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1 DISPONÍVEL 24H MELHOR CUSTO BENEFÍFIO 100% LEGALIZADO ‘ Sumário Conceitos Importantes dos Tecidos Envolvidos ........................................................................ 7 Substância fundamental amorfa ................................................................................................. 9 Fibras colágenas ......................................................................................................................... 9 Fibras elásticas ........................................................................................................................... 9 Fibras reticulares ...................................................................................................................... 10 Células próprias do tecido conjuntivo ...................................................................................... 10 Sistema tegumentar .................................................................................................................. 10 Estrutura do Sistema Tegumentar ............................................................................................ 11 Hipoderme (tela subcutânea) .................................................................................................... 13 Anexos da pele ......................................................................................................................... 13 Vascularização e inervação ...................................................................................................... 14 Sistema linfático ....................................................................................................................... 14 Distribuição do Sistema Linfático ............................................................................................ 15 Linfa ......................................................................................................................................... 15 Topografia do sistema linfático ................................................................................................ 16 Figura – Microestrutura do Sistema Linfático ........................................................................ 16 Capilares linfáticos ................................................................................................................... 16 Pré-coletores linfáticos ............................................................................................................. 17 Coletores linfáticos ................................................................................................................... 17 Troncos linfáticos ..................................................................................................................... 17 Ducto linfático direito .............................................................................................................. 18 Ducto torácico .......................................................................................................................... 18 Ductos Linfáticos ..................................................................................................................... 18 ‘ Linfangions ............................................................................................................................... 19 Válvulas linfáticas .................................................................................................................... 19 Válvulas Linfáticas ................................................................................................................... 20 Linfonodos ............................................................................................................................... 20 Linfonodo ................................................................................................................................. 21 Circulação linfática................................................................................................................... 21 Circulação Linfática ................................................................................................................. 21 A Mama .................................................................................................................................... 22 Embriologia .............................................................................................................................. 23 Anatomia .................................................................................................................................. 23 Anatomia Mamária ................................................................................................................... 24 Inervação .................................................................................................................................. 27 Drenagem linfática do membro superior .................................................................................. 27 Drenagem linfática da mama .................................................................................................... 28 Drenagem Linfática da Mama .................................................................................................. 28 Musculatura torácica ................................................................................................................ 29 Musculatura Torácica ............................................................................................................... 29 Fossa Axilar .............................................................................................................................. 30 Estágios da carcinogênese ........................................................................................................ 35 Câncer de Mama ....................................................................................................................... 37 Aspectos gerais do câncer de mama ......................................................................................... 37 Incidência ................................................................................................................................. 38 Fatores de risco ......................................................................................................................... 38 Radiações ionizantes; ............................................................................................................... 40 ‘ Classificação dos tumores mamários ....................................................................................... 40 Tumores não-invasivos............................................................................................................. 41 Doença de Paget ....................................................................................................................... 48 Tumor filódes ........................................................................................................................... 48 Metástases ................................................................................................................................ 48 Alterações benignas da mama .................................................................................................. 49 Câncer de mama masculino ...................................................................................................... 49 Sinais e sintomas do câncer de mama ...................................................................................... 50 Estadiamento ............................................................................................................................ 51 Diagnóstico clínico das alterações mamárias ...........................................................................de desenvolver câncer de mama são: sexo masculino, menarca após os 14 anos, menopausa antes dos 45 anos, primeira gestação a termo e amamentação precoces (idade inferior a 30 anos), prática de atividade física regular e hábitos alimentares saudáveis. Classificação dos tumores mamários O câncer de mama é classificado de acordo com o tipo de tecido no qual ele iniciou e com a extensão de sua disseminação. O câncer pode originar-se nas glândulas lactíferas, nos canais lactíferos, no tecido adiposo ou no tecido conjuntivo. Os diferentes tipos de cânceres de mama evoluem de forma diferente. As generalidades sobre os tipos particulares são baseadas nas similaridades quanto à forma como eles são descobertos, como eles evoluem e como eles são tratados. Alguns cânceres crescem muito lentamente e disseminam-se a outras partes do corpo (produzem metástases) apenas após tornarem-se muito grandes. Outros são mais agressivos, crescendo e disseminando-se rapidamente. No entanto, o mesmo tipo de câncer pode evoluir de maneira diferente em mulheres diferentes. Cerca de 50% dos casos de câncer de mama surgem no quadrante superior externo, 10% em cada um dos quadrantes restantes e 20% na região central ou 41 subareolar. Tumores não-invasivos São assim denominados por respeitarem a membrana basal epitelial. É um tumor localizado, geralmente em estágio inicial que não invadiu e nem se disseminou além do seu ponto de origem. Os tumores não-invasivos são responsáveis por grande parte dos cânceres de mama diagnosticados. Carcinoma ductal in situ (CDIS): Caracteriza-se por uma proliferação de células malignas dentro de um ducto, não ultrapassando os limites da membrana basal. Geralmente, inicia-se nas paredes dos canais lactíferos. Pode ocorrer antes ou após a menopausa. Essas células podem proliferar e obstruir completamente a luz dos ductos, causando sua dilatação e sua solidificação. À medida que a lesão progride, estendendo- se através da membrana basal e invadindo o estroma, transforma-se em um carcinoma invasor. É um tumor quase sempre descoberto em fase subclínica, por meio de mamografia, através da presença de microcalcificações, antes de ser suficientemente grande para ser palpado. O seu tratamento atinge índice de curabilidade próximo de 100% e é baseado em quadrantectomia ou mastectomia, dependendo da extensão do próprio tumor. Esse tipo de carcinoma pode ser dividido, histologicamente, em subtipos: comedocarcinoma, com detritos necróticos celulares, preenchendo os espaços ductais, lembrando comedões; micropapilar, caracterizado por projeções papilares homogêneas; cribriforme, com espaços glandulares nítidos e marcados; e sólido, com o lúmen ocupado por uma proliferação de células menores que as do tipo comedocarcinoma. Em termos de prognóstico, quanto maior o tamanho e o grau de necrose da lesão, maior o seu potencial para tornar-se invasora. As lesões do tipo comedocarcinoma apresentam prognóstico menos favorável comparado aos outros tipos histológicos. Aproximadamente 25% a 30% das lesões in situ, não-tratadas, desenvolvem carcinoma invasor nos próximos 10 anos. 42 Carcinoma ductal in situ Fonte: SUTTERHEALTH, 2008 Carcinoma lobular in situ (CLIS) É de diagnóstico mais difícil, uma vez que não apresenta sintomatologia e não é detectável a mamografia, sendo geralmente um achado histológico, tendendo a ser multifocal, multicêntrico e bilateral. O carcinoma lobular in situ, que se origina nas glândulas lactíferas, geralmente ocorre antes da menopausa. A lesão caracteriza-se pela proliferação de células pequenas e uniformes no interior de ductos terminais e lóbulos, podendo, algumas vezes, estender-se a ductos extralobulares. Suas células apresentam baixas taxas proliferativas e são semelhantes às encontradas na hiperplasia lobular atípica, porém, nessa com acometimento menor. Segundo alguns autores, para caracterizar o CLIS, são necessários que pelo menos metade de um lóbulo esteja preenchido por células características. A evolução do CLIS pode ser bastante variável. Aproximadamente 20 a 30% das pacientes apresentarão desenvolvimento de carcinoma infiltrante em 15 anos, sendo 50% em cada mama, 75% do tipo ductal invasor e 25% lobular invasor. Baseada nessa evolução, tal lesão é reconhecida como um marcador tumoral, embora alguns autores, recentemente, também lhe tenham atribuído um caráter precursor. 43 Carcinoma lobular in situ Fonte: SUTTERHEALTH, 2008 Carcinomas invasivos Surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana basal, invadindo o estroma mamário. Os cânceres de mama invasivos podem ser localizados (confinados na mama) ou metastáticos (que se disseminaram a outras partes do corpo). Aproximadamente 80% dos cânceres de mama invasivos são ductais e cerca de 10% são lobulares. O prognóstico dos cânceres invasivos ductais e lobulares é similar. Carcinoma lobular infiltrante (CLI) O carcinoma lobular invasor constitui de 10 a 14% dos carcinomas mamários. A idade média do diagnóstico varia de 45 a 56 anos. A maioria das pacientes apresenta apenas um adensamento ou um endurecimento local mal definido, por vezes, surgindo como uma nodularidade palpável. Em lesões avançadas, pode haver retração de pele e fixação. Em geral, as calcificações não estão presentes na lesão, mas podem aparecer em lesões benignas adjacentes. O CLI tende a ser freqüentemente multifocal e/ou 44 multicêntrico. A bilateralidade é descrita em 6% a 28% dos casos. Histologicamente, a lesão caracteriza-se pela presença de células tumorais pequenas e homogêneas, semelhantes ao carcinoma lobular in situ, e crescem em "fila indiana" com um padrão concêntrico, circundando os ductos mamários residuais, com formação de crescimento "em alvo". Algumas vezes, observam-se vacúolos de secreção no citoplasma das células neoplásicas, deslocando o núcleo para a periferia da célula, conferindo à célula um aspecto de células em anel de sinete, sendo, então, classificada como um subtipo de carcinoma lobular invasor, chamado de carcinoma com células em anel de sinete. Carcinoma lobular infiltrante Fonte: SUTTERHEALTH, 2008 Carcinoma ductal infiltrante (CDI) Tipo mais freqüente. O carcinoma ductal infiltrante representa 80% a 90% dos carcinomas da mama. Na verdade seu diagnóstico é por exclusão, feito quando a lesão não preenche os critérios diagnósticos para os tipos especiais de carcinoma mamário, sendo classificado como carcinoma ductal infiltrante sem outra especificação. Os carcinomas ductais de tipo especial (medular, tubular, etc.) compreendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos. 45 Para que uma lesão seja classificada como de tipo especial, é necessário que ela seja composta quase que completamente (90% de um tumor) pelas características histológicas do tipo em questão. Quando um carcinoma ductal apresenta apenas pequenos focos de um tipo específico, o tumor continua sendo classificado como CDI. Macroscopicamente, forma um nódulo sólido ou uma área de condensação no parênquima, de coloração acinzentada ou branquicenta, em geral endurecidos, com consistência de pêra verde ao corte, o que depende da quantidade de fibrose de estroma, da elastose peritumoral e da presença de necrose e de calcificações relativamente grosseiras. As lesões podem ser espiculadas ou circunscritas. Histologicamente, o tumor é formado pela proliferação de elementos epiteliais com atipias citológicas relativamente acentuadas, com uma tendência diversa a formar estruturas pseudoglandulares ou semelhantes aos ductos, e com atividade mitótica variável. As características citológicas variam muito, podendo ser encontradas desde células pequenas com núcleos homogêneos até células grandes com núcleos irregulares e hipercromáticos. Nas margens damassa tumoral, as células neoplásicas infiltram-se para dentro do estroma e do tecido fibroadiposo e, com freqüência, há uma invasão dos espaços perivasculares e perineurais, bem como dos vasos sangüíneos e linfáticos. Carcinoma ductal infiltrante 46 Fonte: SUTTERHEALTH, 2008 Carcinoma tubular Representa um dos tipos especiais de carcinoma ductal, muito bem diferenciado, constituindo 2% dos carcinomas da mama. Possui bom prognóstico e, para isso, a lesão deve ser constituída por, no mínimo, 75% de elementos característicos; caso contrário é considerado carcinoma tubular misto. Incidem em mulheres relativamente jovens, até 50 anos. Geralmente, apresenta-se como tumor pequeno, dificilmente ultrapassando 4 cm. O tumor tem consistência firme endurecida, com coloração branco-acinzentada e aspecto estrelado ao corte. Histologicamente, a lesão é composta por proliferação de túbulos glandulares, de forma irregular, revestidos por uma única fila de células bem diferenciadas, homogêneas, freqüentemente apresenta secreção apócrina. O estroma adjacente aos túbulos é abundante, fibrótico e com elastose. Calcificações são encontradas em 50% dos casos, geralmente no componente intraductal, que pode ser visto em 60 a 80% dos tumores. A freqüência de acometimento de linfonodos axilares é baixa e o prognóstico é extremamente favorável. Carcinoma medular O carcinoma medular representa até 7% dos carcinomas mamários. Ocorre principalmente em mulheres mais jovens, até 35 anos, sobretudo se pertencentes a famílias com alterações genéticas em genes específicos para o câncer de mama. Macroscopicamente são tumores bem-delimitados, circunscritos, densos com 2 a 3 cm de diâmetro, acinzentados, com consistência firme, sendo, muitas vezes, confundidos, no exame físico, com fibroadenomas. Pode ocorrer degeneração cística em tumores maiores. Histologicamente é caracterizado por células pouco diferenciadas, alto índice mitótico, presença de um intenso infiltrado linfoplasmocitário e um padrão sólido de células. Apesar de suas características histológicas de neoplasia pouco diferenciada e ausência de receptores hormonais, o carcinoma medular é uma neoplasia com prognóstico relativamente favorável. 47 Carcinoma mucinoso Também conhecido como colóide, mucóide ou gelatinoso, constitui de 1 a 2% dos carcinomas da mama em geral, e representa 7% dos carcinomas em mulheres maiores de 75 anos. Caracteriza-se pela presença de abundante secreção mucinosa no tumor, sendo que a quantidade relativa de mucina e de estroma determina a consistência da lesão, que pode ser macia, gelatinosa ou firme. Usualmente, o tumor é circunscrito e de aparência mucinosa ao corte. É considerado um tumor de bom prognóstico. Carcinoma papilífero Representa de 1% a 2% dos carcinomas mamários e caracteriza-se por uma arquitetura papilar do componente invasor e do intraductal. Ocorre mais freqüentemente nas mulheres mais idosas. Sua freqüência na área central da mama é 46%, sendo que 22% a 34% das pacientes apresentam derrame papilar. O tumor é circunscrito, podendo ser lobulado e com um diâmetro médio de 3 cm ao diagnóstico, às vezes, apresenta componente cístico. Tem crescimento lento, podendo, em alguns casos, comprometer toda a mama, principalmente quando for cístico e invadir a pele. Pode haver dificuldade em distinguir histologicamente alguns papilomas papilíferos intraductais de um papiloma dos ductos. Também é considerado um tumor de bom prognóstico. Carcinoma inflamatório Representa de 1 a 3% dos cânceres de mama, sendo uma de suas formas mais agressivas, cuja apresentação clínica caracteriza-se pelo predomínio dos fenômenos inflamatórios da pele da mama (flogose, eritema, aumento da temperatura local e edema com espessamento cutâneo). Essa apresentação clínica resulta da embolização tumoral em vasos linfáticos dérmicos. O quadro pode evoluir para lesões ulcerativas. A maioria das pacientes possui um carcinoma invasivo subjacente, geralmente de volume grande e de localização central. Histologicamente caracteriza-se por uma invasão dos linfáticos da derme e, às vezes, o diagnóstico clínico não encontra correlação na histologia. O prognóstico dessas 48 lesões é ruim. Com a entrada da quimioterapia neoadjuvante no tratamento do carcinoma inflamatório, a taxa de sobrevida em cinco anos chega até 50%. Doença de Paget Representa 0,7 a 4% dos cânceres de mama. Caracteriza-se por alteração unilateral do mamilo e/ou da aréola, que pode incluir vesículas areolares recorrentes, eczema eritematoso crônico, lesão psoriática e até uma lesão erosiva. Prurido e aumento da sensibilidade são freqüentes. Geralmente, a lesão aparece na papila, estendendo-se à aréola e, raramente, à pele adjacente. Em praticamente todos os casos, é encontrada uma lesão maligna subjacente, sendo o carcinoma intraductal em 65% e o carcinoma ductal invasor em 30% das vezes. Aproximadamente 60% das pacientes com doença de Paget apresentam massa palpável, e as demais, geralmente, apresentam mamografias alteradas. O diagnóstico da patologia é realizado na microscopia em que se identificam células claras grandes com núcleos atípicos, denominadas células de Paget, concentradas na membrana basal da epiderme. Tumor filódes Neoplasia composta por elementos epiteliais e mesenquimais de comportamento bastante variável. Não é muito freqüente, representando 2 a 3% dos tumores fibroepiteliais. Apresenta maior freqüência entre os 30 e 40 anos de idade. Macroscopicamente, o tumor é arredondado, bem-circunscrito e firme, apresentando diâmetros que variam entre 5 e 20 cm. Ao corte, é acinzentado a branquicento, apresentando áreas sólidas e degeneração cística, podendo haver necrose e hemorragia. Microscopicamente, apresenta hipercelularidade estromal e elementos glandulares benignos. A quantidade e a aparência do componente estromal é que determinam se a neoplasia é um fibroadenoma ou um tumor filodes. Metástases Migração de doença de um órgão a outro a que não está diretamente ligado 49 anatomicamente. No câncer, as metástases são resultado de uma proliferação descontrolada de células tumorais que acabam rompendo barreiras teciduais até chegar a vias de transporte pelo organismo. A metástase do câncer de mama apresenta a seguinte ordem de predileção: ossos, pulmões, pleura, fígado, rins, cérebro e pele. Alterações benignas da mama As principais alterações benignas das mamas são o fibroadenoma e as alterações funcionais benignas da mama (AFBM). O fibroadenoma de mama é um nódulo de origem e evolução benigna que aparece geralmente entre 15 e 25 anos de idade. Quase sempre mede de 1 a 2 cm, é duro, móvel, único, não doloso, bem delimitado, como se fosse uma "bolinha de vidro" dentro da mama. Seu tratamento de rotina é a sua retirada por meio de pequena cirurgia, com incisão estética na região peri areolar. Em jovens, com ultra- sonografia de aspecto benigno e punção aspirativa afastando células malignas, pode-se optar por uma conduta observadora. As AFBM caracterizam-se por dar o espessamento mamário, geralmente com reforço pré-menstrual cíclico. Aparecem depois da adolescência, tendem a melhorar à gestação e lactações e desaparecem na menopausa. São alterações totalmente benignas. A chance de uma mulher com dor mamária vir a ter um tumor de mama é a mesma das outras mulheres, ou seja, quem tem dor mamária não tem risco elevado de câncer. A dor mamária é comum na mulher moderna, provavelmente em decorrência de ação hormonal continuada pelos estrogênios ovarianos, em pessoas que engravidam poucas vezes e quase não amamentam. Câncer de mama masculino Os homens podem apresentar câncer de mama, mas as chances dele ocorrer são de apenas 1% em comparação às chances das mulheres. Pelofato de ser incomum, ele raramente é cogitado como causa dos sintomas, seja pelo homem que apresenta o câncer como pelo médico. Conseqüentemente, o câncer de mama no homem com freqüência evolui até um estágio avançado antes de ser diagnosticado. O prognóstico é o mesmo que o de uma mulher com um câncer no mesmo estágio. O tratamento é praticamente o 50 mesmo, exceto pelo fato da cirurgia conservadora ser raramente utilizada e a importância do tratamento medicamentoso ou da radioterapia não ter sido demonstrada. Sinais e sintomas do câncer de mama No início, uma mulher com câncer de mama quase sempre é assintomática. Geralmente, o primeiro sintoma é um nódulo com consistência diferente do tecido mamário circunvizinho. A detecção de nódulos ou massa mamária é a principal queixa que leva as mulheres ao médico. Entretanto, 90% são causadas por alterações benignas. Massas de consistência de borracha e macias estão geralmente relacionadas com fibroadenomas em mulheres entre 20 e 30 anos e cistos em mulheres entre 30 e 40 anos, ambas as alterações benignas. Nódulos malignos são geralmente solitários, discretos, duros, sem aumento de sensibilidade local, em uma única mama, podendo em alguns casos estar aderido à pele ou parede muscular localizada debaixo da mama. Em mais de 80% dos casos de câncer de mama, a mulher descobre o nódulo por si. Os nódulos dispersos, sobretudo os localizados na região súpero- lateral, geralmente não são cancerosos. Um espessamento diferenciado e mais duro que ocorre em apenas uma mama pode ser um sinal de câncer. Nos estágios iniciais, o nódulo pode deslocar- se livremente sob a pele quando empurrado com os dedos. Nos estágios mais avançados, o nódulo tende a aderir à parede torácica ou à pele que o reveste. Nesses casos, o nódulo torna-se totalmente fixo ou não pode ser deslocado separadamente da pele que o reveste. No câncer avançado, podem ocorrer nódulos aumentados de volume ou úlceras supurativas sobre a pele. Algumas vezes, a pele sobre o nódulo apresenta pequenas depressões e um aspecto coriáceo e parece a casca de laranja, exceto no que diz respeito à cor. A dor mamária (mastalgia) é raramente associada com câncer de mama estando geralmente relacionada com alterações benignas pré-menopausa ou em mulheres na pós-menopausa recebendo reposição estrogênica. A dor nesses casos está presente juntamente com um inchaço mamário. Eritema, edema, retração da pele ou do mamilo estão mais comumente associados com câncer de mama. A secreção do mamilo é considerada suspeita principalmente quando vêm de um único ducto, é espontânea e sanguinolenta. Secreção escura e que vem de mais de um ducto habitualmente é normal. Em caso de secreção láctea bilateral deve-se procurar a causa da produção de prolactina. 51 Estadiamento Estadiamento é a avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos acometidos. O estádio da doença possibilita identificar a taxa de crescimento e extensão da neoplasia, o tipo de tumor e a relação tumor-hospedeiro. A classificação atualmente utilizada é a TNM, proposta pela Union Internationale Contre lê Cancer (UICC) e pelo American Joint Commitee on Cancer (AJCC) em 1988, onde T é a dimensão do tumor primário, N a presença ou ausência de metástase para linfonodos regionais e M a presença ou ausência de metástases à distância. Duas classificações são descritas para cada local anatômico objetivando auxiliar o planejamento terapêutico, oferecer subsídios para o prognóstico, permitir avaliação dos resultados do tratamento, proporcionar intercâmbio de informações entre diferentes centros, e fornecer elementos para a continuidade das pesquisas clínicas ligadas ao câncer mamário. De forma simplificada, o desenvolvimento do câncer de mama também pode ser classificado por estágios. Com informações do tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos (avaliado na cirurgia) e metástases à distância, a doença é classificada em: - Estágio 0: carcinoma está in situ, ainda não se infiltrou pelos ductos ou lóbulos; - Estágio I: tumor pequeno que ainda não se espalhou pelos linfonodos. - Estágio IIa: tumor com menos de 2 centímetros que se infiltrou nos linfonodos axilares; tumor entre 2 e 5 centímetros, que não atingiu os linfonodos axilares ou quando não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos axilares. - Estágio IIb: quando o tumor tem de 2 a 5 centímetros e atinge linfonodos axilares ou é maior que 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares. - Estágio IIIa: quando o tumor é menor que 5 centímetros, se espalhou pelos linfonodos axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas ou é maior que 5 centímetros e atinge linfonodos axilares que podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas. - Estágio IIIb: o tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da mama ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou não ter se espalhado para os linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos. http://pt.shvoong.com/tags/tumor/ 52 Estágio IIIc: tumor de qualquer tamanho que não se espalhou para partes distantes, mas que atinge linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos dentro da mama ou abaixo do braço. Estágio IV: tumor de qualquer tamanho que tenha se espalhado para outros locais do corpo como: ossos, pulmões, fígado ou cérebro. Diagnóstico clínico das alterações mamárias Uma história completa deve fazer parte de toda avaliação, além da sintomatologia, é importante observar a história menstrual (início, regularidade, menopausa, cirurgia ginecológica), história reprodutiva (número, paridade, problemas com a concepção ou parto), o uso de hormônios, uma história familiar de câncer de mama e uma história pessoal de câncer de mama ou doença de mama. Os exames periódicos são necessários, pois permite que o diagnóstico seja feito a tempo, às vezes, antes mesmo de provocar qualquer sintoma, aumentando a possibilidade de cura. Apesar das estatísticas, o câncer de mama é considerado uma doença curável, graças aos recursos terapêuticos disponíveis, desde que diagnosticada precocemente. Quatro em cinco casos de câncer de mama são diagnosticados pela própria paciente, através do auto-exame das mamas. Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se: Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária; Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama; Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados. São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama: mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, 53 abaixo dos 50 anos de idade; mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ Auto-exame O processo de auto-exame é bem simples e requer apenas alguns minutos. A melhor época para fazer o exame é de 5 a 10 dias depois do início dociclo menstrual. Após a menopausa, as mulheres devem ser instruídas a fazer o auto- exame sempre no mesmo dia de cada mês. O exame pode ser realizado nas seguintes posições: - Posição 1: olhando no espelho em pé ou sentada, deve-se erguer os braços, colocando-os atrás da cabeça. Observar se há qualquer alteração nos seios. Em seguida, com as mãos na cintura, devem-se contrair os músculos do peito, para ver se já há alguma anormalidade. Finalmente, apertar o mamilo do seio, para ver se há a saída de algum líquido. Auto-exame das mamas – Posição 1. Fonte: PGR, 2008 - Posição 2: no chuveiro, deve-se levantar o braço direito, colocando-o atrás da cabeça, com a mão esquerda ensaboada, juntar os dedos e palpar o seio direito, comprimindo-o contra as costelas, fazendo círculos. Depois, repetir o exame com o braço esquerdo para trás, palpando o seio esquerdo com a mão direita. 54 Auto-exame das mamas – Posição 2. Fonte: PGR, 2008 - Posição 3: deitada de costas, com um travesseiro sob o ombro direito, examinar o seio direito com a mão esquerda, depois inverter o processo, sempre fazendo movimentos circulares ao redor do seio, pressionando cada parte do mesmo. Auto-exame das mamas – Posição 3. Fonte: PGR, 2008 Deve-se procurar detectar: deformações ou alterações no formato das mamas, abaulamentos ou retrações, feridas ao redor do mamilo, mudança de cor ou da espessura da pele, do mamilo ou da aréola, caroços, massas, endurecimento das mamas ou axilas, saída de secreção pelos mamilos (pus, sangue ou leite). Exames não invasivos 55 Mamografia É o principal exame para diagnosticar o câncer de mama. A eficácia do método é alta, apresentando índice de 15% falso-negativos e 9% falso-positivos. Para que se obtenham bons resultados, é necessário que o exame seja bem indicado, sendo realizado de maneira correta, sempre bilateralmente e pelo menos com duas incidências (craniocaudal e médio lateral). Quanto às indicações da mamografia, podemos dividi-las em dois grupos: em relação ao rastreamento populacional e em pacientes sintomáticas e/ou com cirurgias prévias. As mamografias cuja imagem se traduz pela presença de microcalcificações agrupadas, confluentes e finas, sem tumor palpável ou não, devem ser valorizadas e investigadas. O exame mamográfico é importante também no diagnóstico e conduta das lesões não palpáveis. Ultra-sonografia É o exame imageológico que vem sendo utilizado em complementação à mamografia. A ultra-sonografia diagnostica massa palpável, quando a mamografia for inconclusiva ou negativa; diferencia entre massa cística ou sólida; é um método complementar à mamografia em mamas densas (displásicas, com próteses, jovens ou gestantes), exame inicial em gestantes; direciona biópsia para lesões visualizáveis ecograficamente, mesmo que não sejam palpáveis. TAC e IRM Tomografia axial computadorizada (TAC) e irradiação da ressonância magnética (IRM) são exames utilizados para avaliação de doença mamária e podem desempenhar um papel importante na avaliação das áreas da axila, mediastino e supraclavicular quanto à adenopatia, podendo também ajudar no estadiamento clínico dos processos malignos. Exames invasivos 56 Punção aspirativa com agulha fina e citologia aspirativa São métodos propedêuticos complementares importantes e têm grande valor preditivo de malignidade naquelas pacientes que apresentam nódulos. Utiliza-se uma seringa de 20 ml com agulha fina, que também poderá ser adaptada a uma empunhadeira, tornando-se mais fácil e segura a aspiração. É importante ressaltar que o método apresenta falsos resultados, encontrando-se índices de falso- negativos variando entre 2 e 10%, tendo como causa principal a escassez de células no esfregaço. Resultados citológicos negativos em tumores palpáveis não excluem câncer, pois a sensibilidade do método é de 80%. Biópsia Método invasivo que permite a retirada parcial (incisional) ou total (excisional) do tumor, permitindo assim, que se chegue ao diagnóstico definitivo através do estudo histopatológico. Pode-se utilizar durante o momento operatório (biópsia de congelação), quando ainda não se tem o diagnóstico definitivo feito através dos outros métodos. A biópsia é o único exame que determina a natureza correta da lesão, verificando a presença ou não de carcinoma. Os outros métodos propedêuticos permitem apenas o diagnóstico suspeito. Deve ser realizado sempre que ocorrer uma lesão dominante, independentemente de idade, estado gestacional, ou com suspeita clínica, mamográfica ou ultra-sonográfica; na presença de qualquer lesão radiológica suspeita, mesmo sem lesão dominante, deve-se adotar o mesmo procedimento. Toda lesão mamária, submetida à biópsia, deve ter sua natureza confirmada pela histologia antes de qualquer procedimento terapêutico. A biópsia pode ser feita por: punção simples com uma seringa munida de agulha pela qual se esvazia o conteúdo líquido dos tumores císticos e purulentos dos abscessos. O líquido aspirado deve ser examinado microscopicamente para pesquisa de células neoplásicas; punção-biópsia: realizada com agulha especial, utilizando-se uma pistola com trocarte para a retirada de fragmento do tumor a ser examinado pelo patologista. Cintilografia A medicina nuclear atua por meio de uma substância radioativa que é injetada na 57 veia ou ingerida pelo paciente. A quantidade de energia liberada pelo material radioativo é a menor possível, apenas o suficiente para fornecer a informação diagnóstica necessária. Esse material vai ser concentrado e/ou metabolizado por um determinado órgão, e a pequena quantidade da substância radioativa injetada no paciente será rastreada pelo equipamento, sendo possível que esse órgão seja visualizado e estudado. O equipamento enviará as informações obtidas para um computador e um software especializado faz o processamento dessas imagens, transformando-as em curvas ou em números, quando necessário. A cintilografia óssea pode ser usada para detectar a metástase óssea, que pode ocorrer após algum tipo de câncer. A cintilografia de mamas tem se mostrado útil na detecção dos carcinomas mamários, quando a mamografia se apresenta indeterminada. Em processos malignos, independente do tecido analisado, este método vem sendo empregado na avaliação de infiltração linfonodal e recidiva neste grupo de pacientes. Atipias citológicas: desvio da morfologia normal das células. Ciclo ovulatório: ciclo mensal de desenvolvimento do folículo; ovulação e formação do corpo lúteo no ovário. Citoplasma: fluido de aparência gelatinosa, rico em moléculas orgânicas e organelas, presente no interior das células e que circunda o núcleo celular. Comedões: lesões causadas por bloqueio sebáceo no folículo piloso. Contraceptivo oral: método hormonal utilizado para evitar a concepção ou gravidez Cromossomas: estrutura localizada no núcleo das células, composta de uma fita de DNA muito longa, associado à proteína, e que carrega toda a informação genética das características hereditárias de um organismo. DNA: polímero desoxirribonucleotídeo, material genético primário de todas as células. 58 Eczema: dermatite pápulo-vesicular que ocorre como reação a agentes endógenos e exógenos, caracterizada na fase aguda por eritema, edema associado com um exsudato seroso entre as células da epiderme e um infiltrado inflamatório na derme, exsudação e vesiculação, e encrostamento e escamação. Eritema: rubor cutâneo que ocorre em placas de tamanho e forma variáveis, provocado por congestão excessiva dos capilares. Estrogênios: hormônios sexuais femininos produzidos pelos ovários, pelos testículos, pelas glândulas supra-renais, pela placenta e por outros tecidos produtores de esteróides. Responsáveispelo desenvolvimento dos caracteres sexuais femininos e utilizados no tratamento da menopausa ou na preparação de produtos anticoncepcionais. Fase lútea: estágio do ciclo menstrual em que o endométrio se torna mais espesso e mais vascularizado. Flogose: enrubescimento e calor decorrentes de inflamação. Gene: uma das unidades biológicas da herança, localizadas nos cromossomos; transmite a mensagem hereditária. Hemorragia: derramamento de sangue para fora do vaso sangüíneo. Hiperplasia: multiplicação anormal ou aumento no número de células normais, levando a um aumento do tamanho do órgão correspondente. Membrana celular: componente que delimita todas as células vivas. Ela estabelece a fronteira entre o meio intracelular e o meio exterior (ou meio extracelular). A membrana celular não é estanque, mas uma “porta” seletiva que a célula usa para captar os elementos do meio exterior que lhe são necessários para o seu metabolismo e para libertar as substâncias, que a célula produz e que devem ser enviadas para o exterior. Menarca: início da função menstrual. 59 Menopausa: momento, na vida da mulher, em que seus períodos menstruais terminam. É considerada menopausa, a não-ocorrência de períodos menstruais por 12 meses consecutivos. Não são identificadas causas biológicas ou psicológicas para esse fato. É o final da fertilidade. A menopausa natural ocorre quando os ovários, naturalmente, começam a diminuir a produção de estrogênio e progesterona. A menopausa induzida ocorre quando os ovários são cirurgicamente removidos ou quando prejudicados pela radiação ou medicamentos. Necrose: processo patológico causado pela ação degradativa progressiva de enzimas, geralmente associado com trauma celular severo. É caracterizada por inchaço mitocondrial, floculação nuclear, lise celular descontrolada e por fim, morte celular. Neoplasia: crescimento celular descontrolado que sucede a ausência de demanda fisiológica. Nuliparidade: refere-se à mulher que nunca pariu Papiloma: tumor benigno epitelial circunscrito que se projeta da superfície circundante; mais precisamente, uma neoplasia benigna epitelial que consiste em projeções arborescentes de estroma fibrovascular recobertas por células neoplásicas. Progesterona: hormônio responsável pela manutenção da gravidez pela sua ação inibidora sobre o controle das contrações e da tonicidade do músculo uterino. Secretado pelo corpo lúteo, córtex adrenal e placenta. Além disso, fisiologicamente transforma a mucosa uterina, facilitando a fixação e o desenvolvimento do ovo fecundado. Age como agente anovulatório, quando administrado nos dias de 5-25 do ciclo menstrual. Prolactina: hormônio lactogênico da hipófise, essencial na indução de lactação em mamíferos parturiente e é sinergista do estrógeno. O hormônio também efetua a liberação da progesterona das células lúteas, que torna a mucosa uterina adequada para receber o ovo, caso ocorra à fertilização. Prurido: sensação de coceira intensa que produz a necessidade de friccionar ou 60 coçar a pele para obter alívio. Radiações: emissão e propagação de energia através da matéria ou do espaço, por meio de perturbações eletromagnéticas que apresentam duplo comportamento: como onda e como partículas: neste caso as partículas são conhecidas como fótons. O tratamento do câncer de mama O tratamento para o câncer de mama vem sofrendo mudanças bastante significativas nos últimos anos. Inicialmente, o tratamento cirúrgico realizado era a mastectomia radical preconizada por Halsted, que representava a tentativa cirúrgica de curar o câncer pela remoção da glândula mamária, dos músculos peitorais e dos linfonodos axilares e algumas vezes dos supraclaviculares e mamários internos. Nos últimos 40 anos, surgiram inúmeras propostas relacionadas ao tratamento cirúrgico, objetivando a preservação dos músculos peitorais, a conservação da mama e a minimização do esvaziamento axilar. A radioterapia e a quimioterapia passaram, então, a ser utilizadas como adjuvantes no tratamento. Atualmente, o tratamento do câncer de mama é interdisciplinar. A correta associação do tratamento cirúrgico e clínico. Além de suportes de outros profissionais da área da saúde tornaram-se indispensáveis quando se pensa em maior sobrevida, no controle local da doença e na manutenção da qualidade de vida e independência funcional dos pacientes. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico para o câncer de mama objetiva promover o controle local da patologia através da remoção de todas as células malignas, o que proporciona maior sobrevida e orienta a terapia complementar, define o estadiamento cirúrgico e identifica grupos de maior risco de metástase. Neste caso, também se incluem o esvaziamento axilar, que é feito visando o estadiamento cirúrgico da região, o controle da doença, a determinação do prognóstico e também a orientação da terapia complementar. Inicialmente, as cirurgias de mastectomia eram radicais, com retirada integral da glândula mamária e musculatura adjacente. No final da década de sessenta surgiram 61 novas técnicas de cirurgias conservadoras, nas quais os músculos peitorais são preservados, ocasionando seqüelas funcionais menores. Em resumo, o câncer de mama pode ser tratado com várias técnicas cirúrgicas, incluindo as cirurgias radicais (remoção de toda a mama) e as cirurgias conservadoras (remoção apenas do tumor e de uma porção do tecido circunvizinho). Cirurgias radicais de mama As cirurgias radicais são indicadas para os tumores iguais ou maiores que três centímetros. As técnicas modificadas que preservam um ou ambos os músculos peitorais são as mais empregadas, porque além de assegurarem resultados semelhantes à mastectomia radical de Halsted, facilitam a reconstrução e reduzem a morbidade. A opção pela técnica depende dos achados intra-operatórios, das circunstâncias clínicas e da idade da paciente. Sempre que se indicar uma mastectomia em pacientes com boas condições clínicas, deve-se considerar a possibilidade de se realizar a reconstrução mamária imediata. Cirurgia de mastectomia radical Fonte: ASSOCIAÇÃO DE VOLUNTÁRIOS DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA, 2008. Mastectomia radical de Halsted Está técnica preconiza a remoção de todo tecido mamário, dos músculos - peitoral maior e menor, como também dos linfonodos de todos os níveis linfonodais. Neste tipo de cirurgia, o resultado estético é muito ruim pela grande retirada de 62 músculos. As seqüelas funcionais também estão presentes na maioria dos casos. Atualmente é um procedimento incomum, devido à alta morbidade a ele associado e a resultados bastante satisfatórios de técnicas mais conservadoras. Porém, ainda é indicado para tumores em estádio clínico de comprometimento de pele ou músculos da parede torácica ou com mais de seis centímetros de diâmetro. Mastectomia radical modificada a Patey A grande diferença nesta técnica consiste na remoção do tecido mamário junto com o músculo peitoral menor e todo tecido axilar, mas sempre preservando o músculo peitoral maior, a fim de se conservar a silhueta e reduzir o grau de mutilações imposta à paciente. Está indicada em tumores que não podem ser extirpados com margens livres e para lesões de tamanho tão grande que a reconstrução cosmética e o controle regional não podem ser efetuados com segurança. Mastectomia radical modificada a Madden Esse tipo de cirurgia consiste na retirada da glândula mamária e também na remoção de linfonodos da região dos interpeitorais. Os músculos peitorais maior e menor são preservados. Esta cirurgia restringe-se aos casos especiais, por exemplo, tumores pequenos e multicêntricos, sem evidências clínicas ou macroscópicas de comprometimento axilar intenso. A indicação para essa cirurgia sãopara tumores de até 3 cm, sem o acometimento da axila. Por ser menos invasiva, é bem tolerada pelas pacientes idosas. O músculo peitoral menor é fundamental para fixação deste ao músculo peitoral maior durante reconstrução imediata, criando, assim, uma possibilidade maior para implante de próteses. Mastectomia total A mastectomia total preserva ambos os músculos peitorais e não utiliza qualquer variante da dissecção axilar no tratamento do câncer de mama. Esta técnica é restrita, já que, diante de tumores invasivos, o esvaziamento axilar contém informações valiosas que orientam na escolha adequada do tratamento sistêmico coadjuvante. Consiste na retirada da glândula mamária, incluindo o complexo areolar e aponeurose do músculo 63 peitoral. Os linfonodos axilares são preservados. É indicada nos casos de: carcinoma ductal in situ; recidiva após cirurgia conservadora; lesões ulcerativas em pacientes com metástases a distância onde o controle local promove melhor qualidade de vida; pacientes idosas com risco cirúrgico elevado ou que não possuem adenopatias axilares palpáveis ou evidência de doença à distância; e em pacientes selecionadas para tratamento profilático. Cirurgias conservadoras de mama A cirurgia conservadora ficou consagrada mundialmente por apresentar os mesmos índices de cura do tratamento radical, conferindo, no entanto, qualidade de vida bastante superior devido à preservação da mama. Nos anos oitenta, com a publicação de estudos científicos, os cirurgiões perceberam que em tumores iniciais, a conservação da mama não afetava as taxas de sobrevida e o intervalo da doença. O tratamento cirúrgico conservador do câncer de mama compreende uma cirurgia limitada, possibilitando remover o tumor primário com uma margem de tecido mamário normal em torno da lesão, acrescido ou não da dissecção axilar, seguido da radioterapia, no intuito de eliminar a doença residual microscópica. As pacientes com tumores multicêntricos, ou com uma lesão grande em mama pequena, não se beneficiam desta técnica. Pacientes com lesão central envolvendo o complexo aréolo-papilar podem ser tratadas pela ressecção papilar, com atenção especial ao resultado estético. A idade avançada não é contra- indicação. A cirurgia conservadora preenche os pré-requisitos que norteiam o tratamento cirúrgico do câncer de mama, que são: máximo controle loco-regional, estadiamento, prognóstico semelhante com menor morbidade e mutilação. São pré-requisitos para se indicar uma cirurgia conservadora: realização de mamografia prévia; diâmetro tumoral menor que 3 cm; ausência de comprometimento da pele; tumor único; avaliação das margens cirúrgicas (no intra ou pós-operatório); proporção adequada entre volume da mama e do tumor (distorção menor do que 30%); facilidade de acesso ao sistema de saúde para garantia do seguimento do tratamento. Cirurgia conservadora de mama 64 Fonte: WIKIPEDIA, 2008. Quadrantectomia (segmentectomia) Consiste na remoção do quadrante da glândula mamária onde se localiza o tumor, com margens cirúrgicas de tecido normal de 2 a 2,5 cm, incluindo a ressecção da aponeurose subjacente ao tumor com ou sem segmento cutâneo. A quadrantectomia com esvaziamento axilar e radioterapia proporcionam melhores resultados em tumores até 2 cm. O tipo de incisão irá variar conforme o quadrante a ser retirado. Nos quadrantes superiores, as incisões geralmente são curvilíneas e concêntricas à aréola. Já nas regiões mediais, laterais e inferiores, usam-se incisões radiais. Tumorectomia Consiste na remoção do tumor com poucas margens de tecido circunjacente. Indicada para tumores com diâmetro máximo de 1,5 cm. Normalmente realiza-se uma incisão curvilínea acompanhando as linhas de força da pele. Para que a cirurgia seja realizada dentro dos princípios oncológicos, o mastologista deve planejá-la após criteriosa avaliação, através de exame físico e procedimento mamográfico de bom padrão técnico, a fim de que os resultados sejam os mais eficazes possíveis. A paciente deve ser informada da possibilidade de cirurgia de maior porte posteriormente, caso a histopatologia indique presença de lesão maligna difusa. Deve ser associada à linfadenectomia axilar e complementada pela radioterapia, oferecendo um bom resultado estético, porém com um índice de recidiva um pouco maior que as quadrantectomias. 65 Mastectomia subcutânea Consiste na retirada da glândula mamária, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexos areolopapilar. Atualmente, tem sido bastante questionada por deixar tecido mamário residual com possíveis alterações hiperplásicas e degenerações malignas. Uma série de complicações é associada a este procedimento, incluindo hematoma e subseqüente fibrose. Mastectomia higiênica Ressecção parcial da área do tecido mamário, indicada para estádios muito avançados, em que se realiza apenas uma “limpeza” local. Linfadenectomia axilar A linfadenectomia no tratamento do câncer de mama tem finalidade prognóstica, de planejamento terapêutico pós-operatório e de controle do câncer na axila. Os linfonodos regionais que serão avaliados são linfonodos axilares e os linfonodos mamários internos. Os linfonodos axilares estão localizados ao longo da veia axilar e suas tributárias, divididos nos seguintes níveis: nível I (inferiores) são os localizados externamente a borda lateral do músculo peitoral menor; nível II (médios) são os situados entre as bordas medial e lateral do músculo peitoral menor e os linfonodos interpeitorais e nível III (superiores) são os localizados dentro da borda medial do músculo peitoral menor, incluindo os gânglios subclaviculares, infraclaviculares ou apicais. Os linfonodos mamários internos são os linfonodos localizados nos espaços intercostais ao longo da borda do esterno na fáscia endotorácica. O comprometimento dos linfonodos axilares é o fator prognóstico isolado de maior importância, sendo que as pacientes com comprometimento dos mesmos terão uma evolução pior, tanto em termos de recidiva local quanto em relação às metástases à distância. A dissecção completa da axila envolve a retirada dos três níveis axilares e, como conseqüência, algumas complicações funcionais importantes podem ocorrer como a presença de seroma, hemorragia e linfedema. Devido a estas complicações, ultimamente tem sido bastante discutido sobre a validade das dissecções radicais, em 66 relação ao prognóstico. A dissecção dos níveis mais baixos (I e II) oferece a mesma informação, sendo de mais fácil execução e com risco mais baixo de complicações. Com relação ao planejamento terapêutico pós-operatório, a presença de linfonodos axilares metastáticos, associado a outros parâmetros como o tamanho do tumor, grau de invasão, tipo histológico, cinética celular, presença de receptores hormonais e a necrose tumoral são importantes na determinação da necessidade de tratamentos adjuvantes sistêmicos. Algumas técnicas de imagem foram estudadas, objetivando prevenir o esvaziamento ganglionar, ou limitá-los. Entre elas, a ultra-sonografia axilar no pré- operatório apresentou valor preditivo positivo importante, entretanto a sua sensibilidade foi insuficiente. A imunocintigrafia realizada com injeções subcutâneas tem sido reportada com uma boa sensibilidade, porém as séries são pequenas para demonstrar o seu papel no estadiamento da axila no pré-operatório. A linfocintilografia apresentou resultados insatisfatórios e com números insuficientes. Linfonodo sentinela Nas mulheres com tumor de diâmetro igual ou inferior a três centímetros, sem comprometimento nodal clinicamente aparente, pode ser utilizada, quando disponível, a técnica do linfonodo sentinela (LS) que visa identificar aquelas que necessitam ser submetidas à linfadenectomia axilar.É baseada na retirada do LS, que é o primeiro linfonodo a receber células metastáticas do tumor primário. O LS pode ser identificado pelo cirurgião por meio de injeção de corantes vitais e/ou radiofármacos, seguido de linfocintilografia e uso de detector portátil de irradiação. O exame citológico ou histológico é realizado pelo patologista para identificar ou descartar a presença de metástases. Esta técnica deve ser realizada por equipe multidisciplinar treinada (mastologista, patologista e médico nuclear). Constituem contra-indicações para a realização da técnica do LS: realização de biópsia prévia complicada por hematoma, presença de cicatrizes extensas, mamoplastia, quimioterapia neoadjuvante e gravidez. Linfonodo sentinela 67 Fonte: MULHER E SAÚDE, 2008. Complicações associadas à cirurgia de câncer de mama As seguintes complicações decorrentes do tratamento para câncer de mama encontram-se entre as mais relevantes: Seroma: complicação de grande prevalência. Ocorre como conseqüência da lesão dos vasos linfáticos e sanguíneos durante a ressecção cirúrgica da mama, dos linfáticos e dos tecidos adiposos associados à transudação da linfa e ao acúmulo de sangue no campo operatório; Lesão do nervo intercostobraquial: leva a alteração de sensibilidade na axila e região interna do braço, sendo motivo de queixas freqüentes e interferindo nas atividades de vida diária das mulheres; Lesão do nervo torácico longo: causa uma importante complicação denominada "escápula alada", que evolui com dor e diminuição dos movimentos da cintura escapular; Complicações cicatriciais: deiscência, infecção, necrose e retardo de cicatrização podem ocorrer; Limitação articular: disfunção freqüente que interfere diretamente nas atividades de vida diária e na qualidade de vida das pacientes; Linfedema: uma das disfunções mais relevantes e de maior impacto sobre a qualidade de vida, devido a sua alta prevalência, a sua cronicidade, e aos aspectos psico- sócio-funcionais envolvidos com o seu aparecimento. Quimioterapia 68 Método terapêutico que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou antiblástica. Desde o início de sua utilização na década de 40, houve avanços crescentes da quimioterapia antineoplásica. Atualmente, existe quimioterápicos mais ativos e menos tóxicos, o que têm facilitado consideravelmente sua aplicação. Os agentes quimioterápicos destroem células tumorais por efeito citotóxico direto, que atinge também células normais. Portanto, a droga isolada ou a combinação de drogas precisa destruir mais eficazmente as células tumorais do que as normais. Este fato ocorre baseado em duas razões principais: as células tumorais têm taxa metabólica mais acentuada do que as células normais, a síntese de DNA nelas ocorre mais freqüentemente do que nas células normais e os mecanismos de reparo de danos subletais induzidos por drogas nas células normais são mais eficientes do que nas células tumorais. O DNA, material genético de todas as células, age como modelador na produção de formas específicas de RNA transportador, RNA ribossômico e RNA mensageiro e, deste modo, determina qual enzima irá ser sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela maioria das funções celulares, e a interferência nesses processos irá afetar a função e a proliferação tanto das células normais como das neoplásicas. A maioria das drogas utilizadas na quimioterapia antineoplásica interfere de algum modo nesse mecanismo celular, e a melhor compreensão do ciclo celular normal levou à definição clara dos mecanismos de ação da maioria das drogas. Foi a partir dessa definição que se classificou os quimioterápicos conforme a sua atuação sobre o ciclo celular em: - Ciclo-inespecíficos: atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo; - Ciclo-específicos: atuam somente nas células em proliferação; - Fase-específicos: atuam em fases determinadas do ciclo celular. Os agentes antineoplásicos mais empregados no tratamento do câncer incluem os alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais, os inibidores mitóticos e outros. Novas drogas estão sendo permanentemente isoladas e aplicadas experimentalmente em modelos animais antes de serem usadas no homem. 69 Formas de administração A quimioterapia pode ser realizada através da aplicação de um ou mais quimioterápicos. O uso de drogas isoladas (monoquimioterapia) mostrou-se ineficaz em induzir respostas completas ou parciais significativas, na maioria dos tumores, sendo atualmente de uso muito restrito. A poliquimioterapia é de eficácia comprovada e tem como objetivo atingir populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior resposta por dose administrada. A quimioterapia pode ser administrada de diferentes maneiras: Intravenosa: forma mais comum. A aplicação do quimioterápico é feita diretamente na veia, normalmente no antebraço, podendo também ser aplicada em qualquer outro local. Oral: método mais cômodo e prático. A medicação, pílula, cápsula ou líquido é ingerido diretamente pela boca. Intramuscular: é ministrado o medicamento por injeção, diretamente no músculo do braço ou nádegas. O procedimento é rápido durando apenas alguns segundos. Intratecal: utilizado como forma de prevenção para alguns tipos de leucemia e linfoma que tem a tendência de se difundir para o sistema nervoso central. O método consiste em injetar a droga quimioterápica direto no líquido céfalo- raquidiano, para destruir qualquer célula doente. Classificação A quimioterapia pode ser utilizada em combinação com a cirurgia e a radioterapia. De acordo com as suas finalidades, classifica-se em: Curativa: quando é realizada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor; Adjuvante: quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à 70 distância. Neoadjuvante (prévia): quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia. Paliativa: quando não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. Critérios para aplicação da quimioterapia Para evitar os efeitos tóxicos intoleráveis dos quimioterápicos e que eles ponham em risco a vida dos pacientes, são obedecidos critérios para a indicação da quimioterapia. Em relação às condições gerais do paciente, estabelece-se que deve ter havido menos de 10% de perda do peso corporal desde o início da doença; deve existir ausência de contra-indicações clínicas para as drogas selecionadas e ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle. Também existem critérios específicos quando a contagem das células do sangue e dosagem de hemoglobina. Reações adversas e efeitos colaterais Como é impossível limitar o alcance das drogas utilizadas, os medicamentos destroem não só as células cancerosas, mas também outros tipos de células e tecidos saudáveis encontrados no corpo. Os efeitos terapêuticos e tóxicos dos quimioterápicos dependem do tempo de exposição e da concentração plasmática da droga. A toxicidade é variável para os diversos tecidos e depende da droga utilizada. A maioria dos efeitos colaterais desaparece gradualmente durante o período de recuperação (aplasia) entre os tratamentos, ou quando o tratamento é interrompido. Algumas drogas podem afetar a fertilidade. Mulheres podem ter o período menstrual irregular ou interrompido, ou mesmoapresentar sintomas de menopausa, como ondas de calor e ressecamento vaginal. Homens podem parar de produzir esperma. Alguns desses efeitos podem ser permanentes. Em crianças, a maioria apresenta índices normais de fertilidade quando adultos, entretanto, dependendo das drogas e da dosagem usada, algumas destas crianças podem ter problemas de fertilidade. Entre os sintomas mais comuns estão: alopécia, feridas na boca, dificuldades 71 para engolir, náuseas, vômitos, constipação, diarréia, infecções, anemia, sangramentos, leucopenia, plaquetopenia e mucosite. Radioterapia Método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada. A radioterapia utiliza os efeitos das irradiações eletromagnéticas no controle da evolução dos tumores. As principais fontes de irradiação são os aparelhos de RX para terapia superficial e semiprofunda e os isótopos radioativos, emissores de irradiação gama (Cobalto60, Césio137, Irídio192, Rádio226 e Iodo125). Os efeitos biológicos da irradiação ocorrem por deposição de energia (interação nas células normais e tumorais). Estes efeitos ocorrem de início, principalmente na molécula de água, produzindo o fenômeno de quebra de molécula com liberação de íons. Estes radicais irão reagir com componentes mais nobres da estrutura da célula – as moléculas de RNA e DNA – produzindo alterações de maior ou menor importância que podem ser subletais ou letais à célula, impedindo sua capacidade de divisão. Na verdade, a sensibilidade à irradiação da maioria das neoplasias malignas é maior quando comparada aos tecidos que circundam o tumor. Do ponto de vista da sensibilidade, também as células de um mesmo tumor diferem entre si, conforme sua capacidade de divisão. A velocidade da regressão tumoral representa o grau de sensibilidade que o tumor apresenta às radiações. Depende fundamentalmente da sua origem celular, do seu grau de diferenciação, da oxigenação e da forma clínica de apresentação. A maioria dos tumores radiossensíveis são radiocuráveis. Entretanto, alguns se disseminam independentemente do controle local; outros apresentam sensibilidade tão próxima à dos tecidos normais, que esta impede a aplicação da dose de erradicação. A curabilidade local só é atingida quando a dose de radiação aplicada é letal para todas as células tumorais, mas não ultrapassa a tolerância dos tecidos normais. Após cirurgias conservadoras, a radioterapia geralmente é aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia ou hormonioterapia ou mesmo com as margens cirúrgicas livres de comprometimento 72 neoplásico. Formas de radioterapia Existem duas formas básicas de aplicação de radioterapia: teleterapia e braquiterapia. Na teleterapia, a fonte de irradiação produz um feixe de raios que é emitido pelo equipamento à distância variável de 1 a 100 cm da pele do paciente e é dirigida ao tumor. Os principais aparelhos são os de RX convencional, os aceleradores lineares e as bombas de cobalto. Na braquiterapia, o isótopo radioativo emissor gama é colocado em contato direto com o tumor, sendo usada no tratamento dos tumores mais acessíveis ao radioterapeuta, como as neoplasias malignas do colo de útero, boca e pele. A braquiterapia tem a vantagem de irradiar o tumor com doses tumoricidas, dando proteção aos órgãos e estruturas que o envolvem, pela absorção progressiva da irradiação emitida com o aumento da distância da fonte. Classificação Classifica-se em Radical (curativa): quando se busca a cura total do tumor; Remissiva: quando o objetivo é apenas a redução tumoral; Profilática: quando se trata a doença em fase subclínica, isto é, não há volume tumoral presente, mas possíveis células neoplásicas dispersas; Paliativa: quando se busca a remissão de sintomas como dor intensa, sangramento e compressão de órgãos, sem objetivar a cura; Ablativa: quando se administra a radiação para suprimir a função de um órgão, como, por exemplo, o ovário, para se obter a castração actínica. Critérios para aplicação da radioterapia Para definir a dose de irradiação a ser utilizada em determinado tecido é importante considerar que tanto tecidos normais como tumorais são atingidos por igual, porém, os tecidos normais recuperam-se mais rapidamente. Para a mesma dose 73 administrada, os tecidos recuperam-se mais dificilmente quando o volume irradiado é maior e uma determinada dose tem mais efeito sobre os tecidos se for dada em tempo mais curto. Nos planos de tratamento dos tumores profundos, a absorção da irradiação pela pele, pelo tecido conectivo, pelos músculos, ossos e órgãos incluídos no campo de irradiação tem que ser considerada e medida. As doses de radioterapia, mais comumente, são aplicadas diariamente por períodos de 3 a 7 semanas. Cada dose de irradiação é dada em períodos de tempo curtos, de 1 a 2 minutos de exposição. Efeitos adversos da radioterapia Normalmente, os efeitos das radiações são bem tolerados, desde que sejam respeitados os princípios de dose total de tratamento e a aplicação fracionada. Os efeitos colaterais podem ser classificados em imediatos e tardios. Os efeitos imediatos são observados nos tecidos que apresentam maior capacidade proliferativa, como as gônadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinário e genital, e a medula óssea. Eles ocorrem somente se estes tecidos estiverem incluídos no campo de irradiação e podem ser potencializados pela administração simultânea de quimioterápicos. Manifestam-se clinicamente por anovulação ou azoospermia, epitelites, mucosites e mielodepressão (leucopenia e plaquetopenia) e devem ser tratados sintomaticamente, pois geralmente são bem tolerados e reversíveis. As reações agudas mais comuns são eritema, descamação e necrose de pele. Os efeitos tardios costumam aparecer após alguns meses, estando mais relacionados ao fracionamento, são irreversíveis e mais graves. Podemos citar: teleangiectasia, edema difuso de mama, retração de pele, alterações na pigmentação da mama, fibrose, necrose gordurosa, pneumonite actínica, linfedema, entre outros menos freqüentes. Hormonioterapia A manipulação do sistema endócrino é um procedimento bem estabelecido para o tratamento de algumas neoplasias malignas hormoniossensíveis. Até poucos anos, a 74 hormonioterapia era baseada em critérios empíricos, resultando em esquemas terapêuticos de administração variável em dosagens e intervalos. Os critérios adotados, em caso de carcinoma mamário eram o estado hormonal da paciente, indiretamente avaliado pela idade, e a distribuição predominante de metástases em ossos e partes moles. Novos subsídios endocrinológicos para a hormonioterapia antiblástica foram trazidos pela determinação da dosagem de receptores celulares específicos para estrogênios e progesterona em amostras tumorais, pelo estabelecimento de clara relação entre positividade do receptor e resposta terapêutica e pelos avanços verificados no conhecimento das interações entre receptores hormonais e processos bioquímicos intracelulares. Este desenvolvimento da hormonioterapia aplicou-se principalmente aos casos de câncer de mama e de endométrio. A hormonioterapia raramente tem objetivo curativo quando usada isoladamente. É usual sua associação, concomitante ou não, com a quimioterapia. A supressão hormonal pode ser obtida por meio de procedimentos cirúrgicos (ooforectomia, orquiectomia, adrenalectomia, hipofisectomia) e com o emprego de radiações (ooforectomia e hipofisectomia actínicas).Os medicamentos utilizados na hormonioterapia têm como ação ou a supressão ou o aumento dos níveis de hormonais. No câncer de mama, por exemplo, o estrógeno e a prolactina são os mitógenos dominantes dos tumores mamários, mas o verdadeiro papel da prolactina ainda não foi descoberto. O estrógeno é produzido no ovário, mas também em supra–renais e no tecido adiposo. A ação do estrógeno, em nível de proliferação ductal, pode servir como co-fator na gênese no câncer de mama. A importância deste fenômeno é representada pelo fato de que na paciente pós-menopausada a incidência de positividade para receptores é grande. A progesterona funciona provavelmente se contrapondo ao estrógeno, sendo capaz de atuar de forma benéfica tanto no câncer de mama como no de próstata. O verdadeiro mecanismo responsável por isto ainda é, em grande parte, desconhecido. Hormonioterapia cirúrgica A ooforectomia (retirada de um ou de ambos os ovários) cirúrgica é preferível à actínica, pois a supressão causada pela última demora mais a ocorrer e, com o tempo, os ovários podem voltar a produzir hormônios. Apenas em casos de contra-indicação 75 cirúrgica é que a ooforectomia actínica deve ser realizada. As indicações de ooforectomia são restritas às mulheres na pré-menopausa, com câncer avançado de mama (locorregional ou com metástases ósseas), devendo ser baseadas, sempre que possível, nas dosagens positivas de receptores hormonais. A adrenalectomia (retirada de uma ou ambas as glândulas supra-renais) é um procedimento de indicação limitada, devido à alta taxa de mortalidade pós- operatória. Pode ser indicada nos casos de metástases ósseas dolorosas, rebeldes a outros tratamentos, em mulheres na pré-menopausa com carcinoma de mama e receptores hormonais positivos e com resposta analgésica à ooforectomia prévia. Este método está sendo substituído pelo de supressão medicamentosa. A hipofisectomia (retirada da hipófise), seja cirúrgica ou actínica, só é indicada em mulheres com metástases ósseas dolorosas de câncer de mama rebeldes a outros métodos analgésicos, e com pouca expectativa de vida, sendo um método terapêutico de uso quase que totalmente abandonado. Hormonioterapia medicamentosa A hormonioterapia medicamentosa faz-se pela supressão ou adição de hormônios circulantes. Os principais são: Estrogênios e similares sintéticos: indicados no tratamento do câncer mamário em mulheres na pós-menopausa e para tratamento do câncer avançado de próstata; Antiestrogênios: indicados no tratamento do carcinoma mamário de mulheres e homens; Progestágenos e similares sintéticos: indicado na terapêutica do adenocarcinoma de endométrio. São utilizados na hormonioterapia do câncer mamário, como alternativa para o uso dos antiestrogênios; Corticosteróides: indicados como terapia de média duração (associados à quimioterapia de tumores de origem hemolinfopoética) ou de curta duração (metástases cerebrais e hepáticas, compressão da medula espinhal e hipercalcemia); Inibidores supra-renais: indicados no carcinoma irressecável ou residual da supra-renal. Representam uma terapêutica alternativa à adrenalectomia em carcinoma metastático de mama e de próstata. Androgênios: têm sido cada vez menos utilizados no tratamento do câncer. Sua utilização é questionável, mesmo quando indicados para melhorar condições associadas 76 ao câncer, tais como a mielodepressão; Antiandrogênios: indicados como alternativa terapêutica em caso de câncer de próstata visto as complicações psicológicas, oriundas da orquiectomia, e às cardiovasculares, provocadas pela estrogenioterapia; Inibidores da ação hipotalâmica e hipofisária: utilizados como alternativa terapêutica para a orquiectomia ou a estrogenioterapia, em câncer prostático; Hormônios tiroidianos: indicados nos tumores tiroidianos com o objetivo de suprimir seu crescimento. A apresentação farmacológica, a posologia e as vias de administração dos medicamentos variam de acordo com as indicações e a idade do paciente. Os hormônios utilizados na terapêutica do câncer, assim como os quimioterápicos, atuam sistemicamente e exercem seus efeitos citotóxicos tanto sobre as células tumorais como sobre as células normais. Não se deve esquecer que a ação terapêutica se acompanha de efeitos colaterais indesejáveis - relação que deve ser bem avaliada quanto ao planejamento e a escolha do tratamento. Tratamento do câncer de mama que se disseminou O câncer de mama pode disseminar-se (produzir metástases) para qualquer área do organismo. As áreas mais comuns são os pulmões, o fígado, os ossos, os linfonodos, o cérebro e a pele. O câncer pode ocorrer nessas áreas anos ou mesmo décadas após o diagnóstico inicial de câncer de mama e seu tratamento. Quando o câncer produz metástase em uma determinada área, é provável que ele também tenha se disseminado a outras áreas, mesmo quando ele não é detectado imediatamente. O câncer que se disseminou além da mama não tem cura, mas a maioria das mulheres que o apresentam sobrevivem pelo menos 2 anos e algumas, sobrevivem 10 a 20 anos. O tratamento medicamentoso, além da cirurgia adequada, aumenta discretamente a sobrevida, mas a principal razão do tratamento é que os medicamentos, geralmente aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida da paciente. Reconstrução mamária A reconstrução mamária é um procedimento cirúrgico que devolve o volume e o contorno da mama a mulher submetida à mastectomia, às vezes, complementado pela 77 reconstrução da aréola. Existem muitas decisões e escolhas envolvidas no processo de reconstrução mamária. Nem toda a mulher que realizou uma mastectomia ou quadrantectomia sente a necessidade de reconstruir a mama, mas para muitas, essa é uma importante parte da recuperação. Reconstruir a mama possibilita à mulher incorporar ao tratamento do câncer de mama conceitos de qualidade de vida, de integridade, com preservação da auto- imagem e, conseqüentemente, um processo de reabilitação menos traumático. A reconstrução da mama pode ser realizada no momento da mastectomia, como reparação imediata, ou mais tardiamente. A maioria das mulheres pode fazer a reconstrução imediata, exceto pacientes contra-indicadas para permanecer um longo período sob anestesia. Há várias técnicas de reconstrução mamária, sendo que as mais empregadas, atualmente, são três: reconstrução com retalhos abdominais, reconstrução com ou sem expansor tecidual e reconstrução com retalhos de musculatura dorsal. Não se pode dizer que uma seja melhor do que a outra, mas sim, que uma é mais adequada para um determinado caso. Figura - Reconstrução mamária com prótese Fonte: MSD, 2008 78 A escolha da técnica a ser utilizada vai depender principalmente das condições locais de pele e músculos (área que vai receber o expansor ou retalhos); das condições das áreas doadoras (costas, abdome, locais que cederão retalhos); biótipo; forma e volume da mama oposta; forma do tórax. Obedecidos estes fatores, consegue-se obter bons resultados, e devolve-se assim à paciente melhor condição de saúde, bem estar e integração social e profissional. Em boas condições, a reconstrução mamária imediata permite a continuidade do tratamento (quimioterapia e radioterapia). Técnicas cirúrgicas As técnicas para reconstrução da mama variam e dependem fundamentalmente da quantidade de tecido removido e de sua localização. As mais utilizadas são aquelas que fazem uso dos próprios tecidos da mama que através de seu reposicionamento preenchem os espaços vazios causados pela retirada do câncer, são os chamados retalhos locais associados ou não a mamoplastia (freqüentemente para se ter uma boa simetria entre as duas mamas, recomenda-se realizar a mamoplastia da mama contralateral, obtendo assim um melhor resultado estético das mamas). Nos casosde ressecções maiores, não se tendo tecido suficiente na própria mama para se realizar a reconstrução, lança-se mão da utilização de retalhos à distância ou da utilização de implantes mamários. Reconstrução com retalhos de musculatura abdominal Neste procedimento o cirurgião remove os tecidos da parte inferior do abdômen (pele, tecido subcutâneo e músculo reto-abdominal), situada entre a cicatriz umbilical e a parte superior do pubis e os leva através de um túnel até a região da mama a ser reconstruída. Nesta cirurgia a paciente precisa ter algum tipo de sobra de pele no abdômen. Um, entre os dois músculos abdominais, é levado até o local, servindo como fonte vascular, para irrigação sangüínea do retalho. Onde antes ficava o músculo, coloca-se uma tela de polipropileno (a mesma que se usa em cirurgias de hérnia). Reconstrução mamária com retalho abdominal 79 Fonte: CLUBE DA MAMA, 2008 É uma cirurgia que além de reconstruir a mama, melhora a aparência do abdômen. No entanto, pode haver fraqueza muscular abdominal decorrente da retirada do músculo. As cicatrizes resultantes serão na mama reconstruída e no abdômen inferior (cicatriz horizontal e ao redor da cicatriz umbilical). Mama reconstruída com retalho abdominal Fonte: BIAZUS, 2008 Assim como nas demais técnicas, poderá haver necessidade de mais tempo cirúrgico. O volume resultante da 1ª etapa cirúrgica poderá ser modificado numa 2ª, para que as duas mamas fiquem simétricas, oportunidade em que a aréola e o mamilo 80 também poderão ser refeitos. Em alguns casos, é necessária uma 3ª cirurgia. Reconstrução com expansor tecidual Um dos métodos de reconstrução mamária utiliza o expansor de tecidos e o implante mamário propriamente dito. É utilizada quando não se têm pele suficiente para se colocar um implante abaixo e se obter um formato adequado da mama. O expansor de tecidos é um tipo de implante temporário semelhante a um balão com um tipo especial de válvula que a paciente usa. Ele é colocado vazio, geralmente abaixo da pele e do músculo da parede torácica e gradualmente inflado através da válvula com soro fisiológico. Este tipo de reconstrução tem duas partes: Expansão do tecido: durante a mastectomia ou depois, coloca-se o expansor. Após alguns dias inicia-se a expansão com soro fisiológico através de uma pequena punção na válvula colocada. Com isso, a pele vai expandindo até alcançar um tamanho semelhante à mama que se deseja reproduzir. Estas expansões costumam ser semanais. Ao final de algumas semanas têm-se criado um envelope que servirá para a colocação do implante definitivo. Colocação do implante definitivo: após a remoção do expansor de tecidos é colocado o implante definitivo que poderá variar de tamanho e forma em função da expansão alcançada e da forma desejada, sendo geralmente de silicone gel ou semi- sólido. Reconstrução da mama com expansor Fonte: CLUBE DA MAMA, 2008 81 Reconstrução sem expansores de tecidos Neste caso realiza-se já na primeira cirurgia a colocação do implante definitivo no local desejado. Esta técnica está restrita aos casos de mastectomia em que não é retirada grande quantidade de pele, desta forma o envelope cutâneo é suficiente para se colocar o implante e se dar uma boa forma à mama reconstruída. Reconstrução com retalhos de musculatura dorsal Quando o volume mamário não é muito grande, pode-se retirar um retalho de tecido da parede do tórax, juntamente com o músculo dorsal, para irrigar a área. Por não ser tão espesso quanto o retalho abdominal, o espaço pode ser completado com uma prótese. O tecido é tunelizado até a região da mastectomia e usado então para criar uma "nova mama". Um implante também pode ser utilizado nestes casos quando o tecido não for suficiente para criar a "nova mama". Reconstrução da mama com retalho dorsal Fonte: CLUBE DA MAMA, 2008 Como este retalho é menor e mais fino que o retalho abdominal, geralmente é utilizado para reconstruir mamas pequenas, mesmo que se utilize um implante associado. Pode ocorrer perda temporária ou definitiva da força muscular e dificuldade com a movimentação do dorso e ombro. A cirurgia resulta em uma cicatriz no dorso horizontal que pode ser escondida pelo sutiã ou roupa de banho, além de outras 82 cicatrizes na mama reconstruída. Esta técnica tem a desvantagem de deixar uma cicatriz nas costas, porém, é a que melhor preenche o cavo axilar (vazio na axila), nos casos em que houve esvaziamento linfático. Reconstrução do complexo aréolo mamilar Esta última etapa cirúrgica reconstrói o complexo aréolo mamilar (CAM) e com isso faz com que as mamas fiquem ainda mais parecidas. A sua reconstrução é realizada sob anestesia local. Geralmente o mamilo é reconstruído com a pele do próprio local e a aréola com enxerto de pele da região inguinal. Apesar do resultado da reconstrução ser bom, quando a realizamos não se restabelece a sensibilidade da aréola nem do mamilo. Para que a coloração fique natural, recursos de tatuagem costumam ser utilizados. Simetrização Nesta nova cirurgia busca-se melhorar ainda mais o contorno da mama reconstruída e torná-la mais parecida com a mama contralateral. Geralmente são procedimentos que exigem uma breve estada no hospital e de repouso pós- operatório, podendo retornar as atividades normais em duas a três semanas. Intervenções interdisciplinares As ações interdisciplinares na atenção ao câncer de mama devem ser iniciadas a partir do diagnóstico, e devem fazer parte da atuação conjunta entre todos os profissionais de saúde, junto aos pacientes e familiares. Objetivam fazer uma junção entre conhecimentos e disciplinas, que intercedam efetivamente na qualidade de vida desta população após o tratamento, favorecendo de forma prioritária o seu retorno às atividades físicas, sociais e profissionais. A equipe interdisciplinar deverá ser composta por: médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista. A atuação interdisciplinar para a prevenção de complicações decorrentes do tratamento deve ser realizada em todas as fases: diagnóstico; durante e após o tratamento; na recorrência da doença e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases, é necessário conhecer e identificar as necessidades da mulher, os sintomas e suas 83 causas, e o impacto destes no seu cotidiano. Deve ser garantido o acesso às informações relacionadas aos direitos previstos em lei e adequação dos recursos que garantam uma atenção integral. Morbidade: indicador estatístico epidemiológico que define as relações normais e anormais de ocorrência de uma doença em determinada população, estabelecido pelos coeficientes de incidência e prevalência, aferindo o comportamento de uma doença em um grupamento populacional. Adenopatias: denominação de qualquer doença glandular e ganglionar, principalmente quando caracterizada pela tumefação e pelo aumento dos linfonodos. Alopecia: queda dos cabelos. Alquilantes: compostos que afetam as células em todas as fases do ciclo celular de modo inespecífico. Apesar de efetivos como agentes isolados para inúmeras formas de câncer, raramente produzem efeito clínico ótimo sem a combinação com outros agentes fase-específicos do ciclo celular. Anemia: redução dos glóbulos vermelhos do sangue. Antibióticos: grupo de substâncias com estrutura química variada que, embora interajam com o ADN e inibam a síntese deste ácido ou de proteínas, não atuam especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular. Antimetabólitos: afetam as células inibindo a biossíntese dos componentes essenciais do ADN e do ARN, impedindo a multiplicação e função normais da célula. Ciclo celular: seqüência ordenada de eventos pelos quais a célula duplica seu conteúdo52 Tratamento cirúrgico ................................................................................................................ 60 Cirurgias radicais de mama ...................................................................................................... 61 Cirurgia de mastectomia radical ............................................................................................... 61 Cirurgias conservadoras de mama ............................................................................................ 63 Cirurgia conservadora de mama ............................................................................................... 63 Mastectomia higiênica .............................................................................................................. 65 Complicações associadas à cirurgia de câncer de mama .......................................................... 67 Quimioterapia ........................................................................................................................... 67 Formas de administração .......................................................................................................... 69 Classificação ............................................................................................................................. 69 Critérios para aplicação da quimioterapia ................................................................................ 70 Reações adversas e efeitos colaterais ....................................................................................... 70 Radioterapia ............................................................................................................................. 71 Formas de radioterapia ............................................................................................................. 72 ‘ Classificação ............................................................................................................................. 72 Critérios para aplicação da radioterapia ................................................................................... 72 Efeitos adversos da radioterapia ............................................................................................... 73 Tratamento do câncer de mama que se disseminou ................................................................. 76 Reconstrução mamária ............................................................................................................. 76 Figura - Reconstrução mamária com prótese .......................................................................... 77 Técnicas cirúrgicas ................................................................................................................... 78 Reconstrução com retalhos de musculatura abdominal............................................................ 78 Reconstrução mamária com retalho abdominal ....................................................................... 78 Mama reconstruída com retalho abdominal ............................................................................. 79 Simetrização ............................................................................................................................. 82 Intervenções interdisciplinares ................................................................................................. 82 Principais disfunções físico-funcionais decorrentes da mastectomia ....................................... 84 Edema ....................................................................................................................................... 85 Conseqüências do linfedema após o tratamento para câncer de mama .............................. 89 Seroma ...................................................................................................................................... 90 Lesão nervosa ........................................................................................................................... 91 Dor ............................................................................................................................................ 92 Limitação de movimento .......................................................................................................... 93 Alterações posturais ................................................................................................................. 93 Fraqueza muscular .................................................................................................................... 94 Retrações cicatriciais ................................................................................................................ 94 Encarceramento nervoso .......................................................................................................... 95 Palpação ................................................................................................................................... 97 ‘ Testes de força muscular ........................................................................................................ 101 Volumetria .............................................................................................................................. 103 Linfocintilografia ................................................................................................................... 103 Recursos fisioterapêuticos ...................................................................................................... 104 Orientações e cuidados gerais ................................................................................................ 104 Drenagem linfática manual .................................................................................................... 105 Contra-indicações ................................................................................................................... 107 Componentes da drenagem linfática manual.......................................................................... 107 Alongamentos ......................................................................................................................... 112 Termoterapia .......................................................................................................................... 115 Prescrição de órteses .............................................................................................................. 118 Assistência fisioterapêutica em oncologia mamária .............................................................. 118 REFERÊNCIA ....................................................................................................................... 131 7 Conceitos Importantes dos Tecidos Envolvidos Tecido epitelial Os tecidos epiteliais são formados por células intimamente unidas, com pouquíssimo material intercelular. Recobrem as superfícies do corpo e suas cavidades, além de formar glândulas. O tecido epitelial é avascular. Sua nutrição acontece por difusão dos nutrientes através da membrana basal, que o conecta ao tecido conjuntivo. A membrana basal promove a adesão entre os tecidos, permitindo, contudo, a difusão de alimentos, catabólitos e oxigênio. Os epitélios são inervados, recebendo terminações nervosas livres que formam uma rica rede intra-epitelial. O tecido epitelial pode ser classificado em duas categorias: epitélio de revestimento e epitélio glandular. Epitélio de revestimento Reveste as superfícies do corpo e as cavidades em geral. Apresenta diversas funções, dependendo do local em que ocorre. Pode ser simples (uma camada celular), estratificado (várias camadas) ou pseudo-estratificado, (as células da única camada apresentam núcleos em alturas diferentes, dando a impressão de estratificação). Suas células podem apresentar vários formatos,e divide-se em duas. Hemoglobina: pigmento encontrado nas hemácias do sangue dos vertebrados, em alguns invertebrados e nos músculos dos mamíferos e das aves. 84 Inibidores mitóticos: inibem processos de duplicação celular. Devido ao seu modo de ação específico, os inibidores mitóticos devem ser associados a outros agentes para maior efetividade da quimioterapia. Leucopenia: redução do número de glóbulos brancos do sangue (leucócitos). Mucosite: inflamação da mucosa, resultando em inflamação e eventual formação de pequenas ulcerações. É comum que se associe a uma infecção oportunista pela candida albicans (“sapinho”). Orquiectomia: remoção cirúrgica dos testículos. Plaquetopenia: redução do número de plaquetas. As plaquetas fazem parte do mecanismo de reparo dos vasos sangüíneos, evitando sangramentos. Teleangiectasias: dilatação permanente de vasos sanguíneos preexistentes (capilares, arteríolas, vênulas), criando pequenas lesões vermelhas focais, usualmente na pele ou membranas mucosas. Principais disfunções físico-funcionais decorrentes da mastectomia O câncer de mama tem sido considerado como uma patologia potencialmente curável, desde que seja realizado diagnóstico precoce e um tratamento adequado. No entanto, as seqüelas físicas e psicológicas deixadas por esta patologia podem ser inúmeras, sendo fundamentalmente necessário à atuação de uma equipe multidisciplinar. A fisioterapia desempenha um papel fundamental no contexto da melhoria da qualidade de vida da paciente, porque suas técnicas objetivam devolver a independência funcional, possibilitar o retorno às atividades da vida diária, prevenir disfunções físicas, proporcionando o bem-estar físico e emocional da paciente. O imobilismo do segmento corpóreo acometido pela doença oncológica ou por dor, ou secundário a procedimentos rádio ou quimioterápicos, imobilizações ou pós- operatórios favorece o desenvolvimento de hipotrofias musculares, alterações tróficas da pele, edema de estase e de decúbito, linfedemas, alterações articulares com 85 limitações na ADM e descalcificação óssea, retrações músculo-tendíneas e ligamentares, podendo mesmo levar a alterações neurovegetativas. Dentre estas alterações, daremos destaque a algumas de maior relevância no câncer de mama. Edema Acúmulo de quantidades anormais de líquido nos espaços intercelulares ou nas cavidades do organismo. Macroscopicamente, apresenta-se como aumento de volume dos tecidos que cedem facilmente à pressão localizada, dando origem a uma depressão que rapidamente desaparece. Microscopicamente o edema se expressa por alargamento dos espaços entre os constituintes celulares. A quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade dos capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular. O surgimento do edema está ligado à circulação linfática, seja diretamente em conseqüência do aumento do aporte líquido ou, indiretamente, em conseqüência de uma patologia linfática específica. O edema é resultado do desequilíbrio verificado entre o aporte de líquido retirado dos capilares sanguíneos pela filtragem e drenagem deste líquido. O estado de equilíbrio é atingido quando as vias de drenagem são suficientes para evacuar o líquido trazido pela filtragem. Ocorre uma constante renovação do líquido intersticial na qual as células do corpo podem retirar os elementos necessários ao seu metabolismo. Se não houver interrupção, não ocorrerá edema. Quando o aporte de líquido filtrado se torna mais importante e o sistema de drenagem não aumenta em conseqüência disso, ocorre um desequilíbrio entre a filtragem e a evacuação a expensas desta última. Os tecidos se enchem de líquido, a pressão intratecidual aumenta e a pele se distende. O tecido incha e ocorre o edema. Existem dois extremos de edema: um ligado ao excesso de aporte de líquido e outro causado por insuficiência da rede de evacuação. Esse edema ligado ao excesso de aporte de líquido é de origem vascular. Clinicamente, ele apresenta o sinal de Godet ou cacifo, ou seja, uma pressão aplicada com o dedo o deprime e, após a supressão desta pressão, a depressão persiste. O outro tipo de edema aparece quando a drenagem é insuficiente, enquanto o aporte por filtragem é normal. As vias linfáticas possuem um poder de adaptação muito grande: elas podem 86 drenar uma média de 24 a 30 litros de linfa por dia. Pode ocorrer, entretanto, que, apesar de tudo, a rede seja insuficiente. O edema se instala, organiza e se torna fibroso, e as possibilidades de evacuação dependerão do seu grau de evolução e de organização. Clinicamente, ele não apresenta o sinal de Godet, não sendo, desta forma, possível deslocá-lo por meio de pressões. Após uma intervenção cirúrgica, como no caso de uma mastectomia, por exemplo, o edema ocorre como uma reação do acúmulo de fluido intersticial associado a mudanças na hemodinâmica capilar e perda da integridade linfo- vascular. Há um aumento da pressão oncótica tissular devido à elevada concentração de proteínas no interstício e uma elevação da pressão hidrostática decorrente de ajustes no eixo renina-aldosterona. O edema pós-operatório pode ser prolongado pela obstrução linfática secundária a danos nos vasos linfáticos. Linfedema Desenvolve-se a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução da via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício. O aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorções das mesmas geram alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema. Uma vez que a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. A presença de proteínas gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural. Estudos indicam que o linfedema é o resultado de uma combinação de fatores, e não de uma única causa. No caso específico de linfedemas de membro superior de pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, a radioterapia, processos infecciosos recorrentes, obesidade e incisões oblíquas são fatores que podem estar envolvidos. 87 O linfedema é uma das principais complicações do tratamento cirúrgico do câncer de mama. Pode ocorrer no pós-operatório imediato ou a qualquer momento do restante da vida da paciente, por isso é essencial manter atitudes preventivas com o membro homolateral permanentemente. É importante ressaltar que o linfedema pode se instalar tanto no membro superior homolateral a cirurgia, como também na mama e nos quadrantes mamários. Figura – Braço normal e braço acometido por linfedema Fonte: EASY CLINIC, 2008 Classificação quanto à origem Podem ser primários: são subdivididos em precoce e congênito. O linfedema precoce é de etiologia desconhecida, ocorre nos membros inferiores, podendo ser decorrente de desequilíbrios hormonais ou falhas no desenvolvimento dos vasos linfáticos. O linfedema congênito aparece ao nascimento, sendo caracterizado por uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos, que ocasionam linfangiectasia e conseqüente insuficiência valvular. Quando hereditário édenominado doença de Milroy. Podem ser secundários: quando decorrem de causas externas. As lesões teciduais graves podem levar ao desenvolvimento de linfedema quando afetam a estrutura e/ou o funcionamento dos vasos linfáticos. Em patologias como a filariose, insuficiência venosa crônica grave, recidivas de erisipela, linfangite ou celulite, o linfedema pode ser instalado, devido a quadros infecciosos e inflamatórios. Nos tratamentos oncológicos, a ressecção de gânglios e vasos linfáticos, constitui verdadeiro obstáculo à circulação 88 linfática, podendo desencadear o linfedema. Os efeitos colaterais da radioterapia adjuvante ao tratamento oncológico, como fibrose e radiodermite, podem prejudicar a circulação linfática superficial. Classificação quanto à instalação e os achados clínicos São classificados como agudos os linfedemas moderados e transitórios que ocorrem nos primeiros dias após a cirurgia como resultado da incisão dos canais linfáticos. Usualmente desaparecem em algumas semanas com a elevação do membro e o bombeamento muscular. Agudos com sintomatologia álgica são os linfedemas que ocorrem entre 4 a 6 semanas de pós-operatório, como resultado de linfangites ou flebites agudas. Este tipo de linfedema pode ser tratado com sucesso com a elevação do membro e medicação antiinflamatória. Agudos na forma de erisipela ocorrem, normalmente, após a picada de insetos ou pequenas lesões e queimaduras. Podem ser sobrepostos ao linfedema crônico. Esta forma de linfedema requer elevação do membro e antibióticos. As formas agudas são condições temporárias, com menos de seis meses de duração, sendo associadas a edemas depressíveis, sem alterações de pele. O linfedema crônico é a forma mais comum, sendo usualmente insidioso, com ausência de dor, não sendo associado a eritemas, sendo, normalmente, irreversível. Classificação quanto à intensidade Critério mais utilizado. O linfedema pode ser classificado em fases de I a IV: Os linfedemas de fase I são os que se desenvolvem após atividades físicas ou ao final do dia e melhoram espontaneamente ao repouso e aos estímulos linfáticos. Ocorre em decorrência de um pequeno aumento de linfa intersticial e alguma estase nos vasos linfáticos; os de fase II são espontaneamente irreversíveis, mas podem ser controlados com terapêuticas apropriadas. Possuem fibrose do fluido intersticial em algumas áreas e conseqüentemente, aumento da consistência da pele. O fluxo linfático se apresenta mais lento, havendo certo grau de estagnação da linfa em coletores e capilares. Os de fase III são irreversíveis e mais graves. Apresentam grau elevado de fibrose linfostática com grande estagnação da linfa nos vasos e capilares. Possuem alterações de pele importantes, tornando-se vulneráveis a erisipelas, eczemas, papilomatoses e fístulas linfáticas. Os de fase IV são as chamadas elefantíases, sendo irreversíveis e apresentam 89 complicações como papilomatose, queratoses, fistulas linfáticas e angiomas. Traduz a total falência dos vasos linfáticos. Classificação quanto à topografia O linfedema de grau A ocorre em pacientes que permanecem a maior parte do tempo sem edema, sendo portadoras de uma insuficiência linfática crônica e compensada, apresentando todas as medidas simétricas iguais e com ausência de edema em dorso de mão. O linfedema de grau B ocorre em pacientes permanentemente com edemas suaves, sem modificações estruturais da pele e do tecido celular, tendo pelo menos uma medida desigual no braço, antebraço ou mão. São subdivididos em tipo B1 (somente a circunferência do terço médio do braço está aumentada), tipo B2 (aumento da circunferência do terço médio do braço e terço superior do antebraço), tipo B3 (aumento da circunferência do terço médio do braço, do terço superior e inferior do antebraço), tipo B4 (aumento da circunferência em terço médio do braço, terço superior e inferior do antebraço e edema discreto ou grosseiro em dorso de mão). O linfedema de grau C ocorre em pacientes com modificações estruturais definitivas da pele e tecido celular, consistindo as verdadeiras elefantíases cirúrgicas, são subdivididas em tipo C1 (sem comprometimento do plexo braquial) e tipo C2 (com transtornos decorrentes do comprometimento braquial e sobrecarga, presença de transtornos subjetivos de dor e parestesias quase permanentes. Apresentando dificuldades de movimentos, ausência dos grandes sulcos que separam os braços e as partes mais distais, aumento de volume de forma rápida, e apresentando o braço com volumes grandes e flácidos). Conseqüências do linfedema após o tratamento para câncer de mama A presença do linfedema após o tratamento para câncer de mama representa uma série de problemas de ordem funcional, psicológica e social. As alterações tissulares provocadas pelo linfedema são de extrema importância e entre elas pode-se citar: aumento e dilatação dos canais tissulares pré-linfáticos e linfáticos iniciais, provocando um edema intercelular, fendas entre as células endoteliais 90 e a membrana basal e aumento da abertura das junções intercelulares; aumento da distância intercapilar, entre capilares e linfáticos iniciais, e entre células e capilares, dificultando os intercâmbios metabólicos, especialmente a difusão de gases, favorecendo a hipóxia tissular, que somados a acidose provocada pelo acúmulo de metabólitos iniciam as transformações que provocarão transtornos tróficos; acúmulo de proteínas provocando inflamação crônica, por aumento de fibroblastos, fibrina e fibras de colágeno levando ao fibroedema; na região afetada pelo edema, observa-se um aumento na concentração de linfócitos pequenos e um acúmulo de macrófagos na região afetada pelo edema; incidência de processos infecciosos, inflamatórios e degenerativos devido às alterações na homeostase e na imunidade loco-regional. A limitação da amplitude articular também vem sendo associada ao linfedema, causando importantes limitações físicas e estéticas. O linfedema também pode evoluir para o angiosarcoma, que apesar de ser raro, é bastante agressivo. As mulheres que desenvolvem linfedema após o tratamento para câncer de mama apresentam problemas psicossociais e dificuldades nas rotinas diárias importantes quando comparadas com aquelas que evoluem sem linfedema. Estudos demonstraram que essas mulheres apresentam importantes morbidades psiquiátricas como ansiedade e depressão, além de dificuldades consideráveis em suas atividades domésticas e relacionamentos familiares. O linfedema contribui para a alteração da imagem corporal, dificultando as relações pessoais e sexuais. De forma resumida, as complicações do linfedema podem ser: infecciosas (linfangites, erisipelas e micóticas); tróficas (hiperqueratose, verrucosidades, fístulas linfáticas, úlceras, elefantíase e deformidades nas unhas); osteoarticulares (deformidades, calosidades e desvios de coluna); neoplásicas (síndrome de Stewart- Treves); e psicológicas (depressão, complexo de inferioridade e alterações na imagem corporal). Seroma Coleção de líquidos formados após a retirada do dreno de sucção, com necessidade de aspiração, que ocorre em aproximadamente 35% das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico. A ferida da cirurgia possui características que possibilitam o acúmulo de líquido neste local. Como a dissecção geralmente é extensa, resulta em um espaço morto que pode acumular linfa e sangue oriundo de lesões nos 91 vasos sanguíneos e linfáticos durante a cirurgia. Associado aos movimentos constantes da parede torácica, devido à respiração e a própria utilização incorreta do ombro, criam forças de cisalhamento que retardam a aderência dos tecidos locais proporcionando o acúmulo de líquidos. Fatores, como idade avançada, obesidade, hipertensão, heparinoterapia, tamanho da mama e mobilização precoceintensa e inadequada pode desencadear ou agravar a ocorrência do seroma. Infecção Ocorre com maior freqüência após a irradiação pré-operatória e em cirurgias mais extensas. Em geral, os fatores que contribuem para o surgimento são o acúmulo de líquido, a deiscência da ferida, os retalhos cutâneos finos e o comprometimento da depuração do líquido linfático em conseqüência da dissecção axilar. Outros fatores, como a idade, o estado nutricional e os mecanismos de defesa comprometidos, também podem contribuir para o desenvolvimento desta complicação. Os drenos de sucção utilizados no período pós-operatório agem como uma porta de entrada para as infecções. Lesão nervosa Freqüentemente no período pós-operatório são observadas alterações sensitivas e/ou motoras que podem ser secundários a compressão pelo tumor ou a lesões causadas pelo procedimento cirúrgico ou pela radioterapia. Os nervos que são freqüentemente mais lesados durante a cirurgia são: o nervo peitoral lateral e medial, que podem desencadear atrofia muscular e incapacidade no ombro; o nervo intercostobraquial, que quando lesado desencadeia parestesia cutânea na parte média superior do braço; o nervo toracodorsal, quando seccionado pode levar a fraqueza do grande dorsal, o que prejudica a adução e a rotação externa do ombro e o nervo torácico longo, que ao ser seccionado permite que a escápula se torne alada. Os distúrbios sensitivos causados pela lesão do plexo braquial pela irradiação, com conseqüente parestesia na região inervada, também devem ser avaliados. Caso esses distúrbios não sejam tratados é possível o agravamento do quadro com o surgimento de dores e distúrbios motores, partindo da região distal do membro. Em muitos casos é comum o surgimento de edema e deformidade. 92 Dor A dor é considerada um dos sintomas mais freqüentes nas neoplasias. É também o mais temido pelos pacientes oncológicos. Estima-se que 10% a 15% dos doentes de câncer apresentam dor de intensidade significativa nos casos de doença inicial. Com o aparecimento de metástases, a incidência da dor aumenta para 25% a 30% e nas fases muito avançadas da enfermidade, 60% a 90% dos pacientes referem dor de intensidade bastante expressiva. Dentro da oncologia, a dor pode ser de origem secundária a própria evolução da doença, aos procedimentos terapêuticos, diagnóstico e aos aspectos psicoafetivos associados a uma doença debilitante, progressiva e muitas vezes terminal. Em um doente portador de câncer, a dor é o principal motivo pela procura de atendimento médico. O mais indicado é o tratamento que reduz o quadro álgico ao eliminar a causa, porém isto nem sempre é possível. Freqüentemente, apesar da cura da doença, é comum o surgimento da dor como uma seqüela do tratamento cirúrgico. A presença de dor no período pós-operatório além de ser uma complicação do tratamento pode levar um grau maior de imobilidade, que estará prejudicando ainda mais a mobilidade e contribuindo para a instalação de linfedema. Diversas são as causas que podem levar ao surgimento da dor ao nível da incisão, como a própria incisão cirúrgica transversa que está sobre a musculatura torácica, o movimento do membro que estará tracionando a incisão e um processo de cicatrização retardada em pacientes submetidas à radioterapia. No período pós- operatório imediato é comum o aparecimento de dor do tipo nevrálgica associada à hipoestesia na base axilar e na face interna do braço, em conseqüência do próprio ato cirúrgico. Até mesmo o mau posicionamento do dreno aspirativo pode provocar dor do tipo queimação, pontada ou choque elétrico, podendo ser irradiada e exacerbada pelas mudanças de posição, pela mobilização escapular e pelos movimentos inspiratórios. Também é comum o surgimento de dor em região cervical e cintura escapular, devido à proteção muscular reflexa, que produz espasmo muscular na região cervical e ombro, a sensibilidade alterada da musculatura da cintura escapular que restringe a mobilidade ativa do ombro e, a diminuição no uso do membro superior, que predispõe ao desenvolvimento de ombro congelado crônico e aumenta a probabilidade de linfedema. No pós-operatório tardio é comum a persistência de dores que geram um grande 93 desconforto na paciente. Estas dores são bem delimitadas em pontos dolorosos localizados em músculos, ligamentos, tendões, áreas pericapsulares e fáscias. Caracterizando as síndromes dolorosas miofasciais. Esta dor decorre da imobilidade ocasionada pelas retrações músculo-aponeuróticas. Limitação de movimento A limitação de movimento articular em pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, geralmente é decorrente do próprio processo do trauma cirúrgico, com a retirada de tecidos musculares, o que fatalmente gera retrações teciduais. A restrição de amplitude também pode ser decorrente da presença de linfedemas e retrações ou aderências teciduais. A retirada do músculo peitoral maior, que ocorre em alguns tipos de mastectomias radicais, é o que acarretará na maior perda de movimentos no membro superior. Os movimentos de abdução e a flexão do ombro serão os mais afetados, juntos com a rotação externa associada à adução. Em geral, esta limitação é conseqüência da dor e até mesmo da cicatriz cirúrgica, pois muitas mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico não movimentam o membro superior por medo de “abrir” a cirurgia. Entretanto, o principal fator limitante é a modificação da cavidade axilar, que tem um importante desempenho na função articular; ao ser realizado o esvaziamento axilar, a serosidade local é retirada, o que pode levar ao desenvolvimento de aderências e dificuldades na movimentação desta articulação. O movimento também pode estar restrito por seqüelas da radioterapia. A radioterapia leva a uma fibrose subcutânea com fixação na musculatura inferior, esta fibrose causa uma redução na mobilidade articular. Em relação à extensão da cirurgia, quanto maior for à extensão maior será a secção de tecidos, em geral estas cirurgias extensas removem alguns músculos que são importantes para a estabilização e a mobilidade da articulação do ombro. O tipo de incisão utilizado também tem grande influência sobre a mobilidade da axila e do braço, uma incisão errada pode limitar em vários graus a amplitude. Alterações posturais Ao receber a notícia da doença, inconscientemente a mulher adota uma postura 94 incorreta como um mecanismo de defesa. Surgem então, contraturas da musculatura da região escapular (principalmente dos trapézios e dos adutores do ombro). Associado ao estado psicológico alterado, a mulher passa a apresentar dores miofasciais, mais freqüentes em região escapular, dorsal e escapular. Após o tratamento cirúrgico a mulher passa a ter uma imagem corporal alterada, conseqüente do fator mecânico, aspecto psicológico, sensação de mutilação e medo da dor. Essas alterações posturais são mais graves em pacientes submetidas à mastectomia, principalmente se tiver uma mama volumosa. Poderá ocorrer uma assimetria do tronco e um alinhamento anormal das escápulas, pois a falta da mama fará com que o ombro do mesmo lado se eleve e gira internamente, o que abduzirá a escápula provocando uma maior contratura muscular da região cervical e aumento da dor Em longo prazo é comum o surgimento de cifose e escoliose, devido à postura antálgica adotada na tentativa de esconder a ausência da mama ou mesmo devido à fraqueza muscular da cintura escapular. Fraqueza muscular Em cirurgias mais agressivas em que o músculo peitoral maior é removido, ocorre uma redução da força ativa do membro homolateral a cirurgia. Essa redução de força e mobilidade ativa do ombro superior envolvido é permanente. Devido a esta diminuição da força muscular, a biomecânica do ombro fica comprometida pelo uso de movimentos compensatórioscom os músculos trapézio superior e levantador da escápula. Isto pode causar compressão subacromial resultando em algias no ombro. A força em garra fica geralmente diminuída, principalmente como resultado de linfedema e conseqüentemente, surge rigidez secundária dos dedos. Retrações cicatriciais As retrações cicatriciais diminuem a elasticidade da pele no local, dificultando a mobilização do membro superior. A paciente tenderá a não movimentar muito este membro podendo gerar um encurtamento da musculatura, principalmente do peitoral maior. Como a paciente evita mover o membro homolateral ao da cirurgia, a produção de líquido sinovial que depende dos movimentos de compressão e descompressão, tende a diminuir, assim como tende a haver um espessamento dos ligamentos e da cartilagem 95 articular. As retrações cicatriciais são um importante fator na diminuição da mobilidade do membro superior. Após a cirurgia, podem surgir complicações cicatriciais no local, como aderências, invaginações, infecções, deiscência, fibrose e hipertrofia. A aderência cicatricial é a complicação mais freqüente, tratando-se de um tecido fibroso que leva a uma fixação da superfície da pele ao tecido subcutâneo, às fáscias e músculos, que deveriam deslizar entre si. As reações inflamatórias devidas à cicatrização do tecido são responsáveis pelas aderências. Isto leva a uma retração que atinge aponeuroses, tendões e músculos da região cervicotoracobraquiais e da cavidade axilar. A situação pode ser agravada se ocorrer uma hiperatividade dos fibroblastos na reparação cicatricial, que originará a formação de uma bainha espessa e endurecida. Além de surgir como resultado da cirurgia, também pode ser conseqüência da fibrose causada pela radiação ou infecção da ferida, fazendo com que surjam aderências teciduais no tecido subjacente à mama na parede torácica. Conseqüentemente, estas aderências poderão resultar em uma diminuição da amplitude máxima de movimento do ombro envolvido e alterações posturais. O prejuízo funcional é grande. Cada tentativa de movimentação do membro provocará dores intensas, e caso não seja tratado, pode evoluir para uma capsulite adesiva. Essas adesões na parede torácica podem aumentar o risco de complicações pulmonares pós-operatórias, desconforto no pescoço, cintura escapular e coluna superior, além da perda de amplitude no ombro envolvido e desequilíbrios posturais. Encarceramento nervoso Geralmente acontecem em nível da saída cervical ou do ombro, manifestando-se na forma de uma síndrome do túnel do carpo. As pacientes relatam sensação de peso no braço, tensão, dor e parestesia. Com freqüência, essas sensações são percebidas ao longo do trajeto do nervo mediano ou cubital. A radioterapia e outros fatores mecânicos aumentam a probabilidade de ocorrência de compressão no canal. Alterações respiratórias Após a cirurgia para a retirada do câncer de mama, a paciente apresentará importantes alterações na dinâmica ventilatória. Estas pacientes encontrarão 96 dificuldades em elevar a caixa torácica, principalmente à porção superior; ocasionando uma diminuição dos volumes pulmonares e hipoventilação alveolar. Embora a cirurgia para a retirada do câncer de mama não invada o tórax, as pacientes podem desenvolver problemas pulmonares secundários a imobilidade. A respiração profunda pode ser dolorosa, logo a mobilização precoce pode evitar a maioria das complicações pulmonares. Com a instrução dos pacientes quanto aos malefícios da imobilidade e a estimulação da mobilidade no leito, podem-se evitar as complicações causadas pela imobilidade. Também é possível ocorrer disfunções respiratórias em conseqüência ao medo, à fibrose e aderência cicatricial, e até mesmo a retrações musculares. As posturas antálgicas (adução, depressão, protusão de ombro e rotação interna do ombro) na tentativa de esconder a ausência da mama ou mesmo fraqueza muscular dos músculos da cintura escapular vão ocasionar problemas como hipoventilação em hemitórax comprometido e deformidade como cifose e escoliose. Avaliação físico-funcional de pacientes mastectomizadas A avaliação fisioterapêutica pré-operatória é importante para o acompanhamento geral das conseqüências provenientes da cirurgia, elaboração de um prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância e os procedimentos da fisioterapia no pós-operatório. Nesta etapa o fisioterapeuta busca a anamnese e toda história clínica da paciente nos formulários hospitalares, pastas e prontuários. É feita a coleta dos dados, sinais vitais, ausculta pulmonar, avaliação das amplitudes de movimento globais e força muscular, postura e presença de deformidades. No entanto, a maioria das pacientes é encaminhada para assistência fisioterapêutica após o tratamento cirúrgico. Assim sendo, vamos enfocar a avaliação na condição pós-operatória. Anamnese Abordagem inicial da paciente. Neste momento, a história clínica é colhida. Além de dados de identificação pessoal, neste momento é importante coletarmos informações à cerca do surgimento da patologia, tipo de tratamento cirúrgico realizado, realização de terapias coadjuvantes e medicamentos em uso. Questionar a respeito da 97 presença de dor, alterações de sensibilidade e estado geral da paciente. Exame físico Composto por inspeção, palpação, avaliação de amplitude de movimento e força muscular. Inspeção Durante a Inspeção, busca-se observar a presença de alterações funcionais, local e extensão da cicatriz, coloração da pele, presença de fístulas, manchas, hematomas, equimoses, fibroses, edemas e linfedemas. A inspeção deve ser feita em ambas as mamas, de forma simétrica. Também é importante realizar uma análise da postura corporal e da presença de posicionamento antálgico. Palpação Verificar a presença de dor à palpação, edema, temperatura local (traduz o estado vascular local e geralmente encontra-se aumentada devido às alterações circulatórias e ao acúmulo de líquido em membro superior); sensibilidade geral (hipoestesia ou hiperestesia podem estar presentes por lesão do nervo durante a cirurgia ou por compressão devido a edemas e linfedemas. A percepção tátil, térmica e dolorosa em regiões adjacentes a cicatriz podem estar comprometidas); aderências cicatriciais (palpar a cicatriz e região adjacente procurando por aderência cicatricial que, poderá dificultar a movimentação do membro superior fazendo com que ocorra diminuição da ADM) e linfedema. Analisar também o trofismo muscular e cutâneo, dor e nódulos no tecido subcutâneo. Amplitude articular de movimento de MMSS (goniometria) Técnica de avaliação mais usada na prática da fisioterapia. É um instrumento de diagnóstico funcional, capaz de medir de forma objetiva amplitudes articulares através da utilização do goniômetro. O goniômetro é um instrumento durável, lavável e de baixo custo que pode ser aplicado em quase todas as articulações. Assemelha-se a um 98 transferidor, com dois braços longos, um fixo e outro móvel. Existe ainda um eixo, que deve estar alinhado com o eixo longitudinal dos seguimentos adjacentes à articulação. O centro deve ser posicionado sobre o eixo da articulação a ser examinada. Figura – Goniômetro Universal Fonte: DA SAÚDE, 2008 A medida e o registro das amplitudes articulares devem obedecer a certos preceitos de forma a minimizar possíveis erros: é fundamental conhecer os valores de referência considerados normais para cada movimento articular, considerando variáveis como: constituição física, idade, sexo, profissão. O comparativo com o lado contralateral do indivíduo também é um dado importante para comparação. Outras considerações importantes: realizar a mensuração com goniômetros válidos; explicar ao indivíduo o que vai ser executado e de quemaneira; posicionar o indivíduo corretamente; os pontos de referências anatômicas devem ser deixados descobertos; a posição inicial do seguimento a ser avaliado deve ser a posição zero (posição de partida), que é normalmente a posição de extensão; se existir dor na posição de partida, esta pode ser alterada e o teste deve ser executado na posição de maior conforto para o indivíduo; o movimento deve ser executado lentamente para permitir observar a resposta do indivíduo a sinais de dor ou desconforto; deve ser realizada a estabilização de segmentos adjacentes, para evitar compensações. Amplitude articular do ombro Flexão do ombro: os músculos responsáveis por este movimento são o peitoral maior (porção clavicular), o deltóide anterior, o coracobraquial, e o bíceps (porção curta). Neste teste, deve-se evitar a hiperextensão da coluna lombar, a abdução do ombro e a elevação da escápula; manter o cotovelo em extensão. Amplitude articular 99 normal: 0 - 180°. Figura – Goniometria: flexão do ombro Extensão do ombro: os músculos responsáveis por este movimento são o grande dorsal, redondo maior, deltóide posterior, tríceps e peitoral maior. Neste teste, deve-se evitar a flexão do tronco; a elevação e a adução da escápula e a abdução do ombro. Amplitude articular normal: 0°- 50°. Figura - Goniometria: extensão do ombro Abdução do ombro: os responsáveis por este movimento são o deltóide anterior e médio, o supra-espinhoso e o bíceps. Neste teste, deve-se evitar a flexão da coluna vertebral para o lado contralateral; a elevação da escápula e a flexão e extensão do braço. Amplitude articular normal: 0° - 180. 100 Figura – Goniometria: abdução do ombro Adução do ombro: os músculos responsáveis pelo movimento são o peitoral maior, grande dorsal, redondo maior, subescapular, coracobraquial. Neste teste, deve-se evitar a flexão ipsilateral da coluna vertebral; a depressão escapular e a rotação de tronco. Amplitude articular normal: 0°- 40°. Figura – Goniometria: adução do ombro Rotação externa do ombro: os músculos responsáveis por este movimento são o redondo menor, infra-espinhal e o deltóide posterior. Para a avaliação, o ombro é abduzido e a articulação do cotovelo é fletida em 90°, o antebraço move-se em sentido cranial. Amplitude articular normal: 0°- 90°. 101 Figura – Goniometria: rotação externa do ombro Rotação interna do ombro: os músculos responsáveis pelo movimento são o peitoral maior, grande dorsal, redondo maior, subescapular e o deltóide anterior. Para a avaliação, o ombro é abduzido e a articulação do cotovelo é fletida em 90°, o antebraço kove-se em sentido caudal. Amplitude articular: 0°- 65/90°. Figura – Goniometria: rotação interna do ombro Testes de força muscular Realizado manualmente pelo terapeuta com especificidade para cada grupo muscular conforme a sua ação. O grau de força exercido pelo paciente é graduado de acordo com tabelas específicas para os movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e rotações do ombro. A força muscular pode estar diminuída devido ao desuso do membro pelo quadro álgico ou pela retirada de grupos musculares. 102 Avaliação do edema e do linfedema Perimetria Determina os valores de circunferência de um segmento corporal perpendicular ao eixo longitudinal do mesmo segmento. As medidas devem ser feitas em níveis estabelecidos em intervalos de tempo periódicos e, de modo geral, repetidas sempre pelo mesmo terapeuta. Para a comparação, as medidas devem ser realizadas num mesmo horário do dia. Um método aceito é verificar a circunferência a cada 5 cm ao longo de todo o membro. Nos membros superiores, tem-se como ponto de referência à fossa cubital. São realizadas mensurações da circunferência a cada 5 cm acima e abaixo da fossa cubital, conforme exemplo abaixo: Figura - Perimetria do braço Fonte: EASY CLINIC, 2008 (modificada). Em todos esses pontos de referência, o avaliado deverá estar em pé, de lado para o avaliador, com os pés um pouco afastados, distribuindo o peso do corpo igualmente sobre os membros inferiores. As medidas devem ser feitas com a fita métrica bem ajustada sobre a parte a ser medida, não muito apertada a ponto de criar uma endentação na gordura, nem frouxa para que a fita deslize. A redução do edema (RE) pode ser avaliada através de uma comparação que quantifica a variação obtida entre as medidas tomadas do mesmo membro, antes e após o tratamento: 103 RE = 1 – (Medida pós) x 100 Medida pré Vários autores somente consideram linfedema aquele cujas diferenças de medidas, quando da realização da perimetria dos membros superiores for igual ou maior que 3 cm. Para outros autores, a simples diferença de 1 a 1.5 cm pode ser sinal de linfedema, e uma diferença inferior a 3 cm o linfedema é considerado leve; de 3 a 5 cm, moderado; e o linfedema severo é o que apresenta uma diferença superior a 5 cm, quando comparado as medidas de ambos os membros. Volumetria Como as medidas de circunferência podem não ter a precisão necessária na avaliação, à medida do volume do membro por deslocamento de água pode ser mais eficaz. A mensuração volumétrica é um modo mais acurado, ainda que mais demorado, de avaliação do tamanho do membro. Para realizar uma mensuração volumétrica, precisa-se de um volumímetro. O volumímetro é um tanque especialmente projetado, com uma calha para extravasamento. Também é preciso um cilindro graduado. Visto que o volume que a água ocupa é diferente a diferentes temperaturas é importante assegurar-se que mesma temperatura de água seja usada a cada mensuração subseqüente. Recomenda-se a seguinte fórmula para a quantificação da alteração de volume: RE = 1 – (Medida pós) x 100 Medida pré Linfocintilografia Sendo o linfedema conseqüente a uma redução do fluxo linfático, a melhor forma de se avaliar o paciente é a mensuração do fluxo, permitindo-nos a análise do problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), possibilitando então o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar estabelecido. 104 O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a linfocintilografia, na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício e se acompanham a absorção e drenagem das mesmas através da via linfática. Com este exame, poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes que o paciente desenvolva o edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação significativas em determinado linfonodo) para direcionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados. Objetivos da assistência fisioterapêutica pré e pós-operatória A fisioterapia, através da sua integração na equipe multidisciplinar, atua de maneira direta na prevenção, minimização ou regressão das seqüelas, apresentando importante papel no pré e pós-operatório do câncer de mama. Os principais objetivos da assistência fisioterapêutica são: Estimular a movimentação e a independência nas atividades; Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias e circulatórias (TVP); Reduzir a dor; Manter força muscular e a amplitude de movimentos; Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas; Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade; Prevenir e tratar edemas e linfedemas; Promover a reeducação postural e a conscientização corporal; Recursos fisioterapêuticos Orientações e cuidados gerais A assistência fisioterapêutica não se resume aos atendimentos no pré e no pós- operatório, sendo de extrema importância à inclusão no tratamento de orientações gerais e sobre a realização de exercícios diários, sendo estas destinadas a paciente,aos familiares e acompanhantes. As orientações fisioterapêuticas na fase ambulatorial devem ser iniciadas por 105 recomendações gerais relacionadas ao local cirúrgico e ao membro ipsilateral: Evitar verificar a pressão arterial, receber soro, tirar ou receber sangue ou aplicar injeções, vacinas ou acupuntura no membro superior ipsilateral a cirurgia (estes procedimentos facilitam o desencadeamento do linfedema); Evitar exposição excessiva ao sol, sendo indicado o “banho de sol” apenas no início da manhã ou no final da tarde (o aumento da temperatura promove uma vasodilatação periférica, estimulando uma maior ultrafiltração no interstício); Na higiene pessoal deve-se evitar o uso de água muito quente e fazer uso, preferencialmente, de sabonete neutro. Orientações sobre a realização diária dos exercícios respiratórios durante a fase ambulatorial, também são muito importantes para se estabelecer as condições pulmonares anteriores e evitar complicações respiratórias. Desta forma, a respiração diafragmática deve ser ensinada, podendo estar associada, de acordo com as condições gerais e com a evolução da paciente, aos exercícios de membros superiores e a alguns recursos fisioterapêuticos, tais como bastões, bolas, entre outros, com o objetivo principal de melhorar a expansibilidade pulmonar e as trocas gasosas. Orientações sobre a realização do auto-alongamento, podendo este ser realizado através de exercícios posturais simples, como, por exemplo, adução e abdução escapular, que buscam minimizar a postura antálgica previamente estabelecida, e de exercícios mais dinâmicos, tais como flexão, abdução e rotação dos ombros, que objetivam manter ou melhorar a mobilidade articular e a amplitude de movimento, não se esquecendo de valorizar a paciente de maneira global, evitando-se, assim, desequilíbrios estáticos inconvenientes, que possam provocar alterações posturais, dor ou desconforto adicional, possibilitando-se um melhor desempenho nas atividades da vida diária. Também é fundamental que, inicialmente, o número de repetições seja pequeno, progredindo proporcionalmente a evolução do quadro geral da paciente. Orientações sobre a realização diária da automassagem, com o intuito de estimular a circulação linfática superficial, auxiliando-se na prevenção do linfedema. Orientações sobre o auto-exame das mamas, especialmente na mama contralateral ao processo cirúrgico, com o objetivo de identificar precocemente qualquer alteração nesta região. Drenagem linfática manual 106 A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem altamente especializada, representada por um conjunto de manobras suaves, lentas e rítmicas muito específicas, que atuam basicamente sobre o sistema linfático superficial, visando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, através das anastomoses superficiais. É uma técnica específica de massagem, introduzida por Vodder (Áustria) e mais recentemente por Leduc (Bruxelas). Outros cientistas interessaram-se pela drenagem linfática manual, como Földi, que estudou as vias linfáticas da cabeça e da nuca e suas interligações com o líquor cérebro-espinhal e Mislin, que examinou os mecanismos de motricidade dos capilares e dos vasos linfáticos. A ação da drenagem linfática manual, definida a partir de experimentos realizados em animais, foi em seguida verificada por numerosos estudos na clínica humana. As técnicas manuais de drenagem possuem uma ação evidente sobre as proteínas, como as massas líquidas. É uma técnica de massagem que visa o aumento da atividade linfocinética dos canais linfáticos normais e da motricidade do linfangion além do relaxamento e/ou amolecimento do tecido conjuntivo alterado. Para ser efetiva, a drenagem linfática manual deve ser aplicada por fisioterapeuta habilitado em linfoterapia, que conheça bem a anatomia, fisiologia e patologias linfáticas e que saiba aplicar com segurança todos os componentes da técnica. Efeitos Favorece a velocidade de transporte e processamento da linfa; Estimula a contração da musculatura lisa dos vasos linfáticos; Previne a formação de fibrose, através da remoção de proteínas do interstício; Exerce efeito vagotônico com ação sedante e analgésica sobre as estruturas tratadas, devido à ativação do sistema nervoso parassimpático; Produz relaxamento das fibras musculares esqueléticas; Aumenta a captação de oxigênio pelos tecidos, favorecendo a nutrição celular; Reduz o edema, através da remoção de líquido edematoso dos espaços teciduais para os vasos linfáticos; Aumenta a capacidade de reabsorção dos hematomas e equimoses; Melhora a distribuição hormonal e a resposta defensivo-imunitária; 107 Promove um retorno mais rápido da sensibilidade fina dos retalhos decolados; Promove relaxamento local e geral; Indicações Edemas e linfedemas; Fibro edema gelóide e lipoesclerose; Tratamento coadjuvante de cicatriz hipertrófica e queloideana; Acne e rosácea; Insuficiência venosa e linfática; Dermatites e eczemas; Contratura e tensão muscular; Distúrbios neurovegetativos e neuropsíquicos; Cefaléias e nevralgias; Estados pré e pós-operatórios e pós-traumáticos; Edema gestacional e síndrome pré-menstrual; Enfermidades crônicas das vias aéreas (rinites, sinusites, faringites). Contra-indicações Processos infecciosos agudos; Neoplasia; Trombose venosa profunda; Erisipela, flebites e tromboflebites agudas; Edemas oriundos de insuficiências renais ou hepáticas; História de hipotensão arterial; Hipertireoidismo não tratado; Asma brônquica de evolução grave e crises freqüentes. Componentes da drenagem linfática manual Ao executar a drenagem linfática manual é preponderante observar aspectos como o ritmo, a característica e a pressão das manobras, a harmonia dos movimentos e 108 o sentido orgânico do fluxo linfático. Se corretamente executada, a drenagem pode estimular a abertura dos linfáticos e aumentar o volume do fluxo da linfa em até 20 vezes. A técnica deve ser realizada de maneira intermitente, suave e superficial. A elevação do segmento corpóreo facilita a drenagem venosa e linfática, não relacionada às mudanças de pressão efetiva naquele vaso, mas devido, ao efeito hidrostático. A não elevação do segmento corpóreo a ser tratado resulta na estase venosa e linfática, com drenagem reduzida. Como conseqüência, no sistema venoso haverá um aumento na pressão com aumento da pressão hidrostática. O ideal é associar as técnicas de drenagem linfática com a elevação do segmento. O ritmo de execução das manobras deve ser lento, em respeito ao mecanismo de transporte da linfa, cuja freqüência de contração é de 5 a 7 vezes por minuto. A pressão manual sobre o segmento a ser drenado deve ser suave e agradável, jamais ultrapassando o nível de 40mmHg. Pressões demasiadamente fortes podem obstruir e danificar os capilares linfáticos. A drenagem linfática manual é realizada com uma pressão muito leve, adaptada aos diferentes tecidos e patologias. Após um dano agudo, como uma cirurgia, a pressão usada é extremamente leve. Não são feitos deslizamentos na pele; a pele é empurrada e alongada, após isto, há uma fase de relaxamento onde não há pressão sendo aplicada, mas há um contato muito leve com a pele. A mudança permanente na pressão, de positiva para nula, cria um efeito de bombeamento e está em todos os movimentos. A direção de pressão depende da direção do fluxo linfático na pele. Parece interessante trabalhar sobre a zona imediatamente vizinha ao edema, e depois passar para o essencial do tempo sobre o próprio edema. Classicamente, a parte próxima e depois a parte distal são abordadas. Em seguida, são aplicados movimentos de vai-e-vem, com o deslocamento constante das mãos. A redução do linfedema somente irá continuar a acontecerapós o tratamento se a drenagem das áreas bloqueadas para as áreas adjacentes normais estiverem melhorando pelo aumento do tamanho e número de linfáticos que confluem de uma área drenada para outra (os linfáticos colaterais). Atualmente, a drenagem linfática manual está representada principalmente por duas técnicas: a de Leduc e a de Vodder. Ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: manobras de captação, manobras de reabsorção e manobras de evacuação. A diferença entre elas 109 reside somente no local de aplicação. De modo geral, qualquer que seja a manobra, a massagem visa favorecer a reabsorção do edema e seu transporte, seja pelos sistemas venoso e linfático ou na sua ausência de meio intersticial em meio intersticial. A drenagem linfática manual representada pela técnica de Leduc é baseada no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente duas manobras: manobras de captação (reabsorção) e manobras de evacuação (demanda). Na captação, os dedos imprimem sucessivamente uma pressão, sendo levado por um movimento circular do punho. Na evacuação, os dedos desenrolam- se a partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido proximal ao longo da manobra. Leduc preconiza a utilização de cinco movimentos. Drenagem dos linfonodos: realizada através do contato direto dos dedos indicador e médio do terapeuta com a pele do paciente, posicionados sobre os linfonodos e vasos linfáticos de maneira perpendicular. É executada com pressão moderada e de forma rítmica, baseada no processo de evacuação. A drenagem dos linfonodos visa à evacuação da linfa e deve ser realizada diretamente sobre as regiões ganglionares. Os dedos estabelecem contato com a pele, e em posição quase perpendicular exercem leve pressão no nível dos gânglios linfáticos. De acordo com a região anatômica esta manobra pode ser feita com os dedos indicadores e médios, com todos os dedos ou com os dedos de uma mão sobre a outra. Movimentos circulares com os dedos: realizados de maneira circular e concêntrica, utilizando desde o dedo indicador até o mínimo. A manobra de círculos fixos visa à captação de linfa, e é realizada no percurso das vias linfáticas ou em direção a essas vias. É realizada em movimentos circulares dos dedos, a pele é deslocada sob os dedos, ou seja, os dedos não deslizam sobre a pele. A pressão deve ser intermitente; Movimentos circulares com o polegar: realizada da mesma maneira que a anterior, só que com o polegar. Movimentos combinados: executada através da combinação dos dois movimentos descritos anteriormente. Bracelete: mais utilizada quando o edema atinge grandes áreas. Pode ser feita uni ou bimanual de acordo com a necessidade. A manobra de pressão em bracelete visa o aumento do fluxo linfático, a ser recolhido em direção aos linfonodos regionais. É realizada por meio de pressões intermitentes. A fase de pressão deve durar em torno de 110 dois segundos, segue-se relaxamento com o mesmo tempo de duração e assim sucessivamente. Pode ser feita com uma ou ambas as mãos. Principais manobras da drenagem linfática manual segundo o método Vodder: Círculos fixos: com a mão espalmada sobre a pele, os dedos realizam movimentos circulares, promovendo um estiramento do tecido, efetuando uma pressão/descompressão. São realizados de 5 a 7 vezes no mesmo local; Movimentos de bombeamento: as mãos são acopladas no tecido a ser drenado, iniciando-se os movimentos ondulatórios, com pressões decrescentes da palma para os dedos, de forma intermitente (compressão/descompressão) num total de 5 a 7 movimentos. A direção e o sentido da pressão da drenagem são determinados pela localização das vias; Movimento do “doador”: iniciado com as palmas das mãos posicionadas perpendicularmente às vias de drenagem, sendo a técnica baseada em manobras de arraste envolvendo uma combinação de movimentos. Primeiro toca-se com a borda medial da mão a área a ser drenada, seguido dos movimentos de pronação do antebraço e abdução do braço na seqüência, a outra mão com o polegar em extensão realiza um movimento de arraste com a borda lateral associando movimentos de supinação do antebraço com adução do braço. O movimento é repetido novamente na região imediatamente adjacente à região manipulada; Movimento giratório ou de rotação: empregado em superfícies planas. O braço é posicionado em leve abdução no plano da escápula, com o antebraço em máxima pronação. A mão que inicia o movimento toca a superfície do segmento com a face palmar e realiza um movimento e desvio ulnar na direção e sentido da drenagem proposta, simultaneamente aos movimentos de supinação e adução. A outra mão terá o mesmo posicionamento e realizará os mesmos movimentos descritos anteriormente, tendo-se o cuidado para que os movimentos sejam seqüenciais e rítmicos, alternando-se as mãos para a região imediatamente adjacente. O posicionamento das mãos depende da seqüência realizada, e podem ser posicionadas proximal ou distalmente, seguindo sempre o fluxo da linfa. Pressoterapia (compressão pneumática intermitente) 111 Realizada por um aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado. Recomenda-se que seja utilizada a pressão de distal para proximal decrescente, sendo que as pressões exercidas não devem superar 40 mm Hg. Acima deste valor ocorre a compressão das vias venosas responsáveis pela drenagem do líquido excedente. As câmaras do aparelho podem ser únicas ou múltiplas, conectadas a um sistema compressor de ar, que realiza a compressão e descompressão em um intervalo de tempo. Quando todas as câmaras se enchem a unidade inflável é esvaziada, enchendo depois novamente; durante todo esse ciclo é gerada uma onda de pressão que atua como uma massagem, auxiliando na drenagem linfática. Seus principais efeitos são: redução do edema pelo aumento do fluxo linfático: que ocorre pelo aumento da pressão intersticial, favorecendo a entrada de líquidos e proteínas para dentro dos capilares linfáticos e pela compressão radial dos vasos linfáticos, favorecendo seu escoamento; aumento do fluxo venoso: como conseqüência do aumento da pressão intersticial, ocorre também aumento da pressão hidrostática, favorecendo a entrada de líquido nos capilares venosos. A compressão radial atua em toda extensão do membro, favorecendo seu escoamento sangüíneo e deslocamento proximal dos fluidos: caso haja alguma obstrução ou lesão de linfáticos, o líquido é levado para áreas onde haja linfáticos normais, que possam absorver o líquido que se encontra no espaço intersticial. O uso exclusivo da bomba pneumática deve ser evitado. Vários autores condenam o seu uso por diversas razões: o bombeamento não favorece a evacuação dos fluidos na região superior do membro afetado, e sim a congestiona; não é indicada no tratamento do linfedema na fase II e III, devido à presença de fibrose e cicatriz tecidual; traumatizam e danificam os vasos linfáticos superficiais, favorecendo a formação de fibroses linfáticas; pode levar a formação de linfedema nas regiões adjacentes; caso não haja uma compressão do membro entre as sessões, o edema retorna de forma mais acentuada; pode provocar fístulas na conexão proximal da bomba, favorecendo a entrada de bactérias, provocando processos inflamatórios e infecciosos. Cinesioterapia Utilização de movimentos como forma de tratamento, baseado no princípio que um órgão ou sistema se adapta aos estresses aos quais for submetido. Os exercícios terapêuticos envolvem aplicação e ajustes de estresses de forma apropriada para 112 produzir as adaptações desejadas sem provocar lesões. Os efeitos desta intervenção são cumulativos com a manutenção do processo. O objetivo da cinesioterapia é manterou melhorar a performance muscular, promovendo a melhora do estado funcional do indivíduo. As atividades físicas devem ser adequadas às capacidades de cada indivíduo. Os músculos dos doentes com afecções neoplásicas tornam-se atrofiados, tensos por dor e descondicionados por desuso ou desnutrição. Os músculos, funcionalmente sobrecarregados ou hipertônicos devido à dor, à sensibilização e às posturas antálgicas, passam a apresentar pontos-gatilho e pontos dolorosos. Os exercícios de alongamento procuram devolver ao músculo fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso, condição fundamental para que adquira potência máxima. Após a fase inicial de dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. Exercícios ativos livres, passivos e ativos assistidos preservam ou aumentam a amplitude do movimento articular. O relaxamento de estruturas tensas ou contraturadas e o fortalecimento muscular podem ser proporcionados pelos exercícios isométricos, ativos livres e contra-resistidos. O programa de atividade física visa à restauração da função, força e trofismo muscular, o desenvolvimento da propriocepção, relaxamento muscular, e a restauração da flexibilidade articular e à prevenção da síndrome do desuso. Alongamentos Termo geral usado para descrever uma manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtadas e desse modo aumentar a amplitude de movimento. Pode ser realizada passivamente ou de forma ativa. São realizados com o objetivo de manter a integridade articular e muscular, combatendo a fibrose, as contraturas e as aderências. Exercícios passivos Movimento dentro da ADM livre para um segmento, que é produzido inteiramente por uma força externa. Não há contração externa voluntária. Realizados 113 quando o paciente não é apto ou não se acha apto para mover ativamente um segmento do corpo, de modo a manter a integridade dos tecidos moles, evitarem a formação de contraturas, manterem a elasticidade muscular, melhorar a circulação periférica, auxiliar o processo de cicatrização, ajudar a manter a consciência do movimento do paciente. Exercícios ativos assistidos Tipo de exercício utilizado quando a assistência é feita por uma força externa, porque os músculos que iniciaram os movimentos precisam de assistência para completá-lo. Quando um paciente tem musculatura fraca usam-se esses exercícios para que o músculo alcance seu nível máximo e seja fortalecido progressivamente. Exercícios ativos livres Movimento ativo dentro da ADM que é produzido por uma contração ativa dos músculos que cruzam a articulação. Utilizado para as mesmas indicações dos exercícios passivos e assistido e ainda, manter a elasticidade e contratibilidade fisiológicas dos músculos e dar feedback sensorial muscular. Exercícios resistivos Forma de exercício ativo na qual uma contração muscular é resistida por uma força externa mecânica ou manual. Não deve ser aplicado em quadros inflamatórios agudos e em casos de dor articular ou muscular grave. Mobilização articular passiva Movimento passivo realizado pelo terapeuta com velocidade baixa o suficiente para que o paciente possa interromper o movimento. A técnica pode ser aplicada com um movimento oscilatório ou um alongamento mantido de modo a diminuir a dor ou aumentar a mobilidade. As técnicas são baseadas, preferencialmente em movimentos fisiológicos como: flexão, extensão, abdução, adução. 114 Exercícios metabólicos Realização de movimentos de flexão e extensão do tornozelo com o intuito de melhorar a circulação venosa e linfática, reduzindo o risco de desenvolver linfedema e melhorando o metabolismo local. Exercícios pendulares de Codman Técnica de automobilização que usa o efeito da gravidade para separar o úmero da cavidade glenóide. São movimentos oscilatórios com leve tração e que dão mobilidade precoce às estruturas articulares e líquido sinovial. O paciente deve posicionar-se em pé com o tronco fletido a 90º ou em decúbito ventral na mesa de tratamento com o ombro apoiado na beira da mesa. O braço fica pendurado solto para baixo a cerca de 90º de flexão. É iniciado um movimento de pêndulo do braço, podendo ser realizadas flexões, extensões, abduções e circundações. A técnica não deve causar dor. Pode- se adicionar um peso de meio quilo na mão para provocar uma força maior de tração. Eletroanalgesia A eletroanalgesia é a utilização de corrente elétrica, como recurso terapêutico no tratamento da dor. É bastante útil em quadros de dor cancerígena, pois promove analgesia através da melhora da circulação local e exerce por efeito contra-irritativo, ativação do sistema supressor de dor. A estimulação elétrica transcutânea (TENS) é o método que utiliza corrente elétrica de baixa voltagem aplicada à pele com finalidade analgésica e para se obter melhora da circulação tecidual. Pode ser utilizada em doentes que apresentam dor localizada causada por câncer e pelo traumatismo operatório, sendo pouco eficaz no tratamento das dores generalizadas. É contra-indicada em doentes com marca-passos cardíacos de demanda (mas não nos com freqüência fixa). O TENS convencional, com alta freqüência (cerca de 100 Hz) e comprimento de pulso entre 50 e 80 microssegundos ativam fibras aferentes A, sendo mais utilizado no 115 tratamento da dor aguda, enquanto que na dor crônica é recomendada a TENS com corrente com largura de pulso variando entre 100 e 200 microssegundos, e trens de pulso de baixa freqüência (entre 1 e 4 Hz). A baixa freqüência estimula liberação de endorfinas que prolongam a analgesia, enquanto que a alta freqüência proporciona maior conforto da aplicação. A variação de corrente retarda a acomodação das fibras nervosas e, como conseqüência, proporciona mais analgesia. As correntes de média freqüência podem ser de intensidades mais elevadas e como não produzem hiperemia ou cauterização são adequadas para o tratamento de afecções teciduais profundas. As microcorrentes também são adjuvantes extremamente eficazes em diversas patologias, com superior vantagem quando pensamos em terapia minimamente invasiva, pois ela é sensorialmente menos invasiva que as correntes terapêuticas mais usualmente utilizadas. A microcorrente é uma corrente polarizada que utiliza baixíssima amperagem, sendo mesmo subsensorial, que possui diversas respostas fisiológicas que gerarão adaptações benéficas aos tecidos lesados. A terapia com estimulação por microcorrente pode ser vista como uma catalisadora nos processos iniciais e de sustentação em numerosas reações químicas e elétricas que ocorrem no processo cicatricial, uma vez que acelera em até 500% a produção da adenosina trifosfato (ATP), sendo essa molécula a grande responsável pela síntese protéica e regeneração tecidual devido a sua participação em todos os processos energéticos da célula. O uso de microcorrente na área lesada ajuda na normalização da corrente elétrica biológica, aumentando a produção de ATP, resultando numa maior cicatrização e recuperação bem como minimizando a percepção de dor. Termoterapia A termoterapia pode ser realizada por adição ou por subtração (crioterapia). A termoterapia por adição é o emprego do calor superficial, por condução (parafina, compressa quente) e/ou convecção (infravermelho, forno de Bier) e profundo, por conversão (ondas curtas, microondas). Os efeitos fisiológicos da termoterapia por adição incluem analgesia, relaxamento muscular, vasodilatação, melhora da circulação local e do metabolismo, redução de edema, dessensibilização de cicatrizes operatórias, aumento da extensibilidade dos tecidos moles e redução da rigidez articular. Proporciona sensação de bem-estar e facilita a execução da cinesioterapia,pois reduz a resistência elástica e plástica dos componentes teciduais. 116 Em geral estes métodos não são recomendados em doentes com câncer, pois podem potencialmente disseminar células neoplásicas por favorecer os processos mitóticos, mas podem ser úteis no tratamento de seqüelas tardias. A termoterapia por adição é contra-indicada na fase aguda de processos inflamatórios, traumáticos ou hemorrágicos e quando há discrasias sangüíneas, isquemias ou estases venosas teciduais, radioterapia localizada, infecções regionais, implantes metálicos, aplicações sobre os olhos e útero gravídico, anormalidades cognitivas e hipoestesia regional que comprometem a percepção ou o relato da ocorrência de hipertermia e de queimaduras. Na termoterapia por subtração utiliza-se o frio para o tratamento de disfunções inflamatórias e traumáticas, principalmente agudas, e para diminuição do edema e indução do relaxamento muscular quando o calor superficial não é eficaz. A crioterapia leva à vasoconstrição por aumento da atividade neurovegetativa simpática e por ação direta do frio nos vasos sangüíneos, causando relaxamento muscular e analgesia em decorrência da redução da atividade dos fusos musculares, junção neuromuscular, velocidade de condução dos nervos periféricos e redução da atividade muscular reflexa. As contra-indicações são aplicação em áreas anestesiadas, em doentes com alteração do nível de consciência e da cognição, doença de Raynaud, crioglobulinemia, hemoglobinúria paroxística ao frio, insuficiência circulatória periférica e em casos de alergia ou intolerância ao frio. Nos processos artríticos ou de rigidez articular a contra- indicação é relativa, pois em geral nestes casos o frio não é bem tolerado. Os banhos de contraste consistem na combinação de crioterapia e termoterapia por adição. Possuem intenso efeito vasomotor, sendo indicados quando objetiva-se efeito analgésico maior e resolução mais acentuada do edema. Não é, entretanto, recomendada em locais de radioterapia recente e em doentes com alergia ao frio. Recursos manuais A massoterapia, a massagem das zonas reflexas, a massagem transversa profunda, a do tecido conjuntivo e a dos pontos clássicos da acupuntura proporcionam relaxamento muscular, alívio da dor, da síndrome dolorosa miofascial, do edema e da estase linfática. É eficaz quando associada à cinesioterapia e à mobilização do segmento acometido. 117 Massagem clássica A massagem é útil em qualquer condição em que se deseje o alívio da dor, redução do edema ou mobilização de tecidos contraturados. Tem a indicação de evitar a fibrose articular, auxiliando a circulação local. Não deve ser realizada diretamente sobre áreas cancerosas, pelo risco de disseminação de metástases. Massagem do tecido conjuntivo Massagem profunda que visa promover liberação de fáscias contraturadas através de movimentos específicos e repetidos em forma de traços. Tem a finalidade de promover maior maleabilidade aos tecidos. Não deve ser aplicada de forma alguma diretamente sobre áreas cancerosas, devido ao seu grande componente sistêmico. Terapias posturais Estes exercícios têm por objetivo retornar rapidamente o esquema corporal da paciente, orientando-a que observe sua postura para uma melhor percepção global do corpo durante a terapia. Dentre essas técnicas, podemos citar o “iso- stretching”, o método pilates e a reeducação postural global (RPG), entre outras. A escolha de uma ou outra técnica vai depender de uma avaliação minuciosa do estado da paciente. Hidroterapia Os exercícios na água também são instrumentos que contribuem para melhorar a reabilitação dos doentes com dor. Na piscina terapêutica, os exercícios possibilitam reformulação da imagem e esquema corporal, melhoram o alinhamento postural, auxiliam na dessensibilização de áreas dolorosas via estimulação exteroceptiva, relaxam e melhoram a elasticidade e a força muscular e tendíneo- ligamentar. Acupuntura A acupuntura clássica, a eletroacupuntura e a acupuntura a laser podem ser utilizadas no tratamento da dor das afecções oncológicas. Atua estimulando estruturas 118 nervosas discriminativas dérmicas, subdérmicas e musculares que ativam o sistema supressor da dor na medula espinal e no encéfalo e promovem analgesia e relaxamento muscular. A acupuntura clássica emprega agulhas manipuladas por movimentos manuais de inserção e rotacionais; a eletroacupuntura consiste da estimulação elétrica dos pontos de acupuntura com agulhas metálicas; a acupuntura a laser apresenta mecanismo de ação incerta. A acupuntura clássica, de alta amplitude e baixa freqüência, tem propriedades aditivas, atua no sistema endorfinérgico e encefalinérgico e induz a liberação de ACTH pelo hipotálamo. Não há contra-indicações formais para a acupuntura, exceto a ocorrência de infecções cutâneas ou uso de eletroacupuntura em doentes com marca-passo cardíaco de demanda. As complicações são raras quando a acupuntura é aplicada por profissional preparado e são representadas por pneumotórax, infecções pela hepatite B e vírus HLTV2, quebra da agulha, lesões nervosas periféricas e perfuração de vasos sanguíneos. Prescrição de órteses As órteses e próteses são úteis na reabilitação dos doentes portadores de neoplasias com disfunção ou lesão de estruturas do aparelho locomotor e do sistema nervoso, pois previnem e minimizam as deformidades e as retrações músculo-tendíneas e articulares, melhoram a marcha, o alinhamento das estruturas músculo-esqueléticas, corrigem as posturas anormais e aceleram a cura das úlceras posturais. Em geral são confeccionadas sob medida com material termomoldável ou pré-fabricadas, como órteses de posicionamento para punho e mão e goteiras de polipropileno para membro inferior, com adaptações nos sapatos ou com faixas elásticas. Faixas elásticas, luvas e meias compressivas podem ser indicadas quando há edema linfático e de estase. Nos casos de amputação de segmentos corpóreos as próteses com finalidades funcionais e/ou estéticas são indicadas e fundamentais em casos de amputação do membro inferior, porque possibilitam independência para a marcha. Assistência fisioterapêutica em oncologia mamária O fisioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado em oncologia mamária e das complicações pós-cirúrgicas da mastectomia, e preferencialmente ter realizado uma 119 prévia avaliação da paciente para elaborar um programa de reabilitação relacionando os estados pré e pós-operatórios. A execução de exercícios fisioterápicos que visam à integração psicofísica da mulher mastectomizada, é de primordial importância. Pode-se alcançar o objetivo mediante a combinação de exercícios específicos para a área afetada, utilizando-se procedimentos que facilitem o relaxamento muscular de forma dinâmica e global. Com a diminuição da tensão muscular, eleva-se o limiar de resistência à dor e, conseqüentemente, ocorre melhora no rendimento dos exercícios. A fisioterapia deve ser realizada precocemente, com a participação consciente da mulher, e não apenas de forma mecânica, para que ela tenha percepção de si mesma, como pessoa atuante e capaz de participar de seu processo de reabilitação. Pré-operatório O pré-operatório caracteriza-se pelo início da relação terapeuta-paciente, conscientização da necessidade de seguimento de toda a orientação quanto a alguns cuidados básicos e da participação do fisioterapeuta como elemento de apoio junto à equipe. O fisioterapeuta realiza uma avaliação físico-funcional e uma coleta de dados gerais da vida da paciente que poderão influir na sua recuperação física. É comum no pré-operatório a paciente verbalizar o medo da perda de sua capacidade de movimento e conseqüente improdutividade. A percepção desta capacidade nesta fase é essencial, considerando que o movimentoé vital à sobrevivência e é, portanto, a primeira forma de reabilitação da mulher operada. Pós-operatório imediato (POI) No P.O.I, o atendimento fisioterápico já pode ser realizado. Devemos iniciar pela reavaliação global da paciente. Verificando novamente os parâmetros aferidos antes da cirurgia. As orientações quanto ao correto posicionamento no leito são fundamentais. Deve-se iniciar também mobilização articular passiva leve do ombro, cotovelo, punho e mãos para evitar posturas viciosas, facilitar a circulação sanguínea do membro superior e prevenir bloqueios articulares. É importante que se respeite o limite da dor da paciente e que estejamos atentos ao componente psicológico embutido em uma cirurgia de mastectomia. 120 Figura – Posicionamento com membros superiores elevados Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Primeiro dia pós-operatório até a alta hospitalar No dia seguinte à cirurgia, são iniciados os exercícios ativos. Numa primeira fase, devem ser realizados movimentos respiratórios profundos, alternados com relaxamento. Paralelamente, promove-se movimentação ativa livre ou assistida dos membros superiores. Tratamento ambulatorial Após a alta hospitalar, a paciente é encaminhada ao ambulatório de fisioterapia para acompanhamento individual e em grupo. Podem ser utilizados recursos como música para que os exercícios sejam desenvolvidos de forma prazerosa, propiciando relaxamento físico, mental e bem-estar. Os objetivos desta fase são vários incluindo melhora da ADM do membro do lado acometido (auxiliando o mais precocemente possível a aquisição do posicionamento para aplicação radioterápica), o favorecimento da circulação deste membro, bem como a melhora do sistema linfático, a conscientização quanto à postura adequada e esquema corporal, o estímulo a adequada cicatrização, a diminuição do quadro álgico, a prevenção ou minimização das complicações músculo-tendíneas, articulares e vasomotoras. Terapia física complexa (linfoterapia) 121 O tratamento do linfedema está baseado em técnicas já bem aceitas e descritas na literatura mundial. Este tratamento consiste de várias técnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), contenção na forma de enfaixamento ou por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica. O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 6 semanas, e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema. Medidas de prevenção, higiene e cuidados com a pele Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o tratamento. A pele deve ser avaliada com relação a sua hidratação, dermatite e processos inflamatórios e infecciosos e, quando necessário, o tratamento adequado deve ser empregado anterior ou concomitantemente à linfoterapia. Para prevenção e tratamento das infecções é fundamental realizar uma higiene rigorosa, com tratamento de micoses interdigitais usando-se antimicóticos tópicos e de lesões de pele com anti-sépticos, quando houver. Na prevenção das infecções usa-se a antibioticoterapia profilática. Nos surtos agudos de celulite, erisipela ou linfangite, o tratamento deve ser instituído inicialmente com antibióticos/quimioterápicos de amplo espectro, ajustando-os posteriormente de acordo com a cultura e antibiograma, se não houver melhora do quadro. Drenagem linfática manual (DLM) A drenagem linfática manual tem como objetivo favorecer as vias secundárias de drenagem linfática através de anastomoses linfo-linfáticas superficiais e também remover as áreas de fibrose dos tecidos acometidos. Está contra-indicada na presença de processos inflamatórios ou infecciosos agudos e em tromboses agudas. Nos casos de insuficiência cardíaca, obstrução da veia cava superior, inflamações crônicas, disfunções da tireóide, história de tromboses e câncer avançado, a DLM pode ser realizada com bastante cautela. Na primeira fase a DLM é realizada pelo fisioterapeuta, e após o término desta fase, a automassagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-axilares e áxilo-inguinais. 122 Nos casos de cirurgia unilateral, como a linfadenectomia axilar unilateral, a drenagem linfática pode obedecer à seqüência abaixo: Manobras ganglionares na região axilar oposta e na região inguinal homolateral; Manobras de ondas na linha interaxilar anterior, partindo do lado não afetado para o lado afetado, mas com pressão oposta; Manobras de ondas na região lateral do tronco (homolateral a cirurgia) seguindo da região inguinal para a axilar, com pressão oposta; Manobras combinadas; O mesmo que o terceiro passo, mas na região posterior com a paciente sentada; O mesmo que o quarto passo, com a paciente sentada; Manobras combinadas na região posterior com a paciente sentada; Manobras em ondas e combinadas em todo membro superior; Manobras de bracelete em todo o membro; Manobras em “S” na região afetada quando for indicado; Nos casos de cirurgia e de mama bilateral, com linfadenectomia axilar bilateral, a drenagem é diferente apenas no processo de evacuação, sendo que o de captação é exatamente igual ao da linfadenectomia axilar unilateral. A seqüência das manobras de evacuação é: Manobra de cinco pontos; Manobras ganglionares em região inguinal homolateral ao membro com linfedema; Manobras ganglionares na outra região inguinal; Manobras em ondas na região lateral do tronco do mesmo lado do membro afetado, partindo da região inguinal para axilar; Manobras em ondas na linha interinguinal, partindo da região inguinal contralateral para a homolateral, com pressão oposta; Manobras combinadas com direção áxilo-inguinal e inguino-inguinal; Repetir o quarto, quinto e sexto passo. Figura – Seqüência de manobras de DLM - Fonte: SANCHEZ, 2008 123 124 Enfaixamento compressivo O enfaixamento compressivo é de extrema importância durante a primeira fase do tratamento do linfedema, pois ao promover um suporte externo na pele, leva a um aumento da pressão intersticial com redução da ultrafiltração, melhora a eficácia do bombeamento muscular levando a um aumento do fluxo venoso e linfático, e não permite o refluxo causado pela insuficiência valvular. É contra- indicado na existência de infecções, arteriopatias, grandes alterações de sensibilidade e na hipertensão arterial grave. Ele não só mantém como incrementa a melhora da absorção de fluxos linfáticos conseguidas com a drenagem linfática prévia. Realizado na primeira fase da linfoterapia, sempre após a drenagem e mantido pela paciente até terapia seguinte, onde é refeito. Deve ser funcional de modo a permitir a realização de todos os movimentos diários e da cinesioterapia orientada. O enfaixamento provoca uma modificação na dinâmica capilar venosa, linfática e tissular. Os principais efeitos são: aumento da pressão intersticial com redução da ultrafiltração e conseqüente diminuição da pressão capilar sanguínea e aumento da pressão venosa e linfática; aumento da eficácia do bombeamento muscular e articular, o que aumenta o fluxo venoso e linfático; a pressão circular do enfaixamento ocasiona um estreitamento do lúmem das veias, evitando assim uma insuficiência valvular venosa; a diminuição do calibre acarreta uma aceleração do fluxo, servindo de profilaxia às tromboses; o volume sangüíneo nas extremidades enfaixadas é reduzido. Figura – Enfaixamento compressivo 125 Fonte: SANCHEZ, 2008 Contenção elástica Na segunda fase de tratamento, o enfaixamento é substituído pelo uso de contenção elástica (braçadeiras/luvas), preferencialmente feita sob medida, devendo seu uso ser constante.como achatadas (epitélio pavimentoso), cúbicas (epitélio cúbico) ou cilíndricas (epitélio cilíndrico). O tecido pode ainda ser de transição, como na bexiga urinária, devido à mudança constante de formato mediada pela distensão muscular. Epitélio glandular Formado por um conjunto de células especializadas cuja função é a produção e liberação de secreção. As células secretoras são denominadas parênquima e o tecido conjuntivo no interior da glândula é denominado estroma. O estroma sustenta também vasos sangüíneos, linfáticos e nervos. Existem parâmetros para classificar os diferentes tipos glandulares, como o número de células e o local onde a secreção é lançada. Quanto ao número de células, as glândulas podem ser unicelulares (a secreção é realizada por células especializadas espalhadas entre outras células não-secretoras) ou multicelulares (a secreção é realizada por um conjunto de células). 8 Quanto ao local em que a secreção é lançada, as glândulas podem ser classificadas como endócrinas (glândulas sem ductos em que a secreção é lançada na corrente sangüínea e é distribuída para todo o corpo. A secreção endócrina é a secreção de hormônios, que atuam em locais distantes de onde foram produzidos); ou exócrinas (glândulas com ducto excretor que transportam a secreção glandular para a superfície do corpo ou para o interior de um órgão). Tecido conjuntivo Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentar tipos diversos de células, separadas por abundante material intercelular, que é sintetizado por elas e representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental amorfa. Banhando este material e também as células, há uma pequena quantidade de fluido, o líquido intersticial. Este tipo de tecido é formado por células conjuntivas (blastos), que têm como função excretar colágeno e elastina. O conjuntivo forma o arcabouço que sustenta as partes moles, apoiando e ligando os outros tipos de tecido. Pode ser dividido em duas categorias principais: tecido conjuntivo propriamente dito e tecido conjuntivo de propriedades especiais. Tecido conjuntivo propriamente dito Não há predominância acentuada de nenhum dos elementos constituintes e suas fibras não apresentam um arranjo organizado. Pode ser frouxo (tecido de consistência delicada, flexível e pouco resistente às trações) ou denso (com predominância acentuada de fibras colágenas. Os conjuntivos densos podem ser irregulares, com feixes colágenos em trama tridimensional, conferindo ao tecido resistência às trações em qualquer direção ou regulares, com feixes colágenos seguindo uma organização fixa, em respostas a trações exercidas em um mesmo sentido, como por exemplo, nos tendões). Tecido conjuntivo de propriedades especiais Enquadram-se neste grupo os tecidos adiposo, elástico, reticular, mucoso, cartilaginoso e ósseo. 9 Substância fundamental amorfa Substância incolor, transparente e homogênea, formada principalmente por: glicosaminoglicanos, ácido hialurônico e glicoproteínas estruturais, caracterizada por preencher os espaços intercelulares e as fibras do tecido conjuntivo. Representa uma barreira à penetração de partículas estranhas no interior dos tecidos. É o elemento não fibroso da matriz, em que as células e outros elementos estão mergulhados. Fibras colágenas Tipo de fibra mais freqüente do tecido conjuntivo, sendo constituída por uma escleroproteína denominada colágeno. O colágeno é a proteína mais abundante do corpo humano, representando 30% das proteínas totais. Representa cerca de 70% do peso da pele seca e tem como função fornecer resistência e integridade estrutural a diversos órgãos e tecidos. Os tipos de colágenos mais freqüentes são: o tipo I, que é o mais abundante, encontrado nos tendões, ligamentos, derme, cápsula de órgãos, ossos e outros. É sintetizado pelos fibroblastos, odontoblastos e osteoblastos; o tipo II, encontrado nas cartilagens hialinas e sintetizado pelas células cartilaginosas; o tipo III, que forma as fibras reticulares e é produzido pelos fibroblastos e células reticulares; o tipo IV, presente nas lâminas basais e no tecido epitelial; o tipo V que se associa ao colágeno do tipo I para formar as fibrilas e é sintetizado pelos fibroblastos e o tipo VI, encontrado junto com o colágeno do tipo II e produzido pelos condroblastos. Fibras elásticas Fibras delgadas, sem estriações longitudinais, que se ramificam de forma irregular. São amareladas e tem como componente principal a elastina, uma escleroproteína muito mais resistente que o colágeno, e a microfibrila elástica, formada por uma glicoproteína especializada. Essas fibras cedem facilmente a trações mínimas, porém retornam rapidamente à sua forma original, tão logo cessem as forças deformantes. Suportam grandes trações. Por volta dos 30 anos, iniciam-se uma série de alterações degenerativas deste tipo de fibra, relacionadas ao envelhecimento intrínseco. 10 Fibras reticulares Fibras anastomosadas umas às outras que se dispõem formando uma estrutura semelhante a uma rede. Constituem o arcabouço interno das glândulas, através do qual as células epiteliais que formam o corpo das glândulas permanecem unidas. São fibras curtas, finas e inelásticas, compostas principalmente por um tipo de colágeno denominado reticulina. Os fibroblastos são responsáveis pela sua produção na maioria dos tecidos conjuntivos. Células próprias do tecido conjuntivo As células mais comuns do conjuntivo são os fibroblastos, responsáveis pela formação das fibras e do material celular amorfo. Eles sintetizam colágeno, mucopolissacarídeos e fibras elásticas. A forma ativa da célula é denominada fibroblasto e possui núcleo ovóide de cor clara. A forma inativa chama-se fibrócito e possui núcleo escuro e alongado. Mediante estímulos de cicatrização, o fibrócito reassume aspecto de fibroblasto. Nos adultos, os fibroblastos não se dividem com freqüência, entrando em mitose apenas quando há lesão do tecido conjuntivo. Além dos fibroblastos, dentro do tecido conjuntivo há os macrófagos, que desempenham papel importante na remoção de elementos intercelulares que se formam nos processos involutivos fisiológicos, como o retorno do útero ao tamanho original, após a gestação; as células mesenquimatosas indiferenciadas que possuem a capacidade de originar qualquer outra célula do tecido conjuntivo; os mastócitos; plasmócitos e leucócitos, que atuam nos processos inflamatórios e infecciosos; e finalmente os adipócitos que são células derivadas dos fibroblastos, que compõem o tecido adiposo e são especializadas no armazenamento de gorduras neutras. Sistema tegumentar É constituído pela pele e pela hipoderme, juntamente com os anexos cutâneos. O tegumento recobre toda a superfície do corpo, sendo constituído por uma porção epitelial, a epiderme e por uma porção conjuntiva, a derme. Abaixo e em continuidade com a derme está à hipoderme (tela subcutânea), que embora tenha a mesma morfologia 11 da derme, não faz parte da pele, que é formada por apenas duas camadas. A hipoderme serve de suporte da derme com os órgãos subjacentes, além de permitir a pele uma considerável amplitude de movimento. As principais funções do sistema tegumentar são: proteção, regulação da temperatura do organismo, excreção, sensibilidade tátil e produção de vitamina D. Estrutura do Sistema Tegumentar Fonte: VILELA, 2008 Pele Arcabouço protetor do organismo humano, a pele é um grande órgão que representa aproximadamente 12% do peso seco total do corpo. Recobre o corpo protegendo-o da perda excessiva de água, do atrito e dos raios solares ultravioletas, graças a uma camada de queratina relativamente impermeável que recobre a epiderme. Também recebe estímulos do ambiente e colabora com mecanismos para regular aSeus principais objetivos são: manter as pressões intersticiais equilibradas, manter e otimizar os resultados obtidos na primeira fase da linfoterapia, evitar reincidivas do linfefema. São três as classes de compressão: classe I – de 18 a 24 mmHg – suave compressão; classe II – de 25 a 35 mmHg – média compressão e classe III – de 36 a 46 mmHg – forte compressão Figura – Contenção elástica Fonte: SANCHEZ, 2008 Cinesioterapia A cinesioterapia deve ser realizada com o membro enfaixado, na primeira fase, e com o uso de contenção elástica, na segunda fase de tratamento. Ela promove um aumento do fluxo linfático assim como favorece a reabsorção de proteínas. A 126 combinação de exercícios de flexibilidade, treinamento aeróbico e alongamentos associados aos outros recursos da linfoterapia, têm apresentado melhores resultados. Os portadores de patologias cardíacas e pulmonares apresentam contra-indicação relativa à prática de exercícios. Esses exercícios devem ser realizados preferencialmente de forma ativa, mas se a paciente não conseguir ou tiver medo, isso irá criar um primeiro contato manual, criando uma confiança no fisioterapeuta e permitindo uma participação mais eficaz. Iniciar os exercícios em articulações mais distais como punho e mão (flexão, extensão, abdução, adução) e cotovelo (pronação, supinação, flexão e extensão). O objetivo nessa fase é apenas iniciar a reabilitação sem dor. Numa fase em que a paciente tenha melhor confiança e quadro álgico diminuído, devemos realizar movimentos para cintura escapular: • Flexão de ombro a 90º com cotovelos estendidos; • Abdução de ombro a 90º com cotovelos estendidos; • Rotação interna e externa de ombro; • Elevação e relaxamento dos ombros; • Inclinação lateral de pescoço; • Rotação da cabeça; • Elevação alternada dos ombros; • Rotação interna do ombro com abdução de braço; • Abdução do braço a 90º com cotovelo em flexão Esses exercícios deverão ser aplicados de forma gradual, aumentando as repetições durante o dia, tanto na fase hospitalar como na sua casa. Os exercícios devem ser iniciados precocemente, sendo que até a terceira semana pós-operatória, limitados a 90º na flexão e abdução do membro superior afetado para evitar complicações cicatriciais. A inclusão em um programa fisioterápico deve ser recomendada o mais precoce possível. A automassagem linfática deverá ser ensinada, visando melhorar as vias secundárias de drenagem da linfa. As pacientes obesas devem ser incentivadas a restringir o peso corporal. As mulheres devem ter conhecimento sobre os sinais e sintomas iniciais dos processos infecciosos e do linfedema, para que comuniquem o médico e uma correta conduta terapêutica seja implantada. A equipe de saúde deve estar preparada para 127 diagnosticar e intervir precocemente. Figura – Exercícios ativos e de auto-alongamento 128 Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Angiomas: tumor circunscrito formado por uma aglomeração de vasos sanguíneos (hemangioma) ou linfáticos (linfangioma). Atrofia muscular: perda do trofismo muscular decorrente da inatividade ou de denervações centrais ou periféricas. Capsulite: processo de aderência de pregas de uma cápsula articular, como seqüela inflamatória, promovendo restrição de movimentos articulares normais. Celulite: inflamação aguda das estruturas cutâneas, incluindo o tecido adiposo subjacente, geralmente produzida por um agente infeccioso e manifestada por dor, rubor, aumento da temperatura local, febre e mal estar geral. Nesse tipo de inflamação purulenta não há formação da membrana piogênica, ou seja, a coleção de pus não se encontra concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa sobre o tecido. Cifose: vulgarmente chamada de corcundez é definida como um aumento anormal da concavidade anterior da coluna vertebral, sendo as causas mais importantes dessa deformidade, a má postura e o condicionamento físico insuficiente. Crioglobulinemia: crioglobulinas são imunoglobulinas circulantes ligadas a outras imunoglobulinas ou proteínas que se precipitam de forma reversível em baixas temperaturas. Os sintomas da crioglobulinemia do tipo I são decorrentes da oclusão vascular resultante da precipitação protéica. Crioglobulinemia mista (tipo II ou III) é uma doença por deposição de imunocomplexos. Deiscência cicatricial: separação completa ou parcial das bordas da ferida. Discrasias sangüíneas: qualquer alteração envolvendo os elementos celulares do sangue, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Doença de Raynaud: condição que afeta o fluxo sanguíneo nas extremidades do corpo humano — mãos e pés, assim como os dedos destes, nariz, lóbulos das orelhas — quando submetidos a uma mudança de temperatura inferior ou estresse. Eczema: dermatite pápulo-vesicular que ocorre como reação a muitos agentes http://pt.wikipedia.org/wiki/Coluna_vertebral http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Deformidade&action=edit&redlink=1 http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Insuficiente&action=edit&redlink=1 http://pt.wikipedia.org/wiki/Sangue 129 endógenos e exógenos, caracterizada na fase aguda por eritema, edema associado com um exsudato seroso entre as células da epiderme (espongiose) e um infiltrado inflamatório na derme, exsudação e vesiculação, e encrostamento e escamação; e sinais de escoriações e hiperpigmentação ou hipopigmentação ou ambas. Elefantíase (filariose): doença causada pelos parasitas nematóides Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e Brugia timori, comumente chamados filária, que se alojam nos vasos linfáticos, causando linfedema. Esta doença é também conhecida como elefantíase, devido ao aspecto de perna de elefante do paciente com esta doença. Erisipela (linfangite): infecção cutânea causada geralmente por bactérias de tipo streptococcus do grupo A e aureus. Cursa usualmente com eritema, edema e dor. Na maioria dos casos também com febre e leucocitose. Escoliose: desvio da coluna vertebral para a esquerda ou direita, resultando em um formato de "S". É um desvio da coluna no plano frontal acompanhado de uma rotação e de uma gibosidade (corresponde a uma latero-flexão vertebral). Fístulas linfáticas: comunicação anormal entre vasos linfáticos. Hemoglobinúria: perda de hemoglobina através da urina. Heparinoterapia: tratamento através da heparina, que é um fármaco (glicosaminoglicano sulfatado) do grupo dos anticoagulantes, usado no tratamento da trombose e outras doenças com coagulação sanguinea excessiva. Hiperestesia: aumento da sensibilidade em determinado local. Hipertrofia muscular: aumento do trofismo muscular. Hipoestesia: redução da sensibilidade em determinado local. Hipotrofia muscular: redução do trofismo muscular. Hipoventilação: redução das trocas gasosas pulmonares. Hipóxia: redução dos níveis de oxigênio celular. Isquemia: deficiência na irrigação de sangue em um órgão ou tecido devido à constrição ou obstrução de seus vasos sanguíneos. Linfangiectasia: dilatação patológica dos vasos linfáticos. Linfangite: processo infeccioso comprometendo um ou mais vasos linfáticos. Neuropatia: afecções que atingem os nervos do sistema nervoso central ou periférico. Papilomatoses: hiperplasia da derme papilar com alongamento e/ou alargamento das papilas dérmicas e alongamento das cristas epiteliais interpapilares para baixo. http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a http://pt.wikipedia.org/wiki/Nemat%C3%B3ide http://pt.wikipedia.org/wiki/Vaso_linf%C3%A1tico http://pt.wikipedia.org/wiki/Elefante http://pt.wikipedia.org/wiki/Pele http://pt.wikipedia.org/wiki/Bact%C3%A9rias http://pt.wikipedia.org/wiki/Streptococcus http://pt.wikipedia.org/wiki/Coluna_vertebral http://pt.wikipedia.org/wiki/Esquerda_e_direita http://pt.wikipedia.org/wiki/F%C3%A1rmaco http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Glicosaminoglicano&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/Anticoagulante http://pt.wikipedia.org/wiki/Trombose http://pt.wikipedia.org/wiki/Coagula%C3%A7%C3%A3o 130 Parestesia: alteração na sensibilidade de determinado local. Plexo braquial: conjunto de nervos que partem da medula espinhal. Suas raízes, que saem dos forames intervertebrais, são cinco: C5, C6, C7, C8 e T1. Pneumotórax: acumulação de ar ou gás no espaço pleural, que pode ocorrer espontaneamente ou como resultado de trauma ou um processo patológico, ou ser introduzido deliberadamente. Queratose: alteração de pele, caracterizada por crescimento excessivo do epitélio cornificado. http://pt.wikipedia.org/wiki/Nervo http://pt.wikipedia.org/wiki/Medula_espinhal http://pt.wikipedia.org/wiki/Forames_intervertebrais 131 REFERÊNCIA ABDULLAH, T.; IDDON, J.; BARR, L.; BAILDAM, A.; BUNDRED, N. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer. British J Surgery. 85: 1443-5, 1998. ALCADIPANI, F.; ANTONANGELO, A. Linfáticos e câncer. In: VOGELFANG, D.Linfologia básica. São Paulo: Ícone, 1996. ANDRADE, J. I.; FILHO, I. J.; JÚNIOR, A. Z. Cirurgia geral: pré e pós- operatório. São Paulo: Atheneu, 1995. ANDRADE, M. F. C. 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Compõe-se por duas camadas principais: a epiderme, que é a camada superficial composta de células epiteliais intimamente unidas e a derme que é a camada mais profunda composta por tecido conjuntivo denso e irregular. 12 Epiderme Superfície mais externa da pele, formada por um revestimento de células sobrepostas. Sua espessura varia de acordo com a região do corpo, chegando a 1,5mm na região plantar. É formada por quatro camadas. A camada córnea é a mais superficial. Embora seja de pequena espessura, sua capacidade de retenção hídrica conserva a superfície da pele macia. Essa camada forma uma cobertura ao redor de toda a superfície do corpo e protege o organismo contra a invasão de vários tipos de agressores do meio externo. As células mais superficiais são continuamente eliminadas como resultado da abrasão, como, por exemplo, pelo atrito com a roupa e substituídas por células oriundas das camadas mais profundas da epiderme. Logo abaixo, está à camada granulosa, formada por células que já estão em franca degeneração. Caracteriza-se por conter grânulos de querato-hialina relacionados ao fenômeno de queratinização dos epitélios. Abaixo da camada granulosa, está à camada espinhosa, composta por células de aspecto espinhoso com importante função na manutenção da coesão das células da epiderme e, conseqüentemente na resistência ao atrito. A camada germinativa é a camada mais profunda e apresenta intensa atividade mitótica gerando novas células. É responsável pela constante renovação da epiderme, fornecendo células para substituir as que são perdidas na camada córnea. Nesse processo as células partem da camada germinativa e vão sendo deslocadas para a periferia até a camada córnea, num período de 21 a 28 dias. Derme É uma espessa camada de tecido conjuntivo sobre a qual se apóia a epiderme. Está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a hipoderme. Na derme há fibras elásticas, reticulares e muitas fibras colágenas. Apresenta vasos sanguíneos, linfáticos e inervações. Contém glândulas especializadas e órgãos dos sentidos. Sua superfície externa é muito irregular e varia de região para região. É composta por duas camadas: A mais externa é a camada papilar, constituída por tecido conjuntivo frouxo e assim denominada porque as papilas dérmicas constituem sua parte mais importante. A 13 função das papilas é aumentar a zona de contato da derme com a epiderme, trazendo maior resistência à pele. Estende-se pouco abaixo das bases da papila onde se une à camada reticular. Apresenta rico suprimento sanguíneo. A camada reticular é a mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso, e é assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colágenas que a compõem entrelaçam-se como uma rede. Hipoderme (tela subcutânea) Tecido sobre o qual a pele repousa, formada por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ao denso nas várias localizações e nos diferentes indivíduos. A hipoderme não faz parte da pele, porém a fixa às estruturas subjacentes. Pode ter uma camada variável de tecido adiposo dependendo da região do corpo. Além da função de reservatório energético, a hipoderme apresenta a função de isolamento térmico, modelagem da superfície corporal, absorção de choques e preenchimento para a fixação de órgãos. Compõe-se por duas camadas. A superficial é chamada de areolar e possui adipócitos globulares e volumosos. É ricamente irrigada. A mais profunda é chamada de lamelar e é onde ocorre aumento de espessura no ganho de peso. Anexos da pele Na pele existem várias estruturas anexas: os pêlos, as unhas e as glândulas. Os pêlos se originam de uma invaginação da epiderme, o folículo piloso. São visíveis externamente por sua haste e estão distribuídos por quase todo o corpo. Em certas regiões exercem papel de proteção, principalmente nas aberturas do corpo. As unhas são lâminas córneas formadas pela camada córnea. Em sua extremidade proximal uma estreita prega da epiderme se estende, formando o eponíquio (cutícula). Possuem coloração rosada e crescem cerca de 1 mm por semana. As glândulas sebáceas são encontradas anexas aos pêlos em todas as regiões do corpo, sendo mais numerosas, mas de menor volume, nas regiões onde os pêlos são abundantes. Sua secreção é uma mistura complexa de lipídios cuja função é a lubrificação da pele, além da ação bactericida. As glândulas sudoríparas distribuem-se em quase todo o corpo. Seu número varia em cada região e diminui com a idade. A estimulação dos nervos simpáticos faz 14 com que estas glândulas secretem um fluido de cloreto de sódio, uréia, sulfatos e fosfatos a depender de fatores como temperatura e umidade do meio e atividade muscular. Vascularização e inervação Há dois plexos arteriais que suprem à pele. Um se situa entre a derme e a hipoderme e outro entre as camadas: papilar e reticular. Há três plexos venosos. Dois na posição das artérias e um na região da derme. As sensações cutâneas como tato, dor, calor e frio são captadas por receptores especializados. Os receptores para dor são terminações nervosas livres situadas abaixo da epiderme. As sensações táteis são dadas pelos corpúsculos de Paccini e de Meissner, a sensação de frio pelos corpúsculos de Krause e a de calor pelos de Ruffini. Sistema linfático O sistema linfático é uma via acessória da circulação sanguínea, pela qual líquidos, proteínas e pequenas células provenientes do interstício são devolvidas ao sistema venoso. É um sistema fechado, intimamente ligado a circulação sanguínea, importante na manutenção da homeostase corporal. Tem sua origem embrionária no mesoderma, desenvolvendo-se junto aos vasos sanguíneos. São três as funções básicas do sistema linfático: ativação da resposta inflamatória para o controle de infecções e defesa contra os agentes invasores; o retorno do excesso de líquido intersticial e de proteínas à corrente sanguínea e a absorção de lipídios. É seu papel transportar as células mortas ou imunocompetentes, as partículas inorgânicas, às proteínas, os lipídeos, as bactérias, os vírus e os produtos do catabolismo. O sistema linfático não possui um elemento de bombeamento como o sistema circulatório sangüíneo. A circulação linfática acontece por meio de contrações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próximas aos vasos linfáticos. 15 Distribuição do Sistema Linfático Fonte: CORNELL UNIVERSITY, 2008. Linfa Líquido incolor e viscoso com composição quase igual a do plasma sanguíneo. Consistem principalmente de água, eletrólitos e proteínas que escapam do sangue 16 através dos capilares. O que difere a linfa do sangue é a ausência de células sanguíneas. Representa aproximadamente 15% do peso corporal e seu escoamento diário no nível do ducto torácico fica em torno de 2 a 5 litros, podendo alcançar 20 litros em caso de um aumento patológico de demanda. O fluxo da linfa é relativamente lento. Cerca de três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Em média, o fluxo total de linfa é da ordem de 1,5 ml por minuto. Topografia do sistema linfático A rede linfática é formada pelos capilares linfáticos, que desembocam, nos pré- coletores, que por sua vez, desembocam nos vasos coletores e por fim nos troncos linfáticos. Figura – Microestrutura do Sistema Linfático Fonte: CK, 2001 Capilares linfáticos A rede linfática tem seu início nos capilares linfáticos. Os capilares são os menores vasos condutores e possuem células endoteliais que se sobrepõem em escamas, formando microválvulas que se tornam pérvias, permitindo sua abertura ou fechamento, conforme o afrouxamentoou a tração dos filamentos de proteção. Quando tracionados, os filamentos permitem a penetração de água, partículas, pequenas células e moléculas 17 de proteínas no interior do capilar, iniciando então a formação da linfa. O refluxo linfático não ocorre devido ao fechamento das microválvulas linfáticas. A rede capilar linfática é rica em anastomoses, sobretudo na pele, onde os capilares linfáticos estão dispostos de forma superficial e profunda, em relação à rede capilar sanguínea. O mesmo não ocorre nos vasos e ductos linfáticos. Nos capilares linfáticos, os espaços intercelulares são mais amplos, permitindo que as trocas líquidas entre o interstício e o capilar linfático ocorram facilmente não só de dentro para fora, como de fora para dentro do vaso. Pré-coletores linfáticos Os pré-coletores possuem estrutura semelhante ao capilar linfático. Seu endotélio é recoberto por tecido conjuntivo, que em certos pontos se prolonga juntamente com as células endoteliais, para o lúmen do vaso, formando as válvulas que direcionam o fluxo da linfa. Seguem um trajeto sinuoso e possuem fibras colágenas, elementos elásticos e musculares, que lhe proporcionam propriedades de alongamento e contratibilidade. Coletores linfáticos O coletor linfático quer superficial ou profundo, possui numerosas válvulas bivalvulares, sendo os espaços compreendidos entre cada válvula denominados linfangions. São os vasos mais calibrosos, possuindo estrutura semelhante a das grandes veias. Compõem-se por três camadas: a túnica íntima, mais interna, com fibras elásticas longitudinais que formam numerosas válvulas; a túnica média, que envolve a anterior e possui células da musculatura lisa, responsáveis pela contratilidade do vaso e pela propulsão da linfa e a túnica adventícia, mais externa e espessa formada por fibras colágenas longitudinais e por terminações nervosas. Os coletores podem ser pré-nodais (aferentes) ou pós-nodais (eferentes). Troncos linfáticos Os troncos linfáticos, ou coletores terminais são vasos de maior calibre que recebem o fluxo linfático, e compreendem os vasos linfáticos lombares, intestinais, 18 mediastinais, subclávios, jugulares e descendentes intercostais. A união dos troncos intestinais, lombares e intercostais forma o ducto torácico. Os troncos jugulares, subclávios e broncos mediastinal direito formam o ducto linfático direito. Ducto linfático direito O ducto linfático direito corre ao longo da borda medial do músculo escaleno anterior na base do pescoço e termina na junção da veia subclávia direita com a veia jugular interna direita. Seu orifício possui duas válvulas semilunares, que evitam a entrada de sangue venoso. Recolhe a linfa oriunda do membro superior e hemitórax direito, do pescoço e da cabeça. Ducto torácico O ducto torácico é o maior tronco linfático e geralmente desemboca na junção da veia jugular interna com a veia subclávia, do lado esquerdo. Origina-se na cisterna do quilo, uma dilatação situada anteriormente a segunda vértebra lombar, onde desembocam os vasos que recolhem o quilo intestinal. Recebe a linfa oriunda dos membros inferiores, do hemitronco esquerdo, do pescoço e da cabeça, além do membro superior esquerdo. Ductos Linfáticos 19 Fonte: CK, 2001 Linfangions O linfangion é a unidade funcional do sistema linfático, responsável pela propulsão da linfa. Sua estrutura corresponde a um segmento com uma camada muscular central e válvulas formadas por prolongamentos da túnica íntima em ambas as extremidades. A borda de um linfangion forma a válvula do seguinte. A propulsão da linfa se inicia quando o linfangion apresenta sua válvula inicial aberta e a final fechada, então começa a se encher de linfa e quando estiver totalmente cheio, a linfa pressiona suas paredes estimulando as fibras musculares da túnica média que abrem à válvula final e fecham à inicial. Esse processo acontece sucessivamente nos linfagions seguintes, num movimento peristáltico, com pulsações variando entre oito e vinte e duas vezes por minuto, resultando em fluxo circulante no organismo de 2 a 5 litros de linfa em situações normais. Válvulas linfáticas Os vasos linfáticos possuem válvulas que asseguram o fluxo da linfa numa só direção, ou seja, para o coração. Assim como para as veias, as válvulas linfáticas se projetam na direção da corrente linfática e estão dispostas de tal maneira que permitem um escoamento livre em direção aos grandes vasos linfáticos e impedem o refluxo. As válvulas dos vasos linfáticos são formadas por finas camadas de tecido 20 fibroso, cobertas em ambas as faces por endotélio. Quanto à sua forma, as válvulas são semilunares; estão inseridas por sua borda convexa à parede do vaso, sendo a borda côncava livre e dirigida no sentido da corrente. Nos vasos linfáticos, as válvulas são mais numerosas próximo aos linfonodos e são encontradas mais freqüentemente nos vasos linfáticos do pescoço e do membro superior do que nos do membro inferior. A parede do vaso linfático logo acima do local de inserção de cada válvula é dilatada em uma bolsa ou seio, que dá a esses vasos, quando distendidos, o aspecto nodoso ou em rosário. Válvulas Linfáticas Fonte: CK, 2001 Linfonodos Também conhecido por gânglios ou nodos linfáticos, são aglomerados de tecido retículo-endotelial revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo, que se dispõem ao longo dos vasos do sistema linfático. Apresentam variações na forma, tamanho e coloração,ocorrendo normalmente em grupos. Estão geralmente situados na face anterior das articulações, ao longo do trajeto dos vasos sanguíneos, como ocorre no pescoço e nas cavidades torácicas, abdominal e pélvica. Na axila e na região inguinal são abundantes, sendo inclusive palpáveis. São constituídos por dois tipos de células: as células reticulares, cuja atividade primordial é a fagocitose e a pinocitose e as células linfóides, essenciais no mecanismo das reações imunológicas. Desempenham em geral o papel de reguladores da corrente linfática. O número de linfonodos varia entre as regiões e os indivíduos, e seu volume também é variável, 21 ocorrendo um importante aumento com a idade, emdecorrência dos processos patológicos ou agressões que a área de drenagem tenha sofrido. Linfonodo Fonte: DAVIS, 2008 Circulação linfática As circulações linfáticas e sanguíneas estão intimamente relacionadas. As moléculas pequenas vão, em sua maioria, diretamente para o sangue, sendo conduzidas pelos capilares sanguíneos, e as grandes partículas alcançam a circulação através do sistema linfático. Entretanto, mesmo macromoléculas passam para o sangue via capilares venosos, sendo que o maior volume do fluxo venoso faz com que, no total, o sistema venoso capte muito mais proteínas que o sistema linfático. Contudo, a pequena drenagem linfática é vital para o organismo ao baixar a concentração protéica média dos tecidos e propiciar a pressão tecidual negativa fisiológica que previne a formação do edema e recupera a proteína extravasada. Circulação Linfática 22 Fonte: CK, 2001 Ao fluir pelos capilares, pré-coletores e coletores, o fluxo linfático proveniente de várias regiões do corpo, desemboca nos dois principais ductos coletores do corpo humano: o canal linfático direito e o ducto torácico. Os ductos coletores transportam a linfa em direção às cadeias ganglionares. O transporte da linfa pode ser explicado pela hipótese de Starling sobre o equilíbrio existente entre os fenômenos de filtração e reabsorção que ocorrem nas terminações capilares. A água, rica em elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, ao deixar a luz do capilar arterial, desembocam no interstício, onde as células retiram os elementos necessários ao seu metabolismoe eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o líquido intersticial, através das pressões exercidas, retoma a rede de capilares venosos. Várias pressões são responsáveis pelas trocas através do capilar sanguíneo: a pressão hidrostática sanguínea impulsiona o fluido pela membrana capilar, em direção ao interstício. A pressão osmótica sanguínea tende a movimentar o fluido do interstício em direção ao capilar. A pressão de filtração surge da relação entre as pressões hidrostáticas e osmóticas. A pressão tissular é a pressão exercida sobre o fluido livre nos canais tissulares. A Mama 23 As mamas são órgãos pares, situados na parede anterior do tórax. São estruturas complexas, consideradas anexos cutâneos. Externamente, cada mama, na sua região central, apresenta uma aréola e uma papila. Na papila mamária exteriorizam-se 15 a 20 orifícios ductais, que correspondem às vias de drenagem das unidades funcionantes, que são os lobos mamários. A função fisiológica principal das mamas é a produção do leite para a amamentação, porém desempenham papel relevante na sensualidade feminina, embelezam a silhueta do corpo feminino e desempenham também função erógena. Embriologia A formação das mamas, no desenvolvimento embrionário, se dá a partir do ectoderma ventral e do mesoderma subjacente. O ectoderma dá origem ao sistema ductal, e o mesoderma aos tecidos conjuntivo e adiposo. As glândulas mamárias desenvolvem-se ao longo das linhas lácteas, que se estendem deste a futura axila até a futura região inguinal. Após o nascimento, as mamas permanecem rudimentares no homem, enquanto na mulher modificam-se de acordo com a idade induzidas pelos hormônios sexuais femininos. As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, densas e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular. Anatomia A mama está posicionada no interior da fáscia superficial da parede anterior do tórax sobre a segunda e a sexta costelas e ventralmente sobre os músculos da região peitoral. É um órgão par, com variações de peso e formato de mulher para mulher. A superfície cutânea da mama é fina, elástica e mais clara, podendo ser dividida em três regiões: periférica, areolar e papilar. A região periférica é dotada de glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, pêlos e veias superficiais. A região areolar possui tamanho variável entre 3 a 6 cm, é centralizada, pouco rugosa, rósea ou acastanhada, devido à existência de células ricas 24 em pigmentos melânicos. Na aréola encontram-se glândulas sebáceas, sudoríparas e areolares acessórias; estas glândulas sebáceas produzem saliências na superfície, constituindo os tubérculos de Morgagni, já as glândulas areolares acessórias aumentam de volume durante a gestação e passam a ser conhecidas como tubérculos de Montgomery. A região papilar é uma projeção cilíndrica, erétil, localizada no centro da aréola, desprovida de glândulas sebáceas, de onde desembocam de quinze a vinte ductos lactíferos dos respectivos lobos da glândula mamária. A papila possui tamanho variável e é revestida por um epitélio escamoso estratificado queratinizado, recoberta por um tecido cutâneo espesso e rugoso, onde desembocam os ductos principais. A mama tem como limites à borda medial do esterno e o músculo grande dorsal lateralmente, a linha axilar anterior ou média e a clavícula superiormente, e inferiormente, o sulco submamário podendo, às vezes, atingir a parede abdominal superior. Na porção superior, a glândula se estende externamente até a axila, constituindo um prolongamento (prolongamento axilar de Spencer). Anatomia Mamária Fonte: MACEA e FREGNANI, 2006. 25 A superfície posterior da mama está localizada sobre a fáscia profunda do tórax, revestida pelos músculos: grande peitoral, serrátil maior, músculos oblíquos abdominais externos e a parte superior da bainha do reto abdominal. O termo seio corresponde ao espaço entre as mamas, que é mais pronunciado quanto maior for o volume mamário, e não a mama propriamente dita. A glândula mamária encontra-se envolvida por uma fáscia mamária, composta por uma cápsula superficial e outra profunda, sendo que dentre estas existem várias projeções de tecido fibroso orientadas perpendicularmente à pele, definidas como ligamentos suspensores da mama ou ligamentos de Cooper. Estrutura da glândula mamária O tecido mamário é um parênquima epitelial formado por dois sistemas: o lobular e o ductal, envolvidos por tecido conjuntivo fibroso e adiposo, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. O sistema lobular é formado pelos lobos mamários que são a unidade anatomo-funcional da mama, em número de 10 a 20, que são constituídos pelo agrupamento de inúmeros lóbulos (pequenas formações saculares reunidas em número de 10 a 100). Já o sistema ductal é constituído por um ducto principal e suas ramificações intra e extralobulares (ductos galactóforos). Estrutura da Glândula Mamária 26 Fonte: BIAZÚS, 2008 O alvéolo mamário envolve o ducto galactóforo, e ao redor da luz do ducto encontram-se as células lactóforas que produzem o leite materno. No mesmo local também estão às células mioepiteliais que se contraem espremendo a célula galactófora. O leite produzido acumula-se nas ampolas lactóforas (dilatação dos ductos principais). Estrutura da Glândula Mamária 1. Caixa torácica - 2. Músculos peitorais - 3. Lóbulos mamários - 4. Superfície do mamilo - 5. Aréola 6. Ductos lactíferos - 7. Tecido adiposo - 8. Pele Fonte: LYNCH, 2007 Circulação arterial e venosa A mama é ricamente irrigada, principalmente pelas artérias originadas da artéria torácica interna via ramos perfurantes intercostais,que atravessam do segundo ao quarto espaço intercostal, vascularizando o músculo peitoral maior e a parte medial da 27 glândula. Também recebem vários ramos da artéria axilar,principalmente dos ramos torácico lateral e toracoacromial,e ramos cutâneos anteriores e laterais das artérias intercostais, do terceiro ao quinto espaço intercostal, irrigando a porção superior da mama. As artérias intercostais, ramos da aorta e da subclávia também atravessam o grande peitoral e irrigam a face profunda da mama. A artéria torácica externa, com origem na região da axila, irriga a metade externa da mama. O retorno venoso é representado por três grupos de veias: ramos perfurantes que alcançam a veia mamária interna, ramos que chegam diretamente à veia axilar e ramos que alcançam as veias intercostais. Em geral, o retorno venoso acompanha a arquitetura do sistema arterial. Inervação A mama é inervada pelos ramos da porção anterior dos 2º ao 6º nervos intercostais, ramos do plexo cervical e do nervo intercostobraquial. A inervação deriva primariamente do quarto, quinto e sexto nervos intercostais na região superior da mama. Parte da pele na metade superior da mama é inervada pelo terceiro e quarto ramos do plexo cervical, especificamente dos ramos anterior e medial do nervo supraclavicular. A extremidade da papila contém inúmeras terminações nervosas sensoriais livres e corpúsculos de Meissner. A aréola contém um pequeno número destas estruturas. Também são encontrados plexos neuronais ao redor dos folículos pilosos da pele que rodeia a aréola e corpúsculos de Pacini. Esta rica inervação sensorial, principalmente da aréola e da papila, possui grande importância funcional, já que o ato de sucção desencadeia uma série de mecanismos neuro-humorais e nervosos que levam a liberação de leite, sendo essencial para a lactação. Drenagem linfática do membro superior Os linfáticos do membro superiordividem-se em superficiais, localizados na derme, no tecido celular subcutâneo e profundo, localizado abaixo dos superficiais. Os coletores linfáticos profundos, menos numerosos, acompanham os feixes vásculo-nervosos em toda a extensão do membro superior, em direção à região axilar, sendo que na altura do cotovelo, podem existir um ou dois linfonodos supratrocleares, que recebem linfáticos aferentes vindos da região anterior do antebraço e cotovelo. A 28 drenagem preferencial se dá para a axila, para onde convergem os linfáticos superficiais. Os vasos linfáticos profundos possuem dois coletores radiais profundos, na palma da mão, acompanhando a artéria radial e se anastomosam na altura da prega do cotovelo. Existem dois coletores ulnares profundos que sobem ao longo dos vasos ulnares até a prega do cotovelo. A partir desses coletores, há dois ou três coletores umerais. Os coletores linfáticos superficiais espalham-se por todo o tecido supra- aponeurótico, acompanhando a veia superficial radial, mediana e ulnar, em direção ao oco-axilar. Estão distribuídos por toda a superfície do membro, sendo mais densos nos dedos e na face palmar da mão. Os coletores interósseos anteriores e posteriores percorrem o antebraço e, em seguida, o braço, coletando a linfa trazida pelos capilares. A drenagem é feita principalmente pela face ântero-interna do antebraço e braço, passando pelos gânglios supratrocleares, atingindo finalmente a região axilar. Na região axilar, os linfonodos dispõem-se em grupos, podendo ser divididos sob o ponto de vista topográfico, em três níveis: no primeiro nível, os linfonodos estão localizados a partir da margem medial do músculo subescapular, tendo como limite à margem lateral do músculo peitoral menor. No segundo nível estão localizados na região abaixo do músculo peitoral menor. No terceiro nível estão localizados a partir da margem medial do músculo peitoral menor, tendo como limite o músculo subclávio, considerando o ápice da axila em termos de dissecção cirúrgica. Drenagem linfática da mama A rede linfática da mama é bastante rica, tanto superficialmente, como no parênquima glandular. Os linfáticos superficiais formam parte de um plexo que drena a linfa de toda a área superior da região ântero-lateral da parede torácica. Os linfáticos do parênquima glandular originam-se numa rede perilobular seguindo os canais galactóforos em direção às vias axilar, mamária interna e infraclavicular transpeitoral, indo esta última em direção à cadeia supraclavicular. Drenagem Linfática da Mama 29 Fonte: TRANAS MED, 2008 Os linfáticos da mama chegam à axila através de dois troncos coletores oriundos do plexo subareolar: o lateral, que recebe colaterais da metade superior da mama e segue acompanhando a borda do músculo peitoral menor; e o medial,formado por vasos procedentes da parte mediana e inferior do plexo subareolar, descendo através de uma curvatura na concavidade superior, contornando a aréola. Esses dois coletores vão em direção aos linfonodos axilares da mama, onde terminam no grupo axilar ou central. Embora as vias laterais e mediais sejam responsáveis pela maior parte da drenagem lin ática da mama, há duas outras vias que vão diretamente aos linfonodos do ápice da axila que são: via transpeitoral, que recebe linfáticos do plexo retromamário; e a via retropeitoral, nem sempre existente, compreendendo dois a três coletores de drenagem do quadrante súpero-medial da mama. Musculatura torácica A mama apresenta uma íntima relação com a parede torácica. Os músculos e os elementos ósseos das cinturas escapulares e membros superiores recobrem grande parte da parede torácica anterior lat ral e posterior. Qualquer abordagem mama irá repercutir funcionalmente sobre homolateral. Musculatura Torácica 30 Fonte: TRANAS MED, 2008 A parede torácica é composta por 12 vértebras torácicas, 12 costelas com suas cartilagens costais e o esterno. Os espaços entre as costelas são preenchidos pelos músculos intercostais externos e internos. Tem-se ainda a clavícula, local de inserção dos músculos subclávio e peitoral maior. A escápula situa-se posteriormente, e é um ponto importante de fixação dos músculos subescapular na face anterior; na borda medial insere-se o músculo serrátilmaior; na apófise coracobraquial, insere-se a porção curta do bíceps e o peitoral menor. Fossa Axilar A cavidade axilar une a região cervical, região torácica e membro superior, tendo uma função importante sobre os movimentos da articulação do ombro. Outra função da cavidade axilar é a proteção do feixe vasculo-nervoso axilar que é limitado anteriormente pela paredemusculoaponeurótica anterior,pelo gradil costal internamente e externamente pelo músculo subescapular, grande dorsal e redondo maior. Na base da cavidade axilar localiza-se o ligamento suspensório da axila, os coletores e nodos linfáticos e a lâmina celulo-adiposa. Esta lâmina é a unidade funcional da articulação do ombro, pois permite o deslizamento interescapulotorácico. Consiste 31 em uma simples bolsa gordurosa que faz com que todas as estruturas da axila deslizem entre si permitindo os movimentos do ombro. Avascular: relativo ao que não possui tecido de vascularização. Cartilagem hialina: tipo de tecido cartilaginoso cuja substância fundamental, de aparência amorfa, é muito resistente e elástica. A cartilagem hialina é a mais abundante dos tecidos cartilaginosos. Constitui o anel da traquéia e dos brônquios, assim como as partes cartilaginosas do nariz e das costelas, e recobre as superfícies ósseas articulares (joelho, cotovelo, punho, etc.). Cloreto de sódio: sal de sódio, que desempenha um papel biológico importante na manutenção da pressão osmótica do sangue e tecidos e na manutenção de balanços eletrolíticos. Condroblastos: célula cartilaginosa jovem, de origem conjuntiva, mergulhada na substância fundamental da cartilagem em vias de formação, da qual deriva o condrócito. Corpúsculos de Meissner: receptores táteis, alongados ou ovóides, encontrados dentro das papilas dérmicas. São numerosos nos dedos das mãos e dos pés. Apresentam uma bainha fina de tecido conjuntivo e, no seu interior, células achatadas que subdividem o corpúsculo em pequenos compartimentos transversais. Corpúsculos de Krause: equivalentes aos corpúsculos de Meissner na pele, presentes também nos lábios, língua e órgãos genitais. Apresenta-se como uma dilatação com terminações nervosas ramificadas, envolta por uma cápsula conjuntiva. Corpúsculos de Paccini: mecanorreceptores de pressão que se apresentam sob a forma de uma terminação nervosa, envolvida por camadas concêntricas de tecido conjuntivo rico em fibrilas, cujas células são contínuas com o endoneuro. Presente nas camadas: subcutânea da pele, nos ligamentos, periósteo, peritônio, mesentério, pâncreas e outras vísceras. 32 Corpúsculos de Ruffini: presentes na pele e nas articulações. Os terminais são associados com fibrilas colágenas na cápsula, confundindo-se com o colágeno dérmico. Uma fibra mielinizada entra na cápsula e divide-se em pequenos ramos não mielinizados. Semelhantes aos bulbos terminais de Krause, porém são mais achatados. Difusão: fenômeno de transporte de matéria em que um soluto é transportado devido aos movimentos das moléculas de um fluido. Estes movimentos fazem com que, do ponto de vista macroscópico, seja transportado soluto das zonas de concentração mais elevada para as zonas de concentração mais baixa. Ectoderme: camada exterior de um embrião em desenvolvimento. Forma-se durante a gastrulação, no estágio em que o sistema digestivo primitivo está se formando. Eletrólitos: condutor iônico, líquido, sólido ou pastoso, que ao ser dissolvido na água, forma uma solução que pode conduzir eletricidade.Eritrócitos: glóbulo vermelho, formado na medula óssea, que consiste em célula sem núcleo, de cor avermelhada, composta de proteína denominada hemoglobina, responsável pelo transporte do oxigênio que irá nutrir as células do organismo. Escleroproteínas: nome genérico das proteínas de consistência dura, insolúveis na água, com alto peso molecular. Suas funções principais são estrutura e suporte. Fagocitose: englobamento de partículas sólidas pela célula, através da membrana celular - a partícula é envolvida num vacúolo digestivo, a partir do qual a matéria digerida passa depois para o citoplasma. Fibrilas: pequenas fibras rearranjadas. Fosfatos: sais inorgânicos do ácido fosfórico. Glicosaminoglicanas: são glicídios de alto peso molecular formados pela polarização de uma unidade constituída por ácido urônico e hesoxamina. Doenças relacionadas são chamadas de mucopolissacaridoses. São poliânions (muitos grupos 33 negativos) podendo ligar-se a muitos cátions (sódio, geralmente). São muito hidrófilas. Glicoproteínas estruturais: são proteínas associadas a glicídios. Fibronectina é uma proteína de aderência para colágeno e glicosaminoglicanas. A laminina é outra responsável pela aderência das células epiteliais às lâminas basais. Homeostase: processo sangüíneo fisiológico mantido em estado de equilíbrio dinâmico constante pelo organismo. Lipídios: substância orgânica que é composta de ácidos graxos, insolúvel em água, formando uma reserva calórica para o organismo ou fornecendo elementos para produção de compostos complexos como hormônios. Mesoderma: tecido que forma folheto embrionário que se localiza entre a ectoderme e endoderme. Mucopolissacarídeos: são polímeros de condensação que geralmente contêm centenas de moléculas de monossacarídeos interligadas por pontes oxídicas. Odontoblastos: célula responsável pela síntese ou produção da dentina, a camada situada na parte de baixo do esmalte, sua principal função é a dentinogênese. Osteoblastos: células de revestimento responsáveis pelos constituintes da matriz, como o colágeno e a camada básica de proteoglicanos e glicoproteínas e se originam do tecido mesenquimal. O principal produto dos osteoblastos é o colágeno tipo 1. Peristaltismo: contrações segmentares da musculatura lisa, que configura a atividade motora de vísceras, como intestino e ureteres. Pinocitose: processo de endocitose em que a célula engloba uma substância em estado líquido por transporte ativo através da membrana celular. É um sistema de alimentação celular complementar à fagocitose. 34 Plasma sanguíneo: hemocomponente rico em fatores de coagulação. Proteínas: grande molécula composta de uma ou mais cadeias de aminoácidos dispostas em uma ordem específica, determinada pela seqüência base dos nucleotídeos no código de DNA da proteína. As proteínas são necessárias para a estrutura, função e regulação das células, dos tecidos e dos órgãos do corpo. Cada proteína tem uma função única. São componentes essenciais para os músculos, pele, ossos e para o corpo como um todo. A proteína é um dos três tipos de nutrientes usados como fontes de energia pelo corpo. Sulfatos: sais inorgânicos do ácido sulfúrico Uréia: um composto gerado no fígado a partir da amônia produzida pela desaminação dos aminoácidos. É o principal produto final do catabolismo das proteínas e constitui aproximadamente metade do total de sólidos urinários. Considerações sobre o processo de carcinogênese Os seres vivos são formados por unidades microscópicas chamadas células, constituídas basicamente por três partes: membrana celular, a parte mais externa; o citoplasma, que é o corpo da célula; e o núcleo, sua parte mais interna, onde estão os cromossomas. Os cromossomas são compostos de unidades menores chamadas genes, por sua vez formados pelo ácido desoxirribonucléico, o DNA. Através do DNA, os cromossomas transmitem informações relativas à organização, forma, atividade e reprodução celular. As células do corpo humano se reproduzem através de um processo chamado divisão celular. Em condições normais, esse processo é ordenado e controlado e é responsável pela formação, crescimento e regeneração dos tecidos saudáveis do corpo. Frente a situações como agressões ambientais, exposição a certos agentes biológicos ou mesmo por predisposição genética, o comportamento das células pode alterar-se. As células perdem a capacidade de limitar e controlar o seu próprio crescimento e passam a se multiplicar rapidamente e sem nenhum controle. O resultado desse crescimento celular desordenado é a produção do que se conhece como tumor. Podemos dividir os tumores em: benignos quando as células tumorais crescem 35 lentamente e são semelhantes às do tecido normal. Geralmente podem ser removidos totalmente através de cirurgia e na maioria dos casos não tornam a crescer, raramente constituindo um risco de vida e malignos (cancerígenos) quando as células tumorais crescem rapidamente, não são semelhantes às células que lhes deram origem e por isto não respeitam a estrutura e funções do órgão onde estão crescendo. Além disso, são capazes de invadir estruturas próximas e espalhar-se para diversas regiões do organismo. Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo ramificar-se para outras regiões do corpo. Se o câncer se inicia em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, ele é chamado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos, é chamado sarcoma. As células cancerosas desenvolvem-se a partir de células normais em um processo complexo denominado carcinogênese. A primeira etapa nesse processo é a iniciação, na qual uma alteração do material genético da célula a instrui para tornar-se cancerosa. A alteração do material genético da célula é ocasionada por um agente denominado carcinógeno. Uma alteração genética na célula pode torná-la mais suscetível. Mesmo a irritação física crônica pode tornar as células mais propensas a se tornarem cancerosas. Na etapa seguinte, a promoção, uma célula que iniciou sua alteração torna-se cancerosa. A promoção não tem efeito sobre as células não iniciadas. Portanto, para ocorrer o câncer, são necessários vários fatores, freqüentemente a combinação de uma célula suscetível e um carcinógeno. O último estágio é o da progressão, caracterizado pela multiplicação descontrolada, sendo um processo irreversível. O câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Estágios da carcinogênese 36 Fonte: MEDICALLOOK, 2008 Mesmo quando uma célula torna-se cancerosa, o sistema imune freqüentemente consegue destruí-la antes que ela se duplique e estabeleça um câncer. É mais provável que o câncer se desenvolva quando o sistema imune está comprometido. No entanto, o sistema imune não é à prova de erros; o câncer pode escapar à vigilância protetora desse sistema mesmo quando ele está funcionando normalmente. Uma grande quantidade de fatores genéticos e ambientais aumenta o risco de desenvolvimento de câncer. A história familiar é um fator importante. Algumas famílias apresentam um risco significativamente mais elevado de apresentar certos tipos de câncer em comparação com outras. Os indivíduos com anormalidades cromossômicas apresentam maior risco de câncer. Fatores ambientais como o tabagismo e a exposição a certos produtos químicos também aumentam o risco de câncer. Os diversos tipos de câncer representam um grave problema mundial na área de saúde pública, acometendo, a cada ano, milhões de pessoas das quais mais da metade, evoluem para o óbito em decorrência da patologia. O conhecimento científico atual ainda não conseguiu determinar medidas comprovadamente eficazes deprevenção primária para os diversos tipos de câncer. A detecção precoce é o objetivo principal das 37 equipes de saúde, para diminuir a mortalidade e as mutilações funcionais destes pacientes e aumentar a qualidade de vida. Entres as ações desenvolvidas pelos órgãos públicos estão às campanhas educativas para o estímulo à realização periódica de exames que possibilitam detecção precoce e orientações para o auto-exame. Quanto mais precoce o diagnóstico, melhores as condições de tratamento e maior a sobrevida dos acometidos. Câncer de Mama Aspectos gerais do câncer de mama O câncer de mama é uma patologia complexa e heterogênea, que consiste na formação de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e desordenada de células anormais, podendo apresentar-se através de inúmeras formas clínicas e morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metastático. O tempo médio para ocorrer à duplicação celular, no câncer de mama, é de 100 dias. O tumor pode ser palpável quando atinge 1 cm de diâmetro. Uma esfera de 1cm contém aproximadamente 1 bilhão de células que é o resultado de 30 duplicações celulares. Portanto, uma célula maligna levará 10 anos para se tornar um tumor de 1cm. A maioria das pacientes com diagnóstico de câncer de mama possivelmente já dever ter o câncer cinco ou dez anos antes da sua detecção, e uma porcentagem substancial já possui metástases estabelecidas por vários anos, mesmo que não sejam detectadas por exames físico, radiográficos, cintilográficos ou ressonância magnética. A partir da instalação do tumor primário de mama, ocorrerá a sua propagação às estruturas vizinhas e à distância, podendo esta ser por: via direta, atingindo seqüencialmente os ductos, parênquima mamário, podendo progredir até o tecido perimamário, culminando com a invasão de tecidos adjacentes; via linfática, que ocorre concomitante com a disseminação sanguínea, através da embolização das células neoplásicas ao serem veiculadas pela linfa; e por via vascular, originando-se a partir de pequenas veias intramamárias. Embora o câncer de mama não apresente muitos sinais e sintomas, quase sempre ele é descoberto pela própria paciente através da observação de alterações mamárias, tais como a presença de nódulos, mudanças repentinas no tamanho das mamas, retração cutânea ou mamilar e/ou escoamento sanguinolento, durante a realização do auto- 38 exame. Incidência No Brasil, o câncer de mama é o mais freqüente em incidência e mortalidade no sexo feminino, apresentando curva ascendente a partir dos 25 anos de idade e concentrando a maioria dos casos entre os 45 e 50 anos. Representa aproximadamente 20% do total de casos diagnosticados e 15%, em média, das mortes por câncer. É mais comum em mulheres de classe social alta e entre aquelas que vivem nas grandes cidades do que naquelas que vivem no campo. A análise das tendências nas taxas de mortalidade por câncer de mama observadas no Brasil aponta para um aumento progressivo na taxa de mortalidade entre 1979 a 1998, na idade acima de 50 anos. Em faixas etárias mais precoces a mortalidade permanece estável nos últimos 20 anos. Estima-se que o câncer de mama se manterá como a primeira causa de morte por câncer no Brasil ainda por alguns anos. Fatores de risco O termo risco refere-se à probabilidade de um evento indesejado ocorrer. Do ponto de vista epidemiológico, o termo é utilizado para definir a probabilidade de que indivíduos sem certa doença, mas expostos a determinados fatores, adquiram esta moléstia. Os fatores que se associam ao aumento do risco de se contrair uma doença são chamados fatores de risco. Atualmente, a gênese do câncer de mama e seus fatores de risco vêm recebendo uma importante consideração, uma vez que estes fatores são cruciais quando se pensa na prevenção do câncer de mama. Vários fatores contribuem para o desenvolvimento de um determinado câncer, e visto que alguns desses fatores podem ser removidos do meio ambiente, uma proporção de cânceres pode ser prevenida. Os principais fatores associados a um risco aumentado de desenvolver câncer de mama são: - Sexo feminino: 01 homem para cada 100 mulheres; - Idade: é mais raro entre os jovens, existindo um aumento crescente dos índices de incidência por idade até a menopausa. Aproximadamente 60% dos cânceres de mama ocorrem em mulheres com idade entre 50 e 60 anos; - Estado civil: as mulheres solteiras apresentam incidência menor de câncer 39 de mama, quando comparadas com as casadas; - Cor da pele: mulheres brancas apresentam um índice global maior de incidência de câncer de mama que mulheres negras; - Doença mamária benigna prévia: o fato de a mulher ter apresentado uma doença mamária benigna parece aumentar o risco apenas em mulheres com uma maior quantidade de canais lactíferos. Mesmo nessas mulheres, o risco é moderado, exceto quando é detectada uma estrutura tissular anormal (hiperplasia atípica) em uma biópsia ou quando a mulher tem uma história familiar de câncer de mama; - Câncer de mama prévio: mulheres que já sofreram um câncer de mama in situ ou invasivo apresentam o maior risco. Após a remoção da mama doente, o risco de câncer na mama remanescente é de aproximadamente 0,5 a 1,0% a cada ano; - Fatores relacionados à vida reprodutiva feminina – primeira gestação após os 30 anos, menarca anterior aos 11 anos, menopausa após os 55 anos, nuliparidade, ciclos menstruais de curta duração: as mulheres com menarca precoce têm um risco maior em relação aquelas com menarca tardia e longos ciclos irregulares. Esta observação sugere que o ciclo ovulatório regular aumenta o risco de câncer de mama, uma vez que os níveis de estrogênio são maiores durante a fase lútea normal, e o índice de exposição acumulativa ao estrogênio é maior; - História familiar de câncer de mama: o câncer de mama em uma parente de primeiro grau (mãe, irmã, filha) aumenta o risco 2 a 3 vezes. O câncer de mama em parentes distantes (avó, tia, prima) aumenta o risco discretamente. O câncer de mama, com importante componente genético, ocorre na idade jovem, com probabilidade maior de bilateralidade, aparecendo em vários membros da família em três ou mais gerações; - Gene do câncer de mama: existem dois genes diferentes ligados ao câncer de mama. Quando uma mulher possui um desses genes as suas chances de desenvolver a doença são muito altas. No entanto, se ela desenvolver câncer de mama, as chances de óbito pela patologia não são necessariamente maiores que as de qualquer outra mulher com câncer de mama. Mulheres que podem possuir um desses genes são aquelas com uma alta incidência de câncer de mama na família (normalmente, várias mulheres de cada uma de três gerações tiveram câncer de mama); - Terapia de reposição hormonal combinada (estrogênio e progesterona): após a menopausa, a terapia de reposição hormonal com estrogênio durante 10 a 20 anos pode aumentar o risco discretamente. A terapia de reposição hormonal que combina o estrogênio com a progesterona pode aumentar o risco, mas isto ainda não foi 40 confirmado; - Uso prolongado de contraceptivos orais: a maioria dos estudos não demonstra relação entre o uso de contraceptivos orais e o desenvolvimento posterior do câncer de mama, excetuando-se, possivelmente, as mulheres que utilizaram esses medicamentos durante muitos anos; - Dieta desequilibrada: rica em gordura animal e pobre em fibras; - Obesidade após a menopausa: o risco é um pouco mais elevado para as mulheres obesas na pós-menopausa, mas não existem provas de que uma dieta específica contribui para o desenvolvimento do câncer de mama; - Radiações ionizantes; Padrão socioeconômico elevado; Ausência de atividade sexual; Residência em área urbana. Por outro lado, os principais fatores associados a um risco diminuído
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