brown2014 (1)

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Com o vasto número de produtos disponíveis, o aumento dos custos de assistência médica e o impulso em direção à prática baseada em evidências, é imperativo 
que os clínicos considerem cuidadosamente a pesquisa sobre o uso de fórmulas especializadas, prestando muita atenção à qualidade, população de pacientes, 
pontos finais clínicos e custo para o paciente e/ou instalação. (Nutr Clin Pract. 2015;30:72-85)
Muitas novas fórmulas de nutrição enteral (EN) foram criadas nas últimas décadas com uma variedade de usos pretendidos. Embora cada uma tenha como 
objetivo promover melhores resultados, a pesquisa geralmente não é clara e, em muitos casos, conflitante. É importante observar que os produtos EN são 
considerados alimentos médicos pela Food and Drug Administration dos EUA e, portanto, não precisam concluir a revisão ou aprovação pré-comercialização e 
não são regulamentados na mesma extensão que os produtos farmacêuticos. Enquanto as fórmulas EN padrão são projetadas para atender aos requisitos 
básicos de macro e micronutrientes de indivíduos que não conseguem atender às necessidades nutricionais por via oral, produtos EN especiais foram 
desenvolvidos para exibir propriedades farmacológicas, como fórmulas de reforço imunológico contendo arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ÿ-3.
fórmula enteral; alimento medicinal; farmaconutrição; suporte nutricional; alimento formulado; terapia nutricional; nutrição enteral; alimentação por sonda
A administração de nutrição enteral (EN) há muito tempo é considerada o padrão de 
cuidado para suporte nutricional entre pacientes incapazes de atender às necessidades 
de energia e proteína oralmente em esforços para prevenir resultados indesejáveis 
associados à desnutrição. As fórmulas de EN são consideradas alimentos médicos 
pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e não são regulamentadas na 
mesma extensão que os produtos farmacêuticos.1 Ao contrário dos medicamentos, 
os produtos de EN não são obrigados a concluir a revisão ou aprovação pré-
comercialização.1 O FDA define um alimento médico como "um alimento que é 
formulado para ser consumido ou administrado enteralmente sob a supervisão de um 
médico e que se destina ao tratamento dietético específico de uma doença ou 
condição para a qual requisitos nutricionais distintos, com base em princípios 
científicos reconhecidos, são estabelecidos por avaliação médica".1 Além disso, as 
fórmulas de EN são consistentes com a definição de alimentos médicos, pois esses 
produtos "são especialmente formulados e processados (em oposição a um alimento 
natural usado em um estado natural) para um paciente que está gravemente doente 
ou que requer o uso do produto como um componente principal do tratamento 
dietético específico de uma doença ou condição".1
As seções a seguir revisam categorias de produtos EN, indicações clínicas e 
benefícios potenciais associados ao uso do produto. Um resumo das descobertas 
está incluído na (Tabela 1).
Antes que os produtos comerciais de alimentação por sonda estivessem 
disponíveis, a maioria dos pacientes era alimentada misturando alimentos hospitalares 
finos o suficiente para serem colocados em uma sonda de alimentação. No entanto, 
preocupações microbianas e facilidade de preparação levaram ao desenvolvimento 
de fórmulas preparadas comercialmente. As primeiras fórmulas eram elementares e 
introduzidas no final da década de 1960; a primeira fórmula com nutrientes intactos surgiu em
o mercado em 1973.2 A maioria das fórmulas iniciais não continha fibras devido à 
dificuldade com o fluxo e problemas de aglomeração. A primeira fórmula contendo 
fibras surgiu em 1987, usando proteína de soja.2
E-mail: britta.brown@hcmed.org
Hoje, os produtos EN variam muito com relação ao uso pretendido. Os produtos 
EN padrão são projetados para atender às necessidades básicas de macro e 
micronutrientes de pacientes que não conseguem atender às necessidades nutricionais 
oralmente. Em contraste, produtos EN especiais foram desenvolvidos para exibir 
propriedades farmacológicas, como fórmulas imunomoderadoras contendo arginina, 
glutamina, nucleotídeos dietéticos e ácidos graxos ÿ-3, destinados a melhorar a 
resposta imunológica.3,4
Revisão de formulações EN
Divulgação financeira: Nenhuma declarada.
CorrerCentro Médico do Condado de Hennepin, Minneapolis, Minnesota; e Centro 
Médico Universitário, Chicago, Illinois.
Britta Brown, MS, RD, LD, CNSC, Hennepin County Medical Center, Serviços de 
Nutrição, Mail Code Red 5, 701 Park Ave, Minneapolis, MN 55415, EUA.
Este artigo foi publicado originalmente on-line em 16 de dezembro de 2014.
Autor correspondente:
Resumo
Britta Brown, MS, RD, LD, CNSC1 ; Kelly Roehl, MS, RD, LDN, CNSC2 ; e 
Melanie Betz, MS, RD, LDN, CSG2
Controvérsia Clínica
Palavras-chave
Seleção de fórmulas de nutrição enteral: evidências atuais e 
implicações para a prática
© 2014 Sociedade Americana
DOI: 10.1177/0884533614561791
Volume 30 Número 1 
Fevereiro de 2015 72–85
Nutrição na Prática Clínica
para Nutrição Parenteral e Enteral
ncp.sagepub.com
hospedado 
em online.sagepub.com
artigo-de-pesquisa2014
561791 NCPXXX10.1177/0884533614561791Nutrição na prática clínicaBrown et al
Baixado de ncp.sagepub.com na FLORIDA ATLANTIC UNIV em 19 de janeiro de 2015
21
Machine Translated by Google
mailto:britta.brown@hcmed.org
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Hepático9,33–39
Renal9,26–32
•• Contém aproximadamente 37% de kcal de proteína em 
esforços para manter o balanço positivo de nitrogênio, teor 
modesto de carboidratos para controle de glicose e 
EPA/DHA em esforços para modular a resposta inflamatória
•• Conteúdo de fibras destinado a melhorar a saúde do 
trato gastrointestinal, regulando a frequência e/ou 
consistência das fezes, mantendo a flora gastrointestinal 
saudável
Tabela 1. Resumo das Características das Formulações Enterais e Recomendações de Uso.
Alimentos integrais/liquidificados17 •• Alimentos integrais liquidificados projetados para permitir
•• O teor de gordura e fibras solúveis pode diminuir
•• Contém menores quantidades de eletrólitos,
como primeira linha entre pacientes com encefalopatia 
hepática
Resumo das Características
•• Restrição de fluidos
distúrbios de má absorção
•• Considerado apenas para uso em pacientes clinicamente estáveis
•• O conteúdo de proteína varia
pacientes nos quais a terapia padrão com antibióticos de ação 
luminal e lactulose não melhora a encefalopatia
Recomendações de uso
•• Recomendado para uso entre pacientes com diarreia e/ou 
para promover/manter a microbiota intestinal
•• Mais adequado para pacientes com práticas alimentares seguras 
e técnicas de manutenção de tubos
atualmente apoiado por uma pesquisa sólida; em vez disso, 
esforços devem ser feitos para evitar a superalimentação
•• Contém menor teor de proteína com maior porcentagem 
de aminoácidos de cadeia ramificada, menor teor de 
aminoácidos aromáticos para prevenir encefalopatia hepática
Bariátrica9,40–49
•• O RD deve estar envolvido no desenvolvimento da composiçãoEN são limitados 
no investimento financeiro inicial para o desenvolvimento do produto.94
Embora haja um processo menos rigoroso para aprovação do FDA, as 
fórmulas EN destinadas a exibir propriedades farmacológicas foram 
estudadas quanto à eficácia e impacto nos resultados clínicos. As fórmulas 
padrão, no entanto, raramente são estudadas, exceto quando comparadas 
com fórmulas especiais. Como os produtos EN especiais são projetados e 
comercializados para exercer efeitos terapêuticos, os clínicos devem ter 
conhecimento da qualidade, design e resultados associados à pesquisa, 
bem como potenciais conflitos de interesse associados a fontes de 
financiamento que podem influenciar os resultados relatados e as alegações 
de saúde desses alimentos médicos.Outra meta-análise de ECRs publicada em 2014 por Chen et al92 
examinou os efeitos da suplementação de glutamina via
Baixado de ncp.sagepub.com na FLORIDA ATLANTIC UNIV em 19 de janeiro de 2015
Implicações para a prática
81Brown e outros
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http://ncp.sagepub.com/
b
um
Aplicativos disponíveis apenas na Apple App Store.
Aplicativos disponíveis na Apple App Store e na Google Play Store.
Site/Recurso
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Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral
Português
http://www.pen.sagepub.com
Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral
http://handtohold.org
http://www.ncp.sagepub.com
Conscientização sobre alimentação por sonda
Apoio e convivência com nutrição enteral
http://www.oralcancerfoundation.org/nutrition
B-com Event Technologies
Fundação Oley
Fundação do Câncer Oral
Aplicações para dispositivos móveis
Tabela 2. Recursos para suporte nutricional enteral.
Mão para segurar
Livros eletrônicos ASPEN
Calculadora de alimentação por sonda + por Christopher Ciaio
Organização ou Produto
http://www.nutritioncare.org
Revista de Nutrição Parenteral e Enteralb
ESPEN
Nutrição na Prática Clínicab
Calculadora de alimentação por sonda
Organizações profissionais
Disponível na Sociedade Americana de Nutrição 
Parenteral e Enteral (ASPEN)
82 Nutrição na Prática Clínica 30(1)
http://www.ESPEN.org
Conclusão
Baixado de ncp.sagepub.com na FLORIDA ATLANTIC UNIV em 19 de janeiro de 2015
Atualmente, há mais de 100 fórmulas de EN e produtos modulares (ou 
seja, suplementos proteicos) disponíveis para pacientes pediátricos (não 
infantis) e adultos nos Estados Unidos.95 Para fazer a seleção de EN mais 
informada, Cresci e colegas33 recomendam avaliar se a pesquisa usada para 
comercializar uma fórmula de EN é in vitro vs in vivo (animal vs humano). Além 
disso, Cresci et al defendem uma avaliação cuidadosa da qualidade e do tipo 
do desenho do estudo, incluindo RCT prospectivo (padrão ouro), revisão 
retrospectiva, relatos de caso, população de pacientes estudada 
(homogeneidade, ambiente clínico) e resultados generalizados.33
Por exemplo, sob as diretrizes da Parte A do Medicare, a terapia EN é 
normalmente considerada parte de um grupo relacionado ao diagnóstico 
(DRG), portanto, e não é reembolsável separadamente.96 Entre os pacientes 
que devem receber EN em casa, a fórmula e os suprimentos associados são 
reembolsados por meio de um programa governamental, como Medicaid ou 
Medicare, seguro de saúde comercial ou pagamento privado. Para beneficiários 
do Medicare, a cobertura está disponível por meio de
Considerando os crescentes custos de assistência médica e a mudança em 
direção à prática baseada em evidências, é imperativo que os clínicos avaliem 
cuidadosamente os estudos usados para dar suporte a fórmulas específicas 
de EN, prestando muita atenção à qualidade, população de pacientes (ou seja, 
ambulatorial, cuidados intensivos, cuidados de longo prazo, etc.), pontos finais 
clínicos e custo para o paciente e/ou instalação. A Tabela 2 fornece recursos 
de EN para clínicos e indivíduos que recebem esta terapia.
o benefício do dispositivo protético da Parte B96 para o qual os pacientes 
devem ter documentação em seu prontuário médico indicando que atendem 
aos seguintes critérios: deve haver comprometimento funcional permanente do 
trato gastrointestinal (ou seja, não funcionamento permanente ou doença das 
estruturas que normalmente permitem que os alimentos cheguem ou sejam 
absorvidos pelo intestino delgado) e a EN é considerada benéfica e necessária 
para o beneficiário (paciente), bem como considerada necessária para manter 
o peso e a força proporcionais ao estado de saúde.96 Para receber o 
reembolso por fórmulas de EN “especiais”, a documentação e a justificativa 
adequadas devem ser enviadas aos Centros de Medicare e Medicaid
Serviços (CMS).96 Muitas seguradoras seguem diretrizes de reembolso 
semelhantes às usadas pelo CMS; no entanto, é sempre recomendado que 
os provedores de seguro saúde sejam contatados para determinar a cobertura 
para terapia EN antes do início. Os produtos EN podem ser caros e, em alguns 
casos, podem não ser viáveis para os pacientes administrarem em casa devido 
aos custos diretos.
Ao selecionar uma fórmula EN apropriada, é essencial que os clínicos 
empreguem julgamento clínico com relação à eficácia, tolerância e, em muitos 
casos, custo. As unidades de saúde devem concluir uma análise de custo-
benefício ao desenvolver um formulário EN e escolher os produtos 
apropriadamente para reduzir as despesas. Os produtos EN podem ou não 
ser elegíveis para reembolso durante uma admissão de cuidados agudos, 
uma vez que muitas unidades consideram EN um "alimento", incluindo-o como 
parte da taxa diária.
Existe uma grande variedade de fórmulas de EN e com desenvolvimento 
contínuo de novos produtos comercializados para clínicos de suporte nutricional. 
Fórmulas poliméricas padrão são indicadas para a maioria dos pacientes que 
necessitam de suporte de EN. As características da fórmula de EN e a pesquisa 
usada para dar suporte a cada tipo de fórmula devem ser cuidadosamente 
avaliadas. Os clínicos devem monitorar o conteúdo dos produtos de EN devido 
à frequência de mudanças de fabricação que podem afetar a eficácia e a 
aplicabilidade. Os clínicos de suporte de EN devem avaliar cuidadosamente os 
estudos usados para dar suporte ao uso de fórmulas de EN específicas, 
prestando muita atenção à qualidade, à população de pacientes, aos pontos 
finais clínicos e ao custo para o paciente e/ou instalação ao selecionar 
produtos de EN.
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http://www.nutritioncaremanual.org/formulary
http://ncp.sagepub.com/da 
alimentação para garantir o fornecimento adequado de nutrientes
•• Faixa de concentração de 1–2 kcal/mL
•• Pode conter prebióticos na forma de
•• A fórmula enteral padrão deve ser a primeira linha para pacientes 
com insuficiência renal
•• Restrição de líquidos e sódio para atenuar os efeitos da 
ascite
•• Pode ser específico da doença e/ou conter pré e probióticos
•• Também pode conter probióticos
•• A fórmula EN padrão deve ser administrada
•• Destinado a reduzir a hiperglicemia com composição 
de macronutrientes de 40% de carboidratos, 
40% de gordura e 20% de proteína
•• Fórmulas padrão ricas em proteínas sem restrição de 
fluidos devem ser usadas entre pacientes 
gravemente enfermos em diálise; se houver 
anormalidades eletrolíticas sem diálise, fórmulas 
renais devem ser consideradas
os pacientes recebam qualidades de alimentos não 
encontradas em fórmulas entéricas padrão, como 
fitoquímicos
Tipo de fórmula
•• Destinado ao uso entre pacientes sem sintomas graves
esvaziamento gástrico e prevenir elevação da glicemia
especificamente potássio e fósforo para evitar a 
administração excessiva em pacientes com insuficiência 
renal
•• Reservar apenas para uso entre encefalopáticos
Fibra contendo 5–16
Polimérico
•• Destinado a pacientes com IMC >30 kg/m2
pacientes com local de sonda de alimentação cicatrizado e 
sem sinais de infecção
•• O uso de fórmulas entéricas específicas para DM não é
•• O conteúdo de fibras geralmente está bem abaixo das 
recomendações diárias totais de fibras
•• Contém macronutrientes como proteínas não hidrolisadas, 
gorduras e carboidratos
•• Deve ser fornecido como alimentos em bolus para manter 
práticas alimentares seguras (tempo de espera ÿ2 horas)
•• Baixo teor de proteína pode resultar em fornecimento 
inadequado de proteína
(continua)
•• 1–1,5 litros geralmente atendem à RDA de vitaminas e 
minerais
•• Se existirem ou se desenvolverem anormalidades eletrolíticas 
significativas, uma fórmula renal deve ser considerada até 
que os eletrólitos se estabilizem
frutooligossacarídeos, oligofrutose ou inulina
Diabetes/intolerância 
à glicose18–25
73Brown e outros
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modulando66–67,70–71,73–88
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•• Normalmente também contém ácidos graxos ÿ-3 derivados 
do óleo de peixe para aumentar a liberação de 
propriedades antiinflamatórias de EPA/DHA
•• A meta de administração enteral não deve exceder 60%–
•• Contêm substâncias farmacologicamente ativas, como 
arginina, glutamina, ácidos graxos ÿ-3, ácido ÿ-linolênico, 
nucleotídeos e/ou antioxidantes em esforços para modular 
a função imunológica
•• Esforços para prevenir a administração excessiva de EN devem 
ser empregados para reduzir complicações associadas à 
superalimentação
70% das necessidades energéticas desejadas, mas fornecer 
proteína adequada
Elementar/semi-
elementar52–55
•• Destinado ao uso entre pacientes com distúrbios 
de má absorção; não se destina ao uso de rotina
•• Os macronutrientes são hidrolisados para maximizar a 
absorção
•• As fórmulas pulmonares devem ser usadas com cautela em 
pacientes sépticos e gravemente enfermos
imune
Imunonutrição/
usar
Tabela 1. (continuação)
•• A administração de substâncias imunomoduladoras como 
componentes de EN é potencialmente benéfica quando 
usada em pacientes submetidos a cirurgia eletiva; no 
entanto, a pesquisa não é suficiente para recomendar 
fórmulas imunomoduladoras para uso rotineiro entre 
pacientes gravemente enfermos
Tipo de fórmula
Óleo pulmonar/de peixe56–73 •• Em esforços para reduzir a produção de dióxido de carbono, 
essas fórmulas contêm >50% das calorias totais de gordura, 
com menor teor de carboidratos (o uso de 
alimentos contendo fibras
As fórmulas poliméricas diferem com base na concentração, variando de 1–2 kcal/mL. 
Fórmulas altamente concentradas (2 kcal/mL) podem ser úteis para pacientes que 
necessitam de restrição de fluidos, como pacientes com insuficiência renal ou cardíaca ou 
aqueles com síndrome do hormônio antidiurético inapropriado (SIADH), ascite ou sobrecarga 
de fluidos. Fórmulas concentradas também podem ser úteis para fornecer calorias 
adequadas com um volume menor para pacientes com altas necessidades calóricas. É 
importante observar que fórmulas concentradas podem exigir descargas adicionais de água 
livre para manter a hidratação adequada quando a restrição de fluidos não for garantida.
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O uso de fórmulas de alimentação por sonda misturadas (BTF) está aumentando, 
com um impulso do consumidor em direção a produtos mais “naturais”. A fórmula 
BTF é tipicamente feita em casa misturando alimentos ou refeições em um líquido 
fino o suficiente para ser administrado por meio de uma sonda de alimentação.
Os benefícios potenciais do BTF incluem redução de custos e possível 
melhora na constipação ou diarreia,17 embora essas alegações não tenham sido 
bem pesquisadas. O BTF oferece aos pacientes e familiares a oportunidade de 
escolher alimentos “de verdade” e manter algum senso de controle sobre a 
nutrição fornecida. O uso do BTF permite que o tubo de alimentação seja visto 
como uma “segunda boca” em vez de uma necessidade médica. Além disso, o 
uso do BTF pode permitir mais variedade de nutrientes e pode ser mais provável 
que inclua uma variedade maior de fitoquímicos não presentes em fórmulas 
poliméricas padrão. Além disso, o BTF pode ser visto como uma opção mais 
“natural” em comparação com produtos pré-preparados e pode tornar a transição 
para EN de longo prazo mais fácil.
Vários fatores precisam ser considerados antes de iniciar o uso de BTF. O 
uso de BTF pode não ser apropriado entre pacientes clinicamente instáveis ou 
aqueles com locais de tubo não cicatrizados, dado o potencial de infecção 
associado a doenças transmitidas por alimentos.
Além disso, fórmulas contendo fibras têm sido apontadas como capazes de 
melhorar o controle glicêmico entre pacientes com intolerância à glicose.
Outro benefício potencial das fórmulas entéricas contendo fibras é a inclusão 
de fibras prebióticas. Os prebióticos são “ingredientes alimentares não digeríveis 
que afetam beneficamente o hospedeiro ao estimular seletivamente o crescimento 
e/ou atividade de uma ou de um número limitado de bactérias no cólon, e assim 
melhoram a saúde do hospedeiro.”10 As fibras prebióticas mais comumente 
pesquisadas incluem frutooligossacarídeo (FOS), oligofrutose e inulina. Os 
prebióticos podem ajudar a melhorar a imunidade ao afetar o tecido linfoide 
associado ao intestino (GALT), bem como melhorar a função intestinal. Embora 
a modulação da microbiota intestinal com fórmula entérica suplementada com 
prebióticos tenha sido estabelecida com aumentos notáveis em bifidobactérias 
do hospedeiro,11,12 pesquisas limitadas avaliaram os resultados clínicos 
associados ao uso de fórmulas entéricas prebióticas. O ensaio mais notável foi 
conduzido em 155 adultos mais velhos, nos quais aqueles que receberam uma 
fórmula enteral de fibras/prebióticos tiveram significativamente menos evacuações 
por semana (4,1 vs 6,3, P = 0,008), bem como fezes mais formadas (31% vs 
21%, P = 0,001) em comparação com aqueles que tiveram uma alimentação sem 
fibras.13 No entanto, significativamente mais pacientes no grupo sem fibras 
estavam recebendo laxantes como parte do tratamento tradicional, o que pode 
ter contribuído para o aumento da diarreia. Dada a pesquisa insuficiente 
examinando os resultados clínicos associados às fórmulas contendo prebióticos, 
nenhuma conclusão direta pode ser feita.
O BTF pode ser feito completamente de alimentos ou uma combinação de 
alimentos e fórmula padrão. Além disso, produtos de EN de alimentos reais pré-
preparados estão disponíveis para pacientes que recebem suporte nutricional 
de longo prazo que desejam EN de alimentos reais sem ter que preparar fórmula 
caseira.
múltiplos vasopressores para manter a pressão arterial média adequada podem 
não ser aconselhados. A diminuição do tempo de trânsito GI como resultado do 
uso de fórmulas contendo fibras teoricamente pode aumentar o risco de obstrução 
intestinal15 e aumentar o risco de isquemia intestinal entre pacientes hipotensos.16 
No entanto, há pouca evidência para apoiar essas hipóteses.
alimentação enteral (razão de chances [OR], 0,68; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,48–
0,96; P = 0,03).8 No entanto, quando os pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) e 
os não-UTI foram analisados separadamente, não houve diferenças na incidência de 
diarreia entre os pacientes da UTI (OR, 0,98; IC de 95%, 0,62–1,56; P = 0,93), embora uma 
redução ainda tenha sido observada entre os pacientes não criticamente enfermos (OR, 
0,42; IC de 95%, 0,25–0,72; P = 0,001).8 É importante notar que a fibra foi determinada 
como sendo mais benéfica na redução da diarreia entre os pacientes com maior ocorrência 
de fezes moles. Poucas pesquisas foram conduzidas para avaliar o uso de fórmulas 
contendo fibras na prevenção ou redução da constipação; eliminação ou redução no uso 
de laxantes foi encontrada entre estudos que examinaram o uso de fórmulas de EN 
contendo fibras no ambiente de cuidados de longo prazo.9 A Sociedade Americana de 
Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) sugere que há evidências de grau E para a seguinte 
declaração: “Se houver evidências de diarreia, formulações contendo fibras solúveis ou 
pequenos peptídeos podem ser utilizadas.”9(p300)
Também pode haver um risco aumentado de oclusão do tubo com BTF se não 
for adequadamente triturado e lavado com fluido adequado; portanto, o BTF pode 
não ser adequado para pacientes com sonda de alimentação menor que 14 
French.17
Visek e colegas14 não encontraram diferenças na glicemia pós-prandial ou na 
insulinemia entre pacientes que receberam fórmulas contendo fibras versus 
fórmulas sem fibras. No geral, há evidências limitadas para apoiar o uso de 
fórmulas contendo fibras exclusivamente para melhorar o controle glicêmico, 
especialmente entre pacientes saudáveis não diabéticos. Discussões adicionais 
sobre fórmulas diabéticas serão revisadas nas próximas seções.
A preparação do BTF requer tempo e comprometimento do paciente ou, mais 
comumente, do cuidador. Além do tempo gasto misturando os alimentos, é 
importante garantir que o BTF seja adequado em proteína, energia, vitaminas, 
minerais e fluidos. Dietistas registrados/nutricionistas dietistas registrados (RDs/
RDNs) devem determinar os requisitos nutricionais e a adequação da entrega do 
BTF no ambiente doméstico, discutindo especificamente técnicas adequadas de 
manuseio de alimentos e entregade nutrição e hidratação adequadas por meio 
do tubo de alimentação. Conforme mencionado anteriormente, a segurança 
alimentar é uma preocupação para o BTF; deve-se tomar cuidado para garantir 
que todos os alimentos sejam cozidos completamente, mantidos em temperaturas 
adequadas e preparados com técnicas de manuseio seguras para evitar 
contaminação cruzada. Por esse motivo, o BTF deve ser administrado como uma 
infusão em bolus em vez de continuamente, pois o BTF não deve ser deixado 
em temperatura ambiente por mais de 2 horas.17
Embora as fórmulas que contêm fibras possam ser benéficas na redução do 
tempo de trânsito gastrointestinal, reduzindo assim a frequência da diarreia, o uso 
de fibras entre pacientes gravemente enfermos que necessitam
Baixado de ncp.sagepub.com na FLORIDA ATLANTIC UNIV em 19 de janeiro de 2015
Fórmulas Blenderizadas
75Brown e outros
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Em relação ao conteúdo de fibras que melhora o controle glicêmico, essas 
diretrizes citam evidências insuficientes para defender que indivíduos com 
DM consumam uma ingestão maior de fibras do que a população em geral 
ou consumam antioxidantes ou cromo adicionais.21
As fórmulas de EN para diabetes mellitus (DM) têm uma repartição de 
macronutrientes diferente em comparação com as fórmulas padrão, 
destinadas a auxiliar no controle glicêmico aprimorado: aproximadamente 
40% kcal de carboidratos, 20% de proteínas e 40% de gordura.18,19 Além 
disso, esses produtos geralmente contêm uma mistura de fibras alimentares, 
incluindo FOS, fibra de soja e purê de frutas e fibras vegetais.18,19 Os 
fabricantes de produtos de DM sugerem que o maior teor de gordura e fibra 
solúvel retarda o esvaziamento gástrico, evitando assim flutuações na 
glicemia.2,19 Além disso, esses produtos podem conter maiores 
quantidades de ácidos graxos monoinsaturados (MUFAs), antioxidantes e 
picolinato de cromo destinados a promover a saúde cardiovascular e o 
metabolismo de carboidratos.18–20 A composição de macro e 
micronutrientes das fórmulas de EN para DM não é consistente com as 
principais diretrizes atuais para prevenção secundária para controlar o DM.21
Essas diretrizes recomendam o consumo de uma variedade de fontes de 
carboidratos, limitando a gordura saturada aincluiu estudos que pontuaram baixo em qualidade 
metodológica, não tinham poder adequado para detectar diferenças clínicas 
em morbidade e mortalidade e não incluía estudos que examinassem o uso 
dessas fórmulas de EN em doenças críticas.18
A Sociedade de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM)/ASPEN
Em 2012, a ASPEN divulgou diretrizes clínicas para suporte nutricional 
de pacientes adultos com hiperglicemia,22 levantando a questão: “As 
formulações enterais específicas para diabetes devem ser usadas para 
pacientes adultos hospitalizados com hiperglicemia?” Os autores dessas 
diretrizes não conseguiram fazer uma recomendação sobre essa questão, 
citando a necessidade de mais pesquisas.
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Fórmulas renais
Diabetes Mellitus/ Intolerância à Glicose
Fórmulas
76 Nutrição na Prática Clínica 30(1)
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Fórmulas Bariátricas
Fórmulas Hepáticas
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Em 2012, Koretz e colegas36 publicaram uma revisão Cochrane sobre suporte 
nutricional para doença hepática. A única descoberta significativa com relação à 
EN foi que o uso de suporte de EN pode estar associado à melhora do equilíbrio de 
nitrogênio em pacientes médicos e à redução de complicações pós-operatórias em 
pacientes cirúrgicos. Embora 37 estudos tenham sido identificados, os autores 
concluíram que a pesquisa atual não apoia o uso rotineiro de suplementos 
nutricionais parenterais, enterais ou orais entre pacientes com doença hepática.36 
Esta recomendação é baseada em críticas ao estado da literatura, incluindo 
tamanhos de amostra baixos, design e risco de viés. Além disso, os autores 
defenderam a necessidade de ensaios clínicos randomizados e bem projetados 
com poder suficiente para observar melhorias clinicamente significativas.36No momento, não há produtos de EN especializados comercializados para 
pacientes gravemente enfermos com IRA que necessitem de terapia de substituição 
renal contínua (CRRT). As recomendações atuais são para pacientes gravemente 
enfermos que recebem CRRT para receber uma fórmula de EN com alto padrão 
de proteína sem restrições de fluidos ou eletrólitos.9,32 No entanto, o 
monitoramento rigoroso de eletrólitos e a individualização do plano de cuidados 
nutricionais são indicados. Em certas situações, pacientes com IRA que não estão 
recebendo diálise podem se beneficiar de uma fórmula de EN renal.32
No momento, parece haver algum consenso de que, até que mais pesquisas 
estejam disponíveis, pacientes com doença hepática devem receber uma fórmula 
padrão de EN proteica, reservando as fórmulas de EN hepáticas para aqueles que 
não respondem ao tratamento médico de EH e/ou se a EH se desenvolver após o 
início do suporte de EN.
Recentemente, tem havido uma ênfase na determinação de metas proteicas 
apropriadas para essa população. Anteriormente, pensava-se que as restrições 
proteicas seriam úteis no cenário de HE; no entanto, pesquisas mais recentes 
sugerem que pacientes que recebem até 1,5 g de proteína/kg/d apresentam 
melhores resultados clínicos (diminuição do catabolismo proteico, melhoras nos 
sintomas de HE).37,38 As diretrizes de prática do American College of 
Gastroenterology para HE sugerem um aumento progressivo no fornecimento de 
proteína até que a meta de 1–1,5 g de proteína/kg/d seja alcançada.39
ensaios clínicos randomizados com resultados incertos; risco moderado a alto de 
erros falso-positivos ou falso-negativos) recomendação de que formulações enterais 
padrão devem ser usadas em pacientes de UTI com doença hepática aguda e 
crônica, reservando o uso de formulações de BCAA para “o raro paciente 
encefalopático que é refratário ao tratamento padrão com antibióticos de ação 
luminal e lactulose”.9
As diretrizes da ESPEN sobre EN para doença hepática incluem recomendações 
de grau C (opiniões de especialistas e/ou experiência clínica de autoridades 
respeitadas) para o uso de fórmulas de EN de proteína integral e o uso de fórmulas 
de EN concentradas e de alta energia para pacientes com ascite.35 No entanto, 
uma recomendação de grau A (meta-análise de ensaios clínicos randomizados ou 
pelo menos 1 ensaio clínico randomizado) foi emitida para o uso de fórmula 
enriquecida com BCAA entre pacientes com encefalopatia hepática que surge 
durante a terapia com EN, incluindo aqueles com esteato-hepatite alcoólica, cirrose 
hepática e transplante e cirurgia.35
A Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) também 
emitiu diretrizes de prática clínica para o uso de EN no cenário de insuficiência 
renal.32 Para pacientes com DRC que não recebem diálise, a ESPEN emitiu uma 
recomendação de grau C (evidência de nível IV: opiniões de especialistas e/ou 
experiência clínica de autoridades respeitadas), afirmando que “fórmulas padrão 
podem ser usadas para EN de curto prazo em pacientes com IRC subnutridos, mas 
para EN por mais de 5 dias, fórmulas especiais ou específicas da doença (fórmulas 
com restrição de proteína com conteúdo reduzido de eletrólitos) devem ser 
usadas.”32(p304) Para aqueles em diálise de manutenção, a ESPEN também 
emitiu uma recomendação de grau C defendendo o uso de fórmulas de EN 
específicas para hemodiálise como a escolha preferida, mas observando que o 
conteúdo de fósforo e potássio da fórmula deve ser avaliado e considerado em 
relação ao quadro clínico antes do início da alimentação. Mais pesquisas são 
necessárias para determinar se esses produtos são benéficos.
formulações e recomendações padrão de UTI para fornecimento de proteína e 
calorias devem ser seguidas. Se anormalidades eletrolíticas significativas existirem 
ou se desenvolverem, uma formulação especial projetada para insuficiência renal 
(com perfil eletrolítico apropriado) pode ser considerada.”9(p306) A ASPEN também 
publicou diretrizes clínicas separadas para suporte nutricional em insuficiência renal 
aguda e crônica em adultos em 2010,31 abordando o uso geral de EN se a função 
intestinal permitir, metas de energia e proteína e necessidade de ajustes na ingestão 
de eletrólitos com base nas concentrações séricas (graus D, E). Essas diretrizes 
não incluíram recomendações específicas sobre a composição ideal de fórmulas 
de EN para pacientes com IRA ou DRC.
Com base nessas recomendações de alto teor de proteína, é improvável que as 
necessidades proteicas da maioria dos pacientes possam ser atendidas com uma 
fórmula de BCAA EN sem superalimentar o total de kcal.
As Diretrizes para o Fornecimento e Avaliação da Terapia de Suporte 
Nutricional em Pacientes Adultos Gravemente Doentes incluem uma nota C 
(apoiada por investigações de nível II: pequeno,
As fórmulas de EN hepáticas são projetadas com base na justificativa de que 
fornecer um menor teor de proteína com uma maior quantidade de aminoácidos de 
cadeia ramificada (BCAAs) e menor quantidadede aminoácidos aromáticos (AAAs) 
pode melhorar os sintomas da encefalopatia hepática (EH) e restaurar a massa 
muscular.33,34 O mecanismo proposto para as fórmulas de EN de BCAA é que os 
BCAAs não competem com os AAAs pelo transporte através da barreira 
hematoencefálica, reduzindo assim os sinais e sintomas da EH.33 Os produtos de 
EN hepática também são restritos a fluidos e pobres em sódio para atenuar os 
efeitos da ascite, que é comumente observada entre pacientes com insuficiência 
hepática.33 O SCCM/ASPEN
As fórmulas de EN bariátricas foram desenvolvidas com base nas descobertas de 
vários pequenos estudos com pacientes com sobrepeso e obesos recebendo 
suporte de EN ou nutrição parenteral (NP).40–47
Brown e outros 77
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O EAL da Academia Americana de Nutrição e Dietética também aborda 
questões sobre se a alimentação hipocalórica e rica em proteínas (definida 
como 30 kg/m2 ) receberem um regime de EN 
que não exceda 60%–70% das necessidades energéticas alvo, 11–14 kcal/
kg de peso real ou 22–25 kcal/kg de peso corporal ideal e forneça ÿ 2,0 g 
de proteína/kg de PCI (IMC 30–40 kg/m2 ) e ÿ 2,5 g de proteína/kg de PCI 
(IMC ÿ 40 kg/m2 ).9
Os resultados desses estudos indicam que pacientes que receberam 
alimentação hipocalórica (50%–70% das necessidades energéticas 
estimadas ou(BDA) publicou diretrizes 
baseadas em evidências para o tratamento dietético da doença de Crohn 
em adultos.55 Os autores desta diretriz revisaram 15 estudos que avaliaram 
os papéis da EN para induzir a remissão, dietas de reintrodução de alimentos 
para estruturar a reintrodução de alimentos e manter a remissão, e o 
tratamento dietético da doença estruturante, bem como se probióticos ou 
prebióticos induzem ou mantêm a remissão.55 A BDA encontrou evidências 
que apoiam o uso de EN (elementar ou não elementar) como uma 
alternativa aos corticosteroides para induzir a remissão da doença de 
Crohn.55 Devido à falta de estudos controlados randomizados maiores,
Baixado de ncp.sagepub.com na FLORIDA ATLANTIC UNIV em 19 de janeiro de 2015
Fórmulas elementares/ semi-elementares
78 Nutrição na Prática Clínica 30(1)
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Óleo de peixe/ Fórmulas pulmonares
2
2
Fórmulas enterais pulmonares especializadas foram inicialmente projetadas 
para pacientes com doenças pulmonares crônicas com a intenção de auxiliar 
no desmame da ventilação mecânica e foram posteriormente usadas entre 
aqueles com lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA). Em esforços para reduzir a produção de dióxido 
de carbono, essas fórmulas são ricas em gordura (> 50% kcal total), mais 
baixas em carboidratos (sozinhas ou em combinação com óleo de peixe ÿ-3, não foi 
considerado benéfico como se pensava anteriormente. Quando
Os resultados de pesquisas iniciais comparando o uso de fórmulas 
pulmonares versus fórmulas padrão e a função pulmonar forneceram 
resultados mistos, incluindo nenhuma diferença nas medições de VO2 ou 
VCO259; melhorias em RQ, VCO2 , ventilação minuto ou CO2 expirado 60–
63; e melhora de PaCO2 (P = 0,003) e ventilação mecânica (P = 0,006).64 
No entanto, pesquisas mais recentes concluíram que as diferenças em 
VO2 , VCO2 , RQ e
= 78%) e uma redução na ventilação
Resultados conflitantes foram relatados sobre se o uso de fórmulas 
“pulmonares” com baixo teor de carboidratos e alto teor de gordura melhorou 
as medidas de consumo de oxigênio por volume (VO2 ), dióxido de carbono 
produzido (VCO2 ) e quociente respiratório (RQ).
Brown e outros 79
Baixado de ncp.sagepub.com na FLORIDA ATLANTIC UNIV em 19 de janeiro de 2015
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Fórmulas
Imunonutrição e Imunomodulação
Baixado de ncp.sagepub.com na FLORIDA ATLANTIC UNIV em 19 de janeiro de 2015
A pesquisa de formulações especiais com relação a melhores resultados 
para os pacientes é limitada, com exceção da área de imunonutrição. A 
maior parte da literatura na área de imunonutrição foi conduzida entre 
pacientes submetidos a cirurgias eletivas de GI nos estados pré e 
perioperatório. O impacto da imunonutrição demonstrou afetar favoravelmente 
os resultados, incluindo redução do tempo de internação em vários cenários 
clínicos, particularmente pacientes submetidos a cirurgias eletivas de GI.74 
Além disso, foi sugerido que fórmulas entéricas imunomoduladoras também 
podem ser custo-efetivas quando usadas em cenários específicos de 
assistência médica.75,76
Embora o ARDS Network Omega Trial,70 no qual os pacientes foram 
aleatoriamente designados para receber suplementos enterais de ÿ-3, GLA 
e antioxidantes duas vezes ao dia, não tenha conseguido atingir menos 
dias sem ventilação, apesar de aumentos significativos nas concentrações 
plasmáticas de EPA, outro grande estudo multicêntrico, controlado por 
placebo e duplo-cego (REDOX) comparou os efeitos da glutamina e/ou 
selênio entre pacientes gravemente enfermos com disfunção de múltiplos 
órgãos.88 Componentes imunomoduladores (glutamina e antioxidantes, 
incluindo selênio, ambos ou placebo)
Conforme discutido, existe uma grande variedade de formulações de EN, 
cada uma com o benefício potencial de melhores resultados clínicos entre 
populações específicas de pacientes; no entanto, a arena do atendimento 
clínico é orientada por resultados, e atribuir melhorias em resultados 
relacionados ao uso de formulações nutricionais especializadas se mostra 
desafiador. Historicamente, o foco principal da nutrição clínica tem sido o 
fornecimento de energia e nitrogênio adequados para atender às 
necessidades e evitar a degradação da massa corporal magra para 
gliconeogênese. Nas últimas duas décadas, o foco mudou para a 
imunonutrição — a administração de substâncias farmacologicamente 
ativas, como arginina, glutamina, selênio, ácidos graxos ÿ-3, como EPA e 
DHA, GLA, nucleotídeos e/ou antioxidantes em esforços para modular a 
resposta metabólica à cirurgia ou estresse, melhorando a função imunológica. 
Essas substâncias potencialmente imunomoduladoras têm sido 
administradas como componentes do suporte de EN e PN, bem como 
substâncias individuais. Muitas das fórmulas entéricas imunomoduladoras 
contêm ácidos graxos ÿ-3 em esforços para produzir uma resposta anti-
inflamatória, conforme discutido na seção anterior.
Entre um grupo de pacientes com carcinoma espinocelular de esôfago
Durante a administração de um ÿ-3– à base de óleo de peixe e arginina
contendo fórmula EN foi encontrado para reduzir a infecção e o tempo de 
internação hospitalar entre pacientes submetidos a cirurgia eletiva,74 o uso 
entre pacientes gravemente enfermos permanece incerto.71 A incidência 
reduzida de insuficiência de órgãos cardiovasculares e pulmonares foi 
relatada com a randomização para alimentação de uma fórmula enteral 
comercialmente disponível contendo ÿ-3, GLA e antioxidantes,79 embora 
o desenho e as definições do estudo tenham sido questionados.80,81 Os 
primeiros ensaios clínicos randomizados (RCTs) entre pacientes gravemente 
enfermos encontraram melhor oxigenação, menor duração do ventilador, 
taxas reduzidas de falência de órgãos, menor tempo de internação na UTI 
e menor mortalidade em comparação com fórmulas enterais padrão.66–
68,82 Várias meta-análises foram conduzidas nos últimos 15 anos, cada 
uma não encontrando diferença na mortalidade em pacientes cirúrgicos ou 
médicos.83–86 No entanto, a literatura mais recente começou a examinar 
as implicações para aqueles no ambiente de terapia intensiva, resultando 
em uma falta de consenso entre as diretrizes para o uso de fórmulas 
imunomoduladoras. As Diretrizes do SCCM/ASPEN para o Fornecimento 
e Avaliação da Terapia de Suporte Nutricional em Pacientes Adultos 
Gravemente Enfermos fornecem recomendações de grau A para o uso de 
componentes imunomoduladores entre pacientes cirúrgicos e recomendações 
de grau B para pacientes de UTI médica.9 Além disso, essas diretrizes 
sugerem que nutrientes imunomoduladores devem ser usados entre 
pacientes gravemente enfermos apropriados que requerem suporte de 
ventilador mecânico, tendo cuidado com aqueles com sepse grave.9 As 
diretrizes do ESPEN não citam nenhuma indicação geral para o uso de 
nutrientes imunomoduladores em EN entre aqueles com doença grave ou 
sepse com uma pontuação de Avaliação de Fisiologia Aguda e Saúde 
Crônica II (APACHE II) >15,87. As diretrizes mais recentes da Campanha 
Sobrevivendo à Sepse recomendam contra o uso de imunonutrição entre 
pacientes com sepse grave.73 Essas recomendações provavelmente 
derivam das descobertas do ensaio ARDS Network Omega70 e do ensaio 
Canadian Reducing Deaths Due to Oxidative Stress (REDOX)88, amplamente 
divulgados .
carcinoma recebendo quimioterapia e radiação concomitantes que 
necessitaram de suporte EN, aqueles que receberam uma fórmula padrão 
apresentaram maiores aumentos na proteína C-reativa (PCR) (P = 0,001) e 
TNF-ÿ (P = 0,014) durante o tratamento em comparação com aqueles que 
receberam uma fórmula enteral imunomoduladora com uma combinação de 
ácidos graxos ÿ-3, glutamina e arginina,78 levando os autores à conclusão 
de que a imunoterapia enteral durante quimioterapia e radioterapia 
concomitantes reduziu o aumento de citocinas inflamatórias.
administradas como um componente da EN, essas substâncias podem ser 
benéficas na redução da mortalidade entre aqueles com LPA/SDRA, embora 
não sejam recomendadas entre pacientes gravemente enfermos com 
sepse.73 Em vez disso, esforços para prevenir a administração excessiva 
de EN devem ser empregados para reduzir complicações associadas à 
superalimentação.
A nutrição imunomoduladora tem sido explorada emuma variedade de 
cenários, incluindo, mas não se limitando a pacientes pré e pós-cirúrgicos, 
pulmonares, de trauma, de cuidados intensivos, neurológicos e oncológicos. 
Uma revisão sistemática recente e meta-análise conduzida para avaliar o 
impacto de fórmulas entéricas enriquecidas com arginina entre pacientes 
submetidos à cirurgia para câncer de cabeça e pescoço descobriu que o 
uso de fórmulas contendo arginina foi associado a uma redução em fístulas 
(OR, 0,36; IC de 95%, 0,14 a 0,95; P = 0,039) e LOS (diferença média, ÿ6,8 
dias; IC de 95%, ÿ12,6 a ÿ0,9; P = 0,023), mas nenhuma redução em 
infecções de feridas (OR, 1,04; IC de 95%, 0,49 a 2,17; P = 0,925), outras 
infecções (OR, 0,79; IC de 95%, 0,48 a 1,31; P = 0,369) ou ocorrência de 
diarreia (OR, 1,80; IC 95%, 0,50 a 6,52; P = 0,375).77
80 Nutrição na Prática Clínica 30(1)
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Mais recentemente, pesquisadores do estudo MetaPlus, um ensaio 
randomizado e multicêntrico, compararam os resultados de morbidade e 
mortalidade entre pacientes randomizados para administração de uma 
fórmula imunomoduladora rica em proteínas contendo glutamina, ácidos 
graxos ÿ-3 e antioxidantes com uma fórmula padrão isocalórica rica em 
proteínas entre pacientes de UTI que necessitam de ventilação mecânica.89 
Esses pesquisadores não relatam diferenças estatisticamente ou 
clinicamente significativas na incidência de novas infecções; no entanto, 
após o ajuste para idade e pontuações APACHE II, a mortalidade em 6 
meses entre pacientes médicos que receberam a fórmula imunomoduladora 
rica em proteínas foi significativamente maior do que para aqueles que 
receberam a fórmula padrão rica em proteínas (52% [IC de 95%, 40%–
67%] vs 35% [IC de 95%, 22%–49%], respectivamente), com uma razão de 
risco de 1,57 (IC de 95%, 1,03–2,39; P = 0,04).
Os efeitos imunomoduladores de nutrientes, particularmente glutamina 
e selênio, também foram estudados entre aqueles que recebem suporte de 
EN e/ou NP, geralmente encontrando reduções em infecções nosocomiais 
entre pacientes gravemente enfermos. Em 2011, o Scottish Intensive care 
Glutamine or selenium Evaluative Trial (SIGNET) Trials Group examinou a 
incidência de novas infecções e mortalidade entre pacientes gravemente 
enfermos que recebem NP suplementada com glutamina, selênio ou ambos 
como um componente de NP.90 Nenhum efeito foi observado na incidência 
de novas infecções ou moralidade quando a NP foi suplementada com 
qualquer componente, exceto entre aqueles que receberam ÿ5 dias de 
suplementação de selênio, onde uma redução em novas infecções foi 
observada. Uma revisão sistemática de 2014 conduzida por Wischmeyer et 
al91 examinou RCTs de glutamina administrada parenteralmente entre 
pacientes gravemente enfermos, concluindo que, como um componente de 
NP, a suplementação de glutamina está associada a uma redução 
significativa na mortalidade hospitalar e LOS. Embora tenha sido observada 
uma redução significativa na mortalidade hospitalar (risco relativo [RR], 0,68; 
IC de 95%, 0,51 a 0,90; P = 0,008) e na permanência hospitalar (diferença 
média ponderada [WMD], –5,26; IC de 95%, –4,71 a –0,42; P = 0,02), houve 
apenas tendências para redução da mortalidade geral (RR, 0,88; IC de 95%, 
0,75 a 1,02; P = 0,09), complicações infecciosas (RR, 0,86; IC de 95%, 
0,73 a 1,05; P = 0,09) e permanência na UTI (WMD, –1,91; IC de 95%, –
4,10 a 0,28; P = 0,09).
enteral, parenteral ou ambas as vias, concluindo que a suplementação de 
glutamina não apresentou nenhum benefício na mortalidade geral ou na 
LOS hospitalar, mas resultou em menor incidência de infecções nosocomiais 
entre pacientes gravemente enfermos (RR, 0,85; IC de 95%, 0,74–0,97; P = 
0,02), pacientes de UTI cirúrgica (RR, 0,70; IC de 95%, 0,52–0,94; P = 0,04) 
e subgrupos de PN (RR, 0,83; IC de 95%, 0,80–0,98; P = 0,03). Este grupo 
também relatou que a suplementação de glutamina em altas doses (> 0,5 
g/kg/d) aumentou significativamente a mortalidade entre pacientes 
gravemente enfermos (RR, 1,18; IC de 95%, 1,02–1,38; P = 0,03). Um grupo 
separado de pesquisadores conduziu recentemente um ensaio randomizado 
e multicêntrico para avaliar o efeito da suplementação intravenosa (IV) de 
glutamina por 5 dias em pacientes de UTI de trauma, descobrindo que 60% 
dos pacientes tinham baixos níveis plasmáticos de glutamina, que 
persistiram em 39% do grupo tratado após a randomização para receber 
0,5 g/kg/peso de glutamina IV.93 A glutamina plasmática baixa também foi 
associada a maiores taxas de infecção (59% vs 81%; P = 0,032), UTI mais 
longa (9 vs 20 dias; P = 0,01) e LOS hospitalar (24 vs 41 dias; P = 0,01) em 
comparação com aqueles que receberam placebo. Isso é preocupante 
porque não apenas a suplementação em altas doses falhou em atingir 
níveis plasmáticos normais de glutamina, mas a dose usada foi aquela na 
qual os pesquisadores na meta-análise discutida anteriormente descreveram 
um fator de risco para aumento da mortalidade entre pacientes gravemente 
enfermos. Grandes RCTs bem projetados falharam em demonstrar benefícios 
de mortalidade com a administração de substâncias imunomoduladoras 
separadas ou em adição a um regime de suporte nutricional padrão, 
particularmente entre os gravemente doentes. A administração de 
substâncias imunomoduladoras como componentes de EN é potencialmente 
benéfica quando usada para pacientes submetidos a cirurgia eletiva; no 
entanto, a pesquisa não é suficiente para recomendar o uso rotineiro entre 
pacientes gravemente doentes neste momento.
foram fornecidos como bolus intravenosos e enterais dentro de 24 horas da 
admissão na UTI. Aqueles que receberam glutamina tiveram um tempo 
maior para alta da UTI e do hospital. Além disso, a mortalidade hospitalar e 
de 6 meses foi maior entre aqueles que receberam suplementação de 
glutamina em comparação com aqueles que não receberam, embora 
nenhum efeito sobre a falência de órgãos ou complicações infecciosas tenha 
sido observado. Os antioxidantes sozinhos não tiveram efeito sobre a 
mortalidade de 28 dias. A análise post hoc pelos autores confirmou essas 
descobertas, concluindo que o fornecimento precoce de glutamina em altas 
doses ou antioxidantes administrados separadamente do suporte nutricional 
pode estar associado ao aumento da mortalidade, particularmente em 
pacientes gravemente enfermos com falência de múltiplos órgãos, incluindo 
disfunção renal.88
Ochoa e colegas94 revisaram os processos da indústria usados ao 
desenvolver uma nova formulação de EN. Conforme declarado 
anteriormente, os produtos EN não precisam passar pelo processo de 4 
fases para obter a aprovação do FDA, conforme exigido para agentes 
farmacêuticos.94 Um motivo citado para essa diferença é que os alimentos 
médicos são reembolsados a uma taxa muito menor em comparação com 
os agentes farmacêuticos; portanto, os desenvolvedores de