Hemorragia cerebral

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Hemorragia intracerebral 1
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Hemorragia intracerebral
conferência 26/08/2022
lesões de tronco fazem coma pois agem sobre o tronco no sistema 
reticular, ou coma por lesão cortical bilateral.
quais são as doenças cerebrovasculares?
acidente vascular cerebral isquêmico;
hemorragia subaracnóidea
hemorragia intracerebral.
como a hemorragia intracerebral se apresenta?
com cefaléia, vômitos, alteração da consciência e déficits neurológicos 
focais.
quadro clínico dos AVCs hemorrágicos?
grande maioria quadro súbito de déficit neurológico focal, 
cefaléia,áuseas, vômitos, hipertensão arterial, alteração do nível de 
consciência. AVC isquêmico de tronco faz coma gudo.
o que é o AVC hemorrágico?
pode se manifestar como hemorragia subaracnóide ou hemorragia 
cerebral (intraparenquimatosa), o primeiro ocorre quando temos sangue 
extravasando pro espaço subaracnóide, geralmente por ruptura de 
aneurisma, a hemorragia cerebral é a principal forma de AVC hemorrágico 
associada a HAS. sangue fora o encéfalo.
patogenia do AVE Hemorrágico?
mais comum é causado por lesão crônica de pequenas artérias 
perfurantes, com fragilidade da parede vascular e formação de pequenos 
aneurismas Charcot-Bouchard). rompimento desses aneurismas em geral
é em pico hipertensivo. causas genéticas. aterosclerose deixa as 
artérias frágeis, maior causa de AVE hemorrágico em idosos.
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qual a maior causa de AVE hemorrágico em maior de 50 anos ?
devido a aterosclerose que deixa as artérias mais frágeis.
Fatores de risco pra hemorragia intracerebral?
HAS
uso inadequado de antihipertensivo;
idade acima de 55 anos
alcoolismo
diabetes mellitus
doenças coronarianas
quais os locais mais cometidos na hemorragia intracerebral?
quais as causas da hemorragia intracerebral?
alterações vasculares  HAS, angiopatia amilóide.
aneurismas e malformações vasculares
distúrbios de coagulação
uso de anticoagulantes;
tumores;
abuso de drogas;
vasculites;
transformação hemorrágica de infartos cerebrais isquêmicos.
por que o uso de antiadesivantes plaquetários e anticoagulantes de forma 
preventiva (doenças cerebrovasculares e coronarianas) aumentam o risco de 
óbito?
aumentam risco de óbito em pacientes com hemorragia intracerebral, e 
acarretam o aumento precoce do volume da hemorragia.
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lesão hemorrágica ocupa espaço - hipertensão intracraniana, deterioração 
neurológica.
sintomas da hemorragia intracerebral?
cefaleia, vômito, crises convulsivas, alteração do nível de consciência, 
deterioração rostro-caudal - hernição cerebral (herniação de tronco = 
morte). déficit neurológico progressivo em minutos ou horas.
como começam os sintomas da hemorragia subaracnoidea?
começam de forma súbita, no início com perda de consciência grave ou 
transitória, em seguida rigidez cervical. cefaleia costuma ser 
generalizada, mas a dor focal pode se referir ao local de ruptura do 
aneurisma.
quais os sintomas comumente associados a hemorragia subaracnoidea?
perda de consciência, náuseas e vômito, dor nas costas ou nos 
membros inferiores e fotofobia, nos pacientes que perdem a consciência, 
podemos ter postura tônica e dificuldade de distinguir de crise epiléptica.
o que é cefaleia sentinela?
dor de cabeça que precede a ruptura de aneurisma em uma ou duas 
semanas antes. a dor é decorrente do alargamento súbito da parede do 
aneurisma ou micro-hemorragias do aneurisma, que causa irritação 
meníngea. sinais de alarme para cefaleia (cefaleia nova, contínua e forte, 
paresia do III NC com dor retro orbitária e midríase.)
como funciona a imagem?
parte roxa representa o sangramento ocupando espaço → mecanismo 
compensatório é a diminuição do volume venoso e csf.
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no último caso o mecanismo compensatório já não é mais suficiente 
então ocorre a herniação.
Diagnóstico de hemorragia intracraniana?
TAC de crânio: rápida, visualiza melhor hemorragias intraventriculares.
RMN de crânio: lesões subjacentes (tumores), edema perilesional e 
herniações.
angiografia pancerebral: aneurismas, MAV.
investigar HSA, calcificações anormais, anormalidades vasculares, 
hemorragias em localizações pouco comuns.
o que é importante observar aos exames de imagem?
aumento de volume do hematoma, extensão da hemorragia para o 
sistema ventricular (hidrocefalia), formação do edema citotóxico 
perilesional (trombina).
tratamento dos AVC?
oxigenação, hidratação, controlar convulsões, pressão arterial, 
monitorização da PIC. 
monitorização da PIC?
Todos os pacientes com glasgow 8, manter a PIC20mmHg, 
PPC60mmHg, uso de diuréticos osmóticos - manitol, drenagem 
ventricular, bloqueador neuromuscular, hiperventilação, coma barbitúrico, 
hipotermia. 
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como devemos controlar a pressão arterial em hemorragias intracerebrais?
manter PAS180 E PAM 130mmHg
PAS  200 ou PAM  150 mmHg → iniciar medicação EV
contínua, mediar PA a cada 5 min
PAS  180 ou PAM  130 mmHg com aumento de PIC 
medicação EV contínua ou intermitente, mantendo PPC
entre 60 e 80 mmHg
PAS  180 ou PAM  130 mmHg sem aumento de PIC 
diminuição modesta de PA, medicação EV continua ou
intermitente, avaliação clínica do paciente a cada 15 min
risco de recorrência da HIC?
Localização lobar da HIC inicial, idade avançada, presença de 2 ou 4 
alelos da apoliproteina E, maior número de microhemorragias na RMN, 
pacientes em terapia com anticoagulantes.
o que significa a descerebração?
significa que houve lesão que acometeu áreas cerebrais acima do 
tronco que elimina a influência do córtex sobre os tratos motores; 
descerebração exclui diagnóstico de morte encefálica. postura de 
descerebração.
COMPLICAÇÕES AVE E HSA
epilepsia, perda de função, isquemia pós sangramento (vasoespasmo), 
hidrocefalia. 
nimodipina o que é?
antagonista do canal de cálcio, a 60mg via oral a cada 4 horas, pode 
reduzir as sequelas isquêmicas do vasoespasmo cerebral
como é o desenvolvimento de hidrocefalia devido a hemorragia 
subaracnoide?
hidrocefalia aguda ou subaguda, pode surgir durante o primeiro dia ou 
várias semanas após, como comprometimento da reabsorção do Líquor, 
pois tem sangue no sistema ventricular que entope as granulações, gera 
sonolência progressiva e comprometimento ao olhar para cima.
atitude de descerebração bilateral: extensora.
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postura onde temos adução, extensão, hiperpronação de MS, e 
extensão, flexão plantar do membro inferior, com as pernas rígidas em 
extensão ao joelho. sinal de lesão cerebral grave, mediante a estímulo 
doloroso. nesse caso pega o tronco.
sintomas típicos de um AVC subaracnoide?
cefaleia thunderclap, síncope, rigidez da nuca, em relação a rotura de 
aneurisma da comunicante posterior comprimi oculomotor, paciente com 
anisocoria no lado da lesão.
atendimento inicial com paciente do caso 1?
ABCDE do trauma - abrir via aérea pra estabilizar;
intubação orotraqueal se menor ou igual a 8, evitar hipóxia e 
hipercalemia.
o que é o vasoespasmo?
estreitamento arterial tardio, ocorre em vasos circundados pelo sangue 
subaracnoide e pode levar a isquemia cerebral.
quais as complicações da hemorragia subaracnoide?
hipertensão intracraniana: síndrome de cushing, náuseas, vômitos, 
cefaleias.
hidrocefalia aguda: derivação ventricular externa.
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hidrocefalia tardia  321 dias. demência, incontinência urinária, 
distúrbios de marcha.
como são as hemorragias intraparenquimatosas primárias?
degeneração de pequenas artérias por HAS descontrolada 80% ou 
angiopatia amilóide 20%.
como são as hemorragias intraparenquimatosas secundárias?
malformação arteriovenosa, neoplasias malignas, vasculites, 
endocardite, cocaína e anfetamina, coagulopatias.
fatores de risco para as hemorragias intraparenquimatosas?
idade avançada, hipertensão arterial, aneurismas de Charcot Bouchard 
(pequenas artérias que irrigam cápsula interna e núcleos da base), lipo 
hialinose: degeneração e rupturade pequenos vasos perfurantes no 
encéfalo, sexo masculino, alcool, tabagismo, angiopatia amiloide.
qual a clínica da hemorragia parenquimatosa?
diferente da HSA, cefaleia, irritação meníngea e rebaixamento do nível 
de consciência. pode causar sintomas focais de acordo com o lugar.
tratamento de hemorragia intraparenquimatosa?
se rebaixamento de nível de consciência paciente deve ser intubado, 
terapia de hiperventilação para manter a PIC20cmH20, não reduzimos 
pressão arterial, a não ser que esteja acima de 200/120mmHg, DROGAS 
ANTIEPILÉTICAS (fenitoína), corticoides pra prevenção de inflamação 
meníngea e edema circundante do HIP.
Quando a neurocirurgia de drenagem do hematoma pode ser necessária?
hematoma cerebelar 3cm ou entre 13, hematomas lobares 30ml, 
hemorragias intraventriculares volumosas, com inundação do III e IV 
ventrículos - risco de hidrocefalia.
qual a clínica de uma hemorragia intracerebral no putâmen?
local afetado com + frequência temos, hemianestesia e hemianopsia 
contralateral (perto da cápsula interna, onde passa trato corticoespinhal).
qual a clínica de uma hemorragia intracerebral no tálamo?
rebaixamento do nível de consciência (local com neurônios da SARA.
qual a clínica de uma hemorragia intracerebral na ponte?
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coma associado a quadriparesia.
qual a clínica de uma hemorragia intracerebral no cerebelo?
vômitos, ataxia grave, disartria, acometimento dos nervos cranianos, 
paralisia do olhar lateral, nistagmo.
tratamento da hemorragia subaracnoide?
não reduzir PA, a não ser que esteja acima de 200/120, repouso, 
analgésicos potentes, antiepiléticos , corticoides pra evitar risco de 
inflamação meníngea, nimodipina pra sintomatologia do vasoespasmo.
qual o tratamento cirúrgico de hemorragia subaracnoide?
clampeamento do colo do aneurisma pela arteriografia cerebral.
como tratamos a hidrocefalia?
derivação ventricular externa, com drenagem para o peritônio.
qual a prevenção da hemorragia intracerebral e isquêmico
saúde mental + exercício físico, a PA no isquêmico não pode voltar ao 
normal, pois pode reativar a isquemia, deve se manter alta pra manter a 
perfusão, já no hemorrágico devemos diminuir a PA.
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