tempo de
protrombina [TP]) ou tempo de tromboplastina parcial (TTP) pode ser útil antes da cirurgia em
pacientes com doenças hepáticas mais severas. A hipertensão portal causada por doença
hepática pode também acarretar em hiperesplenismo – uma captura de plaquetas que causa
trombocitopenia. Detectar um tempo de sangramento prolongado ou contagem baixa de
plaquetas revela esse problema. Paciente com disfunção renal severa pode precisar de
hospitalização para cirurgia odontológica, pois sua baixa habilidade de metabolizar nitrogênio
no sangue engolido pode causar encefalopatia. Finalmente, ao menos que esteja registrado
o contrário, se deve prever que um paciente com doença hepática de origem desconhecida
carrega o vírus da hepatite (Quadro 1-18).
 Qu a d ro 1 -1 8 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m In s u f ic iê n c ia He p á t ic a
1. Tentar saber a causa do problema no fígado; se a causa for hepatite B, tomar precauções
habituais.
2. Evitar drogas que exigem metabolismo hepático ou excreção; se elas forem necessárias,
modifique a dose.
3. Fazer triagem de pacientes com doenças hepáticas severas para distúrbios hemorrágicos
usando testes para determinar a contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo
parcial de protrombina e tempo de hemorragia.
4. Tentar evitar situações em que o paciente possa engolir grandes quantidades de sangue.
Disfunções Endócrinas
Diabetes melito
O diabetes melito é causado pela baixa produção de insulina, pela resistência dos
receptores de insulina em dar fim aos efeitos da insulina nos órgãos ou por ambos. O
diabetes é comumente dividido em diabetes dependente de insulina (tipo I) e diabetes não
dependente de insulina (tipo II). O diabetes tipo I geralmente tem início durante a infância ou
adolescência. O maior problema desse tipo de diabetes é a baixa produção de insulina, que
resulta em uma inabilidade do paciente de usar a glicose apropriadamente. A glicose sérica
ultrapassa o nível ideal em que acontece a reabsorção renal de toda a glicose, causando
glicosúria. O efeito osmótico do soluto glicose resulta em poliúria, estimulando a sede e
causando polidipsia (consumo frequente de líquido) no paciente. Além disso, o metabolismo
de carboidratos é alterado, levando à quebra de gordura e à produção de corpos cetônicos.
Isso pode causar cetoacidose e, consequentemente, taquipneia concomitante com
sonolência e eventual coma.
Pessoas com diabetes tipo I devem estabelecer um balanço em relação à ingestão
calórica, a exercícios e à dose de insulina. Qualquer diminuição na ingestão calórica regular
ou aumento de atividade, de taxa metabólica ou de dose de insulina pode levar à
hipoglicemia, e vice-versa.
Pacientes com diabetes tipo II normalmente produzem insulina, mas em quantidades
insuficientes por causa da baixa atividade da insulina, da resistência do receptor de insulina
ou ambos. Esse tipo de diabetes tipicamente tem início na fase adulta, é exacerbada pela
obesidade e, normalmente, não precisa de terapia com insulina. Essa forma de diabetes é
tratada por controle de peso, restrições alimentares e uso de hipoglicemiantes orais. A
insulina é necessária somente se o paciente for incapaz de manter níveis aceitáveis de
glicose sérica usando as medidas terapêuticas usuais. A hiperglicemia severa em pacientes
com diabetes tipo II raramente produz cetoacidose, mas leva ao estado hiperosmolar com
níveis alterados de consciência.
Hiperglicemia de curto prazo e de leve a moderada, normalmente, não é um problema
significante para pessoas com diabetes. Portanto, quando um procedimento cirúrgico bucal é
planejado, é melhor pecar por excesso de hiperglicemia do que de hipoglicemia; ou seja, é
melhor evitar doses de insulina excessivas e dar fonte de glicose. Procedimentos cirúrgicos
bucais ambulatoriais devem ser realizados no começo do dia, usando um programa de
redução de ansiedade. Se a sedação intravenosa não está sendo usada, o paciente deve
ser orientado a consumir uma refeição normal e a tomar a quantidade matinal usual de
insulina regular e metadeda dose de insulina com protamina neutra de Hagedorn (NPH)
(Tabela 1-1). Os sinais vitais do paciente devem ser monitorados; se sinais de hipoglicemia –
hipotensão, fome, sonolência, náusea, sudorese, taquicardia ou mudança de humor –
ocorrerem, um suprimento oral ou intravenoso de glicose deve ser administrado. Idealmente,
consultórios possuem um glicosímetro eletrônico disponível com o qual o médico ou o
paciente podem rapidamente determinar a glicose sérica com uma gota de sangue do
paciente. Esse aparelho pode evitar a necessidade de guiar o paciente a uma hiperglicemia
leve. Se o paciente for incapaz de comer temporariamente após a cirurgia, qualquer insulina
de ação lenta (normalmente a NPH) geralmente ingerida de manhã deve ser eliminada e
retomada somente depois da ingestão calórica voltar ao normal. O paciente deve ser
aconselhado a monitorar de perto a glicose sérica pelas primeiras 24 horas do pós-
operatório e ajustar a insulina de acordo com os resultados da monitoração.
Tabela 1-1
Tipos de Insulina*
NPH, neutral protamine Hagedorn.
*As fontes de insulina são suínas — R, I; bovina — R, I, L; bovina e suína — R, I, L; e DNA
recombinante — R, I, L.
Se o paciente tiver que não realizar uma refeição antes do procedimento cirúrgico, ele
deve ser avisado a não tomar nenhuma insulina matinal e só retomar a insulina uma vez que
possa ser recebido um suprimento de calorias. Nesse momento, a insulina regular deve ser
usada, com a dose baseada no monitoramento da glicose sérica e nas orientações do
médico do paciente. Uma vez que o paciente tenha retomado os padrões normais de
alimentação e atividade física, o regime usual de insulina pode ser recomeçado.
Pessoas com a diabetes bem controlada não são mais suscetíveis a infecções do que
pessoas sem diabetes, mas elas possuem maior dificuldade em controlar essas infecções.
Isso é causado pela alteração da função leucocitária ou por outros fatores que afetam a
habilidade de controle de infecção do corpo. A dificuldade em conter infecções é mais
significativa em pessoas com diabetes mal controlada. Portanto, cirurgias bucais
programadas devem ser adiadas em pacientes com diabetes mal controlada até que esse
controle seja alcançado. Entretanto, se há uma situação de emergência ou uma infecção
bucal grave em qualquer pessoa com diabetes, deve-se considerar internação hospitalar
para permitir o controle agudo da hiperglicemia e o tratamento agressivo da infecção. Muitos
médicos também acreditam que antibióticos profiláticos devem ser dados diariamente a
pacientes com diabetes que passam por qualquer procedimento cirúrgico. No entanto, essa
crença é controversa (Quadro 1-19).
 Qu a d ro 1 -1 9 Tra ta me n to d e Pa c ie n te s c o m Dia b e te s
Diabetes Dependente de Insulina (Tipo 1)
1. Adiar a cirurgia até o diabetes estar bem controlado; consultar o médico do paciente.
2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas demoradas.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar técnicas de sedação profunda em
pacientes atendidos de forma ambulatorial.
4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia.
6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se
alimentar após o procedimento, aconselhe-o a não tomar a dose habitual de insulina
regular ou NPH; comece a administração intravenosa de 5% de dextrose em gotejamento
a 150 mL por hora.
7. Se permitido, deixe o paciente tomar um café da manhã normal antes da cirurgia e a tomar
a dose habitual de insulina regular, mas só metade da dose de insulina NPH.
8. Aconselhe os pacientes a não retomarem as doses de insulina normais até estarem aptos
a retornar ao nível habitual de ingestão de calorias e às atividades físicas.
9. Consulte o médico se qualquer dúvida sobre a modificação do regime de insulina surgir.
10. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia.
11. Tratar infecções de forma agressiva.
Diabetes não Dependente de Insulina (Tipo 2)
1. Adiar a cirurgia até a diabetes estar bem controlada.
2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas longas.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia.
6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se
alimentar após o procedimento, o aconselhe a pular qualquer medicação hipoglicêmica
oral no dia do tratamento.
7. Se o paciente puder comer antes e após a cirurgia, o aconselhe a tomar um café da
manhã normal e a tomar a dose habitual do agente hipoglicêmico.
8. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia.
9. Tratar infecções de forma agressiva.
NPH, neutral protamine Hagedorn.
Insuficiência Adrenal
Doenças do córtex adrenal podem causar insuficiência adrenal. Os sintomas primários de
insuficiência adrenal incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação da pele e
das mucosas. Entretanto, a causa mais comum da insuficiência adrenal é a administração
terapêutica crônica de corticosteroides (insuficiência adrenal secundária). Frequentemente,
pacientes que tomam corticosteroides possuem rostos redondos, corcunda nas costas e pele
fina e translúcida. Suas inabilidades de aumentar os níveis de corticosteroides endógenos em
resposta ao estresse psicológico podem deixá-los hipotensos, com síncope, nauseados e
febris durante uma cirurgia complexa e prolongada.
Se o paciente com supressão adrenal primária ou secundária precisa de cirurgia bucal
complexa, o médico de cuidados primários deve ser consultado sobre a necessidade
potencial de esteroides suplementares. Em geral, procedimentos simples precisam somente
do uso de um protocolo de redução de ansiedade. Por conseguinte, esteroides
suplementares não são necessários para a maioria dos procedimentos odontológicos.
Entretanto, procedimentos mais complicados como cirurgias ortognáticas em pacientes com
supressão adrenal normalmente requerem suplementação de esteroides (Quadro 1-20).
 Qu a d ro 1 -2 0 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m Su p re s s ã o Ad re n a l
q u e Re q u e r Ci ru rg ia Bu c a l Co mp le x a*
Se o paciente estiver tomando corticosteroides no momento:
1. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
3. Aconselhar o paciente a dobrar a dose habitual no dia anterior, no dia e no dia após a
cirurgia.
4. No segundo dia pós-cirúrgico, aconselhar o paciente a retornar à dose habitual de
esteroides.
Se o paciente não estiver tomando esteroides no momento, mas já recebeu pelo menos
20 mg de hidrocortisona (cortisol ou equivalente) por mais de duas semanas durante o ano
anterior:
1. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
3. Aconselhar o paciente a tomar 60 mg de hidrocortisona (ou equivalente) no dia anterior e
na manhã da cirurgia (ou o cirurgião-dentista deve administrar 60 mg de hidrocortisona ou
equivalente de modo intramuscular ou intravenoso antes da cirurgia complexa).
4. Nos dois primeiros dias pós-cirúrgicos, a dose deve ser reduzida a 40 mg e diminuída a 20
mg três dias depois da redução anterior. O médico pode parar a administração de
esteroides suplementares seis dias após a cirurgia.
*Se um procedimento cirúrgico complexo está sendo planejado, o clínico deve realmente
considerar a hospitalização do paciente. O cirurgião-dentista deve consultar o médico
do paciente se qualquer dúvida surgir a respeito da necessidade ou da dosagem de
corticosteroides suplementares.
Hipertireoidismo
O problema da glândula tireoide de primeira significância em cirurgias bucais é a
tireotoxicose, pois ela é a única doença da tireoide em que crises agudas podem ocorrer. A
tireotoxicose é resultado do excesso de triiodotironina e tiroxina circulando, o que é causado
frequentementepela doença de Graves, bócio multinodular ou adenoma da tireoide. As
primeiras manifestações da produção excessiva de hormônios da tireoide incluem cabelos
finos e quebradiços, hiperpigmentação da pele, sudorese excessiva, taquicardia, palpitações,
perda de peso e instabilidade emocional. Os pacientes, frequentemente, no entanto, não
invariavelmente, têm exoftalmia (abaulamento ou saliência do globo ocular causado por
aumentos de gordura na órbita). Se o hipertireoidismo não for logo descoberto, o paciente
pode sofrer insuficiência cardíaca. O diagnóstico é feito pela demonstração das altas
concentrações circulantes dos hormônios da tireoide, usando técnicas laboratoriais diretas ou
indiretas.
Pacientes tireotóxicos são normalmente tratados com agentes que bloqueiam a síntese e a
secreção de hormônios da tireoide, com tireoidectomia, ou ambos. No entanto, pacientes que
não recebem tratamento ou são tratados de forma incompleta podem ter uma crise tireotóxica
causada pela secreção repentina de grandes quantidades de hormônios tireoidianos pré-
formados. Os primeiros sintomas de crise tireotóxica incluem inquietação, náusea e cólicas
abdominais. Os sintomas e sinais tardios são febre alta, sudorese intensa, taquicardia e,
eventualmente, descompensação cardíaca. O paciente fica entorpecido e hipotenso, e há
risco de morte se não ocorrer intervenção.
O cirurgião-dentista pode diagnosticar previamente casos de hipertireoidismo que ainda
não foram descobertos, obtendo um histórico médico completo e realizando um exame
detalhado do paciente, incluindo inspeção da glândula tireoide e palpação. Se houver
suspeita de hipertireoidismo após o histórico e a inspeção, a glândula não deve ser palpada
porque essa manipulação isolada pode iniciar uma crise. Pacientes com suspeita de
hipertireoidismo devem ser encaminhados para avaliação médica antes da cirurgia bucal.
Pacientes com doença da glândula tireoide devidamente tratada podem passar por
cirurgia bucal ambulatorial de modo seguro. Entretanto, se o paciente tiver infecção bucal, o
médico de cuidados primários deve ser avisado, principalmente se o paciente mostrar sinais
de hipertireoidismo. Atropina e quantidades excessivas de soluções que contêm epinefrina
devem ser evitadas, se houver desconfiança que o paciente possui hipertireoidismo tratado
de modo incompleto (Quadro 1-21).
 Qu a d ro 1 -2 1 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m Hip e r t i re o id is mo
1. Adiar a cirurgia até que a disfunção da glândula tireoide esteja bem controlada.
2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
3. Limitar a quantidade de epinefrina usada.
Hipotireoidismo
O cirurgião-dentista pode realizar o reconhecimento inicial do hipotireoidismo. Os primeiros
sintomas do hipotireoidismo incluem fadiga, constipação, ganho de peso, rouquidão, dores
de cabeça, artralgia, distúrbios menstruais, edema, pele seca e cabelos e unhas
quebradiças. Se os sintomas do hipotireoidismo são leves, nenhuma modificação no
tratamento odontológico é necessária.
Problemas Hematológicos
Coagulopatias hereditárias
Pacientes com doenças hemorrágicas hereditárias normalmente são cientes de seus
problemas, permitindo que o médico tome as precauções necessárias antes de qualquer
procedimento cirúrgico. Entretanto, em muitos pacientes, o sangramento prolongado após a
extração de um dente pode ser a primeira evidência de que uma doença hemorrágica existe.
Portanto, todos os pacientes devem ser perguntados sobre sangramentos prolongados
depois de ferimentos e cirurgias anteriores. Um histórico de epistaxe (sangramento nasal),
ferimentos leves, hematomas frequentes, sangramento menstrual intenso e hemorragia
espontânea devem alertar o cirurgião-dentista sobre a possível necessidade de triagem
laboratorial de coagulação pré--cirúrgica ou consulta hematológica. O TP (tempo de
protrombina) é usado para testar os fatores da via extrínseca (II, V, VII e X), enquanto o TTP
(tempo de tromboplastina parcial) é usado para detectar fatores da via intrínseca. Para melhor
padronizar os valores de TP dentro e entre hospitais, o método INR foi desenvolvido. Essa
técnica ajusta o TP atual para variações em agentes usados para realizar o teste e o valor é
apresentado como uma relação entre o TP do paciente e o valor padronizado do mesmo
laboratório.
A insuficiência de plaquetas geralmente causa ferimentos leves e é avaliada por tempo de
hemorragia e contagem de plaquetas. Se há suspeita de coagulopatia, o médico de
cuidados primários ou um hematologista deve ser consultado sobre testes mais refinados
para definir melhor a causa do distúrbio hemorrágico e para ajudar no tratamento do paciente
no período transoperatório.
A condução de pacientes com coagulopatias que precisam de cirurgia bucal depende da
natureza do distúrbio hemorrágico. Os fatores específicos da deficiência – como hemofilia A,
B ou C; ou doença de von Willebrand – são geralmente tratados por administração
transoperatória de concentrados de fatores de coagulação e uso de um agente antifibrinolítico
como o ácido aminocaproico (Amicar®). O médico é quem decide a forma como a reposição
do fator será realizada, com base no grau de deficiência do fator e no histórico de reposição
de fator do paciente. Pacientes que recebem reposição do fator às vezes contraem o vírus da
hepatite ou HIV. Portanto, medidas apropriadas de proteção aos funcionários devem ser
tomadas durante a cirurgia.
Os problemas das plaquetas podem ser quantitativos ou qualitativos. A deficiência
quantitativa da plaqueta pode ser um problema cíclico e o hematologista pode ajudar a
determinar o momento propício da cirurgia programada. Pacientes com contagem de
plaquetas baixa e crônica podem receber transfusões plaquetárias. As contagens geralmente
estão abaixo de 50.000/mm3 antes de ocorrer hemorragia pós-operatória anormal. Se a
contagem de plaquetas está entre 20.000/mm3 e 50.000/mm3, o hematologista pode desejar
reter a transfusão plaquetária até a hemorragia pós-operatória se torne um problema.
Entretanto, transfusões plaquetárias podem ser realizadas em pacientes com contagens
acima de 50.000/mm3, se existir problema qualitativo de plaquetas. Contagens de plaquetas
abaixo de 20.000/mm3 geralmente necessitam de transfusão plaquetária pré-cirúrgica ou do
adiamento da cirurgia até o número de plaquetas aumentar. A anestesia local deve ser dada
por infiltração local, não por bloqueio de campo, para diminuir a probabilidade de danificar
vasos sanguíneos maiores, o que pode levar a uma prolongada hemorragia após a injeção e
à formação de hematoma. Deve ser considerado o uso de substâncias tópicas que
promovem a coagulação em feridas bucais e o paciente deve ser cuidadosamente instruído
de modo a evitar o deslocamento de coágulos sanguíneos uma vez que já foram formados
(Quadro 1-22). Ver o Capítulo 11 para maneiras adicionais de prevenir ou tratar hemorragia
pós-extração.
 Qu a d ro 1 -2 2 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m Co a g u lo p a t ia*
1. Adiar a cirurgia até que um hematologista seja consultado sobre a condução do paciente.
2. Possuir testes de coagulação como base de referência, como indicado (tempo de
protrombina, tempo parcial de protrombina, tempo de hemorragia, contagem de plaquetas)
e realizar triagem para hepatite.
3. Agendar a cirurgia de maneira que ela seja realizada pouco tempo depois de qualquer
medida de correção de coagulação ter sido tomada (após transfusão de plaquetas,
reposição de fator ou administração de ácido aminocaproico).
4. Aumentar a coagulação durante a cirurgia com o uso de substâncias tópicas que
promovem a coagulação, suturas e compressas bem colocadas.
5. Monitorar a ferida por duas horas para assegurar que uma boa coagulação inicial está se
formando.
6. Aconselhar o paciente a prevenir o deslocamento do coágulo e orientá-lo sobre o que
fazer se a hemorragia recomeçar.
7. Evite prescrever drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs).
8. Tomar precauções para que o paciente não contraiahepatite durante a cirurgia.
*Pacientes com coagulopatias severas que requerem cirurgia complexa devem ser
hospitalizados.
Anticoagulação terapêutica
A anticoagulação terapêutica é realizada em pacientes com implantes trombogênicos como
próteses de válvulas cardíacas; com problemas cardiovasculares trombogênicos como
fibrilação atrial ou após infarto do miocárdio; ou com a necessidade de fluxo sanguíneo
extracorpóreo como por hemodiálise. Pacientes podem também tomar drogas com
propriedades anticoagulantes como Aspirina®, para efeito secundário.
Quando é preciso realizar uma cirurgia bucal programada, a necessidade de
anticoagulação contínua deve ser ponderada contra a necessidade de coagulação
sanguínea após a cirurgia. Essa decisão deve ser tomada em consulta com o médico de
cuidados primários do paciente. Drogas como a baixa dose de Aspirina® geralmente não
precisam ser retiradas para permitir cirurgias de rotina. Pacientes que tomam heparina
normalmente podem ter suas cirurgias adiadas até que a heparina circulante esteja inativa (6
horas, se é dada a heparina IV; 24 horas, se dada de forma subcutânea). O sulfato de
protamina, que reverte os efeitos da heparina, também pode ser usado se uma cirurgia bucal
não pode ser adiada até a heparina ser naturalmente inativada.
Pacientes que usam warfarina para anticoagulação e que precisam de cirurgia bucal
programada se beneficiam da cooperação entre médicos e cirurgiões-dentistas. A warfarina
demora de dois a três dias para o início de sua ação; portanto, as alterações dos efeitos
anticoagulantes da warfarina aparecem vários dias após a dose ser mudada. O INR é usado
para avaliar a ação anticoagulante da warfarina. A maioria dos médicos permitirá que o INR
caia para, mais ou menos, dois durante o período transoperatório, o que normalmente
possibilita uma coagulação suficiente para uma cirurgia segura. Os pacientes devem parar
de tomar warfarina dois ou três dias antes da cirurgia planejada. Na manhã da cirurgia, o
valor do INR deve ser checado; se ele estiver entre dois e três INR, a cirurgia bucal habitual
pode ser realizada. Se o TP ainda estiver maior que 3 INR, a cirurgia deve ser adiada até que
o TP se aproxime de 3 INR. As feridas cirúrgicas devem ser molhadas com substâncias
trombogênicas e o paciente deve ser instruído a promover a retenção de coágulos. A terapia
com warfarina pode ser retomada no dia da cirurgia (Quadro 1-23).
 Qu a d ro 1 -2 3 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c u jo Sa n g u e é
An t ic o a g u la d o Te ra p e u t ic a me n te
Pacientes Recebendo Aspirina® ou Outras Drogas Inibidoras de Plaquetas
1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro parar a droga anticoagulante
por vários dias.
2. Adiar a cirurgia até que as drogas inibidoras de plaquetas tenham sido interrompidas por
cinco dias.
3. Tomar medidas extras durante e após a cirurgia para ajudar a promover a formação de
coágulos e a retenção.
4. Recomeçar a terapia com as drogas no dia após a cirurgia se nenhuma hemorragia
estiver ocorrendo.
Pacientes Recebendo Warfarina (Coumadin)
1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro deixar o tempo de
protrombina (TP) cair de 2,0 para 3,0 INR (international normalized ratio). Pode levar
alguns dias.*
2. Obter a base de referência de TP.
3. (a) Se o TP for inferior à 3,1 INR, prossiga com a cirurgia e pule para o passo 6. (b) Se o TP
for maior que 3,0 INR, vá para o passo 4.
4. Parar o uso de warfarina aproximadamente dois dias antes da cirurgia.
5. Checar o TP diariamente e prosseguir com a cirurgia no dia em que o TP cair para 3,0 INR.
6. Tomar medidas extras durante e após a cirurgia para ajudar a promover a formação de
coágulos e a retenção.
7. Recomeçar a administração de warfarina no dia da cirurgia.
Pacientes Recebendo Heparina
1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro interromper o uso da
heparina no período transoperatório.
2. Adiar a cirurgia até, pelo menos, seis horas após o uso da heparina ser interrompido ou
trocar a heparina por protamina.
3. Retomar o uso da heparina uma vez formada uma boa coagulação.
*Se o médico do paciente achar que não é seguro deixar o TP cair, o paciente deve ser
hospitalizado para a conversão de warfarina para heparina durante o período
transoperatório.
Distúrbios Neurológicos
Distúrbios convulsivos
Pacientes com histórico de convulsões devem ser perguntados sobre a frequência, o tipo,
a duração e as sequelas dessas convulsões. As convulsões podem ser consequência da
síndrome de abstinência do álcool, de febre alta, de hipoglicemia ou de dano cerebral
traumático, ou elas podem ser idiopáticas. O cirurgião-dentista deve perguntar sobre os
medicamentos usados para controlar o distúrbio convulsivo, particularmente sobre o
cumprimento da receita médica e qualquer medição recente de níveis séricos. O médico do
paciente deve ser consultado sobre o histórico de convulsões e se a cirurgia bucal deve ser
adiada por algum motivo. Se o distúrbio convulsivo estiver bem controlado, o tratamento
cirúrgico bucal padrão pode ser realizado sem nenhuma precaução adicional (exceto pelo
uso do protocolo de redução da ansiedade; Quadro 1-24). Se um bom controle não puder
ser obtido, o paciente deve ser encaminhado a um cirurgião bucomaxilofacial para tratamento
sob sedação profunda no consultório ou no hospital.
 Qu a d ro 1 -2 4 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m Dis tú rb io Co n v u ls iv o
1. Adiar a cirurgia até que as convulsões estejam bem controladas.
2. Considerar ter níveis séricos de medicamentos anticonvulsivos medidos, se o
consentimento do paciente for questionável.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Tomar medidas para evitar a hipoglicemia e a fadiga no paciente.
Etilismo (alcoolismo)
Pacientes com um histórico de abuso de álcool ou que são suspeitos de etilismo e têm essa
suspeita confirmada por outros meios, além do histórico médico, requerem consideração
especial antes da cirurgia. Os problemas primários que os etilistas têm em relação a
tratamentos odontológicos são insuficiência hepática, interação entre medicamentos e o
álcool e os fenômenos da abstinência. A insuficiência hepática já foi discutida (p. 16). O álcool
interage com muitos dos sedativos usados para o controle da ansiedade durante a cirurgia
bucal. A interação, geralmente, potencializa o nível de sedação e suprime o reflexo faríngeo.
Finalmente, etilistas podem passar pelo fenômeno da abstinência no período
transoperatório se eles tiverem reduzido bruscamente a ingestão diária de álcool antes de
procurarem tratamento dentário. Esse fenômeno pode causar leve agitação, tremores,
convulsão, sudorese intensa ou, raramente, delirium tremens (tremedeira do corpo todo) com
alucinações, agitação considerável e colapso circulatório.
Pacientes que necessitam de cirurgia bucal e que apresentam sinais de grave doença
alcoólica do fígado ou sinais de abstinência de álcool devem ser tratados em ambiente
hospitalar. Testes de funcionamento do fígado, perfil da coagulação e consulta médica antes
da cirurgia são desejáveis. Em pacientes que podem ser tratados em regime ambulatorial, a
dose de drogas metabolizada no fígado deve ser alterada e os pacientes devem ser
monitorados de perto para ver se há sinais de excesso de sedação.
Tratamento de pacientes durante e depois da gravidez
Gravidez
Embora não seja uma doença, a gravidez ainda é uma situação em que são necessárias
considerações especiais para proteger a mãe e o feto em desenvolvimento quando uma
cirurgia bucal é pedida. A preocupação primária, quando se trata de fornecer tratamento para
uma paciente grávida, é a prevenção de danos genéticos ao feto. As duas áreas do
tratamento cirúrgico bucal com potencial para criar danos fetais são (1) imagenologia
odontológica e (2) administração de drogas. É praticamente impossível realizar um
procedimento cirúrgico oral com sucesso sem o uso de radiografias ou medicamentos;
portanto, uma opção é adiar qualquer cirurgia bucalprogramada até depois do parto para
evitar riscos ao feto. Frequentemente, medidas temporárias podem ser usadas para adiar a
cirurgia.
No entanto, se a cirurgia durante a gravidez não puder ser adiada, devem ser realizados
esforços para diminuir a exposição fetal aos fatores teratogênicos. No que diz respeito à
imagenologia, o uso de forras de proteção e a realização de exame radiográfico periapical
digital somente nas áreas que requerem cirurgia podem diminuir essa exposição (Fig. 1-5). A
lista de drogas que se acredita oferecerem pouco risco ao feto é pequena. Para cirurgias
bucais, acredita-se que as seguintes drogas são menos prováveis de causar danos ao feto
quando usadas em quantidades moderadas: lidocaína, bupivacaína, acetaminofeno,
codeína, penicilina e cefalosporinas. Embora a Aspirina® seja segura, não deve ser dada no
final do terceiro trimestre por causa de sua propriedade anticoagulante. É melhor que todas
as drogas sedativas sejam evitadas em pacientes grávidas. O óxido nitroso não deve ser
usado durante o primeiro trimestre, mas, se necessário, pode ser usado no segundo e
terceiro trimestres desde que seja aplicado com, pelo menos, 50% de oxigênio (Quadros 1-
25 e 1-26 ). O departamento americano de controle de alimentos e drogas (FDA) criou um
sistema de categorização de drogas baseado no conhecido grau de risco ao feto humano
causado por drogas específicas. Quando é preciso dar uma medicação a uma paciente
grávida, o médico deve checar se a droga está em uma categoria de risco aceitável antes de
dá-la à paciente (Quadro 1-27).
 Qu a d ro 1 -2 5 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te Qu e Es tá Grá v id a
1. Adiar cirurgia programada até depois do parto, se possível.
2. Consultar o obstetra da paciente, se a cirurgia não puder ser adiada.
3. Evitar radiografias odontológicas ao menos que sejam necessárias informações sobre as
raízes do dente ou osso para um tratamento dentário eficaz. Se radiografias tiverem que
ser realizadas, usar proteção de chumbo apropriada.
4. Evitar o uso de drogas com potencial teratogênico. Usar anestésicos locais, quando
anestesia for necessária.
5. Usar, pelo menos, 50% de oxigênio, se a sedação com óxido nitroso for usada.
6. Evite manter o paciente em posição supina por longos períodos para prevenir a
compressão da veia cava.
7. Permitir que o paciente vá ao banheiro, sempre que for necessário.
 Qu a d ro 1 -2 6 M e d ic a me n to s Od o n to ló g ic o s q u e De v e m Se r
Ev i ta d o s e m Pa c ie n te s Grá v id a s
Aspirina® e Outras Drogas Anti-inflamatórias não Esteroidais
• Carbamazepina
• Clordiazepóxido
• Cloridrato de difenidramina (se usado cronicamente)
• Cloridrato de Pentazocina
• Cloridrato de Prometazina
• Corticosteroides
• Diazepam e outros benzodiazepínicos
• Fenobarbital
• Hidrato de Cloral (se usado cronicamente)
• Morfina
• Óxido Nitroso (se a exposição for maior que 9 horas por semana ou a concentração de
oxigênio for menor que 50%)
• Tetraciclina
 Qu a d ro 1 -2 7 Cla s s i f ic a ç ã o d a s M e d ic a ç õ e s e m Re s p e i to a o
Ris c o F e ta l Po te n c ia l
Categoria A: Estudos controlados em mulheres falharam em demonstrar risco fetal no
primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de risco em outros trimestres) e a
possibilidade de dano ao feto parece remota.
Categoria B: Nenhum estudo de reprodução animal demonstrou risco fetal e não há nenhum
estudo controlado em gestantes ou estudo de reprodução animal que mostre um efeito
adverso (outro além de fertilidade reduzida) que não foi confirmado em estudos
controlados em mulheres no primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de riscos em
outros trimestres).
Categoria C: Os estudos em animais revelaram efeitos fetais adversos e não há nenhum
estudo controlado em seres humanos ou estudos em mulheres e animais não estão
disponíveis. As drogas nessa categoria devem ser dadas somente se alternativas mais
seguras não estiverem disponíveis e se o benefício em potencial justificar os riscos fetais
conhecidos.
Categoria D: Existe evidência positiva de que há risco fetal humano, mas os benefícios para a
gestante podem ser aceitáveis, mesmo havendo perigo, como em risco de morte ou
doenças graves para as quais drogas mais seguras não podem ser usadas ou são
ineficazes. Uma declaração apropriada deve aparecer na seção de “Perigo” no rótulo das
drogas dessa categoria.
Categoria X: Estudos em animais ou em seres humanos demonstraram anomalias fetais ou
há evidência de risco fetal baseada em experiência humana (ou ambos); e o risco de usar
a droga em gestantes claramente ultrapassam qualquer benefício possível. A droga é
contraindicada para mulheres que estão ou podem ficar grávidas. Uma declaração
apropriada deve aparecer na seção de “Contraindicações” no rótulo das drogas dessa
categoria.
De U. S. Food and Drug Administration.
FIGURA 1-5 Uma proteção apropriada com avental de chumbo é
usada durante a radiografia odontológica.
A gravidez pode ser estressante emocional e psicologicamente; portanto, é recomendado
um protocolo de redução de ansiedade. Os sinais vitais da paciente devem ser obtidos, com
atenção particular a qualquer elevação na pressão sanguínea (um possível sinal de pré-
eclâmpsia). Uma paciente que está prestes a dar à luz pode precisar de um posicionamento
especial da cadeira durante o tratamento porque se for colocada totalmente na posição
supina, o conteúdo uterino pode causar compressão na veia cava inferior, comprometendo o
retorno venoso ao coração e, consequentemente, o débito cardíaco. A paciente pode
precisar estar em uma posição mais reta ou ter seu tronco levemente virado para um lado
durante a cirurgia. Pausas frequentes para permitir que a paciente urine são normalmente
necessárias no final da gravidez por conta da pressão fetal na bexiga. Antes de realizar
qualquer cirurgia bucal em uma paciente grávida, o médico deve consultar o obstetra da
paciente.
Período Pós-parto
Considerações especiais devem ser feitas enquanto se fornece tratamento cirúrgico bucal a
uma paciente no período pós-parto que está amamentando. É prudente evitar drogas que
são conhecidas por entrar na composição do leite materno e que podem ser potencialmente
perigosas para os bebês (o pediatra da criança pode fornecer orientação). Informações
sobre algumas drogas são fornecidas na Tabela 1-2. Entretanto, em geral, todas as drogas
comumente utilizadas nos tratamentos cirúrgicos bucais são seguras quando usadas em
doses moderadas; corticosteroides, aminoglicosídeos e tetraciclinas são exceções e, por
isso, não devem ser usados.
Tabela 1-2
Efeitos de Medicamentos Odontológicos em Mães Lactantes
Sem Efeitos Clínicos Aparentes em Bebês
Amamentados
Efeitos Clínicos Potencialmente Perigosos em Bebês
Amamentados
Acetaminofeno Ampicilina
Anti-histamínicos Aspirina®
Cefalexina Atropina
Codeína Barbitúricos
Eritromicina Hidrato de Cloral
Fluoreto Corticosteroides
Lidocaína Diazepam
Meperidina Metronidazol
Oxacilina Penicilina
Pentazocina Tetraciclina
*Nota da Revisão Científica: O termo angina é derivado da palavra do grego antigo para
indicar asfixia.
C A P Í T U L O 2
Prevenção e Tratamento de Emergências
Médicas
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
PREVENÇÃo
PREPARAÇÃo
Educação Continuada
Treinamento da Equipe de Apoio do Consultório
Acesso à Ajuda
Equipamentos e Suprimentos de Emergência
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
Reações de Hipersensibilidade
Desconforto Torácico
Dificuldade Respiratória
Asma
Hiperventilação
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Aspiração de corpo estranho
Aspiração do conteúdo gástrico
Alteração da Consciência
Síncope vasovagal
Hipotensão ortostática
Convulsões
Toxicidade do anestésico local
Diabetes melito
Disfunção da tireoide
Insuficiência adrenal
Comprometimento vascular cerebral
Emergências médicas graves no consultório odontológico felizmente são raras. A principal
razão para a limitada frequência de emergências na prática odontológica é a natureza da
educação odontológica, que prepara os profissionais parareconhecer problemas potenciais
e gerenciá-los antes que provoquem uma emergência. No entanto, quando é necessário
realizar procedimentos cirúrgicos orais o aumento do estresse mental e fisiológico, inerentes
a tais cuidados, pode levar o paciente com condição médica instável a experimentar uma
situação de emergência. Da mesma forma, os métodos modernos de controle da dor e da
ansiedade, frequentemente necessários para a realização de uma cirurgia oral, podem
predispor o paciente a situações de emergência. Este capítulo começa com uma
apresentação de diversas maneiras de reduzir a probabilidade de emergências médicas no
consultório dentário. O capítulo também detalha meios de se preparar para situações de
emergência e discute as manifestações clínicas e o controle inicial dos tipos de emergências
médicas mais comuns no consultório dentário.
Prevenção
A compreensão da relativa frequência das emergências e o conhecimento daquelas
susceptíveis de produzir expressivas morbidades e mortalidades são muito importantes
quando o cirurgião-dentista define prioridades para suas medidas preventivas. Estudos
revelam que a hiperventilação, as convulsões e a suspeita de hipoglicemia são as situações
de emergência mais comuns de ocorrer nos pacientes antes, durante, ou logo após o
tratamento dentário. Frequentemente são seguidas de síncope vasovagal, angina de peito,
hipotensão ortostática, e reações de hipersensibilidade (alergias).
A incidência de emergências médicas é maior em pacientes submetidos à cirurgia oral
ambulatorial, comparando-se com aqueles submetidos a procedimentos não cirúrgicos,
devido a três fatores: (1) a cirurgia provoca mais estresse, (2) uma quantidade maior de
medicamentos é normalmente administrada a pacientes que se submeterão à cirurgia e (3)
frequentemente são necessárias consultas mais longas para a realização de cirurgias. Estes
fatores são conhecidos por aumentar a probabilidade de ocorrência de emergências
médicas. Outros fatores que aumentam o potencial de emergências são a idade do paciente
(maiores riscos para pacientes muito jovens e para idosos), a crescente capacidade do
profissional em manter pessoas relativamente não saudáveis no ambiente ambulatorial, e a
grande variedade de medicamentos que os cirurgiões-dentistas administram em seus
consultórios.
A prevenção é a base do gerenciamento de emergências médicas. O primeiro passo é a
avaliação do risco. Começa com uma cuidadosa avaliação médica no consultório dentário, o
que requer um levantamento preciso do histórico médico do paciente, incluindo uma revisão
orientada por respostas positivas relevantes ao histórico. Os sinais vitais devem ser
registrados, assim como é preciso realizar um exame físico (adaptado ao histórico médico e
problemas atuais de cada paciente). As técnicas estão descritas no Capítulo 1.
Embora qualquer paciente possa ter uma emergência médica, a qualquer momento,
certas condições médicas predispõem os doentes a emergências no consultório dentário.
Tais condições são mais propensas a se transformar em uma situação de emergência
quando o paciente está fisiologicamente ou emocionalmente estressado. As condições mais
comuns precipitadas ou causadas pela ansiedade estão listadas no Quadro 2-1. Uma vez
que os pacientes susceptíveis de ter emergências médicas são reconhecidos, o profissional
pode evitar que a maioria dos problemas ocorra ao modificar a forma em que o tratamento
cirúrgico oral é realizado.
 Qu a d ro 2 -1 Eme rg ê n c ia s M é d ic a s No rma lme n te Pro v o c a d a s
p o r An s ie d a d e
• Angina pectoris
• Crise de tireoide
• Infarto do miocárdio
• Choque de insulina (hipoglicemia)
• Broncoespasmo asmático
• Hiperventilação
• Insuficiência adrenal (aguda)
• Epilepsia
• Hipertensão grave
Preparação
A preparação é o segundo fator mais importante na gestão das emergências médicas.
(depois prevenção). A preparação para lidar com emergências inclui quatro ações
específicas: (1) assegurar que o próprio conhecimento do cirurgião-dentista sobre gestão de
emergência é adequada e atualizada, (2), ter a equipe de apoio do consultório treinada para
auxiliar nas emergências médicas, (3), estabelecer um sistema de acesso imediato à
prestadores de cuidados médicos capazes de auxiliar em situações de emergência, e(4)
equipar o consultório com equipamentos e suprimentos necessários para tratar inicialmente
dos pacientes com problemas graves (Quadro 2-2).
 Qu a d ro 2 -2 Pre p a ra ç ã o p a ra Eme rg ê n c ia s M é d ic a s
1. Estudo contínuo da identificação e tratamento de emergências
2. Treinamento da equipe auxiliar na identificação e tratamento de emergências
3. Criação e teste periódico de um sistema para acionar a assistência médica externa
rapidamente em caso de emergências
4. Equipar o consultório com suprimentos necessários para o atendimento emergencial
Educação Continuada
Na faculdade de odontologia, cirurgiões-dentistas são treinados de forma a avaliar o risco do
paciente e a lidar com emergências médicas. No entanto, devido à raridade da ocorrência
destes problemas, os profissionais devem buscar educação continuada nesta área, não só
para atualizar seus conhecimentos, mas também para aprender novos conceitos sobre a
avaliação médica e o tratamento de emergências. Uma característica importante da educação
continuada é manter certificação em Suporte Básico de Vida (SBV), incluindo o uso de
unidades de Desfibrilador Externo Automático (Quadro 2-3). Alguns especialistas
recomendam que anualmente se mantenha uma educação continuada sobre o
gerenciamento de emergências, ao passo que a atualização das habilidades em Suporte
Básico de Vida (SBV) deve ser revista a cada dois anos.
 Qu a d ro 2 -3 Su p o r te Bá s ic o d e Vid a (ABC d a Vid a )
ABC
• A – Airway – Passagem de Ar (vias aéreas)
• B – Breathing – Respiração
• C – Circulation – Circulação
A Passagem de Ar é obtida e mantida pela combinação do seguinte
1. Estendendo a cabeça ao empurrar o queixo para cima com uma das mãos e empurrando
a testa para trás com a outra mão
2. Empurrando a mandíbula para a frente, pressionando os ângulos mandibulares
3. Puxando a mandíbula para frente pela parte anterior
4. Puxando a língua para a frente, usando material de sutura ou instrumento para segurar a
parte anterior da língua
A Respiração é fornecida por uma das seguintes opções
1. Ventilação boca-máscara
2. Bolsa de ventilação para ressuscitação
A Circulação é realizada por compressões cardíacas externas
 
O cirurgião-dentista que administra sedativos parenterais, outros que não óxido nitroso,
devem receber treinamento em suporte cardíaco de vida avançado (SCVA) e possuir o
equipamento necessário para SCVA disponível.
Treinamento da Equipe de Apoio do Consultório
O cirurgião-dentista deve se assegurar que toda a equipe do consultório esteja treinada para
auxiliar no reconhecimento e no tratamento de emergências. Isso deve incluir o reforço de
exercícios regulares de emergências e a revisão anual das habilidades de Suporte Básico de
Vida (SBV) de todos os membros da equipe. A equipe deve ter responsabilidades específicas
predefinidas de modo que, em caso de emergência, cada um saiba qual desempenho se
espera dele.
Acesso à Ajuda
A facilidade de acesso a outros profissionais de saúde varia de consultório para consultório.
Uma providência útil é identificar previamente indivíduos com treinamento que os tornem úteis
durante uma emergência médica. Se o consultório dentário estiver localizado próximo de
outros consultórios, recomenda-se celebrar acordos prévios para a obtenção de apoio, no
caso de uma emergência. Nem todos os médicos estão treinados para o tratamento de
situações de emergência, e os cirurgiões-dentistas devem ser seletivos com os médicos que
contactarem para obter auxílio durante uma emergência. Cirurgiões bucomaxilofaciais são
uma boa opção, assim como a maioria dos cirurgiões gerais, clínicos gerais, e anestesistas.
Ambulâncias equipadas com técnicos em emergências médicas são úteis para ocirurgião-
dentista que se depara com uma situação de emergência, e as comunidades fornecem fácil
acesso telefônico (BOMBEIRO – 193) para o atendimento de uma equipe de emergência
médica. Finalmente, é importante identificar nas proximidades um hospital ou uma unidade
de emergência com profissionais especializados.
Uma vez estabelecido pelo cirurgião-dentista quem pode ser útil no caso de emergência,
os números telefônicos devem estar bem acessíveis. Listas de fácil identificação podem ser
colocadas em cada telefone do consultório, ou os números podem ser inseridos na memória
dos telefones com discagem automática. Esses números devem ser acionados
periodicamente para se testar a sua eficiência.
Equipamentos e Suprimentos de Emergência
O último tópico do preparo para emergências é garantir que medicamentos suprimentos e
equipamentos de emergência adequados estejam disponíveis no consultório. Uma peça
básica do equipamento é a cadeira odontológica, que deve facilitar a colocação do paciente
em decúbito dorsal ou, melhor ainda, na posição em que cabeça esteja baixa, com os pés
elevados (Fig. 2-1, A). Além disso, deve ser possível abaixar a cadeira o mais próximo
possível do chão para permitir que as manobras do Suporte Básico de Vida (SBV) sejam
realizadas corretamente. Os consultórios devem ser de tamanho suficiente para permitir que
um paciente seja colocado no chão para a realização das manobras de Suporte Básico de
Vida (SBV) e devem proporcionar espaço para o cirurgião-dentista e outros indivíduos
desempenharem os cuidados emergenciais. Se o consultório for demasiado pequeno para
permitir que o paciente seja colocado no chão, placas especiais podem ser colocadas sob o
tórax do paciente para permitir a realização eficaz das manobras de Suporte Básico de Vida
(SBV) na cadeira odontológica.
FIGURA 2-1 A, Uma cadeira odontológica colocando o paciente em
posição tal que suas pernas estejam erguidas acima do nível do
tronco. Esta posição é útil para situações de emergência em que é
necessário aumento do retorno venoso para o coração, ou quando o
conteúdo gástrico ou corpo estranho entra nas vias respiratórias
superiores. Para o aumento rápido e eficaz do retorno venoso, o
médico ou um membro da equipe pode erguer manualmente as
pernas do paciente. B, Sugadores longos são úteis para o rápido
escoamento de grandes volumes de fluidos da boca e da faringe. C,
Saco Máscara de Reanimação AMBU (Air Mask Bag Unit)
devidamente posicionado sobre o nariz e a boca do paciente. O
profissional pode usar ambas as mãos para segurar a máscara no
lugar, enquanto um assistente aperta o saco. O ar enriquecido com
oxigênio é fornecido através da ligação da unidade AMBU a uma
fonte de oxigênio na outra extremidade do saco.
Frequentemente, faz-se necessário o uso de equipamentos para assistência respiratória e
a administração de medicamentos injetáveis durante as emergências no consultório.
Equipamentos para assistência respiratória incluem as vias aéreas (passagens de ar) orais e
nasais, grandes sugadores (Fig. 2-1, B), tubo conector que permite o uso de aspiração de
grandes volumes, e os sacos de reanimação (p. ex., Air Mask Bag Unit (AMBU) com
máscaras faciais (Fig. 2-1, C). As vias aéreas (passagens de ar) orais e nasais, e até mesmo
tubos laringoscópios e endotraqueais para intubação traqueal podem ser úteis para
cirurgiões-dentistas treinados ou para outros profissionais convocados para auxiliar durante
uma emergência.
Equipamentos úteis para a administração de medicamentos incluem seringas e agulhas,
torniquetes, soluções intravenosas (IV), cateteres, e tubulação IV (Tabela 2-1). Kits de
emergência contendo uma grande variedade de medicamentos estão disponíveis no
mercado (Fig. 2-2). Se os cirurgiões-dentistas fizerem acordos para obter o apoio de médicos
das redondezas, é possível que queiram incluir também medicamentos que podem ser úteis
nos atendimentos emergenciais em seus kits. Os medicamentos e quaisquer equipamentos
do kit devem estar claramente identificados e devem ser verificados com frequência para
garantir que nenhuma droga ultrapasse sua data de validade. Os rótulos devem incluir não
apenas o nome do medicamento, mas também as situações em que é mais usado. Na
Tabela 2-2 apresentamos uma lista de medicamentos que devem constar do kit de
emergência de um consultório dentário.
Tabela 2-1
Suprimentos de Emergência para o Consultório Dentário
uso Suprimentos
Estabelecer e manter o acesso intravenoso Cateter plástico (Jelco)
Cateter metálico (Butterfly)
Tubo intravenoso com válvula de fluxo
Torniquete
Fita plástica de 1 polegada de largura
Solução cristaloide (soro fisiológico, dextrose 5% em água)
Sucção de grande volume Sugador de grande diâmetro
Sugador tonsilar
Tubo extensor
Conectores para adaptar o tubo ao sugador
Administrar medicamentos Seringas plásticas (5 e 10 mL)
Agulhas (calibres 18 e 21)
Administrar oxigênio Máscara facial transparente
Máscara de ressuscitação (AMBU)
Tubo extensor de oxigênio (com e sem cateteres nasais)
Cilindro de oxigênio com válvula de fluxo
Vias aéreas orais e nasais*
Tubo endotraqueal*
Máscara de oxigênio com válvula*
*Para uso por cirurgiões-dentistas com formação adequada ou por profissionais em
assistência emergencial.
Tabela 2-2
Medicamentos de Emergência para o Consultório Dentário
FIGURA 2-2 A, Exemplo de kit de emergência disponível
comercialmente, com tamanho e complexidade adequada para
consultórios dentários. B, Manuais de resposta para emergências de
consultório disponíveis para orientar o dentista e sua equipe durante
emergências e treinamentos. (B, Cortesia de Institute of Medical
Emergency Preparedness (IMEP), Virginia Beach, VA.)
Um item de emergência que deve estar disponível nos consultórios dentários é o oxigênio.
Muitos cirurgiões-dentistas usam oxigênio de um sistema portátil. O cirurgião-dentista deve
ser devidamente treinado ou assistido por uma pessoa devidamente treinada e deve garantir
um meio de fornecer o oxigênio sob pressão positiva para o paciente. É importante
estabelecer um sistema para verificar periodicamente se o suprimento de oxigênio é
suficiente. Os cirurgiões-dentistas que usam sistema central de oxigênio também precisam ter
oxigênio portátil para utilização fora do consultório, como na sala de espera ou durante o
transporte para uma unidade de emergência.
Emergências médicas
Uma breve descrição da fisiopatologia, manifestações clínicas, e tratamento de diversas
situações de emergência são apresentados na seção seguinte. A seção foi organizada em
uma combinação de problemas específicos, tais como reações de hipersensibilidade, com
problemas orientados por sintomas, como desconforto torácico.
Reações de Hipersensibilidade
Muitos medicamentos administrados a pacientes submetidos à cirurgia oral podem atuar
como estímulos antigênicos, provocando reações alérgicas. Dos quatro tipos básicos de
reações de hipersensibilidade, apenas o tipo I (hipersensibilidade imediata) pode causar uma
condição grave, potencialmente fatal. As reações alérgicas tipo I são mediadas
principalmente por anticorpos imunoglobulina E (IgE). Tal como acontece com todas as
alergias, a iniciação de uma resposta de tipo I exige a exposição a um antígeno encontrado
previamente pelo sistema imunitário. A nova exposição ao antígeno desencadeia uma série
de eventos que são, então, expostas localmente, sistemicamente, ou de ambas as formas,
em diferentes graus de severidade. A Tabela 2-3 detalha as manifestações das reações de
hipersensibilidade tipo I e seu tratamento.
Tabela 2-3
Manifestações e Tratamento das Reações de Hipersensibilidade (Alergias)
IM, intramuscular, IV, intravenosa, SC, subcutânea.
*Marca de Difenidramina.
†Marca de Clorfeniramina.
‡Como descrito na parte “Sinais cutâneos imediatos”
A manifestação menos grave da hipersensibilidade tipo I é a dermatológica. Reações
cutâneas ou em mucosas incluem áreas localizadas de prurido, eritema, urticária (pápulas
que consistem em áreas ligeiramente elevadas de tecidoepitelial que são eritematosas e
endurecidas) e angioedema (grandes áreas de tecido inchado geralmente com pouco
eritema ou endurecimento). Embora as reações da pele e das mucosas não sejam por si só
perigosas, podem ser a primeira indicação de manifestações alérgicas mais graves, que logo
surgirão. As lesões de pele costumam levar de minutos a horas para aparecer, no entanto,
aquelas que aparecem e progridem rapidamente após a administração de um medicamento
antigênico são as mais perigosas.
As reações alérgicas que afetam o trato respiratório são as mais graves e requerem uma
intervenção mais agressiva. O envolvimento das pequenas vias aéreas surge com o sibilo,
quando ocorrem constrições da musculatura lisa brônquica (broncoespasmos) e inflamação
da mucosa das vias aéreas. O paciente vai se queixar de dispneia e pode, eventualmente,
tornar-se cianótico. O envolvimento de vias aéreas maiores geralmente ocorre primeiro na
parte mais estreita da passagem do ar – as cordas vocais na laringe. O angioedema das
cordas causa a obstrução parcial ou total das vias aéreas. Geralmente o paciente é incapaz
de falar e produz ruídos estridentes quando o ar passa pelas cordas comprimidas. Com a
piora do edema pode ocorrer a obstrução total da via, representando uma ameaça imediata à
vida.
A anafilaxia generalizada é a reação alérgica mais dramática, geralmente ocorrendo
dentro de segundos ou minutos após a administração parenteral de medicamentos
antigênicos, um ataque mais demorado ocorre após a administração oral ou tópica de
medicamentos. Existe uma grande variedade de sinais e sintomas de anafilaxia, porém os
mais importantes, no que diz respeito ao tratamento precoce, são aqueles resultantes de
distúrbios do trato respiratório e cardiovascular.
Uma típica reação anafilática começa com um paciente se queixando de mal-estar ou uma
sensação de “morte iminente”. As manifestações cutâneas logo aparecem, incluindo rubor,
urticária e prurido na face e no tronco. Náuseas e vômitos, cólicas abdominais e incontinência
urinária também podem ocorrer. Os sintomas de comprometimento respiratório logo surgem,
como dispneia e sibilo. A seguir, ocorrerá cianose das unhas e das mucosas se a troca de ar
tornar-se insuficiente. Finalmente, ocorre obstrução total das vias aéreas, o que leva o
paciente rapidamente à inconsciência. A disfunção cardiovascular inicialmente ocorre com
taquicardia e palpitações. A pressão arterial tende a cair devido à diminuição do
bombeamento cardíaco e da vasodilatação periférica e surgem as arritmias cardíacas. Os
batimentos cardíacos podem ser eventualmente comprometidos em um grau suficiente para
causar perda de consciência e parada cardíaca. Apesar dos distúrbios cardiovasculares
potencialmente severos, a causa comum de morte em pacientes com um ataque anafilático é
a obstrução da laringe causada pelo edema das cordas vocais.
Como acontece com qualquer condição que apresenta potencial de emergência, a
prevenção é a melhor estratégia. Durante a entrevista inicial e as subsequentes visitas de
revisão, os pacientes devem ser questionados sobre seus históricos de alergias a
medicamentos. Além disso, os cirurgiões-cirurgiões-dentistas devem perguntar aos pacientes
especificamente sobre os medicamentos que pretendem utilizar nos procedimentos
cirúrgicos. Se um paciente reclamar de alergia a um determinado medicamento, o cirurgião-
dentista deve questionar o paciente sobre como ocorreu a reação alérgica e sobre o que foi
necessário fazer para administrar o problema. Muitos pacientes vão reclamar de alergia aos
anestésicos locais. No entanto, antes de submeter os pacientes a outras formas de anestesia,
o médico deve tentar se certificar de que a alergia ao anestésico local existe de fato, porque
muitos pacientes foram informados que experimentaram uma reação alérgica quando, na
verdade, eles experimentaram um episódio de hipotensão vasovagal ou palpitações leves.
Se uma alergia é verdadeiramente possível, o paciente pode necessitar de encaminhamento
para um médico que realize testes de hipersensibilidade. Depois de determinar que um
paciente tem alergia a um determinado medicamento, a informação deve constar do registro
do paciente, de forma a alertar os profissionais de saúde e ainda assim manter a
confidencialidade.
O tratamento das reações alérgicas depende da gravidade dos sinais e dos sintomas. A
resposta inicial a qualquer sinal de reação inconveniente a um medicamento fornecido por via
parenteral deve ser a interrupção de sua administração. Se a reação alérgica estiver limitada
à pele ou à mucosa, deve-se administrar anti-histamínico via intravenosa (IV) ou intramuscular
(IM). Os anti-histamínicos* normalmente usados são o Hidrocloreto de Difenidramina 50 mg
ou Maleato de Clorfeniramina 10 mg. O anti-histamínico é mantido sob forma oral
(Difenidramina [Benadryl] 50 mg ou Clorfeniramina [Cloro e Trimeton] 8 mg) a cada 6 a 8
horas, durante 24 horas. Imediatas reações urticariformes graves justificam a administração
parenteral (subcutânea [SC] ou IM) de 0,3 mL de uma solução de epinefrina 1:1.000, seguida
de um anti-histamínico. Os sinais vitais do paciente devem ser monitorizados frequentemente
durante 1 hora, se o paciente estiver estável deve ser encaminhado para um médico ou para
um hospital para uma avaliação mais aprofundada.
Se um paciente começa a exibir sinais de comprometimento do trato respiratório inferior
(ou seja, durante uma reação alérgica), vários procedimentos devem ser adotados. Apoio
médico emergencial deve ser acionado imediatamente. O paciente deve ser colocado em
posição semi-reclinada para início de oxigênio nasal. Deve-se administrar Epinefrina por via
parenteral de 0,3 mL de uma solução 1:1.000 ou com um inalador aerosol (p.ex., Epi-
Medihaler (USA), cada inalação com 0,3 mg). A Epinefrina é de curta ação, se os sintomas
recorrerem ou permanecerem, a dose pode ser repetida dentro de 5 minutos. São
administrados, então, anti-histamínicos tipo difenidramina ou clorfeniramina. O paciente deve
ser transferido para o hospital mais próximo para um tratamento mais adequado.
Se um paciente apresenta sinais de obstrução da laringe (estridor), deve-se administrar
Epinefrina (0,3 mL de 1:1.000 de solução) o quanto antes, assim como fornecer oxigênio. Se
o paciente perder a consciência e as tentativas para ventilar seus pulmões falharem, pode ser
necessário realizar uma traqueostomia ou uma cricotireotomia de emergência para contornar
a obstrução da laringe.*
As descrições das técnicas de cricotireotomia ou de traqueotomia estão fora do objetivo
deste livro, mas estas técnicas podem salvar vidas em uma reação anafilática. Uma vez
restabelecida a via aérea deve-se administrar um anti-histamínico e mais doses de Epinefrina.
Os sinais vitais devem ser monitorados, e as medidas necessárias para manter o paciente
devem ser tomadas até o atendimento emergencial estar disponível.
Pacientes que apresentam sinais de comprometimento do sistema cardiovascular devem
ser cuidadosamente monitorados quanto ao surgimento de hipotensão, que pode exigir a
iniciação de manobras de Suporte Básico de Vida (SBV), se o batimento cardíaco cair abaixo
do nível necessário para manter sua viabilidade, ou se ocorrer parada cardíaca (Quadro 2-3).
Desconforto Torácico
O surgimento de desconforto torácico durante o período transoperatório em um paciente que
pode ter doença isquêmica do coração exige a rápida identificação da causa, para que
possam ser tomadas as medidas adequadas (Quadro 2-4). O desconforto da isquemia
cardíaca é frequentemente descrito como uma sensação de compressão, como um peso no
peito (Quadro 2-5). O desconforto geralmente começa em região retroesternal, irradiando
para o ombro e braço esquerdos. Pacientes com doença cardíaca documentada, que
tiveram este desconforto no passado, geralmente são capazes de confirmar que o
desconforto está relacionado à angina. Para os pacientes que não se recordam de terem
experimentado esta sensação no passado ou que tenham sido orientadospelos seus
médicos de que tal desconforto não representou doença cardíaca, é preciso obter maiores
informações antes de se presumir uma origem cardíaca para o sintoma. O cirurgião-dentista
deve solicitar que o paciente descreva a localização exata do desconforto e qualquer
irradiação, se o desconforto muda com o tempo e se a questão postural afeta o desconforto.
A dor resultante do refluxo gástrico para o esôfago devido à posição da cadeira deve
melhorar quando o paciente senta e toma um antiácido. O desconforto causado pela
costocondrite ou por alterações pulmonares deve variar com a respiração ou ser estimulado
pela pressão manual sobre o tórax. A única outra condição comum que pode ocorrer com
desconforto torácico é a ansiedade, que pode ser difícil de diferenciar de problemas
cardiogênicos sem o uso de dispositivos de monitoramento, que normalmente não estão
presentes no consultório dentário.
 Qu a d ro 2 -4 Ca ra c te r ís t ic a s Cl ín ic a s d a Do r n o To rá c ic a
Ca u s a d a p o r Is q u e mia M io c á rd ic a o u In fa r to
Desconforto (Dor) conforme a Descrição dos Pacientes
1. Apertamento, explosão, pressão, queimadura, choque ou esmagamento (normalmente
não relacionado à material afiado ou facadas)
2. Localizada embaixo do esterno, com radiação variável para o ombro, braço ou lado
esquerdo da nuca e da mandíbula (ou uma combinação destas zonas)
3. Frequentemente associada a esforço, refeição pesada, ansiedade, ou ao assumir a
postura horizontal
4. Aliviada por vasodilatadores tais como nitroglicerina, ou por repouso (no caso da angina)
5. Acompanhado de dispneia, náuseas, fraqueza, palpitações, transpiração, ou uma
sensação de morte iminente (ou uma combinação destes sintomas)
 Qu a d ro 2 -5 Dia g n ó s t ic o Di fe re n c ia l d e Do r Ag u d a To rá c ic a
Causas Comuns
• Sistema cardiovascular: Angina de peito, infarto do miocárdio.
• Trato gastrointestinal: Dispepsia (azia), hérnia hiatal, esofagite de refluxo, úlceras gástricas.
• Sistema musculoesquelético: Espasmo intercostal muscular, contusões musculares na
costela ou no tórax.
• Psicológica: Hiperventilação.
Causas Incomuns
• Sistema cardiovascular: Pericardite, aneurisma dissecante da aorta.
• Sistema respiratório: Embolia pulmonar, pleurite, traqueobronquite, mediastinite,
pneumotórax.
• Trato gastrointestinal: Ruptura do esôfago, acalasia.
• Sistema musculoesquelético: Osteocondrite, condrosternite
• Psicológica: Dor torácica psicogênica (ou seja, dor torácica imaginada).
Se houver suspeita de que o desconforto torácico seja causado por isquemia do miocárdio
ou se essa possibilidade não pode ser descartada, devem-se tomar medidas para reduzir o
trabalho do miocárdio e aumentar seu suprimento de oxigênio. Todos os procedimentos
dentários devem ser interrompidos, mesmo que a cirurgia esteja apenas parcialmente
realizada. O paciente deve ter certeza de que tudo está sob controle, ao passo que seus
sinais vitais devem ser verificados, o fornecimento de oxigênio deve ser iniciado, e deve-se
administrar nitroglicerina por via sublingual ou por spray oral. A dose de nitroglicerina deve ser
de 0,4 mg dissolvidos, sublingual, e repetida (se necessário) a cada 5 minutos enquanto a
pressão sanguínea sistólica estiver em pelo menos 90 mmHg, até um máximo de três doses.
Se os sinais vitais permanecem normais, ocorrer alívio no desconforto torácico, e a
quantidade de nitroglicerina necessária para aliviar o incômodo não tiver sido acima do
normalmente necessário, o paciente pode ser liberado com agendamento para a cirurgia ser
futuramente realizada em um consultório de cirurgia bucomaxilofacial, ou em um hospital,
depois de consultar o médico do paciente (Fig. 2-3).
FIGURA 2-3 Tratamento de paciente com desconforto torácico
durante cirurgia dentária.
Algumas circunstâncias realmente exigem o transporte para uma unidade de emergência.
Se o pulso estiver irregular, rápido, ou fraco, ou a pressão arterial estiver abaixo do padrão,
será preciso convocar apoio emergencial externo, que deve ser providenciado enquanto o
paciente é colocado em decúbito dorsal, com as pernas erguidas, recebe oxigênio e terapia
com nitroglicerina. É preciso iniciar o acesso venoso com um lento gotejamento intravenoso
de dextrose 5% em água, se possível, para a equipe de atendimento emergencial. Outra
situação grave que exige a transferência para um hospital é quando o desconforto do
paciente não é aliviado após 20 minutos de terapia adequada. Neste caso, deve-se presumir
que um infarto do miocárdio (IM) esteja em andamento. Este paciente fica especialmente
propenso ao aparecimento de arritmias cardíacas graves ou parada cardíaca; portanto, os
sinais vitais devem ser monitorados frequentemente e, se indicado for, iniciar as manobras de
Suporte Básico de Vida. Deve-se administrar Sulfato de Morfina (4-6 mg) IM ou SC para
ajudar a aliviar o desconforto e a reduzir a ansiedade. A morfina também proporciona um
efeito benéfico em pacientes que estejam desenvolvendo edema pulmonar (Fig. 2-3). A
transferência para um hospital deve ser acelerada, porque agentes trombolíticos, angioplastia
e implante de stent, ou ambos, podem ser capazes de evitar a isquemia do miocárdio.
Dificuldade Respiratória
Muitos pacientes estão predispostos a alterações respiratórias no ambiente odontológico,
incluindo os pacientes com asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), os
pacientes extremamente ansiosos, os que são atípicos, e aqueles nos quais é preciso utilizar
técnica sedativa não inalatória, com o uso de drogas depressoras respiratórias. É preciso
tomar precauções especiais para ajudar a prevenir a ocorrência de situações de
emergência. Se esses pacientes não forem imediatamente tratados, a situação pode
representar risco de morte.
Asma
Pacientes com histórico de asma podem representar um desafio particular na administração
segura da situação se o estresse emocional, ou agentes farmacológicos, desencadearem
facilmente seus problemas respiratórios. A maioria dos pacientes com asma estão cientes
dos sintomas que sinalizam o início de um broncoespasmo. Os pacientes se queixam de falta
de ar e querem se sentar eretos. Normalmente se escuta um sibilo, ocorrem taquipneia e
taquicardia e os pacientes começam a usar os músculos acessórios da respiração. Com o
progresso do broncoespasmo os pacientes podem ficar hipóxicos e cianóticos, com eventual
perda de consciência (Quadro 2-6).
 Qu a d ro 2 -6 M a n i fe s ta ç õ e s d e u ma Cr is e As má t ic a Ag u d a
Leve a Moderada
• Sibilo (audível, com ou sem estetoscópio)
• Dispneia (dificuldade para respirar)
• Taquicardia
• Tosse
• Ansiedade
Grave
• Dispneia intensa, com narinas dilatadas e uso dos músculos respiratórios acessórios
• Cianose de mucosas e unhas
• Sons da respiração em volume mínimo sob ausculta
• Rubor da face
• Ansiedade extrema
• Confusão mental
• Transpiração
O tratamento deve começar posicionando os pacientes em postura ereta ou semiereta. Os
pacientes devem se autoadministrar, em seguida, broncodilatadores utilizando os seus
próprios inaladores ou um do fornecedor emergencial do consultório. O inalador pode conter
Epinefrina, Isoproterenol, Metaproterenol ou Albuterol. Doses repetidas devem ser
administradas cuidadosamente para evitar a overdose. A seguir é preciso fornecer oxigênio
utilizando cânulas nasais ou máscara facial. Nos episódios de asma mais severos ou
quando a terapia de aerossol for ineficaz, Epinefrina (0,3 mL de uma diluição 1:1.000) pode
ser injetada SC ou IM. Quando pacientes apresentarem grave dificuldade respiratória, pode
ser necessária a obtenção de assistência médica emergencial externa (Fig. 2-4).
FIGURA 2-4 Tratamento de uma crise aguda de asma ocorrendo
durante a cirurgia odontológica.
Os problemas respiratórios causados pela alergia a medicamentos podem ser difíceis de
diferenciar daqueles que resultam de asma. O tratamento dos problemas respiratórios,
contudo, é o mesmo para ambos os casos.
Hiperventilação
A causa maisdas Fraturas Faciais
Avaliação dos pacientes com trauma facial
Etiologia e classificação das fraturas faciais
Tratamento das fraturas faciais
Parte VII: Correção de Deformidades Dentofaciais
Introdução
Capítulo 25: Correção de Deformidades Dentofaciais
Prevalência das deformidades dentofaciais
Causas das deformidades dentofaciais
Princípios gerais do crescimento facial
Influência genética e ambiental
Avaliação dos pacientes com deformidade dentofacial
Fase de tratamento pré-cirúrgica
Fase de tratamento cirúrgica
Distração osteogênica
Cuidados perioperatórios no paciente de cirurgia ortognática
Fase de tratamento pós-cirúrgica
Resumo
Capítulo 26: Cirurgia Estética Facial
Perspectiva histórica
Envelhecimento e análise faciais
Procedimentos não cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos
Resumo
Capítulo 27: Tratamento de Pacientes com Fissuras Bucofaciais
Embriologia
Fatores causais
Problemas dos pacientes com fissuras
Tratamento das fissuras labial e palatina
Necessidades de tratamento odontológico de pacientes com fissuras
Capítulo 28: Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos Mandibulares
Bases biológicas da reconstrução óssea
Tipos de enxertos
Avaliação do paciente que necessita de reconstrução
Princípios e objetivos da reconstrução mandibular
Princípios cirúrgicos dos procedimentos de enxerto ósseo maxilofacial
Parte VIII: Disfunção da Articulação Temporomandibular e
Outros Distúrbios Orofaciais
Introdução
Capítulo 29: Neuropatologia Facial
Noções básicas da neurofisiologia da dor
Classificação das dores orofaciais
Dores neuropáticas faciais
Cefaleia crônica
Outras cefaleias crônicas de interesse odontológico
Avaliação do paciente com dor orofacial
Capítulo 30: Tratamento das Desordens Temporomandibulares
Avaliação
Classificação das desordens temporomandibulares
Tratamento reversível
Modificação permanente da oclusão
Cirurgia da articulação temporomandibular
Osteogênese por distração
Parte IX: Tratamento de Paciente Hospitalizado
Introdução
Capítulo 31: Tratamento de Pacientes Hospitalizados
Gestão hospitalar
Odontologia hospitalar
Apêndices
Apêndice 1: Lista de Instrumentais e Preços de Varejo Típicos (2013)
Apêndice 2: Partes que Compõem o Relato Cirúrgico (Arquivo do Consultório)
Apêndice 3: Listas e Exemplos de Fármacos do Órgão “Administração de
Fármacos Controlados”
Apêndice 4: Exemplos de Prescrições Úteis
Apêndice 5: Consentimento para Exodontias e Anestesia
Apêndice 6: Resumo sobre Antibióticos
Índice
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a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou
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O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
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C526
6. ed.
Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp … [et al.] ; tradução Maria
Aparecida A. Cavalcante … [et al.]. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.
 il. ; 28 cm.
 Tradução de: Contemporary oral and maxillofacial surgery
 ISBN 978-85-352-7252-9
 1. Boca - Cirurgia. 2. Maxilares - Cirurgia. 3. Face - Cirurgia. I. Hupp, James R. II.
Título.
14-17849 CDD: 617.522059
 CDU: 617.31-089
Dedicatória
Minhas contribuições para este livro são dedicadas à minha
maravilhosa família: Carmen, minha esposa, melhor amiga e o
amor da minha vida; nossos filhos, Jamie, Justin, Joelle e Jordan;
nossa nora, Natacha; e nossa preciosa neta, Peyton Marie.
James R. Hupp
Para todos os parceiros em minha prática cirúrgica e os residentes e
colegas que tornaram minha carreira cirúrgica tão plenamente
realizada.
Myron R. Tucker
Para os diversos estudantes e residentes que me permitiram
participar do plano de educação deles.
Edward Ellis, III
Revisão científica e tradução
Revisão científica
André Takahashi
Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista
(UNESP)
Bacharel em Direito pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG)
Especialista em Gestão em Saúde pela UEPG
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo (USP)
Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul (PUCRS)
Brisa dos Santos Leite
Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Pará (UFPA)
Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (UFRJ)
Danielle Araújo Martins
Graduada em Odontologia pela UFPA
Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (UFRJ)
Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Eduardo Hochuli Vieira
Professor Adjunto de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de
Odontologia de Araraquara (UNESP)
Ítalo Honorato Alfredo Gandelmann
Professor Emérito da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Doutor em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) pela UFRJ
Livre-docente em Cirurgia Oral da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Gustavo Gaffree Braz
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Chefe do Serviçofrequente de dificuldades respiratórias no ambiente odontológico é a
ansiedade, que se manifesta como hiperventilação, geralmente observada em pacientes na
adolescência, ou de vinte a trinta e poucos anos e que, frequentemente, pode ser evitada
pelo controle da ansiedade. Os cirurgiões-dentistas devem estar atentos aos sinais de
apreensão do paciente e, através da entrevista médica, devem encorajá-los a expressar
suas preocupações. Pacientes com extrema ansiedade devem ser tratados com um
protocolo de redução de ansiedade.
A primeira manifestação da síndrome da hiperventilação normalmente é uma queixa
quanto à incapacidade de obter ar suficiente. O paciente respira rapidamente (taquipneia) e
torna-se agitado. A ventilação rápida aumenta a eliminação de dióxido de carbono (CO2),
através dos pulmões. O paciente logo fica sem fôlego, com dispneia; podem se queixar de
tontura e experimentar uma sensação de formigamento nos dedos das mãos e dos pés, e da
região perioral, podendo até desenvolver contrações musculares ou convulsões.
Eventualmente, ocorre perda de consciência (Quadro 2-7).
 Qu a d ro 2 -7 M a n i fe s ta ç õ e s d a Sín d ro me d a Hip e rv e n t i la ç ã o
Neurológicas
• Tonturas
• Síncopes
• Formigamento ou dormência dos dedos dos pés, das mãos ou dos lábios
Respiratórias
• Dor no peito
• Sensação de falta de ar
• Aumento do número e da profundidade das respirações
• Xerostomia (boca seca)
Cardíacas
• Palpitações
• Taquicardia
Musculoesqueléticas
• Espasmo muscular
• Mialgia
• Espasmo tetânico
• Tremor
Psicológica
• Extrema ansiedade
O tratamento adequado para o paciente hiperventilado envolve a suspensão do
procedimento cirúrgico, posicionando-o de forma semiereta e tranquilizando-o. Se ocorrerem
sintomas de alcalose, o paciente deve ser forçado a respirar dentro de um pequeno saco. Ar
enriquecido com oxigênio não é indicado. Se a hiperventilação continuar, o médico pode
precisar administrar um sedativo, como Midazolam,2 a 4 mg IM ou IV, por titulação da droga
até a hiperventilação cessar ou o paciente estar sedado. Uma vez resolvida a hiperventilação,
a consulta do paciente deve ser remarcada, com planos para utilização de ansiolíticos pré-
operatórios ou de sedação intraoperatória (ou de ambos) em futuras visitas (Quadro 2-8).
 Qu a d ro 2 -8 Tra ta me n to d a Sín d ro me d e Hip e rv e n t i la ç ã o
1. Interromper o tratamento dental e remover corpos estranhos da boca.
2. Posicionar o paciente na cadeira de modo quase totalmente vertical.
3. Tentar acalmar o paciente verbalmente.
4. Colocar o paciente para respirar ar enriquecido de dióxido de carbono - como em um
pequeno saco.
5. Se os sintomas persistirem ou se agravarem, administrar Diazepam 10 mg por via
intramuscular ou diluir lentamente por via intravenosa, até a aliviar a ansiedade; ou
administrar Midazolam 5 mg por via intramuscular ou diluir lentamente por via intravenosa,
até que a ansiedade seja aliviada.
6. Monitorar os sinais vitais.
7. Realizar todos os procedimentos cirúrgicos posteriores empregando medidas de redução
da ansiedade.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Pacientes com DPOC bem compensada podem apresentar dificuldades durante a cirurgia
oral. Muitos desses pacientes dependem da manutenção de uma postura ereta para respirar
adequadamente. Além disso, eles se acostumam a ter altos níveis de CO2 arterial e usam um
baixo nível de oxigênio no sangue como o principal estímulo para conduzir as respirações.
Muitos destes pacientes apresentam dificuldades, se colocados quase em decúbito dorsal ou
se receberem grande fluxo de oxigênio via nasal. Os pacientes com DPOC muitas vezes
dependem dos músculos acessórios da respiração para respirar. A posição decúbito dorsal
interfere na utilização destes músculos acessórios, portanto, os pacientes costumam pedir ou
brigar para sentar antes que os problemas resultantes do posicionamento ocorram. As
excessivas secreções pulmonares, que são mais difíceis de exterminar quando se está em
decúbito dorsal, também acompanham a DPOC.
Se excesso de oxigênio for administrado a um paciente susceptível a DPOC, a frequência
respiratória vai cair, o que produz cianose e eventualmente pode ocorrer apneia. O
tratamento para isso é interromper a administração de oxigênio antes que o paciente se torne
apneico. A frequência respiratória deve melhorar em breve. Se ocorrer e o paciente perder a
consciência, manobras de Suporte Básico de Vida devem ser iniciadas, assim como o
acionamento de assistência emergencial.
Aspiração de corpo estranho
A aspiração de corpos estranhos pelas vias respiratórias sempre será um problema potencial
durante a cirurgia ou outros procedimentos odontológicos. Isto se verifica principalmente se o
paciente estiver posicionado em decúbito dorsal ou semiereto na cadeira ou se está sedado
o suficiente para entorpecer o reflexo de vômito. Os objetos que caem na hipofaringe são
frequentemente engolidos e geralmente passam inofensivamente pelo trato gastrointestinal.
Mesmo que o cirurgião-dentista tenha certeza de que o material foi engolido, será preciso
realizar radiografias torácicas e abdominais para eliminar a possibilidade de ter ocorrido
aspiração assintomática para o trato respiratório. Ocasionalmente, o objeto estranho é
aspirado para a laringe, onde em pacientes não sedados ou levemente sedados, provocará
tosse violenta que pode expelir o material aspirado. O paciente geralmente ainda consegue
falar e respirar. No entanto, a aspiração de objetos maiores pode obstruir as vias respiratórias
e se alojar de tal maneira que a tosse se torna ineficaz, visto que os pulmões não conseguem
ser preenchidos com ar antes da tentativa de tossir. Nesta situação, o paciente normalmente
não pode produzir quaisquer vocalizações e torna-se extremamente ansioso. Logo surge a
cianose, seguida pela perda de consciência (Quadro 2-9).
 Qu a d ro 2 -9 M a n i fe s ta ç õ e s Ag u d a s d a As p i ra ç ã o p a ra o Tra to
Re s p i ra tó r io In fe r io r
Grande Corpo Estranho
• Tosse
• Sensação de asfixia
• Respiração ruidosa (sons agudos)
• Dispneia grave
• Sensação de algo preso na garganta
• Incapacidade de respirar
• Cianose
• Perda de consciência
Conteúdo Gástrico
• Tosse
• Respiração ruidosa
• Chiados ou crepitação (sons ásperos / na auscultação de tórax)
• Taquicardia
• Hipotensão
• Dispneia
• Cianose
A maneira pela qual devemos lidar com os corpos estranhos aspirados depende
principalmente do grau de obstrução das vias aéreas. Pacientes que mantêm o reflexo de
vômito intacto, e a via aérea parcialmente obstruída, devem tentar expelir o corpo estranho
pela tosse. Se o material não subir, o paciente deve receber oxigênio suplementar e ser
transportado para uma unidade de emergência para realização de laringoscopia ou de
broncoscopia. O paciente adulto completamente obstruído, mas lúcido, deve receber
compressões abdominais (Fig. 2-5, A) ou manobras Heimlich (Fig. 2-5, B) até que ocorra a
expulsão do objeto ou a perda da consciência. Se o paciente estiver com o reflexo de vômito
comprometido como resultado da sedação, ou estiver com as vias aéreas completamente
obstruídas e perder a consciência, devem-se realizar compressões abdominais com o
paciente em decúbito dorsal. Após cada série de impulsos, o paciente deve ser rapidamente
virado de lado, e o cirurgião-dentista deve inspecionar a boca do paciente com o dedo para
remover qualquer objeto que possa ter sido forçado para fora. Se o paciente não estiver
respirando, manobras de Suporte Básico de Vida devem ser iniciadas. Se o ar não puder ser
soprado para dentro dos pulmões, devem-se tentar compressões abdominais adicionais,
seguidas de varreduras orais manobras de Suporte Básico de Vida. Os cirurgiões-dentistas
formados em laringoscopia podem verificar a laringe e utilizar uma pinça Magill para tentar
remover qualquer material estranho. Se diversas tentativas de aliviar a obstrução falharem,
pode ser necessário realizar uma cricotireotomia de emergência (Fig. 2-6).
FIGURA2-5 A, Método para realizar compressões abdominais em
um paciente inconsciente com um corpo estranho obstruindo as vias
aéreas. Primeiro, colocar a cadeira na posição reclinada. A base da
palma da mão direita do cirurgião-dentista-cirurgião-dentista é
colocada no abdome, logo abaixo do processo xifoide, com o
cotovelo fixo, e a mão esquerda é colocada sobre a direita para maior
transmissão da força. Os braços são rapidamente impulsionados
contra o abdome do paciente, direcionando força para baixo e para a
parte superior. B, Demonstra o posicionamento adequado para a
manobra de Heimlich. O socorrista se aproxima do paciente por trás
e posiciona as mãos no abdome do paciente, logo abaixo da caixa
torácica. Então, as mãos do socorrista são rapidamente trazidas em
direção à área abdominal, numa tentativa de que qualquer ar residual
nos pulmões desfaça a obstrução das vias aéreas.
FIGURA 2-6 Tratamento da aspiração de corpos estranhos no trato
respiratório em pacientes submetidos a cirurgias dentárias.
Aspiração do conteúdo gástrico
A aspiração do conteúdo gástrico para o trato respiratório inferior apresenta outra situação
que frequentemente leva a dificuldades respiratórias graves. O conteúdo gástrico provoca a
obstrução física das vias aéreas pulmonares, mas geralmente é a elevada acidez do material
gástrico que produz os problemas mais sérios. O baixo pH do suco gástrico necrosa
rapidamente o tecido pulmonar atingido e logo ocorre uma síndrome de desconforto
respiratório, com transudação de fluido para os alvéolos pulmonares e perda de tecido
pulmonar. O paciente com reflexo de vômito intacto raramente aspira conteúdo gástrico
durante o vômito. Pelo contrário, é o paciente com um reflexo de vômito diminuído causado
pela sedação, inconsciência, ou anestesia tópica na orofaringe, que apresenta o maior risco
de aspiração gástrica. O paciente sedado ou inconsciente que aspira uma quantidade
significativa de material gástrico irá primeiro demonstrar sinais de dificuldade respiratória,
como taquipneia e sibilo. Logo podem ocorrer taquicardia e hipotensão, e como a
capacidade ventilatória piora, surge a cianose. Eventualmente, ocorre insuficiência
respiratória refratária às manobras de Suporte Básico de Vida, exigindo que se providencie a
intubação e o fornecimento de altas concentrações de oxigênio.
A prevenção da aspiração gástrica envolve instrução aos pacientes para que evitem comer
ou beber 8 horas antes de qualquer cirurgia oral, durante a qual poderão estar moderada ou
profundamente sedados.
Um paciente profundamente sedado ou inconsciente que começa a vomitar deve ser
imediatamente colocado com a cabeça baixa e os pés elevados e virado para o lado direito,
para incentivar a drenagem oral do vômito. O Quadro 2-10 lista vários sintomas apresentados
por pacientes que se preparam para vomitar. Deve-se utilizar a aspiração de alto volume para
auxiliar na remoção do vômito da cavidade oral. Caso o cirurgião-dentista suspeite que o
material gástrico possa ter entrado no trato respiratório inferior, será preciso contactar
imediatamente a assistência emergencial. O paciente deve receber oxigênio suplementar e
ter seus sinais vitais monitorados. Se possível, o cirurgião-dentista deve realizar acesso
venoso (i.e., iniciar um acesso IV) e se preparar para administrar solução cristaloide (solução
salina ou dextrose 5% em água) para auxiliar no tratamento da pressão em queda e para
permitir que os técnicos da emergência administrem broncodilatadores IV, se necessário. É
imprescindível providenciar o transporte do paciente para uma unidade hospitalar (Fig. 2-7).
 Qu a d ro 2 -1 0 Sin a is d e Vô mi to Imin e n te
• Náuseas
• Sensação de calor
• Ingestão frequente
• Sentimento de ansiedade
• Transpiração
• Engasgos
FIGURA 2-7 Tratamento de casos com vômitos e possível aspiração
de conteúdos gástricos.
Alteração da Consciência
Uma alteração no nível de consciência de um paciente pode resultar de uma grande
variedade de problemas médicos. O estado alterado pode variar desde uma leve sensação
de cabeça leve (ou cabeça vazia) a uma perda total da consciência. Sem tentar incluir todas
as possíveis causas de alteração da consciência, apresentamos aqui uma discussão sobre
as frequentes condições que podem levar a um estado alterado de consciência, antes ou
enquanto o paciente está sendo submetido a procedimentos cirúrgicos orais.
Síncope vasovagal
A causa mais comum de uma perda transitória da consciência no consultório odontológico é
a síncope vasovagal. Isto geralmente ocorre devido a uma série de eventos cardiovasculares
desencadeados pelo estresse emocional provocado pela antecipação do atendimento
odontológico ou pela sua execução em si. O evento inicial em um episódio de síncope
vasovagal é o aumento da quantidade de catecolaminas, induzido pelo estresse, causando
uma diminuição da resistência vascular periférica, taquicardia e sudorese. O paciente pode
queixar-se de sentir um calor generalizado, assim como náuseas e palpitações. Com o
sangue circulando na periferia, ocorre uma queda na pressão arterial exibida, com uma
diminuição correspondente no fluxo sanguíneo cerebral. O paciente pode, então, se queixar
de tonturas ou fraqueza. Mecanismos compensatórios tentam manter uma pressão
sanguínea adequada, mas logo falham, levando a uma bradicardia mediada por estímulo
vagal. Uma vez que a pressão arterial cai abaixo dos níveis necessários para manter a
consciência, ocorre a síncope (Fig. 2-8).
FIGURA 2-8 Fisiopatologia e manifestações da síncope vasovagal.
Se a isquemia cerebral ocorrer de modo suficientemente lento, o paciente pode
desenvolver, primeiro, convulsões. O episódio de síncope e de qualquer convulsão
acompanhante geralmente cessam rapidamente, tão logo o paciente assuma ou seja
colocado em posição horizontal, com os pés elevados (Fig. 2-9). Uma vez recuperada a
consciência, o paciente pode apresentar palidez, náuseas e fraqueza por vários minutos.
FIGURA 2-9 Tratamento da síndrome vasovagal e seus pródromos.
A prevenção contra as reações de síncopes vasovagais envolve a própria preparação do
paciente. O paciente extremamente ansioso deve ser tratado lançando mão de um protocolo
de redução de ansiedade e, se necessário, ansiolíticos devem ser administrados antes do
tratamento. Os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados com o paciente em decúbito
dorsal total ou parcial. Quaisquer sinais de síncope iminente devem ser rapidamente tratados
posicionando-se o paciente em total decúbito dorsal ou numa posição em que as pernas
estejam elevadas acima do nível do coração e colocando-se uma toalha úmida em sua testa.
Se o paciente estiver hipoventilando e com lenta recuperação da consciência, um estimulante
respiratório, como a amônia, pode ser útil. Se o retorno da consciência demorar mais de um
minuto, devemos considerar uma causa alternativa para esta inconsciência, além da síncope.
Após a superação do episódio de síncope, o paciente deve permanecer no consultório se
recuperando e, em seguida, liberado com um acompanhante. Futuras consultas do paciente
exigirão sedação pré-operatória, medidas para redução da ansiedade ou ambos.
Hipotensão ortostática
Outra causa comum para um transitório estado de consciência alterada no consultório
odontológico é a hipotensão ortostática (ou postural). Esse problema ocorre devido à
diminuição de sangue na periferia, que não é remanejado de modo suficientemente rápido
para evitar a isquemia cerebral quando o paciente assume rapidamente uma posição vertical.
Assim, o paciente fica tonto ou desmaia. Os pacientes com hipotensão ortostática que
permanecem conscientes geralmente se queixam de palpitações e fraqueza generalizada. A
maioria dos indivíduos que não estão hipovolêmicos ou têm hipotensão ortostática resultante
dos efeitos farmacológicos dos medicamentos, tais como os agentes anti-hipertensivos, se
recuperam rapidamente ao reassumir em uma posição reclinada. Uma vez que os sintomas
desaparecem, o paciente geralmente pode sentar-sena beira da cadeira (embora isto deva
ser feito lentamente) por alguns instantes antes de se levantar. A pressão arterial deve ser
verificada em cada posição, permitindo-se que volte ao normal antes de uma postura mais
ereta ser adquirida (Quadro 2-11).
 Qu a d ro 2 -11 Tra ta me n to d a Hip o te n s ã o Or to s tá t ic a
1. Interromper o tratamento odontológico.
2. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levantadas acima do nível da
cabeça.
3. Monitorar os sinais vitais.
4. Uma vez que a pressão sanguínea aumenta, o paciente deve retornar lentamente à
posição sentada.
5. Liberar o paciente uma vez que os sinais vitais são normais e estáveis.
6. Providenciar consulta médica antes de qualquer outro atendimento odontológico.
Alguns pacientes têm predisposição para hipotensão ortostática. Na população
ambulatorial, isto normalmente ocorre em pacientes que utilizam os seguintes medicamentos:
drogas que produzem depleção intravascular, como diuréticos; drogas que produzem
vasodilatação periférica, como a maioria dos agentes anti-hipertensivos não diuréticos,
narcóticos, e muitos medicamentos psiquiátricos; e drogas que impedem o aumento reflexivo
da frequência cardíaca, como betabloqueadores adrenérgicos (p. ex., propranolol). Os
pacientes com predisposição para hipotensão postural geralmente podem ser tratados
permitindo-se um período mais longo até atingir a posição de pé (ou seja, parando em vários
momentos evolutivos na conquista da posição vertical para permitir que a compensação
cardiovascular ocorra). Se o paciente estava sedado por uso de narcóticos de longa
duração, pode ser necessário administrar um antagonista como a Naloxona. Os pacientes
com graves problemas de hipotensão postural, como resultado de terapia com drogas,
devem ser encaminhados aos seus médicos para uma possível modificação em sua
prescrição médica.
Convulsões
Convulsões idiopáticas se manifestam de diversas maneiras, variando de grandes
convulsões - com seu aspecto assustador envolvendo contorções espasmódicas do tronco e
extremidades – a pequenas convulsões, que podem ocorrer apenas como ausências
episódicas (por exemplo, olhar fixo em nada). Apesar de raras, algumas desordens, como as
resultantes do dano cerebral induzido por lesão ou do dano causado por abuso de álcool,
possuem causa conhecida. Normalmente, o paciente tem o distúrbio convulsivo previamente
diagnosticado e está utilizando medicamentos anticonvulsivos, como fenitoína (Dilantin),
fenobarbital, ou ácido valproico. Portanto, o cirurgião-dentista deve descobrir, através da
entrevista médica, o grau de controle do paciente em relação às crises para decidir se a
cirurgia oral pode ser realizada com segurança. Deve-se pedir que o paciente descreva o
que testemunhas relataram ocorrer antes, durante e após as suas convulsões. É muito útil
descobrir quaisquer fatores que pareçam precipitar a convulsão, a aceitação do paciente em
relação às drogas anticonvulsivas, e a frequência recente das crises. Pacientes com
convulsões que demonstram ter um bom controle de sua doença, isto é, episódios raros que
são breves e não são facilmente precipitados por ansiedade, geralmente são capazes de
passar por cirurgias orais realizadas no ambulatório com segurança. (Consulte o Capítulo 1
para recomendações.)
A ocorrência de convulsões enquanto um paciente está sob cuidados no consultório
dentário, apesar de causar grande preocupação na equipe, raramente é uma emergência
que exija atuações além de simplesmente proteger o paciente, evitando que ele se
machuque. Contudo, o modo de lidar com o paciente durante e após a convulsão varia,
dependendo do tipo de convulsão em andamento. A capacidade do paciente para a troca de
ar deve ser monitorada de perto. Se houver sinais de que a via aérea está obstruída, devem
ser adotadas medidas para reabri-la, como por exemplo, colocar a cabeça em extensão
moderada (queixo afastado do peito) e mandíbula afastada da faringe. Se o paciente vomitar
ou parecer que está tendo problemas com as secreções, sua cabeça deve ser posicionada
para o lado, permitindo que materiais que obstruem a boca possam escoar para fora. Se
possível, deve-se utilizar um sugador de alto volume para retirar materiais da faringe. Breves
períodos de apneia que possam ocorrer não requerem outro tratamento além da garantia da
permeabilidade das vias aéreas. No entanto, uma apneia acima de 30 segundos exige
iniciação de manobras de Suporte Básico de Vida. Embora seja frequentemente descrita
como sendo importante, a colocação de objetos entre os dentes, numa tentativa de evitar que
o paciente morda a língua, é perigosa e deve ser evitada.
Convulsões contínuas ou repetidas, sem períodos de recuperação entre elas são
conhecidas como estado epilético. Este problema exige solicitação de assistência
emergencial externa porque é o tipo de epilepsia que mais causa mortalidade. A terapia inclui
a aplicação de medidas já descritas para convulsões autolimitantes; além disso, é indicada a
administração de benzodiazepínicos. Benzodiazepínicos injetáveis insolúveis em água, como
o Diazepam devem ser administradas por via intravenosa, para permitir a previsibilidade dos
resultados, o que pode ser difícil nos pacientes em convulsão, se o acesso venoso ainda não
estiver disponível. Os benzodiazepínicos injetáveis, solúveis em água, tais como o
midazolam, oferecem uma alternativa melhor, porque a injeção IM provocará uma resposta
mais rápida. No entanto, o profissional de saúde que administra benzodiazepínicos para
convulsões deve estar preparado para realizar manobras de Suporte Básico de Vida porque
os pacientes podem experimentar um período de apneia após receber uma grande dose
rápida de benzodiazepínicos.
Após as convulsões cessarem, a maioria dos pacientes ficará sonolenta ou inconsciente.
Os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados durante este período e o paciente
não deve deixar o consultório até que esteja totalmente alerta e acompanhado. O médico
pessoal do paciente deve ser notificado sobre a ocorrência para decidir se é necessária uma
avaliação médica e se o atendimento odontológico ambulatorial é aconselhável no futuro (Fig.
2-10).
FIGURA 2-10 Manifestações e o tratamento imediato de convulsões.
Tremores, palpitações e ansiedade extrema geralmente precedem convulsões causadas
pela retirada do álcool. Por conseguinte, o aparecimento destes sinais em um paciente deve
alertar o médico a fim de adiar o tratamento até que seja instituído um atendimento médico
adequado à condição do paciente. Geralmente se obtém o controle através do emprego de
benzodiazepínicos, que são utilizados até que os efeitos indesejáveis da abstinência do
álcool terminem. As convulsões que ocorrem em pacientes que abusam do álcool são
tratadas de modo similar à outras convulsões.
Toxicidade do anestésico local
Os anestésicos locais, quando bem utilizados, são um meio seguro e eficaz de controlar a
dor durante a cirurgia dentoalveolar. No entanto, como ocorre com todos os medicamentos,
reações à toxicidade podem surgir, se o anestésico local for administrado em quantidade ou
de maneira que produza uma excessiva concentração.
A prevenção contra uma reação de toxicidade aos anestésicos locais envolve vários
fatores. Em primeiro lugar, a dose a ser utilizada deve ser a menor quantidade de anestésico
local necessário para produzir a intensidade e a duração do controle da dor, suficiente para
concluir com sucesso o procedimento cirúrgico planejado. A idade do paciente, a massa
corporal, a função hepática e o histórico de problemas com anestésicos locais devem ser
considerados ao se escolher a dose de anestesia local. O segundo fator a ser considerado
na prevenção de uma reação à overdose de anestésico local é o método de administração
da droga. O cirurgião-dentista deve administrar a dose necessária gradualmente, evitando a
injeção intravascular, e usar vasoconstritores para retardar a entrada de anestésicos locais no
sangue. Devemos lembrar que a utilização tópica deanestésicos locais em feridas ou em
superfícies mucosas permite a entrada rápida destes anestésicos na circulação sistêmica. A
escolha dos agentes anestésicos locais é o terceiro fator importante a ser considerado na
tentativa de reduzir o risco de uma reação de toxicidade. Os anestésicos locais variam na sua
solubilidade lipídica, propriedades vasodilatadoras, ligações proteicas e toxicidades
inerentes. Portanto, o cirurgião-dentista deve ter conhecimento sobre os diversos anestésicos
locais disponíveis para tomar uma decisão racional na escolha de qual droga administrar e
em que quantidades (Tabela 2-4).
Tabela 2-4
Dose Máxima Sugerida para os Anestésicos Locais*
*As doses máximas são para os indivíduos normais e saudáveis.
†A dose máxima de epinefrina é de 0,2 mg por nomeação.
As manifestações clínicas de uma overdose de anestesia local variam, dependendo da
gravidade da overdose, da velocidade em que ocorre, e da duração das concentrações
excessivas. Os sinais de uma leve reação de toxicidade podem se limitar a um aumento da
confusão mental, eloquência, ansiedade e qualidade do pronunciamento das palavras do
paciente. Com o aumento da gravidade da overdose, o paciente pode apresentar gagueira,
nistagmo e tremores generalizados. Também podem ocorrer sintomas como dor de cabeça,
tonturas, visão turva e sonolência. Os casos mais graves de manifestações de toxicidade
anestésica local envolvem o aparecimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas e
insuficiência cardíaca, levando ao infarto (Tabela 2-5).
Tabela 2-5
Manifestações e Tratamento da Toxicidade do Anestésico Local
Reações leves à overdose de anestésicos locais são administradas pelo monitoramento
dos sinais vitais, pela orientação para o paciente hiperventilar moderadamente com ou sem a
administração de oxigênio e pelo acesso venoso. Se os sinais da toxicidade anestésica não
desaparecem rapidamente, deve-se administrar uma dose lenta, intravenosa, de 2,5 mg a 5
mg de Diazepam. Também é preciso solicitar assistência médica externa se os sinais de
toxicidade não desaparecerem rapidamente, ou se piorarem progressivamente.
Se ocorrerem convulsões, os pacientes devem ser protegidos para não se ferirem.
Quando necessário, medidas de Suporte Básico de Vida devem ser tomadas e, se possível,
providenciar-se acesso para a administração de anticonvulsivantes. É preciso providenciar
assistência médica externa. Caso o acesso venoso esteja disponível, deve-se diluir
Diazepam lentamente até que as convulsões cessem (5 a 25 mg é a média usual). Os sinais
vitais devem ser verificados com frequência.
Diabetes melito
O diabetes melito é uma doença metabólica em que o prognóstico do paciente, a longo
prazo, parece depender de manter os níveis de glicose próximos ao normal. Uma pessoa
com diabetes tipo I, dependente de insulina e que não se trata, corre o risco constante de
desenvolver cetoacidose e alteração de consciência, necessitando de tratamento de
emergência. Apesar de um paciente com diabetes tipo I poder sofrer problemas a longo
prazo, devido aos níveis relativamente altos de glicose no sangue, a situação de emergência
mais comum é a hipoglicemia resultante da incompatibilidade da dose de insulina e da
glicose sérica. A hipoglicemia grave é a situação de emergência que os cirurgiões-dentistas
estão mais propensos a enfrentar ao realizar uma cirurgia oral em paciente com diabetes.
A concentração de glicose sérica no paciente com diabetes representa um equilíbrio entre
a insulina administrada, a glicose presente no sangue por diversas fontes, e a utilização da
glicose. As duas fontes primárias de glicose ocorrem através da dieta e da gliconeogênese a
partir da reserva de glicogênio, tecido adiposo e muscular. A atividade física é o principal
método para diminuir a glicose no sangue. Contudo, os níveis de glicose podem cair devido a
qualquer um dos itens abaixo (ou devido a todos eles):
1. Aumento da insulina administrada
2. Diminuição da dieta calórica
3. Aumento do uso metabólico da glicose (exercícios, infecções ou estresse emocional)
Os problemas de hipoglicemia durante o atendimento odontológico geralmente surgem
porque o paciente diminuiu drasticamente a ingestão calórica, está com alguma infecção, ou
apresenta uma maior taxa metabólica provocada pela considerável ansiedade. Se o paciente
não compensou esta diminuição da glicose disponível através da diminuição da dose usual
de insulina, ocorrerá a hipoglicemia. Embora os pacientes que tomam hipoglicemiantes orais
também possam apresentar problemas de hipoglicemia, as oscilações de seus níveis de
glicose sérica geralmente são menos pronunciadas do que as dos diabéticos tipo I, assim
eles são muito menos propensos a tornarem-se rapidamente hipoglicêmicos graves.
Muitos pacientes com diabetes estão bem informados sobre a sua doença e são capazes
de diagnosticar a sua própria hipoglicemia antes que se torne grave. O paciente pode sentir
fome, náuseas ou vertigens, ou desenvolver dor de cabeça. O cirurgião-dentista pode
observar o paciente tornando-se letárgico, com a diminuição da espontaneidade em
conversar e da sua capacidade de concentração. Com a piora da hipoglicemia, o paciente
pode se tornar diaforético ou apresentado, piloereção, taquicardia, aumento da ansiedade e
exibe um comportamento incomum. O paciente pode, em breve, se tornar letárgico ou perder
a consciência (Quadro 2-12).
 Qu a d ro 2 -1 2 M a n i fe s ta ç õ e s d e Hip o g l ic e mia Ag u d a
Leve
• Alterações de humor
• Fome
• Fraqueza
• Náuseas
Moderada
• Ansiedade
• Mudança de comportamento (beligerância, confusão, ausência de cooperatividade)
• Palidez
• Taquicardia
• Transpiração
Grave
• Desmaios
• Hipotensão
• Inconsciência
A hipoglicemia grave em pacientes com diabetes geralmente pode ser evitada com a
adoção de medidas destinadas a manter os níveis séricos da glicose próximos do normal ou
mesmo temporariamente acima do normal. Durante a anamnese do paciente, o cirurgião-
dentista deve conseguir obter uma ideia clara do seu grau de controle do diabetes.
Se o paciente não verifica regularmente a sua própria glicemia, será preciso manter
contato com seu médico para determinar se o tratamento odontológico de rotina pode ser
realizado com segurança. Antes de quaisquer procedimentos previstos será preciso adotar
as medidas discutidas no Capítulo 1, sobre o paciente com diabetes.
Se o paciente com diabetes indicar uma sensação de baixa de açúcar no sangue ou se
surgirem sinais ou sintomas de hipoglicemia, o procedimento odontológico deve ser
interrompido e o paciente deve consumir um carboidrato de alto teor calórico, como alguns
blocos de açúcar, um copo de suco de frutas, ou outras bebidas que contêm açúcar. Se o
paciente não melhorar rapidamente, tornar-se inconsciente, ou for incapaz de tomar uma
fonte de glicose por via oral, deve-se providenciar um acesso venoso para a administração
de uma ampola (50 mL) de glicose 50% (dextrose) em água durante 2 a 3 minutos. Se o
acesso venoso não puder ser estabelecido, pode ser administrado 1 mg de glucagon por via
intramuscular. Se a glicose 50% e o glucagon não estiverem disponíveis, pode-se administrar
uma dose de 0,5 mL de Epinefrina a 1:1.000 por via subcutânea e repetir a cada 15 minutos,
se necessário (Fig. 2-11).
FIGURA 2-11 Tratamento da hipoglicemia aguda.
Um paciente que parece ter se recuperado de um episódio de hipoglicemia deve
permanecer no consultório durante pelo menos 1 hora e os sintomas posteriores devem ser
tratados com fontes de glicose por via oral. É preciso garantir que o paciente seja
acompanhado até sua casa, sendo instruído sobre como evitar um episódio de hipoglicemia
durante a próxima consulta odontológica.
Disfunção da tireoide
Hipertireoidismo e hipotireoidismo são distúrbios de lento desenvolvimento que podem
produzir um estado de consciência alterado, mas raramente requerem emergências. A
circunstância mais comum na qual um paciente ambulatorial, aparentemente saudável,
desenvolve uma emergência relacionada àdisfunção da tireoide é quando ocorre uma crise
tireotóxica.
A crise tireoideana é repentina, uma grave exacerbação do hipertireoidismo que pode ou
não ter sido previamente diagnosticado. A crise tireoideana pode ser precipitada por infecção,
cirurgia, trauma, gravidez, ou qualquer outro estresse fisiológico ou emocional. Pacientes
predispostos à crise da tireoide frequentemente apresentam sinais de hipertireoidismo, tais
como tremor, taquicardia, perda de peso, hipertensão, irritabilidade, intolerância ao calor e
exoftalmia; e podem até mesmo ter recebido terapia para a desordem tireoidiana.
O cirurgião-dentista deve consultar o médico que trata do hipertireoidismo do paciente
antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico oral. Aconselhamos a obter do médico a
determinação do controle adequado da produção excessiva do hormônio e, se necessário, o
paciente deve receber medicamentos antitireoidianos e tratamento com iodeto antes do
procedimento odontológico. Se houver liberação para a cirurgia ambulatorial, o paciente
deverá ser tratado como mostrado no Capítulo 1.
O primeiro sinal de uma crise de tireoide em desenvolvimento é uma elevação da
temperatura e da frequência cardíaca. A maioria dos sinais e sintomas habituais de
hipertireoidismo não tratado ocorre de forma exagerada. O paciente torna-se irritado,
delirante, ou até mesmo comatoso. Hipotensão, vômito e diarreia também podem ocorrer.
O tratamento da crise tireotóxica começa com a interrupção de qualquer procedimento e
com a notificação de pessoal externo apto para prestar assistência emergencial. Deve-se
providenciar um acesso venoso e iniciar solução cristaloide com uma taxa moderada, e o
paciente deve ser mantido o mais calmo possível. É preciso tentar tranquilizar o paciente até
que seja transportado para um hospital, onde antitireoidianos e medicamentos bloqueadores
simpáticos podem ser administrados de forma segura (Quadro 2-13).
 Qu a d ro 2 -1 3 M a n i fe s ta ç õ e s e Tra ta me n to d a Cr is e d e T i re o id e
Ag u d a
Manifestações
• Arritmias cardíacas
• Dores abdominais
• Fraqueza
• Hiperpirexia (febre alta)
• Náuseas e vômitos
• Nervosismo e agitação
• Palpitações
• Perda parcial ou total da consciência
• Taquicardia
• Tremor
Tratamento
1. Interromper o tratamento odontológico.
2. Pedir para alguém buscar auxílio médico externo.
3. Administrar oxigênio.
4. Monitorar todos os sinais vitais.
5. Iniciar manobras de Suporte Básico de Vida, se necessário.
6. Iniciar um acesso intravenoso com gotejamento de solução cristaloide (150 mL/h).
7. Transportar o paciente para o hospital.
Insuficiência adrenal
A insuficiência adrenocortical primária (Doença de Addison) ou outras condições médicas em
que o córtex adrenal foi destruído são raras. No entanto, a insuficiência adrenal resultante da
administração de corticosteroides exógenos é comum devido à multiplicidade de condições
clínicas para as quais a administração terapêutica de corticosteroides é utilizada. Pacientes
com insuficiência adrenal frequentemente não são informados sobre a necessidade potencial
de medicação suplementar, e aqueles com insuficiência adrenal secundária podem deixar
de informar o cirurgião-dentista que estão tomando corticosteroides. Isto não é um problema,
desde que o paciente não esteja fisiológica ou emocionalmente estressado.
No entanto, se o paciente estiver estressado, a supressão adrenal que resulta de
corticosteroides exógenos pode impedir a liberação natural de glicocorticoides endógenos
em quantidades necessárias para auxiliar o organismo a atender às demandas metabólicas
elevadas. Os pacientes em risco de insuficiência adrenal aguda como um resultado da
supressão adrenal geralmente são aqueles que tomam, pelo menos, 20 mg de cortisol (ou
seu equivalente) por dia, durante pelo menos 2 semanas durante o ano que antecede a
cirurgia oral planejada (Tabela 2-6). No entanto, em procedimentos cirúrgicos orais mais
simples, realizados com anestesia local ou óxido nitroso mais anestesia local, a
administração de corticosteroides suplementares é desnecessária. Quando se suspeita de
uma significante supressão adrenal, as etapas discutidas no Capítulo 1 devem ser seguidas.
Tabela 2-6
Equivalência de Glicocorticoides Normalmente Utilizados
Manifestações clínicas iniciais da crise de insuficiência adrenal aguda incluem confusão
mental, náuseas, fadiga e fraqueza muscular. Como o quadro se agrava, o paciente
desenvolve mais confusão mental grave; dor nas costas, abdome e pernas; vômitos e
hipotensão. Sem tratamento, o paciente vai, eventualmente, começar a perder e recuperar a
consciência, surgindo o coma (Quadro 2-14).
 Qu a d ro 2 -1 4 M a n i fe s ta ç õ e s d e In s u f ic iê n c ia Ad re n a l Ag u d a
• Confusão
• Dor abdominal
• Fraqueza
• Hipotensão
• Mialgia
• Náuseas
• Perda parcial ou total da consciência
• Sensação de fadiga extrema
O tratamento de uma crise adrenal começa com a interrupção do tratamento dentário e
com a verificação dos sinais vitais. Se o paciente for considerado hipotensivo deve ser
colocado imediatamente com a cabeça baixa e as pernas elevadas. Assistência médica
externa deve ser acionada. É preciso administrar oxigênio e providenciar acesso venoso.
Uma dose de 100 mg de succinato sódico de hidrocortisona deve ser administrada via
intravenosa (ou via intramuscular, se necessário). Fluidos devem ser rapidamente
administrados via IV até a hipotensão melhorar. Os sinais vitais devem ser medidos com
frequência, enquanto medidas terapêuticas são adotadas. Se o paciente perder a
consciência, a necessidade de se iniciar manobras de Suporte Básico de Vida deve ser
avaliada (Quadro 2-15).
 Qu a d ro 2 -1 5 Tra ta me n to d a In s u f ic iê n c ia Ad re n a l Ag u d a
1. Interromper o tratamento odontológico.
2. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levantadas acima do nível de
cabeça.
3. Pedir para alguém buscar assistência médica externa.
4. Administrar corticosteroides (hidrocortisona 100 mg IM ou IV, ou equivalente).
5. Administrar oxigênio.
6. Monitorar os sinais vitais.
7. Providenciar acesso intravenoso e gotejar solução cristaloide.
8. Iniciar manobras de Suporte Básico de Vida, se necessário.
9. Transportar o paciente para o hospital.
Comprometimento vascular cerebral
Alterações no fluxo sanguíneo cerebral podem comprometer de três maneiras principais: (1)
a embolização particular de uma área distante, (2) a formação de um trombo em um vaso
cerebral, ou (3) a ruptura de um vaso. O material que emboliza o cérebro surge mais
frequentemente através de trombos no lado esquerdo do coração, através da artéria carótida,
ou de vegetações bacterianas sobre superfícies do coração infectadas. Os trombos
vasculares cerebrais geralmente se formam em áreas de alterações ateroscleróticas.
Finalmente, a ruptura vascular pode ocorrer devido a malformações congênitas raras no
vaso, isto é, aneurismas.
O efeito de um problema vascular cerebral sobre o nível de consciência depende da
gravidade da lesão cerebral. Se o problema for resolvido rapidamente, como acontece com
ataques isquêmicos transitórios, os sintomas de comprometimento vascular cerebral podem
durar apenas alguns segundos ou minutos. No entanto, se a isquemia for suficientemente
grave, pode ocorrer infarto em uma área do cérebro, deixando uma deficiência neurológica.
Um ataque isquêmico transitório que ocorra durante o atendimento odontológico exige que
o procedimento seja interrompido. No entanto, pouco pode ser feito pelo paciente, além de
apoiá-lo, visto que a maioria dos pacientes experimenta apenas uma dormência ou fraqueza
temporária de ambas as extremidades de um lado do corpo ou perturbação visual. A
consciência geralmente não se altera. Ataques isquêmicos transitórios frequentemente
precedem um infarto cerebral, então o encaminhamento médico imediato é importante. O
comprometimento vascular cerebral que resulta de embolia normalmente ocorre, primeiro
com uma leve dor de cabeça, seguida pelo surgimento de outrossintomas neurológicos,
como fraqueza em uma das extremidades, vertigem ou tontura. Contudo, a hemorragia
cerebral apresenta, tipicamente, um ataque abrupto de dor de cabeça, seguido de várias
horas de náuseas, tonturas, vertigens e sudorese. O paciente pode, eventualmente, perder a
consciência (Quadro 2-16).
 Qu a d ro 2 -1 6 M a n i fe s ta ç õ e s d e Co mp ro me t ime n to Va s c u la r
Ce re b ra l e m An d a me n to
• Dor de cabeça que pode variar de leve até chegar a pior que o paciente já experimentou
• Fraqueza unilateral ou paralisia dos membros ou músculos faciais, ou ambas
• Discurso incompreensível ou incapacidade para falar
• Dificuldade de respirar ou engolir, ou ambas
• Perda do controle da bexiga e do intestino
• Convulsões
• Distúrbio visual
• Tonturas
• Perda parcial ou total da consciência
Se surgirem sinais ou sintomas de um acidente vascular cerebral e não forem transitórios,
pode estar ocorrendo um problema maior que afete a vasculatura cerebral. O procedimento
deve ser interrompido, e deve-se iniciar o monitoramento frequente dos sinais vitais. É preciso
que se providencie apoio médico para ajudar no caso de o paciente tornar-se ou hipotensivo
ou inconsciente, e para transportar o paciente para um hospital, onde uma intervenção
neurocirúrgica ou terapia trombolítica pode ser realizada. Se o paciente desenvolver
dificuldade respiratória, administrar oxigênio. No entanto, o oxigênio é contraindicado em
pacientes com insuficiência vascular cerebral. Quaisquer drogas que tenham sido
administradas ao paciente devem ser interrompidas. Se o paciente perder a consciência, os
sinais vitais devem ser monitorados com frequência e manobras de Suporte Básico de Vida
devem ser iniciadas, caso necessário (Quadro 2-17).
 Qu a d ro 2 -1 7 Tra ta me n to p a ra o Co mp ro me t ime n to Va s c u la r
Ce re b ra l e m An d a me n to*
1. Interromper o tratamento odontológico.
2. Pedir para alguém buscar auxílio médico emergencial externo.
3. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça ligeiramente levantada.
4. Monitorar os sinais vitais.
5. Se ocorrer perda de consciência, administrar oxigênio e iniciar manobras de Suporte
Básico de Vida, se necessário.
6. Transportar o paciente para um hospital.
*Se os sintomas se fizerem presentes apenas brevemente (isto é, ataques isquêmicos
transitórios), interromper o tratamento dental, monitorar os sinais vitais e consultar o
médico do paciente em relação à segurança de tratamentos dentários posteriores.
*Todas as dosagens fornecidas neste capítulo são as recomendadas para um adulto médio.
As dosagens irão variar para crianças, idosos e para pacientes com doenças debilitantes.
Consultar, para informação adicional, um livro de referência sobre drogas.
*A cricotireotomia é a criação cirúrgica de uma abertura na membrana cricotireóidea, logo
abaixo da cartilagem tireoide, para criar uma abertura para criar uma via na qual a ventilação
ultrapasse as cordas vocais.
C A P Í T U L O 3
Princípios da Cirurgia
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
DESENVOLVENDO UM DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO
NECESSIDADES BÁSICAS PARA CIRURGIA
TÉCNICA ASSÉPTICA
INCISÕES
PLANEJAMENTO DO RETALHO
Prevenção de Necrose no Retalho
Prevenção de Deiscência do Retalho
Prevenção da Dilaceração do Retalho
MANIPULAÇÃO DE TECIDO
HEMOSTASIA
Meios para Promover Hemostasia do Corte
Manejo do Espaço Morto
DESCONTAMINAÇÃO E DEBRIDAMENTO
CONTROLE DE EDEMA
ESTADO GERAL DA SAÚDE E CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS DO PACIENTE
Os tecidos humanos possuem propriedades geneticamente determinadas que tornam
suas respostas à lesão geralmente previsíveis. Devido a essa previsibilidade os princípios da
cirurgia, que ajudam a aperfeiçoar o meio de cicatrização do corte, foram desenvolvidos
através de pesquisa básica e clínica. Com base em evidências, este capítulo apresenta
princípios de prática cirúrgica considerados os mais bem-sucedidos.
Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico
A maior parte das decisões importantes concernente ao procedimento cirúrgico deve ser feita
antes da administração da anestesia. A decisão de realizar a cirurgia deve ser o resultado de
várias etapas do diagnóstico. Na abordagem analítica do pensamento crítico, primeiramente,
o cirurgião-dentista identifica vários sinais e sintomas, e informação histórica relevante.
Depois, usando dados científicos do paciente, e raciocínio lógico com base em experiência, o
cirurgião-dentista estabelece o relacionamento entre os problemas específicos.
A etapa inicial na avaliação pré-cirúrgica é a coleta de dados pertinentes e precisos. Essa
etapa é realizada por meio de entrevistas com o paciente; exames de imagem, laboratoriais e
físicos. Também inclui o uso de consultores, quando necessário. Entrevistas com o paciente e
exames físicos devem ser realizados sem pressa e de forma atenciosa. O cirurgião-dentista
não deve aceitar dados incompletos, tal como radiografia de baixa qualidade, especialmente
quando é provável que dados adicionais possam alterar decisões relacionadas à cirurgia.
Para uma boa análise, os dados devem ser organizados em um formulário que permite
teste de hipótese, ou seja, o cirurgião-dentista deve estar apto a considerar uma lista de
possíveis doenças e eliminar aquelas incompatíveis com os dados do paciente ou da ciência
com base em evidências. Usando este método juntamente com o conhecimento de doenças
prováveis, o cirurgião- -dentista geralmente está apto a tomar a decisão, se a cirurgia é
indicada.
Médicos devem ser também observadores atentos. Sempre que um procedimento é
realizado, eles devem refletir sobre todos os aspectos de seu resultado para desenvolver seu
conhecimento cirúrgico e resultados cirúrgicos futuros. Este procedimento também deve ser
acompanhado sempre que um médico está aprendendo sobre uma nova técnica. Além
disso, um médico deve praticar odontologia, com base em evidências, através de avaliação
de supostos resultados de qualquer técnica nova, pesando o mérito científico de estudos
usados para apurar a técnica. Frequentemente, métodos científicos são infringidos pela
introdução não reconhecida do efeito placebo, da tendência do pensamento, da variabilidade
do paciente, ou uso inadequado de grupo de controle.
Necessidades básicas para cirurgia
Existem pequenas diferenças entre as necessidades básicas requeridas para cirurgia oral e
aquelas requeridas para a realização apropriada de outros aspectos da odontologia. Os dois
requerimentos principais são (1) visibilidade adequada e (2) assessoramento.
Embora a visibilidade pareça ser muito óbvia para mencionar como requerimento para
realização da cirurgia, médicos frequentemente subestimam sua importância, especialmente
quando o inesperado ocorre. A visibilidade adequada depende dos três fatores seguintes: (1)
acesso adequado, (2) luz adequada e (3) um campo cirúrgico livre de excesso de sangue e
outros fluidos.
Acesso adequado requer não somente a habilidade do paciente para abrir a boca
amplamente, mas também pode requerer exposição criada cirurgicamente. A retração dos
tecidos para longe do campo operatório em si proporciona a maior parte do acesso
necessário. (A retração apropriada também protege os tecidos afastados de sofrer danos
acidentalmente, p. ex., por instrumentos cortantes.) Acesso melhorado é obtido pela criação
de retalhos cirúrgicos, discutidos posteriormente neste capítulo.
Luz adequada é outra óbvia necessidade para cirurgia. No entanto, médicos
frequentemente esquecem que muitos procedimentos cirúrgicos colocam o cirurgião-dentista
ou assistente em posições que bloqueiam as fontes de luz do equipo odontológico. Para
corrigir este problema, a fonte de luz deve ser reposicionada continuamente, ou o cirurgião-
dentista ou o assistente devem evitar obstruir a luz, usar mais de uma luz suspensa, ou usar
luz frontal, acoplada a cabeça do cirurgião-dentista.
Um campo cirúrgico livre de fluidos também é necessário para visibilidade adequada. Um
aspirador cirúrgico de alto desempenho com uma ponta de sucção relativamentepequena
pode rapidamente remover o sangue e outros fluidos do campo.
Como em outros tipos de odontologia, um assistente treinado corretamente oferece ajuda
inestimável durante a cirurgia oral. O assistente deve estar suficientemente familiarizado com
os procedimentos realizados para antecipar a necessidade do cirurgião-dentista. A
realização de uma boa cirurgia é extremamente difícil sem ou com um assistente ruim.
Técnica asséptica
A técnica asséptica inclui minimizar a contaminação do corte através de micróbios
patogênicos. Este importante princípio cirúrgico é discutido em detalhes no Capítulo 5.
Incisões
Muitos procedimentos cirúrgicos orais e maxilofaciais precisam de incisões. É importante
lembrar alguns princípios básicos ao realizar incisões.
O primeiro princípio é que deve ser usada uma lâmina afiada de tamanho apropriado.
Uma lâmina afiada permite que as incisões sejam feitas de forma limpa, sem dano
desnecessário causado por golpes repetidos. A proporção na qual a lâmina embota
depende da resistência dos tecidos que a lâmina corta. O osso e os tecidos ligamentares
embotam as lâminas mais rápido que a mucosa oral. Portanto, o cirurgião-dentista deve
trocar a lâmina sempre que o bisturi não estiver fazendo a incisão facilmente.
O segundo princípio é que um golpe firme e contínuo deve ser usado ao fazer uma
incisão. Golpes repetidos e experimentais aumentam a quantidade de tecidos danificados em
um corte e quantidade de sangramento, impedindo assim a cicatrização e a visibilidade do
corte. Golpes longos e contínuos são preferíveis a golpes curtos e intermitentes (Fig. 3-1, A).
FIGURA 3-1 A, Método apropriado de fazer incisão usando bisturi
lâmina N° 15. Observe que o movimento do bisturi feito ao mover a
mão na altura do pulso e não movendo todo o antebraço. B, Ao criar
uma camada de tecido que será suturada fechada, a lâmina deve ser
mantida perpendicular à superfície do tecido para criar bordas
quadradas no corte. Segurar a lâmina em qualquer ângulo que não
seja 90 graus cria um corte oblíquo na superfície do tecido que é difícil
de fechar apropriadamente e compromete o fornecimento de sangue
para a borda do corte. (Modificado de Clark HB, Jr.: Practical oral
surgery, ed 3, Philadelphia, PA, 1965, Lea & Febiger.)
O terceiro princípio é que o cirurgião-dentista deve cuidadosamente evitar cortar estruturas
vitais ao fazer uma incisão. A microanatomia de cada paciente é única. Portanto, para evitar o
corte de grandes vasos ou nervos acidentalmente quando fizer incisões próximas ao local
em que os principais vasos, dutos e nervos correm, o cirurgião-dentista deve fazer uma
incisão profunda, o suficiente para definir a próxima camada principal. Os vasos podem ser
controlados mais facilmente antes de serem completamente divididos, e os nervos principais
geralmente podem ser separados dos tecidos adjacentes e recolhidos para longe da área a
sofrer a incisão. Além disso, quando usa um bisturi, o cirurgião-dentista deve permanecer
focado na lâmina para evitar cortar estruturas acidentalmente, tais como os lábios, ao mover o
bisturi para dentro e fora da boca.
O quarto princípio é que incisões em superfícies epiteliais, que o cirurgião-dentista planeja
reaproximar, devem ser feitas com a lâmina em posição perpendicular à superfície epitelial.
Este ângulo produz bordas quadradas no corte, que são mais fáceis de reorientar
propriamente durante a sutura, e é menos suscetível a necrose nas bordas do corte como
resultado da isquemia das mesmas (Fig. 3-1, B).
O quinto princípio é que incisões na cavidade oral devem ser devidamente aplicadas.
Incisões em gengivas inseridas e sobre ossos saudáveis são mais desejáveis que aquelas
em gengivas não inseridas, e ossos doentes e ausentes. Incisões aplicadas propriamente
permitem que as margens do corte sejam suturadas intactas, que o osso saudável esteja
pelo menos a alguns milímetros de distância do osso danificado, oferecendo assim suporte
para a cicatrização do corte. Incisões aplicadas próximo ao dente a ser extraído devem ser
feitas no sulco gengival, a não ser que o médico pense ser necessário extirpar a gengiva
marginal ou deixar a gengiva marginal intocada.
Planejamento do retalho
Retalhos cirúrgicos são feitos para conseguir acesso cirúrgico a uma área ou para mover o
tecido de um local para outro. Vários princípios básicos de projeto de retalho devem ser
seguidos para prevenir as complicações da cirurgia de retalho: necrose, deiscência e
dilaceração.
Prevenção de Necrose no Retalho
A necrose no retalho pode ser evitada se o cirurgião-dentista atender a quatro princípios
básicos do projeto de retalho: (1) O cume (ponta) do retalho não deve nunca ser maior que a
base, a não ser que a artéria principal esteja presente na base. Retalhos devem ter lados
paralelos um ao outro ou, preferencialmente, convergir movendo da base para o cume do
retalho. (2) Geralmente, o comprimento de um retalho deve ter não mais que duas vezes a
largura da base. Preferencialmente, a largura da base deve ser maior que o comprimento do
retalho (Fig. 3-2). A adesão estrita a este princípio é menos crítica na cavidade oral, mas em
geral, o comprimento do retalho não deve jamais exceder a largura. (3) Quando possível, um
fornecimento de sangue axial deve ser incluído na base do retalho. Por exemplo, um retalho
no palato deve ser feito em relação à maior artéria palatina, quando possível. (4) A base dos
retalhos não deve ser excessivamente torcida, esticada ou apertada com qualquer coisa que
possa danificar os vasos, pois essas manobras podem comprometer a alimentação de
suprimento de sangue e drenar o retalho, assim como os delicados linfáticos.
FIGURA 3-2 A, Princípios do projeto de retalho. Em geral, a
dimensão da base do retalho (x) não deve ser menor que a
dimensão do peso (y), e preferencialmente a dimensão do retalho
deve ser x = 2y. B, Quando uma incisão relaxante é usada para
rebater um retalho de duas faces, a incisão deve ser projetada para
maximizar o suprimento de sangue do retalho ao deixar uma base
grande. O desenho à esquerda está correto; o desenho à direita está
incorreto. C, Quando uma dilaceração ocorrer próximo à borda livre
do retalho, o suprimento de sangue para o tecido do retalho é
comprometido.
Prevenção de Deiscência do Retalho
A deiscência (separação) da margem do retalho é prevenida pela aproximação das bordas
do retalho sobre o osso saudável, ao manusear gentilmente as bordas do retalho, e não
colocando o retalho sobre pressão. Não deverá ser necessário usar nenhuma força
significativa para unir os tecidos enquanto se sutura um corte. A deiscência expõe o osso
subjacente e outros tecidos, produzindo dor, perda óssea e aumento da cicatriz.
Prevenção da Dilaceração do Retalho
A dilaceração de um retalho é uma complicação comum do cirurgião-dentista inexperiente
que tenta realizar um procedimento usando um retalho que ofereça acesso insuficiente.
Porque uma incisão longa devidamente reparada cicatriza tão rápido quanto uma incisão
curta, é preferível criar um retalho no começo da cirurgia que seja grande o suficiente para o
cirurgião-dentista evitar rompimento forçado ou interromper a cirurgia para estender a incisão.
Retalhos de envelope são aqueles criados por incisões que produzem um retalho de uma
face. Um exemplo é uma incisão feita ao redor do colo de vários dentes para expor o osso
alveolar sem quaisquer incisões de liberação verticais. No entanto, se um retalho de envelope
não oferecer acesso suficiente, outra incisão (relaxante) deve ser feita para prevenir a
dilaceração do retalho (Fig. 3-3). Incisões de liberação verticais (oblíquas) devem geralmente
ser colocadas no espaço de um dente inteiro anterior à área de qualquer remoção óssea
antecipada. A incisão é geralmente iniciada no ângulo da linha de um dente ou na papila
interdental adjacente e é realizada obliquamente apical na gengiva retirada. A necessidade
por mais de uma incisão de liberação é incomum quando usa um retalho para ganhar
acesso cirúrgico oralde rotina.
FIGURA 3-3 Três tipos de retalhos dos tecidos moles da boca
devidamente projetados. A, Incisões horizontais e verticais únicas
usadas para criar retalho de dois lados. B, Duas incisões verticais e
uma horizontal costumam criar retalhos de três lados. C, Incisão
horizontal única usada para criar retalho (de envelope) de um lado.
Manipulação de tecido
A diferença entre um resultado cirúrgico aceitável e um excelente muitas vezes recai em
como o cirurgião-dentista manuseia os tecidos. O uso de uma incisão apropriada e técnicas
de confecção do retalho desempenha uma função. No entanto, o tecido também deve ser
manuseado cuidadosamente. Puxar ou esmagar excessivamente, temperaturas extremas,
dissecção ou o uso de produtos químicos não fisiológicos danifica o tecido facilmente.
Portanto, o cirurgião-dentista deve tomar cuidado sempre que tocar no tecido. Quando os
fórceps são usados, não devem ser comprimidos com muita força, mas de preferência
usados delicadamente para segurar o tecido. Quando possível, devem ser usados fórceps
dentados ou ganchos de tecido para segurar o tecido (Fig. 3-4). Além disso, tecidos não
devem ser retraídos agressivamente para ganhar maior acesso cirúrgico. Isso inclui não
puxar excessivamente para retrair as bochechas ou a língua durante a cirurgia. Quando um
osso é cortado, uma quantidade abundante de irrigação deve ser usada para diminuir a
quantidade de dano ósseo devido ao calor da fricção. O tecido mole também deve ser
protegido do calor da fricção ou trauma direto do equipamento de perfuração. Não deve
permitir que os tecidos sejam desidratados. Cortes abertos devem ser umedecidos
frequentemente ou cobertos com uma gaze úmida, caso o cirurgião-dentista não esteja
trabalhando neles por um tempo. Finalmente, somente substâncias fisiológicas devem entrar
em contato com tecido vivo. Por exemplo, pinças de tecido usado para colocar uma amostra
na formalina durante o procedimento da biopsia não deve retornar para o corte até que
qualquer formalina contaminada seja completamente removida. O cirurgião-dentista que
manuseia o tecido gentil e fisiologicamente é recompensado com pacientes gratos, cujos
cortes cicatrizaram com menos complicações frequentes.
FIGURA 3-4 Instrumentos usados para minimizar os danos ao
segurar tecido mole. Em cima, pinça de dente fino de tecido
(aprisionam); embaixo, gancho de tecido mole (pele).
Hemostasia
Prevenção de perda excessiva de sangue durante a cirurgia é importante para preservar a
capacidade de armazenar oxigênio do paciente. No entanto, manter a hemostasia meticulosa
durante a cirurgia é necessário por outras razões importantes. Uma é a diminuição da
visibilidade criada por sangramento incontrolável. Mesmo uma sucção de alto volume não
pode manter um campo cirúrgico completamente seco, particularmente nas regiões bem
vascularizadas oral e maxilofacial. Outro problema que causa sangramento é a formação de
hematomas. Hematomas colocam pressão nos cortes, diminuindo a vascularidade. Eles
aumentam a tensão nas bordas do corte. E eles agem como meios de cultura,
potencializando o desenvolvimento de infecções no corte.
Meios para Promover Hemostasia do Corte
Hemostasia do corte pode ser obtida por quatro meios. O primeiro é auxiliando mecanismos
hemostáticos naturais. Geralmente realizado utilizando uma esponja de tecido para colocar
pressão nos vasos que estão sangrando ou colocando um hemostático em um vaso. Ambos
os métodos causam estagnação do sangue nos vasos, o que promove coagulação. Alguns
vasos pequenos geralmente requerem pressão por 20 ou 30 segundos somente, enquanto
vasos maiores requerem de 5 a 10 minutos de pressão contínua. O cirurgião-dentista e os
assistentes devem dar batidinhas leves, em vez de esfregar o corte com esponjas para
remover o sangue extravasado. Esfregando é mais provável que reabra os vasos que já
estão fechados com o sangue coagulado.
Um segundo meio de obter hemostasia é pelo uso do calor para fundir a ponta dos vasos
cortados (coagulação térmica). O calor é geralmente aplicado por uma corrente elétrica que o
cirurgião-dentista concentra no vaso em sangramento, segurando o vaso com um
instrumento de metal, tal como, um hemostato, ou tocando o vaso diretamente com a ponta
do bisturi elétrico. Três condições devem ser criadas para o uso apropriado da coagulação
térmica: (1) O paciente deve estar aterrado para permitir que a corrente entre em seu corpo;
(2) a ponta do cautério e qualquer instrumento de metal que a ponta do cautério tocar não
pode tocar o paciente em nenhum ponto que não seja o local do sangramento do vaso, caso
contrário, a corrente pode seguir um caminho indesejado e criar uma queimadura; e (3) a
terceira necessidade para a coagulação térmica é a remoção de qualquer sangue ou fluido
que tenha acumulado em torno do vaso a ser cauterizado. O fluido funciona como um
reservatório de energia e, assim, evita que uma quantidade suficiente de calor atinja o vaso
para a cauterização.
O terceiro meio de ministrar hemostase cirúrgica é através de ligadura. Se um vaso de
tamanho considerável for cortado, cada ponta é segurada com um hemostato. O cirurgião-
dentista então amarra suturas não absorvíveis ao redor do vaso. Se um vaso pode ser
dissecado livre do tecido conjuntivo ao redor, antes que seja cortado, duas pinças
hemostáticas podem ser colocados no vaso com espaço suficiente entre elas para cortar o
vaso. Uma vez que o vaso seja cortado, suturas são amarradas em volta de cada ponta e as
pinças hemostáticas são removidas.
O quarto meio para ministrar hemostase é colocar no corte substâncias de vasoconstrição,
tais como, epinefrina, ou aplicar pró-coagulantes, tais como trombina ou colágeno no corte. A
epinefrina funciona como um vasoconstritor mais efetivamente quando colocada no local em
que deseja a vasoconstrição por pelo menos 7 minutos antes da cirurgia começar.
Manejo do Espaço Morto
Espaço morto em um corte é qualquer área que permanece desprovida de tecido após o
fechamento do corte. O espaço morto é criado ao remover tecido na profundidade do corte
ou quando não se reaproximam todos os planos teciduais durante o fechamento. O espaço
morto em um corte geralmente preenche com sangue, o que cria um hematoma com grande
potencial para infecção.
O espaço morto pode ser eliminado de quatro formas: (1) A primeira é suturar os planos
teciduais juntos para minimizar o vácuo pós-operatório. (2) A segunda forma é colocar um
curativo compressivo sobre o corte reparado. Os curativos comprimem os planos teciduais
juntos até que estejam ligados pela fibrina ou prensados juntos por um edema cirúrgico (ou
ambos). Isto geralmente leva de 12 a 18 horas. (3) A terceira forma de eliminar espaço morto
é colocar uma vedação no vácuo até que o sangramento pare e então remover a vedação.
Esta técnica é geralmente usada quando o cirurgião-dentista não está apto a alinhavar o
tecido ou colocar curativos compressivos (p. ex., quando uma cavidade óssea permanecer
após a remoção do cisto). O material de vedação está impregnado com medicação
antibacteriana para diminuir a chance de infecção. (4) A quarta forma de evitar espaço morto
é o uso de drenagem, por eles mesmos, ou com adição de curativos compressivos. Drenos
de sucção removem continuamente todo o sangue acumulado em um corte até que o
sangramento pare e os tecidos se unam, eliminando qualquer espaço morto. Drenos de não
sucção permitem que todo o sangramento seja drenado até a superfície em vez de formar um
hematoma (Fig. 3-5). Na maioria dos procedimentos cirúrgicos orais de rotina realizados por
cirurgiões-dentistas, a criação de um espaço morto não é um grande problema.
FIGURA 3-5 Exemplo de dreno de não sucção. Este é o dreno de
Penrose e é feito de material emborrachado e flexível que pode ser
colocado no corte durante o fechamento, ou após a incisão e
drenagem do abscesso, para prevenir uma vedação prematura do
corte antes que a coleta de sangue ou secreção purulenta possa
drenar até a superfície. O material de drenagemse estende ao longo
e através do dreno de Penrose. Nesta ilustração, uma sutura foi atada
ao dreno e o mesmo está pronto para a inserção no corte. A ponta
com agulha da sutura será usada para unir o dreno à borda do corte
para segurar o dreno no lugar.
Descontaminação e debridamento
Bactérias invariavelmente contaminam todos os cortes abertos em um ambiente externo ou
oral. Devido ao aumento de risco de infecção com o aumento do tamanho de uma
inoculação, um meio de diminuir a chance de infecção do corte é reduzir o número de
bactérias. Isso é facilmente realizado ao irrigar repetidamente o corte durante a cirurgia e o
fechamento do corte. A irrigação, particularmente quando feita sobre pressão, desaloja
bactérias e outros materiais externos, e os enxagua para fora do corte. A irrigação pode ser
feita forçando grandes volumes de fluido sobre pressão no corte. Embora soluções contendo
antibióticos possam ser usadas, a maioria dos cirurgiões usam simplesmente soro fisiológico
esterilizado ou água esterilizada.
Debridamento do corte é a remoção cuidadosa de tecido severamente isquêmico e
necrosado, e material externo do tecido lesado que impediria o corte de cicatrizar. Em geral, o
debridamento é usado somente durante tratamento de cortes ocorridas traumaticamente ou
para dano severo no tecido causado por uma condição patológica.
Controle de edema
O edema ocorre após a cirurgia como resultado de lesão tecidual. Edema é um acúmulo de
fluido no espaço intersticial devido à transudação de vasos danificados e obstrução linfática
pela fibrina. Duas variáveis ajudam a determinar o grau de edema pós-cirúrgico: (1) Quanto
maior a quantidade de lesão tecidual maior a quantidade de edema; e (2) quanto mais solto o
tecido conjuntivo contido na região lesionada, maior o edema. Por exemplo, a gengiva
inserida tem pouco tecido conjuntivo frouxo, e por isso apresenta menor tendência para
edema; no entanto, os lábios e o soalho da boca contêm uma grande quantidade de tecido
conjuntivo frouxo e podem edemaziar significativamente.
O cirurgião-dentista pode controlar a quantidade de edema pós- cirúrgico realizando a
cirurgia de modo a minimizar lesões no tecido. Alguns acreditam que aplicação de gelo em
uma área recém-ferida reduz a vascularidade e assim diminui a transudação e o edema. No
entanto, nenhum estudo controlado verificou a eficácia desta prática. O posicionamento do
paciente no período pós-operatório inicial também é usado para reduzir edema ao tentar que
o paciente tente manter a cabeça elevada acima do resto do corpo tanto quanto possível
durante os primeiros dias pós-operatórios. A curto prazo, altas doses de corticosteroides
sistêmicos que possuem uma habilidade impressionante de diminuir inflamação e
transudação (e por conseguinte edema), podem ser administradas ao paciente. No entanto,
os corticosteroides são úteis para controle de edema somente se a administração for iniciada
antes que o tecido seja lesionado.
Estado geral da saúde e cicatrização de feridas do paciente
A cicatrização apropriada do corte depende da capacidade do paciente de resistir a
infecções, de fornecer nutrientes essenciais para usar como materiais de construção, e
executar processos celulares reparadores. Inúmeras condições médicas prejudicam a
capacidade do paciente de resistir a infecções e cicatrizar cortes. Isto inclui condições que
estabelecem um estado catabólico de metabolismo que impede entrega de oxigênio ou
nutrientes aos tecidos, ou que requerem administração de drogas ou agentes físicos que
interferem com células imunológicas ou cicatrização de cortes. Exemplos de doenças que
induzem um estado metabólico catabólico inclui tipo I de diabetes melito mal controlada,
doença hepática ou renal em estágio final, e doenças malignas. Condições que interferem na
entrega de oxigênio ou nutrientes a tecidos lesionados incluem doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) grave, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada, e
toxicodependências tais como alcoolismo. Doenças que requerem a administração de
medicamentos que interferem com as defesas do hospedeiro ou capacidade de cicatrizar
cortes incluem doenças autoimunes para as quais é dada uma terapia de corticosteroides a
longo prazo e malignidades para as quais são usados agentes citotóxicos e irradiação.
O cirurgião-dentista pode ajudar a aumentar as chances do paciente de ter uma
cicatrização normal de um corte cirúrgico eletivo ao avaliar e melhorar o estado geral de
saúde do paciente antes da cirurgia. Para pacientes malnutridos, inclui melhorar o estado
nutricional para que este tenha um equilíbrio positivo de nitrogênio e estado metabólico
anabólico.
C A P Í T U L O 4
Reparo de Feridas
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
CAUSAS DE DANOS NOS TECIDOS
REPARO DE FERIDAS
Epitelização
Etapas da Cicatrização de Feridas
Etapa inflamatória
Etapa fibroblástica
Etapa de remodelação
SIGNIFICÂNCIA CIRÚRGICA DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS
Fatores que Prejudicam a Cicatrização de Feridas
Corpo estranho
Tecido necrosado
Isquemia
Tensão
Cicatrização por Intenções Primárias, Secundárias e Terciárias
Cicatrização de Alvéolos Pós-extração
Cicatrização Óssea
Osseointegração de Implante
Neuropatologia Facial de Origem Traumática
Classificação
Cicatrização do nervo
Um importante aspecto em qualquer procedimento cirúrgico é a preparação do ferimento
para a cicatrização. Um conhecimento profundo da biologia na reparação do tecido normal é,
portanto, valioso para indivíduos que pretendem realizar a cirurgia.
A lesão tecidual pode ser causada por condições patológicas ou eventos traumáticos. O
cirurgião-dentista-cirurgião-dentista tem certo controle sobre o dano tecidual patológico, tal
como a possibilidade de uma infecção na ferida. Entretanto, o cirurgião-dentista,
favoravelmente ou não, pode alterar a quantidade e a gravidade da lesão tecidual induzida
traumaticamente e, assim contribuir para promover ou impedir a cicatrização do ferimento.
Este capítulo discute as maneiras em que a lesão tecidual perioperatória ocorre e os
eventos normalmente presentes durante a cicatrização dos tecidos moles e duros.
Causas de danos nos tecidos
Lesões traumáticas podem ser causadas por insultos físicos ou químicos (Quadro 4-1).
Meios físicos de produção tecidual incluem incisão ou esmagamento, temperaturas extremas
ou irradiação, desidratação e obstrução arterial ou do fluxo venoso. Os produtos químicos
capazes de causar lesões incluem aqueles com pH não fisiológico ou tonicidade, aqueles
que perturbam a integridade da proteína, e aqueles que causam isquemia, produzindo
constrição vascular ou trombose.
 Qu a d ro 4 -1 Ca u s a s d e Da n o s n o s Te c id o s
Físico
• Fluxo de sangue comprometido
• Esmagamento
• Desidratação
• Incisão
• Irradiação
• Resfriamento
• Aquecimento
Químico
• Agentes com pH não fisiológico
• Agentes com tonicidade não fisiológica
• Proteases
• Vasoconstritores
• Agentes trombogênicos
Reparo de feridas
Epitelização
O epitélio ferido tem uma capacidade regenerativa geneticamente programada que permite
restabelecer a sua integridade através da proliferação, migração e de um processo
conhecido como inibição por contato. Em geral, qualquer margem livre de um epitélio normal
continua a migrar (por proliferação de células epiteliais germinativas que avançam a
extremidade livre para a frente), até que entre em contato com a outra extremidade livre do
epitélio, em que é sinalizada para parar de crescer lateralmente.
Embora se acredite que os mediadores químicos (liberados pelas células epiteliais que
perderam contato com outras células epiteliais ao seu redor) regulem esse processo, ainda
não existe nenhuma evidência definitiva desse processo. As feridas em que apenas a
superfície do epitélio é lesionada (ou seja, abrasões) são curadas pela proliferação do tecido
epitelial através do leito da ferida do epitélio contido na epiderme e tecidos anexos. Já que o
epitélio normalmente não contém vasos sanguíneos, nas feridas em que o tecido subepitelialtambém é danificado, proliferam-se em todo e qualquer leito de tecido vascularizado que
esteja disponível e permanecem por baixo da porção do coágulo de sangue superficial que
resseca (formam uma crosta) até chegarem à outra margem epitelial. Uma vez que a ferida
seja inteiramente epitelizada, a crosta solta e é retirada.
Um exemplo do efeito raramente prejudicial do processo de inibição por contato
controlando a epitelização ocorre quando uma abertura é acidentalmente feita dentro do seio
maxilar durante a extração de um dente (Cap. 11). Se o epitélio de ambas as paredes do seio
e a mucosa oral ficarem lesionados, ele começa a se proliferar em ambas as áreas. Neste
caso, a primeira margem epitelial livre do seio do epitélio que pode entrar em contato é a
mucosa oral, criando assim uma fístula oroantral (um trajeto entre o epitélio da cavidade oral e
do seio maxilar). Células epiteliais malignas perderam seu recurso de inibição por contato, o
que mostra a importância desse processo.
O processo de reepitelização (epitelização secundária) é, por vezes, utilizado
terapeuticamente pelos cirurgiões bucomaxilofaciais durante determinadas cirurgias pré-
protéticas em que uma área da mucosa oral esteja sem o tecido epitelial (gengiva não
inserida) e depois deixada para epitelização por um epitélio adjacente (gengiva inserida) que
cresce lentamente sobre o leito da ferida.
Etapas da Cicatrização de Feridas
Independentemente da causa da lesão tecidual não epitelial, inicia-se um processo
estereotipado e, se for capaz de continuar sem impedimentos, trabalha para restaurar a
integridade do tecido. Este processo é chamado cicatrização de feridas. Dividiu-se o
processo em etapas básicas que, embora não se excluam mutuamente, ocorrem nesta
sequência. Essas três etapas são: (1) inflamatória, (2) fibroplasia e (3) remodelação.
Etapa inflamatória
A etapa inflamatória começa, ocorre a momentânea lesão tecidual e, na ausência de fatores
que prolonguem a inflamação, dura de 3 a 5 dias. A fase inflamatória tem duas fases: (1)
vascular e (2) celular. Os eventos vasculares postos em movimento durante a inflamação
começam com uma vasoconstrição inicial dos vasos interrompidos como resultado do tônus
vascular normal. A vasoconstrição diminui o fluxo sanguíneo para a área de lesão,
promovendo a coagulação do sangue. Dentro de minutos, histamina e prostaglandinas E1 e
E2, elaboradas pelos glóbulos brancos, causam vasodilatação e pequenos espaços abertos
entre as células endoteliais, o que permite o vazamento do plasma e leucócitos para migrar
para os tecidos intersticiais. A fibrina do plasma transudado provoca obstrução linfática, e o
plasma transudado – auxiliado por vasos linfáticos obstruídos – acumula-se na área da
lesão, funcionando para diluir contaminantes. Essa coleção de fluidos é chamada de edema
(Fig. 4-1).
FIGURA 4-1 Primeiras respostas vasculares à lesão. A
vasoconstrição transitória inicial (A), logo é seguida pela
vasodilatação (B). A vasodilatação é causada pela ação da
histamina, prostaglandinas e outras substâncias vasodilatadoras. A
dilatação faz com que intervalos intercelulares ocorram, o que permite
a saída plasmática e a emigração de leucócitos. (Netter illustration de
www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)
Os sinais cardinais da inflamação são vermelhidão (eritema) e inchaço (edema), com calor
e dor – rubor et tumor cum calore et dolore (Celsius, 30 a.C. até 38 d.C.) – e perda da função
– functio laesa (Virchow, 1821-1902). O calor e o eritema são causados por vasodilatação; o
http://www.netterimages.com/
inchaço é causado por transudação de fluido; e a dor e a perda de função são causadas
pela histamina, pelas cininas, pelas prostaglandinas liberadas por leucócitos, assim como
pela pressão do edema.
A fase celular da inflamação desencadeia-se pela ativação do complemento sérico por
trauma dos tecidos. Os resultados da divisão do complemento, particularmente C3a e C5a,
atuam como fatores quimiotáticos e fazem leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) para
ficar ao lado das veias sanguíneas (marginação) e, em seguida, migram através das paredes
dos vasos (diapedese). Uma vez em contato com materiais estranhos (p. ex., bactérias), os
neutrófilos liberam o conteúdo de seus lisossomos (degranulação). As enzimas lisossomais
(consistindo principalmente de proteases) funcionam para destruir as bactérias e outros
materiais estranhos e para digerir o tecido necrosado. A remoção de detritos também é
auxiliada pelos monócitos, tais como macrófagos, que fagocitam materiais estranhos e
necróticos. Com o tempo, os linfócitos se acumulam no local da lesão dos tecidos.
A fase inflamatória é, por vezes, denominada de fase de intervalo, pois este é o período
durante o qual não ocorre ganho significativo na força da ferida (porque pouca deposição de
colágeno está ocorrendo). O principal material que mantém a ferida unida durante a fase
inflamatória é de fibrina, que possui pouca resistência à tração (Fig. 4-2).
FIGURA 4-2 Etapa inflamatória (lag) do reparo de feridas. A ferida
enche-se de sangue coagulado, células inflamatórias e plasma. O
epitélio adjacente começa a migrar para dentro da ferida e as células
mesenquimatosas indiferenciadas, começam a transformar-se em
fibroblastos. (Netter Illustration de www.netterimages.com. © Elsevier
Inc. Todos os direitos reservados.)
Etapa fibroblástica
Os fios de fibrina, que são derivados da coagulação do sangue, riscam as feridas formando
uma trama em que os fibroblastos começam a estabelecer as substâncias basilares e
tropocolágeno. Esta é a fase fibroplástica de reparo de feridas. A substância basilar é
composta de vários mucopolissacarídeos, que atuam para compactar as fibras de colágeno
juntas. Os fibroblastos transformam células mesenquimais pluripotentes locais e circulantes
que começam a produção de colágeno no terceiro ou no quarto dia após a lesão do tecido.
Os fibroblastos também secretam fibronectina, uma proteína que desempenha várias
funções. A fibronectina ajuda a estabilizar a fibrina, auxilia no reconhecimento de material
estranho que precisa ser removido pelo sistema imunológico, atua como um fator quimiotático
para fibroblastos, e ajuda a guiar os macrófagos ao longo das cadeias de fibrina para a sua
eventual fagocitose de fibrina pelos macrófagos.
A rede de fibrina também é utilizada por novos capilares, que brotam de vasos já existentes
ao longo das margens da ferida e percorrem fios de fibrina para atravessá-la. Conforme a
fibroplasia continua, com o aumento do crescimento para dentro de células novas, ocorre a
http://www.netterimages.com/
fibrinólise, que é causada pela plasmina trazida pelos novos capilares para remover as
cadeias de fibrina que se tornaram inúteis (Fig. 4-3).
FIGURA 4-3 Fase migratória da etapa de fibroplasia. Ocorre a
migração epitelial contínua, os leucócitos dispõem de materiais
estranhos e necróticos, inicia-se a neoformação capilar, e os
fibroblastos migram para ferida pelos fios de fibrina. (Netter illustration
de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos
reservados.)
Fibroblastos depositam tropocolágeno, que sofre ligação cruzada para a produção de
colágeno. Inicialmente, o colágeno é produzido em grande quantidade e fixado de forma
aleatória. A má orientação das fibras diminui a eficácia de uma dada quantidade de colágeno
para produzir uma ferida resistente, portanto, um excesso de colágeno é necessário para
reforçar a cicatrização da ferida inicialmente. Apesar da má organização do colágeno, a
resistência da ferida aumenta rapidamente durante a etapa fibroplasia, durando normalmente
de 2 a 3 semanas. Se uma ferida está sob tensão no início da fibroplasia, tende a separar-se
ao longo da linha inicial da lesão. No entanto, coloca-se a ferida sob tensão, perto do fim da
fibroplasia, ela tende a abrir ao longo da junção entre o antigo colágeno colocado sobre as
margens da ferida e o colágeno recém-depositado. Clinicamente, a ferida no fim da etapa
http://www.netterimages.com/de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal
Lourenço Jorge (SMSDC-RJ)
Clínica Privada em Cirurgia Ortognática Grupo Face
Maria Aparecida A. Cavalcante
Professora Titular da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Especialista, Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da
Faculdade de Odontologia da UFRJ
Coordenadora do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Chefe do Serviço de Cirurgia Oral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da
UFRJ (HUCFF)
Marcello Rodrigues de Oliveira Jr.
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela UFRJ
Mestre em Morfologia pela UFRJ
Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais do Hospital Central do
Exército (HCE)
Rosangela Varella da Silva
Mestre em Cirurgia e Traumatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Clínica Médica da Faculdade de
Medicina da UFRJ
Wagner Hespanhol
Especialista em Patologia Bucal pela UFRJ
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Doutor em Odontologia pela UFRJ
Co-coordenador do Curso de Especialização e Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial
do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ)
Tradução
Débora dos Santos Tavares
Doutora em Engenharia Metalúrgica e de Materiais pela UFRJ
Mestre em Patologia Bucodental pela UFF
Graduada em Odontologia pela UFF
Debora Rodrigues Fonseca
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Mestre em Ciências Morfológicas (Área de Atuação Anatomia) pela UFRJ
Staff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do
Andaraí, RJ
Erica Barollo de Oliveira Dalben
Graduada em Odontologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Especialista em Endodontia pela ABO-RJ
Especialista em Ortodontia pela Unicastello, SP
Flor de Letras Editorial
Empresa Especializada em Revisão e Tradução Técnicas
Hugo Cesar Pinto Marques Caracas
Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ
Juliana Simões Festa de Vasconcellos
Graduada em Biomedicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(UNIRIO)
Mestre em Farmacologia e Química Medicinal pela UFRJ
Marcia Grillo Cabral
Professora Associada de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia UFRJ
Mestre em Patologia Bucal pela UFRJ
Doutora em Patologia Bucal pela USP
Marilia Furquim Xavier Couto
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Mayra Cardoso
Doutora em Odontologia Restauradora, Especialidade Prótese Dentária pela UNESP (São
José dos Campos)
Miriam Yoshie Tamaoki
Graduada em Odontologia pela USP
Rafael de Lima Pedro
Doutor e Mestre em Odontologia (Odontopediatria) pela UFRJ
Rodrigo Sant’ Ana Nunes
Doutorando em Ortodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic
Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID-SP)
Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela FAIPE
Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela UCP
Professor Coordenador de Especialização em Ortodontia pela UNIG
Diretor Odonto Sant’ Ana Consultoria e Ensino
Sarah Aparecida Ferreira Antero
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) e Estomatologia pela
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)/UFRJ
Staff dos serviços de CTBMF do Hospital Federal de Bonsucesso e do Hospital Estadual
Getulio Vargas
Sueli Toledo Basile
Tradutora pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-lep
Tatiana Ferreira Robaina
Doutora em Ciências pela UFRJ
Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
Prefácio
Como nas edições anteriores deste texto altamente conceituado, a sexta edição de Cirurgia
Oral e Maxilofacial Contemporânea pretende apresentar os princípios fundamentais de
conduta médica e cirúrgica dos problemas de cirurgia oral. Esta obra oferece detalhes
adequados sobre técnicas fundamentais de avaliação, diagnóstico e conduta médica, o que
torna possível a aplicação clínica imediata. A grande quantidade de ilustrações tem o objetivo
de tornar as técnicas cirúrgicas facilmente compreensíveis, enquanto reforça também a
compreensão dos leitores para os aspectos técnicos e biológicos, de modo que possam ser
capazes de reagir às situações cirúrgicas vão além dos “casos clínicos contidos em
manuais”.
A obra continua a apresentar dois objetivos principais:
• Apresentar uma descrição abrangente dos procedimentos básicos de cirurgia oral que são
realizados no consultório do clínico geral.
• Oferecer informações sobre a conduta cirúrgica complexa e avançada de pacientes que
foram encaminhados especificamente para o especialista em cirurgia oral e maxilofacial.
Se você é um estudante de odontologia, residente ou já está exercendo a prática dessa
área, a última edição do compêndio Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea é uma
excelente fonte que deve fazer parte da sua biblioteca.
O que há de novo nesta edição
O capítulo sobre implantes foi dividido em dois novos capítulos, sendo um sobre conceitos
básicos e outro sobre conceitos mais complexos:
• O Capítulo 13, Tratamento com Implantes Dentários: Conceitos Básicos e Técnicas,
apresenta o direcionamento na avaliação clínica e nas considerações protéticas e
cirúrgicas para o tratamento básico com implantes. As técnicas descritas inicialmente estão
voltadas para situações clínicas em que existam área óssea e tecidos moles adequados e
os implantes possam ser colocados em uma região bem cicatrizada, sem comprometer as
estruturas anatômicas, como o seio maxilar ou o nervo alveolar inferior.
• O Capítulo 14, Tratamento com Implantes Dentários: Conceitos Avançados e Casos
Complexos, apresenta o direcionamento para casos que requeiram colocação imediata
de implantes e aqueles em que possa ser necessário o aumento ósseo e de tecidos
moles antes da colocação dos implantes.
• O Capítulo 25, Correção de Deformidades Dentofaciais, abrange novas informações sobre
o plano de tratamento convencional e a predição de imagem, além do plano cirúrgico
computadorizado virtual em 3D.
• O Capítulo 26, Cirurgia Estética Facial, foi completamente reformulado e agora está
organizado por procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Os procedimentos populares
envolvidos incluem preenchimentos dérmicos, Botox®, renovação celular da pele facial,
frontoplastia e procedimentos para a testa, blefaroplastia, rinoplastia, ritidectomia, além de
outras técnicas.
• O Capítulo 28, Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos Mandibulares, inclui novas informações
sobre proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs).
Agradecimentos
Agradeço toda a colaboração recebida da equipe de publicação da Elsevier, incluindo Kathy
Falk, Courtney Sprehe e Sara Alsup. Sou grato também à Turma de 2015 da ECU School of
Dental Medicine pelo suporte que recebi durante esse período da minha carreira profissional.
James R. Hupp
Gostaria de agradecer à Ashley Tucker pelo design da capa deste livro e por todo o
trabalho de desenhos gráficos e de arte que ela realizou para mim.
Myron R. Tucker
PA R T E I
Princípios da Cirurgia
ESBOÇO
Introdução
Capítulo 1: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório
Capítulo 2: Prevenção e Tratamento de Emergências Médicas
Capítulo 3: Princípios da Cirurgia
Capítulo 4: Reparo de Feridas
Capítulo 5: Controle de Infecções na Prática Cirúrgica
Introdução
A cirurgia é uma disciplina com base em princípios que se desenvolveram a partir da
pesquisa básica e séculos de tentativas e erros. Esses princípios se estendem para todas as
áreas da cirurgia, seja oral, maxilofacial, periodontal ou gastrointestinal. A Parte I fornece as
informações relativas a avaliação da saúde do paciente, gerenciamento de emergências
médicas e conceitos cirúrgicos, que formam, juntos, os fundamentos necessários para a
apresentação das técnicas cirúrgicas especializadas nos capítulos subsequentes deste livro.
Muitos pacientesfibroplasia será rígida por causa dessa quantidade excessiva de colágeno, eritematosa
devido ao elevado grau de vascularização, e capaz de suportar de 70% a 80% tanto a tensão
quanto o tecido não lesionado (Fig. 4-4).
FIGURA 4-4 Fase de proliferação da fibroplasia no reparo de
feridas. A proliferação aumenta a espessura epitelial, as fibras de
colágeno são casualmente estabelecidas pelos fibroblastos, as
brotações capilares começam a estabelecer contato com os seus
homólogos de outros locais na ferida. (Netter illustration de
www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)
Etapa de remodelação
A fase final do reparo da ferida, que continua indefinidamente, é conhecida como a fase de
remodelação, embora alguns usem o termo maturação da ferida. Durante essa fase, muitas
das fibras de colágeno, anteriormente definidas de forma aleatória, são destruídas à medida
que são substituídas por novas fibras de colágeno, que são orientados para melhor resistir às
forças de tensão sobre a ferida. Além disso, a resistência da ferida aumenta lentamente, mas
não com a mesma magnitude observada durante a fase de fibroplasia. A resistência da ferida
não atinge mais do que 80% a 85% da resistência do tecido não lesionado. Devido à
orientação mais eficiente das fibras de colágeno, um número menor delas é necessário; o
excesso é removido, o que permite que a cicatriz amoleça. Como diminui o metabolismo das
feridas, a vascularização é diminuída, o que diminui o eritema da ferida. A elastina encontrada
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em peles normais e ligamentos não é substituída durante a cicatrização, assim, lesões
nesses tecidos causam uma perda de flexibilidade na área cicatrizada (Fig. 4-5).
FIGURA 4-5 Etapa de remodelação do reparo de feridas. Restaura-
se a estratificação epitelial, o colágeno é remodelado em padrões
organizados de forma mais eficiente, os fibroblastos desaparecem
lentamente e a integridade vascular é restabelecida. (Netter Illustration
de www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos os direitos
reservados.)
Um último processo, que começa próximo do final da fibroplasia e continua durante a parte
inicial da remodelação, é a contração da ferida. Na maioria dos casos, a contração da ferida
desempenha um papel benéfico no reparo de feridas, embora o mecanismo exato que a
contrai ainda seja obscuro. Durante a contração da ferida, as margens dela migram uma em
direção à outra. Numa ferida em que as margens não estão, ou não serão colocadas em
justaposição, a contração da ferida diminui o tamanho dela. No entanto, a contração pode
causar problemas como os observados em vítimas de queimaduras de terceiro grau
(espessura total) da pele, que se desenvolvem deformando e debilitando contraturas se as
feridas não forem cobertas com enxertos de pele e a fisioterapia agressiva não for realizada.
Outro exemplo de contração prejudicial é vista em indivíduos que sofrem lacerações
bruscamente curvadas, que frequentemente são deixadas com um amontoado de tecido no
lado côncavo da cicatriz devido à contração da ferida, mesmo quando as margens são bem
readaptadas. A contração pode ser diminuída pela colocação de uma camada de epitélio
entre as margens livres de uma ferida. Cirurgiões fazem uso deste fenômeno quando eles
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colocam enxertos de pele sobre o periósteo nu durante uma vestibuloplastia ou em feridas
feitas por queimaduras.
Significância cirúrgica da cicatrização das feridas
O cirurgião-dentista pode criar condições para aumentar ou impedir o processo natural de
reparo de feridas. A adesão a princípios cirúrgicos (Cap. 3) facilita a cicatrização ideal da
ferida, com o restabelecimento da continuidade do tecido, minimizando o tamanho da cicatriz
e restaurando a função da pele. Devemos nos lembrar de que nenhuma ferida na pele,
mucosa oral ou músculo cura sem a formação de uma cicatriz. O objetivo do cirurgião-
dentista em relação à cicatriz não é preveni-la, mas, ao contrário, produzir uma cicatriz que
minimize a perda de função e que tenha uma aparência tão discreta quanto possível.
Fatores que Prejudicam a Cicatrização de Feridas
Quatro fatores podem afetar a cicatrização de feridas num indivíduo saudável: (1) corpos
estranhos, (2) tecido necrosado, (3) isquemia e (4) tensão na ferida.
Corpo estranho
Corpo estranho é tudo o que é visto pelo sistema imunológico do organismo hospedeiro
como “não próprio”, incluindo bactérias, sujeira e material de sutura. Corpos estranhos
causam três problemas básicos. Em primeiro lugar, as bactérias podem proliferar-se e causar
uma infecção na qual liberam-se proteínas bacterianas que destroem o tecido hospedeiro.
Em segundo lugar, o material estranho não bacteriano atua como um paraíso para as
bactérias, protegendo-as de defesas do hospedeiro e, assim, promovendo a infecção. Em
terceiro lugar, corpo estranho é muitas vezes antigênico e pode estimular uma reação
inflamatória crônica que reduz a fibroplasia.
Tecido necrosado
O tecido necrosado numa ferida causa dois problemas. O primeiro é que sua presença serve
como uma barreira para o crescimento interno de células reparadoras. A fase inflamatória é
então prolongada, enquanto os glóbulos brancos do sangue trabalham para remover os
restos necrosados pelos processos de lise enzimática e fagocitose. O segundo problema é
que, semelhante ao material estranho, o tecido necrosado serve como um nicho protegido
para as bactérias. O tecido necrosado frequentemente inclui sangue recolhido na ferida
(hematoma), no qual pode servir como uma excelente fonte de nutriente para as bactérias.
Isquemia
A diminuição do fornecimento de sangue a uma ferida interfere em sua reparação de vários
modos. A diminuição do fornecimento sanguíneo pode levar a mais necrose de tecido e pode
diminuir a entrega para a ferida de anticorpos, glóbulos brancos do sangue e antibióticos,
aumentando assim a probabilidade de infecção da ferida. A isquemia da ferida diminui o
fornecimento de oxigênio e de nutrientes necessários para uma boa cicatrização. Pode ser
causada por vários aspectos, incluindo suturas apertadas ou localizadas incorretamente,
retalhos projetados inadequadamente, excessiva pressão externa na ferida, a pressão
interna na ferida (vista, p. ex., em hematomas), hipotensão sistêmica, doença vascular
periférica e anemia.
Tensão
A tensão sobre uma ferida é o fator final que pode impedir sua cura. Tensão, neste caso, é
qualquer coisa que tende a manter as margens da ferida distantes. Se as suturas são usadas
para juntar os tecidos com força, o tecido englobado pelas suturas será estrangulado,
produzindo isquemia. Se suturas são removidas também no início do processo de
cicatrização, a ferida sob tensão provavelmente vai reabrir e curar com a formação excessiva
de cicatriz e contração da ferida. Se as suturas são deixadas por muito tempo na tentativa de
ultrapassar a tensão da ferida, ela ainda tenderá a abrir totalmente durante a etapa de
remodelação na cura, e o tratamento dentro do epitélio através do funcionamento das suturas
irá epitalizar, deixando marcas permanentes e desfigurantes.
Cicatrização por Intenções Primárias, Secundárias e
Terciárias
Os médicos utilizam os termos intenção primária e secundária para descrever dois métodos
básicos de cicatrização de feridas. Na cura por intenção primária, as margens de uma ferida
em que não há perda de tecido são colocadas e estabilizadas essencialmente na mesma
posição anatômica que tinham antes da lesão, permitindo curar-se. A reparação da ferida
então ocorre com a formação mínima de cicatrizes porque os tecidos podem não “perceber”
que a lesão ocorreu. Estritamente falando, a cura por intenção primária é apenas um ideal
teórico, impossível de atingir-se clinicamente, no entanto, o termo é geralmente usado para
designar feridas cujas margens são cuidadosamente reaproximadas. Esse método de
reparação de feridas diminui a quantidade de reepitelização, deposição de colágeno,
contração e remodelação necessárias para a cura. Portanto,a cura ocorre mais
rapidamente, com um menor risco de infecção, e com menor formação de cicatrizes então
preparadas para curar pela segunda intenção. Exemplos de feridas que curaram pela
primeira intenção incluem lacerações ou incisões bem reparadas e fraturas ósseas bem
reduzidas. Em contrapartida, a cura por intenção secundária implica que seja deixado um
intervalo entre as margens de uma incisão ou dilaceração, ou entre o osso ou extremidades
nervosas após a reparação, ou implica que ocorra a perda de tecido numa ferida para
prevenir a aproximação das extremidades da ferida. Essas situações exigem uma grande
quantidade de migração epitelial, deposição de colágeno, contração e remodelação durante
a cicatrização. A cura é lenta e produz mais cicatrizes que no caso com a cura por intenção
primária. Exemplos de feridas que curaram através da intenção secundária incluem
cavidades de extração, fraturas mal reduzidas, úlceras profundas e grandes lesões por
avulsão em qualquer tecido mole.
Alguns cirurgiões utilizam o termo intenções terciárias para referirem- se à cura de feridas
através da utilização de enxertos de tecido para cobrir grandes feridas e diminuir a distância
entre suas margens.
Cicatrização de Alvéolos Pós-extração
A remoção de um dente inicia a mesma sequência da inflamação, epitelização, fibroplasia e
remodelação, vista na pele prototípica ou em feridas na mucosa. Como mencionado
anteriormente, os alvéolos cicatrizam-se por intenções secundárias, e muitos meses devem
se passar até que um alvéolo chegue ao grau em que torna-se difícil distingui-lo do osso
circundante visto radiograficamente.
Quando remove-se um dente, o restante do alvéolo vazio consiste no osso cortical (a
lâmina dura radiográfica) coberto por ligamentos periodontais dilacerados, com um aro do
epitélio bucal (gengiva) deixado na porção coronária. O alvéolo enche-se de sangue, que
coagula e o veda do ambiente oral.
A fase inflamatória ocorre durante a primeira semana da cura. Os glóbulos brancos entram
no alvéolo para remover bactérias contaminantes da área e começam a quebrar todos os
detritos, tais como fragmentos de ossos que são deixados nos alvéolos. A fibroplasia também
começa durante a primeira semana, com o crescimento interno de fibroblastos e vasos
capilares. O epitélio migra por toda a parede do alvéolo até atingir um nível em que entre em
contato com o epitélio do outro lado do alvéolo ou encontre a cama de tecido de granulação
(tecido cheio de numerosos capilares imaturos e fibroblastos) sob o coágulo de sangue
sobre o qual o epitélio pode migrar. Finalmente, durante a primeira semana de cura, os
osteoclastos acumulam-se ao longo da crista óssea.
A segunda semana é marcada pela grande quantidade de tecido de granulação que
preenche o alvéolo. A deposição de osteoide começou ao longo do osso alveolar que
reveste o alvéolo. Em alvéolos menores, o epitélio pode tornar-se totalmente intacto a essa
altura.
Os processos iniciados durante a terceira e quarta semanas de cicatrização, com
epitelização na maioria dos alvéolos completa neste momento. O osso cortical continua a ser
reabsorvido da crista e das paredes do alvéolo, e um novo osso trabecular é fixado através
do alvéolo. Somente de 4 a 6 meses após a extração é que o osso cortical reveste o alvéolo,
em geral, totalmente reabsorvido; isto é reconhecido radiograficamente por uma perda distinta
de lâminas duras. Como o osso preenche o alvéolo, o epitélio move-se em direção à crista e,
eventualmente, encontra-se em nível com a gengiva da crista adjacente. O único vestígio
visível do alvéolo depois de 1 ano é o aro das fibras (cicatrizes) teciduais que permanecem
desdentados na crista alveolar.
Cicatrização Óssea
Os eventos que ocorrem durante a cicatrização normal de feridas em lesões de tecidos
moles (p. ex., inflamação, fibroplastia e remodelação) também ocorrem durante o reparo de
um osso lesionado. No entanto, ao contrário dos tecidos moles, osteoblastos e osteoclastos
também estão envolvidos na reconstrução e remodelação do tecido ósseo danificado.
Células osteogênicas (osteoblastos) importantes para a cicatrização óssea são derivadas
das três fontes a seguir: (1) periósteo, (2) endósteo e (3) da circulação de células
mesenquimais pluripotentes. Os osteoclastos, derivados de células monócitas precursoras,
têm a função de reabsorver um osso necrosado e um osso que precisa ser remodelado. Os
osteoblastos, em seguida a osteoide, se imobilizados durante a cicatrização, geralmente vão
para calcificar.
Os termos intenção primária e secundária são apropriados para descrições de reparação
óssea. Se um osso é fraturado* e suas extremidades livres são mais ou menos 1 milímetro
(mm) afastadas, o osso cicatriza por intenção secundária, isto é, durante a etapa de
cicatrização da fibroplasia, uma grande quantidade de colágeno necessariamente se fixará
como ponte para a fenda no osso (Fig. 4-6). Os fibroblastos e os osteoblastos atualmente
produzem tanta matriz fibrosa que a cicatrização do tecido estende-se circunferencialmente
para além das extremidades livres do osso e forma o que é chamado de calo (Fig. 4-7). Sob
condições normais, o tecido fibroso, incluindo o calo, ossifica. Durante a fase de
remodelação, o osso que estava casualmente produzido é reabsorvido pelos osteoclastos, e
os osteoblastos fixam um novo osso direcionado a resistir às tensões de baixo grau
colocadas no osso (Fig. 4-8).
FIGURA 4-6 Fase inicial da etapa de fibroplasia na reparação
óssea. Células osteogênicas do periósteo e medula proliferam e
diferenciam-se em osteoblastos, osteoclastos e condroblastos, e
começa o crescimento do capilar. (Netter illustration de
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FIGURA 4-7 Fase tardia da etapa de fibroplasia na reparação
óssea. Osteoclastos reabsorvem o osso necrosado. Em áreas de
suficiente tensão de oxigênio, osteoblastos fixam um novo osso; em
áreas de baixa tensão de oxigênio, condroblastos fixam cartilagem.
Além disso, o crescimento interno de capilares continua e os calos
internos e externos se formam. (Netter illustration de
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FIGURA 4-8 Etapa de remodelação na reparação óssea.
Osteoclastos removem o osso desnecessário, e os osteoblastos
fixam um novo tecido ósseo em resposta à tensão colocada no osso.
Novos sistemas de Havers desenvolvem-se enquanto camadas
concêntricas do osso cortical são depositadas nos vasos
sanguíneos. Os calos vão diminuindo o tamanho gradativamente.
(Netter illustration de www.netterimage.com. © Elsevier Inc. Todos os
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A cicatrização do osso pela intenção primária ocorre quando o osso é fraturado de forma
incompleta de modo que as extremidades fraturadas não se separam uma das outras
fraturas em galho verde ou quando um cirurgião-dentista reaproxima cuidadosamente e
estabiliza de forma rigorosa as extremidades fraturadas de um osso (redução anatômica da
fratura). Em ambas as situações, há pouca produção de tecido fibroso, e a reossificação do
tecido no interior da área da fratura ocorre rapidamente, com uma formação mínima de calos.
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A técnica cirúrgica que se aproxima de permitir a cicatrização do osso por intenção primária é
a redução anatômica da aplicação de placas no osso que rigidamente seguram suas
extremidades juntas.
Isso minimiza a distância entre as extremidades de um osso fraturado de modo que a
ossificação por toda a fenda da fratura pode ocorrer com pouca intervenção de tecido fibroso.
Dois fatores são importantes para a cicatrização óssea adequada: (1) a vascularização e
(2) a imobilização. O tecido conjuntivo fibroso que se forma numa fratura óssea local requer
um elevado grau de vascularização (que transporta o sangue com um teor normal de
oxigênio) para eventual ossificação. Se o fornecimento de vascularização ou oxigênio forem
comprometidos, há a formação de cartilagemem vez de osso. Além disso, se o fornecimento
da vascularização ou do oxigênio forem pobres, o tecido fibroso não ossifica.
Colocando o osso em repetidos ou contínuos ciclos de alguma tensão estimuladora,
continua a formação óssea osteoblástica. O osso forma-se perpendicular à linha de tensão
para ajudar a suportar as forças que lhe são próprias. Essa é a base do conceito da matriz
funcional de remodelação óssea. No entanto, o excesso de tensão ou torque colocado num
local de cicatrização de fratura produz mobilidade no mesmo. Essa mobilidade compromete a
vascularização da ferida e favorece a formação de cartilagem ou tecido fibroso, em vez do
osso ao longo da linha de fratura; em uma fratura contaminada, promove a infecção da ferida
(Fig. 4-8).
Osseointegração de Implante
A descoberta da osseointegração na década de 1960 forçou uma reavaliação dos conceitos
tradicionais de cicatrização de feridas. Antes da aceitação dessas descobertas pensava-se
que o organismo poderia eventualmente expelir qualquer material estranho colocado através
de uma superfície epitelial. A expulsão aconteceria quando o epitélio, beirando o material
estranho, migrasse para baixo ao longo da interface junto com o material estranho, finalmente
envolvendo completamente a parte do corpo estranho saliente para dentro do corpo e
fazendo com que o material fosse completamente externado para a barreira epitelial. Para um
implante dentário, isto significa eventual afrouxamento e perda do implante.
A tendência inata do epitélio não maligno para cercar e exteriorizar o material estranho foi
considerada o resultado do princípio de inibição por contato (discutido anteriormente) em que
qualquer superfície epitelial interrompida por qualquer força ou objeto desencadeia o
crescimento epitelial e a migração. O epitélio continua se espalhando até que contata outras
células epiteliais e é inibido por um maior crescimento lateral. Os investigadores descobriram
que, se um material estranho inerte fosse colocado através de uma barreira epitelial e se
fosse permitido desenvolver um vínculo biológico com osso circunjacente, a migração epitelial
parte para dentro do osso ao longo da superfície do implante seria mantida. No entanto, se,
em vez disso, o implante tivesse uma camada intermediária de tecido conjuntivo entre ele
próprio e o osso, o epitélio migraria para baixo do implante, exteriorizando-o. Assim, quando
um implante integra-se ao osso (osseointegração), o crescimento lateral do epitélio para sem
inibição por contato, como se imagina funcionar (Fig. 4-9).
FIGURA 4-9 Implantes osseointegrados com contato direto de osso
e implante. A migração de epitélio superficial ao longo do implante é
interrompida devido à integração direta com o osso e o implante.
As razões pelas quais o epitélio não continua migrando quando encontra um osso e uma
interface de implante ainda não estão claras. No entanto, a odontologia tem usado esta
aberração em princípios normais de cicatrização de feridas para fornecer (implantes), que
são úteis para estabilizar próteses dentárias. Cirurgiões usam técnicas semelhantes para
colocar implantes através da pele em outros locais do corpo para estabilizar ouvidos
protéticos, olhos e nariz.
A cicatrização de feridas em torno dos implantes dentários envolve os dois fatores
fundamentais: (1) de cicatrização do osso para o implante e (2) de cicatrização do tecido
mole alveolar para o implante. Os implantes dentários feitos de titânio puro são usados nos
debates de cicatrização em torno dos implantes dentários; uma cicatrização semelhante
ocorre em torno de implantes colocados adequadamente feitos de outros materiais inertes. A
cicatrização do osso sobre a superfície de um implante tem de ocorrer antes que qualquer
tecido mole se forme entre as superfícies óssea e do implante.Para se maximizar a
probabilidade de que o tecido ósseo vença essa corrida contra o tecido mole a fim de recobrir
o implante, os quatro fatores seguintes são requeridos: (1) a uma curta distância entre o osso
e o implante, (2) ossos viáveis na, ou próximo da, superfície do osso ao longo do implante, (3)
nenhum movimento do implante enquanto o osso é anexado à sua superfície, e (4) uma
superfície de implante razoavelmente livre de contaminação por materiais orgânicos ou
inorgânicos.
A curta distância entre o osso e o implante depende da preparação de um sítio ósseo no
qual o implante se encaixa precisamente. A minimização do dano do osso durante a
preparação do local preserva a viabilidade de osso perto da superfície do implante. Grande
parte dos danos causados pela preparação do local de implante é o resultado do calor de
atrito durante o processo de corte.
Limitar a produção de calor e rapidamente dissipar o mesmo gerado no local ajuda a
proteger a viabilidade do osso ao longo da superfície do corte. Isso é realizado por meio de
instrumentos afiados para o corte ósseo, limitando a velocidade de corte para minimizar o
calor de fricção, e mantendo o osso resfriado por meio de irrigação durante a preparação do
local. Danos adicionais na superfície de corte do osso podem ocorrer, se o local for infectado.
Isso é levado a um certo grau por meio de técnicas cirúrgicas assépticas, antibióticos
tópicos/sistêmicos, ou ambos.
Manter as forças fora do implante evita o movimento durante a cicatrização do osso e a
interface do implante durante a parte crítica do período de cicatrização. O uso de implantes
com ombro embutido, e a utilização de parafusos de cicatrização de perfil baixo diminuem a
capacidade de quaisquer forças serem transmitidas ao implante. Cobrir o topo do implante
com a gengiva durante a cicatrização protege ainda mais, apesar de alguns protocolos de
implantes não requisitarem a cobertura gengival. Implantes que são encadeados ou que de
outra forma se encaixam bem no local preparado estão mais protegidos do movimento do
que os implantes não rosqueáveis ou soltos. Eventualmente, uma vez que a integração inicial
ocorra, uma certa pressão limitada por dia sobre o implante (1.000 μ m de força) irá
efetivamente acelerar a deposição de osso cortical na superfície do mesmo.
Finalmente, a superfície para a qual o osso destina-se a juntar deve ser razoavelmente
livre de contaminantes de superfície. Tais contaminantes, incluindo bactérias, óleo, pó de luva,
metais estranhos e proteínas estranhas, devem ser minimizados. A superfície de um implante
destinada à osteointegração não deve ser manuseada com luvas, dedos, ou fórceps feitos de
um metal diferente do implante, e não deve-se reter óleo de máquina ou detergente.
A superfície de implantes de titânio puro é completamente coberta por uma camada de
óxido de titânio. Isso estabiliza a superfície, e é a esta superfície oxidada que o osso tem de
prender para que ocorra a osteointegração.
Independentemente do cuidado que se tenha para minimizar os danos ao osso durante a
preparação do local do implante, uma camada superficial do osso ao longo da superfície do
local do implante preparado torna-se não viável como resultado de um trauma térmico e
vascular. Embora as células vivas no osso morram, a estrutura do osso inorgânico
permanece. Sob a influência de fatores de crescimento locais, as células ósseas diretamente
dão um suporte para a estrutura óssea e as células sanguíneas mesenquimais
indiferenciadas repovoam e remodelam o esqueleto ósseo com osteoblastos, osteoclastos e
osteócitos. O osso inviável é lentamente substituído por um novo, o osso cortical viável através
do processo de substituição gradual. Os cones de reabsorção movem-se através do osso a
uma taxa de 40 μm por dia, removendo o osso morto e deixando um novo osteoide.
Na superfície do implante, os glicosaminoglicanos segregados pelos osteócitos revestem a
camada de óxido. Logo, os osteoblastos começam a segregar uma camada de osteoide
sobre a camada de proteoglicanos. O osso então se forma, se as condições adequadas (p.
ex., nenhum movimento do implante e uma boa fonte de oxigênio) continuarem durante os
meses necessários paraa cura. Quanto maior for a quantidade de superfície de implante
disponíveis, maior será o grau de integração óssea em implantes. Assim, implantes mais
longos ou de maior diâmetro e aqueles com jatos de areia em vez de superfícies polidas têm
mais superfície disponível para a osseointegração.
O depósito inicial no osso deve ocorrer antes que o epitélio migre ou o tecido conjuntivo
fibroso se forme sobre a superfície do implante. Se o tecido macio chegar primeiro em
qualquer parte da superfície do implante, o osso nunca irá substituir o tecido mole naquele
local. Se uma boa parte da superfície do implante ficar coberta com o tecido mole em vez do
osso, o implante não será suficientemente osseointegrado para ser utilizado numa prótese
dentária.
Os médicos descobriram que, em algumas circunstâncias, eles podem auxiliar de forma
seletiva o procedimento de formação do osso na corrida para cobrir uma superfície antes que
os tecidos moles preencham o local. Um exemplo disso é a utilização de membranas de
tecido que possuam um tamanho de poro suficiente para permitir que o oxigênio e outros
nutrientes alcancem o osso crescido abaixo da membrana. Ao excluir seletivamente os
tecidos moles, o osso é “guiado” para uma posição desejada; assim, a regeneração guiada
de tecidos é o termo usado para descrever este processo.
O componente de um implante que se estende através da mucosa oral também tem a
capacidade de alterar o processo de inibição por contato que normalmente controla o fecho
das aberturas através do epitélio. Neste caso, uma vez que o epitélio oral atinge a superfície
de um pilar de titânio, isso parece parar a migração e segrega uma substância base que liga
o tecido mole ao metal. Uma hemidesmossoma, lâmina basilar da forma do sistema, fortalece
ainda mais o tecido mole fixando-se ao pilar do implante.
Neuropatologia Facial de Origem Traumática
As lesões de nervos sensoriais na região maxilofacial, ocasionalmente, ocorrem como
resultado de fraturas faciais, durante o tratamento de dentes inclusos ou condições
patológicas orais, ou quando se realiza a cirurgia reconstrutiva maxilofacial. Felizmente, os
nervos mais atingidos recuperam-se espontaneamente. No entanto, no passado, pouco foi
feito para tratar desordens nervosas sensoriais persistentes. Avanços na compreensão de
como os nervos se curam e nos meios cirúrgicos de reparação de nervos periféricos
proporcionam aos pacientes a possibilidade de recuperar-se parcialmente ou completamente
a função normal do nervo.
Os dois ramos do nervo trigêmeo ferido mais comumente, para o qual a sensação alterada
é clinicamente significativa, são: (1) o nervo mentual-alveolar inferior, e (2) o nervo lingual.
Quando o nervo mentual- alveolar é ferido, as causas mais comuns são:
1. Fraturas mandibulares (corpo)
2. Procedimentos cirúrgicos pré-protéticos
3. Cirurgia de osteotomia sagital
4. Ressecação mandibular para neoplasias orais
5. A remoção de terceiros molares inferiores afetados
O dano do nervo lingual ocorre no decorrer de uma cirurgia para remover neoplasias orais
malignas ou terceiros molares afetados.
Classificação
Pesquisas e experiências clínicas têm demonstrado que a intervenção cirúrgica para reparar
nervos danificados é mais bem- sucedida quando realizada logo após a ocorrência da lesão.
Assim, uma compreensão dos vários tipos de danos nos nervos, especialmente os seus
prognósticos, é importante porque permite que o médico decida quando o encaminhamento
para a cirurgia de nervos periféricos é justificado.
Os três tipos de lesões nervosas são (1) neuropraxia, (2) axonotmese, e (3) neurotmese
(Fig. 4-10). Embora a determinação de qual o tipo de lesão ocorrida no nervo normalmente
seja feita retrospectivamente, o conhecimento da fisiopatologia de cada tipo é importante para
ganhar uma valorização da cicatrização do nervo.
FIGURA 4-10 Três tipos de lesões do nervo periférico. A,
Neuropraxia. Lesão do nervo que não provoca nenhuma perda de
continuidade do axônio ou do endoneuro. O exemplo mostrado é um
implante colocado no canal alveolar inferior, comprimindo o nervo. B,
Axonotmese. Lesão do nervo que provoca a perda da continuidade
axonal, mas preserva o endoneuro. O exemplo mostrado é de
retração excessiva do nervo mentual. C, Neurotmese. Lesão do
nervo que provoca a perda da continuidade do axônio e do
endoneuro. O exemplo mostra o corte do nervo alveolar inferior
durante a remoção de um terceiro molar profundamente afetado.
Neuropraxia, a forma menos severa da lesão do nervo periférico, é uma contusão de um
nervo em que mantêm-se a continuidade da bainha epineural e dos axônios. O trauma ou
tração (alongamento) de um nervo, inflamação ao redor de um nervo, ou isquemia local de
um nervo pode produzir neuropraxia. Como não houve perda da continuidade axonal,
acontece a recuperação total da função do nervo geralmente em poucos dias ou semanas.
Axonotmese¸ ocorre quando a continuidade dos axônios, mas não da bainha epineural, é
interrompida. Um trauma forte, esmagamento do nervo ou extrema tração dele podem
produzir esse tipo de lesão. Como a bainha epineural ainda está intacta, a regeneração
axonal pode (mas não sempre) ocorrer com uma resolução de disfunção do nervo de 2 a 6
meses.
Neurotmese, o tipo mais severo de lesão do nervo, envolve uma completa perda de sua
continuidade. Este tipo de dano pode ser produzido por fraturas mal deslocadas, rompimento
por balas ou facas durante um assalto ou por transecção iatrogênica. O prognóstico para a
recuperação espontânea de nervos que sofreram neurotmese é pobre, salvo se as
extremidades do nervo afetado de alguma forma tenham sido deixadas próximas e
devidamente orientadas.
Cicatrização do nervo
A cura do nervo geralmente tem duas fases: (1) a degeneração e (2) a regeneração. Podem
ocorrer dois tipos de degeneração. A primeira é a desmielinização segmentar, em que o
extrato mielínico dissolve-se em segmentos isolados. Esta desmielinização parcial provoca
uma diminuição da velocidade de condução e pode impedir a transmissão de alguns
impulsos nervosos. Os sintomas incluem parestesia (uma sensação alterada espontânea e
subjetiva em que o paciente não sente dor), disestesia (a sensação alterada espontânea e
subjetiva em que o paciente sente desconforto), hiperestesia (sensibilidade excessiva de um
nervo à estimulação) e hipoestesia (diminuição da sensibilidade de um nervo à estimulação).
A desmielinização segmentar pode ocorrer após lesões neuropráxicas ou com doenças do
tecido conjuntivo ou vascular (Fig. 4-11).
FIGURA 4-11 Respostas nervosas periféricas normais e anormais à
lesão.
A degeneração walleriana é o segundo tipo de degeneração que ocorre após o trauma do
nervo. Nesse processo, os axônios e a bainha de mielina do nervo distal ao local de
interrupção do tronco nervoso* (distante do sistema nervoso central [SNC]) sofre uma
desintegração completa. Os axônios proximais ao local da lesão (para o SNC) também
passam por uma degeneração, ocasionalmente em todo o caminho para o corpo da célula,
mas geralmente apenas por alguns nódulos de Ranvier. A degeneração walleriana para toda
a condução nervosa distal ao coto axonal proximal. Este tipo de degeneração segue a
transecção do nervo e de outros processos destrutivos que afetam os nervos periféricos (Fig.
4-11).
A regeneração do nervo periférico pode começar quase imediatamente após a lesão do
nervo. Normalmente, o coto proximal do nervo envia um grupo de novas fibras (o cone de
crescimento), que crescem na direção do tudo da célula de Schwann remanescente. O
crescimento avança a uma taxa de 1 a 1,5 mm por dia e continua até que o local inervado
pelo nervo seja atingido ou o crescimento seja bloqueado pelo tecido conjuntivo fibroso ou
osso. Durante a regeneração, novas bainhas de mielina podem se formar com o aumento de
diâmetro dos axônios. Enquanto os contatos funcionais são feitos, o paciente vai
experimentando sensações alteradas na área anteriormente anestesiada, que tomam a
forma de parestesias ou disestesias.
Problemasque impedem a cicatrização normal podem ocorrer durante a regeneração do
nervo. Se a continuidade do tubo celular de Schwann está interrompida, o tecido conjuntivo
pode entrar no tubo, enquanto ele está parcialmente vazio. Quando o cone de crescimento
atinge a obstrução do tecido conjuntivo, pode encontrar um caminho em torno dele e
continuar, ou pode formar uma massa de neurofibras sem rumo que constitui um neuroma
sujeito à produção de dor traumática quando perturbados (Fig. 4-12).
FIGURA 4-12 A, Exemplo de abordagem intraoral do nervo alveolar
inferior para microneurocirurgia. A área sobre a porção do nervo a
ser exposto é marcada para permitir a remoção do osso
sobressalente. B, Nervo exposto pronto para reparo cirúrgico. C,
Abertura do nervo troncular para expor fascículos. Nesta ilustração,
um fascículo individual está sendo dissecado longe dos outros, como
parte de um procedimento de descompressão. D, Reparo epineural
do nervo troncular. Suturas são colocadas para restabelecer a
continuidade da epineural.
*O termo fratura é usado em relação à reparação óssea, incluindo não só a lesão traumática
do osso como também cortes ósseos feito de forma proposital por um cirurgião-dentista
durante uma cirurgia reconstrutiva.
*Os termos proximal e distal utilizados na descrição dos nervos e ossos se referem a
posições mais distante (i.e., distal) ou mais próxima (i.e., proximal) ao sistema nervoso central.
Neste caso, distal não é usado no mesmo sentido, como é comum quando se refere aos
dentes e à arcada dentária.
C A P Í T U L O 5
Controle de Infecções na Prática Cirúrgica
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
ORGANISMOS PATOGÊNICOS TRANSMISSÍVEIS
Bactérias
Flora do trato respiratório superior
Flora da Pele maxilofacial
Flora não maxilofacial
Organismos Virais
Vírus da hepatite
Vírus da imunodeficiência humana
Organismos Micobacterianos
TÉCNICAS ASSÉPTICAS
Terminologia
Conceitos
Técnicas de Esterilização de Instrumentos
Esterilização com Calor
Calor seco
Calor úmido
Esterilização com Gás
Técnicas de Desinfecção de Instrumentos
Manutenção da Esterilização
Materiais descartáveis
Manutenção de campo cirúrgico
Desinfecção Operatória
Preparação da Equipe Cirúrgica
Preparação do braço e da mão
Técnica limpa
Técnica de esterilização
Assepsia Pós-cirúrgica
Manejo de feridas
Manuseio de objetos perfurocortantes
Seria difícil para uma pessoa que vive em uma sociedade moderna não aprender os
conceitos atuais de higiene pessoal e pública. A higiene pessoal e o saneamento básico têm
sido enraizados na cultura das sociedades modernas civilizadas por meio da educação
familiar e pública e são reforçados por diretrizes governamentais e campanhas publicitárias.
Essa consciência contrasta com a observada nos séculos anteriores, quando a importância
das medidas de higiene para o controle de doenças infecciosas não era amplamente
compreendida. O trabalho monumental de Semmelweis, Koch e Lister trouxe uma luz acerca
da assepsia de modo que hoje a necessidade de utilização de técnicas assépticas parece
instintiva.
Os profissionais de saúde devem aprender e praticar protocolos que limitam a
disseminação de contágios no ambiente de cuidados do paciente. Isto é especialmente
verdadeiro para os cirurgiões-dentistas ao realizarem uma cirurgia, por duas razões: em
primeiro lugar, para realizar a cirurgia, o cirurgião-dentista tipicamente viola uma superfície
epitelial, a barreira mais importante contra a infecção. Em segundo lugar, durante a maioria
dos procedimentos cirúrgicos orais, o cirurgião-dentista, os assistentes e os equipamentos se
contaminam com sangue e saliva do paciente.
Organismos patogênicos transmissíveis
Duas das mais importantes peças de conhecimento em qualquer conflito são a identidade do
inimigo e seus pontos fortes e fracos. No caso da cirurgia oral, a oposição inclui bactérias
virulentas, micobactérias, fungos e vírus. Os pontos fortes do inimigo são os vários meios que
os organismos usam para impedir a sua própria destruição, e os seus pontos fracos são sua
suscetibilidade aos agentes químicos, biológicos e físicos. Ao entender o “inimigo”, o
cirurgião-dentista pode tomar decisões racionais sobre o controle de infecção.
Bactérias
Flora do trato respiratório superior
A flora oral normal contém os micro-organismos normalmente presentes na saliva e nas
superfícies dos tecidos orais, em indivíduos saudáveis, imunocompetentes que não tenham
sido expostos a agentes que alteram a composição de organismos orais. Uma descrição
completa desta flora pode ser encontrada no Capítulo 15. Em resumo, a flora oral normal
consiste na aeróbia, cocos gram-positivos (principalmente estreptococos), actinomicetos,
bactérias anaeróbias, e as espécies de cândida (Tabela 5-1). O número total de organismos
orais é mantido em cheque pelos quatro processos principais: (1) rotatividade rápida com
descamação epitelial, (2) fatores imunológicos do hospedeiro, tais como imunoglobulina
salivar A (IgA), (3) a diluição por fluxo salivar; e (4) a concorrência entre organismos orais por
nutrientes disponíveis e os locais de fixação. Qualquer agente – físico, biológico ou químico –
que altera qualquer uma das forças que mantêm os micróbios orais sob controle permitirá
que organismos potencialmente patológicos cresçam e preparem o terreno para uma
infecção da ferida.
Tabela 5-1
Flora Microbiológica Normal
Região Bactéria
Cavidade oral Organismos aeróbios gram-positivos, principalmente
Streptococcus spp.
Actinomyces spp.
Bactérias anaeróbias, incluindo Prevotella melaninogenica
Candida spp.
Cavidade nasal Organismos gram-positivos aeróbios, principalmente
Streptococcus spp.
Em crianças, apresentam frequentemente Haemophilus influenzae
Em adultos, apresentam frequentemente Staphylococcus aureus
Pele facial Staphylococcus spp., principalmente S.
epidermidis, ocasionalmente S. aureus
Corynebacterium diphtheriae
Propionibacterium acnes
Todas as áreas abaixo das clavículas, incluindo as
mãos
S. epidermidis
C. diphtheriae
Aeróbios gram-negativos, tais como Escherichia coli, Klebsiella spp., e
Proteus spp.
Organismos anaeróbios entéricos, incluindo Bacteroides fragilis
A flora do nariz e seios paranasais é constituída principalmente de estreptococos aeróbios
gram-positivos e anaeróbios. Além disso, muitas crianças são portadoras da bactéria
Haemophilus influenzae nessas áreas, e muitos adultos têm Staphylococcus aureus como
parte transitória ou residente do seio da flora nasal e paranasal. A flora normal nesta região
do corpo é limitada pela presença do epitélio respiratório ciliado, imunoglobulinas secretoras,
e descamação do epitélio. Os cílios epiteliais movimentam organismos presos em coberturas
de muco no trato digestivo.
Flora da pele maxilofacial
A pele da região maxilofacial tem, surpreendentemente, poucos organismos residentes em
sua flora normal. A bactéria S. epidermidis e Corynebacterium diphtheriae são as espécies
predominantes presentes. Propionibacterium acnes é encontrada em poros e folículos
pilosos, e muitas pessoas são portadoras de S. aureus, espalhado pelo nariz, na pele facial
(Tabela 5-1).
A pele tem vários meios de impedir a entrada de organismos de superfície. Sua camada
mais superficial é constituída por células epiteliais queratinizadas, que são capazes de resistir
a um trauma suave. Além disso, as células epiteliais são unidas por laços apertados que
resistem à entrada de bactérias.
Processos que alteram a flora da pele são, por exemplo, a aplicação de pensos oclusivos
(que evitam a dessecação e descamação da pele), a sujeira ou sangue seco (que fornecem
mais nutrientes e nichos para organismos), e agentes antimicrobianos (que perturbam o
equilíbrio entre os vários organismos).
Flora não maxilofacial
A flora da região abaixo das clavículas compõe um número gradativamente crescente de
organismos entéricos gram-negativos aeróbios e anaeróbios, especialmente movendo-se em
direção à região pélvica e dedos sujos. O conhecimento geral destas bactérias é importante
para os cirurgiões-dentistas,quando se preparam para a cirurgia e durante o tratamento de
pacientes que necessitam de punção venosa ou outros procedimentos para longe da região
orofacial.
Organismos Virais
Os vírus são onipresentes no meio ambiente, mas, felizmente, poucos representam uma
séria ameaça para o paciente e a equipe cirúrgica. Os organismos virais que causam a
maior dificuldade são o vírus da hepatite B e C, e o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Esses vírus têm diferenças em sua suscetibilidade à inativação que são importantes para
entender quando se tenta impedir a sua propagação. Cada vírus é descrito em relação à
resistência e o modo usual de transmissão. Além disso, as circunstâncias em que o médico
pode suspeitar que um indivíduo é portador de um desses vírus são descritas brevemente,
permitindo que a equipe cirúrgica tome as medidas necessárias, embora sempre tomar
precauções universais seja a melhor estratégia prática, como será discutido mais adiante
neste capítulo.
Vírus da hepatite
Hepatite A, B, C e D são os vírus responsáveis por doenças hepáticas altamente infecciosas.
A hepatite A é transmitida principalmente pelo contato com as fezes de pessoas infectadas. O
vírus da hepatite C pode se espalhar por meio de fezes contaminadas ou por sangue
contaminado. Os vírus da hepatite B e D espalham-se através do contato com qualquer
secreção humana.
O vírus da hepatite B tem um maior risco de transmissão para dentistas não vacinados,
seus funcionários e seus pacientes. Este vírus é normalmente transmitido através da
introdução de sangue infectado na corrente sanguínea de um indivíduo suscetível; no
entanto, indivíduos infectados podem também secretar grandes quantidades do vírus na
saliva, e que pode entrar num indivíduo através de qualquer superfície da mucosa úmida ou
epitelial (pele ou ferida) da ferida. Quantidades diminutas do vírus foram capazes de transmitir
doenças (apenas 105-107 virions (partículas)/mL de sangue). Diferentemente da maioria dos
vírus, o vírus da hepatite B é excepcionalmente resistente à dessecação e desinfetantes
químicos, incluindo alcoóis, fenóis e compostos de amônio quaternário. Portanto, o vírus da
hepatite B é difícil de conter, principalmente quando a cirurgia oral é realizada.
Felizmente, os meios de inativar o vírus da hepatite B incluem desinfetantes contendo
halogêneos (p. ex., iodóforo e hipoclorito), formaldeído, gás de óxido de etileno, vários tipos
de esterilização por calor adequadamente realizados, e irradiação. Estes métodos podem ser
usados para minimizar a propagação da hepatite de um paciente para outro.
Além de prevenir a propagação de paciente para paciente, o cirurgião-dentista e a equipe
também precisam tomar precauções para proteger-se da contaminação porque, em vários
casos, os cirurgiões-dentistas têm sido a principal fonte de uma epidemia de hepatite B. Os
cirurgiões-dentistas que realizam procedimentos cirúrgicos orais estão expostos a sangue e
saliva; portanto, a equipe de cirurgia dental deve usar barreiras para se proteger contra a
contaminação de quaisquer feridas abertas nas mãos e quaisquer superfícies das mucosas
expostas. Isso inclui o uso de luvas, uma máscara facial, a cobertura de cabelo e óculos ou
óculos de proteção durante a cirurgia. A equipe odontológica deve continuar a usar esses
dispositivos de proteção quando limpam os instrumentos e ao manusear impressões,
moldes, ou amostras de pacientes. Um meio comum da inoculação da hepatite é a lesão
com uma agulha ou lâmina que está contaminada com sangue ou saliva, logo a
manipulação de modo adequado de objetos cortantes é importante. Além disso, os membros
da equipe odontológica devem receber vacinas contra a hepatite B, que são apresentadas
para reduzir efetivamente a suscetibilidade de um indivíduo à infecção pelo vírus desta
doença, embora a longevidade da proteção não tenha sido definitivamente determinada.
Finalmente, os funcionários da limpeza e técnicos de laboratório comerciais podem ser
protegidos da segregação e da rotulagem de objetos contaminados e pelo descarte
adequado de objetos cortantes (Quadro 5-1).
 Qu a d ro 5 -1 M é to d o s Pro je ta d o s p a ra L imi ta r a Pro p a g a ç ã o d o
Ví ru s d a He p a t i te
De Pacientes Infectados para Outros Pacientes
• Usar materiais descartáveis.
• Desinfetar superfícies.
A Com os compostos de halogênio:
1. Iodóforos
2. Hipoclorito (água sanitária)
B Com aldeídos:
1. Formaldeído
2. Gluteraldeído
• Esterelizar os instrumentos reutilizáveis.
A Com o calor
B Com o gás óxido de etileno
• Usar materiais descartáveis.
De Pacientes Infectados para Equipe Odontológica
• Aprenda a reconhecer os indivíduos que possam ser portadores.
• Utilizar técnicas de barreira (p. ex., luvas, máscara facial e óculos de proteção) durante a
cirurgia, ao manusear objetos contaminados, e durante a limpeza.
• Descartar prontamente os objetos afiados em recipientes bem protegidos.
• Descarte de agulhas de forma imediata após o recapeamento dos instrumentos em uso.
• Utilizar um instrumento para colocar uma lâmina de bisturi em cima ou tirá-la do cabo da
lâmina.
• Certifique-se se a equipe odontológica foi vacinada contra a hepatite B.
O reconhecimento de todos os indivíduos portadores dos vírus das hepatites B e C
ajudaria a saber quando são necessárias maiores precauções. No entanto, apenas cerca da
metade das pessoas infectadas com hepatite já tem sinais e sintomas clínicos da infecção, e
alguns indivíduos que foram completamente recuperados da doença ainda lançam partículas
de vírus intactas em suas secreções. O conceito de precauções universais foi desenvolvido
para abordar a incapacidade dos profissionais de saúde, especificamente para identificar
todos os pacientes com doenças transmissíveis. A teoria em que se baseia o conceito de
precauções universais é que a autoproteção de funcionários e pacientes contra a
contaminação por uso de técnicas de barreira durante o tratamento de todos os pacientes –
como se todos eles tivessem uma doença transmissível – garante que todos estejam
protegidos contra aqueles que não têm um processo contagioso reconhecido.
Precauções universais normalmente indicam que todos os médicos e funcionários que
entram em contato com sangue ou secreções do paciente, seja diretamente ou em forma de
aerossol, usem dispositivos de barreira, incluindo uma máscara, a cobertura de cabelo,
óculos de proteção e luvas. Procedimentos de precaução universais passam a incluir a
descontaminação ou a eliminação de todas as superfícies que são expostas ao sangue do
paciente, tecidos e secreções. Finalmente, o mandato de precauções universais evita o
toque, contaminando assim as superfícies (p. ex., o relatório dental, teclado de computador,
cabos de luz descoberto, e telefone) com luvas ou instrumentos contaminados.
Vírus da imunodeficiência humana
Devido à sua relativa incapacidade de sobreviver fora do organismo hospedeiro, o HIV (o
agente causador da síndrome de imunodeficiência adquirida [AIDS]), atua de um modo
semelhante a outros agentes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Ou seja, a
transferência dos virions de um indivíduo para outro requer o contato direto entre o sangue ou
as secreções carregados com vírus do organismo hospedeiro infectado e uma superfície
mucosa ou ferida epitelial do hospedeiro em potencial. A evidência mostra que o HIV uma vez
desidratado perde a sua infecciosidade. Além disso, poucas pessoas portadoras do vírus HIV
secretam o vírus em sua saliva, e aquelas que tendem a secretar, secretam quantidades
extremamente pequenas. Nenhuma evidência epidemiológica apoia a possibilidade de
infecção pelo HIV através da saliva apenas. Mesmo o sangue de pacientes que são
soropositivos tem baixas concentrações de partículas infecciosas (106 partículas/mL em
comparação com 1.013 partículas/mL, em pacientes com hepatite). Isso provavelmente
explica por que os profissionais que não estão em nenhum dos conhecidos grupos de alto
risco para positividade do HIV têm uma probabilidade extremamentebaixa de contraí-la,
mesmo quando exposta ao sangue e secreções de um grande número de pacientes que
são soropositivos durante a realização da cirurgia ou se acidentalmente se autoinoculam com
sangue ou secreções contaminadas. No entanto, até que a transmissão do HIV torne-se
totalmente compreendida, os cirurgiões prudentes irão tomar medidas para evitar a
disseminação da infecção do paciente portador de HIV a si próprios e seus assistentes
através da utilização de precauções universais, incluindo técnicas de barreira.
Em geral, as precauções universais utilizadas para processos virais bacterianos, micóticos
e outros protegem o cirurgião-dentista, a equipe médica, e outros pacientes da disseminação
do vírus que causa a AIDS (Quadro 5-1). Também é importante que os pacientes com função
imunológica deprimida sejam cuidados de forma especial para evitar a propagação do
contágio a eles. Assim, todos os pacientes infectados com HIV que têm CD4+ na contagem
de linfócitos T com menos de 200/μL ou categoria B ou C na infecção pelo HIV devem ser
tratados por médicos e funcionários livres de doenças infecciosas clinicamente evidentes.
Esses doentes não devem ser colocados em uma circunstância em que eles são forçados a
serem diretamente expostos a pacientes com sintomas clinicamente aparentes de uma
doença transmissível.
Organismos Micobacterianos
O único organismo micobacteriano significante para a maioria dos cirurgiões-dentistas é
Mycobacterium tuberculosis. Embora a tuberculose (TB) seja uma doença rara nos Estados
Unidos e no Canadá, o movimento frequente de pessoas entre os países, incluindo aqueles
onde a tuberculose é comum, continua a espalhar organismos de M. tuberculosis em todo o
mundo, inclusive para todas as partes da América do Norte. Além disso, algumas estirpes de
M. tuberculosis mais recentes tornaram-se resistentes aos medicamentos utilizados
historicamente para tratar a TB. Portanto, é importante seguir as medidas para evitar a
disseminação da tuberculose de pacientes para a equipe dentária.
A TB é transmitida principalmente ao exalar aerossóis que transportam os bacilos M.
tuberculosis dos pulmões de um indivíduo infectado para os pulmões de um outro indivíduo.
Gotículas são produzidas por pessoas com tuberculose não tratada durante a respiração,
tosse, espirro e fala. M. tuberculosis não é um micro-organismo altamente contagioso. No
entanto, a transmissão pode também ocorrer através de instrumentos inadequadamente
esterilizados porque, embora os organismos de M. tuberculosis não formem esporos, são
altamente resistentes à dessecação e a maioria dos desinfetantes químicos. Para prevenir a
transmissão da tuberculose de um indivíduo infectado para a equipe odontológica, o pessoal
deve usar máscaras de rosto (especificamente, máscaras respiratórias cirúrgicas N95)
sempre que tratar ou entrar em contato com esses pacientes. Os organismos são sensíveis
ao calor, óxido de etileno, e irradiação; portanto, para evitar a sua propagação de paciente
para paciente, todos os instrumentos e materiais reutilizáveis devem ser esterilizados com
calor ou gás de óxido de etileno. Quando se sentirem seguros, os pacientes com tuberculose
não tratada devem ter a cirurgia adiada até que eles possam começar o tratamento para sua
tuberculose.
Técnicas assépticas
Terminologia
Diferentes termos são usados para descrever os vários meios de prevenção de infecções.
No entanto, apesar das suas diferentes definições, termos como desinfecção e esterilização
são frequentemente usados como sinônimos. Isto pode levar ao equívoco de que
determinadas técnicas ou químicas esterilizaram um objeto, quando apenas reduziram o
nível de contaminação. Portanto, a equipe odontológica deve estar ciente da definição precisa
das palavras usadas para as várias técnicas de assepsia.
Sepse é a desagregação do tecido vivo pela ação de micro-organismos e é geralmente
acompanhada por uma inflamação. Desta forma, a mera presença de micro-organismos,
como em bacteremia, não constitui um estado séptico. Assepsia médica é a tentativa de
manter os pacientes, a equipe de cuidados de saúde, e os objetos o mais livre possível de
agentes que causem infecção. Assepsia cirúrgica é a tentativa de impedir que os micróbios
tenham acesso a feridas criadas cirurgicamente.
Antisséptico e desinfetante são termos muitas vezes mal utilizados. Ambos se referem a
substâncias que podem impedir a multiplicação de organismos capazes de causar infecção.
A diferença é que antissépticos são aplicados a tecidos vivos, enquanto desinfetantes são
projetados para uso em objetos inanimados.
Esterilidade é a libertação a partir de formas viáveis de micro-organismos. A esterilidade
representa um estado absoluto; não há graus de esterilidade. Desinfecção é a redução do
número de micro-organismos viáveis para níveis considerados seguros por padrões da
saúde pública. A sanitização não deve ser confundida com a esterilização. Descontaminação
é semelhante a sanitização, exceto que ela não está conectada com as normas de saúde
pública.
Conceitos
Os agentes químicos e físicos são os dois principais meios de redução do número de
micróbios sobre uma superfície. Antissépticos, desinfetantes e o gás óxido de etileno são os
principais meios químicos de matar micro-organismos nas superfícies. O calor, a irradiação, e
o deslocamento mecânico são os meios físicos primários para eliminar organismos viáveis
(Quadro 5-2).
 Qu a d ro 5 -2 M é to d o s Ge ra is d e Re d u ç ã o d o Nú me ro d e
Org a n is mo s Viá v e is d e u ma Su p e r f íc ie
Físico
• Calor
• Deslocamento mecânico
• Radiação
Químico
• Antissépticos
• Desinfetantes
• Gás óxido de etileno
Os micróbios que provocam doenças no homem incluem bactérias, vírus, parasitas,
micobactérias, e os fungos. Os micróbios dentro desses grupos têm capacidade variável para
resistir a agentes químicos ou físicos. Os micro-organismos mais resistentes à eliminação são
os esporos bacterianos. Portanto, em geral, qualquer método de esterilização ou desinfecção
que mata endosporos também é capaz de eliminar as bactérias, vírus, fungos, micobactérias,
fungos e parasitas. Este conceito é usado no controle do sucesso de técnicas de desinfecção
e esterilização.
Técnicas de Esterilização de Instrumentos
Qualquer meio de esterilização de instrumentos a serem utilizados no atendimento
odontológico e cirúrgico administrativos deve ser confiável, prático e seguro para os
instrumentos. Os três métodos geralmente disponíveis para esterilização de instrumentos são
calor seco, calor úmido e óxido de etileno.
Esterilização com Calor
O calor é um dos mais antigos meios de destruição de micro-organismos. Pasteur usava o
calor para reduzir o número de agentes patogênicos em líquidos de preservação. Koch foi o
primeiro a usar o calor para a esterilização. Descobriu-se que 1½ hora de calor seco a
100°C poderia destruir todas as bactérias vegetativas, mas que 3 horas de calor seco a
140°C eram necessárias para eliminar os esporos do bacilo do antraz. Koch, em seguida,
testou o calor úmido e achou um meio mais eficiente de esterilização por calor, pois reduz a
temperatura e o tempo necessário para matar os esporos. O calor úmido é provavelmente
mais eficaz, porque o calor seco oxida proteínas celulares, um processo que requer
temperaturas extremamente altas, enquanto o calor úmido provoca a coagulação da proteína
destrutiva rapidamente a temperaturas relativamente baixas.
Já que os esporos são as formas mais resistentes de vida microbiana, estes são usados
para controlar as técnicas de esterilização. O esporo da bactéria Bacillus stearothermophilus
é extremamente resistente ao calor e é, portanto, utilizado para testar a confiabilidade de
esterilização por calor. Estes bacilos podem ser adquiridos por hospitais, escolas dentais e
consultórios odontológicos privados, e colocados no esterilizador com os instrumentos a
serem esterilizados. Um laboratório em seguida coloca os esporos tratados termicamente em
cultura. Se não ocorre o crescimento,o procedimento de esterilização é considerado bem-
sucedido.
Demonstrou-se que seis meses após a esterilização, a possibilidade da entrada de
organismos em sacos de esterilização aumenta, embora algumas pessoas pensem que um
período mais longo seja aceitável desde que os sacos sejam adequadamente manipulados.
Portanto, todos os itens esterilizados devem ser rotulados com uma data de validade que não
é mais do que 6 a 12 meses no futuro (Fig. 5-1).
FIGURA 5-1 Testes de equipamentos de esterilização. Embalagens
com código de cores são feitas de papel e de papel celofane; áreas
de teste no pacote mudam a cor de acordo com a exposição a
temperaturas de esterilização ou gás de óxido de etileno (em cima e
ao centro). O frasco contém esporos de Bacillus stearothermophilus,
usado para testar a eficiência de equipamentos de esterilização por
calor (embaixo).
Uma técnica alternativa útil para armazenar instrumentos cirúrgicos esterilizados é colocá-
los em fitas que são enroladas em papel dupla-face especificamente projetado e esterilizado
como um conjunto para utilização num único paciente.
Calor seco
O calor seco é um método de esterilização que pode ser fornecido na maioria dos
consultórios, porque o equipamento necessário não é nada mais que um forno controlado
termostaticamente e um temporizador. O calor seco é mais comumente usado para esterilizar
itens de vidro e mais volumosos que podem suportar o calor, mas são suscetíveis à ferrugem.
O sucesso da esterilização não depende apenas de atingir uma determinada temperatura,
mas também da manutenção da temperatura durante o tempo suficiente. Portanto, deve-se
considerar os três fatores seguintes, quando se utiliza calor seco: (1) tempo para o
aquecimento do forno e os materiais a serem esterilizados, (2) a condutividade térmica dos
materiais, e (3) o fluxo de ar no interior do forno pelos objetos que estão sendo esterilizados.
Além disso, o tempo para o equipamento esterilizado esfriar após o aquecimento deve ser
levado em consideração. O tempo necessário para a esterilização por calor seco limita a sua
viabilidade no ambulatório porque alonga o tempo de rotação e obriga o cirurgião-dentista ter
muitos instrumentos duplicados.
As vantagens de calor seco é a relativa facilidade de utilização e a improbabilidade de
prejudicar instrumentos resistentes ao calor. As desvantagens são o tempo necessário, e o
potencial de danos ao equipamento sensível ao calor. Orientações para a utilização de
esterilização por calor seco são apresentadas na Tabela 5-2.
Tabela 5-2
Diretrizes para a Esterilização por Calor Seco e Vapor
*Tempos para que os tratamentos de calor seco não comecem até que a temperatura do
forno alcance a meta. Use testes de esporos semanais para julgar a eficácia da técnica de
esterilização e equipamento. Use monitores sensíveis à temperatura cada vez que o
equipamento for utilizado para indicar que se iniciou o ciclo de esterilização.
Calor úmido
A esterilização por calor úmido é mais eficiente do que a esterilização por calor seco, porque
é muito mais eficaz em temperaturas mais baixas e requer menos tempo. A razão para isto
baseia-se em vários princípios físicos. Primeiro, a água entra em ebulição a 100°C, levando
menos tempo para matar os organismos que o calor seco, à mesma temperatura, porque a
água é melhor do que o ar na transferência de calor. Segundo, necessita-se cerca de sete
vezes mais calor para converter água em vapor de ebulição, uma vez que leva o mesmo
para fazer com que a mesma quantidade de água na temperatura ambiente comece a ferver.
Quando o vapor entra em contato com um objeto, o vapor se condensa e quase que
instantaneamente libera esse calor armazenado em forma de energia, que rapidamente
desnatura as proteínas celulares vitais. O vapor saturado sob pressão (autoclave) é ainda
mais eficiente do que o vapor sem pressão. Isto acontece porque o aumento da pressão num
recipiente de vapor aumenta o ponto de ebulição da água de modo que o vapor entre num
novo recipiente fechado tornando-se gradualmente mais quente. As temperaturas atingíveis
por meio de vapor sob pressão incluem 109°C a 5 psi, 115°C a 10 psi, 121°C a 15 psi e
126°C a 20 psi (Tabela 5-2).
O recipiente geralmente utilizado para fornecer vapor sob pressão é conhecido como
autoclave (Fig. 5-2). O autoclave funciona através da criação de vapor e, em seguida, através
de uma série de válvulas, aumentando a pressão de modo que o vapor de água torna-se
superaquecido. Os instrumentos colocados no autoclave devem ser empacotados para
permitir o fluxo livre do vapor em torno dos instrumentos, por exemplo, colocando-as em
sacos de esterilização ou enrolando-os num pano de algodão.
FIGURA 5-2 Autoclave de consultório pode ser um esterilizador a
vapor ou calor seco. (Esterilizador Lisa – um exemplo de calor a
vapor, Cortesia de A-dec, Inc., Newberg, OR.)
Colocando-se simplesmente instrumentos água fervente ou num escoamento livre de
vapor resulta na desinfecção em vez de esterilização devido à temperatura de 100°C, muitos
esporos e certos vírus iriam sobreviver.
As vantagens da esterilização com calor úmido são sua eficácia, rapidez e disponibilidade
relativa do autoclave proporcionado para consultórios. As desvantagens incluem a tendência
do calor úmido em tirar o corte de instrumentos e enferrujá-los, e os custos de autoclaves
(Tabela 5-3).
Tabela 5-3
Comparação entre a Esterilização por Calor Seco e as Técnicas de Esterilização por
Calor Úmido
 Calor Seco Calor Úmido
Efeito antimicrobiano principal Oxida as proteínas
celulares
Desnatura as proteínas
celulares
Tempo necessário para alcançar a esterilização Longo Curto
Equipamento de complexidade e de custo Baixo Alto
Tendência para instrumentos ficarem cegos ou enferrujados Baixo Alto
Disponibilidade de equipamentos feitos sob medida para uso no
escritório
Bom Bom
Esterilização com Gás
Certos gases exercem uma ação letal sobre as bactérias, destruindo as enzimas e outras
estruturas bioquímicas vitais. Entre os vários gases disponíveis para a esterilização, o óxido
de etileno é o mais utilizado. É um gás altamente inflamável, por isso, é misturado com dióxido
de carbono ou nitrogênio para torná-lo seguro de usar. O óxido de etileno é um gás a
temperatura ambiente, e pode facilmente difundir-se através de materiais porosos, tais como o
plástico e a borracha. Aos 50°C, o óxido de etileno é eficaz para matar todos os organismos,
incluindo esporos, no prazo de 3 horas. No entanto, por ser altamente tóxico para os tecidos
dos animais, o equipamento exposto ao óxido de etileno deve ser arejado durante 8 a 12
horas, a 50°C a 60°C, ou à temperatura ambiente durante 4 a 7 dias.
As vantagens do óxido de etileno para a esterilização são a sua eficácia na esterilização
de materiais porosos, equipamentos de grande porte, e materiais sensíveis ao calor ou à
umidade. As desvantagens são a necessidade de equipamento especial, e a duração da
esterilização e do tempo de arejamento necessários para reduzir a toxicidade do tecido. Essa
técnica é pouco prática para uso odontológico, a menos que o cirurgião-dentista tenha fácil
acesso a uma grande quantidade de gases dispostos para esterilização de equipamentos
odontológicos (p. ex., hospital ou centro de cirurgia ambulatorial).
Técnicas de Desinfecção de Instrumentos
Muitos instrumentos dentários não podem suportar as temperaturas necessárias para a
esterilização por calor. Portanto, se a esterilização com gás não está disponível e esterilidade
absoluta não é necessária, pode realizar-se a desinfecção química. Agentes químicos com
capacidades potenciais de desinfecção foram classificados como alto, médio ou baixo na
atividade biocida. A classificação baseia-se na capacidade do agente para inativar bactérias
vegetativas, bacilos da tuberculose, esporos bacterianos, vírus lipídicos, e os vírus não
lipídicos. Os agentes com baixa atividade biocida só são eficazes contra bactérias vegetativas
e vírus lipídicos, os desinfetantes intermediários são eficazes contra todosos micro-
organismos, exceto os esporos bacterianos e agentes cuja alta atividade é biocida para todos
os micróbios. A classificação depende não só de propriedades inatas do produto químico,
mas também, e igualmente, da forma como o produto químico é utilizado (Tabela 5-4).
Tabela 5-4
Sistema de Classificação para os Efeitos Biocidas de Desinfetantes Químicos
*Na ausência de material orgânico bruto sobre superfícies a serem desinfetadas.
As substâncias aceitáveis para a desinfecção de instrumentos odontológicos para a
cirurgia incluem glutaraldeído, iodóforos, compostos de cloro, e formaldeído; o glutaraldeído
contendo os compostos são os mais utilizados. A Tabela 5-5 resume a atividade biocida da
maioria dos agentes de desinfecção aceitáveis quando usados corretamente. Alcoóis não
são apropriados para desinfecção odontológica geral porque evaporam-se demasiadamente
rápido, no entanto, eles podem ser usados para desinfetar cartuchos de anestésicos locais.
Tabela 5-5
Atividade Biocidas de Vários Desinfetantes Químicos
*Contaminação nitidamente visível como no sangue tem de ser removida antes que a
desinfecção química maximize a atividade biocida.
Compostos de amônio quaternário não são recomendados para odontologia porque eles
não são eficazes contra o vírus da hepatite B e tornam-se inativos pelo sabão e agentes
aniônicos.
Alguns procedimentos devem ser seguidos para garantir a desinfecção máxima,
independentemente de qual solução desinfetante usa-se. O agente deve ser
adequadamente reformulados e descartados periodicamente, conforme especificado pelo
fabricante. Instrumentos devem permanecer em contato com a solução durante o período
designado, e novos instrumentos contaminados devem ser adicionados à solução, durante
esse tempo. Todos os instrumentos têm de ser lavados ficando livres de sangue ou de
qualquer outro material visível antes de serem colocados na solução. Finalmente, após a
desinfecção, os instrumentos devem ser enxaguados ficando livres dos produtos químicos
usados dentro de um curto espaço de tempo.
Um esboço do método preferido de esterilização de instrumentos odontológicos
selecionados é apresentado na Tabela 5-6.
Tabela 5-6
Métodos de Esterilização ou Desinfecção de Instrumentos Odontológicos
Selecionados
*Desinfecção química/esterilização de soluções não são o método de escolha para a
esterilização de todos os itens utilizados na boca. Em algumas circunstâncias, podem ser
usados quando há impossibilidade de realizar outros procedimentos mais adequados.
†O médico deve confirmar com o fabricante se o contra-ângulo é capaz de suportar a
esterilização por calor.
‡Lavar a prótese bem, mergulhar na solução de água sanitária de 1:10 (5%-6% de hipoclorito
de sódio) por 5 minutos. Lavar a prótese (repita o procedimento de desinfecção antes de
retornar ao paciente).
Manutenção da Esterilização
Materiais descartáveis
Os materiais e os medicamentos utilizados durante a cirurgia oral e maxilofacial – tais
como suturas, anestésicos locais, lâminas de bisturi, e as seringas com agulhas – são
esterilizados pelo fabricante, com uma variedade de técnicas, incluindo o uso de gases,
autoclavagem, filtração e irradiação. Para manter a esterilidade, o cirurgião-dentista deve
apenas remover adequadamente o material ou a droga do seu recipiente. A maioria das
provisões cirúrgicas é duplamente embalada (a única exceção comum é a lâmina de bisturi).
A embalagem exterior é projetada para ser manuseada de uma forma não estéril e
geralmente é selada de um modo que permite a um indivíduo sem jaleco e enluvado
desembrulhar e transferir o material ainda envolto na embalagem interior estéril. O indivíduo
sem luva pode permitir que o material cirúrgico na embalagem interior estéril caia sobre uma
parte estéril do campo cirúrgico ou permitir que um indivíduo com luvas estéreis remova o
material enrolado de forma estéril (Fig. 5-3). Lâminas de bisturi são tratadas de forma
semelhante, a lâmina não embalada, pode ser largada no campo ou segurada de forma
estéril por outra pessoa.
FIGURA 5-3 Método de transferência de material estéril envolvido
em embalagem dupla face estéril de indivíduo limpo (mãos sem
luvas) para indivíduo com jaleco esterilizado (luvas). A embalagem foi
projetada para desenrolar a partir de uma extremidade aberta, sem
tocar no interior estéril. O conteúdo estéril é então prontamente
apresentado para o destinatário.
Manutenção de campo cirúrgico
Um campo cirúrgico estéril é absolutamente impossível de alcançar. Para procedimentos
orais, mesmo um campo relativamente limpo é difícil de manter devido à contaminação por via
oral e por trato respiratório superior. Portanto, durante a cirurgia bucomaxilofacial, o objetivo é
evitar que quaisquer organismos da equipe cirúrgica ou de outros pacientes entrem na ferida
do paciente.
Uma vez esterilizados ou desinfetados, os instrumentos devem ser configurados para uso
durante a cirurgia de uma forma que limite a probabilidade de contaminação por organismos
estranhos da flora maxilar do paciente. Uma plataforma plana, tal como um suporte de Mayo,
deve ser usada, e duas camadas de toalhas de papel estéreis ou impermeáveis devem ser
colocadas sobre ela. Em seguida, o médico ou o assistente deve colocar o pacote de
instrumento na plataforma e abrir as bordas de uma forma estéril. Tudo colocado sobre a
plataforma deve ser estéril ou desinfetado. Deve-se ter o cuidado de não permitir que a
umidade excessiva chegue às toalhas ou ao papel, se as toalhas tornarem-se saturadas,
elas podem permitir que bactérias da superfície inferior não esterilizada subam até os
instrumentos esterilizados.
Desinfecção Operatória
As várias superfícies presentes no operatório odontológico têm diferentes requisitos relativos à
desinfecção que dependem do potencial de contaminação e o grau de contato do paciente
com a superfície. Qualquer superfície com que o paciente ou com que a secreção do
paciente entre em contato é portadora potencial de organismos infecciosos. Além disso,
quando utiliza-se o equipamento de perfuração de alta velocidade, o sangue do paciente e
secreções são muito dispersos ao longo das superfícies do operatório. O operatório pode ser
desinfetado de duas formas básicas. A primeira é limpar todas as superfícies com uma
solução desinfetante de grau hospitalar. A segunda é cobrir superfícies com escudos de
proteção que são trocados entre cada paciente. Porém, muitos desinfetantes químicos,
incluindo compostos de cloro e glutaraldeído, podem evitar a transferência dos vírus da
hepatite quando utilizados nas superfícies em certas concentrações (0,2% para o cloro, 2%
para o glutaraldeído). Encostos de cabeça, bandejas, mangueiras e linhas, controles
disponíveis no mercado, de uso único, tampas descartáveis; o resto da cadeira odontológica
pode ser rapidamente pulverizado com um desinfetante. Bancadas geralmente entram em
contato com os pacientes apenas indiretamente, logo os balcões devem ser desinfetados
periodicamente, especialmente antes de procedimentos cirúrgicos. Limitar o número de
objetos deixados em balcões operatórios vai tornar a limpeza periódica mais fácil e eficaz.
Dispenser de sabão e torneiras de pia são outra fonte de contaminação. A menos que eles
possam ser ativados sem usar as mãos, eles devem ser desinfetados com frequência,
porque muitas bactérias sobrevivem – mesmo prosperam – em um ambiente de sabão
(discutido mais adiante nesta seção). Esta é uma razão comum do sabão não ser o agente
ideal quando se preparam as mãos para a cirurgia.
Equipamentos anestésicos usados para fornecer os gases tais como o oxigênio ou o
óxido nitroso podem também propagar a infecção de um paciente para outro. Cânulas nasais
plásticas são projetadas para serem descartadas após uma utilização. As máscaras nasais e
a tubagem que conduzem à máscara para a fonte dos gases estão disponíveis na forma
descartável ou podem ser cobertas com luvas descartáveis.
Preparação da Equipe Cirúrgica
A preparação da equipe cirúrgica para cirurgia diferede acordo com a natureza do
procedimento a ser executado e o local da cirurgia. Os dois tipos básicos de assepsia
pessoal a serem discutidos são (1) a técnica de limpeza e (2) a técnica de esterilização. Os
antissépticos são usados durante cada uma das técnicas, de modo que são discutidos em
primeiro lugar.
Preparação do braço e da mão
Os antissépticos são usados para preparar as mãos e os braços da equipe cirúrgica antes
de se calçar as luvas e também são usados para desinfetar o local da cirurgia. Como os
antissépticos são usados em tecidos vivos, eles foram projetados para ter baixa toxicidade no
tecido, mantendo as propriedades de desinfecção. Os três antissépticos mais comumente
utilizados na odontologia são (1) iodóforos, (2) clorexidina, e (3) hexaclorofeno.
Iodóforos tais como solução de iodo-polivinilpirrolidona (iodopovidona) têm o mais amplo
espectro de ação antisséptica, sendo eficazes para bactérias gram-positivas, e da mesma
forma para bactérias gram-negativas, a maioria dos vírus, organismos de M. tuberculosis,
esporos e fungos.
Os iodóforos são geralmente formulados em uma solução de 1% de iodo. A forma
esfoliante agrega um detergente aniônico. Os iodóforos são preferência em relação às
soluções de iodo não manipuladas, porque eles são menos tóxicos para o tecido que o iodo
livre e mais solúveis em água. No entanto, iodóforos são contraindicados para uso em
indivíduos sensíveis a materiais isolados, aqueles com hipotireoidismo não tratado, e
mulheres grávidas. Os iodóforos exercem o seu efeito ao longo de um período de vários
minutos, para que a solução permaneça em contato com a superfície por pelo menos alguns
minutos para um efeito máximo.
Clorexidina e hexaclorofeno são outros antissépticos úteis. A clorexidina é amplamente
utilizada em todo o mundo e está disponível nos Estados Unidos como uma solução à
preparação para a pele e para uso interno. O potencial de toxicidade sistêmica, com o uso
repetido do hexaclorofeno, tem limitado sua utilização. Ambos os agentes são mais eficazes
contra as bactérias gram-positivas do que contra as bactérias gram-negativas, o que os torna
úteis para a preparação para procedimentos maxilofaciais. A clorexidina e hexaclorofeno são
mais eficazes quando utilizados repetidamente durante o dia, porque eles se acumulam na
pele e deixam um efeito antibacteriano residual após cada lavagem. No entanto, a sua
ineficácia contra o bacilo da tuberculose, esporos e vários vírus torna-os menos eficazes do
que os iodóforos.
Técnica limpa
A técnica de limpeza é geralmente utilizada para cirurgia feita em consultório que não exija
especificamente uma técnica estéril. Procedimentos cirúrgicos orais em consultórios que
exigem uma técnica estéril incluem qualquer tipo de cirurgia em que se incisa a pele. A
técnica de limpeza é projetada tanto para proteger a equipe odontológica, e outros pacientes
de um paciente em particular, de forma que isso proteja o paciente de patógenos que a
equipe odontológica pode abrigar.
Ao usar a técnica de limpeza, a equipe odontológica deve usar roupas de rua limpas
cobertas por jalecos de mangas compridas (Fig. 5-4). Outra opção é um uniforme
odontológico (p. ex., aventais cirúrgicos), sem cobertura ou coberto por um jaleco cirúrgico de
mangas compridas.
FIGURA 5-4 Cirurgião-dentista pronto para a cirurgia oral no
consultório, usando jaleco limpo sobre a roupa de rua, a máscara
sobre o nariz e a boca, o gorro que cobre o couro cabeludo, luvas
estéreis e óculos de proteção resistentes a quebra. Brincos
pequenos são aceitáveis em técnica limpa.
Os cirurgiões-dentistas devem usar luvas estéreis sempre que eles oferecem atendimento
odontológico invasivo. Quando se utiliza a técnica de limpeza, as mãos devem ser lavadas
com sabão antisséptico e secadas numa toalha descartável antes de colocar as luvas. As
luvas devem ser estéreis e colocadas através de uma técnica adequada para manter a
esterilidade das superfícies externas. A técnica de autoesterilização das luvas é ilustrada na
Figura 5-5.
FIGURA 5-5 A, Embalagem interna aberta colocada na superfície
com palavras de frente para a pessoa que irá colocar a luva em si
mesma. Nota-se que as superfícies exteriores dessa embalagem são
consideradas não esterilizadas, ao passo que a superfície interna
que toca as luvas é estéril. B, Ao tocar no lado de fora do invólucro,
puxa-se simultaneamente as dobras de cada lado expondo as luvas.
C, Nota-se que a extremidade aberta de cada luva é dobrada para
criar uma bainha; usando a ponta dos dedos da mão direita, segure
a dobra da bainha da luva esquerda, sem tocar qualquer outra coisa.
Traga a luva para os dedos esticados da mão esquerda e deslize o
dedo para a luva, enquanto com a mão direita ajude a puxar a luva.
Solte o punho da luva sem desdobrar a bainha. D, Coloque os dedos
da mão esquerda na bainha da luva direita. Traga a luva para os
dedos esticados da mão direita. E, Deslize os dedos da mão direita
na luva, continuando a segurar a luva com os dedos da mão
esquerda na bainha para estabilizar a luva. Uma vez colocada a luva,
deve-se desenrolar a bainha utilizando os dedos ainda dentro da
bainha. F, Finalmente, coloque os dedos da mão direita na bainha da
luva esquerda para desenrolar a bainha. G, As luvas podem agora
ser usadas para assegurar que as pontas de cada dedo estão
inteiramente nas pontas dos dedos das luvas, tendo o cuidado de
tocar apenas as superfícies de luvas esterilizadas.
Em geral, a proteção dos olhos deve ser usada quando o sangue ou a saliva são
dispersos, como ao usar o equipamento de corte de alta velocidade (Fig. 5-4). A máscara
facial e a cobertura do cabelo devem ser usadas sempre que os aerossóis são criados ou
uma ferida cirúrgica é feita.
Na maioria dos casos, não é absolutamente necessário preparar o local da operação,
quando se utiliza a técnica de limpeza. No entanto, quando realiza-se a cirurgia na cavidade
oral, a pele perioral pode ser descontaminada com as mesmas soluções usadas para lavar
as mãos, e a cavidade oral pode ser preparada ao escovar ou enxaguar com gluconato de
clorexidina (a 0,12%) ou um bochecho com base em álcool. Estes procedimentos de
redução da quantidade de contaminação da pele ou da mucosa oral da ferida e diminuição
da carga microbiana de quaisquer aerossóis feitos enquanto utilizando brocas de alta
velocidade na boca. O cirurgião-dentista pode vestir o paciente para proteger suas roupas,
para impedir que objetos entrem acidentalmente nos olhos deste, e para diminuir a
contaminação da sutura que deve cair em uma parte despreparada e descoberta do corpo
do paciente.
Durante um procedimento cirúrgico por via oral, apenas água estéril ou solução salina
estéril devem ser usadas para irrigar feridas abertas. Uma seringa de injeção descartável,
uma seringa reutilizável, ou uma bomba de irrigação ligada a um saco de solução
intravenosa podem ser utilizadas para proporcionar a irrigação. Reservatórios que alimentam
as linhas de irrigação para peças de mão também estão disponíveis e podem ser
preenchidos com fluidos de irrigação estéreis.
Técnica de esterilização
A técnica de esterilização é usada para cirurgia em consultório quando as incisões são feitas
ou quando a cirurgia é realizada em uma sala de operação.* O objetivo da técnica de
esterilização é minimizar o número de organismos que entram nas feridas criadas pelo
cirurgião-dentista. A técnica exige muita atenção aos detalhes e cooperação entre os
membros da equipe cirúrgica.
A lavagem cirúrgica da mão e do braço é outra forma de diminuir a possibilidade de
contaminação da ferida do paciente. Embora se utilizem as luvas estéreis, luvas podem
rasgar (especialmente quando se utiliza brocas de alta velocidade ou trabalha-se em torno
dos fios de fixação da mandíbula), expondo a pele do cirurgião-dentista. Por lavagem
adequada com soluções antissépticas, o nível da superfície bacteriana das mãos e braços é
altamente reduzido.
A maioria dos hospitais tem um protocolo de lavagem cirúrgica que deve ser seguidotêm condições médicas que afetam sua capacidade de tolerar as
cirurgias orais e maxilofaciais e a anestesia. O Capítulo 1 discute o processo de avaliação do
estado de saúde dos pacientes e descreve métodos para que os planos de tratamento
cirúrgico sejam alterados a fim de adaptá-los, de forma segura, aos pacientes com os
problemas médicos mais comuns.
A prevenção de emergências médicas em pacientes submetidos a cirurgias orais e
maxilofaciais ou a outras formas de tratamento odontológico é sempre mais fácil do que
gerenciá-las após a sua ocorrência. O Capítulo 2 discute os meios para o reconhecimento e
gerenciamento de emergências médicas comuns no consultório odontológico e fornece
informações muito importantes sobre medidas para diminuir a probabilidade de emergências.
A cirurgia atual é guiada por um conjunto de princípios, sendo a maioria aplicável, não
importando a parte do corpo humano onde são postos em prática. O Capítulo 3 abrange os
princípios mais importantes para os profissionais que realizam cirurgias na cavidade oral e na
região maxilofacial.
A cirurgia sempre deixa uma ferida, podendo esta estar presente anteriormente ou não.
Embora seja óbvio, esse fato é com frequência esquecido pelo cirurgião-dentista
inexperiente, que pode agir como se o procedimento cirúrgico estivesse concluído, uma vez
que a última sutura tenha sido finalizada e o paciente, recebido alta. A responsabilidade
primária do cirurgião-dentista com o paciente continua até que a ferida esteja cicatrizada, por
isso o entendimento do processo de cicatrização de feridas é obrigatório para qualquer um
que tenha a intenção de criar feridas cirurgicamente ou tratar feridas acidentais. O Capítulo 4
apresenta os conceitos básicos do processo de cicatrização de feridas, particularmente as
relacionadas com a cirurgia oral.
O trabalho de Semmelweiss e Lister, em meados de 1800, conscientizou os profissionais
sobre a origem microbiana das infecções pós-operatórias, desse modo transformando a
cirurgia, antes considerada o último recurso, em um esforço mais previsível. O advento dos
antibióticos desenvolvidos para serem utilizados sistemicamente promoveu um avanço ainda
maior na ciência cirúrgica, permitindo que cirurgias eletivas fossem realizadas com baixo
risco. Todavia ainda existem organismos patogênicos transmissíveis e que podem causar
infecções na ferida ou doenças infecciosas sistêmicas com o rompimento da barreira epitelial
durante a cirurgia. Os exemplos mais graves são o vírus da hepatite B (HBV) e o vírus da
imunodeficiência humana (HIV). Além disso, atualmente surgem micro-organismos
resistentes até mesmo aos antimicrobianos mais potentes, tornando a assepsia cirúrgica
mais importante do que nunca. O Capítulo 5 descreve os meios para que os riscos de
contaminação de feridas e a propagação de organismos infecciosos entre indivíduos sejam
minimizados, o que inclui descontaminação completa dos instrumentos cirúrgicos,
desinfecção da sala na qual a cirurgia será realizada, diminuição da contagem bacteriana no
local operado e adesão dos membros da equipe cirúrgica aos princípios de controle de
infecção – em outras palavras, a adoção rigorosa das técnicas assépticas.
C A P Í T U L O 1
Avaliação do Estado de Saúde Pré-
operatório
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
HISTÓRIA MÉDICA
Dados Pessoais
Queixa Principal
Histórico da Queixa Principal
Histórico Médico
Revisão dos Sistemas
EXAME FÍSICO
TRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETIDAS
Problemas Cardiovasculares
Cardiopatia isquêmica
Acidente vascular cerebral (derrame)
Disritmias
Anomalias cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa
Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia congestiva)
Problemas Pulmonares
Asma
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Problemas Renais
Insuficiência renal
Transplante renal e transplante de outros órgãos
Hipertensão
Disfunções Hepáticas
Disfunções Endócrinas
Diabetes melito
Insuficiência adrenal
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Problemas Hematológicos
Coagulopatias hereditárias
Anticoagulação terapêutica
Distúrbios Neurológicos
Distúrbios convulsivos
Etilismo (alcoolismo)
TRATAMENTO DE PACIENTES DURANTE E DEPOIS DA GRAVIDEZ
Gravidez
Período Pós-parto
A extensão do histórico médico, do exame físico e da avaliação laboratorial de pacientes
que necessitam de cirurgia dentoalveolar ambulatorial – sob anestesia local, sedação por
óxido nitroso ou por ambos – difere substancialmente da necessária para um paciente que
precisa de hospitalização e anestesia geral para procedimentos cirúrgicos. O médico de
cuidados primários normalmente realiza o histórico clínico periódico e o exame físico dos
pacientes; então, é impraticável e de pouca utilidade o cirurgião-dentista duplicar esse
processo. No entanto, o profissional deve descobrir a presença ou o histórico de problemas
médicos que podem afetar a prestação segura do tratamento que planeja fornecer, assim
como qualquer condição que afete especificamente a saúde das regiões oral e maxilofacial.
Os cirurgiões-dentistas são formados e treinados nas ciências biomédicas básicas e na
fisiopatologia de problemas médicos comuns, principalmente quando se trata da região
maxilofacial. Esta especialidade em assuntos médicos, tratando-se da região oral, transforma
os cirurgiões-dentistas em fontes valiosas na equipe de prestação de serviços médicos. Por
isso, os cirurgiões-dentistas carregam a responsabilidade de serem capazes de reconhecer
e lidar apropriadamente com condições patológicas orais. Para manter essa especialidade, o
cirurgião-dentista deve estar sempre informado sobre os novos avanços na medicina, estar
atento enquanto realiza procedimentos e preparado para passar uma avaliação completa,
porém sucinta da saúde bucal dos pacientes para outros profissionais da saúde.
História médica
Um histórico médico preciso é a informação mais útil que um clínico pode ter enquanto decide
se um paciente pode passar por um tratamento dentário planejado de modo seguro. O
cirurgião-dentista também deve estar preparado para prever como um problema médico
pode alterar a resposta do paciente em relação aos agentes anestésicos planejados e à
cirurgia. Se o histórico for obtido com sucesso, o exame físico e a avaliação laboratorial de um
paciente geralmente desempenham papéis secundários na avaliação pré-operatória. O
formato padrão usado para registrar resultados de históricos médicos e exames físicos está
ilustrado no Quadro 1-1. Esse formato geral tende a ser seguido, mesmo em registros
médicos eletrônicos.
 Qu a d ro 1 -1 F o rma to Pa d rã o p a ra Re g is t ro d e Re s u l ta d o s d o
His tó r ic o e d o Ex a me F ís ic o
1. Dados biográficos
2. Principal queixa e seu histórico
3. História médica
4. Históricos social e médico da família
5. Revisão de sistemas
6. Exame físico
7. Resultados laboratoriais e de imagenologia
A entrevista para obter o histórico médico e o exame físico deve ser feita de acordo com
cada paciente, levando em consideração os problemas clínicos, a idade, o nível de
informação, as circunstâncias sociais, a complexidade do procedimento programado e os
métodos anestésicos previstos.
Dados Pessoais
A primeira informação que se deve obter de um paciente são seus dados pessoais. Esses
dados incluem nome completo, endereço residencial, idade, sexo e profissão, assim como o
nome do clínico que realizou os cuidados primários. O médico usa essas informações, junto
com suas impressões da personalidade e do nível de informação do indivíduo, para avaliar a
confiabilidade do paciente. Isso é importante, porque o valor do histórico médico fornecido
pelo paciente depende, principalmente, de sua credibilidade como um transmissor de seus
dados clínicos. Se os dados pessoais e a entrevista do paciente derem razões ao clínico
para suspeitar que o histórico médico pode não ser confiável, métodos alternativos de se
obter as informações necessárias devem ser tentados. Uma avaliação confiável deve ser feita
durante toda a entrevista médica e o exameao
realizar a cirurgia nessas instituições. Embora vários métodos aceitáveis podem ser
utilizados, o padrão para a maioria das técnicas é a utilização de uma solução de sabão
antisséptico, uma escova moderadamente rígida, e o limpador de unha. As mãos e
antebraços são lavados em uma pia, e as mãos são mantidas acima do nível dos cotovelos,
após a lavagem até que as mãos e os braços fiquem secos. Uma grande quantidade de
sabonete antisséptico é aplicada para as mãos e os braços a partir de qualquer dispenser de
parede ou escovas impregnadas de antissépticos. O sabonete antisséptico deve permanecer
nos braços, enquanto toda a sujeira é removida sob cada ponta da unha, usando-se uma
afiada ponta de aspirador de unha.
Depois, aplica-se mais sabonete antisséptico e inicia-se a lavagem, com repetidos golpes
firmes da escova em toda a superfície das mãos e antebraços até cerca de 5 cm do cotovelo.
Técnicas para lavagem com base no número de cursos para cada superfície são mais
confiáveis do que um tempo definido de lavagem. A técnica de esfoliação de um indivíduo
deve seguir uma rotina que foi projetada para garantir que nenhum antebraço ou superfície
da mão fique mal preparado. Um exemplo de uma técnica cirúrgica aceitável é a esfoliação
apresentada no Capítulo 31.
Assepsia Pós-cirúrgica
Manejo de feridas
Alguns princípios de atendimento pós-cirúrgicos são úteis para evitar a propagação de
patógenos. As feridas devem ser inspecionadas ou cobertas por mãos calçadas com luvas
limpas e novas. Quando vários pacientes estão em espera, os sem problemas infecciosos
devem ser atendidos primeiro, e as pessoas com problemas por exemplo uma drenagem de
abscesso devem ser vistos mais tarde.
Manuseio de objetos perfurocortantes
Durante e depois de qualquer cirurgia, os materiais contaminados devem ser eliminados de
forma que a equipe e outros pacientes não sejam infectados. O risco mais comum de
transmissão da doença de pacientes infectados para a equipe é de picadas de agulha
acidentais ou lacerações de bisturi. Lesões por materiais cortantes podem ser prevenidas
usando uma agulha de anestesia local para elevar a sua embalagem depois do uso, usando
um instrumento como uma pinça hemostática para segurar a embalagem enquanto a agulha
é recoberta, ou o uso de agulhas com recobertura automática (Fig. 5-6, A e B), tendo o
cuidado de nunca aplicar ou remover a lâmina de um cabo de bisturi sem um instrumento, e
eliminando as lâminas usadas, agulhas e outros itens descartáveis cortantes em recipientes
rígidos, bem marcadas especialmente projetadas para objetos cortantes contaminados (Fig.
5-6, C). Para a proteção do meio ambiente, materiais contaminados devem ser descartados
em sacos devidamente identificados e removidos por uma respeitável empresa de gestão de
resíduos perigosos.
FIGURA 5-6 A, Técnica de coleta para recolocar a capa da agulha.
B, Agulha com recobertura automática (Foto: Ultra Safety Plus XL
syringe por Septodont Inc., New Castle, DE). C, O descarte adequado
de produtos afiados, descartáveis em recipientes bem marcados,
rígidos para evitar a inoculação acidental de detritos contaminados
pela equipe do consultório ou trabalhadores da limpeza. (B, De
Logothetis DD: Local anesthesia for the dental hygienist, St. Louis,
2012, Mosby.)
*Uma ferida limpa é aquela feita através da pele intacta, que foi tratada com um antisséptico
PA R T E I I
Princípios da Exodontia
ESBOÇO
Introdução
Capítulo 6: Instrumentação para Cirurgia Oral Básica
Capítulo 7: Princípios da Exodontia de Rotina
Capítulo 8: Princípios da Exodontia Complexa
Capítulo 9: Princípios de Tratamento de Dentes Impactados
Capítulo 10: Controle Pós-operatório do Paciente
Capítulo 11: Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações
Introdução
Para a maioria dos leigos, o termo cirurgia bucal normalmente traz à mente a remoção de um
dente. A extração atraumática de um dente é um procedimento que requer delicadeza,
conhecimento e habilidade por parte do cirurgião-dentista. O propósito desta seção é
apresentar os princípios da exodontia, assim como a instrumentação, as técnicas e a
condução de pacientes que estão passando por cirurgia de extração.
O Capítulo 6 apresenta o arsenal comumente usado na exodontia. A instrumentação
básica e as aplicações fundamentais dos instrumentos para os propósitos cirúrgicos são
discutidos.
O Capítulo 7 apresenta os aspectos básicos de como remover um dente irrompido
atraumaticamente. A avaliação pré-operatória e a preparação do paciente são brevemente
discutidas. A posição do paciente na cadeira e a posição do cirurgião-dentista e de suas
mãos para a remoção do dente em várias partes da boca são discutidas. O arsenal e os
movimentos necessários para extrair cada tipo de dente são discutidos detalhadamente.
O Capítulo 8 apresenta os aspectos básicos de como lidar com extrações complicadas
(normalmente chamadas de extrações cirúrgicas). As extrações cirúrgicas primeiramente se
referem ao resgate das raízes do dente e dos dentes que são propensos a fraturar, já foram
fraturados ou, por alguma outra razão, possuem um obstáculo para a extração. Nessas
situações, a remoção cirúrgica do osso ou a secção cirúrgica do dente é comumente
requerida.
O Capítulo 9 apresenta os aspectos fundamentais da condução dos dentes impactados. A
razão oportuna para a remoção dos dentes impactados é apresentada no início do capítulo.
A seguir, a classificação e a determinação do grau de dificuldade do impacto são discutidas.
Finalmente, uma breve descrição das técnicas cirúrgicas básicas requeridas para remover
terceiros molares impactados é fornecida.
O Capítulo 10 apresenta as técnicas para a condução do paciente durante o período pós-
operatório. Este capítulo discute instruções pós-operatórias que devem ser dadas ao
paciente, assim como medicações típicas no pós-operatório.
O Capítulo 11 apresenta as sequelas cirúrgicas comuns e as complicações que são
encontradas na remoção de dentes. É dada ênfase às sequelas esperadas, às
complicações e às medidas tomadas para preveni-las ou minimizá-las.
C A P Í T U L O 6
Instrumentação para Cirurgia Oral Básica
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
INCISANDO O TECIDO
ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO
AFASTANDO O TECIDO MOLE
APREENDENDO O TECIDO MOLE
CONTROLANDO HEMORRAGIAS
REMOVENDO O OSSO
Pinças-goivas
Broca e Peça de Mão
Martelo e Cinzel
Lima para Osso
REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADES ÓSSEAS
SUTURANDO O TECIDO MOLE
Porta-agulha
Agulha de Sutura
Material para Sutura
Tesouras
MANTENDO A BOCA ABERTA
ASPIRANDO
MANTENDO CAMPOS CIRÚRGICOS EM POSIÇÃO
IRRIGANDO
EXTRAINDO DENTES
Alavancas Dentárias
Tipos de Alavancas
Periótomos
Fórceps de Extração
Componentes do fórceps
Fórceps maxilares
Fórceps mandibulares
SISTEMA DE BANDEJA DE INSTRUMENTOS
O objetivo deste capítulo é apresentar os instrumentos comumente necessários para
realizar extrações dentárias de rotina e outras intervenções cirúrgicas orais básicas. Utilizam-
se esses instrumentos para uma grande variedade de finalidades, incluindo os
procedimentos de tecidos moles e duros. Este capítulo fornece essencialmente uma
descrição de instrumentos.
Incisando o tecido
Muitos procedimentos cirúrgicos começam com uma incisão. O instrumento básico para fazer
incisões é o bisturi, composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina afiada, esterilizada e
descartável. Os bisturis também estão disponíveis em bisturis de uso único com um cabo de
plástico e lâmina fixa. O cabo mais comumente usado para a cirurgia oral é o de nº 3 (Fig. 6-
1). A ponta de um cabo de bisturi está preparada para receber uma variedade de lâminas de
diferentes formatos para ser inserido na abertura do cabo.
FIGURA 6-1 Bisturis são compostos por um cabo e uma lâmina
afiada descartável. O bisturi com cabo nº 3 e lâmina nº 15 é o mais
utilizado.
A lâmina de bisturi mais comumente usada para a cirurgia intraoral é a de nº 15 (Fig. 6-2).
A lâmina é pequena e usada para fazer incisões em torno dos dentes e nos tecidos moles. A
lâmina é semelhante em formacom a maior lâmina de nº 10 usada para grandes incisões na
pele em outras partes do corpo. Outras lâminas utilizadas para a cirurgia intraoral incluem as
de nº 11 e de nº 12. A lâmina nº 11 é uma lâmina pontiaguda usada principalmente para
fazer pequenas incisões e também para incisar um abscesso. A lâmina em forma de gancho
nº 12 é útil para procedimentos nas áreas mucogengivais em que as incisões são feitas
sobre as faces posteriores dos dentes ou na área da tuberosidade maxilar.
FIGURA 6-2 Lâminas de bisturi utilizadas na cirurgia oral incluem nº
10, nº 11, nº 12 e nº 15, da esquerda para a direita.
A lâmina de bisturi é cuidadosamente colocada no cabo que prende a lâmina com um
porta-agulha. Isso diminui a chance de lesionar os dedos. Segura-se a lâmina pela
extremidade sem corte, a qual é reforçada com um pequeno encaixe, e o cabo é segurado
de modo que a parte macho do encaixe esteja apontada para cima (Fig. 6-3, A). Depois
desliza-se lentamente a lâmina de bisturi para o cabo pelos sulcos da porção macho até que
se encaixe na posição (Fig. 6-3, B). O bisturi é descarregado de forma semelhante. O porta-
agulha agarra a extremidade oposta da lâmina (Fig. 6-3, C) e levanta-a para soltá-la do
encaixe macho. Desliza-se então a lâmina de bisturi para fora do cabo, sempre longe do
corpo (Fig. 6-3, D). A lâmina usada é imediatamente descartada em um recipiente rígido para
objetos afiados, especificamente projetado (Fig. 5-6 C. na p. 63).
FIGURA 6-3 A, Ao colocar a lâmina de bisturi, o cirurgião-dentista
prende a lâmina no porta-agulha e cabo, com a parte macho do
encaixe que aponta para cima. B, O cirurgião-dentista, em seguida,
desliza a lâmina para o cabo até que se encaixe no lugar. C, Para
remover a lâmina, o cirurgião-dentista utiliza o porta-agulha para
agarrar a extremidade da lâmina ao lado do cabo e levanta-o para
desengatar do encaixe. D, O cirurgião-dentista então desliza
suavemente a lâmina para fora do cabo.
Quando se utiliza o bisturi para fazer uma incisão, o cirurgião-dentista segura-o
normalmente como se fosse uma caneta (Fig. 6-4), para permitir o controle máximo da lâmina
durante a incisão. O tecido móvel deve ser mantido firmemente no lugar sob alguma tensão
para que, enquanto a incisão é feita, a lâmina incise e não apenas afaste a mucosa. Quando
realiza-se a incisão do tecido mole retrátil, um instrumento tipo afastador deve ser utilizado
para segurar o tecido distendido durante a incisão. Quando uma incisão mucoperióstica é
feita, a lâmina deve ser pressionada para baixo, firmemente, de modo que a incisão penetre
a mucosa e o periósteo, com o mesmo movimento.
FIGURA 6-4 O bisturi é segurado como se fosse uma caneta para
permitir o controle máximo.
Lâminas de bisturi e conjuntos de lâminas-cabo são projetadas para uso em um único
paciente. Lâminas perdem o corte facilmente quando entram em contato com tecidos duros,
como ossos ou dentes e mesmo depois de repetidos movimentos através de tecido
queratinizado. Se forem necessárias várias incisões do mucoperiósteo ao osso, pode ser
necessário o uso de uma segunda lâmina, durante uma única operação. Lâminas cegas
não fazem incisões limpas, nítidas em tecidos moles e, portanto, devem ser substituídas antes
que se tornem excessivamente imprecisas.
Elevando o mucoperiósteo
Quando é feita uma incisão através do periósteo, de preferência, este deve ser rebatido a
partir do osso cortical subjacente em uma única camada, com um descolador periosteal. O
instrumento mais comumente usado em cirurgia oral é o descolador periosteal Molt nº 9 (Fig.
6-5). Este instrumento tem uma afiada extremidade pontiaguda e uma ponta arredondada
mais ampla. A extremidade pontiaguda é utilizada para iniciar a elevação do periósteo e
rebater papilas entre os dentes, e a ampla extremidade arredondada é usada para continuar
o descolamento do periósteo do osso.
FIGURA 6-5 O descolador de periósteo tipo Molt nº 9 é o mais
comumente usado em cirurgia oral.
Existem outros tipos de descoladores de periósteo para uso por periodontistas, cirurgiões
ortopédicos e outros cirurgiões envolvidos em cirurgias ósseas.
O descolador periosteal Molt nº 9 pode ser utilizado para rebater o tecido por três métodos:
(1) no primeiro método, a extremidade pontiaguda é utilizada em um entrelaçamento,
forçando o movimento para elevar tecido mole, geralmente ao elevar uma papila de entre
dentes ou na gengiva inserida em torno de um dente a ser extraído; (2) o segundo método é
o movimento de impulso, em que a ponta ou a extremidade larga do instrumento é deslizada
por debaixo do periósteo, separando-o do osso subjacente, sendo este movimento mais
eficiente e resulta no descolamento mais preciso do periósteo, e (3), o terceiro método é um
movimento de empurrar, o que algumas vezes é útil, mas tende a destruir ou a dilacerar o
periósteo a menos que seja executado cuidadosamente.
Afastando o tecido mole
Um bom acesso e uma boa visão são essenciais para executar uma excelente cirurgia. Uma
variedade de afastadores foi projetada especificamente para afastar a bochecha, língua e
retalho mucoperiosteal para fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Afastadores
também podem ajudar a proteger o tecido mole de instrumentos cortantes.
Os dois afastadores de bochecha mais populares são: (1) o afastador de Austin de ângulo
reto (Fig. 6-6) e (2) afastador de Minnesota de ampla compensação (Fig. 6-7). Estes
afastadores também podem ser utilizados para afastar a bochecha e o retalho mucoperióstico
simultaneamente. Antes da criação do retalho, o afastador é mantido frouxamente na
bochecha, e uma vez que o retalho é rebatido, a margem do afastador é colocada no osso e
depois utilizada para rebater o retalho.
FIGURA 6-6 O afastador de Austin é um afastador de ângulo reto
que pode ser usado para retrair a bochecha, língua ou retalhos.
FIGURA 6-7 O afastador de Minnesota é um afastador compensado
que pode ser usado para retração de bochechas e retalhos. A,
Frente. B, Atrás.
O afastador de Seldin é outro tipo de instrumento (Fig. 6-8) utilizado para afastar tecidos
moles da boca. Embora esse afastador seja semelhante ao de um descolador periosteal, a
margem dianteira não é afiada, é lisa e não deve ser usada para elevar o mucoperiósteo. O
descolador periosteal Molt de nº 9 também pode ser usado como um afastador. Uma vez que
o periósteo é elevado, a lâmina larga do descolador periosteal é mantida firmemente contra o
osso, com o retalho mucoperióstico elevado para uma posição rebatida.
FIGURA 6-8 Os afastadores de Henahan (superior) e Seldin
(inferior) são instrumentos mais amplos que proporcionam maior
retração e maior visualização.
O instrumento mais utilizado para afastar a língua durante a exodontia de rotina é o
espelho bucal. Isso geralmente faz parte de toda configuração básica, porque faz parte do
uso habitual para examinar a boca e fazer a visualização indireta para procedimentos
odontológicos. O espelho pode ser também utilizado como um afastador de língua e
bochecha. O afastador de língua de Weider é um amplo afastador, em forma de coração, que
é serrilhado de um lado de modo que possa afastar a língua de forma mais firme e recolhê-la
para a posição medial e anterior (Fig. 6-9, A). Quando este afastador é utilizado, o cuidado
deve ser tomado para não posicioná-lo tão posteriormente, a ponto de provocar náusea, ou
empurrar a língua para a orofaringe (Fig. 6-9, B).Uma pinça de campo (Fig. 6-28, p. 76)
também pode ser usado para segurar a língua, em determinadas circunstâncias. Quando se
realiza o procedimento da biopsia na parte posterior da língua, a maneira mais positiva para
controlá-la é segurando-a na posição anterior com uma pinça de campo. A anestesia local
deve ser profunda onde a pinça está colocada, e é aconselhável mencionar ao paciente que
este método de afastamento pode ser utilizado, quando indicado.
FIGURA 6-9 A, O afastador de Weider é um grande afastador
concebido para retrair a língua. A superfície serrilhada ajuda a
encaixara língua de modo que possa sustentá-la de forma segura.
B, O afastador de Weider é usado para manter a língua fora do
campo cirúrgico. O afastador de Austin é utilizado para retrair a
bochecha.
Apreendendo o tecido mole
Vários procedimentos cirúrgicos orais requerem uma compressão sobre o tecido mole pelo
cirurgião-dentista para realizar uma incisão, parar o sangramento, ou para passar uma
agulha de sutura. As pinças para tecido mais comumente utilizadas para este fim são a pinça
de Adson (ou pickup; Fig. 6-10, A). São pinças delicadas, com ou sem pequenos dentes nas
pontas, que pode ser usada para segurar o tecido e assim suavemente estabilizá-lo. Quando
este instrumento é usado, deve-se tomar cuidado para não segurar o tecido com muita força,
esmagando-o. Pinças dentadas permitem que tecido seja segurado com um aperto mais
delicado do que uma pinça sem dentes.
FIGURA 6-10 A, As pequenas e delicadas pinças de Adson são
usadas para estabilizar suavemente o tecido mole para sutura ou
dissecção. B, A pinça de Stillies (superior) é maior do que a pinça de
Adson e é usado para manipular tecido na face mais posterior da
boca. As pinças de apreensão (inferior) são fórceps angulares
usados para pegar pequenos objetos na boca ou do suporte da
bandeja. As pinças de apreensão mostradas aqui são a versão de
cremalheira.
Ao trabalhar na parte posterior da boca, a pinça de Adson pode ser muito curto. A pinça
mais longa que têm uma forma semelhante é a pinça de Stillies. Essas pinças têm,
geralmente, de 18 a 22 centímetros de comprimento e podem facilmente apreender o tecido
na parte posterior da boca, deixando ainda saliente o suficiente do instrumento para além dos
lábios a fim de que o cirurgião-dentista segure-as e facilmente controle-as (Fig. 6-10, B).
Ocasionalmente, é mais conveniente ter uma pinça angulada. Um tipo de pinça é a de
algodão (também chamada pinça universitária), pinça acadêmica (elas também são
chamadas de pinças de algodão) (Fig. 6-10, B). Embora essas pinças não sejam
especialmente úteis para o manuseio de tecido, elas são um excelente instrumento para
pegar fragmentos soltos de dente, amálgama, ou outros materiais estranhos, e para se
colocar ou remover compressas de gaze.
Em alguns tipos de cirurgia, especialmente quando se removem grandes quantidades de
tecido ou se fazem biopsias, como em um epúlide fissurada, necessita-se de pinças com
travas nos cabos e dentes que vão apreender o tecido firmemente. Nesta situação, as pinças
de Allis para tecidos são utilizadas (Fig. 6-11, A e B). A cremalheira do cabo permite que as
pinças sejam colocados na posição correta e, em seguida, segurados por um assistente a
fim de fornecer a tensão necessária para uma dissecação do tecido. A pinça de Allis nunca
deve ser usado no tecido que será deixado na boca, porque eles causam uma quantidade
relativamente grande de destruição de tecido como resultado de lesão por esmagamento
(Fig. 6-11, C). No entanto, a pinça pode ser usada para apreender a língua de uma maneira
semelhante a uma pinça de campo.
FIGURA 6-11 A, A pinça de Allis é útil para apreender e segurar o
tecido que será excisado. B, Deve-se segurar a pinça de Allis como
se segura uma agulha. C, Uma comparação entre os bicos da Adson
(à direita) com os bicos da Allis (à esquerda) mostra as diferenças em
seus designs e usos.
Controlando hemorragias
Quando se fazem incisões através dos tecidos, pequenas artérias e veias são incisadas,
causando hemorragia. Para a maioria das cirurgias dentoalveolares, a pressão sobre a ferida
geralmente é suficiente para controlar o sangramento. Ocasionalmente, a pressão não para o
sangramento de uma artéria ou veia maior. Quando isto ocorre, um instrumento chamado de
uma pinça hemostática é útil (Fig. 6-12, A). Hemostáticos vêm em várias formas, podem ser
pequenos e delicados ou maiores, lineares ou curvos. A pinça hemostática mais comumente
usada em uma cirurgia é a curva (Fig. 6-12, B).
FIGURA 6-12 A, Vista superior da pinça hemostática usada para a
cirurgia oral. B, Vista oblíqua do hemostato curvo. Hemostáticas retas
também estão disponíveis.
A pinça hemostática tem bicos longos e delicados usados para apreender tecido e um
cabo com cremalheira. O mecanismo de cremalheira permite ao cirurgião-dentista fixar a
pinça hemostática num vaso e, em seguida, deixe de manusear o instrumento, que
permanecerá preso no tecido. Isso é útil quando o cirurgião-dentista pretende colocar uma
sutura em torno do vaso ou cauterizá-lo (usar o calor para selar o vaso fechado).
Além de sua utilização como instrumento para controlar a hemorragia, a pinça hemostática
é especialmente útil em uma cirurgia oral para remover o tecido de granulação de alvéolo do
dente e para pegar pequenas pontas de raízes, pedaços de cálculo, amálgama, fragmentos
e de quaisquer outras partículas pequenas que tenham caído nas áreas das feridas ou
adjacentes.
Removendo o osso
Pinças-goivas
O instrumento mais utilizado para a remoção de osso em uma cirurgia dentoalveolar é a
pinça-goiva. Este instrumento tem lâminas afiadas que são espremidas juntas pelos cabos,
ao cortar ou beliscar o osso. As pinças-goivas têm um mecanismo de recuperação
constituído de modo que quando a pressão da mão é liberada, o instrumento reabre. Isso
permite que o cirurgião-dentista faça manobras de corte repetidas no osso sem reabrir
manualmente o instrumento (Fig. 6-13, A). Os dois principais modelos das pinças-goivas são:
(1) o de corte lateral e (2) o de corte lateral e terminal (Fig. 6-13, B).
FIGURA 6-13 A, Pinças-goivas são fórceps de corte ósseo que
possuem molas nos cabos. B, As pinças-goivas Blumenthal são a
combinação das lâminas dianteiras e laterais de corte. Elas são as
preferidas para os procedimentos de cirurgia orais.
Os de corte lateral e terminal (pinças-goivas Blumenthal) são mais práticos para a maioria
dos procedimentos cirúrgicos dento-alveolares que exigem remoção óssea. Por serem
essas pinças de cortes finais, elas podem ser inseridas nos alvéolos para remoção de osso
inter-radicular, e também serem usadas para remover margens cortantes do osso. As pinças-
goivas podem ser usadas para remover grandes quantidades de osso com eficiência e
rapidez. Já que as pinças são instrumentos delicados, o cirurgião-dentista não deve usá-las
para remover grandes quantidades de osso em picadas individuais. Em vez disso, pequenas
quantidades de osso devem ser removidas em várias apreensões. Da mesma forma, as
pinças-goivas nunca devem ser usados para remover os dentes porque esta prática vai
rapidamente deixá-lo sem corte e destruir o instrumento, e os riscos de perder um dente na
orofaringe porque não são bem projetadas para segurar firmemente um dente extraído.
Pinças-goivas são caras, por isso deve-se tomar cuidado para mantê-las afiadas e em
funcionamento.
Broca e Peça de Mão
Outro método para a remoção de osso é o uso de uma broca em uma peça de mão. Esta é a
técnica que a maioria dos cirurgiões utiliza durante a remoção do osso na remoção cirúrgica
de dentes. Peças de mão de alto torque e de alta velocidade com afiadas pontas de
carboneto removem o osso cortical de forma eficiente. Usam-se brocas como as de fissura de
nº 557 ou de nº 703 e as brocas esféricas de nº 8. Quando grandes quantidades de osso
são removidas, tal como na redução de torus, usa-se uma grande broca de osso semelhante
a uma broca de acrílico.
A peça de mão usada tem de ser completamente esterilizada. Ao comprar uma peça de
mão, as especificações do fabricante devem ser verificadas com cuidado para garantir que
tudo está correto. A peça de mão deve ter alta velocidade e de torque (Fig. 6-14). Isso permite
a remoção óssea rápida e eficiente de corte de dentes. A peça de mão não deve ter exaustão
de ar no campo operatório, o que tornaria imprudente usar as típicas brocas de alta
velocidade da turbina de ar empregadas na odontologia restauradora de rotina. A razão é
que o ar expelido para a ferida pode ser forçado para dentro de planos teciduais mais
profundose produzir enfisema do tecido, uma complicação perigosa.
FIGURA 6-14 Peça de mão típica de moderada velocidade, de alto
torque, utensílio esterilizável com broca de nº 703.
Martelo e Cinzel
Ocasionalmente, a remoção óssea é realizada utilizando um martelo e um cinzel (Fig. 6-15).
O martelo e o cinzel são usados frequentemente na remoção do torus lingual. A margem do
cinzel deve ser mantida afiada para funcionar adequadamente (Cap. 12).
FIGURA 6-15 Martelo e cinzéis cirúrgicos podem ser utilizados para
remover osso.
Lima para Osso
O nivelamento final do osso antes de completar a cirurgia é normalmente realizado com uma
lima para osso (Fig. 6-16, A). A lima para osso é geralmente um instrumento de duas pontas
com uma ponta pequena e outra maior. Não pode ser utilizada de forma eficiente para a
remoção de grandes quantidades de osso, portanto, é usada somente para nivelamento final.
Os dentes de muitas limas para osso são dispostos de tal forma que elas apenas removam o
osso num movimento de puxar (Fig. 6-16, B). Empurrando este tipo de lima contra o osso
resulta apenas num brunimento e esmagamento do osso e deve ser evitado.
FIGURA 6-16 A, A lima para osso com duas pontas é usada para
alisamento de pequenas bordas cortantes ou espículas ósseas. B,
Os dentes da lima para osso só são eficazes com os movimentos de
puxar.
Removendo tecido mole de cavidades ósseas
A cureta comumente usada para a cirurgia oral é um instrumento com duas pontas
anguladas usado para remover o tecido mole de defeitos ósseos (Fig. 6-17). O uso principal
é a remoção dos granulomas ou pequenos cistos de lesões periapicais, mas a cureta
também pode ser usada para remover pequenas quantidades de restos de tecido de
granulação e detritos do alvéolo dentário. Repare que a cureta periapical é claramente
diferente da cureta periodontal em desenho e função.
FIGURA 6-17 A cureta periapical é um instrumento de duas pontas,
em forma de colher, usado para remover o tecido mole de cavidades
ósseas.
Suturando o tecido mole
Uma vez concluído o procedimento cirúrgico, o retalho mucoperiosteal é devolvido à sua
posição original e mantido no lugar por meio de suturas. O porta-agulha é o instrumento
utilizado para se fazer estas suturas.
Porta-agulha
O porta-agulha é um instrumento com um cabo com trava e uma ponta curta e romba. Para a
colocação intraoral de suturas, recomenda-se um porta-agulha de 6 polegadas (15 cm) (Fig.
6-18). As pontas de um porta-agulha são mais curtas e mais fortes do que as pontas de uma
pinça hemostática (Fig. 6-19). A face de uma ponta de um porta-agulha tem ranhuras
cruzadas a fim de permitir um aperto positivo da agulha de sutura. A pinça hemostática tem
sulcos paralelos na face das pontas diminuindo assim o controle sobre a agulha e sutura.
Portanto, a pinça hemostática não é um instrumento utilizado para sutura.
FIGURA 6-18 O porta-agulha tem um cabo com cremalheira e uma
parte ativa robusta.
FIGURA 6-19 A, A pinça hemostática (superior) tem um uma parte
ativa fina e longa comparada à porta agulha (inferior) e, portanto, não
deve ser utilizada para a sutura. B, A parte ativa mais curta do porta-
agulha é cruzada para garantir um aperto positivo da agulha (à
esquerda). A face da pinça hemostática tem sulcos paralelos que não
permitem um controle sobre a agulha (à direita).
Para controlar abertura e fechamento da cremalheira adequadamente e para direcionar o
porta-agulha longo, o cirurgião-dentista tem de segurar o instrumento na forma adequada
(Fig. 6-20). O polegar e o dedo anelar são inseridos através dos anéis. O dedo indicador é
mantido ao longo do comprimento do porta-agulha para estabilizá-lo e direcioná-lo. O
segundo dedo auxilia no controle do mecanismo de bloqueio. O dedo indicador não deve ser
colocado através do anel de dedo, porque isso irá resultar na diminuição dramática do
controle.
FIGURA 6-20 Segura-se o porta-agulha utilizando o polegar e o
dedo anelar nos anéis (A) e os primeiro e segundo dedos para
controlar o instrumento (B).
Agulha de Sutura
A agulha utilizada no fechamento de incisões da mucosa oral é geralmente uma agulha de
sutura com um semicírculo pequeno ou três oitavos de círculo. A agulha é curva para permitir
que passe através de um espaço limitado, onde uma agulha reta não pode atingir, e a
passagem pode ser feita com uma torção do pulso. Agulhas de sutura vêm em uma grande
variedade de formas, desde muito pequenas até muito grandes (Fig. 6-21, A). As pontas das
agulhas de sutura ou são afiadas como agulhas de costura, ou têm pontas triangulares que
permitem que sejam agulhas de corte. Uma agulha de corte vai passar através do
mucoperiósteo mais facilmente em comparação com uma agulha cônica (Fig. 6-21, B). A
porção de corte da agulha estende-se cerca de um terço do comprimento da agulha, e a
porção remanescente da agulha é arredondada. Agulhas cônicas são utilizadas para os
tecidos mais delicados, tais como em cirurgia ocular ou vascular. Deve-se tomar cuidado com
agulhas cortantes, pois elas podem cortar o tecido lateral ao caminho da agulha, se não for
usado com cuidado ou corretamente. O material de sutura é normalmente adquirido já
estampado (uma forma de fusão a extremidade de um fio de sutura para uma agulha) pelo
fabricante.
FIGURA 6-21 A, Comparação de agulhas usadas na cirurgia oral.
Em cima, agulha C-17 que, geralmente, é de sutura tamanho 4-0.
Meio, agulha PS-2. Embaixo, SH. Todos são agulhas de corte, e o
material de sutura é estampado na agulha. B, A ponta da agulha
utilizada para sutura mucoperiosteal é triangular em corte transversal
para torná-la uma agulha de corte.
A agulha curva é mantida a cerca de dois terços da distância entre a ponta e a base da
agulha (Fig. 6-22). Isto permite que o suficiente da agulha seja exposto e passe através do
tecido, permitindo ao porta-agulha agarrar a agulha na sua porção forte para impedir a
curvatura dela ou perda do corte na ponta. Técnicas para colocar suturas são discutidas no
Capítulo 8.
FIGURA 6-22 O porta-agulha agarra a agulha curva com dois terços
de distância a partir da ponta da agulha.
Material para Sutura
Muitos tipos de materiais de sutura estão disponíveis. Classificam-se os materiais pelo
diâmetro, capacidade de reabsorção, e se eles são monofilamento ou polifilamento.
O tamanho do fio de sutura refere ao seu diâmetro e é designado por uma série de zeros.
O diâmetro mais utilizado na sutura de mucosa oral é 3-0 (000). A sutura de maior porte é 2-0,
ou 0. Os tamanhos menores são designados com mais zeros, por exemplo, 4-0, 5-0 e 6-0.
As suturas de tamanho muito fino como 6-0 são normalmente utilizadas em locais bem
visíveis na pele, por exemplo, no rosto, porque, se colocadas adequadamente, suturas
geralmente menores causam menos cicatrizes. Suturas de tamanho 3-0 são grandes o
suficiente para suportar a tensão intraoral colocada sobre elas e forte o suficiente para
amarrar mais facilmente o nó com um porta-agulha em comparação com suturas de menor
diâmetro.
As suturas podem ser absorvíveis ou não reabsorvíveis. Materiais de sutura não
reabsorvíveis incluem tipos como náilon, seda, vinil e aço inoxidável. A sutura não
reabsorvível mais comumente utilizada na cavidade oral é a de seda. Nylon, vinil e de aço
inoxidável são raramente utilizados na boca. Suturas reabsorvíveis são principalmente feitas
de tripa. Embora o termo catgut seja frequentemente utilizado para designar este tipo de
sutura, o intestino na verdade deriva da superfície serosa do intestino de ovelha. O catgut liso
reabsorve rapidamente na cavidade oral, raramente dura mais do que 3 a 5 dias. O intestino
tratado por soluções de curtimento (ácido crômico) é, portanto, chamado intestino crômico e
dura mais tempo — até 7 a 10 dias. Várias suturas absorvíveis sintéticas também estão
disponíveis. Estes são materiais que são longas cadeias de polímeros trançadas em material
de sutura. Exemplos são o ácido poliglicólico e ácido polilático. Estes materiais são
reabsorvidos lentamente, levando até 4 semanasantes de serem reabsorvidos. Essas
suturas reabsorvíveis de longa duração são raramente indicadas na cavidade oral para
cirurgia oral básica.
Finalmente, as suturas são classificadas com base em ser monofilamentos ou
polifilamentos. Suturas de monofilamentos são suturas, como o intestino simples e crômico,
náilon e aço inoxidável. Suturas de polifilamentos são suturas entrançadas tais como a seda,
o ácido poliglicólico e ácido polilático. Suturas que são feitas de material trançado são fáceis
de manusear e amarrar, e raramente vêm desamarradas. As extremidades de corte são
geralmente macias e não irritantes para a língua e os tecidos moles adjacentes. No entanto,
por causa dos múltiplos filamentos, elas tendem a “lubrificar” fluidos orais ao longo da sutura
para os tecidos subjacentes. Essa ação lubrificante pode transportar bactérias junto com a
saliva. Suturas de monofilamento não causam essa ação lubrificante, mas podem ser mais
difíceis de se amarrar e tendem a vir soltas, com as extremidades cortadas são mais rígidas,
sendo mais irritante para a língua e tecidos moles.
Uma das suturas mais comumente utilizadas para a cavidade oral é a seda preta 3-0. O
tamanho de 3-0 tem a quantidade adequada de força, a natureza polifilamentosa da seda
facilita amarrar e é bem tolerada pelos tecidos moles do paciente. A cor facilita a visualização
da sutura quando o paciente retorna para a remoção da sutura. Suturas que estão
segurando mucosa juntas costumam ficar por mais de 5 a 7 dias, para que a ação lubrificante
seja de pouca importância clínica. Muitos cirurgiões preferem sutura crômica 3-0 para evitar a
necessidade de removê-lo mais tarde. (Técnicas de sutura e tipos de nós são apresentados
no Cap. 8.)
Tesouras
Os instrumentos finais necessários para colocar suturas são tesouras para suturas (Fig. 6-
23). A tesoura de sutura geralmente tem curtas arestas cortantes, pois seu único propósito é
cortar suturas. A tesoura de sutura mais comumente usada para a cirurgia oral é a tesoura
Dean. Estas tesouras têm cabos ligeiramente curvos e lâminas serrilhadas que fazem suturas
de corte mais fácil. A tesoura de sutura geralmente tem cabos longos, polegar e anéis para os
dedos. Deve-se segurar as tesouras da mesma forma como segura-se o porta-agulhas.
FIGURA 6-23 A e B, Deve-se segurar a tesoura de sutura do
mesmo modo como se segura o porta-agulha.
Outros tipos de tesoura são projetados para o corte de tecidos moles. Os dois principais
tipos de tesoura de pele são a de íris e a Metzenbaum (Fig. 6-24), que podem ter lâminas
retas ou curvas. A tesoura de íris é pequena, de pontas afiadas, ferramenta suave para
trabalhos delicados. A tesoura de Metzenbaum é usada para solapar tecido mole e para o
corte, podendo a sua ponta (arredondada) ser afiada ou romba. Tesouras de tecidos, como a
íris ou a Metzenbaum, não devem ser usadas para cortar suturas porque o material de sutura
embota as margens das lâminas e as torna menos eficazes e mais traumáticas durante o
corte do tecido. A exceção é quando da remoção de suturas muito finas em incisões na pele
do rosto. Nesse caso, tesouras com pontas finas, como a íris, podem ser úteis.
FIGURA 6-24 A tesoura de tecidos moles apresenta dois modelos:
tesouras Iris (em cima) são pequenas tesouras de pontas afiadas.
Tesouras Metzenbaum (embaixo) são mais longas, tesouras
delicadas. As tesouras Metzenbaum estão disponíveis com ponta
afiada (mostrado aqui) ou com ponta sem corte.
Mantendo a boca aberta
Ao realizar extrações de dentes mandibulares, é necessário apoiar a mandíbula para evitar o
estresse sobre a articulação temporomandibular (ATM). Apoiando-se o queixo do paciente
em um bloco de mordida protegerá a articulação. O bloco de mordida é exatamente o que o
nome indica (Fig. 6-25). O bloco de mordida é um bloco macio, semelhante à borracha em
que o paciente pode descansar os seus dentes. O paciente abre a boca para uma posição
confortável de largura, insere-se o bloco de mordida de borracha, e segura-se a boca na
posição desejada, sem esforço do paciente. Blocos de mordida vêm em vários tamanhos
para caber na boca de pacientes de diversos tamanhos e produzir diferentes graus de
abertura. Se o cirurgião-dentista precisa de uma abertura maior da boca usando qualquer
tamanho de bloco de mordida, o paciente deve abrir a boca mais amplamente e o bloco de
mordida deve ser posicionado mais para a parte posterior da boca. Para a maioria dos
pacientes adultos, um bloco de mordida de tamanho pediátrico é adequado quando
colocado sobre os dentes molares.
FIGURA 6-25 A, O bloco de mordida é usado para manter a boca
do paciente aberta na posição escolhida pelo paciente. B, Os lados
dos blocos de morder são ondulados para proporcionar uma
superfície para os dentes engatarem. C, Os blocos vêm em uma
variedade de tamanhos.
O abridor de boca de ação lateral ou abridor de boca de Molt (Fig. 6-26) pode ser utilizado
pelo operador para abrir a boca de forma mais ampla, se necessário. Este suporte de boca
tem uma ação do tipo catraca, abrindo a boca mais ampla conforme o cabo é fechado. Este
tipo de suporte da boca deve ser utilizado com cuidado devido à grande pressão que pode
ser aplicada aos dentes e à ATM, e pode ocorrer lesão com o uso indiscriminado. Este tipo
de suporte é útil em pacientes que estão profundamente sedados ou têm formas leves de
trismo.
FIGURA 6-26 O abridor de boca ou Molt pode ser usado para abrir
a boca do paciente, quando este é incapaz de cooperar, tal como
durante a sedação ou na presença de algum grau de trismo.
Sempre que um bloco de mordida ou um abridor de boca de ação lateral for usado, o
cirurgião-dentista deve tomar cuidado para evitar abrir a boca do paciente excessivamente,
pois pode causar estresse na ATM. Ocasionalmente, isso pode resultar em lesão por
estiramento na articulação, necessitando de tratamento adicional. Quando são realizados
procedimentos de longa duração, é uma boa ideia remover o suporte periodicamente e
permitir que o paciente mova a mandíbula e descanse os músculos por um curto período de
tempo.
Aspirando
Para proporcionar uma visualização adequada, o sangue, a saliva e as soluções irrigantes
devem ser aspirados do local da cirurgia. O aspirador cirúrgico é aquele que tem um orifício
menor do que o tipo utilizado em odontologia geral para evacuar fluidos mais rapidamente do
local cirúrgico, para manter uma visualização adequada. Muitas destas condutas de
aspiração são projetadas com vários orifícios de modo que o tecido mole não seja aspirado
para o orifício de aspiração, causando lesão tecidual (Fig. 6-27, A).
FIGURA 6-27 A, A ponta de aspiração cirúrgica tem uma ponta de
pequeno diâmetro. Pontas de aspiração normalmente têm um orifício
para evitar a lesão tecidual causada por excesso de pressão na
aspiração. Em cima, Não montadas para a limpeza. Embaixo,
Montada para usar. B, A ponta de aspiração Fraser tem um
dispositivo no punho para permitir ao operador mais controle sobre a
quantidade de poder de aspiração. Manter o polegar sobre o orifício
aumenta a aspiração na ponta. Um desentupidor metálico é utilizado
para limpar a ponta quando partículas de osso ou dente prendem-se
durante a aspiração.
O aspirador Fraser tem um buraco na parte do cabo que pode ser coberto com a ponta
dos dedos, conforme necessário. Quando corta-se o tecido duro sob irrigação abundante, o
orifício é coberto para que a solução seja retirada rapidamente. Quando o tecido mole é
aspirado, o furo pode ser deixado descoberto para evitar lesões do tecido ou obstrução do
tecido mole na ponta de aspiração (Fig. 6-27, B).
Mantendo campos cirúrgicos em posição
Quando se colocam campos em torno de um paciente, pode-se mantê-los presos com uma
pinça de campo (Fig. 6-28). Este instrumento tem uma cremalheira no cabo e anéis para
dedo e polegar. As extremidades de ação da pinça de campo podem ser afiadas ou rombas.
Aquelas com extremidades curvas penetram nos campos cirúrgicos. Quando este
instrumento é usado, o operador deve ter muitocuidado para não prender a pele subjacente
do paciente.
FIGURA 6-28 A pinça de campo é usada para manter o campo
cirúrgico em posição. As pontas ativas apreendem os campos, e os
cabos com cremalheira mantêm o campo cirúrgico na posição. A
pinça mostra que não possui uma ponta penetrante. As pinças de
campo com as pontas penetrantes e afiadas também estão
disponíveis.
Irrigando
Ao usar uma peça de mão e uma broca para remover o osso, é essencial que a área seja
irrigada com um fluxo constante de solução de irrigação, normalmente água ou soro
fisiológico estéreis. A irrigação esfria a broca e evita o acúmulo de calor prejudicial ao osso. A
irrigação também aumenta a eficiência da broca por lavar e retirar fragmentos de osso das
estrias da broca, proporcionando certa quantidade de lubrificação. Além disso, uma vez
completado o procedimento cirúrgico e antes de suturar o retalho mucoperiosteal de volta à
posição, o campo operatório deve ser cuidadosamente irrigado. Uma grande seringa de
plástico com uma agulha de calibre 18 romba é comumente usada para a irrigação. Embora
a seringa seja descartável, pode ser esterilizada várias vezes antes de ser descartada. A
agulha deve ser sem corte e lisa de modo que não danifique o tecido mole e deve ser
inclinada para a direção mais eficiente do fluxo de irrigação (Fig. 6-29).
FIGURA 6-29 Seringas de plástico grandes podem ser utilizadas
para dispensar a solução irrigada no local da cirurgia usando uma
agulha romba angulada.
Extraindo dentes
Um dos mais importantes instrumentos utilizados no processo de extração é a alavanca
dentária. Esses instrumentos são utilizados para luxar (afrouxar) dentes do osso circundante.
Afrouxar os dentes antes da aplicação do fórceps dental torna o procedimento mais fácil. Ao
elevar os dentes antes da aplicação do fórceps, o clínico pode minimizar a incidência das
coroas quebradas, raízes e osso. Por fim, a luxação de dentes antes da aplicação do fórceps
facilitando a remoção de uma raiz fraturada deve ocorrer porque o uso de alavanca antes
proporciona o afrouxamento da raiz no alvéolo dentário. Em adição ao seu papel no
afrouxamento dos dentes do osso circundante, alavancas dentárias também são utilizadas
para expandir o osso alveolar. Ao expandir a cortical óssea vestibulocervical, o cirurgião-
dentista facilita a remoção de um dente que tem um percurso limitado e obstruído para
remoção. Finalmente, as alavancas são usadas para remover as raízes fraturadas ou
cirurgicamente seccionadas dos seus alvéolos.
Alavancas Dentárias
Os três principais componentes da alavanca são o cabo, a haste e a lâmina (Fig. 6-30). O
cabo da alavanca é geralmente de tamanho generoso, para que possa ser manuseado
confortavelmente na mão para aplicar uma força substancial, porém controlada. A aplicação
de uma força específica é fundamental para o uso correto de alavancas dentárias. Em alguns
casos, utiliza-se alavancas com um cabo em cruz ou em forma de “T”. Esses instrumentos
devem ser usados com muita cautela, pois podem gerar uma quantidade excessiva de força
(Fig. 6-31).
FIGURA 6-30 Os componentes principais de uma alavanca são o
cabo, a haste e a lâmina.
FIGURA 6-31 Cabos em “T” são utilizados em algumas alavancas.
Este tipo de cabo pode gerar grandes quantidades de força e,
portanto, deve ser usado com muita cautela.
A haste da alavanca simplesmente liga a alavanca para a parte ativa, ou a lâmina, da
alavanca. A haste é geralmente de tamanho substancial e é suficientemente forte para
transmitir a força do cabo para a lâmina. A lâmina da alavanca é a sua parte ativa e é utilizada
para transmitir a força para os dentes, ossos, ou ambos.
Tipos de Alavancas
A maior variação no tipo de alavancas está na forma e no tamanho da lâmina. Os três tipos
básicos de alavancas são (1) o tipo reto, (2) o tipo de triângulo ou em forma de flâmula, e (3) o
tipo apical. A alavanca reta é a mais comumente usada para luxar dentes (Fig. 6-32, A). A
lâmina da frente da alavanca tem uma superfície côncava de um lado, que é colocada para o
dente a ser elevado (Fig. 6-32, B). A alavanca reta pequena, nº 301, é frequentemente usada
para iniciar a luxação de um dente erupcionado antes do uso do fórceps (Fig. 6-33). As
alavancas retas maiores são utilizadas para descolar as raízes de seus alvéolos e também
são usadas para luxar os dentes mais espaçados, uma vez que a alavanca reta de menor
porte torna-se menos eficaz. A alavanca reta maior mais comumente utilizada é a nº 34S, mas
o nº 46 e o nº 77R também são usadas ocasionalmente.
FIGURA 6-32 A, Alavancas retas são as mais comumente
utilizadas. B e C, A lâmina da alavanca reta é côncava no lado de
trabalho.
FIGURA 6-33 Variedade de tamanhos de alavancas retas, que
variam baseadas na largura da lâmina.
A forma da lâmina da alavanca reta pode ser angulada a partir da haste, permitindo a este
instrumento uma utilização em faces mais posteriores da boca. Dois exemplos da haste
angulada da alavanca com uma lâmina semelhante à da alavanca reta são as alavancas de
Miller e Potts.
O segundo tipo de alavanca mais comumente usada é a triangular (Fig. 6-34). Estas
alavancas são fornecidas em pares: uma esquerda e uma direita. A alavanca triangular é
mais útil quando a raiz fraturada permanece no alvéolo do dente e o alvéolo adjacente está
vazio. Um exemplo típico seria quando há a fratura de um primeiro molar inferior, deixando a
raiz distal no receptáculo, mas removendo a raiz mesial com a coroa. A ponta da alavanca
triangular é colocada no alvéolo, com a haste da alavanca apoiada na cortical óssea
vestibular. A alavanca é então girada em uma rotação de rodas e eixos, com a ponta afiada
do elevador envolvendo o cemento da raiz distal remanescente, então vira-se a alavanca, e a
raiz é removida. Alavancas triangulares vêm em uma variedade de tipos e angulações, mas a
Cryer é a mais comum (pares dessas alavancas são também comumente referidas como
“alavancas leste-oeste”).
FIGURA 6-34 Alavancas triangulares (Cryer) são pares de
instrumentos e, portanto, utilizadas para as raízes mesial ou distal.
O terceiro tipo de alavanca utilizada com alguma frequência é a alavanca do tipo apical.
Este tipo de alavanca é usada para remover raízes. A versão robusta dessa alavanca apical é
a do tipo Crane (Fig. 6-35). Este instrumento é utilizado como uma alavanca para elevar uma
raiz fraturada do alvéolo do dente. Normalmente, é necessário fazer um furo com uma broca
(ponto de apoio) de aproximadamente 3 mm de profundidade na raiz na altura da crista
óssea. A ponta da alavanca é então inserida no furo, e com a cortical vestibular do osso como
um fulcro, a raiz é elevada do alvéolo do dente. Ocasionalmente, a ponta afiada pode ser
usada sem a preparação de um ponto de apoio ao envolver o cemento ou a bifurcação do
dente.
FIGURA 6-35 Alavanca de Crane ou apical é um instrumento
pesado usado para elevar raízes inteiras ou até mesmo dentes após
a preparação do ponto de apoio com uma broca.
O segundo tipo de alavanca apical é o elevador de ápice radicular (Fig. 6-36). O elevador
apical é um instrumento delicado usado para luxar pequenos ápices dentais de seus
alvéolos. Enfatiza-se que este é um instrumento fino e não deve ser usado como roda-eixo ou
alavanca, tipo Cryer ou Crane apical. A ponta da raiz é usada para luxar uma pequena
extremidade da raiz de um dente, inserindo a ponta no espaço do ligamento periodontal entre
a ponta da raiz e a parede do alvéolo.
FIGURA 6-36 O delicado elevador para ápices radiculares é usado
para luxar o ápice radicular no alvéolo. A ponta fina pode se quebrar
ou dobrar, se o instrumento for utilizado de forma inadequada.
Periótomos
Periótomos são instrumentos utilizados para extrair dentes preservando a anatomia do
alvéolo do dente. O princípio geral da sua utilização é cortar alguns dos ligamentos
periodontais do dente a fim de facilitar sua remoção. Existem vários tipos de periótomos com
diferentes formas de lâmina (Fig. 6-37).
FIGURA 6-37 Um periótomo que tem cabos e lâminassubstituíveis.
Outros tipos de periótomos têm lâminas fixas ou são ligados a um
motor.
A ponta da lâmina do periótomo é inserida no espaço do ligamento periodontal e
avançado através de pressão no sentido apical, ao longo do eixo do dente. Ela avança cerca
de 2 a 3 milímetros (mm) e, em seguida, é removida e reinserida num local acessível
adjacente. O processo continua em torno do dente, avançando gradualmente a profundidade
da ponta do periótomo, progredindo apicalmente. Após a separação suficiente dos
ligamentos periodontais, o dente é retirado por meio de uma alavanca dental, um fórceps de
extração, ou ambos, tendo o cuidado de evitar a expansão excessiva ou a fratura do osso.
Fórceps de Extração
Os fórceps de extração são instrumentos utilizados para remoção do dente do osso alveolar.
O ideal é que os fórceps sejam usados para auxiliar a alavanca na luxação dos dentes dos
alvéolos, em vez de puxar os dentes de suas bases. Eles também podem ajudar a expandir
o osso quando usados corretamente.
Fórceps são projetados em muitos estilos e configurações para se adaptar à variedade de
dentes para os quais são usados. Cada projeto básico oferece uma multiplicidade de
variações para coincidir com as preferências individuais do operador. Esta seção lida com os
projetos básicos e fundamentais e discute brevemente algumas das variações.
Componentes do fórceps
Os componentes básicos de um fórceps de extração dentária são o cabo, dobradiça e parte
ativa (Fig. 6-38). Os cabos são geralmente de tamanho adequado para serem usados
confortavelmente e oferecer pressão suficiente e alavancagem para remover o dente
desejado. Os cabos têm uma superfície serrilhada para permitir um aperto positivo e para
evitar o deslizamento.
FIGURA 6-38 Componentes básicos do fórceps para exodontia.
Os cabos dos fórceps são seguros de formas diferentes dependendo da posição do dente
a ser removido. Os fórceps maxilares são seguros com a palma da mão sob o fórceps de
maneira que a parte ativa seja direcionada para cima (Fig. 6-39). Os fórceps utilizados para
remoção de dentes mandibulares são seguros com a palma da mão sobre o fórceps de
maneira que a ponta seja direcionada para baixo, na direção dos dentes (Fig. 6-40). Os
cabos dos fórceps geralmente são retos, mas podem ser curvos. Isto proporciona ao
operador uma sensação de “melhor pega” (Fig. 6-41).
FIGURA 6-39 Fórceps utilizados para remover dentes superiores
são segurados com a palma da mão sob o cabo.
FIGURA 6-40 A, Segura-se os fórceps utilizados para remover os
dentes mandibulares com a palma da mão em cima dele. B,
Consegue-se uma aderência mais firme para a entrega de uma
maior quantidade de força de rotação movendo o polegar em torno e
por baixo do cabo.
FIGURA 6-41 Cabos retos são geralmente os preferidos, mas
alguns cirurgiões preferem cabos curvos.
A dobradiça do fórceps, como a haste da alavanca é apenas um mecanismo para
conectar o cabo à parte ativa. A articulação transfere e concentra a força aplicada aos cabos
para a ponta. Existe uma diferença distinta de estilos: o tipo americano comum tem a
dobradiça na direção horizontal e é usado como foi descrito (Fig. 6-38). A preferência inglesa
é pela dobradiça vertical e o cabo vertical correspondente (Fig. 6-42, A). Desta forma, o cabo
e a dobradiça do estilo inglês são usados com a mão na direção vertical de maneira oposta à
direção horizontal (Fig. 6-42, B).
FIGURA 6-42 A, Um estilo inglês do cabo tem a dobradiça na
direção vertical. B, Segura-se esse estilo inglês de fórceps na direção
vertical.
As pontas ativas dos fórceps de extração variam muito. Elas são projetadas para se
adaptarem à raiz do dente próximo à junção da coroa e da raiz. Deve-se lembrar de que as
pontas dos fórceps são projetadas para serem adaptadas à estrutura da raiz do dente, e não
para a coroa. Nesse sentido, diferentes pontas foram projetadas para os dentes
unirradiculares e dentes de duas e três raízes. A variação é tal que as pontas se adaptam às
diversas formações de raiz, melhorando o controle da força do cirurgião-dentista na raiz e
diminuindo as chances de uma fratura. Quanto mais próximas as pontas dos fórceps ficarem
das raízes dos dentes, mais eficiente será a extração e menor a chance de resultados
indesejados.
Uma variação no desenho final é a largura da ponta. Algumas pontas de fórceps são
estreitas, porque sua principal utilização é extrair dentes estreitos, como os incisivos. Outras
pontas são mais amplas, pois os dentes para os quais elas são projetadas são
substancialmente mais largos, por exemplo, os molares inferiores. Fórceps desenhados para
remover um incisivo inferior podem, teoricamente, ser usados para extrair um molar inferior,
entretanto, devidos às suas pontas estreitas, são ineficazes para esse objetivo. Da mesma
forma, o fórceps molar mais amplo não se adapta ao espaço estreito ocupado pelos incisivos
inferiores e, portanto, não pode ser usado nessa situação sem danos para os dentes
adjacentes.
As pontas do fórceps são anguladas de modo que possam ser posicionadas
paralelamente ao longo do eixo do dente, com o cabo numa posição confortável. Portanto as
pontas de fórceps para maxila são geralmente paralelas aos cabos. Os fórceps para molares
superiores têm a forma de baioneta para permitir que o operador alcance o aspecto posterior
da boca confortavelmente e ainda mantenha as pontas paralelas ao eixo do dente. As pontas
de fórceps mandibulares são geralmente fixadas perpendicularmente aos cabos, o que
permite ao cirurgião- -dentista chegar nos dentes inferiores e manter uma posição confortável
e controlada.
Fórceps maxilares
A remoção dos dentes superiores requer o uso de instrumentos concebidos para os dentes
unirradiculares e para os dentes com três raízes. Incisivos, caninos e pré-molares são
considerados dentes unirradiculares. O primeiro pré-molar frequentemente tem uma raiz
bifurcada, mas como isso só ocorre no terço apical, não tem influência no desenho do
fórceps. Os molares superiores têm raízes trifurcadas, e há um fórceps de extração que vai
adaptar-se a essa configuração.
Após a elevação adequada, dentes superiores unirradiculares geralmente são removidos
com um fórceps universal para superiores, geralmente de nº 150 (Fig. 6-43). O fórceps de nº
150 é levemente em forma de S, quando vista de lado e é essencialmente reta, quando vista
de cima. As pontas ativas curvas de um fórceps se encontram apenas na ponta. A ligeira
curvatura da nº 150 permite ao operador alcançar confortavelmente não só incisivos, mas
também os pré-molares. As pontas ativas dos fórceps de nº 150 vêm em um estilo que tem
sido ligeiramente modificado para formar o fórceps de nº 150A (Fig. 6-44). A nº 150A é útil
para pré-molares maxilares e não deve ser utilizada para os incisivos devido à sua má
adaptação às raízes dos incisivos.
FIGURA 6-43 A, Vista superior do fórceps nº 150. B, Vista lateral do
fórceps nº 150. C e D, Fórceps nº 150 adaptados ao incisivo central
superior.
FIGURA 6-44 A, Vista superior do fórceps nº 150A. B, Fórceps nº
150A têm pontas ativas paralelas que não se tocam ao contrário das
pontas ativas do fórceps nº 150. C, Adaptação do fórceps nº 150A
para o pré-molar superior.
Além dos fórceps de nº 150, fórceps retos estão também disponíveis. Os fórceps nº 1 (Fig.
6-45), os quais podem ser utilizados para incisivos e caninos, são mais fáceis de usar em
comparação com o de nº 150 para os incisivos superiores.
FIGURA 6-45 A, Vista superior do fórceps de nº 1. B e C, Fórceps
de nº 1 adaptado para o incisivo.
Molares superiores são os dentes de três raízes, com uma única raiz palatina e uma
bifurcação bucal. Portanto, um fórceps especificamente adaptado para encaixar os molares
superiores deve ter uma superfície lisa, côncava para a raiz palatina e um bico pontiagudo,
com um formato que se encaixe na bifurcação bucal. Isso exige que os fórceps molares
venham em pares: um esquerdo e um direito. Além disso, os fórceps molares superiores
devem ser compensadas de modo queo cirurgião-dentista possa alcançar a face posterior
da boca e permanecer na posição correta. Os fórceps molares mais comumente utilizados
são os de nº 53 para a direita e para a esquerda (Fig. 6-46). Estes fórceps são projetados
para caber anatomicamente ao redor do bico palatal, e o bico de pontas bucais se encaixa
na bifurcação bucal. O bico é compensado para permitir um bom posicionamento do
cirurgião-dentista.
FIGURA 6-46 A, Vista superior do fórceps nº 53L. B, Vista oblíqua
do fórceps nº 53L. C, Direita, nº 53L; esquerda, nº 53R. D e E, nº 53L
adaptado para o molar superior.
Nota-se a variação do projeto nos fórceps de nº 88 direito e esquerdo, que apresentam
pontas ativas com as extremidades mais longas e acentuadas (Fig. 6-47). Eles são
particularmente úteis para molares superiores com coroas que estão severamente
lesionadas. As pontas ativas pontiagudas podem atingir mais profundamente a trifurcação até
tocarem na dentina. A principal desvantagem é que eles destroem a crista alveolar óssea, e
quando utilizados em dentes higídos, sem a devida cautela, pode ocorrer fratura de grande
quantidade de osso alveolar bucal.
FIGURA 6-47 A, Vista superior do fórceps nº 88L. B, Vista lateral do
fórceps nº 88L. C, Nº 88R adaptado ao molar superior.
Ocasionalmente, os segundos molares superiores e os terceiros molares em erupção têm
uma única raiz cônica. Nesta situação, fórceps com pontas ativas lisas e amplas com
curvatura do cabo podem ser úteis. Os fórceps de nº 210S exemplificam este projeto (Fig. 6-
48). Nota-se outra variação no modelo do fórceps molar compensado com pontas ativas
muito estreitas. Esses fórceps são utilizados principalmente para remover as raízes fraturadas
de molares superiores, mas podem ser usados para a remoção dos pré-molares estreitos e
incisivos inferiores. Esses fórceps, o nº 65, também são conhecidos como fórceps apicais
(Fig. 6-49).
FIGURA 6-48 A, Vista superior do fórceps nº 210S. B, Vista lateral
do fórceps n° 210S. C, N° 210S adaptado ao molar superior.
FIGURA 6-49 A, Vista superior do fórceps nº 65. B, Vista lateral do
fórceps nº 65. C, nº 65 adaptado para a raiz fraturada.
Uma versão menor do nº 150, o nº 150S, é útil para a remoção de dentes decíduos (Fig.
6-50). Este fórceps se adapta bem a todos os dentes superiores decíduos e pode ser usado
como um fórceps universal para dentes decíduos.
FIGURA 6-50 Os fórceps de nº 150S (embaixo) são uma versão
menor dos fórceps de nº 150 (em cima) e são utilizados para dentes
decíduos.
Fórceps mandibulares
A extração de dentes mandibulares requer um fórceps que pode ser usado para dentes
unirradiculares dos incisivos, caninos e pré-molares, bem como para os dentes com duas
raízes dos molares. O fórceps mais comumente usado para os dentes unirradiculares é o
fórceps inferior universal, ou o nº 151 (Fig. 6-51). Esse fórceps tem cabos semelhantes em
forma ao nº 150, mas as pontas ativas são direcionadas inferiormente para os dentes
inferiores. As pontas ativas são lisas e estreitas e tocam-se somente nas extremidades. Isso
permite que as pontas ativas se encaixem na linha cervical do dente para abarcar a raiz.
FIGURA 6-51 A, Vista superior do fórceps nº 151. B, Vista lateral do
fórceps nº 151. C, Fórceps de nº 151 adaptados ao incisivo inferior.
Os fórceps de nº 151A foram ligeiramente modificados para dentes pré-molares inferiores
(Fig. 6-52). Este fórceps não deve ser utilizado para outros dentes inferiores pois sua forma
impede a adaptação às raízes dos dentes.
FIGURA 6-52 A, O fórceps nº 151A tem pontas ativas que são
paralelas e não se adaptam bem às raízes da maioria dos dentes, ao
contrário da parte ativa do fórceps de nº 151. B, Fórceps nº 151A
adaptado a um dente molar inferior. Nota-se a falta de adaptação de
fecho nas extremidades da parte ativa para a raiz do dente.
O modelo inglês de fórceps com dobradiça vertical pode ser usado para os dentes
unirradiculares na mandíbula (Fig. 6-53). Uma grande força pode ser gerada com esses
fórceps. A não ser que se tenha grande cuidado, a incidência de fratura radicular é maior
com este instrumento.
FIGURA 6-53 A, Vista lateral do fórceps de estilo inglês. B, Um
fórceps adaptado para a parte inferior dos pré-molares.
Molares inferiores são bifurcados, os dentes de duas raízes permitem o uso de fórceps
que anatomicamente se adaptam ao dente. Já que a bifurcação está nos lados da boca e da
língua, apenas um único fórceps molar é necessário para ambos os lados, em contraste com
a maxila, para a qual é exigido um conjunto de fórceps molares direito e esquerdo
emparelhados.
Os fórceps molares inferiores úteis são os de nº 17 (Fig. 6-54). Esses fórceps geralmente
têm cabos retos, e as pontas ativas são fixadas obliquamente para baixo. As pontas ativas
apresentam extremidades pontiagudas no centro para que sejam encaixadas na bifurcação
de dentes molares inferiores. O restante da parte ativa se adapta bem aos lados da
bifurcação. Por causa das partes ativas, os fórceps de nº 17 não podem ser utilizados para
os dentes molares, os quais se fundiram as suas raízes tornando-se cônicas. Para esta
finalidade, utilizam-se os fórceps de nº 151.
FIGURA 6-54 A, Vista superior do fórceps para molares de nº 17. B,
Vista lateral do fórceps para molares de nº 17. C e D, Fórceps nº 17
adaptados ao molar inferior.
A maior variação de modelos em fórceps molares inferiores é a de nº 87, os chamados
fórceps chifre de vaca (Fig. 6-55). Estes instrumentos são projetados com duas pontas,
longas e pontiagudas que entram na bifurcação de molares inferiores. Após colocar o fórceps
na posição correta, geralmente enquanto os cabos são bombeados suavemente para cima e
para baixo, o dente é realmente elevado, apertando os cabos do fórceps com força. Como as
pontas ativas são espremidas para a bifurcação, eles usam as tábuas corticais bucal e lingual
como fulcros, e o dente pode ser literalmente espremido para fora do alvéolo. Tal como
acontece com o modelo inglês de fórceps, o uso impróprio do fórceps chifre de vaca pode
resultar num aumento da incidência de efeitos indesejáveis, tais como fraturas de osso
alveolar ou dano dos dentes superiores, se o fórceps não for adequadamente controlado
pelo cirurgião-dentista quando os molares saírem do alvéolo. Um cirurgião-dentista
inexperiente deve, portanto, utilizar o fórceps chifre de vaca com cautela.
FIGURA 6-55 A, Vista superior do fórceps de chifre de vaca nº 87.
B, Vista lateral do fórceps chifre de vaca. C e D, Fórceps de chifre de
vaca adaptado ao dente molar inferior.
O nº 151 também é adaptado para dentes decíduos. O nº 151S possui o mesmo modelo
geral que o nº 151, mas foi reduzido para se adaptar aos dentes decíduos. Esses fórceps
são adequados para a remoção de todos os dentes inferiores decíduos (Fig. 6-56).
FIGURA 6-56 Fórceps de nº 151S (embaixo) são a versão menor
dos de nº 151 (em cima) e são usados para extrair dentes decíduos.
Sistema de bandeja de instrumentos
Muitos cirurgiões-dentistas acham prático usar o método de bandeja para montar
instrumentos. Conjuntos padrão de instrumentos são embalados, esterilizados, e, em
seguida, abertos na cirurgia. O pacote típico de extração básica inclui uma seringa de
anestesia local, uma agulha, um cartucho de anestesia local, um destaca perióteo de nº 9,
uma cureta periapical, uma alavanca reta pequena e outra grande, um par de pinças para
algodão, uma pinça hemostática curva, uma pinça de campo, um afastador de Austin ou de
Minnesota, uma ponta de aspiração, compressas de gaze 7,5 x 7,5 cm (Fig. 6-57). Os
fórceps necessários seriam adicionados a esta bandeja.
FIGURA 6-57 Bandeja básica para extração.
Uma bandeja utilizada para extrações cirúrgicas incluiria os itens da bandeja para
exodontia básica e mais um porta-agulhas, um fio de sutura, uma tesoura de sutura, um cabo
e uma lâmina de bisturi, pinça de tecido de Adson, uma lima para osso, um afastador de
língua, um par de alavancas Cryer, uma pinça-goiva e uma peça de mão e uma broca (Fig.
6-58).Estes instrumentos permitem a incisão e o descolamento do tecido mole, a remoção de
osso, a odontossecção, a remoção de raízes, o debridamento da ferida e a sutura do tecido
mole.
FIGURA 6-58 A bandeja de extração cirúrgica inclui a
instrumentação necessária para refazer retalhos de tecidos moles,
retirar ossos, dentes seccionados, recuperar raízes, e suturar os
retalhos de volta à posição.
A bandeja de biópsia inclui a bandeja básica (menos as alavancas), cabo da lâmina e
lâmina, porta-agulha e sutura, tesoura de sutura, tesoura Metzenbaum, pinça de Allis, uma
pinça de Adson e pinça hemostática curva (Fig. 6-59). Estes instrumentos permitem incisão,
dissecção de um espécime de tecido mole e fechamento das feridas com suturas.
FIGURA 6-59 A bandeja de biopsia inclui equipamentos
necessários para remover o espécime do tecido mole e as feridas
fechadas por sutura.
A bandeja de pós-operatório tem os instrumentos necessários para irrigar o local da
cirurgia e remover suturas (Fig. 6-60). A bandeja geralmente inclui tesouras, pinça de
algodão, seringa de irrigação, hastes de algodão, gaze e ponta de aspiração.
FIGURA 6-60 A bandeja de pós-operatório inclui instrumentos
necessários para remover suturas e irrigar a boca.
Os instrumentos podem ser colocados em uma bandeja plana, envolvido com papel de
esterilização, e esterilizado. Quando pronto para uso, a bandeja é levada para a mesa
operatória e aberta de modo a preservar a esterilização do instrumento, e os instrumentos
são utilizados da bandeja. Este sistema requer uma grande autoclave para acomodar a
bandeja.
Como alternativa, os estojos de metal podem ser utilizados no lugar de bandeja. Os estojos
são mais compactos, mas também devem ser embalados em papel de esterilização.
O Apêndice I fornece exemplos de preços para os instrumentos indicados para estas
bandejas. Uma revisão informal do custo dos instrumentos cirúrgicos irá refletir por que o
cirurgião-dentista e os funcionários devem fazer todos os esforços para cuidar bem dos
instrumentos.
C A P Í T U L O 7
Princípios da Exodontia de Rotina
James R. Hupp
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-CIRÚRGICA
CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE
Anestesia Local
Sedação
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DOS DENTES
Cáries
Necrose Pulpar
Doença Periodontal
Razões Ortodônticas
Dentes Malposicionados
Dentes Fraturados
Dentes Impactados
Dentes Supranumerários
Dentes Associados a Lesões Patológicas
Radioterapia
Dentes Envolvidos em Fraturas Maxilares
Questões Financeiras
CONTRAINDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO DO DENTE
Contraindicações Sistêmicas
Contraindicações Locais
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES PARA REMOÇÃO
Acesso ao Dente
Mobilidade do Dente
Condição da Coroa
EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER REMOVIDO
Relação com Estruturas Vitais
Configuração das Raízes
Condição do Osso Circundante
PREPARAÇÃO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO-DENTISTA
POSIÇÃO DA CADEIRA PARA EXTRAÇÕES
PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA
PRINCÍPIOS DO USO DAS ALAVANCAS E DO FÓRCEPS
PROCEDIMENTO PARA EXTRAÇÃO FECHADA
Função da Mão Oposta
Função do Assistente durante Extração
TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE CADA DENTE
Dentes Maxilares
Incisivos
Caninos
Primeiro pré-molar
Segundo pré-molar
Molares
Dentes Mandibulares
Dentes anteriores
Pré-molares
Molares
Modificações para Extração de Dentes Decíduos
CUIDADOS COM O ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO
A extração de um dente é um procedimento que combina os princípios de cirurgia e de
mecânica física elementar. Quando estes princípios são aplicados corretamente, o dente
pode normalmente ser removido do processo alveolar até por alguém não muito forte e sem
usar força desagradável ou causar sequela. Este capítulo apresenta os princípios cirúrgicos e
mecânicos relacionados a extrações dentárias não complicadas. Além disso, tem uma
descrição detalhada das técnicas de remoção de dentes específicos com instrumentos
específicos.
Remoção dentária apropriada não necessita de uma grande quantidade de força, ao
contrário, quando feita adequadamente, é conseguida com delicadeza. Remoção de dente
irrompido envolve o uso de força controlada de maneira que o dente não seja puxado pra
fora do osso, mas sim, levantado gentilmente do seu alvéolo. Durante o planejamento pré-
extração, o grau de dificuldade antecipado para a remoção de um dente em particular é
observado. Se esta observação leva o cirurgião-dentista a acreditar que o grau de dificuldade
será alto ou se as tentativas iniciais de remoção do dente confirmarem essa hipótese, um
procedimento cirúrgico cauteloso – sem aplicação de força excessiva – deve ser efetuado.
Força excessiva pode machucar o tecido mole local e prejudicar o osso e os dentes ao
redor. Tal força pode fraturar a coroa, geralmente tornando a extração substancialmente mais
difícil do que teria sido de outra maneira. Além disso, força excessiva e pressa durante a
extração aumentam o desconforto e a ansiedade operatória e pós-operatória do paciente.
Avaliação médica pré-cirúrgica
Quando estiver conduzindo a avaliação médica pré-operatória do paciente, é importantíssimo
que o cirurgião-dentista examine a situação médica do mesmo. Pacientes podem ter uma
variedade de problemas de saúde que necessitem de modificação de tratamento ou
acompanhamento médico prévio para que a cirurgia seja feita de forma segura. Medidas
especiais podem ser necessárias para controlar sangramento, diminuir a chance de
infecção, ou prevenir uma emergência médica. Essa informação é discutida detalhadamente
no Capítulo 1. O leitor deve recorrer a este capítulo para informações sobre especificações de
alteração do tratamento cirúrgico por razões médicas.
Controle da dor e da ansiedade
A remoção de um dente, mesmo se estiver solto, causa dor. Assim, anestesia local profunda
é necessária para prevenir dor durante as extrações. Anestesia local deve ser absolutamente
profunda para eliminar a sensibilidade da polpa, do ligamento periodontal, e tecidos moles
adjacentes. Entretanto, mesmo com anestesia local profunda, pacientes ainda irão sentir
desconforto no local da pressão colocada sobre o dente, os tecidos adjacentes, e as
articulações mandibulares durante a maioria das extrações.
É igualmente importante que o cirurgião-dentista reconheça a ansiedade que normalmente
existe em pacientes prestes a passar por extração dentária. Poucos encaram este
procedimento com tranquilidade, e mesmo pacientes impassíveis tendem a ter sentimentos
internos de angústia.
Anestesia Local
Anestesia local profunda é necessária se o dente for ser extraído sem dor aguda para o
paciente; para isso, é necessário que o cirurgião-dentista lembre precisamente das
inervações de todos os dentes e tecidos moles adjacentes, assim como os tipos de injeções
necessárias para anestesiar aqueles nervos completamente. A Tabela 7-1 resume a
inervação sensitiva dos dentes e do tecido circundante. Um ponto importante a ser lembrado
é que em áreas de transição de nervos, existe o cruzamento de nervos. Por exemplo, na
região do segundo pré-molar mandibular, o tecido mole bucal é inervado primariamente pelo
ramo mental do nervo alveolar inferior, mas também pelos ramos terminais do nervo bucal
longo. Assim, é apropriado suplementar um bloqueio do nervo alveolar inferior com um
bloqueio do nervo bucal longo para atingir anestesia adequada do tecido mole bucal quando
extraindo um segundo pré-molar inferior ou fazendo uma incisão nessa área.
Tabela 7-1
Inervação Sensorial dos Maxilares
Nervo Dente Tecido Mole
Nervo alveolar inferior Todos os dentes mandibulares Tecido mole vestibular dos pré-molares, caninos e
incisivos
Nervo lingual Nenhum Tecido mole lingual de todos os dentes
Nervo bucal longo Nenhum Tecido mole vestibular dos molares e do segundo
pré-molar
Nervo alveolar
anterossuperior
Incisivos e caninos maxilares Tecido mole vestibular dos incisivos e caninos
Nervo alveolar superior
médio
Pré-molares maxilares e uma porção do
primeiro molar
Tecido mole vestibular dos pré-molares
Nervo alveolar
posterossuperior
Molaresmaxilares exceto uma parte do
primeiro molar
Tecido mole vestibular dos molares
Nervo palatino anterior Nenhum Tecido mole lingual de molares e pré-molares
Nervo nasopalatino Nenhum Tecido mole lingual dos incisivos e caninos
Quando estiver anestesiando um dente maxilar para extração, o cirurgião-dentista deve
anestesiar os dentes adjacentes também. Durante o processo da extração, os dentes
adjacentes são normalmente sujeitos a alguma pressão, que pode ser suficiente para causar
dor. Isso também é válido para extrações mandibulares, mas a anestesia de bloqueio
mandibular normalmente produz anestesia suficiente aos dentes adjacentes.
Anestesia local profunda resulta na ausência total de dor, temperatura, e sensibilidade ao
toque, mas não anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos envolvidos. Assim, durante a
extração, o paciente tem a sensação de pressão, especialmente quando a força é
substancial. Portanto, o cirurgião-dentista deve lembrar que o paciente irá precisar diferenciar
a dor aguda da sensação de pressão levemente incomoda, embora intensa, quando for
determinar se a anestesia está adequada. É normalmente bastante difícil fazer tal distinção.
Mesmo com anestesia profunda do tecido mole e a aparente anestesia pulpar, o paciente
pode continuar a sentir dor aguda quando o dente é luxado. Isso é mais comum quando o
dente está com pulpite ou se os tecidos adjacentes moles e duros estiverem inflamados ou
infectados. Uma técnica que deve ser usada nesta situação é a injeção no ligamento
periodontal. Quando esta injeção é aplicada adequadamente, com a solução anestésica
injetada sob pressão, uma anestesia local profunda ocorre em quase todas as situações. A
anestesia tem vida útil curta, então o procedimento deve ser um que possa ser realizado
entre 15 e 20 minutos.
A farmacologia das várias soluções anestésicas que são usadas deve estar sempre em
mente para que estas possam ser administradas adequadamente. A Tabela 7-2 resume os
anestésicos locais mais comumente utilizados e a duração prevista de completa anestesia. O
cirurgião-dentista deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes maxilares após a
infiltração local dura muito menos tempo comparado com anestesia pulpar de dentes
mandibulares após anestesia para bloqueio mandibular. Além disso, anestesia pulpar
desaparece de 60 a 90 minutos antes da anestesia de tecido mole. Assim, é comum que o
paciente tenha o lábio anestesiado, mas tenha perdido anestesia pulpar, então o paciente
pode estar sentindo dor.
Tabela 7-2
Duração da anestesia
*Grupo 1– Anestésicos locais sem vasoconstritores:
Mepivacaína 3%
Prilocaína 4%
†Grupo 2 – Anestésicos locais com vasoconstritores:
Lidocaína 2% com 1:50.000 ou 1:100.000 epinefrina
Mepivacaína 2% com 1:20.000 levonordefrina
Prilocaína 4% com 1:400.000 epinefrina
Articaína 4% com 1:100.000 epinefrina
‡Grupo 3 – Anestésicos locais de atuação longa:
Bupivacaína 0,5% com 1:200.000 epinefrina
Etidocaína 1,5% com 1:200.000 epinefrina
Apenas uma determinada quantidade de anestésico local pode ser usada de forma
segura em cada paciente. A fim de gerar anestesia para extração de múltiplos dentes, pode
ser necessário injetar vários tubetes de anestésico local. Portanto, é importante saber quantos
tubetes de determinada solução anestésica podem ser administrados com segurança. A
Tabela 7-3 resume (de duas formas diferentes) as quantidades máximas de anestésico local
que podem ser utilizadas. Primeiro cada anestésico local tem sua dose máxima
recomendada baseada em miligramas por quilo (mg/kg). A segunda coluna na Tabela 7-3
indica o número de tubetes que podem ser utilizados em adultos saudáveis de 70 kg.
Raramente é necessário exceder essa dose, mesmo em pacientes mais pesados que 70 kg.
Pacientes menores, especialmente crianças, devem receber proporcionalmente menos
anestésico local. Uma situação de risco comum envolvendo overdose de anestésico local é a
administração de 3% de mepivacaína (Carbocaine – USA) em uma criança pequena. Para
uma criança que pesa 20 kg, a quantidade máxima recomendada de mepivacaína é de 100
mg. Se a criança recebe dois tubetes de 1,8 mL cada, essa dose é de 108 mg. Assim, um
terceiro tubete de mepivacaína a 3% não deve ser administrado. Como qualquer droga, a
menor quantidade de solução anestésica local suficiente para gerar anestesia profunda é a
quantidade adequada.
Tabela 7-3
Doses Máximas Recomendadas para Anestésicos Locais
Apesar de ser evidente que a anestesia local é necessária para controle da dor operatória,
o cirurgião-dentista também deve reconhecer seu papel no controle da dor pós-operatória.
Para extrações de rotina nas quais apenas analgésicos de médios a moderados serão
necessários, normalmente nenhuma anestesia local adicional é necessária. Após
procedimentos que tenham sido mais traumáticos (p. ex., a remoção de dentes impactados)
e onde analgésicos mais fortes são provavelmente mais necessários, muitos cirurgiões usam
um anestésico local de longa duração (p. ex., bupivacaína) em vez ou além do anestésico
local usual. Fazendo isso, o clínico dá ao paciente de 4 a 8 horas de anestesia local com
ausência de dor. Esse método também permite que o paciente tenha o tempo adequado
para tomar os analgésicos orais e para os analgésicos fazerem efeito antes que qualquer
desconforto sério comece.
Sedação
O controle da ansiedade do paciente deve ser uma importante consideração nos
procedimentos em cirurgia oral. Ansiedade é um fator mais importante em procedimentos
cirúrgicos orais que nas maiorias das outras áreas da odontologia. Pacientes frequentemente
já estão com dor e podem estar agitados e cansados, o que diminui a capacidade dos
mesmos de suportarem dor ou situações que produzem dor. Pacientes que estão prestes a
passar por extrações podem ter noções preconcebidas ou experiências anteriores de quão
doloroso tal procedimento será; eles podem ter visto outros pacientes, incluindo membros da
família, que tenham contado como é doloroso ter um dente extraído. Muitos são convencidos
que o procedimento que estão prestes a fazer será muito desagradável. Além disso,
pacientes podem experimentar certas complicações psicológicas quando procedimentos
cirúrgicos orais estão sendo realizados. A remoção do dente causa uma variedade de
reações; um paciente pode se afligir por partes do corpo perdidas ou perceber a extração
como a confirmação de que a juventude passou. Isso se adiciona à ansiedade pré-cirúrgica
causada pelo medo ou pela dor.
Finalmente, a ansiedade é normal, mesmo em pacientes com experiências anteriores
positivas com extrações, porque este procedimento realmente tem aspectos desagradáveis.
Como percebido anteriormente, apesar de a dor aguda ser eliminada com a anestesia local,
uma quantidade considerável de sensação de pressão ainda existe. Outros estímulos
nocivos estão presentes durante o procedimento de extração, por exemplo, os sons de dente
fraturando e o bater dos instrumentos. Por essas razões, cirurgiões-dentistas prudentes usam
um método planejado de controle de ansiedade a fim de preparar seus pacientes para lidar
com a ansiedade associada às extrações dentárias.
O controle da ansiedade começa, na maioria dos casos, com uma explicação detalhada
do procedimento planejado, incluindo a garantia de que não haverá dor aguda, e uma
expressão de empatia do cirurgião-dentista. Para pacientes levemente ansiosos com um
cirurgião-dentista atencioso, nenhuma assistência farmacológica, além dos anestésicos
locais, é normalmente necessária para extrações de rotina.
À medida que a ansiedade do paciente aumenta, normalmente se torna necessário usar
assistência farmacológica. No pré-operatório, medicação oral como diazepam pode ajudar o
paciente a descansar melhor na noite anterior à cirurgia e dar algum alívio na ansiedade pela
manhã. Uma droga como lorazepam pode ser útil quando administrada na manhã da cirurgia
(alguém que não o paciente deve dirigir para levá-lo à consulta nessas circunstâncias).
Sedação pela inalação de óxido nitroso é frequentementefísico, com o entrevistador procurando por
respostas ilógicas, improváveis ou inconsistentes do paciente e que podem indicar a
necessidade de comprovar as informações fornecidas.
Queixa Principal
Todo paciente deve ser solicitado a definir sua queixa principal. Isso pode ser feito através de
um formulário a ser preenchido ou a resposta do paciente deve ser transcrita, de forma
integral, no prontuário odontológico durante a entrevista inicial por um auxiliar ou pelo próprio
cirurgião-dentista. Essa declaração ajuda o médico a estabelecer prioridades durante a
obtenção do histórico e a planejar o tratamento. Além disso, ter os pacientes formulando a
queixa principal os incentiva a esclarecer, tanto para eles mesmos quanto para o médico, o
motivo pelo qual eles desejam tratamento. Ocasionalmente, o paciente pode não manifestar
esse motivo, consciente ou inconscientemente. Nesse caso, informações subsequentes
respondidas pelo paciente na entrevista podem revelar a verdadeira razão pela procura do
tratamento.
Histórico da Queixa Principal
O paciente deve ser solicitado a descrever o histórico da queixa atual ou doença, em
particular de sua primeira aparição, quaisquer mudanças desde essa primeira apresentação
e sua influência sobre ou por outros fatores. Por exemplo, descrições de dor devem incluir
data de início, intensidade, duração, local e radiação, assim como fatores que pioram e
amenizam a dor. Além disso, uma investigação deve ser feita sobre sintomas constitucionais
como febre, calafrios, letargia, anorexia, mal-estar e qualquer fraqueza associada à queixa
principal.
Esta parte do histórico de saúde pode ser mais simples e direta, como um histórico de dor
de dois dias e uma ocorrência de um inchaço em torno do terceiro molar irrompido. No
entanto, a principal queixa pode ser relativamente envolvida, como um longo histórico de um
local de extração dolorido que não curou em um paciente que recebeu irradiação
terapêutica. Nesse caso mais complexo, um histórico mais detalhado da queixa principal é
necessário.
Histórico Médico
A maioria dos cirurgiões-dentistas acha os formulários de histórico de saúde (questionários)
um meio eficiente de iniciar a coleta do histórico médico, sendo obtidos de forma escrita ou
em formato eletrônico. Quando um paciente confiável completa um formulário de histórico de
saúde, o cirurgião-dentista pode usar as respostas pertinentes para conduzir a entrevista.
Auxiliares propriamente treinados podem sinalizar respostas importantes dadas pelo paciente
no formulário (p. ex., circular as alergias a medicamentos em vermelho ou sinalizá-las
eletronicamente) a fim de chamar a atenção do cirurgião-dentista para as respostas positivas.
Questionários de saúde devem ser escritos de forma clara, em uma linguagem que não
seja técnica e de maneira concisa. Para diminuir a chance de os pacientes darem respostas
incompletas ou inexatas e para cumprir as regulamentações da Lei de Portabilidade de
Seguros de Saúde e Responsabilidade (Health Insurance Portability and Accountability Act), o
formulário deve incluir uma declaração que assegure ao paciente a confidencialidade das
informações e um consentimento identificando os indivíduos aos quais ele permitiu acesso ao
prontuário odontológico, como o médico de cuidados primários e outros profissionais
envolvidos na prática. O formulário também deve incluir um espaço – por exemplo, uma linha
para ser assinada – para o paciente verificar que ele ou ela entendeu as questões e a
necessidade de ser preciso nas respostas. Vários questionários de saúde feitos para
pacientes odontológicos estão disponíveis em fontes como American Dental Association
(ADA) e livros de odontologia (Fig. 1-1). O cirurgião-dentista deve escolher um formulário já
preparado ou criar um personalizado.
FIGURA 1-1 Exemplo de questionário de histórico de saúde útil para
a avaliação odontológica dos pacientes. (Modificação de um
formulário fornecido pela American Dental Association.)
Os itens listados no Quadro 1-2 (coletados em um formulário, via touch screen ou
verbalmente) ajudam a estabelecer um apropriado banco de dados do histórico de saúde
para os pacientes; se os dados são coletados verbalmente, a documentação escrita
subsequente dos resultados é importante.
 
Qu a d ro 1 -2 Ba s e p a ra Da d o s d e His tó r ic o d e Sa ú d e
1. Internações anteriores, operações, lesões traumáticas e doenças graves
2. Doenças leves recentes ou sintomas
3. Medicações usadas no momento ou recentemente e alergias (em especial, alergias a
drogas)
4. Descrição de hábitos relacionados à saúde ou vícios como o uso de álcool, tabaco e
drogas ilícitas, e a quantidade e tipo de exercício diário
5. Data e resultado do último checkup médico ou visita ao clínico
Além dessas informações básicas, é útil investigar especificamente sobre problemas
médicos comuns que tendem a alterar o tratamento odontológico do paciente. Esses
problemas incluem angina, infarto do miocárdio, sopros cardíacos, cardiopatia reumática,
distúrbios hemorrágicos (incluindo uso de anticoagulantes), asma, doença pulmonar crônica,
hepatite, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), diabetes, uso de corticosteroide,
distúrbio convulsivo, derrame e qualquer prótese implantada como articulação artificial e
válvulas cardíacas. Os pacientes devem ser perguntados especificamente sobre alergias a
anestésicos locais, Aspirina® e penicilina. Pacientes do sexo feminino, pertencentes a uma
faixa etária apropriada, devem também ser indagadas, em cada visita, sobre a possibilidade
de estarem grávidas.
Um breve histórico familiar pode ser útil e deve considerar doenças hereditárias relevantes
como hemofilia (Quadro 1-3). O histórico médico deve ser atualizado regularmente. Muitos
cirurgiões-dentistas pedem para seus assistentes perguntarem a cada paciente nas
consultas se houve alguma mudança na saúde desde a última visita odontológica. O
cirurgião-dentista é alertado se alguma mudança ocorreu e as tem anotadas no prontuário.
 Qu a d ro 1 -3 Co n d iç õ e s Co mu n s d e Sa ú d e p a ra Pe rg u n ta r
Ve rb a lme n te o u e m Qu e s t io n á r io d e Sa ú d e
• Alergias a antibióticos ou anestésicos locais
• Amamentação
• Angina
• Asma
• Diabetes
• Distúrbio convulsivo
• Distúrbios hemorrágicos
• Doença no pulmão
• Doença renal
• Doença reumática do coração
• Doenças sexualmente transmissíveis
• Gravidez
• Hepatite
• Hipertensão
• Infarto do miocárdio (p. ex., ataque cardíaco)
• Osteoporose
• Próteses implantadas
• Sopro no coração
• Tuberculose
• Uso de anticoagulantes
• Uso de corticosteroide
Revisão dos Sistemas
A revisão médica dos sistemas é um método sequencial e detalhado de conferir os sintomas
do paciente órgão por órgão. A revisão dos sistemas pode revelar condições de saúde que
não foram diagnosticadas. Essa revisão pode ser ampla, quando realizada por um médico
que tenha um paciente com problemas médicos complicados. No entanto, a revisão dos
sistemas conduzida pelo cirurgião-dentista antes da cirurgia bucal deve ser guiada por
respostas pertinentes obtidas por meio do histórico. Por exemplo, a revisão do sistema
cardiovascular em um paciente com histórico de doença isquêmica do coração inclui
perguntas sobre desconforto no peito (durante esforço, refeições ou momento de descanso),
palpitações desmaios e inchaço do tornozelo. Tais perguntas ajudam o cirurgião-dentista a
decidir se realizará a cirurgia ou mudará os métodos cirúrgicos e anestésicos. Se
controladores de ansiedade estiverem nos planos e forem adicionados, como sedação
intravenosa ou inalatória, os sistemas cardiovascular, respiratório e nervoso devem ser
sempre checados. Isso pode revelar problemas que não foram diagnosticados anteriormente
que podem prejudicar o sucesso de uma sedação. No papel de um especialista da saúde
bucal, espera-se que o dentista realize uma rápida checagem da cabeça, das orelhas, dos
olhos, do nariz, da boca e da garganta em cada paciente, independentemente de quais
sistemas foram revisados.a técnica de escolha para
pacientes ansiosos e pode ser a única técnica necessária para muitos pacientes que têm
ansiedade leve ou moderada. Um paciente extremamente ansioso que está prestes a ter
algumas extrações não complicadas pode precisar de sedação mais profunda, normalmente
por via intravenosa (IV). Sedação com drogas ansiolíticas como diazepam ou midazolam,
com ou sem narcótico, permite ao paciente com ansiedade de moderada a severa passar
por procedimentos cirúrgicos com o mínimo estresse psicológico. Se o cirurgião-dentista não
for habilidoso no uso desta modalidade, pacientes que necessitem de sedação IV devem ser
encaminhados a um cirurgião-dentista que seja treinado e possa fazê-lo.
Indicações para remoção dos dentes
Dentes são extraídos por várias razões. Esta seção discute a variedade de indicações gerais
para remoção do dente. Devemos lembrar que estas indicações são guias e não são regras
absolutas.
Cáries
Talvez a razão mais comum e amplamente aceita para remover um dente é que esteja tão
severamente cariado que não pode ser restaurado. A extensão até onde o dente está
cariado, e é considerado não restaurável, é uma decisão a ser tomada entre o cirurgião-
dentista e o paciente. Algumas vezes, a complexidade e o custo necessários para salvar um
dente severamente cariado também torna a extração uma escolha razoável. Isso é
particularmente verdadeiro com a disponibilidade e sucesso das confiáveis próteses
implantossuportadas.
Necrose Pulpar
Um segundo motivo para remover o dente é a presença de necrose pulpar ou pulpite
irreversível que não é indicado para endodontia. Isso pode ser resultado do paciente recusar
tratamento endodôntico ou um canal radicular tortuoso, calcificado e não tratável por técnicas
endodônticas convencionais. Também incluído nesta categoria de indicações gerais está o
caso em que o tratamento endodôntico foi feito, mas falhou em aliviar a dor ou conseguir
drenagem e o paciente não deseja retratar.
Doença Periodontal
Uma razão comum para remoção do dente é a doença periodontal extensa e severa. Se a
periodontite severa do adulto existe há algum tempo, será encontrada severa perda óssea e
mobilidade dental irreversível. Nessas situações o dente com excesso de mobilidade deve
ser extraído. Também, perda óssea periodontal ativa pode prejudicar a chance de colocação
imediata de implantes, tornando a extração um passo sensível antes que o dente se torne
moderadamente ou severamente mole.
Razões Ortodônticas
Pacientes que estão prestes a passar por correção ortodôntica de dentição apinhada com
comprimento de arco insuficiente, frequentemente precisam de extração de dentes para gerar
espaço para alinhamento dentário. Os dentes mais comumente extraídos são os pré-molares
maxilar e mandibular, mas um incisivo mandibular pode ocasionalmente precisar ser extraído
pela mesma razão. Muito cuidado deve ser tomado para confirmar se a extração é realmente
necessária e que o dente ou os dentes corretos sejam removidos se outro que não o
cirurgião que está fazendo as extrações fez o planejamento das mesmas.
Dentes Malposicionados
Dentes malposicionados podem ser indicados para extração em algumas situações. Se
traumatizam tecido mole e não podem ser reposicionados por tratamento ortodôntico, devem
ser extraídos. Um exemplo comum disso é o terceiro molar maxilar, que irrompe em posições
vestibulares severas e causam ulceração e trauma do tecido mole e da bochecha. Outro
exemplo são os dentes malposicionados que estão hiperirrompidos devido à perda dos
dentes no arco oposto. Se a reabilitação protética for feita no arco oposto, este dente pode
interferir na construção de uma prótese adequada. Nessa situação, dente malposicionado
deve ser considerado para extração.
Dentes Fraturados
Uma indicação incomum para extração dos dentes é um dente com coroa fraturada ou raiz
fraturada. O dente fraturado pode ser doloroso e não é controlável por uma técnica mais
conservadora. Algumas vezes, dentes quebrados já passaram por tratamento endodôntico
no passado.
Dentes Impactados
Dentes impactados devem ser considerados para remoção, se estiver claro que um dente
parcialmente impactado não está apto a irromper em oclusão funcional devido a espaço
inadequado, interferência de dentes adjacentes ou alguma outra razão, ele deve ser
considerado para remoção cirúrgica. Ver Capítulo 9 para uma discussão mais aprofundada
sobre este tópico.
Dentes Supranumerários
Dentes supranumerários são normalmente impactados e devem ser removidos. Um dente
supranumerário pode interferir com o irrompimento dos dentes que o sucedem e tem o
potencial de causar reabsorção e fazer com que saiam do lugar.
Dentes Associados a Lesões Patológicas
Dentes que estão envolvidos em lesões patológicas podem precisar de remoção. Isso é
geralmente visto em cistos odontogênicos. Em algumas situações, o dente ou os dentes,
podem ser mantidos e tratamento endodôntico executado. Entretanto, se a manutenção do
dente compromete a completa remoção cirúrgica da lesão quando a completa remoção é
fundamental, o dente deve ser removido.
Radioterapia
Pacientes que estão recebendo radioterapia para câncer oral, na cabeça ou no pescoço
devem considerar a remoção dos dentes que estão na direção da terapia com radiação.
Entretanto, muitos desses dentes podem ser mantidos com devido cuidado. Consultar o
Capítulo 18 para uma discussão mais profunda dos efeitos da radioterapia nos dentes e
maxilares.
Dentes Envolvidos em Fraturas Maxilares
Pacientes que sofrem fraturar de mandíbula ou do processo alveolar algumas vezes
precisam ter dentes removidos. Em algumas situações, o dente envolvido na linha de fratura
pode ser mantido, mas se o dente é prejudicado, infectado, ou severamente luxado do tecido
ósseo circundante ou interfere na devida redução e fixação da fratura, sua remoção pode ser
necessária.
Questões Financeiras
A indicação final para a remoção dos dentes está relacionada à situação financeira do
paciente. Todas as razões para extração já mencionadas podem se tornar mais fortes se o
paciente não está com vontade ou não pode financeiramente apoiar a decisão de manter o
dente. A incapacidade do paciente de pagar pelo procedimento pode fazer com que o dente
seja removido. Também, restauração com implantes tem normalmente uma relação custo-
benefício mais eficaz para o paciente do que manter um dente duvidoso.
Contraindicações para a remoção do dente
Mesmo se determinado dente apresenta um dos requisitos para remoção, em algumas
situações, o dente não deve ser removido devido a outros fatores ou a contraindicações para
a extração. Estes fatores, assim como as indicações, são relativos na sua força. Em algumas
situações, a contraindicação pode ser modificada pelo uso de cuidado adicional ou
tratamento, e a extração indicada pode ser feita. Em outras situações, entretanto, a
contraindicação pode ser tão significativa que o dente não pode ser removido. Geralmente,
as contraindicações são divididas em dois grupos: (1) sistêmica e (2) local.
Contraindicações Sistêmicas
Contraindicações sistêmicas impedem a extração porque a saúde sistêmica do paciente é tal
que a habilidade de resistir ao trauma cirúrgico pode ser comprometida (Cap. 1). Uma
contraindicação sistêmica é um grupo de condições chamadas doenças metabólicas
severas incontroladas. Diabetes tipo I sem controle e estágio final de doença renal com
uremia severa são parte deste grupo. Pacientes com diabetes média ou diabetes severa bem
controlada podem ser tratados praticamente como pacientes normais. Apenas quando o
processo de doença se torna descontrolado o paciente não pode ter o dente removido de
forma rotineira.
Pacientes que têm leucemia não controlada e linfoma não devem ter dentes removidos até
que a malignidade esteja sob controle. O potencial das complicações são: infecção como
resultado de células brancas que não funcionam e sangramento excessivo como resultado
de número de plaquetas inadequado. Pacientes com qualquer uma das variedades de
doenças cardíacasItens que devem ser verificados são definidos no Quadro 1-4.
 Qu a d ro 1 -4 Re v is ã o d e Ro t in a d a s Re g iõ e s d a Ca b e ç a , d o
Pe s c o ç o e M a x i lo fa c ia l
• Geral: Febre, calafrios, sudorese, perda de peso, fadiga, mal-estar, perda de apetite
• Cabeça: Dor de cabeça, tontura, desmaio, insônia
• Ouvidos: Diminuição da audição, tinido (zumbido), dor
• Olhos: visão turva, visão dobrada, excesso de lágrimas, secura, dor
• Nariz e seios paranasais: rinorreia, epistaxe, problemas em respirar pelo nariz, dor,
mudança em sentir cheiro
• Área da articulação temporomandibular: Dor, ruído, limitação nos movimentos mandibulares,
travamento
• Bucal: Dor nos dentes ou sensitividade, irritação nos lábios ou na mucosa, problemas em
mastigar, problemas em falar, mau hálito, obturações soltas, irritação na garganta, ronco
alto
• Pescoço: Dificuldade em engolir, mudanças na voz, dor, rigidez
A necessidade de checar sistemas orgânicos, além dos da região maxilofacial, depende
das circunstâncias clínicas. Os sistemas cardiovascular e respiratório geralmente requerem
avaliação antes da cirurgia oral ou da sedação (Quadro 1-5).
 Qu a d ro 1 -5 Re v is ã o d o s Sis te ma s Ca rd io v a s c u la r e
Re s p i ra tó r io
Revisão Cardiovascular
Desconforto no peito em momentos de esforço, de repouso ou quando come; palpitações;
desmaios; edema no tornozelo; falta de ar (dispneia) durante esforço; dispneia quando se
está em posição supina (ortopneia ou dispneia paroxística noturna); hipotensão postural;
fadiga; cãibra no músculo da perna
Revisão Respiratória
Dispneia durante esforço, sibilo, tosse, produção excessiva de escarro; tosse com sangue
(hemoptise)
Exame físico
O exame físico do paciente odontológico observa atentamente a cavidade oral e, em menor
intensidade, toda região maxilofacial. Anotar os resultados do exame físico deve ser um
exercício de descrição precisa em vez de uma lista de suspeitas diagnósticas. Por exemplo,
o médico pode achar uma lesão da mucosa dentro do lábio inferior que possui 5 mm de
diâmetro, é saliente e consistente e que não dói quando palpada. Essas constatações físicas
devem ser anotadas de uma maneira descritiva similar; o cirurgião-dentista não deve ir direto
ao diagnóstico e só registrá-la como “fibroma no lábio inferior”.
Qualquer exame físico deve começar com a medição dos sinais vitais. Isto serve como um
dispositivo para detectar problemas médicos que não foram previstos e como uma base para
medições futuras. As técnicas de medição de pressão arterial e pulsação estão ilustradas nas
Figuras 1-2 e 1-3.
FIGURA 1-2 A, Medição da pressão arterial sistêmica. Uma bolsa
inflável de tamanho apropriado é colocada ao redor da parte de cima
do braço para que a parte de baixo da bolsa fique de 2 a 4 cm acima
da fossa antecubital. A artéria braquial é palpada na fossa e o
diafragma do estetoscópio é colocado acima da artéria e mantido no
lugar pelos dedos da mão esquerda. O bulbo se mantém na palma
da mão direita e a válvula é atarraxada próxima ao polegar e ao dedo
indicador da mesma mão. O bulbo é apertado repetidamente até
indicar aproximadamente 220 mmHg. O ar é possibilitado de escapar
lentamente da bolsa inflável, se a válvula for parcialmente aberta
enquanto o cirurgião-dentista ouve através do estetoscópio. A leitura
do manômetro no momento em que é ouvido um som de um leve
sopro é a pressão arterial sistólica. Já a leitura do manômetro quando
o som da artéria desaparece é a pressão diastólica. Uma vez obtida
a leitura da pressão diastólica, a válvula é aberta para desinsuflar a
bolsa completamente. B, A pulsação e o ritmo são normalmente
avaliados usando as pontas dos dedos médio e indicador da mão
direita para palpar a artéria radial no pulso. Quando o ritmo for
determinado como regular, o número de pulsações que ocorrerem
durante 30 segundos é multiplicado por 2 para obtermos o número
de pulsos por minuto. Se uma pulsação fraca ou um ritmo irregular é
descoberto durante a palpação do pulso radial, o coração deve ser
auscultado diretamente para determinar frequência cardíaca e ritmo.
FIGURA 1-3 Esfigmomanômetros de vários tamanhos para
pacientes com braços de diferentes diâmetros (variando entre
crianças e pacientes adultos obesos). O uso de uma bolsa inflável
imprópria pode prejudicar a exatidão dos resultados da pressão
arterial. Uma bolsa inflável muito pequena pode causar uma leitura
incorreta e indicar pressão alta e uma bolsa muito larga leva a leituras
enganosas de pressão baixa. Os esfigmomanômetros normalmente
são classificados de acordo com o tipo e o tamanho do paciente para
quem foram confeccionados.
A avaliação física de várias partes do corpo geralmente envolve um ou mais dos seguintes
meios primários de avaliação: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) auscultação.
Nas regiões oral e maxilofacial, a inspeção deve ser sempre realizada. O médico deve notar
a distribuição dos pelos e sua textura, a simetria facial e a proporção, os movimentos oculares
e a cor da conjuntiva, a permeabilidade nasal em cada lado, a presença ou a ausência de
lesões cutâneas ou descoloração e as massas na face e pescoço. Uma inspeção minuciosa
da cavidade oral é necessária, incluindo a orofaringe, a língua, o assoalho da boca e a
mucosa oral (Fig. 1-4).
FIGURA 1-4 A, A mucosa do lábio é examinada pela eversão dos
lábios superior e inferior. B, A língua é examinada com o paciente
projetando-a. O examinador, então, segura a língua com uma gaze e
gentilmente a movimenta para examinar as bordas laterais. O
paciente também é solicitado a levantar a língua para permitir a
visualização da superfície ventral e o assoalho da boca. C, A glândula
submandibular é examinada pela palpação bimanual sentindo a
glândula através do assoalho da boca e da pele abaixo do assoalho
da boca.
A palpação é importante quando examinamos o funcionamento da articulação
temporomandibular (ATM); o tamanho da glândula salivar e seu funcionamento; o tamanho
da glândula tireoide; a presença ou a ausência de linfonodos aumentados e sensíveis e o
endurecimento dos tecidos moles da cavidade oral, assim como para determinar a dor ou a
presença de flutuações nas áreas inchadas.
Os médicos geralmente usam a percussão durante o exame torácico e abdominal e os
cirurgiões-dentistas podem usá-la para testar os dentes e os seios paranasais. O cirurgião-
dentista usa a auscultação primeiramente para a avaliação da ATM, mas esta também é
usada em avaliações dos sistemas cardíaco, pulmonar e gastrointestinal (Quadro 1-6). Um
breve exame maxilofacial que todos os cirurgiões-dentistas devem ser capazes de realizar
está descrito no Quadro 1-7.
 Qu a d ro 1 -6 Ex a me F ís ic o a n te s d e Ci ru rg ia Bu c a l e
M a x i lo fa c ia l
Inspeção
• Cabeça e rosto: Forma geral, simetria, distribuição de cabelo
• Ouvido: Reação normal a sons (examinar com otoscópio, se indicado)
• Olho: Simetria, tamanho, reatividade das pupilas, cor da esclera e da conjuntiva, movimento,
teste de visão
• Nariz: Septo, mucosa, permeabilidade
• Boca: Dentes, mucosa, faringe, lábios, tonsilas
• Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, distensão venosa jugular
Palpação
• Articulação temporomandibular: Crepitação, sensibilidade
• Paranasal: Dor nos seios paranasais
• Boca: Glândulas salivares, assoalho da boca, lábios, músculos da mastigação
• Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, linfonodos
Percussão
• Paranasal: Ressonância nos seios paranasais (dificuldade em avaliar)
• Boca: Dentes
Auscultação
• Articulação temporomandibular: Cliques, crepitação
• Pescoço: Sons da carótida
 Qu a d ro 1 -7 Bre v e Ex a me M a x i lo fa c ia l
Enquanto entrevista o paciente, o cirurgião-dentista deve examinar visualmente a forma
geral e a simetria da cabeça e do esqueleto facial, o movimento dos olhos, a cor da esclera
e da conjuntiva e a habilidade de audição. O clínico deve escutar problemas na fala, sons da
articulação temporomandibular e habilidade de respiração.
Examede Rotina
Região da Articulação Temporomandibular
• Palpar e auscultar as articulações.
• Medir a variação de movimento da mandíbula e o padrão de abertura.
Região Nasal e Paranasal
• Fechar cada narina, individualmente, para checar patência.
• Inspecionar mucosa nasal anterior.
Boca
• Retirar todas as próteses removíveis.
• Inspecionar a cavidade oral em busca de lesões nas mucosas dental, bucal e da faringe.
Olhar as tonsilas e a úvula.
• Segurar a língua fora da boca com uma gaze seca enquanto as bordas laterais são
inspecionadas.
• Palpar a língua, os lábios, o assoalho da boca e as glândulas salivares (checar a saliva).
• Palpar o pescoço para checar o tamanho dos linfonodos e da glândula tireoide. Inspecionar
as veias jugulares.
Os resultados da avaliação médica são usados para atribuir uma classificação ao estado
físico. Existem alguns sistemas de classificação, mas, geralmente, o mais usado é o sistema
classificatório da American Society of Anesthesiologists (ASA) (Quadro 1-8).
 Qu a d ro 1 -8 Ame r ic a n So c ie ty o f An e s th e s io lo g is ts (ASA)
Cla s s i f ic a ç ã o d o Es ta d o F ís ic o
ASA I: Paciente normal, saudável
ASA II: Paciente com doença sistêmica leve ou com um significante risco de saúde
ASA III: Paciente com doença sistêmica grave que não é incapacitante
ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que oferece risco de vida constante
ASA V: Paciente moribundo que provavelmente não sobreviverá sem a operação
ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada que está passando por remoção de órgãos
para doá-los
Uma vez determinado o uso da classificação ASA de estado físico, o cirurgião-dentista
pode decidir se o tratamento requerido pode ser realizado no consultório odontológico de
modo seguro e habitual. Se o paciente não for ASA I ou um ASA II relativamente saudável, o
profissional possui as quatro opções seguintes: (1) Modificar os planos habituais do
tratamento com medidas de redução de ansiedade, técnicas farmacológicas de controle de
ansiedade, monitoramento mais cuidadoso do paciente durante o procedimento ou a
combinação desses métodos (é o que normalmente é necessário para ASA grau II); (2) obter
consulta médica para orientação em preparar pacientes para passar por cirurgias bucais
ambulatoriais (por exemplo, não reclinar totalmente um paciente com insuficiência cardíaca
congestiva); (3) se recusar a tratar o paciente em ambiente ambulatorial; ou (4) encaminhar o
paciente para um cirurgião bucomaxilofacial. Modificações no sistema ASA feitas para tornar a
classificação mais específica para a odontologia estão disponíveis, mas ainda não são muito
usadas entre os profissionais da saúde.
Tratamento de pacientes com condições médicas
comprometidas
Pacientes com complicações médicas às vezes precisam de modificações em seus
cuidados pré-operatórios quando uma cirurgia bucal é planejada. Esta seção discute
algumas considerações para as principais categorias de problemas de saúde.
Problemas Cardiovasculares
Cardiopatia isquêmica
Angina pectoris
O estreitamento das artérias do miocárdio é um dos problemas de saúde mais comuns que
os cirurgiões-dentistas encontram. Esta complicação ocorre principalmente em homens com
mais de 40 anos e também é predominante em mulheres na pós-menopausa. O processo
básico da doença é um estreitamento progressivo ou espasmo (ou ambos) de uma ou mais
artérias coronárias. Isso leva a um descompasso entre a demanda miocárdica de oxigênio e
a habilidade das artérias coronárias de abastecer o sangue arterial (que carrega oxigênio). A
demanda de oxigênio do miocárdio pode ser aumentada, por exemplo, pelo esforço ou pela
ansiedade. A angina é um sintoma de cardiopatia isquêmica produzida quando o
abastecimento de sangue do miocárdio não é suficientemente aumentado para alcançar as
altas exigências de oxigênio que resultam de uma doença arterial coronária. O miocárdio se
torna isquêmico, produzindo pressão alta e sensação de aperto na região subesternal que
pode se propagar ao ombro e braço esquerdo e até à região mandibular. O paciente pode
reclamar de uma intensa sensação de dificuldade de respirar adequadamente.* A
estimulação da atividade vagal normalmente ocorre com náuseas, sudorese e bradicardia
resultantes do processo. O desconforto geralmente desaparece uma vez que as exigências
de trabalho do miocárdio são reduzidas e o abastecimento de oxigênio para o músculo
cardíaco é aumentado.
O cuidado de um profissional diante de um paciente com histórico de angina deve ser usar
todas as medidas preventivas disponíveis, reduzindo, desta forma, a possibilidade de que o
procedimento cirúrgico precipite um episódio de angina. As medidas preventivas começam
com a obtenção de um cauteloso histórico da angina do paciente. O mesmo deve ser
questionado sobre os acontecimentos que tendem a desencadear a angina; a frequência, a
duração e a gravidade da angina; e a resposta a medicamentos ou à diminuição das
atividades. O médico do paciente pode ser consultado sobre o estado cardíaco do paciente.
Se a angina do paciente surge somente durante um esforço de vigor mediano e responde
imediatamente ao descanso e à administração oral de nitroglicerina e se não ocorreu um
agravamento recente, os procedimentos de cirurgia bucal ambulatorial são normalmente
seguros quando realizados com as precauções apropriadas.
No entanto, se os episódios de angina ocorrem com mínimos esforços, se várias doses de
nitroglicerina são necessárias para aliviar o desconforto no peito ou se o paciente tem angina
instável (p. ex., angina presente em estado de repouso ou piora da frequência, da gravidade,
da facilidade de desencadeamento, da duração do ataque ou da previsibilidade da resposta
à medicação), a cirurgia programada deve ser postergada até uma consulta médica ser
realizada. Uma alternativa é o encaminhamento do paciente para um cirurgião
bucomaxilofacial, se uma cirurgia de emergência for necessária.
Uma vez decidido que a cirurgia bucal ambulatorial programada pode ser realizada de
modo seguro, o paciente com histórico de angina deve ser preparado para a cirurgia e sua
demanda de oxigênio do miocárdio deve ser reduzida ou impedida de aumentar. O aumento
da demanda de oxigênio durante a cirurgia bucal ambulatorial é resultado, principalmente, da
ansiedade do paciente. Um protocolo de redução de ansiedade deve, portanto, ser usado
(Quadro 1-9). Anestesia local profunda é o melhor meio de limitar a ansiedade do paciente.
Embora existam algumas controvérsias sobre o uso de anestésicos locais contendo
epinefrina em pacientes com angina, os benefícios (p. ex., anestesia prolongada e
acentuada) compensam os riscos. No entanto, se deve tomar cuidado para evitar
administração excessiva de epinefrina por meio do uso de técnicas de injeção apropriadas.
Alguns médicos também aconselham não dar mais que 4 mL de uma solução anestésica
local com uma concentração de epinefrina de 1:100.000 em uma dose total para adultos de
0,04 mg em cada período de 30 minutos.
 Qu a d ro 1 -9 Pro to c o lo Ge ra l d e Re d u ç ã o d e An s ie d a d e
Antes da Cirurgia
• Agente hipnótico para estimular o sono na noite anterior à cirurgia (opcional)
• Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manhã da cirurgia (opcional)
• Consulta matinal agendada para reduzir o tempo na sala de recepção
Durante a Cirurgia
Meios não Farmacológicos de Controle de Ansiedade
• Tranquilização verbal frequente
• Conversa para distrair o paciente
• Sem surpresas (o médico avisa o paciente antes de fazer qualquer coisa que possa causar
ansiedade)
• Sem barulhos desnecessários
• Instrumentos cirúrgicos longe do campo de visão do paciente
• Música de fundo relaxante
Meios Farmacológicos de Controle de Ansiedade
• Anestésicos locais de duração e intensidade suficientes
• Óxido nitroso
• Ansiolíticos intravenosos
Após a Cirurgia
• Instruções breves para cuidados no pós-operatório
• Informar o paciente sobre sequelas pós-cirúrgicas que são esperadas (p. ex., inchaço ou
leve gotejamentode sangue)
• Tranquilização adicional
• Analgésicos eficazes
• Informar quem o paciente pode contatar se qualquer problema aparecer
• Telefonar para a casa do paciente durante a noite após a cirurgia para conferir se há algum
problema
Antes e durante a cirurgia, os sinais vitais devem ser monitorados periodicamente. Além
disso, deve ser mantido contato verbal regular com o paciente. O uso de óxido nitroso ou
outros métodos de sedação consciente para controle de ansiedade em pacientes com
cardiopatia isquêmica devem ser considerados. Nitroglicerina pura deve estar por perto para
uso, quando necessário (Quadro 1-10).
 Qu a d ro 1 -1 0 Tra ta me n to d e Pa c ie n te s c o m His tó r ic o d e An g in a
d e Pe i to
1. Consultar o médico do paciente.
2. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
3. Ter tabletes ou sprays de nitroglicerina prontamente disponíveis. Usar pré-medicação com
nitroglicerina, se indicado.
4. Garantir anestesia local profunda antes de começar a cirurgia.
5. Considerar o uso de sedação com óxido nitroso.
6. Monitorar os sinais vitais atentamente.
7. Considerar uma possível limitação da quantidade de epinefrina usada (máximo de 0,04
mg).
8. Manter contato verbal com o paciente durante o procedimento para monitorar seu estado.
A introdução de cateteres com balão nas pontas em artérias coronárias estreitas com o
propósito de reestabelecer o fluxo sanguíneo adequado e o uso de stents para manter as
artérias abertas está se tornando corriqueiro. Se a angioplastia foi bem- sucedida (baseada
em testes de estresse cardíaco), a cirurgia bucal pode proceder em seguida, com as
mesmas precauções que devem ser tomadas em pacientes com angina.
Infarto agudo do miocárdio
O IAM ocorre quando a isquemia (resultante de um descompasso entre a demanda de
oxigênio e seu abastecimento) causa disfunção celular miocárdica e morte. O infarto agudo
do miocárdio normalmente acontece quando uma área estreita de uma artéria coronária
possui um coágulo que bloqueia todo ou a maior parte do fluxo sanguíneo. A área infartada
do miocárdio para de funcionar e, por fim, se torna necrótica e cercada, geralmente, por uma
área de isquemia miocárdica reversível que é propensa a servir como um nicho para
disritmias. Durante as primeiras horas e semanas após um IAM, se um tratamento trombolítico
foi tentado e malsucedido, a continuação do tratamento consiste em limitar as necessidades
de trabalho do miocárdio, aumentando o abastecimento de oxigênio miocárdico e suprimindo
a produção de disritmias por focos irritantes no tecido isquêmico. Além disso, se qualquer
caminho de condução primária estiver envolvido na área infartada, inserções de marca-
passo podem ser necessárias. Se o paciente sobreviver às primeiras semanas depois do
IAM, o tamanho da área necrótica variável está sendo gradualmente substituído por tecido de
cicatrização, que é incapaz de contrair ou conduzir adequadamente sinais elétricos.
O tratamento de um problema cirúrgico bucal em um paciente que tenha tido um IAM
começa com uma consulta ao seu médico. Geralmente, é recomendado que os principais
procedimentos cirúrgicos programados sejam adiados até pelo menos 6 meses após o
infarto. Este atraso é baseado em evidências estatísticas de que o risco de um novo infarto
após um IAM cai para o nível mais baixo possível por volta de 6 meses depois,
particularmente se o paciente é supervisionado por médicos adequadamente. O advento de
estratégias baseadas no tratamento trombolítico e a melhora dos cuidados para os pacientes
que sofreram IAM tornaram a espera de 6 meses para a realização do procedimento
odontológico desnecessária. Cirurgias bucais mais simples, tipicamente realizadas no
consultório dentário, podem ser concretizadas antes de 6 meses após o IAM, se for pouco
provável que o procedimento provoque uma ansiedade significativa e se o paciente teve uma
recuperação do IAM sem intercorrências. Além disso, outros procedimentos odontológicos
podem ser realizados, se o médico do paciente deixar isso claro em uma consulta.
Pacientes com um histórico de IAM devem ser cuidadosamente questionados sobre a
saúde cardiovascular. Uma tentativa de obter evidências de disritmias que não foram
diagnosticadas ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC, cardiomiopatia hipertrófica) deve
ser feita. Pacientes que tiveram um IAM tomam Aspirina® e outros anticoagulantes para
diminuir a trombogênese coronária; detalhes sobre isso devem ser procurados, pois podem
afetar a tomada de decisões cirúrgicas.
Se já se passaram mais de 6 meses ou a liberação do médico foi obtida, a condução de
um paciente que teve um IAM é similar aos cuidados com um paciente com angina. Um
programa de redução de ansiedade deve ser usado. Oxigênio suplementar pode ser
considerado, mas é normalmente desnecessário. A administração de nitroglicerina profilática
deve ser feita somente se for dirigida pelo médico de cuidados primários do paciente, mas
deve haver nitroglicerina prontamente disponível. A utilização de anestésicos locais contendo
epinefrina é segura, se dados em quantidades adequadas usando uma técnica de
aspiração. Os sinais vitais devem ser monitorados durante o período transoperatório (Quadro
1-11).
 Qu a d ro 1 -11 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m His tó r ic o d e In fa r to
d o M io c á rd io
1. Consultar o médico de cuidados primários do paciente.
2. Checar com o médico se será preciso tratamento odontológico invasivo antes de 6 meses,
desde o infarto do miocárdio (IM).
3. Checar se o paciente está usando anticoagulantes (incluindo Aspirina®).
4. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
5. Ter nitroglicerina disponível; usá-la profilaticamente, se o médico aconselhar.
6. Administrar oxigênio suplementar (opcional).
7. Fornecer anestesia local profunda.
8. Considerar a administração de óxido nitroso.
9. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal com o paciente.
10. Considerar possível limitação no uso de epinefrina para 0,04 mg.
11. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial.
Em geral, no que diz respeito aos principais cuidados cirúrgicos bucais, pacientes que
passaram por uma revascularização do miocárdio são tratados de uma maneira similar aos
pacientes que tiveram um IAM. Antes de uma grande cirurgia programada ser realizada, é
necessário esperar três meses. Se um grande procedimento cirúrgico é indispensável antes
dos três meses após a revascularização do miocárdio, o médico do paciente deve ser
consultado. Pacientes que realizaram revascularização do miocárdio geralmente possuem
um histórico de angina, IAM ou ambos e, por isso, devem ser cuidados como foi descrito
anteriormente. Procedimentos cirúrgicos habituais em consultórios odontológicos podem ser
realizados de modo seguro em pacientes com menos de seis meses após realizada a
cirurgia de revascularização do miocárdio, se suas recuperações forem descomplicadas e a
ansiedade for mantida em um nível mínimo.
Acidente vascular cerebral (derrame)
Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral (AVC) são sempre suscetíveis a mais
acidentes neurovasculares. Frequentemente, são prescritos anticoagulantes a esses
pacientes e, se forem hipertensos, eles também tomam remédios para abaixar a pressão. Se
um paciente desse tipo precisar de cirurgia, é desejável que o mesmo esteja liberado por seu
médico, assim como um adiamento até as tendências hipertensivas importantes estiverem
controladas. O estado neurológico básico do paciente deve ser avaliado e registrado no pré-
operatório. O paciente deve ser tratado por um protocolo de redução de ansiedade não
farmacológico e ter seus sinais vitais cuidadosamente monitorados durante a cirurgia. Se a
sedação farmacológica for necessária, baixas concentrações de óxido nitroso podem ser
utilizadas. Técnicas para a condução de pacientes que tomam anticoagulantes são
discutidas mais à frente neste capítulo.
Disritmias
Pacientes que são propensos ou sofrem de disritmias cardíacas geralmente possuem um
histórico de cardiopatia isquêmicaque requer modificações no tratamento odontológico.
Muitos defendem que se deve limitar a administração de epinefrina à quantidade de 0,04 mg.
No entanto, além disso, esses pacientes podem estar tomando anticoagulantes ou ter um
marcapasso cardíaco permanente. Marca-passos não apresentam contraindicações à
cirurgia bucal e não há evidências que mostrem a necessidade de profilaxia antibiótica em
pacientes com marca-passos. Equipamentos elétricos como o eletrocautério e micro-ondas
não devem ser usados perto do paciente. Assim como em outros pacientes com a saúde
comprometida, os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados.
Anomalias cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa
A superfície interna cardíaca, ou endocárdio, pode ser predisposta a infecções quando
anomalias de sua superfície permitem que bactérias patológicas ataquem e se multipliquem.
Uma descrição completa desse processo e meios possíveis e recomendados de evitá-lo são
discutidos no Capítulo 15.
Insuficiência cardíaca congestiva (cardiomiopatia hipertrófica)
A insuficiência cardíaca congestiva ocorre quando um miocárdio fragilizado é incapaz de
fornecer o débito cardíaco exigido pelo corpo ou quando demandas excessivas
sobrecarregam um miocárdio normal. O coração começa a ter um maior volume diastólico
final, o que, em miocárdios normais, aumenta a contratilidade através do mecanismo de
Frank-Starling. No entanto, no momento futuro em que um miocárdio normal ou fragilizado
dilatar, o bombeamento se torna menos eficiente, levando o sangue aos leitos vasculares
pulmonar, hepático e mesentérico. Isso, eventualmente, conduz a edema pulmonar,
disfunção hepática e absorção intestinal comprometida de nutrientes. A redução do débito
cardíaco causa fraqueza generalizada e a deficiência na eliminação renal que leva ao
excesso de fluido, o que causa a sobrecarga vascular.
Os sintomas de insuficiência cardíaca congestiva incluem ortopneia, dispneia paroxística
noturna e edema no tornozelo. A ortopneia é um transtorno respiratório que causa falta de ar
quando o paciente está posicionado em supino. A ortopneia geralmente é resultado de uma
redistribuição do sangue agrupado na extremidade inferior quando o paciente assume a
posição supina (como quando dorme). A habilidade do coração de lidar com o aumento da
pré-carga cardíaca é oprimida e o sangue volta à circulação pulmonar, induzindo o edema
pulmonar. Pacientes com ortopneia normalmente dormem com a parte superior do corpo
apoiada em vários travesseiros.
A dispneia paroxística noturna é um sintoma de insuficiência cardíaca congestiva similar à
ortopneia. O paciente tem dificuldade respiratória uma ou duas horas depois de se deitar. O
distúrbio ocorre quando o sangue agrupado e o líquido intersticial reabsorvido pela
vasculatura das pernas são redistribuídos de modo centralizado, pressionando o coração e
produzindo edema pulmonar. Os pacientes acordam de repente pouco tempo depois de se
deitarem para dormir sentindo falta de ar e são obrigados a se sentarem para tentar
recuperar o fôlego.
O edema de extremidade inferior, que geralmente aparece como um inchaço do pé, do
tornozelo ou de ambos, é causado pelo aumento do líquido intersticial. Normalmente, o
líquido aumenta por causa de qualquer problema que eleve a pressão venosa ou reduza a
proteína sérica, permitindo que a quantidade aumentada de plasma continue nos tecidos dos
pés. O edema é detectado pressionando-se o dedo na área inchada por alguns segundos;
se uma reentrância é deixada no tecido mole depois que o dedo é removido, provavelmente
existe um edema no pé. Outros sintomas de insuficiência cardíaca congestiva incluem ganho
de peso e dispneia por esforço físico.
Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que estão sob cuidados de um médico,
normalmente estão seguindo dietas de baixo teor de sódio para reduzir a retenção de líquido
e recebendo diuréticos para diminuir o volume intravascular; glicosídeos cardíacos como
digoxina para melhorar a eficiência cardíaca; e, às vezes, após drogas que reduzem a carga
como nitratos, antagonistas beta-adrenérgicos ou antagonistas do canal de cálcio para
controlar a quantidade de trabalho que o coração precisa realizar. Além disso, são prescritos
anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial crônica causada pela cardiomiopatia
hipertrófica para prevenir a formação de trombose atrial.
Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que conseguem compensá-la por meio
de dietas e terapia medicamentosa podem passar por uma cirurgia bucal ambulatorial de
modo seguro. Um protocolo de redução de ansiedade e oxigênio suplementar também
ajuda. Pacientes com ortopneia não devem ser postos em posição supina durante qualquer
procedimento. A cirurgia para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica que não consegue
ser muito bem controlada por medicamentos é melhor ser adiada até que seja possível
compensá-la ou os procedimentos possam ser realizados em ambiente hospitalar (Quadro
1-12).
 Qu a d ro 1 -1 2 Co n d u ç ã o d e Pa c ie n te c o m In s u f ic iê n c ia
Ca rd ía c a Co n g e s t iv a (Ca rd io mio p a t ia Hip e r t ró f ic a )
1. Adiar o tratamento até que o funcionamento cardíaco seja melhorado com medicamentos e
o médico do paciente achar que é possível realizar o procedimento.
2. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
3. Considerar possível administração de oxigênio suplementar.
4. Evitar o uso da posição supina.
5. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial.
Problemas Pulmonares
Asma
Quando um paciente possui um histórico de asma, o cirurgião-dentista deve determinar
primeiramente, através de mais perguntas, se ele realmente tem asma ou outro problema
respiratório como a rinite alérgica que não é tão significante para tratamentos odontológicos. A
asma verdadeira envolve um episódio de estreitamento de pequenas vias aéreas inflamadas,
que produzem sibilos e dispneia como resultado de estimulações químicas, infecciosas,
imunológicas ou emocionais, ou a combinação de todas. Pacientes com asma devem ser
perguntados sobre fatores precipitantes, frequência e gravidade dos ataques, medicações
usadas e a resposta a essas medicações. A gravidade dos ataques pode, normalmente, ser
avaliada pela necessidade de visitas ao pronto-socorro e internações hospitalares. Esses
pacientes devem ser questionados especificamente sobre alergia à Aspirina® por causa da
relativa alta frequência de alergia generalizada a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em
pessoas com asma.
Médicos prescrevem medicamentos para pacientes com asma de acordo com a
frequência, a gravidade e as causas de suas doenças. Pacientes com asma severa
precisam de broncodilatadores derivados de xantina como teofilina e corticosteroides.
Cromoglicato pode ser usado para proteger contra ataques agudos, mas não é eficiente
quando o broncoespasmo ocorre. Muitos pacientes levam aminas simpaticomiméticas, assim
como epinefrina ou metaproterenol em aerossol que podem ser autoadministrados se o sibilo
surgir.
A condução cirúrgica bucal de um paciente com asma envolve o reconhecimento do papel
da ansiedade na iniciação do broncoespasmo e do potencial de supressão adrenal em
pacientes recebendo terapia de corticosteroide. Cirurgias orais programadas devem ser
adiadas, se a infecção do trato respiratório ou sibilo estiverem presentes. Quando a cirurgia
estiver sendo realizada, um protocolo de redução de ansiedade deve ser seguido; se o
paciente tomar esteroides, o médico de cuidados primários do paciente pode ser consultado
sobre a possível necessidade de aumento de corticosteroide durante o período
transoperatório se um maior procedimento cirúrgico estiver planejado. É seguro prescrever
óxido nitroso para pessoas com asma e este é especialmente indicado para pacientes que
têm a asma provocada pela ansiedade. O próprio inalador do paciente deve estar disponível
durante a cirurgia e drogas como epinefrina injetável e teofilina devem ser mantidas no kit de
emergência. O uso de AINEs deve ser