10 The Addition of Cervical Thrust Manipulations to a Manual Physical Therapy Approach in Patients

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t CONCLUSÕES: Melhorias clinicamente significativas e 
estatisticamente significativas em ambos os subgrupos de 
pacientes ao longo do tempo sugerem que a manipulação do 
impulso cervical, como parte do plano de tratamento de MPT, 
não influenciou os resultados do braço de tratamento do RCT 
maior do qual este estudo foi extraído. Embora nenhuma 
diferença entre grupos possa ser identificada, os pequenos 
tamanhos de efeito observados neste estudo podem beneficiar 
estudos futuros com estimativa do tamanho da amostra para 
RCTs maiores e indicar a necessidade de incorporar critérios 
de regra de predição clínica como um meio de melhorar o poder 
estatístico.
t MÉTODOS: Os resultados do tratamento de 47 
pacientes no braço de tratamento de um RCT maior, com uma 
queixa primária de dor mecânica no pescoço, foram analisados. 
Vinte e três pacientes (49%) receberam manipulações de 
impulso cervical como parte do tratamento de MPT, e 24 
pacientes (51%) receberam apenas mobilizações cervicais sem 
impulso. Todos os pacientes receberam até 6 sessões clínicas, 
duas vezes por semana durante 3 semanas, e um programa 
de exercícios em casa. As medidas de resultados primários 
foram o Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), 2
As medições de resultados cegos foram coletadas na linha de 
base e nos acompanhamentos de 3, 6 e 52 semanas. t 
RESULTADOS: Consistente com o RCT maior, ambos os 
subgrupos nesta análise secundária demonstraram melhora 
nas pontuações de dor e incapacidade de curto e longo prazo. 
O baixo poder estatístico (e os índices de tamanho 
de efeito pequeno resultantes (–0,21 a 0,17) impedem a 
identificação de quaisquer diferenças entre os grupos. 
Nenhuma reação adversa séria foi relatada pelos pacientes 
em qualquer subgrupo.
t DESENHO DO ESTUDO: Análise secundária de um 
ensaio clínico randomizado (RCT). t 
OBJETIVOS: Realizar uma análise secundária no braço de 
tratamento de um RCT maior para determinar diferenças nos 
resultados do tratamento, reações adversas e tamanhos de 
efeito entre pacientes que receberam manipulação de 
impulso cervical e aqueles que receberam apenas manipulação 
sem impulso como parte de um programa de tratamento 
multimodal baseado em deficiência de fisioterapia manual (MPT) 
e exercícios para pacientes com dor cervical mecânica. t 
CONTEXTO: Um regime de tratamento de 
MPT e exercícios tem sido eficaz em pacientes com dor 
cervical mecânica. Pesquisas limitadas compararam a 
eficácia das manipulações de impulso cervical e mobilizações 
sem impulso para essa população de pacientes, e nenhum 
estudo investigou o benefício adicional das manipulações de 
impulso cervical como parte de um plano geral de tratamento 
de MPT.
t NÍVEL F EVIDÊNCIA: Terapia, nível 4. J Orthop Sports 
Phys Ther 2010;40(3):133-140. doi:10.2519/ jospt.2010.3106 
t PALAVRAS-CHAVE: coluna 
cervical, terapia manual, mobilização
VÍDEO ONLINE
SUPLEMENTAR
ÿ.28)
escalas visuais analógicas para dor cervical e nas extremidades 
superiores e uma escala de classificação global de mudança de 15 pontos.
ÿ
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cefaleia e dor mecânica no pescoço.5,17,18 
Hoving et al21,22 e Korthals-de Bos et 
al28 relataram
manipulação cervical com impulso e/ou 
sem impulso e exercícios para pacientes 
com doença cervicogênica
Robert E. Boyles, PT, DSc1 • Michael J. Walker, PT, DSc2 • Brian A. Young, PT, DSc3 Joseph B. 
Strunce, PT, DSc4 • Robert S. Wainner, PT, PhD5
O Guia para a Prática do Fisioterapeuta1 
descreve várias intervenções de fisioterapia 
adequadas para o tratamento de pacientes com 
dor cervical mecânica. Essas intervenções incluem 
fisioterapia manual, exercícios, tração, agentes 
físicos e modalidades mecânicas e 
eletroterapêuticas.1 Apesar de seu uso comum, a 
pesquisa existente produziu evidências insuficientes 
sobre a eficácia dessas intervenções e as 
estratégias de tomada de decisão clínica para 
orientar seu uso.15-18 As melhores evidências 
atuais apoiam o uso multimodal da fisioterapia 
manual (MPT), incluindo
pode ser provocado por
movimentos do pescoço ou
definida como dor que
Dor mecânica no pescoço é
testes provocativos.2 A dor no pescoço 
é uma queixa musculoesquelética 
comum, com uma prevalência ao longo 
da vida relatada de 22% a 67%10 e 
uma prevalência pontual de 13% a 
22%.34 Até 41% dos pacientes com 
dor no pescoço procuram atendimento 
de um clínico geral e 33% de um 
fisioterapeuta.31
Manipulações para uma Fisioterapia Manual
Abordagem em Pacientes Tratados por Mecânica
A adição do impulso cervical
Dor no pescoço: uma análise secundária
[ relatório de pesquisa ]
1 Professor Associado, University of Puget Sound, School of Physical Therapy, Tacoma, WA. 2 Professor Assistente, US Army-Baylor University Doctoral Program in Physical Therapy, 
Fort Sam Houston, TX. 3 Chefe do Elemento de Fisioterapia, United States Air Force, Sheppard Air Force Base, TX. 4 Diretor do Departamento de Reabilitação, Northern Navajo 
Medical Center, Shiprock, NM. 5 Professor Associado, Department of Physical Therapy, Texas State University, San Marcos, TX. Este estudo foi aprovado pelos Institutional Review 
Boards do Brooke Army Medical Center e do Wilford Hall Medical Center. As opiniões ou afirmações aqui contidas são as visões privadas dos autores e não devem ser interpretadas 
como oficiais ou como reflexo das visões dos Departamentos do Exército, Força Aérea ou Defesa. Endereço para correspondência: Dr. Robert E. Boyles, Professor Associado, 
University of Puget Sound, School of Physical Therapy, 1500 N Warner St, #1070, Tacoma, WA 98416. E-mail: bboyles@pugetsound.edu
revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 40 | número 3 | março de 2010 | 133
Machine Translated by Google
para restrição de fechamento C4-5 direito (VÍDEO ONLINE).
FIGURA 1. Manipulação do gapping do impulso cervical em
FIGURA 2. Manipulação do impulso cervical em extensão
134 | março de 2010 | volume 40 | número 3 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva
flexão para restrição de abertura C4-5 esquerda (VÍDEO ONLINE).
assuntos
Intervenções
após manipulação do impulso cervical,
terapia que não incluiu não-impulso
apenas manipulação não impulsiva, como parte de
recuperação após até 6 sessões de tratamento 
consistindo em um uso multimodal de
Noventa e quatro pacientes encaminhados
onde informações demográficas, medidas de 
autorrelato e exame físico
sintomas unilaterais nas extremidades superiores;
o fisioterapeuta responsável pelo tratamento. As 
intervenções manuais específicas aplicadas(que
VÍDEO ONLINE). Rigidez espinhal em
Em um recente ensaio clínico randomizado e controlado,
esses ensaios ao comparar esses MPT
um programa de tratamento multimodal baseado em 
deficiência de MPT e exercícios para
O objetivo deste estudo foi realizar uma análise 
secundária no braço de tratamento de um RCT38 
maior para determinar
Rigidez espinhal em flexão, descrita como
e pontuações médias de dor de 24 horas. Pacientes
dor aguda, subaguda e crônica no pescoço.
RCT multicêntrico.38 Critérios de inclusão para
terapeutas tratantes. Embora numerosos
resultou em melhores resultados para os pacientes e
e que essas reações adversas afetam negativamente
dor no pescoço com ou sem sintomas nas 
extremidades superiores. Ao contrário de estudos anteriores,
maior que 30 mm, conforme derivado de 3
idade média ÿ DP, 48,8 ÿ 14,1 anos) atribuída ao 
grupo MPT e exercício de
pendente ação legal em relação ao seu pescoço
incluiu o uso de impulso e não impulso
idade superior a 18 anos; uma pontuação do Índice 
de Deficiência do Pescoço (NDI) igual ou superior
extensão, descrita como “restrições de encerramento”, 
foi tratada em extensão com uma
Walker et al38 compararam a eficácia
intervenções.18 Apesar destes resultados 
semelhantes, Hurwitz et al24 relataram que efeitos adversos
pacientes com dor mecânica no pescoço.
diferenças nos resultados do tratamento, reações 
adversas e tamanhos de efeito entre
medições (ou seja, amplitude de movimento cervical, 
mobilidade acessória passiva e dor
foram excluídos se tivessem sofrido uma lesão por 
chicotada nas últimas 6 semanas, um histórico de
“restrições de abertura” foi tratado em
Os pacientes elegíveis foram aleatoriamente 
designados para 2 grupos de tratamento: MPT e
relação custo-eficácia ao utilizar o colo do útero
significativo de curto prazo (3 e 6 semanas)
Existem técnicas de manipulação cervical,
níveis de satisfação quando comparados com os
satisfação do paciente afetada, melhora percebida e 
pontuações de dor e incapacidade
as técnicas MPT incluíam tanto o empuxo
escalas de dor separadas de 100 mm medindo
os ECR foram analisados para os propósitos
dor, um diagnóstico de coluna cervical central
MPT e exercício.
manipulações para pacientes com pescoço
para 3 tratamento militar ambulatorial
de MPT e exercício para uma abordagem de 
intervenção mínima em 94 pacientes com
testes de provocação, testes cervicais especiais, 
etc.) foram coletados. O auto-relato
as reações foram mais comuns em pacientes
tumores espinhais, infecção espinhal, cervical
flexão com um impulso translacional abrindo
manipulações não empurráveis em comparação
e melhorias de longo prazo (1 ano)
pacientes que receberam compressão cervical
Não há diferenças em curto e longo prazo
exame da coluna cervical e
este RCT foram os seguintes: um estudo primário
e manipulações não-impulsivas aplicadas a
em visitas de acompanhamento subsequentes.
desta análise secundária.
cervical do paciente, extremidade superior,
Os pacientes no grupo de tratamento receberam 
MPT e exercícios direcionados a deficiências da 
coluna cervical, torácica
estenose, sintomas bilaterais nas extremidades 
superiores ou 2 achados neurológicos positivos
2 técnicas foram predominantemente utilizadas.
exercício (n = 47) ou intervenção mínima (n = 47). 
Cada paciente foi submetido
Três estudos4,23,37 compararam diretamente a 
eficácia do impulso cervical
dor com duração superior a 2 semanas.
instalações com uma reclamação primária
técnicas) e os parâmetros de intervenção utilizados 
(grau, duração e repetições) foram baseados 
exclusivamente no quadro clínico
de 10 pontos; e um visual composto
caudalmente e ligeiramente medialmente direcionado
fratura da coluna ou cirurgia anterior no pescoço, uma
manipulação aplicada ao lado contralateral do 
segmento de movimento restrito
para cuidados gerais ou físicos
manipulação e aqueles que receberam
na dor, na incapacidade e na percepção do paciente
queixa de dor no pescoço, com ou sem
quarto superior antes da randomização,
uma história e exame físico padronizados
coluna vertebral e costelas adjacentes, conforme identificado por
alívio da dor e incapacidade foram relatados em
uso de manipulação ou exercício sozinho.3,12
recuperação percebida pelo paciente superior e
manipulação versus manipulação sem empuxo para 
o tratamento de pacientes com
coluna cervical, coluna torácica e costelas adjacentes. 
Walker et al33 demonstraram
Manipulação e exercício de impulso cervical
de dor no pescoço foram incluídos no estudo inicial
no mesmo nível da raiz nervosa.
pontuação de dor na escala analógica (EVA) igual ou superior a
raciocínio e tomada de decisão do
mecânica aguda, subaguda ou crônica
pontuações dos 47 pacientes (31% mulheres;
[ relatório de pesquisa ]
,(FIGURA 1
MÉTODOS
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48,8 ÿ 14,1
27
Idade (a)
.92
15
4
43,6 ÿ 14,5
.18
Flexão lateral direita
Dores de cabeça (n)
técnicas não fisiológicas (subida) para C4-5 direito
55,8 ÿ 12,7
32,7 ÿ 12,8
487,0 ÿ 447,2
9
13
263,6 ÿ 59,2
.92
Extensão
UE VAS (0-100 mm)
42,7 ÿ 14,3
Subaguda, 30-90 d (n)
16,9 ÿ 5,2
25,3 ÿ 24,9
.20
32,6 ÿ 12,5
13
31
.08
4
Flexão lateral esquerda
.35
Gênero, feminino (n)
Sintomas de UE (n)
(VÍDEO ONLINE).
40,3 ÿ 11,5
33,1 ÿ 12,5
50,6 ÿ 15,6
53,5 ÿ 15,3
27,2 ÿ 23,0
.05†
.18
46,3 ÿ 13,9
18
Rotação à direita 53,0 ÿ 14,2
Crônico, ÿ90 d (n)
57,4 ÿ 23,1
Impulso (n = 23)
33,3 ÿ 11,7
.42
31
.51
Duração dos sintomas (d)
NDI inicial (0-50 pontos) 15,6 ÿ 4,5
ROM cumulativa (graus)
50,4 ÿ 15,3
32,8 ÿ 13,3
.21
Significância ( valor P)
31
16
3
FIGURA 3. Manipulação do impulso cervical usando
Imagem realizada (n)
45,1 ÿ 16,7
48,8 ÿ 14,8
14.4 ÿ 3.3
44,0 ÿ 11,1
23,4 ÿ 27,1
.95
1082,4 ÿ 2256,7
14
255,3 ÿ 56,8
16
53,5 ÿ 20,7
Todos os pacientes (n = 47)
.73
33,0 ÿ 13,6
47,1 ÿ 14,1
.02†
.26
.61
31
Variáveis demográficas e clínicas
1653,0 ÿ 3049,5
5
.64
247,3 ÿ 54,5
Rotação à esquerda
49,7 ÿ 17,7
Somente sem empuxo (n = 24)
.93
revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 40 | número 3 | março de 2010 | 135
15
7
18
44,9 ÿ 14,1
13
.66
Flexão
EVA cervical (0-100 mm)
Agudo, ÿ30 d (n)
Abreviações: NDI, índice de incapacidade do pescoço; ROM, amplitude de movimento; UE, extremidade superior; VAS, escala visual analógica.
* Valores expressos como média ÿ DP, salvo indicação em contrário. † 
Indica diferença significativa (Pÿ.05) entre grupos usando testes t independentes.
Variáveis demográficas e clínicas de base*TABELA 1
diferença, 1166 dias), enquanto clinicamente
impulso para osegmento disfuncional ipsilateral 
(FIGURA 2, VÍDEO ONLINE). Além disso,
adicione exercícios adicionais conforme necessário 
para atingir deficiências específicas ou reforçar a
Fisioterapia Manual Ortopédica.
[51%]). Pacientes dentro deste tratamento
bolsistas do Exército dos EUA-Universidade Baylor
que receberam apenas anestesia cervical não propulsora
grupo sendo mais velho [P = 0,02]) e pontuações NDI 
de linha de base. A diferença nas pontuações NDI
grupo de impulso.
amplitude de movimento de rotação cervical, retração 
cervical (queixo dobrado) e flexão profunda do pescoço
e 30 minutos para sessões de acompanhamento 
subsequentes. Os 8 fisioterapeutas
que receberam manipulação de impulso cervical como 
parte de seu tratamento (impulso
As comparações basais (TABELA 1) das 
características clínicas e demográficas revelaram 
diferenças estatisticamente significativas
o grupo não propulsor teve 6 pacientes com
discrição (FIGURA 3, VÍDEO ONLINE).
As sessões de tratamento foram limitadas a 1 hora
manipulações de impulso. Todos os pacientes que 
receberam manipulação de impulso cervical também 
receberam manipulações cervicais sem impulso
separados em 2 grupos com base no tipo
significativa, não foi estatisticamente significativa. 
Embora a distribuição de pacientes com doença 
aguda, subaguda e crônica
e, em menor grau, uma não fisiológica,
Para esta análise secundária, o paciente
intervenções manuais. Os pacientes receberam
as pontuações foram estatisticamente significativas, mas não
braço não foram randomizados em relação
manipulações (grupo não-impulso, n = 24
diferença na duração dos sintomas (média
fortalecimento dos flexores. O terapeuta poderia
Programa de Pós-Doutorado Profissional para
grupo, n = 23 [49%]) e (2) pacientes
entre os 2 grupos de idade (não propulsor
fornecer tratamento eram professores ou
sintomas com duração superior a 5 anos em 
comparação com 1 paciente no
Além do MPT, todos os pacientes receberam 3 
exercícios básicos em clínica e em casa:
para o exame inicial e tratamento
de MPT cervical fornecido: (1) pacientes
durante a duração do tratamento.
a dor no pescoço foi semelhante entre os grupos,
ou em declive, a técnica de manipulação de impulso 
foi usada no terapeuta responsável pelo tratamento
até 6 sessões, duas vezes por semana durante 3 semanas.
os dados de resultados desses 47 pacientes foram
à inclusão ou exclusão de colo uterino
clinicamente significativo (grupo de impulso com 
pontuação NDI mais alta [P = 0,05]).
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3 semanas
1 ano
Linha de base 3,0 (0,3 a 5,6) –0,2 (–
3,3 a 3,0) 0,8 (–2,1 a 
3,7) –1,2 (–4,6 a 2,2)
6 semanas
Diferença média (IC 95%)
50,6 (41,7 a 59,5) 13,7 
(5,7 a 21,8) 15,2 (7,6 a 
22,8) 19,8 (10,6 a 28,9)
0,27 (–0,31 a 0,84)
EVA cervical (0-100 mm)
Linha de base
Média de empuxo
21,5 (10,5 a 32,5) 6,9 (0,9 
a 12,8) 8,5 (1,7 a 15,4) 
8,6 (–0,4 a 17,6)
0,17 (–0,41 a 0,74)
–0,14 (–0,71 a 0,44)
Medição/Acompanhamento
0,66 (0,06 a 1,23)17,1 (15,2 a 19,0) 6,2 
(4,0 a 8,5) 6,3 (4,3 a 
8,4) 5,2 (2,8 a 7,6)
–0,05 (–0,62 a 0,52)
6 semanas
UE VAS (0-100 mm)
1 ano
136 | março de 2010 | volume 40 | número 3 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva
3 semanas
5,9 (–6,9 a 18,6) 0,9 (–
10,6 a 12,5) 1,1 (–9,7 a 
12,0) –2,5 (–15,6 a 
10,5) –0,11 (–0,68 a 0,46)
29,0 (18,2 a 39,8) 7,6 (1,8 
a 13,4) 6,7 (0,1 a 
13,6) 11,5 (2,7 a 20,3)
0,05 (–0,52 a 0,62)
Linha de base
3 semanas
Tamanho do efeito† (IC 95%)
14,1 (12,3 a 16,0) 6,4 
(4,2 a 8,6) 5,5 (3,5 a 
7,5) 6,4 (4,1 a 8,8)
Média não somente de impulso
–0,21 (–0,78 a 0,37)1 ano
NDI (0-50)
56,5 (47,3 a 65,6) 14,7 
(6,4 a 22,9) 16,3 (8,6 a 
24,1) 17,2 (7,9 a 26,6)
–0,04 (–0,61 a 0,54)
0,10 (–0,47 a 0,67)
6 semanas
0,06 (–0,51 a 0,63)
–7,5 (–22,9 a 7,9) –0,7 
(–9,0 a 7,6) 1,7 (–7,9 a 
11,3) –2,9 (–15,5 a 
9,7)
–0,29 (–0,86 a 0,29)
* Os valores são médias (ICs de 95%), a menos que indicado de outra forma. Valores ajustados com base em covariáveis de idade, duração dos sintomas e pontuações NDI basais.
Tamanhos de efeito de 0,2, 0,5 e 0,8 correspondem a diferenças pequenas, médias e grandes, respectivamente. Diferenças médias positivas e tamanhos de efeito denotam uma vantagem
Abreviações: IC, intervalo de confiança; NDI, índice de incapacidade do pescoço; UE, extremidade superior; VAS, escala visual analógica.
em direção ao grupo de impulso.
Índices de tamanho do efeito para medidas de resultados primários*
Medidas de resultados
TABELA 2
Pontuações médias ajustadas, diferenças médias e
Análise de dados
[ relatório de pesquisa ]
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.
ensaios clínicos22,28 e uma revisão sistemática18
Questionário e melhoria percebida pelo paciente.36 
Stratford et al32 analisaram o
dor imaginável”, foi usado para avaliar a intensidade 
da dor cervical e da extremidade superior. A VAS 
relatou testes-reteste
técnicas (grupo não-impulso). NDI e
o NDI, um VAS para dor cervical, um VAS
ou 10 pontos percentuais. Cleland et al8
de mudança em sua condição. O GRC
O NDI foi selecionado para avaliar a incapacidade 
autorrelatada pelo paciente devido à dor cervical 
mecânica.29,36 O NDI foi
com o MDC encontrado para ser 10 pontuação bruta
relatado.
recebeu impulso cervical de alta velocidade
mudança (MDC), a menor quantidade de
responsivo e para exibir confiabilidade de teste-
reteste razoável a moderada. Eles também descobriram
é “muito melhor”. Juniper et
covariáveis de idade e duração dos sintomas (= 
0,05). Um modelo misto 2 por 3 MANCOVA e 
ANCOVA separados foram
NDI em relação à tomada de decisão do paciente e 
encontrou tanto o mínimo clinicamente
confiabilidade entre 0,95 a 0,9730 e uma
Com base nas intervenções manuais utilizadas,
para dor nas extremidades superiores e a 
classificação global de mudança percebida pelo paciente (GRC).comparou as propriedades psicométricas
é uma escala de 15 pontos que varia de –7 a +7,
mudança; ÿ4 a ÿ5 tiveram mudança moderada;
As variáveis VAS foram analisadas usando uma 
análise multivariada de modelo misto 2 por 4 de
O GRC25,26 percebido pelo paciente foi
(grupo de impulso) como partedo seu tratamento,
mudança que representa uma mudança além
o NDI tem uma pontuação MDC mais alta do que
al26 propôs as seguintes classificações
realizado para incluir pontuações NDI de base
usaram essas 3 medidas de resultados comuns para 
avaliar a intensidade da dor, a incapacidade,
As medidas NDI e VAS foram concluídas no 
início do estudo, após a conclusão do tratamento 
em 3 semanas e em 6 semanas e
do NDI e da Classificação Numérica da Dor
onde 0 representa nenhuma mudança, –7 indica que 
o paciente está “muito
covariância (MANCOVA) e univariada
descobriu-se que tem alta confiabilidade teste-reteste,
pontos no NDI.
e ÿ6 a ÿ7 tiveram uma grande mudança em seus
As medidas de resultados primários consistiram em
erro de medição, para ser 5 pontos brutos
usado para avaliar a percepção do paciente
relatado anteriormente (19%). Young et al40
com base na pontuação GRC do paciente: 0, 1 ou –1
como uma covariável adicional no modelo.
e recuperação percebida em pacientes com
diferença importante (MCID), a menor mudança em 
uma escala que é significativa
MCID de 12 mm (ÿ3 mm a um IC de 95%),27
os pacientes foram divididos em 2 grupos para
Acompanhamentos de 1 ano. O GRC foi concluído 
nos 3 períodos de acompanhamento. Recente
Escala (NPRS) em pacientes com dor cervical 
mecânica e descobriu que ambos eram
pior”, e +7 indica que o paciente
análises de covariância (ANCOVA), com
consistência interna,32,3629 e boa validade 
concorrente com o McGill Pain
A VAS de 100 mm, onde 0 representava “sem 
dor” e 100 representava “pior
doença.
e 24 pacientes receberam apenas terapia não invasiva
não teve alteração; ÿ2 a ÿ3 tiveram mínima
um
dor mecânica no pescoço.
relataram resultados semelhantes aos de Cleland et al,8
para os pacientes, e o mínimo detectável
independentemente da gravidade da dor inicialmente
análise de dados. Vinte e três pacientes
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6 semanas 1 ano3 semanasLinha de base
6 semanas3 semanas 1 ano
DISCUSSÃO
RESULTADOS
(Pÿ.05) demonstra melhora da dor cervical em ambos os grupos.
revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 40 | número 3 | março de 2010 | 137
Efeito de interação não significativo com análise de covariância ANCOVA (P = .73). Efeito principal significativo para o tempo
FIGURA 4. Escores de dor da escala visual analógica cervical (VAS). Valores expressos em milímetros (escala, 0-100 mm).
† Não foram observadas diferenças na análise qui-quadrado (Pÿ.28) para todos os intervalos de tempo.
FIGURA 5. Classificação global das taxas de sucesso do tratamento de mudança (onde GRC ÿ6). *Valores expressos em porcentagem.
40
30
20
10
70
50
60
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13.714.414.0 14.2
22.6
17.8
49,7
57,4
Impulso
Somente sem empuxoImpulso
Somente sem empuxo
20.0
10.0
0,0
50,0
30,0
60,0
70,0
40,0
não houve aumentos significativos
de ÿ0,5 pontos para médias NDI e ÿ2,5
efeito de interação entre grupos. Este
foi mínimo. No entanto, uma explicação igualmente 
plausível é que os resultados não significativos 
foram devidos a uma relativamente pequena,
Não houve diferenças significativas
um sucesso, enquanto os pacientes que classificaram seus
(Pÿ.05). Nenhuma das variáveis covariáveis
foram pequenos (–0,21 a 0,17), com grandes
a potência era baixa tanto para a MANCOVA
por um subconjunto de pacientes para os quais o impulso
um
foi utilizada técnica de fisioterapia.
menor que o MCID estabelecido para
para classificar os pacientes como um sucesso ou não 
sucesso em cada intervalo de acompanhamento. Pacientes
interações para análises multivariadas ou 
univariadas, mas há
do que 0,2 geralmente indicam pequena incidência clínica
tempo em estudos clínicos de curto e longo prazo
RCT,38 no qual pacientes com dor cervical 
mecânica obtiveram melhora significativa
amostra heterogênea.
entre os 2 grupos para taxas de sucesso do 
tratamento com base na percepção do paciente
mudança em 5 (“um pouco melhor”) ou abaixo
o gráfico é representativo das mudanças
foi significativo (= 0,05), indicando que
dor e incapacidade após o tratamento
Intervalos de confiança de 95% que incluem
ao interpretar esses dados com base em
cada medida de resultado (12 mm para o
que classificaram sua melhora em ou acima
foi um efeito principal significativo em relação
diferenças que não são nem clínicas nem
resultados, sem diferenças estatísticas ou 
clinicamente significativas entre os
melhorias de curto e longo prazo em
mm para pontuações VAS). As diferenças médias 
ajustadas estão listadas na TABELA 2, juntamente com
foram um fracasso. Essas taxas de sucesso
observado nos escores de dor do NDI e VAS dos 
membros superiores.
com MPT e exercício. Consistente com
seu estudo é uma análise secundária
valores nulos para cada medida de resultado
essas variáveis não adicionaram significativamente
(ÿ.28) e ANCOVA (ÿ.44). A FIGURA 4 descreve a 
melhoria
limitações do estudo. Esta é uma análise secundária 
com pouca potência (ÿ.28 e
manipulação foi indicada, ou que, se
ao tempo para todas as variáveis em ambas as análises
VAS e 5 pontos para o NDI). Além disso, os índices 
de tamanho do efeito observados
ÿ
grupos (TABELA 2). À primeira vista, um semelhante
estatisticamente significativo.
Foram utilizadas pontuações GRC dicotomizadas
um
o índice do tamanho do efeito para todos os grupos inter-grupos
As diferenças médias entre os grupos
ÿ
Pontuações GRC (Pÿ.28) (FIGURA 5).
estas descobertas, tanto os subgrupos de impulso 
como os não-impulsores nesta análise demonstraram 
melhorias semelhantes ao longo do tempo.
e intervalo de tempo. Índices de tamanho de efeito menores
irmã do braço de tratamento de um maior
ao modelo e resultou em médias ajustadas e não 
ajustadas semelhantes (diferenças
na dor cervical ao longo do tempo para ambos os 
grupos de intervenção e os não significativos
ÿ.44) que proíbe qualquer declaração definitiva-
tal subgrupo existiu, a influência
6 (“muito melhor”) foram considerados
ÿ
No entanto, é preciso ter cautela
comparações, que era pequeno. Observado
o resultado entre os 2 grupos pode indicar que 
houve uma falta de influência
Os pacientes não relataram efeitos adversos do 
tratamento, independentemente do manual
ÿ
em cada intervalo de acompanhamento (TABELA 2) são
foram comparados usando a estatística qui-quadrado 
(= 0,05).
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CONCLUSÃO
138 | março de 2010 | volume 40 | número 3 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva
modeloestatístico, diferenças observadas
para quando administrar o impulso cervical
semanas após o tratamento. Cleland et al9
sem complicações associadas.11
diferenças médias e confiança semelhantes
intervenções para um subgrupo de pacientes.
(P = 0,05) e menor cronicidade dos sintomas (P
complicações raras, mas potencialmente graves
a coluna torácica. Tseng e colegas33
quando usado como uma intervenção de sessão 
única, Vernon et al35 concluíram em um estudo recente
e relevância estatística nas diferenças observadas 
entre essas intervenções. Para
43,3 anos; 55% mulheres), Cleland et al7
foi desenvolvido para auxiliar na clínica
superando a rigidez/imobilidade relativa encontrada 
na coluna torácica.
procedimentos, um pequeno tamanho de efeito não deve ser
este estudo foi elaborado. Enquanto os métodos
= .02) e tiveram mais incapacidade relatada
simplesmente aumentando o tamanho da amostra. Devido à
incapacidade do que um grupo de controle até 4 considerado como parte do processo de tomada de 
decisão clínica do fisioterapeuta
eficácia da manipulação de impulso cervical em 
relação à manipulação sem impulso para tratar
são consistentes com os nossos, incluindo
o uso da manipulação de empuxo é de interesse. 
Outra limitação significativa de
mas pode ajudar a determinar se há uma diferença 
clinicamente significativa entre os 2
técnicas de manipulação sem empuxo em
sobre o outro. Dados os resultados de estudos 
anteriores que demonstram a eficácia tanto do 
impulso3,12 quanto do não impulso21,22
não influenciou os resultados do braço de 
tratamento do RCT maior do qual
que se beneficiam da manipulação do impulso para
dentro da coluna cervical.23 No entanto,
embora os procedimentos não-impulsivos ainda não sejam
60) e apresentação do paciente (idade média,
As regras de predição clínica (RCP) têm
subgrupos de pacientes com dor cervical 
mecânica demonstraram
de itens de exame clínico foi
técnicas de manipulação parecem ter
entre impulso cervical e não impulso
a coluna torácica foi significativamente mais eficaz do 
que a manipulação sem empurrão para os terapeutas neste estudo realizaram técnicas de 
compressão cervical em pacientes que
detectar essas diferenças entre grupos.
a falta de significância e o pequeno efeito
nesta análise post hoc não randomizada.
intervalos para dor e incapacidade. Tomado
nossos pequenos tamanhos de efeito observados podem 
beneficiar futuros pesquisadores com tamanho de amostra
ser validado. Identificar um subgrupo relevante de 
pacientes com dor no pescoço que respondem à 
manipulação do impulso cervical, se
versus manipulação não impulsiva em um grande
terapia, demonstra mudanças superiores
manipulação. Pode ser que a física
tinha potência e tamanho de efeito suficientes para
sua análise secundária de 2
tomada de decisão associada ao diagnóstico e 
tratamento de várias condições músculo-esqueléticas. 
Uma RCP que consiste
= .08) do que pacientes que receberam apenas 
manipulações sem impulso. Embora o ajuste
que foram relatados após a cirurgia cervical
relataram que a manipulação do impulso do
por exemplo, Hurwitz et al23 compararam o empuxo
pacientes com dor no pescoço devem considerar
este estudo é o viés de seleção inerente
contraste, impulso cervical e não impulso
inesperado ao comparar diferenças
relataram respostas previstas à manipulação cervical, 
mas isso ainda não foi feito
usado neste estudo limita nossas conclusões,
revisão sistemática que empurrou a manipulação, em 
comparação com o manual não-empurrado
tomada de decisão clínica, mas também
tamanhos de efeito em pacientes com doenças não radiculares
dor. Mesmo com esse tamanho de amostra maior,
mento sobre a presença ou ausência
dor e incapacidade após um tratamento
que são mais propensos a responder à manipulação 
da barra lombar.6,13 Da mesma forma, Cleland
plano. Se este for realmente o caso, um plano maior e
como parte de um programa de tratamento contínuo
et al14 relataram que pacientes com pescoço
as pontuações NDI de base) não contribuíram para o nosso
dano,19,20 um caso mais forte pode ser feito
redução da dor e da incapacidade em pacientes
critérios que identificam um subconjunto de pacientes
quanto maior o RCT,38 a inclusão da doença cervical
necessidade de estudos futuros para incorporar
efeitos de tratamento semelhantes quando aplicado
manipulação como parte de um tratamento maior
estimativa para RCTs maiores e sugerir
existe, não seria útil apenas para
eles percebiam ser mais receptivos ou
Impulso de alta velocidade e baixa amplitude
relatado para identificar pacientes com LBP
melhorias de curto e longo prazo em
coletivamente, esses ensaios ressaltam a
Em um RCT recente, Gonzalez-Iglesias
manipulação de impulso, bem como percepção
para essas covariáveis (idade, duração e
em pontuações de mudança VAS de 100 mm e maiores
RCT envolvendo 336 pacientes com doença cervical
tamanhos relatados até o momento.23 Incorporando 
RCP de desenvolvimento existente7,39 e futuro
Embora os indivíduos tenham sido aleatoriamente 
designados para o grupo MPT e exercício em
a manipulação não só ajudaria a determinar a 
validade das RCP de desenvolvimento
do fisioterapeuta responsável pelo tratamento. Os 
fisioterapeutas em nosso estudo escolheram manipular 
pacientes mais jovens (P
com resultados positivos6,34 em vez de
ser necessário determinar o quadro clínico
Estudos futuros que comparem a relação
Tomada de decisão clínica sobre
diferenças estatisticamente significativas entre as 2 
intervenções. Suas descobertas
em direção a esta intervenção.
semelhante ao nosso estudo em tamanho de amostra (n =
do que baixa velocidade e amplitude variável
de uma vantagem de tratamento de uma abordagem
regime de MPT e exercício. A inclusão ou 
exclusão da manipulação do impulso cervical no 
plano de tratamento de MPT
as manipulações tiveram melhorias significativamente 
maiores na dor, movimento e nessas variáveis sugerem que elas eram
são mostrados como igualmente eficazes, mesmo
dor crônica no pescoço.
eles não foram capazes de detectar sinais clínicos e
quem se beneficiaria do impulso cervical
e colegas7 relataram uma RCP de desenvolvimento 
para pacientes com dor no pescoço
para as articulações facetárias menores e mais móveis
possivelmente uma amostra mais homogênea seria
ajudar a planejar adequadamente futuros ensaios clínicos.
para o uso de procedimentos não-impulsivos se eles
com dor mecânica no pescoço. Embora
apresentado com menor risco relativo (“mais seguro”)
as técnicas parecem ser mais eficazes
critérios que associam a manipulação do empuxo
a manipulação do impulso ficava a critério
dor que recebeu impulso na coluna torácica
[ relatório de pesquisa ]
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Referências
PONTOS-CHAVE
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RESULTADOS: Pacientes que receberam 
manipulação de impulso na coluna cervical 
tiveram resultados semelhantes de curto e 
longo prazo em todas as pontuações de 
resultados de NDI, VAS e GRC em comparação 
com aqueles pacientes que receberam 
manipulações cervicais sem impulso. Nenhum 
dos grupos relatou efeitos adversos de 
manipulações cervicais com impulso ou sem impulso.
ATENÇÃO: Esta é uma análise secundária 
realizada em um número relativamente pequeno 
de pacientes de um ECR maior.
IMPLICAÇÕES: Ambas as abordagens parecem 
ser igualmente eficazes e seguras nesta 
população de pacientes.
a necessidade de incorporar critérios de RCP de 
desenvolvimento como um meio de melhorar o 
poder estatístico.
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140 | março de 2010 | volume 40 | número 3 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva
35. Vernon H, Humphreys BK. Mecânica crônica
[ relatório de pesquisa ]
GANHE CEUs com o programa Read for Credit da JOSPT
www.jospt.org
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