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Acidentes por Animais Peçonhentos Thaís Nunes Andrade 9º período Setembro de 2012 Ofidismo 26.156 acidentes em 2008 Nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste setembro a março; Fatores climáticos e aumento da atividade humana nos trabalhos do campo Homens (70%), trabalhadores do campo, entre 15 a 49 anos 70,8 % pés e perna, 13,4% mãos e antebraço Letalidade média de 0,45%. A epidemiologia dos acidentes ofídicos aponta para um perfil que se mantém inalterado ao longo dos últimos 100 anos no Brasil, vale dizer, ocorrem com maior freqüência no início e no final do ano, em pessoas do sexo masculino, em trabalhadores rurais, na faixa etária produtiva de 15 a 49 anos; atingem sobretudo os membros inferiores; e a maioria desses acidentes é atribuída ao gênero Bothrops 2 Ofidismo Fosseta loreal: órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina Cobra peçonhenta Ofidismo Gênero da serpente Verifica-se o predomínio do acidente botrópico que corresponde a 73,5%, seguidos do crotálico (7,5%), laquético (3,0%) e elapídico (0,7%). Uma vez que a identificação da serpente causadora do acidente nem sempre é possível de ser feita, o diagnóstico do tipo de envenenamento é baseado em critérios clínicos e epidemiológicos. 5 Ofidismo Bothrops (acidente botrópico) Em todo território nacional, zonas rurais, periferias de grandes cidades, locais úmidos Hábito noturno, crepuscular Ex.: Jararaca,ouricana, jararacuçu... Ofidismo Bothrops neuwiedi Bothrops erythromelas Bothrops neuwiedi Ofidismo Bothrops Ações do veneno Patogênese complexa 8 Ofidismo Bothrops Quadro clínico Dor imediata Edema, equimose e bolhas Epistaxe, petéquias, hematúria, hematêmese e melena Vômitos Hipotensão arterial, oligoanúria, hemorragias intensas GRAVE independentemente do quadro local. 9 BOTRÓPICO Fase evolutiva de acidente botrópico: picado no tornozelo há 2 dias com edema extenso e Equimose. Complicação de acidente botrópico: necrose muscular extensa com exposição óssea 10 Ofidismo Bothrops Classificação dos acidentes Leve: dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes. Moderado: dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatômico picado, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas. Grave: edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado, dor intensa e, eventualmente, com presença de bolhas. Podem aparecer sinais de isquemia local devido à compressão dos feixes vásculo-nervosos pelo edema. Ofidismo Bothrops Complicações locais Síndrome Compartimental Edema isquemia das extremidades QC: dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor. Abscesso Ação “proteolítica” + germes patogênicos da boca do animal, da pele do acidentado ou do uso de contaminantes. Necrose: Ação “proteolítica” + isquemia local + infecção + torniquete... SC: é rara, caracteriza casos graves, sendo de difícil manejo. Decorre da compressão do feixe vásculo-nervoso conseqüente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindo isquemia de extremidades. 12 Bothrops Complicações sistêmicas multifatoriais Choque Liberação de substâncias vasoativas, seqüestro de líquido na área do edema e de perdas por hemorragias. Insuficiência Renal Aguda (IRA) Ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares, desidratação, hipotensão arterial e choque. Ofidismo Bothrops Exames Complementares Tempo de coagulação (VR: até 10 min) Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, VHS elevada, plaquetopenia Urina I: proteinúria, hematúria, leucocitúria Outros: eletrólitos, uréia, creatinina, método imunodiagnóstico (antígenos do veneno botrópico) Ofidismo Bothrops Tratamento geral Elevação e extensão do segmento picado Analgésico Hidratação - manter diurese entre 30 a 40 ml/kg/hora no adulto e entre 1-2ml/kg/h na criança ATB se houver evidência de infecção (ex.: cloranfenicol, claritromicina...) Ofidismo Bothrops Tratamento específico Soro antibotrópico (SAB) endovenoso ou, na falta deste, associações antibotrópico-crotálica(SABC) ou antibotrópico-laquética(SABL). Casos Leves: 2 a 4 ampolas Casos Moderados: 4 a 8 ampolas Casos Graves: 12 ampolas Obs.: Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno. Ofidismo Prognóstico: Letalidade 0,3% nos tratados e seqüelas locais anatômicas ou funcionais 16 Crotalus (acidente crotálico) Ex.: Cascavel, cascavel-quatro-velas, boicininga, maracambóia, maracá; Ofidismo Crotalus Maior coeficiente de letalidade devido à frequência com que evolui para insuficiência renal aguda (IRA) 7,7% dos acidentes ofídicos Habitualmente não atacam, ruído característico do guizo ou chocalho Várias subespécies, pertencentes à espécie Clotarus durissus Campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosa Ofidismo Crotalus Ações do veneno Ofidismo Crotalus Quadro clínico Dor local discreta Parestesia local ou regional Edema Eritema Fácies miastênica: ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, alteração do diâmetro pupilar, oftalmoplegia, visão turva ou diplopia. Ofidismo 20 Crotalus Quadro clínico Rabdomiólise mialgia e mioglobinúria Incoagulabilidade sangüínea ou aumento do Tempo de Coagulação em aproximadamente 40% dos pacientes Ofidismo Insuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares. Coleta de urina seqüencial entre a admissão e 48 horas após o acidente: diurese escurecida com mioglobinúria 21 Crotalus Complicações Parestesia local de longa duração: rara, porém reversível em poucas semanas IRA: com necrose tubular e instalação em 48 horas. Ofidismo Crotalus Classificação dos acidentes Leve: sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de aparecimento tardio, sem mialgia ou alteração da cor da urina ou mialgia discreta. Moderado: sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de instalação precoce, mialgia discreta e a urina pode apresentar coloração alterada. Grave: sinais e sintomas neurotóxicos são evidentes e intensos (fácies miastênica, fraqueza muscular), a mialgia é intensa e generalizada, a urina é escura, podendo haver oligúria ou anúria. Ofidismo Crotalus Exames Complementares CK, LDH, TGO, TGP, aldolase Tempo de coagulação Leucograma: leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda Urina normal quando não há IRA Ofidismo na fase oligúrica da IRA pode haver elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição da calcemia. O aumento da CK é precoce, com pico de máxima elevação dentro das primeiras 24 horas após o acidente, O aumento da LDH é mais lento e gradual, constituindo-se, pois, em exame laboratorial complementar para diagnóstico tardio do envenenamento crotálico. 24 Crotalus Tratamento Geral: Hidratação Para induzir diurese osmótica: Manitol a 20% (5 mL/kg na criança e 100 mL no adulto). Se persistir oligúria: furosemida EV 1 mg/kg/dose na criança e 40mg/dose no adulto. Bicarbonato parenteral quando pH urinário < 6,5. Ofidismo Crotalus Tratamento Especifico: Soro anticrotálico (SAC) intravenoso, dose de acordo com gravidade do caso, podendo ser utilizado o soro antibotrópico-crotálico(SABC) Casos Leves: 5 ampolas Casos Moderados: 10 ampolas Casos Graves: 20 ampolas Ofidismo Laquético Ex.: Surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo Ofidismo Laquético Serpentes encontradas em áreas florestais Acidentes por lachesis são raros, mesmo na região Amazônica. São ofídios de grandes dimensões (3,5 metros), com um bote capaz de atingir mais de 1 metro. Ofidismo Ofidismo Laquético Ações do veneno Proteolítica, Coagulante e Hemorrágica: semelhantes às do veneno botrópico Neurotóxica: estímulo vagal 29 Laquético Quadro clínico Dor Edema, equimose e bolhas Manifestações hemorrágicas limitam-se ao local da picada Hipotensão arterial Tonturas Escurecimento da visão Bradicardia Cólicas abdominais Diarreia Ofidismo Síndrome vagal Complicações = botrópico 30 Laquético Tratamento Geral Hidratação, analgesia, elevação e extensão do membro, tratamento das complicações... Especifico Soro soro antilaquético (SAL) ou antibotrópico-laquético (SABL) Casos Moderados ou Graves: 10 a 20 ampolas Ofidismo Elapídico (Acidente Elapídico) 0,4% dos acidentes no Brasil Todo território nacional Pequeno e médio porte (1 metro) Anéis vermelhos, pretos e brancos Pode evoluir para insuficiência respiratória aguda Ofidismo Elapídico Ex.: Coral, coral verdadeira, boicorá Ofidismo Obs.: Coral falsa A distinção só é possível através do exame minucioso da posição das presas ou da qualidade dos desenhos (anéis) Ofidismo Elapídico Ações do veneno Ofidismo Elapídico Quadro clínico Discreta dor, parestesia com progressão proximal Vômitos Ptose palpebral, oftalmoplegia e a presença de fácies miastênica ou “neurotóxica” Dificuldades para manutenção da posição ereta, mialgia localizada ou generalizada e dificuldade para deglutir em virtude da paralisia do véu palatino Paralisia flácida da musculatura respiratória insuficiência respiratória aguda. Ofidismo Elapídico Tratamento Específico: soro antielapídico (SAE) endovenoso 10 unidades Geral: Manter paciente adequadamente ventilado Medicamentoso da Insuficiência Respiratória Aguda Atropina: 0,5 mg IV. Administrar antes da neostigmina. Neostigmina: teste com 1 ampola EV (0,5 mg). Se houver melhora, manter 0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada quatro horas ou em intervalos menores Ofidismo antagonista competitivo dos efeitos muscarínicos da Ach. Prognóstico: favorável, mesmo nos casos graves, desde que haja atendimento adequado a soroterapia e a assistência ventilatória 37 Ofidismo Escorpionismo Importantes pela alta frequência e potencial gravidade 8.000 acidentes por ano Maioria dos casos nos meses quentes e chuvosos. MG e SP: 50% dos casos 65% em mãos e antebraço Letalidade 0,58% Hábitos noturnos, escondendo-se durante o dia sob pedras, troncos, dormentes de linha de trem, em entulhos, telhas ou tijolos. dor local e efeitos complexos nos canais de sódio, produzindo despolarização das terminações nervosas pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina. Estes mediadores determinam o aparecimento de manifestações orgânicas decorrentes da predominância dos efeitos simpáticos ou parassimpáticos. 39 T. serrulatus / Escorpião Amarelo Serrilha dorsal nos dois últimos segmentos Óbitos associados a acidentes causados por T. serrulatus, mais comumente em crianças menores de 14 anos 40 T. bahiensis / Escorpião Marrom T. stigmurus Quadro clínico Hipo ou hipertermia e sudorese profusa Náuseas, vômitos, sialorreia Hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque Taquipnéia, dispnéia e edema pulmonar agudo Agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia e tremores Escorpionismo Alternância de sintomas simpáticos e parassimpáticos. Classificação Escorpionismo Exames complementares: ECG: taqui-bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios de repolarização ventricular, bloqueio AV ou interventricular, onda Q, supra ou infradesnivelamento do segmento ST Raio-x de tórax: aumento da área cardíaca, edema pulmonar Hemograma: leucocitose com neutrofilia Bioquímica: hiperglicemia, amilasemia, hiponatremia, hipopotassemia, aumento de CK e CK-MB Ecocardiograma TC: infarto cerebral nos casos raros de hemiplegia Escorpionismo desaparecem em 3 dias, podendo persistir por 7 – 10 dias formas moderadas e graves nas primeiras horas após a picada 45 Tratamento geral Lidocaína a 2% sem vasoconstritor infiltração (1-2 ml para crianças e 3-4 ml para adultos) no local da picada Dipirona 10mg-kg de 6 em 6 horas Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico Tratamento específico Soro antiescorpiônico (SAEEs) ou soro antiaracnídico (SAAr) Leve: não há indicação Moderado: 2 a 3 ampolas EV Grave: 4 a 6 ampolas EV Escorpionismo Tempo de observação das crianças picadas: 6 a 12 horas. 46 Obs.: Tratamento das complicações Bradicardia + baixo débito cardíaco + bloqueio AV total atropina EV de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. Hipertensão arterial nifedipina (0,5 mg/kg de peso) sublingual. Tratar edema pulmonar agudo; considerar necessidade de ventilação artificial mecânica. Insuficiência cardíaca ou choque infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobutamina (2,5 a 20 mg/kg de peso/ min) Escorpionismo Araneísmo Apesar de quase todas as aranhas (99,4%) possuírem glândulas produtoras de veneno, poucas são as espécies de importância para a saúde pública. Phoneutria Loxosceles Latrodectus 29,5% sem identificação Quantidade de veneno Local da picada Sensibilidade da pessoa Gravidade Efeitos dos venenos Araneísmo ativação e retardo da inativação dos canais neuronais de sódio Araneísmo Phoneutria Aranha armadeira, aranha-da-banana Os acidentes ocorrem, frequentemente, dentro das residências, ao indivíduo calçar sapatos ou manusear materiais de construção, ntulho ou lenha Em mãos e pés, adultos ambos os sexos 14,1% dos acidentes de araneísmo notificados no Brasil 2008 29,5% sem identificação 50 Phoneutria Araneísmo Phoneutria Quadro clínico Dor irradiada e de início imediato Edema e sudorese no local Parestesia ao longo do membro Taquicardia, hipertensão arterial, agitação psicomotora e vômitos. Crianças: sudorese profusa, sialorreia, priapismo, hipotensão, choque e edema pulmonar agudo Araneísmo Phoneutria Exames complementares: Hemograma: leucocitose com neutrofilia Bioquímica: hiperglicemia Gasometria: acidose metabólica ECG: taquicardia sinusal Obs.: DD com escorpionismo Araneísmo Phoneutria Tratamento geral Lidocaína a 2% sem vasoconstritor (3 ml - 4 ml em adultos e de 1 ml - 2 ml em crianças). Se recorrência da dor repetir a intervalos de 60 a 90 minutos + De 2 infiltrações meperidina (dolantina®) IM Crianças - 1,0 mg/kg Adultos 50 mg -100 mg Dipirona EV Imersão do local em água morna ou o uso de compressas quentes. Araneísmo desde que não existam sintomas de depressão do sistema nervoso central 54 Phoneutria Tratamento específico Araneísmo Crianças em observação por 6 horas 55 Loxosceles (loxocelismo) Aranha-marrom Forma mais grave de araneísmo no Brasil 38% dos acidentes Região sul (PR, SC) Acidentes em intradomicílio Não são agressivas e picam somente quando comprimidas contra o corpo Acomete mais coxa, tronco e braços Araneísmo Loxosceles Araneísmo Loxosceles Ações do Veneno: Enzima esfingomielinase-D: atua em membrana celular levando à ativação do sistema do complemento, da coagulação e das plaquetas. Ação dermonecrótica e hemolítica Araneísmo Loxosceles Quadro clínico Forma cutânea: 87 – 98% dos casos Dor, edema endurecido, eritema (pouco valorizados pelo paciente) Alterações tornam-se evidentes Equimose central e áreas de palidez (placa marmórea) Bolhas com conteúdo sero-hemorrágico Área endurecida Pode evoluir com necrose seca e úlcera Nas primeiras 72 horas: mal-estar, febre alta, cefaleia, exantema morbiliforme, petéquias, mialgia, sonolência Araneísmo 59 Loxoscelismo Loxosceles Quadro clínico Forma cutâneo-visceral (hemolítica) Além do comprometimento cutâneo ocorre hemólise intravascular Anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias, equimoses, CIVD, IRA óbito Araneísmo Mesmo nos casos leves: observar por 72 horas 61 Loxosceles Exames complementares: Hemograma: leucocitose, neutrofilia, anemia, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hiperpotassemia, ↑ uréia, ↑creatinina, alteração do coagulograma Araneísmo Loxosceles Tratamento geral Corticoterapia: prednisona oral por 5 dias 1 mg/kg/dia em crianças 40 mg/dia em adultos Analgésicos Compressas frias Diagnóstico tardio (> 36 horas) uso de antissépticos, lavagem com permangato de potássio (KMnO4) 1:40.000 e curativos locais Remoção da escara após estar delimitada por área de necrose/após 1 semana Araneísmo Tratamento específico: controverso Araneísmo 64 Latrodectus Araneísmo Latrodectus (Latrodectismo) Viúva-negra Litoral da Região NE Homens, 10 – 30 anos de idade 0,5%. Somente as fêmeas são causadoras de acidentes, que ocorrem normalmente quando são comprimidas contra o corpo. Araneísmo Latrodectus Ações do Veneno Alfa-latrotoxina atua: SNA: com liberação de neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos Junção neuromuscular pré-sinaptica: altera permeabilidade dos canais de Na e K Araneísmo Araneísmo Latrodectus Clínica: Dor local de pequena intensidade, evoluindo com sensação de queimação em 15-60 minutos Pápula eritematosa e sudorese localizada Dor irradiada e contrações espasmódicas dos MMII Contraturas musculares intermitentes Dor com rigidez abdominal Tremores (26%), ansiedade (12%), excitabilidade (11%), insônia, cefaléia, prurido, eritema de face e pescoço Distúrbios de comportamento e choque nos casos graves. Opressão precordial, com sensação de morte iminente, taquicardia inicial e hipertensão seguidas de bradicardia. Fácies latrodectísmica (5%): caracterizada por contratura facial e trismo dos masseteres. Araneísmo Araneísmo Latrodectus Exames complementares: Hemograma: leucocitose, linfopenia, eosinopenia Bioquímica: hiperglicemia, hiperfosfatemia EAS: albuminúria, hematúria, cilindrúria ECG: arritmias: FA, bloqueios, inversão de onda T, alteração do ST, prolongamento do QT Essas alterações podem persistir até por dez dias. 70 Latrodectus Tratamento sintomático Analgésicos sistêmicos Benzodiazepínicos do tipo diazepan 5-10mg (crianças, 1-2mg) IV, a cada 4 horas, S/N Gluconato de cálcio 10% 10-20ml (crianças, 1mg/kg) IV, a cada 4 horas, S/N Clorpromazina 25-50mg (crianças, 0,55mg/kg/dose) IM, a cada 8 horas, S/N Latrodectus Tratamento específico Soro antilatrodectus (SALatr) é indicado nos casos graves, na dose de uma a duas ampolas por via intramuscular. Obs.: O soro antilatrodéctico encontra-se em fase experimental, não sendo disponível para uso de rotina. A melhora do paciente ocorre de 30 minutos a três horas após a soroterapia. 72 E a caranguejeira? Não representam problema de saúde. Eventualmente, podem ocasionar picada dolorosa, porém sem repercussão sistêmica. 74 E as mariposas? Acidentes por Lepidópteros Hilesia sp Fêmeas de mariposas de Hylesia sp têm causado surtos de dermatite papulopruriginosa. As mariposas liberam no ambiente as espículas que, atingindo a superfície cutânea, podem causar quadros de dermatite aguda. Trauma + toxicidade Tratamento: anti-histamínicos VO, compressas frias, banhos de amido, cremes à base de corticosteróides. E ainda faltaram... Acidentes por himenópteros = vespas, abelhas e formigas Acidentes por lonomia = lagartas Obrigada! Bibliografia Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos – MS. FNS. 2001 Guia de Vigilância Epidemiológica 7ª edição. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf Boletim epidemiológico – Agressões por animais peçonhentos DF – 2006 http://www.butantan.gov.br/home/acidente_com_animais_peconhentos.php http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=400
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