Modelo Portfólio Fundamentos I MM

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CURSO DE ENFERMAGEM
MAIARA MARTINS KOWALESKI
PORTFÓLIO DE ATIVIDADES PRÁTICAS
CANOAS
2024/1
FUNDAMENTOS DO CUIDADO HUMANO I
PORTFÓLIO DE ATIVIDADES PRÁTICAS
Portfólio apresentado à Universidade
Luterana do Brasil como parte das
exigências para aprovação na disciplina
Fundamentos do Cuidado Humano i
Professor: Diego Alex Oliveira da Silva
Canoas
2024/1
3
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................4
2 AULAS PRÁTICAS.............................................................................................4
2.1 Higienização das mãos e precauções.............................................................4
2. 2 Anamnese completa, Diagnósticos de Enfermagem conforme NANDA 2021-
2023, Intervenções Conforme NIC.........................................................................7
2.3 Técnicas propedêuticas do exame físico.......................................................10
2.4 Mapa mental sobre a SAE identificando e exemplificando cada etapa.........11
2.5 Exame Físico geral, Diagnósticos de Enfermagem conforme NANDA 2021-
2023 e Intervenções Conforme NIC.....................................................................11
2.6 Anamnese e Exame Físico de cabeça e pescoço, Diagnósticos de 
Enfermagem conforme NANDA 2021-2023 e Intervenções Conforme NIC........13
2.7 Anamnese e Exame Físico do Sistema Neurológico.....................................15
2.8 Anamnese e Exame Físico do Sistema Respiratório.....................................16
2.10 Anamnese e Exame Físico do Sistema Tegumentar...................................17
2.11 Anamnese e Exame Físico do Sistema Urinário e Reprodutor...................18
2.12 Anamnese e Exame Físico do Sistema Digestório…...……………………..20 
2.14 Sistematização da Assistência da Enfermagem – Anamnese, Exame Físico, 
Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem.....................................................26
3. ESTUDO DE MEDICAÇÕES...............................................................................29
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................30
Descrever aqui com suas palavras todas as considerações do grupo sobre a 
disciplina, bem como, elogios, sugestões e reclamações......................................30
REFERÊNCIAS.......................................................................................................30
APÊNDICES............................................................................................................30
ANEXOS..................................................................................................................31
4
1 INTRODUÇÃO
A disciplina visa ensinar de maneira prática o dia a dia do Enfermeiro na 
avaliação do paciente, higienização, protocolos a serem seguidos, exames a serem 
realizados, avaliações e intervenções de Enfermagem a serem executadas.
O foco é sempre no paciente considerando o paciente como um todo, corpo, 
mente e alma, devemos ter um olhar mais humanizado, devendo ter um trabalho 
com a equipe multidisciplinar para a recuperação do paciente ou quando não é 
possível, para o conforto. 
2 AULAS PRÁTICAS
2.1 Higienização das mãos e precauções
As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos
durante a assistência prestada aos pacientes. A pele é um possível reservatório de
diversos microrganismos que podem se transferir de uma superfície para outra, por
meio de contato direto pele com pele, ou indireto, através do contato com objetos e
superfícies contaminadas. É a medida individual mais simples e menos dispendiosa
para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde.
Recentemente, o termo “lavagem das mãos” foi substituído por “higienização das
mãos” devido à maior abrangência deste procedimento. O termo engloba desde a
higienização simples até a antissepsia cirúrgica das mãos.
2.2 Para que higienizar as mãos?
Remoção de sujeira, suor, oleosidade, pelos, células descamativas e
microrganismos da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao
contato; prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas.
Para a higienização das mãos utiliza-se: água e sabão, preparação alcoólica e
antisséptica, de acordo com as situações, a saber:
O passo a passo
1- Molhar as mãos com água 
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2- Aplique na palma das mãos a quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir
todas as superfícies das mãos.
3- Ensaboe as palmas das mãos, friccionando-as entre si.
4- Esfregue a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando
os dedos e vice-versa.
5-Entrelace os dedos e friccione os espaços interdigitais 
6-Esfregue o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando
com os dedos, com movimentos de vai-e-vem e vice-versa 
7- Esfregar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-se do
movimento circular e vice e versa 
8 – Friccione as polpas digitais e unhas da mão esquerda, fazendo movimentos
circulares e vice-versa 
9- Enxague bem as mãos com água.
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10-Seque as mãos com papel toalha descartável. 
11- Em torneiras com contato manual para fechamento, utilize papel toalha
descartável.
12-Agora suas mãos estão seguras.
Água e sabão:
– ao iniciar o turno de trabalho;
– após ir ao banheiro;
– antes e depois das refeições;
– antes de tocar no paciente e após;
– antes do preparo e da manipulação de medicamentos.
– antes de entrar no quarto do paciente.
Preparação alcoólica:
– antes do contato com pacientes para evitar a transmissão de 
microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde;
– após o contato com pacientes para proteção do profissional e das 
superfícies e objetos imediatamente próximos a ele, evitando a transmissão 
de microrganismos do próprio paciente. Ex: exames físicos (determinação do 
pulso, da pressão arterial, da temperatura corporal); contato físico direto 
(aplicação de massagem, realização de higiene corporal);
– antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos 
invasivos, tais como: contato com membranas mucosas (administração de 
medicamentos pe¬las vias oftálmica e nasal); com pele não intacta 
(realização de curativos, aplicação de injeções); e com dispositivos invasivos 
(cateteres intravasculares e urinários, tubo endotraqueal);
– antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não 
requeiram preparo cirúrgico;
– após risco de exposição a fluidos corporais;
– ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o 
cuidado ao paciente, como: troca de fraldas e subsequente manipulação de 
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cateter intravascular;
– após contato com objetos ou superfícies imediatamente próximas ao 
paciente, por exempo: manipulação de respiradores, monitores cardíacos, 
troca de roupas de cama, ajuste da velocidade de infusão de solução 
endovenosa;
– antes e após remoção de luvas (sem talco);
– outros procedimentos, tais como: manipulação de invólucros de material 
esterilizado.
Observações importantes sobre luvas:
– devem ser usadas somente quando indicado;
– usar antes de entrar em contato com sangue, líquidos corporais, membrana 
mucosa, pele não intacta e outros materiais potencialmente infectantes;
– trocar de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
– trocar as luvas durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio 
corporal contaminado para outro, limpo;
– nunca tocar desnecessariamente superfícies e materiais (tais como 
telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas;
– observar a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação 
das mãos;
– seu uso não substitui a higienização das mãos.
Uso de antissépticos:
Estes produtos associam detergentes com antissépticos e se destinam à 
higienização antisséptica das mãos e degermação da pele.Devem ser 
utilizados nos casos de precaução de contato recomendados para pacientes 
portadores de microrganismos multirresistentes e nos casos de surtos.
2. 2 Anamnese completa, Diagnósticos de Enfermagem conforme 
NANDA 2021-2023, Intervenções Conforme NIC
Anamnese
Mariana, 32 anos, branca, natural de Guaíba, solteira, católica, atualmente 
reside em Canoas, ténica de enfermagem há 2 anos, trabalha em clinica
 particular com exames ecograficos.
Nega alergia a medicamento e alimentos.
Relata ter insonia crônica, doença crônica diabetes tipo 2 e depressão.
Em uso de metformina 2 vezes ao dia pela manhã e pela noite e nesina 
25 mg 01 cp após o almoço.
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Alimentação rica em carboidratos, refrigerante, poucas frutas e saladas, 
refeições com horários fixos, 4 vezes ao dia, ingesta de 2 litros de agua por 
dia. Sono desregulado, não tem horario fixo para dormir, acorda as 6h30
 todos os dias, relata sono sem despertares, pórem acorda cansada.
Refere urina cor amarela claro, 6 vezes ao dia, fezes tipo 4 na escala de 
Bristol.
Relata dificuldade em se relacionar com as pessoas e fazer amizades, 
sedentarismo.
Relata pais vivos, pai com problemas de fadiga , artrose, artrite, osteoporose, 
tendinite, mãe com historico hipertesão, diabetica tipo 2, hipertireoidismo, 
reumatismo, avós paternos falecidos por câncer, avó materna falecimento por
câncer, avô materno vivo.
Diagnóstico de Enfermagem e Intervenção.
Diagnóstico 1: Risco de glicemia instável 
Intervenção: Monitorar os níveis de glicose sanguínea conforme indicação.
Intervenção: Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de 
hiperglicemia: poliúria, polidpsia, polifagia, fraqueza, letargia, mal-
estar, embaçamento visual, cefaléia.
Intervenção:Determinar os habitos de consumo alimentardo paciente.
Diagnóstico 2: Estilo de vida sedetério, relacionado a motivação inadequada 
para atividade, evidenciado por atividade fisica média diária é menor do que 
recomendado para idade e gênero.
Intervenção: Terapia recreacional.
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Diagnóstico 3:
Desesperança relacionado a isolação social, conforme evidenciado por 
comportamento de evitação.
Intervenção: Construção de relação complexa.
Intervenção: Melhora de habilidades de vida.
Intervenção: Terapia em grupo.
Diagnóstico 4: 
Dentição prejudicada ao conhecimento inadequado de odontologia conforme 
evidenciado por ausência de dentes.
Intervenção: Explicar a importância das consultas odontológicas regulares
 para previr problemas dentários. 
Diagnóstico 5: Privação de sono relacionado a ciclo sono-vigilia não 
restaurador conforme evidenciado por fadiga.
Intervenção: Orientar o paciente sobre os fatores que contribuem para as 
perturbações do padrão do sono.
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2.3 Técnicas propedêuticas do exame físico
Técnicas propedêuticas
Uma série de medidas faz parte da avaliação antropométrica, dependendo do
tipo de público ao qual é destinada. Em geral, incluem peso, estatura, 
circunferências corporais (crânio, braço, cintura, quadril, panturrilha), dobras 
cutâneas (tricipital, bicipital, suprailíaca, subescapular, panturrilha, abdominal,
etc.) e tamanho dos segmentos corporais. 
Peso: O peso é a medida mais comum realizada na avaliação nutricional.
Indicação: Obesidade
Altura e Comprimento: 
Comprimento: O paciente deve está deitado em decúbito dorsal (preferida) 
ou em pé, a medida real é feita com a fita métrica. 
Altura: O paciente deve ser medida em pé e sem sapatos. Deve estar ereta, 
com os dois pés unidos e todo o corpo encostado no antropômetro. Sua 
cabeça deve estar posicionada de modo que seja possível olhar 
horizontalmente – plano horizontal de Frankfurt, estabelecido pela borda 
superior do trago e pelo ponto mais baixo na margem orbital.
Indicação: Acompanhamento do crescimento infantil.
IMC Índice de Massa Corporal (IMC): Uma medida derivada do peso e 
altura, o IMC é um indicador chave do estado nutricional.
Indicação: Gestão de doenças crônicas.
Circunferências Corporais: Circunferências Corporais: Incluindo a 
circunferência da cintura e do braço, essas medidas ajudam a avaliar a 
distribuição de gordura corporal e a massa muscular, essas medidas ajudam 
a avaliar a distribuição de gordura corporal e a massa muscular.
Indicação: Avaliação e qualidade de vida do Idoso.
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2.4 Mapa mental sobre a SAE identificando e exemplificando cada etapa
2.5 Exame Físico geral
Roteiro de exame físico geral.
1- Descrição do paciente (nome completo), como se encontra no leito 
(deitado, sentado, cebeceira, se deambula, como?)
2 - Medidas Antropométricas.
3 – Estado Geralmente.
4 – Nivel de conciência.
5 – Avaliação do paciente traumatico pela escala de Glasgow.
6 - Orientação no tempo e espaço.
7 – Classificação Linguagem.
8 – Atividade no leito.
9 – Decúbito preferencial.
10 – Fácies.
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11 – Pele, fâneros e mucosas.
12 – Estado de hidratação.
13 – Estado de nutrição.
14 – Palpação dos linfonodos.
15 – Sinais Vitais.
16 – Exames específicos.
- Toráx ( Cardiovascular e Respiratorio e Digestorio).
- Sistema Urinário e Reprodutor
- Membos Superiores ( Sistema Tegumentar, Musculo Esqueletico, Perfusão 
capilar). 
- Membros Inferiores ( Sistema Tegumentar, Musculo Esqueletico, Perfusão 
capilar). 
Exemplo de Exame Fisico Geral.
Paciente Ana Carolina, no leito, com grades elevadas, em decúbito 
dorsal, cabeceira elevada em 45º, deambulando sem auxilio.
 Alerta, comunicativa, abertura ocular espontânea, ECG = 15, 4-5-6, 
colarada, hidratada, anictérica, acianótica.
Crânio simetrico, couro cabeludo integro e sem sujidades pavilhão 
auricular limpo e com boa acuidade auditiva. Esclerótica integra, pupilas 
isocóricas e foto reagentes, coanas integras, sem sujidades e ventilando em 
ar ambiente.
Mucosa oral úmida e corada, língua rósea, dentição incompleta, falta dos 
primeiros, segundos e terceiros molares superiores e inferiores. 
Aceitando bem via oral. 
Linfonodos pré auriculares, submandibulares, submentonianos, cervicais 
aneriores e posteriores não palpáveis.
Pulso carotídeo rítmico, cheios e simétricos.
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Tórax simétrico, ausculta pulmonar murmuros vesiculares uniformemente 
distribuidos, boa expansão pulmonar, palpação indolor e percurssão maciça.
Ausculta Cardiaca – ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas e 
sem sopros.
Abdômen globuloso, ruídos hidroaéreos presentes, normotenso e indolor a 
palpação, timpânicos a percurssão, pele integra.
Extreminades superiores, aquecidas perfundidas com tempo de enchimento 
capilar menor 3s, acianóticas, pele integra.
Pulso braquiais e radiais rítmicos, cheios e simétricos, força dos membros 
preservadas.
Poplíteo e pedioso, rítmicos, cheios e simétricos, força dos membros 
preservadas.
Extremidade inferiores, aquecidas perfundidas com tempo de enchimento 
capilar menor 3s, acianóticas, pele integra.
2.6 Anamnese e Exame Físico de cabeça e pescoço
Deverá ser feito avaliação de Inspeção visual, palpação, 
Cabeça: Crânio simetrico, couro cabeludo integro e sem sujidades, sem 
sinais de traumas.
Deve observar as fácies (o rosto) do paciente.
Olhos: Esclerótica integra, pupilas isocóricas e foto reagentes.
Dificuldade na visão: Não, 
A avaliação: Teste a resposta consensual pupilar consiste em avaliar o 
tamanho das pupilas, sua simetria e presença de reflexo foto motor; pupilas 
isocóricas e foto reagentes.
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Dor: Não; Secreções: Não ; Trauma ou cirurgia ocular: Não
Histórico familiar: Diabetes, hipertensão; Patologias: Diabetes.
Orelhas 
Vertigem? Não; Zumbido? Não 
Avaliação: Teste do sussuro: Pavilhão auricular limpo e com boa 
acuidade auditiva.
Coanas e seios paranasais: Integras, sem sujidades e ventilando em ar
ambiente.
Dor sinusal: Não
Ronco: Não
Obstrução nasal: Não
Boca e orofaringe: Mucosa oral úmida e corada, língua rósea
Problemas dentários: Dentição incompleta, falta dos primeiros, 
segundos e terceiros molares superiores e inferiores. 
Lesõesda boca/mucosa: Não. 
Palpação: Palpe os seios frontais e maxilares. Nenhuma dor ou edema 
de tecido mole deve estar presente 
Pescoço: Palpe a traquéia que deve estar posicionada na linha média, 
identifique o osso hióide e as cartilagens tireóide e cricóide que devem ser 
indolores, assim como os anéis cartilaginosos. 
Avaliar Dor no pescoço: Não
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Historico de Trauma: Não
Problemas de Tireoide: Não que saiba.
Linfonodos pré auriculares, submandibulares, submentonianos, cervicais 
aneriores e posteriores não palpáveis.
Avaliação: Palpe a tireóide para tamanho, forma, configuração, consistência 
e presença de nódulos ou dor. 
2.7 Anamnese e Exame Físico do Sistema Neurológico
Paciente conciente e comunicativa.
Avaliações:
Escala de coma de Glasgow
Avaliação pupilar 
Avaliação da função motora (Escala de força motora) 
Avaliação da função sensitiva
Avaliação da Função Cerebelar: Teste de Romberg 
 Reflexos: 
Gnosias (reconhecimento dos obj. através dos sentidos) 
XII PAR: NERVO HIPOGLOSSO 
Função: move a língua 
Teste: pede-se ao paciente que empurre a ponta da língua contra as 
bochechas dos dois lados. Observar a presença de desvio, atrofia ou 
tremores na protusão da língua.
Diagnóstico:
 - Falha ao mover a cabeça no hemisfério negligenciado conforme 
evidenciado por lesão cerebral.
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 - Risco de Mobilidade física prejudicada, associado Distúrbios 
neurocognitivos.
 - Personalidade alterada relacionada tristeza crônica, evidenciado por 
Transtornos
 - Mentais, Desordem Mental 
2.8 Anamnese e Exame Físico do Sistema Respiratório
Ausculta pulmonar murmuros vesiculares uniformemente distribuidos, boa 
expansão pulmonar, palpação indolor e percurssão maciça.
Avaliar: Inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Diagnóstico:
- Padrão Respiratório ineficaz relacionado posição do corpo que inibe o 
 pulmão de expansão, conforme evidenciado por excursão torácica alterada.
- Troca de gases prejudicada relacionado a desobstrução ineficaz das vias 
 aérias, conforme evidenciado por profundidade respiratoria alterada.
- Ventilação espontânea prejudicada associado a metabolismo prejudicado, 
 evidenciado por diminuição do oxigênio arterial saturação.
2.9 Anamnese e Exame Físico do Sistema Cardiológico e Linfático
Exame Fisico: Linfonodos pré auriculares, submandibulares, 
submentonianos, cervicais aneriores e posteriores não palpáveis.
Avaliação: Se faz por meio de inspeção e palpação, um método 
complementando o outro. Completa-se a investigação examinando o trajeto 
dos vasos linfáticos. Deve-se avaliar em cada Iinfonodo: o tamanho, a 
consistência, a mobilidade, a coalescência, e a presença de sinais flogísticos 
como calor, rubor e dor. 
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Exame Fisico: Pulso carotídeo rítmico, cheios e simétricos.
Avaliação: 
Palpar (uma de cada vez).
Auscultar (pedir para prender a respiração) - colocar o estetoscópio sobre a 
artéria carótida em 3 níveis: 
Inspecionar o pulso venoso Jugular.
Avaliação e exame Fisico.
Avaliar: Inspeção, Apalpação e Auscuta, Pressão Arterial, Pulso, Frequência
Cardíaca, Peso e diurese. 
Ausculta Cardiaca – ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas e 
sem sopros.
Pulso braquiais e radiais rítmicos, cheios e simétricos, força dos membros 
preservadas.
Poplíteo e pedioso, rítmicos, cheios e simétricos, força dos membros 
preservadas.
Diagnóstico:
Débito Cardíaco Diminuído associado a Frequência Cardíaca Alterado evidenciado por 
Bradicardia.
Insônia, relacionada Sintomas depressivos evidenciado por Estado de saúde 
prejudicado. 
Risco de função cardiovascular prejudicada fator relacionado hábitos alimentares 
inadequados.
2.10 Anamnese e Exame Físico do Sistema Tegumentar
Exame fisico: Pele integra, sem sujeidade, corada, Rosácea.
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 Escala de Braden: É um instrumento de avaliação criado para avaliar o risco 
de desenvolvimento de lesões por pressão em pacientes acamados ou com 
mobilidade reduzida.
Escala de Norton: Possui cinco domínios e avalia os parâmetros: condição 
física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência. 
 Estágios de lesões por pressão:
Grau 1: pele íntegra com hiperemia que não embranquece;
Grau 2: perda da pele em sua espessura parcial;
Grau 3: perda da pele em sua espessura total;
Grau 4: perda total da pele com exposição de camadas profundas (músculo, 
tendão, ossos).
Diagnóstico: 
- Risco de Infecção relacionado a proceso invasivo.
- Risco de reação alérgica Fator de Risco Exposição ao alérgeno.
- Integridade da pele prejudicada relacionada Pressão sobre a proeminência 
 óssea evidenciado por hematoma.
2.11 Anamnese e Exame Físico do Sistema Urinário e Reprodutor
Descrever os principais tópicos da avaliação deste segmento corporal, 
técnicas propedêuticas, bem como as escalas utilizadas suas indicações e 3 
diagnósticos de enfermagem mais comuns para o sistema (somente título).
Exame Fisico:
Eliminações vesicais, espontâneas no banheiro, tipo 1 amarelo claro.
Avaliar Sistema Urinario: 
Avaliação: Inspeção, Apalpação, Escala Armstrong.
- A quantidade, frequência e ritmo da micção.
 - Se a micção é dolorosa ou arde.
- Se há sangue na urina.
- Se acontece vazamento de urina (incontinência urinária).
- Se é difícil começar a urinar.
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- Se parece que a bexiga não se esvazia completamente.
- Se já teve infecçoes do trato urinario no passado, já foi submetido a 
 procedimentos médicos envolvendo o trato urinário ou cirurgia.
- Se sente dor no flanco, na região lombar ou no abdômen ou perto da 
 genitália (como na virilha ou lábios).
- A dieta, horário das refeições e tipo de alimentos e líquidos ingeridos.
Exame Homens: Podem ser feitos exames de ecografia e laboratoriais.
Exame Mulheres: Pode ser realizado ecografia e exame laboratorial, do 
trato Urinario, para determinar se uma inflamação ou irritação da parede 
vaginal (vaginite) ou dos órgãos genitais está contribuindo para os sintomas 
do trato urinário. 
Sistema Reprodutor:
Avaliação: Inspeção, Apalpação. 
Avaliar: Homens: A genitália, incluindo os testículos, para verificar se não 
estão inchados, doloridos ou em posição anormal. 
Exame: De toque retal para verificar a glândula prostática, podem ser feitos 
exames de ecografia e laboratoriais.
Exame: Pode ser realizado exame laboratorial, ecografia Pélvico, 
Transvaginal ou do trato Urinario, para determinar se uma inflamação ou 
irritação da parede vaginal (vaginite) ou dos órgãos genitais.
Papanicolau: O exame físico ginecológico para rastreio, principalmente de 
câncer de colo de útero.
Toque Vaginal: Expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares e 
palpação das paredes vaginais, observando-se a elasticidade, a capacidade, 
a extensão, a superfície, as irregularidades, a sensibilidade e a temperatura. 
Diagnóstico:
- Risco de lesão do trato urinário associado a uso prolongado de cateter 
urinário.
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- Disfunção sexual relacionado Privacidade insuficiente evidenciado por 
 excitação sexual alterada.
- Risco de processo de procriação ineficaz fator relacionado desnutrição 
 materna. 
2.12 Anamnese e Exame Físico do Sistema Digestório
Exame Fisico:
Mucosa oral úmida e corada, língua rósea, dentição incompleta, falta dos 
primeiros, segundos e terceiros molares superiores e inferiores.
Abdômen globuloso, ruídos hidroaéreos presentes, normotenso e indolor a 
palpação, timpânicos a percurssão, pele integra.
Eliminações Intestinais presentes, tipo 2 na Escala Bristol e espontanêas no 
banheiro.
Avaliar:
Mucosa oral e dentição; Fígado ; Vesícula biliar ; Estômago; Intestino 
delgado; Intestino grosso; Cólon sigmoide e o reto:
Inspeção: Inspecione o abdome avaliando o contorno, a simetria, a cicatriz 
umbilical, a pele, a presença de pulsação ou outros movimentos e a 
distribuição dos pelos. 
Escala de Bristol: Escala de fezes, definindo o formato, concistencia e 
textura.
Auscuta: Deve ser realizada antes da percussãoe da palpação, pois estas 
podem alterar as características dos ruídos intestinais. 
Percursão: Percutir levemente em todos os quadrantes. O timpanismo deve 
predominar globalmente, pois o ar nos intestinos sobe à superfície quando a 
pessoa está em decúbito dorsal. 
Palpação profunda: Pressione cerca de 5 a 8 cm para baixo, palpando no 
sentido horário, explore todo o abdomem.
21
Palpação profunda Fígado: Procurar alterações. 
Palpação profunda Baço: Normalmente não é palpavel.
Palpação profunda Rins: Em geral o rim só é percebido em pessoas com os
músculos abdominais muito relaxados. 
Palpação profunda Aorta: Com o polegar e os dedos, palpe a pulsação 
aórtica no abdome superior, ligeiramente à esquerda da linha média. 
Palpação profunda Cólon sigmoide: Poderá ser palpado no QIE.Tem o 
formato de um cordão, é vertical e, quando cheio de fezes, pode parecer 
muito firme. 
Teste da Onda Líquida: Sinal de piparote.
Sensibilidade à descompressão brusca: Quando o apêndice está 
inflamado (apendicite), pode ser percebida uma sensibilidade no quadrante 
inferior direito, no ponto de McBurney. 
Sinal de Blumberg: À palpação abdominal, observa-se contração voluntária 
da parede abdominal como um todo, com dor principalmente a 
descompressão brusca da fossa ilíaca direita (FID), caracterizando sinal de 
Blumberg , típico da apendicite aguda. 
Sinal de Rovsing: É um sinal de apendicite. Se a palpação do quadrante 
inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante 
inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing. 
Sinal de Murphy: O sinal de Murphy ou sinal da inspiração interrompida é de 
extrema importância para a detecção de afecções na vesícula biliar.
Diagnóstico:
- Integridade da membrana mucosa oral prejudicada, relacionado dificuldade 
 em realizar o autocuidado oral, associado a mau gosto na boca.
- Constipação relacionada ingestão insuficiente de fibra evidenciado por 
 passando por menos de três fezes por semana. 
22
- Risco de função hepática prejudicada Fatores de risco uso indevido de 
 substâncias.
2.13. Anamnese e Exame Físico dos Sistemas Musculoesquelético.
Descrever os principais tópicos da avaliação deste segmento corporal, 
técnicas propedêuticas, bem como as escalas utilizadas suas indicações e 3 
diagnósticos de enfermagem mais comuns para o sistema (somente título).
Anamenese: Mariana (mulher), 32 anos, raça branca, profissão tecnica de 
enfermagem.
Exame Fisico: Deambula sem auxilio, marcha membros simetricos, 
uniformes, sem lesões, coluna 
Membros Suepiores e Inferiore com função preservada, cheios e simétricos, 
força dos membros preservadas. 
Como membro da área da saúde usa do seu corpo (musculoesqueletico), 
para seu trabalho, andando, usando de força, alavanca, geralmente as 
principais queixas são coluna, ombro, joelho, pulso, movimentos repetitivos.
Avalia: técnicas de inspeção, palpação óssea, palpação dos tecidos moles por
segmentos, grau de mobilidade e exame de força motora e sensibilidade 
(neurológico). 
Nessa sequência, o exame se divide em estático e dinâmico. No primeiro, 
prevalece a inspeção; no segundo, a palpação e os movimentos.
Inspeção: Avaliar cada menmbro bilateralmente, função preservada.
Em relação ao sistema muscular, deve ser percebida a capacidade do 
paciente em mudar de posição, sua força e coordenação motora, além do 
tamanho dos músculos individuais, que contribuem para a atividade cotidiana.
Ao realizar a inspeção dos membros inferiores, devem-se examinar a postura,
a massa muscular e a simetria, comparando sempre bilateralmente.
23
Nas contrações espontâneas, deve-se observar se o paciente está aquecido 
e relaxado, relacionando os movimentos a possíveis lesões do neurônio motor
superior e inferior.
Avaliar:
Tonus muscular:
O aperto de mão, que fornece indicação da capacidade de preensão.
O bíceps pode ser testado pedindo-se ao paciente que estenda plenamente o 
braço e depois o flexione, enquanto o enfermeiro aplica resistência 
dificultando a flexão do braço; para testar a força motora nos membros 
inferiores, aplica-se uma resistência na altura do tornozelo e solicita-se ao 
paciente que eleve a perna. 
Mobilidade
 segmentos corporais (coluna cervical, ombro, cotovelo, punho e mão, quadril 
e pelve, joelho, tornozelo e pé, além da coluna lombar). 
Deve ser avaliado, inicialmente, com a movimentação ativa, onde o paciente 
mesma faz o movimento.
Se o paciente apresentar alguma alteração, o examinador pode e deve 
interferir com os movimentos passivos (ajudando), a fim de detectar a 
extensão e a causa dessa alteração.
Coluna Cervical: Flexão e extensão, rotação, inclinação. 
Coluna Lombar: Flexão e extensão, rotação, inclinação. 
Ombro: Rotação interna e rotação externa.
Extensão: é feita com os braços do paciente abduzidos a 90º, mantendo os 
cotovelos em linha reta; as palmas das mãos devem retornar para cima em 
supinação e continuar o movimento de abdução, até que as mãos se 
encontrem por cima da cabeça.
Flexão: o paciente deve flexionar o cotovelo, tentando tocar a face anterior do
ombro com a mão.
Supinação: é testada com a flexão do cotovelo a 90º, no nível da cintura; a 
seguir, com o punho cerrado à frente e com a palma da mão voltada para 
baixo, solicita-se que esta volte para cima.
Pronação: é avaliada com os cotovelos fletidos no nível da cintura. A palma 
da mão deve estar voltada para cima até atingir a posição completa e, então, 
ser virada completamente em direção ao solo.
Mão e punho
24
Flexão e extensão do punho: solicita-se ao paciente que flexione e estenda 
o punho.
Flexão e extensão digital: pede-se ao paciente que mantenha o punho 
cerrado e solicita-se que estenda os dedos; na flexão, os dedos fecham-se, 
tocando a palma da mão.
Membros inferiores
Abdução e adução digital: o paciente deve afastar os dedos uns dos outros 
e tornar a aproximá-los.
Flexão do polegar: o polegar deve cruzar a palma da mão em direção ao 
dedo mínimo.
Tensão do polegar: o polegar deve mover-se lateralmente para fora dos 
dedos.
Oponência: o paciente deve ser capaz de tocar a extremidade distal de todos
os dedos com o polegar.
Quadril e Pelve
Abdução do quadril e da Pelve.
Adução do quadril e da Pelve.
Flexão do do quadril e da Pelve.
Membros Inferiores
Flexão, extensão e rotação externa: o paciente deve descruzar as pernas e 
apoiar a face lateral do pé no joelho oposto.
Extensão: o paciente deve ficar sentado, de braços cruzados, com as costas 
eretas, e elevar as pernas.
Rotação interna e externa: são testadas com os movimentos anteriormente 
citados.
Joelho
Flexão: o paciente deve ser capaz de fletir o joelho simetricamente, até ficar 
em posição de cócoras.
Extensão: com o paciente ereto, observar se os joelhos estão totalmente 
estendidos; caso esteja sentado, solicitar que estenda completamente o 
joelho.
Rotação interna e externa: o paciente deve rodar o pé em sentido medial e 
lateral.
Tornozelo e pé
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Flexão plantar e movimentação dos dedos: o paciente deve andar na 
ponta dos dedos.
Dorsiflexão: andar sobre os calcanhares.
Inversão: andar sobre a borda lateral dos pés.
Eversão: andar apoiando-se na borda medial dos pés.
Marcha: Quando existir alguma alteração em uma das articulações, o 
músculo se modificará, podendo levar a um passo mais curto, e a fase de 
apoio terá menor duração. Deve-se observar o contato dos pés com o solo, a 
posição, os movimentos do centro de gravidade, a força necessária à marcha,
o passo e o ritmo.
Inspeção das articulações
Volume articular.
Deformidade.
Rigidez articular.
 Palpação das articulações
Avalia-se edemas, tonus muscular, consistência e o contorno de cada 
músculo, rigidez articular, sesibilidade.
Palpação da parte óssea
 Procura avaliar as protuberâncias, a forma, as deformidades, a presença de 
estalidos e crepitação, a perda de continuidade óssea e as áreas doloridas.26
2.14 Sistematização da Assistência da Enfermagem – Anamnese, Exame 
Físico, Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem
Anamnese 
Lisiane Campos Ferraz, 43 anos, branca, natural de Porto Alegre, separada, 
católica, atualmente reside em Gravataí com 2 filhos de 7 e 17 anos, técnica 
de enfermagem há 3 anos. 
Nega alergias a medicamentos e alimentos. 
Relata ter iniciado com dor no dia 17/10 durante o trabalho, dor retroesternal 
leve (grau 2), indo até a garganta e irradiando para o MSE, que piorou após 
um esforço físico, necessitando de atendimento e exames ECG, sem 
alterações. 
Relata ter retornado ao trabalho dois dias depois com piora da dor, 
apresentando dispneia, cefaleia e tontura, necessitando novamente de 
atendimento, ECG e troponinas sem alterações, recebeu tramadol + 
cetoprofeno endovenoso e foi liberada. 
Refere retorno ao trabalho no dia 20/10, com piora da dor no grau 10/10, 
relata P.A 80/60 e cianose de extremidades superiores. Relata ECG com 
alteração, transferida pelo SAMU para o hospital da ULBRA, onde realizou 
exames e diagnóstico de IAMCSST, realizou CAT com colocação de STENT 
no mesmo dia. 
Em uso na internação de AAS, metoprolol, rossuvastatina e enoxaparina 
(SC). aguardando para a realização de ecocardiograma. 
Refere HAS prévia em tratamento há dois anos. Pré eclâmpsia nas duas 
gestações com nascimento prematuro, duas cesarianas prévias, nega outras 
internações ou cirurgias. Tabagismo por 16 anos (cessou a 13 anos). 
Alimentação rica em carboidratos e frituras, relata refeições sem horários 
fixos, ingesta de 3L de água por dia. Sono desregulado, é plantonista com 
escala noturna, dorme noites intercaladas na residência em média 8h e 
durante a manhã quando esteve de plantão na noite anterior cerca de 3h. 
27
Relata sono sem despertares, porém acorda cansada. 
Refere urina de cor amarelo claro cerca de 10x ao dia, fezes tipo 4 na escala 
de Bristol. 
Relata pais vivos, pai com histórico de hepatite C e tuberculose, mãe 
cardiopata e avó paterna com histórico de infarto e falecida por problemas 
cardíacos. 
Queixa-se de cansaço aos pequenos esforços, e dor nas panturrilhas. Relata 
estar “destruída” psicologicamente pelo fato de não estar trabalhando e ter 
mudança na sua rotina devido a internação, preocupada também com o filho 
de 07 anos que possui diagnóstico de autismo. 
Exame físico: 
Paciente no leito, com grades elevadas, cabeceira elevada a 60°c, 
deambulando sem auxílio. Alerta, comunicativa, abertura ocular espontânea, 
ECG=15 4-5-6. Corada, hidratada, anictérica, acianótica. Crânio simétrico, 
couro cabeludo íntegro e sem sujidades, pavilhão auricular limpo e com boa 
acuidade auditiva. Esclerótica íntegra, pupilas isocólicas e foto reagentes, 
coanas íntegras, sem sujidades e ventilando em ar ambiente. Mucosa oral 
úmida e corada, língua rósea, dentição incompleta, falta dos segundos 
molares superiores e primeiro pré-molar inferior. Aceitando bem via oral. 
Linfonodos pré auriculares, submandibulares, submentonianos, cervicais 
anteriores e posteriores não palpáveis. Pulso carotídeo rítmico, cheios e 
simétricos. Tórax simétrico, ausculta pulmonar murmurios vesiculares 
uniformemente distribuídos, boa expansão pulmonar, palpação indolor e 
percussão maciça. Ausculta cardíaca - ritmo regular em dois tempos, bulhas 
normofonéticas e sem sopros. Abdômen globoso, ruídos hidroaéreos 
presentes, normotenso e indolor a palpação, timpânico a percussão, com 
presença de equimose. Extremidades superiores aquecidas, perfundidas com 
tempo de enchimento capilar menor 3s, acianóticas, com presença de 
equimose. Pulsos braquiais e radiais rítmicos, cheios e simétricos, força dos 
membros preservadas. Poplíteos e pediosos, rítmicos, cheios e simétricos, 
força dos membros preservadas. Eliminações vesíco intestinais espontâneas 
no banheiro. 
Diagnósticos de enfermagem de acordo com NANDA: 
Intervenções de acordo com o NIC:
D1: Dor aguda relacionado a agente biológico lesivo evidenciado por uso de 
instrumento padronizado de dor. 
28
I: Realizar avaliação abrangente de dor, incluindo localização , início , 
duração , frequência , intensidade , bem como fatores desencadeantes e de 
melhora. 
D2: Risco de função cardiovascular prejudicada FR :hábitos alimentares 
inadequados. 
I: Determinar os fatores que afetam a ingesta alimentar. 
D3: Risco de trombose. FR:estilo de vida sedentário. 
I: Informar o paciente sobre os benefícios para a saúde e os efeitos 
fisiológicos do exercício. 
D4: Risco de infecção. FR: procedimento invasivo. 
I: Lavar as mãos antes e depois de cada atividade de atendimento ao 
paciente. 
D5: Dentição prejudicada relacionada ao conhecimento inadequado de 
odontologia conforme evidenciado por ausência de dentes. 
I: Explicar a importância das consultas odontológicas regulares para 
prevenir problemas dentários. 
D6. Estilo de vida sedentário relacionado a habilidade de manejo do 
tempo inadequadas evidenciado por média de atividade física diária 
inferior a recomendada para a idade e sexo. 
I: Trabalhar com o paciente para definir metas de atividade física que 
sejam possíveis e progressivos, respeitando suas especificações físicas e 
condições de saúde. 
D7: Ansiedade relacionado a estressores conforme evidenciado pela 
expressão de ansiedade sobre mudanças nos eventos de vida. 
I: Terapia de relaxamento. 
 D8: Privação do sono relacionado a ciclo sono-vigilia não restaurador 
conforme evidenciado por fadiga. 
I: Orientar o paciente os fatores que contribuem para as perturbações do 
padrão do sono. 
29
3. ESTUDO DE MEDICAÇÕES
Hidroclorotiazida 25 mg 
Posologia: Um pela manhã, dose inicial de uma ou duas vezes ao dia. 
Classe Terapêutica: Diurético Tiazídico 
Tratamento da hipertensão arterial, tratamento de edemas associados com 
insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática e com a terapia por 
corticoides ou estrógenos. Também é eficaz no edema relacionado a várias 
formas de disfunção renal, como síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda e
insuficiência renal crônica. 
A hidroclorotiazida age diretamente sobre os rins, atuando sobre o 
mecanismo de reabsorção de eletrólitos no túbulo contornado distal. Aumenta 
a excreção de sódio e cloreto (em quantidades aproximadamente 
equivalentes) e, consequentemente, de água. A natriurese pode ser 
acompanhada de alguma perda de potássio. 
Contra indicação
Hipersensibilidade (alergia) à hidroclorotiazida ou a qualquer um dos 
excipientes; Com comprometimento grave da função renal (depuração da 
creatinina abaixo de 30 mL/min); 
Reações adversas:
Tontura;
Queda de pressão;
Desidratação;
Lesões ou coceiras na pele;
Sensibilidade excessiva ao sol;
Aumento dos níveis de glicemia.
30
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi uma experiencia muito boa, podemos apreender na prática o que 
viveremos no dia a dia como Enfermeira, aulas dinâmicas e bem elaboradas.
Professor é atento ao entendimento de todos e a compreensão sobre o que 
está sendo ensinado, paciente, explica quantas vezes forem necessarias.
Dica: Cuidar com as dinaicas de interações para não constranger quem não 
se conhece. 
REFERÊNCIAS
NANDA
NIC
https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario
APÊNDICES
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ANEXOS
	1 INTRODUÇÃO
	2 AULAS PRÁTICAS
	2.1 Higienização das mãos e precauções
	2. 2 Anamnese completa, Diagnósticos de Enfermagem conforme NANDA 2021-2023, Intervenções Conforme NIC
	2.3 Técnicas propedêuticas do exame físico
	Técnicas propedêuticas
	Uma série de medidas faz parte da avaliação antropométrica, dependendo do tipo de público ao qual é destinada. Em geral, incluem peso, estatura, circunferências corporais (crânio, braço, cintura, quadril, panturrilha), dobras cutâneas (tricipital, bicipital,suprailíaca, subescapular, panturrilha, abdominal, etc.) e tamanho dos segmentos corporais.
	2.4 Mapa mental sobre a SAE identificando e exemplificando cada etapa
	2.5 Exame Físico geral
	2.6 Anamnese e Exame Físico de cabeça e pescoço
	2.7 Anamnese e Exame Físico do Sistema Neurológico
	2.8 Anamnese e Exame Físico do Sistema Respiratório
	2.10 Anamnese e Exame Físico do Sistema Tegumentar
	2.11 Anamnese e Exame Físico do Sistema Urinário e Reprodutor
	2.12 Anamnese e Exame Físico do Sistema Digestório
	2.14 Sistematização da Assistência da Enfermagem – Anamnese, Exame Físico, Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem
	D7: Ansiedade relacionado a estressores conforme evidenciado pela expressão de ansiedade sobre mudanças nos eventos de vida.
	I: Terapia de relaxamento.
	D8: Privação do sono relacionado a ciclo sono-vigilia não restaurador conforme evidenciado por fadiga.
	I: Orientar o paciente os fatores que contribuem para as perturbações do padrão do sono.
	3. ESTUDO DE MEDICAÇÕES
	Posologia: Um pela manhã, dose inicial de uma ou duas vezes ao dia.
	Classe Terapêutica: Diurético Tiazídico
	Tratamento da hipertensão arterial, tratamento de edemas associados com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática e com a terapia por corticoides ou estrógenos. Também é eficaz no edema relacionado a várias formas de disfunção renal, como síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda e insuficiência renal crônica.
	A hidroclorotiazida age diretamente sobre os rins, atuando sobre o mecanismo de reabsorção de eletrólitos no túbulo contornado distal. Aumenta a excreção de sódio e cloreto (em quantidades aproximadamente equivalentes) e, consequentemente, de água. A natriurese pode ser acompanhada de alguma perda de potássio.
	Contra indicação
	Hipersensibilidade (alergia) à hidroclorotiazida ou a qualquer um dos excipientes; Com comprometimento grave da função renal (depuração da creatinina abaixo de 30 mL/min);
	4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
	Foi uma experiencia muito boa, podemos apreender na prática o que viveremos no dia a dia como Enfermeira, aulas dinâmicas e bem elaboradas.
	Professor é atento ao entendimento de todos e a compreensão sobre o que está sendo ensinado, paciente, explica quantas vezes forem necessarias.
	Dica: Cuidar com as dinaicas de interações para não constranger quem não se conhece.
	REFERÊNCIAS
	APÊNDICES
	ANEXOS