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V��t�ia e Duda - T7
A�a�iaçã� d� estad� m�ntal
➔ a entrevista psiquiátrica tem como objetivo obter
informações válidas e confiáveis, necessárias para
avaliação diagnóstica e formulação de plano
terapêutico adequados
➔ baseia-se em informações subjetivas (do paciente) e
objetivas (familiares e cuidadores) sobre a história de
vida e as manifestações psíquicas do paciente,
relatadas ou obtidas durante a entrevista
exame psíquico
➔ exame do estado mental, é uma ferramenta que visa a
sistematizar a avaliação do estado psíquico do
paciente durante a entrevista psiquiátrica,
organizando-a segundo domínios preestabelecidos
(isto é, funções psíquicas)
➔ contudo, é preciso desde o início compreender que a
estruturação do exame psíquico como um mosaico de
funções psíquicas (isto é, orientação, atenção, humor
etc.) é compreensível dentro de uma perspectiva
histórica (fruto do positivismo do século XIX), mas é
apenas uma tentativa de aproximação da realidade:
não existem funções psíquicas isoladas e alterações
compartimentalizadas desta ou daquela função
➔ antes, elas são divisões artificiais e culturais que
devem ter como função primordial nos auxiliar na
apreensão da totalidade do indivíduo (ainda que
nunca integralmente apreendida) e na sua
experiência vivida
➔ importante conversar com algum familiar ou alguém
próximo, pois o paciente pode estar distorcendo a
realidade
Distímic� e �icl�tímic�
distimia (transtorno depressivo persistente)
definição
➔ a distimia – ou transtorno depressivo persistente,
segundo o DSM-5 – compreende episódio depressivo
que, independentemente da gravidade (leve,
moderada ou grave), se estende por pelo menos dois
anos em adultos e um ano em crianças e adolescentes
➔ essa definição engloba as antigas classificações
transtorno depressivo maior crônico e transtorno
distímico trazidas pelo DSM-IV, a CID-11, no
entanto, mantém a conceituação de distimia como
episódio depressivo crônico, com sintomatologia
mais leve que no TDM
epidemiologia
➔ cerca de 20 a 30% dos transtornos depressivos têm
curso crônico e estão associados a piores desfechos
em relação ao TDM, a prevalência populacional de
distimia foi estimada por estudo norte-americano em
3,4% e é duas vezes mais comum em mulheres do
que em homens
etiopatogenia e fatores de risco
➔ evidências sugerem que a distimia está associada a
maiores eventos adversos e a maus-tratos sofridos na
infância, bem como a taxas mais altas de transtornos
de humor em parentes de primeiro grau em
comparação a pacientes com TDM
fisiopatologia
➔ anormalidades monoaminérgicas, desregulação do
sistema imunológico com aumento de citocinas
inflamatórias e desregulação do sistema
neuroendócrino
diagnóstico
os critérios diagnósticos da distimia, segundo o DSM-5,
envolvem:
➔ humor deprimido na maior parte do dia, durante a
maioria dos dias, auto relatado ou observado por
terceiros, concomitante a pelo menos duas das
características abaixo:
- apetite diminuído ou alimentação em
excesso
- insônia ou hipersonia
- baixa energia ou fadiga
- baixa autoestima
- dificuldade de concentração ou de tomada de
decisões
- sentimentos de desesperança
➔ durante o período de dois anos, o indivíduo jamais
esteve sem os sintomas acima mencionados por mais
de dois meses
➔ os critérios para transtorno depressivo maior podem
estar presentes continuamente por dois anos ou mais
➔ nunca houve episódio maníaco/hipomaníaco/misto,
nem foram preenchidos critérios para transtorno
ciclotímico
➔ os sintomas não são mais bem explicados por outras
condições crônicas (como esquizofrenia e transtornos
de seu espectro, transtorno esquizoafetivo,
transtorno delirante e transtorno de seu espectro)
➔ os sintomas não são devidos a uso ou abstinência de
substâncias ou fármacos, nem a outras condições
médicas (p. ex., hipotireoidismo)
➔ em crianças e adolescentes, o humor deprimido pode
se manifestar como irritabilidade generalizada
ciclotímico
definição
➔ o transtorno ciclotímico é sintomaticamente uma
forma leve do transtorno bipolar II, caracterizado por
episódios de hipomania e depressão leve
➔ no DSM-5, é definido como um “distúrbio do humor
crônico e flutuante”, com muitos períodos de
hipomania e de depressão
epidemiologia
➔ indivíduos com transtorno ciclotímico podem
constituir de 3 a 5% de todos os pacientes
ambulatoriais psiquiátricos, de modo particular,
talvez, aqueles com queixas significativas de
dificuldades conjugais e interpessoais
➔ na população em geral, a prevalência ao longo da
vida desse transtorno é estimada em cerca de 1%
➔ o transtorno ciclotímico, como a distimia, muitas
vezes coexiste com o transtorno da personalidade
borderline
➔ a razão mulher-para-homem do transtorno
ciclotímico é de cerca de 3 para 2, e 50 a 75% de
todos os pacientes têm um início entre as idades de
15 e 25 anos
➔ as famílias de pessoas com o transtorno muitas vezes
têm membros com transtorno relacionado a
substâncias
etiopatogenia
➔ alguns pesquisadores postularam que o transtorno
ciclotímico tem uma relação mais próxima com o
transtorno da personalidade borderline do que com
os transtornos do humor
➔ fatores biológicos: cerca de 30% de todos os
pacientes com transtorno ciclotímico têm histórias
familiares positivas para transtorno bipolar I
➔ fatores psicossociais: maioria das teorias
psicodinâmicas postula que o desenvolvimento do
transtorno ciclotímico se deve a traumas e fixações
durante o estágio oral do desenvolvimento infantil
- indivíduos com transtorno ciclotímico
caracterizam-se por períodos de depressão
alternados com períodos de hipomania
- a exploração psicanalítica revela que essas
pessoas se defendem contra temas
depressivos subjacentes com seus períodos
eufóricos ou hipomaníacos
- a hipomania costuma ser desencadeada por
uma perda interpessoal profunda
diagnóstico
De�essã�: ��id�mi�l�gia, fisi��at�l�gia,
quad�� clínic�, diagnós�ic� e �ratam�nt�
transtorno depressivo maior
definição
➔ o transtorno depressivo maior (TDM) é um
transtorno do humor caracterizado por um complexo
conjunto de sintomas afetivos, cognitivos,
neurovegetativos, físicos, comportamentais e de
ritmos biológicos
➔ trata-se de um quadro clínico muito abrangente,
cujos sintomas nucleares são o humor deprimido e a
diminuição do prazer
➔ um transtorno depressivo maior ocorre sem uma
história de um episódio maníaco, misto ou
hipomaníaco
➔ o episódio depressivo maior deve durar pelo menos
duas semanas, e normalmente uma pessoa com esse
diagnóstico também experimenta pelo menos quatro
sintomas de uma lista que inclui alterações no apetite
e peso, alterações no sono e na atividade, falta de
energia, sentimentos de culpa, problemas para
pensar e tomar decisões e pensamentos recorrentes
de morte ou suicídio
epidemiologia
➔ em escala global, a prevalência do TDM ao longo de
12 meses é de 6% e o risco de um indivíduo
desenvolver esse quadro ao longo da vida varia entre
11,2 e 14,4%, ou seja, uma em cada cinco pessoas
padecerá de um episódio depressivo em sua vida
➔ além disso, o transtorno é duas vezes mais comum
em mulheres em relação a homens
➔ na maioria dos casos, os sintomas se iniciam por
volta dos 20 anos, mas um número expressivo de
casos manifesta-se na segunda década de vida, antes
mesmo dos 20 anos
etiopatogenia e fatores de risco
➔ a etiopatogenia do TDM é complexa e multifatorial:
há alterações estruturais e funcionais cerebrais que
envolvem fatores genéticos, epigenéticos
(influenciados por estresse e pelo ambiente),
mecanismos de coping e ritmo circadiano
fisiopatologia
➔ embora tenha sido usada por décadas como
dominante e ainda seja a mais difundida, a hipótese
monoaminérgica não responde por que os
antidepressivos demoram algum tempo para fazer
efeito e por que há casos de refratariedade a essas
medicações
➔ a diminuição na concentração de serotonina ou de
dopamina e a redução da liberação de norepinefrina
e da sua ação em seusreceptores são motivadores da
depressão
➔ existem duas hipóteses: a hipótese da
neuroplasticidade e a hipótese da neurogênese
- a hipótese da neuroplasticidade propõe que,
no TDM, ocorre ativação de citocinas
inflamatórias [interleucina (IL)-1beta, IL-2,
IL-6, interferon-gama (IFN-gama)] e do
cortisol, guardando íntima relação com o
HHA
- já a hipótese da neurogênese indica que o
cortisol tem efeitos negativos sobre a
proliferação de células precursoras neurais e
os antidepressivos seriam capazes de
recuperar tais efeitos por meio de fatores de
transcrição nuclear
➔ a teoria mais aceita atualmente para a etiopatogenia
da depressão é a de que um episódio depressivo
resultaria da complexa interação de processos
biológicos (resposta ao estresse, fatores
neurotróficos), psicológicos (personalidade e
relacionamentos pessoais), ambientais (dieta, álcool,
ritmos biológicos) e genéticos
➔ achados a respeito da diminuição da serotonina
(5-HT) cerebral, subsensibilização dos receptores
5-HT1A e supersensibilização dos receptores 5-HT29,
são dos mais replicados na literatura sobre depressão
➔ o ácido gama-aminobutírico (GABA, do inglês
gamma-amino butyric acid - inibitório) e o glutamato
são os principais neurotransmissores inibitório e
excitatório do sistema nervoso central (SNC),
respectivamente
➔ diversos estudos demonstraram a associação desses
neurotransmissores à fisiopatologia do TDM
- pacientes deprimidos apresentam níveis
elevados de glutamato e reduzidos de GABA
no córtex occipital, aumento do glutamato
nos gânglios da base e redução do glutamato
e de GABA no córtex pré-frontal
manifestações clínicas:
➔ as manifestações clínicas da depressão são físicas e
psíquicas
➔ existem três sintomas psíquicos essenciais,
independentes da gravidade da depressão, que são
humor depressivo e/ou falta de interesse e motivação
com prejuízo da capacidade hedônica, queda do
ânimo ou cansaço e lentificação psicomotora
➔ o humor é polarizado para depressão com anedonia
(prejuízo da capacidade de sentir alegria e prazer) e
pouco responsivo a estímulos positivos
➔ os afetos são negativos, caracterizados por
sentimentos de baixa autoestima, culpa,
desesperança, burrice, tristeza, apatia, solidão,
ansiedade, tédio, vazio etc, pode predominar apatia
ou irritabilidade, há prejuízo das funções cognitivas,
por exemplo, pensamento lentificado, queda na
capacidade de concentração (diminui a atenção) com
consequente comprometimento da memória
diagnóstico
➔ segundo a DSM-5, o diagnóstico de TDM é feito
quando, no período de pelo menos duas semanas –
durante a maior parte do tempo – há pelo menos
cinco dos seguintes critérios (e pelo menos um dos
sintomas é humor deprimido ou perda de
prazer/interesse):
- humor deprimido na maior parte do tempo,
auto relatado ou observado
- acentuada diminuição do interesse ou prazer
em todas ou quase todas as atividades na
maior parte do dia
- perda ou ganho significativo de peso não
intencionais (mais de 5% do peso)
- insônia ou hipersonia
- agitação ou retardo psicomotor, auto
relatados ou observados por terceiros
- fadiga ou perda de energia
- sentimentos de inutilidade ou culpa
excessiva/inapropriada (podem ser até
mesmo delirantes)
- dificuldade de pensar/se concentrar ou de
tomar decisões
- pensamentos recorrentes de morte, ideação
suicida recorrente (estruturada ou não) ou
tentativa de suicídio
➔ tais sintomas causam sofrimento significativo ou
prejuízos ao funcionamento social, profissional ou
em outra área importante da vida
➔ os sintomas não são mais bem explicados por outros
transtornos mentais ou uso de substâncias
comorbidade
➔ outros transtornos concomitantemente aos quais o
transtorno depressivo maior frequentemente ocorre
são transtornos relacionados a substâncias,
transtorno de pânico, transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno de estresse pós-traumático,
transtorno obsessivo-compulsivo, anorexia nervosa,
bulimia nervosa e transtorno da personalidade
borderline
tratamento:
➔ se não houver história prévia, deve-se utilizar como
primeira escolha um inibidor seletivo da recaptação
da serotonina (ISRS) ou tricíclico e monitorar por 2-3
semanas, a resposta geralmente aparece dentro de
quatro semanas
➔ o tratamento farmacológico da depressão divide-se
em duas etapas: a fase aguda (até atingir a remissão
dos sintomas- começa com uma dose menor, tem até
15 dias para apresentar alguma melhora e 6 meses
para ter a remissão dos sintomas) e a fase de
manutenção (prevenção de recaída e recorrência)
➔ recomenda-se que os pacientes mantenham o
tratamento com antidepressivo por 6 a 9 meses após
atingir a remissão dos sintomas
➔ se a pessoa tiver ideação suicida utiliza-se o lítio
junto por 3-6 meses
➔ a eletroconvulsoterapia (ECT) fica reservada aos
casos de transtorno depressivo grave com sintomas
psicóticos e refratário ao uso de antidepressivos
Transt�n�s �i��lares: ��id�mi�l�gia,
fisi��at�l�gia, quad�� clínic�, diagnós�ic� e
�ratam�nt�
➔ é uma condição psiquiátrica crônica, caracterizada
por graves flutuações de humor
➔ sua história natural é marcada por episódios
recorrentes de mania/hipomania e depressão
interpostos entre períodos de normalidade afetiva
➔ a presença de um episódio maníaco ou hipomaníaco
é condição imprescindível para o diagnóstico
➔ a essência da fase maníaca consiste em euforia,
elevação e expansão do humor ou intensa
irritabilidade associada a alterações
comportamentais
➔ em casos mais graves, podem estar presentes
sintomas psicóticos
epidemiologia
➔ o TB tipo I apresenta prevalência ao longo da vida
que varia entre 0,6 e 2%, enquanto o TB tipo II varia
entre 0,2 e 2,4%
➔ o transtorno pode iniciar-se em qualquer fase da
vida, mas geralmente manifesta-se ao final da
adolescência e início da idade adulta, começando em
média aos 25 anos
➔ em relação ao gênero, o TB tipo I afeta igualmente
homens e mulheres, ao passo que o TB tipo II é mais
comum em mulheres
➔ apresentam taxa de mortalidade duas vezes maior
que a da população em geral
➔ as principais causas de morte são suicídio e doenças
cardiovasculares
➔ entre um terço e metade dos pacientes com TB
tentam suicídio ao menos uma vez na vida e em torno
de 15 a 20% das tentativas são completadas
➔ transtorno bipolar tipo I: episódios depressivos leves
a graves, intercalados com fases de normalidade e
fases maníacas bem caracterizadas, não precisa de
fase depressiva!
- um episódio de mania define TB1
➔ transtorno bipolar tipo II: episódios depressivos
leves a graves, intercalados com períodos de
normalidade e seguidos de fases hipomaníacas, o
paciente não apresenta episódios maníacos
etiopatogenia
➔ é complexa e multifatorial
➔ postula-se que o surgimento da doença seja mais
bem explicado por um modelo de múltiplas
interações entre fatores genéticos e ambientais
➔ em estudos recentes, 18 regiões do genoma foram
reconhecidas, contemplando genes envolvidos em
vias de sinalização celular, regulação de canais de
cálcio e sódio, produção de fatores inflamatórios,
neurodesenvolvimento e regulação de expressão
gênica
➔ o surgimento e a evolução do transtorno são
possivelmente influenciados por trauma na infância,
eventos de vida aversivos e pelo uso indevido de
álcool e drogas
➔ o aparecimento da doença pode ser influenciado por
estresse sofrido no final da adolescência, mas os
primeiros episódios de mania podem se manifestar
ao longo de toda a vida
fisiopatologia
➔ alterações neurobiológicas são observadas por meio
de exames de imagem cerebral e envolvem circuitos
neurais e estruturas cerebrais como corpo estriado,
tálamo, córtex pré-frontal, estruturas límbicas,
cerebelo, cíngulo e hipocampo
➔ os achados incluem redução do N-acetilaspartato
(NNA) em diferentes áreas cerebrais de indivíduos
com TB
➔ o NNA é um marcador de integridade neuronal,
portanto, se ele está baixo, significa que o neurônio
está sofrendo dano
➔ além disso, ocorrediminuição do volume ou
densidade de neurônios e células da glia em algumas
regiões específicas
➔ as hiperatividades adrenérgica e dopaminérgica são
exemplos de alterações de neurotransmissores (NTs)
que ocorrem na fase maníaca, enquanto, nas fases
depressivas, são observadas hipoatividades
adrenérgica e serotonérgica
➔ tais alterações podem ser consequências de
disfunções na transdução intracelular de sinais
➔ esses NTs estão envolvidos no humor, no
pensamento e na função cognitiva
➔ a norepinefrina influencia a atenção, a energia e a
concentração
➔ a dopamina relaciona-se com o prazer, a recompensa,
a motivação, a agressividade e a função executiva
➔ e a serotonina está associada a impulsividade, libido
e agressividade
➔ o desequilíbrio desses NTs e de seus receptores
ocorre na mania ou na depressão
➔ além das monoaminas, há o envolvimento do
glutamato, principal neurotransmissor excitatório do
cérebro, e do ácido gama-aminobutírico (GABA),
principal neurotransmissor inibitório do órgão, o
qual está relacionado à vigília e à cognição
a dinâmica celular é complexa no TB, entretanto, as seguintes
alterações são sugestivas de neurotoxicidade e
neurodegeneração:
➔ o estresse pode induzir o retículo endoplasmático à
ativação de vias apoptóticas
- o estresse oxidativo produzido quando a
dopamina se liga a íons ferro e forma radicais
livres promove a apoptose celular, o que
provoca diminuição de neutrofinas como o
fator neurotrófico derivado do cérebro
(BDNF), cuja função principal é preservar o
neurônio e mantê-lo em funcionamento
➔ os canais de cálcio ativados por glutamato podem
estar comprometidos
- aumento de glutamato pode provocar
excitotoxicidade e morte celular devido à
excessiva estimulação de receptores
glutamatérgicos pós-sinápticos
➔ o inositol cerebral está aumentado na mania e
diminuído na depressão
➔ a enzima glicogênio sintase quinase-3β (GSK-3β)
está aumentada na mania
➔ a função mitocondrial está modificada
- no TB, ocorre a produção de caspases na
mitocôndria, as quais modulam a apoptose
➔ esses fatores provocam maior vulnerabilidade celular
e plasticidade neuronal prejudicada que, atuando em
conjunto com a desregulação das monoaminas,
podem estar associadas à neurobiologia disfuncional
no TB, além disso, o TB está associado a inflamação
➔ as proteínas inflamatórias dos pacientes bipolares
encontram-se mais elevadas
➔ ocorre a ativação da proteína C reativa, provocando
um metabolismo diferente do triptofano, que passa a
compostos glutamatérgicos, os quais geram
compostos citotóxicos, ocasionando inflamação
➔ o nível plasmático dessas proteínas diminui
consideravelmente após o tratamento adequado
➔ o ômega 3, que possui atividade anti-inflamatória e
reduz o segundo mensageiro inositol, tem sido
utilizado como tratamento adjunto no TB
➔ a perda celular será uma consequência inevitável
para pacientes com um curso crônico e muitos
episódios, e se refletirá em várias funções psíquicas:
- humor
- funções executivas
- velocidade de processamento
- linguagem
- memória
➔ tais déficits são verificados em idosos e jovens com
TB, inclusive fora dos episódios
➔ no início da doença, a ressonância magnética pode
mostrar, em indivíduos bipolares, menor massa
cortical, sulcos e ventrículos aumentado
➔ pacientes com TB estão mais predispostos a
apresentar quadros de demência
➔ não é só no sistema nervoso central (SNC) que os
efeitos do TB são observados, devido à desregulação
metabólica, inflamatória e imunológica, pacientes
com TB podem apresentar também obesidade e
doenças cardiovasculares (DCVs)
➔ portanto, o TB não é apenas um transtorno mental,
mas uma doença sistêmica
fatores psicológicos/sociais
➔ o baixo suporte social está associado a maior
recorrência e gravidade do TB
➔ os estressores sociais contribuem para aumentar o
risco do transtorno, e os desencadeantes mais
frequentes são:
- interações pessoais conflituosas e
 estressantes
- experiências adversas na infância
- redução no tempo de sono ou alteração do
ritmo circadiano
- consumo de substâncias estimulantes como
cafeína ou nicotina
- baixa renda
- baixa escolaridade
- residência em áreas com condições precária
diagnóstico
➔ o DSM-5 afirma que o episódio
maníaco/ hipomaníaco é a característica marcante do
TB quando se constatam o TB tipo I (mania) ou II
(hipomania)
➔ o DSM-5 leva em consideração sobretudo o número
de sintomas e sua duração
episódio maníaco
➔ na mania, há alterações principalmente em três
campos: humor, psicomotricidade e cognição
➔ para o diagnóstico de um episódio maníaco, os
sintomas devem durar por no mínimo sete dias (ou
menos se for necessária internação) e ocorrer em
grande parte do dia, quase todos os dias
➔ se não tratado de modo adequado, o episódio pode
perdurar meses
episódio hipomaníaco
➔ a hipomania é semelhante à mania, porém os
sintomas psicóticos estão ausentes e os demais
sintomas geralmente são menos graves, não havendo
necessidade de internações
➔ os sintomas devem durar no mínimo quatro dias, na
maior parte do dia, quase todos os dias
➔ o paciente apresenta os seguintes sinais no exame
psíquico: exaltação afetiva, agitação psicomotora,
aparência extravagante, atitude desinibida, labilidade
afetiva, hiperbulia, labilidade da atenção, logorreia,
taquilalia, hiperfonia, hiperprosódia, pressão de fala,
pensamento acelerado e fuga de ideias,
grandiosidade e insight pobre
➔ durante a hipomania, a elevação de humor e as
alterações de comportamentos costumam ser de
duração mais breve e menos graves que na mania
➔ os familiares e os próprios pacientes podem chegar a
considerar a hipomania como um estado de humor
normal, em função de seus sintomas geralmente
menos graves que os da mania
➔ isso pode levar a negligência quanto à procura de
tratamento ou até mesmo esquecimento de relatar os
sintomas em consultas futuras
➔ os indivíduos com TB tipo II costumam procurar
tratamento durante a depressão, pois a hipomania
pode parecer não trazer prejuízos
tratamento
tratamento de mania
➔ incluindo lítio, divalproato, outros anticonvulsivantes
e antipsicóticos de primeira e segunda gerações
➔ o exame de um paciente maníaco deve incluir uma
avaliação imediata do risco de comportamento
agressivo, violência e ameaça aos outros, risco de
suicídio, grau de percepção da doença (insight) e da
 capacidade de aderir ao tratamento, comorbidades e
disponibilidade de uma rede de apoio social
➔ exame físico e investigação laboratorial devem ser
conduzidos, mas podem ser adiados em situações de
urgência psiquiátrica (paciente agitado, pouco
colaborativo)
➔ recomenda-se, para todos os pacientes, que seja
iniciado tratamento com um dos fármacos de
primeira linha – lítio, quetiapina, divalproato,
aripiprazol, paliperidona, risperidona
➔ aproximadamente 50% dos indivíduos responderão à
monoterapia com melhora significativa nos sintomas
maníacos dentro de 3 a 4 semanas
➔ as opções de segunda linha incluem mono terapia
com olanzapina, carbamazepina, ziprasidona e
haloperidol ou combinação de olanzapina mais lítio
ou divalproato
➔ a ECT também é recomendada como segunda linha, e
evidências sugerem que até 80% dos pacientes
mostrarão melhora clínica com ela
➔ a terceira linha de tratamento inclui monoterapia
com clorpromazina e monoterapia ou terapia
adjuvante com clozapina
tratamento farmacológico de depressão bipolar
➔ lítio, anticonvulsivantes, antipsicóticos de segunda
geração e antidepressivos foram investigados quanto
à eficácia na depressão bipolar
lítio
➔ o lítio é considerado o padrão-ouro para o TB,
permanecendo ainda hoje como o medicamento de
referência
➔ é o único estabilizador do humor que tem sido
utilizado com enorme sucesso terapêutico por mais
de meio século no tratamento do transtorno
➔ um estabilizador do humor deve, idealmente, ter seis
características:
- tratar mania
- tratar depressão
- prevenir novos episódios de mania- prevenir novos episódios de depressão
- tratar mania sem causar depressão
- tratar depressão sem causar virada maníaca
➔ o lítio aumenta o fator neurotrófico derivado do
cérebro (BDNF), o que eleva o número de sinapses
cerebrais
➔ aumentar o número de ligações cerebrais é
fundamental, pois, a cada crise, o número de
neurônios diminui, levando a uma perda da função
cerebral
➔ já que não se pode aumentar o número de neurônios,
deve-se visar o aumento do número de sinapses,
função desempenhada pelo lítio
➔ o principal efeito colateral associado ao seu uso é o
tremor, mas também pode haver sudorese excessiva,
insônia, sensação de frio e cefaleia
➔ no longo prazo, pode ocorrer diminuição da função
tireoidiana, hepática e renal
Mecanism� de açã� d�s an�ide�essi��s
inibidores seletivos da recaptação da serotonina
(ISRS)
➔ mecanismo de ação: bloqueia transporte de
serotonina de volta à celula pré-sináptica,
concentrando serotonina na fenda pré-sináptica
➔ indicações: primeira escolha na maioria dos casos
➔ efeitos colaterais: disfunção sexual, náuseas, vômitos,
diminuição apetite
➔ exemplos:
- fluoxetina: apresentação: comprimido com
10 mg e 20 mg - dose inicial 10-20 mg 1
vez/dia
- sertralina: apresentação: comprimido com
50 mg- dose inicial 50 mg 1 vez/dia
- paroxetina: apresentação: comprimido com
20 mg- dose inicial 20 mg 1 vez/dia
- citalopram: apresentação: comprimido com
20 mg - dose inicial 20 mg 1 vez/dia
inibidores de recaptação de serotonina e
noradrenalina (IRSN)
➔ mecanismo de ação: bloqueiam recaptação de
serotonina e norepinefrina
➔ indicações: semelhantes aos ISRS, pouco efeito sobre
disfunção sexual, bom efeito sobre ansiedade
➔ efeitos colaterais: náuseas, vômitos, tremores,
aumento de pressão arterial
➔ exemplos:
- desvenlafaxina: apresentação: comprimido
com 50 mg e 100 mg - é um ótimo
medicamento para ansiedade associada -
dose inicial 50 mg 1vez/dia
- venlafaxina (um pouco seletiva para 5-HT,
embora menos que os ISRS)
- duloxetina
inibidor recaptação de norepinefrina
➔ mecanismo de ação: antidepressivo atípico, atual
como inibidor da recaptação da dopamina e mais
fracamente da noradrenalina, além de ser
antagonista nicotínico
➔ indicações: pacientes que perderam libido em uso de
outro antidepressivo, útil em pacientes que procuram
cessar tabagismo; pode ser utilizado como terapia
auxiliar
➔ efeitos colaterais: tremor, insônia, irritabilidade,
perda de peso
➔ exemplo:
- bupropiona: apresentação: comprimido com
75 mg - dose inicial 150 mg 1vez/dia
- reboxetina
- atomoxetina
tricíclicos (ADTs)
➔ mecanismo de ação: bloqueia os transportadores de
noradrenalina e serotonina
➔ indicações: semelhantes aos ISRS, dores
neuropáticas associadas
➔ efeitos colaterais: vários efeitos colaterais pelo efeito
anticolinérgico e anti-histamínico - boca seca,
obstipação, retenção urinária, visão turva, sonolência,
ganho de peso, alteração de condução cardíaca
(cuidado ao usar em idosos e cardiopatas por esses
efeitos)
- não usar em glaucoma de ângulo fechado,
BAVT/BRD
➔ exemplos:
- amitriptilina: apresentação: comprimido com
10 mg, 25 mg e 75 mg - dose inicial 50 mg 1
vez/dia à noite
- imipramina: usada em crianças, trata
depressão e ansiedade
- desipramina
- nortriptilina
- clomipramina: trata ansiedade também
antagonistas do receptor da monoamina
➔ mecanismo de ação: inibem a recaptação pelos
transportadores de serotonina, dopamina e
noradrenalina
➔ indicações: opção em casos refratários, pacientes que
perderam libido em uso de outro antidepressivo
➔ efeitos colaterais: ansiedade, agitação, desorientação,
disartria, comprometimento da memória,
alucinações, mioclonias, convulsões, taquicardia,
arritmias, dilação das pupilas, elevação da
temperatura corporal, constipação intestinal e
retenção urinária
- observação importante: a trazodona pode
levar ao priapismo em homens
➔ exemplos:
- trazodona: apresentação: comprimido com
50 mg - dose inicial de 50 mg via oral 3 vezes
ao dia
- mirtazapina: apresentação: comprimido com
15 mg, 30 mg e 45 mg - dose inicial de 30 mg
via oral 3 vezes ao dia
inibidores da monoamina oxidase (IMAO)
➔ mecanismo de ação: inibem a enzima monoamina
oxidase, que metaboliza monoaminas como
noradrenalina, dopamina e serotonina
➔ inibidores irreversíveis não competitivos: fenelzina,
tranilcipromina, que não são seletivos com respeito
aos subtipos MAO-A e B
➔ inibidores reversíveis seletivos para MAO-A:
moclobemida
➔ indicações: opção em casos refratários
➔ efeitos colaterais: sedação, tremores, convulsões.
atenção: por haver interações, alimentos como
queijos envelhecidos, vinhos, embutidos não devem
ser ingeridos, assim como a associação com a maioria
dos outros antidepressivos
- risco de crise hipertensiva em pacientes
asmáticos
➔ exemplo:
- selegilina: apresentação: comprimido com 5
mg e 10 mg
agonista do receptor da melatonina
➔ agomelatina é um agonista dos receptores MT1 e
MT2 da melatonina é um antagonista fraco de
serotonina
Mecanism� de açã� d�s esta���izantes de
hum�
antipsicóticos de segunda geração
➔ ex., olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol,
cariprazina, brexipiprazol, asenapina
➔ está provando ser efetivo no tratamento da depressão
bipolar
➔ tais agentes têm propriedades antagonistas dos
receptores D2 da dopamina e 5-HT2A, bem como
ações em outros receptores e transportadores de
aminas que podem contribuir para a sua eficácia
➔ todos parecem ser eficazes contra a mania, enquanto
alguns também podem ser eficazes contra a
depressão bipolar
➔ na depressão bipolar, eles são frequentemente
usados em combinação com o lítio ou o valproato
➔ a olanzapina é administrada em combinação com o
antidepressivo fluoxetina
- principalmente em criança
➔ o haloperidol, um fármaco antipsicótico de primeira
geração, é também por vezes usado para tratar
depressão bipolar
lítio
➔ o lítio é um cátion monovalente que pode simular o
papel do Na+ em tecidos excitáveis, sendo capaz de
permear os canais de Na+ controlados por voltagem
que são responsáveis pela geração de potenciais de
ação
➔ não é, contudo, bombeado para fora pela
Na+/K+-ATPase e, portanto, tende a acumular-se
dentro de células excitáveis, levando à perda parcial
do K+ intracelular e à despolarização da célula
➔ os efeitos bioquímicos do lítio são complexos e
inibem muitas enzimas que participam das vias de
transdução de sinais
➔ acredita-se que os seguintes efeitos bioquímicos
sejam relevantes para suas ações terapêuticas:
inibição da inositol monofosfatase
➔ que bloqueia a via fosfatidilinositol (PI) no ponto em
que o fosfato de inositol é hidrolisado a inositol livre,
resultando em depleção de PI
➔ isso impede a formação de trisfosfato de inositol
estimulada por agonistas por intermédio de vários
receptores ligados ao PI e, portanto, bloqueia muitos
efeitos mediados pelos receptores
inibição das isoformas de glicogênio sintase quinase 3 (GSK3)
➔ possivelmente por competir com o magnésio por sua
associação com essas quinases
➔ as isoformas GSK3 fosforilam algumas
enzimas-chave envolvidas nas vias que levam à
apoptose e à formação de amilóide
➔ o lítio pode afetar também as isoformas GSK3
indiretamente por meio da interferência em sua
regulação por Akt, uma serina/treoninoquinase
muito semelhante regulada por sinalização mediada
por PI e arrestinas
inibe a função da proteína G
➔ reduzindo, assim, a ativação do canal de K+ e a
produção de cAMP induzida por hormônios
bloqueia outras respostas celulares
➔ p. ex., a resposta das células tubulares renais ao
hormônio antidiurético e da tireoide ao hormônio
tireostimulante
➔ a seletividade celular do lítio parece depender de sua
recaptação seletiva, refletindo a atividade dos canais
de sódio em diferentes células
➔ isso poderia explicar sua ação relativamente seletiva
no cérebro e no rim, embora muitos outros tecidosusem os mesmos segundos mensageiros
➔ os principais efeitos tóxicos que podem ocorrer
durante o tratamento são os seguintes:
- náuseas, vômitos e diarreia
- tremor
- efeitos renais: poliúria (com sede resultante),
decorrente de inibição da ação do hormônio
antidiurético
- ao mesmo tempo, há certa retenção de Na+
associada ao aumento da secreção de
aldosterona
- com o tratamento prolongado, pode ocorrer
lesão tubular renal grave, tornando essencial
monitorar a função renal regularmente em
pacientes tratados com lítio
- aumento de volume da tireóide, algumas
vezes associado a hipotireoidismo
- ganho de peso
- perda de cabelo
- convulsão
- anomalia de edisen: 1 trimestre não
prescreve lítio
➔ a toxicidade aguda pelo lítio resulta em vários efeitos
neurológicos, evoluindo de confusão e
comprometimento motor para coma, convulsões e
morte, se a concentração plasmática chegar a 3 a 5
mmol/l
antiepiléptico
➔ carbamazepina, valproato e lamotrigina apresentam
menos efeitos adversos que o lítio e mostraram-se
eficazes para o tratamento de transtorno bipolar
➔ é assumido que os mecanismos de ação dos fármacos
anticonvulsivantes em reduzir os transtornos
bipolares estão relacionados com as suas atividades
anticonvulsivantes
- eles reduzem a agressividade e impulsividade
➔ enquanto cada fármaco apresenta múltiplas ações, os
fármacos antiepilépticos eficazes no tratamento do
transtorno bipolar compartilham a propriedade de
bloqueio dos canais de sódio, embora existam
diferenças sutis na sua eficácia, nas várias fases do
transtorno bipolar
➔ o valproato e a carbamazepina são eficazes no
tratamento de crises agudas de mania e para o
tratamento a longo prazo dessa patologia, embora a
carbamazepina possa não ser tão eficaz para o
tratamento na fase depressiva
- carbamazepina: mais hepatotóxica que o
valproato
➔ algumas vezes, o valproato é administrado junto com
outro fármaco como o lítio
➔ a lamotrigina é eficaz na prevenção de recorrência
tanto da mania quanto da depressão
- pode ser usada na gestante
➔ efeito colateral dos estabilizantes de humor: ganho
de peso, alguns sedação
Cr�téri�s de id�n�ificaçã� d�s �a�i�ntes
sui�idas
➔ homens são mais efetivos na tentativa de suicídio
➔ alguém que tentou cometer suicídio na adolecência, e
outra pessoa que tentou a 1 mês, o mais recente tem
maior chance de tentar novamente
➔ crianças de 8 meses a 1 ano já pode considerar luto
➔ suicídio é um ato consciente de autoaniquilação,
mais bem entendido a partir de um mal-estar
multidimensional, causado por uma dor psíquica
insuportável, para a qual o término da própria vida
seria percebido como a melhor solução
➔ no entanto, suicídio não é apenas um ato, mas um
processo complexo, multifatorial (com fatores de
risco e protetores de natureza tanto biológica como
psicológica e social)
➔ ele se inicia com pensamentos sobre morte e ideação
suicida, que é seguida por planos suicidas,
culminando na tentativa de suicídio, cujo resultado
pode ou não ser fatal
fatores
avaliação de risco
➔ existem algumas características que, atreladas a
fatores de risco, podem ser indicativas para a possível
ação suicida
➔ essas características são conhecidas como 8 Ds:
- dor psíquica, desespero, desesperança,
desamparo, depressão, dependência química,
delírio e delirium
➔ deve-se perceber a presença dessas características, e
agir imediatamente pode ajudar o paciente no
enfrentamento direto do problema, além de
contribuir para melhorias em sua qualidade de vida e
nas relações intra e interpessoais com familiares e
pessoas próximas
➔ na avaliação do paciente, são utilizados alguns
instrumentos para ajudar no diagnóstico e na
condução do caso clínico
➔ o ecomapa é um instrumento de avaliação que pode
ser usado para ajudar o usuário a trabalhar seus
vínculos, destacando quais deles precisam ser
mantidos, rompidos ou fortalecidos como suporte
social, a ferramenta serve como recurso para
identificação e avaliação da rede de apoio social,
sugerindo ou não a vulnerabilidade psicossocial do
sujeito a novas tentativas de suicídio
➔ um estudo de revisão integrativa identificou seis
escalas de rastreamento do comportamento suicida
em adolescentes:
- Escala de Ideação Suicida (BSI)
- Escala Sad Persons
- Questionário de Ideação Suicida (QIS)
- Inventário de Ideação Positiva e Negativa
(PANSI)
- Escala de Avaliação do Risco de Suicídio de
Columbia para (C-SSRS)
- Rastreamento de Suicídio de Sheehan
(S-STS)
escala de ideação suicida de beck (ISB)
➔ é uma das mais utilizadas
➔ trata-se de um questionário de autorrelato, que
verifica a presença de ideação suicida, mensurando a
extensão da motivação e o planejamento de um
comportamento suicida
➔ é constituída por 21 itens, sendo que os primeiros 19
apresentam três possibilidades de respostas, com
intuito de verificar a gravidade
➔ os itens avaliados são:
- desejo de viver
- desejo de morrer
- razões para viver ou morrer
- tentativa de suicídio ativa
- tentativa de suicídio passiva
- duração de ideias de suicídio
- frequência de ideação
- atitude em relação à ideação
- controle sobre atos suicidas
- inibições de tentativa
- razões de tentativa
- especificidade do planejamento
- acessibilidade ou oportunidade do método
- capacidade de tentativa
- probabilidade de tentativa real
- extensão da preparação verdadeira
- bilhete suicida
- atos finais
- segredo
➔ os dois últimos itens visam o fornecimento de
informações a respeito do número de tentativas
prévias de suicídio e da seriedade da intenção de
morrer na última delas
diagnóstico
➔ ter um vínculo familiar (marido, filho) é um fator
protetor de suicidio
internação dos pacientes:
➔ a situação mais grave de todas e que exige internação
psiquiátrica de forma voluntária ou involuntária é a
tentativa de suicídio
➔ pacientes que já tentaram ou que passam por
situações que o induzem a esse ato devem buscar
ajuda especializada, com internação, que vai mudar a
realidade da vida deles
➔ esse é o caso mais necessário do uso da internação
psiquiátrica como forma de tratamento
internação voluntária
➔ atualmente, as sociedades de psiquiatria e psicologia
indicam que a internação voluntária é a essencial
para a maior parte dos casos
➔ a internação psiquiátrica voluntária ocorre quando o
próprio paciente decide e concorda que precisa desse
tipo de tratamento para poder melhorar a qualidade
de vida e o convívio com a sociedade
internação involuntária
➔ a involuntária ocorre quando o paciente está
completamente impossibilitado de tomar decisões
por conta do transtorno e do problema psiquiátrico
que tem, com isso, os médicos e a família decidem
por ele e tomam essa decisão
➔ a internação involuntária e a compulsória só são
realizadas em casos extremos, como tentativa de
suicídio, psicoses e graves consequências dos
transtornos alimentares
internação compulsória
➔ a internação compulsória é bem diferente da
involuntária
➔ nela, quem decide se o paciente vai ser ou não
internado é a própria Justiça, por conta de perigos
que essa pessoa pode trazer para a sociedade
➔ a internação compulsória, praticamente, não existe
mais
Fases d� lut� fisi�lógic� e �at�lógic�
luto:
➔ o luto é uma resposta emocional à perda de alguém
ou algo significativo
➔ pode ser uma pessoa querida, um animal de
estimação, um emprego, a saúde ou qualquer outra
coisa que seja valorizada
➔ o luto é uma experiência profundamente pessoal e
pode variar de pessoa para pessoa
➔ geralmente, envolve uma série de estágios
emocionais, como negação, raiva, negociação,
depressão e aceitação
processos fisiológicos no luto:
➔ quando alguém está passando por um período de
luto, várias mudanças fisiológicas podem ocorrer
como resultado do estresse emocional
➔ alguns desses efeitos podem incluir:
➔ estresse físico: o estresse emocional do luto pode
levar a mudanças físicas, como aumento da pressão
arterial e frequência cardíaca, devido à ativaçãosobre a mesma, através do tratamento em
contexto familiar, podem auxiliar o paciente na busca
de melhor aderência ao tratamento
M�n�i
➔ os diagnósticos em psiquiatria não dependem de
exames de imagem, normalmente, são realizados
para seguir os critérios clínicos do DSM
➔ a imagem é utilizada, principalmente, quando o
paciente tem o aparecimento de sintomas com
traumas, alterações clínicas sistêmicas ou sinais
clínicos, visto a necessidade de exclusão de doença
orgânica
➔ TC e RM: avaliação dos tratos cortical e subcortical,
bem como lesões da substância branca
➔ nos transtornos depressivos pode ser observado
hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais
(periventriculares, os gânglios da base e o tálamo)
➔ além disso, pode ser encontrado volumes reduzidos
do hipocampo ou do núcleo caudado, ou de ambos,
sugerindo defeitos mais focais em sistemas
neurocomportamentais relevantes
➔ entre idosos a hiperintensidade é associada a
bipolaridade tipo I e reflete os efeitos
neurodegenerativos prejudiciais de episódios afetivos
recorrentes
➔ ademais, aumento ventricular, atrofia cortical e
alargamento
➔ éreas de atrofia difusas e focais foram associadas com
maior gravidade da doença, bipolaridade e aumento
dos níveis de cortisol
➔ tomografia por emissão de pósitrons (PET): na
depressão é observado a diminuição no metabolismo
cerebral anterior, sendo mais pronunciado no lado
esquerdo
➔ de um ponto de vista diferente, a depressão pode
estar relacionada com um aumento relativo na
atividade do hemisfério não dominante
➔ além disso, uma inversão da hipofrontalidade ocorre
após mudanças de depressão para hipomania, de
modo que maiores reduções do hemisfério esquerdo
são vistas na depressão, comparadas com maiores
reduções do hemisfério direito na mania
➔ outros estudos observaram reduções mais específicas
do fluxo sanguíneo ou do metabolismo cerebrais, ou
de ambos, nos tratos dopaminergicamente inervados
dos sistemas mesocortical e mesolímbico na
depressão
➔ novamente, as evidências sugerem que os
antidepressivos normalizam essas mudanças pelo
menos em parte
➔ além de uma redução global do metabolismo cerebral
anterior, foi observado aumento do metabolismo da
glicose em diversas regiões límbicas, em particular
entre pacientes com depressão recorrente
relativamente grave e história familiar de transtorno
do humor
➔ durante episódios de depressão, o aumento do
metabolismo da glicose está correlacionado com
ruminações inoportunassobre a mesma, através do tratamento em
contexto familiar, podem auxiliar o paciente na busca
de melhor aderência ao tratamento
M�n�i
➔ os diagnósticos em psiquiatria não dependem de
exames de imagem, normalmente, são realizados
para seguir os critérios clínicos do DSM
➔ a imagem é utilizada, principalmente, quando o
paciente tem o aparecimento de sintomas com
traumas, alterações clínicas sistêmicas ou sinais
clínicos, visto a necessidade de exclusão de doença
orgânica
➔ TC e RM: avaliação dos tratos cortical e subcortical,
bem como lesões da substância branca
➔ nos transtornos depressivos pode ser observado
hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais
(periventriculares, os gânglios da base e o tálamo)
➔ além disso, pode ser encontrado volumes reduzidos
do hipocampo ou do núcleo caudado, ou de ambos,
sugerindo defeitos mais focais em sistemas
neurocomportamentais relevantes
➔ entre idosos a hiperintensidade é associada a
bipolaridade tipo I e reflete os efeitos
neurodegenerativos prejudiciais de episódios afetivos
recorrentes
➔ ademais, aumento ventricular, atrofia cortical e
alargamento
➔ éreas de atrofia difusas e focais foram associadas com
maior gravidade da doença, bipolaridade e aumento
dos níveis de cortisol
➔ tomografia por emissão de pósitrons (PET): na
depressão é observado a diminuição no metabolismo
cerebral anterior, sendo mais pronunciado no lado
esquerdo
➔ de um ponto de vista diferente, a depressão pode
estar relacionada com um aumento relativo na
atividade do hemisfério não dominante
➔ além disso, uma inversão da hipofrontalidade ocorre
após mudanças de depressão para hipomania, de
modo que maiores reduções do hemisfério esquerdo
são vistas na depressão, comparadas com maiores
reduções do hemisfério direito na mania
➔ outros estudos observaram reduções mais específicas
do fluxo sanguíneo ou do metabolismo cerebrais, ou
de ambos, nos tratos dopaminergicamente inervados
dos sistemas mesocortical e mesolímbico na
depressão
➔ novamente, as evidências sugerem que os
antidepressivos normalizam essas mudanças pelo
menos em parte
➔ além de uma redução global do metabolismo cerebral
anterior, foi observado aumento do metabolismo da
glicose em diversas regiões límbicas, em particular
entre pacientes com depressão recorrente
relativamente grave e história familiar de transtorno
do humor
➔ durante episódios de depressão, o aumento do
metabolismo da glicose está correlacionado com
ruminações inoportunas