4 Metabolismo do Sódio

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Alexandre Garrido Metabolismo do Sódio / 7º Período - Turma 105 B 
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 Nefrologi�: Metabolism� d� Sódi� 
 ⇒ Alteração do nível plasmá�co do sódio deve-se pensar em distúrbio 
 da homeostase da água principalmente, ou seja, sódio se correlaciona com a 
 proporção de água corporal total; 
 ★ É errôneo pensar que hiper/hiponatremia é um distúrbio do 
 metabolismo do sódio; 
 ➽ Mais água do que sódio no corpo = Hiponatremia 
 ➽ Menos água do que sódio no corpo = Hipernatremia 
 ★ 60% do corpo é feito de fluidos (água) 
 ➼ 2/3 no meio intracelular e 1/3 no meio extracelular 
 ■ 1/3 extracelular: 80% inters�cio e 20% plasma 
 ★ ICC com Hiponatremia → mau prognós�co por baixo débito circulante efe�vo, com provável liberação de ADH 
 ____________ _ — Distúrbio da Homeostase da Água — ______ _________ 
 ➥ Volemia se relaciona com o sódio corporal total (não mensurado diretamente ou laboratorialmente) 
 ➢ Portanto, é um distúrbio do balanço do sódio, que é o principal íon (cá�on) do meio extracelular 
 ■ Spoiler: O potássio é o principal íon do meio intracelular 
 ⥹ Osmolaridade efe�va (tonicidade): 2Na + Glicose / 18 + ureia/6 (vr: 285 - 295 mOsm/L) — é o que retém a 
 água dentro do plasma, destacando a importância do sódio. Além disso, a ureia está presente na osmolaridade 
 total, mas não se encaixa na conta da osmolaridade efe�va, porque a ureia se difunde facilmente entre as 
 membranas plasmá�cas, estando tão alta no extracelular quanto no intracelular, não tendo tanta força osmó�ca 
 efe�va; 
 ➤ Hipervolemia ⇒ Paciente com problema renal, TFG baixa, edemaciado, estertores em base; 
 ⤍ Reflete a retenção de sódio corporal (aumento do sódio), mas não é o sódio dosado laboratorialmente e 
 sim o sódio do corpo inteiro (não possivelmente dosado, sendo uma avaliação clínica ) 
 ⤍ Aumento do fluido extracelular → cacifo – e do fluido plasmá�co → tendência à hipertensão; 
 ➤ Hipovolemia ⇒ Paciente “seco”, hipotenso, taquicárdico; 
 ⤍ Deve-se repôr a volemia desse paciente. Sempre repôr com solução cristalóide/isotônica (tonicidade 
 semelhante ao plasma), podendo u�lizar soro fisiológico ou ringer lactat o 
 ⤍ Difere de desidratação, onde o paciente apresenta sinais como mucosas secas, pouca saliva, etc, sendo 
 este tratado com água livre, soro glicosado ou soro NaCl 45% 
 _______________________ — Natremia (135 a 145) — ____________ _________ 
 ➥ Todas as natremias podem se relacionar com qualquer volemia!!!!!!!!!!!!! 
 ★ Não se infere volemia baseado na natremia do paciente 
 ★ A volemia se avalia clinicamente e a natremia laboratorialmente 
 ➥ Medição laboratorial do sódio , não se dá pela avaliação clínica e sim pelo laboratório; 
 ★ É uma concentração entre soluto (sódio) e solvente (água) 
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 _________________________________ — Hiponatremia ( 
 1000 normalmente, que dilui o 
 sódio) e pacientes com 
 hiperproteinemia 
 ⥹ Temporal 
 I. Aguda 48h 
 ⥹ Gravidade 
 I. Leve: 130-135 mEq/L 
 II. Moderada: 125-130 mEq/L 
 III. Grave: 
 ⥂ Pacientes podem formar pep�deos natriuré�cos que agem no rim, 
 fazendo com que elimine mais sódio e água 
 ⥂ Hiponatremia hipovolêmica – dar solução isotônica e tratar causa base 
 ★ Diferenciar ambas: olhar para volemia!! SIAD cursa com euvolemia e síndrome 
 cerebral perdedora de sal cursa com hipovolemia; 
 __________________ _ — Manifestações Clínicas — ______ _________________➥ Sinais Mais Confiáveis de Hipovolemia 
 ➢ Redução da pressão venosa jugular 
 ➢ Taquicardia ortostá�ca 
 ➢ Hipotensão ortostá�ca 
 ➢ Choque hipovolêmico (hipotensão, 
 taquicardia, vasoconstrição periférica e 
 hipoperfusão) 
 ➢ Perfusão capilar tardia 
 ■ Atenção : redução do turgor 
 cutâneo e desidratação da 
 mucosa não são bons 
 marcadores de redução do 
 volume extracelular, pois são 
 sinais de desidratação (perda 
 de água livre; 
 ⇛ Manifestações clínica dependem da gravidade e do tempo de instalação !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 
 ⇉ Hiponatremias leves ou muito crônicas geralmente têm poucas manifestações (oligo/assintomá�cos) 
 ⇉ Quanto mais aguda e intensa, maior a chance de haver sintomas 
 ➧ Principalmente sintomas neurológicos: 
 ★ O baixo sódio diminui a osmolaridade plasmá�ca, que terá menor poder de retenção para muita água, 
 que acaba extravasando para o espaço extravascular (inters�cio). Isso pode ocasionar edema cerebral à 
 hipertensão intracraniana, com graus variados de acome�mento 
 ➧ Náusea, fraqueza, cefaleia, letargia, convulsões e coma; 
 1. Paciente com hipernatremia crônica que recebem correções rápidas/súbitas de água e faz hiponatremia aguda 
 ou casos de hiponatremia aguda —> acabam ocasionando, também, edema cerebral 
 ➧ Portanto, não devemos variar a concentração plasmá�ca de sódio mais do que 10 a 12 mEq/L em 24h. 
 ➧ Nunca ser abrupto, nem para cima e nem para baixo !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 
 2. Paciente com hipernatremia aguda ou uma correção rápida/súbita da hiponatremia crônica (120 para 135) que 
 ocasiona uma hipernatremia aguda, elevando demais a osmolaridade plasmá�ca, proporciona ao plasma um 
 poder forte e súbito de retenção de água → ao invés do edema, teremos desidratação cerebral ( mielinólise 
 pon�na, pois é mais comum de acontecer na ponte do tronco cerebral) 
 ➧ Citou caso de hipernatremia aguda induzida por molho Shoyo (atenção à dieta) 
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 ➤ Tratamento 
 ★ Nunca exceder 8-10 mEq/24h ou 18 mEq em 28h 
 ★ Limitar a 0,5 - 1mL/kg/h com solução salina 3% nas primeiras 3-4h 
 ⇉ Se assintomá�co: ajustar fatores modificáveis, tratar doença base 
 ⇉ Sintomas graves: correção + rápida, intuito de reversão sintomá�ca 
 ★ Recoleta frequente para checagem de velocidade de reposição 
 ➽ Hiponatremia Hipovolêmica: repor a volemia com solução cristalóide 
 ★ Ringer lactato ou soro fisiológico; 
 ★ Lembrar de idoso internado por uso excessivo de diuré�co; 
 ➽ Hiponatremia Euvolêmica: Restrição hídrica e aumento da ingesta de solutos (sal, cargas proteicas) e tratar a 
 causa base (principalmente SIAD, ou doenças endócrinas, como hipo�reoidismo, insuficiência adrenal [uso de 
 cor�coide e infecções crônicas como Tb são causas de insuficiência da adrenal, por exemplo); 
 ★ Hiponatremia laboratorial, sem sintomas ⇒ pensar em causas base, SIAD, hipot, insuf adrenal; 
 ★ Sintomá�co ⇒ urgência, observar cefaléia, sonolência, torpor — correção mais rápida 
 ➽ Hiponatremia Hipervolêmica: Restrição hidrossalina, diuré�co de alça – furosemida (pode combinar com 
 outros). Se nada funcionar podemos lançar mão da diálise (terapia extracorpórea); 
 ★ Costuma haver baixa sensibilidade ao diuré�co — Faz Furosemida (Lasix) 3-4 ampolas 
 ★ Fazer diálise se não urinar após uso de diuré�co, principalmente se disfunção renal associada 
 ★ Lembrar de pacientes com IC, síndrome nefró�ca, insuficiência renal, cirrose hepá�ca 
 ________________ _ — Fórmula de Adrogue-Madias — ______ ______________ 
 ★ A fórmula calcula o quanto 1L da solução a ser u�lizada muda no Na plasmá�co do paciente 
 ➫ NaCl 3% (513 mEq/L) é o salgadão, ideal para hiponatremia grave 
 ➧ Trabalhar com 8 a 10 mEq/24h — nunca exceder 
 ○ Por exemplo: paciente com Na = 115, não exceder 
 mais de 8-10, pois há risco de mielinólise pon�na ou 
 estado vegetaivo permanente por hipernatremia 
 aguda; 
 ○ Limitar a 0,5 - 1mL/kg/h com solução salina nas primeiras 3-4h 
 ➽ No entanto, na prá�ca médica não existe o NaCl 3% já pronto nos hospitais. Então, como fazer? 
 ➢ Temos água des�lada, soro fisiológico e NaCl a 20% (10 ampolas de 10mL) 
 ➨ Percentual de solução = Dizer que no percentual de solução do NaCl no SF é 0,9%, é o mesmo que afirmar que a 
 cada 100 mL do SF temos 0,9 g de NaCl. Portanto, em 1000 mL teremos 9 g. 
 ➧ Se precisamos do NaCl em 3%, quer dizer que a cada 100 mL precisa ter 3 g. E em 1000 mL deve ter 30 g. 
 ➧ Se na prá�ca médica temos ampolas de 10mL a 20% de NaCl, então quer dizer que em 100 mL dessa 
 solução teremos 20 g. 
 ○ Se for pedido 150 mL, quantas gramas de NaCl terá? 30 g de NaCl ( pois é 20% do de soluto ) 
 ○ Se for adicionado 1000 mL de água des�lada e re�rar 150 mL, e colocar 150 mL do soro (que 
 possui 30g de NaCl, pois é 20% de 150mL), é feito perfeitamente uma solução a 3% NaCl em 
 1000 
 ★ Prescrição: Fazer 100 mL IV em 10 minutos de NaCl 3% = 445ml SF0,9% + NaCl 20% 55ml 
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 ➨ Vida Real = a maioria dos hospitais não tem frascos de 1000 
 mL de água des�lada, outros possuem apenas 500 mL, 
 devendo então fazer meia receita (subs�tuir 150 por 
 75, e usar 425 da água) 
 ◈ NaCl 3% = 850mL H2O + 150mL 20% NaCl 
 ➨ Hospital sem frasco de água des�lada = Realizar 
 solução a 3% com soro fisiológico de 500 e ampola de 
 NaCl. Desprezar 55mL do soro fisiológico e repôr com 
 55mL de NaCl a 20%, com isso fará uma solução de 3% 
 (aproximadamente 2,89%, mas na prá�ca é o mesmo 
 que 3%) 
 ◈ NaCl 3% = 445ml SF0,9% + NaCl 20% 55ml 
 ★ Fórmula calcula o quanto 1L da solução a ser u�lizada muda 
 no Na plasmá�co do paciente 
 ➜ Na+ Infusão = É o NaCl a 3%, que possui valor de 514 mEq/L 
 de Na+ em 1 litro 
 ○ K+ infusão pode ser desprezado caso não esteja na 
 solução 
 ➜ Na sérico = É o potássio do paciente, medi laboratorialmente 
 ➜ Água corporal total = medido de acordo com o peso 
 ● Por exemplo: 513 - 120 / (0,6 x 70) + 1 = 393 / 43 = 9,1 
 ○ Se ele possui 120 Na mEq, quer dizer que a cada 1L de NaCl 3% 
 irá ter uma alteração de até 9,1, variando para 129,1 em 1L (não 
 ultrapassar > 10 mEqs em 24h) 
 ▞ Hiponatremia sintomá�ca (convulsão) devemos repor com solução hipertônica ( salgadão NaCl3%) 
 ➔ Em bolus intermitente é + seguro por menor hipercorreção, ao contrário da bomba de infusão con�nua. 
 ► 100mL por via central ou periférica em 10 minutos, até +2x , por bolo intermitente 
 ○ No guideline da europa cita até 150mL em 20 minutos, repe�ndo mais uma vez; 
 ★ Após cada etapa fazer coleta e novo exame para ver o quanto alterou. O volume total será de 300mL ; 
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 ➢ Prescrição: Fazer 100 mL IV em 10 minutos de NaCl 3% = 445ml SF0,9% + NaCl 20% 55ml 
 ➧ Quanto de solução a 3% devemos aplicar no paciente? Ver de acordo com o cálculo 
 ➧ NaCl 3% = 513 mEq/L de Na+ 
 ★ Se assintomá�co ou oligossintomá�co, devemos tratar causa base 
 ★ Hiponatremia com hipovolemia, repôr com solução isotônica 
 ★ Se ultrapassar o limite de correção = repôr volume com solução hipotônica (mais água para reequilibrar) 
 ➤ Mielinólise Pon�na Central 
 ★ Por hipernatremia aguda ou uma correçãorápida/súbita da hiponatremia crônica (120 para 140) 
 ➠ Desidratação cerebral — pode ocasionar estado vegeta�vo permanente 
 ➠ Repôr com solução salínica hipertônica 
 ⇛ Sintomas: mu�smo, disartria, distúrbio 
 de personalidade, tetraparesia 
 espás�ca e paralisia pseudobulbar 
 ⇛ RNM: exame mais sensível, mas no 
 início pode estar normal 
 ⇛ Mul�fatorial: Mecanismo não 
 completamente esclarecido, mas 
 estudos relacionam à correção rápida 
 da hiponatremia 
 ⇛ Fatores de Risco: Desnutridos, e�listas, 
 pós-transplante hepá�co, neoplasias 
 _________________________________ — Hipernatremia (> 145) — ____________ ___________________ 
 ⧭ Hipernatremia: [Na] > 145 mEq/L = redução de água com relação ao sódio corporal total ______ 
 ➢ Perda de água excessiva — renal ou extrarrenal 
 ➢ Sobrecarga de sódio — ingestão excessiva (citou o shoyo, iatrogenia por SF isotônico, pois também é 
 hipertônico, assim como o bicarbonato) 
 ■ Pro bicarbonato de sódio se tornar isotônico em meio IV deve-se dividi-lo para 8,5 partes de 
 água para 1 ⇒ ele é cerca de 8x mais hipertônico que o plasma. Portanto, muito bicarbonato de 
 sódio IV pode proporcionar facilmente uma hipernatremia 
 ➽ F. Risco: Idosos, acesso limitado à água, 
 pacientes crí�cos intubados ou com dieta 
 enteral sem reposição de água livre 
 ➽ Mecanismo de sede intacto + água 
 disponível = pode haver perda excessiva 
 de água sen desenvolver hipernatremia 
 ➤ Anamnese → Sede ausente ou presente? Há poliúria? Ques�onar diarreia ou perdas extrarrenais. Documentar 
 consumo diário de líquidos. 
 ➽ Ex. Físico: Volemia e alterações neurológicas 
 ★ Hipernatremia hipovolêmico → idosos, sem acesso a água por internações 
 ■ Conduta = oferecer volume e depois corrigir natremia 
 ⤿ Solução isotônica: SF ou Ringer — ao melhorar volemia, resolver sódio com solução 
 hipotônica (SG ou S0,45%) ou água livre, se ingesta oral pérvia . 
 ○ Sem via oral = Soro 0,45%: pegar SF, �rar metade e pôr água des�lada 
 ○ Água des�lada pura faz hemólise IV 
 ★ Hipernatremia euvolêmico → sem alterações de volemia 
 ■ Conduta = oferecer água livre (VO ou IV SG/S0,45%) – Tratar causa base (diabetes insipidus?) 
 ➤ Hipernatremia hipervolêmico → inchado, congesto, grave, terapia intensiva 
 ★ Conduta = diuré�co, deve remover Na, se não funcionar oferecer diálise 
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 ➤ Diabetes Insipidus: falta de ação do ADH — assim como a hiponatremia euvolêmica tem o SIADH, temos o 
 diabetes insipidus como causa de hipernatremia euvolêmica 
 ★ Diabetes Insipidus central = não tem ADH para agir onde precisava agir 
 ★ Diabetes Insipidus nefrogênico = tem ADH, mas tem ação prejudicada no túbulo coletor 
 ■ Para diferenciar → dar ADH exógeno ao paciente. Se não funcionar, o problema é nefrogênico; 
 ➤ As diarreias podem dar hiponatremia, tanto quanto hipernatremia 
 ★ Diarreia secretora: geram hiponatremia hipovolêmica 
 ■ Secreções ricas em sódio e solutos 
 ★ Diarreia osmó�ca/viral: geral hipernatremia 
 ■ Como a usada para fazer colonoscopia, não é muito rica em soluto 
 ___________________ _ — Manifestações Clínicas — ______________ _________ 
 ➥ Alterações neurológicas por hiperosmolaridade, com mais força para levar água para dentro do plasma, 
 gerando desidratação do SNC: 
 ➢ Nível de Consciência: agitação, 
 irritabilidade, letargia, coma, apneia 
 ➢ Resposta motora: espasmos 
 musculares 
 ➢ Reflexos profundos: hiperreflexia 
 ➢ Hemorragia Intracraniana 
 ➢ Trombose de Seio Cavernoso 
 ( trombose venosa cerebral – vê na 
 RNM, atenção à mulher com uso de 
 an�concepcional ) 
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 ► Tratamento da Hipernatremia 
 ➢ Fórmula de Déficit de água livre: 
 Es�mar o quanto de água falta no 
 paciente 
 ○ A reposição deve ser lenta 
 ○ Soluções Hipotônicas: Soro glicosado a 5% ou Soro 0,45% 
 ◎ Exemplo: (160 - 140)/140 x 0,6x70kg = 0,14 x 42 = 5,88 
 ◎ Principalmente hipernatremia com euvolemia ; 
 ◎ Disse que prefere usar a outra fórmula para ambos os casos; 
 ○ SG5% tem 1L de água livre 
 ■ A glicose é consumida e só sobra água 
 ○ S0,45% tem 0,5L de água livre a cada 1L 
 ■ Também é ofertado sódio 
 ◎ Podemos u�lizar a metade do SG5% para corrigir o mesmo déficit de 
 água que corrigiria o S0,45%, visto que vai ser e metade do S0,45% 
 ◎ NaCl 0,45% = 250 mL de SF 0,9% + 250mL de água des�lada 
 ◎ Reduzir a natremia em até 10 mEq/L nas primeiras 24h 
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 ➤ Intoxicações por Sal 
 ★ Acontece em bebês, crianças 2-3 anos com colher de sal; Com Shoyo (como citado) 
 ➢ Duração da Hipernatremia �picamente