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O princípio cross­check norteia a avaliação audiológica infantil1, ou seja, o resultado de um teste deve ser aceito após
ser confirmado por outro independente. Neste contexto, em nosso serviço determinamos um protocolo para avaliação de
crianças  na  idade  de  0  a  1  ano  que  compreende métodos  comportamentais,  eletroacústicos  e  eletrofisiológicos,  que  a
princípio,  permitem  constatar  a  funcionalidade  normal  das  estruturas  do  sistema  auditivo,  envolvendo  cóclea,  nervo
auditivo e tronco encefálico. Por outro lado, a detecção de alteração em um dos procedimentos que compõe este protocolo
determina a necessidade de procedimentos complementares a fim de definir o diagnóstico audiológico quanto à existência
de  perda  auditiva,  caracterizando­a  quanto  ao  tipo  e  grau,  informações  necessárias  para  uma  adequada  indicação  e
adaptação do aparelho de amplificação sonora individual – AASI (Quadro 51.1).
Frente  à  obtenção  de  potencial  evocado  auditivo  de  tronco  encefálico  (PEATE)  clique  alterado,  com  ausência  de
sincronia  neural  ou  com  limiar  eletrofisiológico  rebaixado  ou  ausente  confirmando  a  perda  auditiva,  procedimentos
complementares devem ser realizados para a definição do diagnóstico audiológico com precisão, entre os quais, emissões
otoacústicas evocadas produto de distorção, PEATE por condução óssea, PEATE com frequência específica e/ou potencial
evocado auditivo de estado estável (PEAEE). Importante ressaltar que, a caracterização da perda auditiva quanto ao tipo e
grau  com  especificidade  de  frequência  é  de  fundamental  importância  para  uma  adequada  indicação  e  adaptação  do
aparelho de amplificação sonora individual e/ou implante coclear.
Quadro 51.1 Protocolo de avaliação audiológica infantil (0 a 1 ano).
Protocolo de avaliação audiológica Princípio cross-check
Entrevista fonoaudiológica
Otoscopia
Medida da imitância acústica (timpanometria e re᠀�exo acústico)
Emissões otoacústicas evocadas transientes (EOE-t)
Avaliação do comportamento auditivo
Audiometria com reforço visual
Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – clique
Realizado para con⑌�rmar a alteração em quaisquer dos procedimentos do
protocolo proposto
Protocolo de avaliação audiológica
A entrevista fonoaudiológica, primeiro procedimento a ser realizado, permitirá que o profissional compreenda melhor
a dinâmica familiar, assim como obtenha informações sobre gestação e parto, sobre o desenvolvimento geral da criança e
seu  comportamento  auditivo,  informações  estas  que  irão  auxiliar  na  análise  dos  resultados  obtidos  nos  procedimentos
aplicados, assim como na orientação à família ao final do processo de diagnóstico.
Métodos comportamentais
Na nossa prática clínica, realiza­se a avaliação do comportamento auditivo baseada nas técnicas propostas por Ewing
e Ewing e McCormick, com inúmeras adaptações2,3. A realização do teste com os seis sons de Ling apresentados à viva
voz permite verificar se a criança está detectando a fala com uma varredura de um espectro amplo de frequência de 250 a
4.000 Hz (Quadro 51.2).
A  avaliação  do  comportamento  auditivo  não  requer  equipamentos  específicos  para  sua  realização,  mas  exige  um
amplo domínio do examinador para observar o comportamento da criança esperado para cada faixa etária. Inicialmente,
está sendo avaliada a habilidade de detecção, porém é importante ressaltar que a presença de resposta não descarta a perda
auditiva  leve  ou  unilateral,  apesar  de  que  nesta  última,  o  comportamento  da  criança  pode  apresentar  indícios  em uma
análise  qualitativa  da  resposta,  como por  exemplo,  virar  sempre  para  um  lado  independente  da  orelha  que o  som está
sendo apresentado.
Quadro 51.2 Sons de Ling utilizados para observação comportamental.
Fonema Frequência (Hz)
/u/ 275
/m/ 250
/a/ 1.000
/ch/ 2.500
/i/ 3.000
/s/ 6.000
Outro  aspecto  que  pode  ser  avaliado  é  o  desenvolvimento  da  função  auditiva  e  consequentemente  a maturação  do
sistema nervoso auditivo central4. Para tanto, se avalia a habilidade auditiva de localização por meio da apresentação de
um  som  instrumental  em  ambas  as  orelhas  de  maneira  alternada,  no  caso,  por  exemplo,  o  guizo,  utilizando  como
referência  para  análise  do  comportamento  o  proposto  por  Azevedo  et  al.  para  crianças  de  baixo  e  alto  risco  para
deficiência auditiva5. Caso a criança apresente outro comportamento em vez de localização, como sorrir, atenção, entre
outros, demonstra que a criança detectou o som, mas pode sugerir um atraso no desenvolvimento da função auditiva.
Complementarmente, o reflexo cocleopalpebral é pesquisado frente a um som instrumental de forte intensidade como
agogô ou tambor, em torno de 90 dBNPS6. Nossa experiência demonstra que o reflexo cocleopalpebral pode estar ausente
mesmo quando não há  alteração  auditiva,  assim o  resultado desta pesquisa deve  ser  sempre  analisado cuidadosamente
dentro  do  contexto  da  avaliação  audiológica,  para  não  supervalorizar  este  achado.  Por  outro  lado,  sua  ocorrência
demonstra que a criança teve a sensação do som, e que é pouco provável a presença de deficiência auditiva sensorial de
grau profundo bilateral.
A audiometria de observação comportamental, em inglês behavioral observation audiometry (BOA) é pouco confiável
para  determinar  limiares  auditivos,  principalmente  em  neonatos  e  crianças  nos  primeiros  meses  de  vida7.  Assim,  a
determinação do limiar auditivo só é possível a partir de 5­6 meses, utilizando a técnica de condicionamento operante. A
visual reinforcement audiometry (VRA) deve ser sempre realizada em crianças a partir de seis meses de idade, na qual o
comportamento condicionado é o reflexo de orientação, ou seja, virar a cabeça em direção ao som. Este comportamento
auditivo é reforçado por meio de estímulos visuais, como a luz, desenhos animados apresentados na TV ou brinquedos
mecânicos que se movimentam, para que não haja habituação da resposta e a mesma ocorra por mais vezes e em fracas
intensidades8  nas  frequências  testadas  de  0,5  a  4  kHz.  O  VRA  pode  ser  realizado  em  crianças  com  atraso  no
desenvolvimento  mental,  desde  que  sua  função  mental  equivalha  à  idade  de  5­6  meses  de  idade9,10;  e  também  em
prematuros, desde que a idade corrigida corresponda a 8­10 meses ou mais11. Os valores médios dos níveis mínimos de
resposta para o VRA realizado com fone de inserção são 16,4 dBNA; 13,3 dBNA; 7,1 dBNA e 6,4 dBNA para 0,5 kHz; 1
kHz; 2 kHz e 4 kHz, respectivamente12.
Na idade inferior a um ano, os testes linguísticos que avaliam a percepção auditiva da fala são escassos e fornecem
poucas  informações.  Durante  o  VRA  é  determinado  o  limiar  de  detecção  da  fala  (LDF),  que  por  vezes  fornece
informações mais  precisas  que  a  resposta  observada  para  o  estímulo warble  tone  ou  ruído  de  faixa  estreita.  Crianças
normais,  entre  seis e 13 meses de  idade,  apresentam níveis de detecção da voz em 30 a 35 dBNA5. Ainda nesta  faixa
etária,  o  reconhecimento  de  comandos  verbais  encontra­se  em  uma  fase  inicial,  como  por  exemplo  a  palavra  “não”,
ordens simples como “dá tchau”, “joga beijo” e “bate palma”5.
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Medida da imitância acústica
Devido  à  alta  ocorrência  de  otite  média  serosa  (OMS)  nesta  faixa  etária13,  a  timpanometria  é  fundamental  no
protocolo,  pois  a  alteração  de  orelha  média,  quando  presente,  dificulta  a  interpretação  dos  resultados  dos  demais
procedimentos que compõem a avaliação e, consequentemente, a distinção entre a deficiência condutiva e sensorioneural.
Na  literatura  tem sido descrito que a  sonda de 226 Hz, comum na prática clínica, deve  ser utilizada em crianças a
partir de sete meses, sendo que em idade inferior recomenda­se o uso da sonda de 600 ou 1.000 Hz14. Com as sondas de
frequências mais agudas na criança, caracteristicamente podem ser obtidos–  palavras  de  incentivo,
aplausos, sorrisos, gestos podem ajudar a criança a se manter motivada a continuar trabalhando
Selecionar  brinquedos  ou  atividades  lúdicas  que  sejam  do  interesse  da  criança  e  que  sejam  adequados  ao  seu
desenvolvimento neuropsicomotor.
► Medidas de avaliação da percepção da  fala. A  logoaudiometria pode  ser uma  ferramenta muito valiosa em
uma bateria de testes audiológicos infantis, especialmente quando usada para monitorar ou avaliar a função auditiva da
criança. Avaliar  as  habilidades  de  percepção da  fala  pode  ser  de  grande  ajuda na  determinação do  tipo de  dificuldade
auditiva que uma criança pode estar sofrendo.
Algumas questões são importantes para a aplicação deste procedimento em crianças12:
Seleção  do  vocabulário  –  deve  ser  adequado  ao  nível  de  competência  linguística  e  ao  nível  de  desenvolvimento
cognitivo da criança. A maioria dos procedimentos utiliza figuras para avaliar a habilidade de reconhecer e discriminar
a fala em crianças, o que traz, segundo Jerger18, alguns problemas, como a restrição do vocabulário no momento da
seleção do material de teste e a limitação das possibilidades de resposta (conjunto fechado) (Quadro 52.3).
Avaliação  da  competência  de  linguagem  da  criança  –  durante  a  entrevista  com  os  pais/responsáveis  pela  criança,
interagindo com ela, utilizar algumas situações de linguagem que permitam conhecer nível de competência linguística.
Por  exemplo,  ordens  simples,  perguntas  com  respostas  simples:  sim ou não  e/ou  com  respostas  elaboradas:  decidir
entre uma coisa e outra, onde?, quando?, como?, por quê?
Quadro 52.3 Resumo de tipo de medida, material de teste, formato de resposta e tipo de reforço a ser oferecido de acordo com a idade cognitiva da criança avaliada.
Idade cognitiva Tipo de medida Estímulo-teste Resposta Tipo de reforço
≥ 10 anos LRF convencional Trissílabos Verbal Verbal
5 a 10 anos LRF convencional Trissílabos Verbal Verbal
30 meses a 6 anos LRF modi⑌�cado Palavras adaptadas para a criança Apontar ⑌�gura ou objeto Social, visual, tátil
Menor que 3 anos LAF Repetição de sílabas, chamar o nome, cantar Condicionada Lúdico, visual, social, tátil
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Limitada LAF Repetição de sílabas, chamar nome, cantar Não condicionada Nenhum
LRF = limiar de reconhecimento de fala; LAF = limiar de atenção para a fala.
Tipo de resposta que será solicitada – dependendo da criança que está sendo avaliada, o formato da resposta pode ser
modificado.  Existem  situações  em  que  a  criança  é  muito  inibida  para  falar,  outras  em  que  a  criança  apresenta
problemas  de  articulação  que  podem  comprometer  a  interpretação  dos  resultados.  A  criança  pode  ser  solicitada  a
responder apontando figuras, repetindo a palavra apresentada ou executando uma tarefa/ordem
Utilização de reforço – a utilização de reforço social, acompanhando o reforço positivo que foi escolhido ao longo da
avaliação com frequência específica, ajuda a manter a criança motivada a realizar o exame.
É preciso lembrar que os resultados podem ser muito mais um reflexo do interesse e da motivação da criança do que a
real indicação de suas habilidades de discriminar a fala a partir da suas habilidades auditivas.
► Medida da função da orelha média. A avaliação da função da orelha média é um componente fundamental da
bateria de testes audiológicos, especialmente na população pediátrica. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados ao
se  interpretarem  os  resultados  obtidos,  e  questões  relacionadas  às  diferenças  anatômicas  entre  o  sistema  condutivo  da
criança e o adulto precisam ser consideradas. Quanto menor a criança, mais essa questão se torna importante, e estudos
mostram  que  o  volume  da  orelha  média,  o  posicionamento  da  membrana  timpânica  e  o  desenvolvimento  do  meato
acústico externo são bastante diferentes em crianças pequenas quando comparados com os valores de um adulto.
Realizar a inspeção do meato acústico externo antes de iniciar os procedimentos de medida da função da orelha média
é  fundamental;  crianças  inserem  corpos  estranhos  (pontas  de  lápis,  pontas  de  caneta,  grão  de  feijão,  de  pipoca  ou  de
milho) na abertura do meato acústico externo (MAE) a todo momento. Muitas vezes, essa situação ocorre de uma hora
para outra. A  inserção da oliva pode ser a causa de uma  lesão na pele do MAE se dentro dele  já houver algum corpo
estranho.
Explicar para a criança, de forma lúdica, o que vai ser feito, como será feito, pode ajudá­la a se sentir menos ansiosa e
a colaborar com o examinador. A inserção da oliva na entrada do MAE, quando apresentada de forma contextualizada,
dentro de uma história, de uma brincadeira, com certeza facilita nossa tarefa.
Após a obtenção das medidas timpanométricas e do reflexo acústico do músculo estapédio, é importante basear­se nos
valores  de  normalidade  propostos  para  crianças:  0,3  a  1,05  cc  para  crianças  nas  medidas  timpanométricas  e  de
complacência estática; pico de complacência entre –100 e +50 daPa, ao analisar os resultados obtidos.
Estudos sobre as medidas de absorvância de banda larga podem, no futuro, trazer novas possibilidades de melhorar a
confiabilidade  e  a  validade  das  medidas  da  orelha  média.  Em  recentes  publicações  sobre  pesquisas  realizadas  em
neonatos, bebês entre 0 e 6 meses e em crianças pequenas, todos os autores mostram que o desenvolvimento morfológico
da orelha média afeta os resultados do exame. Esses autores reforçam a necessidade de mais estudos nesta população19­21.
► Interpretação de resultados. Após a coleta de informações o examinador deve redigir um relatório no qual deve
interpretar, não repetir, os resultados dos testes audiológicos; estabelecer recomendações a partir dos resultados dos testes
e providenciar um registro claro e preciso no prontuário do paciente.
Este relatório varia de acordo com as circunstâncias e com os objetivos da avaliação, usando terminologia que deve
ser  familiar  a  quem  solicitou  o  exame.  Deverá  ser  descrito  o  comportamento  da  criança  durante  o  teste  e  o  grau  de
confiabilidade das  respostas. Para  finalizar, o examinador deve comentar  sobre a  relação entre os  resultados dos  testes
aplicados,  explicando  o  porquê  da  coerência  ou  da  incoerência  dos  resultados,  as  recomendações  fonoaudiológicas  e
educacionais que sugere para aquela criança em especial.
Conclusão
Uma parte importante de uma bateria básica de testes audiológicos para recém­nascido ou crianças é a avaliação da
função auditiva. Inúmeros testes e inventários têm sido desenvolvidos para este fim. A avaliação funcional da audição é,
em  geral,  realizada  a  partir  de  questionários  preenchidos  por  professores,  familiares,  pais  ou  responsáveis  que
acompanham a criança ao exame.
Ao  examinador  cabe  usar  seu  conhecimento  técnico,  sua  criatividade  e  sua  habilidade  de  identificar  sutilezas  no
comportamento de uma criança durante a avaliação audiológica para, dessa forma, chegar a um diagnóstico sobre a real
condição auditiva dessa criança.
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511.timpanograma de pico simples, timpanograma
abaulado no qual o pico não é formado e timpanograma duplo pico15. O volume do conduto auditivo externo encontra­se
aproximadamente  em  0,3  cc  na  idade  de  quatro meses16;  em  0,7  cc  na  faixa  etária  de  três  a  quatro  anos17,  com  um
aumento para 1 a 5,5 cc na presença de tubo de ventilação posicionados na membrana timpânica14 ou pequena perfuração
de membrana timpânica difícil de ser visualizada na otoscopia.
A  pesquisa  do  reflexo  acústico  do  estapédio  (RAE),  outra  medida  a  ser  realizada,  fornece  informações
complementares sobre a funcionalidade da orelha média, cóclea e tronco encefálico, além de auxiliar a predizer o limiar
psicoacústico18. Nossa  experiência  demonstra  que  a  presença  do RAE  em  intensidades  inferiores  a  100  dBNA  sugere
limiar psicoacústico normal nas frequências testadas, assim como, do arco reflexo envolvendo nervo e tronco encefálico.
Por outro lado, sua ausência deve ser analisada cuidadosamente porque mesmo uma deficiência condutiva leve, com uma
diferença aéreo­óssea de apenas 10 dB já pode ser suficiente para abolir o RAE19, assim como pode refletir o processo
maturacional das estruturas do sistema auditivo.
Emissões otoacústicas
A pesquisa das emissões otoacústicas evocadas não se  trata de um teste auditivo, mas de funcionalidade de células
ciliadas externas. Na prática clínica, comumente são utilizadas as emissões otoacústicas evocadas transientes (EOET) e a
produto de distorção (EOEPD), que diferem pelo estímulo utilizado para evocá­las.
O  estímulo  utilizado  na  pesquisa  das  EOET  é  o  clique  com  faixa  de  frequência  de  500  a  5.000  Hz,  porém  em
neonatos,  devido  à  anatomia do  conduto  auditivo  externo,  o  estímulo  tipicamente possui mais  energia  nas  frequências
altas20. Assim, a ausência de resposta nas frequências baixas em neonatos deve ser analisada cautelosamente. Por outro
lado, na pesquisa das EOEPD são utilizados dois tons puros definidos com uma razão de 1,2 e abrangem uma faixa de
frequência mais ampla.
A presença das EOET demonstra funcionalidade das células ciliadas externas, o que diminui a probabilidade de haver
uma perda auditiva periférica, uma vez que as alterações cocleares são as de maior prevalência ao nascimento e as células
ciliadas externas são mais vulneráveis a doenças e lesões do que as células ciliadas internas21. Contudo, não descarta a
presença de alteração auditiva visto que na desordem do espectro da neuropatia auditiva ou nas alterações retrococleares
periféricas ou centrais as emissões otoacústicas poderão estar presentes independentemente do limiar psicoacústico.
Nas perdas auditivas sensoriais acometendo células ciliadas externas, pode ser feita uma correlação entre os limiares
auditivos e o resultado da pesquisa das emissões otoacústicas. No caso das EOET, a presença poderá ocorrer quando os
limiares  estiverem menores  ou  iguais  a  25  dBNA e  as EOEPD quando  os mesmos  estiverem menores  ou  iguais  a  50
dBNA  porém,  com  amplitude  reduzida.  Por  outro  lado,  a  ausência  das  emissões  otoacústicas  pode  demonstrar  uma
deficiência  auditiva  sensorial  de qualquer grau,  na presença de  funcionalidade normal das orelhas  externa  e/ou média.
Desta forma, o resultado das emissões otoacústicas deve ser analisado cuidadosamente e não deixa de ser imprescindível
a realização da medida da imitância acústica no mesmo dia.
Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico
Na utilização dos potenciais evocados auditivos deve ser sempre considerado o processo maturacional das estruturas
do sistema auditivo que se reflete na amplitude e latência dos componentes. Inúmeros estudos foram desenvolvidos com o
objetivo de caracterizar a latência e amplitude dos componentes do PEATE de acordo com a idade, tanto para criança a
termo como pré­termo, podendo servir de referências para o início de um serviço de avaliação infantil22­24.
Ao nascimento, a cóclea está respondendo praticamente com o seu processo maturacional completo, contudo, o nervo
auditivo e tronco encefálico continuam seu desenvolvimento até a idade de 18 meses. O processo maturacional ocorre da
porção periférica para a central, com uma diminuição  linear da  latência da onda V com a  idade25. No primeiro mês de
vida  o  processo  maturacional  do  nervo  auditivo  está  praticamente  completo,  o  que  permite  supor  que  a  onda  I  com
latência  aumentada  pode  estar  demonstrando  alteração  da  função  auditiva  periférica,  envolvendo  orelha  média  e/ou
interna26.
O PEATE tem sido utilizado para o diagnóstico de disfunção neurológica do  tronco encefálico em crianças de alto
risco27,28.  Enquanto  no  neonato  a  termo  é  possível  registrar  o PEATE mesmo  em  fracas  intensidades,  no  neonato  pré­
termo a idade em semanas pós­concepção em que é possível registrar o PEATE varia entre 25 e 30 semanas, com estímulo
em intensidade forte29­31.
Neste contexto, por quanto tempo o infantil deve ser acompanhado até concluir que a ausência de registro reflete o
processo  maturacional  ou  é  decorrente  de  um  distúrbio?  Para  responder  esta  pergunta,  faz­se  necessário  o
acompanhamento  do  desenvolvimento  da  criança  por  um  período  de  tempo  para  verificar  mudanças  no  registro  do
PEATE, concomitante à orientação e aconselhamento familiar. Contudo, outra pergunta pode surgir, ou seja, por quanto
tempo  deve  ser  feito  este  acompanhamento  pensando  na  importância  do  diagnóstico  precoce?  Neste  período,  o
desenvolvimento  da  criança  será  acompanhado  não  apenas  pelo  PEATE,  mas  também  por  meio  de  métodos
comportamentais de avaliação da audição,  incluindo a análise do  índice de  respostas auditivas de acordo com a  idade.
Desta forma, caso seja constatado que o desenvolvimento da função auditiva está também alterado, deve se definir pelo
início da intervenção, com a indicação do aparelho de amplificação sonora individual e terapia fonoaudiológica.
Outra aplicação fundamental da pesquisa do PEATE na avaliação audiológica infantil é para auxiliar na predição dos
limiares psicoacústicos, por meio da pesquisa do limiar eletrofisiológico, que em recém­nascidos a termo e crianças difere
de 10 a 20 dB do limiar psicoacústico, sendo que já na idade de cinco meses o limiar eletrofisiológico encontra­se em 20
dBNA32. Por outro lado, nos recém­nascidos pré­termo o limiar encontra­se em 40 dBNA entre 28 e 35 semanas de idade
gestacional e 30 dBNA entre 35 e 38 semanas de  idade gestacional29. A correlação entre o  limiar eletrofisiológico e o
limiar  psicoacústico  na  faixa  de  frequência  do  estímulo  utilizado,  geralmente  o  clique  (1  a  4  kHz),  é  maior  com  a
frequência de 2 kHz, seguida de 4 e 1 kHz33,34.
Para  auxiliar  na  detecção  da  resposta,  utiliza­se  o  componente  SN10  (slow  negative  10)  que  corresponde  à
despolarização  na  região  do  colículo  inferior,  sendo  por  vezes  mais  visível  que  a  própria  onda  V  no  limiar
eletrofisiológico. Assim,  deve  ser  utilizado  o  filtro  passa­alto  de  30 Hz  e  janela  de  15 ms  no  registro  do  PEATE  em
crianças, uma vez que o componente SN10 apresenta caracteristicamente frequência de resposta em 100 Hz e latência de
10 ms. Recomenda­se também o uso do algoritmo Fsp disponível em alguns equipamentos, para determinar o verdadeiro
potencial em fracas intensidades35.
Assim,  o  que  significa  obter  limiar  eletrofisiológico  para  o  clique  em  20  dBNA  ou  menos  nas  criança?  Ao  ser
considerado  que  a  maioria  das  deficiências  auditivas  é  coclear  com  início  na  base  da  cóclea  onde  se  localizam  as
frequências  agudas,  e  o  estímulo  clique  estimula  a  região  das  frequências  entre  1  e  4  kHz,  com  este  limiar
eletrofisiológico normal diminui­se a possibilidade de haver alteração na função auditiva periférica. Não se exclui aqui a
presença de deficiência auditiva sensorial com curva ascendente, e caberáao profissional, de acordo com o histórico da
criança, definir a necessidade de exames complementares e/ou acompanhamento do desenvolvimento da criança.
Por outro lado, o limiar eletrofisiológico rebaixado ou ausente demonstra a necessidade de continuidade na avaliação
audiológica para definição do diagnóstico  audiológico,  pois  existem algumas  limitações  importantes do PEATE clique
quando utilizado para predizer o limiar psicoacústico. Na Figura 51.1A encontra­se um registro com ausências de resposta
neural na pesquisa do PEATE, que pode ocorrer em diferentes situações que se refletem diretamente nas decisões que o
profissional deve assumir durante o processo de diagnóstico audiológico.
Inicialmente,  o  PEATE  só  pode  ser  utilizado  para  predizer  limiar  psicoacústico,  se  não  houver  comprometimento
neural  periférico,  caso  contrário  não  haverá  esta  correlação  com  o  limiar  psicoacústico  (Figura  51.1B).  Devido  à
intensidade  máxima  disponível  nos  sistemas  de  registro  de  potenciais  (94  a  100  dBNA),  a  audição  residual  não  é
caracterizada,  informação  necessária  para  um  adequado  ajuste  do  aparelho  de  amplificação  sonora  individual,  com
posterior análise do benefício e definição ou não do implante coclear (Figura 51.1C e D). O limiar eletrofisiológico não
fornece informações detalhadas sobre o grau da deficiência auditiva em função da frequência comprometida, ou seja, a
resposta com especificidade de frequência (Figura 51.1E).
Assim,  fica  óbvia  a  importância  de  realizar  o  PEATE  com  o  estímulo  tone  burst  que  permite  obter  resposta  com
especificidade  de  frequência  (0,5  a  1  kHz),  com  razoável  acurácia,  para  a  programação  adequada  dos  aparelhos  de
amplificação sonora individual.
Assim  como  no  clique,  os  limiares  eletrofisiológicos  obtidos  com  tone  burst  são  maiores  que  os  limiares
psicoacústicos, com diferenças mais acentuadas nas frequências mais baixas (média de 33 dB para 0,25 kHz; 21 dB para 1
kHz e aproximadamente 10 dB para as frequências altas), o que pode limitar o uso do PEATE para estimar a sensibilidade
para frequências abaixo de 1 ou 0,75 kHz36.
Figura 51.1 Ausência de resposta bilateral na pesquisa do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (A) e em quais
situações este mesmo tipo de registro poderia ser observado: B. Deficiência auditiva neural em que a ausência independe
do  limiar  acústico. C.  e D.  Deficiência  auditiva  coclear  em  que  ausência  depende  do  limiar  psicoacústico  e  geralmente
ocorre em deficiências auditivas acima de 80 dBNA nas frequências de 1 a 4 kHz, o que não permite caracterizar audição
residual.  E.  Deficiência  auditiva  coclear  com  maior  comprometimento  das  frequências  altas,  como  nas  deficiências
auditivas em rampa.  (Reprodução autorizada por Alvarenga e Piza, 2010.)  (Esta  figura encontra­se  reproduzida em cores
no Encarte.)
Outro  aspecto  importante  na  avaliação  audiológica  infantil  é  a  definição  do  componente  condutivo  nos  casos  de
malformações  de  orelha  externa  e/ou média  que  impossibilite  a  pesquisa  da  função  sensorial  por  meio  das  emissões
otoacústicas e em crianças muito pequenas, nas quais o resultado da timpanometria seja questionável.
A diferença básica entre o registro do PEATE por conduções aérea e óssea é basicamente o transdutor utilizado, no
caso o vibrador em vez do fone de ouvido, e pela intensidade máxima possível, de 50 dBNA para o estímulo. Devido à
presença de artefatos no registro pelo campo elétrico criado entre o vibrador e os eletrodos, recomenda­se a utilização de
polaridade  alternada  do  estímulo,  e  em  alguns  casos,  o  registro  contralateral  à  orelha  estimulada.  A  utilização  do
mascaramento pode ser dispensada quando há registro da onda I no canal de registro ipsilateral, pois caso fosse resposta
da orelha contralateral, haveria o registro apenas das ondas III e V.
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Potencial evocado auditivo de estado estável
O  PEATE  com  estímulo  clique  ou  tone  burst  não  caracteriza  a  audição  residual  da  criança  devido  à  intensidade
máxima  permitida  no  equipamento.  Desta  forma,  em  nossa  prática  clínica  temos  utilizado  os  potenciais  evocados
auditivos de estado estável (PEAEE) com frequência de modulação de 80 a 110 Hz, pois permite o uso de intensidades
em  torno  de  30  dB  acima  do  PEATE  e  de  20  a  30  acima  da  audiometria  em  campo  livre.  Obter  a  audiometria
eletrofisiológica em deficiências auditivas de graus severo e profundo é imprescindível, principalmente na idade inferior a
seis meses, período no qual o profissional possui apenas os limiares eletrofisiológicos para o ajuste adequado do aparelho
de amplificação sonora, e posterior análise do benefício deste dispositivo e definição da  indicação ou não do  implante
coclear.
Inúmeros estudos foram desenvolvidos demonstrando a alta correlação entre o PEAEE e a audiometria tonal liminar37­
42 caracterizando com precisão o grau da deficiência auditiva sensorial em crianças. Importante ressaltar que as respostas
obtidas para a estimulação acústica nas intensidades mais fortes devem ser analisadas cuidadosamente, pois podem não
representar uma resposta auditiva. Este fato demonstra a importância de o profissional realizar, durante todo o exame, a
análise vetorial de resposta e do ruído, assim como dos valores de probabilidade obtidos, ou seja, caberá ao profissional
aceitar ou não como verdadeiros os limiares dos PEAEE apresentados.
Por outro lado, nas crianças em que os achados dos demais exames sugerem a presença de perda auditiva de grau leve
ou  moderado,  o  tone  burst  continua  sendo  a  opção  para  pesquisar  a  audiometria  eletrofisiológica,  uma  vez  que  a
correlação entre os limiares psicoacústicos e os propostos pelo PEAEE é menor nestes graus de deficiência auditiva43. O
PEAEE fornece informações sobre a configuração audiométrica, porém, semelhante ao PEATE, esta correlação diminui
para a frequência de 500 Hz44.
Nas crianças com diagnóstico de desordem do espectro da neuropatia auditiva, o PEAEE mostra uma inconsistência
nas  respostas  obtidas  em  todas  as  frequências, mesmo quando  utilizado  forte  intensidade45,46,  não  devendo,  assim,  ser
utilizado para predizer o limiar psicoacústico.
Aspectos emergentes na área da audiologia infantil
Com o avanço científico e tecnológico, outros estímulos e/ou procedimentos de avaliação têm sido investigados com
o intuito de promover maior precisão diagnóstica. Nesse sentido, a reflectância de potência estudada desde a década de
1990  representa  uma  possibilidade  de  favorecer  a  identificação  de  alterações  condutivas.  Recentemente  denominada
como “medidas de  imitância  acústica de banda  larga”47,  além de  ser  realizada  com  estímulos  que  avaliam uma  ampla
faixa de frequência,  inclui uma grande variedade de medidas de transferência acústica passíveis de análise, envolvendo
aquelas baseadas em energia e também outras que se baseiam na impedância do sistema48. As medidas que estão sendo
estudadas estão descritas a seguir:
Absorvância: consiste na razão entre a energia absorvida e a energia incidente no conduto auditivo externo (CAE). Um
número real entre “zero” e “um”, em que o “zero” representa toda energia refletida e o “um” representa toda energia
absorvida, podendo ser expressa em porcentagem (%)
Reflectância: consiste na  razão entre a energia  refletida e a energia  incidente no CAE. É uma medida  inversamente
proporcional à absorbância
Magnitude da admitância: representa a facilidade com que uma onda sonora é transmitida, medida em potência, sendo
o inverso da impedância
Magnitude  da  impedância:  impedância  acústica  representa  a  oposição  da  orelha  à  transmissão  da  onda  sonora.
Qualquer  valor  de  impedância  diferindo  de  1  resultará  em  reflexões  de  pressão,  seja  positiva  ou  negativa. Elevada
impedância resulta em reflexões positivas,enquanto reduzida impedância em reflexões negativas, medida em potência
Fase da impedância: fornece informações sobre qual o tipo de impedância a orelha é dominada: resistência, massa ou
rigidez, expresso em radianos/2π. A fase negativa (–π/2) é dominada pela rigidez, a fase positiva (+π/2) pela massa e a
fase próximo a zero, dominada pela resistência
Fase da reflectância: fornece informações sobre como a onda sonora se propaga no CAE, de acordo com a frequência,
expressa em radianos/2π
Delay  da  reflectância  (slope):  consiste  no  tempo  entre  a  apresentação  do  estímulo  pela  sonda,  transmissão  até  a
membrana timpânica e captação da energia pelo microfone da sonda, expresso em milissegundos (ms).
Como evidenciado anteriormente, a timpanometria com sonda de 226 Hz possui baixa sensibilidade para avaliação de
crianças nos seis primeiros meses de vida, sendo indicada a utilização da sonda de 1.000 Hz nesta população. Contudo, na
prática clínica observa­se que mesmo com esse tom de sonda muitas vezes obtêm­se curvas timpanométricas irregulares,
classificadas  como do  tipo  “indeterminado”,  que não  auxiliam o  audiologista na definição da presença ou  ausência da
alteração  condutiva.  Embora  PEATE  e  PEAEE  por  condução  óssea  possibilitem  a  identificação  de  componentes
sensoriais,  em  casos  de  perda  auditiva  mista  de  grau  profundo  tais  procedimentos  não  são  capazes  de  fornecer
informações  adicionais,  uma vez que por  limitação do  transdutor,  não podem ser  realizados  em  intensidades  elevadas.
Importante  ressaltar  que  estudos nesta  área  ainda  são necessários para que  seja possível  o uso  clínico destas medidas,
favorecendo o diagnóstico audiológico infantil com maior precisão.
Na rotina clínica o PEATE é realizado com o estímulo clique e tone burst. As características acústicas do tone burst
geram uma redução na sincronia neural, principalmente para as  frequências mais graves devido à dispersão da energia
sonora ao longo da membrana basilar até chegar no feixe de fibras correspondente a esta frequência. Tal comportamento
reflete­se  na  morfologia  do  registro  e,  consequentemente,  na  dificuldade  em  detectar  as  respostas.  Assim,  visando
melhorar esta detecção, foi construído o estímulo chirp, inicialmente de banda larga e, posteriormente, com especificidade
de frequência. O estímulo chirp compensa o tempo gasto pela onda de deslocamento progressivo na cóclea, atrasando a
apresentação dos componentes das frequências agudas em relação às frequências graves; assim, as diferentes regiões ao
longo da membrana basilar são estimuladas e despolarizadas simultaneamente, gerando respostas com melhor sincronia.
Atualmente estudos  têm sido desenvolvidos a  fim de verificar as vantagens, desvantagens e aplicabilidade do estímulo
chirp  para  que  no  futuro  seja  alcançado  o  uso  clínico  em  potencial49­55.  Os  resultados  prévios  são  promissores,
evidenciando maior amplitude da onda V e, consequentemente, melhor identificação da resposta eletrofisiológica.
A  seguir  serão  apresentados  casos  clínicos  que  exemplificam  a  importância  dos  procedimentos  disponíveis  para  a
avaliação audiológica infantil e o raciocínio clínico para a definição do diagnóstico da perda auditiva.
Caso clínico 1
Criança com 4 meses. Na triagem auditiva neonatal com EOEt obteve-se resultado “falha”, bilateralmente. Realizou-se PEATE duas vezes com ausência de resposta
neural na orelha esquerda e limiar eletro⑌�siológico em 70 dBNA na orelha direita. Mediante estes resultados, foi então encaminhada para diagnóstico audiológico.
Indicadores de risco para a de⑌�ciência auditiva: histórico de de⑌�ciência auditiva na família, sendo uma tia de terceiro grau com de⑌�ciência auditiva congênita.
Desenvolvimento psicomotor normal. Otoscopia: sem alterações.
A e B. Medida da imitância acústica: com sonda de 1 kHz. Re᠀�exo acústico ipsilateral e contralateral da OD presentes (100 a 110 dB) e ipsilateral e contralateral da
OE ausentes.
C e D. PEATE por condução aérea clique e tone burst: com fone de inserção 3A.
E. PEATE por condução óssea: vibrador ósseo posicionado na mastoide, intensidade de 50 dBNA, realizado sem a utilização de mascaramento.
F e G. Potencial evocado auditivo de estado estável: com fone de inserção 3A.
Avaliação do comportamento auditivo:
Orelha direita: não houve reações para os sons de Ling e observou-se atenção para palmas e nome. Orelha esquerda: não houve reações para os sons de Ling,
palmas e nome.
H, I, J e K. Emissões otoacústicas evocadas transientes e produto de distorção.
L. Audiometria com reforço visual: com fone de inserção 3A. Realizada aos 8 meses de idade.
Diagnóstico audiológico: perda auditiva sensorial assimétrica, de grau moderado na orelha direita e profundo na orelha esquerda.
Conduta: adaptação de aparelhos de ampli⑌�cação sonora individual aos quatro meses, com início da terapia fonoaudiológica especializada. Acompanhamento
do desenvolvimento global e reavaliação audiológica a cada três meses.
Comentários: na faixa etária em questão é fundamental a opção pela sonda de alta frequência para realização da medida de imitância acústica, uma vez que a
mesma confere maior sensibilidade para a identi⑌�cação de alterações condutivas nos seis primeiros meses de vida. Nota-se em ambas as orelhas curva
timpanométrica com “pico positivo”, que de acordo com a classi⑌�cação proposta por Baldwin (2006)56 sugere normalidade do sistema tímpano-ossicular, o que
permite concluir lesão de células ciliadas externas demonstrada pela ausência de registro das emissões otoacústicas evocadas. Todavia, mesmo com este resultado, a
realização do PEATE por condução óssea confere maior precisão diagnóstica, demonstrando a existência de uma perda auditiva sensorial. Frente à constatação da
existência de perda auditiva no PEATE clique, é essencial a obtenção de limiares com especi⑌�cidade de frequência por meio do PEATE com estímulo tone burst e de
maneira complementar à pesquisa dos PEAEE a ⑌�m de caracterizar a audição residual nas perdas auditivas de graus severo e profundo, considerando a análise vetorial.
Os métodos eletro⑌�siológicos nesta faixa etária são fundamentais, pois possibilitam a seleção e adaptação de aparelhos de ampli⑌�cação sonora individual, contudo a
utilização do limiar eletro⑌�siológico deve ser cuidadosa ao considerar a ampli⑌�cação do conduto auditivo externo. Importante ressaltar a necessidade de reavaliação
no processo de diagnóstico.
Caso clínico 2
Criança com 7 meses. Realizou triagem auditiva neonatal com EOEt com resultado “falha” bilateralmente no teste e resultado “passa” na orelha direita no reteste.
Com 9 meses foi encaminhada para realização do diagnóstico audiológico. Indicadores de risco para a de⑌�ciência auditiva: icterícia com transfusão sanguínea.
Desenvolvimento psicomotor normal. Otoscopia: sem alterações.
A. Audiometria com reforço visual: com fone de inserção 3A.
Avaliação do comportamento auditivo: localizou todos os sons de Ling, palmas e nome, bilateralmente.
B e C. Medida da imitância acústica com sonda 226 Hz. Re᠀�exo acústico ipsilateral e contralateral ausentes, bilateralmente.
D e E. PEATE por condução aérea clique e tone burst 500 Hz: com fone de inserção 3A.
F, G, H e I. Emissões otoacústicas evocadas transientes e produto de distorção.
J. Eletrococleogra⑌�a para pesquisa de microfonismo coclear: com tone burst de 2 kHz, eletrodo de conduto.
Diagnóstico interdisciplinar: desordem do espectro da neuropatia auditiva. Diagnóstico audiológico: perda auditiva sensorioneural de grau moderado
bilateral.
Conduta: adaptação de aparelhos de ampli⑌�cação sonora individual, início de terapia fonoaudiológica especializada e acompanhamento audiológico e da
aquisição e desenvolvimento de linguagem.
Comentários: neste caso destaca-se a importância da pesquisa do microfonismo coclear (MC) para o diagnóstico diferencial, visto a ausência de registro dasemissões otoacústicas evocadas. Ao se observarem traçados com reprodutibilidade no início do registro do PEATE clique, a inversão da polaridade é fundamental para
veri⑌�car a existência de resposta neural. Com a inversão dos traçados seguindo a polaridade do estímulo, conclui-se que o registro re᠀�ete o MC ou artefato elétrico. A
clampagem do tudo permite esta diferenciação, pois no caso de MC, as ondas no registro desaparecem. Por vezes, o registro do MC é questionável, sendo
imprescindível, assim, a pesquisa do MC por meio da eletrococleogra⑌�a. Neste caso, o registro do MC é nítido na orelha esquerda, porém, na orelha direita observa-se
também presença de artefato elétrico associado, uma vez que a clampagem do tubo não cancelou completamente a resposta registrada.
Destaca-se também que a ausência de resposta neural no PEATE clique associado ao registro de MC não permite concluir que se trata de um caso de DENA
(desordem do espectro da neuropatia auditiva). Nestes casos é essencial a diferenciação com perdas auditivas sensoriais com con⑌�guração de curva em rampa. Assim,
o PEATE tone burst de 500 Hz é essencial para diagnóstico diferencial, uma vez que se tratando de perda sensorial em rampa tem-se o registro de resposta neural nesta
frequência. Por ⑌�m, nota-se que a ausência de resposta neural no PEATE clique não tem relação com o grau da perda auditiva nos casos de DENA, sendo assim,
essenciais os exames comportamentais para a indicação, seleção e adaptação de aparelhos de ampli⑌�cação sonora individual. Assim, em nosso serviço, a criança com
DENA inicia a terapia fonoaudiológica imediatamente após o diagnóstico, mas o AASI é indicado e adaptado após a obtenção dos níveis mínimos de audição por meio
do VRA, por volta dos seis meses de idade.
Caso clínico 3
Criança 11 meses. Realizou triagem auditiva neonatal com EOEt na maternidade e núcleo de saúde, com resultado “passa” em ambos. Com 8 meses fez PEATE com
ausência de resposta, sendo encaminhada ao serviço para diagnóstico e intervenção. Ausência de indicadores de risco para de⑌�ciência auditiva. Desenvolvimento
psicomotor normal. Otoscopia: sem alterações.
A. Audiometria com reforço visual: com fone de inserção 3A.
B e C. Medida da imitância acústica com sonda 226 Hz. Re᠀�exo acústico ipsilateral e contralateral ausentes, bilateralmente.
Avaliação do comportamento auditivo: não houve nenhuma reação para todos os sons de Ling, palmas e nome, bilateralmente.
D e E. Emissões otoacústicas evocadas transientes.
F. PEATE por condução aérea clique: com fone de inserção 3A.
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G. Peate por condução aérea tone burst 500 Hz: com fone de inserção 3A.
Diagnóstico interdisciplinar: desordem do espectro da neuropatia auditiva.
Diagnóstico audiológico: perda auditiva sensorioneural de grau profundo bilateral.
Conduta: adaptação de aparelhos de ampli⑌�cação sonora individual com início de terapia fonoaudiológica especializada. No processo de acompanhamento
observou-se pouco benefício com aparelho de ampli⑌�cação sonora individual, não sendo observado desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem, sendo
assim, indicado o implante coclear pela equipe interdisciplinar.
Comentários: ao confrontar os achados dos casos 2 e 3 nota-se que ao se obter o diagnóstico interdisciplinar de DENA, a presença ou ausência de EOEt não
fornece informações sobre o grau da perda auditiva. Da mesma forma, os resultados eletro⑌�siológicos não possibilitam predizer os limiares psicoacústicos. Sendo
assim, nestes casos a atenção deve ser voltada aos procedimentos comportamentais para determinação dos níveis mínimos de resposta por frequência especí⑌�ca para
a indicação, seleção e adaptação dos aparelhos auditivos. É crucial ressaltar a importância do acompanhamento audiológico com objetivo de se obter melhor precisão
diagnóstica à medida que a criança responde melhor aos métodos comportamentais, e também para veri⑌�car o benefício com o AASI e a necessidade de modi⑌�car a
forma de intervenção.
Conclusão
Na  avaliação  audiológica  infantil,  o  princípio  cross­check  é  mandatório,  ou  seja,  o  profissional  deve  definir  um
protocolo de avaliação, envolvendo procedimentos eletroacústicos, eletrofisiológicos e comportamentais para a definição
do diagnóstico audiológico, que permita a definição de um diagnóstico preciso e conduta adequada.
Importante ressaltar que a intervenção deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico da deficiência auditiva, e
deverão fazer parte deste processo reavaliações audiológicas periódicas, para a definição com mais precisão do grau da
perda auditiva constatada, à medida que a criança passa a ter condições de responder de forma mais precisa aos métodos
comportamentais.
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Introdução
Um transtorno auditivo pode resultar da interrupção no funcionamento das estruturas que transmitem o sinal acústico
da  orelha  externa  ao  córtex.  Muitas  condições  patológicas,  incluindo  doenças,  traumatismos  e  distúrbios  do
desenvolvimento,  causam  problemas  auditivos  durante  a  infância.  Em muitos  casos,  o  impacto  sobre  a  sensibilidade
auditiva e a percepção supraliminar são previsíveis a partir da natureza da doença que acomete o sistema auditivo.
A avaliação diagnóstica provê a primeira oportunidade para que se desenvolva o relacionamento entre a família e os
primeiros  cuidados  audiológicos  (diagnóstico,  aconselhamento,  intervenção  e  coordenação  dos  cuidados  que  estão
ocorrendo). A interação com a família durante a avaliação diagnóstica é crítica porque o apoio, a orientação e a educação
que  ela  recebe  neste  momento  ajudarão  a  facilitar  sua  transição  para  os  programas  de  intervenção  para  onde  é
encaminhada.
Avaliação audiológica
Diversos são os objetivos para se realizar a avaliação audiológica da população pediátrica, dentre eles pode­se citar:
Determinar a integridade do mecanismo auditivo
Identificar tipo, grau e configuração da perda auditiva de cada orelha
Caracterizar problemas associados e condições que possam levar a handicap
Avaliar a habilidade da criança em usar a informação auditiva de forma significativa (audição funcional)
Identificar  os  fatores  de  risco  individuais  e  a  necessidade  de  vigilância  para  perdas  auditivas  progressivas  ou  de
instalação tardia
Avaliar  se  o  paciente  é  candidato  a  equipamentos  auxiliares,  por  exemplo:  aparelhos  auditivos,  sistemas  auxiliares
(sistema FM, sensores táteis), implante coclear
Encaminhar para avaliações adicionais e serviçosde intervenção quando necessários
Prover aconselhamento de acordo com as  realidades  linguísticas e culturais para as  famílias/responsáveis  legais  em
relação aos achados e às recomendações audiológicas
Comunicar os achados e recomendações, com consentimento familiar, para outros profissionais, tais como médico de
família, médicos especialistas, fonoaudiólogos, especialistas de outras áreas e para as agências municipais e estaduais
adequadas
Considerar a necessidade de avaliações adicionais e/ou triagens (fala e linguagem, cognitiva, comportamental) baseada
na história do caso, nas observações clínicas, nas preocupações dos pais e em razões especiais para encaminhamentos.
A  importância prática de  se  realizar o diagnóstico correto dos diferentes  tipos de problemas que uma criança pode
apresentar está no fato de que suas necessidades variam de forma significativa e, quando um diagnóstico diferencial não é
feito, suas potencialidades podem ser perdidas1. Em 2003, Bellis2 comentou que a simples identificação da presença de
um  transtorno  não  é  o  suficiente,  este  problema  deve  ser  qualificado  de  tal modo  que  um programa  de  intervenção  e
educação possa ocorrer. Somente com uma bateria de testes e com a cuidadosa observação e interação com a criança é
possível chegar a um diagnóstico sobre suas REAIS condições auditivas.
Todas  as  medidas  da  função  auditiva  (comportamentais  e  fisiológicas)  devem  ser  completadas  em  um  ambiente
acústico que atenda aos padrões de ruído para exames audiométricos (Quadro 52.1) (Resolução CFFa no 364/09 de 30 de
março  de  2009)3.  Os  equipamentos  devem  estar  de  acordo  com  as  especificações  e  recomendações  do  fabricante  e
calibrados de forma a atender aos padrões recomendados pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. A verificação diária
da integridade dos equipamentos é extremamente importante ao se avaliarem crianças. Quando não existem padrões para
os  estímulos  usados,  tal  como  ocorre  com  os  estímulos  transientes  usados  nos  testes  de  potencial  evocado  ou  na
audiometria em campo sonoro, a calibração deve ser baseada em outros padrões publicados ou em valores estabelecidos
em estudos realizados em clínicas. A calibração do campo sonoro é particularmente crítica na avaliação comportamental
de crianças que não podem ser avaliadas com fones de ouvido supra­aurais ou de inserção4­6.
Quadro 52.1 Níveis máximos de pressão sonora permissíveis para o ruído ambiente, Lmáx, em bandas de 1/3 de oitava para a audiometria por via aérea quando fones
de ouvido supra-aurais típicos.
Frequência central da banda de 1/3
de oitava (Hz)
Níveis máximos de pressão sonora permitidos para o ruído ambiente Lmáx (referência: 20 uPa) dB
Faixa de frequências do tom de teste
125 a 8.000 Hz 250 a 8.000 Hz 500 a 8.000 Hz
31,5 56 66 78
40 52 62 73
50 47 57 68
63 42 52 64
80 38 48 59
100 33 43 55
125 28 39 51
160 23 30 47
200 20 20 42
250 19 19 37
315 18 18 33
400 18 18 24
500 18 18 18
630 18 18 18
800 20 20 20
1.000 23 23 23
1.250 25 25 25
1.600 27 27 27
2.000 30 30 30
2.500 32 32 32
3.150 34 34 34
4.000 36 36 36
5.000 35 35 35
6.300 34 34 34
8.000 33 33 33
o
►
Baseado em Resolução CFFa no 364/20.093, Art. 1o O ambiente acústico para a realização de avaliações audiológicas deve atender aos níveis estabelecidos pela Norma
ISO 8.253-1 como referência para os níveis de ruído ambiental máximos permitidos na cabine/sala de teste.
A avaliação dos níveis de pressão sonora do ruído ambiente deve ser realizada conforme a metodologia descrita na
Recomendação CFFa no  11  e  pressupõe  a  utilização  de  um  sistema  de medição  composto  por  analisador  de  terços  de
oitavas  associado  a  microfone  e  calibrador  de  nível  sonoro.  A  empresa  escolhida  entre  as  inúmeras  existentes  deve
comprovar  que  estes  equipamentos  são  anualmente  calibrados  no  Inmetro  ou  laboratório  integrante  da  RBC  –  Rede
Brasileira de Calibração. Os certificados de calibração devem ser do próprio Inmetro ou exibir a logomarca da acreditação
pela RBC, visualizável no site do Inmetro (http://www.inmetro.gov.br/).
Nota:  utilizando­se  os  valores  apresentados,  o menor  nível  do  limiar  auditivo  a  ser medido  é  de  0  dB,  com  uma
incerteza máxima de +2 dB devido ao ruído ambiente. Se uma incerteza máxima de +5 dB devido ao ruído ambiente é
permitida, os valores podem ser incrementados em 8 dB.
O processo de avaliação de uma criança deve passar pelas seguintes etapas:
► Entrevista. O diagnóstico correto de um problema auditivo em uma criança começa com a obtenção cuidadosa da
história desta, desde a fase gestacional até o momento da avaliação. Dentre as questões que devem ser discutidas com a
família ou com os cuidadores podem­se citar: qual a queixa que a família traz?, qual a dúvida que tem sobre a criança?,
como tem sido o desenvolvimento motor da criança?, e o da sua fala e linguagem?, como a criança se comunica?, como
se  comunicam  com  ela?,  a  criança  tem  problemas  de  ouvido?,  a  família  acha  que  a  criança  ouve  bem?,  existem
antecedentes familiares de perda auditiva?, que doenças a criança já teve?, a criança está na escola?, tem problemas de
aprendizagem?
A história do caso é particularmente importante porque poderá ser um guia para a seleção das estratégias que serão
utilizadas na avaliação audiológica. Por outro lado, o diagnóstico bem feito da perda auditiva depende da interpretação de
bateria  de  testes  dentro  do  contexto  da  história médica  e  de  desenvolvimento  da  criança.  As  informações  obtidas  na
história do caso podem levar a modificações nos procedimentos de avaliação. A história do caso deve ser registrada em
formulários padrão. No Quadro 52.2 é apresentada uma sugestão de formulário para a história de caso em crianças.
Cuidados na seleção do procedimento
O uso de técnicas adequadas à  idade cognitiva da criança é vital no processo de sua avaliação. O examinador deve
maximizar  a  probabilidade  de  sucesso,  obtendo  informações  valiosas  e  detalhadas.  Torna­se  então  extremamente
importante que a abordagem audiológica selecionada esteja de acordo com o desenvolvimento da criança que está  sob
estudo  naquele  momento.  A  entrevista  com  os  pais  e  com  os  professores  e  as  informações  obtidas,  a  partir  das
observações  feitas  antes  da  aplicação  de  qualquer  teste  formal,  facilitam  a  tomada  de  decisão  sobre  qual  o  melhor
procedimento a ser aplicado inicialmente.
O examinador deve ter em mente que a avaliação de crianças deve ser feita com a consciência de que ocorrem efeitos
maturacionais sobre os protocolos utilizados e que por isso as avaliações de crianças com idade inferior a 7 anos devem
ser feitas com cuidado, devido ao grande grau de variabilidade no seu desempenho. As crianças não são iguais, diferem
entre si e cada criança que chega à sala de exames audiológicos precisa e deve ser observada na sua individualidade.
Ao se fazer esta avaliação primária, é sempre possível iniciar o teste a partir de uma seleção das técnicas de avaliação
que vão exigir da criança respostas neuromotoras e cognitivas que estão dentro de suas possibilidades. Outros aspectos
que  influenciam  o  desempenho  da  criança  em  uma  avaliação  audiológica  estão  relacionados  ao  seu  estado  físico  no
momento do exame, como sono, fome, febre e cansaço, que pode ser um fator negativo que faz com que ela não queira
colaborar  ou  participar  do  processo  de  exame. É  importante  observar  os  seguintes  aspectos  antes  de  se  decidir  qual  a
técnica de exame será aplicada:
► Habilidades de fala e linguagem. Realizadas por meios padronizados e não padronizados para “rastrear” a função
motor­oral e as habilidades de produção de fala: articulação,  fluência,  ressonância e características da voz; “rastrear” a
compreensão  e  a  produção da  linguagem  (incluindo processos  fonológicos,  sistemas de  linguagem de  sinais,  fala  com
pistase aspectos cognitivos da comunicação); intenção comunicativa; uso de gestos indicativos e/ou simbólicos.
Quadro 52.2 Formulário para história de caso em crianças.
Nome da criança
Nome dos pais
Idade Data de nascimento Data do exame
Por que motivo você marcou este exame de audição?    
Seu ⑌�lho já fez algum exame de audição? Sim Não
Você tem alguma dúvida sobre a audição do seu ⑌�lho? Sim Não
Seu ⑌�lho parece ouvir melhor em alguns dias do que em outros? Sim Não
Tem alguém na família (irmãos, irmãs, tios, avós etc.) que apresenta dé⑌�cit ou problema com linguagem, aprendizagem, audição, fala
etc.?
Sim Não
Houve alguma complicação durante a gravidez ou parto? Sim Não
Seu ⑌�lho apresentou alguma dessas condições ao nascimento ou nos dois primeiros meses de vida?    
Permaneceu no hospital depois que a mãe saiu? Prematuridade?  
Peso ao nascer inferior a 1.500 g? Baixo ganho de peso?  
Não responde a sons ou a pessoas? Parecia amarelo?  
Ficou em uma incubadora?    
Teve di⑌�culdade para respirar? Teve infecções ao nascer?  
Teve febre alta? Apresenta deformidades físicas?  
Como é a saúde geral do seu ⑌�lho? Boa Regular Ruim
Seu ⑌�lho toma alguma medicação? Sim Não
Seu ⑌�lho já foi hospitalizado? Sim Não
Seu ⑌�lho já teve infecções de ouvido ou qualquer outro problema de ouvido? Sim Não
Seu ⑌�lho já fez alguma cirurgia de ouvido? Sim Não
Que doenças seu ⑌�lho já teve?    
Febre alta Tontura  
Convulsões Pneumonia  
Sarampo Problemas cardíacos  
Traumatismo na cabeça ou no ouvido Febre reumática  
Encefalite Alergias  
Meningite Asma  
Tonsilite Outra:  
Seu ⑌�lho já fez terapia de fala/linguagem? Sim Não
Você tem alguma preocupação sobre a fala e a linguagem do seu ⑌�lho? Sim Não
Você tem dúvidas sobre o desenvolvimento físico ou mental do seu ⑌�lho? Sim Não
Seu ⑌�lho vai à escola? Ele já repetiu alguma série?    
Você acha que seu ⑌�lho tem problemas de aprendizagem?    
Baseado em Guidelines for the Audiologic Assessment of children from birth to 5 years of age. http://www.asha.org/docs/html/GL2004-00002-F1.html7
► Habilidades motoras e desenvolvimento social. Protocolos que apresentam os marcos do desenvolvimento
infantil  tais  como  o  Manual  para  Vigilância  do  Desenvolvimento  Infantil  da  Organização  Pan­Americana  de  Saúde
(2005)8 e a Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde do Brasil9, são indicados.
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Avaliação clínica
A  avaliação  audiológica  de  uma  criança  deve  ser  vista  como  um  “processo”  e  não  uma  avaliação  clínica  isolada.
Muitas vezes são necessárias diversas visitas à clínica para que se possa estabelecer a real condição auditiva da criança.
Para que os objetivos da avaliação audiológica sejam alcançados, é  recomendado usar uma bateria de  testes que se
baseie no princípio da prova e “contraprova”. O princípio da contraprova estabelece que diversos testes comportamentais
e eletrofisiológicos devam ser usados para determinar a extensão da função auditiva da criança10. Ao aplicar uma série de
testes  em  uma  criança,  é  possível  não  somente  estabelecer  qual  seu  problema  auditivo,  como  também  excluir  qual
transtorno auditivo não é11.
O uso de qualquer teste isolado para avaliar a sensibilidade auditiva da criança não é recomendado. Dessa forma, a
ASHA (2004)7 recomenda que a avaliação audiológica pediátrica inclua procedimentos comportamentais, fisiológicos e
medidas  de  desenvolvimento.  O  uso  de  diversos  testes  na  prática  clínica  ocorre  devido  à  complexa  natureza  do
mecanismo auditivo e do  fato de que um  transtorno auditivo pode  resultar  em problemas em um ou mais níveis deste
sistema. Na seleção da bateria de testes, o examinador deve usar procedimentos que são baseados em evidências, e por
isso podem apresentar maior eficácia nos resultados; deve ainda valorizar mais os testes cujos resultados tenham maior
validade e confiabilidade. Ao mesmo tempo, é importante lembrar que o tipo e o número de procedimentos administrados
a qualquer criança devem ser regidos muito mais pela validade e confiabilidade do que pela imposição de qualquer tipo de
protocolo.  A  corroboração  dos  resultados  com  a  história  do  caso,  relatos  dos  pais  e  com  as  observações  do
comportamento da criança são vitais para avaliar o uso funcional da audição.
Alguns cuidados devem ser tomados ao se iniciar a avaliação da audição de uma criança:
Apresentar o estímulo sonoro através do campo sonoro em vez de iniciar direto com os fones. Isto permite à criança
conhecer  o  som  e  aprender  a  responder  à  sua  apresentação  e  permite  ao  examinador  um  rápido  levantamento  da
extensão da perda auditiva da criança
Tornar os pais observadores silenciosos durante a avaliação em campo livre, para que não interfiram nem dirijam as
respostas da criança e para que possam sentir as reais dificuldades de audição que seus filhos apresentam. A pre sença
dos  pais  durante  a  avaliação  audiológica  deixa  a  criança  mais  segura  e  mais  tranquila  e,  pode  tornar  a  tarefa  de
orientação um pouco mais fácil
Escolher  o  estímulo  acústico  que  se  mostre  mais  significativo  para  a  criança;  procurar  colocar  esse  estímulo  em
contexto para o paciente. Temos observado que  estímulos  sonoros,  tais  como  ruído de banda  estreita  (narrow  band
noise),  tom  modulado  (warble  tone),  sons  ambientais  filtrados,  são  bastante  eficientes  na  produção  de  respostas
auditivas.
Montar uma pequena história para  inserir o estímulo  tem sido um recurso de grande auxílio nos procedimentos de
condicionamento  usados  na  avaliação  audiológica.  Para  o  som  modulado,  costumamos  pedir  à  criança  para  prestar
atenção ao “canto do passarinho pedindo comida”, e para o ruído de banda estreita, pedimos que fale “quando começar a
chover  para  podermos  fechar  as  janelas  da  casa”.  São  pequenas  estratégias  que  podem  fazer  a  criança  tornar­se mais
atenta e mais colaboradora durante o teste.
A presença dos pais associada à significação do estímulo acústico pode ser fator determinante para um bom resultado
quando o paciente a ser examinado é uma criança em idade pré­escolar.
Conhecer e respeitar a criança, seus interesses, seus medos, suas ansiedades, suas dificuldades; saber o que se pode
esperar de um paciente que  tem 2, 3, 4 ou 5 anos de  idade;  como é o desenvolvimento normal de uma criança nestas
faixas etárias, saber do que gostam, do que costumam brincar e ser muito paciente torna­se fator decisivo para o sucesso
ou falha de uma sessão de teste audiológico. Marion Downs, um dos maiores nomes na audiologia pediátrica, em uma de
suas vindas  ao Brasil,  dizia que “para  atender  crianças  é preciso  ter  experiência  em avaliar  adultos. Que  todos os que
atuam nessa área deveriam primeiro avaliar adultos e observar crianças com desenvolvimento normal para só depois atuar
na avaliação audiológica infantil.”
Ao avaliar a audição de uma criança deve­se, rotineiramente, aplicar os seguintes procedimentos:
► Pesquisa do nível de alerta da fala (NAF). Determinar em técnica ascendente, em campo sonoro e depois com
fones qual a menor intensidade para a qual a criança apresenta reação de alerta: “acho que ouvi alguma coisa”. Procura­se
um comportamento de localização ou de atenção por parte da criança12. Para a pesquisa dessa medida, podem­se usar sons
de  fala  tais  como  sílabas  isoladas:  [pa],[pa];  [au],[au];  sons  do  Ling  [a,a,a],  [i,i,i],  [u,u,u],  [s,s,s],  [ch,ch,ch];  canções
infantis: parabéns a você, atirei o pau no gato; chamar a criança pelo seu nome; entre outros.
O uso dessa medida permite ao examinador: uma estimativa do nível de sensibilidade auditiva da criança, o que lhe
permite  estabelecer  qual  a  intensidade  adequada  para  se  iniciar  a  audiometria  lúdica;  determinar  se  há  diferença  de
sensibilidade  entre  as  orelhas,  quando  executado  com  fones  de  ouvido;  determinar  se  a  criança  utiliza  o  estímulo  de
fala/vozhumana, como fonte de contato; avaliar a maturação da função auditiva da criança.
► Audiometria de observação do comportamento. Baseada no teste de distração elaborado por Ewing e Ewing
(1944), a audiometria de observação do comportamento busca identificar respostas comportamentais a estímulos sonoros
apresentados de forma controlada em crianças até 6 meses de  idade. As respostas podem ser provocadas por estímulos
acústicos apresentados em campo sonoro: materiais de  fala,  tom puro modulado,  ruído de banda estreita,  instrumentos
acústicos (agogô, sino etc.), brinquedos sonoros, sons ambientais (batida de porta, batida de palma etc.). As respostas a
serem  observadas  podem  ser  bastante  diversas,  entre  elas:  piscar  de  olhos,  franzir  testa  ou  até mesmo  a  presença  de
movimentos involuntários, mudanças no padrão respiratório e/ou no padrão de sucção.
Madell e Flexer (2004)13 mostraram que o padrão mais provável de resposta ao estímulo acústico em recém­nascido,
nesta faixa etária, é a mudança no seu padrão de sucção. Respostas de susto, de movimentos dos membros superiores e/ou
inferiores e o piscar de olhos em geral ocorrem em intensidades superiores ao limiar auditivo do recém­nascido e podem
estar comprometidas com quadros neurológicos associados. Segundo as autoras, a resposta de sucção é mantida por mais
tempo e permite chegar próximo do limiar auditivo da criança.
► Audiometria com reforço visual (VRA). Indicada para crianças com idade cognitiva entre 6 meses e 3 anos, mas
que também pode ser usada naquelas com outros problemas associados (déficit mental, déficit de atenção, dificuldade de
colaborar,  entre  outros). Baseada  no  desenvolvimento  psicoacústico  de  recém­nascidos,  que mostra  que  um bebê  com
idade cognitiva de 6 meses e com desenvolvimento adequado da função auditiva é capaz de localizar uma fonte sonora
quando  esta  é  apresentada  no  plano  lateral  à  sua  cabeça.  O método  foi  desenvolvido  a  partir  da  apresentação  de  um
reforço visual a cada resposta de localização ou de busca da fonte sonora que a criança faz ao ouvir um estímulo sonoro.
Esta “virada” de cabeça é uma resposta que pode ser condicionada de forma que ocorra  todas as vezes que o estímulo
sonoro é apresentado e ouvido pela criança.
Proposto  por Liden  e Kankkunen14,  baseado  na  técnica  do  condicionamento  do  reflexo  de  orientação  de  Suzuki  e
Ogiba15, a técnica propõe a apresentação de um estímulo sonoro, seguido da apresentação de um estímulo visual, em geral
um brinquedo iluminado. A criança é posicionada sentada, no colo de um dos pais ou em uma cadeira adequada (cadeirão
de  bebê)  entre  dois  alto­falantes  inicialmente  e,  posteriormente,  quando  possível,  com  fones  de  ouvido.  Quando  um
estímulo sonoro tal como um som de frequência específica, ruído mascarante, fala ou música é apresentado, a mudança no
olhar ou na cabeça do  recém­nascido em direção à  fonte sonora é  recompensada com a ativação da  iluminação de um
brinquedo próximo ao alto­falante.
É importante enfatizar que qualquer teste feito em campo sonoro não avalia cada orelha separadamente e, em geral,
seus  resultados  mostram  os  limiares  da  orelha  com  menor  comprometimento  auditivo.  A  única  maneira  de  se
estabelecerem os limiares auditivos de cada orelha é por meio de fones, sejam eles supra­aurais ou de inserção.
► Audiometria  lúdica. Descrita  pela  primeira  vez  por Lowell  em  1956,  pode  ser  definida  como  a  observação  das
respostas  comportamentais  da  criança  a  estímulos  acústicos  em  situação  controlada.  Na  audiometria  lúdica,  a  criança
aprende a responder ao estímulo auditivo por meio de um brinquedo simples – encaixe, pinos,  torre etc. Esta  técnica é
recomendada para crianças com idade cognitiva de 3 anos ou mais, mas também pode ser utilizada para avaliar aquelas
com problemas neurológicos, com déficit de atenção ou crianças pouco cooperativas.
Ao ensinar uma criança a fazer a audiometria  lúdica é fundamental que a criança escute o estímulo que será usado
para treiná­la a responder. Se a criança não ouve o sinal sonoro, ela será condicionada no silêncio e não fará a associação
entre ouvir o som e realizar a atividade lúdica. Após obter a história do caso, interagir com a criança durante a entrevista,
fazer a pesquisa do nível de alerta de fala e observar as respostas da criança a brinquedos sonoros, o examinador pode ter
uma ideia sobre o nível de intensidade que o estímulo sonoro deverá ser apresentado.
Se a criança responde para sons de fala em níveis de conversação normal, o teste poderá ser iniciado em torno de 40 a
50 dBNA. Se na entrevista a mãe/responsável comenta que a criança só reage para sons de avião ou trovão, o examinador
deverá iniciar o teste em frequência baixa e grande intensidade. Se na interação com a criança o examinador observa que
a  criança  só  usa  vocalizações, mas mantém  a  prosódia  e  a  qualidade  da  voz,  a  questão  poderá  não  ser  perda  auditiva
periférica, mas um problema auditivo de outra natureza.
Em alguns casos, só o treinamento associando a presença do som e a atividade lúdica pode não ser suficiente. Nestes
casos,  pode­se  usar  a  técnica  desenvolvida  por  Dix  e  Hallpike  em  194716  –  o  teste  peep  show.  Neste  procedimento,
baseado na técnica do condicionamento operante, é necessária uma caixa de madeira com uma janela com uma figura de
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interesse  da  criança.  A  cena  (reforço)  é  iluminada  pela  criança  quando  ela  aperta  um  botão  assim  que  ouve  o  som
(estímulo). Para  se  conseguir o  condicionamento, o  examinador  repete diversas vezes o procedimento. No peep  show,
além do estímulo e do reforço, um estímulo neutro (luz) é apresentado na etapa de  treinamento do procedimento. Este
sinal luminoso é sincronizado à apresentação do sinal auditivo para facilitar o condicionamento e, posteriormente, a luz
(estímulo neutro) é  retirada. Muitas vezes, a criança que está sendo examinada  tem grande dificuldade para entender a
associação “ouvir o som e brincar”, a técnica do peep show que utiliza a associação “ouvir o som + ver a luz e brincar”
pode ser uma alternativa bastante produtiva.
A introdução do estímulo neutro (luz) pode ser produtiva e facilitar o treinamento de crianças difíceis de testar. Pode­
se usar como reforço qualquer atividade lúdica, como, por exemplo, mudar a tela de um computador, encaixar um bloco,
falar ao microfone ou acender uma caixa com diferentes brinquedos dentro dela. O que é mais importante neste contexto é
apresentar brinquedos que façam com que a criança permaneça interessada e estimulada a continuar “brincando”.
Com o desenvolvimento tecnológico, outras opções de brinquedo para essa técnica foram desenvolvidas, mas todas
elas se baseiam no princípio do “ouvir­ver­brincar”. A técnica do peep show ainda é usada, porém muito mais como uma
audiometria lúdica em que a criança aprende a responder ao som por meio de um brinquedo.
Com crianças nesta faixa etária, a rapidez na execução do teste é fundamental; elas não conseguem permanecer muito
tempo  em  uma  mesma  atividade.  Para  dar  conta  dessa  necessidade  é  importante  que  o  examinador  cuide  de  alguns
aspectos:
A tarefa de ouvir o som e brincar deve ser contextualizada, uma brincadeira, uma atividade lúdica podem ser criadas
com a criança
Alternar a pesquisa do limiar de uma orelha para outra a cada frequência avaliada, ou seja, ao obter o limiar de uma
frequência, por exemplo, 1.000 Hz, na orelha direita, alternar o sinal para a orelha esquerda e obter o novo limiar. Esse
procedimento  torna  mais  rápida  a  obtenção  do  limiar  auditivo;  lembrar  que  “…testar  a  audição  de  uma  criança
pequena ou de um recém­nascido, com procedimentos comportamentais, requer eficiência no uso do tempo, porque a
última resposta da criança pode ser sua última colaboração”17
Apresentar  reforços  sociais  além  do  reforço  positivo  que  é  representado  pelo  brinquedo