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Acidentes por Animais Peçonhentos

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Acidentes por Animais Peçonhentos
Thaís Nunes Andrade
9º período
Setembro de 2012
Ofidismo
26.156 acidentes em 2008
Nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste  setembro a março;
Fatores climáticos e aumento da atividade humana nos trabalhos do campo
Homens (70%), trabalhadores do campo, entre 15 a 49 anos
70,8 % pés e perna, 13,4% mãos e antebraço
Letalidade média de 0,45%.
A epidemiologia dos acidentes ofídicos aponta
para um perfil que se mantém inalterado ao
longo dos últimos 100 anos no Brasil, vale dizer,
ocorrem com maior freqüência no início e no
final do ano, em pessoas do sexo masculino, em
trabalhadores rurais, na faixa etária produtiva
de 15 a 49 anos; atingem sobretudo os membros
inferiores; e a maioria desses acidentes é
atribuída ao gênero Bothrops
2
Ofidismo
Fosseta loreal: órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina
Cobra peçonhenta
Ofidismo
Gênero da serpente
Verifica-se o predomínio do acidente botrópico que corresponde a 73,5%, seguidos do crotálico (7,5%), laquético (3,0%) e elapídico (0,7%).
Uma vez que a identificação da serpente causadora do acidente nem sempre é possível de ser
feita, o diagnóstico do tipo de envenenamento é baseado em critérios clínicos e epidemiológicos.
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Ofidismo
Bothrops (acidente botrópico)
Em todo território nacional, zonas rurais, periferias de grandes cidades, locais úmidos
Hábito noturno, crepuscular
Ex.: Jararaca,ouricana, jararacuçu...
Ofidismo
Bothrops neuwiedi
Bothrops erythromelas
Bothrops neuwiedi
Ofidismo
Bothrops
Ações do veneno
Patogênese complexa
8
Ofidismo
Bothrops
Quadro clínico
Dor imediata
Edema, equimose e bolhas
Epistaxe, petéquias, hematúria, hematêmese e melena
Vômitos 
Hipotensão arterial, oligoanúria, hemorragias intensas  GRAVE
independentemente do quadro local.
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BOTRÓPICO
Fase evolutiva de acidente botrópico: picado no tornozelo há 2 dias com edema extenso e
Equimose. Complicação de acidente botrópico: necrose muscular extensa com exposição óssea
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Ofidismo
Bothrops
Classificação dos acidentes
Leve: dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes.
Moderado: dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatômico picado, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas.
Grave: edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado, dor intensa e, eventualmente, com presença de bolhas. Podem aparecer sinais de isquemia local devido à compressão dos feixes vásculo-nervosos pelo edema.
Ofidismo
Bothrops
Complicações locais
Síndrome Compartimental 
Edema  isquemia das extremidades
QC: dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor. 
Abscesso
Ação “proteolítica” + germes patogênicos da boca do animal, da pele do acidentado ou do uso de contaminantes.
Necrose:
Ação “proteolítica” + isquemia local + infecção + torniquete...
SC: é rara, caracteriza casos graves, sendo de difícil manejo. Decorre da compressão do feixe vásculo-nervoso conseqüente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindo isquemia de extremidades.
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Bothrops
Complicações sistêmicas  multifatoriais
Choque
 Liberação de substâncias vasoativas, seqüestro de líquido na área do edema e de perdas por hemorragias.
 
Insuficiência Renal Aguda (IRA)
 Ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares, desidratação, hipotensão arterial e choque.
Ofidismo
Bothrops
Exames Complementares
Tempo de coagulação (VR: até 10 min)
Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, VHS elevada, plaquetopenia
Urina I: proteinúria, hematúria, leucocitúria
Outros: eletrólitos, uréia, creatinina, método imunodiagnóstico (antígenos do veneno botrópico)
Ofidismo
Bothrops
Tratamento geral
Elevação e extensão do segmento picado
Analgésico
Hidratação - manter diurese entre 30 a 40 ml/kg/hora no adulto e entre 1-2ml/kg/h na criança 
ATB se houver evidência de infecção (ex.: cloranfenicol, claritromicina...)
Ofidismo
Bothrops
Tratamento específico
Soro antibotrópico (SAB) endovenoso ou, na falta deste, associações antibotrópico-crotálica(SABC) ou antibotrópico-laquética(SABL). 
Casos Leves: 2 a 4 ampolas
Casos Moderados: 4 a 8 ampolas
Casos Graves: 12 ampolas 
Obs.: Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno.
Ofidismo
Prognóstico: 
Letalidade 0,3% nos tratados e seqüelas locais anatômicas ou funcionais
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Crotalus (acidente crotálico)
Ex.: Cascavel, cascavel-quatro-velas, boicininga, maracambóia, maracá;
Ofidismo
Crotalus
Maior coeficiente de letalidade devido à frequência com que evolui para insuficiência renal aguda (IRA)
7,7% dos acidentes ofídicos
Habitualmente não atacam, ruído característico do guizo ou chocalho
Várias subespécies, pertencentes à espécie Clotarus durissus
Campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosa
Ofidismo
Crotalus
Ações do veneno
Ofidismo
Crotalus
Quadro clínico
Dor local discreta
Parestesia local ou regional
Edema
Eritema
Fácies miastênica: ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, alteração do diâmetro pupilar, oftalmoplegia, visão turva ou diplopia.
Ofidismo
20
Crotalus
Quadro clínico
Rabdomiólise  mialgia e mioglobinúria
Incoagulabilidade sangüínea ou aumento do Tempo de Coagulação em aproximadamente 40% dos pacientes
Ofidismo
Insuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares.
Coleta de urina seqüencial entre a admissão e 48 horas após o acidente: diurese escurecida
com mioglobinúria
21
Crotalus
Complicações
Parestesia local de longa duração: rara, porém reversível em poucas semanas
IRA: com necrose tubular e instalação em 48 horas.
Ofidismo
Crotalus
Classificação dos acidentes
Leve: sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de aparecimento tardio, sem mialgia ou alteração da cor da urina ou mialgia discreta.
Moderado: sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de instalação precoce, mialgia discreta e a urina pode apresentar coloração alterada.
Grave: sinais e sintomas neurotóxicos são evidentes e intensos (fácies miastênica, fraqueza muscular), a mialgia é intensa e generalizada, a urina é escura, podendo haver oligúria ou anúria.
Ofidismo
Crotalus
Exames Complementares
CK, LDH, TGO, TGP, aldolase
Tempo de coagulação 
Leucograma: leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda
Urina normal quando não há IRA
Ofidismo
na fase oligúrica da IRA pode haver elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição da calcemia.
O aumento da CK é precoce, com pico de máxima elevação
dentro das primeiras 24 horas após o acidente, O aumento da LDH é mais lento e gradual, constituindo-se,
pois, em exame laboratorial complementar para diagnóstico tardio do envenenamento crotálico.
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Crotalus
Tratamento
Geral:
Hidratação
Para induzir diurese osmótica: Manitol a 20% (5 mL/kg na criança e 100 mL no adulto).
Se persistir oligúria: furosemida EV 1 mg/kg/dose na criança e 40mg/dose no adulto.
Bicarbonato parenteral quando pH urinário < 6,5.
Ofidismo
Crotalus
Tratamento
Especifico:
Soro anticrotálico (SAC) intravenoso, dose de acordo com gravidade do caso, podendo ser utilizado o soro antibotrópico-crotálico(SABC)
Casos Leves: 5 ampolas
Casos Moderados: 10 ampolas
Casos Graves: 20 ampolas 
Ofidismo
Laquético
Ex.: Surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo
Ofidismo
Laquético 
Serpentes encontradas em áreas florestais
Acidentes por lachesis são raros, mesmo na região Amazônica.
São ofídios de grandes dimensões (3,5 metros), com um bote capaz de atingir mais de 1 metro. 
Ofidismo
Ofidismo
Laquético
Ações do veneno
Proteolítica, Coagulante e Hemorrágica: semelhantes às do veneno botrópico
Neurotóxica: estímulo vagal 
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Laquético
Quadro clínico
Dor
Edema, equimose e bolhas
Manifestações hemorrágicas limitam-se ao local da picada
Hipotensão arterial
Tonturas 
Escurecimento
da visão
Bradicardia 
Cólicas abdominais 
Diarreia
Ofidismo
Síndrome vagal
Complicações = botrópico
30
Laquético
Tratamento
Geral
Hidratação, analgesia, elevação e extensão do membro, tratamento das complicações...
Especifico
Soro soro antilaquético (SAL) ou antibotrópico-laquético (SABL)
Casos Moderados ou Graves: 10 a 20 ampolas
 
Ofidismo
Elapídico (Acidente Elapídico)
0,4% dos acidentes no Brasil
Todo território nacional
Pequeno e médio porte (1 metro)
Anéis vermelhos, pretos e brancos
Pode evoluir para insuficiência respiratória aguda
 
Ofidismo
Elapídico
Ex.: Coral, coral verdadeira, boicorá
Ofidismo
Obs.: Coral falsa
 A distinção só é possível através do exame minucioso da posição das presas ou da qualidade dos desenhos (anéis)
Ofidismo
Elapídico
Ações do veneno
Ofidismo
Elapídico
Quadro clínico
Discreta dor, parestesia com progressão proximal 
Vômitos
Ptose palpebral, oftalmoplegia e a presença de fácies miastênica ou “neurotóxica”
Dificuldades para manutenção da posição ereta, mialgia localizada ou generalizada e dificuldade para deglutir em virtude da paralisia do véu palatino
Paralisia flácida da musculatura respiratória  insuficiência respiratória aguda.
Ofidismo
Elapídico
Tratamento
Específico: soro antielapídico (SAE) endovenoso 10 unidades
Geral: 
Manter paciente adequadamente ventilado
Medicamentoso da Insuficiência Respiratória Aguda
Atropina: 0,5 mg IV. Administrar antes da neostigmina.
Neostigmina: teste com 1 ampola EV (0,5 mg). Se houver melhora, manter 0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada quatro horas ou em intervalos menores
Ofidismo
antagonista competitivo dos efeitos muscarínicos da Ach. Prognóstico: favorável, mesmo nos casos graves, desde que haja atendimento adequado a soroterapia e a assistência ventilatória
37
Ofidismo
Escorpionismo
Importantes pela alta frequência e potencial gravidade
8.000 acidentes por ano
Maioria dos casos nos meses quentes e chuvosos.
MG e SP: 50% dos casos
65% em mãos e antebraço
Letalidade 0,58%
Hábitos noturnos, escondendo-se durante o dia sob pedras, troncos, dormentes de linha de trem, em entulhos, telhas ou tijolos.
dor local e efeitos complexos nos canais de sódio, produzindo despolarização das terminações
nervosas pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina. Estes mediadores determinam o aparecimento
de manifestações orgânicas decorrentes da predominância dos efeitos simpáticos ou parassimpáticos.
39
T. serrulatus / Escorpião Amarelo
Serrilha dorsal nos dois últimos segmentos
Óbitos associados a acidentes causados por T. serrulatus, mais comumente em crianças menores de 14 anos
40
T. bahiensis / Escorpião Marrom
T. stigmurus
Quadro clínico
Hipo ou hipertermia e sudorese profusa
Náuseas, vômitos, sialorreia
Hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque
Taquipnéia, dispnéia e edema pulmonar agudo
Agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia e tremores
Escorpionismo
Alternância de sintomas simpáticos e parassimpáticos.
Classificação
Escorpionismo
Exames complementares:
	
ECG: taqui-bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios de repolarização ventricular, bloqueio AV ou interventricular, onda Q, supra ou infradesnivelamento do segmento ST
Raio-x de tórax: aumento da área cardíaca, edema pulmonar
Hemograma: leucocitose com neutrofilia
Bioquímica: hiperglicemia, amilasemia, hiponatremia, hipopotassemia, aumento de CK e CK-MB
Ecocardiograma
TC: infarto cerebral nos casos raros de hemiplegia
Escorpionismo
desaparecem em 3 dias, podendo persistir por 7 – 10 dias
formas moderadas e graves nas primeiras horas após a picada
45
Tratamento geral
Lidocaína a 2% sem vasoconstritor infiltração (1-2 ml para crianças e 3-4 ml para adultos) no local da picada
Dipirona 10mg-kg de 6 em 6 horas
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico
Tratamento específico
Soro antiescorpiônico (SAEEs) ou soro antiaracnídico (SAAr)
Leve: não há indicação
Moderado: 2 a 3 ampolas EV
Grave: 4 a 6 ampolas EV
Escorpionismo
Tempo de observação das crianças picadas: 6 a 12 horas.
46
Obs.: Tratamento das complicações
Bradicardia + baixo débito cardíaco + bloqueio AV total  atropina EV de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso.
Hipertensão arterial  nifedipina (0,5 mg/kg de peso) sublingual.
Tratar edema pulmonar agudo; considerar necessidade de ventilação artificial mecânica.
Insuficiência cardíaca ou choque  infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 mg/kg de peso/ min)
Escorpionismo
Araneísmo
Apesar de quase todas as aranhas (99,4%) possuírem glândulas produtoras de veneno, poucas são as espécies de importância para a saúde pública.
Phoneutria
Loxosceles
Latrodectus
29,5% sem identificação
 Quantidade de veneno
 Local da picada 
 Sensibilidade da pessoa
Gravidade
Efeitos dos venenos
Araneísmo
ativação e retardo da inativação dos canais neuronais de sódio
Araneísmo
Phoneutria 
Aranha armadeira, aranha-da-banana
Os acidentes ocorrem, frequentemente, dentro das residências, ao indivíduo calçar sapatos ou manusear materiais de construção, ntulho ou lenha
Em mãos e pés, adultos ambos os sexos
14,1% dos acidentes de araneísmo notificados no Brasil
2008
29,5% sem identificação
50
Phoneutria 
Araneísmo
Phoneutria 
Quadro clínico
Dor irradiada e de início imediato 
Edema e sudorese no local 
Parestesia ao longo do membro
Taquicardia, hipertensão arterial, agitação psicomotora e vômitos. 
Crianças: sudorese profusa, sialorreia, priapismo, hipotensão, choque e edema pulmonar agudo
Araneísmo
Phoneutria 
Exames complementares:
Hemograma: leucocitose com neutrofilia
Bioquímica: hiperglicemia
Gasometria: acidose metabólica
ECG: taquicardia sinusal
Obs.: DD com escorpionismo
Araneísmo
Phoneutria 
Tratamento geral
Lidocaína a 2% sem vasoconstritor (3 ml - 4 ml em adultos e de 1 ml - 2 ml em crianças). 
Se recorrência da dor  repetir a intervalos de 60 a 90 minutos
+ De 2 infiltrações  meperidina (dolantina®) IM
Crianças - 1,0 mg/kg 
Adultos 50 mg -100 mg 
Dipirona EV
Imersão do local em água morna ou o uso de compressas quentes.
Araneísmo
desde que não existam sintomas de depressão do sistema nervoso central
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Phoneutria 
Tratamento específico
Araneísmo
Crianças em observação por 6 horas
55
Loxosceles (loxocelismo)
Aranha-marrom
Forma mais grave de araneísmo no Brasil
38% dos acidentes 
Região sul (PR, SC)
Acidentes em intradomicílio
Não são agressivas e picam somente quando comprimidas contra o corpo
Acomete mais coxa, tronco e braços
Araneísmo
Loxosceles
Araneísmo
Loxosceles
Ações do Veneno:
Enzima esfingomielinase-D: atua em membrana celular levando à ativação do sistema do complemento, da coagulação e das plaquetas.
Ação dermonecrótica e hemolítica
Araneísmo
Loxosceles
Quadro clínico
Forma cutânea: 87 – 98% dos casos
Dor, edema endurecido, eritema (pouco valorizados pelo paciente) 
Alterações tornam-se evidentes
Equimose central e áreas de palidez (placa marmórea)
Bolhas com conteúdo sero-hemorrágico
Área endurecida
Pode evoluir com necrose seca e úlcera
Nas primeiras 72 horas: mal-estar, febre alta, cefaleia, exantema morbiliforme, petéquias, mialgia, sonolência
Araneísmo
59
Loxoscelismo
Loxosceles
Quadro clínico
Forma cutâneo-visceral (hemolítica) 
Além do comprometimento cutâneo ocorre hemólise intravascular
Anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias, equimoses, CIVD, IRA  óbito
Araneísmo
Mesmo nos casos leves: observar por 72 horas
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Loxosceles
Exames complementares:
Hemograma: leucocitose, neutrofilia, anemia, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hiperpotassemia, ↑ uréia, ↑creatinina, alteração do coagulograma 
Araneísmo
Loxosceles
Tratamento geral
Corticoterapia: prednisona oral por 5 dias
1 mg/kg/dia em crianças
40 mg/dia em adultos
Analgésicos
Compressas frias
Diagnóstico tardio (> 36 horas)  uso de antissépticos, lavagem com permangato de potássio (KMnO4) 1:40.000 e curativos locais 
Remoção da escara após estar delimitada por área de necrose/após 1 semana
Araneísmo
Tratamento específico: controverso
Araneísmo
64
Latrodectus
Araneísmo
Latrodectus (Latrodectismo)
Viúva-negra
Litoral da Região NE
Homens, 10 – 30 anos de idade
0,5%.
Somente as fêmeas são causadoras de acidentes, que ocorrem normalmente quando são comprimidas contra o corpo.
Araneísmo
Latrodectus
Ações do Veneno
Alfa-latrotoxina atua:
SNA: com liberação de neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos
Junção neuromuscular pré-sinaptica: altera permeabilidade dos canais de Na e K
Araneísmo
Araneísmo
Latrodectus
Clínica:
Dor local de pequena intensidade, evoluindo com sensação de queimação em 15-60 minutos
Pápula eritematosa e sudorese localizada
Dor irradiada e contrações espasmódicas dos MMII
Contraturas musculares intermitentes 
Dor com rigidez abdominal
Tremores (26%), ansiedade (12%), excitabilidade (11%), insônia, cefaléia, prurido, eritema de face e pescoço
Distúrbios de comportamento e choque nos casos graves. 
Opressão precordial, com sensação de morte iminente, taquicardia inicial e hipertensão seguidas de bradicardia.
Fácies latrodectísmica (5%): caracterizada por contratura facial e trismo dos masseteres. 
Araneísmo
Araneísmo
Latrodectus
Exames complementares:
Hemograma: leucocitose, linfopenia, eosinopenia
Bioquímica: hiperglicemia, hiperfosfatemia
EAS: albuminúria, hematúria, cilindrúria
ECG: arritmias: FA, bloqueios, inversão de onda T, alteração do ST, prolongamento do QT
Essas alterações podem persistir até por dez dias.
70
Latrodectus
Tratamento sintomático
Analgésicos sistêmicos
Benzodiazepínicos do tipo diazepan 5-10mg (crianças, 1-2mg) IV, a cada 4 horas, S/N
Gluconato de cálcio 10% 10-20ml (crianças, 1mg/kg) IV, a cada 4 horas, S/N
Clorpromazina 25-50mg (crianças, 0,55mg/kg/dose) IM, a cada 8 horas, S/N
Latrodectus
Tratamento específico
Soro antilatrodectus (SALatr) é indicado nos casos graves, na dose de uma a duas ampolas por via intramuscular.
Obs.: O soro antilatrodéctico encontra-se em fase experimental, não sendo disponível para uso de rotina. 
A melhora do paciente ocorre de 30 minutos a três horas após a soroterapia.
72
E a caranguejeira?
Não representam problema de saúde. 
Eventualmente, podem ocasionar picada dolorosa, porém sem repercussão sistêmica. 
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E as mariposas?
Acidentes por Lepidópteros
Hilesia sp
Fêmeas de mariposas de Hylesia sp têm causado surtos de dermatite papulopruriginosa. 
As mariposas liberam no ambiente as espículas que, atingindo a superfície cutânea, podem causar quadros de dermatite aguda.
Trauma + toxicidade
Tratamento: anti-histamínicos VO, compressas frias, banhos de amido, cremes à base de corticosteróides.
E ainda faltaram...
Acidentes por himenópteros = vespas, abelhas e formigas
Acidentes por lonomia = lagartas
Obrigada!
Bibliografia 
Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos – MS. FNS. 2001
Guia de Vigilância Epidemiológica 7ª edição. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf
Boletim epidemiológico – Agressões por animais peçonhentos DF – 2006
http://www.butantan.gov.br/home/acidente_com_animais_peconhentos.php
http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=400

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